Метаболическая терапия при беременности: метаболическая терапия при беременности — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Содержание

метаболическая терапия при беременности — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Определение антител класса G к белку теплового шока Chlamydia trachomatis (cHSP60)

Хламидиоз − бактериальное инфекционное заболевание системного характера с преимущественно подострым или хроническим течением. Характеризуется поражением половых органов, глаз, органов дыхательной системы, суставов.

Инфекция передается половым и контактно-бытовым путем. Размеры элементарных телец С. trachomatis очень малы − 0,2-0,4 мкм. Это обуславливает неполную защиту половых партнеров механическими средствами контрацепции.

Chlamydia trachomatis существует в двух формах: инфекционной (элементарное тельце) − метаболически слабоактивной, приспособленной к существованию во внеклеточной среде; и вегетативной (ретикулярное тельце) − метаболически активной внутриклеточной форме, образующейся при размножении хламидий. В результате деления ретикулярных телец внутри цитоплазматической вакуоли и их превращения в элементарные тельца формируется до 1000 новых элементарных телец. Цикл развития завершается, как правило, гибелью эпителиальной клетки и выходом из нее новых элементарных телец. При определенных условиях (особенности иммунитета, неадекватная терапия антибиотиками) происходит задержка созревания ретикулярных телец и их превращения в элементарные тельца, что приводит к снижению экспрессии основных антигенов Chlamydia trachomatis, уменьшению иммунного ответа и изменению чувствительности к антибиотикам. Возникает персистирующая инфекция. Реактивация персистирующей инфекции может произойти под действием изменения иммунного или гормонального статуса, травмы, операции, стресса.

Наличие антител класса G к белку теплового шока Chlamydia trachomatis (cHSP60) характеризует персистирующее течение хламидиоза. Появление антител к cHSP60 является предвестником развития иммунопатологического процесса и указывает на уже существующие аутоиммунные процессы.

В случае персистенции цикл развития хламидий приостанавливается на фазе ретикулярных телец. Эти формы продуцируют минимальные количества хламидийных структурных антигенов, но продолжают синтезировать и освобождать cHSP60. На этой стадии происходит повышенная выработка как человеческих, так и микробных белков теплового шока (БТШ). Антитела к сохраненным эпитопам бактериальных сHSP60 вступают в перекрестную реакцию с человеческим сHSP60, которая в итоге приводит к аутоиммунным ответам.

Данный белок играет важную роль в иммунопатогенезе персистирующей инфекции и поддержании постоянной воспалительной реакции. БТШ ведет к антигенной перегрузке организма и запуску вторичного гуморального ответа с гиперпродукцией IgG и IgA, к активированию реакции гиперчувствительности замедленного типа, обуславливая инфильтрацию слизистых оболочек лимфоцитами и моноцитами, к стимуляции запуска аутоиммунного перекрестного ответа. При выздоровлении эти антитела быстро исчезают из крови.

Интоксикация для хламидийной инфекции не характерна. Исходом воспалительного процесса при хламидиозе является утолщение пораженной слизистой оболочки, метаплазия эпителиоцитов в многослойный плоский эпителий с последующим разрастанием рубцовой соединительной ткани. Последнее, как полагают, является одной из основных причин вторичного бесплодия у мужчин и женщин в результате инфекционного процесса хламидийной этиологии.

Системный характер поражений (в том числе при синдроме Рейтера) имеет аутоиммунный характер и не связан с бактериемией. Клиническая картина инфекции в большинстве случаев не является специфичной. Манифестные формы хламидиоза у мужчин могут протекать в виде уретрита, проктита, конъюнктивита, фарингита. У женщин − уретрита, цервицита, проктита, конъюнктивита, венерической лимфогранулемы. У детей − конъюнктивита, пневмонии, отита, бронхиолита. Значительные терапевтические проблемы связаны с осложнениями хламидиоза.

Наибольшие диагностические трудности представляют бессимптомные формы. Это могут быть: поражения суставов, синдром Рейтера, опухоли урогенитального тракта, а также сальпингит, внематочная беременность, бесплодие, послеродовый эндометрит, преждевременные роды, невынашивание беременности, мертворождение – у женщин; эпидидимит, простатит – у мужчин.

Метаболическая терапия в комплексном лечении рвоты беременных

ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, Россия Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, Россия

Цель исследования. Оценка эффективности применения препарата корилип в комплексной терапии рвоты беременных средней и тяжелой степени.
Материал и методы. Проведено обследование 70 пациенток с рвотой беременных средней и тяжелой степени. 1-я группа (основная) – 40 беременных, у которых в дополнение к стандартному лечению проводилась метаболическая терапия препаратом корилип, 2-я группа (контрольная) – 30 беременных, которым проводилось только стандартное лечение. Эффективность проводимой терапии проводилась по шкале PUQE, SF-36, динамике показателей кетоацидоза.
Результаты исследования. Применение препарата корилип приводит к более быстрому купированию клинических симптомов токсикоза по шкале PUQE, улучшение общего состояния (GH), ролевого (RP) и эмоционального функционирования (EP) по шкале SF36 и лабораторных показателей кетоацидоза в группе.
Заключение. Таким образом, препарат корилип позволяет снизить частоту рецидивов эпизодов рвоты беременных и может быть рекомендован как в комплексной терапии средней и тяжелой форм рвоты беременных, так и в качестве монотерапии легких форм раннего токсикоза.

тошнота и рвота беременных

витамины

качество жизни

ранний токсикоз

  1. Clark S.M., Costantine M.M., Hankins G.D. Review of NVP and HG and early pharmacotherapeutic intervention. Obstet. Gynecol. Int. 2012; 2012: Article ID 252676.
  2. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology). Practice Bulletin: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet. Gynecol. 2004; 103(4): 803-14.
  3. Грицак Е.Е., Рогожина И.Е. Характер системных метаболических расстройств при токсикозе I половины беременности. Фундаментальные исследования. 2010; 9: 111-4.
  4. Громова О.А., Керимкулова Н.В., Гришина Т.Р., Калачева А.Г., Галустян А.Н. Положительные и отрицательные взаимодействия микронутриентов и роль витаминно-минеральных комплексов для развития беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11(2): 63-70.
  5. Кузнецова И.В., Коновалов В.А. Значение витаминно-минеральных комплексов в обеспечении нормального течения беременности и развития плода. Гинекология. 2015; 17(1): 60-4.
  6. Махова А.А., Максимов М.Л. Коррекция витаминного статуса у беременных. Русский медицинский журнал. 2014; 22(14): 1014-8.
  7. Koren G., Piwko C., Ahn E., Boskovic R., Maltepe C., Einarson A. et al. Validation studies of the Pregnancy Unique-Quantification of Emesis (PUQE) scores. J. Obstet. Gynaecol. 2005; 25(3): 241-4.
  8. Ушкалова Е.А., Романова О.Л., Илларионова Т.С. Фармакотерапия при тошноте и рвоте у беременных. Врач. 2011; 3: 24-8.
  9. Туремуратова М.А., Игисинов Н.С., Нугманова Г.Ф. Оценка качества жизни пациентов в акушерско-гинекологической практике. Молодой ученый. 2011; 2(4): 145-8.
  10. Клименко Г.Я., Стародубов В.И., Говоров С.В., Костюкова Н.Б., Чопоров О.Н. Исследование качества жизни беременных женщин как новый интегральный показатель оценки состояния их здоровья. Успехи современного естествознания. 2010; 9: 131-3.
  11. Спиридонова Н.В., Басина Е.И., Клыкова О.В. Оценка качества жизни при использовании различных схем лечения климактерического синдрома. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013; 12(5): 32-40.
  12. Гичев Ю.Ю., Гичев Ю.П. Новое руководство по микронутриентологии. М.: Триада-Х; 2009. 304с.
  13. Day E., Bentham P., Callaghan R., Kuruvilla T., George S. Thiamine for Wernicke-Korsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; (1): CD004033.
  14. Цуркан С.В. Эффективность системы ранней профилактики перинатальной патологии: состояние здоровья беременных женщин и новорожденных детей. Аспирантский вестник Поволжья. 2010; 7-8: 113-7.

Поступила 25.09.2015
Принята в печать 02.10.2015

Спиридонова Наталья Владимировна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ. Адрес: 443110, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89. Телефон: 8 (846) 207-19-68. E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-3928-3784
Каганова Мария Александровна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ. Адрес: 443110, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89. Телефон: 8 (846) 207-19-68. E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0001-5879-418x
Соловова Лилия Дмитриевна, к.м.н., зав. отделением оперативной гинекологии ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПО. Адрес: 443110, Россия, г. Самара, ул. Полевая, д. 80. Телефон: 8 (846) 207-21-90. E-mail: [email protected]

Для цитирования: Спиридонова Н.В., Каганова М.А., Соловова Л.Д. Метаболическая терапия в комплексном лечении рвоты беременных. Акушерство и гинекология. 2015; 12: 127-123.

Метаболическая терапия в комплексном лечении рвоты беременных

ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, Россия Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, Россия

Цель исследования. Оценка эффективности применения препарата корилип в комплексной терапии рвоты беременных средней и тяжелой степени.
Материал и методы. Проведено обследование 70 пациенток с рвотой беременных средней и тяжелой степени. 1-я группа (основная) – 40 беременных, у которых в дополнение к стандартному лечению проводилась метаболическая терапия препаратом корилип, 2-я группа (контрольная) – 30 беременных, которым проводилось только стандартное лечение. Эффективность проводимой терапии проводилась по шкале PUQE, SF-36, динамике показателей кетоацидоза.
Результаты исследования. Применение препарата корилип приводит к более быстрому купированию клинических симптомов токсикоза по шкале PUQE, улучшение общего состояния (GH), ролевого (RP) и эмоционального функционирования (EP) по шкале SF36 и лабораторных показателей кетоацидоза в группе.

Заключение. Таким образом, препарат корилип позволяет снизить частоту рецидивов эпизодов рвоты беременных и может быть рекомендован как в комплексной терапии средней и тяжелой форм рвоты беременных, так и в качестве монотерапии легких форм раннего токсикоза.

Тошнота и рвота беременных – это наиболее часто встречающаяся патология беременности, составляющая по данным различных авторов от 50 до 90% [1]. Чрезмерная рвота беременных или ранний токсикоз тяжелой степени встречается в 0,3–3% всех беременностей и сопровождается тяжелой многократной персистирующей рвотой с потерей 5% и более процентов массы тела, потерей электролитов, кетонурией, дегидратацией и последующим дефицитом минералов и витаминов [2].

В патогенезе раннего токсикоза можно выделить несколько аспектов. С одной стороны за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости в плазме крови увеличивается концентрация калия и натрия. В результате голодания основным источником питания становятся жиры, развивается гипопротеинемия, накапливаются кетоновые тела, повышается скорость липолиза с образованием большого количества свободных жирных кислот. С другой стороны, кетоацидоз сам по себе является причиной рвоты, а соответственно усиливает дегидратацию и нарушение электролитного баланса, приводя к развитию гипоксии тканей и органов [3].

В ряде исследований доказано, что даже при физиологически протекающей беременности имеет место гиповитаминоз [4, 5]. Рвота беременных неизбежно приводит к алиментарному уменьшению поступления витаминов и микронутриентов, а соответственно недостаток витаминов при тяжелых формах раннего токсикоза усугубляет состояние кетоацидоза, диспротеинемии и дислипидемии [6]. Поэтому необходимость дополнительного введения витаминов на фоне раннего токсикоза не вызывает сомнений, однако пероральный путь введения в данном случае неэффективен. Соответственно в комплексную терапию следует включать препараты витаминов, особенно группы В, используя другие пути введения. Учитывая вышеизложенное, у пациенток с ранним токсикозом в качестве дополнительного источника витамина В1, В2 и липоевой кислоты нами был предложен метаболический комплекс корилип (кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 г; рибофлавин 0,002 г; α-липоевая кислота 0,0012 г) в виде ректальных суппозиториев, представляющих наиболее подходящий путь введения с учетом клиники заболевания.

Цель исследования: оценить эффективность применения препарата корилип в комплексной терапии рвоты беременных средней и тяжелой степени.

Материал и методы исследования

На базе отделений гинекологии и палаты патологии беременных ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова нами проведено полное клинико-лабораторное обследование и лечение 70 пациенток, поступивших на стационарное лечение с клинической картиной рвоты беременных средней и тяжелой степени. Дизайн исследования – открытое проспективное исследование с группой контроля.

Критерии включения: рвота беременных средней и тяжелой степени.

Критерии исключения: хронические и острые органические заболевания желудочно-кишечного тракта, хроническая интоксикация, сахарный диабет, гипотиреоз.

Основную группу составили 40 пациенток, у которых в состав комплексной терапии был включен препарат корилип. В контрольную группу вошли 30 пациенток, которым проводилась только комплексная терапия в соответствии со стандартами оказания специализированной медицинской помощи при рвоте, включающая инфузионную терапию в среднем объеме 1–2,5 л, витамин В6, метоклопромид. Критериями для отмены инфузионной терапии служили нормализация общего самочувствия пациентки, отсутствие рвоты, отсутствие ацетона и кетоновых тел в общем анализе мочи.

Для оценки тяжести тошноты и рвоты у беременных нами была использована модифицированная шкала PUQE 24 [7]. В ней учитывалось число эпизодов рвоты, тошноты, продолжительность их по времени в течение 24 часов. Эта шкала наиболее четко коррелирует с клиническими показателями и субъективными ощущениями женщин и позволяет количественно оценить эффективность п…

Спиридонова Н.В., Каганова М.А., Соловова Л.Д.

