Гемоглобин 170 у мужчин что делать: ᐈ Как повысить гемоглобин? ~ 【Лечение в Киеве】

Содержание

Определение гемоглобина в крови

АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр»:

355017, г. Ставрополь, ул. Ленина 304

(8652) 951-951, (8652) 35-61-49 (факс)

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (справочная служба)

Посмотреть подробнее

Обособленное подразделение «Диагностический центр на Западном обходе»:

355029 г. Ставрополь, ул. Западный обход, 64

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (контактный телефон)

(8652) 31-68-89 (факс)

Посмотреть подробнее

Клиника семейного врача:

355017 г. Ставрополь, пр. К. Маркса, 110 (за ЦУМом)

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (контактный телефон)

(8652) 31-50-60 (регистратура)

Посмотреть подробнее

Невинномысский филиал:

357107, г. Невинномысск, ул. Низяева 1

(86554) 95-777, 96-127, 95-873 (регистратура)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение в г. Черкесске :

369000, г. Черкесск, пр-т. Ленина, 85А

+7-988-700-81-06 (контактные телефоны)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение в г. Элисте :

358000, г. Элиста, ул. Республиканская, 47

8(989) 735-42-07 (контактные телефоны)

Посмотреть подробнее

ЗАО “Краевой клинический диагностический центр”:

355017 г. Ставрополь, ул. Ленина 304

(8652) 951-951, (8652) 35-61-49 (факс)

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (справочная служба)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение на ул. Доваторцев, 52А:

355037, г. Ставрополь, ул. Доваторцев, 52А

8 (8652) 316-845 (контактный телефон)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение на ул. Савченко, 38 корп. 9:

355021, г. Ставрополь, ул. Савченко, 38, корп. 9

8 (8652) 316-847 (контактный телефон)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение на ул. Чехова, 77 :

355000, г. Ставрополь, ул. Чехова, 77

8(8652) 951-943 (контактный телефон)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение в г. Михайловске:

358000, г. Михайловск, ул. Ленина, 201 (в новом жилом районе «Акварель»).

8(988) 099-15-55 (контактный телефон)

Посмотреть подробнее

Низкий гемоглобин: что делать? – Народная Воля

Что такое гемоглобин?

Человеческая кровь состоит из плазмы и клеток: эритроцитов (красные кровяные тельца) и лейкоцитов (белые кровяные тельца). Эритроциты переносят кислород, без которого не могут существовать клетки, а лейкоциты защищают организм от вредоносных микроорганизмов.

В эритроцитах присутствует железосодержащий белок – гемоглобин. В его структуре есть ион железа, который при соединении с кислородом делает нашу кровь красной. Перемещаясь по кровеносной системе через легкие, железо вступает в соединение с кислородом и доставляет его во все части тела. Следуя в обратном направлении, гемоглобин забирает из клеток углекислый газ и несет его по венам к легким.

Каков нормальный уровень гемоглобина?

Показания уровня гемоглобина для мужчин и женщин несколько отличаются.

  • Мужская норма: 130-170 г/л
  • Женская норма: 120-150 г/л

Чем грозит низкий уровень гемоглобина?

Если уровень гемоглобина низкий, ткани и органы начинают страдать от недостатка кислорода. Такое состояние называют малокровием или железодефицитной анемией. Признаки анемии легко распознать:

  • Слабость
  • Бледность
  • Головная боль
  • Головокружение
  • Сонливость
  • Шум в сердце
  • Одышка
  • Постоянно холодные руки и ноги
  • Обмороки

Кроме того, при малокровии могут быть такие проявления, как трещины на губах, резкая мышечная слабость, выпадение волос, ломкость ногтей и пристрастие к особым запахам, которые другим людям кажутся неприятными.

Почему понижается гемоглобин?

  • Причиной снижения гемоглобина чаще всего являются дисфункциональные маточные кровотечения при гормональной перестройке организма, кровопотери при родах и операциях.
  • Неправильное питание и стресс также могут стать причиной железодефицитной анемии. В группу риска, в частности, попадают люди, постоянно прибегающие к диетам для похудения.
  • Железодефицитная анемия может развиться и вследствие нарушения процесса всасывания железа в кишечнике. Подобное состояние возникает при хроническом энтрите (воспаление толстой кишки), а также после операции на кишечнике, в ходе которой часть кишечника удаляется.
  • Низкий уровень гемоглобина может быть врожденным состоянием и нередко наблюдается у людей пожилого возраста.

Как восстановить уровень гемоглобина?

«Для того чтобы повысить гемоглобин, введите в рацион мясные продукты нежирных сортов. Употребляйте как можно больше свежевыжатых соков, особенно – гранатовый. Увеличьте время пребывания на свежем воздухе», – говорит врач-терапевт Александр Максименко.

Пополнять запасы железа в организме также помогут:

  • Рыба (в том числе икра)
  • Яйца
  • Молочные продукты
  • Цельные крупы

Для того чтобы организм легко воспринимал белок, его нужно сочетать с углеводами, содержащимися в овощах и фруктах. Добавляйте в салаты больше петрушки и укропа. Пейте меньше чая и кофе. В них содержатся вещества, которые вымывают железо из организма. Такая диета поможет восполнить дефицит железа и повысить гемоглобин.

Однако если низкий гемоглобин сохраняется на протяжении долгого времени, это означает, что заболевание сформировалось, тогда одной диеты недостаточно. В этом случае дефицит железа восполняют с помощью лекарственных препаратов.

Медикаментозное лечение

На сегодняшний день существует множество препаратов железа, которые восстанавливают уровень гемоглобина. Однако при приеме таблеток возможны неприятные побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как: тошнота, рвота, понос. Поэтому часто для лечения железодефицитной анемии назначают инъекции.

При лечении очень важно соблюдать дозировку, поскольку избыточное количество железа в организме может вызвать другую неприятную болезнь – гемосидероз. Именно поэтому принимать лекарства железа самостоятельно не рекомендуется.

Помните, что заработать анемию не так трудно, а повышать гемоглобин – куда сложнее, пишет Likar.info.

Поделиться ссылкой:

Падтрымаць «Народную Волю»

Как снизить гемоглобин в крови у мужчин и женщин в домашних условиях?

Гемоглобин является важным белком в организме. Он отвечает за транспортировку кислорода и углекислого газа в клетки органов, сохраняет нормальный уровень кислотности в крови. Отклонение уровня гемоглобина от нормы может привести к неблагоприятным изменениям в организме.

При повышенном гемоглобине значительно сгущается кровь. Это:

  • провоцирует появление тромбов;
  • провоцирует закупорку сосудов;
  • в связи с этим повышается опасность возникновения инсульта, инфаркта.

Кроме того, высокий показатель может спровоцировать возникновение кишечной непроходимости, нарушение работы сердечно-сосудистой системы.

Для мужчин показатель гемоглобина считается нормой при 135-160 г/л, а показатель выше 170 считается патологией. Для женщин это 120-140 г/л и 150 соответственно.

Причины повышения гемоглобина

Причиной повышения гемоглобина могут служить:

  • неполадки в работе органов, систем;
  • особые условия проживания;
  • регулярные нагрузки у спортсменов;
  • особенности профессии, связанные с нехваткой кислорода;
  • курение;
  • прием анаболических стероидов.

Некоторые заболевания также способны увеличить вязкость крови:

  • сахарный диабет с переизбытком глюкозы;
  • болезни почек;
  • болезни сердца;
  • непроходимость кишечника.

Недостаток кислорода наступает при ожогах, обезвоживании, сильных стрессах.

Признаки повышенного гемоглобина

Признаками повышения густоты крови являются:

  • нарушение зрения;
  • потеря аппетита;
  • бледность кожи;
  • сбои в работе мочеполовой системы;
  • постоянное утомление;
  • сонливость.

Наличие любого из симптомов должно насторожить и послужить поводом обращения к доктору.

Лечение медикаментами

При высоком гемоглобине назначают препараты, быстро разжижающие кровь:

  • курантил;
  • трентал;
  • кардиомагнил;
  • аспирин.

Иногда доктор, после проведения ряда анализов, может назначить эритрофорез, удаляющий из крови лишние эритроциты. Однако эта процедура проводится редко, когда бессильны иные методы.

При высоком гемоглобине запрещается принимать:

  • поливитамины;
  • фолиевую кислоту;
  • комплексы минералов;
  • витамины С, В.

Традиционное лечение желательно совместить с такими эффективными методами, как гирудотерапия, мумие.

  • Гирудотерапия. В слюне пиявок содержится фермент гирудин, снижающий вязкость и уменьшающий свертываемость крови. Данная методика помогает сохранять уровень гемоглобина в норме на протяжении следующих 6 месяцев.
  • Мумие. Данное средство довольно быстро разжижает кровь. Одну капсулу препарата растворяют в стакане воды. Смесь пьют перед сном. Длительность терапии составляет 10 дней, затем прекращают лечение на пять суток. После чего курс повторяют.

Во время терапии мумие категорически нельзя принимать транквилизаторы и спиртосодержащие препараты.

Народные средства

Народные средства успешно и быстро понижают гемоглобин, если заболевание не вызвано проблемами внутренних органов и аутоиммунными болезнями.

Особое внимание для нормализации густоты крови народные лекари уделяют употреблению жидкости. При этом запасы воды должны пополняться днем, так как питье после 18 часов создает дополнительную нагрузку на почки. Суточную норму потребления жидкости следует отдельно согласовывать с доктором, но обычно это около 3 литров.

Лучшими народными средствами, при попытках снизить уровень гемоглобина, признают  отвары из березовых листьев.

  • В равных долях, по 50г, соединить сырье трав: цветы лаванды, траву чистотела, корень валерианы, кору ивы, лист руты, омелу, ягоды шиповника. Все компоненты измельчить и перемешать. Ложку смеси, залив стаканом кипятка, настаивают в термосе около 3 часов. Напиток пьют перед едой. Следует пройти весь курс, пока не закончится сбор, и сделать недельный перерыв. При необходимости проводят еще один курс в 10 дней.
  • Повышенный железосодержащий белок в крови можно снизить при помощи следующего сбора: омела, пастушья сумка, корень одуванчика, хвощ. Травы соединяются в одинаковых пропорциях. Каждая порция отвара готовится перед употреблением. Ложка смеси варится 3 минуты в 0,25л воды. Дав отвару остыть до комфортной температуры, выпивают.

Снижение гемоглобина дома

Если начала возникать проблема с густотой крови, ее можно решить в домашних условиях.

  • Ежедневно 3 месяца необходимо выпивать 3-литровый бутыль воды, в который добавляют сок, отжатый из 2 лимонов. Вода должна быть отфильтрованной.
  • Для завтраков нужно готовить фруктовые салаты из винограда, абрикосов, бананов.
  • Приняв решение лечиться травяными чаями, следует быть осторожней. Крапиву нельзя принимать в сборах – она сильно поднимает уровень гемоглобина. Снизить его могут только мокрица, сныть и кипрей. Употребление их возможно в любом виде, но самый хороший результат будет получен, если из этих трав делать салаты.
  • Необходимо исключить из рациона все мясные продукты и субпродукты из-за высокого содержания железа в них. Лучше употреблять больше молочных и кисломолочных продуктов.
  • Из морепродуктов следует употреблять моллюсков, но не саму рыбу и не водоросли – в них содержится много железа.
  • Помогут справиться с проблемой крови каши: гречневая, перловая, рисовая, овсяная, а также клюквенный морс. Очень полезны разнообразные орехи, квашеная капуста, шпинат, соя, речная рыба.

Профилактика

Профилактика повышения гемоглобина включает в себя определенные меры:

  • Необходимо пересмотреть рацион ежедневного питания.
  • Неплохой результат дают закалка, активный образ жизни, плавание.
  • Курение и алкоголь должны полностью исчезнуть из жизни человека.
  • Очень полезно каждое утро пить морковно-свекольный сок, устраивать разгрузочные дни, делать зарядку.
  • Как вариант для мужчин, можно стать донором, тогда постоянно будет вырабатываться молодая здоровая кровь.
  • Мужчине, чтобы снизить гемоглобин, следует перейти на вегетарианство. Так из организма уйдут шлаки, сосуды очистятся. Костный мозг, отвечающий за качество крови, будет правильно функционировать.

Снизить уровень гемоглобина можно различными способами: медикаментами, народными средствами, физической активностью. Перед лечением следует обсудить методику со специалистом.

Похожие записи

Значение аномально низкой или высокой концентрации гемоглобина во время беременности: особое внимание к питанию железом | Американский журнал клинического питания

РЕЗЮМЕ

В ходе эпидемиологических исследований была обнаружена связь между умеренной анемией и неблагоприятными перинатальными исходами, хотя имеющиеся данные не могут установить причинно-следственную связь. Анемия может не быть прямой причиной неблагоприятных исходов беременности, за исключением случая материнской смертности, непосредственно связанной с тяжелой анемией вследствие гипоксии и сердечной недостаточности.Желательна профилактика или лечение анемии средней или тяжелой степени. Поскольку дефицит железа является частой причиной материнской анемии, добавки железа являются обычной практикой для снижения заболеваемости материнской анемией. Тем не менее, эффективность крупномасштабных программ пищевых добавок нуждается в оперативном повышении, а в тех случаях, когда распространена множественная недостаточность питательных микроэлементов, можно рассмотреть дополнительные добавки, помимо железа и фолиевой кислоты. Высокие концентрации гемоглобина часто ошибочно принимают за адекватный статус железа; однако высокий уровень гемоглобина не зависит от статуса железа и часто связан с плохими результатами для здоровья.Очень высокие концентрации гемоглобина вызывают высокую вязкость крови, что приводит как к нарушению доставки кислорода к тканям, так и к цереброваскулярным осложнениям. Эпидемиологические исследования также обнаружили связь между высокой концентрацией гемоглобина у матери и повышенным риском неблагоприятных исходов беременности. Данные не предполагают, что эта связь является причинно-следственной; его лучше отнести к гипертензивным расстройствам беременности и преэклампсии. Патофизиологический механизм этих состояний во время беременности может привести к повышению концентрации гемоглобина из-за снижения нормального расширения плазмы и вызвать стресс плода из-за снижения плацентарно-плодовой перфузии.Соответственно, более высокие, чем нормальные, концентрации гемоглобина следует рассматривать как показатель возможных осложнений беременности, а не обязательно как признак адекватного питания железом, поскольку добавки железа не повышают уровень гемоглобина выше оптимальной концентрации, необходимой для доставки кислорода.

ВВЕДЕНИЕ

Добавки железа и фолиевой кислоты во время беременности обычно практикуются для предотвращения анемии у матери, которая часто вызывается дефицитом железа.Частью обоснования этой практики является высокая потребность в железе во время беременности, почти в 3 раза превышающая потребность небеременных женщин детородного возраста, которую трудно удовлетворить из диетических источников (1). Еще одна причина для добавок заключается в том, что анемия, вызванная дефицитом железа отдельно или в сочетании с другими факторами, например, дефицитом фолиевой кислоты, дефицитом витамина А и малярией, имеет несколько негативных последствий для здоровья матери и плода. Таким образом, профилактика анемии с помощью добавок железа может помочь улучшить репродуктивные результаты.

В этом дополнении Раш (2) ставит под сомнение преимущества рутинного приема препаратов железа в связи с доказательствами вреда или бремени анемии для репродуктивных исходов. В частности, он отмечает, что высокое значение гемоглобина во время беременности связано с неблагоприятными исходами родов. Он задается вопросом, могут ли усилия по предотвращению анемии с помощью добавок железа подвергнуть некоторых женщин риску, поставив их гемоглобин в более высокий диапазон, который связан с плохими исходами беременности.

Целью данного обзора является рассмотрение нормальных и аномальных значений гемоглобина с точки зрения их причин и последствий.В этом обзоре также будет проведена переоценка доказательств в отношении приема препаратов железа и силы доказательств, указывающих на низкую или высокую концентрацию гемоглобина в заболеваемости и смертности во время беременности и в перинатальный период. При этом данные будут классифицированы в соответствии с недостаточностью, риском, пользой и осуществимостью для повышения эффективности программ общественного здравоохранения.

Свидетельством дефицита является потребление питательных веществ с пищей, недостаточное для удовлетворения потребностей, которые, по оценкам, необходимы для предотвращения состояния дефицита.Часто дефицитное состояние представляет собой четко определенное заболевание или нарушение питания со специфическими признаками и симптомами, например, бери-бери при тяжелой недостаточности тиамина. Для классификации алиментарного заболевания или расстройства требуется четко определенный патофизиологический механизм, и предполагаемая потребность в питательных веществах широко используется в клинических целях и целях общественного здравоохранения.

Доказательства риска основаны на обнаружении связи между факторами питания и неблагоприятными последствиями для здоровья, часто путем обсервационных исследований.Например, повышенное потребление насыщенных жиров увеличивает риск ишемической болезни сердца. Это считается косвенным свидетельством, потому что эпидемиологические данные ассоциации не могут определить, является ли связь причинно-следственной. Поскольку проблемы со здоровьем и питанием могут сосуществовать у населения в результате общего фактора риска, одних только данных о риске может быть недостаточно для обоснования программных действий без веских доказательств того, что связь действительно является причинно-следственной.

Доказательства пользы получены, когда считается, что конкретный фактор риска способствует неблагоприятным последствиям для здоровья, а испытания по вмешательству показывают, что устранение фактора риска приводит к улучшению результатов.Это расценивается как прямое свидетельство для установления причинно-следственной связи между фактором риска и неблагоприятным исходом. Процесс доказательства таких доказательств часто включает контролируемые испытания с надлежащей рандомизацией. Измеренный положительный эффект в контролируемых условиях исследования известен как эффективность, которая представляет собой максимально достижимый эффект в идеальных условиях. Зачастую это необходимое условие, но его может быть недостаточно для рассмотрения крупномасштабных программных действий.

После того, как показания к программным действиям станут ясными на основании данных о недостаточности и пользе вмешательства, необходимы доказательства осуществимости для инициирования крупномасштабных программ, основанных на ресурсах и технических возможностях.Одним из требований к крупномасштабной программе является доказательство эффективности, т. е. достаточная польза в полевых условиях. Часто осуществимость программы общественного здравоохранения основывается на ее рентабельности по сравнению с другими программами.

