Метаболическая терапия при планировании беременности: Метаболическая терапия при планировании беременности (схема) | Sev.Sovet

Содержание

Мужское бесплодие – статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Одновременно, снижение или утрата фертильности — способности к зачатию, не имеет характерных признаков (симптомов) в отличие от других нарушений здоровья. По этой причине при отсутствии желанной беременности мужчины не спешат обратиться к специалисту по вопросам бесплодного брака, предполагая наличие проблем у супруги.

Однако на сегодняшний день известно, что не менее 40% всех случаев бесплодия в супружеских парах обусловлены мужским фактором. При этом супруги сталкиваются с проблемой бесплодия при отсутствии проблем с эректильной функцией у мужчины. А наличие детей в предыдущем браке не исключает проблем со способностью к зачатию в будущем.

Что же такое мужской фактор бесплодия? Мужской фактор бесплодия — это снижение количества или отсутствие сперматозоидов в сперме, нарушение их подвижности, строения, оплодотворяющей способности. Важно отметить, что нарушение оплодотворяющей способности сперматозоидов, приводящее к бесплодию, может быть и при нормальных показателях их количества и подвижности. Так, патология акросомы (структурная часть головки сперматозоида), содержащей ферменты, обеспечивающие проникновение сперматозоида в яйцеклетку, приводит к ненаступлению оплодотворения.

Перенесённые инфекции, как причина мужского бесплодия

Одним из факторов, приводящих к снижению фертильности мужчины, является инфекционно-воспалительный процесс с повреждением семявыносящих путей, органов, участвующих в выработке эякулята: яичек, предстательной железы, семенных пузырьков. Огромный ущерб здоровью наносят инфекции передаваемые половым путем.

Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности повреждают семявыносящие пути непосредственно или в результате вторичного воспаления — физиологического ответа организма на возбудители и токсины, оказывают прямое токсическое действие на сперматозоиды. При отсутствии адекватного лечения процесс хронизируется, вырабатываемые организмом антитела, прикрепляясь к поверхности сперматозоидов, препятствуют прогрессивному их движению к яйцеклетке; повреждают их структуру, препятствуя нормальному взаимодействию с яйцеклеткой. Воспаление придатка яичка и самого яичка влекут за собой повреждение клеток, в которых созревают сперматозоиды, продукцию антиспермальных антител (реакция иммунной системы против собственных клеток — сперматозоидов).

Снижение фертильности в результате воспалительных заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков связано также с нарушением образования веществ, участвующих в поддержании жизнедеятельности сперматозоидов в женских половых путях, обеспечении их подвижности и прохождения через естественные барьеры.

Однако не всегда наличие хронического воспалительного заболевания означает снижение фертильности. Для установления этого факта требуется проведение исследований эякулята (спермы), позволяющих выявить снижение количества, нарушение подвижности или строения сперматозоидов.

Одновременно, наличие хронического воспалительного заболевания не всегда является причиной бесплодия и требуется проведение диагностического поиска в отношении других его факторов. Поэтому своевременное обращение к специалисту по бесплодию позволит избежать ухудшения качества половых клеток в ситуациях отсутствия результата от повторно проводимой антимикробной и противовоспалительной терапии.

Генетические причины мужского бесплодия

Нарушения в генетическом материале могут проявляться по-разному: от тяжелых заболеваний до бессимптомного носительства. Существуют виды нарушений, влияющих на мужскую фертильность, которые могут послужить фактором патологии беременности в паре супругов или наследственного заболевания у малыша.

Одной из причин мужского бесплодия могут являться микроделеции Y-хромосомы (AZF). Суть таких нарушений составляет утрата маленьких фрагментов Y-хромосомы, отвечающих за образование сперматозоидов. Наличие микроделеции Y-хромосомы у мужчин сочетается с очень низкой концентрацией сперматозоидов (менее 5 млн/мл).

Часто мужчинам с проблемами репродукции назначают исследование кариотипа. Этот анализ выявляет нарушения числа или структуры хромосом. Среди таких нарушений синдром Клайнфельтера, который встречается, главным образом, среди мужчин с отсутствием сперматозоидов. При этом синдроме в кариотипе нарушено число половых хромосом (XXY вместо XY). При кариотипировании могут быть выявлены хромосомные перестройки. У мужчины, являющимся носителем таких перестроек, может не быть существенных нарушений показателей спермы. Однако такое носительство, создавая риск для правильного хромосомного набора эмбриона, может являться причиной прерывания беременности у супруги.

Также необходимо отметить мутации гена муковисцидоза как причину мужского бесплодия. Такое носительство может быть бессимптомным или проявляться в виде нарушения транспорта сперматозоидов из яичек (отсутствие семявыносящих канальцев). В том и в другом случае выявление носительства таких мутаций может предотвратить рождение ребенка с тяжелым наследственным заболеванием — муковисцидозом.

При мужском факторе нарушений репродукции в супружеской паре очень важна консультация врача генетика, который сможет определить необходимый объем обследования, определить тактику преодоления бесплодия с учетом выявленной генетической патологии.

Эндокринные нарушения, приводящие к снижению фертильности у мужчин

Расстройства репродуктивной функции у мужчин могут быть обусловлены эндокринными нарушениями, при которых нарушены продукция гормонов или восприимчивость органов к ним. Органами, обеспечивающими гормональную регуляцию сперматогенеза, являются гипоталамус, гипофиз и яички.

Врожденная или приобретенная в результате травм или заболеваний недостаточность функции гипоталамуса или гипофиза проявляется дефицитом фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и негативно сказывается на процессе образования сперматозоидов. Повышение их секреции связано с нарушением функции яичек. И то и другое приводит к ухудшению показателей спермограммы — олигозооспермии, азооспермии.

Тестостерон — это гормон, который участвует в регуляции сперматогенеза и вырабатывается яичками. Снижение выработки тестостерона яичками может быть связано со следующими состояниями и заболеваниями: варикоцеле, неопущение яичек из брюшной полости в мошонку (крипторхизм), воспалительное заболевание яичек (орхит) вследствие перенесённого эпидемического паротита (свинки) или туберкулеза, хламидийной инфекции, травмы, оперативные вмешательства на органах мошонки, хирургическое лечение паховой грыжи, генетически обусловленные и другие заболевания.

Метаболический синдром, ключевым моментом которого является ожирение, вносит большой негативный вклад в снижение фертильности мужчины. Диагноз «ожирение» выставляют при наличии у мужчины окружности талии более 94 см. Сегодня хорошо известно, что жировая ткань является активным, самостоятельным и самым большим эндокринным органом, который секретирует целый ряд адипокинов — биологически активных белков, оказывающих свое действие как локально, так и системно. Наибольший негативный эффект жировой ткани у мужчин связывают с ее гормоном лептином. Лептин снижает чувствительность андрогенных рецепторов к тестостерону и снижает его уровень за счет усиления перехода тестостерона в эстрадиол в периферических тканях и блокирования синтеза лютеинизирующего гормона в гипофизе.

Наличие сахарного диабета у мужчин так же может приводить и к снижению фертильности. Риск развития мужского бесплодия при диабете зависит от длительности заболевания, выраженности обменных нарушений, адекватности контроля содержания уровня глюкозы и липидов.

К снижению уровня тестостерона приводят и нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз и тиреотоксикоз).

Другие причины

Бесплодие вследствие отсутствия эякулята (аспермии) при сохраненном оргазме может возникать после оперативных вмешательств на спинном мозге, толстом кишечнике, забрюшинном пространстве; при наличии диабетической нейропатии, обструкции семявыносящих путей, врожденных состояниях и нарушениях, после приема антипсихотических, антигипертензивных препаратов, антидепрессантов.

В многочисленных исследованиях доказано отрицательное влияние на сперматогенез повышения температуры мошонки. Учитывая тот факт, что созревание сперматозоидов происходит при температуре порядка 35.0°C, то минимальные колебания вплоть до 0.5°С приводят к ослаблению сперматогенеза. Даже кратковременное воздействие высоких температур, будь то баня, сауна, подогрев сидений в машине, горячий душ приводит к значительному, но временному снижению концентрации сперматозоидов до 6–8 недель. При заболеваниях, сопровождающихся подъемом температуры тела, снижение количества сперматозоидов, а иногда и полное их исчезновение, может наблюдаться до 2,5–3 месяцев. Работа в жарких условиях и воздействие теплового излучения также снижает оплодотворяющую способность сперматозоидов. Малоподвижный образ жизни (работа в сидячем положении) также ассоциируется с повышением температуры мошонки.

Ткань яичка чувствительна к воздействию ионизирующего излучения, приему цитостатиков, наркотических и многих других лекарственных препаратов, воздействию электромагнитного излучения, тяжелых металлов, что также может привести к снижению или утрате фертильности.

Мужской фактор и невынашивание беременности

Многие полагают, что даже если мужской фактор может быть причиной бесплодия в паре, то никак не невынашивания беременности. Может ли мужской фактор повлиять на потерю беременности? На сегодняшний день можно с определенной уверенностью утверждать, что да, это возможно. Во первых, причиной невынашивания беременности могут являться хромосомные нарушения у плода. Не следует забывать, что половину хромосом (генетического материала) зародыш получает от отца. Тем самым и хромосомные нарушения могут иметь отцовское происхождение. Носительство хромосомных нарушений как мужчиной так и женщиной могут явиться причиной хромосомных нарушений у зародыша и если эти нарушения несовместимы с его нормальным развитием, то беременность может замереть, спонтанно прерваться.

Совсем недавно была выявлена еще одна причина нарушений развития эмбриона — это фрагментация ДНК сперматозоида. ДНК сперматозоида достаточно хорошо защищена, однако известно, что под влиянием целого ряда факторов, включающих психологические факторы, стресс, в ДНК сперматозоида при его созревании могут возникать разрывы. Такие повреждения не приводят к нарушению функции сперматозоида и процесс оплодотворения сохраняется. Однако данные повреждения мужского генома (ДНК) могут сказаться негативно при развитии эмбриона и привести к потере беременности.

Как преодолеть мужской фактор бесплодия

В наши дни в большинстве случаев мужской фактор бесплодия это не приговор. С тех пор как в репродукционной медицине появилась поистине революционная технология ИКСИ (инъекция сперматозоида в яйцеклетку) стало возможным лечение бесплодия даже в случаях тяжелого мужского бесплодия. Если в эякуляте присутствуют хотя бы единичные сперматозоиды, их можно использовать для ИКСИ, получать эмбрионы и беременность. В случае азооспермии (отсутствия сперматозоидов) проводится диагностическая биопсия яичек, так как сперматозоиды могут отсутствовать в сперме, но могут присутствовать в яичках, и также могут быть использованы для преодоления бесплодия. ИКСИ рекомендуется и при иммунологическом бесплодии. Необходимо помнить, что ИКСИ не является абсолютной панацеей. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство, консервативное лечение. Важно отметить, что коррекция гормональных нарушений, гормональная стимуляция сперматогенеза, метаболическая терапия проводится только после определения гормонального статуса мужчины, специалистом, имеющим подготовку по эндокринным аспектам «мужского здоровья».

Криоконсервация сперматозоидов

Криоконсервация (замораживание сперматозоидов) к настоящему времени является достаточно рутинной процедурой, активно используемой в процессе вспомогательных репродуктивных технологий. Целью криоконсервации является длительное хранение мужских половых клеток. Они могут храниться годами и даже десятилетиями.

