6 эмбриональных недель беременности: признаки, ощущения, что происходит с малышом и мамой

Содержание

что происходит с малышом, вес и рост ребенка, размер плода, ощущения в животе

6 эмбриональная неделя беременности (8 акушерская неделя): развитие плода, ощущения женщины, изменения в организме, анализы и исследования, полезные советы.

Обратите внимание на то, что акушерские недели отличаются от эмбриональных. Ваш врач будет отсчитывать срок беременности от первого дня последней менструации при 28-дневном менструальном цикле (акушерские недели). Эмбриональный срок начинают считать на 2 недели позже, с середины цикла. То есть 8 акушерская неделя беременности — это (приблизительно) 6 неделя после зачатия или первая эмбриональная неделя.

Развитие плода

Кроха в животе продолжает активно расти и развиваться. В течение недели он становится больше чуть ли не в два раза: с 13 мм в начале и до 25 мм в конце. Вес колеблется в районе 3-5 г. Сейчас малыша можно сравнить с ягодой крыжовника или виноградинкой.

Плод постепенно выпрямляется (до этого он был дугообразной формы) и становится похож на маленького человечка. Кроха совершает первые движения и даже кувыркается. Правда, мама этого пока не чувствует.

Все четче оформляются черты лица. На языке образуются органы ощущения — вкусовые сосочки, а в носу — рецепторы, отвечающие за обоняние. Пальцы на руках отделяются друг от друга. Идет образование локтевых и коленных суставов.

Также на 6 неделе продолжает развиваться головной мозг, формируются его отделы. Завершается формирование камер в сердце, почек, мочевого пузыря, пищеварительной системы. У крохи есть уже наружные половые органы (правда, рассмотреть их на УЗИ пока еще сложно).

Ощущения женщины

Существенных изменений в ощущениях не происходит: гормоны все так же «шалят», что отражается на настроении и эмоциях. Проявления токсикоза сохраняются или даже усиливаются.

Некоторые женщины могут столкнуться с повышением жирности кожи и сальности волос, происходящим из-за гормональных изменений.

На этом сроке некоторых могут беспокоить боли внизу живота. Причин их возникновения много, и не все они страшны. Тем не менее независимо от характера боли о ней необходимо рассказать своему врачу, чтобы исключить угрозу прерывания беременности. Если же болевые ощущения сильны или к ним присоединяются кровяные выделения, не стоит ждать очередного приема гинеколога — следует срочно вызвать скорую помощь!

Изменения в организме женщины

Матка продолжает расти и уже похожа по размерам на гусиное яйцо. Пока она находится не выше зоны лобка. Организм может уже начинать формировать запас жировых отложений — возможно появление пары лишних сантиметров в районе талии. Растущая матка может стать причиной учащённого мочеиспускания.

Посещение врачей, исследования и анализы на 6 неделе

Если беременная не встала до сих пор на учет, то это нужно сделать: в районной женской консультации или коммерческом медицинском центре. Подробнее о том, какие анализы сдать и каких специалистов посетить, — в описании четвертой недели.

Если же женщина уже была на приеме у акушера-гинеколога, то необходимость визитов и дополнительных исследований в первом триместре оговаривается индивидуально с врачом, наблюдающим беременность.

Полезные советы

Если ничего не беспокоит и нет запрета врачей, то можно вести обычный образ жизни: много гулять, заниматься спортом (существенно снизив интенсивность, конечно), часто и разнообразно питаться, отдавая предпочтение полезной и здоровой пище! Самое главное сейчас — не воспринимать любые изменения своего организма с паникой и тревогой. Старайтесь мыслить позитивно, даже при «бушующих» гормонах! Не забывайте про витамины и микроэлементы! При любых сомнениях и изменениях в ощущениях — не стесняйтесь обращаться к врачу.

0

0

2642

Мой мир

Вконтакте

Одноклассники

развитие плода и ощущение женщины

Содержание

  • 1 Ощущения и симптомы
  • 2 Развитие эмбриона на шестой неделе беременности
  • 3 УЗИ на 6-й неделе беременности
  • 4 Рекомендации по питанию для будущей мамы
  • 5 Болезни на шестой неделе беременности
  • 6 Интимная жизнь на шестой неделе беременности
  • 7 Образ жизни на шестой неделе беременности
  • 8 Наблюдение в женской консультации на шестой неделе беременности
  • 9 Изменения в организме будущей мамы на шестой неделе беременности

6-ая эмбриональная неделя беременности соответствует восьмой акушерской. Таким образом, это момент, когда завершается второй месяц интересного положения. Это срок, когда женщина уже точно знает о том, что в ней зародилась новая жизнь, поскольку симптомы становятся всё более отчетливыми и выраженными.

Уже несколько недель у женщины отмечается отсутствие месячных. Если женщина до этого не обратила внимания, то сейчас даже самая невнимательная поймет, что с ее организмом происходят серьезные изменения. По статистике от токсикоза, который характерен для шестой недели беременности, страдают две трети женщин в положении.

Ощущения и симптомы

Этот период не самый приятный во время беременности. Женщина быстрее утомляется, ее преследует постоянная сонливость. Упадок сил только увеличивается. Кроме того, беременная становится раздражительной. Раздражать могут как запахи, так и еда. Настроение может колебаться от очень хорошего до настоящих депрессивных приступов. Но хуже всего, это, конечно, тошнота и рвота.

Немного повышается температура, а вот давление, наоборот, становится ниже. Грудь наливается, соски увеличиваются, становятся темнее и огрубевают.

Популярные статьи сейчас Показать еще

Возможны такие неприятные явления, как запор, частое мочеиспускание, пигментация кожи.

Развитие эмбриона на шестой неделе беременности

В данный период плод развивается просто молниеносными темпами. Он увеличился за последние недели практически в пять раз до 13-19 мм, вес при этом составляет приблизительно 3 грамма. Внешне он приобретает вид человечка, у которого есть миниатюрные ножки и ручки, а также начинает появляться крохотное личико. У плода на сроке шестой недели беременности начинают формироваться нос, уши, глаза. Появляются вкусовые и обонятельные рецепторы.

Также в этот период начинают формироваться внутренние органы: формируется желудочно-кишечный тракт, почки, половые органы, исчезает хвостик, появляются четыре камеры у сердца. Начинают развиваться полушария мозга и в них формируются извилины.

Развитие эмбриона на шестой неделе беременности

На этом сроке также происходит дальнейшее активное развитие нервной системы. Малыш начинает исследовать всё, что его окружает – интенсивно двигается и плавает в околоплодных водах. Некоторые участки скелета окостеневают.

УЗИ на 6-й неделе беременности

Многие будущие мамы хотят поскорее пройти ультразвуковое исследование, чтобы убедиться в том, что с их малышом все в порядке, и он развивается в соответствии с графиком. И, хотя, первое плановое УЗИ назначат на более позднем сроке, уже сейчас в некоторых случаях гинеколог может рекомендовать такое исследование. В первую очередь это может понадобиться, если есть подозрения на какие-то патологии беременности, например, внематочную беременность. Еще одной патологией, которую можно обнаружить только с помощью УЗИ является пузырный занос. Медики до сих пор не установили причины появления такой проблемы, но она является губительной для плода из-за опухолеподобного разрастания хориона.

При благоприятном течении беременности на 6-ой неделе можно определить точный срок зачатия, место имплантации эмбриона (оптимальной считается задняя стенка матки), а также можно узнать является беременность одноплодной или многоплодной. При наличии многоплодной беременности специалист, проводящий узи-исследование, также сообщит является ли она однояйцевой либо многояйцевой.

УЗИ на 6 неделе беременности

Дополнительно необходимо оценить здоровье будущей мамы – состояние матки, придатков, наличие возможных гинекологических болезней.

На снимке УЗИ на сроке 6ой недели беременности будущие родители уже смогут полюбоваться крохотными ручками и ножками своего ребенка, рассмотреть глазки и носик. На мониторе аппарата УЗИ можно наблюдать за активными передвижениями крохи. На таком сроке еще невозможно ответить на самый популярный вопрос всех, кто готовится стать родителями – какой пол ребенка. Половые органы находятся на стадии своего формирования, поэтому придется потерпеть еще несколько недель до того момента, когда можно будет определить пол малыша.

Важным показателем правильного развития плода является его сердцебиение – крохотное сердечко бьется, в среднем, с частотой 150 ударов в минуту.

Рекомендации по питанию для будущей мамы

Из-за токсикоза многим женщинам тяжело сбалансированно питаться и получать все необходимые витамины и микроэлементы. При приступах утренней тошноты можно попробовать, прямо не вставая с постели, съесть несколько орешков или сухариков, это может побороть столь неприятные проявления токсикоза. Также хорошим средством от тошноты является имбирный чай, рекомендуется употреблять его на завтрак. При выборе продуктов прежде всего необходимо отталкиваться от индивидуальных ощущений – останавливаться на тех продуктах, которые не вызывают ощущения тошноты, но при этом стремиться к тому, чтобы питание было здоровым и разнообразным. Следует также избегать излишнего употребления сладостей. Важно употреблять достаточное количество жидкости – оптимально выпивать полтора литра жидкости в день, в основном следует пить чистую воду.

Смотри также Беременность и йога: ограничения, польза, противопоказания.

Болезни на шестой неделе беременности

В первом триместре крайне важно избежать любых инфекций, поскольку они могут оказать негативное влияние на плод. Будущей маме нужно при малейших симптомах острого вирусного заболевания обращаться к врачу для получения рекомендаций относительно безопасного и эффективного лечения, поскольку подавляющее большинство медикаментов опасны для плода в первом триместре.

Интимная жизнь на шестой неделе беременности

В связи с активными гормональными изменениями в организме, беременная женщина на шестой неделе беременности может испытывать как явное усиление либидо, так и полное отсутствие желания интимной близости. При хорошем самочувствии и отсутствии каких-либо медицинских противопоказаний, нет никаких причин отказываться от секса на 6-ой неделе беременности. Если же есть какие-то проблемы и особенности беременности, к примеру, повышенный тонус матки, угроза прерывания беременности, многоплодная беременность – то необходим половой покой.

Интимная жизнь на шестой неделе беременности

Образ жизни на шестой неделе беременности

При благоприятно протекающей беременности нет необходимости кардинально менять свой образ жизни. Женщина может продолжать работать, встречаться с друзьями, выполнять физические упражнения умеренной интенсивности, совершать пешие прогулки. Главное, что необходимо полностью исключить из своей жизни – употребление алкоголя и курение. Вредные привычки невозможно совместить с благополучным вынашиванием здорового малыша.

Наблюдение в женской консультации на шестой неделе беременности

На этом сроке можно становиться на учет у гинеколога в женской консультации. При первом посещении доктор выпишет много направлений на различные анализы. Также гинеколог произведет измерения веса, роста, размера таза, даст перечень других специалистов для прохождения медосмотра и определения состояния здоровья беременной.

Изменения в организме будущей мамы на шестой неделе беременности

На данном сроке размер матки продолжает активно расти и сопоставим с размером грейпфрута. Кровь циркулирует более активно, что может вызывать варикозное расширение вен. Также в связи с влиянием гормонов можно отметить некоторые изменения в чертах женщины – губы становятся более пухлыми, нос немного увеличивается в размерах. Следует внимательно относиться к выделениям на этой неделе беременности. Они должны оставаться однородными, прозрачными, не иметь неприятного запаха. Любые другие выделения являются симптомом наличия половой инфекции и требуют немедленного обращения к врачу. Также опасным симптомом является появление выделений с кровью либо коричневых выделений – в таком случае необходим срочный осмотр гинеколога и ультразвуковое исследование. При подтверждении того, что развитие плода происходит благополучно, может потребоваться лечение в условиях стационара для предотвращения выкидыша и сохранения беременности.

Читай еще 7 неделя беременности.

Смотри видео, в котором женский врач отвечает на самые интригующие вопросы:

Еще редакция Сlutch советует прочитать:

Первая медицинская помощь на войне

Боковая и срединная киста шеи — Клиника хирургии “Кураре”

Киста шеи — это патологическое образование мягких тканей шеи. Расположение кисты: передняя или боковая поверхность шеи.  Формируется киста на ранних стадиях нарушенного нормального эмбрионального развития плода.

 

Виды кист шеи (по месту расположения):

— боковые

— срединные

Причины развития боковой кисты: при аномалии развития жаберных щелей (4-6 неделя беременности). Образуется полость между жаберными бороздами, которые в норме должны исчезать.

Причины срединной кисты:  во время перемещения зачатка по щитовидно-язычному протоку (6-7 неделя беременности) формируется полость.

 

Боковая киста шеи

Встречаются в 60% случаев. Место  расположения   передне-боковая поверхность шеи на границе верхней или средней трети, кпереди от кивательной мышцы. Различают  многокамерные и однокамерные кисты.

 

Клиническая картина зависит от размеров кисты и возможных воспалительных изменений кисты.  Жалоб нет при отсутствии нагноения, сдавления сосудисто-нервного пучка.

При осмотре обнаруживается  округлое или овальное образование мягких тканей шеи, безболезненное, эластической консистенции,  кожный покров над ней не изменен.

При воспалении  — киста шеи увеличивается в размерах, болезненная. Появляется покраснение кожи и отек мягких тканей шеи. В последующем может сформироваться наружный или внутренний свищ.

 

Диагностика:  анамнез и клиническая картины заболевания. При пункции кисты жидкостное содержимое. Дополнительные методы исследования: УЗИ, зондирование и фистулография с рентгенконтрастным веществом.

Нужно  дифференцировать от  других заболеваний:  лимфогранулематоз и внеорганные  опухоли шеи (липома, невринома и т.д.). При признаках воспаления кисты  дифференцируют от аденофлегмоны и лимфаденита.

 

Срединная киста шеи

Встречается в 40% от всех кист шеи, располагаются на передней поверхности шеи, по средней линии.

При осмотре имеет место  плотного, безболезненного, с четкими границами образования эластической консистенции, не спаянное с кожей, смещается при глотании.

При воспалении, киста  увеличивается в размере, становится болезненной. Появляется покраснение, отек кожи и мягких тканей шеи.

Срединную кисту шеи следует дифференцировать от струмы языка, дермоидной кисты, лимфаденита, абберантных очагов щитовидной железы.

 

Лечение кист шеи

Показано только хирургическое лечение, если нет противопоказаний со стороны тяжелой терапевтической патологии, преклонный        возраст.

Кисту иссекают вместе с капсулой.  Производят разрез над областью кисты, выделяют и удаляют ее вместе с оболочками. При удалении срединной кисты необходимо также удалить часть подъязычной кости, через которую проходит тяж.

 

Доступы:

-продольный разрез (продольная коллотомия) по переднему краю кивательной мышцы

-поперечный разрез (по подбородочной складке)

При нагноении кисты сначала проводят вскрытие и дренирование. Вторым этапом – удаление кисты,  производят не раньше, чем через 2-3 месяца после ликвидации воспаления.

У пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, выполняется аспирация содержимого кисты с последующим промыванием ее полости антисептическими препаратами.

5 недель беременности после ЭКО

В медицинской практике используется акушерский метод подсчета гестационного периода, согласно которому 5 недель беременности после ЭКО соответствует 7 акушерским неделям. За точку отсчета берется первый день последней менструации перед зачатием. Эмбриональный период «отстает» от акушерского на две недели, потому что отсчитывается от момента наступления овуляции (середина менструального цикла).

Пятая неделя эмбрионального развития

Эмбриональный (истинный) срок беременности отсчитывается от первого дня последней менструации плюс еще две недели. Именно в середине цикла происходит овуляция, т.е. примерно на 14-й день после критических дней. Иными словами, 5 неделя эмбрионального развития соответствует 7 акушерской неделе.

Через 14 дней после ЭКО проводится тест на ХГЧ, с помощью которого определяется факт наступления беременности. В случае успешного зачатия женщины проходят первое УЗИ уже на 5-й неделе гестации. Обследование позволяет определить:

  1. Размеры матки;
  2. Расположение эмбриона;
  3. Количество прижившихся бластоцист;
  4. Наличие или отсутствие патологий в развитии плода.

Следует понимать, что эмбриологи определяют гестационный возраст плода не так, как акушеры. После ЭКО специалисты могут точно установить день зачатия, который отсчитывается от момента имплантации бластоцисты в матку.

В среднеэмбриональный период плод находится возле стенки желточного мешка, который с помощью УЗИ визуализируется как небольшая киста сферической формы с плодным яйцом внутри. Зародыш располагается внутри мешка эксцентрично, из-за чего на мониторе возникает типичная УЗ-картина «двойного пузыря».

На данном этапе эмбрионального развития многие органы и жизненно важные системы уже начинают свое развитие, но визуализировать их при помощи трансабдоминального УЗИ очень сложно. Именно поэтому для определения особенностей течения беременности специалисты прибегают к трансвагинальному исследованию, с помощью которого удается получить более детализированную картину.

Особенности развития эмбриона

5 неделя беременности соответствует началу второго акушерского месяца, т.е. с момента имплантации плодного яйца в эндометрий проходит около 29-35 дней. На ультразвуковом фото 5-недельный эмбрион имеет вид небольшого цилиндра протяженностью 6-7 мм. В этот период беременности можно различить зачатки рук и ног, а также ушные раковины и носовые щели зародыша.

Начиная с 5 недели гестации, происходит формирование поджелудочной железы, верхних отделов респираторного тракта и печени. Именно в этот период сердце ребенка делает свои первые удары, а кровеносная система продолжает свое активное развитие. В последние дни пятой недели беременности образуются зачатки костного мозга, щитовидная железа и отдельные элементы опорно-двигательного аппарата.

С помощью трансвагинальной эхографии можно различить глазные впадины и места развития внутреннего и наружного уха. Вследствие недоразвитости мягких тканей определить пол ребенка в раннем периоде гестации невозможно. Однако на снимках хорошо проглядывается пупочный канат и отдельные элементы эндокринной системы.

Ощущения матери

На сроке 5 недель после ЭКО женщины ощущают объективные изменения в своем организме, которые обусловлены повышением уровня ХГЧ в крови. Гормон продуцируется зародышем для ускорения процесса развития плодного места – плаценты. Также он оказывает существенное воздействие на гормональный фон матери и стимулирует секрецию женских половых гормонов.

Признаки беременности после ЭКО не отличаются от таковых при естественном зачатии ребенка:

  • тошнота;
  • отсутствие аппетита;
  • рвотные позывы;
  • увеличение грудных желез;
  • потемнение ареола сосков;
  • нарушение стула;
  • токсикоз;
  • изменение вкуса;
  • эмоциональная лабильность;
  • тяжесть в нижней части живота;
  • повышение базальной температуры;
  • учащенное мочеиспускание.

Возникновение дополнительных симптомов (кровянистые выделения из влагалища, спастические боли в матке) является основанием для обращения за помощью к врачу.

Ведение беременности после ЭКО

Грамотная поддержка гестации снижает вероятность самопроизвольного аборта и аномального развития плода. Чтобы предотвратить осложнения, желательно в течение 6-8 недель после зачатия наблюдаться у специалистов клиники, в которой была проведена процедура ЭКО.

В первом триместре беременности пациентки должны регулярно проводить анализ крови для определения уровня:

  • хорионического гонадотропина;
  • эстрогена;
  • прогестерона.

Невысокая концентрация стероидных гормонов является основанием для проведения корректирующей гормональной терапии. Следует понимать, что обычный акушер-гинеколог в отделении женской консультации не обладает достаточным опытом ведения пациенток, прошедших ЭКО. При повышении риска прерывания беременности репродуктолог порекомендует пройти дополнительное обследование или лечь в стационар.

Осложнения при беременности

Индуцированная беременность чаще протекает с осложнениями, чем беременность, наступившая в результате естественного зачатия. Это связано с наличие у пациентов нарушений в работе репродуктивной системы, которые и стали причиной обращения супружеской пары к вспомогательным репродуктивным технологиям.

Согласно статистике, гестация в 90% случаев прерывается в первые три месяца после зачатия. На вероятность возникновения осложнений влияют следующие факторы:

  • иммунная совместимость партнеров;
  • фертильный возраст женщины;
  • колебания гормонального фона;
  • развитие или обострение инфекционных заболеваний.

К наиболее вероятным осложнениям относят замирание беременности, которое чаще диагностируется у пациенток после 40 лет. В 83% случаев эмбрион прекращает свое развитие на сроке до 11-12 недель, что может быть связано со снижением в организме уровня эстрадиола или прогестерона. Чтобы предотвратить гибель плода, многим женщинам в первом триместре беременности после ЭКО назначается поддерживающая гормональная терапия.

6 неделя беременности – полное описание, фото, узи, советы

 

Источник: Freepik

Содержание:




Ребенок

Если бы вам сейчас показали малыша, вы обратили бы внимание на его головку и… на хвостик. Не волнуйтесь, хвостик со временем исчезнет. А сейчас кроха похож на маленькую рыбку длинной 4-5 мм. На этой неделе у малыша начинают формироваться оптические пузырьки – будущие глазки, а также ушки, ротик, носик и полушария головного мозга. К концу этой важной недели беременности почти все жизненно важные органы крохи уже сформированы и только продолжают совершенствоваться.

Что я там делаю

Плаваю в околоплодном пузыре.

Что происходит с ребенком

6-я акушерская неделя это примерно 4-я фактическая, а значит развивающемуся будущему малышу всего 4 недели, которые акушеры называют эмбриональным сроком беременности.

  • К 6-й неделе уже практически произошло полное закрытие нервной трубки – основы нервной системы ребенка, сформирован спинной мозг, появились зачатки правого и левого полушария головного мозга.
  • Увидеть эмбрион пока сложно, даже при помощи особо чувствительных датчиков УЗИ, но выглядит он как миниатюрная копия ушной раковины, с утолщением с одной стороны и мини хвостиком с другой.
  • К концу 6-недели беременности у эмбриона уже есть разветвленная система нервных сплетений, которая проходит через растущие конечности – будущие ручки и ножки, на которых к начале следующей недели уже появятся пальчики.
  • Маленькое сердечко, которое начало сокращаться уже к концу 5-й недели, теперь бьется чаще – до 130 ударов минуту.
  • На головке появляются зачатки глазок – оптические пузырьки, которые станут основой сетчатки глаз.
  • Продолжают активно завиваться сформированные раньше внутренние органы: печень, желудок, поджелудочная железа, кишечник, легкие.
  • На 6-й акушерской неделе, или 4-й эмбриональной, у ребенка формируется тимус, или вилочковая железа, один из основных органов иммунной системы, назначение которого, обучать Т-лейкоциты реагировать на вредоносные клетки.
  • На шестой неделе идет активное развитие плаценты, которая будет в течение всей беременности отвечать за выработку нужных гормонов, защиту от внешнего воздействия и питание ребенка.

А вот пол будущего ребенка пока определить невозможно – во-первых, эмбрион еще слишком мал, а во-вторых – первичные половые органы еще не сформировались.


Fotolia

Мама

Если невтерпеж, уже можно отправляться в женскую консультацию  становиться на учет, хотя срок еще слишком маленький и современные акушеры предпочитают отложить УЗИ еще на пару недель. Тем не менее, если есть такая необходимость – непонятные симптомы, негативный опыт прежних беременностей, подозрение на внематочную беременность, трансвагинальное УЗИ четко покажет, все ли в порядке.

Также, во время первого визита к доктору вы получите советы о правильном питании и узнаете обо всех ограничениях во время беременности. В случае необходимости вам также могут назначить пропить специальный поливитаминный комплекс для беременных.

Главное, не стесняйтесь задавать вопросы и непременно расскажите врачу обо всех симптомах, которые заставляют вас испытывать дискомфорт.


Сергей Бакшеев

Акушер-гинеколог-репродуктолог, кандидат медицинских наук, «Кабинет доктора Бакшеева», г. Вишневое

Фолиевая кислота – это искусственно синтезированный водорастворимый витамин В9, который доктор должен прописать беременной женщине. Начинайте принимать фолиевую кислоту уже на ранних сроках беременности. Для организма витамин очень важен, так как участвует в производстве генетического материала (ДНК, РНК) и аминокислот; в работе мозга, нервной и сердечно-сосудистой систем; в кроветворении, иммунитете, процессах заживления ран.

Во время беременности фолиевая кислота играет огромную роль в росте и развитии плода, особенно, в первом триместре, когда происходит закладка сосудов плаценты, тканей и органов будущего ребенка.

Дефицит витамина В9 при беременности может привести к формированию дефектов нервной трубки, которая закладывается в сроке 2,5- 4 недели, и проявиться в дальнейшем пороками развития плода – гидроцефалией, анэнцефалией, мозговыми грыжами, заячьей губой, волчьей пастью.