Преконцепционная подготовка женщин к беременности и ее влияние на состояние здоровья плода и ребенка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальная статья

Л.Л. Нисевич1, А.А. Адиева2, Д.Б. Меджидова3, И.Г. Сулейманова4, З.С. Гаджиева5, В.М. Шищенко1, А.А. Кущ2

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

2 НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, Москва

3 Республиканский центр перинатологии, Махачкала

4 Женская консультация № 2, Махачкала

5 Научно-консультативная диагностическая лаборатория при НПО «Питательные среды», Махачкала

Преконцепционная подготовка женщин к беременности и ее влияние на состояние здоровья плода и ребенка

ПРЕДСТАВЛЕНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ, МОНИТОРИНГ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДЫ РОДОВ У 260 ЖЕНЩИН С ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ И ВЫСОКИМ РИСКОМ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА, РАЗДЕЛЕННЫХ НА ТРИ ГРУППЫ. 106 ЖЕНЩИН (I ГРУППА) ПРОХОДИЛИ ПРЕДГРАВИДАРНУЮ ПОДГОТОВКУ ЗА 2-4 МЕС ДО БЕРЕМЕННОСТИ И, КРОМЕ ТРАДИЦИОННОЙ ТЕРАПИИ, ПОЛУЧАЛИ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДО И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. 82 ЖЕНЩИНЫ (II ГРУППА) НАБЛЮДАЛИСЬ СО 11-111 ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ И ТАКЖЕ ПОЛУЧАЛИ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ. 72 ЖЕНЩИНЫ (III ГРУППА) НАБЛЮДАЛИСЬ С ПЕРВЫХ НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОЛУЧАЛИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ТОЛЬКО ТРАДИЦИОННУЮ ТЕРАПИЮ. УСТАНОВЛЕНО, ЧТО У ВСЕХ ЖЕНЩИН БЫЛИ РАЗЛИЧНЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ПРИ ЛАБОРАТОРНОМ ИССЛЕДОВАНИИ ВЫЯВЛЕНА ВЫСОКАЯ ЧАСТОТА ИНФИЦИРО-ВАННОСТИ РАЗЛИЧНЫМИ ВИРУСАМИ И ВОЗБУДИТЕЛЯМИ БОЛЕЗНЕЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. УСТАНОВЛЕНО, ЧТО ПРОВЕДЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ И БЕРЕМЕННОСТИ ПРИВОДИТ К СУЩЕСТВЕННОМУ СНИЖЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ, УЛУЧШАЕТ ФУНКЦИЮ ПЛАЦЕНТЫ И ОПТИМИЗИРУЕТ УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ ПЛОДА, ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЖАЕТ ВЕРОЯТНОСТЬ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО, УЛУЧШАЕТ ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОДА АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ВЕДЕТ К СНИЖЕНИЮ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ И МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ. ПОСТОЯННО УХУДШАЮЩЕЕСЯ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН И ТОТ ФАКТ, ЧТО И У ПРОШЕДШИХ ПРЕДГРАВИДАРНУЮ ПОДГОТОВКУ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЖЕНЩИН ТАКЖЕ ОТМЕЧАЛИСЬ РАЗЛИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ, ДИКТУЮТ НЕОБХОДИМОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ПРОФИЛАКТИКУ БОЛЕЗНЕЙ ЖЕНЩИН И СОХРАНЕНИЯ ИХ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ, НАЧИНАЯ С ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ, НОВОРОЖДЕННЫЕ, ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ, ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТЬ.

Контактная информация:

Нисевич Лика Львовна, главный научный сотрудник лаборатории клинической иммунологии, иммуногенетики и вирусологии Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва,

Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. 8 (499) 134-03-50 Статья поступила 13.05.2008 г., принята к печати 27.10.2008 г.

Известно, что отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, являются ведущей причиной патологии и смертности в перинатальном и младенческом возрасте. Существует мнение, что доля инфекционных болезней в структуре перинатальной и младенческой патологии и смертности невысока и имеет тенденцию к снижению [1]. Однако, проведенные нами патолого-анато-мические и вирусологические исследования свидетельствуют, что внутриутробной инфекции (ВУИ) принадлежит ведущая роль среди болезней перинатального периода. Установлено, что расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода, различные поражения бронхолегочной системы

45

L.L. Nisevich2, A.A. Adiyeva2, D.B. Medzhidova3,

I.G. Suleymanova4, Z.S. Gadzhiyeva5,

V.M. Shishchenko1, A.A. Kushch3

1 Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

2 Institut of Virusology RAMS

3 Republican Center for Perinatology, Makhachkala

4 Consultative Diagnostics Center, Makhachkala

5 Pitatelnye Sredy Scientific and Production Association, Makhachkala

Pre-conceptional preparation of women and its influence to the fetus and child health

THE AUTHORS PRESENTED THE RESULTS OF THE MEDICAL HISTORY, MONITORING OF THE PREGNANCY AND OUTCOME OF THE DELIVERY AMONG 260 WOMEN WITH OBSTETRIC-GYNECOLOGIC ANAMNESIS RECORD AND HIGH RISK OF THE FETUS CONTAMINATION SPLIT INTO 3 GROUPS. 106 WOMEN (GROUP I) UNDERWENT THE PRE-CONCEPTIONAL PREPARATION 2 TO 4 MONTHS PRIOR TO PREGNANCY AND RECEIVED BOTH CONVENTIONAL THERAPY AND METABOLIC MEDICATIONS PRIOR TO AND DURING PREGNANCY. 82 WOMEN (GROUP II) WERE OBSERVED FROM 2ND TO 3RD TRIMESTER OF PREGNANCY AND ALSO RECEIVED METABOLIC MEDICATIONS. 72 WOMEN (GROUP III) WERE OBSERVED FROM THE FIRST WEEKS OF PREGNANCY AND RECEIVED ONLY CONVENTIONAL THERAPY DURING THEIR PREGNANCY. THE RESEARCHERS DISCOVERED THAT ALL THE WOMEN HAD DIFFERENT CHRONIC DISEASES. THE LABORATORY EXAMINATION PROVED THERE WAS A HIGH RATE OF CONTAMINATION BY DIFFERENT VIRUSES AND AGENTS OF SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES. THEY ALSO FOUND OUT THAT THE METABOLIC THERAPY DURING THE PRE-CONCEP-TIONAL PREPARATION AND PREGNANCY LEADS TO A DRASTIC DROP OF DIFFERENT COMPLICATIONS DURING PREGNANCY, DELIVERY AND DOWN-LYING PERIOD, IMPROVES PLACENTA FUNCTION AND OPTIMIZES THE FETUS DEVELOPMENT CONDITIONS, SIZABLY REDUCES ANY CHANCES OF THE FETUS AND NEWBORN INTRAUTERINE INFECTION, ENHANCES THE NEWBORN ADAPTATION AND LEADS TO REDUCTIONS IN THE PERINATAL AND INFANT MORTALITY. 4 6

в

н

н

о

ОС

га

а

о

(в том числе врожденные пневмонии), геморрагические нарушения (в том числе внутрижелудочковые нетравматические кровоизлияния и/или их последствия в постнеона-тальном периоде и на первом году жизни) в большинстве случаев являются проявлением, следствием или осложнением врожденной генерализованной, чаще всего вирусной, инфекции [2]. При этом существенное значение имеет состояние здоровья матери [3].

При подготовке к беременности и во время беременности в большинстве перинатальных центров в настоящее время широко используют иммунокорригирующую и метаболическую терапию как компонент лечебных мероприятий при вирусных и бактериальных инфекциях у матери [4, 5].

По нашим ранее опубликованным данным, если после мертворождения, выкидыша, преждевременных родов или смерти ребенка в неонатальном или младенческом возрасте женщины получали заключение о выявлении у умершего врожденной генерализованной вирусной инфекции и обращались за консультацией, выяснялось, что многие из них проходили обследование на наличие вирусной, хламидийной, микоплазменной и других инфекций. И у большинства выявлялась инфицированность возбудителями, передающимися половым путем, практически у всех были обнаружены отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, различные хронические болезни, беременность протекала с различными осложнениями [3]. Ни одна из них не получала иммунокорригирующую и метаболическую терапию (все женщины проживали в Москве и Московской области). Более 30 лет назад на основании клинических и экспериментальных исследований с помощью цитохимических методик определения активности ферментов было установлено, что лимфоциты следует рассматривать не только как клетки иммунной защиты, но и как элементы единой информационной системы, отражающей состояние организма [6, 7]. В качестве основного теста для оценки состояния организма наиболее часто используют показатели ферментативного статуса лимфоцитов по активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), а-гли-церофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) и кислой фосфатазы. При этом активность фермента принимается как кардинальный признак не только состояния клетки, но и общего состояния организма.

В ответ на любые внешние воздействия происходят фазные изменения ферментативного статуса. Резкое эмоциональное напряжение, «встреча» с возбудителем инфекции у практически здоровых людей вызывают, как правило, кратковременную активацию дегидрогеназ сукцината и глицерофосфата с последующим возвращением показателей в исходное состояние. Более длительное или повторное воздействие повреждающего фактора вызывает гиперактивацию дегидрогеназ в значительной части популяции лимфоцитов с последующим снижением активности дегидрогеназ ниже показателей здорового индивида в функционально спокойном состоянии.

Угнетение дегидрогеназ, в свою очередь, способствует несостоятельности последующего ответа лимфоцитов на любые внешние воздействия, заключающиеся в присоединении новой инфекции, обострении хронической болезни, аллергии, обострении эндогенной инфекции [8].

Уровень активности ферментов лимфоцитов позволяет оценить степень выраженности хронической тканевой гипоксии, что особенно важно у беременных. Понижение средней активности дегидрогеназ, деформация клеточного распределения в сторону преобладания клеток с низкой активностью, низким клеточным разнообразием являются проявлением тканевой гипоксии. Активация всей клеточной популяции или ее части характерна для

активных периодов патологического процесса, антигенной стимуляции.

На основании показателей цитохимического анализа были разработаны и в настоящее широко используются несколько комплексов препаратов метаболического действия и их модификации [8].

В случаях понижения средней активности дегидрогеназ используют комплекс препаратов, включающий в себя кофакторы и субстраты цикла Кребса. Использование метаболитов, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях и стимулирующих образование энергии, позволяет организму быстро устранить энергетический дефицит. В случаях активации всей популяции или ее части назначают препараты, направленные в основном на стабилизацию клеточных мембран клетки и ее органелл. Эти препараты, объединенные в комплекс, содержат доноры метильных или формильных групп, источник аминогрупп, кофакторы переаминирования, предшественники пир-рольного кольца, источники пуринов и пиримидинов.

В некоторых случаях, в зависимости от цитохимического анализа, комплекс дополняют карнитином (переносчик жирных кислот из цитозоля в митохондрии), коэнзимом 010 (переносчик электронов), витаминами С и Е. Последовательность введения комплексов определяется показателями цитохимического анализа, но, как правило, сначала используют первый комплекс, оптимизирующий энергетику клеток, затем второй, необходимый для своей утилизации энергетической подготовки тканей. Таким образом, препараты усиливают энергетический потенциал клеток, и, тем самым, способствуют стабилизации клеточных мембран, стимулируют рост митохондрий, синтез нуклеиновых кислот, белков и других внутриклеточных структур, то есть оптимизируют клеточный обмен в целом.

В комплексы метаболической терапии входит много витаминов, однако их замена на поливитаминные препараты не равнозначна, так как комплексы рассчитаны вначале на восстановление цикла Кребса, а затем на нормализацию окислительно-восстановительных процессов в клетках. При приеме поливитаминов такой последовательности нет. При изучении активности митохондриальных ферментов (СДГ и а-ГФДГ) и лизосомального фермента (кислая фосфатаза) у большинства обследованных женщин (как правило, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом) выявляют нарушение окислительно-восстановительных процессов, чаще всего со снижением активности митохондриальных ферментов и повышением активности кислой фосфатазы [9]. Последнее свидетельствует о сенсибилизации организма и дисфункции пищеварительной системы. При невозможности индивидуального подбора метаболической терапии рекомендуют использование усредненного типа терапии, наиболее приемлемого для большинства пациентов [5].

Цель настоящего исследования заключалась в оценке эффективности метаболических препаратов в предграви-дарной подготовке и во время беременности у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и высоким риском инфицирования плода в Дагестане (г. Махачкала). Ранее в Дагестане метаболические препараты не использовали.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 260 беременных и небеременных женщин в возрасте 22-28 лет, у которых был проведен анализ анамнестических данных, мониторинг течения беременности и прослежены исходы родов. Все женщины прошли вирусологическое, серологическое, микробиологическое обследование.

46

С помощью иммуноферментного анализа определяли специфические IgG и IgM антитела к цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусам простого герпеса, краснухи, токсоплазмам. Результаты иммуноферментного анализа учитывали по величине оптической плотности.

Серологический диагноз ЦМВ-инфекции и вируса простого герпеса ставили на основании обнаружения антител класса IgM и/или обнаружения специфических IgG антител в очень высоких титрах (1:1000 и выше). Для проведения иммуноферментного анализа использовали тест-систему «ИМ-ДИ».

Соскобы из цервикального канала для идентификации наиболее частых возбудителей, передающихся половым путем (ЦМВ, вирус простого герпеса, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum), исследовали методом полимеразной цепной реакции. Обнаружение ДНК проводили с помощью коммерческих тест-систем фирмы «Гентех». Антигены определяли в реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием флюоресцеинизо-тиоционатмеченных моноклональных антител фирмы «Ниармедик». Мазки из уретры, цервикального канала и влагалища также исследовали методом световой микроскопии (цитологический анализ).

Для определения количества лакто- и бифидобактерий, а также возбудителей аэробной и анаэробной инфекции и грибов производили посев содержимого влагалища на питательные среды производства НПО «Микроген». Лабораторные исследования проводили на базе научноконсультативной диагностической лаборатории при МПО «Питательные среды».

Для оценки состояния плода, определения структуры плаценты и количества околоплодных вод всем женщинам проведено ультразвуковое сканирование, а также доппле-рометрия и антенатальная кардиотокорафия. Клинические наблюдения проводили в женской консультации № 2, отделении патологии новорожденных Республиканского перинатального центра (г. Махачкала, Дагестан).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все обследованные женщины были разделены на три группы. Основную (I-ю) группу составили 106 женщин в возрасте 22-28 лет, взятых под наблюдение за 2-4-месяца до наступления беременности в связи с патологией репродуктивной системы и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. В этой группе проведен полный комплекс клинико-лабораторного обследования с последующей предгравидарной подготовкой. С учетом выявления наиболее значимых факторов риска внутриутробного инфицирования проводили комплексную традиционную терапию с последующим планированием беременности. Традиционная терапия включала антибактериальные, противогрибковые дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и иммунокорригирующие средства. Антибактериальные препараты назначали с учетом чувствительности выделенной микрофлоры влагалища и мочи к антибиотикам. По показаниям применяли противогрибковые препараты. После лечения антибиотиками проводили коррекцию биоценоза влагалища препаратами Линекс, Ацилакт, Лактобактерин.