СВЯЗЬ МЕЖДУ МАТЕРИНСКОЙ АНЕМИИ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТОМ

Анемия как нежелательное последствие для здоровья

При материнской анемии и дефиците железа сама анемия часто рассматривается как неблагоприятный исход.Имеются убедительные доказательства того, что в большинстве неразвитых и во многих развитых странах дефицит железа является основной причиной анемии у женщин и что добавки железа в экспериментальных условиях предотвращают или устраняют анемию (3). Другими словами, есть данные о пользе или эффективности добавок железа. Следовательно, широкомасштабные программы приема добавок железа во время беременности являются обычной практикой, хотя доказательства эффективности добавок не впечатляют (3, 4). Ключевой аргумент в пользу анемии как меры исхода связан с тем фактом, что эритроциты содержат гемоглобин, который является важным компонентом дыхательной системы для транспорта кислорода.Любое существенное снижение количества эритроцитов и гемоглобина отражает снижение способности транспорта кислорода к тканям. Такое снижение транспорта кислорода можно расценивать как неблагоприятное последствие для здоровья; таким образом, дефицит железа оказывает определенное влияние на здоровье из-за анемии (свидетельство дефицита).

Анемия как предиктор репродуктивных исходов

При рассмотрении исходов, связанных с беременностью или репродуктивной функцией, произошел переход от рассмотрения анемии как нежелательного последствия для здоровья к рассмотрению ее как предиктора или причины других неблагоприятных исходов, т. е. материнской и внутриутробной смертности, преждевременных родов и малоплодия. масса.В связи с этим изменением точки зрения возникли два интересных вопроса. Одна из проблем заключается в том, что связь между анемией легкой и средней степени тяжести и другими неблагоприятными репродуктивными исходами слаба (только доказательства риска). В некоторых исследованиях была обнаружена связь между анемией и неблагоприятными исходами беременности, в то время как в других исследованиях значимой связи выявлено не было (2). Кроме того, положительная ассоциация, наблюдаемая в нескольких эпидемиологических исследованиях, не устанавливает причинно-следственной связи без поддержки правдоподобного биологического механизма (5).Прямые доказательства того, что уменьшение анемии приведет к меньшему количеству неблагоприятных исходов при родах (доказательства пользы), отсутствуют. Это приводит к вопросу: зачем давать добавки железа, если нет доказательств положительного репродуктивного исхода? (2).

Вторая проблема, возникшая в ходе некоторых из тех же эпидемиологических исследований, которые обнаружили связь между анемией и повышенным риском неблагоприятных исходов родов, заключается в том, что высокие значения гемоглобина в значительной степени связаны с неблагоприятными исходами родов (доказательства риска) (6– 9).Эти наблюдения подняли вопрос о том, следует ли нам беспокоиться о высоких концентрациях гемоглобина во время беременности. Если более высокие, чем обычно, концентрации гемоглобина приводят к плохим исходам родов, тогда связанный с этим вопрос: следует ли нам беспокоиться о добавках железа во время беременности, учитывая, что добавки железа могут повышать концентрацию гемоглобина у некоторых женщин? Эти вопросы обсуждаются ниже.

При изучении доказательств, связанных с высокой и низкой концентрацией гемоглобина, важно оценить значение концентрации гемоглобина.Является ли концентрация гемоглобина предиктором или фактором риска неблагоприятных исходов беременности, как это используется в эпидемиологических исследованиях (потенциальная причина), или это физиологическая переменная, которая сама по себе может рассматриваться как результат (следствие)?

КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЕМОГЛОБИНА — НОРМАТИВНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ В СРАВНЕНИИ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ ПОСЛЕДСТВИЕМ

Определение нормального диапазона значений гемоглобина

Пороговое значение гемоглобина, обычно используемое для определения анемии, основано на определении нормальности, часто применяемом к другим клиническим лабораторным тестам и в антропометрии (10).Для анемии возрастные и половые распределения гемоглобина основаны на контрольных образцах здоровых людей (исключаются образцы от людей с заболеваниями или недостаточностью питания, выявленными по другим лабораторным критериям) (11, 12). По соглашению, центральные 95% эталонного распределения гемоглобина считались нормальным диапазоном. Значение гемоглобина 2,5-го процентиля (-2 SD от среднего) было точкой отсечки для низкого гемоглобина или анемии. И наоборот, 97,5-й процентиль (+2 SD от среднего) того же распределения был пороговым значением для высокого гемоглобина.

Поскольку дефицит железа часто является основной причиной анемии во многих частях мира, скрининг на анемию обычно используется вместо скрининга на дефицит железа. Однако вероятность дефицита железа у лиц, страдающих анемией (положительная прогностическая ценность), во многом зависит от фактической распространенности дефицита железа в конкретной популяции. Кроме того, поскольку существует много возможных причин анемии, такие критерии анемии, основанные на статистике, служат лишь ориентиром для установления вероятности конкретных причин анемии, связанных со здоровьем и питанием, для данной группы населения.По сути, определение на основе гемоглобина не дает достаточной информации о значении или причине анемии или высоких концентраций гемоглобина. Обычно, чем дальше значение гемоглобина от центральной тенденции распределения, тем выше вероятность обнаружения патологических причин, объясняющих ненормальное значение. Из-за существенных нормальных различий в распределении гемоглобина в зависимости от возраста, пола и расы, а также на разных сроках беременности пороговое значение для низких или высоких концентраций гемоглобина должно быть специфичным для пола и жизненного цикла (11, 12).Использование несоответствующих оценочных критериев гемоглобина во время беременности может привести к неправильной интерпретации взаимосвязи между анемией и вытекающими из нее последствиями для здоровья. Примером такой неправильной интерпретации является игнорирование нормальных изменений концентрации гемоглобина, связанных с изменениями объема плазмы во время беременности, что может привести к поразительной связи между преждевременными родами и анемией (13, 14).

Физиологическое значение анемии

Легкая анемия обычно определяется как значение гемоглобина в пределах 10 г/л от порогового значения анемии.Всемирная организация здравоохранения рекомендует определять тяжелую анемию как концентрацию гемоглобина <70 г/л (15). Концентрация гемоглобина ниже концентрации легкой анемии и >70 г/л может рассматриваться как указание на умеренную анемию. Некоторые исследователи определяют очень тяжелую анемию как концентрацию гемоглобина <50 г/л. Концентрация гемоглобина <50 г/л значительно повышает риск материнской и внутриутробной смертности из-за влияния гипоксии и анемии на сердечно-сосудистую систему, что известно как сердечная недостаточность с высоким выбросом (16).Медицинские данные показывают, что очень тяжелая анемия является непосредственной причиной материнской и детской смертности. В Южной Азии и Африке, где распространена тяжелая анемия у матерей, уместно классифицировать очень тяжелую анемию как основную причину материнской смертности наряду с эклампсией, затрудненными родами, кровотечением и сепсисом. Росс и Томас (17) подсчитали, что ≥20% материнской смертности может быть связано с тяжелой анемией. Однако в менее тяжелых случаях доказательства того, что анемия является прямой причиной плохих репродуктивных исходов, неясны.Эпидемиологические исследования, показавшие связь между анемией у матери и повышенным риском неблагоприятных исходов родов, не установили причинно-следственной связи (только доказательства риска) (6–9). Не исключено, что общий фактор может быть причиной как анемии, так и неблагоприятных исходов родов.

Хотя способность переносить кислород пропорциональна концентрации циркулирующего гемоглобина, у человека с хронической анемией развивается компенсаторный механизм для улучшения выгрузки кислорода из гемоглобина в ткани в состоянии покоя.Этот компенсаторный механизм может поддерживать адекватную доставку кислорода к тканям вплоть до концентрации гемоглобина 70–80 г/л (18, 19). Однако в состоянии физической нагрузки любая потеря гемоглобина или массы эритроцитов может быть определена как потеря работоспособности даже в пределах диапазона гемоглобина 120–130 г/л (20). С физиологической точки зрения очевидно, что умеренная анемия нежелательна независимо от ее причины. Если причиной значительной анемии является железодефицитная (дефицитная) недостаточность, показаны профилактика и коррекция железодефицитной анемии.Однако с точки зрения последствий для репродуктивного здоровья нет четких доказательств того, что анемия или дефицит железа являются прямыми факторами риска (2). Возможно, причиной анемии является более важная забота, чем последствия анемии для здоровья. Некоторые основные причины анемии помимо анемии имеют множество других вредных воздействий или последствий для здоровья. Например, хорошо известно, что малярия вызывает тяжелую анемию во многих тропических районах, особенно среди первородящих, а также способствует низкой массе тела новорожденных.

Таким образом, имеются достаточные данные, свидетельствующие о том, что анемия средней и очень тяжелой степени может вызывать нежелательные последствия для здоровья. С точки зрения последствий для репродуктивного здоровья ясно показано, что только очень тяжелая анемия приводит к материнской смертности. Обоснование борьбы с материнской анемией может быть основано на нежелательных последствиях анемии, отличных от плохих исходов родов, и вредных последствиях для здоровья, выходящих за рамки одной только анемии.

Физиологическое значение высокой концентрации гемоглобина

Как и при определении анемии, нормативное определение высокого уровня гемоглобина может быть основано на +2 SD от эталонного среднего значения.Для небеременных женщин это эквивалентно концентрации гемоглобина 155–160 г/л. По аналогии с легкой анемией, находящейся в пределах 10 г/л от порогового значения, концентрация гемоглобина легкой и высокой степени будет составлять 160–170 г/л. У женщин концентрацию гемоглобина >170 г/л можно считать умеренно повышенным значением. Во время беременности верхний уровень для определения высокого уровня гемоглобина будет ниже, чем у небеременных женщин, из-за физиологических изменений концентрации гемоглобина во время беременности (12).Опять же, значение повышенной концентрации гемоглобина и вероятность связи с неблагоприятными событиями зависит от конкретного человека или исследуемой группы населения.

Несмотря на то, что большая часть клинического и общественного здравоохранения была сосредоточена на анемии или низком уровне распределения гемоглобина, существуют также проблемы и на верхнем уровне. Наиболее заметным последствием является повышение вязкости крови. Связь между гемоглобином и вязкостью крови является линейной, когда гематокрит <0.50 (эквивалентно значению гемоглобина 160 г/л). Выше этой концентрации гемоглобина зависимость становится экспоненциальной — небольшое увеличение гемоглобина или гематокрита приводит к значительному увеличению вязкости (18). Когда концентрация гемоглобина достигает ≥ 180 г/л, вязкость крови достигает уровня, при котором нарушается микроциркуляция, и к тканям поступает недостаточное количество кислорода, аналогично ситуации с тяжелой анемией. Это часто проявляется в виде периферического цианоза и нарушения психической функции в результате нарушения мозгового кровообращения (21).Кроме того, из-за плохого кровотока существенно возрастает риск тромбоэмболии (21). Исследование людей с хронической горной болезнью (или полицитемией), которая является следствием проживания на большой высоте и плохой функции легких, показало, что долгосрочное выживание при уровне гемоглобина >200 г/л невозможно (21).

ПРИЧИНЫ АНОМАЛЬНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЕМОГЛОБИНА, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Низкая концентрация гемоглобина (анемия)

Анемия является следствием либо неоптимальной выработки эритроцитов или гемоглобина, либо повышенного разрушения или сокращения продолжительности жизни эритроцитов.Производство эритроцитов и их основного компонента — гемоглобина — сложный процесс, на который могут отрицательно влиять многие врожденные и приобретенные состояния (22). В большинстве развитых стран дефицит железа является основной причиной выраженной анемии во время беременности (23), о чем свидетельствует эффективность добавок железа в профилактике анемии у матери (доказательства пользы). В развивающихся странах, особенно там, где более распространена тяжелая материнская анемия, другие факторы питания и инфекции, включая малярию, часто могут сосуществовать с дефицитом железа, способствуя развитию анемии (23).В дополнение к плохому потреблению биодоступного железа, которое является общей проблемой в развивающихся странах и связано с низким потреблением гемового железа из животных источников, анкилостомоз распространен во многих тропических регионах (24). Анкилостомы вызывают потерю крови из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что непосредственно способствует развитию железодефицитной анемии (25).

Сосуществование нескольких причин анемии у одного и того же человека или группы населения затрудняет определение анемии с помощью обычных биохимических маркеров, особенно при наличии инфекций (26).Более того, если множественный дефицит способствует тяжести анемии, прием только одного железа может не привести к адекватному ответу гемоглобина. Хорошим примером является исследование добавок, проведенное Suharno et al (27) в Индонезии, в котором комбинированные добавки железа и витамина А оказали большее влияние на коррекцию анемии у матери, чем железо или витамин А по отдельности. Когда несколько факторов влияют на тяжесть анемии, дефицит железа всегда является основным фактором (доказательства дефицита) (23).В таких условиях улучшение питания железом является необходимой, но недостаточной мерой для снижения анемии.

Повышенная концентрация гемоглобина

Повышенная концентрация гемоглобина обычно является результатом 2 механизмов: повышенного образования эритроцитов в качестве компенсаторного механизма, когда способность крови переносить кислород снижается для удовлетворения потребностей тканей (с чистым увеличением массы эритроцитов) или сокращение объема плазмы что приводит к увеличению объема эритроцитов (без чистого увеличения массы эритроцитов) (28).Одной из двух наиболее распространенных непатологических причин повышения уровня гемоглобина или массы эритроцитов является проживание на большей высоте, где концентрация кислорода в окружающей среде ниже. (29). Другим является курение сигарет, которое приводит к тому, что часть гемоглобина становится нефункциональной в результате связывания с монооксидом углерода (30). Респираторные и цианотические состояния сердца, нарушающие нормальную оксигенацию крови, являются основными патологическими причинами повышения концентрации гемоглобина (28). Единственным состоянием повышенного уровня гемоглобина, обусловленным продукцией дефектных эритроцитов, но не подлежащим контролю насыщения тканей кислородом, является истинная полицитемия (31).Эти состояния повышенного образования эритроцитов имеют общую общую черту увеличения массы эритроцитов при нормальном или увеличенном общем объеме крови.

Когда масса эритроцитов не увеличивается, сокращение объема плазмы приводит к появлению повышенной концентрации гемоглобина или гемоконцентрации (32). Наиболее распространенным примером является острая дегидратация, которая может повысить концентрацию гемоглобина на 10–15%. Во время нормальной беременности объем крови увеличивается в среднем на 50% по сравнению с небеременным состоянием (33).Это быстрое увеличение объема крови начинается в первом триместре. Объем плазмы увеличивается больше, чем масса эритроцитов, что приводит к снижению концентрации гемоглобина в течение первой половины беременности. Это известно как физиологическая анемия беременных.

У женщин с гипертензивными расстройствами беременности, особенно с преэклампсией, объем крови не увеличивается, что приводит к относительно более высокой концентрации гемоглобина. В исследовании Pritchard et al (34) средний гематокрит у женщин с преэклампсией равнялся 0.405, по сравнению со средним значением 0,374 для женщин с нормальной беременностью. Эта разница в гематокрите эквивалентна разнице в гемоглобине на 20 г/л и показывает степень серьезного нарушения восполнения плазмы из-за преэклампсии. Несколько других исследований показали, что более высокие концентрации гемоглобина во время беременности являются результатом гиповолемии или гемоконцентрации, что обычно является результатом преэклампсии или гипертензии, вызванной беременностью (35, 36).

СВЯЗЬ МЕЖДУ ПОВЫШЕННОЙ КОНЦЕНТРАЦИЕЙ ГЕМОГЛОБИНА И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ ИСХОДАМИ РОДОВ

Несколько эпидемиологических исследований показали, что как низкие, так и высокие концентрации гемоглобина связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов родов, включая гибель плода, задержку внутриутробного развития, преждевременные роды и низкий вес при рождении (6–9).Концентрация гемоглобина, при которой наблюдаемый риск начинает возрастать, составляет ≈120–130 г/л. Это намного ниже, чем высокая концентрация гемоглобина, которая, как известно, вызывает нарушения кровообращения и снижение транспорта кислорода к тканям (гемоглобин > 170 г/л) (6, 7), и находится в пределах нормы гемоглобина для беременных женщин. Наиболее вероятное объяснение наблюдаемой связи между высокой концентрацией гемоглобина и перинатальной заболеваемостью и смертностью состоит в том, что оба состояния часто являются результатом гипертензивных расстройств беременности или преэклампсии.Клинические и эпидемиологические данные показывают, что эта ассоциация является причинно-следственной связью (35–38).

Основным механизмом перинатальной заболеваемости и смертности вследствие преэклампсии является нарушение перфузии плаценты и плода. Механизмом наблюдаемой более высокой концентрации гемоглобина является недостаточность нормального расширения плазмы, гиповолемия или гемоконцентрация. Гипертензия, гиповолемия и плохая перфузия плаценты — все это часть физиологических нарушений при преэклампсии (39). Поскольку эти известные механизмы могут объяснить наблюдаемую взаимосвязь, приписать увеличение перинатальных осложнений повышению концентрации гемоглобина у женщин с гипертоническими расстройствами, вызванными беременностью, было бы сложно.

Другим известным состоянием, повышающим концентрацию материнского гемоглобина и вызывающим низкий вес при рождении, является курение во время беременности, и механизмы этого хорошо известны (28, 40). Нет никаких доказательств того, что наблюдаемая низкая масса тела при рождении детей от курящих матерей связана с повышенным гемоглобином. На самом деле дети, рожденные женщинами, которые жевали табак, также имели низкий вес при рождении (41).

Существующие данные не подтверждают гипотезу о том, что высокие концентрации гемоглобина во время беременности в диапазоне, не классифицируемом как высокий, приводят к неблагоприятным исходам беременности.Наблюдаемые связи между высокими концентрациями гемоглобина и неблагоприятными исходами могут быть лучше объяснены глубинными причинами как повышенного гемоглобина, так и неблагоприятных исходов родов.

РИСК ПОВЫШЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЕМОГЛОБИНА ИЗ-ЗА ПРИЕМА ДОБАВОК ЖЕЛЕЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Помимо отсутствия доказательств, подтверждающих причинно-следственную связь между высокими концентрациями гемоглобина и неблагоприятными исходами родов, отсутствуют доказательства того, что добавки железа могут приводить к аномально высоким концентрациям гемоглобина.Это связано с тем, что каждый человек имеет установленную оптимальную концентрацию гемоглобина, и единственной движущей силой, которая может увеличить ее выше установленного значения, является необходимость поддержания способности крови переносить кислород (42). Большее поступление компонентов гемоглобина или эритроцитов, включая железо, не приведет к повышению концентрации гемоглобина без стимуляции тканевой гипоксии. Одно доказательство получено от людей с перегрузкой железом, у которых концентрация гемоглобина не выше, чем у здоровых людей.Кроме того, несколько исследований добавок железа у детей и женщин показали, что результирующая средняя концентрация гемоглобина или распределение гемоглобина никогда не превышали таковые для референтных групп населения, которые были обеспечены железом (43, 44).