Кроме того низкое содержание В9 в организме беременной женщины, способствует развитию гестоза, отслойке плаценты, невынашиванию беременности, внутриутробной гибели плода.

Фолиевую кислоту назначают с первых дней беременности . Суточная доза составляет от  600 до 800 мкг; с 13 недель и до родов — 800 мкг. При необходимости дозировка может быть увеличена врачом.

Комплексные препараты, которые содержат витамин В9, имеют ряд противопоказаний и побочных эффектов, поэтому назначаются только после непосредственной беседы врача с пациенткой.

Анализы

В поликлинике доктор измерит таз и артериальное давление, возьмет анализ выделений из влагалища и даст направление на анализ мочи и крови. Вся эти данные и анализы предоставят врачу развернутую информацию о состоянии вашего с малышом здоровья.

Как правило, в нашей стране при постановке на учет, будущую маму направляют на такие анализы:

  • общий анализ мочи,
  • общий анализ крови,
  • анализ на определение группы крови и резус-фактора,
  • анализ на сифилис и ВИЧ,
  • анализ на диагностику гепатитов (пакет А, В, С),
  • анализ крови на TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус герпеса),
  • анализ крови на сахар,
  • анализ крови на свертываемость (коагулограмма),
  • мазок из влагалища для микроскопического исследования.

Если вы еще не делали УЗИ, вам его назначат для визуализации нахождения плодного яйца в полости матки и его сердцебиения.

Елена Березовская

Врач-исследователь, акушер-гинеколог автор книги «Настольное пособие для беременных женщин», учредитель и руководитель Международной Академии Здоровой Жизни (International Academy of Healthy Life) г. Торонто, Канада   doctorberezovska.com,     facebook.com/dr.olena.berezovska,   instagram.com @dr_olena_berezovska

Беременность на ранних сроках подтверждается наличием трех важных структурных единиц: плодного яйца, желточного мешка, фетального (или эмбрионального) полюса. Дополнительные признаки маточной беременности: обнаружение двойного децидуального мешка и симптом двойного пузырька (УЗИ-термины, которые можно не запоминать людям без медицинского образования, но на которые важно ориентироваться при проведении УЗИ на ранних сроках).

Если какие-то результаты вызовут у вашего гинеколога опасения, придется пройти дополнительные обследования.

Полезная литература для будущих мам

Питание

Проявления раннего токсикоза на этом сроке могут усилиться и чтобы облегчить свое состояние, уделяйте больше внимания питанию. Итак, старайтесь ограничивать себя в жирной и кислой пище. Также, откажитесь от всевозможных приправ и пряностей. Помогут облегчить приступы тошноты белковые продукты и пища, обогащенная витамином В6. Поэтому, включите в свой рацион твердый сыр, рыбные и молочные продукты, шпинат, бананы. Старайтесь кушать часто, но небольшими порциями, чтобы не быть голодной, и в то же время – не переедать.

  1. Что касается поливитаминных комплексов, которые назначают практически все врачи будущим мамам, то последние исследования ученых этого вопроса показали – они практически никак не влияют на течение беременности, при полноценном, разнообразном и качественном питании. Исключение составляет фолиевая кислота, которую рекомендуют принимать еще до зачатия и обязательно первые три месяца беременности – это предотвратит дефекты развития нервной трубки эмбриона (более чем на 90%) и другие патологии.
  2. Как и прежде, стоит есть больше продуктов, богатых витамином В9 – листовые овощи, брокколи, бобовые, мясо и молочные продукты.
  3. Сейчас у вас уже могут измениться вкусовые предпочтения – резко захочется чего-то, к чему раньше были равнодушны, либо любимая еда станет неприятной. На 6-й неделе, под прессингом гормональной перестройки на первый план выходят древние участки мозга, которые отвечают за интуицию, инстинкты, самосохранение. Именно они посылают сигналы обеспечить организм недостающими веществами.
  4. Прислушивайтесь к своим желаниям, но соблюдайте разумные границы, заменяйте потенциально опасные продукты безопасной альтернативой.

Уход

У вас могут увеличиться молочные железы, стать более чувствительными соски, а околососковые ареолы потемнеть — это обычные симптомы на 6 неделе беременности, которые не требуют дополнительной консультации у врача. А вот подобрать но­вый бюстгальтер— самое время! Лучше выбирать спор­тивный, без косточек.

Горячая ванна, а тем более баня – это теперь не для вас, лучше ограничиться теплым душем.

Это важно!

  • Если приступы токсикоза внезапно и резко прекратились – это тревожный сигнал, который может говорить о том, что беременность больше не развивается. В таком случае следует немедленно обратиться к врачу.
  • На 6 неделе беременности вас могут беспокоить боли в пояснице. Чаще всего это нормальное явление, но стоит обратить внимание, если боли становятся резкими и длятся долгое время.
  • Тянущие или схваткообразные боли внизу живота также могут быть признаком проблем. Поэтому если живот болит постоянно, а матка в тонусе, как можно быстрее сообщите врачу.

Александр Кобаса

Акушер-гинеколог, перинатальный психолог, ведущий специализированных тематических курсов по подготовке к родам. 

Большинство стрессов происходит из-за недостатка информации о родах. Неизвестность пугает и вынуждает смотреть на роды как на тяжелое испытание, а не как на радостное событие. В нашем обществе есть культ родильных страшилок. Будущей маме передают рассказы о страшном роддоме, безграмотных врачах и тяжелых патологиях… Ставьте блоки на такую информацию. Ищите окружение, которое будет делиться с вами другими историями родов — счастливыми, радостными, позитивными. Проще всего сделать это на курсах подготовки к мягким родам. Там расскажут о физиологии процесса, научат не бояться собственного тела и устанавливать контакт с медперсоналом в женской консультации и роддоме.


Must Do на шестой неделе беременности

Найдите надежных и грамотных специалистов по сопровождению родов. Поспрашивайте у знакомых и подруг, поищите отзывы на мамских форумах в интернете. Не можете определиться с врачом, поэтому не становитесь на учет? Сходите в женскую консультацию, которая находится недалеко от вашего дома — согласитесь, это было бы удобно. Пообщайтесь с врачом,  а вдруг он вам понравится?

Как бы там ни было, время пока есть, но начинать работать в этом направлении уже пора.

2.4 Инструментальные диагностические исследования / КонсультантПлюс

2.4 Инструментальные диагностические исследования

– Рекомендовано направлять пациентку с двойней на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности одиннадцатая – четырнадцатая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности (скрининг I) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня <1> и исследование в крови уровня белка A, связанного с беременностью (PAPP-A) и хорионического гонадотропина с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомными заболеваниями [8, 10, 11].

——————————–

<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. N 572н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Многоплодная беременность диагностируется при получении результатов УЗИ с визуализацией 2-х и более эмбрионов [1]. При многоплодной беременности врачом ультразвуковой диагностики дополнительно устанавливается тип хориальности и амниальности (число хорионов и амниотических полостей) (Приложение Б). Число желточных мешков, как правило, соответствует числу амниотических полостей. При дихориальном типе плацентации характерно наличие , при монохориальном – Т-признака. Отсутствие визуализации межамниотических оболочек между эмбрионами свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. При помощи ЦДК возможно диагностировать переплетение пуповин плодов, что является дополнительным подтверждением наличия МХМА двойни [12 – 14]. Диагноз неразделившихся близнецов также устанавливается во время 1-го УЗИ [12]. Необходимо учитывать, что доля ложноположительных результатов скрининга 1-го триместра при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной <2> [1]. Риск развития аномалий плодов при беременности двойней выше, чем при одноплодной беременности [12]. Частота их возникновения у плода из дизиготной двойни примерно такая же, как и при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной двойне этот показатель увеличивается в 2 раза. При выполнении УЗИ 1-го триместра также рекомендовано измерить пульсационный индекс (PI) в маточных артериях для предикции ранней преэклампсии.

——————————–

<2> Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Prenatal Screening for and Diagnosis of Aneuploidy in Twin Pregnancies (2017).

– Рекомендовано направлять пациентку, беременную тремя и более плодами, на УЗИ плодов при сроке беременности 11 – 136 недель в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня <3>, для определения срока беременности и оценки анатомии плодов [10].

——————————–

<3> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. N 572н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

– При невозможности однозначного определения типа хориальности многоплодную беременность рекомендовано вести как монохориальную, пока не будет подтверждено обратное [1, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

– С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с монохориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока каждые 2 недели начиная с 16 недель беременности [10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При ультразвуковой допплерографии кровотока производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в СМА плода. Наиболее информативна оценка кровотока в артерии пуповины, для чего используют величину PI и наличие, отсутствие или реверс кривой конечного диастолического потока.

– С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов каждые 4 недели начиная с 16 недель беременности [10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

– Рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока во время УЗИ плодов при сроке беременности 18 – 206 недель и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30 – 34 недели) [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

– Рекомендовано направлять пациентку на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности 19 – 21 неделя с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности (скрининг II), а также оценки экстра эмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня [19] <4>.

——————————–

<4> Клинические рекомендации “Истмико-цервикальная недостаточность” http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

– С целью своевременной диагностики осложнений многоплодной беременности дискордантность предполагаемой массы плодов (ПМП) рекомендовано оценивать начиная с 20 недель беременности [20 – 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

– При ди/трихориальной многоплодной беременности диагноз ЗРП рекомендовано верифицировать на основании УЗИ плодов, при котором выявлено снижение предполагаемой массы одного или обоих (нескольких) плодов менее 10-й перцентили и при дискордантности ПМП плодов более 25% [23 – 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

– Рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью и ЗРП на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока с периодичностью, зависящей от степени изменения кровотока в артериях пуповины: при положительном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины с периодичностью 1 раз в 1 – 2 недели, при “нулевом” или реверсном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины до 26 недель еженедельно, затем 2 раза в неделю с обязательной оценкой PI в венозном протоке, а также МСК и PI в СМА [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Критериями ухудшения состояния плода являются изменения кровотока в венозном протоке, маловодие, централизация кровотока плода [26]. Беременность с ЗРП при ди/трихориальном многоплодии может быть пролонгирована до доношенного срока только при нарушении кровотока в артериях пуповины с положительным диастолическим компонентом при наличии положительной динамики роста плода.

– Рекомендовано направлять пациентку с многоплодием на кардиотокографию (КТГ) плода для оценки состояния плодов с 28 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели [27], пациентку с МХМА многоплодием – в 28 недель и с 30 недель кратностью 1 раз в 3 дня [28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома

– С целью диагностики ФФТС у беременных с монохориальным многоплодием при УЗИ плодов рекомендовано основываться на наличие маловодия одного плода и многоводия другого плода, фетометрические параметры плодов при этом не имеют диагностического значения [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Маловодие устанавливают при уменьшении МВК околоплодных вод менее 2 см у плода-донора; многоводие – при увеличении МВК более 8 см до 20 недель беременности и более 10 см после 20 недель у плода-реципиента [18, 29].

– Беременным с монохориальным многоплодием в случае диагностики нормального количества вод у одного плода и многоводия (МВК более 8 – 10 см) или маловодия (МВК менее 2 см) у другого для своевременной диагностики ФФТС, рекомендован еженедельный динамический ультразвуковой контроль количества околоплодных вод, а также показателей ультразвуковой допплерографии плодовых кровотоков до 26 недель беременности [10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Диагноз ФФТС в данном случае не выставляется. Риск развития ФФТС составляет 14% [30].

Диагностика синдрома селективной задержки роста плода

– Беременным с монохориальным многоплодием с целью оценки ССЗРП дискордантность ПМП рекомендовано вычислять по формуле: (масса большего плода – масса меньшего плода) / масса большего плода * 100 [6, 10, 25, 31], [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Диагноз ЗРП может быть поставлен на основании УЗИ, при котором выявлено снижение предполагаемой массы одного или обоих плодов менее 10-й перцентили. Если разница ПМП плодов превышает 25%, то это селективная ЗРП. ССЗРП может быть констатирован на основании двух последовательных фетометрий, выполненных с периодичностью 1 раз в 2 недели, при которых выявлено: отклонение ПМП одного из плодов менее 10-й перцентили, или разница в ПМП плодов более 25%, или разница окружностей животов близнецов более 10%, или изменение кровотока в артерии пуповины [32].

– При монохориальном многоплодии, осложненным ССЗРП, с целью улучшения перинатальных исходов ультразвуковое исследование плодов рекомендовано проводить 1 раз в 2 недели, ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока – еженедельно [33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в СМА плодов [6]. При монохориальной беременности, осложненной ССЗРП, кровоток в артерии пуповины плода с задержкой роста зависит от типа и диаметра сосудистых анастомозов, которые влияют на спектр кровотока в пупочной артерии. Это способствует появлению уникального типа кровотока, встречающегося только при монохориальной двойне, который называют прерывистым или интермитентным. Он возникает при наличии артерио-артериального анастомоза большого диаметра и нарушении синхронности сердечных сокращений обоих плодов. Нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины является неблагоприятным прогностическим фактором для состояния плода в сравнении с положительным конечным диастолическим потоком.

Диагностика синдрома анемии-полицитемии

– САП при монохориальном многоплодии рекомендовано диагностировать при выявлении анемии у одного плода и полицитемии у другого плода при ультразвуковой допплерографии плодового кровотока (оценка МСК СМА плодов), проводимой 1 раз в две недели начиная с 16 недель беременности [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: САП характеризуется наличием значительной разницы уровня гемоглобина близнецов при отсутствии различий в количестве амниотической жидкости [32]. Диагностика основана на отсутствии УЗ признаков ФФТС. Увеличение МСК СМА (более 1,5 МОМ) у плода-донора указывает на анемию. Снижение МСК СМА (менее 1,0 МОМ) у плода-реципиента указывает на полицитемию. Данное осложнение монохориальной многоплодной беременности может возникнуть спонтанно или как осложнение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при ФФТС. Спонтанная форма САП встречается в 3 – 5% монохориальных многоплодных беременностей, ятрогенная форма – в 2 – 13% случаев лазерной коагуляции анастомозов при ФФТС [7]. Диагностика САП в раннем неонатальном периоде заключается в определении концентрации гемоглобина и ретикулоцитов близнецов. Оценивают разницу концентраций гемоглобина близнецов (не сравнение с нормативными показателями!): если она составляет более 80 г/л, это указывает на САП. При неосложненной монохориальной двойне возможно различие концентрации уровня гемоглобина новорожденных вследствие развития острой ФФТС в родах или острой плодово-плацентарной трансфузии после извлечения первого плода. Дополнительным критерием дифференциальной диагностики САП и острой формы ФФТС в родах считают увеличение соотношения количества ретикулоцитов между близнецами: если оно превышает 1,7, это – патогномоничный признак САП [32]. Определение стадийности САП позволяет оценить эффект лечения и проводить анализ исходов беременностей, осложненных САП [34].

Диагностика синдрома обратной артериальной перфузии

– Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) беременным с монохориальным многоплодием рекомендовано диагностировать при УЗИ плодов и визуализации грубых аномалий развития одного из плодов (недоразвитие головы и верхней части тела, отек мягких тканей, отсутствие функционирующего сердца при наличии движений плода, рудиментарное сердце), обратного направления тока крови в артерии пуповины при ЦДК у плода с аномалиями развития [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

– Беременных с СОАП с целью решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности рекомендовано направлять на эхокардиографическое исследование сердца плода-помпы (кардио-торакальное соотношение, толщина стенки желудочка, кровоток в венозном протоке) и измерение количества амниотической жидкости (нарастание степени многоводия) плода-помпы [36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Диагностика осложнений МХМА многоплодной беременности

– При МХМА многоплодной беременности с целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано проводить динамический контроль состояния плодов с 28 недель беременности с использованием КТГ каждые 3 дня [37], ультразвуковой допплерогорафии маточно-плацентарного кровотока [10, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Моноамниотическая двойня ассоциирована с наиболее высоким риском перинатальных осложнений. В большинстве случаев потеря беременности обусловлена самопроизвольным выкидышем, гибелью плодов (15 – 40%) [39, 40], аномалиями развития (38 – 50%) [41]. Из-за свободного перемещения плодов в одной амниотической полости их пуповины в большинстве случаев переплетаются.

Диагностика гибели одного и более плодов

– Пациентке с многоплодной беременностью при подозрении на внутриутробную гибель одного и более плодов рекомендовано проведение УЗИ с допплерографией плодового кровотока [42 – 47].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Гибель одного и более плодов при многоплодии встречается чаще, чем при одноплодной беременности (5 – 7%). При дихориальном типе плацентации беременность ведут как одноплодную (риск гибели второго плода составляет 3%, развития неврологических нарушений – 2%). При монохориальной беременности риски повреждения второго плода существенно выше (за счет функционирующих анастомозов плаценты). Гибель одного из плодов при монохориальной двойне может привести к смерти (15%) или неврологическим нарушениям выжившего ребенка (26%) [6].

– После гибели одного из плодов при монохориальном многоплодии рекомендована оценка состояния выжившего плода с использованием УЗИ, КТГ, ультразвуковой допплерографии плодового кровотока с оценкой МСК СМА для диагностики возможной анемии [37, 48 – 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

– После гибели одного из плодов при монохориальном многоплодии для исключения структурных повреждений головного мозга рекомендовано проведение нейросонографии плода [51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

– После гибели одного из плодов при монохориальном многоплодии для исключения повреждения структур головного мозга рекомендовано рассмотреть возможность магнитно-резонансной томографии головного мозга второго развивающегося плода после 32 – 34 недели беременности, но не ранее 4 недель после гибели первого плода [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Исход беременностей в первом триместре с замедлением частоты сердечных сокращений эмбриона на 6-7 неделе беременности и нормальной частотой сердечных сокращений к 8 неделе беременности в США

Цель: Определить ретроспективно исход беременностей, при которых у эмбриона отмечается замедление сердечного ритма в сроке 6,0-7,0 недель беременности и нормальный пульс при последующем УЗИ (УЗИ) в сроке беременности 8,0 недель.

Материалы и методы: Утверждение институционального наблюдательного совета было предоставлено; информированное согласие не требовалось.Исследование проводилось в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования. Были выявлены одноплодные беременности с частотой сердечных сокращений эмбриона, измеренной на 6,0-7,0-недельном УЗИ. ЧСС классифицировали как замедленную, если она составляла менее 90 уд/мин до 6,3 нед или менее 110 уд/мин в 6,3-7,0 нед, нормальную, если она составляла 100 и более уд/мин в сроке менее 6,3 нед или 120 нед. или более уд/мин в 6,3-7,0 нед, или пограничным, если до 6,3 нед было 90-99 уд/мин или 110-119 уд/мин в 6.3-7,0 нед. Беременности исключались из анализа, если они были потеряны для последующего наблюдения до конца первого триместра. Для всех статистических сравнений использовали точный критерий Фишера.

Результаты: Частота смертей в первом триместре составила 60,6% для беременных с замедлением сердечного ритма на сроке 6,0-7,0 недель (188 из 310), 17,4% для беременных с пограничной частотой сердечных сокращений (103 из 593) и 9.1% для людей с нормальной частотой сердечных сокращений (186 из 2034). Было 59 беременностей с замедлением ЧСС в 6,0-7,0 нед и нормальной ЧСС при контрольном УЗИ в 8,0 нед; 15 (25,4%) привели к смерти в первом триместре. Этот уровень смертности был значительно выше, чем у 7,2% (28 из 390) беременных с нормальной частотой сердечных сокращений в 6,0-7,0 недель и нормальной частотой сердечных сокращений в 8,0 недель (P <0,001, точный критерий Фишера). Беременности с пограничной частотой сердечных сокращений на ранних сроках беременности, за которыми последовала нормальная частота сердечных сокращений, имели показатель смертности 7.6% (девять из 118), что аналогично тем, у которых нормальная частота сердечных сокращений на ранних сроках беременности с последующей нормальной частотой сердечных сокращений при последующем наблюдении (P = 0,84).

Заключение: При обнаружении медленного эмбрионального сердечного ритма в 6,0-7,0 недель вероятность последующей гибели в первом триместре беременности остается повышенной (примерно 25%), даже если частота сердечных сокращений при последующем наблюдении остается нормальной. При таких беременностях оправдано как минимум одно последующее сканирование в конце первого триместра.

Развитие плода и эмбриона: первый триместр

Первый триместр продолжается до 14 недели беременности. Вот основные этапы эмбрионального и внутриутробного развития.

Первый триместр продолжается до 14-й недели беременности. Эмбрион формируется. Появляются первые органы вашего ребенка, и его сердце начинает биться. Их длина всего 9 см, но их голова, туловище, руки и ноги хорошо видны в конце первого триместра.Вот основные этапы разработки, неделя за неделей.

Обратитесь к нашим информационным бюллетеням о развитии плода во втором и третьем триместрах для получения дополнительной информации.

Этот информационный бюллетень посвящен развитию ребенка. Чтобы узнать больше о том, как матери переживают первый триместр, ознакомьтесь с нашим информационным бюллетенем под названием «Первый триместр: физические изменения и общий дискомфорт».

Неделя 1: Почему 40 недель беременности?

Точный день, когда происходит оплодотворение, определить трудно.Чтобы рассчитать, как далеко вы продвинулись, врачи исходят из количества недель без менструаций. Таким образом, дата родов отсчитывается с первого дня последней менструации. Следовательно, к продолжительности беременности добавляется 14 дней. Согласно этому методу, вы на самом деле не беременны в течение первых 2 недель.

Неделя 2: овуляция

Овуляция — это момент, когда один из ваших яичников (левый или правый) выбрасывает яйцеклетку. У женщин обычно овуляция происходит за 14 дней до начала менструации, но этот период может варьироваться от 11 до 18 дней в зависимости от продолжительности менструального цикла.Выброшенная яйцеклетка опускается по фаллопиевой трубе, где происходит оплодотворение. Затем он продолжается в матку.

Продолжительность жизни яйца составляет 12–24 часа. Ваш фертильный период длится около 5 дней каждый месяц, от 4 дней до овуляции до 24 часов после нее. Сперматозоиды могут жить в организме женщины 3–5 дней.

Неделя 3: оплодотворение Сперматозоид проникает в яйцеклетку: они сливаются, образуя яйцеклетку, состоящую из одной клетки. Это момент оплодотворения и истинное начало беременности.

Яйцеклетке потребуется несколько месяцев, чтобы превратиться в ребенка. Но в нем уже содержится вся необходимая генетическая информация: пол, цвет глаз, рост, пигментация кожи и т. д. Все это в сфере размером с булавочную головку!

В первые дни жизни яйцеклетка медленно опускается из маточной трубы в матку. Во время этого путешествия яйцо разделится на две клетки. Затем они будут делиться, чтобы произвести еще два. Затем эти четыре ячейки станут восемью и так далее. Это постепенный процесс формирования всех органов, конечностей и систем человека.

В редких случаях яйцеклетка имплантируется вне матки, чаще всего в маточной трубе. Это называется внематочной или трубной беременностью. Когда это происходит, беременность должна быть прервана для защиты здоровья матери.

Близнецы
Однояйцевые близнецы появляются из одной оплодотворенной яйцеклетки, полностью разделившейся на два эмбриона. У них одинаковый генетический состав, а это значит, что они будут иметь поразительное сходство друг с другом и обязательно будут одного пола.С другой стороны, разнояйцевые (разнояйцевые) близнецы образуются путем оплодотворения двух яйцеклеток. Поэтому они могут быть разного пола.

Неделя 4: имплантация яйцеклетки Оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки. Этот этап называется имплантацией. Он длится несколько дней и требует выработки особого гормона, вырабатываемого яйцеклеткой: гормона ХГЧ. Это то, что определяет тест на беременность. Уровень ХГЧ будет удваиваться каждые 2–3 дня на ранних сроках беременности, достигая пика примерно на 8–10 неделях.

Наличие ХГЧ приводит к значительному производству другого гормона, прогестерона. Его роль состоит в том, чтобы удерживать утолщенную слизистую оболочку матки на месте. Яйцо проникает все глубже и глубже в стенку матки, чтобы получать питательные вещества и кислород из многочисленных кровеносных сосудов.

На этой стадии яйцо имеет диаметр 4–5 мм. Он содержит ряд клеток и напоминает малину. Он состоит из двух слоев: внутренняя часть будет формировать эмбрион, а внешняя часть станет плацентой, оболочкой, которая защищает и питает эмбрион.Уже сформирована первая стадия нервной системы.