Образование сперматозоидов в организме мужчины (сперматогенез) — это процесс чрезвычайно чувствительный к факторам внешней среды. Сперматогенез может навсегда прекратиться после воздействия ионизирующих излучений. Известны случаи утраты фертильности спермы у мужчин, прошедших облучение во время службы в армии, имевших воздействие вредных факторов на предприятии. Это может произойти после лечения онкологических заболеваний. Кроме того, нарушение качества спермы может происходить просто с возрастом.

Хотя у нас в стране немногие прибегают к услуге криоконсервации спермы, в некоторых странах это достаточно распространено. Для мужчин из групп риска за рубежом проводятся разъяснения риска того, что они могут полностью лишиться сперматозоидов и никогда не смогут зачать своего ребенка. В этом случае мужчина может решить криоконсервировать и хранить свои сперматозоиды, либо сознательно отказаться от этой процедуры. К сожалению, в нашей стране молодых мужчин практически никогда не предупреждают о такой возможной перспективе, и они непосредственно оказываются перед фактом бесплодия. Однако и у нас любой мужчина, желающий сохранить свои половые клетки, может воспользоваться услугами криобанка.

Беременность у пациентов с кардиомиопатией/СН: согласительный документ HFA, ESC

Беременность – состояние, сопровождающееся повышенной нагрузкой на организм женщины. В связи с чем очевидно, что ее наступление может способствовать декомпенсации каких-либо хронических заболеваний, в том числе заболеваний сердца. Кроме этого, и сама по себе беременность может быть фактором одной из форм дилатационной кардиомиопатии – перипортальной кардиомиопатии.
В связи с чем эксперты Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов приняли решение о необходимости создания консенсусного документа, посвященного стратификации риска и ведению женщин с кардиомиопатиями/заболеваниями сердца, планирующих беременность или беременных.
Прежде всего, в документе освещаются общие подходы ведения беременных и кормящих пациенток с сердечной недостаточностью. Подчеркивается, что по-возможности следует пролонгировать беременность до 32 недель. Предпочтительным методом родоразрешения, как и у здоровых беременных женщин, являются вагинальные роды, сопровождающиеся адекватным обезболиванием. В то же время отмечено, что в большинстве случаев при наличии сердечной недостаточности родоразрешение возможно лишь путем операции кесарева сечения.
Далее рассматриваются общие вопросы ведения беременных пациенток как с врожденными формами кардиомиопатий (гипертрофическая, аритмогенная дисплазия правого желудочка), так и с приобретенными (перипортальная, дилатационная, синдром такоцубо).
Особо актуальным представляется раздел, в котором обсуждаются некоторые аспекты ведения беременных, перенесших ранее лечение по поводу онкологического заболевания, у которых в процессе беременности развилась сердечная недостаточность. Определены факторы риска развития сердечной недостаточности у таких пациенток. Ими являются: снижение фракции выброса левого желудочка <50%, химиотерапия и лучевая терапия онкологического заболевания, диагноз онкологического заболевания в очень молодом возрасте <10 лет, время от момента онкологического заболевания до беременности >15 лет.
В целом же очевидно, что какие-либо исследования в этой области практически полностью отсутствуют. В связи с чем решение об оптимальном методе лечения должно приниматься командой специалистов, включающих акушеров-гинекологов и кардиологов. Кроме этого, важным является подробное консультирование таких пациенток при планировании беременности.

Источник:
Sliwa K, et al. Eur J Heart Fail. 2021. doi: 10.1002/ejhf.2133.


Подготовка к беременности, к зачатию ребенка

 

С чего начинать планирование беременности  

 Беременность — чудесная и очень волнительная пора для любой женщины. Чтобы все 9 месяцев приносили радость и чувство приятного ожидания, беременность нужно планировать. Подготовка к интересному положению не потребует много времени и денежных средств, но внесет большой вклад в здоровье мамы и ребенка.

 Термин «планирование семьи» и «планирование беременности» знаком многим. В эти

– понятия входят несколько основных пунктов:

– адекватная контрацепция до планируемой беременности

– поддержание здорового образа жизни будущими мамой и папой

– необходимые исследования и анализы перед зачатием

– прием определенных лекарственных средств при подготовке и во время беременности

– правильный психологический настрой будущих родителей

 

С чего начать подготовку к беременности, подскажет следующий алгоритм действий: Алгоритм подготовки к беременности

 

  • Психологическая подготовка
  • Отказ от вредных привычек
  • Коррекция хронических болей
  • Устранение вредных бытовых и производственных факторов
  • Коррекция веса
  • Правильное питание
  • Анализы на TORCH-инфекции
  • УЗИ органов малого таза
  • Определение уровня ТТГ
  • Прием фолиевой кислоты
  • Выявление и лечение железодефицита
  • Психологическая подготовка

 

Важным фактором удачной беременности является ее желанность. Причем, желание иметь ребенка должно быть у обоих родителей. Доказано, что нездоровая психологическая обстановка в семье часто препятствует наступлению долгожданного момента. Но и излишняя «зацикленность» на будущем потомстве не приносит пользы. При планировании нужно продолжать жить наполненной жизнью, иметь работу, заниматься хобби и отвлекаться от мыслей о беременности.

 

Отказ от вредных привычек

Всем известно, что курение и прием алкоголя во время беременности сопряжены с высокими рисками для малыша. У женщин с вредными привычками чаще случаются выкидыши, мертворождения, недонашивания беременности и рождение маловесных детей (отказ от курения во время беременности снижает риск инвалидности и смертности детей). Кроме того, курение матери связывают не только с повышенным риском бронхиальной астмы у ребенка, курение наносит ощутимый вред иммунной система малыша, изменяя структуру ДНК. Употребление спиртного ведет к алкогольному синдрому плода (сочетание особых черт лица, маловесности и задержки психического развития). Поэтому покончить с вредными привычками лучше до планируемого зачатия. Кроме того, алкоголь и никотин могут приводить к изменениям в яйцеклетке и сперматозоидов, что само по себе связано с бесплодием и невынашиванием беременности.

 

Коррекция хронических болезней

Многие хронические недуги, распространенные в нашем обществе, успешно контролируются и не препятствуют беременности. Сахарный диабет, гипертоническая болезнь, эпилепсия, заболевания почек – все это повод для тщательного обследования перед беременностью. Некоторые препараты, необходимые при таких заболеваниях, нужно заменить на более безопасные для плода. Порой требуется скорректировать дозу или кратность приема таблеток. Если по каким-то причинам болезнь в настоящий момент не скомпенсирована (уровень глюкозы зашкаливает, давление скачет, эпиактивность сохраняется и т.д.), лучше отложить наступление беременности до выяснения причин декомпенсации.

 

Устранение вредных бытовых и производственных факторов

Работа на вредных производствах (лакокрасочных, связанных с тяжелыми металлами и пестицидами) может привести к осложнениям беременности и ухудшению здоровья женщины. Поэтому при планировании зачатия важно сменить труд на менее вредный и тяжелый. То же относится и к бытовым вредностям. У беременных женщин часто появляется желание сделать ремонт в детской. Поэтому лучше провести все отделочные работы заранее, до зачатия, избегая при этом сильного физического перенапряжения. Сократите до минимума применение средств бытовой химии, откажитесь от обильного использования хлорсодержащих чистящих и моющих веществ в быту, переходите на использование средств, сделанных самими из пищевой соды, хозяйственного мыла, уксуса и прочих безопасных и всеми забытых средств (см. вред бытовой химии, как сделать моющие средства самим).

 

Коррекция веса

Ожирение – бич всего современного общества и причина многих серьезных болезней (гипертония, диабет, атеросклероз и даже рак). Но еще одним важным последствием излишнего веса являются проблемы с наступлением и вынашиванием беременности. Избыточные килограммы изменяют гормональный фон, повышают давление, нагружают почки, ослабляют женщину. В таких условиях наступление беременности затруднено. Если попытки все же оказываются удачными, то плод страдает от хронической гипоксии, а будущая мама рискует получить гипертонический криз или завершить беременность преэклампсией. Именно поэтому все акушеры советуют нормализовать вес до наступления беременности. Обычно для этого достаточно коррекции диеты и рациональной физической нагрузки. В редких случаях требуются специальные препараты, назначаемые специалистом. Кстати, патологически низкий вес также не способствует наступлению нормальной беременности. Для определения нормы можно использовать индекс массы тела: ИМТ = вес (кг)/рост2(метры). Нормальный индекс колеблется от 18,5 до 24,9.

 

Правильное питание

Для наступления беременности, ее вынашивания и длительной лактации очень важно питаться полноценно и сбалансированно. В рацион женщины, планирующей стать мамой, должны входить крупы, овощи и фрукты, мясо (красное – обязательно), яйца, рыба, достаточное количество жидкости. Но еще более важно избегать продуктов, потенциально несущих вред будущему ребенку. Ведь в процессе планирования нельзя точно сказать, когда беременность наступит. Поэтому и вести себя нужно так, как будто бы интересное положение уже наступило. Беременная женщина (следовательно, и та, которая планирует забеременеть), должна исключить из рациона следующую еду:

– Плохо прожаренное мясо и рыбу

– Непастеризованное молоко

– Блюда с сырыми яйцами

– Немытые овощи

– Мягкие сыры из непастеризованного молока (бри, фета)

– Хот-доги и полуфабрикаты

– Сладкие газированные напитки

– Большое количество кофе (более 6 чашек в день)

Эти простые правила позволят защититься от инфекций и оздоровить организм перед планируемым зачатием.

 

Анализы на TORCH

Обязательно перед беременностью стоит сдать анализы на группу инфекций, особо опасных для беременных женщин, объединена под аббревиатурой TORCH: Токсоплазмоз при беременности Краснуха и беременность Цитомегаловирус и беременность Герпес при беременности Некоторые другие инфекции (вирусные гепатит В и С, сифилис, ВИЧ-инфекция) Анализы на токсоплазмоз, краснуху, ЦМВ и герпес проводят всем беременным в виде определения антител. Но интерпретировать результаты, оценивать риски, и определять необходимость лечения будет гораздо легче, если известны уровни этих антител именно до беременности.

 

Для выяснения активности иммунитета в отношении TORCH-инфекций необходимо сдать кровь на иммуноглобулины M и G. Первые повышаются при первичном заражении, сохраняются в острый период болезни и затем постепенно исчезают совсем. Вторые означают формирование иммунного ответа на вторжение инфекции, возникают через некоторое время после заражения, затем снижаются до определенного уровня и сохраняются долгое время, порой – всю жизнь.

 

На бланке результатов анализов можно увидеть такие обозначения:

IgM — отрицательные (меньше референсных значений),

IgG — отрицательные В такой ситуации женщина ни разу не сталкивалась с данной инфекцией, иммунитета у нее нет. В случае краснухи могут порекомендовать сделать прививку от болезни за полгода до беременности. Отрицательный иммунитет к токсоплазме — повод для тщательной термической обработки пищи и сокращения контактов с кошками. Подобные результаты на ЦМВ и герпес требуют обследования партнера и внимательного отношения к профилактике половых инфекций, а также ограничения общения с детьми, посещающими дошкольные учреждения. IgM – отрицательные,

 

IgG – положительные Данные анализа говорят об иммунитете к инфекции. Возможно, женщина переболела в прошлом, либо иммуноглобулины выработались в результате прививки (от краснухи, например). В любом случае плод будет защищен антителами матери от опасной инфекции. Не стоит забывать, что есть крайне низкая вероятность заражения малыша при обострении хронической бессимптомной инфекции (ЦМВ, например). Но риски этого ничтожно малы.