Следует ожидать, что беременные женщины как группа в большинстве групп населения, в том числе в развитых странах, имеют некоторую степень дефицита железа; добавки железа могут вызвать значительное повышение концентрации гемоглобина у людей с дефицитом железа.Такое увеличение концентрации гемоглобина представляет собой коррекцию дефицита железа. На самом деле реакция гемоглобина на добавки железа на сегодняшний день является наиболее надежным методом диагностики железодефицитной анемии у человека или населения (44). Обширный опыт испытаний и программ добавок железа не подтверждает возможность того, что аномально высокие значения гемоглобина могут быть результатом коррекции дефицита железа.

РИСК ПРИЕМА ДОБАВОК ЖЕЛЕЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Хотя аномально высокая концентрация гемоглобина не является риском или следствием приема препаратов железа во время беременности, это определенный риск, но без неблагоприятных последствий для исхода беременности, во время беременности.Одним из таких рисков является случайное отравление железом маленьких детей в результате приема внутрь таблеток железа, предназначенных для докорма матери (45). Острое отравление железом является одним из наиболее частых смертельных случайных отравлений в детском возрасте в некоторых странах.

Еще один риск во многих группах населения заключается в том, что у небольшой группы женщин есть состояния, известные как заболевания, связанные с нагрузкой железом, и им может быть нанесен вред избытком железа в долгосрочной перспективе (1, 46). Наиболее распространенными типами заболеваний, связанных с нагрузкой железом, в развивающихся регионах являются тяжелые формы наследственной анемии, например, большая талассемия, а перегрузка железом часто является результатом повторных переливаний (47).В таких известных клинических случаях можно избежать приема препаратов железа, но только при наличии сложной лаборатории для диагностики типа анемии. В действительности существует риск того, что все тяжелые формы анемии в развивающихся странах будут считаться вызванными дефицитом железа, независимо от того, так ли это на самом деле, и пациенты будут подвергаться ненужному лечению препаратами железа.

В развитых странах, особенно среди населения преимущественно европейского происхождения, наследственный гемохроматоз вызывает серьезную озабоченность.Это генетическое заболевание позволяет больным людям поглощать чрезмерное количество железа. Как только накопление избыточного железа в течение всей жизни достигает критического уровня — часто к среднему возрасту — это может привести к повреждению тканей и органов (48). Для людей с этим заболеванием любое дополнительное количество железа будет способствовать увеличению их нагрузки железом, включая добавки железа во время беременности. С практической точки зрения риск причинения вреда женщинам железонагрузочной болезнью не является серьезной проблемой в большинстве развивающихся стран; скорее, потребление железа с пищей часто низкое, а тяжелая железодефицитная анемия обычно вызывает серьезную озабоченность.

Другая проблема, связанная с добавками железа в районах, эндемичных по малярии, связана с возможной взаимосвязью между улучшением статуса железа и более тяжелым течением малярии. Большинство исследований показали более высокую частоту клинических приступов малярии, связанную с добавками железа (49). Однако недавнее исследование не показало, что риск малярии оправдывает воздержание от приема железа (50). Маловероятно, что отказ от приема железа у лиц со значительным дефицитом железа когда-либо станет эффективным средством борьбы с малярией.Более подходящим подходом для районов с высокой эндемичностью по малярии является обеспечение лечения или профилактики малярии, когда показаны добавки железа.

ОБЕСПОКОЕННОСТЬ ОТСУТСТВИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕКУЩИХ ПРОГРАММ ДОБАВЛЕНИЯ ЖЕЛЕЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Существует достаточно показаний для приема препаратов железа в популяциях с распространенным дефицитом железа и связанной с ним анемией. Дополнение оправдано тем, что умеренная и тяжелая анемия нежелательна (доказательства дефицита и риска).Соответствующее исследование еще не проводилось для проверки преимуществ добавок железа в снижении неблагоприятных репродуктивных исходов. Такая оценка не проводилась, поскольку прием препаратов железа во время беременности является стандартной практикой в ​​большинстве стран, и с этической точки зрения нельзя отказывать в приеме железа женщинам, включенным в контрольную группу. Эффективность добавок железа в коррекции железодефицитной анемии была показана в условиях исследований (доказательства пользы).

Основным фактором, ограничивающим пользу от программ добавок железа, является отсутствие четких доказательств эффективного снижения материнской анемии в полевых условиях (3, 4).У этой проблемы есть 2 аспекта: один связан с характером добавки, а другой связан с работой программы. Во многих развивающихся странах основной причиной того, что дефицит железа является распространенным и может быть тяжелым, является низкое качество рациона питания и низкое потребление биодоступного железа (51), а не обязательно низкое потребление железа с пищей. Лучшим источником биодоступного железа является гемовое железо, которое содержится в мышцах животных (1, 51). Кроме того, на всасывание негемового железа могут влиять ингибиторы или усилители.В бедных районах обычная диета часто состоит в основном из необработанных зерновых продуктов с относительно высоким содержанием фитатов, которые, как известно, являются ингибиторами всасывания железа.

В условиях плохого качества питания нарушаются другие микронутриенты, помимо железа, включая витамин А, цинк, кальций, рибофлавин и витамин В-12, и дефицит некоторых из этих микронутриентов также способствует тяжести анемии (27, 51, 52). Таким образом, добавление только железа (и фолиевой кислоты) может быть неэффективным для коррекции алиментарной анемии и может решить только часть проблемы, связанной с недостатком питательных веществ.Следовательно, там, где распространена множественная недостаточность питательных веществ, следует рассмотреть более подходящую формулу добавки микроэлементов, помимо железа и фолиевой кислоты. Обычно используемый препарат железа и фолиевой кислоты явно подходит для развитых стран, где общая биодоступность пищевого железа довольно высока, а женщины, подверженные риску железодефицитной анемии, часто имеют большую менструальную кровопотерю (53).

С оперативной точки зрения внедрение программ добавок железа — непростая задача из-за затрат и многоэтапности, включая надлежащую коммуникацию с медицинскими работниками и будущими матерями (3, 4, 23).Оценка крупномасштабных программ показала, что снижение анемии часто ограничено из-за нарушения цепочки мероприятий, необходимых для обеспечения надлежащего функционирования программ (3, 4). Возможно, лучшим аргументом против программ добавок железа является недостаточная эффективность этих программ в борьбе с материнской анемией в некоторых областях, а не отсутствие медицинских показаний для профилактики дефицита железа и анемии. Более активные усилия по обеспечению функционирования программ представляются разумной альтернативой отказу от программ.

Чтобы обеспечить ожидаемую пользу от предотвращения серьезной железодефицитной анемии, усилия должны быть направлены на улучшение работы программ добавок и улучшение питания железом до беременности (54). Сочетание других питательных микроэлементов с добавками железа, вероятно, повысит экономическую эффективность программ, поскольку такое же количество усилий будет приложено для обеспечения не только железом, но и другими микроэлементами. Это также может повысить эффективность борьбы с анемией, поскольку дефицит других питательных веществ может усугублять бремя анемии.

ОБЗОР

Воздействие очень низких или очень высоких концентраций гемоглобина на сердечно-сосудистую систему и, как следствие, нарушение доставки кислорода к тканям может непосредственно вызывать тяжелую заболеваемость или смертность. Дефицит железа может быть основным фактором, способствующим очень тяжелой анемии, но нет никаких доказательств того, что очень высокая концентрация гемоглобина связана с избытком железа или добавками железа. Клиническое значение низких или высоких концентраций гемоглобина, которые менее экстремальны, больше связано с основными состояниями, вызывающими аномально высокие или низкие концентрации гемоглобина.

Имеются достаточные доказательства того, что с точки зрения общего состояния здоровья дефицит железа в питании может привести к умеренной и тяжелой анемии, что нежелательно. Такие данные оправдывают усилия по профилактике и лечению значительного дефицита железа, включая добавки железа во время беременности, когда потребность в железе особенно трудно удовлетворить.

Единственное свидетельство риска, связанного с анемией, основано на эпидемиологических исследованиях, которые показали связь между повышенным риском неблагоприятных исходов родов и анемией или железодефицитной анемией.Тем не менее, не было установлено, что добавки железа во время беременности полезны для предотвращения железодефицитной анемии и, таким образом, уменьшения неблагоприятных исходов беременности. Это отсутствие доказательств не отрицает доказательств контроля анемии у матерей.

Связь между неблагоприятными исходами родов и высокими концентрациями гемоглобина, наблюдаемая в эпидемиологических исследованиях, не доказывает, что высокие концентрации гемоглобина являются непосредственной причиной таких неблагоприятных исходов (только доказательства риска).Наблюдаемая связь лучше объясняется основными причинами высоких концентраций гемоглобина, такими как гипертензивные расстройства беременности, которые, как известно, способствуют неблагоприятным исходам родов, включая низкую массу тела при рождении и внутриутробную гибель.

Нет данных, подтверждающих предположение о том, что прием препаратов железа во время беременности может вызывать аномально высокие концентрации гемоглобина, превышающие оптимальный уровень для отдельного человека или популяции. Повышение уровня гемоглобина связано с необходимостью доставки кислорода к тканям, а не с поставкой железа или других ключевых компонентов для производства гемоглобина.

Доказано, что добавки железа во время беременности эффективны для предотвращения железодефицитной анемии. Тем не менее, во многих развивающихся странах необходимо учитывать ограничивающие пищевые факторы помимо железа, если необходимо добиться значительного снижения анемии. Кроме того, для обеспечения эффективности необходимо улучшить операционные аспекты программ добавок железа.

ОБСУЖДЕНИЕ

Dr Johnston: Один риск, о котором вы не упомянули, связан с разоблачением малярии, особенно у беременных женщин.Первородящие имеют очень слабый иммунитет к малярии. Поскольку добавки железа могут увеличить риск малярии примерно на 10%, первородящие относятся к группе высокого риска при приеме добавок железа.

Dr Yip: Вопрос о том, ухудшают ли препараты железа тяжесть течения малярии, остается открытым. Некоторые исследования предполагают, что это проблема, в то время как другие нет, но я не думаю, что значительный дефицит питания следует рассматривать как вариант контроля тяжести малярии. В районах, где малярия эндемична или может протекать в тяжелой форме, любая программа дополнительного питания, вероятно, должна сочетаться с эффективной программой либо химиопрофилактики, либо лечения малярии.

Доктор Раш: Я согласен с комментарием доктора Ипа. Я не думаю, что можно делать опрометчивые заявления о том, что железо разоблачает малярию. Нам предстоит оценить эндемичность малярии, что поможет определить иммунный статус населения.

Г-н Алнвик: Я думал, что есть консенсус, по крайней мере, для маленьких детей, что противомалярийное лечение железом хорошо и что пероральное лечение железом не вызывает осложнений. Я думаю, что ситуация с парентеральным железом иная.

Д-р Йип: Я не думаю, что кто-то обсуждает парентеральное железо как вариант прямо сейчас.

Dr Loudon: Когда я начала работать над историческим исследованием материнской смертности, мне было интересно, что некоторые акушеры, работавшие в 1930-х годах, говорили, что материнская смертность была вызвана анемией. Говорили, что женщины приходили в больницу и умирали от крови. Тем не менее, это не звучало правдой. Во-первых, если бы железодефицитная анемия была более распространена в 1930-х и 1920-х годах, чем сейчас, мы должны были бы увидеть снижение смертности от кровотечения, а этого не произошло.Во-вторых, если железодефицитная анемия была важным фактором, вызывающим материнскую смертность, она должна была быть гораздо более распространена среди обездоленных бедняков в промышленных трущобах, где, как было известно, железодефицитная анемия была более распространена, чем в профессиональных классах. Однако это не так; это было то же самое. На самом деле, иногда она была выше в высших классах. В-третьих, во время Великой депрессии 1930-х годов, когда было установлено, что анемии много, мне казалось, что мы должны были бы увидеть рост смертности от кровоизлияний, но этого не произошло.

Хотя это очень грубый и непрямой взгляд на это, если вы нанесете график смертей от кровотечения, график останется ровным на протяжении второй половины 19-го века, пока не был введен эргометрин. Как только эргометрин стал доступен, число смертей от кровотечения начало снижаться. Когда переливание крови стало широко доступным для населения, что было во время Второй мировой войны, число смертей, связанных с кровотечением, также снизилось. Еще одно значительное падение произошло, когда главный санитарный врач Минздрава в начале послевоенного периода ввел правило о высылке летучих отрядов в случаях кровотечений.Это правило заключалось в том, что ни одна женщина не должна быть переведена в больницу без капельницы. Три элементарных и клинических фактора — эргометрин, переливание крови и правило летучих отрядов — предполагают, что железодефицитная анемия, по-видимому, не входит в историческую картину материнской смертности, связанной с кровотечением, на грубой основе.

Я ни на секунду не подумал бы, что введение в конце 1930-х годов рутинного приема железа для женщин было чем-то иным, как хорошей идеей.Однако я не думаю, что анемия была основным фактором материнской смертности в Великобритании в период до и сразу после Второй мировой войны. Это заставляет меня задаться вопросом, может ли железодефицитная анемия быть основным фактором в развивающихся странах.

Доктор Раш: Комментарий к проблеме комитета по этике. Я был членом комитета, который написал отчет Института медицины за 1993 год. Мы не рекомендовали рутинный прием добавок железа во время беременности в Соединенных Штатах. Таким образом, существует некоторая поддержка отказа от добавок железа во время беременности.Исследование Hemminki было избирательным по сравнению с рутинным применением железа [Murray MJ, Murray AB, Murray MB, et al. Неблагоприятное влияние восполнения запасов железа на течение некоторых инфекций. Br Med J 1978;2:1113–5; Менендес С., Кахигва Э., Хирт Р. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование добавок железа и химиопрофилактики малярии для предотвращения тяжелой анемии и малярии у младенцев в Танзании. Ланцет 1997; 350:844–9; Хемминки Э., Уски А., Копонен П. и соавт. Добавки железа во время беременности — опыт рандомизированного исследования с привлечением персонала служб здравоохранения.Control Clin Trials 1989;10:290–8]; не было плацебо. Клиницисты были свободны лечить так, как они выбирали. Это было очень мощное испытание, и оно почти наверняка послужит образцом для всех будущих испытаний. Плацебо-контролируемое исследование маловероятно. Хотя связь между высокой концентрацией гемоглобина и неблагоприятным исходом беременности, вероятно, лучше всего объясняется неадекватным увеличением объема плазмы, это не было непосредственно продемонстрировано. Гемоглобин в третьем триместре 130 или 140 г / л может быть вызван пероральными добавками железа.Этот уровень связан с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода. Эти вопросы нуждаются в тщательном и интенсивном дальнейшем изучении.

Наконец, и это самое главное, мы объединяем две проблемы. Один касается того, интенсивно ли мы лечим тяжелую анемию. Другой вопрос, продолжаем ли мы регулярные добавки для всех женщин. Это отдельные вопросы, и при наличии достаточных ресурсов мы могли бы заниматься обеими программами. Ясно, что женщины с тяжелой анемией гораздо более подвержены многим опасностям во время беременности, чем женщины с легкой или умеренной анемией; действительно, остается недоказанным, что существует какой-либо дополнительный риск для людей с легкой или умеренной анемией.Рутинный, универсальный, неконтролируемый прием пероральных препаратов железа вряд ли принесет большую пользу женщине с тяжелой анемией. Данные из Малави, представленные сегодня утром, подтверждают, что тяжелая анемия, как правило, связана не только с дефицитом железа в пище [van den Broek EN, Letsky EA. Этиология анемии беременных на юге Малави. Am J Clin Nutr 2000; 72 (дополнение): 247S–56S]. Тяжелая анемия имеет несколько причин гораздо чаще, чем умеренная или легкая анемия.

Dr Yip: Предположим, что у вас нормальное распределение гемоглобина для женщин во втором триместре беременности в нормальных здоровых условиях.Что касается высокого уровня гемоглобина, предположим, что средняя концентрация гемоглобина в популяции составляет ≈140 г/л. Женщина, относящаяся к так называемой нормальной здоровой популяции с концентрацией гемоглобина в верхней части хвоста, для меня не подвергается риску. Женщина, у которой нормальная концентрация гемоглобина, когда она совершенно здорова, но из-за какого-либо состояния (например, эмфиземы легких) имеет сдвиг гемоглобина от 120 до 140 г/л, находится в группе риска. Это связано с тем, что у нее есть какое-то первичное заболевание, которое ставит ее в другое положение: ее повышенное значение 140 г/л сильно отличается от того, у кого нормальный гемоглобин составляет 140 г/л.Это работает на обоих концах дистрибутива.

Доктор Раш: Я считаю, что это гипотеза, и прошу только проверить ее.

Dr Martorell: Я хочу вернуться к вопросу о смертельном риске смерти от кровотечения, потому что часто читаешь о взаимосвязи между анемией и кровотечением. Что касается умеренной анемии, предполагается, что она может быть связана со смертностью в результате кровотечения. Не могли бы вы прокомментировать это возможное взаимодействие, а также, существует ли более обширная литература, помимо женщин и беременности, просто связывающая анемию с риском кровопотери от X, Y и Z у мужчин и женщин?

Dr Yip: Это всегда было здравым смыслом, но я не знаю о проспективных исследованиях женщин с различной степенью анемии и частоты послеродовых кровотечений или выживаемости после этого.Некоторые исследования намекали на связь, но ни одно из них не установило четкой связи. Здравый смысл, например, не позволит хирургам оперировать пациентов с концентрацией гемоглобина <80 или 90 г/л, поскольку они знают, что послеоперационная или интраоперационная смертность будет выше.

Г-н Алнвик: В США было проведено многоцентровое исследование с участием 2000 взрослых пациентов мужского и женского пола, все из которых отказались от переливания крови после операции по любым причинам. Наблюдалась заметная линейная связь между концентрацией гемоглобина и риском хирургической смертности и заболеваемости через 30 дней после операции.

Dr Fleming: Исследование, на которое ссылается г-н Алнвик, показало увеличение смертности при уровне гемоглобина <80 г/л и кровопотере >500 мл без переливания крови.

