Грубые впр плода: Врожденные пороки развития плода

Содержание

Врожденные пороки развития плода

Врожденные пороки развития плода (ВПР) – одно из самых опасных осложнений беременности, которое выходит на первое место среди причин, приводящих к детской инвалидности и смертности. Появление на свет ребенка с врожденными дефектами развития всегда ошеломляет семью, эта тема – одна из самых тяжелых.

Статистика пугает, на фоне снижающейся детской смертности рост количества врожденных пороков развития наблюдается в большинстве стран мира. Если в странах Европы частота ВПР составляет 3-4 случая на 1000 родов, то в России она достигает 5-6 случаев на 1000.

К врожденным порокам развития относятся пороки развития нервной системы – анэнцефалия (отсутствие головного мозга), спина бифида (открытая грыжа спинного мозга), пороки сердечно-сосудистой системы (пороки сердца и т.п.), пороки конечностей – атрезии (отсутствие), челюстно-лицевые деформации – заячья губа, волчья пасть и многое другое.

Причины возникновения ВПР плода

Причины, вызывающие формирование врожденных пороков развития различны. Эта патология может быть наследственной, если у будущих родителей есть отклонения в хромосомном наборе. В других случаях источником проблемы являются различные вредные факторы: инфекции, частое употребление алкоголя, наркотики.

Одна из причин – недостаток витаминов в питании беременной женщины, в частности – фолиевой кислоты. Рекомендуемая норма микронутриентов для беременной женщины в полтора раза больше, чем для женщин детородного возраста. И это не случайно – от этого зависит здоровье ребенка и когда он находится в утробе матери, и уже после его рождения.

Педиатры считают, что, помимо ВПР, такие заболевания новорожденных, как железодефицитная анемия, рахит или отставание в развитии, нередко связаны с тем, что будущей матери не хватало витаминов и минералов во время беременности.

Другие нарушения могут дать знать о себе гораздо позже – уже в детском саду и школе: это заболевания желудочно-кишечного тракта и болезни обмена веществ, в первую очередь, а также, сахарный диабет и ожирение.

Важно помнить, что образ жизни будущей мамы, ее питание, вредные привычки создают основу здоровья ее будущего малыша. А недостаток витаминов может послужить причиной нарушений физического и умственного развития ребенка. Это в значительной степени увеличивает риск рождения детей с различными отклонениями в развитии и малой массой тела.

Ключевой фактор: фолиевая кислота

Главенствующая роль в профилактике предупреждения возникновения врожденных пороков развития у плода является фолиевая кислота. Она необходима для деления клеток, роста и развития всех органов и тканей, нормального развития зародыша, процессов кроветворения. Фолиевая кислота предотвращает вероятность возникновения преждевременных родов и прорыва околоплодной оболочки.

Этот витамин обеспечивает необходимую скорость роста и развития будущего ребенка, особенно на ранних сроках беременности. Дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск развития у плода врожденных пороков, в частности дефектов нервной трубки, гидроцефалии и анэнцефалии. Для предотвращения нарушений развития нервной трубки у эмбриона женщина должна ежедневно принимать не менее 800 мкг (0,8 мг) фолиевой кислоты как до, так и в течение всей беременности.

Сегодня медики уверены в необходимости масштабных просветительских мероприятий, пропагандирующих планируемую беременность и профилактические меры, способные значительно уменьшить риск рождения ребенка с ВПР – в частности, прием препаратов, содержащих фолиевую кислоту.

Ряд стран, такие как Аргентина и Турция, уже реализуют государственные программы по предотвращению врожденных патологий развития. Они состоят из образовательной части, разъясняющей медицинским специалистам и самим женщинам пути профилактики пороков развития плода и стимулирующей части – компенсации 70-80% стоимости поливитаминных препаратов, содержащих фолиевую кислоту.

Витамины – для жизни

Бытует мнение, что хорошо сбалансированный ежедневный рацион беременной женщины содержит достаточное количество витаминов, микроэлементов и в этом случае не требуется дополнительного назначения мультивитаминных комплексов. Однако, по европейским данным, витаминная недостаточность у беременных составляет 20-30% даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания.

Современные исследования, регулярно проводимые в последние годы РАМН, показали, что рацион современной женщины, составленный из натуральных продуктов, вполне адекватный нашим энергозатратам и даже избыточный по калорийности, оказывается не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством витаминов при беременности и кормлении.

Более подробную информацию вы можете найти на сайте elevite.ru

*A.E.Czeizel Применение поливитаминов, содержащих фолиевую кислоту, в период зачатия. Europ. J. Obstetr. Gynecol. Reproductive Biology, 1998, 151-161.

Источники

  • Mone F., Quinlan-Jones E., Ewer AK., Kilby MD. Exome sequencing in the assessment of congenital malformations in the fetus and neonate. // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed – 2019 – Vol104 – N4 – p.F452-F456; PMID:30816854
  • Alghamdi MA., Ziermann JM., Gregg L., Diogo R. A detailed musculoskeletal study of a fetus with anencephaly and spina bifida (craniorachischisis), and comparison with other cases of human congenital malformations. // J Anat – 2017 – Vol230 – N6 – p.842-858; PMID:28266009
  • Laje P., Tharakan SJ., Hedrick HL. Immediate operative management of the fetus with airway anomalies resulting from congenital malformations. // Semin Fetal Neonatal Med – 2016 – Vol21 – N4 – p.240-5; PMID:27132111

Прогнозирование рождения детей с врожденными пороками развития центральной нервной системы

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Е.В. Кашина, Н.В.Михайличенко

THE PREDICTION OF THE BIRTH OF CHILDREN WITH CONGENITAL MALFORMATION OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM

E.V. Kashina,N.V. Mikhaylichenko

 

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

Современный прогресс генетики и медицины позволяет своевременно диагностировать, в том числе и в пренатальном периоде, значительную часть врожденных пороков развития, а некоторые из них эффективно лечить при ранней диагностике. Несмотря на успехи в ранней диагностике врожденных дефектов, основное значение в снижении частоты пороков принадлежит предупредительным мероприятиям.

Нами обследовано 140 детей и подростков с врожденными пороками развития центральной нервной системы.Ретроспективно был проведен анализ возможных факторов риска развития у них врожденных пороков центральной нервной системы и разработана шкала по определению такого риска, определены степени и группы риска.

Ключевые слова: врожденные пороки развития, центральная нервная система, фактор риска, дети.

Modern progress of genetics and medicine allows to diagnose a significant part of congenital malformations problems of central nervous system in roper time, and effectively treat some of them at early diagnostics. Despite of successes in early diagnostics of congenital malformations problems of central nervous system, major importance of decrease in frequency of defects belongs to preventive measures.

140 children and teenagers with congenital malformations problems of central nervous system were examined by us. Retrospectively the analysis of possible risk factors of development of congenital malformations problems of central nervous system in them has been lead and a scale of definition of such risk has been developed.

Key words: congenital malformations, central nervous system, children.

Введение

В настоящее время,несмотря на высокий уровень развития медицинской науки и практики, отмечается высокий уровень рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР) центральной нервной системы (ЦНС). Значимость проблемы становится еще более очевидной, если принять во внимание данные ВОЗ, согласно которым среди главных причин высокой перинатальной смертности и инвалидности с детства выделяют три: незрелость, врожденные пороки и асфиксия [4,6].

В рамках национальной программы по сохранению генофонда России и стабилизации демографических показателей актуальность предотвращения рождения детей с пороками развития ЦНС, а также раннего выявления этой патологии для своевременной хирургической и терапевтической коррекции приобретает большую значимость. По данным ВОЗ, 20% детской заболеваемости и инвалидности, а также 15 – 20% детской смертности вызваны пороками развития.

Считается, что 10% из них обусловлены действием вредных факторов окружающей среды, 10% – хромосомными изменениями, а остальные 80% обычно носят смешанный характер. ВПР ЦНС составляют около 25% всех врожденных пороков у детей и обусловливают выраженную неврологическую симптоматику [2,3,6].

Большинство ВПР ЦНС обусловлены мультифакториальной этиологией, то есть взаимодействием генетических и средовых факторов, среди которых определенная роль принадлежит внутриутробным инфекциям (ВУИ).

Низкая культура репродуктивного поведения женщин пагубно отражается как на здоровье самих беременных женщин, так и на здоровье их новорожденных детей. По данным ряда авторов вопрос о том, могут ли ВУИ являться причиной формирования ВПР ЦНС, пока остается не до конца решенным [1,4,6,12].

Однако наличие у новорожденных с ВПР ЦНС верифицированной ВУИ не исключает её роли в формировании данной патологии и позволяет говорить о тесной, взаимообусловленной этиологической связи хронического воспалительного процесса и нарушения формирования ЦНС.

Вышеперечисленные авторы не исключают, что воздействие инфекционного фактора на ранних этапах внутриутробного развития может приводить к нарушению механизмов генетического контроля эмбриогенеза нервной ткани. Возбудители инфекционного процесса, обладая тропностью к эмбриональной ткани, могут индуцировать хромосомные и метаболические нарушения в клетках плода, то есть обладать мутагенным и тератогенным эффектами.

Наряду с наличием инфекционного процесса, к факторам риска развития ВПР ЦНС следует отнести: осложненный акушерский и соматический анамнез, наличие случаев самопроизвольного прерывания беременности и мертворождений, гестозы различной степени тяжести, перенесенные ОРВИ в первом триместре беременности, отсутствие наблюдения специалистами во время беременности [1].

Таким образом, как полагают некоторые исследователи, для того, чтобы нарушить «запланированный» ход генетической программы, требуется применить грубые воздействия [1,2,6,7,11]. Большое значение имеет многофакторное воздействие на развивающийся плод. К факторам, обладающим определенной угрозой (риском) возникновения отклонений от нормального хода эмбриогенеза относятся социально-экономические, демографические, материнские, акушерские (плодово-материнские, плацентарные, родовые) и неонатальные [1,9,10].

Различные факторы могут реализоваться в одну и ту же аномалию развития и одни и те же вредные факторы могут приводить к различным аномалиям развития. Решающее значение принадлежит периоду гестационного развития и экспозиции вредного фактора.

Целью исследования являлось на основании изучения многообразия факторов и их значения сформировать группы риска рождения детей с ВПР ЦНС для дальнейшего использования полученных данных, как основы для разработки возможных путей их профилактики.

Материал и методы

В объем исследований было включено 140 детей в возрасте 1 сутки жизни – 18 лет с ВПР ЦНС (основная группа) и 140 здоровых детей (контрольная группа). Изучались медико-социальные факторы, выявляемые в различные периоды, как до зачатия ребенка, так и во время беременности женщины. У каждого ребенка было изучено всего 100 факторов, которые были сгруппированы в восемь групп.

Среди изучаемых групп были социально-экономические факторы, демографические, генеалогические, акушерские, материнские факторы, плодо-материнские, плацентарные, неонатальные и средовые факторы. Необходимую информацию получали путем выкопировывания данных из официальной медицинской документации каждой женщины и рожденного ею ребенка, а также методом интервьюирования матерей.

Анализ полученных данных проводился с применением метода детерминационного анализа с подсчетом частоты признаков в основной (Р1) и контрольной (Р2) группах и вычислением коэффициентов относительного (ОР) и атрибутивного риска (АР) каждого изучаемого признака в соответствии с рекомендациями ВОЗ (г. Женева, 1984).

С целью оценки силы влияния каждого фактора был рассчитан относительный риск. Риск возникновения ВПР ЦНС считали статистически более высоким при наличии изучаемого фактора риска, если все значения доверительного интервала, рассчитанного для ОР, были больше 1. При этом коэффициенты ОР и АР рассчитывали по следующим формулам:

 ,где в – пропорция детей с пороками развития ЦНС с фактором риска [8].

Результаты и обсуждение.

В результате проведенных исследований из общего массива медико-социальных параметров, характеризующих состояние здоровья будущих матерей и впоследствии рожденных ими детей, было отобрано 28 признаков, имеющих достоверные различия по величинам (Р1) и (Р2), и отличающихся наиболее высокой информативностью.

Для использования в практике была разработана шкала определения риска рождения детей с ВПР ЦНС. Коэффициенты АР, рассчитанные с учетом абсолютного числа женщин, родивших детей с пороками развития ЦНС, отличались наиболее высокой точностью и достоверностью.

В связи с этим коэффициенты АР были положены в основу разработанной шкалы риска рождения детей с ВПР ЦНС.

В зависимости от величины коэффициентов АР было выделено 3 степени риска: I-я степень риска – коэффициенты АР 20 – 28%, II-я степень риска – в пределах 28 – 40%, III-я степень риска – в пределах 50 – 70% (таблица 1).

При этом вероятность прогноза возрастала от I-й к III-й степени. Разработанная шкала риска может быть успешно использована в женских и медико-генетических консультациях для прогностической оценки рождения детей с ВПР ЦНС, а также в клинике при диагностическом поиске.

На основании изученных факторов и степеней риска представляется возможным сформировать соответственно 3 группы риска: группа низкого, повышенного (среднего) и высокого риска.

Этот подход к градации детей на предложенные группы риска ВПР ЦНС основан на индивидуальном анализе факторов риска и их степеней.

В случаях определения факторов риска преимущественно в левой позиции шкалы ребенок относится к группе низкого риска, нахождение факторов риска в основном в центральной части шкалы позволяет прогнозировать повышенный (средний) риск развития ВПР ЦНС при рождении ребенка и отнести его к соответствующей группе. Выявление факторов риска большей частью в правой позиции шкалы дает возможность установить высокую степень риска ВПР ЦНС у родившегося ребенка и отнести его к группе высокого риска.

Клинический пример 1. Ребенок С., 5 суток жизни, гестационный возраст 35 недель (АР=25,3%), родился по шкале Апгар 4 балла (АР=41,2%), массой тела 2420 г. Роды у матери вторые, беременность восьмая, предыдущие беременности закончились одними родами, шестью самопроизвольными выкидышами (АР=42,4%).

Мать проживает в плохих жилищно-бытовых условиях (АР=31,2%), имеет неполноценное питание (АР=35,8%),курит (АР=32,5%). До беременности не обследована. При поступлении в родильный дом выявлены хламидиоз (АР= 42,3%) и уреаплазмоз (АР=26,0%). При УЗИ выявлено нарушение фетоплацентарного кровообращения (АР=35,3%).

Заключение: при использовании разработанной шкалы данный ребенок может быть отнесен ко II-й группе риска по наличию у него ВПР ЦНС, так как большинство представленных факторов риска отнесены ко II-й степени по шкале. В данном случае необходимо обследовать ребенка на наличие у него врожденной патологии ЦНС.

В нашем исследовании ретроспективно был проведен анализ оценки точности разработанной шкалы у 140 детей и подростков с ВПР ЦНС.

Структура групп риска выявления ВПР ЦНС у обследованных детей распределилась следующим образом: к группе высокого риска было отнесено 73,5% детей, повышенного – 20,9% и к группе низкого риска – 5,6% из общего числа детей и подростков.

Таким образом, проведенные исследования дали возможность изучить факторы риска, их различную прогностическую значимость, предложить степени и выделить группы риска, разработать шкалу прогнозирования и обосновать технологию практического ее использования.

В связи с этим тщательно собранный анамнез матери и отца в значительной мере будет информировать врача о характере возможных отклонений здоровья новорожденного ребенка и предопределять тактику терапевтических и хирургических мероприятий.

Библиография

1. Антонов, О. В. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития у плода и новорожденных детей / О. В. Антонов, И. В. Антонова, О. В. Добаш // Детские инфекции: Научно-практический журнал Ассоциации педиатров-инфекционистов. – М.: Диагностика и вакцины, 2005. – №2. – С. 64-66.

2. Барашнев, Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей (путеводитель по клинической генетике). – Триада-Х, 2004.

3. Бокерия, Л.А. Врожденные аномалии (пороки развития) в Российской Федерации / Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, Н. М. Зайченко, Р. Г. Гудукова // Детская больница: научно-практический журнал. – М.: ПроМедиа, 2003. -N1. – С. – 7-14.

4. Геппе, Н.А. Пороки развития ЦНС у новорожденных с внутриутробной инфекцией / Н.А. Геппе,О.С. Нестеренко, Н.С. Нагибина и др. // Педиатрия. – 1999. – №5. – С. 42-44.

5. Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Новорожденные высокого риска / под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – с. 528.

6. Полунин, В.С. Медико-социальные факторы риска возникновения пороков развития спинного мозга / В.С. Полунин, Е.И. Нестеренко, В.В. Попов и др. // Российский медицинский журнал. – 2006. – №1. – С.3-6.

7. Скляр, К.Е. Роль внутриутробной инфекции в механизмах формирования врожденных пороков развития / К. Е. Скляр, Е. М. Малкова, Н. В. Рязанцева и др. // Бюллетень Сибирской медицины: научно-практический журнал. – 2005. – №1. – С. 80-84.

