Инородное тело в легких симптомы: Инородные тела дыхательных путей у детей

Содержание

Инородные тела дыхательных путей у детей

Чаще всего (примерно в 95-98% всех случаев) инородные тела дыхательных путей встречаются у детей в возрасте от 1,5 до 3 лет. Именно в этом возрасте ребенок активно сознательно начинает познавать окружающий мир. И именно в этом возрасте ребенок тянет в рот все, что попало. Этот возраст еще характерен тем, что ребенок самостоятельно, на основе собственных ощущений учится правильно жевать и глотать твердую пищу. И разумеется, не сразу у него все получается. Поэтому именно в этом возрасте максимальна опасность попадания мелких предметов в дыхательные пути. Плохо еще и то, что ребенок не всегда может сказать, что именно с ним произошло. И иногда инородные тела в дыхательных путях выявляются слишком поздно. Инородные тела дыхательных путей могут находиться где угодно – в носовых ходах, гортани, трахее, бронхах, в ткани самого легкого, в плевральной полости. По локализации самое опасное место – гортань и трахея. Инородные тела в этой области могут полностью перекрыть доступ воздуха.

Если не оказать немедленную помощь, то смерть наступает за 1-2 минуты. Инородные тела в главных и долевых бронхах так же очень опасны. Если они закрывают просвет бронха по типу “клапана”, то развивается синдром внутригрудного напряжения, приводящий к очень опасным нарушениям дыхания и кровообращения. Инородные тела мелких бронхов могут вообще никак себя не проявлять в первое время. Они не вызывают выраженных дыхательных расстройств, и никак не влияют на самочуствие ребенка. Hо спустя некоторое время (дни, недели, а иногда — и месяцы и годы) в этом месте развивается гнойный процесс, ведущий к образованию бронхоэктазов или развитию легочного кровотечения.

Баллотирующие инородные тела трахеи опасны еще и тем, что при ударе ими снизу по голосовым связкам возникает стойкий ларингоспазм, приводящий сам по себе к практически полному закрытию просвета гортани. Длительно стоящие инородные тела дыхательных путей вызывают хроническое воспаление, приводящее к развитию бронхоэктазов, или фиброза, или к возникновению легочного кровотечения. Все эти осложнения лечатся только оперативно. Иногда происходит миграция инородных тел в плевральную полость (чаще всего это колоски злаковых растений), в следствие чего может возникнуть пиоторакс и/или пиопневмоторакс.

Основными признаками попадания инородных тел являются: кашель во время еды или игры, свистящее дыхание, цианоз кожных покровов, одышка, и т.д. Могут присутствовать как и все эти признаки, так и каждый из них в отдельности. Обычно родители четко связывают появление этих симптомов с едой или с игрой с мелкими игрушками. Hо иногда, особенно когда ребенок остается без присмотра, этой связи можно и не установить. Тогда диагностика особенно затруднительна. Иногда инородные тела дыхательных путей могут вообще никак себя не проявлять. Заподозрить наличие инородного тела можно при аускультации, рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Характер аускультативных и рентгенологических изменений зависит от типа обструкции дыхательных путей. Hе все инородные тела рентгеноконтрастны. Hо полностью исключить или подтвердить наличие инородного тела дыхательных путей можно только при трахеобронхоскопии. И при любом, даже малейшем подозрении на аспирацию инородного тела есть прямые показания для проведения трахеобронхоскопии.

Лечение должно проводиться в специализированном отделении где есть врачи, владеющие трахеобронхоскопией. Инородные тела трахеи и бронхов удаляются при помощи эндоскопических щипцов. Дальнейшая терапия (антибиотики, ФЗТ, массаж) зависит от характера и выраженности воспалительного процесса в бронхах. Иногда при длительностоящих инородных телах с развитием осложнений (бронхоэктазы, фиброз, кровотечение и т.д.) приходится прибегать к оперативному лечению.

Еще раз повторяю: для практически 100-процентной диагностики инородного тела дыхательных путей трахеобронхоскопия необходима! Pазумеется, я не имею ввиду инородные тела носовых ходов и глотки. В этих случаях необходима консультация ЛОP-врача.

Проанализирован опыт работы хирургического отделения “Центра матери и ребенка” г. Усть- Каменогорска по инородным телам дыхательных путей в период с 2009г по 2014г, изучены истории болезней, протокола из журналов бронхоскопий.

Всего за данный период произведено манипуляций с результатом удаления инородного тела — бронхоскопия- 51. Возраст больных составил: от 11мес-3 лет — 26; от 4-6лет – 14; от 7-14 лет — 11. Диагностика включала как клинические, так и инструментально-лабораторные методы исследования.

Врачами “ЦМиР” г. Усть-Каменогорска осуществляется экстренная бронхологическая помощь в отдаленных районах Восточно-Казахстанской области по линии санавиации. В состав бронхологической бригады входят: детский хирург, анестезиолог, эндоскопическая мед. сестра. В подобных случаях за последние 5 лет помощь оказана 8 пациентам.

В заключение: инородные тела дыхательных путей – страшная и очень опасная патология. Много детей стали инвалидами, многие перенесли тяжелейшие манипуляции и операции из-за оплошности и невнимательности их родителей. Бывали и смертельные исходы.

Уважаемые родители! Запомните одно правило:

Hельзя давать детям младше 3-4 лет мелкие игpушки и пpодукты питания (оpехи, гоpох и т.п.), Котоpые они могли бы вдохнуть.

Поверьте, ваш ребенок прекрасно проживет без них. И избежит таким образом многих неприятностей.

Будьте осторожны! Hе рискуйте жизнью и здоровьем собственных детей!

Врач хирург «Центр Матери и Ребенка»: Пушкарев Михаил Анатольевич


Инородные тела дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Различные инородные тела сравнительно часто попадают в дыхательные пути и в желудочно-кишечный тракт детей. Такие ситуации возникают, как правило, у детей в воз­расте от 1 до 3 лет. Проглатывание инородных тел происходит в результате неосторожного обращения с мелкими предметами, недосмотра родителей.

Обычно инородными телами дыхательных путей являются мелкие бусины, игрушки или их осколки, кедровые орехи, семечки.

Большинство попавших в дыхательные пути предметов вызывают при­ступ кашля, иногда немедленную дыхательную недоста­точность, но некоторые остаются незамеченными и про­являются через много дней и даже недель пневмонией, ателектазом и другими осложнениями. Внезапно возникший кашель и предшествующая игра с мелкими игрушками, позво­ляют заподозрить наличие инородного тела дыхательных путей. Помимо приступообразного кашля, может наблю­даться одышка, шумное дыхание, изменение цвета кожных покровов – посинение, покраснение, свистящие хрипы. При вдыхании острых или режущих предметов может наблюдаться кровохарканье.

Помимо вдыхания инородных тел, дети младшего возраста очень часто проглатывают различные мелкие предметы, что в большинстве случаев не приводит к каким-либо осложнениям. Проглоченные предметы, чаще всего, выходят из организма естественным путем, однако часть из них задерживается там длительное время и может вызвать серьезные осложнения (пролежень, перфорацию с последующим перитонитом). Возможность осложнений увеличивается с величиной проглоченного предмета и наличием на нем заостренных краев.

В настоящее время злободневной проблемой является проглатывание детьми батареек (элементов питания бытовой техники и игрушек), магнитных инородных тел и химически-активных жидкостей. Это во многих случаях приводит к серьезным осложнениям, а иногда и к инвалидизации ребенка.

Инородные тела, опасные для пищеварительного тракта: булавки, значки, магниты, тяжелые металлические шарики, батарейки, кристаллы перманганата калия (сухая «марганцовка») гвозди, шурупы, саморезы, пластмассовые детали более 3 см в диаметре, монеты, жетоны, иглы. Жидкости, опасные для пищеварительного тракта: 70% уксусная кислота, все чистящие средства для раковин и ванн, средства для очистки канализационных труб, технические кислоты: паяльная, серная, азотная и пр.

При подозрении на проглатывание или вдыхание инородного тела необходимо: не паниковать, не пытаться вызывать рвоту у ребенка, вызвать бригаду скорой помощи или (при наличии личного транспорта) срочно доставить ребенка в приемный покой ближайшей медицинской организации.

Если Вашему ребенку еще не исполнилось 3-х лет, и он отличается большим любопытством, то осмотрите квартиру с высоты роста ребенка: опуститесь на колени и посмотрите, до каких, потенциально опасных предметов достает Ваш ребенок. Все, что может представлять угрозу жизни – уберите на недоступный уровень или в шкаф под ключ.

Помните: кухня, ванна, туалет – источники крайней степени опасности для детей!

Все чистящие средства, стиральные порошки, пищевые кислоты могут стать причиной тяжелейшего отравления или химического ожога слизистой пищеварительного тракта ребенка.

Игрушки, содержащие элементы питания, должны быть предварительно осмотрены для исключения легкого извлечения батареек. Все батарейки должны быть под крышкой, надежно зафиксированной шурупом. Не покупайте ребенку игрушки сомнительного качества, маркировка которых не соответствует его возрасту.

Инородный тела трахеи и бронхов.

 

Проникновение инородного тела в дыхательные пути – явление довольно частое, для этого необходимо, чтобы это инородное тело «обмануло бдительность» запирательного механизма гортани и «застало врасплох» широко открытый вход в гортань во время глубокого вдоха, предшествующего смеху, чиханью, внезапному вскрикиванию. Инородное тело дыхательных путей столь же разнообразны и аналогичны по происхождению, что и инородное тело пищевода, и могут быть неорганическими и органическими – от гвоздей, иголок и семечек плодов до живых организмов (пиявок, червей, мух, ос и т. п.). По частоте отношение инородных тел дыхательных путей к инородных тел пищевода составляет 1:(3-4).

У детей от 2 до 15 лет частота инородных тел дыхательных путей составляет более чем 80% от числа всех инородных тел. Чаще всего это мелкие разнообразные предметы, с которыми дети играют, берут в рот и в это же время смеются или плачут, вскрикивают или глубоко зевают.

По данным разных авторов, частота проникновения в различные отделы дыхательных путей следующая: инородные тела гортани – 12%, инородные тела трахеи – 18%, инородные тела бронхов – 70%. Инородные тела трахеи большей частью подвижные, так называемые баллотирующие инородные тела. инородные тела бронхов, если их размер меньше просвета бронха, могут мигрировать из бронха в бронх. Если инородное тело вклинивается в главный бронх, то оно вызывает раздражение слизистой оболочки и нарушение дыхания. Такие инородные тела вызывают воспалительные изменения слизистой оболочки и стенки бронха – от катарального воспаления и отека до изъязвления и прободения стенки бронха, ведущего к эмфиземе средостения.

Наиболее агрессивны в отношении вызываемых расстройств и нарушений функции являются органические инородные тела, которые при длительном нахождении в бронхе разлагаются, разбухают (например, фасоль, боб, горох) и закупоривают его просвет, раздвигая стенки и нарушая их целость.

Симптомы и клиническое течение инородных тел трахеи и бронхов. Проникновение инородного тела в дыхательные пути сопровождается весьма драматичной картиной (фаза дебюта): у пострадавшего среди полного здоровья, возникает внезапное удушье, вызывающее у него страшное чувство гибели, он начинает метаться, искать путь к спасению, бросается к крану, к окну, к окружающим его людям за помощью. Такая картина характерна больше для внезапной полной обструкции гортани или трахеи при полном перекрытии дыхательного пути. Обычно, если не удается каким-либо образом удалить это инородное тело, а чаще всего так и бывает, больной очень быстро теряет сознание и погибает от паралича дыхательного центра и остановки сердца. Если обструкция трахеи неполная или инородное тело проникло в один из главных бронхов и далее, то наступает вторая фаза – фаза относительной компенсации дыхательной функции, соответствующая фиксации инородного тела на определенном уровне.

Баллотирующее инородные тела чаще всего наблюдается в трахее и чаще всего у маленьких детей, которые во время игры аспирируют бусины, бобовые или другие небольшие предметы, свободно размещающиеся в просвете трахеи. Это может оставаться незамеченным со стороны взрослых и проявляется лишь при внезапно ущемлении инородного тела в подсвязочном пространстве: ребенок «синеет», теряет сознание, падает и некоторое время (несколько десятков секунд) остается неподвижным. В это время наступает релаксация спазмированных мышц, инородное тело освобождается и вновь проваливается в просвет трахеи, сознание и нормальное дыхание возвращаются, и ребенок продолжает прерванную игру. Такие приступы у маленьких детей нередко непросвещенные родители принимают за «падучую», другие – как приступ эпилепсии или спазмофилии. Однако истинная причина остается нераспознанной до тех пор, пока этого ребенка не приведут к врачу. И здесь даже при тщательном физикальном обследовании не всегда удается установить истинную причину указанных припадков. Помочь диагностике может аускультация, при которой над грудиной выслушивается характерный шум, производимый движениями инородного тела во время форсированного дыхания, или трахеобронхоскопия, при которой и удаляют это инородное тело. Помочь диагностике или хотя бы предположить наличие баллотирующего инородного тела может тщательный расспрос очевидцев приступа, которые могут заметить, что такие приступы возникают именно тогда, когда ребенок ложиться навзничь, стоит на голове или кувыркается, одним словом, во время подвижной игры.

Вклинившиеся (неподвижные) инородные тела чаще всего наблюдаются в бронхах, а их присутствие там переносится пострадавшим достаточно легко. Патологические признаки возникают лишь при вторичном инфицировании бронха и возникновении болей в груди, кашля, слизисто-гнойной мокроты, нередко с примесью крови, т. е. когда наступает третья, поздняя стадия инородных тел нижних дыхательных путей. Для этой стадии характерными признаками являются сильный кашель, обильная слизисто-гнойная мокрота, повышение температуры тела, диспноэ, воспалительные изменения крови. Эти признаки свидетельствуют о возникновении вторичного воспаления окружающих инородных тел тканей. Они отечны, инфильтрированы, инородные тела окружают разрастания грануляционной ткани. Эти явления нередко затрудняют эндоскопическую диагностику инородного тела, а при наличии малоконтрастных тел – и рентгенологическую диагностику.

Диагностика не вызывает затруднений при инородных телах трахеи. Более затруднительна она при инородных телах главных бронхов. По мере снижения калибра легких распознавание инородных тел усложняется. Основными диагностическими средствами являются трахеобронхоскопия и рентгенография.

Лечение инородных тел бронхов заключается в удалении инородных тел, однако, как уже было замечено выше, оно не всегда удается с первого раза и даже не всегда удается вообще. Последнее относится к мелким инородным телам органического происхождения, застрявших в мелком бронхе. Чаще всего такое инородное тело распадается, разжижается и самоликвидируется, при этом возможны описанные выше осложнения воспалительного характера. Обычно попытки удаления инородного тела трахеи и бронхов осуществляют при помощи трахеобронхоскопии. Время удаления инородного тела определяется тяжестью клинического течения. При отсутствии выраженного нарушения дыхания, когда обстоятельства и состояние больного допускают некоторой отсрочки, удаление инородного тела может быть отложено на 24-48 ч, особенно если больной утомлен или требуется некоторая коррекция общего состояния, сердечной деятельности и иное медицинское пособие.

После удаления инородных тел некоторые больные нуждаются в реабилитационных мероприятиях, а после удаления осложненных инородных тел – и в профилактическом применении противомикробных средств.

Прогноз во многом зависит от возраста больного. Наиболее серьезен он для грудных детей и детей первых лет жизни.

 

Зав.отделением Рыбалка Е.Л.

Инородные тела верхних дыхательных путей – ГБУЗ “АЦОЗМП”

Дыхательная система человека состоит из верхних дыхательных путей(носовая полость, глотка) и нижних путей (гортань, трахея, бронхи и легкие).

 

В месте расположения голосовых связок канал гортани наиболее узок, что является естественным барьером для прохождения инородных тел дальше в трахею. Поэтому чаще всего встречаются случаи попадания инородных тел именно в гортани.

Инородным телом могут стать кусочки пиши при ее приеме, всевозможные мелкие предметы, которые при вдохе с потоком воздуха увлекаются в верхние пути.

Признаки:

  • Резкий и частый кашель;
  •  Затрудненный вдох или вообще невозможность сделать его, нехватка воздуха и удушье;
  •  Сложность голосовой речи, глазное слезотечение;
  •  Покраснение кожи лица и шеи, в тяжелых случаях до синюшного цвета;
  •  Частичная или полная потеря сознания.

Если подобная ситуация произошла с вами или в ситуацию попал другой человек, необходимо срочно принять меры и оказать первую помощь при попадании инородного тела в дыхательные пути. Помните, что, если в этой ситуации человек вызывает смех у окружающих своими нелепыми движениями и кашлем, ему вовсе не до смеха. Он уже нуждается в вашей экстренной помощи. Промедление смерти подобно.

 

Первая помощь при попадании инородного тела в дыхательные пути взрослого человека

Это случилось с вами:

Постарайтесь медленно вдохнуть как можно больше воздуха, наклонитесь вниз и резким усилием выдохните его (кашель сам вам поможет), одновременно с усилием постукивая по центру груди полусогнутым кулаком, заставляя предмет оторваться от стенки гортани и с потоком воздуха выйти наружу. Если не получилось с первого раза, повторяйте многократно. Если вы не один и помочь себе не получается, подайте сигнал о том, что вам плохо и требуется срочная посторонняя помощь.

Это случилось с другим человеком:

  1. Первое, что нужно сделать – наклонить его вниз головой и на его резком выдохе постучать по спине в центре грудного отдела полусогнутым кулаком (в форме лодочки). Объясните ему, что не следует говорить. При попытке заговорить он будет вынужден резко и глубоко вдыхать воздух, тем самым все дальше проталкивая попавший предмет до трахеи, бронхов и легких.
  2. Второе, если первая мера не привела к облегчению. Встать со спины, обхватить обеими руками грудь пострадавшего, замкнув руки в замочек или за запястья. Заставьте попавшего в беду человека осторожно набрать больше воздуха и по вашей команде резко выдохнуть. Ваша задача на выдохе быстро давить грудь руками, одновременно его наклоняя. Иногда достаточно одного раза чтобы освободить гортань от предмета, в противном случае сделайте это несколько раз до достижения полного эффекта.