Dr van den Broek: Большинство женщин в развивающихся странах умирают от послеродового кровотечения, и в литературе есть данные о том, что у женщин с анемией матка сокращается хуже [Goepel E, Ulmer HU, Neth RD. Преждевременные родовые схватки и значение ферритина сыворотки крови при беременности.Gynecol Obstet Invest 1988;26:265–73; Ulmer HU, Goepel E. Анемия, ферритин и преждевременные роды. J Perinat Med 1988;16:459–65]. Это требует дальнейших исследований и может быть более прямой связью, потому что не все идут на операцию.

ССЫЛКИ

1

Yip

R

,

Dallman

PR

.

Железо

. В:

Ziegler

E

,

Filer

J

., ред.

Современные знания о питании.

7-е изд.

Вашингтон, округ Колумбия

:

ILSI Press

,

1996

:

277

92

2

Раш

D

.

Питание и материнская смертность в развивающихся странах

.

Ам Дж Клин Нутр

2000

;

72

(

Suppl

):

212S

40S

.3

Sloan

NL

,

Jordan

EA

,

Winikoff

B

.

Имеет ли значение добавка железа?

Арлингтон, Вирджиния

:

John Snow, Inc

,

1992

.(

Рабочий документ № 15, Проект по уходу за матерью

.)4

Yip

R

.

Препараты железа во время беременности: эффективны ли они?

Am J Clin Nutr

1996

;

63

:

853

5

.5

Labarthe

DR

,

Stallones

RA

.

Эпидемиологическое заключение

. В:

Rothman

KJ

., изд.

Причинный вывод.

Каштановые холмы, MA

:

Epidemiology Resources Inc

,

1988

:

15

77

6

Garn

SM

,

Ridella

SA

,

Petzold

,

,

444444444,

44444,

44444444444,

444444,

4,

,

,

,

,

4,

,

,

,

4,

.

Ф

.

Гематологические уровни матери и исходы беременности

.

Семин Перинатол

1981

;

5

:

155

62

0,7 Мерфи

JF,

О’Райордэн

J

,

Ньюкомб RG

,

Coles EC

,

Пирсона

JF .

Взаимосвязь уровня гемоглобина в первом и втором триместрах беременности с исходом беременности

.

Ланцет

1986

;

1

:

992

5

.8

LU

ZM

,

Goldenburg

RL

,

Cliver

SP

,

Cutter

G

,

Blassson

мл

.

Взаимосвязь между материнским гематокритом и исходом беременности

.

Акушерство Гинекол

1991

;

71

:

190

4

.9

Steer

P

,

Alam

MA

,

Wadsworth

J

,

Welch

A

.

Связь между концентрацией гемоглобина у матери и массой тела при рождении в различных этнических группах

.

БМЖ

1995

;

310

:

489

91

.10

Гален

RS

,

Гамбино

SR

.

За гранью нормальности: прогностическая ценность и эффективность медицинского диагноза.

Нью -Йорк

:

John Wiley & Sons

,

1975

.11

YIP

R

,

Johnson

C

,

Dallman

PR

.

Возрастные изменения лабораторных показателей, используемых для диагностики анемии и дефицита железа

.

Am J Clin Nutr

1984

;

39

:

427

36

.12

Центры контроля заболеваний

.

Критерии CDC для анемии у детей и женщин детородного возраста

.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

1989

;

38

:

400

4

.13

Liberman

E

,

Ryan

KJ

,

Monson

RR

,

Schoenbaum

SC

.

Факторы риска, объясняющие расовые различия в частоте преждевременных родов

.

N Engl J Med

1987

;

317

:

743

8

.14

Klebanoff

MA

,

Shiono

PH

,

Berendes

HW

,

RHODES

GG

.

Факты и артефакты об анемии и преждевременных родах

.

ДЖАМА

1989

;

262

:

511

5

.15

ДеМайер

EM

.

Профилактика железодефицитной анемии и борьба с ней посредством первичной медико-санитарной помощи.

Женева

:

Всемирная организация здравоохранения

,

1989

.

Сердечно-сосудистые эффекты анемии

.

Am Heart J

1972

;

83

:

415

26

.17

Росс

JS

,

Томас

EL

.

Железодефицитная анемия и материнская смертность.

Вашингтон, округ Колумбия

:

Академия развития образования

,

1996

. (

ПРОФИЛИ 3 Рабочие заметки Серия № 3

.)18

Erslev

AJ

.

Клинические проявления нарушений эритроцитов

. В:

Williams

WJ

,

Butler

E

,

Erslev

AJ

,

Lichtman

MA

., ред.

Гематология.

3-е изд.

Нью-Йорк

:

McGraw-Hill

,

1983

:

58

62

19

Поллок

A

,

Cotter

KP

.

Транспорт кислорода при анемии

.

BrJ Гематол

1973

;

25

:

631

42

.20

Viteri

Fe

,

Garcia-Ibañez

R

,

Torun

B

.

Анемия и физическая работоспособность

.

Клин Гематол

1974

;

3

:

609

26

.21

Winslow

RM

,

Monge

CC

., Ред.

Гипоксия, полицитемия и хроническая горная боль.

Baltimore

:

Johns Hopkins University Press

,

1987

.22

Beutler

E

.

Общие анемии

.

ДЖАМА

1988

;

259

:

2433

7

.23

Ип

R

.

Проблема улучшения питания железом: ограничения и потенциал основных подходов к вмешательству

.

Евр Дж Клин Нутр

1997

;

51

:

S16

24

.24

Pawlowski

ZS

,

SCHAD

GA

,

Stott

GJ

.

Анкилостомоз и анемия: подход к профилактике и контролю.

Женева

:

Всемирная организация здравоохранения

,

1991

.25

STOLTZFUS

RJ

,

Albonico

M

,

CHWAYA

HM

, et al.

Гемоквантовое определение кровопотери, связанной с анкилостомозом, и ее роли в дефиците железа у африканских детей

.

Am J Trop Med Hyg

1996

;

55

:

399

404

.26

Hercherg

S

,

Galan

P

,

M

,

Zohoun

4555.

MASS-RASIIM-RAMIM5

9555955595595595595595559555955595559555955595559555955595559555955595005

M

. .

Статус железа и воспалительные процессы у детей с анемией

.

J Trop Pediatr

1987

;

33

:

168

72

.27

Suharno

D

,

West

CE

,

Karyadi

D

,

Hautvast

Gaj

.

Для борьбы с алиментарной анемией у беременных в Западной Яве, Индонезия, необходимы не только добавки с железом, но и витамин А

.

Ланцет

1993

;

342

:

1325

8

.28

Эрслев

AJ

.

Вторичная полицитемия (эритроцитоз)

. В:

Williams

WJ

,

Butler

E

,

Erslev

AJ

,

Lichtman

MA

., изд.

Гематология.

3-е изд.

Нью-Йорк

:

McGraw-Hill

,

1983

:

673

84

29

Hurtado

A

.

Некоторые клинические аспекты жизни в условиях высокогорья

.

Энн Интерн Мед

1960

;

53

:

247

58

.30

Nordenberg

DF

,

YIP

R

,

Binkin

NJ

.

Влияние курения на уровень гемоглобина и диагностика анемии

.

ДЖАМА

1990

;

264

:

1556

9

.31

Adamson

JW

,

Fialkow

PJ

,

Murphy

S

,

,

,

,

.

Истинная полицитемия: стволовые клетки и вероятное клональное происхождение болезни

.

N Engl J Med

1976

;

295

:

913

6

.32

Erslev

AJ

.

Относительная полицитемия (эритроцитоз)

. В:

Williams

WJ

,

Butler

E

,

Erslev

AJ

,

Lichtman

MA

., изд.

Гематология.

3-е изд.

Нью-Йорк

:

McGraw-Hill

,

1983

:

684

6

33

Притчард

JA

.

Изменения объема крови при беременности и родах

.

Анестезиология

1965

;

26

:

393

9

.34

Pritchard

JA

,

Cunningham

FG

,

Pritchard

SA

.

Протокол лечения эклампсии Мемориальной больницы Паркленда: оценка 245 случаев

.

Am J Obstet Gynecol

1984

;

148

:

951

63

.35

Heilman

L

,

Siekmann

U

,

Schmid-Schonbein

H

,

LUDWIG

.

Гемоконцентрация и преэклампсия

.

Arch Gynecol

1981

;

231

:

71

87

.36

Коллер

O

,

Sandvei

R

,

Sagen

Высокий уровень гемоглобина во время беременности и риск для плода

.

Int J Gynaecol Obstet

1980

;

18

:

53

6

.37

Husiman

A

,

Aranoudse

JG

.

Повышение концентрации гемоглобина во 2-м триместре при беременности, позднее осложнившейся гипертонией и задержкой роста: ранние признаки снижения объема плазмы

.

Acta Obstet Gynecol Scand

1986

;

65

:

605

8

.38

Goodlin

RC

,

Quaife

MA

,

Driksen

JW

.

Значение, диагностика и лечение материнской гиповолемии, связанной с материнским заболеванием плода

.

Семин Перинатол

1981

;

5

:

163

74

.39

Ганнингем

FG

.

Гипертоническая болезнь при беременности

. В:

Eastman

NJ

,

Hellman

LM

., ред.

Вильямс акушерство.

19 изд.

Norwalk, CT

:

Appleton and Lange

,

1993

:

763

818

40

Институт медицины

.

Профилактика низкого веса при рождении.

Вашингтон, округ Колумбия

:

National Academy Press

,

1985

.41

Кришнамурти

S

,

Джоши

S

.

Гендерные различия и низкая масса тела при рождении при употреблении матерью бездымного табака во время беременности

.

J Trop Pediatr

1993

; .

Транспорт кислорода у человека

.

N Engl J Med

1972

;

286

:

407

15

.43

YIP

R

,

STOLTZFUS

RJ

,

SIMMONS

WK

.

Оценка распространенности и характера дефицита железа среди населения: полезность сравнения распределения гемоглобина

.В:

Hallburg

L

,

Nils-Georg

A

., ред.

Железо в норме и при болезни.

Лондон

:

John Libbey & Co

,

1996

:

31

48

44

Freire

WB

.

Гемоглобин как предиктор ответа на терапию препаратами железа и его использование в скрининге и оценках распространенности

.

Am J Clin Nutr

1989

;

50

:

1442

9

.45

Баннер

W

Jr,

Tong

TG

.

Отравление железом

.

Pediatr Clin North Am

1986

;

33

:

393

409

.46

Холлидей

JW

,

Пауэлл

LW

.

Перегрузка железа

.

Семин Гематол

1982

;

19

:

42

53

.47

Пиппард

MJ

.

Вторичная перегрузка железом

. In:

Brock

J

,

Halliday

JW

,

Pippard

MJ

,

Powell

LW

., изд.

Метаболизм железа в норме и при патологии.

Лондон

:

WB Saunders

,

1994

:

271

309

48

Powell

LW

,

Jazwinska

E

,

49000

.

5.

Первичная перегрузка железом

. In:

Brock

J

,

Halliday

JW

,

Pippard

MJ

,

Powell

LW

., изд.

Метаболизм железа в норме и при патологии.

Лондон

:

WB Saunders

,

1994

:

227

70

49

Brabin

5 BJ 9000.

Роль малярии в алиментарной анемии

. В:

Дорман

SJ

,

Злоткин

S

., ред.

Пищевые анемии.

Нью -Йорк

:

Raven Press

,

1992

:

65

80

50

Menedez

C

,

Todd

J

,

Alonso

Pl

, at.

Влияние добавок железа во время беременности, назначаемых традиционными акушерками, на распространенность анемии и малярии

.

Trans R Soc Trop Med Hyg

1994

;

88

:

590

3

.51

Аллен

LH

,

Ахлувалия

N

.

Улучшение статуса железа с помощью диеты: применение знаний о биодоступности железа в пище у людей.

Арлингтон, Вирджиния

:

OMNI Project/John Snow, Inc

,

1997

.52

Bloem

MW

.

Взаимозависимость витамина А и железа: важная ассоциация для программ борьбы с анемией

.

Proc Nutr Soc

1995

;

54

:

501

8

.53

Hallberg

L

,

Hulthen

L

,

Bengston

C

,

Lapidus

L

,

Lindstedt

G

.

Баланс железа у женщин в период менструации

.

Евр Дж Клин Нутр

1995

;

49

:

200

7

.54

Витери

FE

.

Еженедельно по сравнению с ежедневным приемом препаратов железа

.

Am J Clin Nutr

1996

;

63

:

610

2

().

© Американское общество клинического питания, 2000 г.

Что такое тромбоциты и почему они важны?

«Тромбоциты — это клетки, которые циркулируют в нашей крови и связываются друг с другом, когда распознают поврежденные кровеносные сосуды», — говорит Марлен Уильямс, доктор медицины, директор отделения коронарной терапии в Медицинском центре Джонса Хопкинса Бэйвью. «При порезе, например, тромбоциты связываются с поврежденным сосудом, вызывая образование тромба.Есть эволюционная причина, почему они там. Это чтобы мы не истекали кровью.

Что заставляет тромбоциты изменять свою форму?

Тромбоциты, самые маленькие клетки нашей крови, можно увидеть только под микроскопом. Они буквально имеют форму маленьких пластин в неактивной форме. Кровеносный сосуд посылает сигнал, когда он повреждается. Когда тромбоциты получают этот сигнал, они реагируют, перемещаясь в область и превращаясь в свое «активное» образование. Чтобы соприкоснуться с поврежденным кровеносным сосудом, тромбоциты отращивают длинные щупальца и становятся похожими на паука или осьминога.

Что такое нормальный уровень тромбоцитов?

Нормальное количество тромбоцитов колеблется от 150 000 до 450 000 тромбоцитов на микролитр крови. Наличие более 450 000 тромбоцитов — это состояние, называемое тромбоцитозом; наличие менее 150 000 известно как тромбоцитопения. Вы получаете число тромбоцитов из обычного анализа крови, называемого полным анализом крови (CBC).

Что означает слишком много тромбоцитов

Медицинский термин для обозначения слишком большого количества тромбоцитов — тромбоцитоз, который бывает двух типов:

  • Первичный или эссенциальный тромбоцитоз – Аномальные клетки в костном мозге вызывают увеличение количества тромбоцитов, но причина неизвестна.
  • Вторичный тромбоцитоз – то же состояние, что и первичный тромбоцитоз, но может быть вызвано текущим состоянием или заболеванием, таким как анемия, рак, воспаление или инфекция.

Когда есть симптомы, они включают спонтанные тромбы в руках и ногах, которые, если их не лечить, могут привести к сердечному приступу и инсульту. В тяжелых случаях пациенту, возможно, придется пройти процедуру, называемую тромбоцитарным ферезом. Это снижает количество тромбоцитов, удаляя кровь, отделяя тромбоциты и возвращая эритроциты обратно в организм.

При вторичном тромбоцитозе симптомы обычно связаны с сопутствующим заболеванием. Например, если у вас есть инфекция или анемия, вы лечите эти состояния, и количество тромбоцитов снижается.

Что означает слишком мало тромбоцитов

Когда у вас недостаточно тромбоцитов, это называется тромбоцитопенией. Симптомы включают легкие кровоподтеки и частые кровотечения из десен, носа или желудочно-кишечного тракта. Количество тромбоцитов падает, когда что-то мешает вашему организму производить тромбоциты.Существует широкий спектр причин, в том числе:

  • Лекарства
  • Унаследованное состояние
  • Некоторые виды рака, такие как лейкемия или лимфома
  • Химиотерапевтическое лечение рака
  • Инфекция или дисфункция почек
  • Слишком много алкоголя

Как тромбоциты связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Если у вас слишком много тромбоцитов, это может увеличить риск образования тромбов. Но часто ваш сердечно-сосудистый риск больше связан с функцией тромбоцитов, чем с их количеством.Например, у вас может быть нормальное количество тромбоцитов, но если они слишком сильно слипаются, это может увеличить вероятность сердечного приступа или инсульта.

Отслеживание тромбоцитов

Слишком много тромбоцитов, слишком мало тромбоцитов, аномально функционирующие тромбоциты и связанные с ними состояния, такие как тромбы, инсульты и сердечные приступы, могут передаваться по наследству. Поэтому рекомендуется предупредить своего врача, когда есть семейная связь.

«Хотя вы можете чувствовать себя хорошо, ваш врач может захотеть внимательно следить за вами и выяснить, нужны ли вам лекарства для снижения функционирования ваших тромбоцитов», — говорит Уильямс.«Самым распространенным разжижающим кровь лекарством является аспирин, хотя недавние исследования показали, что женщины моложе 65 лет, которые в других отношениях здоровы, не получают такой же пользы от аспирина, как мужчины. Конкретного ответа на этот вопрос пока нет».

Анемия у пожилых людей – Американский семейный врач

1. Аня Б.Дж., Суман В.Дж., Фэрбенкс В.Ф., Радемахер Д.М., Мелтон Л.Дж. III. Заболеваемость анемией у пожилых людей: эпидемиологическое исследование в четко определенной популяции. J Am Geriatr Soc . 1997;45(7):825–831….

2. Арц А.С., Фергюссон Д, Дринка П.Дж., и другие. Распространенность анемии среди проживающих в домах квалифицированного престарелых. Арх Геронтол Гериатр . 2004;39(3):201–206.

3. Чавес PH, Ашар Б, Гуральник Ю.М., Жареный LP. Рассмотрение взаимосвязи между концентрацией гемоглобина и преобладающими затруднениями при передвижении у пожилых женщин. Следует ли пересмотреть критерии, используемые в настоящее время для определения анемии у пожилых людей? J Am Geriatr Soc .2002;50(7):1527–1564.

4. Пеннинкс БВ, Пахор М, Чезари М, и другие. Анемия связана с инвалидностью и снижением физической работоспособности и мышечной силы у пожилых людей. J Am Geriatr Soc . 2004;52(5):719–724.

5. Тейн М, Эршлер В.Б., Арц АС, и другие. Снижение качества жизни и физических функций у пожилых людей с анемией, проживающих в сообществе. Медицина (Балтимор) .2009;88(2):107–114.

6. Агнихотри П., Телфер М, Батт З, и другие. Хроническая анемия и усталость у пожилых пациентов: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследовательского исследования эпоэтина альфа. J Am Geriatr Soc . 2007;55(10):1557–1565.