8. Стоногина В.П. Определение факторов риска в эпидемиологических исследованиях (лекция). М., 1980.- с.11.

9. Porta R. – Neonatal outcome of multiple gestation // Proceeding of the 5th World Congress of Perinatal Medicine. – Barcelona, 2001. – P. 546 – 556.

10. Banovic J.,Banovic V., Roje D. The influence of drug abuse on perinatal outcome// Proceedings of the 5th World Congress of Perinatal Medicine. – Barselona, 2001. – P. 504-507.

11. Lao T.T. Thyroid disorders and pregnancy outcome // Proceedings of the 5th World Congress of Perinatal Medicine. – Barselona, 2001. – P. 509-511.

12. Ruiz-Flores M. Multiple pregnancy: ultrasonographic evaluation // Proceedings of the 5th World Congress of Perinatal Medicine. – Barselona, 2001. – P. 533-535.

Возможности пренатальной диагностики для формирования новых подходов к социально-медицинскому прогнозу течения беременности при генетических синдромах хромосомной и нехромосомной этиологии

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

В государственной политике здравоохранения приоритетное место занимает проблема охраны здоровья матери и ребенка. В структуре причин детской и младенческой смертности ведущее место занимают врожденные дефекты. Частота рождения детей с различными генетическими заболеваниями очень высока и составляет до одного случая на 100 рождений (1 %). В большинстве случаев эта патология представляет собой неподдающуюся коррекции грубую патологию, часто летального характера [1].

В структуре врожденных пороков развития (ВПР) в 16 % случаев регистрируются множественные пороки развития (МВПР) различной этиологии с установленной частотой 1:250 новорожденных [2], ими сопровождается примерно половина известных нозологических форм наследственных синдромов [3].

Множественные пороки развития, представляющие собой врожденные дефекты с поражением 2 и более органов и систем человеческого организма, являются достаточно сложной проблемой для установления причинно-следственных связей в силу их огромной этиопатогенетической гетерогенности, что зачастую делает невозможным как определение повторного генетического риска в семье, имеющей случай рождения больного ребенка, так и формирование правильной акушерской тактики, основанной на социальном и медицинском прогнозе для течения патологической беременности.

В основе синдромов, клинически проявляющихся как МВПР, может лежать хромосомная патология, генные мутации, действие на плод неблагоприятных факторов внешней среды (тератогенов). Существуют также синдромы, этиология которых пока не установлена. Одни из них, несомненно, генетической природы, другие связаны с действием неспецифических факторов внешней среды, третьи являются следствием сочетанного влияния генетических и внешнесредовых факторов [2].

В группе МВПР с известным генезом большую часть занимают хромосомные синдромы, обусловленные геномной числовой или структурной мутацией, достаточно широко изученные и хорошо диагностируемые. Около 40 % от всех случаев синдромов нехромосомной этиологии представлены моногенными болезнями – синдромами, связанными с мутациями в одном или обоих аллельных генах гомологичных хромосом, получаемых от обоих родителей [2]. Если для возникновения патологического признака достаточно одной копии мутантного гена, несмотря на наличие нормального аллеля в гомологичной хромосоме, то ген называют доминантным, а если для возникновения болезни нужны обе копии мутантного гена или отсутствие второго гена, то рецессивным [4].

При аутосомно-доминантном типе наследования заболевание возникает либо в результате спорадической мутации, либо при передаче мутантного гена от одного из родителей, страдающего данным заболеванием, своим детям. Патологический ген передается 50 % потомства субъекта с доминантно наследуемым синдромом. Аутосомно-рецессивный тип наследования, как правило, характеризуется тем, что оба родителя являются носителями патологического гена, несмотря на то, что болезнь у них не проявляется и соматически они здоровы. Риск для дальнейшего потомства супругов-носителей составляет 25 %. Численно, по распространению в популяции, доминантно и рецессивно наследуемые синдромы почти равны. Показатель отягощенности моногенными заболеваниями, по обобщенным данным, колеблется в пределах 2,2-3,5 на 1000 человек [5]. Их диагностика представляет большие сложности, так как цитогенетический анализ позволяет лишь отвергнуть хромосомную природу данного комплекса пороков развития, но не помогает установить диагноз, определить повторный генетический риск и сформировать репродуктивную тактику для семьи.

Отсутствие организационных и методологических алгоритмов пренатальной ультразвуковой диагностики генетических синдромов при их огромной клинической и социальной значимости, обусловленной тяжестью проявлений на уровне фенотипа больного и высоким риском повтора патологии в семье, диктует необходимость их пренатальной верификации для выбора адекватной акушерской тактики и специфических мер профилактики, определенных достоверным прогнозом.

Различные по происхождению генетические синдромы имеют различные типы наследования, а следовательно, и различный риск повторения в семье. Возможность корректного расчета генетического риска патологии в семье, предложение специфических мер профилактики патологии в дальнейшем зависит от точности поставленного пренатального (дородового) диагноза плоду (будущему ребенку). Постановка диагноза возможных нарушений развития плода должна проводиться всеми возможными методами, среди которых ультразвуковая диагностика является основным, неинвазивным, безопасным, информативным, а порой единственно возможным при беременности методом выявления генетических синдромов и ассоциаций, определяющим дородовый диагноз и необходимость дальнейших углубленных исследований (инвазивных, лабораторных и др.).

Несмотря на то, что в настоящее время накоплено некоторое количество данных и определенное количество публикаций о выявлении наследственных синдромов при пренатальной эхографии, дородовая идентификация нозологических форм синдромов не вошла в рутинную практику врачей пренатальной диагностики и носит случайный характер. В литературе встречаются лишь единичные публикации диагностики генетических синдромов нехромосомного происхождения.

Подавляющее большинство врачей ультразвуковой пренатальной диагностики, проводящих исследование беременной женщины в разные сроки, не владеют знаниями и основными принципами описания фенотипа, принятого в медицинской генетике, и не имеют специальной подготовки по исследованию на экспертном уровне. На сегодняшний день отсутствуют стандарты описания особенностей строения плода, найденных при ультразвуковом дородовом исследовании, не определены критерии оценки того или иного фенотипического изменения (внешнего вида и внутреннего строения) у будущего ребенка, отсутствуют четкие рекомендации о системном подходе к диагностике наследственных синдромов. В современной пренатальной диагностике нет диагностических алгоритмов и определенных схем действия и взаимодействия врачей ультразвуковой пренатальной диагностики, генетиков, акушеров-гинекологов при пренатальном выявлении МВПР.

При постановке диагноза в синдромологии чрезвычайно важен полный фенотипический анализ, констатация всех найденных аномалий, выявленных при дородовом ультразвуковом исследовании у будущего ребенка. Важен полный спектр найденных патологических признаков: пороков развития, функциональных нарушений, малых аномалий развития, особенностей фенотипа и др. Исследования больных с различными наследственными синдромами позволили установить, что микропризнаки не только позволяют заподозрить наследственную природу заболевания, но и нередко являются основополагающими при постановке правильного диагноза [6]. При наличии нормального кариотипа при лабораторном исследовании плодного материала плод с изменением фенотипа должен вызывать у врача ультразвуковой диагностики “генетическую настороженность” для поиска нехромосомных синдромов как при эхографии в I триместре, так и при дальнейших ультразвуковых исследованиях, так как идентификация многих генетических синдромов представляет собой диагностику, основанную на узнавании “характерного лица синдрома”.

Тщательное изучение маркеров хромосомной патологии показало, что некоторые из них информативны и для формирования групп риска по синдромам нехромосомной этиологии, что особо актуально при сформированном алгоритме раннего пренатального скрининга у врачей-экспертов ультразвуковой диагностики. Так, разнообразные нозологические формы синдромов сопровождались увеличением толщины воротникового пространства, уменьшением длины носовой кости, микрогнатией у плодов в сроках первого скринингового ультразвукового осмотра в 11-14 нед беременности [7, 8].

В рамках Национального приоритетного проекта “Здоровье” в период 2010-2014 гг. регионы Российской Федерации перешли на новую для страны современную методологию массового комбинированного раннего пренатального скрининга на частые хромосомные анеуплоидии и ВПР в соответствии с рекомендациями международной врачебной профессиональной некоммерческой организации “Фонд медицины плода”. В 2015 г. по инициативе Министерства здравоохранения Российской Федерации курсом пренатальной диагностики кафедры медицинской генетики Российской медицинской академии последипломного образования проведен Аудит-2015 для оценки работы регионов страны по новому алгоритму. По результатам проведенного анализа сведений, поступивших из 63 регионов Российской Федерации, в настоящее время в 510 организованных кабинетах экспертного уровня пренатальной диагностики подготовлено и работает 1210 сертифицированных врачей ультразвуковой диагностики, подтвердивших свою компетенцию, в том числе международным сертификатом. Всего в экспертных кабинетах 63 регионов России обследовано около 2 млн беременных женщин, выявлено более 10 тыс. плодов с различными нарушениями развития. Основные показатели проведения мероприятий раннего пренатального скрининга к 2014 г. суммарно достигли референсных международных значений и эпидемиологических диапазонов (выявляемость хромосомных аномалий и ВПР), что определяет внедренную в рамках нацпроекта качественно новую систему пренатальной диагностики в стране как успешную, контролируемую и управляемую технологию с перспективами дальнейшего развития и совершенствования, среди которых, несомненно, одну из основных ролей будет занимать пренатальная синдромология. Реальность практической реализации этого направления демонстрируют показатели, полученные за 5 лет в медико-генетическом отделении Московской области.

Московская область была одной из первых территорий Российской Федерации, вступивших в национальный проект по переводу раннего пренатального скрининга на экспертный уровень диагностики. Система существующего оказания медико-генетической помощи беременным Московской области такова, что возможен полный сбор информации обо всех случаях рождений с генетической патологией в рамках региональной системы мониторинга и регистрации врожденных пороков развития у плодов и детей, существующей с 1999 г. Это основополагающий момент, поскольку исследования популяционных и базовых частот различной врожденной патологии возможны только при адекватном ведении регистра ВПР [9], когда необходимо иметь информацию не только по новорожденным, но и по остановленным по решению семьи беременностям в связи с пренатально выявленной летальной патологией у плода [10].

Регистр ВПР Московской области с 2001 г. является членом международной организации мониторинга ВПР, что подтверждает обоснованность популяционных частот ВПР.

Алгоритм массового пренатального скрининга беременных Московской области на ВПР и хромосомные аномалии у плода, утвержденный региональным приказом Министерства здравоохранения Московской области, обеспечивает направление в медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства к врачам-экспертам всех беременных с подозрением на внутриутробное нарушение развития плода на любом сроке беременности для подтверждения предварительного диагноза. При ультразвуковом исследовании в архивной базе данных сохраняется вся необходимая информация: снимки и видеоклипы, объемные изображения с возможностью последующей постобработки материала offline. Все это позволяет собрать максимально полную информацию не только о грубых пороках развития, но и о мельчайших отклонениях, маркерах и особенностях в развитии у плодов с генетической патологией на популяционном уровне.

Формирование клинической гипотезы на основании полученных эхограмм и объемных архивированных изображений, базирующееся на знаниях в области клинической синдромологии при использовании новейших информативных поисковых систем, является реальным и эффективным инновационным подходом к пренатальной диагностике генетической патологии. При проведении последующего медико-генетического консультирования по установленному диагнозу должны быть определены меры профилактики повторного возникновения генетической патологии при последующих беременностях. Иными словами, возможность корректного расчета генетического риска зависит от точности поставленного пренатального диагноза.

Московская область является одним из крупнейших регионов страны, ежегодное количество родов по области достигает 80 тыс. Учитывая известную популяционную частоту МВПР в Московской области – 1:200 рождений, среди которых синдромы хромосомной этиологии встречаются с частотой 1:370, а МВПР нехромосомной этиологии – 1:470 [11], можно рассчитать базовую ожидаемую частоту выявления данной патологии. Так, в Московской области ежегодная ожидаемая теоретическая частота МВПР у детей и плодов различной этиологии составляет 400 случаев, среди них синдромов с нехромосомной этиологией – около 170 случаев.

В медико-генетическом отделении МОНИИАГ (МГО) до 2010 г. применялся стандартный подход к пренатальной ультразвуковой диагностике МВПР, заключающийся в перечислении спектра выявленных патологических признаков без аналитического сопоставления найденной патологии с известными наследственными синдромами. С 2010 г. пренатальная ультразвуковая диагностика МВПР осуществлялась с применением нового диагностического алгоритма, заключающегося в применении клиникосиндромального подхода к анализу выявленной при ультразвуковом исследовании патологии: во всех случаях пренатально диагностированных МВПР на первом этапе предлагается проведение кариотипирования плода для подтверждения либо опровержения хромосомной этиологии комплекса пороков развития. В дальнейшем необходимо проводить диагностический поиск возможного сочетания найденных различных симптомов, среди которых есть как пороки развития, так и малые аномалии и особенности фенотипа. На заключительном этапе пренатальной части диагностики нехромосомного синдрома проводится дифференциальный диагноз с возможными кандидатными синдромами с формированием составляющих синдромального ядра.

При исследовании структуры и частоты МВПР, по материалам регионального регистра ВПР, в выборке новорожденных и элиминированных по клинической тяжести выявленной патологии плодов в Московской области, было установлено, что МВПР встречались в 20 % всех выявленных ВПР, что абсолютно сопоставимо с данными литературы [2, 5]. Всего за 5 лет с 2010 по 2014 г. в популяционном регистре ВПР в Московской области зарегистрировано 1775 случаев МВПР у детей и плодов, в их числе в 1016 (57,3 %) случаях после проведения пре- и постнатального кариотипирования выявлены МВПР хромосомной этиологии, в 759 (42,7 %) случаях – МВПР нехромосомной этиологии (рис. 1).

Рис. 1. Этиология всех выявленных у плодов и детей МВПР в Московской области за период исследования (2010-2014 гг.).

Среди МВПР нехромосомного генеза выделяют синдромы, ассоциации и неклассифицированные комплексы. Синдромы с известным описанным типом наследования представлены моногенными синдромами, наиболее часто в структуре которых встречаются аутосомно-доминантные и аутосомно-рецессивные нозологии, и спорадическими синдромами с различными известными ассоциациями (устойчивыми сочетаниями ВПР с этиологической общностью), тип наследования для которых на сегодняшний день не установлен. МВПР, представленные неклассифицированными комплексами, в международном классификаторе наследственных синдромов и ассоциаций (OMIM) не зарегистрированы, судить о типе их наследования на сегодняшний день не представляется возможным. Безусловно, большая часть этих комплексов представляет собой случайное сочетание 2-3 ВПР, однако некоторые из них могут быть не случайны, а представлять собой новые, не выделенные пока в самостоятельные нозологические формы синдромы.

За 5 лет (с 2010 по 2014 г.) в МГО пренатально в разные сроки беременности было выявлено 1358 синдромов МВПР различного генеза. Среди всех выявленных пренатально МВПР 789 (58 %) были вызваны хромосомной патологией, 569 (42 %) случаев составляли МВПР нехромосомной этиологии. Среди всех случаев диагностики синдромов нехромосомной этиологии (рис. 2) синдромы с известным типом наследования были диагностированы в 354 (62,2 %) случаях, а неклассифицированные комплексы (НК) – в 215 (37,8 %).

Рис. 2. Структура выявленных нехромосомных синдромов за 5 лет (2010-1014 гг.) в МГО.

Применение нового алгоритма к постановке пренатального диагноза позволило определить возможную этиологическую природу нехромосомных МВПР, что привело к адекватному медико-генетическому консультированию семьи по вопросам пренатальной и постнатальной тактики с определением репродуктивного прогноза в целом.

Поиск путей для разработки и внедрения алгоритма генетического подхода к ультразвуковому исследованию плода, диагностика новых ультразвуковых маркеров в пренатальной диагностике имеет чрезвычайный интерес для медицинской науки и практики, так как большинство этих синдромов сочетаются с умственной отсталостью, высокой летальностью и инвалидностью. По мере накопления клинических данных будет возможно выявить все больший спектр генетических нарушений, как пороков развития, так и незначительных фенотипических особенностей и малых анатомических признаков, которые могут свидетельствовать о наличии у плода того или иного вида врожденной и наследственной патологии. Такой диагностический подход позволит определить акушерский прогноз для выбора оптимальной пренатальной тактики и определения спектра постнатальных мероприятий, включая уточненный диагноз у ребенка и обязательное последующее медико-генетическое консультирование супругов по прогнозу потомства с формированием тактики репродуктивного поведения семьи с предложением специфических методов профилактики генетической патологии.

Разработка и внедрение достоверно значимых ультразвуковых маркеров для диагностики генетических синдромов различного происхождения позволят оптимизировать алгоритм дородовой диагностики этих состояний, что является вторичной профилактикой перинатальной и младенческой смертности и инвалидности и представляет собой важнейшую задачу как социального, психологического, так и клинического значения.