Если принятые меры не улучшают состояния, а пострадавший потерял сознание, срочно и немедленно вызывайте скорую помощь. При полном отсутствии дыхания нужно без промедления проводить искусственное дыхание, не прерывая его до приезда врачей. В бессознательном расслабленном состоянии человека и стенки гортани расслаблены, это позволит проходить воздуху при принудительном дыхании в легкие. А опытная бригада медиков примет самые экстренные и профессиональные меры. Правильное поведение и первая помощь при подобных ситуациях могут спасти кому-то жизнь.

Инородные тела дыхательных путей у детей

 

Чаще всего (примерно 95-98%всех случаев) инородные тела дыхательных путей встречаются у детей в возрасте 1,5 до 3 лет. Именно в этом возрасте ребенок тянет в рот все, что попало в пределы его досягаемости. Плохо еще то, что ребенок не всегда может сказать, что именно ним произошло. 

Много детей стали инвалидами многие перенесли тяжелейшие манипуляции и операции из-за оплошности и невнимательности их родителей. Инородные тела верхних дыхательных путей могут находиться где угодно – в носовых ходах, гортани, трахее, бронхах, в ткани самого легкого, в плевральной полости. По локализации самое опасное место – гортань и трахея. Инородные тела в этой области могут полностью перекрыть доступ воздуха. Если не оказать немедленную помощь, то смерть наступить через 1-2 минуты.

Клинические проявления инородного тела дыхательных путей

 

Обычно родители четко связывают появление симптомов удушья с едой или игрой мелкими игрушками. Но иногда, особенно когда ребенок остается без присмотра, этой можно и не установить.Иногда инородные тела дыхательных путей могут вообще никак себя не проявлять до определенного времени, пока не появляются осложнения.

При попадании инородного тела в трахею и бронхи наблюдается приступообразный кашель, который особенно усиливается по ночам, когда ребенок беспокоится. Раздражение рефлексогенных зон гортани препятствует выкашливанию инородного тела за счет быстрого смыкания голосовых связок, что и способствует баллотированию его в трахее. При беспокойстве, плаче, смехе и кашле хлопающий звук, похожий на тот, который возникает при откупоривании бутылки с газированной водой. Баллотирование инородного тела еще лучше путем прикладывания ладоней к передней поверхности шеи. Инородного тела мелких бронхов могут вообще никак себя не проявлять в первое время. Они не вызывают выраженных дыхательных расстройств и никаких не влияют на самочувствие ребенка. Но спустя некоторое время(дни, недели, а иногда – и месяцы и годы) в этом месте развивается гнойный процесс, ведущий к образованию различных осложнений. Все эти осложнения лечатся только оперативно.

Инородное тело в носу. Маленькие дети иногда засовывают крошечные предметы, подобно бусинка или комкам бумаги, внос, а затем могут вытащить их обратно. Иногда предмет можно удалить, успокоив ребенка настолько, что удается высморкать нос. Если такой способ не поможет, надо вызвать врача. Вытаскивать предмет опасно, так как в результате его можно еще глубже затолкать в нос.

Иногда родители могут даже не знать о том, что у ребенка инородное тело в носу. Выделения из одной ноздри в течение нескольких дней должны вызвать беспокойство у родителей и заставить их обратиться к врачу.

Неотложные мероприятия

При оказании помощи маленьким детям можно перевернуть из вверх ногами. Однако это допустимо не всегда: нужно соизмерять свои силы с поведением, ростом и весом ребенка. Недопустима также тряска  удерживаемого вниз головой ребенка за ноги.

При внезапном приступе асфиксии следует незамедлительно энергично поколачивать ладонью между лопатками; может помочь прием Хеймлика:

  Пострадавшего охватывают сзади руками так, чтобы правая кисть, сжатая в кулак, находилась на уровне между пупком и мечевидным отростком грудины, а левая кисть – поверх нее, в этом положении делают четыре резких толчка по направлению внутрь – вверх, вызывая искусственный кашель. Попытаться удалить инородное тело пинцетом (пальцами).

При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка необходима срочная госпитализация в специализированный стационар для оказания квалифицированной помощи. Транспортировку детей с инородными телами дыхательных путей лучше осуществлять в положении сидя, чтобы не вызывать смещения инородного тела ивозможности удушья. Обязательно обратитесь к врачу, даже если вам удалось быстро удалить инородное тело из дыхательных путей малыша.

Родители, задумайтесь! Стоит ли так рисковать своим ребенком? Запомните одно правило:

  НЕЛЬЗЯ ДАВАТЬ ДЕТЯМ МОЛОЖЕ 3-7 ЛЕТ МЕЛКИЕ ИГРУШКИ И ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ (ОРЕХИ, ГОРОХ, СЕМЕЧКИ И Т.П., КОТОРЫЕ ОНИ МОГЛИ БЫ ВДОХНУТЬ.

Поверьте, ваш ребенок прекрасно проживет без них. И избежит, таким образом, многих неприятностей. Будьте осторожны! Не рискуйте жизнью и здоровьем собственных детей!

 

 

Заведующий отделением медицинской профилактики

ГБУЗ «Армавирский центр медицинской профилактики» С.Х. Солодовникова

 

Инородное тело гортани – причины, симптомы, диагностика и лечение

Инородное тело гортани – это любой чужеродный объект, оказавшийся в просвете гортани и мешающий свободному прохождению воздуха. Это могут быть мелкие предметы, кусочки пищи, живые организмы, медицинские инструменты и прочее. В оториноларингологии такие ситуации встречаются всего в 14% случаев попадания инородных тел в верхние дыхательные пути. Чаще пациентами являются дети до 7 лет, у которых снижен глоточный рефлекс.

Причины

Попадание инородного тела связано с резким глубоким вдохом. Пища аспирируется при чихании, разговоре, смехе, торопливом приеме пищи. Кроме того, инородное тело вдыхается во время плача, падения, испуга. В этом случае, в гортань попадает то, что было зажато губами (зубами) в данный момент: пуговицы, булавки, иголки, игрушки, скорлупа от семечек, зубные протезы. Инородными телами могут быть насекомые.

Предметы могут попасть в гортань во время стоматологических манипуляций и оториноларингологических операций.

Симптомы

Клиническая картина заболевания может быть разной, все зависит от размера предмета, его формы, консистенции и уровня, на котором он остановился. Небольшие инородные тела вызывают приступы кашля, посинение губ и лица, затруднение дыхания, возможна рвота.

Если через время инородное тело не было удалено, то развивается отек слизистой, охриплость голоса, появляется боль, которая усиливается во время разговора и кашля. Затем в месте расположения предмета появляется воспалительная реакция, просвет гортани сужается, дыхание становится сиплым, с одышкой и свистом. Присоединяется вторичная инфекция, повышается температура, образуется гнойная мокрота.

Крупные инородные тела мгновенно перекрывают просвет гортани, препятствуя доступу воздуха. Человек синеет, начинает в испуге метаться, делать бесполезные судорожные вдохи. Через пару минут наступает потеря сознания и кома. Если в течение 7 минут не восстановить проходимость дыхательных путей – человек погибнет от гипоксии.

Осложнения

Мелкие инородные тела часто являются причиной вторичного воспаления в месте своего залегания. Образуются пролежки, язвы или гранулемы. Острые грани предметов могут привести к перфорации гортани и попаданию воздуха в средостенье, кровотечению и вторичной инфекции с развитием заглоточного абсцесса, перихондрита, медиастинита или сепсиса.

Диагностика

Диагностикой занимается оториноларинголог или врач любой другой специальности во время оказания неотложной помощи. Если предмет маленький и пациент не нуждается в экстренном лечении, то проводят прямую и непрямую ларингоскопию, во время которой можно извлечь инородное тело.

Если слизистая отечная, то для визуализации гортани используется эндоскопия, которая позволяет рассмотреть верхние дыхательные пути. Рентгенография выявляет контрастные инородные тела, например, металлические.

Дифференциальная диагностика проводится с коклюшем, подскладочным ларингитом, ларингоспазмом, дифтерией, сифилисом, туберкулезом, опухолями.

Удаление инородных тел

Извлечение предметов необходимо проводить в неотложном порядке. При асфиксии необходимо провести коникотомию или трахеотомию для восстановления дыхания. Дальше пациента везут в больницу, для окончательного лечения.

Чем раньше будет удален предмет, тем меньше последствий для здоровья. Нарастающий отек слизистой затрудняет врачебные манипуляции. Процедура проводится под местным или общим наркозом. Помимо этого назначаются седативные, противовоспалительные и обезболивающие медикаменты.

Длительно стоящее инородное тело среднедолевого бронха, симулировавшее опухоль

Введение

Попадание инородного тела в дыхательные пути — потенциально опасная для жизни ситуация, причем 75% данных случаев наблюдаются у детей младше 3 лет [1—3]. Тем не менее аспирация инородных тел происходит и у взрослых, включая пожилых людей, и служит причиной выполнения от 0,2 до 0,33% бронхоскопий [4].

Клиническая картина, наблюдающаяся при аспирации инородных тел, отличается вариабельностью. В типичных случаях симптомы аспирации инородного тела в дыхательные пути включают внезапное начало респираторного дистресса с кашлем, тошнотой или стридором. При высоком уровне фиксирования и/или больших размерах инородного тела наблюдаются также признаки выраженной острой дыхательной недостаточности [5]. Наиболее распространенными симптомами при наличии инородных тел в трахеобронхиальном дереве (ТБД) у пациентов, по данным литературы, являются кашель (66,1%), симптомы удушья (27%), одышка (26,6%), лихорадка (22,2%) и кровохарканье (17,2%). При рентгенографии грудной клетки патологические изменения могут не выявляться (до 20% случаев), инородные тела обнаруживаются у 26% пациентов [4].

Наличие инородного тела в дыхательных путях без асфиксического компонента может протекать бессимптомно, особенно у пожилых людей. Пациенты часто даже не могут вспомнить сам эпизод аспирации [6]. Классическая триада симптомов в виде кашля, одышки и цианоза встречается только у немногих пациентов [7]. В некоторых случаях задержка в установлении правильного диагноза приводит к назначению некорректного лечения, которое неэффективно в течение длительного периода времени, вплоть до нескольких месяцев и даже лет [8]. Более того, длительно находящиеся в ТБД инородные тела могут скрываться под маской различных бронхолегочных заболеваний и часто являются случайной находкой во время бронхоскопии при хроническом кашле, кровохарканье или медленном разрешении пневмонии [9, 10].

Приводим наше клиническое наблюдение. Больная П., 53 лет, в конце февраля 2018 г. поступила в отделение торакальной хирургии Смоленской областной клинической больницы. При поступлении предъявляла жалобы на периодически возникающие кашель со скудным отделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты, боли в грудной клетке. В свое время пациентка не заметила аспирацию инородного тела, но при этом не исключала нахождение его в бронхиальном дереве в течение нескольких месяцев. По поводу перечисленных жалоб пациентка обследовалась с октября 2017 г. амбулаторно и в стационарах, включая областной онкологический диспансер и психоневрологический диспансер.

При поступлении состояние ближе к удовлетворительному, температура тела нормальная, воспалительных изменений по данным общего анализа крови не обнаружено. По результатам исследования свертывающей системы крови выявлено повышение уровня фибриногена до 5,4 г/л. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости — без особенностей.

По данным рентгенологического исследования у пациентки выявлены ателектаз, пневмофиброз средней доли, признаки инородного тела ТБД не обнаружены. Это послужило инициирующим моментом для бронхологического пособия.

Видеобронхоскопия (ВБС) под местной анестезией выполнена 02.03.18. Выявлена полная обтурация просвета устья среднедолевого бронха неоплазией, из-под которой выделялось гнойное содержимое. Остальные отделы ТБД без особенностей. Взята биопсия тканей неоплазии. Промывные воды из ТБД направлены на цитологическое исследование и выявление микобактерий туберкулеза. Атипичные клетки и микобактерии туберкулеза в бронхоальвеолярном смыве не выявлены, цитограмма выраженного воспаления. По данным гистологического исследования констатирован хронический продуктивный бронхит.

В последующие 3 сут клиническая картина без существенной динамики. Беспокоил периодически возникающий кашель с выделением гнойной мокроты.

06.03.18 повторно была выполнена ВБС под местной анестезией. При ВБС в просвете ТБД выявлено умеренное количество свежей и измененной крови с преобладанием сгустков. Определялось подтекание геморрагического содержимого с примесью гноя из среднедолевого бронха. Выполнена биопсия из тканей неопластического процесса среднедолевого бронха, гемостаз аппликацией раствора адреналина. По результатам гистологического исследования был выявлен хронический бронхит.

В последующие сутки клиническая картина с отрицательной динамикой в связи с появлением кровохарканья. Проводилась консервативная гемостатическая терапия. В результате лечения кровохарканье было купировано, состояние стабилизировалось в течение суток. На протяжении последующих 7 дней клиническая картина была без существенной динамики, состояние пациентки ближе к удовлетворительному.

16.03.18 повторно выполнена ВБС под местной анестезией. При этом геморрагическое содержимое не выявлено. Определялась полная обтурация среднедолевого бронха полиповидной неоплазией на ножке. Дистальнее бронхоскоп провести не удалось. Сегментарные бронхи не визуализировались из-за находящего в просвете детрита темно-серого цвета. Выполнена биопсия из тканей неопластического процесса. По результатам гистологического исследования выявлен хронический бронхит, обострение.

В последующие сутки наблюдалось кровохарканье, которое было купировано консервативно. На протяжении последующих 10 дней клиническая картина была без динамики. Данное состояние было расценено как полип в устье среднедолевого бронха и принято решение об эндоскопическом удалении новообразования.

27.03.18 под эндотрахеальным наркозом выполнена видеобронхоскопия. Выявлена полная обтурация среднедолевого бронха плотным бугристым образованием, покрытым грануляционной тканью с участками геморрагий (рис. 1, а на цв. вклейке); выполнено частичное удаление грануляций в среднедолевом бронхе (рис. 1, б, в на цв. вклейке). После удаления грануляций обнаружено инородное тело — мясная кость (рис. 2 на цв. вклейке). Инородное тело извлечено через эндотрахеальную трубку с использованием видеобронхоскопа и эндоскопических захватывающих щипцов «крысиный зуб» (рис. 3, 4 на цв. вклейке). Проведена санация ТБД с введением 60 мл изотонического раствора хлорида натрия, проходимость обтурированного бронха восстановлена. Осложнений во время проведения манипуляции не было.

Рис. 1. Грануляции и геморрагии полностью закрывающие инородное тело среднедолевого бронха (а), и грануляции, частично перекрывающие инородное тело после их фрагментарного разрушения (б, в). Рис. 2. Инородное тело среднедолевого бронха после разрушения грануляций. Рис. 3. Экстракция инородного тела щипцами (а, б). Рис. 4. Извлеченное инородное тело — мясная кость.

В последующие 7 сут осложнения не наблюдались. Состояние пациентки было удовлетворительным. При контрольной ВБС, выполненной 03.04.18, отмечалась положительная динамика. Сегментарные бронхи проходимы. Выявлялось незначительное количество грануляций в просвете среднедолевого бронха (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Среднедолевой бронх на 7-е сутки после удаления инородного тела (а, б).

Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из лечебного учреждения.

Обсуждение

Тяжесть осложнений, возникающих на фоне аспирации инородных тел в ТБД, зависит от возраста пациента, особенностей инородного тела и его локализации, а также длительности нахождения инородного тела. Смертельные осложнения наблюдаются в остром периоде, гнойные возникают в последующие годы. Опасные для жизни ситуации на фоне аспирации инородных тел значительно чаще наблюдаются у детей, потому что просвет их дыхательных путей меньше, чем у взрослых. При этом самый опасный возрастной период — от 1 до 3 лет [11].

B. Altuntaş и соавт. [11] представили анализ осложнений, развившихся на фоне аспирации инородных тел в ТБД (701 пациент). Осложнения возникли у 96 (13,7%) пациентов в возрасте от 8 мес до 83 лет с инородными телами ТБД. Наиболее часто встречались ателектаз легкого (5,1%), пневмония (3,7%) и респираторный дистресс-синдром (3,4%), реже — бронхоэктазы (1,7%), стеноз бронха (0,4%), миграция инородного тела (0,3%), пневмомедиастинум (0,3%), перфорация трахеи (0,15%), пневмоторакс (0,15%) и кровохарканье (0,15%). У 1,6% пациентов возникла остановка сердца на фоне асфиксии и гипоксемии, летальный исход наблюдался в 0,3% случаев в данной группе [11].

В исследовании Е.Л. Калмыкова и соавт. [12] представлен анализ опыта удаления инородных тел трахеи и бронхов у 47 пациентов 8—72 лет с различными сроками нахождения инородных тел в просвете органов. Инородные тела имели следующее расположение: в трахее — у 2 (4,2%) пациентов, в области правого бронхиального дерева — у 26 (55,3%), в области левого бронхиального дерева — у 19 (40,4%). Авторы отмечали, что в случае выполнения фибробронхоскопии в период до 24 ч после попадания инородного тела в трахеобронхиальное дерево отмечалась картина локального ограниченного катарального эндобронхита в проекции расположения инородного тела. Воспалительный процесс захватывал ограниченные участки бронхов. В основном поражались долевые бронхи, реже — сегментарные с четко видимыми границами воспаления, а более мелкие бронхи были интактны. При обращении от 5 дней до 2 нед характер изменений ТБД зависел от характера инородного тела, его размеров, повреждения стенки бронха и внедрения в слизистую оболочку острым концом, а также от расположения инородного тела относительно просвета бронха. В области инородного тела отмечалась выраженная воспалительная реакция, которая проявлялась выраженной гиперемией слизистой оболочки бронхов, вокруг инородного тела появлялся воспалительный инфильтрат с гипергрануляцией в виде муфты, которая еще плотнее фиксировала инородное тело, что создавало условия для возникновения гнойных осложнений. При плотной фиксации инородного тела к стенке бронха аэрация легочной ткани не нарушалась и выраженный воспалительный процесс не развивался. В случае нахождения инородного тела от 7 мес до 5 лет наблюдались выраженные изменения бронхиального дерева в области поражения: в зоне нахождения инородного тела возникала выраженная деформация бронхов с участками гипергрануляций, формировались пролежни в области фиксации инородного тела и хронический локальный гнойный бронхит. Гнойный эндобронхит эндоскопически характеризовался обильным гнойным отделяемым, которое заполняло просвет бронхов после аспирации, дренирующие бронхи были сужены, наблюдались закругление шпор бронхов, резкая отечность слизистой оболочки, гиперемия, легкая кровоточивость при контакте с фибробронхоскопом. Отмечалось изъязвление слизистой оболочки бронхов, дефекты были покрыты фибринозным налетом с гнойным компонентом. Авторы указали, что фибробронхоскопия позволила в 97,8% случаев безопасно и эффективно удалить инородное тело дыхательных путей, в 1 случае потребовалось выполнить торакотомию [12].