7. Борода см, Кокмен Е, О’Брайен ПК, Аня БЖ, Мелтон Л.Дж. III. Риск болезни Альцгеймера среди пожилых пациентов с анемией: популяционные исследования в округе Олмстед, штат Миннесота. Энн Эпидемиол . 1997;7(3):219–224.

8. Чавес PH, Карлсон МС, Ферруччи Л, Гуральник Ю.М., Семба Р, Жареный LP. Связь между легкой анемией и нарушением исполнительной функции у пожилых женщин, проживающих в общине: исследование женского здоровья и старения II. J Am Geriatr Soc . 2006;54(9):1429–1435.

9. Юстен Э., Лемиенгр Дж, Нелис Т, Вербеке Г, Милисен К. Является ли анемия фактором риска делирия в гериатрической популяции с острыми заболеваниями? Геронтология .2006;52(6):382–385.

10. Дхармараджан Т.С., Норкус ЭП. Легкая анемия и риск падений у пожилых людей из домов престарелых и в обществе. J Am Med Dir Assoc . 2004;5(6):395–400.

11. Чавес PH, Сюэ К.Л., Гуральник Ю.М., Ферруччи Л, Вольпато С, Жареный LP. Что представляет собой нормальный уровень гемоглобина у пожилых женщин-инвалидов, проживающих в общине? J Am Geriatr Soc . 2004; 52(11):1811–1816.

12. Закай Н.А., Кац Р, Хирш С, и другие. Проспективное исследование состояния анемии, концентрации гемоглобина и смертности в группе пожилых людей: исследование здоровья сердечно-сосудистой системы. Медицинский стажер Arch . 2005;165(19):2214–2220.

13. Кикучи М, Инагаки Т, Шинагава Н. Пятилетняя выживаемость пожилых людей с анемией: зависимость от концентрации гемоглобина. J Am Geriatr Soc . 2001;49(9):1126–1128.

14. Менево Н., Шиле Ф, Серонде М.Ф., и другие.; Reseau de Cardiologie de Franche Comte. Анемия для оценки риска больных с острыми коронарными синдромами. Ам Дж Кардиол . 2009;103(4):442–447.

15. Гроенвельд ХФ, Джануцци Дж.Л., Дамман К, и другие. Анемия и смертность у пациентов с сердечной недостаточностью: систематический обзор и метаанализ. J Am Coll Cardiol .2008;52(10):818–827.

16. Макклеллан В.М., Фландрия ВД, Лэнгстон Р.Д., Юрковиц С, Пресли Р. Анемия и почечная недостаточность являются независимыми факторами риска смерти среди пациентов с застойной сердечной недостаточностью, госпитализированных в местные больницы: популяционное исследование. J Am Soc Нефрол . 2002; 13 (7): 1928–1936.

17. Битти В.С., Каркути К, Виджейсандера Д.Н., Тайт Г. Риск, связанный с предоперационной анемией при внесердечной хирургии: одноцентровое когортное исследование. Анестезиология . 2009;110(3):574–581.

18. Пеннинкс Б.В., Гуральник Ю.М., Ондер Г, Ферруччи Л, Уоллес РБ, Пахор М. Анемия и снижение физической работоспособности у пожилых людей. Am J Med . 2003;115(2):104–110.

19. Национальный центр статистики здравоохранения. Третье национальное обследование состояния здоровья и питания (NHANES III), 1988–1994 годы. Хаятсвилл, штат Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; Октябрь 1996 г.

20. Гуральник Ю.М., Эйзенштадт РС, Ферруччи Л, Клейн Х.Г., Вудман РЦ. Распространенность анемии среди лиц в возрасте 65 лет и старше в Соединенных Штатах: свидетельство высокой частоты необъяснимой анемии. Кровь . 2004;104(8):2263–2268.

21. Шет Т.Н., Чоудри Н.К., Боуз М, Детский АС. Связь бледности конъюнктивы с наличием анемии. J Gen Intern Med . 1997;12(2):102–106.

22. Аллен Л.Х. Причины дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты. Корм ​​Nutr Bull . 2008; 29 (2 приложения): S20–S37.

23. Гаятт Г.Х., Оксман АД, Али М, Виллан А, Макилрой В., Паттерсон С. Лабораторная диагностика железодефицитной анемии: обзор [опубликованное исправление появляется в J Gen Intern Med. 1992;7(4):423]. J Gen Intern Med . 1992;7(2):145–153.

24. Гаятт Г.Х., Паттерсон С, Али М, и другие.Диагностика железодефицитной анемии у пожилых. Am J Med . 1990;88(3):205–209.

25. Бле А, Финк Дж.С., Вудман РЦ, и другие. Функция почек, эритропоэтин и анемия у пожилых людей: исследование InCHIANTI. Медицинский стажер Arch . 2005;165(19):2222–2227.

26. Стенсма Д.П., Теффери А. Анемия у пожилых людей: как ее определить, когда это имеет значение и что можно сделать? Mayo Clin Proc .2007;82(8):958–966.

27. Кулаузидис А., Сказал Е, Коттье Р, Саид АА. Растворимые трансферриновые рецепторы и дефицит железа, на шаг впереди ферритина. Систематический обзор. J Желудочно-кишечный тракт печени . 2009;18(3):345–352.

28. Пуннонен К., Ирджала К, Раджамяки А. Рецептор трансферрина сыворотки и его соотношение с ферритином сыворотки в диагностике дефицита железа. Кровь . 1997;89(3):1052–1057.

29. Римон Э., Леви С, Сапир А, и другие. Диагностика железодефицитной анемии у пожилых людей по индексу трансферрин-рецептор-ферритин. Медицинский стажер Arch . 2002;162(4):445–449.

30. Кулаузидис А., Коттье Р, Бхат С, Сказал Е, Линакер БД, Саид АА. Уровень ферритина >50 мкг/л часто соответствует дефициту железа. Европейско-медицинский интерн . 2009;20(2):168–170.

31. Маршан А., Гален Р.С., Ван Ленте Ф. Прогностическое значение гаптоглобина в сыворотке крови при гемолитической болезни. ДЖАМА . 1980; 243(19):1909–1911.

32. Дикарь Д.Г., Огундипе А, Аллен Р.Х., Стабильный СП, Линденбаум Дж. Этиология и диагностическая оценка макроцитоза. Am J Med Sci . 2000;319(6):343–352.

33. Дикарь Д.Г., Линденбаум Дж., Стабильный СП, Аллен РХ.Чувствительность определения метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина в сыворотке для диагностики дефицита кобаламина и фолиевой кислоты. Am J Med . 1994;96(3):239–246.

34. Махмуд М.Ю., Лугон М, Андерсон СС. Необъяснимый макроцитоз у пожилых пациентов. Возраст Старение . 1996;25(4):310–312.

35. Иоанну Г.Н., Рокки, округ Колумбия, Брайсон КЛ, Вайс НС. Дефицит железа и злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: популяционное когортное исследование. Am J Med . 2002;113(4):276–280.

36. Маджид С., Салих М, Васая Р, Джафри В. Предикторы поражения желудочно-кишечного тракта при эндоскопии при железодефицитной анемии без желудочно-кишечных симптомов. ВМС Гастроэнтерол . 2008;852.

37. Арора Г., Манналитара А, Сингх Г, Герсон Л.Б., Триадафилопулос Г. Риск перфорации при колоноскопии у взрослых: крупное популяционное исследование. Гастроинтест Эндоск . 2009; 69 (3 п. 2): 654–664.

38. Дириккс Д, Де Райк А, Вандершурен С, Деланной А. Новые возможности лечения иммуноопосредованных гематологических заболеваний. Европейско-медицинский интерн . 2008;19(8):579–586.

39. Киллип С, Беннет Дж. М., Чемберс, доктор медицины. Железодефицитная анемия [опубликованное исправление появляется в Am Fam Physician. 2008;78(8):914]. Семейный врач . 2007;75(5):671–678.

40. Римон Э., Каганский Н, Каганский М, и другие. Не даем ли мы слишком много железа? Терапия низкими дозами железа эффективна у восьмидесятилетних. Am J Med . 2005;118(10):1142–1147.

41. Кузьминский А.М., Дель Джакко Э.Дж., Аллен Р.Х., Стабильный СП, Линденбаум Дж. Эффективное лечение дефицита кобаламина пероральным приемом кобаламина. Кровь . 1998;92(4):1191–1198.

42. Боламан З., Кадыкойлу Г, Юкселен В, Явасоглу I, Барутца С, Сентюрк Т.Пероральное и внутримышечное лечение кобаламином при мегалобластной анемии: одноцентровое, проспективное, рандомизированное, открытое исследование. Клин Тер . 2003;25(12):3124–3134.

43. Андрес Э., Дали-Юсеф Н, Фогель Т, Серрадж К, Циммер Дж. Пероральное лечение кобаламином (витамином B(12)). Обновление. Int J Lab Hematol . 2009;31(1):1–8.

44. КДОКИ. Руководство по клинической практике KDOQI и рекомендации по клинической практике при анемии при хроническом заболевании почек: обновление целевого уровня гемоглобина в 2007 г. Am J Kidney Dis . 2007;50(3):471–530.

45. Риццо Д.Д., Сомерфилд М.Р., Хагерти КЛ, и другие. Использование эпоэтина и дарбэпоэтина у больных раком: обновление руководства по клинической практике Американского общества гематологов/Американского общества клинической онкологии 2007 г. [опубликованное исправление появляется в Blood. 2008;111(7):3909]. Кровь . 2008;111(1):25–41.

46. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Информация о стимуляторах эритропоэза (ESA): эпоэтин альфа (продается как Procrit, Epogen) дарбэпоэтин альфа (продается как Aranesp).Заявление о безопасности. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm109375.htm. По состоянию на 23 июля 2009 г.

47. Центры услуг Medicare и Medicaid. Политики стимуляторов эритропоэтина. https://www.cms.gov/CoverageGenInfo/05_esapolicies.asp. По состоянию на 17 июня 2010 г.

48. Сингх А.К., Щек Л, Тан КЛ, и другие.; ХОР Следователи. Коррекция анемии эпоэтином альфа при хронической болезни почек. N Английский J Med . 2006;355(20):2085–2098.

49. Пфеффер М.А., Бурдман Э.А., Чен Си, и другие.; ЛЕЧИТЬ Следователи. Испытание дарбэпоэтина альфа при диабете 2 типа и хронической болезни почек. N Английский J Med . 2009;361(21):2019–2032.

50. Унгер Э.Ф., Томпсон А.М., Бланк МЮ, Темпл Р. Препараты, стимулирующие эритропоэз, — время для переоценки. N Английский J Med .2010;362(3):189–192.

51. Райт Дж. Р., Унг Ю.С., Джулиан Дж.А., и другие. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эритропоэтина при немелкоклеточном раке легкого с анемией, связанной с заболеванием. J Клин Онкол . 2007;25(9):1027–1032.

52. Скотт Б.Л., Рамакришнан А, Сторер Б, и другие. Длительный ответ у пациентов с МДС и ХММЛ, получавших азацитидин и этанерцепт. Бр Дж Гематол . 2010;148(6):944–947.

53. Хулин С, Факон Т, Родон П, и другие. Эффективность мелфалана и преднизолона плюс талидомид у пациентов старше 75 лет с недавно диагностированной множественной миеломой: исследование IFM 01/01. J Клин Онкол . 2009;27(22):3664–3670.

Связь между уровнем свободного гемоглобина в сыворотке крови и объемом гиперинтенсивности белого вещества головного мозга у пожилых людей

Дизайн исследования, условия и участники

346 посетителей клиники деменции в больнице Бунданг Сеульского национального университета (SNUBH) с 2010 по 2020 год.KLOSCAD — это продолжающееся проспективное когортное исследование, в котором случайным образом отбираются 6818 корейских пожилых людей, проживающих в общинах. Базовая оценка KLOSCAD проводилась с 2010 по 2012 год, а в 2013–2021 годах были проведены четыре последовательные двухлетние последующие оценки 19 . Участники KLOSCAD прошли одно или несколько сканирований мозга на исходном уровне или при последующих оценках. Первое сканирование мозга каждого участника было собрано для текущего исследования, когда участник прошел два или более сканирования мозга.Данные были собраны из последующих оценок, а также из исходной оценки KLOSCAD, потому что некоторые участники сделали свое первое сканирование мозга во время исходной оценки, в то время как другие сделали сканирование мозга во время одной из последующих оценок. Все участники были в возрасте 55 лет и старше. Участники с историей гематологических (например, миелодиспластический синдром, множественная миелома и истинная полицитемия) и других злокачественных новообразований, резекции желудочно-кишечного тракта, черепно-мозговой травмы, рассеянного склероза, опухоли головного мозга, умственной отсталости и любых деменционных заболеваний были исключены.По сравнению с участниками из KLOSCAD, пациенты из клиники деменции SNUBH были старше и демонстрировали более высокую распространенность легких когнитивных нарушений, систолического артериального давления, V WMH и V PVWMH , но меньшее бремя сопутствующих заболеваний и лучшую оценку скорости клубочковой фильтрации. Дополнительная таблица S1).

Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом больницы Бунданг Сеульского национального университета (B-0912-089-010). Все участники были полностью проинформированы о протоколе исследования и дали письменное информированное согласие.

Клинические оценки

Гериатрические психиатры провели очные стандартизированные диагностические интервью, физические и неврологические обследования, а также обычные лабораторные анализы для всех участников, используя корейскую версию Консорциума для создания реестра пакетов клинических оценок болезни Альцгеймера 20 . Консенсусная группа гериатрических психиатров определила диагноз деменции в соответствии с критериями Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 4-е издание (DSM-IV).Обученные медсестры-исследователи оценивали предшествующую и текущую историю заболеваний и бремя сопутствующих заболеваний с использованием кумулятивной шкалы оценки заболеваний (CIRS) 21 . Обученные медсестры-исследователи также измеряли среднее систолическое и диастолическое кровяное давление и индекс массы тела (ИМТ). Расчетная скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по уровню креатинина в сыворотке, возрасту и полу 22 .

Оценка уровня sfHb и анемии

После ночного голодания обученные медсестры-исследователи взяли у участников образцы венозной крови для обычных лабораторных анализов, в том числе для полного подсчета клеток крови, уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности, биохимической панели, щитовидной железы функцию, уровни фолиевой кислоты и витамина B12 в сыворотке, а также серологические тесты для скрининга на сифилис.Концентрацию sfHb в венозной крови измеряли с помощью системы ADVIA 2120i (Siemens, Германия) для образцов KLOSCAD и гематологического анализатора XN-9000 (Sysmex, Япония) для образцов клиники. Анемия определялась как уровень sfHb  < 13 г/дл у мужчин и  < 12 г/дл у женщин в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения 9 .

Получение и обработка сканов магнитно-резонансной томографии

Мы получили сканы магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с использованием 3.0 Тесла-сканер (GE SIGNA от GE Healthcare, Милуоки, Висконсин, США). Изображения были получены с использованием T1-взвешенной последовательности (время эха   =   3,68 мс, время повторения   =   25,0 мс, толщина сагиттального среза   =   1,0 мм) и восстановление инверсии с ослаблением жидкости (FLAIR) (время эха   =   160 мс, время повторения   =   9900 мс , толщина осевого среза = 3,0 мм). Мы измерили внутричерепной объем с помощью программного обеспечения Freesurfer версии 5.3.0.0 (http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu).

Чтобы сегментировать WMH, сначала мы получили FLAIR-изображения всех участников и применили коррекцию смещения к изображениям, чтобы исправить неоднородности, вызванные полем смещения из-за различных свойств ткани и физики МРТ, используя «Сегмент» инструмент из программного обеспечения Statistical Parametric Mapping версии 8 (SPM8, Wellcome Trust Center for Neuroimaging, Лондон, Великобритания).Затем мы сегментировали WMH из изображений FLAIR с коррекцией смещения с помощью полностью автоматизированного внутреннего кода, запущенного на MATLAB 2014a (MATLAB and Statistics Toolbox Release 2014a, MathWorks, Inc., Натик, Массачусетс), который, как ранее было показано, работает с различными протоколами. с разных сканеров без настройки параметров 23 . Алгоритм начался с извлечения мозга из изображений FLAIR и вычислил суррогат для V WMH . Алгоритм рассчитывал оптимальную пороговую интенсивность для классификации ГВГ с интенсивностью нормального распределения, которая соответствовала нормальным тканям и ГВГ, с применением байесовского решающего правила.Затем он удалил ложноположительный WMH, который был расположен в сером веществе или вне головного мозга. Мы подсчитали общее количество V WMH . Тем временем мы сегментировали боковой желудочек каждого участника по Т1-взвешенным МРТ-изображениям и измерили внутричерепной объем с помощью программного обеспечения Freesurfer версии 5.3.0 (http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu), которое позволяет проводить полностью автоматизированные поверхностные кортикальные исследования. сегментация. Боковой желудочек был совместно зарегистрирован, и изображения ГИБВ были сегментированы для оценки объема ПВБМВ и ДГБВ в соответствии с правилом расстояния 24 .Мы классифицировали PVWMH как WMH в пределах 13 мм от бокового желудочка, иначе классифицировали как DWMH.

Статистический анализ

Мы сравнили непрерывные переменные и категориальные переменные между группами, используя критерий Стьюдента и критерий хи-квадрат Пирсона, соответственно. Мы исследовали связь между уровнем sfHb и церебральным V WMH , используя анализ линейной регрессии и ограниченного кубического сплайна. В обоих анализах мы скорректировали возраст, гипертонию, диабет, инсульт, оценку CIRS, статус употребления алкоголя, статус курения, систолическое артериальное давление, ИМТ, уровень общего холестерина, уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, скорость клубочковой фильтрации и когорту как ковариаты.В этих регрессионных анализах V WMH были нормализованы к внутричерепным объемам отдельных лиц и преобразованы в логарифмическом масштабе. В качестве анализа чувствительности мы провели тот же линейный регрессионный анализ и ограниченный кубический сплайн-анализ в следующих двух подгруппах участников, как и в общем количестве участников: (1) подгруппа 1 без анемии или добавок железа (N = 612) и (2) подгруппа 2. без инсульта в анамнезе (N = 680). Узлы для анализа ограниченных кубических сплайнов были установлены на 5-м, 35-м, 65-м и 95-м процентилях 25 , а уровни sfHb в узлах были представлены в дополнительной таблице S2.Мы выполнили все статистические анализы с использованием STATA 12.1 (StataCorp LP; Колледж-Стейшн, Техас).