Литература

  1. Бочков Н.П. Клиническая генетика. М.: ГЭОТАРМЕД. 2001. 448 с.
  2. Лазюк Г.И. Этиология и патогенез врожденных пороков развития. Тератология человека. М.: Медицина. 1991.
  3. Ильина Е.Г., Колосов С.В., Миронова С.И. Клинико-генетический анализ неклассифицированных комплексов множественных врожденных пороков развития на базе Белорусского генетического регистра // Медицинская Генетика. 2005. N 3. С. 134-138.
  4. Кеннет Л. Джонс. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. М.: 2011.
  5. Лазюк Г.И., Лурье И.В., Черствой Е.Д. Наследственные синдромы множественных врожденных пороков развития. М.: 1983.
  6. Козлова С.И., Патютко Р.С., Прытков А.Н. Семиотика и принципы диагностики наследственных болезней. М.: 1999.
  7. Nicolaides K.H., Azar G., Snijders R.S.M. et al. Fetal nuchal oedema: associated malformations and chromosomal defects // Fetal. Diagn. Ther. 1992. V. 7. P. 123-131.
  8. Sepulveda W., Wong A., Andreeva E., Adzehova N. Absent mandibular gap at retronasal triangle view: a clue to the diagnosis of micrognathia in the first trimester // Ultrasound in obstetrics and gynecology. 2012. V. 39. P. 152-156.
  9. Гинтер Е.К., Зинченко Р.А. Наследственные болезни в российских популяциях // Вестник ВОГиС. 2006. Т. 10. N 1. С. 106-125.
  10. Козлова С.И., Демикова Н.С., Прытков А.Н. Мониторинг врожденных пороков развития // Пособие для врачей. М.: 2000.
  11. Андреева Е.Н. Клинико-синдромальный подход к пренатальной ультразвуковой диагностике нарушений развития плода для оценки репродуктивного прогноза. Автореф. канд. дисс. М., 2013.

При поддержке гранта РГНФ №15-06-10977/15

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Какие бывают пороки, и к чему они приводят после рождения ребенка

Специалистам известно более 100 видов врожденных пороков сердца и сосудов. Некоторые из них являются относительно простыми по анатомии и тяжести проявления заболевания после рождения ребенка. К таким порокам можно отнести открытый артериальный проток (сообщение между аортой и легочной артерией, которое в норме должно закрываться практически сразу после рождения ребенка), дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (отверстия в перегородках сердца, которых не должно быть в норме), незначительные изменения клапанов сердца. Дети с такими пороками находятся под тщательным наблюдением кардиологов, при необходимости им назначается соответствующее лечение. Дефекты небольших размеров, как правило, не нарушают нормальной работы сердца, не мешают росту и развитию ребенка и, нередко, самопроизвольно закрываются в первый год жизни. Большие дефекты, оказывающие негативное влияние на развитие ребенка и приводящие со временем к развитию сердечной недостаточности, должны быть подвергнуты оперативному лечению в специализированных кардиохирургических клиниках. Операции по устранению таких пороков считаются относительно несложными и, с точки зрения опытных кардиохирургов, хорошо отработанными технически.

Однако существует большая группа пороков, гораздо более сложных и опасных, как с точки зрения структурных нарушений в сердце, так и по тяжести состояния детей после рождения . Это грубые нарушениями в строении и расположении главных кровеносных сосудов, такие как транспозиция магистральных артерий (когда аорта и легочная артерия меняются местами друг с другом), отхождение сосудов от одного (чаще правого) желудочка сердца, общий артериальный ствол, тетрада Фалло и некоторые другие. К серьезным аномалиям развития сердца относятся также грубые изменения в строении клапанов сердца: окрытый атрио–вентрикулярный канал, критические стенозы и атрезии клапанов. Крайне неблагоприятными в плане прогноза для новорожденного являются также пороки, связанные с недоразвитием различных структур сердца и сосудов, так называемые синдромы гипоплазии правых и особенно левых отделов сердца. Синдром гипоплазии левых отделов сердца является на сегодняшний день одним из самых грозных ВПС. Он сопровождается практически стопроцентной летальностью, несмотря на попытки хирургического лечения, которые пока, к сожалению, остаются малоуспешными.

При любом из таких пороков стремительно развивается и нарастает сердечная недостаточность. Сердце оказывается не в состоянии обеспечить кислородом и питательными веществами ткани организма, с чем связано крайне тяжелое состояние детей сразу после рождения. Эти пороки являются несовместимыми с жизнью и достаточно быстро приводят к гибели ребенка в том случае, если ему не будет проведена хирургическая операция. Некоторые из этих пороков специалисты называют “критическими”, т.е. требующими хирургического вмешательства в первые дни, а иногда и часы жизни ребенка.

От чего зависит успех операции

В связи с интенсивным развитием кардиохирургии, как в мире в целом, так и в нашей стране, большинство таких тяжелых пороков сегодня успешно оперируется, несмотря на высочайшую степень сложности таких операций. Однако важно отметить, что успех хирургического лечения напрямую зависит от того, насколько оперативно ребенок был доставлен в специализированную клинику, а также от правильного выбора тактики его лечения в первые часы или дни до операции. Упущенное драгоценное время, которое тратится на постановку диагноза, и связанные с этим тактические ошибки в лечении таких больных, приводят к развитию тяжелых нарушений во всем организме, что часто является причиной неудачного исхода операции. Именно поэтому о наличии у ребенка врожденного порока сердца необходимо знать задолго до его рождения. Это дает возможность врачам правильно определить тактику ведения беременности, организовать проведение родов в специализированном роддоме, максимально рано доставить новорожденного в кардиохирургический стационар и вовремя оказать ему специализированную помощь по подготовке к операции.

Пороки развития легких – причины, симптомы, диагностика и лечение

Пороки развития легких – грубые изменения нормальной анатомической структуры легких, возникающие на этапе эмбриональной закладки и развития бронхолегочной системы и вызывающие нарушение или потерю ее функций. Пороки развития легких могут проявиться в детстве или взрослом возрасте, сопровождаясь цианозом, одышкой, кашлем с выделением гнойной мокроты, кровохарканьем, деформацией грудной клетки и др. С целью диагностики пороков развития легких выполняется рентгенография, КТ, бронхоскопия и бронхография, АПГ. Лечение пороков развития легких может быть хирургическим (резекция легкого, пульмонэктомия) или консервативным (медикаменты, ФТЛ, массаж, санация бронхиального дерева).

Общие сведения

Пороки развития легких – врожденные анатомические аномалии и дефекты функционирования легких, бронхов и легочных сосудов. Частота выявления пороков развития легких у детей варьирует от 10 до 20%. Среди врожденных дефектов легких и бронхов встречаются аномалии их развития, которые, в отличие от пороков, не проявляются клинически и не влияют на функцию измененного органа (например, аномалии деления крупных и средних бронхов). Пороки развития легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, проявляются уже в раннем детском возрасте и сопровождаются задержкой в физическом развитии ребенка.

На фоне пороков развития легких нередко развиваются воспалительные и нагноительные процессы, вызывающие клинику острых или хронических неспецифических заболеваний, которые могут принимать очень тяжелое течение. Более половины хронических неспецифических заболеваний легких патогенетически связаны с имеющимися пороками развития легких.

Пороки развития легких

Причины

Формирование аномалий и пороков развития легких в пренатальном периоде может происходить под влиянием ряда экзогенных и эндогенных тератогенных (повреждающих плод) факторов. К экзогенным факторам, оказывающим тератогенное воздействие на эмбрион, относятся физические (механическая или термическая травма, электромагнитное или радиоактивное излучение), химические (любые яды), биологические (вирусные или иные инфекции, бактериальные токсины) повреждающие механизмы.

К числу эндогенных тератогенных факторов принадлежат наследственность, аномалии генов и хромосом, эндокринные патологии, биологически неполноценные половые клетки (при поздней беременности у женщин или пожилом возрасте у мужчин). Вид развивающегося порока легкого зависит не столько от характера тератогенного фактора, сколько от срока беременности, на котором организм женщины испытывает его воздействие.

Если воздействие тератогенного фактора приходится на первые 3-4 недели беременности, когда происходит закладка трахеи и главных бронхов, возможно развитие пороков эти структур вплоть до нарушения формирования целого легкого. Тератогенное воздействие на эмбрион в период с 6 по 10 недели беременности может вызвать пороки формирования сегментарных и субсегментарных бронхов по типу кистозной или простой гипоплазии, а также развитие врожденных бронхоэктазов. Поздние пороки развития легких у плода могут сформироваться на 6-8 месяце беременности, когда закладывается альвеолярная ткань.

Классификация

По степени недоразвития легкого или его отдельных анатомических, тканевых, структурных элементов в пульмонологии различают:

  • Агенезию – порок развития, характеризующийся полным отсутствием легкого и соответствующего ему главного бронха.
  • Аплазию – порок развития, при котором отсутствует легкое или его часть при наличии культи рудиментарного главного бронха.
  • Гипоплазию – одновременное недоразвитие элементов легкого (бронхов, легочной паренхимы, сосудов), встречающееся на уровне сегмента, доли или всего легкого. Простая гипоплазия характеризуется равномерным уменьшением размеров легкого без существенного нарушения его структуры с сохранением отчетливой редукции бронхиального дерева. Кистозная гипоплазия (кистозное или сотовое легкое, поликистоз) встречается среди всех пороков развития легкого наиболее часто (в 60-80% случаев) и сопровождается одновременным недоразвитием бронхов, легочной паренхимы и сосудов с формированием бронхогенных полостей в дистальных отделах субсегментарных бронхов, где обычно развивается хронический воспалительно-нагноительный процесс.

Среди пороков развития стенок трахеи и бронхов выделяют:

  • Трахеоброхомегалию (трахеоцеле, мегатрахея, синдром Мунье-Куна) – расширение просвета трахеи и крупных бронхов вследствие врожденного недоразвития мышечных и эластических волокон их стенок. Наличие трахеобронхомегалии сопровождается упорным течением трахеобронхита.
  • Трахеобронхомаляцию – несостоятельность хрящей трахеи и бронхов, вызывающую их аномальное спадание в процессе дыхания. Проявляется стридорозным дыханием, грубым кашлем, приступами апноэ.
  • Синдром Вильямса-Кемпбелла – гипоплазия хрящей и эластических тканей бронхов III -VI-го порядков, проявляющаяся генерализованным развитием бронхоэктазов на уровне средних бронхов и бронхообструктивным синдромом.
  • Бронхиолоэктатическую эмфизему Лешке – врожденную слабость стенок бронхиол, сопровождающуюся бронхиолоэктазиями и центрилобулярной эмфиземой.

Ограниченные (локализованные) дефекты строения стенок бронхов и трахеи включают:

  • Стеноз трахеи и бронхов – резкое сужение бронхов и трахеи, возникающее вследствие нарушения развития хрящевых колец или внешнего сдавления трахеобронхиального дерева сосудами. Клинически проявляются стридорозным дыханием, приступами цианоза, нарушением глотания, рецидивирующими ателектазами.
  • Врожденную долевую (лобарную) эмфизему – нарушение бронхиальной проходимости на уровне бронхов III-V порядков с образованием вентильного (клапанного) механизма, вызывающего резкое вздутие соответствующей доли. Сужение просвета бронха может развиваться в результате дефекта хряща, складок слизистой оболочки, сдавления опухолью или аномально расположенными сосудами и т. д. Лобарная эмфизема проявляется дыхательной недостаточностью различной степени, которая развивается в первые часы после рождения.
  • Трахео- и бронхопищеводные свищи – открытое сообщение между трахеей (или бронхами) и пищеводом. Диагностируются вскоре после рождения, сопровождаются аспирацией пищи, кашлем, цианозом, приступами удушья при кормлениях, развитием аспирационной пневмонии.
  • Дивертикулы бронхов и трахеи – формируются вследствие гипоплазии мышечного и эластического каркаса бронхов.

К врожденным порокам развития легких, связанным с наличием добавочных (избыточных) дизэмбриогенетических структур, относят:

  • Добавочную долю (или легкое) – наличие дополнительного скопления легочной ткани, независимого от нормально сформировавшегося легкого.
  • Секвестрацию легкого – наличие аномального участка легочной ткани, развивающегося независимо от основного легкого и снабжаемого кровью собственными артериями большого круга. Секвестрация может располагаться вне доли (внедолевая) и внутри нее (внутридолевая). Долгие годы клиника секвестрации может отсутствовать, проявления в виде рецидивирующей пневмонии возникают при инфицировании секвестра.
  • Кисты легкого – парабронхиальные полостные образования, связанные с нарушениями эмбриогенеза мелких бронхов. Встречаются дренирующиеся и недренирующиеся кисты по признаку наличия или отсутствия сообщения с бронхиальным деревом. Кисты могут достигать гигантских размеров, при этом сдавливая окружающую паренхиму легкого.
  • Гамартомы – дизэмбриональные образования, состоящие из бронхиальных стенок и легочной паренхимы; прогрессирующий рост и малигнизация не характерны.

Среди пороков развития легких, характеризующихся аномальным расположением анатомических структур, наиболее часто встречаются:

  • Синдром Картагенера – обратное расположение внутренних органов, в т. ч. и легких. Обычно сочетается с хроническим бронхитом, бронхоэктазами и хроническим синуситом, протекает с частыми обострениями гнойного бронхолегочного процесса. Возможны видоизменения концевых фаланг и ногтей по типу «часовых стекол», «барабанных палочек».
  • Трахеальный бронх – наличие аномального бронха, отходящего от трахеи выше верхнедолевого бронха.
  • Доля непарной вены – часть верхней доли правого легкого, отделенная непарной веной.

К наиболее распространенным порокам развития кровеносных сосудов легких относятся:

  • Стенозы легочной артерии – изолированными бывают крайне редко, обычно встречаются вместе с пороками сердца.
  • Артериовенозные аневризмы – наличие патологических сообщений между венозным и артериальным руслом, сопровождающееся смешением венозной крови с артериальной и ведущее к возникновению гипоксемии. Наличие множественных артериовенозных сообщений характерно для болезни Рандю-Ослера. Поражение крупных и средних артерий протекает с формированием артериовенозных свищей – расширений по типу аневризмы. У пациентов развиваются выраженные гипоксемия и дыхательная недостаточность, кровохарканье.
  • Гипоплазия и агенезия легочной артерии – недоразвитие или отсутствие ветвей легочной артерии часто встречается в сочетании с пороками сердца и гипоплазией легкого.

Симптомы пороков развития легких

Многообразию видов пороков развития легких соответствует полиморфность их возможных клинических проявлений. Скрытое течение многих пороков легких обусловливает вариабельность сроков их выявления. В первое десятилетие жизни обнаруживается 3,8% всех встречающихся пороков развития легких, во второе десятилетие – 18,2%, в третье – 26,6%, в четвертое – 37,9%, у лиц после 40 лет -14%.

Бессимптомное течение пороков развития легких встречается у 21,7% пациентов, симптомами нагноения проявляется 74,1% пороков, осложнениями других заболеваний – 4,2%.

Наиболее рано, в первые дни жизни ребенка, проявляются пороки развития легких, сопровождающиеся признаками дыхательной недостаточности: лобарная эмфизема, выраженный стеноз главных бронхов и трахеи, бронхо- и трахеопищеводные свищи, агенезия, аплазия и выраженная гипоплазия легкого. Они характеризуются стридорозным дыханием, приступами асфиксии, цианозом.

Кисты легкого, легочная секвестрация, гипоплазия легкого, бронхоэктазы могут впервые проявить себя развитием острого воспалительного процесса и нагноения. Характер воспалительных процессов при пороках развития легких носит затяжное рецидивирующее течение и сопровождается кашлем с выделением значительного количества гнойной мокроты, эпизодами кровохарканья, интоксикацией, нарушением самочувствия в периоды обострений. Тяжелые пороки развития легких вызывают отставание физического развития детей, асимметрию и деформацию грудной клетки.

Диагностика пороков развития легких

Диагностирование пороков развития легких требует комплексного специализированного обследования. Заподозрить пороки развития легких следует у пациентов, с детства страдающих стойкими хроническими бронхолегочными процессами. Решающее значение в диагностике пороков легких занимают рентгенологическое и бронхологическое исследования.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить пороки развития легких даже при их бессимптомном течении. По данным рентгенографии и КТ легких можно определить изменения сосудистого и бронхиального рисунка (при гипоплазии), повышение прозрачности (при лобарной эмфиземе), смещение органов средостения (при гипоплазии или агенезии), контуры теней (при гамартоме или секвествации), обратную топографию легких (при синдроме Картагенера) и др. При бронхоскопии и бронхографии проводится оценка анатомического строения трахеи и бронхов, выявляются деформации (стеноз, свищи и др.) и изменения бронхиального дерева. При пороках развития сосудов легкого целесообразно проведение ангиопульмонографии.