5-я неделя: пуповина В течение 5-й недели круглая форма эмбриона становится удлиненной. Теперь он выглядит как крошечный морской конек размером около 2,5 мм от макушки до крупа. В этот период эмбрион довольно сильно растет, отчасти благодаря развитию его кровеносной системы. Теперь это видно невооруженным глазом. Сердце вступило в свою первую стадию развития. Постепенно лицо вашего ребенка обретает форму: глаза, нос, рот и уши.

Затем клетки объединяются в три группы. Каждая из них будет развиваться в разные части тела вашего ребенка:

  • Кожа, глаза, уши и нервная система
  • Мышцы, скелет и кровеносные сосуды
  • Пищеварительный тракт, поджелудочная железа и легкие

Теперь пуповина соединяет вас с эмбрионом. Это позволяет эмбриону получать питательные вещества из вашего рациона, а также кислород. Шнур также позволяет эвакуировать отходы.Помещенный в полость матки эмбрион окружен амниотической жидкостью.

Неделя 6: сердце ребенка начинает биться! В течение этой недели, через 4 недели после оплодотворения, разовьется важная часть эмбриона: нервная трубка. Из этой структуры разовьется вся нервная система вашего ребенка — его мозг на одном конце трубки, а также спинной мозг и нервы. К концу этой недели концы трубки закроются. Одной из целей приема добавок фолиевой кислоты до и во время беременности является предотвращение дефектов нервной трубки, таких как расщепление позвоночника.

На 6-й неделе также начинает биться сердце ребенка. Это можно наблюдать с помощью УЗИ. Но это крошечное сердце все еще формируется. На данный момент это выглядит как небольшая шишка, которая очень хорошо видна в передней части эмбриона.

Эмбрион напоминает фасоль с небольшими зачатками рук и ног и зачатками шеи. Его размеры составляют около 5 мм от макушки до крупа. Начинают развиваться глазные линзы и внутреннее ухо, а также легкие, желудок, печень и поджелудочная железа.

Неделя 7: все о мозге Эта неделя отмечена значительным развитием мозга.Кора начинает формироваться с развитием двух полушарий, коры головного мозга и серого вещества.

Голова вашего ребенка формируется постепенно. Задняя часть мозга становится шире, заставляя голову наклоняться вперед.

Теперь можно различать ноздри. Десны, на которых скоро прорежутся молочные зубы, уже сформировались. По обеим сторонам головы есть темные области. Это глаза вашего ребенка! Пигмент сетчатки делает их темнее.

Все жизненно важные органы находятся на самых ранних стадиях, хотя еще не функционируют.Можно различить четыре полости сердца вашего ребенка. Размер вашего будущего ребенка составляет около 10 мм от макушки до крупа.

Неделя 8: Начало движения У вашего ребенка начинают развиваться веки и наружные уши (выглядящие как маленькие ямочки). Однако первыми чувствами, которые «пробудятся», будут обоняние и вкус. На этом этапе у малыша уже сформировались носик и верхняя губа. На 8-й неделе начинают появляться рецепторы, способные обнаруживать запахи.

Маленькие почки на концах конечностей разовьются в пальцы рук и ног.Также можно оформить локти и колени. Ваш ребенок больше не статичен, теперь он начинает двигать туловищем и конечностями. Вы не сможете этого почувствовать, но они двигаются в вашей матке.

Некоторые жизненно важные органы — желудок, кишечник, поджелудочная железа и почки — начинают формироваться. На данный момент они еще не функционируют.

В конце этой недели рост вашего ребенка составляет около 12 мм.

Неделя 9: пальцы рук и ног теперь видны В течение этой недели ручки и ножки вашего ребенка становятся длиннее, а его локти и колени, а также запястья и лодыжки становятся более четкими.Их мышцы и нервы также обретают форму.

Голова ребенка всегда большая по сравнению с остальным телом. Но постепенно он округляется, а шея выпрямляется. Есть две темные зоны, которые станут глазами вашего ребенка (на данный момент они широко расставлены по обеим сторонам головы), две ямочки для ушей и только одно отверстие для носа и рта.

На сенсорном уровне вокруг рта теперь есть тактильные рецепторы. Первые вкусовые рецепторы вашего ребенка также разовьются на этой неделе.

В зависимости от пола вашего ребенка начнут формироваться яичники или яички. Однако половые органы появятся только на третьем месяце беременности.

Эмбрион все больше и больше похож на ребенка, которого вы приветствуете в этом мире. Конечности продолжают расти, при этом все их части, включая суставы, становятся хорошо видны. Пальцы и пальцы хорошо очерчены. Теперь малыш может выполнять целый ряд движений! Их размер составляет около 17 мм от макушки до крупа.

10-я неделя: учащенное сердцебиение

Веки вашего ребенка уже сформировались, и они защищают его развивающиеся глаза. Между тем, внешние уши теперь очень похожи на ваши! Однако сидят они немного ниже, ближе к шее. Длина вашего малыша от макушки до крупа составляет около 35 мм, а вес — около 8 г.

На этом этапе беременности частота сердечных сокращений вашего ребенка составляет около 170 ударов в минуту. По прошествии месяцев он будет медленно уменьшаться. Можно услышать сердцебиение вашего ребенка с помощью устройства, называемого фетальным допплером.

11-я неделя: от эмбриона к плоду 11-я неделя знаменует собой важную веху: эмбрион стал плодом! Голова по-прежнему большая по сравнению с остальным телом. С этого момента он будет расти медленнее, чем тело, продолжая становиться более круглым. Рост вашего ребенка от макушки до крестца составляет около 45 мм, а вес — около 10 г.

Лицо вашего малыша теперь легко узнать. Их глаза переместились с боков на переднюю часть головы и прикрыты веками.Губы ребенка также хорошо очерчены, и он может открывать рот. Они даже пьют амниотическую жидкость! К счастью, их почки и мочевыделительная система начали функционировать. Они фильтруют проглоченную жидкость и выделяют ее в мочевой пузырь в виде мочи.

Во рту и носу первоначальные клеточные структуры трансформировались во вкусовые рецепторы (сосочки) и обонятельные рецепторы. Слюнные железы и голосовые связки также начнут развиваться на этой неделе.

Неделя 12: Ногти начинают расти Все органы и жизненно важные системы вашего ребенка частично сформированы.Их конечности продолжают становиться более очерченными по мере того, как начинают развиваться когти. До этого момента часть тонкой кишки находилась в основании пуповины. К 12 неделе кишечник полностью находится внутри брюшной полости.

В мозгу размножаются нервные клетки. Они соединяются друг с другом, создавая многочисленные синапсы. Уже можно наблюдать некоторые так называемые примитивные или архаичные рефлексы. Например, ваш ребенок сгибает пальцы рук и ног, если что-то касается его ладоней или ступней.Этот и другие примитивные рефлексы будут сохраняться некоторое время, прежде чем постепенно исчезнут. Они являются показателем правильного неврологического развития.

Сейчас размер вашего ребенка от макушки до крестца составляет около 60 мм, а вес — около 18 г.

Теперь амниотический мешок заполняет всю матку, что идеально подходит для первого УЗИ. После этой недели риск выкидыша значительно снижается. Если вы еще этого не сделали, то можете начать делиться хорошими новостями!

Амниотическая жидкость
На протяжении всей беременности ваш ребенок окружен жидкостью, называемой амниотической жидкостью.Эта жидкость жизненно необходима. Он содержится в тонкой мембране, которая создает закрытый карман внутри матки. Это поддерживает стабильную температуру окружающей среды вашего ребенка и позволяет ему передвигаться, будучи защищенным от ударов и инфекций. Амниотическая жидкость также является источником воды и некоторых питательных веществ. Однако наиболее важные питательные вещества поступают из крови и доставляются через пуповину. Когда вы будете готовы родить, амниотический мешок разорвется. В нем около литра жидкости.

Неделя 13: Развитие позвоночника У вашего ребенка формируются первые костные ткани, особенно в области таза, ребер, головы и конечностей, хотя пока они довольно мягкие. Их позвоночник также развивается постепенно.

В то же время у вашего малыша проросли зубные зачатки, которые вскоре станут молочными зубами. Их взрослые зубы появятся под ними позже, во втором триместре.

Первые эритроциты вашего ребенка вырабатываются в желточном мешке, круглой структуре, соединенной со стенкой брюшной полости, а затем в печени.Через несколько месяцев у них сформируется костный мозг.

Их нежная кожа покрыта очень тонкими волосками, известными как лануго. Обычно он исчезает до рождения. Пигмент, который придаст их коже цвет, также развивается. До сих пор кожа вашего ребенка была почти прозрачной. Наконец, сенсорные рецепторы теперь покрывают все лицо, ладони и подошвы ног.

Рост вашего ребенка от макушки до крестца составляет около 75 мм, а вес — около 30 г.

Неделя 14: ребенок начинает сосать большой палец Лицо вашего малыша оживает! Такие черты, как нос и рот, стали более четкими, а уши находятся на своем месте по бокам головы. Ваш ребенок теперь может делать определенные выражения лица, такие как хмуриться и гримасничать, хотя это все еще в основном рефлексы. На этом же этапе появляется еще одна отличительная черта — отпечатки пальцев.

Теперь ваш ребенок начинает реагировать на внешние раздражители.Если вы нажмете на живот, они могут оттолкнуть вас назад! Возможно, они также начали сосать палец.

Пол вашего ребенка станет известен где-то на этой или следующей неделе. У девочек формируются фолликулы яичников, а у мальчиков становится видна простата. На следующем УЗИ вы сможете узнать пол вашего ребенка, если захотите.

В конце первого триместра рост вашего ребенка от макушки до крестца составляет около 85 мм, а вес — около 45 г.

Научный обзор: Д-р Франсуаза Рипенс, радиолог, CHU Sainte-Justine, и д-р Шанталь Лапьер, руководитель отдела медицинских изображений, CHU Sainte-Justine
Исследования и копирайтинг: et команда
Обновлено: май 2021 г.

Фото: iStock/kupicoo

Каталожные номера

Обратите внимание, что гиперссылки на другие веб-сайты не обновляются регулярно, и некоторые из них могли измениться с момента публикации.Поэтому возможно, что ссылка не может быть найдена. Если ссылка больше недействительна, используйте поисковые системы, чтобы найти соответствующую информацию.

  • Агентство общественного здравоохранения Канады «Руководство по здоровой беременности». 2011. phac-aspc.gc.ca
  • Кэмпбелл, Стюарт. Эхография на рабочем месте . Издание Marabout, Франция, 2005 г.
  • Фортье, Мари. Mes cours prenataux . Les Éditions Caractère inc., Монреаль, 2014 г., 278 стр.
  • Ханпрасертпонг, Т.и В. Фупонг. Частота сердечных сокращений эмбриона/плода в первом триместре у здоровых беременных женщин. Архив гинекологии и акушерства, 2006, 274, 257-260.
  • Ладевиг, Патрисия и др. Уход за матерями и детьми . 3-е изд., Аппер-Сэдл-Ривер, Прентис-Холл, 2011 г., 2 016 стр.
  • Ларусс. Vous et votre grandesse . Издание Larousse, Франция, 2002 г.
  • Клиника Майо. «Беременность по неделям – Развитие плода: 3-й триместр.” mayoclinic.com
  • Воспитание детей.net.au. «Беременность: неделя за неделей». raisingchildren.net.au
  • Университеты Фрибурга, Лозанны и Берна (Швейцария). «Онлайн-курс по эмбриологии для студентов-медиков». www.embryology.ch
  • НОВА ПБС. «Величайшее чудо жизни». pbs.org

24.5. Беременность и роды человека – Концепции биологии – 1-е канадское издание

Глава 24. Размножение и развитие животных

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

  • Объясните развитие плода в течение трех триместров беременности
  • Опишите работу и доставку
  • Сравните эффективность и продолжительность действия различных видов контрацепции
  • Обсудите причины бесплодия и доступные варианты лечения

Беременность начинается с оплодотворения яйцеклетки и продолжается до рождения особи.Продолжительность беременности 90 003 90 004 различается у разных животных, но очень похожа у человекообразных обезьян: беременность у человека составляет 266 дней, у шимпанзе — 237 дней, у гориллы — 257 дней, а у орангутанга — 260 дней. Беременность лисы 57 дней. Собаки и кошки имеют одинаковую беременность, в среднем 60 дней. Самая длинная беременность для наземного млекопитающего — африканский слон — 640 дней. Самые продолжительные беременности среди морских млекопитающих — белухи и кашалоты — 460 дней.

За 24 часа до оплодотворения яйцеклетка завершает мейоз и становится зрелым ооцитом.При оплодотворении (при зачатии) яйцеклетка становится известной как зигота. Зигота проходит по яйцеводу в матку (рис. 24.18). Развивающийся эмбрион должен имплантироваться в стенку матки в течение семи дней, иначе он испортится и погибнет. Наружные слои зиготы (бластоцисты) прорастают в эндометрий путем переваривания клеток эндометрия, и заживление ран эндометрия закрывает бластоцисту в ткани. Другой слой бластоцисты, хорион, начинает выделять гормон под названием бета-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) , который попадает в желтое тело и поддерживает активность этой структуры.Это обеспечивает адекватный уровень прогестерона, который будет поддерживать эндометрий матки для поддержки развивающегося эмбриона. Тесты на беременность определяют уровень β -ХГЧ в моче или сыворотке. Если гормон присутствует, тест положительный.

Рисунок 24.18. У человека оплодотворение происходит вскоре после выхода яйцеклетки из яичника. Имплантация происходит через восемь или девять дней. (Фото: Эд Усман)

Период беременности делится на три равных периода или триместра.В течение первых двух-четырех недель первого триместра питательные вещества и отходы обрабатываются слизистой оболочкой эндометрия путем диффузии. По ходу триместра наружный слой эмбриона начинает сливаться с эндометрием, и формируется плаценты . Этот орган берет на себя потребности эмбриона и плода в питательных веществах и отходах, при этом кровь матери передает питательные вещества к плаценте и удаляет из нее отходы. Химические вещества плода, такие как билирубин, перерабатываются печенью матери для выведения.Часть иммуноглобулинов матери проходит через плаценту, обеспечивая пассивный иммунитет против некоторых потенциальных инфекций.

Внутренние органы и структуры тела начинают развиваться в течение первого триместра. К пяти неделям в основном формируются зачатки конечностей, глаза, сердце и печень. К восьми неделям применяется термин «плод», и тело в основном формируется, как показано на рис. 24.19. Длина человека составляет около пяти сантиметров (двух дюймов), и многие органы, такие как легкие и печень, еще не функционируют.Воздействие любых токсинов особенно опасно в первом триместре, так как все органы и структуры организма проходят начальное развитие. Все, что влияет на это развитие, может иметь серьезные последствия для выживания плода.

Рисунок 24.19. Развитие плода показано на девятой неделе беременности. (кредит: Эд Утман)

Во втором триместре плод вырастает примерно до 30 см (12 дюймов), как показано на рис. 24.20. Он становится активным и мать обычно чувствует первые движения.Все органы и структуры продолжают развиваться. Плацента взяла на себя функции питания и отходов, а также выработки эстрогена и прогестерона из дегенерировавшего желтого тела. Плацента будет продолжать функционировать до рождения ребенка.

Рисунок 24.20. Этот плод только вступает во второй триместр, когда плацента берет на себя больше функций, выполняемых по мере развития ребенка. (кредит: Национальный музей здоровья и медицины) В третьем триместре плод вырастает до 3–4 кг (6 ½–8 ½ фунтов).) и длиной около 50 см (19-20 дюймов), как показано на рис. 24.21. Это период наиболее бурного роста во время беременности. Развитие органов продолжается до рождения (а некоторые системы, такие как нервная система и печень, продолжают развиваться и после рождения). В этом триместре мать будет чувствовать себя наиболее некомфортно. Она может часто мочиться из-за давления плода на мочевой пузырь. Также может быть закупорка кишечника и проблемы с кровообращением, особенно в ногах. В ее ногах могут образоваться тромбы из-за давления плода на возвратные вены, когда они входят в брюшную полость.Рисунок 24.21. В третьем триместре наблюдается быстрый рост плода. (кредит: модификация работы Gray’s Anatomy)

Концепция в действии

Посетите этот сайт, чтобы увидеть этапы развития человеческого плода.

Роды – это физические усилия по изгнанию плода и плаценты из матки во время родов (родов). К концу третьего триместра эстроген заставляет рецепторы на стенке матки развиваться и связывать гормон окситоцин. В это время ребенок переориентируется лицом вперед и вниз, при этом затылок или макушка головы касаются шейки матки (отверстия матки).Это заставляет шейку матки растягиваться, и нервные импульсы отправляются в гипоталамус, который сигнализирует о высвобождении окситоцина из задней доли гипофиза. Окситоцин вызывает сокращение гладкой мускулатуры стенки матки. В то же время плацента выделяет простагландины в матку, усиливая сокращения. Реле положительной обратной связи происходит между маткой, гипоталамусом и задней долей гипофиза, чтобы обеспечить адекватное снабжение окситоцином. По мере того, как задействуется больше гладкомышечных клеток, интенсивность и сила сокращений увеличиваются.

Есть три стадии родов. На первом этапе шейка матки истончается и расширяется. Это необходимо для изгнания плода и плаценты во время родов. В конечном итоге шейка матки раскрывается примерно до 10 см. На втором этапе ребенок изгоняется из матки. Матка сокращается, и мать тужится, сжимая мышцы живота, чтобы облегчить роды. Последним этапом является отхождение плаценты после рождения ребенка и полного отделения органа от стенки матки.Если роды должны прекратиться до достижения второй стадии, можно ввести синтетический окситоцин, известный как питоцин, для возобновления и поддержания родов.

Альтернативой родам и родоразрешению является хирургическое родоразрешение посредством процедуры, называемой кесаревым сечением. Это серьезная абдоминальная операция, которая может привести к послеоперационным осложнениям у матери, но в некоторых случаях это может быть единственным способом благополучно родить ребенка.

Молочные железы матери претерпевают изменения в течение третьего триместра, чтобы подготовиться к лактации и грудному вскармливанию.Когда ребенок начинает сосать грудь, в гипоталамус посылаются сигналы, вызывающие высвобождение пролактина из передней доли гипофиза. Пролактин заставляет молочные железы вырабатывать молоко. Окситоцин также высвобождается, способствуя выделению молока. Молоко содержит питательные вещества для развития и роста ребенка, а также иммуноглобулины для защиты ребенка от бактериальных и вирусных инфекций.

Противозачаточные средства и противозачаточные средства

Предотвращение беременности подпадает под термины контрацепция или контроль над рождаемостью.Строго говоря, контрацепция относится к предотвращению соединения сперматозоида и яйцеклетки. Однако оба термина часто используются взаимозаменяемо.

Таблица 24.3. Методы контрацепции
Метод Примеры Интенсивность отказов при типичном использовании в течение 12 месяцев
Барьер мужской презерватив, женский презерватив, губка, цервикальный колпачок, диафрагма, спермициды от 15 до 24%
Гормональный оральный пластырь, вагинальное кольцо 8%
впрыск 3%
имплантат менее 1%
Прочее естественное планирование семьи от 12 до 25%
изъятие 27%
стерилизация менее 1%

Таблица 24.3 перечислены распространенные методы контрацепции. Перечисленные частоты отказов не являются идеальными частотами, которые могут быть реализованы, а являются типичными частотами, которые происходят. Частота неудач — это количество беременностей, наступивших в результате использования метода в течение двенадцати месяцев. Барьерные методы, такие как презервативы, шеечные колпачки и диафрагмы, блокируют попадание сперматозоидов в матку, предотвращая оплодотворение. Спермициды — это химические вещества, которые вводятся во влагалище и убивают сперматозоиды. Губки, пропитанные спермицидами, помещают во влагалище у цервикального отверстия.Комбинации спермицидных химических веществ и барьерных методов обеспечивают более низкую частоту неудач, чем методы, используемые по отдельности.

Почти четверть пар, использующих барьерные методы, естественное планирование семьи или прерывание беременности, могут ожидать неудачи метода. Естественное планирование семьи основано на мониторинге менструального цикла и половой жизни только в то время, когда яйцеклетка недоступна. Температура тела женщины может подняться на градус Цельсия во время овуляции, цервикальная слизь может увеличиться в объеме и стать более податливой.Эти изменения дают общее представление о том, когда половой акт с большей или меньшей вероятностью приведет к оплодотворению. Изъятие включает удаление полового члена из влагалища во время полового акта до того, как произойдет эякуляция. Это рискованный метод с высокой частотой неудач из-за возможного присутствия сперматозоидов в секрете бульбоуретральной железы, которые могут попасть во влагалище до удаления полового члена.

В гормональных методах используется синтетический прогестерон (иногда в сочетании с эстрогеном) для подавления выброса ФСГ или ЛГ гипоталамусом и, таким образом, предотвращения возможности оплодотворения яйцеклетки.Способ введения гормона влияет на частоту неудач. Самый надежный метод с вероятностью отказа менее 1 процента — это имплантация гормона под кожу. Такая же скорость может быть достигнута с помощью процедур стерилизации вазэктомии у мужчин или перевязки маточных труб у женщин или с использованием внутриматочной спирали (ВМС). ВМС вводятся в матку и вызывают воспалительное состояние, препятствующее имплантации оплодотворенных яйцеклеток в стенку матки.

Соблюдение режима контрацепции является важным фактором успеха или неудачи любого конкретного метода.Единственный метод, который полностью эффективен для предотвращения зачатия, — это воздержание. Выбор метода контрацепции зависит от целей женщины или пары. Перевязка маточных труб и вазэктомия считаются постоянной профилактикой, в то время как другие методы являются обратимыми и обеспечивают кратковременную контрацепцию.

Прерывание существующей беременности может быть самопроизвольным или добровольным. Самопроизвольное прерывание беременности является выкидышем и обычно происходит на очень ранних сроках беременности, обычно в течение первых нескольких недель.Это происходит, когда плод не может развиваться должным образом и беременность прерывается естественным путем. Добровольное прерывание беременности является абортом. Законы, регулирующие аборты, различаются в разных штатах и, как правило, рассматривают жизнеспособность плода как критерий разрешения или запрещения процедуры.

Бесплодие — это неспособность зачать или выносить ребенка. Около 75 процентов причин бесплодия могут быть идентифицированы; к ним относятся заболевания, такие как заболевания, передающиеся половым путем, которые могут вызвать рубцевание половых труб как у мужчин, так и у женщин, или проблемы развития, часто связанные с аномальными уровнями гормонов у одного из людей.Неправильное питание, особенно голодание, может задержать менструацию. Стресс также может привести к бесплодию. Кратковременный стресс может повлиять на уровень гормонов, в то время как длительный стресс может задержать половое созревание и стать причиной менее частых менструальных циклов. Другие факторы, влияющие на фертильность, включают токсины (такие как кадмий), курение табака, употребление марихуаны, травмы половых желез и старение.

В случае выявления бесплодия для облегчения зачатия доступны несколько вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Распространенным типом ВРТ является оплодотворение in vitro (ЭКО), при котором яйцеклетка и сперматозоиды объединяются вне тела, а затем помещаются в матку.Яйцеклетки получают от женщины после обширного гормонального лечения, которое подготавливает зрелые яйцеклетки к оплодотворению и подготавливает матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Сперматозоиды получают от мужчины, объединяют с яйцеклетками и поддерживают через несколько клеточных делений, чтобы обеспечить жизнеспособность зигот. Когда эмбрионы достигают восьмиклеточной стадии, один или несколько имплантируются в матку женщины. Если оплодотворение не достигается простым ЭКО, можно использовать процедуру, при которой сперматозоиды вводятся в яйцеклетку.Это называется интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ) и показано на рис. 24.22. Процедуры ЭКО производят излишки оплодотворенных яйцеклеток и эмбрионов, которые можно заморозить и сохранить для будущего использования. Процедуры также могут привести к многоплодной беременности.

Рисунок 24.22. Сперматозоид вводится в яйцеклетку для оплодотворения во время интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). (кредит: данные масштабной линейки от Мэтта Рассела)

Резюме

Беременность у человека начинается с оплодотворения яйцеклетки и продолжается в течение трех триместров беременности.Родовой процесс состоит из трех стадий (схватки, рождение плода, изгнание плаценты), каждая из которых стимулируется гормонами. В первом триместре закладываются основные структуры тела, включая зачатки конечностей, сердце, глаза и печень. Во втором триместре продолжается развитие всех органов и систем. Третий триместр характеризуется наибольшим ростом плода и завершается родами. Предотвратить беременность можно с помощью различных методов, включая барьеры, гормоны или другие средства.Вспомогательные репродуктивные технологии могут помочь людям с проблемами бесплодия.