Схожие результаты был описаны J. Cravo и соавт. [13] в исследовании, включавшем 48 взрослых пациентов (средний возраст 66,04 года). Наиболее часто инородные тела находились в правом бронхиальном дереве (66,7%), что связано с более вертикальным положением правого главного бронха и его более широким просветом, кроме того, правый главный бронх короче левого. Фибробронхоскопия в качестве метода лечения была успешно выполнена у 36 (75%) пациентов. У 10 пациентов фибробронхоскопия не принесла положительный результат, в связи с чем была выполнена ригидная бронхоскопия. В 1 случае в связи с наличием бронхоплеврального свища и развитием эмпиемы плевры было проведено хирургическое лечение. У 1 пациента инородное тело самопроизвольно вышло из ТБД сразу после интубации [13].

Ведущая роль бронхоскопии в диагностике и лечении пациентов с инородными телами ТБД показана в работе Е.А. Дробязгина и соавт. [14]. Всего было 59 пациентов в возрасте от 15 до 68 лет с давностью аспирации от 2 ч до 4 лет. При длительном нахождении инородного тела в ТБД выявлялись изменения слизистой оболочки в виде катарально-гнойного эндобронхита (50,8%), развития грануляций (32,2%), рубцовых изменений (15,3%), облитерации просвета бронха (3,7%) и стеноза бронха (в 1 случае). В 54,2% случаев была использована комбинированная трахеобронхоскопия, при которой через тубус ригидного бронхоскопа проводился фибробронхоскоп — данную методику авторы считают наиболее эффективной и безопасной. Осложнений в ходе удаления инородных тел не отмечено. В 4 наблюдениях удалить инородное тело не удалось по причине его длительного нахождения в бронхиальном дереве. Данной категории пациентов выполнялись торакотомия, бронхотомия, извлечение инородного тела. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось [14].

Длительное нахождение инородного тела в ТБД может проявляться клинически признаками различных заболеваний дыхательной системы, что наблюдалось в нашем случае. Тем не менее бронхоскопия помогает как провести дифференциальную диагностику, так и выполнить лечебные манипуляции в данных ситуациях.

Заключение

Длительно находящееся инородное тело в просвете трахеобронхиального дерева может маскироваться различными патологическими процессами. Клиническая картина при наличии подобного инородного тела отличается скудной симптоматикой и не имеет специфики. Рентгенологические методы исследования в случаях нахождения рентгенонегативного инородного тела также не всегда являются информативными.

При длительном нахождении инородного тела в просвете трахеобронхиального дерева развивается хронический воспалительный процесс с продуктивным компонентом и образованием грануляционной ткани, которая покрывает инородное тело. Данная картина может симулировать онкологический процесс в просвете трахеобронхиального дерева, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

Ведущим диагностическим и лечебным методом в подобных клинических ситуациях является бронхоскопия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Инородное тело бронха, симулирующее центральный рак легкого

Инородные тела трахеи и бронхов встречаются нередко, чаще у детей. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т. д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи, рвотных масс и др. [1, 2].

В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо флотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело проникает глубже и проходит в основном в правый главный бронх, так как он шире левого и является практически продолжением трахеи [7].

Клиническая картина зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию, которая может быть трех видов: сквозная, вентильная, полная. При сквозном виде посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных нарушений дыхания. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате клапанного механизма обструкции может развиваться эмфизема легкого. При полной закупорке дыхательного пути наступает ателектаз сегмента или доли легкого [5, 6]. Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку гортани, трахеи или бронхов, вызывая кашель и выраженную боль при глотании. В дальнейшем в месте внедрения инородного тела может развиться воспалительный процесс, в редких случаях — инкапсуляция инородного тела [3].

При наличии инородного тела в трахее и бронхах показано удаление его через естественные пути — проводится трахеобронхоскопия под общей анестезией. На первом этапе для удаления давно аспирированного инородного тела могут быть использованы Nd: YAG-лазерная деструкция, электрокоагуляция, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция, применяемые с целью деструкции окружающих инородное тело грануляций и фиброзной ткани. Затем инородное тело извлекается с использованием эндоскопических щипцов или петли. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток его удаления при бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки эндоскопического удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие, т. е. при нижней трахеобронхоскопии [4].

Приводим клиническое наблюдение наличия инородного тела в просвете сегментарного бронха нижней доли правого легкого.

Пациент К., 19 лет, студент, житель Московской области, обратился 22.06.16 в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на приступообразный кашель при интенсивной физической нагрузке, временами сопровождающийся кровохарканьем.

Считает себя больным с 11.05.16, когда при интенсивной физической нагрузке (пациент занимается бегом) возник приступ кашля, который сопровождался появлением алой крови в мокроте. Ранее подобных эпизодов не отмечено. Приступ кашля самостоятельно купировался через несколько минут. Пациент обратился к районному терапевту, который направил его на госпитализацию в МГКБ им. С.П. Боткина с предварительным диагнозом: правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, кровохарканье.

При обследовании в МГКБ им. С.П. Боткина: общее состояние пациента удовлетворительное, по данным общего и клинического анализов крови воспалительной патологии не выявлено, гипертермия отсутствовала.

Проведены инструментальные методы обследования: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), видеобронхоскопия и ангиопульмонография. По данным МСКТ органов грудной клетки (от 12.05.16): в области B8 и B9 нижней доли правого легкого выявлена зона снижения пневматизации по типу «матового стекла» с множественными мелкими очагами. Бронхи не расширены, проходимы. Сосуды в этой зоне прослеживаются в виде расширенных линейных структур. В остальных отделах с двух сторон легочные поля прозрачны, легочный рисунок не изменен. Трахея без особенностей. Бронхи проходимы, не деформированы. Средостение не расширено, не смещено. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Заключение: бронхопневмония передне- и наружнобазальных сегментов (В8 и В9) нижней доли правого легкого (рис. 1). Рис 1. МСКТ органов грудной клетки (от 12.05.16): признаки бронхопневмонии передне- и наружнобазальных сегментов (В8 и В9) нижней доли правого легкого. а — режим «мягкотканного окна»; б — режим «легочного окна».

При ангиопульмонографии (от 14.05.16) выявлены диффузные изменения вдоль переднего и наружного сегментарных бронхов нижней доли правого легкого. Выявленные изменения не контрастируются, сосудистой мальформации не отмечено. Заключение: картина подозрительна на наличие ретенционных кист нижней доли правого легкого.

При видеобронхоскопии (от 15.05.16) патологии бронхиального дерева не выявлено.

Больной в течение 1 нед находился в терапевтическом отделении МГКБ им. С.П. Боткина, где получал гемостатическую терапию (дицинон 2 мл внутривенно 2 раза в день). Состояние оставалось удовлетворительным, повторных эпизодов кровохарканья не было, пациент выписан 16.05.16.

Однако через несколько дней после выписки из стационара пациент вновь при физической нагрузке отметил возникновение дискомфорта в правой половине грудной клетки, сопровождавшегося приступообразным кашлем и появлением мокроты с примесью алой крови. Пациент обратился к пульмонологу в РНЦХ им. Б.В. Петровского, где ему было рекомендовано пройти дообследование у фтизиатра и онколога. Больной консультирован фтизиатром (03.06.16), активный туберкулезный процесс не выявлен. Дальнейшее дообследование проводилось по онкологической программе в связи с подозрением на центральный рак нижней доли правого легкого.

Пациент самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена в июне 2016 г., где по данным КТ (от 16.06.16) в SVIII—IX нижней доли правого легкого выявлено объемное образование с полостью распада.

Видеобронхоскопия от 22.06.16: гортань подвижна, не изменена, просвет трахеи и бронхов слева до 5—6-го порядка проходим, без особенностей. Справа: главный бронх проходим. Бронхи верхней и средней доли свободны. В области устья сегментарного бронха B9 нижней доли определяется инородное тело (колосок травы, соцветие) длиной до 1,5 см, коричневого цвета, с острыми шипами, расположенными под углом, которые впиваются в стенки бронха и создают эффект вклинения (рис. 2). Рис. 2. Инородное тело в сегментарном бронхе B9 нижней доли правого легкого. а — видеобронхоскопия: проксимальный край инородного тела; б — видеобронхоскопия: полное восстановление проcвета бронха после удаления инородного тела; в — общий вид инородного тела; г — природа инородного тела — тимофеевка луговая, или аржанец (лат. Phleum).

Решено выполнить эндоскопическое удаление инородного тела. При помощи биопсийных щипцов произведено его извлечение, проходимость сегментарного бронха B9 восстановлена. Непосредственно после удаления инородного тела из дистальных отделов сегментарного бронха поступило умеренное количество слизисто-гнойного секрета. Выполнено промывание бронхов раствором диоксидина (10 мл). Осложнений после удаления инородного тела не отмечено (см. рис. 2). Пациент выписан из стационара под динамическое наблюдение с рекомендацией контрольного обследования через 1,5 мес.

Данный клинический пример свидетельствует о необходимости тщательного детального осмотра трахеобронхиального дерева у пациентов с локальной бронхопневмонией не только на предмет наличия онкологической патологии, но и для исключения вклинившихся инородных тел трахеи или бронхов с вторичным воспалительным процессом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Телегина Лариса Валентиновна — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния эндоскопии; e-mail: [email protected]

Признаки аспирации инородного тела |Ada

Что такое аспирация инородного тела?

Аспирация инородного тела, также известная как легочная аспирация, возникает, когда объект случайно вдыхается в дыхательные пути человека. Обычно это приводит к закупорке определенного участка дыхательных путей, например:

  • Гортань. Гортань, также известная как голосовой аппарат, является частью горла и расположена на шее
  • Трахея. Трахея, также известная как трахея, соединяет гортань с бронхами
  • Бронхи. Два прохода, каждый из которых известен как бронх, по которым воздух поступает из трахеи в легкие

Инородные тела, которые обычно аспирируются, обычно небольшого размера и могут быть как съедобными, например, орехами или изюмом, так и несъедобными, например, монетами или мрамором. Дети в возрасте до трех лет чаще всего испытывают аспирацию инородного тела, хотя это может произойти в любом возрасте.

Как правило, аспирация инородного тела вызывает респираторные симптомы, такие как:

  • Удушье
  • Кашель
  • Затрудненное дыхание и/или аномальные звуки дыхания

Точные симптомы и тяжесть состояния зависят от того, насколько велика закупорка, а также от того, где именно в дыхательных путях она образовалась. Часто у пораженного человека проявляются начальные признаки удушья и кашля, а затем впоследствии начинают проявляться другие респираторные симптомы, такие как свистящее дыхание или рецидивирующий кашель.Однако в наиболее тяжелых случаях аспирация инородного тела может стать опасной для жизни. По этой причине все случаи инородного тела в дыхательных путях следует рассматривать как неотложную медицинскую помощь.

Первоначальное лечение обычно направлено на управление способностью человека правильно дышать, прежде чем перейти к удалению инородного тела. Если объект не удалить, более поздние осложнения могут включать отек и инфекцию области дыхательных путей, окружающих объект.

Симптомы аспирации инородного тела

Симптомы, возникающие при аспирации инородного тела, вариабельны и обычно зависят от трех основных факторов:

  • Где в дыхательных путях осела предмет. Большинство инородных тел оседают в бронхах, что считается обструкцией нижних дыхательных путей. Обструкции выше в дыхательных путях, например, в гортани или трахее, как правило, более серьезные
  • Размер и характер вдыхаемого инородного тела. Большой он или маленький, острый или тупой, твердый или мягкий
  • Время с момента вдыхания объекта. Произошла ли аспирация только что, если она произошла в течение последних нескольких дней или недель или в более отдаленном прошлом

Непосредственные симптомы аспирации инородного тела

Немедленные симптомы, которые могут указывать на аспирацию инородного тела, включают:

  • Удушье
  • Кашель
  • Затрудненное дыхание и одышка
  • Трудно говорить
  • Свистящее дыхание или стридор.Стридор — это особый вид хрипов, который часто сопровождается громким однотональным шумом, обычно во время вдоха. Свистящее дыхание — это пронзительный непрерывный звук, обычно слышимый во время выдоха
  • Синеватый оттенок кожи

Любые симптомы обычно проявляются сразу после вдыхания инородного тела. Если закупорка дыхательных путей достаточно значительна, симптомы могут возникать в быстрой последовательности, становиться серьезными и в конечном итоге могут привести к потере сознания и даже смерти, если только объект не будет смещен.

В более легких случаях, когда обструкция менее выражена, симптомы могут быть менее выраженными. Тем не менее, любой, у кого проявляются немедленные симптомы вдыхания инородного тела, все равно должен обратиться за неотложной помощью.

Как определить тяжесть аспирации инородного тела

Если у пострадавшего проявляются немедленные симптомы удушья, может быть полезно различать признаки легкой или значительной обструкции.

Если человек испытывает легкую обструкцию, он часто может:

  • Дыши
  • Разговор
  • Кашель
  • Будьте отзывчивы и отвечайте на вопросы

Более серьезные обструкции дыхательных путей могут обозначаться:

  • Неспособность дышать
  • Неспособность говорить или правильно озвучивать
  • Кашель особенно тихий или бесшумный
  • Покраснение кожи
  • Потеря сознания

Полезно знать: Если человек в полном сознании, но кажется, что он задыхается, полезно спросить его: «Вы задыхаетесь?» Если они могут полностью озвучить свой ответ, это может указывать на то, что обструкция носит легкий характер, и им следует продолжать кашлять, чтобы сместить предмет.Однако, если они не могут говорить, вопрос по-прежнему дает им возможность ответить кивком, а также указывает на то, что обструкция, вероятно, будет более серьезной.

В целом, обструкция верхних дыхательных путей в гортани и трахее имеет тенденцию быть более серьезной, чем обструкция бронхов или нижних дыхательных путей. Если присутствуют аномальные дыхательные звуки, такие как хрипы или стридор, это может помочь определить наличие у человека обструкции верхних или нижних дыхательных путей. Стридор — это громкий однотональный шум, обычно слышимый во время вдоха.Обычно это признак обструкции верхних дыхательных путей. Свистящий хрип — это пронзительный непрерывный звук, который обычно слышен во время выдоха и чаще является признаком обструкции нижних дыхательных путей.

Последующие симптомы аспирации инородного тела

У людей с легкой обструкцией дыхательных путей вначале могут проявляться некоторые из перечисленных выше немедленных симптомов, но затем они могут перейти в бессимптомную фазу. За это время инородное тело все еще находится в дыхательных путях, но рефлексы ослабли, а такие симптомы, как затрудненное дыхание или кашель, уменьшились.Эта фаза может длиться от нескольких часов до нескольких недель.

Однако через некоторое время могут проявиться и другие симптомы. Это связано с тем, что даже легкий случай аспирации инородного тела может вызвать осложнения для здоровья в будущем. Поскольку большинство осложнений возникает в результате поздней диагностики, рекомендуется, чтобы человек с подозрением на аспирацию инородного тела немедленно обратился за медицинской помощью, даже если он находится в бессимптомной фазе.

После бессимптомной фазы дальнейшие признаки вдыхания объекта могут включать:

  • Рецидивирующий кашель
  • Свистящее дыхание или стридор
  • Лихорадка
  • Стойкие затруднения при глотании

Полезно знать: Поскольку аспирация инородного тела особенно распространена у малышей и детей младшего возраста, лицам, осуществляющим уход, полезно знать об этих последующих симптомах, поскольку они могут не быть свидетелями начального эпизода удушья у ребенка.

Обеспокоены тем, что вы или ваш близкий человек испытываете симптомы аспирации инородного тела? Вы можете использовать бесплатное приложение Ada для оценки симптомов.

Причины аспирации инородного тела

Аспирация инородного тела возникает, когда человек вдыхает инородный предмет в дыхательные пути. Чаще всего это происходит случайно, обычно во время еды или когда в рот попадает несъедобный предмет.

Продукты питания являются наиболее часто вдыхаемыми объектами, особенно распространены орехи и семена.Изюм, виноград и сладости — другие продукты, которые часто употребляют с придыханием. Жидкости, такие как вода, также могут попасть в дыхательные пути. Помимо съедобных предметов, другие несъедобные предметы, которые обычно извлекаются из дыхательных путей, включают:

  • Воздушные шары могут быть особенно опасны при вдыхании, и на них приходится примерно 29 процентов смертей от аспирации у детей
  • Прочие мелкие игрушки, такие как шарики
  • Монеты
  • Штифты
  • Стоматологические приспособления, такие как коронки, пломбы и ортодонтические фиксаторы

Полезно знать: В некоторых предметах, таких как колпачки для ручек, есть небольшие отверстия.Это может помочь обеспечить проход воздуха и снизить риск удушья в случае случайного вдоха.

Факторы риска аспирации инородного тела

Возраст является основным фактором риска аспирации инородного тела, и примерно 80 процентов случаев возникают у маленьких детей в возрасте до трех лет. Это происходит по ряду причин, в том числе:

  • Дети гораздо чаще берут в рот посторонние предметы
  • Маленькие дети могут еще не иметь коренных зубов, что может привести к снижению способности пережевывать пищу в достаточной степени
  • У маленьких детей дыхательные пути обычно немного меньше, чем у взрослых, что делает их более склонными к обструкции

Однако аспирация инородного тела может произойти в любом возрасте. Согласно одному исследованию, средний возраст аспирации инородного тела у взрослых составляет 60 лет. У взрослых аспирация инородного тела обычно происходит во время еды.

Другие факторы риска аспирации инородного тела включают:

  • Ношение приспособлений для полости рта, таких как ортодонтические фиксаторы или загубники
  • Опьянение
  • Успокоительное
  • Неврологические расстройства, такие как деменция или болезнь Паркинсона
  • Психические расстройства, такие как шизофрения или биполярное расстройство.В этих случаях аспирация инородного тела может быть преднамеренным актом, хотя мотивы этого часто неясны
  • Употребление в пищу продуктов высокого риска, таких как орехи, семечки, сладости и мелкие фрукты
  • Медицинские состояния или процедуры, которые могут ухудшить глотательный рефлекс, например операции на горле

Полезно знать: Маленькие дети и люди с неврологическими или психическими расстройствами также подвержены более высокому риску получения отсроченного диагноза, поскольку они могут быть не в состоянии дать немедленный отчет о своих симптомах.