Лечение пороков развития легких

Выбор адекватной тактики лечения пороков развития легких осуществляется пульмонологоми и торакальными хирургами. Он диктуется оценкой состояния пациента, степенью выраженности имеющихся нарушений и возможным прогнозом. Неотложная операция показана при выраженной дыхательной недостаточности в случаях лобарной эмфиземы, аплазии и агенезии легких, при трахеопищеводном свище и стенозах трахеи и бронхов.

При бронхоэктазах и кистозной гипоплазии выбор хирургического или консервативного лечения определяется количеством измененных сегментов в обоих легких, частотой рецидивов и характером изменений легочной ткани. Как правило, при таких пороках развития легких проводят резекцию измененного участка легкого.

При распространенных изменениях в легких проводится консервативная терапия, направленная на предупреждение обострений гнойного процесса. Она включает в себя ежегодные курсы противовоспалительной терапии, улучшение дренажа бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж, отхаркивающие, муколитические препараты, массаж, ингаляции, ЛФК), санаторно-курортную реабилитации.

Прогноз и профилактика пороков развития легких

При пороках развития легких, не связанных с развитием дыхательной недостаточности и не сопровождающихся гнойно-воспалительными осложнениями, прогноз удовлетворительный. Частые обострения бронхолегочного процесса могут вызывать ограничение трудоспособности пациентов. Меры профилактики врожденных пороков развития легких включают: исключение неблагоприятных тератогенных воздействий на протяжении беременности, медико-генетическое консультирование и обследование пар, планирующих рождение ребенка.

Пренатальная диагностика судорог плода: клинический случай

J Korean Med Sci. 2008 г., октябрь; 23(5): 906–908.

, , и

Юй Юнг

Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж, Университет Кёнхи, Сеул, Корея.

Бо Йон Ли

Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж, Университет Кёнхи, Сеул, Корея.

Chu Yeop Huh

Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж, Университет Кёнхи, Сеул, Корея.

Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж, Университет Кёнхи, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Адрес для корреспонденции: Ый Юнг, доктор медицинских наук, отделение акушерства и гинекологии, медицинский колледж, университет Кёнхи, Хоэги-дон, Тондэмун-гу, Сеул 130-702, Корея. Тел.: +82.2-958-8332, факс: +82.2-965-1359, [email protected]

Поступила в редакцию 10 октября 2007 г.; Принято 5 декабря 2007 г.

Copyright © Корейская академия медицинских наук, 2008 г. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

35-летняя женщина, вынашивающая 17-недельный плод, поступила с правым гидронефрозом и единственной пупочной артерией. Кариотипирование было нормальным, а прицельное УЗИ показало в остальном нормальный плод. После 28 нед гестации мать ощущала быстрые, повторяющиеся движения плода, а на УЗИ в 30 нед гестации выявлены тонико-клонические движения туловища и конечностей плода.На 36-й неделе гестации в связи с преждевременным разрывом плодных оболочек было выполнено экстренное повторное кесарево сечение, и родился ребенок мужского пола с массой тела 4295 г. После рождения у младенца сохранялись движения, характерные для генерализованного тонико-клонического приступа. Компьютерная томография головного мозга и магнитно-резонансная томография выявили нормальные структуры, а электроэнцефалография показала генерализованное подавление. Лечение фенобарбиталом привело к значительному уменьшению числа эпизодов судорог, однако мелкие судорожные движения сохранялись в обеих руках, ногах и языке до пятимесячного наблюдения.Это первое корейское сообщение о судорогах плода, диагностированных во внутриутробном периоде.

Ключевые слова: Припадки плода, УЗИ

ВВЕДЕНИЕ

Со времени первого сообщения Бадра Эль Дина о припадках плода было несколько сообщений о припадках плода, которые наблюдались во время УЗИ или воспринимались матерью (1-3 ). Большинство случаев связано с врожденными аномалиями, главным образом в центральной нервной системе, и имеют плохой прогноз (2).

Нормальные движения плода хорошо документируются при УЗИ.Аномальные резкие, резкие и периодические движения плода могут быть связаны с судорогами плода. Приступы повторяются, обычно вовлекая все тело плода, и с частотой от двух движений в секунду при клонических судорогах до нескольких раз в минуту при молниеносных судорогах (2, 3).

Мы наблюдали судорожные движения плода, начиная с 30-й недели беременности и продолжающиеся после рождения до пятимесячного наблюдения. Это первый отчет, описывающий пренатальную диагностику судорог плода с помощью ультразвукового исследования в Корее.

Клинический отчет

35-летняя повторнобеременная женщина (2-0-1-2) поступила в нашу больницу для планового дородового наблюдения. Ее прошлый медицинский и акушерский анамнез был без особенностей, за исключением того, что ее предыдущие дети были крупными (3900 г и 4200 г). На 17 неделе беременности был проведен амниоцентез для кариотипирования в связи с пожилым возрастом матери, и результат кариотипа был нормальным. В это время мы определили правый гидронефроз и единственную пупочную артерию. Ультрасонография показала в остальном нормальное изображение органов, а вес плода и амниотическая жидкость соответствовали гестационному возрасту.Пациентка обратилась в нашу клинику для планового прицельного УЗИ на сроке 21 нед гестации, которое не показало никаких отклонений, за исключением гидронефроза и единственной пупочной артерии.

На 30-й неделе беременности мы провели контрольное УЗИ, во время которого обнаружили аномальные движения плода. У плода отмечались быстрые повторяющиеся мелкие движения всего тела продолжительностью 30-60 с с интервалами между движениями 1-5 мин. Аномальное движение также было обнаружено рукой экзаменатора.Движение периодически прекращалось, но время без движения составляло менее 5 мин. Мать также почувствовала это движение за две недели до этого. Предварительно мы диагностировали это как судороги плода. Был проведен нестрессовый тест (НСТ), который показал реактивность с исходным уровнем 130-140 ударов в минуту. Родители были проинформированы о значении аномальных движений плода, включая врожденные судороги с плохим прогнозом, и родители были полны решимости сохранить беременность.

На 36 неделе беременности у матери начались преждевременные роды с преждевременным излитием плодных оболочек.При УЗИ по-прежнему наблюдались судорожные движения плода. Было выполнено экстренное повторное кесарево сечение, на свет появился ребенок мужского пола массой 4295 г. Оценка по шкале Апгар составила 4 и 5 баллов на 1 и 5 мин соответственно. Не было никаких аномальных изменений в общем виде, но новорожденный был гипотоничен и цианотичен с генерализованными судорожными движениями. Первоначальное дыхание и плач были слабыми. Выполнена немедленная интубация и начата искусственная вентиляция легких. У ребенка по-прежнему наблюдались генерализованные тонико-клонические судороги, связанные с малозаметными судорогами, и было начато введение фенобарбитала.Судорожная активность сохранялась до тех пор, пока концентрация фенобарбитала в сыворотке не превышала 20 мкг/мл.

Первичный анализ газов артериальной крови (ABGA) показал pH 7,211, PCO 2 53 мм рт. ст., PO 2 41 мм рт. вентиляция. Исходный уровень глюкозы был 21, который нормализовался инфузией жидкости, и обследование на диабет не выявило отклонений. Постнатальная компьютерная томография головного мозга и магнитно-резонансная томография не выявили отклонений от нормы.Электроэнцефалография (ЭЭГ) показала генерализованную супрессивную активность со случайными спорадическими острыми волнами и спайками в нескольких областях. Генетические и вирусные исследования были отрицательными. При патологоанатомическом исследовании плаценты отклонений от нормы не выявлено. УЗИ органов брюшной полости показало тяжелый гидронефроз справа из-за обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, на 3-й день после рождения была выполнена нефростомия. по-прежнему наблюдается в обеих руках и ногах, а также на языке.У ребенка по-прежнему были прерывистые судороги, даже при приеме лекарств, и при последующем обследовании через пять месяцев у него наблюдалась задержка развития и отсутствие контроля над шеей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Судороги возникают у 0,5% доношенных и 22,2% недоношенных детей, хотя судороги у плода встречаются очень редко (4-7). Неонатальные судороги считаются важными предикторами неврологических заболеваний, и прогноз зависит от нескольких факторов (8). Врожденные аномалии, асфиксия, тонические судороги, аномалии ЭЭГ и судороги в первые сутки жизни имеют худший прогноз, чем судороги с поздним началом (8). Приступы внутриутробно могут быть связаны с самым неблагоприятным исходом (9).

По мере увеличения числа данных о том, что большая часть неонатальной неврологической дисфункции возникает в дородовом периоде, следует ожидать, что поведенческие проявления этой дисфункции также могут проявляться до рождения (10, 11). Каким бы ни был конкретный механизм травмы, неонатальные судороги представляют собой важные вехи для оценки риска последующих последствий у детей, начиная от эпилепсии и заканчивая нарушениями развития.

Имеются сообщения о пренатальной диагностике судорожных движений плода, обнаруженных с помощью УЗИ в режиме реального времени или у беременной матери (2, 3). В большинстве этих случаев судорожная активность проявлялась в виде очевидных быстрых миоклонических подергиваний конечностей плода (2, 3). В некоторых случаях имелись структурные пороки развития центральной нервной системы, генетические синдромы, связанные с ограничением движений конечностей, или серьезной задержкой роста (2, 12). Наиболее частой причиной судорог плода являются врожденные аномалии, главным образом центральной нервной системы (2).

Специфические критерии, помогающие в пренатальной диагностике судорог у плода, не установлены. Скупски и др. сообщили о двух характеристиках судорожных движений: 1) повторяющиеся эпизодические движения с продолжительностью, соответствующей эпизоду судорог, и 2) регулярность движений с частотой, соответствующей частоте судорожной активности (12).

Движения плода отражают нервную активность и являются отличным средством оценки дисфункций нервной системы плода, а также постнатальной функции, поскольку существует континуум нервной функции от пренатальной до постнатальной жизни (13).Поэтому разумно предположить, что нервная дисфункция у плода будет присутствовать после рождения.

В этом случае судорожная активность плода впервые была замечена матерью на 28-й неделе беременности, а затем была подтверждена ультразвуковым исследованием. И внутриутробно ненормальное движение продолжалось после рождения. Реактивная NST и постнатальная ABGA позволили предположить, что судороги плода не были связаны с пренатальной гипоксией или ацидозом. Кроме того, постнатальное исследование изображений головного мозга не выявило аномальных результатов.Независимо от причины, исход для младенца выглядит тяжелым.

Ранее зарегистрированные случаи и наш собственный случай позволяют предположить, что судороги плода имеют плохой прогноз (2). Тем не менее, следует отметить, что зарегистрированные случаи, вероятно, представляют собой тяжелую часть спектра, и может быть широкий спектр случаев in utero припадков, которые имеют более благоприятный прогноз (3). Тщательное исследование движений плода необходимо для предсказания прогноза и помощи в принятии обоснованных решений.Кроме того, мониторинг движений плода может дать ключ к пониманию причинных путей неонатальных судорог, которые начинаются до рождения.

Использование УЗИ для диагностики аномальных движений плода, включая судороги плода, может лучше подготовить родителей и врачей к родам новорожденного с неврологическими нарушениями. Кроме того, УЗИ может предоставить доказательства того, что аномальное поведение предшествует процедуре родов, что снизит юридический риск для акушера. Также важно выполнять подробные визуализирующие исследования головного мозга при наличии судорог у плода, чтобы понять этиологию и предсказать риск рецидива.

Литература

1. Эль-Дин М.К. Семейное судорожное расстройство с необычным началом во время внутриутробной жизни: клинический случай. J Педиатр. 1960; 56: 655–657. [PubMed] [Google Scholar]2. Уста И.М., Адра А.М., Нассар А.Х. Ультрасонографическая диагностика судорог плода: описание случая и обзор литературы. БЖОГ. 2007; 114:1031–1033. [PubMed] [Google Scholar]3. Кио Дж. М., Бадави Н., Куринчук Дж. Дж., Диксон Г., Джонгелинг Б., Стэнли Ф. Дж. Осведомленность матери о судорогах плода во время беременности, приводящих к энцефалопатии новорожденных.Acta Obstet Gynecol Scand. 2000; 79: 787–789. [PubMed] [Google Scholar]4. Эрикссон М., Зеттерстром Р. Неонатальные судороги. Заболеваемость и причины в районе Стокгольма. Acta Pediatr Scand. 1979; 68: 807–811. [PubMed] [Google Scholar]5. Ланска М.Дж., Ланска Д.Дж., Бауманн Р.Дж. Популяционное исследование судорог у новорожденных в округе Фейет, штат Кентукки: сравнение результатов с использованием различных систем медицинских данных. Нейроэпидемиология. 1995; 14: 278–285. [PubMed] [Google Scholar]6. Ронен Г.М., Пенни С., Эндрюс В. Эпидемиология клинических неонатальных судорог в Ньюфаундленде: популяционное исследование.J Педиатр. 1999; 134:71–75. [PubMed] [Google Scholar]7. Сэй А.Р., Брей П.Ф. Значение судорог у детей с массой тела менее 2500 граммов. Арх Нейрол. 1977; 34: 381–382. [PubMed] [Google Scholar]8. Arpino C, Domizio S, Carrieri MP, Brescianini DS, Sabatino MG, Curatolo P. Пренатальные и перинатальные детерминанты неонатальных судорог, возникающих в первую неделю жизни. J Чайлд Нейрол. 2001; 16: 651–656. [PubMed] [Google Scholar]9. Симидзу Т., Нагаи Т., Нисимура Р., Амано Х., Ихара Ю., Йомура В., Симидзу С.Означает ли судорожная активность плода плохой исход? Отчет о случае. J Reprod Med. 1991; 36: 453–454. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бадави Н., Куринчук Дж. Дж., Кио Дж. М., Алессандри Л. М., О’Салливан Ф., Бертон П. Р., Пембертон П. Дж., Стэнли Ф. Дж. Интранатальные факторы риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. БМЖ. 1998; 317:1554–1558. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Бадави Н., Куринчук Дж. Дж., Кио Дж. М., Алессандри Л. М., О’Салливан Ф., Бертон П. Р., Пембертон П. Дж., Стэнли Ф. Дж. Дородовые факторы риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии.БМЖ. 1998; 317:1549–1553. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Скупски Д.В., Сепульведа В., Удом-Райс И., Лео М.В., Лескаль К.Б., Червенак Ф.А. Фетальные судороги: дальнейшие наблюдения. Акушерство Гинекол. 1996; 88: 663–665. [PubMed] [Google Scholar] 13. Прехтл ХФ. Поведение плода. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989;32:32. [PubMed] [Google Scholar]

Синдром гипоплазии правых отделов сердца (HRHS): диагностика и лечение

Мы понимаем, что страшно подумать, что ваш ребенок может родиться с врожденным пороком сердца.Программа Feet Heart Program в SSM Health Cardinal Glennon St. Louis Fetal Care Institute объединяет лучших специалистов региона в области кардиоторакальной хирургии, кардиологии, неонатологии и медицины матери и плода для оказания помощи матерям и их детям с врожденными пороками сердца. Достижения в области технологий и вариантов лечения в SSM Health позволяют нам обеспечивать высочайшее качество ухода за вашим малышом.

Что такое HRHS и как его диагностировать?

Синдром гипоплазии правых отделов сердца (ГПСП) представляет собой ряд правосторонних врожденных пороков сердца, при которых правосторонние структуры (трехстворчатый клапан, правый желудочек и/или клапан легочной артерии) недоразвиты или не сформированы.Когда эти структуры слишком малы или не функционируют должным образом, правая сторона сердца не может отправить достаточное количество крови в легкие. Это приводит к тому, что у ребенка с нелеченым HRHS аномально низкий уровень кислорода. Методы лечения HRHS существенно развились за последние несколько десятилетий и адаптированы к потребностям каждого ребенка.

Некоторые врожденные пороки сердца в диапазоне HRHS:

  • Трикуспидальный стеноз: Трикуспидальный клапан между правым предсердием и правым желудочком слишком мал
  • Атрезия трехстворчатого клапана: Трикуспидальный клапан между правым предсердием и правым желудочком не сформирован
  • Легочный стеноз: Легочный клапан между правым желудочком и легочной артерией слишком мал
  • Легочная атрезия: Легочный клапан между правым желудочком и легочной артерией не сформирован

HRHS встречается реже, чем синдром гипоплазии левых отделов сердца (HLHS), который представляет собой недоразвитие левой половины сердца.

Если ваш врач заподозрит аномалию сердца плода после изучения вашего обычного УЗИ, он или она может запросить фетальную эхокардиограмму (эхо), ультразвуковое исследование сердца плода. Этот безопасный неинвазивный тест показывает структуру сердца и то, как оно функционирует, что может помочь нам подтвердить диагноз HRHS и обсудить возможные варианты лечения после родов. Наша бригада кардиолога будет внимательно следить за ребенком до конца беременности.

Как HRHS влияет на доставку?