Женщины основной группы, помимо традиционной, получали метаболическую терапию до и во время беременности. Метаболическая терапия до беременности состояла из двух комплексов. В первый комплекс входили кокарбокси-лаза, рибофлавин, кальция пантотенат, тиоктовая кислота, витамин Е, глицин. Этот комплекс назначался с 8-9-го дня менструального цикла в течение 5-6 дней. Во второй

комплекс входили пиридоксин, инозин, фолиевая кислота, фитин, оротовая кислота, цианокобаламин, витамин Е. Комплекс назначали на 5-6 дней с 15-22-го дня менструального цикла.

При беременности использовали сначала первый, а затем второй комплекс. Продолжительность терапии составляла 10-12 дней в месяц. Противопоказанием к проведению терапии была индивидуальная непереносимость препаратов. Группу сравнения (11-ю группу) составили 82 женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, находившиеся под наблюдением с конца II триместра беременности и прошедшие неполный курс метаболической терапии. По разным причинам не все женщины данной группы прошли антибактериальную терапию, даже при выявлении у них урогенитальной инфекции (не наблюдались в женской консультации, отказались от обследования и приема медикаментозных средств). Все обследованные женщины получали метаболическую терапию по той же схеме. В Ш-ю группу вошли 72 женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, взятые на учет с первых недель беременности без подготовки к ней. Все женщины были обследованы, получали специфическое лечение, коррекцию биоценоза, но не получали метаболическую терапию.

При осложненном течении беременности, при обнаружении ЦМВ-инфекции всем женщинам проводились внутривенные инъекции иммуноглобулина против цитомегало-вируса (Цитотект). В случаях генитального герпеса в анамнезе у беременной или ее мужа назначали курс ацикловира за 2-4 нед до родов и санацию родовых путей гли-цирризиновой кислотой (Эпигеном). По паритету беременности и родов группы были сопоставимы.

При анализе анамнестических данных установлено, что из гинекологических заболеваний, преимущественно воспалительного генеза (сальпингоофорит, аднексит, эндометрит, вагинит), наиболее часто отмечались кольпит (17%) и эрозия шейки матки (10-12%). У 16% пациенток ранее отмечалось бесплодие. В предыдущих беременностях у 74-83% женщин отмечена угроза прерывания беременности, у 15-19% — невынашивание беременности, у 8,5-12,5% — мертворождения.

Очень часто при первом посещении женщины отрицали какие-либо болезни и считали себя здоровыми, однако при тщательном сборе анамнеза и при обследовании выяснялось, что 92% имели различную экстрагенитальную патологию: болезни ЛОР-органов (19-21%), частые ОРИ (57-63%), болезни желудочно-кишечного тракта (5-6%), сердечно-сосудистой системы (6-9%), эндокринные заболевания и др. До настоящей беременности у 25-28% женщин были инфекции, передающиеся половым путем. У 18-20% в анамнезе отмечался хронический пиелонефрит. Выявленная генитальная и эктрагенитальная патология наблюдалась во всех группах практически с одинаковой частотой. Мы провели сравнение анамнеза матерей умерших новорожденных в Дагестане и в Москве — в целом анамнестические данные существенно не отличались [3]. Впрочем, были выявлены и некоторые региональные различия. Средний возраст обследуемых женщин в Дагестане был несколько ниже (25 и 29,5 года соответственно). У женщин в Дагестане значительно чаще встречалась различная патология щитовидной железы (в 45-49% случаев) по сравнению с 9% у женщин Москвы (р < 0,001), что, вероятно, связано с дефицитом йода в регионе. В Дагестане железодефицитную анемию отмечали в 70-80% по сравнению с 28% в Москве (р < 0,001). Столь часто развивающаяся в последнее время анемия беременных является одним из серьезных факторов риска развития перинатальной пато-

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 6

R

J

I-

n

H

о

0E

J

n

a

o

логии. Некоторые авторы отводят анемии первое место среди факторов риска [10]. Кроме того, было выявлено еще одно существенное различие: в Москве у женщин 20-30 лет искусственное прерывание беременности отмечено в 42,8% случаев, в том числе у нерожавших женщин, а у женщин до 20 лет — в 12,8%. В Дагестане медицинские аборты у молодых нерожавших женщин были скорее исключением, чем правилом.

При анализе анамнестических данных матерей мертворожденных и умерших новорожденных (по данным прозектуры Морозовской больницы Москвы) и сопоставлении с подобным анализом по данным той же прозектуры, проведенной А.Г. Талалаевым и Г.А. Самсыгиной 15 лет назад [11], мы констатировали, что состояние здоровья женщин за последнее время значительно ухудшилось [3]. Ежегодное ухудшение показателей индекса здоровья беременных женщин отмечено Н.Н. Володиным и О.В. Шараповой [4,12]. Несмотря на то, в Дагестане среди обследованных женщин были преимущественно молодые женщины (до 30 лет), среди них также не было ни одной практически здоровой. Анализ результатов лабораторного обследования показал, что практически у всех женщин (97%) отмечались вирусновирусные, вирусно-бактериальные и грибковые инфекции. Наиболее часто выявляли сочетание ЦМВ- и герпетической инфекции (42,7%), а также ЦМВ- и хламидийной инфекции (23,3%). Антитела к токсоплазме были выявлены в 51,2%, к вирусу краснухи — в 29,6% случаев. Из возбудителей инфекций, передающихся половым путем, следует отметить Mycoplasma urealiticum и Ureaplasma urealiticum (20%). При бактериологическом исследовании были выявлены дисби-отические нарушения вагинальной флоры. Они характеризовались преобладанием условно-патогенных микроорганизмов над лактобактериями. Так, в 46% были выделены и идентифицированы E. coli (46,7%), в 23% — Staphylococcus aureus, в 22,2% — Klebsiella pneumoniae. Другие возбудители выявлены у 8,1% обследованных женщин. Кроме того, следует отметить значительную частоту обнаружения грибов рода Candida (38,6%). Значительная инфицирован-ность бактериями создает условия для транслокации инфекционных агентов в верхние отделы репродуктивного тракта и инфицирования плода. Известно, что нарушение вагинальной микрофлоры является одним из механизмов в стимулировании преждевременных родов [4, 5]. Специфические IgG антитела к ЦМВ были выявлены у 236 из 260 женщин (90,8%). В соскобах из уретры и цервикального канала методом ПЦР ДНК этого вируса выявлена у 73 из 260 (28,1%), а в крови — у 25 из 260 женщин (9,6%). У всех женщин с вирусемией в сыворотке крови были выявлены специфические IgM антитела или IgG антитела в очень высоких титрах, на основании чего им был поставлен диагноз острой ЦМВ-инфекции. Значительная инфициро-

ванность ЦМВ в России отмечена и другими авторами [9, 13]. Из 25 случаев острой ЦМВ-инфекции 1 случай был зарегистрирован в I группе, 10 случаев — во II, 14 — в III. Во всех случаях острая ЦМВ-инфекция протекала с обострением имеющихся хронических соматических болезней. Не исключено, что само наличие хронической патологии ведет к снижению общего и местного иммунитета, что может способствовать первичному инфицированию. Кроме того, у 20 (80%) беременных с острой ЦМВ-инфекцией отмечались невынашивание беременности, рождение детей с очень малой и экстремально низкой массой тела. Из 24 случаев острой ЦМВ-инфекции, диагностированной во II-й и III-й группах, в 11-и (45,8%) дети умерли в перинатальном периоде. По данным зарубежных исследователей, острая ЦМВ-инфекция у беременных значительно реже приводит к инфицированию плода [14, 15].

Следует отметить, что в 9 случаях беременные (почти все по соображениям материального характера) отказались от применения человеческого иммуноглобулина и интерферона альфа-2 (Виферона), хотя, по мнению некоторых авторов, оптимальным является 3-кратное использование иммунокорригирующих препаратов во время беременности: в I, II триместрах и за 10-14 дней до предполагаемых родов [16].

В табл. 1 представлено течение беременности у женщин сравниваемых групп. Как показал анализ, ранний и поздний гестоз во II-й и III-й группах отмечался несколько чаще, чем в основной группе, но различия были незначимыми. Угрозу прерывания беременности во II-й и III-й группах отмечали в 1,8-1,9 раза чаще, чем у женщин I-й группы. Женщины II-й и III-й групп в 3 раза чаще, чем женщины основной группы, болели острыми респираторными инфекциями (ОРИ), протекающими в более тяжелой форме. ОРИ могли быть одной из причин обострения хронических болезней, которые в группах сравнения наблюдались у каждой второй женщины (56,1 и 55,6%) по сравнению с 21,7% в основной группе. Обострение пиелонефрита у женщин II-й и III-й групп во время беременности наблюдали в 2,6-2,8 раза чаще, чем у женщин I группы.

Результаты ультразвукового сканирования, допплеромет-рии и кардиотокографии представлены в табл. 2. Все изученные показатели были хуже в группах сравнения: низкая плацентация, удвоение контура базальной пластинки и самой базальной пластинки, расширение межвор-синчатых пространств, расширение чашечно-лоханочной системы почек плода отмечались в 1,4-2 раза чаще в группах сравнения, хотя различия были статистически незначимыми. Гиперэхогенные включения в плаценте, нарушение структуры плаценты в виде отека, варикозного расширения сосудов определялись в 2-4 раза чаще у женщин II-й и III-й групп.

48

Таблица 1. Анализ течения беременности в группах

Течение беременности I группа (п = 106) II группа (п = 82) III группа (п = 72)

Ранний гестоз, % 6,6 ± 2,4 11 ± 3,4 9,7 ± 3,5

Поздний гестоз, % 4,7 ± 2,1 6,1 ± 2,6 9,7 ± 3,5

Гестоз (всего), % 11,3 ± 3,1 17,1 ± 4,2 19,4 ± 4,7

Угроза прерывания, % 24,5 ± 4,2 46,3 ± 5,5 (р < 0,01) 43,1 ± 5,8 (р < 0,02)

Обострение хронических болезней, % 21,7 ± 4,0 56,1 ± 5,2 (р < 0,001) 55,6 ± 5,85 (р < 0,001)

Повторные ОРВИ, % 8,5 ± 2,7 26,8 ± 4,9 (р < 0,01) 27,8 ± 5,3 (р < 0,01)

Обострение пиелонефрита, % 9,4 ± 2,3 24,4 ±4,7 (р < 0,001) 26,4 ± 5,2 (р < 0,01)

Таблица 2. Данные ультразвукового сканирования, допплерометрии, антенатальной кардиотокографии в группах

Выявленная патология I группа (п = 106) II группа (п = 82) III группа (п = 72)

Низкая плацентация, % 6,7 ± 2,4 15,8 ± 4,0 15,3 ± 4,2

Утолщение плаценты, % 70,7 ± 4,4 73,1 ± 4,9 76,3 ± 5,0

Расширение межворсового пространства, % 29,2 ± 4,4 40,2 ± 5,4 43,1 ± 5,8

Удвоение контура базальной пластинки, % 11,3 ± 3,1 21,9 ± 4,6 20,8 ± 4,8

Наличие гиперэхогенных включений в плаценте, % 33,9 ± 4,6 63,4 ± 5,4 (р < 0,001) 59,7 ±5,8 (р < 0,001)

Отек плаценты, % 8,5 ± 2,7 31,7 ± 5,1 (р < 0,001) 34,7 ±5,6 (р < 0,001)

Варикоз сосудов, % 35,8 ± 4,65 63,4 ± 5,3 (р < 0,001) 65,3 ± 5,6 (р < 0,001)

Взвесь в околоплодных водах, % 28,3 ± 4,4 37,8 ± 5,35 45,8 ± 5,9 (р < 0,02)

Изменение структуры хориона, % 27,4 ± 4,3 40,2 ± 5,4 45,8 ± 5,9 (р < 0,02)

Расширение чашечно-лоханочной системы почек плода, % 6,6 ± 2,4 12,2 ± 3,6 13,8 ± 4,1

Хроническая гипоксия плода, % 10,4 ± 3,0 24,4 ± 4,7 (р < 0,02) 27,7 ±5,3 (р < 0,02)

Задержка развития плода, % 8,5 ± 2,7 19,5 ± 4,4 (р < 0,05) 22,2 ± 4,9 (р < 0,02)

Изменение структуры хориона и взвесь в околоплодных водах во 11-й и Ш-й группах определялись чаще, чем в основной группе, хотя значимые различия отмечены только для беременных Ш-й группы (не получавшие метаболические препараты).

В основе многих патологических состояний плода лежат изменения в плаценте, которые ведут к нарушению газообмена плода и его гипоксии. Острая гипоксия плода, возникающая в результате внезапного нарушения плацентарного кровообращения (истинно короткая пуповина, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, преждевременная отслойка плаценты), возникает относительно редко. Значительно чаще имеет место хроническая гипоксия, иногда на протяжении всего внутриутробного периода, она может возникнуть при любой патологии беременности: угрозе прерывания, анемии, обострении хронических болезней, острых инфекционных болезнях, что ведет к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности.

В условиях гипоксии повышается активность репликации вирусов. Вместе с тем вирусы сами могут индуцировать ги-поксические состояния. Чем более выражена гипоксия, тем выше активность инфекции у беременной, и наоборот. Все это способствует возникновению иммунопатологического процесса, который сопровождается развитием болезни, а в ряде случаев и смертью плода и новорожденного. В период гестации создаются реальные условия для реактивации эндогенной вирусной или бактериальной инфекции. Установлено, что хроническая ЦМВ- и герпетическая инфекция наиболее часто проявляется на фоне беременности [17, 18]. По мнению А.Р. Меетап, беременность занимает одно из первых мест среди причин физиологической иммуносупрессии [19].

В ранее проведенном гистологическом исследовании 150 плацент (в случаях мертворождения или смерти новорожденного в течение первых суток жизни) то или иное поражение плаценты или пуповины было выявлено в 100% случаев: при этом выявляли как диспластические изменения, так и различные воспалительные реакции, которые значимо чаще отмечали в случаях преждевременных родов, чем при родах в срок [20].

Плацента может поражаться как вирусами (гематогенным путем), так и бактериями (восходящим путем при наличии вагиноза или очагов хронической инфекции). Некоторые вирусы (например, герпеса) могут инфицировать плаценту как гематогенным, так и восходящим путем. Несмотря на то что инфицирование плаценты далеко не всегда сопровождается инфицированием плода, не известен ни один вирус, который инфицировал бы только плаценту и не инфицировал плод.