 IgM – положительные (при любых значениях IgG) Обычно такие результаты означают переносимую в данный момент острую инфекцию. При беременности это заключение делается после дополнительного обследования и специальных тестов. При подготовке к зачатию ребенка наличие IgM – отложить беременность до стихания болезни и формирования стойкого иммунитета (подтвердить это повторным анализом).

 

 УЗИ органов малого таза

Ультразвуковое исследование — информативный, безопасный и недорогой способ диагностики серьезных и не очень заболеваний. С его помощью можно обнаружить крупные миомы, полипы эндометрия и шейки матки, онкологические болезни половых органов, большие кисты яичников. Все эти состояния перед беременностью нужно либо пролечить, либо удалить, либо убедиться в их безопасности для малыша. Кроме того, УЗИ часто способно выявить овуляцию. Это особенно полезно для женщин с нестабильным или длинным менструальным циклом. При выяснении примерного дня овуляции подготовка женщины к зачатию ребенка будет лучше.

 

 Определение уровня ТТГ

Тиреотропный гормон – вещество, регулирующее работу щитовидной железы. При нарушениях в ее работе ТТГ поднимается либо падает. Известно, что гипотиреоз (пониженная работа щитовидки) пагубно влияет на развитие малыша, приводя к нарушениям психического развития. Поэтому важно выявить это состояние еще до беременности. Повышенный уровень ТТГ (больше 2,5мЕд/л у небеременной) часто является показанием для приема Тироксина. Дозу препарата назначает лечащий врач, корректируя ее при наступлении беременности. В некоторых случаях необходимо сдавать дополнительные анализы. ТТГ – единственный гормон, необходимый для проверки при планировании беременности каждой женщины.

 

Прием фолиевой кислоты

Многочисленные исследования доказали, что прием фолиевой кислоты (витамина В9) при подготовке к беременности и в первые ее месяцы снижает вероятность пороков развития плода (дефектов нервной трубки). Эти дефекты еще недавно были широко распространены, приводили к гибели плода и новорожденного, а также к тяжелой инвалидизации выживших. Некоторые подобные пороки видны еще до рождения (анэнцефалия – отсутствие большинства структур мозга), а некоторые являются закрытыми и выдают себя через много лет болями в спине, укорочением конечностей, сколиозом и головными болями. Главным средством профилактики дефектов закрытия нервной трубки считается прием фолиевой кислоты за несколько месяцев до зачатия и в течение первых 12 недель беременности.

Необходимая дозировка:

  • всем здоровым женщинам: 400 мкг в день
  • женщинам с эпилепсией: 1 мг в день
  • женщинам, имеющих детей с подобными пороками: 4 мг в день

Некоторые лекарственные препараты вмешиваются в обмен фолиевой кислоты в организме, поэтому порой требуют корректировки дозы этого витамина (многие противосудорожные средства, блокаторы кальциевых каналов, триамтерен, бактрим, фенобарбиталы). Для выбора препарата фолиевой кислоты важно учитывать не только дозировку. В последнее время этот витамин часто выпускается в форме БАДов. Такие покупки лучше не совершать. БАДы не проверяются на безопасность, поэтому прием перед и во время беременностью сопряжен с большим риском для здоровья. Лучше приобретать обычное лекарственное средство – фолиевую кислоту.

 

Выявление и лечение железодефицита

Снижение количества железа в организме, и как следствие – гемоглобина, пагубно отражается на здоровье любого человека. Возникает слабость, ломкость ногтей и волос, повышенная кровоточивость сосудов, субфебрилитет, изменение аппетита и много других неприятных последствий. Но для женщины в интересном положении анемия особенно опасна. Она может приводить к более тяжелому течению беременности, фетоплацентарной недостаточности и снижению уровня здоровья плода. Всем без исключения женщинам, планирующим беременность, рекомендовано принимать 50-80 мг железа вплоть до окончания грудного вскармливания (см. препараты железа при анемии). Если появляются симптомы анемии, либо гемоглобин опустится ниже 110, то дозу препарата могут увеличить вдвое. Для оценки депо железа в организме используют уровень ферритина (в идеале он должен быть выше 40). Удобен в применении для желающих забеременеть препарат Ферретаб, так как он содержит и фолиевую кислоту. Но по назначению специалиста можно принимать многие другие препараты 2-х валентного железа. Важно помнить, что низкий ферритин без симптомов анемии – не противопоказание к беременности. При любом его уровне будет рекомендован прием железа для профилактики. В дополнении к этому стоит включить в диету достаточное количество красного мяса, яиц и рыбы (см. беременность при низком гемоглобине). Бесполезные действия перед беременностью

 

Существует ряд действий, часто рекомендуемых врачами, но совершенно бессмысленных при планировании беременности:

 

Прием комплексных витаминов для подготовки к беременности

Модные в нынешнее время поливитаминные добавки обычно являются совершенно ненужными (мифы о синтетических витаминах, польза или вред). Ведь беременным женщинам из всех витаминов необходимо принимать фолиевую кислоту, а также два микроэлемента (железо и в некоторых случаях йод). Остальные витамины и элементы назначаются только при подтвержденном лабораторно дефиците, причем в виде отдельных лекарств, а не комплексов. Более того, активно употребляя поливитамины и витаминсодержащие БАДы перед и во время беременности, можно сильно навредить здоровью будущего потомства. Например, при концентрации витамина А более 10000МЕ/л возникают уродства и повреждения плода, причем существует некоторый накопительный эффект. Поэтому прием витамина А нужно прекратить заблаговременно.

Аккуратно надо относиться и к приему витамина Д, а также йодсодержащих препаратов.

 

Полная «профилактическая» санация влагалища

Обычный визит к гинекологу и банальный мазок на флору – частый повод назначить ненужное лечение. Некоторые врачи, увидев на бланке положительные результаты на гарднереллу, молочницу, кишечную палочку и другие условно патогенные организмы, тут же бросается назначать антибиотики или противогрибковые средства (см. флуконазол в 1 триместре очень опасен). Бесспорно, все эти патогенны при больших концентрациях и явных симптомах у женщины могут осложнять течение беременности. Но если та же гарднерелла не превышает показателя 105 КОЭ, при этом полезных лактобактерий не менее, чем 105 КОЭ, при этом полностью отсутствуют симптомы – лечение не требуется! Бездумная санация уничтожает нормальную флору, способствуя размножение опасных микробов (см. бактериальный вагиноз, кольпит при беременности).

 

Обследование на «гормоны»

Еще один частый способ заставить волноваться женщину – провести при подготовке к беременности анализ на все гормоны. В сомнительный список обычно входит прогестерон, андрогены, эстрогены, пролактин. Все они повышаются или понижаются в течение жизни женщины, и даже в пределах одного менструального цикла, в индивидуальных границах. Поэтому даже при диагнозе «бесплодие», когда на УЗИ были признаки овуляции, обследование на эти гормоны не нужно.

 

Измерение базальной температуры

Метод, активно распространенный в прошлом, применялся для выявления дня овуляции. Он построен на увеличении ректальной температуры женщины в зависимости от овуляторного процесса. Этот способ крайне неточен и малоинформативен по нескольким причинам: ошибки техники измерения, индивидуальные особенности женского организма, наличие овуляций не в каждом цикле. Обычно низкая базальная температура – это лишь источник волнений для женщины. Поэтому для определения факта и времени овуляции лучше использовать УЗИ либо специальные тесты (тест на овуляцию).

 

Полное обследование при неудачных попытках беременности в течение 11 месяцев и менее

Бесплодным брак считается после года планирования без эффекта. Поэтому 3-4 месяца без наступления беременности – не повод для паники. У женщин после 30 лет овуляции случаются все реже, поэтому зачатие случается чаще через 6-12 месяцев попыток (см. результаты теста на беременность).

 

Как мужчине подготовиться к зачатию?

Появление потомства – решение всегда двух людей: мамы и папы. На женщину ложится ответственный этап вынашивания ребенка и его рождения. Но это не значит, что будущий папа не должен готовиться к этому.

Мужчина при планировании ребенка должен:

– Отказаться от употребления алкоголя (в том числе и пива).

– Прекратить походы в баню и сауну (желательно за 3 месяца до планируемого зачатия). Термовоздействие может влиять на качество сперматозоидов и их ДНК, что приводит к трудностям в зачатии.

– Избегать длительного полового воздержания. Депо сперматозоидов должно постоянно обновляться, чтобы снизить риск мутаций до минимума.

– Сдать анализы на вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис и инфекции, передающиеся половым путем.

– Поддержать женщину в ведении здорового образа жизни и правильном питании.

– Обеспечить благоприятную психологическую атмосферу в семье. Важно помнить, что вклад отцовских хромосом в развитие ребенка очень велик: от них зависит размер и качество плаценты. Поэтому подготовка мужчины к зачатию должна быть не менее тщательной, чем у женщины.

 

Подготовка пар с бесплодием и неудачами в прошлых беременностях

Если беременность не наступает в течение 1 года, то можно начинать обследование пары.

Первый этап подготовки – для мужчин (см. как сдавать спермограмму, результаты), затем – определение женской овуляции по УЗИ и проходимости маточных труб (см. непроходимость маточных труб). В зависимости от результатов список анализов и назначаемого лечения может расшириться. Этот вопрос решает только лечащий врач. Если планируется вступать в беременность по протоколам ЭКО, то часто расширяется список гормонов, требующих исследования, а также тщательно изучается спермограмма мужчины.

При подготовке женщины к беременности после выкидыша и замирания эмбриона важно понять, что каждое 2-3 зачатие заканчивается неудачно. Чаще это происходит на крайне ранних сроках, когда о своем положении женщина может и не знать. Причина этому – генетические поломки. Считается, что комплексное обследование пар необходимо только после 2 и более замерших беременностей подряд. При меньшем количестве неудач никаких дополнительных мер принимать не нужно.

 

Непосредственная подготовка к зачатию

Идеальный день для зачатия

Для наступления беременности необходимо слияние мужской и женской клетки: сперматозоида и яйцеклетки. Этот процесс возможен далеко не всегда, а лишь в определенные дни менструального цикла. Примерно за 12-14 дней до начала следующей менструации происходит выход зрелой яйцеклетки из яичника. Этот процесс называется овуляция. То есть при классическом цикле длиной в 28 дней это событие приходится на его середину. Более точно день овуляции можно определить с помощью УЗИ. Яйцеклетка после выхода в маточную трубу способна к оплодотворению около 12 часов. То есть остается половина суток, чтобы произошел половой акт и сперматозоиды достигли цели. Сперматозоиды после попадания влагалища сохраняют жизнеспособность около 72 часов.

Таким образом, наиболее подходящий день для зачатия – день овуляции и еще два дня до нее.

 

Воздержание перед зачатием: польза или вред?

Есть мнение, что за 2-3 дня до предполагаемого зачатия лучше отказаться от полового контакта, чтобы увеличить шансы на беременность. В этом есть часть правды: при ежедневных половых актах количество сперматозоидов в эякуляте уменьшается, так как организм не успевает их вырабатывать. Но далеко не каждая женщина знает точный день овуляции, поэтому специально выдерживать трехдневные паузы между контактами не нужно. Гораздо важнее, чтобы оба партнера были настроены на близость, ведь польза обоюдного оргазма в успешности зачатия доказана учеными.