Большинство детей с HRHS могут быть родоразрешены вагинально в срок, если нет акушерских показаний для другого способа родоразрешения.Лучше всего, чтобы эти дети рождались в медицинском центре, где есть доступ к бригаде детских кардиологов и неонатологов, а также к установленному отделению интенсивной терапии новорожденных (ОИТН).

Программа «Сердце плода» Института ухода за плодами кардинала Гленнона в Сент-Луисе обладает опытом, оборудованием и технологиями для проведения самых сложных родов с медицинской точки зрения. В самых тяжелых случаях команда может выполнить кесарево сечение в детской больнице SSM Health Cardinal Glennon Children’s Hospital.Если требуется дополнительное вмешательство, ребенок находится рядом с педиатрической операционной и педиатрической гибридной катетеризацией сердца.

После родов вашему ребенку потребуется простагландин (PGE), внутривенный препарат, который поддерживает открытый артериальный проток (нормальное соединение, присутствующее у младенцев в утробе матери) открытым. Открытый артериальный проток (ОАП) позволит крови попасть в легкие. В некоторых случаях может потребоваться катетеризация сердца для выполнения баллонной предсердной септостомы в первые несколько дней жизни.Эта процедура под контролем рентгена обычно проводится путем введения тонкой гибкой трубки или катетера через пупочную вену (сосуд в пуповине) и не требует разреза. Баллонная предсердная септостомия создает большее отверстие между верхними камерами сердца.

Как лечится HRHS?

Вмешательства при HRHS варьируются в зависимости от того, какие структуры являются аномальными. В случаях, когда легочный клапан плохо открывается, может быть выполнена катетеризация сердца, чтобы помочь открыть клапан.В менее тяжелых случаях это может позволить правому сердцу функционировать адекватно.

В более тяжелых случаях правое сердце слишком маленькое, чтобы отправить достаточное количество крови в легкие. Вскоре после рождения ребенка хирурги проводят первую из серии операций, направленных на увеличение притока крови к легким и обход плохо функционирующей правой половины сердца. Эти операции не могут вылечить HRHS, но обеспечивают функционирующее сердце.

Blalock-Taussig (BT) Шунт: Эта процедура обычно проводится в течение первой недели жизни.В этой операции хирург вставляет искусственную трубку, чтобы обеспечить приток крови к легким. Через отверстие между верхними камерами сердца все еще происходит смешивание бедной кислородом и богатой кислородом крови.

Процедура Гленна: Эта процедура обычно проводится в возрасте от 4 до 6 месяцев. Эта операция создает прямую связь между легочной артерией и верхней полой веной (сосудом, возвращающим бедную кислородом кровь из верхней части тела к сердцу). Это уменьшает объем кровотока, возвращающегося в небольшую правую часть сердца, позволяя крови, возвращающейся из верхней части тела, течь непосредственно в легкие.

Процедура Фонтена: Эта процедура обычно проводится в возрасте от 2 до 4 лет. Эта операция соединяет легочную артерию и нижнюю полую вену (сосуд, возвращающий бедную кислородом кровь из нижней части тела в сердце), позволяя крови, возвращающейся из нижней части тела, попадать в легкие. После завершения этой процедуры богатая кислородом и бедная кислородом кровь больше не смешиваются в сердце. Хирург может оставить небольшое соединение между богатой кислородом и бедной кислородом камерами (фенестрация).

Как выглядит жизнь после операции?

После первой операции ваш ребенок может быть хрупким и испытывать трудности с кормлением, потому что сердце все еще работает с большой нагрузкой. Этим детям потребуется пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных или детей (NICU или PICU) до тех пор, пока они не преодолеют трудности с кормлением и дыханием. После этих операций этим детям потребуется пожизненное наблюдение у кардиолога для наблюдения за их прогрессом.

Долгосрочный прогноз зависит от тяжести исходного дефекта.Детям с HRHS, чье сердце становится слабым, в конечном итоге может потребоваться пересадка сердца. Трехэтапная процедура для HRHS была введена только в 1980-х годах. Хирургические методы значительно изменились с того времени и продолжают совершенствоваться.

Мы знаем, что это может быть пугающе, но мы здесь, чтобы быть с вами и вашей семьей на каждом этапе пути. Звоните нам в любое время, 24 часа в сутки, чтобы назначить встречу, запросить второе мнение или даже если у вас есть вопрос по телефону (314) 268-4037. Вы можете быть уверены, что сердце вашего малыша в надежных руках нашего центра Cardinal Glennon St.Институт ухода за плодами Луи.

Клинический подход к новорожденным с множественными аномалиями

Давид Читаят, MD
 

Представленный здесь материал был впервые опубликован в Справочнике резидентов по неонатологии, 3-е издание, и воспроизводится здесь с разрешения PMPH USA, Ltd. из Нью-Хейвена, Коннектикут и Кэри, Северная Каролина.

 

Введение

Среди живорожденных около 3-5% имеют серьезные врожденные аномалии, а еще 3% имеют незначительные аномалии.В целом, 15-20% основных врожденных аномалий у живорожденных связаны с поражением центральной нервной системы и столько же с сердцем.

С улучшением антенатальной, интранатальной, послеродовой и младенческой помощи доля клинических проблем, связанных с врожденными пороками развития, увеличилась, и около 20% педиатрических госпитализаций являются результатом генетических нарушений – нарушений одного гена, хромосомных аномалий, воздействия тератогенные или мультифакториальные.

Сегодня в Канаде число смертей от врожденных аномалий приближается к количеству смертей, вызванных недоношенностью. При постоянном совершенствовании перинатальной помощи врожденные пороки развития скоро станут основной причиной перинатальной смертности.

Наличие множественных врожденных аномалий (MCA) у новорожденного представляет трудные проблемы диагностики и лечения. Недостаточное знакомство с синдромами, в дополнение к кажущимся бесконечным спискам расстройств со сбивающими с толку эпонимами и сложным набором признаков, может быть ошеломляющим.Это усугубляется сильно заряженной эмоциональной средой, в которой приходится принимать решения.

Разработка полезного подхода к синдромам множественных врожденных аномалий может облегчить многие из этих трудностей, предлагая список дифференциальных диагнозов, направляя выбор тестов и предоставляя наиболее точную информацию для консультирования родителей.

Кроме того, необходимо уметь пользоваться соответствующими справочными учебниками, компьютерными программами и привлекать опыт различных консультантов.

Процесс обследования новорожденного с МКА должен проходить быстро, поскольку решения о вмешательстве и лечении зависят от точного диагноза.

 

Шаг I: Получение информации

  • Сбор анамнеза матери
  • Сбор анамнеза беременности и репродуктивного здоровья
  • Получение истории доставки
  • Получение семейной истории

 

1. История болезни матери

А.Заболевания матери в анамнезе в том числе:

  • Сахарный диабет I типа
  • Миотоническая дистрофия
  • ФКУ (фенилкетонурия)
  • Аутоиммунные состояния

 

B. Заражение матери в анамнезе, включая:

  • Лекарства
  • Алкоголь
  • Наркотики
  • Сигареты
  • Высокая температура
  • Инфекционные болезни

 

2.История беременности

История беременности может предоставить информацию о пренатальном начале врожденных аномалий. В том числе:

  • Изменение гестационного возраста: недоношенность и переношенность.
  • Изменение начала активности плода: активность плода обычно не ощущается матерью примерно до 18 недель беременности («учащение»). С этого времени активность плода возрастает по объему и интенсивности, достигает максимума между 29-й и 38-й неделями, а затем несколько снижается вплоть до родов.Определенные структурные дефекты часто связаны с задержкой начала и/или снижением интенсивности активности плода, а также с локализацией движений плода в одном конкретном квадранте живота. Другими примерами являются дефекты развития мозга или состояния мышц, при которых снижение активности плода является вторичным по отношению к нервно-мышечным нарушениям.
  • Аномалии количества амниотической жидкости: маловодие или многоводие.

На более позднем этапе беременности амниотическая жидкость поддерживается в постоянном равновесном состоянии за счет мочеиспускания плода, легочного истечения и глотания плода.Многоводие возникает, когда плод испытывает трудности с глотанием амниотической жидкости, как при аномалиях ЦНС или желудочно-кишечного тракта. Маловодие обычно возникает после хронического подтекания амниотической жидкости или аномалий мочевыделительной системы, таких как агенезия почек, поликистоз почек, лоханочно-мочеточниковая или уретральная обструкция.

  • Данные детального УЗИ плода. Аномалии, обнаруженные на УЗИ в результате рутинных пренатальных обследований, могут быть первым признаком значительных аномалий плода.Рутинное УЗИ плода может выявить аномалии и привести к анализу микрочипа плода и секвенированию полного экзома, что может предоставить важную информацию о характере и этиологии аномалии до рождения.
  • Результаты пренатального скрининга – измерение воротникового пространства, скрининг в первом триместре и скрининг альфа-фетопротеина сыворотки матери (АФП), если он проводится, а также уровни биохимических маркеров).

 

3.    История доставки

История родов может предоставить важную информацию о пренатальном начале врожденных аномалий.

А. Презентация:

Тазовое предлежание встречается в 3% нормальных родов. Однако гораздо чаще она возникает при некоторых нарушениях, неблагоприятно влияющих на форму и/или функцию плода. Структурные аномалии, такие как гидроцефалия, менее совместимы с верхушечным предлежанием из-за большой головки и вывихов суставов (акинезии плода и врожденного множественного артрогрипоза), которые могут ограничивать способность плода изменять свое положение.Дефекты функции включают некоторые состояния, связанные с нервно-мышечной дисфункцией, такие как трисомия 18, синдром Смита-Лемли-Опица, синдром Прадера-Вилли и синдром Зеллвегера, среди прочих.

Б. Тип поставки:

  1. Вагинальное и кесарево сечение
  2. Использование щипцов или вакуума по сравнению со спонтанным введением
  3. Индуцированный против неиндуцированного
  4. Другие трудности

 

C. Пренатальное начало задержки роста:

Существует повышенная частота внутриутробных пороков развития по мере снижения массы тела для гестационного возраста.Кроме того, отмечается заметное увеличение психических и неврологических дефектов у маловесных для гестационного возраста детей, имеющих те или иные структурные аномалии.

 

D. Трудности адаптации новорожденных:

Дети с пренатальными структурными дефектами часто имеют проблемы с неонатальной респираторной адаптацией, которые могут быть вторичными по отношению к порокам развития структуры головного мозга. Таким образом, всегда следует быть осторожным при приписывании умственной отсталости перинатальному инсульту у ребенка, у которого ассоциировано внутриутробное начало структурных пороков развития

 

Физикальное обследование обычно помогает определить, имеют ли аномалии пренатальное или постнатальное начало.

4. История семьи

Семейный анамнез может дать нам первое представление о возможной генетической этиологии врожденных аномалий. Если у одного из родителей есть хромосомная аномалия или хромосомная перестройка, или известное аутосомно-доминантное заболевание, или у матери заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, то это конкретное генетическое заболевание следует ожидать у потомства. Точно так же положительный семейный анамнез у других членов должен вызывать опасения, если плод потенциально подвержен риску того же расстройства.

Родственное родство родителей повышает вероятность аутосомно-рецессивных состояний, а также многофакторных нарушений у потомства.

Пожилой родительский возраст следует воспринимать как дополнительный риск. Для женщин пожилого возраста существует повышенный риск хромосомных аномалий, таких как синдром Дауна, а для пожилых отцов повышен риск спонтанных мутаций в отдельных генах, ведущих к аутосомно-доминантному типу. синдромы, такие как ахондроплазия и синдром Марфана.

Родословная должна включать

  • Имена и даты рождения, особенно пациентов и его ближайших родственников (родителей и братьев и сестер) и братьев и сестер по линии родителей
  • Возраст и причина смерти любого родственника
  • Семейный анамнез повторных выкидышей, мертворождений, врожденных аномалий и умственной отсталости

 

Шаг 2: Физическая и неврологическая оценка

Наиболее важным этапом обследования новорожденного с МКА является физикальное обследование:

Клиническая оценка новорожденного с множественными врожденными аномалиями должна быть тщательной и точной.Некоторые аномалии могут быть довольно заметными или охватывать большие области, в то время как другие могут быть довольно тонкими. Врач должен позаботиться о том, чтобы продолжать поиск менее очевидных аномалий, даже если присутствует большая аномалия. Распространенной ошибкой, которую следует избегать, является тенденция ставить ошибочный диагноз хорошо известного синдрома, когда присутствует только один из основных признаков или несколько второстепенных признаков.

Особое внимание следует уделить лицевой стороне :

общая форма и выражение, размещение и положение частей лица (глаз, ухо, нос, рот), форма черепа, родничок и швы.

Важная часть медицинского осмотра, которая, как правило, игнорируется, — это структура волосистой части головы и верхней части лица.

Происхождение каждого волосяного фолликула, которое определяет структуру направленности поверхностных волос, определяется направлением растяжения поверхностной кожи во время роста волосяного фолликула вниз в рыхлую нижележащую мезенхиму на 10-й неделе внутриутробного развития. Наклон каждого волосяного фолликула и, таким образом, направленный рисунок волос определяется направлением растяжения роста, оказываемого на поверхность кожи развитием нижележащих тканей.Для волос на голове формирование паттерна связано с увеличением размера и формы головного мозга в течение периода 10-16 недель внутриутробного развития. К 18 неделям формируется рисунок волос. Таким образом, теменная завитушка отражает характер роста мозга. В 56% случаев одиночная теменная завитушка расположена слева от средней линии, предположительно потому, что левая часть обычно немного больше правой. У 30 % завиток справа, у 14 % — посередине. В 5% встречаются двойные завитки волос.Существует корреляция между расположением завитка волос и правшой или левой рукой.

При первичной микроцефалии в задней части скальпа отсутствует четкий завиток, в то время как в передней части скальпа наблюдается заметный фронтальный изгиб.

  • Лицо и шея подлежат тщательному осмотру, включая:
  • Черты лица, симметрия и выражение
  • Брови, глаза, веки, зрачок
  • Форма носа, спинка и корень носа, кончик носа, количество и форма ноздрей
  • Филтрум
  • Форма губ, небо (твердое и мягкое), зубы (натальные, единственный резец), язык
  • Ушные раковины и наружные слуховые проходы
  • Угол и форма подбородка и нижней челюсти
  • Кривошея,
  • Зоб
  • Затылочная линия роста волос
  • Лента
  • Затылочная кожа

 

Кожу следует тщательно осмотреть на наличие текстуры, нарушений пигментации и других специфических поражений.Использование лампы Вуда иногда имеет решающее значение для выявления аномалий пигментации, которые в противном случае не были бы видны. Осмотр конечностей должен включать тщательный осмотр конечностей и пальцев (количество, размер, положение и симметрия), складок, дерматоглифов и ногтей (размер и форма). Необходимо общее кардиологическое обследование. Обследование скелета должно включать объем движений в суставах, деформации грудной клетки, длину и подвижность шеи, кифосколиоз и экзостозы. При показаниях (скелетная дисплазия) следует рассчитать соотношение верх/низ и размах рук/рост.При абдоминальном исследовании отмечают гепатоспленомегалию, грыжи, дефекты брюшной стенки или аномалии пуповины. Гениталии следует обследовать на наличие неопределенности половой жизни, гипоспадии или крипторхизма. Обследовать спину на наличие сколиоза, кифоза, копчиковой ямки

 

Неврологическое обследование, включая черепно-мозговые нервы, мышечную массу и тонус, DTR. Неврологические данные часто являются важным индикатором основных аномалий. Часто полезно, а часто необходимо обследовать других членов семьи.Внимание направлено на поиск идентичных черт, которые имеются у ребенка. Часто они могут быть довольно тонкими и проявляться как «разрыв формы». При необходимости такое обследование должно включать родственников первой степени (родители, братья и сестры), а иногда и родственников второй степени (бабушки и дедушки, тети, дяди). Фотографии родственников необходимы для документации.

 

Измерение основных черт лица дает объективную информацию о чертах лица, и их важно записывать.Эти измерения должны быть преобразованы в процентили или стандартное отклонение для точного сравнения частей тела пациента и разных людей (см. Smith’s Ref. 2).

 

 

(a) Наружное глазное расстояние

(b) Внутреннее глазное расстояние

(в) Межзрачковое расстояние

(г) Длина глазной щели

Шаг 3: Вопросы, которые необходимо задать (и на которые нужно ответить) после завершения физического и неврологического обследования:

 

А.Это большая или незначительная аномалия?

Разница между большими и малыми врожденными аномалиями заключается в степени тяжести. Большой порок развития – это состояние, имеющее медицинские, хирургические или косметические последствия. Незначительная мальформация имеет меньшее значение и может представлять собой незначительную вариацию.

Некоторые аномалии не очевидны, когда мы проводим измерения, и только когда мы отмечаем процентиль, мы обнаруживаем, что они значимы. Более того, иногда то, что мы считаем ненормальным, может быть просто нормальным отклонением.Вариации лица настолько часты, что могут не иметь большого значения. С другой стороны, многие незначительные аномалии могут способствовать постановке диагноза и указывать на серьезные врожденные аномалии. В одном исследовании у 14% новорожденных была обнаружена одна малая аномалия (эталонная?), хотя у этих детей не было увеличения частоты серьезных врожденных аномалий.