Параллельное вирусологическое исследование отпечатков органов умерших и отпечатков плацент, а также отпечатков органов умерших и клеток осадка мочи их матерей показало высокую частоту совпадений (82%) выявления одних и тех же возбудителей [20].

Течение родов у женщин сравниваемых групп представлено в табл. 3. Запоздалые роды и кесарево сечение отмечали несколько чаще у женщин 11-й и Ш-й групп. Показаниями к оперативному вмешательству служили усиление проявлений гестоза, прогрессирование фетоплацентарной недостаточности, наличие рубца на матке, миопия высокой степени.

Преждевременные роды в группах сравнения отмечали в 2,5 раза чаще, чем в основной группе. В основной группе 65% родов прошли без каких-либо акушерских осложнений, в то время как в группах сравнения различные осложнения в родах и послеродовом периоде (длительный безводный промежуток, слабость родовой деятельности, кровотечения, эндометрит, мастит, трещины сосков) были отмечены у большинства женщин (76,4-78%) 11-й и Ш-й групп.

Исходы родов у женщин сравниваемых групп представлены в табл. 4. Из 260 живыми родились 258 младенцев. В 2 случаях во 11-й группе была зафиксирована антенатальная асфиксия плода. 3 новорожденных из 11-й группы и

3 из Ш-й группы умерли в течение 1-х суток жизни; 2 ребенка из 11-й группы умерли на 2-е сутки, 7 новорожденных из Ш-й группы прожили от 2 до 20 сут.

Всего в пери- и неонатальном периодах во 11-й группе умерло 7 новорожденных, в Ш-й — 10; в 1-й группе в этот период летальных исходов не отмечено (различия статистичес-

49

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 6

Page* 5 0

Таблица 3. Течение и исход родов у женщин в группах

Течение родов I группа (n = 106) II группа (n = 82) III группа (n = 72)

Запоздалые роды, % 8,5 і 2,7 11 і 3,5 13,9 і 4,1

Преждевременные роды, % 9,4 і 2,8 23,2 і 4,7 (р < 0,02) 23,6 і 5,0 (р < 0,02)

Кесарево сечение, % 11,3 і 3,1 18,3 і 4,3 19,4 і 4,7

Осложнения в родах и послеродовом периоде, % 34,9 і 4,6 78 і 4,6 (р < 0,001) 76,4 і 5,0 (р < 0,001)

Таблица 4. Состояние новорожденных в группах

В

Н

Л

н

и

В

Л

Состояние новорожденных I группа (п = 106) II группа (п = 82) III группа (п = 72)

Родились живыми 106 80 72

Умерли 0 1 (через 6,5 мес) 2 (антенатально) 3 (в течение 2-6 ч) 2 (в течение 2-х суток) 0 3 (в течение 2-6 ч) 7 (в течение 2-20 сут)

Всего умерло в пери- и неонатальном периодах, % 0 8,5 (р < 0,02) 13,9 (р < 0,01)

Недоношенные, % 9,4 ± 2,8 23,2 ± 4,7 (р < 0,02) 23,6 ± 5,0 (р < 0,02)

Масса тела доношенных, г 3486,2 ± 548,3 3322,2 ± 340,1 3322,2 ± 341,1

Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов, % 7-8 баллов, % 8-9 баллов, % 0 58.5 40.6 31.3 (р < 0,001) 31.3 (р < 0,001) 37,5 38,9 (р < 0,001) 27,8 (р < 0,001) 33,3

Гипотрофия новорожденных, % 2,8 8,8 11,1 (р < 0,05)

Клинические признаки внутриутробного инфицирования, % 23,6 63,8 (р < 0,001) 66,7 (р < 0,001)

а

о

Примечание:

оценка по шкале Апгар, относительное количество новорожденных с признаками гипотрофии и внутриутробного инфицирования во II группе вычислялось от числа живорожденных (п = 80).

50

ки значимы) (через 6,5 мес один из детей этой группы умер вследствие врожденной инфекции).

Масса доношенных новорожденных в сравниваемых группах существенно не различалась. Недоношенных новорожденных во И-й и Ш-й группах было в 2,5 раза больше, чем в !-й группе. При этом 58,3% недоношенных новорожденных из И-й и Ш-й групп родились на ранних сроках гестации (26-32 нед) и имели при рождении малую и экстремально низкую массу тела. Признаки гипотрофии у новорожденных И-й группы выявляли в 3 раза чаще, чем в !-й, хотя различия были незначимы. В И-й I группе количество новорожденных с признаками гипотрофии было почти в 4 раза больше, чем в !-й группе.

Относительное количество новорожденных с оценкой 8-9 баллов по шкале Апгар в сравниваемых группах значимо не различалось. Количество новорожденных с оценкой 7-8 баллов было существенно меньше во И-й и Ш-й группах по сравнению с !-й группой. Количество детей с оценкой 6-7 баллов было наибольшим в Ш-й группе (38,9%). Во И-й группе около трети детей (31,3%) родились с показателями 6-7 баллов, в то же время ни у одного ребенка из !-й группы при рождении таких показателей отмечено не было (различия статистически значимы).

Несмотря на то что у 23,6% новорожденных !-й группы были отмечены признаки внутриутробного инфицирования, ни одному из них не потребовались реанимационные ме-

роприятия. У 26 новорожденных из И-й группы (32,5%) и 34 новорожденных из Ш-й группы (47,2%) через 2,5-36 ч отмечали резкое ухудшение состояния: нарастание симптомов сердечной и легочной недостаточности, инфекционного токсикоза, признаки угнетения или возбуждения центральной нервной системы, симптомы менингоэнцефа-лита, судороги, кровотечение из пупка, кровь в стуле, легочное кровотечение, тромбоцитопению, пневмонию, гепатоспленомегалию, выраженный отечный и желтушный синдромы со значительным повышением уровня прямой фракции билирубина, ДВС-синдром, что потребовало их перевода в отделение реанимации новорожденных с диагнозом «врожденная генерализованная инфекция» для искусственной вентиляции легких и проведения симптоматической и противовирусной терапии. Всего в отделение реанимации было переведено 46 детей.

В реанимационном отделении и отделении патологии новорожденных всем детям провели исследование методом ПЦР. ДНК вируса простого герпеса и ЦМВ выявляли в слюне, моче и спинномозговой жидкости. Диагноз врожденной инфекции был подтвержден у 61,3% обследованных. Если учесть, что среди женщин сероположительных по отношению к вирусу краснухи было всего 29,6%, не исключено, что у части новорожденных с клиническими признаками врожденной инфекции была врожденная краснуха, которая у беременных протекала в атипичной форме.

26 детей с подозрением и с подтвержденной ВУИ из отделения реанимации были переведены в детские больницы для дальнейшего лечения.

Таким образом, проведение предгравидарной подготовки за 2-4 месяца до беременности с использованием метаболической терапии приводит к существенному снижению частоты острых респираторных инфекций во время беременности; снижению частоты обострений хронических болезней; улучшает функцию плаценты и оптимизирует условия развития плода; приводит к снижению частоты осложнений в родах и послеродовом периоде, вероятности внутриутробного инфицирования плода и новорожденного; позволяет улучшить течение периода адаптации новорожденных и ведет к снижению перинатальной и младенческой смерти.

Использование метаболических препаратов со И-Ш-го триместра беременности не оказывает существенного положительного влияния на течение беременности и исходы родов, хотя в отношении ряда показателей и были выявлены некоторые различия по сравнению с женщинами, которые наблюдались с первых недель беременности, но не получали метаболических средств.

Несмотря на то что беременность и роды в группе женщин, прошедших предгравидарную подготовку и получавших соответствующее лечение, протекали более благоприятно,

чем в группах сравнения, ни один ребенок не умер в перинатальном периоде, ни одному из новорожденных из этой группы не потребовалось проведения реанимационных мероприятий; нельзя не отметить, что и в этой группе у каждой четвертой женщины (24,5%) во время беременности отмечали угрозу прерывания; у каждой пятой женщины (21,7%) — обострение хронических болезней на фоне повторных ОРИ; в 34,9% случаев — осложнения в родах, в 23,6% — клинические признаки внутриутробного инфицирования у новорожденных. Это свидетельствует о том, что 2-4 мес подготовки к беременности, даже с использованием метаболических препаратов, явно недостаточно. В.М. Шищенко рекомендует применение метаболической терапии за 9-12 мес до зачатия [21].

Если рассматривать вопрос в более широком аспекте, то, учитывая постоянно ухудшающееся состояние здоровья женщин фертильного возраста, данные Министерства здравовохранения и социального развития Российской Федерации о том, что каждый десятый аборт в стране производится в подростковом возрасте, мы полностью разделяем мнение ведущих педиатров страны, возглавляемых А.А. Барановым, что меры, направленные на профилактику болезней женщин и сохранение их репродуктивного здоровья необходимо начинать с подросткового возраста, развивая детскую гинекологическую службу [12, 22].

51

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Аксенов А.Н., Тютюнник Н.Ф. Анализ младенческой заболеваемости и смертности, пути ее снижения в Московской области / Современные проблемы педиатрии: Материалы VIII съезда педиатров России. — 1988. — С. 110.

2. Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Каск Л.Н. и др. Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мертворождении, перинатальной и младенческой смерти // Педиатрия. — 1999. — № 1. — С. 1-10.

3. Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Каск Л.Н. и др. Значение врожденной вирусной инфекции как причины перинатальной и младенческой смерти // Вопросы современной педиатрии. —

2005. — Т. 4, № 2. — С. 19-25.

4. Володин Н.Н. Перинатология. Исторические вехи, перспективы развития (Актовая речь, подготовленная в связи с 100-летием Российского государственного медицинского университета) // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — Т. 1, № 3. — С. 5-24.

5. Сидельникова В.М. Подготовка к беременности и ведение беременности у пациенток с привычным невынашиванием и пер-систирующей вирусной инфекцией / Лекция для практических врачей на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». — М., 1998. — С. 125-138.

6. Нарциссов РП. Цитохимия ферментов лейкоцитов в педиатрии. Автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 1970. — С. 48.

7. Комиссарова И.А. Информативность ферментного статуса лейкоцитов крови в оценке организма в норме и при патологии у детей: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 1983. — С. 34.

8. Петричук С.В., Шищенко В.М., Духова З.Н. и др. Диагностические и прогностические возможности клинической цитохимии. — М., 2005. — С. 74.

9. Коноплева Т.Н., Лозовская Л.С., Сидельникова В.М. и др. Профилактика врожденной патологии ребенка, связанной с внутриутробными вирусными инфекциями / Материалы V Российского съезда специалистов перинатальной медицины «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии» — М., 2005. — С. 94-95.

10. Синчихина М.Е., Синчихин С.П. Факторы риска развития перинатальной патологии при дефиците железа у беременной / Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — Т. 1, № 4. — С. 57.

11. Талалаев А.Г., Самсыгина Г.А. Перспективы снижения перинатальной и младенческой смертности // Педиатрия. — 1992. — № 1. — С. 7-10.

12. Шарапова О.В., Кокорина Е.В. Состояние здоровья детей и женщин в Российской Федерации // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — Т. 1, № 3. — С. 25-29.

13. Кузьмин В.Н., Шабанова Е.Н. Влияние цитомегаловирусной инфекции на течение беременности и здоровье новорожденных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т. 2, № 2. — С. 30-34.

14. Reyes C., Pereira C., Warden M.J., Sills J. Cytomegalovirus enteritis in prematura infant // J. Pediatric Surgery. — 1997. — V. 32, № 11. — P 1545-1547.

15. Sanders W.B. Cytomegalovirus infection: congenital and neonatal disease // Scand. J. Infect. — 1991. — V.78 (Suppl. 1). — P 82-87.

16. Тютюнник В.Л., Логинова Н.С. Влияние иммунокорргирующей терапии на течение и исход беременности у пациенток с вирусной инфекцией и плацентарной недостаточностью // Российский вестник акушерства и гинекологии. — 2001. — Т. 4, № 6. — С. 9-12.

17. Макаренко Э.Н. Особенности течения беременности и исходов родов у женщин с цитомегаловирусной инфекцией: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — Ставрополь, 1999. — С. 22.

18. Ghebzekidan H., Ruden U., Cox S. et al. Prevalence of herpes simplex type 1 and 2, cytomegalovirus and varicella zoster virus infection // Clinical virol. — 1999. — № 1. — P 6-12.

19. Weeman A.P. The immunology of pregnancy // Thyroid. — 1999. — № 7. — P. 643-646.

20. Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Каск Л.Н. и др. Вирусная инфекция в системе мать-плацента-плод / Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» // Вопросы практической педиатрии. —

2006. — Т. 1, № 4. — С. 41.

21. Шищенко В.М. Клинико-цитохимические основы прогнозирования здоровья, роста и развития новорожденных и детей раннего возраста: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 1988. — С. 48.

22. Бондарь В.И. Перинатальная смертность, ее роль в младенческой и детской смертности и пути снижения в Российской федерации / Материалы V Российского съезда специалистов перинатальной медицины «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии». — М., 2005. — С. 35-38.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 6

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ПСЕВДОПРОГРЕССИЯ – НОВЫЙ ФЕНОМЕН ПРИ МОНИТОРИНГЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ГЛИОМАМИ ПРИ ПОМОЩИ ПЭТ/КТ С [11С]МЕТИОНИНОМ | Скворцова

1. Гомзина Н.А., Кузнецова О.Ф. Получение [11С-метил]-L-метионина высокой энантиомерной чистоты путем «on-line» 11С-метилирования L-гомоцистеинтиолактон гидрохлорида // Биоорганическая химия. 2011. Т. 37, № 2. С. 216–222.

2. Black D.F., Bartleson J.D., Bell M.L., Lachance D.H. SMART: stroke-like migraine attacks after radiation therapy // Cephalalgia. 2006. Vol. 26, Nо. 9. P. 1137–1142.

3. Shuper A., Packer R.J., Vezina L.G., Nicholson H.S., Lafond D. «Complicated migraine like episodes» in children following cranial irradiation and chemotherapy // Neurology. 1995. Vol. 45. P. 1837–1840.

4. Bartleson D., Krecke K.N., O’Neill B.P., Brown P.D. Reversible, stroke like migraine attacks in patients with previous radiation therapy // Neuro-Oncol. 2003. Vol. 5. P. 121–127.