Диагностика аспирации инородного тела

Быстрая диагностика чрезвычайно важна при аспирации инородного тела, поскольку значительная обструкция дыхательных путей, ограничивающая дыхание, может быстро стать опасной для жизни. После оценки симптомов, если врач подозревает серьезную обструкцию дыхательных путей, вероятно, будет запрошена неотложная помощь для удаления объекта без каких-либо дополнительных тестов визуализации.

Однако, если пострадавший находится в стабильном состоянии и у него проявляются симптомы легкой или исторической аспирации инородного тела, перед лечением могут быть рекомендованы дополнительные анализы.

Физикальное обследование

Врач может сначала провести медицинский осмотр, который может включать:

  • Проверка функции дыхания
  • Проверка речи и голосовой функции
  • Проверка внешнего вида, включая признаки синеватого оттенка кожи
  • Тесты основных показателей жизнедеятельности, такие как измерение пульса, артериального давления и температуры
  • Пульсоксиметрия, неинвазивный тест, контролирующий уровень кислорода в крови

Визуальные тесты

Если все еще есть подозрение на аспирацию инородного тела, врач может порекомендовать визуализацию для получения внутреннего обзора тела. Рентген обычно является первым предлагаемым методом визуализации. Этот неинвазивный метод использует электромагнитное излучение и часто позволяет обнаружить наличие инородных тел в дыхательных путях. Однако не все объекты видны на рентгенограммах, таких как рентгеновские снимки.

Если рентген не дает результатов, может быть рекомендована компьютерная томография. Этот тест также является неинвазивным и использует мощные рентгеновские лучи для получения более подробного изображения внутренней части тела.

Полезно знать: Наряду с обнаружением наличия инородного тела в дыхательных путях визуализирующие тесты также могут выявить некоторые возможные осложнения аспирации, такие как коллапс легкого.

Диагностическая бронхоскопия

Если визуализирующие исследования не дают результатов, может быть предложена бронхоскопия для диагностики аспирации инородного тела. Во время бронхоскопии длинная тонкая трубка, называемая бронхоскопом, обычно вводится через рот, чтобы получить внутренний обзор дыхательных путей. Бронхоскоп имеет источник света и камеру на одном конце, что позволяет врачу видеть вблизи такие области, как гортань, трахея и бронхи.

В случае аспирации инородного тела бронхоскопия может использоваться либо в диагностических целях для подтверждения наличия и местоположения инородного тела в дыхательных путях, либо в качестве лечебного метода для физического удаления предмета.

Лечение аспирации инородного тела

Лечение аспирации инородного тела включает управление способностью человека дышать и удаление инородного тела. Чрезвычайно важно быстро отреагировать, если у пострадавшего имеется значительная обструкция, которая влияет на его способность дышать, так как это может быстро стать опасным для жизни.

Неотложная доврачебная помощь при удушье

При подозрении на обструкцию дыхательных путей важно быстро оказать первую помощь. Как легкое, так и тяжелое удушье можно успешно вылечить на месте, и это должно иметь приоритет над немедленным вызовом неотложной медицинской помощи.

Когда кто-то проявляет признаки удушья, можно использовать следующие шаги, чтобы помочь удалить объект:

  • Поощряйте человека продолжать кашлять. Если непроходимость легкая, они обычно в состоянии откашляться и самостоятельно устранить закупорку.
  • Удары по спине. Если человек не может откашляться или покашлять не удается, слегка наклоните человека вперед и нанесите до пяти острых ударов по спине между лопатками.Наносите эти удары пяткой одной руки, поддерживая грудь человека другой рукой.
  • Абдоминальные толчки/прием Геймлиха. Если удары по спине не увенчались успехом, сделайте до пяти толчков в живот. Встаньте сзади и немного сбоку от человека и обхватите обеими руками его талию. Сожмите кулак одной рукой, накройте его другой рукой и резко потяните внутрь и вверх чуть выше пупка.

Если вышеуказанные меры не помогли, вызовите скорую медицинскую помощь, а затем продолжайте чередовать удары по спине и толчки в живот, пока не прибудет помощь. Если человек потерял сознание, положите его на ровную поверхность и начните проводить сердечно-легочную реанимацию (СЛР), даже если пульс есть.

Полезно знать: Приведенный выше совет подходит для взрослых и детей старше одного года. Для получения информации о том, что делать, если ребенок задыхается, см. этот ресурс по оказанию первой помощи ребенку, который задыхается.

Неотложная медицинская помощь при удушье

Если дальнейшие попытки оказания первой помощи не увенчались успехом и после прибытия медицинской помощи можно предпринять попытку экстренной эндотрахеальной интубации .Этот процесс включает в себя введение гибкой трубки, известной как эндотрахеальная трубка, через рот человека в дыхательные пути. Трубка может помочь открыть дыхательные пути для подачи кислорода, а также может использоваться для устранения закупорок.

В наиболее тяжелых случаях удушья может быть выполнена экстренная трахеотомия. Трахеотомия включает создание небольшого отверстия в передней части шеи. Затем через это отверстие в трахею вводится трубка, помогая человеку дышать.

Лечение неэкстренной аспирации инородного тела

Людям с легкими случаями аспирации инородного тела может не потребоваться неотложная медицинская помощь. Тем не менее, обычно все же требуется быстрое лечение, потому что инородное тело в дыхательных путях может быстро вызвать другие осложнения со здоровьем, такие как респираторная инфекция, такая как пневмония.

Бронхоскопия

Удаление инородного тела во время бронхоскопии является распространенным и обычно успешным методом лечения вдыхаемых предметов , расположенных в трахее или бронхах.

Бронхоскоп представляет собой длинную тонкую трубку с камерой и источником света на одном конце. Эта трубка может быть гибкой или жесткой и вводится в дыхательные пути человека для доступа и осмотра дыхательных путей. Бронхоскопия обычно проводится под общей анестезией, хотя для более простых процедур может использоваться местная анестезия и/или седативные средства.

Помимо помощи в обнаружении инородного тела, некоторые хирургические инструменты, такие как щипцы или присоска, могут быть прикреплены к бронхоскопу, чтобы можно было удалить объект.После удаления предмета врач обычно возвращает бронхоскоп в дыхательные пути, чтобы убедиться, что фрагментов инородного тела не осталось.

Если объект находится в гортани, вместо него можно использовать аналогичный метод лечения, известный как ларингоскопия.

Хирургия

Хирургическое удаление редко требуется при аспирации инородного тела. Однако, , если вдыхаемый предмет особенно большой, острый или его трудно удалить, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Трахеотомия — это хирургическая процедура, при которой делается небольшое отверстие в передней части шеи человека, известное как трахеостомия, для доступа к трахее.Затем можно попытаться удалить аспирированное инородное тело, расположенное в этой области, через хирургическое отверстие. Трахеотомии обычно выполняются под общим наркозом, то есть пациент находится без сознания.

Торакотомия — это хирургическая процедура, при которой делается разрез между ребрами человека, чтобы вскрыть грудную клетку и получить доступ к легким. Это также выполняется под общей анестезией и обычно предлагается только в том случае, если инородное тело находится в бронхах, а попытки удалить инородное тело с помощью бронхоскопии не увенчались успехом.

Лекарство

Лекарство обычно не назначают для лечения аспирации инородного тела. Однако антибиотики могут быть назначены для борьбы с любыми бактериальными инфекциями, возникающими в результате заболевания.

Предотвращение аспирации инородного тела

Поскольку аспирация инородного тела чаще всего происходит у детей в возрасте до трех лет, важно информировать лиц, осуществляющих уход, об этом заболевании, чтобы они могли предотвратить вдыхание мелких предметов детьми, находящимися на их попечении.Предупредительные предложения включают:

  • Держите мелкие предметы, которыми можно подавиться, такие как монеты, пуговицы и шарики, в недоступном для детей месте
  • Научите детей не класть посторонние предметы в рот, нос или другие отверстия тела
  • Избегайте давать детям в возрасте до трех лет продукты высокого риска, такие как орехи, семечки, мелкие фрукты и сладости
  • Не разговаривайте, не смейтесь и не играйте во время еды
  • Избегайте бега или физических упражнений во время еды

Хотя вдыхание инородного тела часто встречается у детей, оно может произойти в любом возрасте.Старайтесь не класть в рот несъедобные предметы и всегда старайтесь есть медленно.

Осложнения аспирации инородного тела

В наиболее тяжелых случаях аспирации инородного тела вдыхаемый предмет может вызвать удушье и нарушение функции дыхания. Если объект не будет срочно удален, состояние может стать фатальным. При подозрении на удушье требуется срочное лечение, такое как удары по спине и толчки в живот , чтобы помочь удалить инородное тело и предотвратить дальнейшие осложнения.

Полезно знать: Если инородное тело успешно извлечено во время приступа удушья, дальнейшее лечение обычно не требуется. Тем не менее, важно продолжать наблюдать за человеком на предмет признаков дальнейшей инфекции или раздражения. При появлении симптомов, таких как постоянный кашель, боль или дискомфорт, рекомендуется обратиться за медицинской помощью, так как это может свидетельствовать о возникновении осложнения.

Инородные тела, оставшиеся в дыхательных путях, обычно необходимо срочно удалить , так как большинство осложнений возникает в результате несвоевременной диагностики.Приблизительно у 67 процентов людей с обструкцией гортани и трахеи инородным телом, которые не удаляются в течение 24 часов, возникают осложнения.

Внешний вид и тяжесть любых осложнений зависят от размера, характера и местоположения вдыхаемого инородного тела.

Аспирационная пневмония

Пневмония представляет собой потенциально тяжелую инфекцию, вызывающую отек тканей в одном или обоих легких. Существуют различные типы пневмонии, и термин аспирационная пневмония конкретно относится к бактериальной пневмонии, вызванной вдыханием пищи или содержимого желудка в легкие.

Наиболее распространенным симптомом пневмонии является влажный кашель, который часто сопровождается выделением слизи. Другие симптомы могут включать одышку, боль в груди и лихорадку. Аспирационную пневмонию обычно лечат антибиотиками.

Аспирационный пневмонит

Аспирационный пневмонит — это химическое повреждение легких, возникающее при вдыхании пищи, содержимого желудка или инородного тела в легкие. Различные вещества, в том числе желудочная кислота, могут вызвать химический ожог дыхательных путей и/или легких, приводящий к отеку и таким симптомам, как внезапная одышка и кашель.Также может присутствовать лихорадка. В тяжелых случаях аспирационный пневмонит потенциально может привести к острому респираторному дистресс-синдрому.

Поскольку повреждение является химическим, а не бактериальным, антибиотики обычно неэффективны при лечении аспирационного пневмонита. Вместо этого врачи могут предложить оксигенотерапию, помощь искусственного дыхания или удаление инородного тела из дыхательных путей с помощью бронхоскопа.

Другие осложнения аспирации инородного тела

Другие потенциальные осложнения, которые могут возникнуть в результате аспирации инородного тела, включают:

  • Ателектаз, когда воздушные мешочки в легком, также известные как альвеолы, спадаются и не могут правильно расширяться
  • Пневмоторакс, когда воздух скапливается в области между легким и грудной стенкой, вызывая частичный или полный коллапс легкого.Это состояние иногда называют коллапсом легкого
  • .
  • Пневмомедиастинум, патологическое присутствие воздуха в средостении, пространстве между двумя легкими
  • Бронхоэктазы, длительное состояние, приводящее к избытку слизи в легких
  • Абсцесс легкого, заполненная гноем полость в легких, окруженная воспаленной тканью, часто вызванная бактериальной инфекцией
  • Эмфизема, заболевание легких, которое может вызвать одышку
  • Поражение головного мозга, в результате недостатка кислорода в мозге

Полезно знать: Травмы живота и ребер иногда вызываются толчками в живот.Людям, которые получают толчки в живот, может потребоваться дальнейшее обследование у врача, чтобы исключить какие-либо внутренние повреждения, такие как переломы ребер или разрывы желудка.

Часто задаваемые вопросы об аспирации инородного тела

В: Каковы основные симптомы аспирации инородного тела?
A: Когда у человека возникает закупорка дыхательных путей из-за вдыхания постороннего предмета, у него могут возникнуть некоторые или все из следующих симптомов:

  • Удушье
  • Кашель
  • Затрудненное дыхание и/или необычные звуки дыхания, такие как хрипы
  • Трудно говорить
  • Синеватый оттенок кожи

Тяжесть симптомов зависит от размера, характера и местоположения вдыхаемого объекта.В легких случаях пострадавший может перейти в бессимптомную фазу, когда симптомы отсутствуют, несмотря на то, что объект все еще находится в дыхательных путях. Однако эта стадия обычно носит временный характер, и симптомы, которые могут возникнуть через некоторое время, включают периодический кашель, лихорадку и затрудненное глотание.

В: Можно ли аспирировать инородное тело в легкие?
А: Да. Предмет, вдохнутый в дыхательные пути, может вызвать закупорку бронхов, которые являются двумя проходами, доставляющими воздух в легкие.Инородные тела также могут застрять в гортани/голосовом аппарате и трахее/дыхательном горле.

В: Какие существуют варианты лечения удаления инородного тела?
A: Метод удаления инородного тела зависит от его размера, характера и точного расположения в дыхательных путях. Первую помощь часто можно оказать во время приступа удушья, поощряя пострадавшего кашлять или нанося удары по спине и толчки в живот.

Если для удаления инородного тела требуется медицинская помощь, наиболее распространенным методом лечения является бронхоскопия.Это обычно выполняется под общей анестезией и включает в себя длинную тонкую трубку, называемую бронхоскопом, которая вводится в дыхательные пути для доступа к дыхательным путям и удаления инородного тела. В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

В: Каковы последствия удушья?
A: Удушье — серьезное и потенциально опасное для жизни состояние, требующее немедленного вмешательства. Однако, если инородный предмет успешно удален из дыхательных путей, обычно дальнейшая медицинская помощь не требуется.Если появляются какие-либо признаки дальнейшего раздражения, такие как постоянный кашель, боль или дискомфорт, следует обратиться за медицинской помощью.

В: Бывает ли аспирация инородного тела как у детей, так и у взрослых?
A: Да, любой человек в любом возрасте может случайно вдохнуть инородное тело в дыхательные пути. Тем не менее, это состояние чаще всего встречается у детей в возрасте до трех лет.

В: В чем разница между аспирацией инородного тела и проглатыванием инородного тела?»
A: Аспирация инородного тела происходит, когда инородное тело попадает в дыхательные пути, тогда как проглатывание инородного тела происходит, когда инородное тело попадает в пищеварительный тракт.Эти два состояния имеют совершенно разные симптомы, методы лечения и осложнения. Подробнее о проглатывании инородных тел »

Другие названия для аспирации инородного тела

  • Вдыхание инородного тела
  • Инородное тело в дыхательных путях
  • Легочная аспирация
  • ФБА

Поздняя диагностика аспирации инородного тела у детей

Аспирация инородного тела чаще всего поражает детей раннего возраста с респираторными симптомами, такими как свистящее дыхание и кашель после приступа удушья. 1 Тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование позволяют выявить детей, нуждающихся в дополнительном обследовании, включая бронхоскопию. 2 Однако аспирация инородного тела может имитировать другие состояния, и связь между удушьем и последующими симптомами может быть не установлена ​​ни родителями, ни специалистами. Мы представляем три случая с задержкой диагностики и обсуждаем соответствующее лечение при подозрении на аспирацию инородного тела.

ОТЧЕТЫ О ДЕЛАХ

Чемодан 1

2-летний мальчик доставлен в отделение неотложной помощи с хрипами и кашлем.Его симптомы возникли после приступа удушья, когда он съел куриную ножку двумя днями ранее. Рентгенограмма грудной клетки была интерпретирована как нормальная, ему дали ингаляционный бронходилататор с некоторым улучшением и отпустили домой. Он продолжал хрипеть и кашлять и снова обратился через четыре недели. Его отправили домой, но при осмотре на следующий день у него появились экспираторные хрипы, которые были громче в левой половине грудной клетки. Инспираторная и экспираторная рентгенограммы грудной клетки показали левостороннюю гиперинфляцию (рис. 1). При гибкой бронхоскопии под общей анестезией обнаружено инородное тело в левом главном бронхе, при жесткой бронхоскопии удалена куриная кость.

Рисунок 1

Экспираторная рентгенограмма грудной клетки, показывающая левостороннюю гиперпрозрачность.

Чемодан 2

У 2-летнего мальчика появилось шумное дыхание после приступа удушья во время игры со скорлупой фисташкового ореха. На следующий день у него усилилось затруднение дыхания, и его терапевт направил ребенка в отделение неотложной помощи. Считалось, что у него острая астма, и ему дали ингаляционные бронходилататоры, пероральные кортикостероиды, а затем инфузию аминофиллина.После пяти часов лечения было небольшое улучшение, и у него по-прежнему были шумное дыхание, рецессия и тахинпея. Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннюю гиперинфляцию. При осмотре у него был двухфазный стридор, который, скорее всего, был связан с обструкцией верхних дыхательных путей. Ему была проведена жесткая бронхоскопия под общей анестезией с удалением скорлупы фисташкового ореха непосредственно из-под голосовых связок (рис. 2).

Рисунок 2

Жесткая ларингоскопия, показывающая скорлупу фисташкового ореха в трахее чуть ниже голосовых связок.