Упражнения

  1. Потребности развивающегося плода в питательных веществах и отходах удовлетворяются в течение первых нескольких недель с помощью:
    1. плацента
    2. диффузия через эндометрий
    3. хорион
    4. бластоциста
  2. Прогестерон вырабатывается в третьем триместре:
    1. плацента
    2. прокладка эндометрия
    3. хорион
    4. желтое тело
  3. Какой метод контрацепции на 100% эффективен для предотвращения беременности?
    1. презерватив
    2. пероральные гормональные методы
    3. стерилизация
    4. воздержание
  4. Какой метод краткосрочной контрацепции обычно более эффективен, чем другие?
    1. барьер
    2. гормональный
    3. естественное планирование семьи
    4. изъятие
  5. Какой гормон в первую очередь отвечает за схватки во время родов?
    1. окситоцин
    2. эстроген
    3. β -ХГЧ
    4. прогестерон
  6. В какой период беременности у человека начинают развиваться основные органы?
    1. внесение удобрений
    2. первый триместр
    3. второй триместр
    4. третий триместр
  7. Опишите основные изменения в течение каждого триместра беременности человека.
  8. Опишите этапы родов.

Ответы

  1. Б
  2. А
  3. Д
  4. Б
  5. А
  6. Б
  7. В первом триместре закладываются основные структуры тела, включая зачатки конечностей, сердце, глаза и печень. Второй триместр продолжает развитие всех органов и систем, заложенных в первом триместре. Плацента берет на себя выработку эстрогена и высокого уровня прогестерона и обеспечивает потребности плода в питательных веществах и отходах.В третьем триместре наблюдается наибольший рост плода, кульминацией которого являются роды.
  8. В первом периоде родов происходит истончение шейки матки и раскрытие цервикального отверстия. На втором этапе рождается ребенок, а на третьем — плацента.

Глоссарий

контрацепция (также противозачаточные)
различные средства, используемые для предупреждения беременности

беременность
продолжительность периода развития плода до рождения

Бета-хорионический гонадотропин человека ( β -ХГЧ)
Гормон, вырабатываемый хорионом зиготы, который помогает поддерживать желтое тело и повышенный уровень прогестерона

бесплодие
неспособность к зачатию, вынашиванию и рождению детей

плацента
орган, поддерживающий диффузию питательных веществ и отходов между кровью матери и плода

%PDF-1.3 % 1 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xU0{d/o3ɦꡡ’I$[d”&)d’!U 8r9kpmH”.sE7\iG&6’ey(aΓU/ÕvP[‘ڽRvlFgg>OY; конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xU0{d/o3ɦꡡ’I$[d”&)d’!U 8r9kpmH”.sE7\iG&6’ey(aΓU/ÕvP[‘ڽRvlFgg>OY; конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xU0{d/o3ɦꡡ’I$[d”&)d’!U 8r9kpmH”.sE7\iG&6’ey(aΓU/ÕvP[‘ڽRvlFgg>OY; конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 603.36 783,36]/длина 168>>поток xU0{d/o3ɦꡡ’I$[d”&)d’!U 8r9kpmH”.sE7\iG&6’ey(aΓU/ÕvP[‘ڽRvlFgg>OY; конечный поток эндообъект 7 0 объект >поток 2011-06-16T11:16:49-04:002022-04-04T13:58:26-07:002022-04-04T13:58:26-07:00Adobe InDesign CS5 (7.0.3)