5. Rheims S., Ricard D., van den Bent M., Taillandier L., Bourg V., Desestret V., Cartalat-Carel S., Hermier M., Monjour A., Delattre J-Y., Sanson M., Honnorat J., Ducray F. Peri-ictal pseudoprogression in patients with brain tumor // Neuro-Oncol. 2011. Vol. 13, Nо. 7. P. 775–782.

6. Maloney P.R., Rabinstein A.A., Daniels D.J., Link M.J. Surgically induced SMART syndrome: case report and review of the literature // World Neurosurg. 2014. Vol. 82, No. 1/2. Р. 240. e7–240.e12.

7. Black D.F., Morris J.M., Lindell E.P., Krecke K.N., Warrell G.A., Bartleson J.D., Lachance D.H. Stroke-like migraine attacks after radiation therapy (SMART) syndrome is not always completely resersible: a case series // AJNR Am. J. Neurorad. 2013. Vol. 34, Nо. 12. P. 2298–2303.

8. Bund C., Fahrer P., Gebus O., Kremer S., Blondet C., Namer I-J. Sequential FDG PET and MRI finding in a case of SMART syndrome // Seizure. 2017. Vol. 51. P. 50–51.

9. Finn M.A., Blumenthal D.T., Salzman K.L., Jensen R.L. Transient postictal MRI changes in patients with brain tumors may mimic disease progression // Surgical Neurology. 2007. Vol. 67, Nо. 3. P. 246–250.

10. Jaraba S., Puig O., Miró J., Velasco R., Castañer S., Rodríguez L., Izquierdo C., Simó M., Veciana M., Falip M. Refractory status epilepticus due to SMART syndrome // Epilepsy & Behavior. 2015. Vol. 49. P. 189–192.

11. Hametner E., Unterbergen I., Lutterotti A., Beer R., Prieschi M., Grams A.E., Donnemiller E., Stockhammer G. Non-convulsive status epilepticus with negative phenomena — a SMART syndrome variant // Seizure. 2015. Vol. 25. P. 49–51.

12. Quan D., Hackney D.B., Pruitt A.A., Lenkinski R.E., Cecil K.M. Transient MRI enhancement in a patient with seizures and previously resected glioma: use of MRS // Neurology. 1999. Vol. 53, Nо. 1. P. 211–213.

13. Cordato D.J., Brimage P., Masters L.T., Butler P. Post-cranial irradiation syndrome with migraine-like headaches, prolonged and reversible neurological deficits and seizures // Journal of Clinical Neuroscience. 2006. Vol. 13. P. 586–590.

14. Hutterer M., Ebner Y., Riemenschneider M.J., Willuweit A., McCoy M., Egger B., Schröder M., Wendl K., Hellwig D., Grosse J., Menhart K., Proescholdt M., Fritsch B., Urbach H., Stockhammer G., Roelcke U., Galldiks N., Meyer P.M., Langen K.J., Hau P., Trinka E. Epileptic activity increases cerebral amino acid transport assessed by 18F-fluoroethyl-L-tyrosine amino acid PET: a potential brain tumor mimic // J. Nucl. Med. 2017. Vol. 58. P. 129–137.

15. Kerklaan J.P., Lycklama Á., Nijeholt G.J., Wiggenraad R.G., Berghuis B., Postma T.J., Taphoorn M.J. SMART syndrome: a late reversible complication after radiation therapy for brain tumours // J. Neurol. 2011. Vol. 258. P. 1098–1104.

16. Ollivier M., Bertrand A., Clarençon F., Gerber S., Deltour S., Domont F., Trunet S., Dormont D., Leclercq D. Neuroimaging features in posterior reversible encephalopathy syndrome: A pictorial review // J. Neurological. Sciences. 2017. Vol. 373. P. 188–200.

17. Saad A.E., McNeely P., Menda Y. Posterior reversible encephalopathy syndrome on 18F0FDG PET/CT in a pediatric patients with Burkitt’s lymphoma // Clin. Nucl. Med. 2018. Vol. 43, Nо. 3. P. 195–198.

18. Zheng Q., Yang L., Tan L.M., Qin L-X., Wang C-Y., Zhang H-N. Stroke-like migraine attacks after radiation therapy syndrome // Chinese Medical Journal. 2015. Vol. 128. Nо. 15. P. 2097–2101.

19. Bhaskar S., Saeidi K., Borhani P., Amiri H. Recent progress in migraine pathophysiology: role of cortical spreading depression and magnetic resonance imaging // Eur. J. Neurosci. 2013. Vol. 38, Nо. 11. P. 3540–3551.

20. Fan E.P., Herber G., Gerald E.E., Schuele S. Stroke-like migraine attacks after radiation therapy: a misnomer? // Epilepsia. 2018. Vol. 59. P. 259–268.

21. Lopsi E., Bello L., Chiti A. (11)C-methionine uptake in secondary brain epilepsy // Rev. Esp. Med. Nucl. Imagen. Mol. 2014. Vol. 33, Nо. 4. P. 234–236.

22. Гармашев Ю.А. Эпилепсия как нейрохирургическая проблема // Мат-лы III съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. С. 460– 461.

Особенности эндокринологического статуса и фетоплацентарного комплекса у беременных с аденомиозом

HEALTH OF WOMAN. 2018.3(129):104–107; doi 10.15574/HW.2018.129.104

Скрипченко Н. Я., Павлова Е. М., Мазур Т. Н.
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев

Цель исследования: изучение особенностей эндокринологического статуса и фетоплацентарного комплекса у беременных с аденомиозом, течения беременности и родов у этих женщин; разработка новых, систематизация и усовершенствование существующих методов диагностики, лечения, профилактики осложнений и репродуктивных потерь.
Материалы и методы. Обследованы 90 беременных, которые были разделены на группы: 30 здоровых женщин – группа контроля; группа сравнения – 30 женщин с аденомиозом, которые получали традиционную сохраняющую терапию; основная группа – 30 женщин с аденомиозом, которые получали усовершенствованную сохраняющую, метаболическую терапию и диетотерапию. Исследовали состояние фетоплацентарного комплекса, частоту возникновения задержки развития плода (ЗРП), гемодинамические нарушения со стороны плода, оценивали уровни эстриола, прогестерона, кортизола, хронического гонадотропина (ХГЧ), плацентарного лактогена.
Результаты. Основным осложнением у беременных с аденомиозом была плацентарная дисфункция (в группе сравнения – 60,0%, в основной группе – 33,3%), в структуре которой преобладали компенсированная (58,2%) и субкомпенсированная формы (35,8%). Частота угрозы преждевременных родов составляла в основных группах 20,0% и 13,3%, а в контрольной – 1 случай, что составляет 3,3%. Частота ЗРП составила в группе сравнения 20,0%, а в основной группе – 3,3%. Определяли низкие уровни эстриола, прогестерона, ХГЧ, плацентарного лактогена, повышение уровня кортизола в группе сравнения и основной группе. После лечения показатели основной группы значительно улучшились.
Заключение. При своевременной коррекции нарушений, профилактике фетоплацентарной недостаточности и комплексном лечении с применением усовершенствованной классической сохраняющей терапии в сочетании с метаболической и нутрициологической терапией возможно существенно снизить частоту различных осложнений у беременных с аденомиозом.
Ключевые слова: аденомиоз, беременность, невынашивание, диетотерапия, метаболическая терапия, сохраняющая терапия, профилактика.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Башмакова Н.В. Прогнозирование преждевременных родов у женщин с первичными и вторичным привычным невынашиванием беременности в анамнезе / Н.В. Башмакова, Е.А. Винокурова, О.А. Краева // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 5. – С. 29–33.

2. Біла В. Система планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я в Україні / В. Біла, Ю. Нікітіна, Л. Сазоненко // Управління закладом охорони здоров’я. – 2014. – № 6. – С. 30–39.

3. Блох М.Е. Психологическая помощь в комплексном подходе к решению проблем репродуктивного здоровья / М.Е. Блох, И.В. Добряков // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. 62, № 3. – С. 16–19.

4. Вереина Н.К. Течение беременности и родов, состояние эндотелия у пациенток, куривших до беременности [Текст] / Н.К. Вереина, В.С. Чулков // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – Т. LIX, № 3. – С. 110–112.

5. Грещишин М. Найновіші досягнення в акушерстві та гінекології / М. Грещишин, V. Precis // Буфало. – Львів, 2000.

6. Грищенко Н.Г. Патогенетичні основи вдосконалення допоміжних репродуктивних технологій у жінок, які перенесли хронічні запальні захворювання органів малого таза / Н.Г. Грищенко. – Харків, 2011. – 363 с.

7. Данкович Н.А. Причины и формы бесплодия. Современные возможности диагностики и лечения / Н.А. Данкович, В.Н. Воробей-Виховская // Здоровье женщины. – 2013. – № 3. – С. 192–197.

8. Карпенко В.Г. Исследование адренокортикотропного гормона и мелатонина у беременных с преэклампсией и анемией / В.Г. Карпенко // Проблемы медицины. – 2001. – № 3/4. – С. 16–17.

9. Квінан Д.Т. Протоколи для вагітностей високого ризику / Д.Т. Квінан, Д.С. Хоббінс, К.У. Спонг. – К.: Фенікс, 2009. – 792 c.

10. Чубей Г.В. Вплив запального процесу геніталій на перебіг аденоміозу у жінок репродуктивного віку / Г.В. Чубей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2008. – № 1. – С. 88–91.

11. Benagiano G., Brosens I., Carrara S. Adenomyosis: new knowledge is generating new treatment strategies. Women’s Health. 2009; 5 (3): 297–311. https://doi.org/10.2217/WHE.09.7; PMid:19392615

12. Bonocher CM. Endometriosis and physical exercises: a systematic review / C.M. Bonocher, M.L. Montenegro, J.C. Rosa e Silva R.A., Ferriani J. Meola // Reproductive Biology and Endocrinology. – 2014. – Vol. 12 (4). – P. 112–117. https://doi.org/10.1186/1477-7827-12-4

13. Iams J.D. Cervical sonography in preterm labor / J.D. Iams, J. Paraskos, M.B. Landon // Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 84. – P. 40.

14. Jain K. Infertility and psychosexual disorders: relationship in infertile couples / K. Jain, G. Radhakrishnan, P. Agrawal // Indian. J. Med. Sci. – 2014. – Vol. 54, N. 1. – P. 1–7.

15. Juang C.M. Adenomyosis and risk of preterm delivery / C.M. Juang, P. Chou, M.S. Yen // BJOG. – 2017. – Vol. 114. – № 2. – P. 165–169.

16. Koppan A. Pelvic pain in endometriosis: painkillers or sport to alleviate symptoms? / Koppan A, Hamori J, Vranics I, Garai J, Kriszbacher I, Bodis J, Rebek-Nagy G, Koppan M // Acta Physiol Hung. – 2010. – Vol. 97 (2). – P. 234–239.

17. Meis PJ. Factors associated with preterm birth in Cardiff, Wales. II. Indicated and spontaneous preterm birth / P.J. Meis, R. Michielutte, T.J. Peters // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2016. – Vol. 173 (2). – P. 597–602.

18. Mendez Lozano D.H. Тактика ведения женщин с плохим ответом яичников на стимуляцию овуляции в программах ВРТ / D.H. Mendez Lozano, R. Fanchin, C. Basille // Проблемы репродукции. – 2011. – Т. 14, № 1. – С. 37–42.

19. Mercer BM. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial/B.M. Mercer, M. Miodovnik, G.R. Thunau // JAMA. – 2015. – Vol. 278. – P. 989–95.

20. Parazzini F. Diet and endometriosis risk: a literature review / Parazzini F, Viganò P, Candiani M, Fedele L. // Reprod Biomed Online. – 2013 – Vol. 26 (4). – P. 323–336. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2012.12.011; PMid:23419794

Что делать, если ребенок ходит на носках?

Вы об этом спрашивали

Детский невролог ОКДЦ Надежда Леонидовна Ким отвечает на ваши вопросы

Если ребенок ходит на носках это норма или патология?

Ко мне на прием часто обращаются родители чьи дети ходят на носочках. Далеко не всегда это является патологией. Довольно часто ребенок, особенно если он только учится самостоятельно ходить, может вставать на цыпочки, в этом случае опора на всю стопу не составляет для него никакой трудности и хождение на носках проявляется изредка, чаще при ускорении шага, при попытке рассмотреть какой-либо предмет лежащий выше , при ходьбе по неровной поверхности. И совсем другое дело, когда такой двигательный паттерн существует практически постоянно, отмечается деформация стоп, асимметричная походка, затруднение подъема или спуска по ступенькам.

Что является причиной патологического подъема на носки?

Их очень много. Одной их самых частых причин этого состояния является локальное повышение мышечного тонуса, также причиной этого могут быть различные наследственные нервно-мышечные заболевания, врожденные деформации стоп, ахиллова сухожилия, патология голеностопного сустава и пр.

Почему же происходит повышение мышечного тонуса?

Локальная спастичность может являться следствием поражения центрального мотонейрона пирамидных путей из-за тех или иных отрицательных влияний на структуры головного мозга плода во время беременности, родов. В зависимости от степени негативного воздействия на стр-ры головного мозга могут формироваться различные формы детского церебрального паралича. Само по себе повышение тонуса в той или иной группе мышц вызывает различные двигательные нарушения, в том числе нарушение походки.

Что делать, если ребенок ходит на носках?

Конечно, обратиться к врачу. Это может быть, например, невролог или ортопед.

Какие исследования выполняются в ОКДЦ для постановки правильного диагноза?

Объем исследований определяется после осмотра ребенка, это может быть и МРТ головного мозга или спинного мозга и электронейромиография, и различные анализы крови, например КФК. Все эти исследования можно выполнить в условиях ОКДЦ.

Чем и как нужно лечить это состояние?

Если причиной ходьбы на носках является нервно-мышечное заболевание, то это поддерживающая метаболическая терапия, в случае выявления первично-ортопедической патологии -то коррекция с использованием стелек, различных физиопроцедур, иногда -оперативное лечение. Если же причиной подъема на носки у ребенка является локальная спастичность, то, безусловно, золотым стандартом для ее коррекции является терапия ботулотоксином.

А в чем суть этой терапии?