Однако только у 0,8% детей было две малые аномалии, а в этой подгруппе частота большого порока составила 10% (в 5 раз больше, чем в контрольной группе).Это было более ярко выражено в группе детей с тремя и более незначительными аномалиями. Это было обнаружено только у 0,5% детей, и 90% из них имели один или несколько серьезных дефектов.

Таким образом, обнаружение нескольких незначительных аномалий у одного и того же человека является необычным и часто указывает на наличие более серьезной проблемы в морфогенезе.

Незначительные внешние аномалии наиболее распространены в областях со сложными и изменчивыми чертами, такими как лицо, ушные раковины, руки и ноги. Прежде чем придавать значение данной незначительной аномалии у пациента, важно отметить, встречается ли она у других членов семьи.Почти любой незначительный дефект иногда может быть обнаружен как обычный признак в определенном семействе. Это может включать клинодактилию, телекантус, форму и положение ушей, обезьянью складку и т. д.

 

B. Это единичная или множественная аномалия?

Крайне важно отличить одиночную аномалию от множественных аномалий, то есть изолированный структурный дефект от дефектов в нескольких областях.

Обычно путем идентификации определенного набора аномалий врач может затем определить конкретный синдром, который имеет разветвления для прогноза и риска рецидива.Например, сочетание расщелины губы с дефектами срединной линии и полидактилией (как видно при трисомии 13) представляет собой гораздо более серьезную и сложную ситуацию, чем выявление изолированной расщелины губы.

Аналогичным образом, расщелина губы, связанная с ямками на губах (Van der Wood), имеет 50%-й риск рецидива по сравнению с приблизительно 3%-ным риском рецидива изолированной расщелины губы.

Единичная аномалия: рассмотрите спорадическое или многофакторное состояние (например, заячья губа, косолапость, врожденный вывих бедра).Большинство одиночных первичных дефектов объясняются многофакторным наследованием, которое, как считается, несет риск рецидива для родственников первой линии от 2 до 5%. Таким образом, признание того, что структурный дефект ребенка представляет собой единственный первичный дефект развития, позволяет клиницисту в большинстве случаев дать цифры риска рецидива в пределах 2-5% для здоровых родителей с одним больным ребенком.

Прежде чем использовать показатели многофакторного риска для консультирования, когда распознан единственный первичный дефект, следует обратиться к справочным материалам, чтобы определить, сообщались ли другие показатели риска.

Множественные аномалии: Рассмотрите хромосомную аномалию, нарушение одного гена или воздействие тератогенов. В отличие от анатомической концепции одного первичного дефекта в развитии, обозначение синдрома множественных пороков развития указывает на то, что все наблюдаемые структурные дефекты имеют один и тот же известный или предполагаемый тип этиологии. Сами дефекты обычно включают в себя ряд анатомически не связанных ошибок в морфогенезе. Признание того, что у ребенка синдром множественных пороков развития, бесполезно в отношении консультирования по поводу риска рецидива, если только не может быть поставлен конкретный диагноз.

 

Шаг 4: Опишите аномалию с этиологической точки зрения

При описании патологии с этиологической точки зрения важно использовать правильную терминологию, чтобы описания были точными и отражали уровень понимания патогенеза.

Порок развития: Морфологический дефект органа или большей части тела, возникающий в результате изначально аномального процесса развития. Первое различие, которое необходимо провести при работе с пороками развития, заключается в том, является ли данный порок развития изолированным признаком или частью более общей совокупности.Считается, что большинство распространенных региональных пороков развития являются результатом многофакторного наследования и включают расщепление, редукцию конечностей и дефекты нервной трубки. Ребенок с хромосомной аномалией, такой как синдром Дауна, является прекрасным примером генерализованного порока развития, как и многие синдромы генетической и негенетической дисморфологии.

Нарушения: Морфологический дефект органа или большей части тела, возникающий в результате внешнего нарушения или вмешательства в изначально нормальный процесс развития.

Примеры нарушений можно найти при тератогенных синдромах, таких как фетальный алкогольный синдром. Механическое разрушение также может наблюдаться при синдроме амниотической перетяжки. Большинство деструктивных дефектов возникают спорадически в нормальных семьях, и риск повторения очень низок. Однако нарушение может привести к порокам развития, если оно происходит на ранней стадии развития, и спонтанная коррекция невозможна. Прогноз зависит от пораженного органа.

Деформации: это     ненормальная    форма, форма или положение тела или части тела, вызванные механическими силами.Деформации встречаются довольно часто и часто носят самокупирующийся характер.

Деформации могут быть внутренними или внешними по происхождению. Одной из ведущих причин деформации внешнего происхождения является внутриутробное стеснение, проявляющееся при тазовом предлежании и маловодии. Однако маловодие может быть результатом аномалий плода, таких как агенезия почек, или экстрафетальной этиологии, такой как подтекание амниотической жидкости. Когда причина экстрафетальная, прогноз обычно хороший, и 90% из них будут исправлены спонтанно.

Последовательность: Последовательность — это набор множественных аномалий, происходящих из одной первичной аномалии.

Прекрасным примером здесь является последовательность Робина, которая является результатом микрогнатии, ведущей к маленькому заднему краю языка и расщелине неба. Первичным дефектом в этом случае является гипоплазия нижней челюсти, порок развития. Поскольку язык относительно велик для полости рта, он западает назад (глоссоптоз), блокируя смыкание задних небных полочек, в результате чего образуется U-образная расщелина неба.

 

Ассоциация: Неслучайное возникновение множественных аномалий. Например, определение ассоциации ВАТЕР (дефекты позвонков, неперфорация заднего прохода, трахеопищеводная фистула, лучевая и почечная дисплазия) признает, что комбинация нескольких или всех этих признаков возникает чаще, чем ожидалось случайно. Другой распространенной ассоциацией является ассоциация CHARGE, аббревиатура от колобомы, порока сердца, атрезии хоан, задержки роста и развития, аномалий мочеполовой системы и аномалии уха/глухоты.Важность ассоциаций для врача заключается в том, что отдельные аномалии встречаются чаще с другими конкретными аномалиями, чем можно было бы ожидать случайно. Таким образом, идентификация любой из этих аномалий должна вызвать поиск других аномалий, с которыми она, как известно, связана. Это часто может облегчить оценку у данного пациента и объясняет физические особенности. Следует подчеркнуть, что эти группы представляют собой ассоциации, а не синдромы, и поэтому неспецифичны.Действительно, сами ассоциации могут быть обнаружены как часть нескольких специфических синдромов.

 

Дисплазия: Это относится к аномальной организации клетки(ей) в ткань(и) и ее морфологическому результату(ям). Примеры дисплазий многочисленны и включают нейрофиброматоз, нарушения соединительной ткани и эктодермальные дисплазии.

 

Шаг 5: Классификация аномалии/аномалий с точки зрения развития (датирование начала аномалии/проблем):

Полезным подходом при столкновении с новорожденным с МКА является разработка рабочей гипотезы относительно времени возникновения аномалий.Таким образом, полезно дифференцировать аномалии, возникшие пренатально (например, краниосиностоз), от аномалий, возникших при рождении (например, паралич Эрба, послеродовая головка), и от тех, которые становятся очевидными постнатально (например, болезни накопления).

 

Стадии нормального внутриутробного развития человека

 

А. Первый этап в развитии человека – предимплантационный период.

Этот период происходит до и в течение первой недели после зачатия.Этот период состоит из двух стадий: гаметогенеза и эмбриогенеза. Гаметогенез – это период времени, в течение которого образуются зародышевые клетки (мейоз) и происходит оплодотворение, а эмбриогенез включает в себя первое дробление, образование морулы и бластоцисты. Бластоциста содержит 32-256 клеток; однако только 25% из них образуют внутреннюю клеточную массу, которая позже развивается в зародыш.

 

B. Вторым этапом развития человека является ранний период имплантации, который

охватывает 2-ю и 3-ю недели после зачатия и включает два основных этапа:

1)         Образование трех зародышевых листков – гаструляция

и

2)         образование нервной трубки – нейрация.

 

C. Третий этап развития человека — эмбриональный. Это происходит между

4-я и 8-я недели беременности. Этот этап включает два основных шага развития:

Морфогенез: когда формируются голова, хвост и продольная ось

Органогенез: Когда формируются различные органы тела.

 

С 9-й недели зачатие называется плодом. До этого концептус называют эмбрионом.

 

Шаг 6: Классификация аномалии/аномалий с этиологической точки зрения:

С этиологической точки зрения синдромы множественных пороков развития можно разделить на пять категорий (однако аномалии при многофакторных состояниях должны затрагивать одну систему организма):

  1. Хромосомный
  2. Один ген
  3. Многофакторный
  4. Материнские\тератогены
  5. Неизвестно

 

Риск рецидива зависит от точного диагноза и колеблется от низкого в случаях, которые представляют собой свежие генные мутации или вызваны тератогенами, до 100% в необычных случаях у ребенка с синдромом Дауна, когда мать является сбалансированным носителем транслокации 21/21.

 

А. Хромосомные аномалии

При рассмотрении возможной хромосомной аномалии важно учитывать некоторые обобщения:

  1. Поскольку хромосомы присутствуют в большинстве клеток организма, ожидается, что хромосомная аберрация негативно повлияет на многие части тела. Следовательно, маловероятно, что человек с искривлением пятого пальца и пороком сердца будет иметь хромосомную аномалию как этиологию этих дефектов.
  2. Почти во всех случаях с аутосомной хромосомной аномалией параметры при рождении ниже нормальных, в дополнение к почти 100% частоте умственной отсталости. Однако по мере накопления опыта в области хромосомных аномалий, включающих очень небольшие делеции и дупликации, это обобщение может оказаться недействительным.
  3. Большинство аномалий половых хромосом (XXX, XXY, XYY) практически не имеют изначально распознаваемых дефектов. Синдром Тернера (XO) является исключением.

 

Б.Болезнь одного гена

Менделевское наследование следует рассматривать при наличии положительного семейного анамнеза с типом наследования, совместимым с передачей одного гена или кровным родством. Это может произойти в пределах одного поколения или через несколько поколений. Особо следует отметить передачу между поколениями и половую предрасположенность.

Аутосомно-доминантное наследование, проявляющееся новой мутацией, следует заподозрить, когда есть признаки преклонного возраста отца.

При наличии кровного родства следует подозревать аутосомно-рецессивное наследование.

Сцепленное с полом наследование следует заподозрить, если в анамнезе нет больных женщин и нет данных о передаче инфекции от мужчины к мужчине.

 

C. Многофакторное наследование

К этой категории относятся многие распространенные изолированные врожденные аномалии (например, заячья губа, волчья пасть, ДНТ, врожденный порок сердца). Подавляющее большинство из них было определено эмпирически на основе большого количества семейных данных.Однако этот тип наследования никогда не отвечает за множественные врожденные аномалии и может быть исключен при наличии более одного дефекта.

 

D. Нетрадиционные модели наследования, которые не соответствуют обычным схемам доминантного, рецессивного, сцепленного с Х-хромосомой или мультифакториального типа, включают митохондриальное наследование и геномный импринтинг.

 

E. Болезни матери

Аномалии плода могут быть вызваны материнскими заболеваниями или лекарствами, используемыми для лечения материнских заболеваний.Метаболические заболевания матери, вызывающие аномалии развития плода, включают сахарный диабет, ФКУ, кретинизм и галактоземию.

Неметаболические заболевания матери, вызывающие аномалии развития плода, включают материнскую миотоническую дистрофию, материнские вирилизирующие опухоли и тяжелую миастению.

Лекарства, используемые матерью, которые приводят к аномалиям развития плода, включают, среди прочего, противоэпилептические препараты, кластогенные препараты, аккутан и варфарин.

 

F. Тератогены

Тератогенную этиологию следует рассматривать всякий раз, когда диагноз неясен и когда можно выявить пренатальное воздействие на мать в анамнезе.На практике, однако, точная история воздействия потенциального тератогена обычно отсутствует. Только относительно небольшое количество тератогенов было непосредственно связано с множественными синдромами врожденных аномалий у людей, и лучшими примерами являются ретиноевая кислота и талидомид.

 

Примерно в 40% случаев МКА этиологию установить не удается.  Однако это не исключает генетической основы результатов, и на это следует указать при консультировании семьи относительно риска повторения будущих беременностей.

Группа множественных врожденных аномалий может быть диагностирована как известный синдром, генетическая причина которого и/или тип наследования уже известны. Это подчеркивает важность использования соответствующих справочных текстов и компьютерных программ, в которых эта информация может быть доступна

«Менделевское наследование в человеке» МакКьюсика — очень хороший ресурс, доступный в Интернете по адресу: www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/ (= база данных OMIM)

.

Face2gene: Face2Gene — это набор приложений для фенотипирования, которые упрощают всесторонние и точные генетические оценки.https://www.face2gene.com/

 

Дальнейшее обследование, которое может быть предложено в соответствии с результатами:
  1. Фотографии являются важным источником документации и необходимы при смертельных пороках развития. Они обязательны для повышения диагностической ценности, при необходимости могут быть рассмотрены другими генетиками или специалистами других дисциплин и могут помочь уменьшить тайну, окружающую рождение уродливого ребенка, для родителей. Фотография является важным дополнением к письменному описанию.При его отсутствии просмотр медицинской карты является неполным и сильно ограниченным. Поскольку как нормальные, так и ненормальные физические особенности меняются с возрастом, чрезвычайно полезно иметь возможность рассмотреть их в разном возрасте с помощью фотографии. Часто для этой цели можно получить семейные фотографии.
  2. Рентгенографические исследования: документирование аномалий скелета следует проводить вместе с дополнительными исследованиями по мере необходимости.
  3. Лабораторная оценка: необходимо провести соответствующие лабораторные исследования, в том числе микрочиповый анализ; для выявления субмикроскопической дупликации/делеции, включая субтеломерное, секвенирование полного экзома/полного генома и метаболические исследования.Иногда назначают специальные метаболические исследования, зная, что некоторые лицевые дисморфизмы связаны с врожденными нарушениями обмена веществ (например, синдром Зеллвегера, синдром SLO, Х-сцепленная точечная хондродисплазия [CDPX] и т. д.).

 

Следует помнить о некоторых практических моментах при обследовании младенца с пороком развития:
  1. Наиболее распространенный диагноз: мы должны помнить о частоте различных диагностических категорий и избегать перехода к редким диагностическим категориям, прежде чем исключать более распространенные причины.
  2. В родильном зале или родильном отделении часто необходимо принимать решения относительно этиологии и прогноза у младенцев с пороками развития. Диагноз должен быть поставлен как можно раньше на основании клинической оценки, поскольку для завершения большинства генетических исследований требуется время.
  3. Многие пороки развития имеют схожие клинические картины, поэтому при постановке диагноза следует соблюдать осторожность.

 

После рождения ребенка с пороком развития родители и специалисты обычно разделяют ряд опасений.К ним относятся этиология порока развития, что можно сделать, какие проблемы возникнут в результате порока развития, риск рецидива при будущих беременностях и варианты пренатальной/преимплантационной диагностики. Все эти вопросы требуют тщательного и скоординированного исследования, консультации конкретного специалиста, развития навыков дисморфологии и обращения к справочникам и компьютерным программам, когда диагноз не очевиден. Однако наиболее важно, чтобы информация была представлена ​​родителям в деликатной, поддерживающей и чуткой манере, с учетом потенциальных психосоциальных проблем, возникающих в связи с рождением их ребенка с отклонениями.

 

Заключение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) термин врожденные пороки развития следует ограничивать структурными дефектами. Врожденные аномалии можно определить как структурные или функциональные аномалии, в том числе метаболические нарушения, которые присутствуют на момент рождения. Врожденные аномалии являются важной причиной неонатальной смертности. Это ведущая причина потери плода и вносит значительный вклад в преждевременные роды, детскую и взрослую заболеваемость, а также оказывает значительное влияние на матерей и их семьи.Родители детей с врожденными дефектами сталкиваются с уникальными проблемами и желанием улучшить жизнь своих детей и выражают обеспокоенность по поводу риска для их будущих репродуктивных планов. Некоторые из проблем, с которыми сталкиваются родители, связаны с общением со специалистами здравоохранения, проблемами качества жизни и поиском ресурсов и поддержки. Частое общение с родителями, информирование их о том, что они не сделали или не сделали ничего, что вызвало бы выявленные аномалии, и помощь им в планировании их будущих беременностей путем выявления этиологии и предоставления им пренатальной / преимплантационной генетической диагностики помогает существенно снизить беспокойства и принятия решений относительно подхода к своему ребенку и своей семье в целом.