 

За сколько дней мужчине нужно готовиться к зачатию?

Жизненный цикл сперматозоидов составляет около 72 дней. То есть происходит обновление их состава каждые три месяца. Поэтому мужчине желательно воздержаться от вредных привычек и воздействия высоких температур за три месяца до планирования беременности.

 

Влияние позы на успешное зачатие

Поза обоих партнеров во время полового акта не играет роли в наступлении беременности. Существует версия, что после окончания близости женщина должна стать «березкой», то есть подняв прямые ноги вверх. Это далеко не обязательно, так как сперматозоиды продвигаются к яйцеклетке не под силой тяжести, а за счет колебаний жидкости, ворсинок маточных труб и сокращений матки.

 

Как запланировать пол ребенка?

На просторах интернета и женских форумах есть множество способов, якобы помогающих запрограммировать пол будущего малыша. Это и зачатие по лунному календарю, и употребление особой пищи в день близости, и различные специальные позы, и еще много других невероятных идей. Все эти методы абсолютно ненаучны и бесполезны. Есть данные, что сперматозоиды, несущие Х-хромосому (то есть отвечающие за рождение девочки), более медлительные и выносливые. А сперматозоиды с Y-хромосомой более быстрые и живущие меньше. Поэтому половой акт за день-два до овуляции позволит Х-сперматозоиду добраться до яйцеклетки и увеличит шанс родить девочку. Соответственно если половой акт совершить в день овуляции – высок шанс зачать мальчика, т.к. сперматозоиды с Y-хромосомой быстрее доберутся до яйцеклетки. В этом методе есть доля научности, он имеет право на существование. Но никаких статистических доказательств такой способ не имеет.
 

Наша клиника имеет огромный опыт по планированию беременности. Высокая квалификация специалистов и большой опыт позволит грамотно, без значительных материальных затрат спланировать беременность и стать родителями здорового малыша.

Будьте здоровы! Мы ждем Вас всегда!

Комментарии

Добавить комментарий


Значение прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности в анамнезе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 618.39-07

значение прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности в анамнезе

© Т. А. Плужникова1, Е. К. Комаров2

1 СПбГУЗ «Родильный дом № 1 (специализированный)», Центр профилактики и лечения невынашивания беременности;

2 ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург

■ Задачи работы состояли в анализе встречаемости ведущих причин невынашивания беременности, в том числе привычного, а также в оценке эффективности прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием в анамнезе, наблюдавшихся в специализированном Центре в 2014 г. Установлено, что основными причинами невынашивания у наблюдавшихся лиц являются наличие генитальной инфекции (до 60 %), мутации и полиморфизм генов тромбо-филии (до 95 %) и АФС (у 3,2 %), эндокринные заболевания с вторичной недостаточностью желтого тела или первичная НЛФ с нарушением секреторной трансформации эндометрия (до 34,6 %), хронический эндометрит (до 66 %). Приведены данные о роли инсулинорезистентности в патогенезе невынашивания и эффективности применения метформина на прегравидарном этапе у лиц с предиабетом. Представлены клиническая харктеристика пациенток, методы обследования и этиопатогенетической прегравидарной терапии. При проведении ретроспективного анализа течения и исходов беременности у 354 женщин с привычным невынашиванием в анамнезе установлено, что у 92 % пациенток беременность завершилась родами живыми детьми, что является показателем высокой эффективности системы оказания специализированной помощи женщинам с привычным невынашиванием в условиях Центра.

■ Ключевые слова: невынашивание беременности; патогенез невынашивания; андрогены при невынашивании; инсулиноре-зистентность; прегравидарная подготовка.

SIGNIFICANCE OF PREGRAVID PREPARATION OF wOMEN wITH MISCARRIAGES IN THE PAST

© T. A. Pluzhnicova1, E. K. Komarov2

1 Maternity hospital N 1, Center of prophylaxis and treatment of miscarriage, Saint Petersburg, Russia;

2 D. O. Ott Research Institute for Obstetrics and Gynecology, Saint Petersburg, Russia

■ Aims of this article consists in analysis of the rate of the most important reasons of miscarriages and in estimation of effectiveness of pregravid therapy of wemen with miscarriages in the past who were patients of Center in 2014. The most important reasons were the infection of genital tract (60 %), inherited thrombophilia (95 %) and AFS (3,2 %), endocrine diseases with secondary or initial insufficiency of corpus luteum (35 %), chronic endometritis (60 %). There were presented results of the investigation of the significance of insulin resistance in the pathogenesis of miscarriages and the efficiency of the treatment with metformin patients with prediabetes. There were analysed the course and results of pregnancy in 354 women with miscarriages in the past. In 92 % of women the pregnancy complete by delivery of alive baby. This results demonstrate the effectiveness of pregravid preparation of women with miscarriages in the past.

■ Key words: miscarriages; pathogenesis; androgens; insulin resistans; pregravid preparation.

Введение

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности. К сожалению, частота данной патологии беременности до сих пор остается высокой и составляет 15-20 % от всех желанных беременностей [1, 10, 11]. Особого внимания заслуживает проблема привычного невынашивания. По данным Сидельниковой В. М., частота привычного невынашивания в популяции составляет от 2-5 % от числа всех беременностей, в структуре невынашивания частота привычного невынашивания

достигает 20 %. Привычное невынашивание — это полиэтиологическое осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы [6, 10]. Решить проблему привычного невынашивания можно только при тщательном обследовании пациенток вне беременности, проведении реабилитационной терапии на прегравидарном этапе и рациональном ведении при последующей беременности. Для оказания специализированной помощи женщинам с невынашиванием беременности в октябре 1989 года был создан в Санкт-Петербурге городской центр профилактики и лечения невынаши-

вания беременности. Практическая деятельность центра заключается в обследовании пациенток с привычным невынашиванием вне беременности, этиопатогенетическом лечении, подготовке к предстоящей беременности и ее ведении; в обследовании и лечении беременных с невынашиванием в анамнезе; в анализе результатов обследования и лечения пациенток с невынашиванием беременности; в разработке и внедрении в практику новых методов диагностики и лечения невынашивания беременности; в проведении обучающих семинаров для врачей женских консультаций города и в проведении научно-исследовательской работы по актуальным проблемам невынашивания беременности. Задача работы состояла в оценке частоты этиопатогенетических причин невынашивания беременности у пациенток, наблюдавшихся в центре профилактики и лечения невынашивания беременности, а также в оценке эффективности проводимой прегравидарной подготовки.

Материалы и методы

За последние 20 лет работы в Центре оказана специализированная медицинская помощь 16 903 женщинам с репродуктивными потерями в анамнезе, из них 11 641 пациентке вне беременности и 5 262 пациенткам — при беременности. Ежегодно в Центр обращается более 1500 пациенток, в том числе в 2014 г. — 1621 пациентка с самопроизвольной потерей беременности в анамнезе. Представлены результаты обследования 882 пациенток, планирующих беременность, и 308 пациенток с состоявшимися родами. Более половины из них наблюдались по поводу привычного невынашивания. За последние годы изменился возрастной состав пациенток с тенденцией снижения числа женщин оптимального репродуктивного возраста 18-29 лет с 60 до 30 %, с увеличением числа женщин в возрасте 30-39 лет с 35 до 60 % и с увеличением почти в 3 раза числа женщин в возрасте 40 лет и старше с 4 до 11 %. Частично именно этим объясняется высокая частота (до 84 %) экстрагенитальных заболеваний у обследованных лиц, в том числе заболеваний сердечно-сосудистой системы (28-43 %), моче-выделительной системы (20-30 %), заболеваний щитовидной железы (29-37 %). Также у обследованных лиц отмечена высокая частота (до 77 %) гинекологических заболеваний — хронического эндометрита (до 69 %), воспалительных заболеваний придатков матки (до 15 %), миомы матки (до 18 %).

Обследование пациенток проводится в соответствии с принятой в настоящее время классификацией ведущих причин привычного невынаши-

вания беременности (В. М. Сидельникова, 2010) и наряду с общеклиническим, гинекологическим и эхографическим методами включает гормональный, бактериологический, иммунологический, генетический методы, а также гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопта-тов эндометрия

Результаты и их обсуждение

Частой причиной невынашиваний беременности является генитальная инфекция, частота которой достигает 49 %, в связи с чем всем пациенткам проводится бактериологическое обследование ге-нитального тракта: посев из цервикального канала на флору, мазок на биоценоз, методом ПЦР проводится диагностика на хламидии, микоплазму и уреаплазму. Определяются антитела к вирусам герпеса и цитомегалии. Оценивается интерферо-новый статус. У пациенток с невынашиванием беременности в генитальном тракте преобладают микробные ассоциации условно-патогенной флоры. Чаще выявляются бактериально-вирусные ассоциации. В цервикальном канале наиболее часто выделяются условные патогены: возбудители уреаплазменной инфекции (17,5-32,9 %), E. coli (12,5-26,2 %), Enterococcus sp. (19,4-19,8), грибы рода Candida (13,3-22,3 %), Streptococcus B (8,4-11,7 %). Наличие у пациенток с невынашиванием беременности смешанной уроге-нитальной инфекции диктует необходимость комбинированного применения антибиотиков, антимикотиков, иммуномодуляторов и пробио-тиков. Исследование, проведенное в Центре, показало, что выявление и лечение урогенитальной инфекции на прегравидарном этапе у женщин с привычным невынашиванием снижает частоту выявления инфекции в цервикальном канале при наступлении беременности на 33,0 %. У женщин, получивших прегравидарную подготовку (103 пациентки), частота выявления инфекции в цервикальном канале при беременности составила 27,2 % (до беременности — 60,2 %). Тогда как у беременных без прегравидарной подготовки (42 пациентки) частота выявления инфекции в цервикальном канале составила 52,4 %. У беременных с прегравидарной подготовкой не было хламидийной инфекции (в группе без подготовки 2,2 %), трихомониаза (в группе без подготовки 1,1 %), уреаплазменная инфекция выявлялась в 3 раза реже — 11,8 % (во второй группе 31,5 %). Бактериальный вагиноз был выявлен у 2,5 % женщин (во второй группе 6,7 %).