Это процедура, когда таргетно в спастичные мышцы вводится ботулотоксин типа А с целью их расслабления, улучшение ходьбы и в том числе опоры на всю стопу.

Есть ли противопоказания для этой процедуры?

Их крайне мало, это гиперчувствительность к любому компоненту препарата в анамнезе воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции, острая фаза инфекционных заболеваний, беременность и некоторые другие.

Как выполняется процедура?

Она представляет собой несколько инъекций в заинтересованные мышцы, в случае необходимости с применением УЗИ контроля.

А с какого возраста возможно применение ботулотоксина?

В педиатрической практике разрешено применение с 2-х лет. В целом чем раньше начато лечение, тем лучше отдаленные прогнозы, например, меньше вероятности развития стойких деформаций стоп.

Используется ли этот метод лечения в ОКДЦ?

Да, конечно. Сначала нужно пройти консультацию детского невролога, для определения показаний к терапии, объема вводимого препарата, а затем уже записаться на саму процедуру. После выполнения инъекций препарата в течение 20-30 минут надо будет находится в центре для оценки состояния ребенка после процедуры.

Записаться на консультацию к детскому неврологу можно по телефону регистратуры 8(863) 227-00-00.

метаболических адаптаций во время беременности: обзор – Полный текст – Анналы питания и метаболизма 2017, Vol. 70, № 1

Справочная информация: Беременность — это динамическое состояние, включающее множество адаптаций, необходимых для обеспечения непрерывного поступления основных метаболитов для поддержки роста и развития плода. Objectives: Эта обзорная статья посвящена обсуждению важных адаптаций метаболизма, происходящих во время неосложненной беременности. Материалы и методы: Мы провели поиск в электронной базе данных PubMed на предмет доклинических, а также клинических контролируемых испытаний, сообщающих о важности метаболической адаптации во время неосложненной беременности. Предпочтительным языком был английский, и для получения обновленного обзора были выбраны самые последние отчеты. Результаты: В проведенном поиске литературы было четко отмечено, что метаболические адаптации являются важной частью беременности, поскольку они обеспечивают мать достаточными запасами энергии для удовлетворения потребностей беременности.Эти адаптации также помогают подготовить мать к лактации, а также помогают создать надлежащую среду для правильного роста плода в утробе матери. Более того, множественные биомолекулы, включая глюкозу, жирные кислоты, кетоновые тела, гормоны, в совокупности способствуют этим метаболическим адаптациям. Выводы: В этой обзорной статье сделан вывод о том, что метаболические адаптации имеют решающее значение для правильного развития плода.

© 2017 S. Karger AG, Базель

Введение

Беременность человека характеризуется изменениями метаболизма липидов у матери, которые можно разделить на 2 фазы: анаболическую фазу и катаболическую фазу [1,2].Анаболическая фаза возникает в первые 2 триместра беременности человека и связана с несколькими факторами, которые совместно увеличивают отложение липидов в тканях матери [3]. Первым фактором является материнская гиперфагия, которая прогрессивно увеличивается на протяжении всей беременности, тем самым повышая доступность экзогенных метаболических субстратов [4]. Усиленный липогенез de novo является еще одним фактором, способствующим анаболизму на ранних сроках беременности. В частности, исследования in situ в околоматочной жировой ткани крыс продемонстрировали прогрессивно увеличивающееся превращение глюкозы в жирные кислоты и глицеринглицерид до 20-го дня беременности крысы [5].Кроме того, было высказано предположение, что повышенная активность липопротеинлипазы (ЛПЛ) может способствовать отложению жира при беременности человека, а также крыс путем гидролиза как богатых триглицеридами хиломикронов, так и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), циркулирующих в плазме, с целью высвобождения неэстерифицированных свободные жирные кислоты/глицерин для поглощения жировой тканью [6]. Кроме того, предполагается, что повышенное внутриклеточное использование глицерина способствует анаболизму на ранних сроках беременности. В частности, в нормальных условиях превращение глицерина в глицерол-3-фосфат, важный предшественник биосинтеза триглицеридов, минимально из-за незначительной активности фермента глицеролкиназы [7].Следовательно, сниженная липолитическая активность жировой ткани вместе с повышенной способностью материнских тканей использовать как глюкозу, так и внутриклеточный глицерин для производства глицерол-3-фосфата приводят к накоплению триглицеридов. На рисунке 1 показан общий обзор метаболических адаптаций во время беременности.

Рис. 1

Обзор метаболических адаптаций во время беременности.

Катаболическая фаза

Переход в чисто катаболическое состояние происходит в третьем триместре беременности человека и характеризуется ускоренным расщеплением жировых отложений вследствие повышенной липолитической активности жировой ткани.В частности, исследования на поздних беременных крысах продемонстрировали повышенную экспрессию мРНК и активность гормоночувствительной липазы в белой жировой ткани [8]. Кроме того, было показано, что уровни и активность ЛПЛ жировой ткани снижаются у женщин и крыс с поздними сроками беременности [9], тем самым уменьшая отложение липидов в материнских адипоцитах. Неэтерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) и глицерин превращаются в печени в ацил-КоА и глицерол-3-фосфат соответственно; для синтеза триглицеридов проводят частичную переэтерификацию.Печеночные триглицериды переносятся на нативные частицы ЛПОНП и впоследствии высвобождаются в кровоток матери. В качестве альтернативы, глицерин может быть использован для синтеза глюкозы, в то время как NEFA могут быть окислены до ацетил-КоА для производства энергии, а также для синтеза кетоновых тел. Эти пути необходимы для развития плода, поскольку на поздних сроках беременности потребности в метаболических субстратах значительно возрастают. Предпочтительное использование глицерина для глюконеогенеза приобретает большее значение во время периодов голодания матери на более поздних сроках беременности, когда основных субстратов глюконеогенеза мало, а доставка вновь образованной глюкозы жизненно важна для плода [10].Более того, исследования показали, что в условиях питания на ранних сроках беременности уровни кетонов в плазме ниже у беременных, чем у небеременных крыс, что свидетельствует об усиленном использовании этого энергетического субстрата [11]. Основываясь на том факте, что плацентарный перенос кетоновых тел очень эффективен в периоды голодания, материнский кетогенез сильно ускоряется, позволяя плоду использовать эти молекулы не только в качестве энергетического топлива, но и в качестве субстратов для синтеза липидов в головном мозге [12].

Гиперлипидемия беременных

Повышенная липолитическая активность в жировой ткани матери в третьем триместре беременности ускоряет развитие материнской гиперлипидемии, которая в основном соответствует повышению уровня триглицеридов в плазме, тогда как повышение концентрации холестерина и фосфолипидов менее отмечено [13].Триглицериды преимущественно увеличиваются в ЛПОНП, но они также обогащаются другими фракциями липопротеинов, которые в норме их не транспортируют, такими как липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Активность этого белка достигает пика во втором триместре беременности человека, а затем снижается в третьем триместре, достигая самой низкой точки после родов [14]. Было высказано предположение, что изменения активности CETP коррелируют с изменениями уровней триглицеридов ЛПВП, которые резко возрастают с первого по второй триместр беременности.Кроме того, печеночная липаза ответственна за преобразование плавучей богатой триглицеридами субфракции ЛПВП2 в мелкие частицы ЛПВП3 с низким содержанием триглицеридов, а снижение активности этой гидролазы во время беременности позволяет увеличить пропорциональное накопление богатых триглицеридами липопротеинов ЛПВП2 в плазме беременных женщин.

Несмотря на то, что молекулярные механизмы, способствующие гестационной гипертриглицеридемии, были тщательно изучены, в наших знаниях существует значительный пробел в отношении адаптации метаболизма липидов у матери, которая способствует повышению уровня общего холестерина и липопротеинов в плазме во время беременности человека.Более того, хорошо известно, что переизбыток неэтерифицированного холестерина является цитотоксическим, и это потребовало развития сложных регуляторных механизмов, налагающих строгий контроль на внутриклеточные уровни этого стерола [15]. Однако до сих пор нет информации о том, как материнские ткани способны ограничивать интернализацию экзогенного холестерина, который обильно циркулирует на протяжении всей беременности. Острую необходимость ответа на эти вопросы подчеркивают состояния беременности, например, синдром Смита-Лемли-Опица (SLOS) [16], гестационная гиперхолестеринемия и гипохолестеринемия [17], при которых нарушение гомеостаза холестерина во время беременности оказывает пагубное влияние на развития эмбриона внутриутробно и тем самым оказывает негативное влияние на его взрослое здоровье.Рост плода напрямую зависит от наличия питательных веществ материнского происхождения и способности плаценты транспортировать эти питательные вещества от матери к плоду. Плацента представляет собой орган, анатомически сконфигурированный для предотвращения прямого контакта между кровью матери и плода и, как следствие, зависящий исключительно от облегченной диффузии, активного транспорта против градиентов концентрации для управления электрохимическим потенциалом и потока метаболитов.

Транспортеры глюкозы Роль

Глюкоза является основным источником энергии для роста фетоплацентарной единицы.Высокая потребность в этом субстрате в сочетании с минимальным вкладом фетального глюконеогенеза требует разработки быстрой системы переноса материнской глюкозы путем облегченной диффузии (через белки-переносчики глюкозы [GLUT]) по градиенту концентрации (более высокие концентрации материнской глюкозы по сравнению с плод управляет чистым транспортом глюкозы к плоду). Семейство GLUT включает 14 изоформ интегральных трансмембранных белков [18]. Несмотря на то, что многие из этих изоформ были идентифицированы в ткани плаценты человека, GLUT1 считается основным GLUT в плаценте человека на основании того факта, что это единственный функциональный белок, обнаруженный в синцитиотрофобласте в качестве функционального белка в ближайшее время [19].

GLUT1 асимметрично распределен по всей плаценте, при этом преобладание переносчика в мембране микроворсинок в три раза выше, чем в базальной, что свидетельствует о том, что лимитирующая стадия транссинцитиального потока глюкозы происходит на базальной мембране [20]. Более того, исследования также показали, что общая экспрессия GLUT1 увеличивается во время беременности; однако уровни этого транспортера в мембране микроворсинок остаются неизменными в конце второго и третьего триместров беременности, тогда как его экспрессия в базальной мембране увеличивается примерно на 50% за тот же период [21].Более того, показано, что усиленный транспорт глюкозы через лимитирующую скорость базальную мембрану в сочетании с усилением маточно-плацентарного и пуповинного кровотока вызывает существенное увеличение поступления глюкозы к плоду во второй половине беременности [22]. ].

Роль жирных кислот

Жирные кислоты играют решающую роль в развитии плода и служат ключевым источником энергии; они являются важными структурными компонентами клеточных мембран и предшественниками биоактивных сигнальных соединений; жирные кислоты незаменимы для развития тканей плода (например,например, разрастание белой жировой ткани) и органогенез (например, развитие мозга) [23]. Исследования показали, что плацентарная активность LPL увеличивается по мере развития беременности, и эта липаза гидролизует триглицериды в хиломикронах, полученных из пищи, а также ЛПОНП [24]. С другой стороны, триглицериды ЛПВП являются предпочтительным субстратом эндотелиальной липазы. Экспрессия эндотелиальной липазы также изменяется во время беременности, так что уровень ее мРНК выше в доношенных плацентах, чем в плацентах первого триместра [25].Транспортные белки жирных кислот (FATP) представляют собой интегральные мембранные белки, присутствующие в плацентарных мембранах человека, которые опосредуют предпочтительное поглощение длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (LCPUFA) синцитиотрофобластом [26]. Несмотря на то, что человеческая плацента экспрессирует 5 из 6 членов семейства FATP (FATP1-4, 6), FATP1 и FATP4 были наиболее тщательно изучены из-за того, что их экспрессия коррелирует с уровнями докозагексановой кислоты в материнской плазме, пуповинной крови и плацентарных фосфолипидов, что свидетельствует о важной роли этих изоформ в переносе ДЦПНЖК [27].Кроме того, в цитозоле синцитиотрофобластов NEFA связаны белками, связывающими жирные кислоты (FABP) (было показано, что человеческая плацента экспрессирует 4 различные изоформы FABP [FABP1, 3, 4 и 5]). Они доставляются в клеточные сайты для этерификации, бета-окисления и последующего переноса к плоду [28]. Наконец, НЭЖК, которые пересекают синцитиотрофобласт, переносятся в печень плода в виде α-фетопротеина, где они повторно этерифицируются и высвобождаются в кровоток плода в виде триглицеридов [11].Однако до сих пор неясно, какой этап процесса ограничивает скорость транспорта плацентарных жирных кислот к плоду.