  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEAB /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0/wCx4n+gr/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5J SvseJ/oK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8A ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSUr7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/m N/uSUr7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBBX/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8A QV/5jf7klIXYeJ9rrHoV/wA3Z+Y396rySU3ElKSUpJSklKSUpJSklKSU18/Bo6jjnGyN2wkE7HFp keySU5n/ADQ6R43/APbz/wC9JSv+aHSPG/8A7ef/AHpKV/zQ6R43/wDbz/70lK/5odI8b/8At5/9 6Slf80OkeN//AG8/+9JSv+aHSPG//t5/96Slf80OkeN//bz/AO9JTa6d0LB6Xe7IxTZvcwsO+xzx BIPB/qpKdFJSklKSUpJSklKSUpJSF39Lq/4uz/qqklJklOb1unqd1NY6Y5zHhxL9tja9I8XV2JKc j7B9bP8AS2/+xNf/ALypKbeF/wA58Rjm2UNyi4yHXZAkeQ20NSU2ftf1i/7gUf8AsQf/AEkkpX2v 6xf9wKP/AGIP/pJJTcwrc+1jjn0MocD7RW/1AR4ztakpspKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKUkpC7+l1f8XZ/1VSSkySnM65hdRzaa2dOt9F7XEuPq2UyI8ag4lJTj/sD6zf9zP8A 2cyP/SaSnY6HhdSwqrWdRtFxc4Fh9Wy4gRrra1sJKdNJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJ SklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P+qqSUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKS UpJSklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P+qqSUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJSxc1olxAHiUlMfVq/f b94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eE lK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJS4srJgOBPgCElMklKSUhd/S6v+Ls/6qpJS ZJSO/IqxmepaYHA8ykpwbfrbXV1qnCNRGHaHUuvP0hk7fVZXzEem0n7klIM360Z9L+qHG+zvrwb8 CqqWPktzLK637/0o1bv0SU6/T+oZd/VOodOyWMLcP0XVX1gtDhc15LHNLne5mzx4ISU6SSlJKUkp yfrPi0ZnSX0ZOQ3ErL2E2vEgEHjkcpKeN/5v9H/8vKP8w/8Ak0lK/wCb/R//AC8o/wAw/wDk0lK/ 5v8AR/8Ay8o/zD/5NJSv+b/R/wDy8o/zD/5NJSv+b/R//Lyj/MP/AJNJSv8Am/0f/wAvKP8AMP8A 5NJSv+b/AEf/AMvKP8w/+TSUr/m/0f8A8vKP8w/+TSUr/m/0f/y8o/zD/wCTSUr/AJv9H/8ALyj/ ADD/AOTSUr/m/wBH/wDLyj/MP/k0lK/5v9H/APLyj/MP/k0lO19X/qnXj5eP1fHzmZNLC4t2MIDt HMMHee6SnrklKSUhd/S6v+Ls/wCqqSUmSUjuYx7JfX6uz3NZpJI7DcQPvSU81nfVvIzOi2ZNdRq6 1632+prrCWC9lnqV1kNeayNjRXP7qSnG6j0/J6jkdc+zUelY/J6a1+O99YG6oVZVjd+/b9HwSU7W CzO6T1O52Ga7un5p9W+j1G+pjXBu1zmFzgHMc1nubOkaJKema3bOskmSSkpkpSSnJ+s7MCzpL29 Sssqx97JdUJdM6cgpKeN+y/Uz/uZmf5g/wDIJKV9l+pn/czM/wAwf+QSUr7L9TP+5mZ/mD/yCSlf ZfqZ/wBzMz/MH/kElK+y/Uz/ALmZn+YP/IJKV9l+pn/czM/zB/5BJSvsv1M/7mZn+YP/ACCSlfZf qZ/3MzP8wf8AkElK+y/Uz/uZmf5g/wDIJKV9l+pn/czM/wAwf+QSU6PS/qv9XesNsfg5WU4VEB24 NbqeOWeSSm9/433S/wDurkfez/yCSne6X0+rpWDVgUuc9lW6HPiTuc5+sAfvJKbaSlJKQu/pdX/F 2f8AVVJKTJKanUOo09NrbZdXkWh7toGNRbkOBidW0MeQPNJTRP1pwCI+y9T/APcdmf8AvOkpr1da 6NTU+mrC6oxtjnPeRgZ29zncuc/0dxPzSUz/AG/0uA37L1WAZ/oOf3bs/wBD4f38pKS/86cD/uL1 L/3HZn/vOkpX/OnA/wC4vUv/AHHZn/vOkpX/ADpwP+4vUv8A3HZn/vOkpBnda6N1LHOLm4PUraiQ S39n5rdRxq2gFJTm/Z/qb/5U9S/9guo/+k0lK+z/AFN/8qepf+wXUf8A0mkpX2f6m/8AlT1L/wBg uo/+k0lK+z/U3/yp6l/7BdR/9JpKV9n+pv8A5U9S/wDYLqP/AKTSUr7P9Tf/ACp6l/7BdR/9JpKV 9n+pv/lT1L/2C6j/AOk0lK+z/U3/AMqepf8AsF1H/wBJpKV9n+pv/lT1L/2C6j/6TSUr7P8AU3/y p6l/7BdR/wDSaSm907qfQOktezp/T+pUi0gvh3DOdJHH06XeKSm3/wA6cD/uL1L/ANx2Z/7zpKV/ zpwP+4vUv/cdmf8AvOkpvdP6jT1Kt1lNeRUGO2kZNFuO4mJ0bexhI80lNtJSF39Lq/4uz/qqklJk lOX17qGZ0+mp+G/FY57iHHLcWtiPzYc3VJTi/wDOXrf+n6R/267/ANKpKV/zl63/AKfpH/brv/Sq Sk+L1f60ZxcMP9mXlkbvTe50TxMWeSSnb6aeqOoLurCltxcYbRO0N/tOckpuJKUkpHfkY+LWbcm1 lNYMF9jg1snzdCSnnbPrF1IWOFVvSiyTtJyhJE6T7klMf+cfVf8ASdJ/9ih/5JJSv+cfVf8ASdJ/ 9ih/5NJSv+cfVf8ASdJ/9ih/5JJSv+cfVf8ASdJ/9ih/5JJSv+cfVf8ASdJ/9ih/5JJSv+cfVf8A SdJ/9ih/5JJSv+cfVf8ASdJ/9ih/5JJSv+cfVf8ASdJ/9ih/5JJSv+cfVf8ASdJ/9ih/5JJSv+cf Vf8ASdJ/9ih/5JJSv+cfVf8ASdJ/9ih/5JJSv+cfVf8ASdJ/9ih/5JJTr9Fz8nPqsfkuxnFjgB9k sFrYj84gnVJTopKQu/pdX/F2f9VUkpMkpzetu6W2mv8AamO7JZuOxrazZBjmGpKcf1Pqj/5W2f8A sM/+5JSvU+qP/lbZ/wCwz/7klOz0ajpbaXZPTMf7O207XSw1uO3xDvikp0UlkSUpJTT6ri35uGaM cUOeXAxks9SuB4tgpKeMsy8Oqx1Vl3SQ5hLXD7C8wQYP+BSUx+3YP+n6T/7A2f8ApFJSvt2D/p+k /wDsDZ/6RSUr7dg/6fpP/sDZ/wCkUlK+3YP+n6T/AOwNn/pFJSvt2D/p+k/+wNn/AKRSUr7dg/6f pp8A7A2f+kUlK+3YP+n6T/7A2f8ApFJSvt2D/p+k/wDsDZ/6RSUr7dg/6fpP/sDZ/wCkUlk+3YP+ n6T/AOwNn/pFJSvt2D/p+k/+wNn/AKRSUr7dg/6fpP8A7A2f+kUlPU/Vm/CvwXfZTQ57XkXOxqTQ wn832uYz81JTsJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnP65c/HwHWV220uDmjfRWLX6n 9wpKea/aF/8A3Nz/AP2BrSUr9oXf9zc//wBga0lK/aF3/c3P/wDYGtJSv2hd/wBzc/8A9ga0lK/a F3/c3P8A/YGtJSvt93/c3P8A/YGtJSv2hd/3Nz//AGBrSUr9oXf9zc//ANga0lK/aF3/AHNz/wD2 BrSUr9oXf9zc/wD9ga0lK/aF3/c3P/8AYGtJSv2hd/3Nz/8A2BrSUr9oXf8Ac3P/APYGtJTvfV29 99FxfdddDwJvpbQRp2DeUlOukpC7+l1f8XZ/1VSSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKc7rzh3dOc1jclx 3N0w3BtvPYkHTxSU8z9lyf8AQ9d/7eb/AOQSUr7Lk/6Hrv8A283/AMgkpX2XJ/0PXf8At5v/AJBJ SvsuT/oeu/8Abzf/ACCSlfZcn/Q9d/7eb/5BJSvsuT/oeu/9vN/8gkpX2XJ/0PXf+3m/+QSUr7Lk /wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m/wDkElK+y5P+h67/ANvN/wDIJKV9lyf9D13/ALeb/wCQSUr7 Lk/6Hrv/AG83/wAgkpX2XJ/0PXf+3m/+QSU7/wBW67K8e4WMzGEvEfbnh7uPzYA0SU7CSKLv6XV/ xdn/AFVSSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKanVMXAzMQ0dSIFBIJ3P2CRx7pCSnjLOk4gscK8HEcwEhr jnQSJ0P84kpYdKx51wMP/wBj/wD1Ikpb9lY//lfh/wDsf/5mkpX7Kx//ACvw/wD2P/8AM0lK/ZWP /wCV+H/7H/8AmaSlfsrH/wDK/D/9j/8AzNJTuDr3WWgNGPgwBA/W2f3pKV+3+tf9x8H/ANi2f3pK V+3+tf8AcfB/9i2f3pKV+3+tf9x8H/2LZ/ekpX7f61/3Hwf/AGLZ/ekpX7f61/3Hwf8A2LZ/ekpX 7f61/wBx8H/2LZ/ekp1OkZuXm1WPy2U1ua4BootFoiO5bwkp0ElIXf0ur/i7P+qqSUmSUpJSklks UpJSklKSUpJTl/WMNPTHBxxgN7dczd6XPfZJnwSU8nso/f6H/wCC/wDkUlK2Ufv9D/8ABf8AyKSl bKP3+h/+C/8AkUlK2Ufv9D/8F/8AIpKVso/f6H/4L/5FJStlH7/Q/wDwX/yKSlbKP3+h/wDgv/kU lK2Ufv8AQ/8AwX/yKSlbKP3+h/8Agv8A5FJStlH7/Q//AAX/AMikpWyj9/of/gv/AJFJStlH7/Q/ /Bf/ACKSlbKP3+h/+C/+RSU9J9VQwY1+x2G73j+g7tvH528DVJTuJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpSSlJ KUkpSSlJKUkpSSnM+sNrqemue270DuaPU9IXxr/o3Skp5b9oX/8Almf/AHGs/wDIpKV+0L//ACzP /uNZ/wCRSUr9oX/+WZ/9xrP/ACKSlftC/wD8sz/7jWf+RSUr9oX/APlmf/caz/yKSlftC/8A8sz/ AO41n/kUlK/aF/8A5Zn/ANxrP/IpKV+0L/8AyzP/ALjWf+RSUr9oX/8Almf/AHGs/wDIpKV+0L// ACzP/uNZ/wCRSUr9oX/+WZ/9xrP/ACKSlftC/wD8sz/7jWf+RSUr9oX/APlmf/caz/yKSnovqxe+ /HuL8j7SQ8DcaBjxpxtaBPxSU7SSkLv6XV/xdn/VVJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpz+tmxuA41fa d24f0MTb8tCkp5v183w6/wD5g/8AIpKV6+b4df8A8wf+RSUr183w6/8A5g/8ikpXr5vh2/8AzB/5 FJTq4XScrMxWZLuodSxy+f0Vzmte2CW+5uzvEpKT/sDI/wDLbO/z2/8AkElK/YGR/wCW2d/nt/8A IJKV+wMj/wAts7/Pb/5BJSv2Bkf+W2d/nt/8gkpX7AyP/LbO/wA9v/kElK/YGR/5bZ3+e3/yCSlf sDI/8ts7/Pb/AOQSUr9gZH/ltnf57f8AyCSm70/CswWOZZk3ZRcZDryHEeQgBJTbSUhd/S6v+Ls/ 6qpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklNXqWXfhYpvx6BkvBAFZeKpnvudISU8fZjutsdY7pVm55LjHUWg STPgkpj9k/8ANVb/AO5Fv9ySlDFgz+yrf/ci3+5JSvsn/mqt/wDci3+5JSvsn/mqt/8Aci3+5JSv sn/mqt/9yLf7klK+yf8Amqt/9yLf7klK+yf+aq3/ANyLf7klK+yf+aq3/wByLf7klK+yf+aq3/3I t/uSUr7J/wCaq3/3It/uSUr7J/5qrf8A3It/uSUr7J/5qrf/AHIt/uSU9F9WKvSx7h9mdiy8e114 yJ053DhJTtJKQu/pdX/F2f8AVVJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpo9ZxLM3BdRXTVkOLmn07y5rND4 с1СУ4Х/НрМ/8рОнф9уХЖКВ/зазП/АСс6д/25скпХ/НрМ/вДКзп3/АГ5скпХ/АДазП/Кзп3/блыСл f82sz/ys6d/25ckpX/NrM/8AKzp3/blySlf82sz/AMrOnf8AblySlf8ANrM/8rOnf9uXJKV/zazP /Kzp3/blySm/g/VfpzqJ6jgY7Ltx0pdYW7e30jKSmx/zV+r/AP3CZ97v/JJKV/zV+r//AHCZ97v/ ACSSlf8ANX6v/wDcJn3u/wDJJKbuD03B6ax1eDUKWvO5waSZPHclJTZSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJSk lKSUpJSklKSUpJSklNXqN9mPjGyow6QJieUlPDu/xm2tyjhfs3qZyA31PSGK3eWTt3hvqTtnukp3 cvrXU6m1urysKgPBkZe8OJB/N9MERqkprf8AOHq//lj0j77f/IpKV/zh6v8A+WPSPvt/8ikpX/OH q/8A5Y9I++3/AMikpX/OHq//AJY9I++3/wAikp1cfqWZZ0S7Nfk4br2OIbcwv+zjVv0pG7ukpyv+ cPV//LHph42/+RSUr/nD1f8A8sekffb/AORSUr/nD1f/AMsekffb/wCRSUr/AJw9X/8ALHph42/+ РСУр/нД1ф/ух6Р99в/кулк/5в9х/аплхф42/вдкул010хойс6м1+вфи5дмуабхнхабхдт4гксну SUhd/S6v+Ls/6qpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklNLq4JwyAJ9wSU8aejZZ+tA637fs4wfsu33b9/q epMbYiPNFDfz3enVSHZTcUnfo7EGTP0e5Y7aglpes3/yzZ/7i2/+kklK9Zv/AJZs/wDcW3/0kkpX rN/8s2f+4tv/AKSSUr1m/wDlmz/3Ft/9JJKdzFeD9W8h42procf0/wBkDQNWf9p9kO+5JTh+s3/y zZ/7i2/+kklK9Zv/AJZs/wDcW3/0kkpXrN/8s2f+4tv/AKSSUr1m/wDlmz/3Ft/9JJKV6zf/ACzZ /wC4tv8A6SSUr1m/+WbP/cW3/wBJJKej+rDw/HuIyBk+8e5uOMaNONoa2fikp2klIXf0ur/i7P8A qqklJklKSUpJSklKSUpJSklKSU53XnXN6c40fad+5v8AQ27reew8PFJTzPrdT8eu/wDbQSUr1up+ PXf+2gkpXrdT8eu/9tBJSvW6n49d/wC2gkpXrdT8eu/9tBJSvW6n49d/7aCSnZxn5R+r97nHqHqh x2+oyMrlv0GpKcb1up+PXf8AtoJKV63U/Hrv/bQSUr1up+PXf+2gkpXrdT8eu/8AbQSUr1up+PXf +2gkpXrdT8eu/wDbQSU7/wBW35D8e45h3wneI+3N2OiPzfJJTsJKQu/pdX/F2f8AVVJKTJKa2d1L B6axtmdaKWvO1pcCZPPYFJTTh2p6AeMxn3O/8ikpb/nV9X/+5rPud/5FJSv+dX1f/wC5rPud/wCR СУР/AJ1fV/8A7ms+53/kUlK/51fV/wD7ms+53/kUlK/51fV//uaz7nf+RSUk69L+mksqdfLmkMZd 9nJ159QpKeY9O7/yuv8A/cmElK9O7/yuv/8AcmElK9O7/wArr/8A3JhJSvTu/wDK6/8A9yYSUr07 v/K6/wD9yYSUr07v/K6//wByYSU7WK1//N29pxrGu3H9CcoOcdW8X/mpKcX07v8Ayuv/APcmElK9 O7/yuv8A/cmElK9O7/yuv/8AcmElK9O7/wArr/8A3JhJSvTu/wDK6/8A9yYSUr07v/K6/wD9yYSU 9B9Wmvbj3b6h553j22ZAySdOdw4+CSnZSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTU6hdlUsacXD+2uJgtD2M2jx/ SJKaX23q3/lIf+36P70lK+29W/8AKQ/9v0f3pKbeDZk5G/7ZgfY9sbNz67N0zP8ANzEQkptelV+4 37gkpXpVfuN+4JKV6VX7jfuCSnO+sQrPTHCxlD272+3Jea6+e7gQkp5PZhf9xukf+xL/APyaSlbM L/uN0j/2Jf8A+TSUrZhf9xukf+xL/wDyaSlbML/uN0j/ANiX/wDk0lK2YX/cbpH/ALEV/wDJpKVs wv8AuN0j/wBiX/8Ak0lO7iCj/m1kAVYYr3GWMtJxzqz6Vm6R96SnC2YX/cbpH/sS/wD8mkpWzC/7 jdI/9iX/APk0lK2YX/cbpH/sS/8A8mkpWzC/7jdI/wDYl/8A5NJStmF/3G6R/wCxL/8AyaSlbML/ ALjdI/8AYl//AJNJT0v1WFQxr/RrxaxvEjEsNjTp+cXE6pKdtJSF39Lq/wCLs/6qpJSZJTk/WG/P ooqdgPyGOLyHHGx25Loj85r3NgeaSnC/aP1j/wBP1P8A9xdX/pVJSTHy/rHkXso+1dQq9Rwb6lvT amsbPdzvUMBJTq/sv6x/+Xn/ALKVf+SSUr9l/WP/AMvP/ZSr/wAkkpX7L+sf/l5/7KVf+SSU62Oy 2uiuu+z1rWtAfbtDdxHLto0EpKah2ispq6Y5976a2bmy7IqN7Of3ACkp5T7b0r/uV0z/ANxz/wD0 mkpX23pX/crpn/uOf/6TSUr7b0r/ALldM/8Acc//ANJpKV9t6V/3K6Z/7jn/APpNJSvtvSv+5XTP /cc//wBJpKV9t6V/3K6Z/wC45/8A6TSU7mJfiO+reRa23FNIcd1jcZzaRqz6VG2T9ySnD+29K/7l dM/9xz//AEmkpX23pX/crpn/ALjn/wDpNJSvtvSv+5XTP/cc/wD9JpKV9t6V/wByumf+45//AKTS Ur7b0r/uV0z/ANxz/wD0mkpX23pX/crpn/uOf/6TSU9H9V7sa7GuONZj2tDwCcag47QY/Oa5rZKS nbSUhd/S6v8Ai7P+qqSUmSU5fX+oXdPorsotbU9z9v6St9rSI/4MEhJTh/8AOfqf/crG/wDYXJ/u SUr/AJz9T/7lY3/sLk/3JKV/zn6n/wBysb/2Fyf7klK/5z9T/wC5WN/7C5P9ySlf85+p/wDcrG/9 hcn+5JTtYf1k6dkvpx973X2bWmKrGtLzzq5uglJSXrpe3p7ix91Z3N92PX6r+f3ElPN+rlf9yup/ +wQ/vSUr1cr/ALLdT/8AYIf3pKV6uV/3K6n/AOwQ/vSUr1cr/uV1P/2CH96Slerlf9yup/8AsEP7 0lK9XK/7ldT/APYIf3pKdjGdaegXuN2WX7jFj6A24at+jV3SU4/q5X/crqf/ALBD+9JSvVyv+5XU /wD2CH96Slerlf8Acrqf/sEP70lK9XK/7ldT/wDYIf3pKV6uV/3K6n/7BD+9JSvVyv8AuV1P/wBg h/ekp3vq66x1F3qWZFp3iDlUilw0/NA5CSnXSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTm9bxcrKprbisdY5riSG3 ux9I/eYDKSnI/ZHV/wDQWf8AuRt/8gkpX7I6v/oLP/cjb/5BJTpVfV6h2THXXZbLC0F7RlWOAdGo BkTqkpl/zdxP+5GZ/wCxNn/kklMmfV/FY9rxflktIIByLCNPEbklOmkpzuvV229Ocylt737m6Yrx XZz2c4OSU8z9g6l/3H6x/wCxbP8A0mkpX2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/ AHH6x/7Fs/8ASaSlfYOpf9x+sf8AsWz/ANJpKV9g6l/3H6x/7Fs/9JpKdnGx8pv1fvpdXmi0uMMf c05B1b9GzbA+5JTjfYOpf9x+sf8AsWz/ANJpKV9g6l/3H6x/7Fs/9JpKV9g6l/3H6x/7Fs/9JpKV 9g6l/wBx+sf+xbP/AEmkpX2DqX/cfrH/ALFs/wDSaSlfYOpf9x+sf+xbP/SaSnf+rdORTj3DIZlV kvBazLRa4iPzS1rYCSnYSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTWzas+1jRgXsocD7jYz1AR4Ruakpp/ZfrF2z6 P/Yc/wDpRJSvsn1i/wC59H/sOf8A0qkp0MZt7KWNyXtttA972t2gnybJhJSVJSklKSU5X1lrqs6W 9tzK7G72+2630Gc/vy1JTyh3Pp//AHEwP/ciP/SiSlfY+n/9xMD/ANyI/wDSiSlfY+n/APcTA/8A ciP/AEokpX2Pp/8A3EwP/ciP/SiSlfY+n/8AcTA/9yI/9KJKV9j6f/3EwP8A3Ij/ANKJKel6Ti9O d9X7aMplNGI97vU9PI9SuJbr6u7TUeKSnn8nB6Qy+xuNj4NlIcRW93UA0ub2JHqJKRfY+n/9xMD/ ANyI/wDSiSlfY+n/APcTA/8AciP/AEokpX2Pp/8A3EwP/ciP/SiSk+GMfAyWZeLjYDLaiS1x6g0x II4Nnmkp1f8AnR1H9zp3/sbX/wCSSU6/Reo5HUarLMgUAscGj7Pa24cTqWkwkp0UliIXf0ur/AIuz /qqklJklOX10dHNNX7ZsNde4+mQ57ZdH/BpKcbb9Rv8AuU7/ALdv/vSUrb9Rv+5Tv+3b/wC9JTd6 f1f6qdMY6vEywGvO5242P14/PBSU6WF1rpfUbTRhZDbrGtLy0Aj2ggTqB4pKbySlJKanVH9NrxC7 qoYcaRPqN3NntpBSU8XZkYnqO9J3RPT3HZuqtnbOkxVykpj9oo/e6H/21d/6SSUr7RR+90P/ALau /wDSSSlfaKP3uh/9tXf+kklK+0UfvdD/AO2rv/SSSLfaKP3uh/8AbV3/AKSSU72Lax31YyHzgFrX EexjxjDVv02lm7v4JKcH7RR+90P/ALau/wDSSSlfaKP3uh/9tXf+kklK+0UfvdD/AO2rv/SSSLfa KP3uh/8AbV3/AKSSUr7RR+90P/tq7/0kkpX2ij97of8A21d/6SSU9L9VXsfjXlhwzDx/QWuY3j87 e1uqSncSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklMXsZY3bY0Pb4OEj8UlI/smL/oa/8wf3 JKV9kxf9DX/mD+5JSvsmL/oa/wDMH9ySlfZMX/Q1/wCYP7klK+yYv+hr/wAwf3JKV9kxf9DX/mD+ 5JTMU0hhrFbQw8tAEH5JKYfZMX/Q1/5g/uSUr7Ji/wChr/zB/ckpX2TF/wBDX/mD+5JSvsmL/oa/ 8wf3JKV9kxf9DX/mD+5JSvsmL/oa/wDMH9ySmbKqqgRUxrAeQ0AfkSUzSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJT T6lj9RyK2N6dljDeHS9xrbZuEcQ5JTn/ALM+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9 hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJS v2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6 б/7DVpKV+zPrR/5dN/8AYatJSv2Z9aP/AC6b/wCw1aSlfsz60f8Al03/ANhq0lK/Zn1o/wDLpv8A 7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkp0Om4/U cet7eo5YzHl0scK217RHENSU3ElIXf0ur/i7P+qqSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Z if6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV 9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70 lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDP b/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+ e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUhdmYn2us+vX/N2fnt/eq80lP8A/9k=
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0fp+HiHAxiaKyTTX+Y390eSSmx9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/ AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+g r/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/oK/wDMb/ckpX2P E/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvs eJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckp X2PE/wBBX/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKY9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpi57G/Sc B8TCSlvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94 SUuLKyYDgT4AhJTJJSklKSUpJSklKSUpJSklNfp3/J+L/wATX/1ISU2ElMTZWDBc0HwJCSlvVq/f b94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElNHqHSOj9Xex2dW251YLWfpHNgH+o9q Smofql9WGmHYwB8DbZ/6USUr/mn9V/8AuM3/ALes/wDSiSlf80/qv/3Gb/29Z/6USUr/AJp/Vf8A 7jN/7es/9KJKV/zT+q//AHGb/wBvWf8ApRJSv+af1X/7jN/7es/9KJKV/wA0/qv/ANxm/wDb1n/p RJSbF+rnQenZLMrHoFV1cljjY8xILeHPI7pKdP1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/e ElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUzSUpJTX6d/wAn4v8AxNf/AFISU2ElPF9Zw8SzqmQ+ynpznF+puzh2 2HQfSYLWgfckppfYcH/QdJ/9jrP/AEskpX2HB/0HSf8A2Os/9LJKV9hwf9B0n/2Os/8ASySlfYcH /QdJ/wDY6z/0skpX2HB/0HSf/Y6z/wBLJKbXSsPDZ1LGeynprXCxpBqzh3PGv5rDaZKSmz9YsXFt 6pY+2rAe4tZrk5T6bOO7G2th5JKcz7Dg/wCg6T/7HWf+lklK+w4P+g6T/wCx1n/pZJSvsOD/AKDp P/sdZ/6WSUr7Dg/6DpP/ALHWf+lklK+w4P8AoOk/+x1n/pZJSTFwsIZNRbR0sEPaQW5r3O5HA9bU pKdv6y049mVUbmdPcRXA+23OqdyfohpGiSnH+y4X+j6J/wCxT/8AySSlfZcL/R9E/wDYp/8A5JJS 7cPEe4MZV0VznGABlPJJPYe5JTc/5tZn/lZ07/ty5JSv+bWZ/wCVnTv+3LklK/5tZn/lZ07/ALcu SU9VU0sqYwgNLWgQOBA7JKZpKa/Tv+T8X/ia/wDqQkpsJKeL6zmYlfVMhll3TmuD9RdhvssGg+k8 VOB+9JTS+3YP+n6T/wCwNn/pFJSvt2D/AKfpP/sDZ/6RSUr7dg/6fpP/ALA2f+kUlK+3YP8Ap+k/ +wNn/pFJSvt2D/p+k/8AsDZ/6RSU2ulZmG/qWMxl3TXONjQBVhvredfzXmoQUlNn6xZWLV1Sxltu AxwazTJxX3Wcd3tqcPxSU5n27B/0/Sf/AGBs/wDSKSlfbsH/AE/Sf/YGz/0ikpX27B/0/Sf/AGBs /wDSKSnTw+k5nUMZmXiDpNlNk7XfZNs7SWnRzAeQkpN/zc6r/o+k/wDsKP8AyKSmdP1f6oy1j3V9 LhrgTtxgHQD2O3lJTf6x1ToWBcyvqwYbHN3M3VGz2zHO13dJTVxutfVLLyK8WhlTrLXBjB9niSfM sSU6/wCzenf9xaf+22/3JKXHTuntIc3GpBGoIrbp+CSmwkpSSlJKUkpSSmv07/k/F/4mv/qQkpsJ KeR6tl5lfUb2V5uVU0O0ZXgttaNBw8vEpKan27P/APLDM/8Accz/AMmkpX27P/8ALDM/9xzP/JpK V9uz/wDywzP/AHHM/wDJpKV9uz//ACwzP/ccz/yaSlfbs/8A8sMz/wBxzP8AyaSmz0zMzH9Qx2Pz sqxpsaCx+C2tp8i8PO34pKdvP63hYWS7Hvxr7XtAJdXTvbqJ+kkpr/8AObpn/cPK/wDYcpKV/wA5 umf9w8r/ANhykpX/ADm6Z/3Dyv8A2HKSnYxrWX49d9bSxljQ5rXDaQDrqOySkqSlJKczrPUfsrDj MbktttbLbsen1tmv3Tokpwvt/Uf+5vU//YFqSlfb+o/9zep/+wLUlK+39R/7m9T/APYFqSlfb+o/ 9zep/wDsC1JSvt/Uf+5vU/8A2BakpX2/qP8A3N6n/wCwLULPW1EmphJJJaJLhB47hJTNJTX6d/yf i/8AE1/9SElNhJTyvVK8s9QvNbeslu7Q41wbVwPoDbwkpq+lnfudf/7fH/kUlK9LO/c6/wD9vj/y KSlelnfudf8A+3x/5FJSvSzv3Ov/APb4/wDIpKV6Wd+51/8A7fH/AJFJTY6dXmDOoL2daDd4n7Rc HVR/LG3hJTo9c6ULHOzxd1Fzjtb9nwrA0eEhpb9+qSnG+xv/ANh2/wD7cYkpvdMyrumeptwur5Pq 7f6Tts27d30dWxO7VJTe/b+R/wCVOd/mN/8AJpKV+38j/wAqc7/Mb/5NJSv2/kf+VOd/mN/8mkpk zruQ97WHpea0OIG5zGwJ7n3pKQ9eottyKzXTnWgMicO0VNGp+kCRqkpy/smR/wBxOsf+xI/8kkpX 2TI/7idY/wDYkf8AkklK+yZH/cTrH/sSP/JJKV9kyP8AuJ1j/wBiR/5JJSvsmR/3E6x/7Ej/AMkk pX2TI/7idY/9iR/5JJT1tQipgIIho0dqeO/mkpmkpr9O/wCT8X/ia/8AqQkpsJKeO6v0/Et6lkWP wce1znSXvzvScdByydElNP8AZeF/5W4v/uRH96SlfsvC/wDK3F/9yI/vSUr9l4X/AJW4v/uRH96S lfsvC/8AK3F/9yI/vSUr9l4X/lbi/wDuRH96Sm10vp+JX1HHsZgY9bm2NIe3OFhbryGT7vgkpu9c wjd1F9gw2XS1vvdmGgmB/owUlND9mn/yur/9yJ/vSUr9mn/yur/9yJ/vSUr9mn/yur/9yJ/vSUr9 мн/юр/9yJ/вSUr9mn/юр/9yJ/вSUzx+nFt9bv2fW2HtM/tAujXnbOqSnQ+suFRk5VTrcbGvLa4 ByMl1DhqdA1rhISU4/7Jw/8AuB0//wBj7P8AyaSlfsnD/wC4HT//AGPs/wDJpKV+ycP/ALgdP/8A Y+z/AMmkpX7Jw/8AuB0//wBj7P8AyaSlfsnD/wC4HT//AGPs/wDJpKV+ycP/ALgdP/8AY+z/AMmk p7ekAU1gAABoEAyBp2KSmaSmv07/AJPxf+Jr/wCpCSmwkp4vrLaj1PILn9IB36jI9T1eB9PaIlJT T2Ufv9D/APBf/IpKVso/f6H/AOC/+RSUrZR+/wBD/wDBf/IpKVso/f6H/wCC/wDkUlK2Ufv9D/8A Bf8AyKSm10ptI6ljEP6OT6jYFHqepz+ZuESkpudfrqd1J5cekTtb/TXWC7jvtMR4JKc70qfH6v8A +db/AHpKV6VPj9X/APOt/vSUr0qfH6v/AOdb/ekpXpU+P1f/AM63+9JSvSp8fq//AJ1v96SkmNVT 9oqg9B+m3+bdbv5H0defBJTq/WX0PtVXqv6ew+noM1he/k/RjskpyP1P/TdE/wC2XJKV+p/6bon/ AGy5JSv1P/TdE/7ZckpX6n/puif9suSUr9T/ANN0T/tlySlfqf8Apuif9suSU9tTHo1xEbR9H6PH bySUzSU1+nf8n4v/ABNf/UhJTYSU8d1fNur6lkMbnmoNdAr+wstjQf4Qt1SU1P2hf/5Zn/3Gs/8A IPKV+0L/APyzP/uNZ/5FJSv2hf8A+WZ/9xrP/IpKV+0L/wDyzP8A7jWf+RSUr9oX/wDlmf8A3Gs/ 8ikps9LzrrOo47HZ5tDrGgs+wMr3a8bw32/FJTd65mmnqL6xmMphrfY7DN5Ej/SAJKaH7SP/AJY1 /wDuOP8AckpX7SP/AJY1/wDuOP8AckpX7SP/AJY1/wDuOP8AckpX7SP/AJY1/wDuOP8AckpX7SP/ AJY1/wDuOP8Ackpnj9RLr62/tCt0vaI/Z5bOvG6NElOp9YcjIpyam05lmMCyS2vEGSDqddx4+CSn J+3Z3/lpkf8AuMakpX27O/8ALTI/9xjUlK+3Z3/lpkf+4xqSlfbs7/y0yP8A3GNSUr7dnf8Alpkf +4xqSlfbs7/y0yP/AHGNSU9jSSamEncS0akbZ08OySmaSmv07/k/F/4mv/qQkpsJKeT6rbnt6jeK j1fYHafZq91XA+gfBJTU9bqfj13/ALaCSlet1Px67/20ElK9bqfj13/toJKV63U/Hrv/AG0ElK9b qfj13/toJKbPTbeoHPoFh6xtNg3evVFUfyz4JKbfWsjMrz3tpd1QMhsfY6G2VcdnOP3pKaP2vqH7 3Xf/AGFZ/ekpX2vqH73Xf/YVn96Slfa+ofvdd/8AYVn96Slfa+ofvdd/9hWf3pKV9r6h+913/wBh Wf3pKZ0ZWeb6w53W4L2zvxmBvP5xnjxSU6XX/tX2iv0P2jGzX7Dt2TJ+lu7pKcv/ACj/AObz/wAD SUr/ACj/AObz/wADSUr/ACj/AObz/wADSUr/ACj/AObz/wADSUr/ACj/AObz/wADSUr/ACj/AObz /wADSU9bVPpMndO0Tu+lx380lM0lNfp3/J+L/wATX/1ISU2ElPI9WZaeo3luDdaN30254qB0HFf5 qSmp6d3/AJXX/wDuTCSlend/5XX/APuTCSlend/5XX/+5MJKV6d3/ldf/wC5MJKV6d3/AJXX/wDu TCSmz0xlo6hjl2BdWPUbL3dQFoHmWfnfBJTc61jvs6g9ww8m8EN99WUKWnT9wuCSmj9js/8AK3N/ 9jm/+SSUr7HZ/wCVub/7HN/8kkpX2Oz/AMrc3/2Ob/5JJSvsdn/lbm/+xzf/ACSSlfY7P/K3N/8A Y5v/AJJJTOjEeL6z+z8xsPb7nZrXAa8kbtUlN/6x0erk1H7CcyK43DMGNGp02kifikpyPsf/AJpj /wC5Rv8A5JJSvsf/AJpj/wC5Rv8A5JJSvsf/AJpj/wC5Rv8A5JJSvsf/AJpj/wC5Rv8A5JJSvsf/ AJpj/wC5Rv8A5JJS7cFz3BrOiuc48AdTaSf+kkp7OkbamNLdsNA2zMacT3SUzSU1+nf8n4v/ABNf /UhJTYSU52R9Xei5dz8jIxW2W2GXuJdJPyckpF/zV+r/AP3CZ97v/JJKV/zV+r//AHCZ97v/ACSS lf8ANX6v/wDcJn3u/wDJJKV/zV+r/wD3CZ97v/JJKV/zV+r/AP3CZ97v/JJKSUfVzomNczIoxGMs rIcxwLpBH9pJTPL6D0jPvOTl4zbbXAAuJdMDQcEJKQf81fq//wBwmfe7/wAkkpX/ADV+r/8A3CZ9 7v8AySSlf81fq/8A9wmfe7/ySSlf81fq/wD9wmfe7/ySSlf81fq//wBwmfe7/wAkkpkz6sdBre2x MGwOYQ5pl2hGo/OSU2czpXTs97bM3HZc5o2tLxMDmElIP+bfQv8AuDT/AJqSlf8ANvoX/cGn/NSU р/м30Л/УДТ/мпКВ/зб6Ф/вБваф8АНСУр/м30Л/УДТ/мпКЗ0дК6ПджВтвкс8Сууксхлр2джУФЖТфСУпЖТ X6d/yfi/8TX/ANSElNhJT4p/jN611TE+tj6cXNyceltbd1dFr6xMv1hrgJSU8xk/WbqjmMGL1DqD HAfpc/KscCfKHCelI6eu/WO6xrR1PNguAJ+0WaT/AG0lO+ep9TSAYeoZYHZwyLGnT4P1SUwbZ1Rz vd1jqDW6SBkWEj/pJKbmHZ1L1Pbn9QtMmN+TYWg+BhwSU5X1h6p13Fva+jqOY1hG14bkWQHDwhyS NI/5x/WH/wAtM3/2It/8mkp3ui9X6jdhOsyuqZe7eYm95MCPGwJKWv6r1DFzq35PVs2vHLJ0vscH PHbaHkxCSn0n6gZ1ef8AVbPubk3ZbW33MNlznF4imowHOM95SU+UZPXOrftPLqf1fMx6mXWBgF1p hoeQAAH9gkpq5h2g61XaW4/WM21kCHm+1v4F6SkX/OP6w/8Alpm/+xFv/k0lOj0zq3XcmTb1LNIc YH6xbx3j3ohToub1hw3M63nsOstdfYYj+2EqU3sPD6npZb1bqFoEGDkWNbr4w+UaU4f1g6h9YemZ 5bX1LObraN9U328cEfT7FAhTl/8AOP6w/wDlpm/+xFv/AJNBT1bM7PfRXHUck2FOMC+2SYB/0iSn Ko6lnsa4dV65n414d/NMvsd7SJB3Bzgkp+gMck49RJkljZJ+CSkiSmv07/k/F/4mv/qQkpsJKfAf 8aLt31xyx+6Gj8J/ikp5NJTp9KxiGnIeNHy1nj5kJKdOoWZNRdUQ1rNG7vJJTcacbHqD8m0Bo4cd CT5fBJSF31k6bW4Nayy0Ds32D4meUlJs7Eqz8N9rNorsaNkdndikp457XMcWOEOaYI8wkp0MCvJ+ yvurtYxjNx2vr3yQOx2OCSmVgy7sVhyLWNqu1a51e3URIDgwJKfUf8WVbsT6idW3Hi/JcDBGgx6f h5JBT5F1A7s/Jd43WH/pFJTH7Lf9n+1bf0U7d0jn4JKRsaXuDW8kwkp6XplIaG7WkQAGmNPvRCnQ pO/Id7oZWQI5JPJ5RU1evdVzq7LMDGJoLaxY9zRBcI43IEqcfExs/q2HkAF1jMRvqguMwe7R5kJK ctBTs5LOo04TbfVbYC0Nc1tUOa0t1l2zt8UlNJ/TnVMrstsDGWn2uc1wBHcgxqkp+mcb+jVf1G/k CSKqSmv07/k/F/4mv/qQkpsJKfnz/GW6frp1EfuuaP8AoNKSnncWh3TkMx2gl1h3iPPukp6/rOFT iYFLaRpS0VyPhz80lNPpuPqGWwGa9pBKSlurdFzrnW5MG1rh+jawSdPLskpqdO+qmfkvDssfZqRq 6dXkeAaElPVOxqmVMxqmxV7ZadSGt/vSU8r9asB1GWM0ABuSTuA/Ne3+8JKavTXdM9B7M/JyKpP0 KfokeYhJTYP/ADcIZWcrMcxkloMQ0/yRt7pKfRP8Xtw/8bzr9jXue1tuYWOeZdtGNURKSnyi6m+6 622utzml7jIBI5SUx+zZcR6VkeG0pKbmBi3tBstY4V7oEiNfHVJT2eJgB2C1tNfvb7gR4+acppYd D3vc8gj9JJ8nDs5JTvDBwuoVF2RULHatfJ1IPA0RU3q+mV4+OKMbHZXUNdgAaI8x3SU+Z/WrpB6P 1eylrS2m39LVPZruW/IppCmZwWOo9uRZsc0SHXV7dx8W7phBTRycPMqqButY9lf0QLQ+O2glJT9M 439Gq/qN/IElJUlNfp3/ACfi/wDE1/8AUhJTYSU/PP8AjI/8W3Vf+MZ/57rSU0Oh2tbYchxg/Rb5 eJSU72S85pbVXqzggn83xSUlGLfh7XWCWxEkfSB/uSU7dGGbG1xzoTAPAH50JKbDen3AF9Q36aRq InVJSLIxm0Pa9gAdBkA6AnxnhJTXz+hV5/TL8a7S9zA6oA+1j2y4O44PCSnzJzXMcWuEFpgjwISU skp9V/xfkt/xW/WNw5BziP8A2EqSU8h9X7LGYotDtoLnBxJAkk8e5JDqYrnw4teA4HQF7RP4JKau Y4uyh7hA27ZIcPgS3REKdfFyrcWr1A07vwghFKbFbVcBfQRr+eBq0n808T8UVOpgVWUh2cte/cCS Dp5JKdCyzIqp32DYAJI0a0R/KcUVPBfXnqnQs3GZRjXnJzK37g5gljQfpBz+6aSp4tNUpJT9S439 Gq/qN/IElJUlNfp3/J+L/wATX/1ISU2ElPzz/jH/APFt1X/jGf8AnutJTm4HVhjVfZ7GDbETE/NJ TttdJy2usDmNZY1/taQ8bm/FqSnoW+pe6t7ntrhp9Rjx7QOxhJTq0Y9YO9t2wEe5wmCf6p4SUplFz nhpfVZW4gloJnb8JCSl7xgU45ue4NDDJLnQ0QeHbklPP9Z+uXSsVnpYjhl3fnmuQ0nzee3wSU8Fm 5Ц3Lty3MbWbXbi1mgBKSkKSn1X6gf8A5LPrH/6Hf+2dSSnhOl5nUcOkUy5tJAezYxlmrzAncdJh KlFsuyursqDscW+sdXNfXWG+cGU7hl2W8Ue7VyrOv5dRovqlhI4a0ajjhLhl2VxR7o6GfWDHE1Cw ADh0OEfB0pcMlcce7dxup/WXGBbVS3UFpljT/FKpdk8Q7pf299cBW6usemCQTtYyZ+JlGpdkcUe7 m5n/ADj6hJzXX3A6w90t/wA2YQ4ZK4492p+yuof6F3w0/vQ4T2TxDuuOldROood+CPBLsjjj3Wd0 vqDGlzqXACSeOAhwy7K44936bxv6NV/Ub+QILkqSmv07/k/F/wCJr/6kJKbCSn55/way/wD4tuq/ 8Yz/AM91pKebSUoEtMtJBHcJKblPWOqUEGvJsECBJ3af2pSU3K/rd9YKm7GZRj+q0/8AfUlMbPrV 1+z/ALWPb/UDW/iAkpzr8vKyjuybn2mZ97i7n4pKRJKUkpSSn1X6gf8A5LPrH/6Hf+2dSSnzfBtt рос9NgeTZVofIkhOiSFsgC6Qz+p8jEq+4/3qb3J9mD2Yd1HqHUv+41I/slD3Jq9mHcshn9SLSDjU 8aQ0+KXHNXsw7lZud1EOE41IGnDSlxzT7UO5U7O6nJIxqiJj6JH8UuOaPZx91h2Dqn/cWr7o/ijx z7K9nh4Ynqmc0wcWqfgf70Pcl2T7Ee6j1XPBg41cnyP96XuTV7EO6z+pdQfTY37PWGuaQdDPCBnK lDDAHd+icb+jVf1G/kChbCVJTX6d/wAn4v8AxNf/AFISU2ElPzz/AIx//Ft1X/jGf+e60lPNpKUk пслжкукпсслжке26д9уек9р6ж5мт6м/ид98пж6лннее0+ксм9/ж6д6м39ирмр6хмснпзэлпв4 HRsboX+L/r+Hihwa6jMscHO3e44zW6GB+6kp8p+rrJbcHB387jcDxsTosOfb7fye5OJRrtZboY+h Gvhwp+IuSZLDBY/iu0H93aELKeJmcAjaGssBPcNBS4lA76L/ALPdtM12/wBYhLiUDrsw+ykDWmx3 meeLxRYtc9P3ERXaB47AQhxFN6bLfYGAx6dh8i0f3JcSOIsjhTMVPAGhlgh4JcSWv1HCazp+QfTt EVPI9gjRp7oGWi7ETxjzfV8b+jVf1G/kCgdlKkpr9O/5Pxf+Jr/6kJKbCSnzD60/4rOsde+sGZ1b HvxWV5Lw5rbLLA4ANa3UNpcPzfFJTlf+Mr17/uTh/wDblv8A7zpKV/4yvXv+5OH/ANuW/wDvOkpX /jK9e/7k4f8A25b/AO86Slf+Mr17/uTh/wDblv8A7zpKV/4yvXv+5OH/ANuW/wDvOkpX/jK9e/7k 4f8A25b/AO86Slf+Mr17/uTh/wDblv8A7zpKbFP+J3rrK9js6lkcCu6zb93oBJTMf4n+uke7qFYP ldYf/RCSnofql9XcjH+qHWfq87KqycjJsyafUa6wsY6yhlO1zrKmO0I7ApKefb/ij+sDi0WZ1Aa1 oa3ZdYCA3Vv/AGnHCOi2id0jv8VX1mDQa+qN3E+6cm6I+VKVrfbHYMP/ABqvrX/5Z1/+xN3/AKQS SK9sdgmH+Kv6xgADqxHiPtFv4foUrTwDsGD/APFZ9aifZ1VpEfnZN0/hSloj2x2DFv8Aip+tBcPU 6myO5GRdP/nhK1e2OwZn/FV9ZWtPp9V17TkXAfOKUrT7Y7BGf8Vf1sPPVK9P+7N//pBKwj2x2DJv +Kn6zOn1uptjttyLjr86UrV7Y7BrZ/8Aiz69g41uTl9VrbjNgPc6+92jiGiWtx3dylavbHYPrWPH 2eqDI2Ngjvp5oMiRJTX6d/yfi/8AE1/9SElNhJT5z9cv8ZnU/qx1t/S6MXHyKwwPDn72uElwgw7+ Skpw/wDx7us/+V2L/nP/APJJKV/493Wf/K7F/wA5/wD5JJTrV/4zPrJbh25TMHDm1u4Vl1kwfmUl NZ3+NT61tdtPSMY9gQ90GP7SSmdX+NP6yPMP6fhs8fc8n7g5JTSu/wAdPXKLX0v6di7mEg+6zt/a SUw/8e7rP/ldi/5z/wDySSnU6f8A4z/rD1HF+01YGPyRTAeeD47wkpG3/Gp9Yj1BnTz0/FD3DfMv 0bEyRvSU9x9Ver5fWcC7JzK6qnsvdUBSCAQGVuky52suKSnaSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklLEBwh wkeBSUukpSSmv07/AJPxf+Jr/wCpCSmwkp8H/wAZrqbPrrc3Ic5tbWNa4sEkfSOgPxSU8yKOnerH qXGogw8MEyPKUlJcTCw8jKbj1ute57trWFkGJ+kddPakp7O8tG1jMQta2sN2gaiNJkdklILXMIh9 JY4e3adP4pKYWWYpHreg4bAZEgc/yklPM9eAtyBmMYK22DaWjWC0d/iELOWkp08W556eKrKsl1Nb nWB9J2tB7knaUlMbmh7WnFpyW3nhznbpafg0FJT65/iaFw+q+T6+7cc+wjfMx6WP4pKe9SUpJSkl KSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNfp3/J+L/wATX/1ISU2ElPz9/jNdu+ueeP3S0f8ARB/ikp5tuXks rbU2xwYwktA7E8wkpk3LyDabzY42Ebd86x8UlN2nrvVKWEeq9zCIIf7tPmkpts+sQvlmSyCQPe0n keMpKb2G4WNDqIcHGZJ0keSSlur4LMjAsc0RaPdHiR4D4JKeTSU7PTMLPy+nltD8dlbi4h2Xlrj4 6TCSmxd0rqLxS31sNhpBgssILoP5xCSn0/8AxPXOu+rWWXhrdmfYwBkxpVj+MpKe6SUpJSklKSUp JSklKSUpJSklKSUpJSklNfp3/J+L/wATX/1ISU2ElPz1/jIM/Xbqg8LGD/wNiSnmhzokp2updFsx STGyqwCNo+0Nby1x1Jjw1SU5oN3qlpmD2PEJKYW0PPALYAT+bOoCSm10nK9C/a9xDHxx2Pikp6Fl tb7C0gx+8TIHmElPL59Ax8uytp3NmWu8QUlNdJTJ4A2x+6ElPtH+JT/xK5X/AKcLP/POOKp9ASUp JSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNfp3/J+L/wATX/1ISU2ElPzz/jH/APFt1X/jGf8AnutJTj9J oF+dXvBdXWfUfHg1JT2jAyxrhuBbbMaeX8UlOHm9LDbGOoJr13ODxLJHYf3JKafUunZNlwtYa3yP os9p+YSUwxumvqcC4brDxB0CSnQaHUQNutg0lJTn9Xpc9oytNDtPaQe6SnKSUu/kfAfkSU+0f4l3 sr+qeY97g1rc+wlzjAA9HH5KSnuP2l07/uvt/wBuN/vSUr9pdO/7lu/9uN/vSUr9pdO/7lu/9uN/ vSUr9pdO/wC5VP8A243+9JSv2l07/uvt/wBuN/vSUr9pdO/7lu/9uN/vSUr9pdO/7lu/9uN/vSUr 9pdO/wC5VP8A243+9JSv2l07/uvt/wBuN/vSUuOo9PcQ1uTSSdABY3X8UlNhJSklNfp3/J+L/wAT X/1ISU2ElPzz/jH/APFt1X/jGf8AnutJSDoFJbS+6Pc8iI1O1vKSnVB9G3aXENMaDse3GiSmxZLn bigGgN7TP+spKa2U2wkQ0AkkT3jtKSkGrbdzCZHLOCElNW51j3u2Agj6RI4SUhybWPxzQXSIjXxSU 4pBBg9klMniHR5D8iSn13/FUC76h9UaOTl3gQ1tn+Ax/zHw0/ApKSjHv7NeP/afi/wDpRJTpYNvT KMcV5vSXZdoJJt+z0VyDwNrXxokpP9r6F/5Qu/7aq/8AJpKV9r6F/wCULv8Atqr/AMmkpX2voX/l C7/tqr/yaSlfa+hf+ULv+2qv/JpKV9r6F/5Qu/7aq/8AJpKV9r6F/wCULv8Atqr/AMmkpX2voX/l C7/tqr/yaSm5039gZdpJ6YzDNUOa+5lbZM/mw46hJT0KSlJKa/Tv+T8X/ia/+pCSmwkp+ef8Y/8A 4tuq/wDGM/8APdaSnCx87Jxo9N5gGQ08JKdEdeFjh61RDTo8NM6eUpKTs6vhAjY9wg6bgZA+KSk7 czCMvbnNE6kWB069hokpT+pdNaJNrN/G5geTASU0L+s1NDm47XO3/SL/AOCSmhZnWvBDQGg+Gp+9 JTX5OqSl3kF5jhJT69/iqG76h9UAaXzl3+1rPUJ/QY+gZI3fBJSX0Hf9w7//AHHN/wDSySlfZ3/9 w7//AHGt/wDSySlfZ3/9w7//AHGt/wDSySlfZ3/9w7//AHGt/wDSySlfZ3/9w7//AHGt/wDSySlf Z3/9w7//AHGt/wDSySlfZ3/9w7//AHGt/wDSySleg7/uHf8A+45v/pZJSvs7/wDuHf8A+41v/pZJ TodPqwqWOHUOi5eS4mWubgiuB4QLCkp7VsbRAgQIB7JKXSU1+nf8n4v/ABNf/UhJTYSU+GfX36t9 bzvrd1LKxcK+2qyxpY9lVjmmK2DQtaR2SU4bvqZ9ZGsa/wCw3kO7CqwkfEbNElMP+ah2j/8AK/J/ 7Yt/8gkpX/ND6x/+V+T/ANsW/wDkElK/5ofWP/yvyf8Atiz/AMgkpX/ND6x/+V+T/wBsW/8AkElK /wCah2j/APK/J/7Yt/8AIJKV/wA0PrH/AOV+T/2xb/5BJTKv6mfWSx20YGQ0xMuqsaPvLEll2fUv 6yVxODe6dfZVY774Ykp9N/xc9NzOm/UnqeN1Ciyl78m54rtrcC5ppoE7DtJGhSUh9CmI+z6f+FLf /SqSlehT/wBxh/7B2/8ApVJSvQp/7jD/ANg7f/SqSlehT/3GH/sHb/6VSUr0Kf8AuMP/AGDt/wDS qSlehT/3GH/sHb/6VSU7f/MzI8cL/tqz/wBKJKV/zMyOxw9RB/RWf+lElLt+p2S1wc04QIMg+lZy P+uJKdT7N9aP+5uL/wBsn/ySSnWYHBjQ8y6BuI4J7pKZJKa/Tv8Ak/F/4mv/AKkJKbCSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKa+Hg0YXq+hu/T2G1+5xd7ncxPASU2ElKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKS UpJTX6d/yfi/8TX/ANSElNhJTkZeB9YLciyzF6q2ilxllRoY/aPDcdSkpF+zPrR/5dN/9hq0lKHT PrRrPWWnw/Vq9ElK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/AMum/wDsNWkpX7M+ TH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/AGGr SUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlfsz60f+XTf/YatJSv 2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/8AYatJSv2Z9aP/AC6b /wCw1aSlfsz60f8Al03/ANhq0lO0wODGh53OAAc7iT3KSmSSmj0/MxBgYwN9YIpr/Pb+6PNJTY+2 Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ek pX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9 JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb /ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/ AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70lP8A/9k=
  • UUID: 094385ba-af9f-4076-8854-a50e978be1a6adobe: DocId: INDD: 14196684-8984-11dd-9e6a-cf5c6848269dadobe: DocId: INDD: 14196684-8984-11dd-9e6a-cf5c6848269dproof: pdf14196683-8984-11dd-9e6a-cf5c6848269dadobe: docid:indd:3291a137-985d-11dc-aa08-