Из обобщенных данных литературы известно, что среди причин невынашивания беременности около 55-62 % обусловлены наследственной или преобретенной тромбофилией. По данным

Таблица 1

Частота мутаций и полиморфизмов генов тромбофилии у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе

Срочные роды Преждевременные роды Самопроизвольный выкидыш

MTHFR: С/Т Т/Т 44,9 56,3 40,7

6,1 6,3 14,8

PAJ-1: 4G/4G 4G/5G 32,7 6,3 40,7

39,8 43,8 51,9

Фактор 1: G/A A/A 38,8 43,8 22,2

10,2 0 11,1

PIIIa: А1/А2 А2/А2 31,6 25,0 14,8

3,1 0 0

V-фактор 2,0 0 11,1

А. Д. Макацария [7], у пациенток с синдромом потери плода тромбофилия различного происхождения встречается в 71,3 % случаев, у женщин с при-вычнымневынашиваниемчастотаАФСсоставляет 8,5-11,5 %. В связи с этим у всех пациентов с привычными потерями беременности проводится исследование содержания в крови антифосфоли-пидных антител (антитела к р2-гликопротеину, к аннексину-У и др.). Из 196 пациенток, родивших в 2014 году, АФС выявлен у 6 женщин (3,1 %). Терапия АФС проводится с учетом ге-мостазиологических изменений: дезагреганты, антикоагулянты, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3), энзимотерапия, иммуноглобулин в/в, плазмоферез. Глюкокортикоиды назначаются малыми дозами при наличии системных заболеваний. для оценки влияния наследственных факторов риска тромбоза при привычном невынашивании проводится обследование на гены тромбофилии: фактор V-Leiden, G20210A в гене протромбина, полиморфизм в гене MTHFR С677Т, полиморфизм 4G/5G в гене РА1-1, полиморфизм PJA-1 в гене GpШa, полиморфизм G/A455 в гене фактора 1. Определяется уровень гомоцистеина (ГЦ) в крови, коагулограмма, агрегация тромбоцитов, РФМК и Д-димер. Проводится коррекция выявленных нарушений в системе гемостаза. По нашим данным, частота выявления наследственных факторов риска у пациенток с привычным невынашиванием составляет 94,9 % (из 150 обследованных у 141). Анализ частоты мутации и полиморфизмов в генах тромбофилии у женщин с невынашиванием представлен в таблице 1. Из таблицы видно, что в группах, где беременность закончилась срочными и преждевременными родами, не выявлено существенной разницы по частоте выявления полиморфизмов в генах тромбофилии. Во всех группах, независимо от исхода беременности, наиболее часто выявляется полиморфизм в гене MTHFR, связан-

ный с гипергомоцистеинемией. Отмечена высокая частота полиморфизма в гене PAI-1 (92,6 %) и мутации V-фактора Leiden (11,1 %) у женщин, беременность которых закончилась самопроизвольным выкидышем.

Невынашивание беременности, в том числе привычное, наблюдается у пациентов с эндокринными и гормонально опосредованными заболеваниями, такими как сахарный диабет, гипотиреоз различного генеза, диффузный токсический зоб, неклассическая форма ВГКН, гиперпролактине-мия опухолевого или функционального генеза, СПЯ, ожирение. В целом частота гормональных причин невынашивания беременности оценивается в пределах 15 %. Как правило, отсутствие компенсации основного заболевания сопровождается у больных вторичным нарушением гормональной функции яичников — чаще всего формированием НЛФ в результате угнетения функциональной активности желтого тела. Кроме того, развитие НЛФ возможно в результате торможения фолли-кулогенеза. В частности, у пациенток с различными формами гиперандрогенемии и сохраненной овуляторной функцией с отставанием развития фолликула невынашивание беременности наблюдалось в 36 % случаев [4]. У пациенток с невынашиванием может наблюдаться и изолированная гипофункция желтого тела как проявление первичной недостаточности яичников. В связи с этим всем пациенткам с невынашиванием проводится гормональное обследование с оценкой содержания в крови половых гормонов (пролактин, прогестерон, эстрадиол, по показаниям ФСГ и ЛГ), тиреоидных гормонов (ТТГ, св. Т4, а/тТПО), ан-дрогенов (17-ОНР, св. тестостерон, А4, ДЭА-С, DH-тестостерон).

Для оценки функционального состояния эндометрия проводится гистологическое исследование биоптатов эндометрия. В результате проведенного обследования пациенток с невы-

нашиванием заболевания щитовидной железы выявлены в 21,1 % случаев, в том числе АИТ с гипотиреозом в 14 %. Микропролактинома гипофиза установлена у 13 женщин, неклассическая форма ВГКН — у 9 женщин, сахарный диабет 2 типа — у 7 женщин. В 34,6 % случаев при биопсии эндометрия установлена недостаточность секреторной трансформации эндометрия как проявление НЛФ.

Всем пациенткам с эндокринной патологией проводилась соответствующая терапия с достижением компенсации гормональных нарушений, а при планировании беременности применялись прогестагены (обычно дюфастон в дозе 20 мг в сутки с 16 по 25 день цикла). Исследование, проведенное в Центре, показало, что в группе женщин, у которых беременность протекала с эклампсией (29 пациенток), гестагены на прегра-видарном этапе получали только 27,6 %. В группе женщин, у которых беременность протекала без отеков и эклампсии (198 пациенток), получали ге-стагены при планировании беременности 74,6 %. Недостаточные секреторные изменения эндометрия могут наблюдаться и при нормальной секреции прогестерона яичниками в ситуациях нарушения рецептивности эндометрия: при ге-нитальном инфантилизме, миоме матки, при наличии антител к прогестерону, при грубых вну-триматочных вмешательствах, при хроническом эндометрите (ХЭ).

У женщин с репродуктивными потерями в анамнезе частота ХЭ составляет 52 %, у пациенток с привычным невынашиванием достигает 70 % [12, 13]. В последние годы в диагностике ХЭ используется иммуногистохимический метод исследования, позволяющий достоверно выявить наличие топического воспаления и оценить степень его активности [8]. Автором установлено, что в патогенезе неспецифического ХЭ определенную роль играет постинфекционный аутоиммунный синдром, проявляющийся повышением содержания в крови антител к белкам эндометрия (АЭА) и провоспалительных цитокинов, продуцентами которых являются ТЪ-1 (ФНО-а и ИФН-у), увеличением инфильтрации эндометрия СD16+ и CD56+ NK-клетками, В-клетками и активированными лимфоцитами HLA-DR, а также нарушением экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии. Для выявления аутоиммунного компонента ХЭ проводится исследование содержания в сыворотке крови антиэндометриальных антител — АЭА [3]. В 2012 г. было проведено исследование встречаемости ХЭ, частоты аутоиммунного компонента и эффективности его лечения у пациенток с невынашиванием, в том числе привычным (87 %), беременности [9]. Было уста-

новлено, что встречаемость ХЭ у обследованных лиц составляет 66 %. Более чем у половины из них (52,4 %) установлен аутоиммунный компонент (АИК) воспаления. У больных ХЭ с АИК при гистологическом исследовании достоверно чаще наблюдается отставание секреторной трансформации эндометрия при полноценной гормональной активности желтого тела с продукцией нормального количества прогестерона. Не исключено, что АЭА могут оказывать самостоятельное влияние на гормон-рецепторные взаимодействия, нарушая морфофункциональное состояние эндометрия. Комплексная терапия ХЭ с применением физиотерапевтических методов, энзимотерапии, НПВП, гестагенов и иммуномодуляторов приводит к элиминации АЭА, улучшению состава эндометриальных лимфоцитов (у 80 % женщин с ХЭ и у 70 % больных ХЭ с АИК), восстановлению секреторной трансформации эндометрия (у 75 % женщин с ХЭ и у 67 % больных ХЭ с АИК). Нормализация фенотипического состава эндоме-триальных лимфоцитов наблюдается у 24-28 % женщин с ХЭ.

В последние годы появились данные о существенной роли метаболических нарушений, в частности инсулинорезистентности (ИР), в невынашивании беременности. При отсутствии полного симптомокомплекса метаболического синдрома достоверным методом диагностики ИР является проведение пробы на толерантность к глюкозе (ПТГ) с определением уровня инсулина в крови натощак и после нагрузки глюкозой и определение индекса ИР — НОМА-1Я [2, 5]. Показано, что у лиц с нарушением репродуктивной функции, в том числе с невынашиванием в анамнезе, состояние ИР встречается в 66,7 % случаев при избыточной и в 15 % случаев при нормальной массе тела. В патогенезе влияния ИР на репродуктивную функцию существенное значение имеет избыточное образование свободного тестостерона в результате пониженной продукции печенью ГСПС. Как избыток андрогенов, так и наличие ИР угнетают фолликулогенез и тормозят рост лидирующего фолликула: установлена отрицательная корреляционная связь между уровнем инсулина и ФСГ в крови, а также уровнем инсулина и размером доминантного фолликула. При обследовании 61 пациентки с невынашиванием беременности в анамнезе (в том числе с привычным невынашиванием в 67 % случаев) наличие ИР установлено у 47 пациенток (77 %). У 14 из них наблюдалась нарушенная толерантность к глюкозе — НТГ, у 33 женщин ПТГ была нормальной [5]. При гистологическом исследовании эндометрия почти в половине (45 %) случаев наблюдалось отставание секреторной трансформации эндоме-

трия при нормальном содержании прогестерона в крови. Это указывает на самостоятельное инги-бирующее влияние ИР на рецепторный аппарат эндометрия.

На прегравидарном этапе наряду с этиотроп-ным лечением 22 пациенткам с наличием ИР проведена диетотерапия, а 11 пациенткам — диетотерапия в сочетании с метформином. Установлено, что проведение диетотерапии или диетотерапии в сочетании с метформином не влияет на частоту большинства осложнений беременности, в том числе на частоту гестоза и кесарева сечения. Однако частота угрожающего выкидыша до 12 недель беременности у пациенток, получавших метформин (24 %), наблюдалась в два раза реже, чем у пациенток, получавших только диетотерапию (42,9 %). Это может быть обусловлено угнетением продукции свободных андрогенов [14], восстановлением функционального состояния эндометрия с повышением его рецептивности [15], а также с торможением продукции IL-6 и активности хронического воспаления [16]. Впервые показано, что применение метформина не только при беременности, но и на прегравидарном этапе может предотвратить формирование макросомии у потомства пациенток с предиабетом.

Для диагностики маточных причин невынашивания беременности применяются: УЗИ, ГСГ, МРТ, гистероскопия и лапароскопия. По данным В. М. Сидельниковой, 15 % потерь беременности обусловлены патологией матки, как ведущей причиной невынашивания беременности. Условно выделяют следующие маточные причины невынашивания беременности: аномалии развития матки; нарушения в матке за счет вну-триматочных синехий; наличие в матке фибромиом, эндометриоза, эндометриальных полипов; истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Частота пороков развития матки составляет, по данным Центра, 3,6-7,0 %. Наиболее частым пороком развития матки при невынашивании беременности является внутриматочная перегородка. Для подготовки к беременности таким пациенткам показано удаление перегородки — гистерорезектоскопия в сочетании с лапароскопическим контролем. Кроме того, у большинства женщин пороки развития матки сочетаются с гормональными нарушениями с формированием НЛФ-цикла. При планировании беременности таким пациенткам назначается циклическая гормональная терапия на 2-3 цикла. При наличии миомы матки неблагоприятный исход беременности чаще бывает при межмышечной и подслизистой локализации узлов. Часто миома матки сочетается с эндометриозом, с хроническим эндометритом и течение беременности зависит от локали-

зации плаценты по отношению к узлам опухоли. При наличии миоматозного узла в диаметре 4 см и более проводится миомэктомия. При подготовке к беременности назначается дюфастон во вторую фазу менструального цикла. При выявлении синехий в полости матки проводится гистероскопия и резектоскопия с последующей циклической гормональной терапией в течение 2-3 циклов. У таких пациенток часто выявляется «тонкий эндометрий». Для подготовки к беременности применяется метаболическая терапия, препараты, улучшающие кровоток в матке, физиотерапия. Беременность рекомендуется на фоне приема дю-фастона. Диагноз ИЦН чаще устанавливается ретроспективно, при наличии потери беременности во втором и третьем триместре. Различают органическую и функциональную ИЦН. Органическая ИЦН связана с посттравматическими повреждениями шейки матки. Функциональная ИЦН чаще возникает при эндокринных нарушениях, при неспецифической дисплазии соединительной ткани. По мнению ряда авторов, точная постановка диагноза ИЦН возможна только во время беременности. В период подготовки к беременности при патологии матки проводится инфекционный скрининг урогенитального тракта, гормональная коррекция (дюфастон, бусерелин-депо, линдинет и др.), хирургическая коррекция, метаболическая терапия и энзимотерапия. Хирургическую коррекцию ИЦН проводят при беременности оптимально в 14-16 недель, с предварительным бактериологическим обследованием генитального тракта, с антибактериальной терапией. Частота выявления ИЦН в центре колеблется в разные годы от 12,2 до 23,1 %.