Значение холестерина

Холестерин играет ключевую роль в развитии эмбриона и плода. Это важный компонент клеточных мембран, определяющий их текучесть и пассивную проницаемость. Этот стерол также поддерживает богатые холестерином микродомены, называемые липидными плотами, которые являются ключевыми для зависимых от плазматической мембраны сигнальных каскадов, таких как путь звукового ежа.Холестерин также является предшественником желчных кислот и стероидных гормонов (например, глюкокортикоидов, которые активно синтезируются в надпочечниках плода на поздних сроках беременности). Более того, он играет важную роль в клеточной пролиферации, дифференцировке, а также в межклеточных коммуникациях. Холестерин и его окислительные производные оксистеролы являются регуляторами различных метаболических процессов. Было подсчитано, что на каждый кг ткани, добавляемой к телу развивающегося эмбриона, должно приходиться примерно 1,5-2,0 г холестерина [29].Вследствие высокой потребности в холестерине развивающийся плод получает этот стерол либо как продукт биосинтеза de novo, либо из материнских отложений холестерина в желточном мешке и плаценте [30]. Были споры о том, используют ли человеческие зародыши холестерин от матери для поддержки своего развития или они полностью полагаются на свои эндогенно вырабатываемые стеролы. Наиболее убедительные доказательства того, что материнский холестерин может транспортироваться трансплацентарно для поддержания роста плода, получены от детей, рожденных с врожденным заболеванием, а именно с SLOS, которые не способны синтезировать холестерин de novo.В частности, плоды, несущие нонсенс-мутации в гене, кодирующем Δ7-дегидрохолестеролредуктазу, фермент, катализирующий превращение 7-дегидрохолестерола в холестерин, способны развиваться до срока и рождаются с низким уровнем стерола в тканях [31]. Однако точный механизм удаления холестерина из материнского кровообращения и его доставки в фетоплацентарную единицу остается неясным. В частности, было показано, что трофобласты плаценты человека экспрессируют трансмембранные белки типа I рецептора ЛПНП (ЛПНП), рецептора ЛПОНП и рецептора-мусорщика класса В, которые опосредуют удаление эфиров холестерина из липопротеинов материнской плазмы и помогают в их переносе в кровоток плода. [32].Более того, ApoE является еще одним возможным компонентом материнско-эмбриональной транспортной системы холестерина. В частности, ApoE является лигандом, участвующим в транспорте и рецептор-опосредованном поглощении липопротеинов различными типами клеток, и имеет несколько изоформ, которые различаются по своей способности связываться с липопротеиновыми рецепторами и, следовательно, оказывают сильное влияние на концентрацию холестерина в плазме [33]. У человека гетерозиготные матери с аллелем ApoE2 (изоформы белка, дефектные в связывании LDLR) рождают младенцев с более тяжелым фенотипом SLOS по сравнению с матерями без аллеля ApoE2 [34].Исследования ex vivo биоптатов плаценты показали, что человеческая плацента не только экспрессирует ApoB и белок-переносчик микросомальных триглицеридов, но также способна синтезировать и секретировать ApoB-100-содержащие липопротеины. Они, в свою очередь, могут опосредовать транспорт холестерина от базальной мембраны к плоду [35]. ABCA1 также недавно был идентифицирован как ген, варианты которого у матери значительно коррелируют с тяжестью фенотипа SLOS у младенца. Это наблюдение показало, что пути переноса плацентарного холестерина не только жизненно важны для развития плода, но также представляют собой вероятную мишень для пренатальной SLOS-терапии [36].Кроме того, материнский холестерин играет роль в росте и развитии плода, не пораженного SLOS. В частности, низкий уровень холестерина в сыворотке крови матери во время беременности связан с уменьшением массы тела при рождении. Кроме того, низкие уровни холестерина в сыворотке крови матери имеют тенденцию к увеличению частоты микроцефалии, в то время как гиперхолестеринемия у матери способствует ранней атерогенности [37].

Роль кетоновых тел

Кетоновые тела являются важными окислительными субстратами, используемыми в качестве заменителей глюкозы для подпитки метаболизма матери и плода.Как упоминалось ранее, их циркулирующие уровни у матери значительно увеличиваются в условиях голодания в результате ускоренного липолиза и печеночного кетогенеза на более поздних сроках беременности. Перенос кетоновых тел через плаценту происходит либо за счет необлегченной диффузии по градиенту их концентрации, либо за счет транспорта бета-D-гидроксибутирата, зависящего от плацентарного переносчика [38]. Неограниченное и быстрое поступление кетоновых тел из материнского кровообращения в плодное является важной адаптацией, гарантирующей эмбриональное развитие мозга в условиях дефицита питательных веществ [39].Однако эта адаптация может также иметь пагубные последствия для развития плода, поскольку длительные периоды материнской гиперкетонемии были связаны с увеличением частоты пороков развития плода, нарушением нейрофизиологического развития, а также с мертворождением [40].

Аминокислоты играют решающую роль в эмбриональном развитии; следовательно, их концентрации в плазме крови плода значительно выше, чем у матери, что указывает на активный транспорт этих пептидов через синцитиотрофобласт.Плацента человека экспрессирует более 15 различных переносчиков аминокислот, и каждый из них отвечает за поглощение нескольких различных аминокислот [41].

Вклад гормонов в метаболические адаптации во время беременности

Переход от чистого анаболического к чистому катаболическому состоянию во время беременности объясняется изменениями чувствительности матери к инсулину. На ранних сроках беременности активность бета-клеток поджелудочной железы повышена, о чем свидетельствует усиленный инсулинотропный эффект глюкозы, наблюдаемый как у женщин, так и у крыс, при этом общая чувствительность организма к инсулину не изменяется или даже повышается [42].Следовательно, было высказано предположение, что гиперинсулинемия в первые 2 триместра беременности является основным фактором, способствующим материнскому липогенезу и отложению жира. Напротив, последний триместр беременности связан с прогрессирующей резистентностью к инсулину, которая, как полагают, вызывает усиление липолиза жировой ткани, печеночного глюконеогенеза и кетогенеза [43].

Кроме того, эстроген является репродуктивным гормоном, уровень которого постепенно увеличивается на протяжении всей беременности и является ключевым фактором, способствующим развитию материнской гиперлипидемии как средства обеспечения репродуктивного успеха, а также правильного развития плода.В частности, было показано, что эстроген усиливает выработку легких ЛПОНП, а также снижает экспрессию и активность печеночной липазы в печени, тем самым ингибируя клиренс циркулирующих липопротеинов, богатых триглицеридами. Более того, исследования у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию, показали, что экзогенно вводимые эстрогены повышают уровень холестерина ЛПВП и триглицеридов в плазме и снижают концентрацию общего холестерина, а также холестерина ЛПНП [44].Кроме того, показано, что эстроген увеличивает связывание рецепторов инсулина в первичных адипоцитах крысы, тем самым, возможно, повышая чувствительность к инсулину во время беременности.

Прогестерон — еще один ключевой репродуктивный гормон, уровень которого повышается во время беременности, хотя он не оказывает существенного влияния на метаболизм липопротеинов. Исследования у женщин в пременопаузе, получавших таблетки, содержащие только прогестерон, показали незначительное снижение уровня циркулирующего общего холестерина и триглицеридов [45].Однако было высказано предположение, что введение производных прогестерона способно притупить изменения профилей липидов в сыворотке, вызванные эстрогеном [46]. Величина этих эффектов варьируется в зависимости от андрогенных свойств различных производных прогестерона; природный прогестерон не способен существенно модифицировать эстроген-индуцированную адаптацию в профилях липопротеинов [47].

Кроме того, некоторые плацентарные гормоны вовлечены в перепрограммирование материнской физиологии для достижения инсулинорезистентного состояния.Плацентарный лактоген человека увеличивается в 30 раз на протяжении всей беременности и, как показано, стимулирует секрецию инсулина в островках человека [48]. Более того, исследования культивируемых адипоцитов крыс показали, что, хотя этот гормон не влияет на связывание с рецептором инсулина, он способен препятствовать транспорту глюкозы после связывания, тем самым способствуя резистентности к инсулину.

Плацентарный гормон роста человека представляет собой пептид, который отличается от гипофизарного гормона роста 13 аминокислотами и также участвует в развитии резистентности к инсулину на поздних сроках беременности.Он обнаруживается в плазме с 5-й недели, и его уровни постепенно повышаются на протяжении всей беременности, эффективно замещая гипофизарный гормон роста в материнском кровотоке, начиная с середины беременности [49]. Более того, трансгенные мыши со сверхэкспрессией гена плацентарного гормона роста человека становятся крупнее своих нормальных однопометников и гиперинсулинемичны, а также резистентны к инсулину [50]. Факторы, секретируемые жировой тканью, такие как лептин и адипонектин, также считаются кандидатами, активно опосредующими инсулинорезистентность беременных [51].Например, фактор некроза опухоли альфа (TNFα) представляет собой цитокин, продуцируемый различными тканями, включая белую жировую ткань и плаценту [52]. Существует обратная корреляция между чувствительностью к инсулину женщин на разных сроках беременности и концентрацией этого провоспалительного фактора в плазме крови [53]. Более того, TNFα признан прогностическим маркером резистентности к инсулину, и его уровни в плазме выше на поздних сроках беременности у женщин с ГСД, чем у женщин с неосложненной беременностью [54].Кроме того, имеются данные о нарушении фосфорилирования инсулиновых рецепторов и тирозина IRS-1, а также о повышенном фосфорилировании серина в скелетных мышцах, указывающие на то, что TNFα может быть ключевым гормональным фактором, опосредующим резистентность к инсулину при беременности у человека [55].

Выводы

Из приведенного выше обсуждения можно сделать вывод, что метаболические адаптации имеют решающее значение для правильного развития плода. Разнообразные биомолекулы, включая глюкозу, жирные кислоты, холестерин, кетоновые тела и гормоны, поддерживают надлежащий баланс в этих метаболических адаптациях во время беременности.Любая аномалия среди этих метаболических адаптаций может серьезно повлиять на развитие плода.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Использование УЗИ плода для выбора метаболической терапии при беременности, осложненной легким гестационным диабетом

Цель: Определить, может ли ультразвуковое исследование плода в начале третьего триместра выявить латиноамериканку с легким гестационным сахарным диабетом (ГСД), плод которого подвержен риску макросомии, и, если да, может ли материнская инсулинотерапия снизить этот риск.

Дизайн и методы исследования: Объекты исследования включали 303 последовательных женщины с ГСД и уровнем глюкозы в сыворотке натощак < 5,8 мМ, получавших диетотерапию, которым было проведено УЗИ плода между 29 и 33 неделями беременности. Из женщин 98 (32%) имели АЧ плода > или = 75-го процентиля для гестационного возраста, а 59 женщин завершили рандомизированное исследование диетотерапии (n = 29) или диеты плюс инсулин два раза в день (n = 30).Уровни питательных веществ у матери оценивали с помощью теста на толерантность к приему пищи (MTT) до и во время терапии, а также путем мониторинга капиллярной глюкозы от четырех до семи раз в день. Масса тела при рождении с поправкой на гестационный возраст, неонатальную гликемию и кожные складки были первичными переменными исхода при сравнении групп лечения.

Результаты: Группы диеты и диеты плюс инсулин были хорошо сопоставимы по возрасту матери, относительной массе тела до беременности, прибавке массы тела во время беременности и гликемии в начале исследования.Инсулинотерапия снижала уровень глюкозы в материнских капиллярах (P <0,005) и МТТ (P <0,001) и предотвращала связанное с диетой повышение уровня триглицеридов МТТ (P <0,002). Гестационный возраст на момент родов был одинаковым в группах, получавших инсулин и диету (39,6 ± 0,2 против 39,5 ± 0,2 недели). Масса тела при рождении (3647 ± 67 против 3878 ± 84 г; P < 0,02), распространенность новорожденных с большим весом для гестационного возраста (13 против 45%, P < 0,02) и размеры кожных складок у новорожденных. в трех местах (P <0,005) были снижены в группе инсулинотерапии.Частота транзиторной неонатальной гипогликемии была низкой в ​​обеих группах лечения (14 и 18% соответственно) и существенно не различалась между группами.

Выводы: Ультразвуковое исследование плода в начале третьего триместра выявило женщин с легким ГСД, чьи дети имели высокий риск макросомии плода при отсутствии стандартных гликемических критериев для инсулинотерапии. Лечение инсулином уменьшило макросомию, что указывает на то, что ультразвуковое исследование плода может быть использовано в качестве руководства метаболической терапией при беременности, осложненной легким ГСД.

Метаболические изменения во время беременности человека

Брук Армистед, Юджиния Джонсон, Роберт ВандерКэмп, Эльжбета Кула-Эверсоле, Лина Кадам, Саша Древло, Хамид-Реза Кохан-Гадр
Эндокринология , том 161, выпуск 7, июль 2020 г., bqaa076
https://doi.org /10.1210/endocr/bqaa076

Аннотация

Успешная беременность зависит от достаточного снабжения энергией и питательными веществами, что требует от матери метаболической адаптации для удовлетворения потребностей плода.Плацента играет решающую роль в этом процессе, так как этот специализированный орган вырабатывает гормоны и пептиды, которые регулируют метаболизм плода и матери. Способность матери метаболически адаптироваться для поддержки плода зависит от состояния здоровья матери до беременности. Две трети беременностей в Соединенных Штатах связаны с ожирением или избыточным весом женщин во время зачатия. Это представляет значительный риск для младенца и матери, поскольку нарушает метаболические изменения, которые обычно происходят во время беременности.Несмотря на хорошо изученные функции плацентарных гормонов, мало что известно о плацентарной эндокринной регуляции материнских метаболических тенденций при патологической беременности. В этом обзоре мы обсуждаем текущие усилия по устранению этого пробела в знаниях и выделяем области, в которых необходимы дополнительные исследования. Поскольку внутриутробная среда предопределяет здоровье и благополучие потомства в дальнейшей жизни, адекватный метаболический контроль имеет важное значение для успешного исхода беременности. Понимание того, как плацентарные гормоны способствуют аберрантной метаболической адаптации при патологической беременности, может раскрыть механизмы заболевания и предоставить методы для лучшей идентификации и лечения.Исследования, обсуждаемые в этом обзоре, были выявлены в результате поиска в PubMed в период с 1966 года по настоящее время. Мы исследовали нормальную беременность и метаболические нарушения во время беременности, которые были сосредоточены на потребностях в энергии во время беременности, эндокринной регуляции метаболизма глюкозы и резистентности к инсулину, метаболизме холестерина и липидов и регуляции плацентарных гормонов.

 

Исследование показывает, как физические упражнения во время беременности улучшают обмен веществ

Исследование показывает, как физические упражнения во время беременности улучшают обмен веществ у потомства.

Выявлен механизм, который объясняет, как физические упражнения во время беременности улучшают обмен веществ у потомства. По мнению исследователей, ключ лежит в белке под названием SOD3, витамине D и адекватных физических упражнениях, и результаты, возможно, станут первыми шагами к разработке рациональной диеты и программ упражнений для использования во время беременности, особенно когда у матерей также может быть избыточный вес или ожирение.

Исследование, проведенное под руководством авторов из Диабетического центра Джослина при Гарвардской медицинской школе и коллег из Японии, США, Канады и Дании, было опубликовано в Интернете изданием Cell Metabolism.

Многие предыдущие исследования связывали повышенную массу тела матери и нездоровое питание с более плохим метаболическим исходом у потомства, часто много лет спустя. Авторы исследования говорят, что понимание механизмов того, как материнские упражнения могут обратить эти эффекты вспять, может привести к вмешательствам, которые предотвратят передачу этих заболеваний из поколения в поколение.

«Результаты предлагают объяснение того, почему физические упражнения во время беременности могут иметь метаболические преимущества для потомства по мере его взросления», — сказал Гудиер.«Мы показываем, как физические упражнения во время беременности в сочетании с адекватным уровнем витамина D повышают уровень плацентарного белка, называемого SOD3 (супероксиддисмутаза 3), и что через ряд промежуточных шагов это улучшает толерантность к глюкозе у потомства».