    28a96fa

  • savexmp.iid:06E45D94244CE011813FCD86598C39A02011-03-11T16:20:39-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:07E45D94244CE011813FCD86598C39A02011-03-11T16:20:39-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:0AE45D94244CE011813FCD86598C39A02011-03-11T16:25:03-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C46923E1264CE011813FCD86598C39A02011-03-11T16:31:09-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:CA6923E1264CE011813FCD86598C39A02011-03-11T16:32:21-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4F1669AC274CE011813FCD86598C39A02011-03-11T16:36:50-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BCD4DEB4274CE011813FCD86598C39A02011-03-11T16:37:04-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BDD4DEB4274CE011813FCD86598C39A02011-03-11T16:38:48-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0B531958264FE011A8ACFD1859B362762011-03-15T13:04:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AD864766D953E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T12:36:41-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AE864766D953E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T12:37:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:41B722ABD953E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T12:38:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A0A306B4D953E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T12:38:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A8A306B4D953E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T12:39:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:23684AE1D953E011BDFFF79129FB637C2011-03-21T12:40:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5E67F798F353E011B76591CFFF0832AD2011-03-21T15:44:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3EA9FF39D269E011B849EB0C397A20442011-04-18T12:04:56-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:16C42630D669E011B849EB0C397A20442011-04-18T12:09:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:53FE11D9FD69E011A36393740BF82AE82011-04-18T16:56:28-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8E240860FE69E011A36393740BF82AE82011-04-18T16:56:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8F240860FE69E011A36393740BF82AE82011-04-18T16:57:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:9DFEB39D1186E011BE7D9A1A0126D5882011-05-24T10:25:03-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4DE455B71186E011BE7D9A1A0126D5882011-05-24T10:25:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:54E455B71186E011BE7D9A1A0126D5882011-05-24T10:26:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C1CE3E6AA488E011B67FA33A71F47CF02011-05-27T17:00:55-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C2CE3E6AA488E011B67FA33A71F47CF02011-05-27T17:02:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:0DD54AB22B8DE011AF84F803B2490B8E2011-06-02T11:25:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:FD461E8E2C8DE011AF84F803B2490B8E2011-06-02T11:25:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3E3739E2F58DE01189C7C33EA95278232011-06-03T11:26:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3F3739E2F58DE01189C7C33EA95278232011-06-03T11:28:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 236application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 8 0 объект >поток x+

    Симптомы и стадии роста плода

    Если вы все еще пытаетесь забеременеть или только что узнали, что беременны, эта статья для вас! Целая куча захватывающих вещей происходит в первые 6 недель беременности, некоторые из них еще до того, как вы забеременеете.Читайте дальше, чтобы узнать все об этом, мама (быть)!

    Это руководство предназначено для того, чтобы показать вам, что вы можете ожидать от беременности, с которой вы сталкиваетесь каждую неделю. Если вы не имеете ни малейшего представления о дате вашего зачатия, возможно, вы пытаетесь выяснить, на каком сроке беременности вы находитесь, основываясь на симптомах. Но поскольку симптомы проявляются у каждой женщины по-разному — или не проявляются вовсе — вы не должны полагаться исключительно на симптомы, чтобы сказать вам, ЕСЛИ вы или КОГДА вы забеременели. Обратитесь к врачу на обследование и УЗИ! Это самый точный способ узнать дату родов, если вам не поможет ваш календарь.Не стесняйтесь сказать, что понятия не имеете, когда у вас была последняя менструация, потому что поверьте мне, вы не первая.

    Если вы еще этого не сделали, вам необходимо как можно скорее принимать пренатальные поливитамины и на протяжении всей беременности. Не знаете, с чего начать? Не волнуйтесь! Я провел все исследования для вас и составил список лучших доступных витаминов для беременных, включая рекомендации, основанные на ваших конкретных потребностях.

    Выберите свою неделю

    Источники информации, включенные в эту серию, включают «Чего ожидать», Американскую ассоциацию беременных, несколько конкретных источников, цитируемых в тексте, и мой личный опыт биологической матери двоих детей!

    Я также включил некоторые уникальные идеи о ожирении и беременности, чего, кажется, очень не хватает в Интернете.У меня было более 100 фунтов лишнего веса во время каждой из моих беременностей, и у меня было много вопросов и опасений, на которые даже мой врач не мог толком ответить, поэтому я рада поделиться своим опытом с вами! Но большая часть представленной здесь информации применима ко ВСЕМ мамам – полным и худым!

    Развитие 1-й недели беременности

    Поскольку большинству женщин бывает трудно точно определить дату зачатия, беременность фактически измеряется с начала последней менструации и предполагает зачатие примерно через две недели.Это означает, что когда вы «40 недель беременности», ваш ребенок на самом деле существует всего 38 недель.

    Еще не запутались? Конечно же. Это сделает наука.

    В любом случае, 1-я неделя — это просто менструация. Это ваше тело избавляется от последней выпавшей яйцеклетки, которая не была оплодотворена.

    Ваши симптомы будут включать вздутие живота, раздражительность, боль внизу живота и обильное кровотечение из влагалища.

    Вы уже прошли первую неделю тысячу раз, так что вам следует хорошо подготовиться!

    Если вы беспокоитесь, что ваши шансы забеременеть уменьшаются из-за избыточного веса, эти опасения, скорее всего, необоснованны.Если у вас есть основная медицинская проблема, которая способствовала увеличению веса, например СПКЯ, вам, вероятно, будет труднее забеременеть; но то же самое можно сказать и о женщине со здоровым весом с миомой или кистой яичника.

    Кроме того, избыточный вес или ожирение не означает автоматически, что у вашего ребенка будут проблемы со здоровьем. Даже при весе более 260 фунтов за каждую беременность у меня никогда не было высокого уровня холестерина, у меня никогда не развился гестационный диабет, и у меня было высокое кровяное давление только ближе к концу моей второй беременности.

    Мои дети, которым на момент написания этой статьи два и пять лет, имеют средний вес и не имеют проблем со здоровьем, связанных с ожирением (мой сын склонен к легочным инфекциям, но это не связано).

    Корреляция ожирения у детей с матерями, страдающими ожирением, вероятно, больше связана с передачей неправильного образа жизни (переедание, неправильный выбор продуктов питания и малоподвижный образ жизни), чем просто с пребыванием в утробе женщины с ожирением. Изучение того, как лучше выбирать пищу и упражнения, которым вы можете научить своего ребенка, поможет предотвратить этот цикл!

    Один из способов повысить шансы забеременеть, если у вас избыточный вес, — это изменить образ жизни, который поможет вам похудеть; Потеря всего 5% массы тела показала значительное улучшение фертильности.

    Этот пост может содержать партнерские ссылки. Если вы совершите покупку после нажатия на одну из них, я могу получить небольшую комиссию бесплатно для вас.

    Беременность, неделя 1, видео


    Развитие на второй неделе беременности

    Там еще нет ребенка, но тут начинается самое интересное!

    После выхода яйцо живет около 12-24 часов. Это может показаться очень маленьким окном для наступления беременности, но сперматозоиды могут жить в вашем теле намного дольше — до 5 дней.Таким образом, если вы занимаетесь незащищенным сексом до 90 269 за пять дней до 90 270 до овуляции, вы можете забеременеть. Имейте в виду, что это не гарантия; один из этих сперматозоидов должен проникнуть в эту яйцеклетку, чтобы произошло волшебство, и часто они просто не сцепляются друг с другом в первый раз (или десять).

    Обычно за раз выходит одна яйцеклетка, но если их несколько и все они оплодотворены, это приводит к рождению нескольких детей (разнояйцевых близнецов или братьев и сестер)! И наоборот, одна яйцеклетка может случайным образом делиться после оплодотворения, что приводит к однояйцевым близнецам или тройням! Иногда яйцеклетка вообще не выделяется из-за таких факторов, как стресс, болезнь, интенсивные физические нагрузки, плохой сон или колебания веса.

    Имейте в виду, что нормальный день овуляции у каждой женщины уникален и может быть с 11 по 21 день вашего цикла. Слишком часто женщины думают, что это ровно через 14-15 дней после начала менструации, хотя это не всегда так.

    При обеих моих беременностях я точно знала, когда произошла овуляция, и на самом деле это было точно на 21-й день! Мне потребовалось 6 месяцев, чтобы забеременеть в первый раз, потому что мы занимались сексом слишком рано в моем цикле.Серия наборов для прогнозирования овуляции от Dollar Tree, наконец, помогла мне разобраться в расписании моего тела, но вы также можете заказать некоторые высокоточные OPK онлайн (просто нажмите на ссылку).

    Когда ваше тело готовится к овуляции, оно начнет давать вам подсказки, когда придет время. Непосредственно перед овуляцией ваша базальная температура тела (БТТ) самая низкая за весь месяц. Когда вы овулируете, происходит внезапный скачок примерно на полградуса.

    Некоторые женщины могут предсказать свою овуляцию, измеряя температуру первым делом каждое утро, хотя я никогда не могла различить достаточно большой скачок, чтобы понять, что у меня овуляция.

    Ваша цервикальная слизь — липкая субстанция, которая портит все ваше нижнее белье — начнет увеличиваться и станет мутной, как яичный белок. Это когда самое время! Скажите своему партнеру, что пора доставать индейку! (Или пенис, если вы гетеро.)

    При зачатии образуется зигота!

    Беременность, неделя 2, видео


    Развитие на 3-й неделе беременности

    Где находится ребенок в 3 недели?

    Прямо сейчас ваша яйцеклетка, вероятно, оплодотворяется где-то внутри маточной трубы, на пути к вашей теплой мягкой матке.

    Как выглядит ребенок в 3 недели?

    Ребенок на 3 неделе беременности
    • Средняя длина плода в 3 недели: 1/20 миллиметра
    • Средняя масса плода в 3 недели: почти ничего

    На 3-й неделе беременности ваш ребенок действительно начинает существовать! Просто скопление клеток размером с крупинку соли (называемое бластоцистой), клетки начинают размножаться. Сердце, головной мозг, спинной мозг и пищеварительная система начнут развиваться немедленно!

    Хотя он кажется крошечным размером меньше булавочной головки, на самом деле его можно было бы увидеть, если бы он был снаружи, как точка в конце этого предложения.

    Симптомы 3-й недели беременности

    Хотите верьте, хотите нет, но есть пара признаков, которые могут появиться на третьей неделе, указывая на то, что вы беременны, но большинство женщин их не заметят. Может быть легкое ощущение давления или спазмов , когда оплодотворенная яйцеклетка внедряется в вашу матку. Некоторые женщины даже испытывают во рту металлический привкус , как будто сосут монетки! (Это также может не пройти какое-то время, но его можно контролировать с помощью лимонных напитков, кислых конфет и чистки языка при чистке зубов.)

    Видео 3 недели беременности


    Развитие на 4-й неделе беременности

    Где находится ребенок в 4 недели?

    Ваш ребенок, наконец, завершил путешествие от вашего яичника вниз по маточной трубе к вашей матке!

    Как выглядит ребенок в 4 недели?

    Ребенок на 4 неделе беременности
    • Средняя длина плода в 4 недели:  2 миллиметра
    • Средняя масса плода в 4 недели: почти ничего

    Бластоциста делится на две группы – то, что будет вашим ребенком, и плацента, которая его питает.

    Плацента начинается с желточного мешка, который растет в то же время, когда вокруг ребенка формируется амниотический мешок (мешок с водами). Он производит ХГЧ, циркулирующий в вашем теле (это сводит вас с ума!).

    Другая половина теперь представляет собой эмбрион с тремя слоями клеток. Первая (энтодерма) превращается в пищеварительную систему вашего ребенка, щитовидную железу и легкие. Вторая (мезодерма) становится сердцем ребенка, половыми органами, костями, кровеносной системой и мышцами. Самый внешний слой (эктодерма) становится нервной системой ребенка (включая мозг), волосами, кожей, ногтями, грудью, потовыми железами и глазами.

    Руки и ноги прорастают!

    Если у вас близнецы, возможно, вы уже сможете увидеть два маленьких пучка клеток на четком УЗИ!

    Симптомы 4-й недели беременности

    Эта неделя может быть очень похожа на предменструальный синдром, который может разочаровать, если вы еще не знаете, что беременны. У вас может быть спазмы , вздутие живота , перепады настроения , нежная грудь … У вас может быть даже кровяных выделений , что может произойти, когда оплодотворенная яйцеклетка полностью имплантируется в матку.Однако большинство женщин никогда ничего не чувствуют и не видят (я никогда не видела!).

    Супер-ранний тест на беременность, такой как цифровой тест на беременность Clearblue, который я использовал, чтобы узнать, что беременна своим сыном, теперь может дать положительный результат!

    Гормоны, протекающие через ваше тело, также имеют тенденцию вызывать перепады настроения в течение первого триместра, прежде чем выровняться. Если вы чувствуете себя немного сумасшедшим, грустным или маниакальным, просто напомните себе, что в вашем теле происходит много странных вещей, и это не будет длиться вечно.

    Беременность, неделя 4, видео


    Развитие на 5-й неделе беременности

    На каком месяце беременности 5 недель?

    5 недель = месяц беременности!

    Где находится ребенок в 5 недель?

    Прочно имплантированный в вашу матку ребенок болтается с уютным маленьким желточным мешочком, который позже станет плацентой. В случае выкидыша из плодного яйца на сроке 5 недель ребенок никогда не проходит фазу бластоцисты, чтобы стать эмбрионом.Несмотря на болезненную потерю, эти пустые мешочки обычно являются признаком нежизнеспособной беременности.

    Как выглядит ребенок в 5 недель?

    Ребенок (вид сзади) и желточный мешок на 5 неделе беременности
    • Средняя длина плода на 5 неделе: 3 миллиметра
    • Средняя масса плода на 5 неделе: почти ничего

    уродливый  прямо сейчас. Он похож на чертового головастика, с хвостом и всем остальным. Однако часть, в которую вы влюбитесь, — это развивающееся сердце.Также начинает формироваться нервная трубка, которая позже станет головным и спинным мозгом вашего ребенка. Крайне важно держаться подальше от горячих ванн, саун и всего, что резко повышает температуру тела во время беременности, но ОСОБЕННО во время формирования нервной трубки.

    Симптомы 5-й недели беременности

    Кому какое дело до твоих симптомов, когда ты наконец-то можешь ПОДТВЕРДИТЬ, что беременна!? Да, мама, наконец-то вы можете пройти любой старый аптечный тест на беременность и получить положительный результат благодаря высокому уровню гормона ХГЧ в вашем организме.Мне так понравилась эта часть, что я помочилась как минимум на 5 из них в первый раз, когда я была беременна, просто потому, что мне нравилось видеть результат!