 

Каталожные номера:
  1. Кирпалани, Х., Мур, А.М. и Perlman, M., 2007. Справочник резидентов по неонатологии . PMPH-США
  2. Диагностическая дисморфология М. Аасе
  3. Распознаваемые закономерности человеческого уродства Смита Кеннета Джонса
  4. Практическое генетическое консультирование Питера С. Харпера
  5. Руководство по генетическому консультированию Дайан Л. Бейкер
  6. Хромосомные аномалии и генетическое консультирование (Оксфордские монографии по медицинской генетике) Р.Дж. Маккинли Гарднер, Грант Р. Сазерленд
  7. Лондонская база данных дисморфологии, Лондонская база данных нейрогенетики и библиотека фотографий дисморфологии на компакт-диске
  8. База данных
  9. OMIM доступна в Интернете по адресу ncbi.nlm.nih.gov/omim/
  10. .
  11. Смит Л.Д., Уиллиг Л.К., Кингсмор С.Ф. Секвенирование полного экзома и секвенирование всего генома у новорожденных в критическом состоянии с подозрением на одногенные нарушения. Колд Спринг Харб Перспект Мед. 2015 г., 18 декабря; 6(2):a023168. doi: 10.1101/cshperspect.a023168. Рассмотрение.

Truncus Arteriosus (для родителей) – Nemours KidsHealth

Что такое артериальный ствол?

Артериальный ствол (TRUNG-kus ar-teer-ee-OH-sus) — это порок сердца, который возникает, когда ребенок рождается с одной крупной артерией, несущей кровь к легким и телу, вместо двух отдельных артерий.

Что вызывает артериальный ствол?

Аорта и легочная артерия начинаются как единый сосуд. Во время нормального развития сердца плода этот крупный сосуд разделяется, образуя две артерии. Если этого разделения не происходит, ребенок рождается с одним общим кровеносным сосудом, называемым артериальным стволом.

У некоторых детей это происходит из-за генетического дефекта, синдрома делеции 22q11 (также называемого синдромом Ди Джорджи).У других детей пока неизвестно, почему это происходит.

Что происходит в артериальном стволе?

В норме две артерии несут кровь от сердца — легочная артерия (несущая бедную кислородом кровь из правого желудочка в легкие) и аорта (несущая обогащенную кислородом кровь из левого желудочка к остальным частям тела) ).

Но в артериальном стволе артерии не стали отдельными — вместо этого сердце ребенка имеет одну большую артерию.

Практически все дети с артериальным стволом также имеют дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — отверстие в стенке между правым и левым желудочками. Это отверстие позволяет богатой кислородом крови смешиваться с бедной кислородом кровью и проходить через единственную артерию в тело и легкие. Из-за этого в легкие может попасть слишком много крови. Это может привести к таким проблемам, как повреждение кровеносных сосудов легких и сердцу, нуждающемуся в усиленной работе.

Клапан, расположенный между сердцем и большой стволовой артерией, также часто ненормальный. Этот клапан может быть негерметичным или герметичным, или даже и тем, и другим.

Каковы признаки и симптомы артериального ствола?

Ребенок с артериальным стволом может:

  • имеют синий или лиловый оттенок кожицы
  • имеют учащенное или затрудненное дыхание
  • есть проблемы с подачей
  • не набирает вес, как ожидалось
  • быть очень сонным
  • имеют повышенное потоотделение, особенно во время кормления

Врачи и медсестры, слушающие ребенка, обычно слышат шумы в сердце , свистящий звук между булькающим и глухим тонами сердца.

Ребенок, рожденный с артериальным стволом, может не сразу выглядеть больным. Но если это состояние не лечить на ранней стадии, артериальный ствол может быстро привести к сердечной недостаточности и другим опасным для жизни осложнениям.

Как диагностируется артериальный ствол?

Врачи часто могут диагностировать артериальный ствол еще до рождения. Эхокардиограмма плода (также называемая эхокардиографией плода) — это тест, в котором используются звуковые волны для создания движущегося изображения сердца. Это позволяет врачам увидеть, как выглядит и работает сердце ребенка еще в утробе матери.Тогда они смогут спланировать, как лечить ребенка сразу после рождения.

Если проблема не была обнаружена до рождения, у большинства детей признаки этого порока сердца проявляются в течение первых дней или недель жизни. Пульсоксиметрия , простой тест, который измеряет количество кислорода в кровотоке, может дать первый признак наличия проблемы с сердцем. УЗИ сердца (или эхокардиограмма), сделанное после рождения, четко покажет артериальный ствол.

Как лечится артериальный ствол?

Младенцам с артериальным стволом требуется операция на открытом сердце  для предотвращения проблем.Большинство детей переносят эту операцию в первый месяц жизни.

Во время операции аорта и легочная артерия разделяются, создавая путь для движения крови из правого желудочка в легкие. Одновременно лечат ДМЖП и любые другие пороки сердца.

Перед операцией младенцам можно давать специальные лекарства, чтобы поддерживать их стабильность и помочь подготовиться к операции. В некоторых случаях требуется более одной операции.

Что еще я должен знать?

Если артериальный ствол не восстановить хирургическим путем, большинство младенцев не выживет.Операция по его восстановлению обычно бывает успешной, и большинство детей выздоравливают хорошо. Тем не менее, некоторым потребуется больше операций по мере их роста.

A Катетеризация сердца  у некоторых детей может помочь исправить области, суженные рубцовой тканью. Все дети с артериальным стволом нуждаются в регулярных визитах к врачу, чтобы предотвратить любые проблемы.

Если у вашего ребенка есть артериальный ствол, он может чувствовать себя подавленным. Но вы не одиноки. Команда по уходу всегда рядом, чтобы поддержать вас и вашего ребенка. Обязательно спрашивайте, когда у вас есть вопросы.

Вы также можете найти дополнительную информацию и поддержку в Интернете по телефону:

Хирургия врожденной кистозно-аденоматоидной мальформации (CCAM): история Оуэна четверо скоро станут семьей из пяти человек! Это была неожиданная, но приятная новость в год, который отчаянно нуждался в серебряной подкладке.

Из-за мер по социальному дистанцированию первые несколько приемов Мелиссы у акушера проводились виртуально.Она смогла лично увидеть своего акушера и специалиста по материнско-фетальной медицине (MFM) по мере развития ее беременности. Ее 16-недельное сканирование анатомии с помощью MFM прошло без происшествий, однако ее 20-недельное сканирование выявило некоторые проблемы. Рори не разрешили пойти с Мелиссой на прием, поэтому он позвонил ей как раз в тот момент, когда МСМ входил в комнату для осмотра, и слушал по громкой связи.

Информация, которая последовала, поразила пару, как тонна кирпичей. МСМ сказал, что в грудной клетке плода образовалось образование, которое вытолкнуло сердце на другую сторону грудной полости.Поскольку состояние могло быть опасным для жизни, паре нужно было немедленно обратиться к специалисту. Хотя семья живет в Нью-Йорке, MFM сообщила, что ближайший центр, оборудованный для оказания им помощи, — Детская больница Филадельфии при Центре диагностики и лечения плода имени Ричарда Д. Вуда-младшего в Филадельфии.

В течение 48 часов Мелисса и Рори были в зале ожидания Центра. Первым человеком, с которым они встретились, была медсестра-координатор фетальной терапии Кэти Маккелл, BSN, RNC-NIC. Команда Центра работала над получением подробной и полной картины состояния плода, используя самые передовые методы пренатальной визуализации и самые современные технологии.Кэти следила за тем, чтобы семья была готова к тому, что должно было произойти на каждой встрече, и чтобы их личные потребности были удовлетворены.

«Наши ожидания были реализованы так, как я никогда раньше не сталкивался с медициной, — говорит Рори. «Какая хорошо смазанная машина. Сначала было терпеливо. Все вращалось вокруг моей беременной жены. Врачи ждали нас, а не мы ждали врачей. Это был совершенно другой опыт».

Тщательная диагностика и совместный пренатальный мониторинг

У плода была врожденная кистозно-аденоматоидная мальформация (CCAM), доброкачественное поражение легких, которое проявляется до рождения в виде кисты или образования в грудной клетке.CCAM (также называемые врожденными пороками развития легочных дыхательных путей или CPAM) могут различаться по размеру и быть либо заполненными жидкостью, либо твердыми. Подавляющее большинство поражений CCAM/CPAM достаточно малы, чтобы не вызывать никаких проблем у ребенка во время беременности, а CCAM/CPAM можно удалить после рождения. Некоторые крупные поражения могут вызывать серьезные и даже фатальные осложнения, включая сердечную недостаточность плода (также называемую водянкой плода) или синдром материнского зеркала. В этих случаях может потребоваться лечение до рождения.

Команда Центра использовала специализированные тесты, чтобы определить тип, размер и расположение новообразования, откуда идет кровоснабжение и воздействует ли оно на сердце плода.В конце дня акушер-гинеколог, Шелли Сони, доктор медицинских наук, и остальная команда по уходу встретились с Мелиссой и Рори, чтобы объяснить состояние, нарисовав иллюстрации, чтобы убедиться, что они полностью понимают, что происходит в теле плода. . Они поделились положительной новостью о том, что размер CCAM/CPAM невелик. Команда Центра имеет опыт лечения поражений в три раза больших размеров.

«Начиная от того, чтобы ехать туда буквально в слезах и трясясь, мы ехали домой со слезами радости», — говорит Рори.«Да, впереди был трудный путь, но они знали, как с этим справиться, и сказали, что с нашим ребенком все будет в порядке. Это было действительно облегчением».

План лечения CCAM/CPAM

План состоял в том, чтобы контролировать рост CCAM каждые две недели до конца беременности. Если бы все было нормально, как ожидала команда CHOP, Мелисса смогла бы родить в больнице в Нью-Йорке, а затем семья вернулась бы в CHOP после рождения для операции по удалению поражения.Из-за удаленности семьи от CHOP — примерно в двух часах езды — половина последующих приемов была проведена в CHOP, а половина — их МСМ рядом с домом, при этом две бригады по уходу координировали свои действия.

Оуэн родился в Нью-Йорке 26 декабря 2020 года. Он провел два дня в больнице с родителями и был выписан домой. Он был достаточно здоров, чтобы провести месяц дома со своей семьей перед операцией в CHOP по удалению CCAM.

Хирургия CCAM/CPAM в CHOP

Фетальный и детский хирург, Н.Скотт Адзик, доктор медицинских наук, MMM, провел операцию Оуэна, удалив поражение, а также верхнюю левую долю его легкого. После операции Оуэн был госпитализирован в отделение интенсивной терапии новорожденных/младенцев Гарриет и Рональда Лассинов CHOP (N/IICU). Рори и Мелиссе было тяжело видеть, как он подключен к стольким трубкам и машинам, но Оуэн был с ними недолго. Всего через шесть часов Мелисса уже могла его кормить, и он хорошо поправлялся.

«Медсестры в N/IICU были просто потрясающими, — говорит Рори.«Помимо того, что они выполняли свою работу по уходу за Оуэном, они также очень хорошо слушали нас, делились нашим опытом и помогали нам пережить эти трудные первые несколько часов».

Дом и счастье

Сегодня Оуэн счастливый, здоровый четырехмесячный ребенок, который любит, когда его держат на руках, и обожает двух своих старших братьев и сестер. Рентгенограмма грудной клетки после операции показывает, что его сердце вернулось в исходное положение.

«Все было замечательно, — говорит Рори об опыте работы в CHOP. “Результаты говорят сами за себя.

Кэти Маккел по-прежнему связывается с семьей по смс или электронной почте каждую неделю или две. Семья с нетерпением ждет встречи с ней и остальной частью их команды по уходу CHOP лично во время шестимесячного визита Оуэна.

Липомиеломенингоцеле – Детская больница Сиэтла

Что такое липомиеломенингоцеле?

Липомиеломенингоцеле (произносится липо-ми-эло-мен-ИН-го-сил) — врожденный дефект, поражающий позвоночник ребенка.

Липомиеломенингоцеле — жировое образование под кожей на спине ребенка.Обычно это середина спины. Масса прикрепляется к спинному мозгу и может медленно натягивать спинной мозг.

Липомиеломенингоцеле покрыто кожей. Обычно его можно увидеть снаружи тела ребенка. Похоже на большой комок.

Липомиеломенингоцеле у детей

Липомиеломенингоцеле присутствует при рождении ребенка (врожденное).

Липомиеломенингоцеле встречается только у 1–2 детей из каждых 10 000, рожденных в Соединенных Штатах. Несколько чаще встречается у девочек.

У младенцев липомиеломенингоцеле развивается на ранних сроках беременности матери – на четвертой-шестой неделе. Нет известной причины. Гены, которые дети получают от своих родителей, не играют роли. Это не вызвано тем, что матери получают слишком мало фолиевой кислоты во время беременности.

Липомиеломенингоцеле в Детской больнице Сиэтла

У нас большой опыт ухода за младенцами и детьми с липомиеломенингоцеле.

У детей с этим заболеванием часто возникают сложные проблемы, требующие особого внимания.В Seattle Children’s мы объединяем множество специалистов в одной клинике для лечения вашего ребенка. Нейрохирургия является частью медицинской команды вашего ребенка. В зависимости от потребностей вашего ребенка в команду могут также входить специалисты в области урологии, нейроразвития, ортопедии и реабилитации.

Врачи за пределами Сиэтлской детской больницы ежегодно направляют к нам младенцев и детей с липомиеломенингоцеле. Наши нейрохирурги имеют большой опыт закрытия и лечения липомиеломенингоцеле. Мы используем новейшее и лучшее оборудование для нейромониторинга во время операции вашего ребенка.

Симптомы липомиеломенингоцеле

У всех детей с липомиеломенингоцеле спинной мозг застревает (привязывается) к жировой массе на спине. Это может тянуть спинной мозг вниз. Фиксированный спинной мозг может вызывать симптомы, в том числе:

  • Боль в спине и ногах
  • Слабость и онемение ног
  • Изменения контроля мочевого пузыря и кишечника

Диагностика липомиеломенингоцеле

Обычно врачи могут увидеть липомиеломенингоцеле при рождении ребенка.Они могут увидеть припухлость или какой-либо другой отметин на спине вашего ребенка, например, жировую прослойку, родимое пятно, ямочку или пучок волос.

Врач вашего ребенка попросит вас сделать магнитно-резонансную томографию (МРТ) позвоночника, чтобы получить лучшее представление о спинном мозге вашего ребенка и любых связанных с ним проблемах.

Иногда на спине ребенка нет припухлостей или других пятен, и у ребенка нет симптомов на раннем этапе или они вообще никогда не проявляются. Эти случаи могут быть диагностированы в более позднем возрасте, если симптомы развиваются или если сканирование, проведенное по какой-либо другой причине, показывает липомиеломенингоцеле.

Лечение липомиеломенингоцеле

Большинство детей с липомиеломенингоцеле нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Некоторые липомиеломенингоцеле не диагностируются до более позднего возраста, потому что раньше они не вызывали признаков или симптомов. В этих случаях хирургическое вмешательство может не потребоваться, если только состояние не начинает вызывать боль или другие проблемы.

Даже после операции по устранению липомиеломенингоцеле спинной мозг может стать фиксированным. Это может со временем привести к неврологическим повреждениям, особенно во время роста, потому что рост может растянуть привязанный спинной мозг.Постепенно ребенок может потерять сенсорную и моторную функцию. Ноги могут стать слабее. Функция мочевого пузыря и кишечника может ухудшиться или исчезнуть. Эти изменения могут длиться вечно.

Примерно у 2 из 10 детей в США, перенесших операцию по поводу липомиеломенингоцеле, развивается фиксированный спинной мозг, и им требуется больше операций.

Варианты лечения липомиеломенингоцеле

Чаще всего детям, лечащимся в Детской больнице Сиэтла, делают операцию по удалению липомиеломенингоцеле в возрасте до 1 года.

Нейрохирург вашего ребенка начинает с операции, называемой ламинэктомией.Нейрохирург удаляет части некоторых костей позвоночника (позвонков). Это позволяет нейрохирургу добраться до спинного мозга или корешков спинномозговых нервов, которые нуждаются в восстановлении.

Далее нейрохирурги удаляют часть жировой массы (иногда с помощью лазера) и освобождают спинной мозг. Затем они закрывают отверстие, через которое жировая масса попадает в спинномозговой канал вашего ребенка. Во время операции мы электрически контролируем нервную функцию вашего ребенка.