Чемодан 3

У 10-летнего мальчика случился приступ кашля во время жевания крышки ручки, после чего он понял, что у ручки отсутствует внутренняя часть крышки. Его отправили домой из местного отделения неотложной помощи после обычной рентгенограммы грудной клетки. Через два дня он начал хрипеть и кашлять. Рентгенограмма грудной клетки снова была нормальной, но у него были хрипы, которые были громче с правой стороны грудной клетки, и лихорадка. Ему внутривенно вводили антибиотики, но ему не стало лучше, и на следующий день его перевели в областной педиатрический центр для обследования.При жесткой бронхоскопии под общей анестезией из правого главного бронха удалили наконечник ручки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аспирация инородного тела у детей, особенно в возрасте до 3 лет, является обычным явлением. 1 Если это вызывает окклюзию дыхательных путей, это может привести к асфиксии и, к сожалению, является основной причиной смерти в детском возрасте. 3 Однако чаще в анамнезе присутствует начальный эпизод удушья и кашля с последующими респираторными симптомами. 1, 2 К ним относятся кашель, хрипы, стридор или пневмония. Наиболее частым физическим признаком является уменьшение или ненормальное дыхание. 1, 4 Большинство инородных тел, вдыхаемых детьми, являются продуктами питания, наиболее распространенным из которых является арахис. 4

Однако часто бывает значительная задержка до постановки диагноза. 1, 4, 5 В одной серии задержка более чем на три дня между аспирацией и удалением инородного тела была зарегистрирована почти у 30% детей. 1 Это может быть связано с высокой частотой первоначальных альтернативных диагнозов, и это произошло в 24% случаев в отдельной серии. 4 Аспирация инородного тела может быть ошибочно диагностирована как астма, инфекция верхних дыхательных путей, пневмония или круп. 1 Задержка в диагностике связана с повышенной заболеваемостью, особенно респираторными инфекциями. 5

Большинство инородных тел у детей рентгенопрозрачны, но они могут быть связаны с гиперинфляцией, ателектазом или консолидацией.В группе из 189 детей с доказанной аспирацией инородного тела у 90 (47,6%) детей рентгенограммы грудной клетки были нормальными. 6 Инспираторные и экспираторные пленки и рентгеноскопия могут предоставить дополнительную информацию, но даже они могут быть нормальными для детей, у которых впоследствии при бронхоскопии обнаруживают вдыхание инородного тела. 1 Вероятно, наиболее важным признаком аспирации инородных тел у детей является начальный анамнез удушья. В серии из 87 детей, которым была проведена бронхоскопия, эпизод удушья в анамнезе имел место у 67 из 70 с инородным телом и только у 4 из 17 без инородного тела. 2 История удушья показала чувствительность 96% и специфичность 76%. Однако этот эпизод может быть незамеченным или добровольным только после специального расследования. 5

При попадании инородного тела в магистральный дыхательный путь с острой дыхательной недостаточностью и гипоксией ребенка следует реанимировать в соответствии с принятыми рекомендациями. 7 Если требуется срочное оперативное удаление, оно должно выполняться наиболее опытным хирургическим и анестезиологическим персоналом.Однако, если неотложная процедура не показана, следует перевести пациента в центр с регулярным опытом проведения эндоскопии дыхательных путей у детей. В нашем центре мы предпочитаем иметь возможность как гибкой, так и жесткой бронхоскопии. При сомнении диагноза гибкую бронхоскопию можно использовать для осмотра более дистальных отделов бронхиального дерева и с большей уверенностью исключить инородное тело, чем при жесткой бронхоскопии. 8 Однако гибкая бронхоскопия играет незначительную роль в извлечении инородных тел.

Детей, у которых внезапно начались приступы удушья и кашля, следует воспринимать серьезно. Наиболее важным является тщательный сбор анамнеза начального эпизода, и если есть стойкие симптомы, ребенка следует направить на бронхоскопию.

Авторы

У Тома Хиллиарда была первоначальная идея, он провел поиск литературы и подготовил черновой вариант рукописи. Ричард Сим прокомментировал черновик рукописи. Майк Сондерс, Саймон Лэнгтон Хьюер и Джон Хендерсон отвечали за ведение трех дел и комментировали черновой вариант рукописи.Джон Хендерсон является гарантом статьи.

ССЫЛКИ

  1. Tan HKK , Brown K, McGill T, и др. . Инородные тела дыхательных путей (ИТ): 10-летний обзор. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;56:91–9.

  2. Метранголо С. , Монетти С., Менегини Л., и др. . Восьмилетний опыт аспирации инородных тел у детей: что действительно важно для своевременной диагностики? J Pediatr Surg1999;34:1229–31.

  3. Национальный совет по безопасности . Факты несчастного случая . Чикаго, Иллинойс: Национальный совет безопасности, 1991:24.

  4. Steen KH , Zimmerman T. Трахеобронхиальная аспирация инородных тел у детей: исследование 94 случаев. Ларингоскоп1990;100:525–30.

  5. Огуз Ф , Цитак А, Унувар Э, и др. .Инородные тела дыхательных путей в детском возрасте. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52:11–16.

  6. Zerella JT , Dimler M, McGill LC, и др. . Аспирация инородного тела у детей: значение рентгенографии и осложнения бронхоскопии. J Pediatr Surg1998;33:1651–4.

  7. Усовершенствованная педиатрическая система жизнеобеспечения . Практический подход . Расширенная группа жизнеобеспечения .Лондон: BMJ Books, 2000.

    .
  8. Martinot A , Closet M, Marquette CH, и др. . Показания к гибкой и жесткой бронхоскопии у детей с подозрением на аспирацию инородного тела. Am J Respir Crit Care Med1997;155:1676–9.

Аспирация инородного тела у взрослого

Can J Surg. 2008 июнь; 51 (3): E69–E70.

Алия Куреши

Отдел *Общей хирургии Университета Торонто, Торонто, и †Отдел торакальной хирургии больницы Скарборо, Скарборо, Онтарио.

Abdollah Behzadi

Из *Отделения общей хирургии, Университет Торонто, Торонто, и †Отделение торакальной хирургии, Больница Скарборо, Скарборо, Онтарио.

Отделение общей хирургии Университета Торонто, Торонто, и † Отделение торакальной хирургии больницы Скарборо, Скарборо, Онтарио.

Copyright © 2008 Canadian Medical AssociationЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

Аспирация инородного тела часто является серьезным заболеванием, требующим своевременного выявления и немедленных действий. 1 Несвоевременная диагностика и последующее несвоевременное лечение связаны с серьезными, а иногда и фатальными осложнениями. 1 , 2 Однако у взрослых аспирация инородного тела может быть терпимой и оставаться незамеченной в течение длительного времени. Мы описываем случай, в котором имело место отсроченное и, казалось бы, безобидное проявление после аспирации крупного инородного тела.

История болезни

33-летний мужчина поступил с 1-недельным анамнезом перемежающегося легкого кровохарканья. На допросе признался, что 2 месяца назад проглотил инородное тело. Его действие было вдохновлено телешоу о проглатывании инородных тел. Он пытался проглотить лезвие ножа, сломав рукоять, которая затем была случайно отсосана. Он сразу же почувствовал сильное удушье, которое со временем прошло. Он продолжал страдать от эпизодов сильного кашля, но решил не обращаться за медицинской помощью.Фактически, через несколько дней он проглотил металлическую ложку без каких-либо очевидных клинических последствий. Повторяющиеся эпизоды легкого кровохарканья в течение недели, предшествовавшей госпитализации, вынудили его обратиться за медицинской помощью. Его история болезни была значимой для биполярного расстройства. Он отрицал, что у него были суицидальные мысли, намерение причинить вред себе или другим, а также злоупотребление алкоголем или наркотиками в анамнезе.

За исключением небольшого уменьшения поступления воздуха в правое легкое, физикальное обследование не дало результатов.Лабораторные показатели были в пределах нормы. Рентгенограмма грудной клетки выявила инородный предмет длиной 10 см в правом главном бронхе (рис. 1). При рентгенографии брюшной полости в желудке обнаружен инородный предмет длиной 8 см ().

РИС. 1. Заднепередняя (слева) и боковая (справа) рентгенограммы органов грудной клетки, на которых виден металлический предмет (лезвие стейкового ножа) в правом главном бронхе.

РИС. 2. Рентгенограмма брюшной полости, показывающая задержку инородного тела в желудке через 2 месяца после приема внутрь.

В операционной под общим наркозом мы попытались извлечь аспирированное инородное тело с помощью гибкой и жесткой бронхоскопии. Эндоскопический доступ оказался неэффективным, и была выполнена правосторонняя торакотомия. Лезвие стейк-ножа длиной 10 см впоследствии было удалено через правостороннюю трахеобронхотомию без осложнений. Через неделю попытка эндоскопического удаления инородного тела из желудка также не увенчалась успехом. Поскольку этот предмет не выходил за пределы желудка в течение многих недель и, по-видимому, частично врос в стенку желудка, была произведена гастротомия и удалена частично переваренная металлическая ложка.После удовлетворительной психиатрической оценки пациент был выписан из стационара примерно через 4 недели после поступления. Он продолжал чувствовать себя хорошо и не имел никаких признаков стеноза дыхательных путей при бронхоскопическом исследовании через 12 месяцев после операции.

Обсуждение

В отличие от аспирации инородного тела у маленьких детей и пожилых людей, у взрослых это происходит редко. У взрослого населения такая аспирация чаще всего является вторичной по отношению к бессознательному случайному проглатыванию во время общей анестезии, седации, интоксикации, судорог или неврологических расстройств, поражающих ротоглотку. 1 Инородные тела могут быть пищевыми или непищевыми, но связаны с аналогичными последствиями. 3 Симптомы аспирации инородного тела варьируются от кашля, хрипов и одышки до кровохарканья и удушья. 1 , 2 В большинстве случаев диагноз подтверждается рентгенографией грудной клетки. 4 Компьютерная томография органов грудной клетки может оказаться полезной при выявлении мелких аспирированных объектов или при подозрении на сопутствующее заболевание органов грудной клетки. Бронхоскопия часто является как диагностической, так и терапевтической. 1 , 3 Следует подчеркнуть наличие как жесткой, так и гибкой бронхоскопии, поскольку аспираты большего размера невозможно извлечь с помощью гибкого бронхоскопа. 3 Хирургическое вмешательство представляет собой окончательный, окончательный вариант и обычно хорошо переносится, особенно при сохранении легочной паренхимы. 3 , 5

Что делает этот случай необычным, так это довольно запоздалое и безобидное появление после аспирации такого крупного инородного тела.Подчеркивается тот факт, что аспирация инородных тел у здоровых взрослых людей может длительно переносить без острых жизнеугрожающих последствий. Как видно в этом случае, рентгенограмма грудной клетки показывает довольно вертикальное положение правого главного бронха, что способствует более частой аспирации, чем левосторонний. Бронхоскопическое удаление крупных аспирированных объектов в целом представляет собой сложную задачу, поскольку большинство эндоскопических инструментов неспособны прочно и широко захватить твердые объекты, такие как лезвие ножа, и эта попытка скорее травматична, чем терапевтична.Таким образом, раннее участие торакального хирурга имеет первостепенное значение в лечении крупных аспирированных инородных тел, поскольку необходим опыт как в жесткой, так и в гибкой бронхоскопии, а также в хирургии дыхательных путей.

Примечания

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Принято к публикации 3 июля 2007 г.

Адрес для переписки: Доктор А. Бехзади, Медицинский центр больницы общего профиля Скарборо, 3030 Lawrence Ave.Е, св. 204, Скарборо ON M1P 2T7; факс 416 431-0836; [email protected]

Ссылки

1. Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, et al. Трахеобронхиальные инородные тела: диагностика и лечение у детей и взрослых. Сундук 1999;115:1357-62. [В паблике] 2. Уиллетт Л.Л., Барни Дж., Сэйлорс Г. и др. Необычная причина хронического кашля. Аспирация инородного тела. J Gen Intern Med 2006;21:C1-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]3. Моура и Са Дж., Оливейра А., Кайадо А. и др.[Инородные тела трахеобронхов у взрослых — опыт отделения бронхологии Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia]. Rev Port Pneumol 2006;12:31-43. [В паблике]4. Пинто А., Скальоне М., Пинто Ф. и др. Трахеобронхиальная аспирация инородных тел: современные показания к экстренной обзорной рентгенографии грудной клетки. Radiol Med (Турин) 2006;111:497-506. английский, итальянский. [В паблике]5. Хасдираз Л., Бисер С., Билгин М. и соавт. Аспирация булавкой тюрбана: не вызывающее удушья трахеобронхиальное инородное тело у молодых исламских женщин. Thorac Cardiovasc Surg 2006;54:273-5. [PubMed]

Аспирация инородного тела: предыстория, патофизиология, этиология

Автор

Martin E Warshawsky, MD, FACP, FCCP  Заведующий отделением респираторной интенсивной терапии, заместитель начальника отделения легочной и интенсивной терапии, Больничный центр Элмхерст; Клинический ассистент-профессор, кафедра внутренней медицины, отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, Медицинская школа Икана на горе Синай

Мартин Э. Варшавски, доктор медицинских наук, FACP, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американский колледж торакальных врачей, Американский колледж врачей, Американское торакальное общество

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

Главный редактор

Заб Мосенифар, доктор медицинских наук, FACP, FCCP Джери и Ричард Браверман, заведующий кафедрой легочной и реаниматологической медицины, профессор и исполнительный вице-президент медицинского факультета, медицинский директор Института легких Женской гильдии, Медицинский центр Cedars Sinai, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена

Заб Мосенифар, доктор медицины, FACP, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж торакальных врачей, Американский колледж врачей, Американская федерация медицинских исследований, Американское торакальное общество

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Стивен П. Питерс, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, FACP, FAAAAI, FCCP, FCPP Томас Х. Дэвис Заведующий кафедрой легочной медицины, заведующий отделением легочных, реанимационных, аллергических и иммунологических заболеваний, профессор внутренних болезней, педиатрии и трансляционных наук , заместитель директора Центра исследований геномики и персонализированной медицины Медицинской школы Университета Уэйк Форест; Исполнительный директор линии респираторной службы Баптистского медицинского центра Уэйк Форест

Стивен П. Питерс, доктор медицинских наук, FACP, FAAAAI, FCCP, FCPP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия аллергии, астмы и иммунологии, Американская ассоциация Иммунологи, Американский колледж торакальных врачей, Американский колледж врачей, Американская федерация медицинских исследований, Американское торакальное общество, Sigma Xi, Общество чести научных исследований

. : Integrity CE, Merck
Получил доход в размере, равном или превышающем 250 долларов США, от: – Array Biopharma, AstraZeneca, Aerocrine, Airsonett AB, Boehringer-Ingelheim, Experts in Asthma, Gilead, GlaxoSmithKline, Merck, Novartis, Ono Pharmaceuticals, Pfizer, PPD Development, Quintiles, Sunovion, Saatchi & Saatichi, Targacept, TEVA, Theron.

Аспирация инородного тела | Детская больница Филадельфии

Что такое аспирация инородного тела?

Слева: рентгенограмма грудной клетки на вдохе, показывающая нормальное расширение. Справа: экспираторная проекция гиперраздутого левого легкого из-за обструктивного инородного тела в левом главном бронхе Аспирация инородного тела — это когда объект вдыхается и застревает в дыхательных путях или легких ребенка.

Для детей естественно исследовать окружающую их среду, видя, прикасаясь и пробуя предметы вокруг себя.К сожалению, их склонность брать в рот несъедобные предметы может быть опасна или даже опасна для жизни.

Дети также могут подавиться пищей, которую им дали слишком рано в их развитии, прежде чем у них появятся моляры и скоординированные жевательные движения, необходимые для безопасного переваривания этой пищи.

Расположение гортани или голосового аппарата ребенка также делает маленьких детей восприимчивыми к попаданию инородных тел в дыхательные пути. Наиболее часто вдыхаемые инородные тела у детей включают растительные вещества, орехи и круглые продукты, такие как хот-доги и виноград.

Менее распространенные, но более трудные для удаления инородные тела включают в себя бусины, булавки и небольшие пластиковые игрушки, а также бесконечное количество других мелких предметов.

Часто для диагностики и лечения этой проблемы требуются специальные знания и оборудование.

Тестирование и диагностика

Диагноз аспирированного инородного тела основывается на сочетании анамнеза болезни ребенка, имеющихся у ребенка симптомов и данных рентгенографии грудной клетки. При сильном подозрении на наличие инородного тела в дыхательных путях ребенка необходимо отправить в операционную и провести исследование дыхательных путей под наркозом.Это обследование называется микроларингоскопией и бронхоскопией (осмотр голосового аппарата и дыхательного горла или дыхательных путей).

Бронхоскопы различных размеров, используемые для удаления инородного тела У ребенка может быть диагностировано инородное тело в дыхательных путях, когда член семьи видел, как ребенок проглатывает пищу или небольшой предмет, а затем заметил признаки расстройства дыхательных путей, такие как кашель или затрудненное дыхание. Детей с персистирующей сегментарной пневмонией, особенно правой нижней долей, также следует рассматривать на предмет аспирации инородного тела.

Существует три основных способа узнать, вдохнул ли ребенок что-либо в дыхательные пути или легкие:

  • Рентген грудной клетки. Некоторые непищевые продукты можно увидеть в дыхательных путях или легких с помощью традиционного рентгеновского снимка. Тем не менее, большинство продуктов питания, растительных веществ и пластиковых игрушек не отображаются на рентгенограммах органов грудной клетки.
  • Рентгенологическое исследование фаз вдоха и выдоха. Это рентгеновские снимки, сделанные, когда ребенок вдохнул, а затем выдохнул воздух из легких. Если инородное тело невозможно увидеть с помощью традиционного рентгеновского снимка, то снимки фаз вдоха и выдоха могут показать гиперинфляцию или воздушную ловушку , что предполагает аспирацию инородного тела.
  • Бронхоскопия. Когда подозрение на аспирацию достаточно велико, но физикальное обследование и рентген не позволяют поставить окончательный диагноз, через рот вводится инструмент, называемый бронхоскопом, который используется для осмотра внутренней части дыхательных путей под анестезией. Бронхоскопия может применяться как для обнаружения инородного тела, так и для его удаления.

Лечение

Бронхоскопия — стандартный метод удаления аспирационного инородного тела. Анестезиолог погружает ребенка в глубокий сон, а затем местно спрей с лидокаином используется для дополнительной анестезии гортани ребенка.Инструмент, называемый ларингоскопом, вводится в дыхательные пути для осмотра гортани; затем жесткий вентиляционный бронхоскоп проводится за его пределы в дыхательные пути и используется для осмотра трахеи, правого и левого бронхов для обнаружения инородного тела.

Удаление инородного тела из дыхательных путей с помощью бронхоскопа Когда объект найден, специальные щипцы вставляются в дыхательные пути через бронхоскоп, чтобы извлечь объект. Эта процедура требует подготовки, деликатности и сноровки.

Существует три вида щипцов, которые можно использовать для удаления инородных тел из дыхательных путей:

  • Оптические щипцы с прикрепленной оптикой для наблюдения за извлечением объекта
  • Неоптические щипцы, используемые для удаления бусин, гвоздей, шурупов, кнопок и других объектов, находящихся в отдаленном крошечном пространстве
  • Биопсийные щипцы, используемые для удаления новой или грануляционной ткани или тканевых образований, которые могут образовываться, когда организм пытается окружить инородное тело, находившееся в нем в течение длительного периода времени

В очень редких случаях врач может сделать трахеотомический разрез (разрез, открывающий дыхательные пути ребенка) для извлечения инородного тела, которое трудно удалить из-за его размера или формы.