Исследование, проведенное в Центре, показало, что проведение патогенетически обоснованной прегравидарной подготовки у женщин с привычным невынашиванием приводит к снижению гестационных осложнений и общей частоты неблагоприятных исходов в 3,7 раза. Проведен ретроспективный анализ течения и исходов беременности у 354 женщин с привычным невынашиванием в анамнезе. Первую группу составили 215 беременных, получивших прегравидарную подготовку, вторую группу — 139 беременных без прегравидарной подготовки (впервые обратились в Центр при беременности, рис. 1). Отмечено, что в группе женщин с прегравидарной подготовкой частота выявления генитальной инфекции была в 1,7 раза меньше, чем во второй группе (в 1 группе 37,2 ± 3,3 %; во 2 группе 62,3 ± 3,3 %). Частота хронической плацентарной недостаточности в 4 раза реже, чем во второй группе (в 1 группе 1,4 ± 0,8 %; во 2 группе 5,8 ± 1,9 %). Беременность закончилась преждевременными родами в группе

120

100 80 60 40 20

62,3

37,2

25,9

10,2

13,7

96,3

86,3

инфекция уреаплазма плацентар- преждевре- срочные в ц. к. ная недоста- менные роды роды

точность

□ — готовились

□ — не готовились

0

Рис. 1. Течение и исход беременности у женщин с привычным невынашиванием с учетом прегравидарной подготовки

с прегравидарной подготовкой только у 3,7 ± 1,3 %,

тогда как во второй группе преждевременные роды были у 13,7 ± 2,9 %. Все дети живы.

Статья представлена О. Н. Беспаловой, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург

Литература

1. Акушерско-гинекологическая помощь. Руководство для врачей. М.; 2000.

2. Комаров Е. К., Михнина Е. А., Великанова Л. И., Эллини-ди В. Н., Добротворцева О. А., Аникеева Н. В. Роль инсу-линорезистентности в патогенезе гиперандрогенемии у женщин с нарушением репродуктивной функции. Проблемы репродукции. 2005; № 5: 25-30.

3. Комаров Е. К., Михнина Е. А., Хохлов П. П. Иммунохимиче-ский метод количественного определения антител к эндо-метриальному антигену в сыворотке крови. Пособие для врачей. СПб.; 2007.

4. Комаров Е. К., Михнина Е. А., Давыдова Н. И., Эллини-ди В. Н., Добротворцева О. А. Состояние репродуктивной функции, местного и системного иммунитета у женщин с гиперандрогенемией и полноценным овуляторным менструальным циклом. Журнал акушерства и женских болезней. 2011; № 2: 42-8.

5. Комаров Е. К., Плужникова Т. А. Роль метформина в пре-гравидарной подготовке пациенток с предиабетом и с нарушенной толерантностью к глюкозе. Журнал акушерства и женских болезней. 2015; № 3: 18-25.

6. Кошелева Н. Г., Плужникова Т. А. Невынашивание беременности. Мир медицины. 1998; № 11-12: 43-6.

7. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии. РМЖ. 2006; спец. вып.: 2-10.

8. Михнина Е. А. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности. Автореф. дис… д-ра мед наук. СПб.; 2009.

9. Плужникова Т. А., Комаров Е. К. Диагностика и лечение хронического эндометрита у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. Журнал акушерства и женских болезней. 2012; № 2: 52-5.

10. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.; 2000.

11. Сидельникова В. М., Сухих Г. Т. Невынашивание беременности. М.; 2010.

12. Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит. М.; 2010.

13. Шуршалина А. В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции. Автореф. дис… д-ра мед. наук. М.; 2007.

14. Kurzthaler D., Hadziomerovic-Pekic D., Wildt L., Seeber B. E. Metformin induces a prompt decrease in LH — stimulated testosterone response in women with PCOS independent of its insulin-sensitizing effects. Reprod Biol Endocrinol. 2014; 12 (1): 98.

15. Mohsen I. A., Elkattan E., Nabil H., Khattab S. Effect of met-formin treatment on endometrial vascular indices in anovu-latory obese/overweight women with polycystic ovarian syndrome using three-dimensional power Doppler ultrasonogra-phy. J Clin Ultrasound. 2012; [Pub Med].

16. Xinghua Xu, Chigany Du, Qingmei Zheny, Lina Peng, Yu-anynan Sun. Effect of metformin on serum Interleikin-6 levels in polycystic ovary syndrome: a systemic review. BMC Womens Health. 2014; (14): 93.

References

1. Akushersko-ginekologicheskaja pomoshh’ [Obstetric and gynecological care]. Rukovodstvo dlja vrachej. M.; 2000. (in Russian).

2. Komarov E. K., Mihnina E. A., Velikanova L. I., Jellinidi V. N., Do-brotvorceva O. A., Anikeeva N. V. Rol’ insulinorezistentnosti v patogeneze giperandrogenemii u zhenshhin s narusheniem re-produktivnoj funkcii [Role of insulin resistance in the pathogen-esis of hyperandrogenemia in women with reproductive disorders]. Problemy reprodukcii. 2005; N 5: 25-30 (in Russian).

3. Komarov E. K., Mihnina E. A., Hohlov P. P. Immunohimiches-kij metod kolichestvennogo opredelenija antitel k jendo-metrial’nomu antigenu v syvorotke krovi [An immunochemical method for the quantitative determination of antibodies to endometrial antigen in serum]. Posobie dlja vrachej. SPb.; 2007. (in Russian).

4. Komarov E. K., Mihnina E. A., Davydova N. I., Jellinidi V. N., Dobrotvorceva O. A. Sostojanie reproduktivnoj funkcii, mest-nogo i sistemnogo immuniteta u zhenshhin s giperandrogen-emiej i polnocennym ovuljatornym menstrual’nym ciklom [The state of reproductive function, local and systemic immunity in women with hyperandrogenemia and full ovulatory menstrual cycle]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2011; N 2: 42-8. (in Russian).

5. Komarov E. K., Pluzhnikova T. A. Rol’ metformina v pregravi-darnoj podgotovke pacientok s prediabetom i s narushen-noj tolerantnost’ju k gljukoze [Role of Metformin in pregravid preparation of patients with pre-diabetes and with impaired glucose tolerance]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2015; N 3: 18-25. (in Russian).

6. Kosheleva N. G., Pluzhnikova T. A. Nevynashivanie bere-mennosti [Miscarriage]. Mir mediciny. 1998; N 11-12: 43-6. (in Russian),

7. Makacarija A. D., Bicadze V. O. Antifosfolipidnyj sindrom, ge-neticheskie trombofilii v patogeneze osnovnyh form akusher-skoj patologii [Antiphospholipid syndrome, genetic thrombo-philia in the pathogenesis of the main forms of obstetric pathology]. RMZh. 2006; special’nyj vypusk: 2-10. (in Russian).

8. Mihnina E. A. Morfofunkcional’noe sostojanie jendometrija u zhenshhin s besplodiem i nevynashivaniem beremennosti [Morpho-functional status of the endometrium in women

with infertility and miscarriage]. Avtoref. dis… d-ra med nauk. SPb.; 2009. (in Russian).

9. Pluzhnikova T. A., Komarov E. K. Diagnostika i lechenie hronicheskogo jendometrita u zhenshhin s nevynashivani-em beremennosti v anamneze [Diagnosis and treatment of chronic endometritis in women with miscarriage in anamnesis]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2012; N 2: 52-5. (in Russian).

10. Sidel’nikova V. M. Privychnaja poterja beremennosti [Habitual pregnancy loss]. M.; 2000. (in Russian).

11. Sidel’nikova V. M., Suhih G. T. Nevynashivanie beremennosti [Miscarriage]. M.; 2010. (in Russian).

12. Suhih G. T., Shurshalina A. V. Hronicheskij jendometrit [Chronic endometritis]. M.; 2010. (in Russian).

13. Shurshalina A. V. Hronicheskij jendometrit u zhenshhin s pa-tologiej reproduktivnoj funkcii [Chronic endometritis in women with pathology of reproductive function]. Avtoref. dis. d-ra med.nauk. M.;2007. (in Russian).

14. Kurzthaler D., Hadziomerovic-Pekic D., Wildt L., Seeber B. E. Metformin induces a prompt decrease in LH — stimulated testosterone response in women with PCOS independent of its insulin-sensitizing effects. Reprod Biol Endocr. 2014; 12 (1): 98.

15. Mohsen I. A., Elkattan E., Nabil H., Khattab S. Effect of met-formin treatment on endometrial vascular indices in anovu-latory obese/overweight women with polycystic ovarian syndrome using three-dimensional power Doppler ultrasonogra-phy. J Clin Ultrasound. 2012; [Pub Med].

16. Xinghua Xu, Chigany Du, Qingmei Zheny, Lina Peng, Yu-anynan Sun. Effect of metformin on serum Interleikin-6 levels in polycystic ovary syndrome: a systemic review. BMC Womens Health. 2014; (14): 93.

■ Адреса авторов для переписки-

Плужникова Тамара Александровна — к. м. н., заведующая. «Центр профилактики и лечения невынашивания беременности», СПбГБУЗ «Родильный дом № 1 (специализированный)». 192283, Россия, Санкт-Петербург, В. О.,12 линия, д. 39. E-mail: [email protected]

Комаров Евгений Константинович — д. м. н., ведущий научный сотрудник. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта». 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected] ott.ru.

Pluzhnicova Tamara Aleksandrovna — chief of “Center of prophylaxis and treatment of miscarriage”, SPbSBI “Maternity hospital N 1”. 192283, St. Petersburg, 12th line of Vasilevskiy island, 39, Russia. E-mail: [email protected]

Komarov Evgeny Konstantinovich — Ph.D., senior staff scientist. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected] ott.ru.

Антиоксидантная терапия мужского бесплодия как возможность улучшить исходы вспомогательных репродуктивных технологий

В статье рассматривается роль окислительного стресса в патогенезе мужского бесплодия и неудачных исходов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Обнаружена связь между окислительным повреждением, качеством спермы и исходами ВРТ. Среди последствий окислительного стресса также отмечаются перекисное окисление липидов, аномальные параметры эякулята и увеличение количества митохондриальных и ядерных повреждений ДНК сперматозоидов. Прием антиоксидантов может улучшить исходы ВРТ. Терапия антиоксидантами относительно безопасна, эффективна и легкодоступна, поэтому можно рекомендовать ее каждой паре при планировании беременности и подготовке к методам ВРТ.

В настоящее время бесплодие остается глобальной проблемой, затрагивающей от 8 до 15% пар репродуктивного возраста по всему миру [1]. Иначе говоря, около 140 млн человек в репродуктивном возрасте не могут иметь детей или нуждаются в применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для зачатия [2].