Результаты получены в результате серии исследований на беременных мышах, в которых сравнивались группы, подвергавшиеся добровольному бегу на колесе (то есть упражнениям), и группы, которые вели сидячий образ жизни. Используя различные методы, авторы тщательно исследовали влияние упражнений на такие параметры, как метилирование ДНК, клеточная передача сигналов и экспрессия генов, особенно в отношении метаболизма глюкозы.

Короче говоря, они обнаружили, что SOD3 представляет собой индуцированный физической нагрузкой белок плацентарного происхождения, который активирует специфический сигнальный путь, контролирующий деметилирование ДНК в печени потомства, что, в свою очередь, улучшает ряд аспектов метаболизма глюкозы у потомства.

Они также подчеркивают критическую роль витамина D в качестве посредника экспрессии SOD3, а их данные свидетельствуют о том, что материнская диета должна иметь достаточные уровни витамина D, чтобы влиять на плацентарные уровни SOD3 и, следовательно, на любые улучшения метаболического здоровья у потомства.Они отмечают, например, что высокие уровни витамина в рационе при отсутствии физических упражнений, а также противоположный сценарий, не приводили к увеличению SOD3 — важный момент, если SOD3 нацелен на клинические проявления, считают они.

Хотя большая часть исследований сосредоточена на мышах, авторы также изучили уровни SOD3 у беременных женщин и обнаружили, что у тех, кто больше тренировался, были более высокие уровни SOD3 в сыворотке и плаценте, и что они были самыми высокими во втором триместре беременности. .

«С точки зрения клинического применения, похоже, что наиболее эффективным способом повышения уровня белка SOD3 по-прежнему являются физические упражнения», — сказал ведущий автор Джоджи Кусуяма. Он добавил, что может также представлять клинический интерес использование уровней SOD3 в материнской сыворотке в качестве биомаркера для оценки преимуществ физических упражнений во время беременности.

Обсуждаемая тема: исследование показывает, как физические упражнения во время беременности улучшают обмен веществ у потомства

Подробнее

Профилактика синдрома материнской фенилкетонурии (ФКУ): важные факторы для достижения хорошего метаболического контроля во время беременности | Orphanet Journal of Rare Diseases

Достижение и поддержание хорошего метаболического контроля при планировании и во время беременности является наиболее важным фактором для женщин с фенилкетонурией, которые хотят родить здоровых детей.Постоянные концентрации Phe в крови < 360 мкмоль/л являются лучшей профилактикой материнского синдрома ФКУ [4, 6, 8, 9, 16]. Однако подростки и взрослые с фенилкетонурией часто не соблюдают предписанную диету, независимо от того, мужчина это или женщина [17,18,19,20]. Программы помощи женщинам с фенилкетонурией в достижении достаточного метаболического контроля во время беременности востребованы на протяжении десятилетий [8, 21, 22]. Попытки включают программы посещения на дому [13], госпитализацию во время беременности [14] или сопутствующую психотерапию [15], все с неубедительными результатами.Представленное здесь исследование было направлено на определение наиболее важных факторов для достижения и поддержания хорошего метаболического контроля у женщин с фенилкетонурией на протяжении всей беременности, предполагая, что текущие программы систем здравоохранения могут быть нецелевыми или недостаточными. Используя специально разработанную анкету с несколькими вариантами ответов, состоящую из двух частей, мы смогли определить факторы, которые матери считали важными для поддержания хорошего метаболического контроля во время 74 завершившихся беременностей.

В предыдущем исследовании мы обнаружили, что у когорты хорошо леченных пациентов с фенилкетонурией примерно на 30 % концентрации Phe в крови превышают рекомендуемый диапазон [23], что согласуется с данными другого недавнего исследования [26].Очевидно, что такое количество нецелевых концентраций Phe показалось нам недостаточным во время беременности. Напротив, ожидать, что ни в одном образце не будут обнаружены повышенные концентрации Phe в крови, нереалистично. В качестве компромисса мы допустили до 5% повышенных концентраций Phe в крови во время беременности и по-прежнему определяли это как «идеальный» метаболический контроль. Соответственно, мы разделили беременности на две группы «идеальные» и «субоптимальные».

Толерантность к Phe, частота анализов крови на Phe, соблюдение диеты, бремя соблюдения диеты, количество беременностей и средний возраст матерей в начале беременности были сопоставимы между этими группами.

Однако самооценка метаболического контроля показывает существенные недостатки в группе «субоптимальный», и признаки материнского синдрома ФКУ могут быть выявлены почти у 30% их потомства, тогда как ни один из детей, рожденных от матерей с «идеальным» метаболическим пострадал контроль. Интересно, что группа «идеальные» показала значительно более высокое школьное образование по сравнению с группой «субоптимальные».

Что касается наиболее важных факторов для поддержания хорошего метаболического контроля, обе группы указали « личная поддержка » , особенно « поддержка моего партнера » и « поддержка моей семьи и друзей ».Затем последовала специализированная помощь, предлагаемая метаболическим центром (« обращение в метаболический центр перед планированием беременности » , « познавательная беседа с текущим диетологом » , « познавательная беседа с текущим врачом ») .

Другие варианты, такие как специальные печатные информационные материалы или образцы специальных продуктов с низким содержанием белка, были менее важными. Только в группе «субоптимальные» в качестве полезных факторов указаны « групповое обучение » и « госпитализация ».Эти пациенты, по-видимому, осознают свою потребность в улучшении метаболического контроля и поэтому даже готовы на некоторое время пройти госпитализацию. Напротив, группа «идеал» искала « официальную группу поддержки » и контактировала с « других матерей с фенилкетонурией ».

Наш самый важный вывод заключается в том, что у значительной части беременных пациенток с ФКУ была неточная самооценка своего метаболического статуса. Это объясняет изменчивую ситуацию, поскольку эта завышенная оценка совпадает с субоптимальным контролем и признаками материнского синдрома ФКУ у потомства.Таким образом, проводимое в настоящее время обучение пациентов даже в специализированных амбулаторных клиниках кажется недостаточным.

Создание отдельных клиник для взрослых, ориентированных на подростков с фенилкетонурией, может способствовать процессу принятия на себя ответственности за информирование о своем заболевании и его лечение [20, 24]. Однако процесс обретения автономности не может осуществляться как односторонняя процедура, работая только с пациентами. Необходимо провести специальное обучение соответствующих родителей тому, как передать большую ответственность своим детям, — сравнимое с тем, как это уже было продемонстрировано в области других хронических заболеваний, таких как диабет I типа [25].В этом отношении необходимо учитывать различия в общем уровне образования пациентов и их семей, требуя максимальной индивидуальной поддержки пациентов с фенилкетонурией с раннего детства не только в их собственной жизни, но и в подготовке к следующему поколению.

Организация посещения клиники для подростков, оставшихся без родителей, является важной частью этого развития. Тем самым можно подготовить и начать переход к взрослой медицинской помощи, чтобы обеспечить непрерывный контакт с метаболическим центром [26, 27].

Метаболические центры должны активно поощрять участие партнера в визитах в клинику, образовательных мероприятиях или консультациях с диетологами, поскольку личная поддержка со стороны партнера и/или членов семьи была оценена как наиболее важный фактор в обеих группах для достижения хорошего метаболического контроля. Должны быть реализованы специализированные программы для партнеров или пар, которые помогают подготовиться к беременности.

В результате наблюдений этого исследования Лейпцигский метаболический центр ввел целевой семинар выходного дня, включающий большинство обсуждаемых здесь аспектов для молодых женщин с фенилкетонурией и их партнеров, который уже привлекает внимание в разных регионах [28].

Основным ограничением исследования является ограниченная вариабельность внутри исследуемой группы. Большинство женщин-участниц ФКУ до сих пор находятся под постоянным специализированным наблюдением в одном из 12 метаболических центров. Женщины с фенилкетонурией, не получавшие специализированной помощи или прекратившие лечение и уход, не могли быть охвачены выбранным подходом. Это важно, так как риск рождения ребенка с синдромом фенилкетонурии у матери постоянно растет, поскольку увеличивается число здоровых женщин с фенилкетонурией, достигающих детородного возраста [29, 30].Количество незарегистрированных беременностей, вероятно, велико, и материнский синдром ФКУ у потомства нелегко обнаружить, поскольку степень тяжести варьирует. Педиатры, ухаживающие за детьми с задержкой развития, могут даже не знать о ФКУ матери.

Материнские микробы модулируют метаболизм во время беременности

Исследователи из Университета Макмастера в Канаде недавно обнаружили, что микробы в кишечнике матери могут способствовать нарушению кишечного барьера во время беременности.Исследователи обнаружили эти изменения, кормя своих самок мышей пищей с высоким содержанием жиров в течение шести недель до и во время беременности. Результаты нового исследования были недавно опубликованы в The Journal of Physiology в статье под названием «Прием пищи с высоким содержанием жиров модулирует адаптацию кишечника матери к беременности и приводит к плацентарной гипоксии и изменению белков кишечного барьера плода и иммунных маркеров».

Ранее ученые считали, что изменения в материнском метаболизме, происходящие во время беременности, полностью связаны с гормонами беременности.Теперь мы считаем, что изменения в микробах, живущих в материнском кишечнике, могут способствовать этим метаболическим изменениям. Если да, то это дает нам терапевтическую возможность изменить это микробное сообщество во время беременности, чтобы улучшить здоровье матери и потомства.

Кишечник обычно действует как барьер, предотвращающий попадание микробов и другого кишечного содержимого в кровоток, но у беременных мышей этот барьер смог преодолеть большее количество молекул. Эта потеря барьера была еще большей, когда беременных мышей кормили диетой с высоким содержанием жиров (HFD), что приводило к увеличению воспалительных маркеров в кровообращении матери.

«В этом исследовании мы сформировали когорты самок мышей C57BL/6J, получавших контрольную (17% ккал жира, n = 10–14) или диету с высоким содержанием жиров (HFD 60% ккал из жира, n = 10–14; ad libitum) для изучения воздействия на микробиоту кишечника матери, воспаление кишечника и целостность кишечного барьера, воспаление плаценты и развитие кишечника плода на стадии E18.5», — пишут авторы. «HFD был связан со снижением относительной численности родов, продуцирующих SCFAs, во время беременности. Эти изменения, вызванные диетой, сопровождались снижением уровней мРНК рецептора SCFA Gpr41 в кишечнике матери, умеренно сниженным бутиратом слепой кишки и изменением уровней мРНК воспалительных цитокинов и маркеров иммунных клеток в кишечнике матери.

Авторы продолжили, заявив, что «HFD у матери привел к нарушению целостности кишечного барьера с соответствующим увеличением циркулирующих материнских уровней LPS и TNF. Плацента от самок HFD продемонстрировала незрелость кровеносных сосудов и гипоксию, снижение уровня свободного карнитина, производных ацилкарнитина, ТМАО, а также измененные уровни мРНК маркеров воспаления, аутофагии и стресса ER. Плоды, подвергшиеся воздействию HFD, имели повышенную активацию NF-κB и ингибирование ответа развернутого белка в развивающемся кишечнике.

Эти изменения у матери могут влиять на развитие плаценты, поскольку уровень кислорода в плаценте был снижен из-за рациона матери с высоким содержанием жиров. Изменения в плаценте могут способствовать нарушению развития плода, что авторы и обнаружили в кишечнике плода. Нарушение развития кишечника плода может привести к изменению функции кишечника после рождения и в конечном итоге повлиять на метаболизм ребенка.

Исследовательская группа изучала, как изменилось кишечное сообщество микробов.Они протестировали материнский кишечный барьер, измерив, какая часть большой молекулы смогла проникнуть из материнского кишечника в кровоток, а затем посмотрели, как развивались плацента и плод.

«В настоящее время мы изучаем, когда происходят эти изменения барьерной функции матери и как они взаимодействуют с микробами в кишечнике, чтобы повлиять на метаболизм матери и развитие ребенка», — заключила старший научный сотрудник Дебора Слобода, доктор философии, профессор биохимии. и биомедицинские науки в Университете Макмастера.

Читальный зал Общества эндокринологов | Метаболическое состояние до зачатия: важный предиктор метаболизма глюкозы во время беременности

В исследовании, недавно опубликованном в журнале Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism , авторы провели вторичный анализ проспективного когортного исследования, изучающего влияние гестационного увеличения веса (GWG) на изменения метаболизма глюкозы во время беременности. Они обнаружили, что GWG способствовал только 9% изменений чувствительности к инсулину, при этом метаболическое состояние до беременности и факторы плацентарного происхождения были основными факторами, влияющими на изменения метаболизма глюкозы.

Гестационный диабет (ГСД) поражает 5-20% беременных женщин, при этом различия в риске зависят от этнической принадлежности, предшествующего анамнеза ГСД и ожирения в исследуемой популяции. Это не только ухудшает метаболический профиль матери с повышенным риском послеродового диабета 2 типа, но также увеличивает риск детского ожирения и метаболической дисфункции, отсюда важность мер по снижению риска.

К сожалению, вмешательства в образ жизни, направленные на предотвращение чрезмерного GWG и снижение риска GDM, до сих пор не увенчались успехом.Результаты этого исследования дают нам некоторое представление о том, почему это может иметь место.

У женщин, участвовавших в исследовании, у которых развился ГСД, до беременности была снижена чувствительность к инсулину с таким же количеством жира в организме. Пероральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ) использовался в первичном исследовании для классификации пациентов на пациентов с нормальной толерантностью к глюкозе (НГТ) и пациентов с ГСД. Во время беременности в группах как с НГТ, так и с ГСД наблюдались сходные изменения в составе тела и чувствительности к инсулину. Однако группы различались по изменениям инсулинового ответа, но это не достигало статистической значимости.

Хотя исследование говорит нам, что GWG играет меньшую роль в развитии GDM и что вмешательство в образ жизни и предвзятое отношение к оптимизации метаболического состояния, возможно, играют большую роль, небольшой размер выборки и отсутствие разнообразия в отборе выборки ограничивают возможность обобщения и изменения практики. Недавние исследования показали, что этническая принадлежность не только повышает риск развития ГСД даже при более низком ИМТ, но и по-разному влияет на метаболизм плода. Необходимы проспективные исследования с использованием большего размера выборки и различных исследовательских групп, чтобы увидеть, справедливо ли то же самое в других популяциях и какое влияние окажут вмешательства до зачатия, если таковые имеются, на метаболизм глюкозы во время беременности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.