    К сожалению, вы можете внезапно почувствовать истощение или тошноту . Чрезмерное слюноотделение также может вызвать у вас ложное ощущение рвоты. Примерно половина всех беременных женщин испытывает утреннее недомогание, а это означает, что половину вообще никогда не тошнит (как меня!). И к вашему сведению, «утро» — это просто то, что люди говорят — оно может ударить в ЛЮБОЕ время дня (или ночи).

    Если вас так сильно рвет, что вы не можете есть или вообще не можете принимать пищу, ваш врач должен немедленно узнать об этом, потому что это признак гиперемезиса беременных, серьезного состояния, которое может длиться на протяжении всей беременности и привести к постельный режим и внутривенное питание.

    Вы можете оттолкнуть руки своего партнера от своих сисек , когда они станут нежными. Тяга и отвращение к еде могут начаться даже так рано!

    На 5-й неделе беременности судороги и кровотечения не обязательно являются признаком чего-то плохого.Возможно, ваша маленькая фасолинка была принудительно имплантирована при приземлении в матку. Но если кровотечение становится сильным, как при менструации, или спазмы сильнее, чем менструальная боль, поговорите со своим врачом!

    Одним из наименее обсуждаемых побочных эффектов беременности является подавленная иммунная система .

    Поскольку ребенок технически является инородным телом внутри ВАШЕГО тела, ваша иммунная система ослабевает, чтобы ваш ребенок не был отвергнут. Это означает, что на протяжении всей беременности вы будете более склонны к простуде, гриппу и множеству других заболеваний.Что еще хуже, многие из ваших обычных медикаментозных средств, таких как хлорасептики от боли в горле, запрещены во время беременности.

    Незадолго до 6 недель моей первой беременности я была прикована к постели в течение двух недель из-за инфекции верхних дыхательных путей, которая вызывала огромное количество зеленой слизи и опасно высокую температуру – один из самых болезненных периодов в моей жизни. Поскольку это был вирус, даже безопасные для беременных антибиотики не могли облегчить мой дискомфорт.

    В течение нескольких недель я беспокоилась, что высокая температура может повредить хрупкий эмбрион в моей матке, пока сканирование нервной трубки наконец не показало, что она на 100% идеальна.

    Поговорите со своим врачом о том, какие лекарства безопасно принимать, и принимайте Тайленол (НЕ Адвил) , чтобы держать под контролем лихорадку, особенно в первые несколько недель беременности, когда развивается очень важная нервная трубка.

    Беременность, неделя 5, видео


    Развитие на 6-й неделе беременности

    На каком месяце беременности 6 недель?

    6 недель приравниваются к одному месяцу беременности!

    Где находится ребенок в 6 недель?

    Малышка еще мало двигалась, так как ей не нужно много места, но теперь вы можете официально назвать этот комочек радости эмбрионом, а не бластоцистой! Приготовьтесь к одному из самых эмоциональных моментов в вашей жизни, потому что на этой неделе вы сможете услышать сердцебиение ребенка (ну, не совсем, а вибрации, похожие на сердцебиение) в кабинете врача с помощью вагинального УЗИ! Если вы слышите «сердцебиение» в 6 недель, вероятность выкидыша падает в среднем до 22%.

    Как выглядит ребенок в 6 недель?

    Ребенок на 6 неделе беременности
    • Средняя длина плода в возрасте 6 недель:  1/4 дюйма
    • Средний вес плода в возрасте 6 недель: почти ничего

    У головастика начинает формироваться жутко милое личико с носом и челюстью ! Легкие начали развиваться, но им еще предстоит пройти долгий путь. Зачатки рук и ног имеют перепонки, но со временем превращаются в пальцы рук и ног. Ребенок сворачивается в «позе эмбриона» и будет оставаться в таком положении какое-то время.

    Если УЗИ выявляет пустое плодное яйцо на сроке 6 недель, причиной может быть одна из двух причин: на самом деле  6 недель, как рассчитали вы и ваш врач, или у вас нежизнеспособная беременность. Если ваш врач не может с уверенностью подтвердить последнее, не паникуйте, мама, еще одно УЗИ через неделю или две может выявить небольшую фасоль (и скорректированный срок родов!).

    Симптомы 6-й недели беременности

    Плохая новость: частое мочеиспускание может начаться уже .Не потому, что толстая попка ребенка еще находится на вашем мочевом пузыре, а из-за увеличения притока крови к области таза и повышения эффективности ваших почек.

    С другой стороны, увеличение кровотока может сделать время секса намного более приятным!

    Изжога и расстройство желудка — это симптомы, которые рано или поздно поражают большинство беременных женщин. Это может начаться примерно на 6-й неделе, поэтому не торопитесь есть и не носите узкие брюки (они давят на живот, увеличивая риск).

    Кроме того, это просто бабушкины сказки о том, что изжога является признаком того, что у вашего ребенка при рождении будет много волос. У меня никогда не было изжоги ни в одну из беременностей, и оба ребенка родились с приличной копной волос!

    На 6-й неделе беременности судороги и кровотечения обычно еще нормальны. Если судороги сильные (хуже, чем менструальная боль) или кровотечение становится сильным, как во время менструации, немедленно обратитесь к врачу.

    Плюс: ваша грудь (и соски!) становятся больше.Недостаток: они, вероятно, причиняют боль, поэтому время игры с вашим любовником может быть сложным.

    Что касается газа и вздутия живота, здесь виноват прогестерон, но вы можете обвинить в этом собаку. Ешьте клетчатку и пейте воду, чтобы предотвратить запор. Резервное копирование только усугубит дискомфорт от вздутия живота!

    Продолжающиеся симптомы:
    • перепады настроения
    • усталость
    • тошнота
    • нежная грудь
    • тяга и отвращение к еде

    Видео 6-й недели беременности


    Идеальная беременность.

    Введите свое имя и адрес электронной почты ниже, чтобы получить больше информации о беременности и идей для празднования от Bright Color Mom!

    Спасибо!

    Проверьте свой почтовый ящик на наличие письма с подтверждением подписки! Добавьте [email protected] в свои контакты электронной почты, чтобы ничего не пропустить 😉

    Ведение беременностей в результате ЭКО

    Введение

    Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) в настоящее время составляют 1.6% всех младенцев и 18,3% всех многоплодных новорожденных в США. 1 Хотя большинство этих беременностей не осложнены, ЭКО связано с несколькими неблагоприятными материнскими и перинатальными исходами. В этом Консультации обсуждается ведение беременностей, наступивших с помощью экстракорпорального оплодотворения, и даются рекомендации, основанные на имеющихся данных.

    Какие генетические заболевания следует обсуждать у пациентов, рассматривающих возможность ЭКО или перенесших ЭКО?

    Сама по себе процедура ЭКО не приводит к более высокой распространенности хромосомных аномалий по сравнению с естественной беременностью. 2,3 Однако при беременности после ИКСИ было зарегистрировано значительное увеличение частоты хромосомных аномалий de-novo по сравнению с контрольной группой естественно наступивших беременностей или населением в целом. 4,5

    Другие факторы могут играть роль в повышенном риске хромосомных аномалий при ЭКО-беременности, включая пожилой возраст матери, синдром поликистозных яичников, 6,7 и тяжелый мужской и женский фактор бесплодия. Синдромы импринтинга, в том числе синдром Беквита-Видеманна (BWS), 8-11 синдром Ангельмана/Прадера Вилли (PWS) и синдром Рассела-Сильвера, 12,13 , как полагают, чаще возникают у потомков субфертильных родителей, 14 , хотя абсолютный риск остается небольшим.

    Пациенты со сниженным овариальным резервом и первичной недостаточностью яичников имеют повышенный риск быть носителями полной мутации или премутации ломкой Х-хромосомы. Эти пациенты обычно проходят тестирование гена FMR1 перед проведением ЭКО. Преимплантационное генетическое тестирование должно быть предложено при моногенных нарушениях с переносом только эмбрионов, несущих нормальную Х-хромосому. 15,16

    Мы предлагаем генетическое консультирование всем пациентам, проходящим или перенесшим ЭКО с ИКСИ или без него (УРОВЕНЬ 2C) . 17

    Какие существуют виды преимплантационного генетического тестирования?

    Существуют следующие типы преимплантационного генетического тестирования (PFT):

    • PGT на анеуплоидию (PGT-A): Его ценность как скринингового теста для пациентов с ЭКО обсуждалась. 18-20 Не заменяет рекомендацию по пренатальному скринингу или диагностике.
    • Преимплантационное генетическое тестирование на моногенные заболевания (PGT-M): оно чаще всего используется в парах, у которых предыдущее потомство страдало моногенными нарушениями (такими как муковисцидоз), или которые прошли скрининг на носительство, при этом оба партнера дали положительный результат на мутацию связано с генетическим заболеванием.
    • Предимплантационное генетическое тестирование на структурные [хромосомные] перестройки (PGT-SR): это тестирование обычно проводится, когда известно, что один из партнеров является носителем сбалансированной транслокации, делеции или дупликации.

    Как для PGT-M, так и для PGT-SR рекомендуется проводить подтверждающий диагностический тест во время беременности. 21 Однако многие пациенты не желают проводить инвазивное тестирование после ПГТ.

    Независимо от того, проводилась ли ПГТ, мы рекомендуем всем пациенткам, забеременевшим с помощью ЭКО, предложить варианты пренатального генетического скрининга и диагностического тестирования с помощью биопсии ворсин хориона или амниоцентеза (УРОВЕНЬ 1С).

    Если эуплоидные эмбрионы недоступны, иногда переносят анеуплоидные мозаичные эмбрионы. 22 Пренатальная диагностика должна быть предложена пациенткам с беременностью, наступившей в результате переноса эмбриона с мозаичной трисомией или моносомией. Консультация генетического консультанта или генетика может быть предложена для обсуждения диагностических тестов для этих пациентов. Скрининг с использованием внеклеточной ДНК (вкДНК) имеет ограниченную клиническую ценность в этих условиях. 23

    Какова точность генетического скрининга в первом триместре беременности при ЭКО?

    На точность результатов генетического скрининга в первом триместре беременности на анеуплоидию может повлиять ЭКО, с потенциальным повышенным риском ложноположительных результатов на анеуплоидию у пациенток, прошедших комбинированный скрининг в первом триместре. 24

    Сообщалось о более низкой фракции плода (FF) при использовании вкДНК при беременности с помощью ЭКО, 25 что приводит к более высокому уровню неудачных результатов вкДНК по сравнению с естественными беременностями. Тем не менее, ЭКО, по-видимому, не является фактором риска неудовлетворительных результатов при повторном тестировании вкДНК (второй отбор). 26

    Мы рекомендуем обсудить точность скрининговых тестов в первом триместре, включая вкДНК на анеуплоидию, с пациентками, которые перенесли или перенесли ЭКО (УРОВЕНЬ 1А).

    Снижает ли многоплодная беременность риски, связанные с многоплодной беременностью?

    Учитывая рост материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, связанный с многоплодной беременностью и многоплодной беременностью более высокого порядка27, необходимо предпринять усилия для ограничения многоплодной беременности во время ВРТ. Однако даже при переносе одного эмбриона повышается риск монозиготных близнецов.

    При возникновении многоплодной беременности мы рекомендуем предложить консультацию по возможности сокращения числа многоплодных беременностей (УРОВЕНЬ 1C). 28

    Было показано, что сокращение многоплодной беременности значительно снижает риск преждевременных родов, неонатальной заболеваемости и осложнений у матери. 28,29

    Увеличивается ли число врожденных аномалий при беременности после ЭКО?

    Метаанализы демонстрируют связь между ЭКО/ИКСИ и врожденными пороками развития, хотя остается неясным, связана ли эта связь с бесплодием, факторами, связанными с процедурой, или с тем и другим. 30-32 Также трудно отличить риск, связанный только с ЭКО, по сравнению с ЭКО с ИКСИ.

    Поэтому
    мы рекомендуем проводить подробное акушерское ультразвуковое исследование (CPT 76811) при беременности, достигнутой с помощью ЭКО и ИКСИ (УРОВЕНЬ 1B). 33

    В нескольких исследованиях сообщается о более высоких показателях общих врожденных пороков сердца (ИБС) в популяции после ЭКО/ИКСИ по сравнению с естественными беременностями, в то время как в других исследованиях сообщается, что частота ИБС при беременностях после ЭКО без других факторов риска незначительна. отличаются от исходных показателей популяции 34. Экономическая эффективность рутинного скрининга на ИБС у беременных после ЭКО также подвергалась сомнению. 35,36

    Мы предлагаем эхокардиографию плода предлагать пациенткам с беременностью, достигнутой с помощью ЭКО и ИКСИ (УРОВЕНЬ 2C). 37

    Увеличиваются ли плацентарные аномалии при беременности после ЭКО?

    Беременность при ЭКО связана с более высоким риском аномальной формы плаценты (двудольная плацента, дополнительные доли плаценты), предлежания плаценты, краевого или оболочечного прикрепления пуповины и спектра приращения плаценты по сравнению с естественными беременностями.

    Все вышеперечисленные проявления нарушений имплантации плаценты кажутся связанными и могут возникать вместе.

    Поэтому
    , мы рекомендуем провести тщательное исследование расположения плаценты, формы плаценты и места прикрепления пуповины во время детального ультразвукового исследования анатомии плода, включая оценку предлежания сосудов (УРОВЕНЬ 1B).

    Целенаправленный скрининг с помощью трансвагинальной эхографии следует рассматривать при всех беременностях ЭКО с оболочечным прикреплением пуповины, вздутой или двудольной плацентой или разрешенным предлежанием плаценты, чтобы исключить предлежание сосудов. 38,39 Из-за сохраняющегося риска предлежания сосудов при разрешившемся предлежании плаценты необходима повторная оценка предлежания сосудов при повторной оценке расположения плаценты на 32-й неделе беременности.

    Является ли распространенность спонтанных преждевременных родов выше при ЭКО беременности?

    Мета-анализ одноплодных беременностей показал, что ЭКО связано с более высокими шансами преждевременных родов, низкой массой тела при рождении и очень низкой массой тела при рождении по сравнению с естественными беременностями. 40

    В течение нескольких десятилетий преждевременные роды считались основной независимой причиной повышения частоты некоторых неблагоприятных неонатальных исходов, включая неонатальную энцефалопатию и перинатальную смертность, при беременностях с ЭКО.

    Такие риски более чем удваиваются при наличии беременности ЭКО близнецами. Сниженная фертильность также является основным фактором риска преждевременных родов. 41 Хотя может быть повышенный риск самопроизвольных преждевременных родов при ЭКО беременности, полезность серийного измерения длины шейки матки для скрининга риска преждевременных родов неизвестна, когда единственным показанием является ЭКО.

    Хотя визуализация шейки матки на сроках от 18 0/7 до 22 6/7 недель беременности рекомендуется для оценки анатомии с использованием либо трансабдоминального, либо эндовагинального доступа, мы не рекомендуем серийную оценку длины шейки матки в качестве рутинной практики ЭКО. беременности (КЛАСС 1С). 42,43

    Кроме того, введение прогестерона, начатое для циклов ЭКО, не показано после 12 недель беременности, если оно было начато исключительно для целей ЭКО без каких-либо других показаний.Прекращение приема прогестерона, начатого с единственной целью ЭКО, рекомендуется к 12 неделям.

    Является ли распространенность задержки роста плода выше при ЭКО беременных?

    Задокументирован повышенный риск рождения детей с малым весом для гестационного возраста (SGA) при одноплодной беременности в результате ЭКО. Мета-анализы описали более высокий риск SGA у детей при ЭКО/ИКСИ беременности из свежих циклов по сравнению с замороженными циклами. 41,44-46

    Оптимальные сроки беременности для сканирования роста плода и их частота при наличии дополнительных факторов риска (например, аномалии имплантации плаценты или возраст матери >40 лет) в настоящее время неизвестны.

    Мы предлагаем оценку роста плода в третьем триместре беременности при ЭКО; тем не менее, серийные УЗИ роста не рекомендуются для единственного показания к ЭКО (УРОВЕНЬ 2B).

    При беременности, достигнутой с помощью ЭКО, снижает ли профилактика низкими дозами аспирина риск осложнений со стороны плода и плаценты?

    ЭКО и сопутствующее бесплодие связаны с неблагоприятными перинатальными исходами, включая гипертензивные нарушения беременности. 47 Целевая группа профилактических служб США заявляет, что ЭКО является умеренным фактором риска преэклампсии, и рекомендует низкие дозы аспирина, если обнаружен дополнительный умеренный фактор риска. 48

    Мы не рекомендуем низкие дозы аспирина у пациенток с беременностью после ЭКО в качестве единственного показания для профилактики преэклампсии; однако при наличии одного или нескольких дополнительных факторов риска рекомендуются низкие дозы аспирина (УРОВЕНЬ 1В).

    Увеличивается ли распространенность мертворождений при беременности после ЭКО?

    Беременности, достигнутые с помощью ЭКО, имеют в два-три раза повышенный риск мертворождения даже с учетом возраста матери, паритета и многоплодной беременности. 40,49-51

    Учитывая повышенный риск мертворождения, мы предлагаем еженедельное антенатальное наблюдение за плодом, начиная с 36 0/7 недели беременности для беременностей, достигнутых с помощью ЭКО (УРОВЕНЬ 2C). 52

    При беременности, достигнутой с помощью ЭКО, снижают ли роды в сроке 39 недель риск неблагоприятных перинатальных исходов?

    В настоящее время неизвестно, снижают ли плановые роды в сроке 39 недель риск материнской заболеваемости и улучшают ли перинатальные исходы беременностей с ЭКО по сравнению с выжидательной тактикой.

    Систематический обзор показал, что при бессимптомных неосложненных одноплодных беременностях индукция родов между 39 0/7 и 40 6/7 нед не увеличивает риск кесарева сечения по сравнению с выжидательной тактикой, но не снижает частоту неблагоприятных перинатальных исходов, включая перинатальную смерть, низкую оценку по шкале Апгар через 5 минут или необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии. 53

    В связи с отсутствием исследований, специально посвященных срокам родоразрешения при ЭКО-беременности, мы рекомендуем совместное принятие решений пациентами и поставщиками медицинских услуг при рассмотрении вопроса о индукции родов на 39-й неделе беременности (УРОВЕНЬ 1C). 54

    Выводы

    ЭКО связано с повышенным риском неблагоприятных материнских и перинатальных исходов. Тем не менее, данные о том, устраняют или снижают такие риски специальные скрининговые, диагностические или профилактические вмешательства во время беременности, ограничены. Особенности технических характеристик ЭКО и наличие фонового бесплодия влияют на риски неблагоприятных клинических исходов. Таким образом, индивидуализация помощи может быть идеальной для оптимизации результатов.

    Краткое изложение рекомендаций

    Мы предлагаем генетическое консультирование всем пациентам, проходящим или прошедшим ЭКО с ИКСИ или без него.

    Независимо от того, проводилась ли ПГТ, мы рекомендуем всем пациенткам, забеременевшим с помощью ЭКО, предложить варианты пренатального генетического скрининга и диагностического тестирования с помощью биопсии ворсин хориона или амниоцентеза.

    Мы рекомендуем обсудить точность скрининговых тестов в первом триместре, включая вкДНК на анеуплоидию, с пациентками, которые перенесли или перенесли ЭКО.

    При возникновении многоплодной беременности мы рекомендуем предложить консультацию по возможности сокращения многоплодной беременности.

    Мы рекомендуем провести подробное акушерское ультразвуковое исследование (CPT 76811) при беременности, наступившей с помощью ЭКО и ИКСИ.

    Мы предлагаем эхокардиографию плода предложить пациенткам с беременностью, достигнутой с помощью ЭКО и ИКСИ.

    Мы рекомендуем провести тщательный осмотр расположения плаценты, формы плаценты и места прикрепления пуповины во время детального ультразвукового исследования анатомии плода, включая оценку предлежания сосудов.

    Хотя визуализация шейки матки на сроке от 18 0/7 до 22 6/7 недель беременности рекомендуется для оценки анатомии с использованием либо трансабдоминального, либо эндовагинального доступа, мы не рекомендуем серийную оценку длины шейки матки в качестве рутинной практики при ЭКО беременных. .

    Мы предлагаем оценку роста плода в третьем триместре беременности при ЭКО; однако серийные УЗИ роста не рекомендуются как единственное показание к ЭКО.

    Мы не рекомендуем низкие дозы аспирина для пациентов с ЭКО в качестве единственного показания для профилактики преэклампсии; однако при наличии одного или нескольких дополнительных факторов риска рекомендуются низкие дозы аспирина.

    Учитывая повышенный риск мертворождения, мы предлагаем еженедельное антенатальное наблюдение за плодом, начиная с 36 0/7 недели беременности для беременностей, достигнутых с помощью ЭКО.

    Ввиду отсутствия исследований, специально посвященных срокам родоразрешения при ЭКО-беременности, мы рекомендуем совместное принятие решений между пациентками и поставщиками медицинских услуг при рассмотрении вопроса о индукции родов на сроке 39 недель беременности.

    Ссылки

    1.Сандерам С., Киссин Д.М., Кроуфорд С.Б. и соавт. Наблюдение за вспомогательными репродуктивными технологиями – США, 2014 г. MMWR Surveill Summ 2017;66(6):1-24. (на англ.). DOI: 10.15585/mmwr.ss6606a1.

    2. Конвей Д.А., Патель С.С., Лием Дж. и др. Риск цитогенетических аномалий в конце первого триместра беременности, зачатых с помощью вспомогательной репродукции. Fertil Steril 2011;95(2):503-6. (на англ.). DOI: 10.1016/j.fertnstert.2010.09.019.

    3.Шевелл Т., Мэлоун Ф.Д., Видавер Дж. и др. Вспомогательные репродуктивные технологии и исход беременности.Obstet Gynecol 2005;106(5 Pt 1):1039-45. (на англ.). DOI: 10.1097/01.AOG.0000183593.24583.7c.

    4.Абулгар Х., Абулгар М., Мансур Р., Серур Г., Амин Ю., Аль-Инани Х. Проспективное контролируемое исследование кариотипирования 430 последовательных детей, зачатых с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов. Fertil Steril 2001;76(2):249-53. (на англ.). DOI: 10.1016/s0015-0282(01)01927-6.

    5.Бондюэль М., Ван Аш Э., Джорис Х. и др. Пренатальное тестирование при беременности с помощью ИКСИ: частота хромосомных аномалий в 1586 кариотипах и связь с параметрами спермы.Хум Репрод 2002;17(10):2600-14. (на англ.). DOI: 10.1093/humrep/17.10.2600.

    6.Hong KH, Franasiak JM, Werner MM, et al. Частота эмбриональной анеуплоидии эквивалентна в естественных циклах и циклах, стимулированных гонадотропинами. Fertil Steril 2019;112(4):670-676. (на англ.). DOI: 10.1016/j.fertnstert.2019.05.039.

    7.Li Y, Wang L, Xu J и др. Более высокая частота хромосомных аберраций при выкидыше зачатия у женщин с синдромом поликистозных яичников, проходящих лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Fertil Steril 2019;111(5):936-943.е2. (на англ.). DOI: 10.1016/j.fertnstert.2019.01.026.

    8. ДеБаун М.Р., Нимиц Э.Л., Файнберг А.П. Ассоциация экстракорпорального оплодотворения с синдромом Беквита-Видеманна и эпигенетическими изменениями LIT1 и h29. Am J Hum Genet 2003;72(1):156-60. (на англ.). DOI: 10.1086/346031.

    9. Gicquel C, Gaston V, Mandelbaum J, Siffroi JP, Flahault A, Le Bouc Y. Экстракорпоральное оплодотворение может увеличить риск синдрома Беквита-Видеманна, связанного с аномальным импринтингом гена KCN1OT. Am J Hum Genet 2003;72(5):1338-41.(на англ.). DOI: 10.1086/374824.

    10. Холлидей Дж., Оке К., Брехени С., Алгар Э., Д. Дж. А. Синдром Беквита-Видеманна и ЭКО: исследование случай-контроль. Am J Hum Genet 2004; 75 (3): 526-8. (на англ.). DOI: 10.1086/423902.

    11.Vermeiden JP, Bernardus RE. Распространяются ли нарушения импринтинга после экстракорпорального оплодотворения человека или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов? Fertil Steril 2013;99(3):642-51. (на англ.). DOI: 10.1016/j.fertnstert.2013.01.125.