Утверждение этики

Это исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Утверждение было предоставлено Институциональным наблюдательным советом больницы Бунданг Сеульского национального университета (B-0912-089-010).

Согласие на участие

Все участники были полностью проинформированы о протоколе исследования и дали письменное информированное согласие.

Калькулятор потребления железа

Вы страдаете от усталости, усталости, головокружения, отсутствия концентрации внимания, бледности или болезненности рта с трещинами в уголках? Если у вас есть некоторые или все эти симптомы, скорее всего, у вас железодефицитная анемия.

Калькулятор потребления железа Medindias поможет вам узнать, сколько железа вам требуется ежедневно в вашем рационе для предотвращения анемии, и вы также можете выбрать продукты, богатые железом, из предлагаемого списка.

Минерал Железо является важным питательным веществом, как и другие минералы, такие как цинк, натрий, калий и магний. Железо важно для производства крови и позволяет гемоглобину в красных кровяных тельцах переносить кислород по всему телу. Без достаточного количества железа в вашем организме будет меньше и меньше эритроцитов, которые не смогут переносить достаточное количество кислорода, в результате чего у вас появятся вышеуказанные симптомы.Анемия также приведет к снижению иммунитета, что сделает вас более восприимчивыми к инфекциям.

Haem Продукты с железом содержатся в продуктах животного происхождения, таких как красное мясо, птица и рыба. Гемное железо легко усваивается организмом. Мы поглощаем примерно 15-35% железа гема, которое мы едим. Продукты, не содержащие гем Железо содержится в продуктах растительного происхождения, таких как злаки, овощи и бобовые. В отличие от гемового железа, наш организм не так легко усваивает негемовое железо. Всасывается только 2–20% негемового железа.

Важные факты о железодефицитной анемии:

  • Рекомендуемая пищевая норма (RDA) 90 мг/день для взрослых мужчин и 18 мг/день для подростков и взрослых женщин.
  • Дефицит железа ограничивает доставку кислорода к клеткам, что приводит к усталости, снижению работоспособности и снижению иммунитета.
  • Избыточное количество железа может привести к интоксикации и даже смерти.
  • Железодефицитная анемия может повлиять на работу многих систем органов.Это последняя стадия железодефицитной анемии.
  • В Соединенных Штатах примерно 16% девочек-подростков в возрасте 16–19 лет и 12% женщин в возрасте 20–49 лет испытывают дефицит железа.
  • Маленькие дети и беременные женщины подвергаются повышенному риску дефицита железа из-за быстрого роста и более высоких потребностей в железе.
  • Девочки-подростки и женщины детородного возраста находятся в группе риска из-за менструации.
  • Наиболее распространенными тестами для скрининга являются тест на гемоглобин и тест на гематокрит.

Железо для беременных:

Железо помогает поддерживать здоровье иммунной системы. Вам нужно дополнительное железо для растущего ребенка и плаценты, особенно во втором и третьем триместрах. Беременным женщинам необходимо 27 мг железа в день. Железодефицитная анемия во время беременности связана с преждевременными родами, низкой массой тела при рождении и детской смертностью. Чтобы избежать этих состояний, вы должны получать железо из растительной пищи, есть продукты с высоким содержанием витамина С для лучшего усвоения железа, такие как фрукты и овощи, или продукты, содержащие гемовое железо (животного происхождения) во время одного приема пищи.Помните, что железо из негемовых продуктов усваивается организмом хуже, чем железо из продуктов животного происхождения. Вам нужно есть больше этих продуктов, если они являются вашим единственным источником железа.

Изменение контрольных интервалов гемоглобина в Дании: клинические и финансовые аспекты

Введение

Анемия имеет важное значение в клинической медицине. Хотя был предложен ряд различных пороговых значений гемоглобина, врачи общей практики часто считают пациента анемичным, если концентрация гемоглобина (Hb) в крови ниже установленных референтных интервалов ( 1 ).Анемия может быть физиологической из-за беременности, может быть из-за дефицита , например. железа, кобаламина или фолиевой кислоты, или это может быть вызвано кровотечением, злокачественными новообразованиями или хроническими заболеваниями ( 2 ). Анемия связана с более плохим исходом различных заболеваний, и предыдущие исследования показали, что анемия увеличивает риск госпитализации и смертности у пожилых людей, смертность у пациентов с острым ишемическим инсультом и риск осложнений из-за хронических заболеваний, таких как почечная недостаточность. 3 5 ).

Определение анемии и, следовательно, оптимальные референтные интервалы Hb широко обсуждались в течение последнего десятилетия, поскольку очевидно, что референсные интервалы должны отражать популяцию, для которой они используются. В результате референтные интервалы для гемоглобина и то, как они устанавливаются, различаются в разных странах. Кроме того, было введено использование пороговых значений: комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) представил в 1968 г. отчет, определяющий критерии диагностики анемии, отчет, который был пересмотрен в 1989 г., с пороговыми значениями, определяющими легкую форму анемии. , умеренная и тяжелая анемия, а также недавно включенная в Информационную систему ВОЗ по витаминному и минеральному питанию, где в обновленном отчете представлены корректировки, связанные с курением, проживанием над уровнем моря, беременностью и другими факторами ( 1 , 6 , 7 ).Тем не менее, врачи общей практики обычно поддерживают свои решения в отношении референтных интервалов, данных лабораторией, и не всегда осведомлены о различных пороговых значениях или упомянутых выше уточненных классификациях. Таким образом, референсные интервалы Hb ВОЗ подвергались сомнению в нескольких случаях, инициированных Бейтлером и Вааленом, которые в 2006 г. показали, что нормальные концентрации Hb среди здоровых взрослых мужчин и здоровых взрослых небеременных женщин не соответствуют референтным интервалам, предложенным ВОЗ. 6 , 8 ).До внесения изменений эти референтные интервалы использовались почти 40 лет, и Бейтлер и Ваален продемонстрировали, что референсные интервалы ВОЗ были основаны на исследовании с очень небольшим количеством данных с использованием неадекватного метода анализа ( 8 ).

В 2004 г. Nordin et al. провел исследование референтного интервала в странах Северной Европы: большая часть из 1826 наблюдений в этом исследовании была из Финляндии и Швеции, и только приблизительно 13% были из Дании; участниками были здоровые небеременные женщины и здоровые мужчины в возрасте от 18 до 90 лет со средним возрастом 46 и 48 лет соответственно ( 9 ).Hb 2,5 – 97,5 перцентили составляли 117 – 153 г/л для женщин и 134 – 170 г/л для мужчин. Как следствие, в 2013 году датские референтные интервалы Hb были изменены со 113–161 г/л на 117–153 г/л и со 129–177 г/л на 134–170 г/л для женщин и мужчин ≥ 18 лет соответственно. Стоит отметить, что аналогичное изменение было проведено во многих других странах, например, . Соединенные Штаты Америки и Германия.

Нам неизвестны исследования, в которых оценивалось влияние измененных референтных интервалов гемоглобина на общую популяцию с точки зрения увеличения числа лиц с анемией и оценок полученных затрат на здравоохранение.Кроме того, не было проведено никаких исследований результатов, чтобы оправдать изменение.

Таким образом, целью данного исследования было выяснить последствия изменения датских референтных интервалов гемоглобина с точки зрения диагностики анемии и расчетных измененных экономических затрат. Кроме того, мы хотели определить наиболее вероятные причины ранее не диагностированной анемии, чтобы рассчитать долю железодефицитной анемии (ЖДА) в нашей популяции и выведенные отсюда затраты на эндоскопические процедуры, а также определить, была ли доля ЖДА такой же. до и после изменения референтных интервалов Hb.Поскольку контрольные интервалы были сужены, мы предположили увеличение распространенности анемии и увеличение экономических затрат из-за большего количества пациентов, нуждающихся в дополнительных исследованиях.

Материалы и методы

В Дании врачи общей практики и специалисты по работе с населением сдают образцы крови для анализа в больничные лаборатории. Отделение клинической биохимии и фармакологии Университетской больницы Оденсе анализирует образцы крови большинства врачей общей практики и специалистов по работе с населением на острове Фюн.Фюн насчитывает около 381 096 жителей старше 18 лет, что соответствует 8% населения Дании старше 18 лет ( 10 ).

субъектов

Данные за наблюдаемый двухлетний период были извлечены из лабораторной информационной системы Университетской больницы Оденсе, содержащей 214 210 запросов Hb либо от врача общей практики, либо от специалиста по месту жительства. Все образцы были идентифицированы уникальным и постоянным идентификационным номером, который носят все датчане. Для анонимизации этим идентификационным номерам был присвоен временный уникальный идентификационный номер, позволяющий идентифицировать повторные измерения для одного и того же лица.Никакие данные не относились к конкретным лицам, поэтому разрешения от датских властей не требовалось.

Все измерения Hb были выполнены на Sysmex XN9000 (Sysmex Nordic, Копенгаген, Дания) в цельной крови, стабилизированной трикалийэтилендиаминтетрауксусной кислотой (EDTA-K 3 ). Был включен только первый образец крови с концентрацией гемоглобина, что оставило 102 137 наблюдений гемоглобина в наборе данных. Кроме того, 518 наблюдений были пропущены из-за неудачного анализа и были исключены, а также были исключены 5305 значений Hb для лиц моложе 18 лет.Окончательное количество наблюдений Hb, поступивших в анализ, составило 96 314, из них 55 341 женщина и 40 972 мужчины в возрасте от 18 до 105 лет.

Для каждого пациента также были получены результаты следующих анализов, если они присутствовали в течение семи дней после включенного образца Hb: (P)-ферритин плазмы, средний объем эритроцитов (MCV), P-кобаламин, P-фолиевая кислота, P- креатинин и Р-С-реактивный белок (Р-СРБ). Среди включенных показателей Hb было доступно в общей сложности 15 764 P-ферритина, 14 089 MCV, 20 558 P-кобаламина, 9444 P-фолиевой кислоты, 86 610 P-креатинина и 35 029 P-CRP.

Наблюдения были классифицированы по полу и разделены на девять возрастных групп. Пациенты также были разделены на группы «анемия по старым референсным интервалам» и «анемия по новым референсным интервалам». «Анемия по старым референтным интервалам» была определена как анемия по старым референтным интервалам. «Анемия по новым референтным интервалам» определялась как больные анемией по старым референтным интервалам и дополнительное количество пациентов с анемией по новым референтным интервалам.

Анемия и стоимость дополнительных исследований

Чтобы оценить дополнительные затраты, которые могут быть связаны с новыми референтными интервалами, мы определили «пакет анализов крови» для всех пациентов с анемией и эндоскопических процедур для выборки пациентов с железодефицитной анемией.Пакет анализов крови включал измерение Hb, MCV, средней концентрации эритроцитарного корпускулярного гемоглобина (MCHC), ретикулоцитов, лейкоцитов, включая дифференциальный подсчет, тромбоцитов, Р-ферритина, Р-железа, Р-трансферрина, Р-фолиевой кислоты, Р-кобаламина, Р-лактатдегидрогеназа, Р-билирубин, Р-гаптоглобин, Р-креатинин и Р-СРБ. Стоимость только этих дополнительных анализов (9,79 €), а также стоимость забора крови (1/30 полного рабочего дня лаборанта, , т.е. 265.95 €) были оценены в 18,63 € за пакет анализа крови.

Цены на эндоскопические процедуры были оценены в 406 евро за гастроскопию и 618 евро за двустороннюю (как гастроскопию, так и колоноскопию) эндоскопию на основе датских национальных расценок на групповые процедуры, связанные с диагностикой ( 11 ). Количество пациентов, нуждающихся в двунаправленной эндоскопии, определялось национальными рекомендациями Датского медицинского общества гастроэнтерологов и гепатологов (DSGH): рекомендации DSGH по эндоскопическим процедурам применимы только к пациентам с ЖДА, что составляет примерно 50% всех случаев анемии в датское население ( 12 ).Рекомендации DSGH предполагают, что все пациенты старше 40 лет с ЖДА должны быть направлены на двунаправленную эндоскопию из-за подозрения на рак. Пациенты моложе 40 лет с ЖДА должны пройти биохимический скрининг на целиакию с определением антител к трансглутаминазе и IgA. В этой возрастной группе предполагалось, что около 4% окажутся положительными, исходя из распространенности глютеновой болезни у пациентов с ЖДА ( 13 ). По оценкам, пациентов моложе 40 лет с биохимически положительными результатами на целиакию направляли только на гастроскопию; однако, если биохимически отрицательный результат, они были направлены на двунаправленную эндоскопию с подозрением на рак, за исключением случаев, когда они были женщинами в пременопаузе, что относится к 99% женщин моложе 40 лет ( 14 ).Среди этих пациентов ЖДА считалась физиологической и не нуждалась в дальнейшем исследовании.

Чтобы убедиться, что наши данные соответствуют предположению о том, что примерно 50% всех больных анемией в Дании имеют ЖДА, мы исследовали частоту анемии, вызванной ЖДА, анемии других известных причин (АОКС) (классифицированной как дефицит кобаламина, фолиевой кислоты или анемия вследствие почечной недостаточности), анемия вследствие хронического заболевания (ACD) или неклассифицированная анемия. ЖДА определяли следующим образом: больные с анемией и Р-ферритином < 30 мкг/л, или больные с анемией и Р-ферритином 30-60 мкг/л и Р-СРБ < 10 мг/л, или больные с анемией и Р-ферритином < 10 мг/л. ферритин < 100 мкг/л и Р-СРБ > 10 мг/л ( 12 ).AOKC определяли как пациентов с анемией и P-кобаламином < 120 пмоль/л и MCV > 103 фл, или анемией и P-фолиевой кислотой < 6 нмоль/л, P-кобаламином > 120 пмоль/л и MCV > 103 фл, или анемией. и Р-креатинин > 150 мкмоль/л. ACD определяли как P-CRP > 10 мг/л и P-ферритин > 100 мкг/л ( 12 ).

Чтобы скорректировать разницу в уровне цен в разных странах, дополнительные расходы сравнивали с датскими расходами на аллопластическую хирургию коленного сустава: в Дании групповая цена одной расширенной реконструкции коленного сустава, связанная с диагнозом, составляет 4734 евро ( 9 ).

Статистический анализ

Нормальное распределение значений Hb оценивали по гистограммам для каждой возрастной группы. Были найдены процентили 2,5 и 97,5 с 95% доверительным интервалом (ДИ) для всех пациентов, пациентов от 18 до 89 лет, пациентов от 18 до 69 лет и для всех пациентов, разделенных на возрастные группы по десятилетиям; все разделены по половому признаку. Доля анемии по старому и новому референтным интервалам соответственно была получена для каждой половозрастной группы. Всю обработку данных проводили с помощью Stata IC 13 (StataCorp LLC, Техас, США).

Результаты

Таблица 1 иллюстрирует распределение гемоглобина по полу, возрасту и 2,5- и 97,5-перцентилям концентрации гемоглобина в этих группах. У обоих полов 2,5-й процентиль был ниже для всех групп по сравнению с нижними пределами как для старых, так и для новых референтных интервалов.

Стол 1

Концентрация гемоглобина по возрасту и полу среди 96 314 датских пациентов врачей общей практики

Возраст (лет) Hb, самки (г/л) Hb, самцы (г/л)
Н 2.5 процентиль (95% ДИ) 97,5 процентиль
(95% ДИ)
Н 2,5 процентили
(95% ДИ)
97,5 процентиль
(95% ДИ)
18-105 55 341 103 (103-105) 156 (156-156) 40 973 109 (109-111) 171 (171-172)
18-89 54 124 105 (105-105) 156 (156-156) 40 540 111 (109-111) 172 (171-172)
18-69 41 879 108 (106-108) 156 (156-156) 30 808 122 (121-122) 172 (172-172)
18-19 1137 109 (106-113) 153 (151-155) 580 135 (134-137) 171 (169-172)
20-29 6990 106 (106-108) 153 (153-155) 3514 132 (130-134) 174 (174-175)
30-39 6264 106 (105-108) 153 (153-153) 3684 132 (130-134) 172 (172-174)
40-49 8813 103 (101-105) 156 (155-156) 6128 129 (127-130) 172 (172-174)
50-59 9134 111 (109-113) 156 (156-158) 7850 122 (121-124) 172 (172-172)
60-69 9541 111 (109-113) 158 (158-159) 9052 113 (109-114) 171 (171-171)
70-79 7572 101 (100-104) 158 (156-158) 6782 103 (100-103) 169 (167-169)
80-89 4673 93 (92-95) 156 (155-158) 2950 95 (92-97) 164 (164-166)
≥ 90 1217 89 (87-93) 150 (148-152) 433 85 (74-89) 161 (156-163)
Hb – концентрация гемоглобина.95% ДИ — 95% доверительные интервалы.

В таблице 2 представлены пропорции больных анемией по старому и новому референтным интервалам соответственно в разбивке по возрасту. При использовании старых контрольных интервалов 6578 (6,8%) пациентов страдали анемией по сравнению с 10 028 (10,4%) при использовании нового контрольного интервала, , т.е. дополнительных 3450 пациентов с анемией, что соответствует увеличению распространенности диагноза анемии на 52%. Дополнительный удельный вес при анемии колебался от 3 – 9% всех наблюдений у женщин до 0.5 – 13% всех наблюдений у мужчин в разных возрастных группах. С новыми контрольными интервалами дополнительно 1731 (3,1%) женщина и дополнительно 1719 (4,2%) мужчин были определены как страдающие анемией.