Обычно ребенок остается в больнице на ночь после процедуры наблюдения. После удаления инородного тела может возникнуть отек дыхательных путей, усиление секреции, инфекция или затрудненное дыхание. Иногда, если инородное тело оставалось у ребенка в течение длительного периода времени, ребенку может потребоваться дополнительная бронхоскопия, чтобы убедиться, что все инородное тело удалено и нет остаточной рубцовой или грануляционной ткани. Иногда ребенку требуются антибиотики, стероиды или ингаляционные бронходилататоры в течение короткого периода времени после удаления инородного тела из дыхательных путей.

Детская больница Филадельфии проводит курс по инородным телам дыхательных путей для хирургов, чтобы усовершенствовать методы удаления инородных тел, аспирированных в дыхательные пути.

Успешное удаление аспирированного инородного тела через двенадцать лет

Хроническое удержание аспирированного инородного тела встречается редко, но может привести к вялотекущим системным и респираторным симптомам. Бронхоскопия может показать признаки тканевой реакции на инородное тело, включая грануляционную ткань, эндобронхиальный стеноз, стриктуры, отек и искривление дыхательных путей.Диагноз аспирации инородного тела часто бывает трудно установить, поскольку некоторые пациенты могут не дать четкого анамнеза аспирации или могут обратиться поздно. Кроме того, у пациентов может быть неправильно диагностирована хроническая пневмония, бронхит, астма или злокачественное новообразование. Мы представляем случай 42-летнего мужчины, у которого в течение 12 лет в левом главном бронхе хронически оставался кусок алюминиевого контейнера для напитков. Тщательный сбор анамнеза, рентгенологическое исследование и бронхоскопическое исследование выявили инородное тело, которое было успешно извлечено с помощью ригидной бронхоскопии.

1. Описание клинического случая

42-летний мужчина обратился с жалобами на периодический продуктивный кашель в течение девяти лет. Он также подтвердил повторяющиеся эпизоды лихорадки, озноба и ночной потливости, но отрицал одышку, боль в груди, кровохарканье или потерю веса. За два месяца до этого он обратился в отделение неотложной помощи с аналогичными симптомами, и ему был назначен семидневный курс левофлоксацина с временным улучшением симптомов. История болезни в прошлом была значимой только для сахарного диабета.Ранее он не оперировался и не принимал никаких лекарств. Он работал садовником и отрицал, что курил, употреблял алкоголь или наркотики. При осмотре жизненные показатели были стабильными с нормальной сатурацией кислорода на комнатном воздухе. При аускультации грудной клетки выявлены слабое ослабление дыхательных шумов и хрипы в нижних отделах левого легкого. В остальном обследование было нормальным.

Химический анализ и общий анализ крови были ничем не примечательны, включая лейкоциты 7,0. Мазки КУМ мокроты и бактериальные культуры были отрицательными.Рентгенограмма грудной клетки показала консолидацию левого базилярного легкого с затемнением в виде дерева в зародыше и стенозом LMSB (рис. 1 (а)). КТ грудной клетки показала обширные помутнения типа «дерево в почках» со сливной консолидацией в основании левого легкого, увеличенные внутригрудные и медиастинальные лимфатические узлы и стеноз LMSB (рис. 1(b)).

Гибкая бронхоскопия выявила почти окклюзию и деформацию средней части LMSB (рис. 2(a)). Механическое удаление опухоли с помощью эндоскопических биопсийных щипцов позволило провести бронхоскоп к дистальному отделу LMSB, где было обнаружено металлическое инородное тело (рис. 2(b)).Гистологический анализ биоптата эндобронхиальной ткани выявил воспаление и плоскоклеточную метаплазию, но не свидетельств злокачественного новообразования.

Затем пациенту была проведена жесткая бронхоскопия, и с помощью жестких бронхоскопических щипцов было извлечено металлическое инородное тело размером 2,7 см (рис. 2(c)). Грануляционную ткань, окклюзирующую ЛМБК, обрабатывали аргоноплазменной коагуляцией. Пациент сообщил о немедленном улучшении своих симптомов. При дальнейшем допросе он вспомнил, как ранее аспирировал небольшой кусочек алюминиевого контейнера для напитков, который он использовал вместо зубной нити 12 лет назад.Этот объект сохранялся в течение этого периода времени, пока мы его не удалили.

Последующая контрольная бронхоскопия показала персистирующую эндобронхиальную стриктуру в дистальном отделе LMSB. Для восстановления проходимости просвета использовали жесткую бронхоскопию с радиальными разрезами электрокоагуляционным ножом и баллонной дилатацией. Повторная компьютерная томография через месяц после эндобронхиальной терапии показала исчезновение помутнений типа «дерево в почках» левого легкого, консолидацию и восстановление проходимости LMSB. Хронический кашель пациента прошел, и он остается бессимптомным.

2. Обсуждение

Аспирация инородного тела редко встречается у здоровых взрослых и чаще встречается у детей и пожилых людей [1]. У взрослых пик частоты аспирации инородных тел приходится на шестое десятилетие жизни. Взрослые с аспирацией инородного тела часто имеют основной фактор риска, такой как нервно-мышечное заболевание, измененное психическое состояние, травма головы или лица, эндотрахеальная интубация, стоматологические процедуры, основное заболевание легких, употребление седативных средств или алкоголя [2].Кроме того, взрослые с нарушением глотательного рефлекса из-за сопутствующих заболеваний также подвержены более высокому риску аспирации инородного тела [2]. Обычно вдыхаемые инородные тела включают металлические предметы (булавки, винты и гвозди), органические предметы, включая частицы пищи, пластмассовые предметы и зубы [3].

Аспирация инородного тела может представлять собой опасную для жизни неотложную ситуацию с острой обструкцией дыхательных путей и дыхательной недостаточностью, требующей неотложного вмешательства; однако у большинства пациентов проявляются вялотекущие хронические симптомы [4].Хронический кашель является наиболее распространенным симптомом и присутствует у двух третей пациентов. Другие часто сообщаемые симптомы включают кровохарканье, лихорадку и одышку [4]. Рентгенологические признаки аспирации инородного тела включают неразрешающуюся пневмонию, ателектаз, одностороннюю гиперинфляцию и локализованные бронхоэктазы [5]. Если инородное тело рентгеноконтрастно, его можно непосредственно визуализировать на рентгенограмме грудной клетки. Однако он может быть скрыт хроническими паренхиматозными изменениями [5].

Бронхоскопическая оценка дыхательных путей может непосредственно визуализировать инородное тело, если оно было недавно аспирировано [6].Однако при хронической аспирации при бронхоскопии могут выявляться признаки тканевой реакции на инородное тело, в том числе грануляционная ткань, эндобронхиальный стеноз, стриктуры, отек, искривление дыхательных путей [4, 6]. В одной серии пациентов, перенесших бронхоскопию по поводу подозрения на аспирацию инородного тела, инородное тело было обнаружено у 49 из 65 пациентов (75%) [3]. Другие бронхоскопические данные включали грануляционную ткань, отек слизистой оболочки и бронхиальный стеноз. Наиболее частыми локализациями инородных тел были правый нижнедолевой бронх (30%) и левый главный бронх (20%) [3].

Диагноз аспирации инородного тела у пациентов часто трудно установить по нескольким причинам [7]. Некоторые могут не дать четкого анамнеза аспирации или могут проявиться поздно, от нескольких месяцев до нескольких лет после первоначального случая аспирации [8]. В одном исследовании только 25% пациентов поступили в течение 7 дней после аспирации [3]. У некоторых пациентов клинические симптомы могут быть малозаметными и оставаться незамеченными в течение многих лет, особенно если небольшое инородное тело застревает в долевых или сегментарных бронхах [9].В одном отчете о клиническом случае описывается аспирация Coptis chinensis , китайского лекарственного средства на травах, в течение 10 лет [10]. В другой серии случаев описан кусок металла в правом легком пациента в течение 27 лет после несчастного случая на производстве [11], в то время как самое длительное описанное удержание инородного тела составляет 40 лет [2]. Эти случаи хронического удержания инородных тел в дыхательных путях очень редки, и наш пациент является одним из немногих, описанных в течение более десяти лет.

Скрытые инородные тела также могут быть обнаружены случайно при проведении бронхоскопии для оценки хронического кашля, кровохарканья или неразрешающейся пневмонии [12].Кроме того, у пациентов может быть неправильно диагностирована хроническая пневмония, бронхит, астма или злокачественное новообразование. Таким образом, при рецидивирующей пневмонии, не отвечающей на антимикробную терапию, следует провести бронхоскопическое исследование для оценки обструкции инородным телом или опухолью [13].

Окончательное лечение аспирации инородного тела требует удаления инородного тела. Первым шагом в лечении подозрения на аспирацию инородного тела у взрослых является гибкая бронхоскопия [14]. Извлечение инородного тела с помощью гибкой бронхоскопии удается примерно у 90% пациентов [3].К преимуществам начальной гибкой бронхоскопии относятся экономичность и возможность проведения амбулаторно [14]. Жесткая бронхоскопия проводится в случаях, когда гибкая бронхоскопия неэффективна или неадекватна для безопасного извлечения и одновременного обеспечения проходимости дыхательных путей [14]. Кроме того, если инородные тела поражены значительной грануляционной тканью или их трудно захватить гибкими щипцами из-за размера или формы, для извлечения следует использовать жесткую бронхоскопию. Эндобронхиальная абляция, криотерапия или методы расширения дыхательных путей могут быть необходимы в случаях, когда задержка инородного тела вызвала значительную грануляционную ткань или стеноз дыхательных путей [15].Наш случай демонстрирует, что успешное бронхоскопическое удаление все еще возможно, несмотря на изменения дыхательных путей, которые произошли вторично из-за аспирации инородного тела в течение 12-летнего периода.

Сокращения
AFB: Acid бациллы
CBC: Полный анализ крови
CT: Компьютерная томография
рентгенографической: Грудь рентгенограмм
LMSB : Левый главный бронх
Лейкоциты: Белая кровь.
Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

Раскрытие информации

Это исследование не получило какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Аспирация инородного тела дыхательных путей у взрослых: терапевтический подход — Hewlett

Введение

Аспирация инородного тела (ИТ) — редкое, но потенциально опасное для жизни событие, на которое приходится 0.16–0,33% бронхоскопических процедур у взрослых (1). В то время как большинство случаев случайной аспирации происходит у детей, на взрослых приходится до 25% случаев (2,3). Аспирация ИТ у взрослых обычно проявляется удушьем, за которым следует постоянный кашель, но нередко может имитировать более хронические заболевания, такие как ХОБЛ, астма и обструктивная пневмония, когда начальное событие остается незамеченным (например, пожилой пациент с измененным психическим статусом) (1 ,2,4-7). Если диагноз не установлен сразу, сохраняющиеся ИТ могут привести к рецидивирующей пневмонии, бронхоэктазам, рецидивирующему кровохарканью, пневмотораксу, абсцессу легкого, пневмомедиастинуму или другим осложнениям (8).Извлечение аспирированных ИТ должно быть предпринято как можно скорее, чтобы облегчить острые симптомы и предотвратить долговременные осложнения.

Первое успешное извлечение FB было выполнено Густавом Киллианом в 1897 году. Он извлек кость из правого главного бронха у 63-летнего мужчины с помощью эзофагоскопа, возвестив новую эру в медицинских процедурах (9). После этого жесткая бронхоскопия стала процедурой выбора для удаления ИТ дыхательных путей, практически устранив высокий уровень смертности, ранее связанный с этим состоянием, и оставалась наиболее распространенным показанием для бронхоскопии до появления гибкой бронхоскопии в начале 1970-х годов.Гибкая бронхоскопия расширила спектр бронхоскопических вмешательств на периферические дыхательные пути, позволив удалить инородные тела, расположенные более дистально, с помощью большого количества специальных гибких инструментов (7). По мере развития технологий, распространения техники и накопления опыта врачей гибкая бронхоскопия постепенно вытеснила жесткую бронхоскопию в качестве наиболее часто используемой методики у взрослых и фактически стала методом выбора для большинства пациентов (1,10-13). .Хотя жесткая бронхоскопия остается традиционным золотым стандартом, особенно у детей (2).


Симптомы и начальная оценка

История болезни полезна при обследовании пациентов с подозрением на аспирацию ИТ. Классически описанный «синдром пенетрации», состоящий из приступа удушья, за которым следует непреодолимый кашель, чаще встречается у детей, чем у взрослых. Воспоминания пациентов об аспирации ИТ варьировали в нескольких сериях у взрослых, но были удивительно низкими, в среднем около 50% (1, 5, 7, 12-17).Пациенты старше 65 лет с меньшей вероятностью помнят случай аспирации, и только 30% предоставили историю, согласующуюся с событием аспирации до бронхоскопии (7). Это часто препятствует ранней диагностике и может привести к значительному увеличению числа потенциально опасных для жизни осложнений. Несколько серий случаев задокументировали кашель как наиболее распространенный симптом аспирации ИТ, встречающийся у 58–96% пациентов (4–6, 15, 16). Менее распространенные симптомы включают свистящее дыхание, одышку, кровохарканье, боль в груди и рецидивирующую пневмонию.Эти симптомы определяются размером ИТ и местом, в котором он застревает. Ущемление трахеи приводит к более выраженному инспираторному стридору с частым кашлем, в то время как окклюзия нижних бронхов может привести к кашлю, свистящему дыханию, одышке или кровохарканью и может быть ошибочно принята за альтернативный диагноз (10). Респираторные симптомы чаще встречаются у тех, у кого уже есть легочные заболевания. От 2% до 10% пациентов могут быть бессимптомными с ИТ, случайно идентифицированным при визуализации (4-6).Хороший анамнез может помочь определить тип ИТ, который может возникнуть в дыхательных путях. Например, гвозди, заколки для волос и колпачки для ручек можно вдыхать, если во время работы они помещаются в рот. Информация о том, что съедается во время приступа удушья, также может выявить вероятные ИТ.

Аспирация ИТ несколько чаще встречается у мужчин (1, 6, 12). Подавляющее большинство взрослых пациентов с аспирацией ИТ имеют очевидные факторы риска аспирации, включая неврологический дефицит с трудностями глотания или измененным психическим статусом, нервно-мышечное заболевание, интоксикацию или ятрогенную причину.Тем не менее, 10% взрослых пациентов с аспирацией ИТ не имеют известных факторов риска (6,16-18). Средний возраст пораженных пациентов в большинстве исследований составляет от 50 до 60 лет, и риск аспирации ИТ увеличивается с возрастом (4,7,17). Ятрогенная аспирация ИТ у взрослых чаще всего связана со стоматологическими процедурами, требующими местной анестезии и положением на спине, или связана с уходом за трахеостомой (например, с очисткой трахеостомы кюреткой). Травматическое обеспечение проходимости дыхательных путей также может привести к аспирации зубов (6,18).Большинство ИТ располагаются в правом бронхиальном дереве, отдавая предпочтение промежуточному бронху и базальным сегментам правой нижней доли, благодаря более вертикальному ходу правого главного бронха. Интересно, что эта анатомическая асимметрия не соответствует действительности у детей, у которых ИТ могут быть обнаружены с обеих сторон с одинаковой вероятностью. У взрослых приблизительно 40 % ИТ обнаруживаются в левом бронхиальном дереве и только 5–11 % остаются в трахее (5–7, 12–14).

Физикальное обследование пациента с подозрением на аспирацию ИТ может быть нормальным или может выявить неспецифические признаки, такие как кашель и осиплость голоса, особенно если ИТ небольшая.Эти симптомы могут сохраняться в течение нескольких дней даже при самопроизвольном отхаркивании ТК. Пациент с ИТ, застрявшим в трахее или главных бронхах, может иметь стридор, постоянный кашель, выраженную одышку, громкие хрипы, локализованные на стороне поражения ИТ, или отсутствие дыхательных шумов на пораженной стороне. При аускультации больного в положении лежа на боку можно выявить хрипы на зависимой стороне. Гиперинфляция на стороне сдавления FB из-за феномена шарового клапана может привести к увеличению грудной клетки на этой стороне.И наоборот, полная обструкция дыхательных путей ИТ с последующим ателектазом может проявляться отсутствием дыхательных шумов на пораженной стороне.

Стандартные задне-передние и боковые рентгенограммы грудной клетки должны быть получены у всех пациентов с подозрением на аспирацию ИТ. Рентгенограммы прямо идентифицируют ИТ у 25% пациентов, поскольку лишь небольшая часть ИТ, таких как монеты, ногти, зубы или зубные приспособления, рентгеноконтрастны (, рис. 1, ). Большинство ИТ являются органическими и рентгенопрозрачными (например, продукты питания) и, следовательно, не видны непосредственно на рентгенограмме грудной клетки (, рис. 2, ).Тем не менее, рентгенограммы грудной клетки демонстрируют косвенные, хотя и неспецифические признаки ателектаза, гиперинфляции, бронхоэктазов или долевой консолидации у большинства пациентов (18-22). По экспираторным снимкам можно выявить фокальную гиперинфляцию, связанную с феноменом шарового клапана, вызванным обратным клапаном, который частично перекрывает дыхательные пути при вдохе и полностью перекрывает дыхательные пути при выдохе (20). У 14–35% пациентов рентгенограмма грудной клетки будет полностью нормальной (1, 6, 16, 20–23).

Рисунок 1. Рентгенограмма грудной клетки PA, показывающая рентгеноконтрастный зуб, застрявший в правой нижней доле (рентгеноконтрастный объект слева представляет собой поверхностный электрод ЭКГ).PA, задне-передний.

Рисунок 2. Рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография грудной клетки, показывающие минимальные изменения на рентгенограмме, но очень легко идентифицируемое инородное тело, застрявшее в правом главном бронхе. PA, задне-передний.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки более чувствительна для выявления ИТ, помогает при планировании процедур и стала золотым стандартом визуализирующих исследований при подозрении на аспирацию ИТ (, рис. 3, ).Кроме того, было показано, что виртуальная бронхоскопия с помощью КТ имеет чувствительность 100% и специфичность 75% у пациентов, которых обследуют на предмет подозрения на аспирацию ИТ. Это также может быть полезно при планировании процедуры, так как позволяет предсказать, какие инструменты могут понадобиться перед бронхоскопией (23–27). Дополнительные результаты КТ грудной клетки могут включать: ателектаз, очаговое гиперлюминесценция, бронхоэктазы, долевая консолидация, инфильтраты типа «дерево в зародыше», ипсилатеральный плевральный выпот, ипсилатеральную прикорневую лимфаденопатию и утолщение бронхиальных стенок (23).