    12.Хаттори Х., Хиура Х., Китамура А. и др.Ассоциация четырех нарушений импринтинга и ВРТ. Клин Эпигенетика 2019;11(1):21. (на англ.). DOI: 10.1186/s13148-019-0623-3.

    13.Uk A, Collardeau-Frachon S, Scanvion Q, Michon L, Amar E. Вспомогательные репродуктивные технологии и нарушения импринтинга: результаты исследования из французского регистра врожденных пороков развития. Eur J Med Genet 2018;61(9):518-523. (на англ.). DOI: 10.1016/j.ejmg.2018.05.017.

    14.Госден Р., Траслер Дж., Люциферо Д., Фэдди М. Редкие врожденные заболевания, импринтированные гены и вспомогательные репродуктивные технологии.Ланцет 2003;361(9373):1975-7. (на англ.). DOI: 10.1016/s0140-6736(03)13592-1.

    15.Хахам Л.М., Авраами И., Домниз Н. и др. Преимплантационная генетическая диагностика по сравнению с пренатальной диагностикой и принятием решений среди беременных носителей премутации FMR1. J Assist Reprod Genet 2018;35(11):2071-2075. (на англ.). DOI: 10.1007/s10815-018-1293-3.

    16.Пасторе Л.М., Кристиансон М.С., МакГиннесс Б., Воут К.С., Махер Дж.Ю., Кернс В.Г. Влияет ли ген FMR1 на успех ЭКО? Reprod Biomed Online 2019;38(4):560-569.(на англ.). DOI: 10.1016/j.rbmo.2018.11.009.

    17.Катагири Ю., Тамаки Ю. Генетическое консультирование перед вспомогательными репродуктивными технологиями. Reprod Med Biol 2021;20(2):133-143. (на англ.). DOI: 10.1002/rmb2.12361.

    18.Gleicher N, Albertini DF, Barad DH, et al. Заявление о позиции PGDIS от 2019 г. по переносу мозаичных эмбрионов в контексте новой информации о PGT-A. Reprod Biol Endocrinol 2020;18(1):57. (на англ.). DOI: 10.1186/s12958-020-00616-w.

    19.Sciorio R, Dattilo M.Преимплантационное генетическое тестирование PGT-A на предмет анеуплоидий и отбора эмбрионов в рутинных циклах ВРТ: пора сделать шаг назад? Клин Жене 2020;98(2):107-115. (на англ.). DOI: 10.1111/cge.13732.

    20.Карсон С.А., Каллен А.Н. Диагностика и лечение бесплодия: обзор. Джама 2021;326(1):65-76. (на англ.). DOI: 10.1001/jama.2021.4788.

    21. Преимплантационное генетическое тестирование: мнение комитета ACOG, номер 799. Obstet Gynecol 2020;135(3):e133-e137. (на англ.). DOI: 10.1097/aog.0000000000003714.

    22. Греко Э., Минаси М.Г., Фиорентино Ф. Здоровые дети после внутриутробного переноса мозаичных анеуплоидных бластоцист. N Engl J Med 2015;373(21):2089-90. (на англ.). DOI: 10.1056/NEJMc1500421.

    23. Клиническое лечение мозаичных результатов преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидию (PGT-A) бластоцист: мнение комитета. Fertil Steril 2020;114(2):246-254. (на англ.). DOI: 10.1016/j.fertnstert.2020.05.014.

    24.Гьеррис А.С., Табор А., Лофт А., Кристиансен М., Пинборг А.Пренатальный скрининг в первом триместре беременных после ЭКО/ИКСИ. Обновление Hum Reprod 2012; 18 (4): 350-9. (на англ.). DOI: 10.1093/humupd/dms010.

    25.Rizzo G, Aiello E, Pietrolucci ME, Arduini D. Существуют ли различия в объеме плаценты и допплерографии маточных артерий при беременности в результате переноса свежих эмбрионов по сравнению с замороженными-оттаенными эмбрионами посредством экстракорпорального оплодотворения. Reprod Sci 2016;23(10):1381-6. (на англ.). DOI: 10.1177/19337141765.

    26.Уайт К., Ван Ю, Кунц Л.Х., Шмид М.Факторы, связанные с получением результатов повторного тестирования бесклеточной ДНК в образцах, повторно взятых в связи с недостаточным содержанием эмбриональной фракции. J Matern Fetal Neonatal Med 2019: 1-6. (на англ.). DOI: 10.1080/14767058.2019.1594190.

    27.Qin JB, Sheng XQ, Wang H, et al. Распространенность во всем мире неблагоприятных исходов беременности, связанных с экстракорпоральным оплодотворением/интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов, среди многоплодных детей: систематический обзор и метаанализ, основанный на когортных исследованиях. Arch Gynecol Obstet 2017;295(3):577-597.(на англ.). DOI: 10.1007/s00404-017-4291-2.

    28. Заключение Комитета № 719: Уменьшение многоплодной беременности. Obstet Gynecol 2017;130(3):e158-e163. (на англ.). DOI: 10.1097/aog.0000000000002302.

    29.Hviid KVR, Malchau SS, Pinborg A, Nielsen HS. Детерминанты монозиготного близнеца при ВРТ: систематический обзор и метаанализ. Hum Reprod Update 2018;24(4):468-483. (на англ.). DOI: 10.1093/humupd/dmy006.

    30.Chen L, Yang T, Zheng Z, Yu H, Wang H, Qin J. Распространенность врожденных пороков развития при одноплодной беременности в результате экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции спермы во всем мире: систематический обзор и метаанализ.Arch Gynecol Obstet 2018;297(5):1115-1130. (на англ.). DOI: 10.1007/s00404-018-4712-х.

    31. Hoorsan H, Mirmiran P, Chaichian S, Moradi Y, Hoorsan R, Jesmi F. Врожденные пороки развития у младенцев матерей, подвергающихся вспомогательным репродуктивным технологиям: систематический обзор и метаанализ. J Prev Med Public Health 2017;50(6):347-360. (на англ.). DOI: 10.3961/jpmh.16.122.

    32. Вэнь Дж., Цзян Дж., Дин С. и др. Врожденные дефекты у детей, зачатых в результате экстракорпорального оплодотворения и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов: метаанализ.Фертил Стерил 2012;97(6):1331-7.e1-4. (на англ.). DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.02.053.

    33.Практический параметр AIUM для выполнения подробных диагностических акушерских ультразвуковых исследований во втором и третьем триместрах беременности. J Ultrasound Med 2019;38(12):3093-3100. (на англ.). DOI: 10.1002/июнь 15163.

    34. Джорджоне В., Параццини Ф., Фесслова В. и др. Врожденные пороки сердца при ЭКО/ИКСИ беременности: систематический обзор и метаанализ. УЗИ Obstet Gynecol 2018;51(1):33-42. (на англ.).DOI: 10.1002/uog.18932.

    35.Бьоркман К.Р., Бьоркман С.Х., Фердман Д.Дж., Сфакианаки А.К., Копел Дж.А., Бахтияр М.О. Полезность рутинной скрининговой эхокардиограммы плода при беременности, зачатой ​​в результате экстракорпорального оплодотворения. Фертильность и бесплодие 2021. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2021.04.035.

    36.Чунг Э.Х., Лим С.Л., Гаврильский Л.Дж., Штайнер А.З., Доттерс-Кац С.К. Экономическая эффективность методов пренатального скрининга врожденных пороков сердца при беременности, зачатой ​​в результате экстракорпорального оплодотворения.УЗИ Obstet Gynecol 2021;57(6):979-986. (на англ.). DOI: 10.1002/uog.22048.

    37.Практический параметр AIUM для проведения эхокардиографии плода. J Ultrasound Med 2020;39(1):E5-e16. (на англ.). DOI: 10.1002/июнь 15188.

    38.Синки Р.Г., Одибо А.О., Даше Дж.С. № 37: Диагностика и лечение предлежания сосудов. Am J Obstet Gynecol 2015;213(5):615-9. (на англ.). DOI: 10.1016/j.ajog.2015.08.031.

    39. Салливан Э.А., Джавид Н., Данкомб Г. и др. Диагностика Vasa Previa, клиническая практика и результаты в Австралии.Obstet Gynecol 2017;130(3):591-598. (на англ.). DOI: 10.1097/aog.0000000000002198.

    40. Джексон Р.А., Гибсон К.А., Ву Ю.В., Кроуэн М.С. Перинатальные исходы у одноплодных после экстракорпорального оплодотворения: метаанализ. Obstet Gynecol 2004;103(3):551-63. (на англ.). DOI: 10.1097/01.Aog.0000114989.84822.51.

    41. Пинборг А., Веннерхольм У.Б., Ромундстад Л.Б. и др. Почему у одноплодных детей, зачатых с помощью технологий вспомогательной репродукции, неблагоприятный перинатальный исход? Систематический обзор и метаанализ.Обновление Hum Reprod 2013; 19 (2): 87–104. (на англ.). DOI: 10.1093/humupd/dms044.

    42. Прогнозирование и предотвращение спонтанных преждевременных родов: практический бюллетень ACOG, номер 234. Obstet Gynecol 2021;138(2):e65-e90. (на англ.). DOI: 10.1097/aog.0000000000004479.

    43. Макинтош Дж., Фелтович Х., Бергелла В., Манук Т. Роль рутинного скрининга длины шейки матки у отдельных женщин с высоким и низким риском для предотвращения преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol 2016;215(3):B2-7. (на англ.). DOI: 10.1016/j.ajog.2016.04.027.

    44. Махешвари А., Панди С., Шетти А., Гамильтон М., Бхаттачарья С. Акушерские и перинатальные исходы при одноплодной беременности в результате переноса замороженных размороженных эмбрионов по сравнению со свежими, полученными в результате экстракорпорального оплодотворения: систематический обзор и метаанализ . Фертил Стерил 2012;98(2):368-77.e1-9. (на англ.). DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.019.

    45.Ша Т., Инь С., Ченг В., Мэсси И.Ю. Осложнения, связанные с беременностью, и перинатальные исходы в результате переноса криоконсервированных эмбрионов по сравнению со свежими при экстракорпоральном оплодотворении: метаанализ.Fertil Steril 2018;109(2):330-342.e9. (на англ.). DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.10.019.

    46.Wennerholm UB, Henningsen AK, Romundstad LB, et al. Перинатальные исходы детей, рожденных после переноса замороженных-размороженных эмбрионов: северное когортное исследование группы CoNARTaS. Hum Reprod 2013;28(9):2545-53. (на англ.). DOI: 10.1093/humrep/det272.

    47.Тандберг А., Клунгсойр К., Ромундстад Л.Б., Скьервен Р. Преэклампсия и вспомогательные репродуктивные технологии: последствия преклонного возраста матери, межродовые интервалы, новый партнер и привычка курить.БДЖОГ 2015;122(7):915-22. DOI: 10.1111/1471-0528.13051.

    48.Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, et al. Использование аспирина для предотвращения преэклампсии и связанных с ней заболеваемости и смертности: Заявление о рекомендациях Целевой группы профилактических служб США. Джама 2021;326(12):1186-1191. (на англ.). DOI: 10.1001/jama.2021.14781.

    49.Bay B, Boie S, Kesmodel US. Риск мертворождения при одноплодной беременности с низким уровнем риска после лечения бесплодия: национальное когортное исследование. БДЖОГ 2019;126(2):253-260. (на англ.).DOI: 10.1111/1471-0528.15509.

    50.Марино Дж.Л., Мур В.М., Уилсон К.Дж. и др. Перинатальные исходы в зависимости от способа вспомогательного зачатия и субфертильности в австралийской когорте, связанной со связью данных. PLoS One 2014;9(1):e80398. (на англ.). DOI: 10.1371/journal.pone.0080398.

    51.Висборг К., Ингерслев Х.Ю., Хенриксен Т.Б. ЭКО и мертворождение: проспективное последующее исследование. Хум Репрод 2010;25(5):1312-6. (на англ.). DOI: 10.1093/humrep/deq023.

    52. Показания к амбулаторному антенатальному наблюдению за плодом: мнение комитета ACOG, номер 828.Obstet Gynecol 2021;137(6):e177-e197. (на англ.). DOI: 10.1097/aog.0000000000004407.

    53. Сакконе Г., Делла Корте Л., Маруотти Г.М. и др. Индукция родов в срок у беременных с неосложненной одноплодной беременностью: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Acta Obstet Gynecol Scand 2019;98(8):958-966. (на англ.). DOI: 10.1111/aogs.13561.

    54. Лагрю Д.К., Кейн Лоу Л., Бреннан Р. и др. Национальное партнерство по материнской безопасности: Консенсусный пакет по безопасному сокращению первичных кесаревых сечений в поддержку запланированных вагинальных родов.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2018;47(2):214-226. (на англ.). DOI: 10.1016/j.jogn.2018.01.008.

    Европейский закон об абортах: сравнительный обзор

     

    Для получения дополнительной информации и иллюстраций см. информационный бюллетень Центра «Европейские законы об абортах: сравнительный обзор».

    На протяжении более 60 лет Европа возглавляет продолжающуюся глобальную тенденцию к либерализации законов об абортах и ​​легализации доступа женщин к безопасным и легальным абортам.Сегодня почти все европейские страны разрешают аборты по желанию или по широким социальным основаниям, и только очень небольшое меньшинство поддерживает строго ограничительные законы, запрещающие аборты почти при любых обстоятельствах. Точно так же широкий спектр европейских стран продолжает проводить реформы , чтобы устранить вредные процедурные и нормативные барьеры, которые часто препятствуют доступу к легальному аборту.

    ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПРАВОВОГО ДОСТУПА К АБОРТУ

    Европейские страны

    41 Европейские страны  разрешить аборт по желанию женщины или по широким социальным основаниям.
    6 Европейские страны  это не разрешают.

    Стандартной практикой в ​​Европе является легализация абортов по желанию или по широким социальным основаниям, по крайней мере, в первом триместре беременности. Кроме того, аборт также является законным на протяжении всей беременности, если это необходимо для защиты здоровья или жизни беременной женщины.

    Европейский союз

    26 из 28 стран-членов Европейского Союза  разрешить аборт по желанию женщины или по широким социальным основаниям.
    2 страны-члена ЕС  это не разрешено.

    В Европейском союзе (ЕС) почти в каждой стране аборты легализованы по желанию или по широким социальным основаниям. Польша и Мальта — единственные государства-члены ЕС, которые еще не реформировали свои крайне ограничительные законы.

    • Аборт по запросу в ЕС:  Австрия, Бельгия, Болгария, Хорватия, Кипр, Чехия, Дания1, Эстония, Франция, Германия, Греция, Венгрия, Ирландия, Италия, Латвия, Литва, Люксембург, Нидерланды, Португалия, Румыния, Словакия, Словения, Испания и Швеция.
    • Аборт по широкому социальному признаку в ЕС:  Финляндия и Великобритания.2

    В целом по Европейскому региону 41 из 47 стран легализовали аборты по желанию или по широким социальным основаниям. 39 из этих стран легализовали аборты по требованию, либо без ограничений по причине, либо по причине стресса.

    Аборт по запросу означает, что врачи или другие специалисты не обязаны подтверждать или удостоверять существование конкретной причины или оправдания аборта.Это означает, что окончательное решение о продолжении или прерывании беременности принадлежит беременной женщине. В небольшом числе европейских стран, которые разрешают аборт по запросу, женщинам может потребоваться указать, что они находятся в состоянии стресса по поводу беременности.

    ОСТАЮЩИЕСЯ СТРОГО ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ЗАКОНЫ

    Только шесть европейских стран сохраняют строго ограничительные законы об абортах и ​​не разрешают аборты по запросу или по широким социальным основаниям. Это: Андорра, Лихтенштейн, Мальта, Монако, Польша и Сан-Марино.

    • Андорра, Мальта и Сан-Марино вообще не разрешают аборты.
    • Лихтенштейн разрешает это только в том случае, если жизнь или здоровье женщины находится под угрозой или беременность наступила в результате сексуального насилия.
    • Монако и Польша разрешают это только в том случае, если жизнь или здоровье женщины находится под угрозой, беременность является результатом сексуального насилия или связана с тяжелой аномалией плода.

    Британские юрисдикции Северной Ирландии и Гибралтара, а также датские юрисдикции Фарерских островов также имеют очень строгие законы.

    Процессы правовой реформы, которые могут привести к либерализации законодательства в Монако и британских юрисдикциях Гибралтара и Северной Ирландии, в настоящее время находятся в стадии реализации или запланированы на 2019–2020 годы.

    Европейские страны

    ОГРАНИЧЕНИЕ ВРЕМЕНИ

    Законодательство некоторых европейских стран устанавливает предельный срок для аборта по запросу или по широким социальным основаниям между 18-24 неделями беременности, тогда как другие устанавливают предельный срок для первого триместра беременности. Однако законы всех этих стран также разрешают доступ на более поздних сроках беременности при определенных обстоятельствах, например, когда здоровье или жизнь женщины находятся под угрозой.Стандартная практика по всей Европе состоит в том, чтобы не устанавливать временные ограничения по этим основаниям, основанным на причинах.

    В ряде европейских стран были приняты реформы, предусматривающие продление сроков доступа к аборту по запросу или на широких социальных основаниях. Эти реформы признают, что, хотя большинство абортов в Европе делают в первом триместре беременности, короткие сроки могут иметь пагубные последствия для женщин, которые обращаются за помощью по прерыванию беременности по истечении соответствующего срока.

    ОСТАЛЬНЫЕ БАРЬЕРЫ ДОСТУПА

    В ряде европейских стран, легализовавших аборты по желанию или по широким социальным основаниям, сохраняется ряд процедурных и нормативных барьеров, которые на практике препятствуют доступу к услугам по прерыванию беременности.Некоторые страны предпринимают шаги по устранению этих барьеров.

    • Криминализация:  Некоторые европейские страны, легализовавшие аборты по требованию или по широким социальным основаниям, тем не менее, сохраняют особые уголовные санкции за аборты, совершенные вне рамок применимых правовых положений. В небольшом числе стран законы по-прежнему предусматривают уголовное наказание для женщин, которые в нарушение правовых норм обращаются за медицинской помощью по прерыванию беременности. Однако чаще в законах указывается, что уголовные санкции, которые могут варьироваться от штрафов до тюремного заключения, применяются к медицинским работникам или другим лицам, которые помогают женщинам получить незаконную помощь по прерыванию беременности.Криминализация аборта относится к этой форме медицинской помощи иначе, чем к любой другой медицинской помощи, и может нанести значительный вред здоровью и благополучию женщин. Это может задерживать или препятствовать доступу к медицинской помощи после аборта, усиливать стигматизацию абортов, повышать барьеры в доступе к юридической помощи и создавать сдерживающий эффект для предоставления информации и помощи медицинскими работниками.
    • Ограничения по времени:  В некоторых европейских странах короткие сроки для доступа к аборту по запросу могут иметь вредные последствия для женщин и могут помешать им получить необходимую им медицинскую помощь.При ограничительном применении короткие сроки могут быть особенно вредными для девочек-подростков и женщин, принадлежащих к маргинализированным сообществам, которые не всегда могут получить помощь в установленные законом сроки. Это может привести к тому, что женщинам придется ехать в другие юрисдикции, чтобы получить доступ к легальному аборту или доступу к помощи по прерыванию беременности на дому вне сферы действия закона и под угрозой уголовного преследования.
    • Обязательные периоды ожидания для аборта по запросу:  Законы 16 европейских стран по-прежнему требуют наличия обязательного периода времени между датой первого запроса на аборт и датой его проведения.3 Эти периоды ожидания подрывают доступ к своевременной и доступной помощи и ограничивают права женщин и самостоятельное принятие решений. ВОЗ указывает, что законы не должны налагать эти ненужные с медицинской точки зрения задержки.
    • Обязательное консультирование:  Законы 13 европейских стран требуют, чтобы женщины проходили обязательное консультирование или получали обязательную информацию от своих врачей перед абортом.4 В ряде этих стран, таких как Германия и Венгрия, законы требуют предвзятого и преднамеренного консультирования. влиять на принятие женщинами решений и отговаривать их от аборта.Требования обязательного консультирования подрывают права женщин и особенно вредны, когда они связаны с предоставлением предвзятой информации. ВОЗ рекомендует, чтобы консультирование перед абортом никогда не было обязательным, а предоставление информации об аборте всегда должно быть беспристрастным, недирективным и точным с медицинской точки зрения.
    • Требования в случае бедствия:  В небольшом числе европейских стран, которые легализовали аборты по запросу, женщины по-прежнему должны объяснять, что они обращаются за абортом из-за своих социальных или семейных обстоятельств или потому, что продолжение беременности вызовет у них стресс.5 Такие правила стигматизируют аборты, подрывают возможность самостоятельного принятия решений и должны быть отменены. В последние годы Франция и Бельгия приняли реформы, направленные на отмену существовавших ранее требований о бедствии.
    • Процедуры авторизации третьих лиц:  В некоторых европейских странах требуется предварительное разрешение от родителей, опекунов, врачей или официальных комитетов, прежде чем женщины смогут получить доступ к услугам по прерыванию беременности. В некоторых случаях эти процедуры несоразмерно затрагивают девочек-подростков, женщин-инвалидов, женщин, живущих в бедности, и женщин, принадлежащих к маргинализированным сообществам.Например, требования согласия родителей часто могут нарушать права человека девочек-подростков и подвергать их риску.
    • Отказ от медицинской помощи по соображениям совести:  В некоторых европейских странах доступ к медицинской помощи по аборту подрывается неспособностью правительства должным образом реагировать на отказ медицинских работников предоставить медицинскую помощь по аборту по соображениям совести или религии. Например, в Италии государственные органы не могут гарантировать, что эти отказы не приведут к задержкам или отказу в помощи женщинам, обращающимся за легальным абортом.

    РЕГРЕССИЯ И ОБРАТНАЯ ОТДАЧА

    Хотя общей тенденцией был прогресс в направлении либерализации, в последние годы в некоторых странах Европы наблюдались регрессивные попытки отменить или ограничить существующие меры правовой защиты доступа женщин к абортам.

    • В некоторых странах предпринимались попытки полностью запретить аборты или устранить существующие законные основания для абортов. Например, Польша была свидетелем неоднократных попыток ограничить и без того весьма ограничительный закон.
    • Временами они приводили к введению новых регрессивных предварительных условий, которые женщины должны выполнить перед получением помощи по прерыванию беременности, включая обязательное предвзятое консультирование и соблюдение обязательных периодов ожидания.
    • Также имел место ряд судебных исков, оспаривающих конституционность доступа женщин к аборту и стремящихся установить и расширить права медицинских работников на отказ в предоставлении законных услуг по прерыванию беременности.

    Меры, сводящие на нет или сокращающие репродуктивные права женщин путем введения новых барьеров или отмены или сокращения прав на услуги по прерыванию беременности, нарушают принцип невозврата в соответствии с международным правом в области прав человека.

    ____________________

    Примечания

    1. Датская юрисдикция Фарерских островов не разрешает аборты по запросу. На Фарерских островах аборты разрешены только в ситуациях риска для здоровья или жизни или серьезных нарушений развития плода, когда беременность наступила в результате сексуального насилия или если беременная женщина не может заботиться о ребенке из-за серьезных психических или физических проблем.

    2. Применимое законодательство об абортах различается в разных юрисдикциях Великобритании.Большинство юрисдикций Великобритании (Англия, Гернси, Джерси, остров Мэн, Шотландия и Уэльс) легализовали аборты по широким социальным основаниям или по запросу. Однако в Северной Ирландии и Гибралтаре в настоящее время действуют весьма ограничительные законы, запрещающие аборты практически при любых обстоятельствах. Потенциальные реформы в обеих юрисдикциях намечены на 2019–2020 годы.

    3.Албания, Армения, Бельгия, Кипр, Грузия, Германия, Венгрия, Ирландия, Италия, Латвия, Люксембург, Нидерланды, Португалия, Словакия, Испания, Российская Федерация.

    4.Албания, Армения, Бельгия, Босния и Герцеговина, Грузия, Германия, Венгрия, Исландия, Италия, Литва, Нидерланды, Словакия, Российская Федерация.

    5.Албания, Венгрия, Италия, Нидерланды, Швейцария.

    6. По запросу означает, что женщина может запросить аборт, и он может быть выполнен на законных основаниях без необходимости подтверждения наличия конкретной причины со стороны практикующих врачей. Законы обычно устанавливают временные ограничения на этом основании. В небольшом числе этих стран женщинам может потребоваться заявить, что они находятся в состоянии стресса по поводу беременности.

    7. Обязательные периоды ожидания и требования обязательного консультирования обычно применимы только к аборту по запросу.

    8.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.