Стол 2

Количество и доля больных анемией среди датских пациентов врачей общей практики

Женщины
Возраст (лет) 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ≥90 Всего
Анемия по старым контрольным интервалам
Анемия (Н) 38 273 285 458 242 258 461 638 283 2936
Доля в возрастной группе (%) 3.3%
(2,4-4,6)
3,9%
(3,5-4,4)
4,6%
(4,1-5,1)
5,2%
(4,8-5,7)
2,7%
(2,4-3,0)
2,7%
(2,4-3,0)
6,1%
(5,6-6,6)
13,7%
(12,7-14,7)
23,3%
(21,0-25,7)
5,3%
(5,1-5,5)
Анемия по новым контрольным интервалам
Анемия (Н) 68 469 494 717 397 434 742 959 387 4667
Доля в возрастной группе (%) 6.0%
(4,7-7,5)
6,7%
(6,1-7,3)
7,9%
(7,2-8,5)
8,1%
(7,5-8,7)
4,4%
(3,9-4,8)
4,5%
(4,1-4,9)
9,8%
(9,1-10,5)
20,5%
(19,4-21,7)
31,8%
(29,2-34,5)
8,4%
(8,2-8,7)
Мужчины
Анемия по старым контрольным интервалам
Анемия (Н) 3 41 58 133 309 734 1145 1003 216 3642
Доля в возрастной группе (%) 0.5%
(0,2-1,6)
1,2%
(0,8-1,5)
1,6%
(1,2-2,0)
2,2%
(1,8-2,6)
3,9%
(3,5-4,4)
8,1%
(7,6-8,7)
16,9%
(16,0-17,8)
34,0%
(32,3-35,7)
49,9%
(45,2-54,6)
8,9%
(8,6-9,2)
Анемия по новым контрольным интервалам
Анемия (Н) 6 101 107 236 535 1166 1643 1296 271 5361
Доля в возрастной группе (%) 1.0%
(0,5-2,2)
2,9%
(2,4-3,5)
2,9%
(2,4-3,5)
3,9%
(3,4-4,4)
6,8%
(6,3-7,4)
12,9%
(12,2-13,6)
24,2%
(23,2-25,3)
43,9%
(42,1-45,7)
62,6%
(58,0-67,0)
13,1%
(12,8-13,4)
Пропорции представлены с соответствующими 95% доверительными интервалами.

Таблица 3 иллюстрирует, что 1475 пациентов с ЖДА из 2583 имели анемию и значение ферритина для обоих полов (57.1% (95% ДИ 55,2–59,0)) со старым эталонным интервалом по сравнению с 1979 пациентами с ЖДА из 3431 с анемией и значением ферритина для обоих полов (57,7% (95% ДИ 56,0–59,3)) с новым эталоном интервал. С новыми контрольными интервалами 5222 из 10 028 пациентов с анемией (52,1% (95% ДИ 51,1–53,1)) были отнесены к категории «неклассифицированная анемия», в то время как только 2983 из 6578 пациентов с анемией (45,3% (95% ДИ 44,1–46,6) ) были классифицированы как «неклассифицированная анемия» с использованием старого референтного интервала.

Стол 3

Типы анемии у пациентов датской подгруппы

Женщины Мужчины
МАР АОКС АКД Неклассифицированная анемия Тотальная анемия Анемия + значение ферритина МАР АОКС АКД Неклассифицированная анемия Тотальная анемия Анемия + значение ферритина
Тип анемии для больных анемией по старым референтным интервалам
Анемия (Н) 1032 444 288 1172 2936 1426 443 849 539 1811 3642 1157
Анемия по
соответствующим типам
(%)
35.1
(32.2-35.4)
15,1 (13,6-16,0) 9,8 (8,6-10,6) 39,9 (40,2-43,6) 100 12,2 (11,1-13,3) 23.3
(22.0-24.7)
14,8
(13,7-16,0)
49,7
(48,1-51,3)
Анемия по
соответственно типу
и
ферритину
значение (%)
72,4 (70,0-74,6) 20,2
(18.5-22.5)
100 38,3 (35,5-41,1) 46,6 (43,7-49,5)
Тип анемии у больных анемией по новым референтным интервалам
Анемия (Н) 1430 678 393 2166 4667 1970 549 1082 674 3056 5361 1461
Анемия по
соответствующим типам
(%)
30.6 (29.3-32.0) 14,5 (13,5-15,6) 8.4
(7.7-9.3)
46,4 (45,0-47,8) 100 10,2 (9,5-11,1) 20,2 (19,1-21,3) 12,6 (11,7-13,5) 57,0 (55,7-58,3)
Анемия по
соответственно типу
и
ферритину
значение (%)
72,6 (70,6-74,5) 19,9
(18,2-21,8)
100 37.6 (35.1-40.1) 46,1 (43,6-48,7)
Подгруппа состояла из 96 314 пациентов из Дании, у которых врачи общей практики провели дополнительные исследования крови в течение семи дней после взятия образца гемоглобина. Пропорции представлены с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ). ЖДА – железодефицитная анемия. АОКС – анемия по другим известным причинам (дефицит кобаламина, фолиевой кислоты и др. ). АХД – анемия хронического заболевания.

Как показано на рис. 1, доля лиц с анемией значительно увеличивалась с возрастом для обоих полов и для обоих референтных интервалов Hb, однако с более высокой распространенностью для обоих полов при использовании новых референтных интервалов.

Рисунок 1

Доля лиц с анемией по возрасту для старого и нового контрольных интервалов

При экстраполяции на все датское население каждый год у 37 771 пациента будет диагностирована анемия с использованием старых референтных интервалов, а у 57 581 пациента будет диагностирована анемия с использованием новых референтных интервалов.В результате ежегодно будет проводиться примерно 19 810 дополнительных пакетов для анализа крови, 8647 двунаправленных эндоскопий и 62 гастроскопии с дополнительными ежегодными затратами в размере 370 000 евро, 5,34 миллиона евро и 25 000 евро соответственно. В целом дополнительные ежегодные затраты в Дании из-за изменения референтных интервалов гемоглобина составят 5,7 млн ​​евро, что эквивалентно затратам на 1214 операций по замене коленного сустава.

Обсуждение

Наше исследование показывает, что изменение нижних референтных интервалов для гемоглобина, возможно, увеличивает распространенность анемии на 52%.Насколько нам известно, это первое популяционное исследование, в котором сообщается об этом и о предполагаемых экономических последствиях изменения референсных интервалов гемоглобина. Как показано, это теоретическое увеличение может значительно увеличить затраты на оценку анемии в Дании с наиболее выраженным увеличением распространенности диагноза анемии в старших возрастных группах. Следует отметить, что не было продемонстрировано никаких преимуществ или недостатков для общественного здравоохранения, оправдывающих изменения или производные затраты, и, насколько нам известно, ни одно исследование не изучало, действительно ли изменение референтных интервалов Hb изменило долгосрочную заболеваемость и смертность в этой популяции.

В целом, изменения референтных интервалов должны быть научно обоснованы с точки зрения не только основных демографических данных, но и соображений того, к чему приведут эти изменения с точки зрения увеличения/уменьшения количества диагнозов, изменения методов лечения и т. д. . Если изменения не основаны на фактических данных, они могут быть дорогостоящими и привести к ненужным и потенциально опасным оценкам. Исследования показали, что на уровень гемоглобина влияет как этническая принадлежность, так и возраст, поэтому референтные интервалы, как правило, не следует заимствовать из других стран или районов без местного подтверждения ( 8 , 15 17 ).Население Дании имеет растущее число иммигрантов. В 2014 году примерно 11,1% взрослого населения Дании считались иммигрантами или потомками, и это могло повлиять на распространенность анемии по этническому признаку ( 10 ). Как показало исследование Nordin et al. было проведено в 2004 г. среди населения Швеции и Финляндии, вероятно, что население не соответствует населению Дании в 2013-2015 гг. ( 9 ). Кроме того, исследование Nordin et al. имел средний возраст приблизительно на 10 лет моложе для мужчин и на 6 лет моложе для женщин по сравнению с нашей исследуемой популяцией.Они не делили людей на возрастные группы и сообщали, что лишь несколько случаев были старше 75 лет. Как показано в таблице 1, пожилые (≥ 70 лет) возрастные группы имеют значительно более низкую концентрацию Hb 2,5 процентиля и, следовательно, большую долю анемии в соответствии с этим определением. Это также видно из рисунка 1, который показывает значительное увеличение распространенности анемии уже в возрасте старше 50 лет. Однако, если состояние присутствует почти у 50% населения (для мужчин старше 80 лет), это может указывать на то, что определение не подходит для всего населения, а определяется на основе исследований, проведенных среди более молодого населения.

Теттаманти и др. также описал повышенную распространенность анемии среди пожилых людей старше 65 лет, где 26,4% пациентов с легкой анемией были необъяснимыми, в то время как до одной трети пожилых людей с легкой анемией могли быть связаны с миелодиспластическим синдромом ( 17 ). Виллемс и др. обнаружили, что приблизительно 30% пожилых людей с анемией оставались необъяснимыми, и обнаружили тенденцию к более низкому Hb у пожилых людей с основной патологией по сравнению с анемичными пожилыми людьми с необъяснимой анемией ( 18 ).По мнению Merchant и Roy, гематологам необходимо разработать более эффективные рекомендации по целевым показателям гемоглобина для пожилых людей и более тщательно изучить молекулярный патогенез анемии у пожилых людей ( 19 ).

Сильной стороной нашего исследования является широкий выбор населения за двухлетний период. Кроме того, использование лабораторных данных позволяет повторить исследование с обновленными данными. Следовательно, его можно использовать для мониторинга уровня Hb в популяции по очень низкой цене. Наше исследование также имеет ограничения.Во-первых, данные не включают измерения Hb из пальца у врачей общей практики из Фюн. Во-вторых, исследование не предоставляет никакой информации о причинно-следственной связи, такой как болезнь, продолжающееся лечение и беременность, что может означать систематическую ошибку при отборе и вызывать завышенную оценку доли пациентов с анемией. Чтобы свести к минимуму количество пациентов, уже получающих лечение от анемии, мы включили только первое измерение Hb. Кроме того, число беременных женщин с анемией, вызванной гемодилюцией, может быть уменьшено, поскольку беременные женщины в Дании регулярно наблюдаются, при этом первая консультация проводится в середине первого триместра.На этом приеме врачам рекомендуется пройти обследование на анемию ( 20 , 21 ).

Реальные расходы в Дании, вероятно, отличаются от наших результатов, поскольку рекомендации DSGH были пересмотрены в 2014 г. с использованием референтных интервалов гемоглобина, предложенных ВОЗ (Hb < 120 г/л для женщин и < 130 г/л для мужчин) ( 12 ). Мы не включили диагностические процедуры, такие как биопсия костного мозга, анализ образцов стула на гемоглобин или плату за дополнительные визиты к врачу и специальные образцы крови, что указывает на то, что наши предполагаемые ежегодные дополнительные расходы, вероятно, будут консервативными.Наконец, мы только исследовали последствия изменения нижней границы референтных интервалов. Верхний предел был снижен в текущих референтных интервалах Hb; это может увеличить число пациентов, у которых проводится оценка полицитемии. Кроме того, наши ретроспективные данные не учитывают тот факт, что в последние десятилетия наблюдается устойчивый рост показателей забора крови, что может привести к еще большему увеличению затрат.

Бюджеты здравоохранения ограничены, и последствия изменения контрольных интервалов должны быть частью общего процесса принятия решений.Насколько нам известно, ни одно исследование не показало каких-либо преимуществ новых, более узких референтных интервалов гемоглобина для населения. Поскольку распространенность анемии зависит от распространенности нескольких заболеваний, следует рассмотреть вопрос о том, являются ли процентили 2,5 и 97,5 лучшим способом определения референтных интервалов для гемоглобина. Референтные интервалы, основанные на предельных значениях Hb, при значительном риске лежащей в основе патологии могут быть более рентабельными.

В связи с общей растущей тенденцией к защитной медицине референтные интервалы являются чрезвычайно важными параметрами при принятии решения о том, кого следует исследовать дальше.Таким образом, лица, принимающие решения, в данном случае лабораторное сообщество, должны нести важную ответственность, а именно гарантировать, что такие изменения основаны на доказательствах и хорошо обоснованы, а также информировать лечащих врачей, если кажется, что имеет место гипердиагностика. Однако врачам необходимо помнить о том, что могут существовать значительные половые, возрастные и этнические различия в концентрациях гемоглобина, и, как подчеркивается в рекомендациях ВОЗ, учитывать другие сопутствующие факторы, e.грамм. курение и уровень моря ( 7 ). Поэтому диагноз анемии всегда следует ставить в контексте других анализов крови и клинических симптомов. Важно отметить, что обширные диагностические программы никогда не должны основываться на единичном обнаружении легкой бессимптомной анемии.

В заключение, изменение референтных интервалов Hb увеличило распространенность диагноза анемии на 52%, что может значительно увеличить расходы на здравоохранение из-за дополнительных исследований.Происходит ли это на самом деле и какое влияние это окажет на заболеваемость и смертность, требует дальнейшего изучения.

Как гормональный переход у трансгендерных женщин влияет на состав тела, мышечную силу и гемоглобин? Систематический обзор с акцентом на последствия для участия в спорте

Введение

В настоящее время мир спорта, от низового до элитного, сталкивается с проблемой привлечения трансгендеров к участию в спортивных соревнованиях.Правила, регулирующие участие спортсменов, не входящих в бинарную бинарную систему «пол/гендер», существуют с 1940-х годов. для женской категории. Это и предыдущие правила, основанные на тестостероне, подвергались резкой критике.7–9 Хотя на сегодняшний день ни один спортсмен, открыто трансгендерный, не участвовал в Олимпийских играх, растущая видимость людей с разным полом в обществе10 означает, что спортивные администраторы и законодатели должны создать правила для спортсменов, не входящих в бинарную систему «пол/гендер».11

Между спортсменами-мужчинами и спортсменками-женщинами существует множество количественных различий, связанных с результатами. Напротив, различия в производительности между трансженщинами, прошедшими гормональную терапию, подтверждающую пол (GAHT), и цисгендерными женщинами менее очевидны. GAHT для транс-женщин состоит из антиандрогенного агента плюс введение экзогенного эстрогена,12 с целью изменения гормонального фона и, как следствие, феминизации тела.13 На сегодняшний день не проводилось проспективных исследований, изучающих изменения в спортивных работоспособность трансгендерных спортсменов после гормонального перехода.В неспортивных трансгендерных популяциях исследования обычно сосредоточены на клинических результатах, таких как здоровье костей.14 Однако исследования неспортивных трансгендерных женщин, проходящих GAHT, также сообщают об изменениях безжировой массы тела (LBM),15 площади поперечного сечения мышц (CSA ),16 мышечная сила27 и гемоглобин (Hgb)18 и/или гематокрит (HCT)19. Эти параметры имеют отношение к спортивным результатам.

В видах спорта на выносливость большое значение имеет Hgb. Hgb — это белок, переносимый красными кровяными тельцами, который отвечает за транспортировку кислорода из легких в периферические ткани.20 Низкий Hgb или низкий HCT, объем эритроцитов по сравнению с общим объемом крови, может привести к уменьшению снабжения тканей кислородом и, следовательно, оказать прямое влияние на выносливость. Типичные значения Hgb различаются у мужчин и женщин, при этом «нормальные» значения находятся в диапазоне от 131–179 г/л для мужчин до 117–155 г/л для женщин.21 Значения HCT также выше у мужчин (42%–52%). чем женщины (37–47%).22 Тестостерон оказывает эритрогенное действие, что приводит к увеличению как HCT, так и Hgb.23 Поскольку GAHT значительно снижает уровень тестостерона у трансгендерных женщин, 24 возможно, что у них может наблюдаться снижение HCT и Hgb, что, как ожидается, негативно повлияет на выносливость.

В видах спорта, требующих скорости и мощности, мышечная сила и способность генерировать большие усилия признаны ключевыми факторами, определяющими спортивный успех. и увеличение сухой мышечной массы.26 Было высказано предположение, что мышцы сохраняют долговременную память, позволяющую им выполнять задачи, которые они выполняли много раз ранее, и считается, что удержание миоядер играет важную роль в такой мышечной памяти. 27 Количество миоядер увеличивается с тренировкой и использованием анаболических стероидов.28 Однако снижение количества миоядер при снижении нагрузки не происходит,27 и было высказано предположение, что прекращение приема стероидов также может не привести к уменьшению числа миоядер.28 – Тестостероновая среда не может быть полностью изменена подавлением тестостерона.

Понимание как физиологических эффектов GAHT на спортивные результаты, так и динамики этих эффектов во времени имеет важное значение для лиц, принимающих решения, и тех, кто проводит анализ политики. Хотя известно, что уровень тестостерона заметно снижается у трансгендерных женщин, принимающих тестостерон, подавляющий GAHT, влияние этого гормонального изменения на физиологию и временной ход этих изменений менее ясны. Отдельные исследования представляют собой важные первичные исследования по этой теме, но систематический обзор необходим для обеспечения надежного обобщения имеющихся данных.Поскольку исследования минеральной плотности костной ткани уже подвергались систематическому обзору,30, 31 этот обзор фокусируется на физиологических изменениях, вызванных GAHT у трансгендерных женщин, которые влияют на спортивные результаты; в частности, LBM, CSA, сила и Hgb/HCT.

Цель

Цель этого систематического обзора состояла в том, чтобы: (1) обобщить текущий уровень знаний в отношении изменений и динамики этих изменений физиологических параметров, связанных со спортивными результатами у неспортивных женщин-трансгендеров. в результате GAHT (подавление тестостерона и добавление эстрогена), и (2) рассмотреть потенциальные последствия для участия трансженщин в элитном спорте.

Результаты

Результаты поиска

На рис. 1 показана стратегия поиска в соответствии с рекомендациями PRISMA. Из первоначального количества статей в 795 в этот обзор были включены 24 исследования15–19 36–54. Из каждого исследования была извлечена следующая информация: имя первого автора, страна, год публикации, количество участников-трансгендеров, количество участников-цисгендерных мужчин и женщин (где применимо), продолжительность любого последующего наблюдения, тип лечения, метод измерения, время оценки и результаты.

Рисунок 1 Блок-схема

PRISMA, иллюстрирующая стратегию поиска. PRISMA, Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов.

Оценка качества

На основании среднего балла EPHPP все исследования были классифицированы как средние по качеству. Индивидуальные баллы перечислены в дополнительной онлайн-таблице 2.

Характеристики исследования

Краткое описание характеристик исследования представлено в таблице 1. Размер выборки исследований варьировался от 12 до 249.Три крупных исследования группы ENIGI, опубликованные в 2018 и 2019 гг.15 17 19, содержали много новых данных, но также включали многих участников из предыдущих исследований, что делало невозможным точное определение количества уникальных участников.