Рисунок 3 На этой КТ грудной клетки легко идентифицируется эта фисташковая скорлупа в левом главном бронхе. Этот объект является относительно рентгенопрозрачным и не был виден на рентгенограмме грудной клетки.


Предпроцедурное планирование

Наиболее важным аспектом успешного извлечения ФБ является предпроцедурное планирование. В этом должна участвовать вся процедурная бригада, включая бронхоскописта, ассистентов бронхоскописта, медсестер и анестезиолога.Планирование должно включать обсуждение характеристик ИТ (органический, неорганический, металлический, пластиковый, гладкий, рыхлый и т. д.), размера, расположения в дыхательных путях, предполагаемого поэтапного подхода к удалению ИТ, включая резервные планы, а также а также рассмотрение сопутствующих заболеваний пациента. Практические знания доступных инструментов бронхоскопии, которые, вероятно, будут использоваться, имеют первостепенное значение при планировании удаления ИТ. Кроме того, необходимо тщательно разработать четко определенные планы действий в чрезвычайных ситуациях для поддержания проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции на протяжении всего случая, поскольку во время процедуры может потребоваться прерывание стабильного дыхания.Медицинские работники, обладающие опытом в области обеспечения проходимости дыхательных путей, должны быть готовы оказать неотложную помощь при необходимости (28,29).


Анестезия и обеспечение проходимости дыхательных путей

Возможны различные подходы к седации, включая седацию в сознании со спонтанной вентиляцией, общую анестезию с ларингеальной маской или эндотрахеальную интубацию с вентиляцией с положительным давлением или жесткую бронхоскопию со струйной вентиляцией (28,29).У каждого из этих методов есть преимущества и недостатки, которые необходимо взвесить с учетом конкретных потребностей пациента и ожидаемых характеристик ФБ. Использование сознательной седации и спонтанного дыхания позволяет извлекать предметы через рот (нос слишком мал для извлечения большинства инородных тел) без необходимости применения положительного давления или струйной вентиляции. Это может устранить необходимость в общей анестезии и полном обеспечении проходимости дыхательных путей, но может потребовать определенного уровня сотрудничества со стороны пациента, возможного только в отдельных случаях.Пациентов, например, могут попросить задержать дыхание во время экстракции, чтобы уменьшить движения дыхательных путей на критических этапах процедуры. Эндотрахеальные трубки обеспечивают стабильную проходимость дыхательных путей и вентиляцию с положительным давлением, что может быть полезно тем пациентам, у которых гипоксемия может стать проблемой. Однако внутренний диаметр часто слишком мал для прохождения ИТ, что часто требует удаления и блока вместе с бронхоскопом, устройством для извлечения и ИТ.В этой ситуации должна произойти временная потеря контроля над дыхательными путями, чтобы можно было извлечь FB. Ларингеальная маска и жесткая бронхоскопия также обеспечивают стабильные дыхательные пути с большими внутренними просветами, через которые некоторые ИТ могут быть извлечены без необходимости экстубации, что исключает период потенциальной потери проходимости дыхательных путей. Ригидная бронхоскопия также имеет то преимущество, что защищает голосовые связки от возможного повреждения острым ударом. Более крупные объекты по-прежнему необходимо удалять en блок , что приводит к временной потере контроля над дыхательными путями.Возможно, потребуется поддерживать положительное давление и струйную вентиляцию на критических участках извлечения ИТ, включая захват ИТ и прохождение через голосовую щель (28). Спонтанная вентиляция может иногда приводить к еще большему коллапсу дыхательных путей, что затрудняет удаление ИТ, а вентиляция с положительным давлением и струйная вентиляция иногда могут приводить к дистальной миграции и более сложному удалению ИТ (28, 29). Постоянная связь между бронхоскопистом и бригадой анестезиологов до и во время процедуры важна для обеспечения безопасного и успешного извлечения ИТ.

Тщательно разработанный резервный план восстановления проходимости дыхательных путей в экстренном порядке следует всегда обсуждать перед удалением ИТ, включая определение того, какой поставщик услуг будет нести ответственность за замену устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей, которое необходимо удалить для доставки крупного ИТ. Также возможно, что ИТ застревает в подсвязочном отделе или в заглоточном отделе при попытке удаления, что приводит к полной обструкции дыхательных путей. Подготовка должна включать в себя план установки хирургического воздуховода в таком случае (30).Пинцет Magill под прямой или видеоларингоскопической визуализацией может иногда спасти такие ситуации и устранить необходимость экстренной трахеостомии или крикотиреоидотомии, и их следует всегда держать под рукой.

Гибкая и жесткая бронхоскопия

Гибкая бронхоскопия, как правило, вытеснила жесткую бронхоскопию в качестве начальной процедуры для оценки и лечения аспирации ИТ. Гибкая бронхоскопия позволяет провести более полное обследование дыхательных путей и имеет общий показатель успеха извлечения в 90% (1, 5, 11-16, 31).Гибкая бронхоскопия иногда является единственно возможным вариантом, например, в случае травматологических больных с иммобилизацией шеи. Следует отметить, что многие бронхоскописты по-прежнему считают жесткую бронхоскопию стандартом лечения у детей из-за присущей ей способности обеспечивать вентиляцию и меньшей вероятности полной обструкции дыхательных путей, которая может возникнуть при застревании рыхлого ИТ в подскладочном отделе бронхов. самая узкая часть дыхательных путей ребенка (10,31). Некоторые ИТ, такие как стекло, гвозди или кнопки, могут нуждаться в защите эндотрахеальной трубкой или стальным корпусом жесткого бронхоскопа, чтобы избежать повреждения голосовых связок во время экстракции (31).Однако следует соблюдать осторожность при попытке извлечения ИТ через эндотрахеальную трубку, так как это может привести к закупорке ИТ и спровоцировать острую дыхательную недостаточность. Значительное кровотечение, хотя и является редким осложнением, гораздо легче контролировать с помощью жесткой бронхоскопии, ствол которой можно использовать для механической тампонады кровотечения в доступных крупных дыхательных путях и который позволяет легко проводить дополнительные инструменты, включая большие аспирационные катетеры и бронхоблокаторы. 10). В целом, жесткая бронхоскопия предпочтительнее в случаях острой дыхательной недостаточности (стридор, асфиксия), когда ожидается, что извлечение с помощью гибкой бронхоскопии будет особенно сложным, или когда гибкая бронхоскопия не дала результатов.Жесткая бронхоскопия всегда должна быть доступна в качестве резерва для любого случая, когда гибкая бронхоскопия выбрана в качестве начальной процедуры. Преимущества и недостатки гибкой бронхоскопии по сравнению с жесткой приведены в таблице 1 .

Таблица 1 Преимущества и недостатки гибкой и жесткой бронхоскопии при аспирации инородного тела
Полная таблица

Удаление ФБ

При отсутствии удушающего ИТ каждый случай следует начинать с тщательного обследования дыхательных путей.Необходимо соблюдать осторожность при оценке обеих сторон бронхиального дерева, поскольку у 3–6% пациентов могут быть двусторонние ИТ (31,32). Кроме того, кашель может привести к отхаркиванию слизистой оболочки или перемещению слизистой оболочки в альтернативные дыхательные пути, отличные от тех, которые были выявлены при компьютерной томографии. После завершения обследования дыхательных путей и идентификации ИТ можно приступать к процессу извлечения ИТ. Как правило, бронхоскопист отвечает за установку бронхоскопа в нужное положение, а первому ассистенту поручено открывать и закрывать извлекающее устройство.Всегда необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить более дистального проталкивания FB в дыхательные пути. Более дистальные объекты, возможно, потребуется втянуть обратно в основные дыхательные пути, где их будет легче захватить щипцами или поймать в корзины. Это можно сделать, пропустив баллонный катетер Фогарти или гибкие щипцы за пределы объекта, надув баллон или открыв щипцы, а затем оттянув устройство, чтобы сместить ТК более проксимально. Как только FB находится в более крупных дыхательных путях, бронхоскопист может использовать множество инструментов для извлечения.Если ИТ не извлекают с помощью жесткой бронхоскопии, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сместить ИТ из устройства для извлечения при его прохождении через голосовую щель и заглотку, постоянно держа его в поле зрения, поскольку он очень осторожно извлекается (30). ). Следует приложить все усилия, чтобы не допустить соприкосновения ИТ со стенками трахеи, голосовыми связками или надгортанником во время экстракции, так как это частые причины смещения ИТ из захватывающего инструмента. Пинцет Magill должен быть доступен на случай, если FB сместится в ротоглотку.


Инструменты

Щипцы

Щипцы являются наиболее часто используемыми инструментами для извлечения ИТ (1,5,12). Они бывают разных конфигураций зубов и диаметров прикуса для размещения объектов разного размера и текстуры и лучше всего используются для извлечения объектов с тонкими краями. Зуб акулы, зуб крысы и наконечники крокодила позволяют захватывать монеты, пластиковые предметы и другие неломкие органические ТК, такие как кости (, рис. 4, ).Прорезиненные наконечники лучше всего использовать для захвата более деликатных предметов или относительно гладких предметов, а также их можно использовать для захвата острых предметов, защищая таким образом слизистую оболочку дыхательных путей от травм, вызванных открытым краем или острием. Стандартные чашевидные щипцы, используемые для эндобронхиальной биопсии, не так полезны, как щипцы, перечисленные ранее. Щипцы, как правило, не следует использовать для удаления особо рыхлых объектов, таких как пищевые остатки, так как это может привести к разрушению ИТ на множество фрагментов, которые могут мигрировать в дистальные отделы дыхательных путей (31, 33).

Рисунок 4 Крысиные зубчатые щипцы с множественными бронхолитами, удаленными у пациента с гистоплазмозом в анамнезе.

При использовании щипцов рентгеноскопия может быть полезным дополнением для выявления инородных тел дистальных отделов дыхательных путей, которые рентгеноконтрастны, например, булавки и гвозди (34-36). Имеется один отчет об использовании навигационной бронхоскопии для извлечения штифта из дистального отдела дыхательных путей (37). Хотя эти методы могут быть полезны при извлечении, следует проявлять крайнюю осторожность, чтобы убедиться, что объект не продвигается в дистальные дыхательные пути за пределами того места, где он может быть непосредственно визуализирован бронхоскопом.

Магнитный

Магнитные зонды можно использовать для поиска ферромагнитных предметов в дыхательных путях. Эти зонды можно продвигать к ИТ до тех пор, пока магнит не соприкоснется с ИТ, а затем медленно отводить их к центральным дыхательным путям. Магнитные зонды не обеспечивают сильного захвата объектов, и потеря ИТ в верхних дыхательных путях при попытке извлечения является обычным явлением. По этой причине они обычно используются для перемещения более дистальных ИТ в основные дыхательные пути, где щипцы или корзины более эффективны (33,38-40).

Ловушки

Многозубчатые ловушки доступны для извлечения более крупных предметов (5,33). Они состоят из нескольких тонких проволок с захватывающими кончиками, которые выталкиваются в дыхательные пути и собираются вместе при извлечении инструмента. Затем FB захватывается ветвями ловушки и извлекается (, рис. 5, ). Ловушки не обладают силой захвата типичных щипцов, но зазубренные кончики позволяют захватывать более крупные мягкие предметы.Ловушки работают лучше всего, когда объект втягивается в главные бронхи, чтобы дать ловушке пространство для маневра и расширения вокруг ФТ.

Рисунок 5 Проволочная петля, используемая для извлечения большого ИТ из дыхательных путей. ФБ, инородное тело.

Корзины

Корзины являются вторым наиболее часто используемым инструментом извлечения в гибкой бронхоскопии (1,5,12).Они бывают разных форм и размеров и обеспечивают метод удаления сыпучих предметов из дыхательных путей без отламывания частей FB (, рис. 6, ). Кроме того, они полезны при удалении круглых предметов или предметов, которые слишком велики для захвата щипцами. Корзины обычно состоят из 3–8 проводов, прикрепленных к выводной точке. Катетер первоначально проводится за пределы FB. После этого корзину разворачивают, чтобы она могла открываться дистально по отношению к объекту. Затем корзина медленно выдвигается.Для падения FB в корзину могут потребоваться небольшие манипуляции скручивания или сгибания. Как только объект оказывается в корзине, его вытягивают, и объект, корзину и гибкий бронхоскоп удаляют вместе. Количество проводов в корзине должно определяться размером объекта. Меньшее количество проводов позволяет захватывать более крупные предметы в корзину, однако это также облегчает выпадение более мелких FB.

Рисунок 6 Горошинка с присосом застряла в 4-х проволочной корзине (A), а аспирированная гайка застряла в 3-х проволочной корзине (B).

Корзины для рыболовных сетей можно использовать для более крупных предметов или предметов, которые трудно поймать в проволочную корзину (33). Сеть может быть выдвинута из рабочего канала, после чего бронхоскоп используется для манипулирования сеткой над объектом. Как только объект оказывается внутри сети, проволочная сеть оттягивается назад, захватывая объект. Затем весь узел, включая бронхоскоп, можно снять.

Баллонный катетер

Баллонный катетер Фогарти для артериальной эмболэктомии особенно удобен для объектов, которые были аспирированы в более глубокие дыхательные пути.Катетер и баллон можно продвигать за пределы объекта, после чего баллон надувается и оттягивается назад, чтобы сместить ИТ к основным дыхательным путям. Из основных дыхательных путей или трахеи ТК можно захватить щипцами или захватить в корзину. Кроме того, объекты с центральным просветом, такие как бусы, могут пропускать катетер Фогарти через объект, что позволяет удалить его без дополнительных инструментов (41-45). Катетеры Фогарти также можно продвигать вместе с бронхоскопом, что позволяет оставить рабочий канал бронхоскопа открытым для других инструментов, таких как корзины и щипцы.Следует соблюдать осторожность при использовании катетера Фогарти, так как агрессивные попытки извлечения приводят к выходу из строя устройства, а также к пневмотораксу (46).

Криозонд

Было показано, что использование гибкого криозонда для удаления инородных тел очень эффективно, особенно для органических объектов и объектов с обширной окружающей грануляционной тканью (33,47-50). Криозонды можно использовать как при гибкой, так и при жесткой бронхоскопии ( Рисунок 7 ).В этой методике криозонд продвигают к ИТ через рабочий канал. После контакта зонд активируется, чтобы быстро заморозить объект и заставить его прилипнуть к наконечнику криозонда. После криоадгезии объект можно осторожно удалить из дыхательных путей. Следует соблюдать осторожность и не касаться зондом стенок бронхов во время этой процедуры, так как это может привести к удалению бронхиальной ткани, кровотечению и, в редких случаях, к перфорации дыхательных путей. Способность FB к криоприлипанию в первую очередь основана на содержании воды в объекте, при этом объекты с более высоким содержанием воды с большей вероятностью прилипают.Fruchter и Kramer оценивали использование гибкого криозонда для извлечения in vitro с часто аспирируемыми предметами (51). Они продемонстрировали, что 5 секунд холодного времени приводят к криоадгезии костей, растительных веществ, таблеток и нескольких тонких металлических предметов (скрепки, шпильки для волос, степлерные булавки). Твердые органические объекты с более низким содержанием воды, такие как орехи, не прилипали. Другие предметы, которые не приклеились, включали жевательную резинку, зубы, зубные колпачки, гвозди, шурупы, металлические монеты, стекло и колпачки для ручек.Десять секунд холодного времени не улучшили криоприлипание, равно как и ополаскивание физиологическим раствором перед применением крио. Перед бронхоскопией тестирование известного ТК на криоадгезив может определить, будет ли этот метод особенно полезным. Следует иметь в виду, что органические объекты часто вызывают значительную местную тканевую реакцию с образованием грануляционной ткани и слизи, что может способствовать криоадгезии, даже если тесты in vitro этого не подтверждают (51).

Рисунок 7 Гибкий криозонд пропущен через этот гибкий бронхоскоп.Область ожидаемой криоадгезии представлена ​​замерзшей водой, окружающей кончик зонда.

В дополнение к прямому извлечению инородных тел криозонд можно использовать для разрушения окружающей грануляционной ткани, которая может высвободить внедренные предметы (52).

Позиционирование пациента

Положением пациента можно управлять, чтобы повысить эффективность процедуры.Позиция Тренделенбурга может быть полезна для того, чтобы позволить ИТ, находящимся в основных дыхательных путях, опускаться к верхним дыхательным путям, а не к нижним дыхательным путям, что позволяет увеличить рабочее пространство (53, 54). Это особенно полезно при работе с круглыми предметами, такими как бусы и некоторые орехи, которые имеют тенденцию скатываться к дистальным отделам бронхов в положении лежа на спине. При использовании жесткого бронхоскопа можно использовать положение Тренделенбурга для перемещения ИТ в ствол бронхоскопа, откуда его можно извлечь без использования щипцов (54).У пациентов, у которых ИТ мягкий и был перемещен в центральные дыхательные пути, но не может быть извлечен, вертикальное положение и сильный кашель также могут привести к смещению объекта (33).

Постэкстракционная помощь

После извлечения FB бронхоскопист обязательно должен провести повторное обследование дыхательных путей. Необходимо выполнить полное обследование дыхательных путей для оценки дополнительных ИТ, которые выявляются у 3–6% пациентов (31,32).Следует провести осмотр области, в которой был заложен ИТ, для оценки наличия сохранившихся фрагментов исходного ИТ, бронхиального стеноза, грануляционной ткани или кровотечения. При наличии слизисто-гнойных или гнойных выделений, которые часто обнаруживаются при хронической закупорке ИТ с такими осложнениями, как бронхоэктазы и абсцесс легкого, их следует собрать для посева. Было показано, что кровотечение возникает в 1–5% бронхоскопий для извлечения ИТ и часто связано со значительной грануляционной тканью, которая может быть сильно васкуляризированной (1, 6, 12, 14).Это часто проходит самостоятельно, но иногда требуется лечение с помощью местного адреналина, электрокоагуляции, лазеров Nd:YAG или Nd:YAP или аргон-плазменной коагуляции (5,16,31,55).