По некоторым данным, 8% мужчин в репродуктивном возрасте обращаются за медицинской помощью в связи с бесплодием в браке [3]. Данные о распространенности мужского бесплодия разнятся. Однако очевидна необходимость повышения эффективности диагностики и лечения мужского бесплодия, а также обеспечения более персонализированных методов и подходов к ведению больных.

ВРТ, изначально разработанные для преодоления трубного фактора бесплодия, с успехом используются почти 40 лет (первый ВРТ-ребенок родился в 1978 г.), но по-прежнему недоступны или слишком дороги для большинства бесплодных пар. Клиническое применение ВРТ значительно расширилось с течением времени. Наиболее распространенным методом ВРТ стала интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), которая в основном выполняется при тяжелом мужском бесплодии [4]. По данным Международного комитета по мониторингу ВРТ – международной некоммерческой организации, которая собирает данные по ВРТ и контролирует около 2/3 всех случаев лечения по всему миру, количество циклов постоянно увеличивается. Так, доля от общего числа рождений в результате ВРТ выросла с 0,37% в 1996 г. до чуть более 1% в 2009 г. в промышленно развитых странах, таких как США [4–6].

Несмотря на увеличение числа ВРТ-клиник, сохраняется высокий неудовлетворенный спрос на ВРТ-услуги по всему миру [7]. В начале нового тысячелетия, по оценкам рабочей группы Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE), ежегодно в методах ВРТ нуждались 1500 пар на миллион населения. Однако это самые скромные подсчеты с учетом того, что многим парам придется пройти несколько циклов за один год [8]. Кроме того, даже в развитых и развивающихся странах за медицинской помощью по поводу бесплодия обратится всего половина нуждающихся и только около четверти бесплодных пар (22%) на самом деле получат помощь [9]. Например, по состоянию на 2009 г. в Северной Америке и Великобритании от оптимального количества циклов ВРТ выполнялось только 25 и 40% соответственно [7, 10].

Несмотря на большие научные достижения и прорывы в области ВРТ, исход часто безуспешен: в соответствии с европейскими данными (ESHRE, 2008) из 36 стран клинические показатели беременности после переноса эмбриона составили 33% для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и 32% для ИКСИ [11]. ВРТ повышают вероятность пары стать родителями, но методы имеют риски: многоплодная беременность и преждевременные роды с повышенной вероятностью краткосрочных и долгосрочных послеродовых осложнений. Открытым остается вопрос здоровья детей, рожденных после ИКСИ в случаях тяжелого мужского бесплодия [12].

Окислительный стресс

Частая причина неудачных исходов ВРТ – низкое качество половых клеток или эмбрионов. Еще одна возможная причина – окислительный стресс, вызванный активными формами кислорода (АФК) [13–15]. Термин «окислительный стресс» популяризировал Хельмут Сис, который также дал его первоначальное определение: «нарушение в прооксидантно-антиоксидантном балансе в пользу первого, ведущее к потенциальному ущербу» [16].

АФК, или свободные радикалы, – короткоживущие промежуточные химические соединения, которые обладают высокой реактивной способностью и окисляют липиды, аминокислоты и углеводы, а также вызывают мутации ДНК. Следовательно, АФК могут быть вовлечены в качестве этиологического фактора в развитие широкого спектра заболеваний [17].

Митохондриальное дыхание – основной биологический источник АФК в физиологических условиях. При низких концентрациях реактивные окислители имеют биопозитивный эффект и действуют избирательно [18]. Они влияют на метаболизм простагландинов, участвуют в регуляции генов и клеточного роста, процессах внутриклеточной сигнализации и других типах сигнальной транс­дукции. Кроме того, свободные радикалы кислорода играют важную роль в регуляции вазотонуса и антимикробной защиты [19].

Баланс между АФК и антиоксидантами также имеет значение для таких репродуктивных процессов, как фолликулогенез, стероидогенез яичников, созревание ооцитов, овуляция, образование желтого тела, лютеолиз. Окислительный стресс воздействует на качество ооцитов, оплодотворение, раннее развитие эмбриона, имплантацию и показатели беременности, а потому рассматривается как один из факторов женского бесплодия [20–23].

В исследованиях была продемонстрирована связь высокой интенсивности перекисного окисления липидов, повреждения ДНК и эндометриоза [24]. Уровень окислительных повреждений ДНК был выше у женщин с инфекционными заболеваниями половых путей, в частности бактериальным вагинозом и кандидозом, сальпингоофоритом и миомой матки, по сравнению с группой контроля [25, 26]. Кроме того, сообщалось об участии окислительного стресса родительских гамет в патофизиологии преэклампсии, пузырного заноса и врожденных дефектов [27–30]. Отсутствие достаточной антиоксидантной защиты у женщин в случаях тяжелой патологии спермы (олигоастенотератозооспермии) также может привести к дисплазии шейки матки [31].

Что касается мужчин, в настоящее время предполагается, что в 25–40% случаев идиопатического бесплодия причиной нарушений фертильной функции является окислительный стресс, образующийся в результате дисбаланса между АФК и антиоксидантной способностью эякулята. У мужчин с идиопатическим бесплодием по сравнению с фертильными мужчинами выше значения АФК и слабее антиоксидантная защита [32]. АФК могут вызвать истощение энергетического буфера половых клеток и изменения в основных регуляторных молекулах, таких как белки, ДНК, липиды [33]. Высокие уровни АФК способствуют снижению митохондриального мембранного потенциала, активируя пути передачи сигналов апоптоза в сперматозоидах, и повреждению ДНК. Некоторые последствия окислительного стресса, такие как перекисное окисление липидов, могут уменьшить текучесть плазматической мембраны, что приводит к снижению или, возможно, даже полной потере подвижности. Окислительный стресс и последующее повреждение ДНК сперматозоидов могут привести к увеличению сроков достижения беременности, нарушению эмбрионального развития, выкидышам, хроническим болезням у потомства, в том числе детским онкологическим заболеваниям [34, 35].

Высокие семенные уровни АФК связаны с патологией параметров эякулята и более низкими показателями беременности, как естественной, так и наступившей с помощью методов ВРТ. Основных повреждающих механизма при этом два [15, 36, 37]. Первый – повреждение мембран сперматозоидов, что уменьшает подвижность сперматозоидов и их способность к слиянию с ооцитом. Второй – АФК непосредственно повреждают ДНК сперматозоидов, ставя под угрозу вклад отцовского генома в эмбрион и его развитие. Кроме того, наблюдается отрицательная связь с развитием эмбриона на стадии бластоцисты. Окислительное повреждение ДНК может вызвать нарушения развития эмбриона, невынашивание и врожденные дефекты у потомства. При этом окислительный стресс может быть обусловлен как общим состоянием организма, так и патологией репродуктивного тракта [38].

Липидный состав плазматической мембраны сперматозоидов у млекопитающих заметно отличается от соматических клеток. Сперматозоиды имеют высокие уровни фосфолипидов, стеринов, насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, поэтому они особенно восприимчивы к повреждениям, вызванным избыточным высвобождением АФК [39, 40]. В целом, все липидные компоненты, расположенные в мембранах сперматозоида, участвуют в регуляции их созревания, сперматогенезе, капацитации, акросомной реакции и, в конечном итоге, слиянии мембран. Очевидно, что перекисное окисление липидов сперматозоида может также нарушить все его упомянутые функции, а в крайних случаях даже полностью подавить сперматогенез [40].

Содержание липидов в сперматозоидах изменяется во время их прохождения через придаток. Так, уровень докозагексаеновой кислоты значительно выше в незрелых сперматозоидах, чем в зрелых формах. Следовательно, уменьшение содержания докозагексаеновой кислоты происходит в процессе созревания сперматозоидов [41]. В частности, особое место отводится функции придатка и экспозиции в нем сперматозоидов. Некоторые авторы предполагают, что липидная мембрана сперматозоидов наиболее уязвима для АФК во время транзита и хранения в придатке яичка [42, 43]. Исследования показали повышенные уровни повреждений ДНК сперматозоидов у мужчин с более длительными периодами воздержания, а также более высокие уровни повреждений ДНК в эякулированных сперматозоидах по сравнению с тестикулярными клетками [44–46]. На этих данных основаны рекомендации по ежедневной или частой эякуляции в качестве лечения в случаях мужского бесплодия, связанного с окислительным стрессом и фрагментацией ДНК сперматозоидов. Эффект достигается за счет уменьшения времени прохождения через эпидидимис и снижения экспозиции АФК [47–49], что, впрочем, оспаривается в других исследованиях [50].

Один из известных и изученных последствий окислительного стресса – уже упоминавшаяся фрагментация ДНК сперматозоидов, которая возникает вследствие потери целостности мембраны. Увеличивается клеточная проницаемость, инактивируются ферменты, возникают структурные повреждения ДНК [51]. Окислительная агрессия влияет на структуру хроматина и эпигенетическое регулирование половых клеток по меньшей мере по двум направлениям, изменяя, во-первых, пропорции протаминов в сперматозоиде, а во-вторых, паттерны метилирования ДНК [52, 53]. Окисление оснований ДНК и приводит к образованию различных типов аддуктов ДНК. Эти аддукты ДНК изменяют функцию генома сперматозоида, в конечном счете влияя на зачатие и в естественных условиях, и in vitro, а также на последующее раннее развитие эмбриона [51, 54]. P.K. Mishra и соавт. продемонстрировали непосредственную роль митохондриального окислительного стресса, вызванного аберрантной регуляцией хроматина как основополагающего механизма, нарушающего геномную целостность в тестикулярной среде [55]. Было высказано предположение, что фрагментация ДНК может использоваться в качестве маркера спонтанной беременности у пар с идиопатической субфертильностью. Вероятность спонтанного зачатия снижается при значениях индекса фрагментации ДНК сперматозоидов выше 20% и приближается к нулю для значений более 30–40%. Низкая фрагментация ДНК спермы, однако, не гарантирует нормальной мужской фертильности [56–58].

Окислительный стресс и вспомогательные репродуктивные технологии

АФК, присутствующие в эякуляте в естественных условиях, ведут к дальнейшему окислительному стрессу при применении методов ВРТ. Повышенное образование АФК наблюдается при процедурах криоконсервации и оттаивания эякулята, воздействии факторов внешней и культуральной среды. Инкубационный период также способствует накоплению свободных радикалов. При выполнении процедуры ИКСИ инкубационный период короче, что несколько уменьшает скорость продукции АФК. Образцы спермы часто центрифугируют, и этот процесс может усугублять окислительный стресс, поскольку при центрифугировании элиминируются защитные антиоксидантные вещества, содержащиеся в семенной плазме [59]. Кроме того, широко используемая в ВРТ криоконсервация спермы связана с перепроизводством АФК вследствие механических повреждений, температурных воздействий и атмосферного кислорода, что в свою очередь повышает восприимчивость к перекисному окислению липидов [60]. Контакт сперматозоида с окружающей средой значительно увеличивает шансы для генерации АФК и развития окислительного стресса. In vitro практически невозможно имитировать естественные условия репродуктивного тракта. Это особенно верно в отношении концентрации кислорода и светового режима. Концентрация кислорода в культуральной среде до 20 раз выше таковой в женском репродуктивном тракте. Сообщается, что повышенные уровни АФК в культуральной среде коррелируют с нарушениями развития бластоцисты и частотой оплодо­творений [61].