Принятие решения о прерывании беременности арабскими женщинами-мусульманками, беременными плодами с врожденными аномалиями: материнский аффект и общение врача и пациента | Reproductive Health

  • Statham H, Solomou W, Chitty L.Пренатальная диагностика аномалий плода: психологическое воздействие на женщин при беременности с низким риском. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(4):731–47. doi:10.1053/beog.2000.0108.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Раух Э.Р., Смулян Дж.К., ДеПринс К., Анант К.В., Марселла С.В. Аномалии развития плода в Нью-Джерси Р. Прерывание беременности после постановки диагноза структурных аномалий плода во втором триместре: Реестр аномалий развития плода в Нью-Джерси.Am J Obstet Gynecol. 2005;193(4):1492–1497. doi:10.1016/j.ajog.2005.02.099.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Аввад Р., Вич П.М., Бартельс Д.М., Лерой Б.С. Культура и аккультурация влияют на восприятие палестинцами пренатального генетического консультирования. Дж. Жене Каунс. 2008;17(1):101–16. doi: 10.1007/s10897-007-9131-2.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Алсулайман А., Хьюисон Дж., Абу-Амеро К.К., Ахмед С., Грин Дж.М., Херст Дж.Отношение к пренатальной диагностике и прерыванию беременности при 30 состояниях среди женщин в Саудовской Аравии и Великобритании. Пренат Диагн. 2012;32(11):1109–13. doi: 10.1002/pd.3967.

    Артикул пабмед Google ученый

  • ВОЗ. Врожденные аномалии. 2016 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs370/en/. По состоянию на 15 марта 2017 г.

  • Злотогора Дж., Хаклай З., Ротем Н., Георги М., Рубин Л. Влияние пренатальной диагностики и прерывания беременности на относительную частоту пороков развития при рождении среди евреев и арабов-мусульман в Израиле.Isr Med Assoc J. 2010;12(9):539–42.

    ПабМед Google ученый

  • Аль-Джадер Л.Н., Парри-Лэнгдон Н., Смит Р.Дж. Исследование отношения беременных женщин к скринингу синдрома Дауна. Пренат Диагн. 2000;20(1):23–9.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Джабер Л., Долфин Т., Шохат Т., Халперн Г.Дж., Рейш О., Фейгин М. Пренатальная диагностика для выявления врожденных пороков развития: признание среди израильских арабских женщин.Isr Med Assoc J. 2000;2(5):346–50.

    КАС пабмед Google ученый

  • Бекерлег С.Е., Левандо-Хундт Г.А., Боркан Дж.М., Абу Саад К.Дж., Белмакер И. Выявление местных голосов с помощью естественных групповых интервью. Антропол Мед. 1997;4(3):273–88. дои: 10.1080/13648470.1997.9964538.

    Артикул Google ученый

  • Левандо-Хундт Г. Оценка и улучшение служб охраны здоровья матери и ребенка для палестинцев в Газе и бедуинов в Негеве.Итоговый отчет по CT93AV12-031. Брюссель: Европейская комиссия, DGXII, 1999.

  • Левандо-Хундт Г., Форман М.Р. Автономный доступ и уход: исследование палестинских бедуинов Негева в Израиле. Социальное здоровье. 1997;3(2):96–112.

    Google ученый

  • Шохам-Варди И., Вайнер Н., Вайцман Д., Левкович А. Прерывание беременности: отношение и поведение женщин в традиционном обществе. Пренат Диагн. 2004;24(11):869–75.doi: 10.1002/pd.867.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Эрфани А., Маккуиллан К. Частота искусственных абортов в Иране: роль использования противозачаточных средств и религиозности. План племенной семьи. 2008;39(2):111–22.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Джабер Л., Халперн Г.Дж., Самара С. Пренатальное тестирование и прерывание будущей беременности у арабских матерей детей с тяжелыми дефектами: влияние мусульманского священнослужителя или врача на принятие решения.OJGen. 2011;1(3):54–9. doi:10.4236/ojgen.2011.13010.

    Артикул Google ученый

  • Левандо-Хундт Г., Шохам-Варди И., Бекерлег С., Белмакер И., Кассем Ф., Джаафар А.А. Знание, действие и сопротивление: избирательное использование дородового скрининга среди бедуинских женщин Негева, Израиль. соц. мед. 2001;52(4):561–9.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Захед Л., Набулси М., Бу-Ганим М., Уста И.Принятие пренатальной диагностики генетических нарушений в Ливане. Пренат Диагн. 1999;19(12):1109–12.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Эль-Бешлави А., Эль-Шеха А., Момтаз М., Саид Ф., Хамди М., Осман О. и др. Пренатальная диагностика талассемии в Египте: что изменило отношение родителей? Пренат Диагн. 2012;32(8):777–82. doi: 10.1002/pd.3901.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Салим Р., Гофин Р., Бен-Нерия З., Бонех А.Переменные, влияющие на восприятие родителями наследственных метаболических заболеваний до и после генетического консультирования. J Наследовать Metab Dis. 1998;21(7):769–80.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Злотогора Дж., Решеф Н. Пренатальное тестирование на генетические нарушения среди арабов. Пренат Диагн. 1998;18(3):219–24.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Аль-Акил А.И.Исламская этическая основа для исследования и предотвращения генетических заболеваний. Нат Жене. 2007;39(11):1293–8. doi: 10.1038 / ng.2007.14.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Гитсельс-ван дер Валь Дж.Т., Манниен Дж., Гали М.М., Верховен П.С., Хаттон Э.К., Рейндерс Х.С. Роль религии в принятии решений по дородовому скринингу врожденных аномалий: качественное исследование среди иммигрантов мусульманского происхождения турецкого происхождения. Акушерство.2014;30(3):297–302. doi:10.1016/j.midw.2013.04.001.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ахмед С., Грин Дж. М., Хьюисон Дж. Отношение к пренатальной диагностике талассемии и прерыванию беременности у беременных пакистанцев на севере Англии. Пренат Диагн. 2006;26(3):248–57. doi: 10.1002/pd.1391.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ариф М.О., Фатми З., Пардип Б., Али Т., Икбал Х., Бангаш Х.К. и др.Отношения и представления о пренатальной диагностике и искусственном аборте среди взрослого населения Пакистана. Пренат Диагн. 2008;28(12):1149–55. doi: 10.1002/pd.2144.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Weitzman D, Shoham-Vardi I, Elbedour K, Belmaker I, Siton Y, Carmi R. Факторы, влияющие на использование пренатального тестирования аномалий развития плода в традиционном обществе. Сообщество Генет. 2000;3(2):61–70.

    Google ученый

  • Захед Л., Бу-Дам Дж.Принятие пренатальной диагностики гемоглобинопатий в первом триместре в Ливане. Пренат Диагн. 1997;17(5):423–8.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ременник Л.И., Хецрони А. Отношение общества к абортам в Израиле: исследовательская записка. Социальный научный квартал. 2001;82(2):420–31. дои: 10.1111/0038-4941.00033.

    Артикул Google ученый

  • Джабер Л., Халперн Г., Самара С.Пренатальное тестирование и прерывание будущей беременности у арабских матерей детей с тяжелыми дефектами: влияние мусульманского священнослужителя или врача на принятие решения. Откройте Дж. Жене. 2011;1:54–9. http://dx.doi.org/10.4236/ojgen.2011.13010.

    Артикул Google ученый

  • Бромикер Р., Глам-Барух М., Гофин Р., Хаммерман С., Амитай Ю. Ассоциация кровного родства родителей с врожденными пороками развития среди арабских новорожденных в Иерусалиме.Клин Жене. 2004;66(1):63–6. doi:10.1111/j.0009-9163.2004.00264.x.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Винникотт Д.У. Способность побыть одному. Int J Психоанал. 1958; 39 (5): 416–20.

    КАС пабмед Google ученый

  • Рафаэль-Лефф Дж. Здоровая материнская амбивалентность. Стад Матерн. 2010;2(1):1–16. http://doi.org/10.16995/sim.97.

    Google ученый

  • Коэн Л.Дж., Слэйд А.Психология и психопатология беременности: перестройка и трансформация. В: Zeana Jr CH, редактор. Справочник по психическому здоровью младенцев. 2-е изд. Нью-Йорк: Гилфорд Пресс; 2000. с. 20–36.

    Google ученый

  • Крэнли М.С. Разработка инструмента для измерения материнской привязанности во время беременности. Нурс Рез. 1981;30(5):281–4.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Мерсер РТ.Становление матерью против достижения материнской роли. Стипендия J Nurs. 2004;36(3):226–32.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Lalor J, Begley CM, Galavan E. Recasting Hope: процесс адаптации после диагностики аномалий плода. соц. мед. 2009;68(3):462–72. doi:10.1016/j.socscimed.2008.09.069.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Скотко Б.Г.Пренатально диагностированный синдром Дауна: матери, которые продолжили беременность, оценивают своих медицинских работников. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(3):670–7. doi:10.1016/j.ajog.2004.11.001.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Мичи С., Брон Ф., Бобров М., Марто ТМ. Недирективность генетического консультирования: эмпирическое исследование. Am J Hum Genet. 1997;60(1):40–7.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Уильямс С., Вейнман Дж., Дейл Дж., Ньюман С.Ожидания пациентов: чего хотят пациенты первичной медико-санитарной помощи от врача общей практики и насколько удовлетворение ожиданий влияет на удовлетворенность пациентов? Фам Практ. 1995;12(2):193–201.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Харпер П., Кларк А. Генетика, общество и клиническая практика. Оксфорд: издательство BIOS Scientific Publishers; 1997.

    Google ученый

  • Finucane ML, Slovic P, Mertz CK, Flynn J, Satterfield TA.Пол, раса и предполагаемый риск: эффект «белого мужчины». Риск для здоровья Соц. 2000;2(2):159–72. дои: 10.1080/713670162.

    Артикул Google ученый

  • Левенштейн Г.Ф., Вебер Э.У., Хси К.К., Уэлч Н. Риск как чувство. Психологический бык. 2001;127(2):267–86.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Словик П., Финукейн М.Л., Петерс Э., МакГрегор Д.Г. Риск как анализ и риск как чувства: некоторые мысли об аффекте, причине, риске и рациональности.Анальный риск. 2004;24(2):311–22. doi:10.1111/j.0272-4332.2004.00433.x.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Visschers VHM, Wiedemann PM, Gutscher H, Kurzenhäuser S, Seidl R, Jardine CG, et al. Вызывающая аффект коммуникация риска: текущие знания и будущие направления. J риск Res. 2012;15(3):257–71. дои: 10.1080/13669877.2011.634521.

    Артикул Google ученый

  • Слович П., Петерс Э., Финукейн М.Л., Макгрегор Д.Г.Влияние, риск и принятие решений. Психология здоровья. 2005;24(4 Приложение):S35–40. дои: 10.1037/0278-6133.24.4.S35.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Грегори Р., Петерс Э., Слович П. Принятие решений о рецептурных препаратах: исследование общения врача и пациента. Риск для здоровья Соц. 2011;13(4):347–71. дои: 10.1080/13698575.2011.575455.

    Артикул Google ученый

  • Халамиш-Шани А.Медицина, право и общение. Медицинский закон J. 2001; 24: 3–5.

    Google ученый

  • Street Jr RL, Makoul G, Arora NK, Epstein RM. Как общение исцеляет? Пути, связывающие общение врача и пациента с результатами в отношении здоровья. Пациент Educ Couns. 2009;74(3):295–301. doi:10.1016/j.pec.2008.11.015.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Байлунд С.Л., Макул Г.Изучение эмпатии при медицинских встречах: наблюдательное исследование с использованием системы кодирования эмпатической коммуникации. Община здоровья. 2005;18(2):123–40. дои: 10.1207/s15327027hc1802_2.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Палинг Дж. Стратегии, помогающие пациентам понять риски. БМЖ. 2003;327(7417):745–8. doi: 10.1136/bmj.327.7417.745.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Диетт ГБ, Рэнд С.Роль медицинской коммуникации в устранении неравенства в состоянии здоровья у меньшинств, страдающих астмой. Грудь. 2007; 132 (5 Дополнение): 802S–9S. doi:10.1378/сундук.07-1909.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Creswell JW, Hanson WE, Clark Plano VL, Morales A. Дизайн качественных исследований: выбор и реализация. Графы Психол. 2007;35(2):236–64. дои: 10.1177/0011000006287390.

    Артикул Google ученый

  • Улин П.Р., Робинсон Э.Т., Толли Э.Э.Качественные методы в общественном здравоохранении: практическое руководство для прикладных исследований. Медицинские спортивные упражнения. 2005;37(7):1249.

    Артикул Google ученый

  • Гость Г., Банс А., Джонсон Л. Сколько интервью достаточно?: эксперимент с насыщением и изменчивостью данных. Полевые методы. 2006;18(1):59–82. дои: 10.1177/1525822×05279903.

    Артикул Google ученый

  • Крюгер Р.А., Кейси М.А.Фокус-группы: практическое руководство для прикладных исследований. 3-е изд. Таузенд-Оукс, Калифорния: Sage Publications; 2000.

    Google ученый

  • Кларк Дж. Н., Эверест М.М. Рак в СМИ: страх, неуверенность и медицинская модель. соц. мед. 2006;62(10):2591–600. doi:10.1016/j.socscimed.2005.11.021.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Маккуин К.М., Маклеллан Э., Кей К., Мильштейн Б.Разработка кодовой книги для группового качественного анализа. Полевые методы. 1998;10(2):31–6. дои: 10.1177/1525822×980100020301.

    Артикул Google ученый

  • Штраус А., Корбин Дж. Основы качественного исследования, методы и процедуры для разработки обоснованной теории. 2-е изд. Тысяча дубов: Sage Publications; 1998.

    Google ученый

  • Шармаз К. Обоснованная теория: объективистские и конструктивистские методы.В: Дензин Н.К., Линкольн Ю.С., редакторы. Справочник по качественным исследованиям. 2-е изд. Тысяча дубов, Калифорния: Шалфей; 2000. с. 509–35.

    Google ученый

  • Наамних В., Романо-Зелеха О., Кабаха А., Рубин Л.П., Биленко Н., Джабер Л. и др. Распространенность кровнородственных браков и связанные с ними факторы среди израильских бедуинов. J Сообщество Генет. 2014;5(4):395–8. doi:10.1007/s12687-014-0188-y.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ахмед С., Аткин К., Хьюисон Дж., Грин Дж.Влияние веры и религии, а также роль религиозных и общественных лидеров в пренатальных решениях по поводу серповидно-клеточных расстройств и большой талассемии. Пренат Диагн. 2006;26(9):801–9. doi: 10.1002/pd.1507.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Аткин К., Ахмед С., Хьюисон Дж., Грин Дж.М. Принятие решений и дородовой скрининг на серповидноклеточную анемию и талассемию: в какой степени вера и религиозная идентичность опосредуют выбор? Курс соц.2008;56(1):77–98.

    Артикул Google ученый

  • Брайант Л.Д., Ахмед С., Ахмед М., Джафри Х., Раашид Ю. «Все сделано Аллахом». Понимание синдрома Дауна и пренатального тестирования в Пакистане. соц. мед. 2011;72(8):1393–9. doi:10.1016/j.socscimed.2011.02.036.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Алкурая ФС, Килани Р.А. Отношение саудовских семей, страдающих гемоглобинопатиями, к пренатальному скринингу и абортам и влияние религиозных правил (фетва).Пренат Диагн. 2001;21(6):448–51. doi: 10.1002/pd.76.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ахмед С., Хьюисон Дж., Грин Дж.М., Кукл Х.С., Херст Дж., Торнтон Дж.Г. Решения о тестировании и прерывании беременности при различных состояниях плода: качественное исследование европейских белых и пакистанских матерей пострадавших детей. Дж. Жене Каунс. 2008;17(6):560–72. doi:10.1007/s10897-008-9176-x.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Друган А., Греб А., Джонсон М.П., ​​Кривченя Э.Л., Ульманн В.Р., Могисси К.С. и др.Детерминанты родительских решений об аборте из-за хромосомных аномалий. Пренат Диагн. 1990;10(8):483–90.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Могхадам В.М. Женщины, структура и деятельность на Ближнем Востоке: введение и обзор специального выпуска феминистских формирований о женщинах Ближнего Востока. Фем Форма. 2010;22(3):1–9.

    Артикул Google ученый

  • Erickson CD, al-Timimi NR.Предоставление услуг по охране психического здоровья американцам арабского происхождения: рекомендации и соображения. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol. 2001;7(4):308–27.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Чаррад М. Родство, ислам или нефть: виновники гендерного неравенства? Полит Генд. 2009;5(4):546–53.

    Артикул Google ученый

  • Онг Л.М., де Хаес Дж.К., Хоос А.М., Ламмес Ф.Б.Общение врача и пациента: обзор литературы. соц. мед. 1995;40(7):903–18.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Холл Дж. А., Харриган Дж. А., Розенталь Р. Невербальное поведение при взаимодействии врача и пациента. Appl Prev Psychol. 1995;4(1):21–37. http://dx.doi.org/10.1016/S0962-1849(05)80049-6.

    КАС Статья Google ученый

  • Мюллер PS.Сообщать плохие новости пациентам. Подход SPIKES может облегчить эту сложную задачу. последипломная мед. 2002;112(3):15–6. 8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Птачек Дж.Т., Эллисон Н.М. Взгляды медицинских работников на сообщение плохих новостей пациентам.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.