Грануляционная ткань возникает как локальная реакция на аспирацию ИТ у 76% пациентов и отмечается с увеличением частоты и увеличением продолжительности между аспирацией и извлечением ИТ (, рис. 8, ) (5,52). Некоторые органические ИТ и определенные аспирации таблеток могут привести к обильной грануляционной ткани в течение нескольких часов после аспирации.Арахис, например, имеет высокое содержание масла, что приводит к бурной реакции (31,56). Иногда предметы могут внедряться в бронхиальную стенку грануляционной тканью. Короткий курс глюкокортикоидов, таких как преднизолон или метилпреднизолон 0,5–1 мг/кг × 24 часа, как сообщается, уменьшает грануляционную ткань и улучшает экстракцию в нескольких тематических исследованиях, но данные о времени начала и дозе стероидов отсутствуют (1,57). . Грануляционная ткань также может быть удалена с помощью электрокоагуляции, лазера, аргоноплазменной коагуляции или криозонда перед попыткой удаления, чтобы освободить объект от бронхиальной стенки (5,52).Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить бронхиальную стенку этими маневрами. После удаления ИТ остаточная грануляционная ткань может привести к стойкой обструкции дыхательных путей. В предыдущих исследованиях остаточная грануляционная ткань часто улучшалась с помощью стероидов и времени. Однако при наличии значительного бронхиального стеноза или обструкции, вызванной грануляционной тканью, удаление во время начальной бронхоскопии оправдано (1,5). Необходимо выполнить последующую визуализацию и/или бронхоскопию, чтобы убедиться в разрешении грануляционной ткани.

Рисунок 8 Этот зуб застрял в правом стволе (A) и был удален, оставив значительное количество грануляционной ткани (B), которая была подвергнута криоабляции с повторными циклами замораживания-оттаивания с использованием криозонда (C).

Значительный бронхиальный стеноз может возникать вокруг, проксимально или дистально по отношению к ИТ, что связано с воспалительной реакцией и грануляционной тканью. Стеноз проксимальных отделов дыхательных путей может препятствовать извлечению ИТ и может быть устранен с помощью баллонной дилатации перед попыткой извлечения (58).Необходимо соблюдать осторожность, чтобы во время этой процедуры не произошло сдавление ТК баллоном для расширения. Опять же, повторная оценка состояния дыхательных путей после процедуры должна быть полной, а истинный стеноз дыхательных путей следует лечить с помощью баллонной дилатации и/или деструктивных методов, перечисленных выше, для достижения проходимости дыхательных путей (1,5).


Проблемы и осложнения

Острые ИТ, такие как гвозди, булавки и иглы, следует извлекать, по возможности взявшись за острие.Это защищает острый конец предмета, пока он втягивается в дыхательные пути ( Рисунок 9 ) (33). При попытках захватить стержень этих предметов свободный острый конец остается незащищенным, что может привести к повреждению стенок бронхов и трахеи. Эти предметы также необходимо протягивать через голосовые связки, и часто это возможно только в их самом узком измерении, чтобы обеспечить проход и снизить риск повреждения голосовых связок и ротоглотки. В этих случаях следует рассмотреть вариант жесткой бронхоскопии, так как это позволяет бронхоскописту защитить острую часть лобной кости стволом жесткого бронхоскопа.

Рисунок 9. Чашевидные щипцы показаны при извлечении швейной иглы с аспирацией. Кончик иглы зажат щипцами для защиты дыхательных путей при извлечении.

Немногие объекты настолько велики, что их невозможно захватить щипцами или поймать в корзину. Эти объекты довольно трудно удалить, и может потребоваться более скоординированный уход. Сегал и др. сообщили об удалении плода длиной 4,5 см из левого главного бронха с помощью криозонда (59). Этот предмет не поместился бы ни в одну корзину, был рыхлым и, вероятно, мог быть раздроблен щипцами. Лазеры Nd:YAG использовались для разрушения твердых органических объектов, таких как кости, для облегчения извлечения (5,60).

Попытка удаления крупного предмета, приводящая к обструкции трахеи, может привести к быстрой невозможности вентиляции и возникновению неотложной ситуации.Это особенно важно в подсвязочной области, где ИТ могут смещаться с щипцов или корзин и оставаться высоко в трахее. В этом случае ТК следует протолкнуть дистально в один из главных бронхов с помощью бронхоскопа, где это не вызовет двусторонней обструкции (30, 31). Как только это будет завершено и вентиляция восстановлена, можно предпринять повторные попытки извлечения. Особое внимание следует уделить использованию жесткой бронхоскопии для улучшения защиты дыхательных путей во время последующих попыток извлечения.

Потеря предметов в ротоглотке может привести к повторной аспирации и обструкции/асфиксии трахеи или может привести к попаданию ИТ в пищевод. При потере над голосовой щелью должны быть доступны щипцы Magill для быстрого удаления под прямой или видеоларингоскопией. Если ИТ вызывает удушье и не может быть немедленно извлечен, медицинские работники должны быть готовы выполнить экстренную трахеостомию или крикотиреоидотомию (28, 29). В случае попадания ИТ в пищевод, транзит через ЖКТ в большинстве случаев безопасен (поскольку большинство ИТ являются органическими), за исключением крупных или острых предметов.В этом случае рекомендуется консультация гастроэнтеролога или общего хирурга для дальнейшего лечения.

В случае невозможности удаления ИТ с помощью гибкой или жесткой бронхоскопии процедуру следует прекратить и провести консультацию торакального хирурга. Это должно представлять подавляющее меньшинство случаев (1,5,11-18). Торакальная хирургия также должна быть доступна во время процедуры в случае серьезных осложнений, таких как разрывы бронхиальной стенки или нарушение проходимости дыхательных путей.


Выводы

Аспирация ИТ, хотя и редко встречается у взрослых, по-прежнему составляет примерно 1 из 400 бронхоскопических процедур. Это затрудняет для отдельного провайдера приобретение опыта работы с доступными инструментами и методами, необходимыми для успешного извлечения FB. Для успешного извлечения ИТ из дыхательных путей требуется опытная команда, включающая бронхоскописта, ассистентов бронхоскопа, медсестру и анестезиолога.Подавляющее большинство ИТ можно безопасно извлечь с помощью гибкой бронхоскопии и использования щипцов и корзин. Тем не менее, использование более продвинутых инструментов, часто недоступных в условиях сообщества, и случайная необходимость использования жесткой бронхоскопии предполагают, что извлечение FB должно выполняться в учреждении, где есть современные инструменты и обученный персонал, когда это возможно.


Благодарности

Нет.


Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.


Каталожные номера

  1. Сегал И.С., Дхуриа С., Рам Б. и др. Вдыхание инородного тела у взрослого населения: опыт 25 998 бронхоскопий и систематический обзор литературы. Respir Care 2015;60:1438-48. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  2. Бахарлоо Ф., Вейкеманс Ф., Фрэнсис С. и др.Трахеобронхиальные инородные тела: диагностика и лечение у детей и взрослых. Грудь 1999;115:1357-62. [ПубМед]
  3. Hsu Wc, Sheen Ts, Lin Cd и др. Клинический опыт удаления инородных тел дыхательных путей и пищевода с помощью жесткого эндоскопа: серия из 3217 случаев с 1970 по 1996 год. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:450-4. [ПубМед]
  4. Бойд М., Уоткинс Ф., Сингх С. и др. Распространенность гибкого бронхоскопического удаления инородных тел у лиц пожилого возраста.Возраст Старение 2009;38:396-400. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  5. Донг Ю.К., Чжоу Г.В., Бай С. и др. Удаление трахеобронхиальных инородных тел у взрослых с помощью гибкого бронхоскопа: опыт 200 случаев в Китае. Интерн Мед 2012;51:2515-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  6. Лимпер А.Х., Пракаш УБ. Трахеобронхиальные инородные тела у взрослых. Энн Интерн Мед 1990;112:604-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  7. Линь Л., Ур. Л., Ван Ю и др. Клинические особенности аспирации инородного тела в нижние дыхательные пути у гериатрических больных.Clin Interv Aging 2014;9:1613-8. [ПубМед]
  8. аль-Маджед С.А., Ашур М., аль-Мобейрик А.Ф. и др. Пропущенные вдыхание инородных тел: отдаленные последствия и вероятность выздоровления. Respir Med 1997;91:293-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  9. Киллиан Г. Собрание Общества врачей Фрайбурга, Фрайбург. 1897, 17 декабря. Munchen Med Wschr 1898; 45:378.
  10. Дикенсой О., Усалан С., Филиз А. Аспирация инородного тела: клиническое применение гибкой бронхоскопии.Postgrad Med J 2002;78:399-403. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  11. Родригес А.Дж., Оливейра Э.К., Скордамальо П.Р. и др. Гибкая бронхоскопия как метод первого выбора для удаления инородных тел из дыхательных путей у взрослых. J Bras Pneumol 2012; 38: 315-20. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  12. Swanson KL, Prakash UB, McDougall JC, et al. Инородные тела дыхательных путей у взрослых. Дж. Бронхол 2003; 10:107-11. [Перекрестная ссылка]
  13. Дебеляк А., Сорли Дж., Мьюзик Э. и др.Бронхоскопическое удаление инородных тел у взрослых: опыт 62 пациентов с 1974-1998 гг. Eur Respir J 1999; 14:792-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  14. Бланко Рамос М., Ботана-Риал М., Гарсия-Фонтан Э. и др. Обновление в экстракции инородных тел дыхательных путей у взрослых. J Thorac Dis 2016; 8: 3452-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  15. Chen CH, Lai CL, Tsai TT, et al. Аспирация инородного тела в нижние дыхательные пути у взрослых китайцев. Грудь 1997; 112:129-33. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  16. Мисе К., Юрцев Савичевич А., Павлов Н. и др.Удаление трахеобронхиальных инородных тел у взрослых методом гибкой бронхоскопии: опыт 1995-2006 гг. Surg Endosc 2009; 23:1360-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  17. Бойд М., Чаттерджи А., Чайлз С. и др. Трахеобронхиальная аспирация инородного тела у взрослых. Южный Мед J 2009; 102: 171-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  18. Рамос М.Б., Фернандес-Вильяр А., Риво Х.Е. и др. Удаление инородных тел дыхательных путей у взрослых: опыт 1987-2008 гг. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:402-5.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  19. Гоял Р., Наяр С., Гогиа П. и др. Извлечение трахеобронхиальных инородных тел у детей и взрослых при ригидной и гибкой бронхоскопии. J Bronchology Interv Pulmonol 2012;19:35-43. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  20. Кавана П.В., Мейсон А.С., Мюллер Н.Л. Инородные тела грудной клетки у взрослых. Клин Радиол 1999; 54:353-60. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  21. Пинто А, Скальоне М, Пинто Ф и др. Трахеобронхиальная аспирация инородных тел: современные показания к экстренной обзорной рентгенографии органов грудной клетки.Радиол Мед 2006;111:497-506. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  22. Серсар С.И., Ризк В.Х., Билал М. и др. Вдыхание инородных тел: проявление, лечение и ценность анамнеза и обзорная рентгенография грудной клетки при отсроченном появлении. Отоларингол Head Neck Surg 2006;134:92-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  23. Зиссин Р., Шапиро-Фейнберг М., Розенман Дж. и соавт. Результаты КТ органов грудной клетки у взрослых с аспирацией инородных тел. Евр Радиол 2001;11:606-11. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  24. Адалетли И., Куругоглу С., Улус С. и др.Применение низкодозной мультидетекторной КТ и виртуальной бронхоскопии у детей с подозрением на аспирацию инородного тела. Педиатр Радиол 2007;37:33-40. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  25. Haliloglu M, Ciftci AO, Oto A, et al. КТ-виртуальная бронхоскопия при обследовании детей с подозрением на аспирацию инородного тела. Евр Дж Радиол 2003;48:188-92. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  26. Huang HJ, Fang HY, Chen HC и др. Трехмерная компьютерная томография для выявления аспирации трахеобронхиального инородного тела у детей.Pediatr Surg Int 2008; 24:157-60. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  27. Тонг Б., Чжан Л., Фанг Р. и др. Трехмерные изображения на основе МСКТ при оценке пациентов с подозрением на аспирацию инородного тела. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:1001-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  28. Фидковски CW, Чжэн Х, Ферт PG. Анестезиологические аспекты трахеобронхиальных инородных тел у детей: литературный обзор 12 979 случаев. Анест Аналг 2010; 111: 1016-25. [ПубМед]
  29. Кендигелен П.Анестезиологический учет аспирации трахеобронхиального инородного тела у детей. J Thorac Dis 2016; 8: 3803-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  30. Павар ДК. Смещение инородного тела бронхов при извлечении у детей. Педиатр Анаест 2000;10:333-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  31. Суонсон КЛ. Инородные тела дыхательных путей: что нового? Semin Respir Crit Care Med 2004; 25:405-11. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  32. Родригес Х., Пассали Г.К., Грегори Д. и др.Лечение инородных тел дыхательных путей и пищевода. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76 Suppl 1:S84-91. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  33. Мехта А.С., Рафанан А.Л. Удаление инородного тела дыхательных путей у взрослых. Дж. Бронхол 2001; 8:123-31. [Перекрестная ссылка]
  34. Gill SS, Pease RA, Ashwin CJ, et al. 35-мм шпилька с респираторной аспирацией успешно извлечена с помощью тефлоновой петли под рентгеноскопическим контролем через расщепленную эндотрахеальную трубку: полезный метод в случаях неудачного извлечения с помощью бронхоскопии и позволяет избежать необходимости торакотомии.Бр Дж Радиол 2012;85:e756-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  35. Юксель М., Озюрткан М.О., Лачин Т. и др. Роль рентгеноскопии в удалении трахеобронхиальной аспирации. Int J Clin Pract 2006;60:1451-3. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  36. Хамото Ю., Фукусуми М., Такеока С. и др. Успешное удаление дистально расположенного инородного тела с помощью направляющего интродьюсера. J Bronchology Interv Pulmonol 2013;20:352-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  37. Карпман С., Мидтан, Делавэр, Маллон Дж. Дж.Инородное тело дистального отдела дыхательных путей удалено с помощью электромагнитной навигационной бронхоскопии. J Bronchology Interv Pulmonol 2014;21:170-2. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  38. Mayr J, Dittrich S, Triebl K. Новый метод удаления металлоферромагнитных инородных тел из трахеобронхиального дерева. Pediatr Surg Int 1997; 12:461-2. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  39. Сайто Х., Сака Х., Сакаи С. и др. Удаление отломанного фрагмента биопсийного щипца магнитным экстрактором.Грудь 1989;95:700-1. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  40. Сюй АА. Эндоскопическое вмешательство при инородных телах нижних дыхательных путей у взрослых – другой взгляд. J Thorac Dis 2015; 7: 1870-7. [ПубМед]
  41. Бава М., Калавант А., Винод М.С. и др. Неудачное извлечение пораженного инородного тела бронха: подумайте о катетере Фогарти. Indian J Pediatr 2016; 83: 744-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  42. Эльшаркави Х., Абд-Эльсайед А.А., Каррум Р. Проблемы управления в технике прохождения через катетер Фогарти для удаления эндобронхиального инородного тела у младенца.Окснер Дж. 2015; 15:110-3. [ПубМед]
  43. Landy C, Massoure PL, Gauthier J, et al. Использование катетера Фогарти после трахеобронхиальной ингаляции шарика. Троп Док 2012;42:219-20. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  44. Mackle T, Russell J. Комбинированное использование баллона Фогарти с щипцами для извлечения для контролируемого извлечения эндобронхиального инородного тела. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;60:163-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  45. Ванхеде Р.Г., Майтра Г., Пал С. и др.Успешное удаление инородного тела из бронха с помощью введения катетера Фогарти с помощью С-дуги через пластиковую бусину. Indian J Crit Care Med 2017; 21: 96-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  46. Трин Д.С. младший, Фальтерман К.В., Аренсман Р.М. Осложнения катетерной техники Фогарти для удаления эндобронхиальных инородных тел. J Pediatr Surg 1989; 24:613-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  47. Шуман С., Кропф С., Рюдигер С. и др. Удаление аспирированного инородного тела гибким криозондом.Respir Care 2010;55:1097-9. [ПубМед]
  48. Сегал И.С., Дхуриа С., Бехера Д. и др. Применение криозонда для удаления крупного трахеобронхиального инородного тела при гибкой бронхоскопии. Лунг Индия 2016;33:543-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  49. Шриратанавириякул Н., Лам Ф., Моррисси Б.М. и др. Безопасность и клиническая польза гибкой бронхоскопической криоэкстракции у пациентов с трахеобронхиальной обструкцией, не связанной с новообразованиями: ретроспективный обзор диаграммы.J Bronchology Interv Pulmonol 2015;22:288-93. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  50. Чжан Л., Инь И., Чжан Дж. и др. Удаление инородных тел дыхательных путей у детей с помощью гибкой бронхоскопической криотерапии СО2. Pediatr Pulmonol 2016;51:943-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  51. Фрухтер О, Крамер М.Р. Извлечение различных аспирированных инородных тел гибким криозондом: технико-экономическое обоснование in vitro. Клин Респир Дж. 2015; 9:176-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  52. Fang YF, Hsieh MH, Chung FT и др.Гибкая бронхоскопия с несколькими модальностями для удаления инородного тела у взрослых. PLoS One 2015;10:e0118993. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  53. Хуан П.М., Као М.В. Эндобронхиальное инородное тело удалено с помощью гибкой бронхоскопии в положении Тренделенбурга. Thorac Cardiovasc Surg 2012; 60: 545-7. [ПубМед]
  54. Серсар С.И. Новый взгляд на египетскую технику (техника Серсара-Мансура). Как удалить некоторые вдыхаемые инородные тела с помощью жесткой бронхоскопии без использования щипцов.Rev Port Pneumol 2011; 17: 222-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  55. Сачдева А., Пикеринг Э.М., Ли Х.Дж. От электрокоагуляции, баллонной дилатации, неодимового лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG) до аргонно-плазменной коагуляции и криотерапии. J Thorac Dis 2015;7:S363-79. [ПубМед]
  56. Mehta AC, Khemasuuwan D. Инородное тело другого типа: аспирация таблеток. Энн Торак Мед 2014; 9:1-2. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  57. Ландо Т., Кэхилл А.М., Элден Л.Инородные тела дистальных отделов дыхательных путей: важность поэтапного подхода, знания оборудования и использования опыта других служб. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011;75:968-72. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  58. Торнтон CS, Юнкер WK. Жесткая бронхоскопия и баллонная дилатация для удаления канцелярских кнопок с придыханием: серия случаев и обзор литературы. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79:1541-3. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  59. Сегал И.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.