Таблица 1

Характеристики рассмотренных исследований

Дизайны исследований

Тринадцать исследований15 17 19 36–40 42 43 46–48 использовали план последующего исследования, сравнивая измерения участников до начала гормонального перехода (базовый уровень) и через несколько месяцев после гормонального перехода .В двух исследованиях41, 51 использовались как последующие, так и перекрестные исследования с цисгендерным контролем. В шести исследованиях18, 45, 50, 52–54 использовался исключительно поперечный дизайн; в трех сравнивали трансженщин, получающих GAHT, с цисгендерными женщинами из контрольной группы18, 53, 54 и в трех сравнивали трансженщин, получающих GAHT, с трансженщинами, ранее не получавшими гормоны. Помимо этих трех исследований, данные были извлечены из медицинских карт (девять из которых принадлежали одной и той же исследовательской группе,15, 17, 19, 36–41), что создавало риск выборочного представления данных и предвзятости публикации.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эндокринного перехода варьировалось в соответствии с индивидуальным подходом, рекомендованным Стандартами медицинской помощи WPATH. антиандроген. В шести исследованиях16, 38, 40, 44, 46, 49 для подавления полового созревания или андрогенов вводили форму агониста гонадотропин-высвобождающего гормона. В четырех исследованиях18, 49, 50, 52 спиронолактон использовался в качестве антиандрогена. В семнадцати исследованиях15, 17–19, 36–39, 41, 44, 45, 47–50, 52, 53 применяли пероральный прием эстрадиола валерата в дозе 2–4  мг/сут.В одиннадцати исследованиях15–17 19, 39, 42, 43, 45, 46, 48, 49 использовали трансдермальный 17-бета-эстрадиол, высвобождающий 100 мкг/день. В четырех исследованиях16, 18, 47, 49 использовали инъекции эстрадиола валерата (10 мг/ампула, каждые 1–4 месяца). В двух исследованиях [45, 54] использовали 0,625–2,5 мг конъюгированного лошадиного эстрогена в день. Четыре исследования,42, 43, 51, 54, проведенные до 2010 г., использовали 25–50 мкг/день этинилэстрадиола. Этинилэстрадиол не использовался ни в одном исследовании после 2010 г., главным образом из-за повышенного риска тромбообразования.56

В зависимости от вариабельности используемых схем приема лекарственных средств наблюдается существенная неоднородность достигнутых уровней гормонов.Хотя трансженщины в большинстве исследований достигли уровня тестостерона в пределах референтного диапазона для цисгендерных женщин, было пять исследований38, 40, 47, 49, 51, в которых трансженщины имели значения тестостерона после ГАГТ выше 5 нмоль/л. Четыре из пяти исследований38, 40, 47, 49 проводились на трансженщинах-подростках; два из пяти исследований38, 51 не включали использование антиандрогенных препаратов; одно исследование40 не включало использование какой-либо формы эстрогена. Высокий уровень тестостерона после GAHT является возможным мешающим фактором, и потенциальные физиологические различия между подростками и взрослыми участниками также могут искажать результаты.

Изменения мышечной массы и жировых отложений

Таблица 2 суммирует исследования, сообщающие о мышечной массе и телесном жире. Восемь исследований15, 36, 39–41, 44, 46, 51 использовали план последующего наблюдения для оценки изменений LBM; в семи исследованиях, оцениваемых через 12 месяцев,15, 36, 39, 41, 44, 46, 51 и в одном40 исследовании рассматривались пациенты, получавшие лечение в течение 5–31 месяца. Семь из этих исследований,15, 36, 39–41, 44, 51, включая большое (n=179) исследование ENIGI,15 и два исследования40, 51 с высоким уровнем тестостерона после ГАГТ (~8 нмоль/л), показали, что общая LBM уменьшилась на 3 .0%–5,4% после гормонального перехода (p<0,05). Одно исследование, которое не смогло продемонстрировать значительных изменений в LBM46, не было каким-либо очевидным исключением. Крупное исследование ENIGI15 было единственным исследованием, в котором пределы согласия указывали на изменение LBM при 95% ДИ. Во всех исследованиях сообщалось об увеличении общей жировой массы тела у транс-женщин после гормонального перехода. Три перекрестных исследования41, 51, 54 сравнивали трансженщин с цисгендерными мужчинами. Два исследования включали женщин-трансгендеров, ранее не получавших гормоны.41 51 В этих исследованиях сообщается о снижении LBM на 6,4% и 8,0% по сравнению с цисгендерными мужчинами и снижении LBM на 4% у трансгендерных женщин после 12 месяцев ГАГТ. Третье перекрестное исследование сравнило трансженщин, прошедших GAHT не менее 48 месяцев, с цисгендерными мужчинами54 и сообщило о снижении массы тела у трансженщин на 17% по сравнению с цисгендерными мужчинами.

Таблица 2

Изменения общей LBM в килограммах

Изменения CSA

В четырех последующих исследованиях16 40–42 изучали CSA либо в четырехглавой мышце, предплечье или икроножной области с использованием МРТ16 42 или периферической количественной компьютерной томографии (pQCT).40, 41 Следует отметить, что в двух исследованиях измерялась общая ППС отдельного изображения МРТ42 или pQCT41, а в двух исследованиях измерялась изолированная мышца. . В одном из этих исследований [40] изучались участники-подростки, у которых конечный уровень тестостерона достиг лишь 8,8 нмоль/л, а CSA в предплечьях и икрах снизился на 4,1% и 8,9% соответственно. Было проведено два исследования41, 42, в которых оценивали ППС мышц как через 12 месяцев, так и через 24 или 36 месяцев.В первом исследовании42 сообщалось о снижении площади поперечного сечения четырехглавой мышцы бедра на 9,5% по сравнению с исходным уровнем через 12 месяцев и на 11,7% снижении площади поперечного сечения четырехглавой мышцы бедра по сравнению с исходным уровнем через 36 месяцев. Второе исследование41 сообщило о снижении CSA большеберцовой кости на 1,5% по сравнению с исходным уровнем через 12 месяцев и на 3,8% по сравнению с исходным уровнем через 24 месяца. В том же исследовании сообщалось, что по сравнению с исходным уровнем CSA предплечья снизился на 8,6% через 12 месяцев, но через 24 месяца был на 4,4% ниже исходного уровня, что указывает на то, что CSA предплечья равнялся 4.На 2% больше в 24 месяца, чем в 12 месяцев. Было только одно исследование42, в котором пределы согласия указывали на изменение при 95% ДИ. Два поперечных исследования41, 54 сравнивали трансженщин с цисгендерными мужчинами. В одном исследовании сообщалось о снижении CSA на 9% у трансгендерных женщин, ранее не получавших гормоны41, чем у цисгендерных мужчин, при этом у транс-женщин наблюдалось дальнейшее снижение CSA на 4% после 24 месяцев ГАГТ. Все трансженщины во втором исследовании прошли не менее 48 месяцев GAHT54 и имели CSA на 24% меньше, чем цисгендерные мужчины.См. таблицу 3.

Таблица 3

Изменения мышечной ППС

Изменения мышечной силы

Таблица 4 суммирует исследования, сообщающие о мышечной силе. Пять лонгитюдных исследований16, 17, 37, 40, 41 изучали мышечную силу трансженщин. В четырех исследованиях17, 37, 40, 41 измерялась сила хвата рук у участников исследования ENIGI. Крупнейшее из трех (n=249) исследований ENIGI17 и еще одно исследование41 выявили значительное (p<0,001) снижение (4,3% и 7,1% соответственно) после 12 месяцев ГАГТ.Два исследования ENIGI37, 40 не обнаружили значительных различий в силе, хотя одно из этих исследований40 было проведено на подростках, у которых не удалось достичь типичных для женщин уровней тестостерона (8,8 нмоль/л после ГАГТ). Большое исследование ENIGI17 было единственным исследованием, в котором пределы согласия указывали на изменение силы при 95% ДИ. Пятое лонгитюдное исследование для оценки силы измеряло силу верхней части ноги с помощью сгибания и разгибания колена и не обнаружило существенной разницы через 12 месяцев.16 В двух исследованиях41, 54 использовался поперечный дизайн для сравнения силы трансженщин и цисгендерных мужчин.Одно исследование показало снижение силы хвата рук у трансгендерных женщин, не принимающих гормоны, на 14% по сравнению с цисгендерными мужчинами (p<0,001)41 и еще 7% снижение силы захвата рук у трансженщин после 12 месяцев ГАГТ. Другое исследование54 выявило снижение силы хвата рук и квадрицепсов у трансгендерных женщин на 24% по сравнению с цисгендерными мужчинами через 48 месяцев и более на GAHT (p<0,001).

Таблица 4

Изменения показателей силы

Изменения Hgb и HCT

В девяти исследованиях16 19 36–38 43 47–49 сообщалось об уровнях Hgb или HCT у трансгендерных женщин до и после ГАГТ, от минимум трех до максимум 36 месяцев после гормональной терапии.Восемь из этих исследований,16, 19, 36–38, 43, 48, 49, включая большое (n=239) исследование ENIGI,19 показали, что гормональная терапия приводит к значительному (4,6–14,0%) снижению Hgb/HCT (p<0,01). , в то время как одно исследование не выявило существенной разницы через 6 месяцев.47 Средний возраст участников последнего исследования составлял 18 лет, а диапазон варьировал от 14 до 25 лет. Участникам также не удалось достичь типичных для женщин уровней тестостерона (через 6 месяцев средний уровень тестостерона = 6,9 нмоль/л), в то время как в шести16, 19, 36, 37, 43, 48 из восьми других исследований средний уровень тестостерона после GAHT был меньше 2.0 нмоль/л. Крупное исследование ENIGI19 было единственным исследованием, в котором пределы согласия указывали на изменение Hgb/HCT при 95% ДИ. Три перекрестных исследования18, 53, 54 сравнивали HCT у трансгендерных женщин после GAHT с цисгендерным контролем (таблица 5). Два исследования показали, что трансженщины, получавшие ГАГТ в течение 6 или 48 месяцев, имели более низкий (10%) HCT, чем цисгендерные мужчины53, 54 (p<0,005), в то время как два исследования не обнаружили различий между трансженщинами после 6 и 12 месяцев ГАГТ и цисгендерными женщинами.18, 53 Три поперечных исследования45, 50, 52 выявили значительные различия45, 50 (p<0,00).05) или большой размер эффекта52 (Коэн d = 1,0) в HCT между трансженщинами после 6  месяцев GAHT и женщинами-трансгендерами, ранее не получавшими гормоны, и HCT снижается на 7,4–10,9%. См. таблицу 5.

Таблица 5

Изменения уровней HCT и Hgb

Обсуждение

Мы обобщаем изменения, вызванные GAHT у неспортивных женщин-трансгендеров, в четырех характеристиках, тесно связанных со спортивными результатами: LBM, мышечный CSA, мышечная сила и Hgb/ Уровни ХКТ. В целом результаты показывают снижение этих параметров с течением времени.Однако временной ход этих сокращений не был последовательным по оцениваемым параметрам.

В соответствии с мышечными анаболическими эффектами тестостерона57 и смешанными эффектами эстрогенов58 исследования с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии сообщают о снижении LBM (0,8–5,4%) в связи с GAHT. Двенадцать месяцев GAHT также снижали CSA мышц (1,5–9,7%). Однако дальнейшие 12 или 24 месяца GAHT не всегда вызывали дальнейшее снижение мышечного CSA. Потеря силы за 12 месяцев GAHT также колебалась от незначительной до 7%.Принимая во внимание эти данные о силовых параметрах и принимая во внимание, что цисгендерные женщины демонстрируют на 31% меньшую LBM59, 36%60 меньшую силу хвата и на 35%61 меньшую силу разгибания колена, чем цисгендерные мужчины, небольшое снижение силы у трансженщин после 12- 36 месяцев GAHT предполагают, что трансженщины, вероятно, сохраняют преимущество в силе по сравнению с цисгендерными женщинами. Неизвестно, приведет ли более длительная GAHT к дальнейшему снижению силы у трансгендерных женщин.

В отличие от данных, связанных с силой, анализы клеток крови выявили другую временную динамику изменений.После 3-4 месяцев GAHT уровни HCT19 или Hgb16 у трансгендерных женщин соответствовали таковым у цисгендерных женщин, при этом уровни оставались стабильными в пределах «нормального» женского диапазона для исследований продолжительностью до 36 месяцев. Учитывая быстрое падение Hgb/HCT до «нормальных» женских уровней при GAHT, возможно, что спортсмены-трансгендеры испытывают снижение выносливости отчасти из-за снижения транспорта кислорода из легких к работающим мышцам.62 Этот постулат согласуется с опубликованными данными. в одном из немногих исследований, проведенных среди женщин-трансгендеров.63 В этом исследовании сравнивали время забега восьми бегунов-трансгендеров на длинные дистанции в исходном состоянии и после одного или нескольких лет ГАГТ. После поправки на возраст восемь бегунов не были более конкурентоспособны в женской категории (после GAHT), чем в мужской категории (до GAHT). Учитывая это, а также тот факт, что изменения Hgb/HCT следуют другому временному графику, чем изменения силы, могут потребоваться специальные правила для транс-женщин в видах спорта на выносливость по сравнению с силовыми видами спорта.

Интересно, что по сравнению с цисгендерными мужчинами трансгендерные женщины, не принимающие гормоны, демонстрируют 6.На 4–8,0 % ниже LBM,41, 51 на 6,0–11,4 % ниже мышечный CSA и на ~ 10–14 % ниже сила хвата рук. 16 17 19 42 Объяснения этой разницы в силе неясны, но могут включать в себя то, что трансженщины активно воздерживаются от наращивания мышечной массы и/или занимаются беспорядочным питанием64, или просто не склонны к спорту, возможно, под влиянием чувства нежелательного присутствия на спортивных аренах.65 В целом трансгендерные женщины, не принимающие гормоны, в среднем могут не иметь тех же спортивных качеств, что и цисгендерные мужчины. Необходимо выйти за рамки простого сравнения цисгендерных мужчин и женщин, чтобы оценить спортивные способности трансженщин.

Этот систематический обзор выявил исследования, в которых оценивались изменения LBM, CSA, мышечной силы и Hgb/HCT у трансгендерных женщин, не занимающихся спортом, после GAHT. Однако отмечается несколько ограничений. Хотя данные, которые мы представляем, значимы, влияние GAHT на эти параметры или даже на спортивные результаты трансгендерных людей, которые участвуют в тренировках и соревнованиях, остаются неизвестными.Уровни физической активности трансженщин по сравнению с цисгендерными женщинами в исследованиях не сообщались. Другие ограничения включают в себя исследования, написанные только на английском языке, и исследования, проводимые в западных странах, что способствует географическому уклону. Кроме того, как и во многих исследованиях с участием трансгендеров, существует риск скудости данных66 из-за небольшого размера выборки и короткой продолжительности исследования, что свидетельствует об относительно небольшой популяции, сложностях с набором и высоких показателях отсева с течением времени.Действительно, совпадение участников исследований ENIGI и гетерогенная методология в других исследованиях исключали возможность значимого метаанализа. Тем не менее, в целом, результаты по различным исследовательским группам и методам (т. е. лонгитюдные и последующие исследования) в значительной степени согласуются, что позволяет предположить, что риск выборочной отчетности и предвзятости публикаций низок, а данные в рассмотренных исследованиях надежны. Этот обзор был посвящен только бинарным трансгендерам; те, кто с медицинской точки зрения перешел от своего рождения, присвоили пол противоположному полу и не считали небинарных людей.Мало того, что есть еще более ограниченные данные о небинарных людях, но также, для многих их подтвержденное гендерное выражение не требует GAHT, поэтому нет гормональных изменений, которые можно было бы наблюдать, которые имели бы отношение к этому обзору. Это не означает, что небинарная инклюзивность в спорте не является важным вопросом, просто основные принципы не сосредоточены на физиологии.

Как указывалось ранее, основным ограничением в этой области исследований является отсутствие исследований с участием трансгендерных спортсменов.Однако в совсем недавнем исследовании сообщалось об изменениях в уровне физической подготовки 29 трансмужчин и 46 трансженщин в ВВС США по сравнению с периодом до и после 30 месяцев GAHT. оценка количества приседаний и отжиманий за 1 мин и время забега на 1,5 мили. Хотя они и не являются спортсменами как таковыми, рядовые члены, по крайней мере, могут считаться тренированными. В исследовании сообщалось, что после 2 лет GAHT не было значительных различий между цисженщинами и трансженщинами в количестве отжиманий или приседаний, выполняемых за 1 мин.Тем не менее, трансженщины бежали значительно быстрее во время фитнес-теста на 1,5 мили, чем цисженщины. Эти наблюдения за подготовленными трансгендерами согласуются с выводами текущего обзора неподготовленных трансгендеров, согласно которым 30 месяцев GAHT может быть достаточно для ослабления некоторых, но не всех факторов, влияющих на мышечную выносливость и работоспособность.

В целом, в этом обзоре сообщается о снижении мышечной силы, LBM и мышечного CSA в ответ на 12–36 месяцев и снижении Hbg через 3–4 месяца GAHT у женщин-трансгендеров.Эти результаты могут помочь сформировать будущие исследования с трансгендерными спортсменами и предоставить данные для ценных и тщательных исследований в будущем. Спортивные организации хотят быть инклюзивными для всех спортсменов, и существует критическое желание и потребность в дополнительных исследованиях, чтобы иметь возможность разработать основанную на фактических данных политику по этой теме. Учитывая, что диапазон физических параметров, важных для успеха, значительно варьируется в зависимости от вида спорта, и что физиологические эффекты GAHT различаются в зависимости от времени (например, мышцы и кровь), будущие исследования должны быть ориентированы как на спорт, так и на спортсменов.Хотя равные условия в спорте иллюзорны, важно, чтобы у женщин существовала возможность участвовать в значимом соревновании в рамках женской категории.68 Вопрос о том, могут ли трансгендерные и цисгендерные женщины заниматься значимым спортом даже после GAHT, является широко обсуждаемым вопросом. Тем не менее, прежде чем на этот вопрос можно будет ответить с какой-либо уверенностью, сложность и сложность факторов, влияющих на развитие высокоэффективных спортсменов, требуют дальнейшего изучения атрибутов, помимо тех, которые оцениваются здесь.

Какие новые данные

  • Продольные и поперечные исследования показывают, что гормональная терапия у трансженщин уменьшает площадь поперечного сечения мышц, безжировую массу тела, силу и уровень гемоглобина с отмеченными различиями во времени изменений.

  • Уровень гемоглобина снижается до уровня, наблюдаемого у цисгендерных женщин после 4 месяцев гормональной терапии. Напротив, несмотря на значительное уменьшение площади поперечного сечения мышц, безжировой массы тела и силы после 12-36 месяцев гормональной терапии, значения остаются выше, чем у цисгендерных женщин.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.