Влияние окислительного стресса семенной плазмы и фрагментации ДНК сперматозоидов на исходы различных методов ВРТ достаточно широко освещено в литературе. Однако имеет место разброс данных, отчасти обусловленный разнообразием применяемых для оценки окислительного стресса и фрагментации ДНК методов и их интерпретаций.

Индекс фрагментации ДНК более 30% (структурный анализ хроматина сперматозоидов) – предиктор снижения частоты достижения беременности и родов после внутриматочной инсеминации с отношением шансов (ОШ) 9,9 (95% доверительный интервал (ДИ) 2,37–41,51). Так, в парах, где у мужчины был индекс фрагментации > 30% (387 циклов внутриматочной инсеминации), был значительно ниже уровень достижения биохимической беременности (3 против 24%), клинической беременности (3 против 23,7%) и родов (1 против 19%) [62]. В другом исследовании ни один из образцов с уровнем фрагментации выше 12% (TUNEL) не привел к достижению клинической беременности при внутриматочной инсеминации [63].

E.B. Pasqualotto и соавт. предложили использовать уровень АФК в качестве прогностического фактора успеха ЭКО [64]. В исследовании M.A. Baker и соавт. выявлена отрицательная связь между повышенным уровнем АФК в сперме и частотой оплодотворений, качеством эмбрионов и достижением клинических беременностей [65]. В другом исследовании наблюдали снижение темпов деления бластоцисты в присутствии АФК с высоким индексом фрагментации ДНК эмбриона, что приводило к низкой частоте достижения клинической беременности у женщин [66].

Z. Li и соавт., выполнив метаанализ, пришли к выводу, что повреждение ДНК спермы оказывает существенное влияние на частоту достижения клинической беременности при ЭКО, но не ИКСИ [67]. А метаанализ A. Zini и соавт. показал, что высокий индекс фрагментации ДНК ассоциировался с высоким риском потери беременности после программ ВРТ вне зависимости от выбранного метода (ЭКО или ИКСИ) [68]. В метаанализ вошли 11 исследований, всего 1549 циклов (808 ЭКО и 741 ИКСИ), отношение шансов для потери беременности при высоком уровне фрагментации составило 2,48 (95% ДИ 1,52–4,04).

Следует отметить, что наиболее значимый исход ВРТ – показатель живорождений – рассматривается в исследованиях не так часто. A. Osman и соавт. в 2015 г. провели метаанализ шести исследований (998 циклов) и пришли к выводу, что в парах, где партнеры-мужчины имели низкий уровень фрагментации, коэффициент живорождений был выше как для ЭКО (ОШ 1,27, 95% ДИ 1,05–1,52), так и для ИКСИ (ОШ 1,11, 95% ДИ 1,00–1,23) [69].

В обновленный систематический метаанализ L. Simon и соавт. 2017 г. вошли в общей сложности 56 исследований (16 ЭКО + 24 ИКСИ + 16 смешанных ЭКО + ИКСИ). Авторы обнаружили умеренное, но статистически значимое отрицательное влияние повреждения ДНК сперматозоидов на частоту достижения клинических беременностей для всех рассмотренных методов ВРТ. Обобщенное ОШ составило 1,68 (95% ДИ 1,49–1,89, p

Антиоксиданты

Несмотря на выраженную связь между окислительным повреждением, качеством спермы и исходами ВРТ, мужчины редко обследуются на наличие окислительного повреждения и часто не получают по этому поводу никакой терапии. Так, Американское общество репродуктивной медицины не рекомендует рутинное исследование на наличие АФК и фрагментации ДНК сперматозоидов в когорте бесплодных мужчин [71]. В основном это связано с разнообразием методов определения фрагментации, отсутствием стандартизированных протоколов, лабильностью референсных значений и использованием широких диапазонов порога отсечки [70, 72]. Например, когда повреждение ДНК спермы измеряется с помощью анализа Comet, пороговое значение по клиническим показателям беременности составляет 82%, в то время как с помощью анализа TUNEL это же пороговое значение составляет всего 10% [73, 74].

Методы ВРТ уменьшили заинтересованность как врачей, так и пациентов в надлежащем тщательном исследовании причин бесплодия. Вследствие этого мужчины с доступными для клинической оценки и терапии состояниями имеют диагноз «идиопатическое бесплодие», обосновывающий неоптимальное качество эякулята. Такая неадекватная оценка приводит к ситуации, когда здоровая фертильная женщина подвергается неоднократным инвазивным, стрессовым и дорогостоящим процедурам ВРТ без рассмотрения альтернативных решений и мероприятий по улучшению исходов каждого цикла. Между тем при использовании методов ВРТ окислительное повреждение ДНК только усугубляется [75].

Один из способов снижения негативного влияния окислительного стресса во время протоколов ВРТ – пероральный прием антиоксидантов для улучшения качества гамет до забора [76]. Семенная плазма фертильных мужчин в норме богата антиоксидантами, которые поддерживают, защищают и питают сперматозоиды, контролируя повреждающее действие АФК. В любом эякуляте можно обнаружить некоторые уровни АФК, продуцируемые активированными лейкоцитами, клетками-предшественниками или морфологически аномальными клетками сперматозоидов. Эякулят имеет внутри- и внеклеточные антиоксидантные системы защиты. Они включают такие ферменты, как супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза и каталаза, и высокий уровень неферментативных антиоксидантов микроэлементов и тиоловых групп, действующих как ингибиторы перекисного окисления липидов. Таким образом, перекисное повреждение сперматозоидов зависит не только от избыточной продукции АФК, но и от эффективности всей антиоксидантной системы семенной плазмы [51, 77].

Антиоксиданты поступают в организм мужчины алиментарно при потреблении сбалансированной пищи, равномерно распределяются в организме и участвуют в поддержании гомеостаза [61]. Однако периодическое или регулярное воздействие одного или нескольких вредных факторов на организм нарушает тонкий баланс, происходит избыточное накопление АФК при относительно недостаточном поступлении антиоксидантов. Среди таких негативных факторов – неблагоприятная окружающая среда, экологическая обстановка, табакокурение, алкоголь, употребление кофеина, скудная и обедненная микроэлементами диета, малоподвижный образ жизни, ожирение, стресс и хронические заболевания [17]. Таким образом, развитию окислительного стресса во время ЭКО могут способствовать различные внутренние и внешние факторы. Важно учитывать все возможные стратегии и пути преодоления окислительного стресса до ВРТ для повышения эффективности процедуры.

По оценкам A. Saleh и соавт., по меньшей мере в половине всех случаев ВРТ в эякуляте повышено содержание АФК, поэтому крайне важно проводить антиоксидантную терапию до процедуры ЭКО для сведения к минимуму воздействия окислительного стресса на гаметы. Улучшение мужского здоровья до программ ЭКО/ИКСИ позволит повысить благоприятные исходы беременностей путем увеличения мужского биологического и генетического вклада в зачатие и вынашивание потомства [78].

Если окислительный стресс участвует в этиологии повреждений ДНК, то антиоксидантная терапия должна быть частью лечения [44]. Применение пероральных антиоксидантов выраженно снижает индекс фрагментации ДНК, в частности в условиях окислительного стресса. Поскольку сперматозоид теряет большинство цитозольных антиоксидантов во время сперматогенеза, клетки сперматозоида уязвимы для АФК-индуцированных повреждений ДНК [79]. Такая терапия может быть полезна при идиопатических формах бесплодия [80–82].

P. Gharagozloo и соавт. обобщили 20 клинических исследований за последнее десятилетие с известными исходами ВРТ с использованием антиоксидантов в паре. Во всех исследованиях наблюдали снижение уровня окислительного стресса, в некоторых также было сообщено об улучшении клинических исходов (повысилась частота наступления беременности) [83].

В Кокрановский обзор 2014 г. были включены 48 исследований с участием 4179 субфертильных мужчин. Сравнивалась эффективность монокомпонентных, комбинированных антиоксидантов с плацебо, отсутствием лечения или другим антиоксидантом. Ожидаемая частота наступления клинической беременности партнерш для субфертильных мужчин, которые не принимали какие-либо антиоксиданты, составила 6 случаев из 100 по сравнению с 11–28 случаями из 100 мужчин, принимавших антиоксиданты. Ожидаемый уровень живорождений для субфертильных мужчин в группе плацебо или без терапии составил 5 из 100 по сравнению с группой, принимавшей антиоксиданты – от 10 до 31 из 100 [84].

E. Kessopoulou и соавт. и K. Tre­mellen и соавт. обнаружили достоверную связь приема антиоксидантов с частотой живорождений в парах, проходящих программы ЭКО/ИКСИ [85, 86]. Клиницисты рекомендуют регулярно принимать антиоксиданты при планировании беременности вне зависимости от выбранного метода ее достижения [84, 87–89].

Z.M. Wu и соавт. назначали мужчинам L-карнитин сроком на две недели перед процедурой ИКСИ. В основной группе по сравнению с контрольной значительно увеличилась подвижность сперматозоидов (A + B) (13,5 ± 10,7 против 9,6 ± 7,2%, p

В другом исследовании было установлено положительное влияние перорального приема добавок с L-карнитином на исходы ЭКО у мужчин с лейкоцитоспермией. Полученные результаты требуют дальнейшего изучения [91].

Селен также препятствует окислительному повреждению ДНК сперматозоидов. В экспериментальной модели у животных с алиментарным дефицитом селена частота оплодотворения при ЭКО была на 67% ниже, чем у животных с нормальным содержанием этого микроэлемента. Авторы исследования пришли к выводу о том, что дефицит этого микроэлемента индуцирует окислительный стресс и дальнейшую конденсацию хроматина [92].

A. Lewin и соавт. отобрали 17 пациентов с выраженной астенозооспермией и предшествующей неудачей в оплодотворении в программе ИКСИ. После приема коэнзима Q10 уровень оплодотворения вырос с 10,3 ± 10,5% в предыдущих циклах до 26,3 ± 22,8% (p

В нескольких экспериментах по изучению эффектов витамина Е выявлено повышение подвижности, функционирования сперматозоидов in vitro и частоты оплодотворения при ЭКО по сравнению с плацебо [94–96].

Перспективным в отношении предотвращения окислительного стресса и снижения его негативного влияния на сперматогенез является одновременное применение жиро- и водорастворимых антиоксидантов, однако при использовании обычных технологий это трудновыполнимо. Представленная на российском рынке биологически активная добавка АндроДоз благодаря технологии микрокапсулирования Actielease совмещает жиро- и водорастворимые антиоксидантные компоненты. В сочетании с особой полисахаридной матрицей эта нанотехнология обеспечивает водорастворимость и стабильность, оптимальную концентрацию компонентов состава, а также равномерное замедленное высвобождение активных веществ в организме. При приеме комплекса достигается восстановление концентрации требуемых для сперматогенеза метаболических кофакторов, аминокислот, витаминов, микронутриентов: L-аргинина, L-карнитина, L-карнозина, коэнзима Q10, глицирризиновой кислоты, цинка, витамина Е, витамина А, селена. Некоторые компоненты АндроДоза проявляют синергизм, то есть в комбинации действуют намного сильнее и обусловливают выраженный эффект в гораздо более низких дозах, чем по отдельности. Основные компоненты (субстанции) для АндроДоза производятся швейцарской компанией DSM Nutritional Products и отвечают самым высоким стандартам качества.

В российском многоцентровом открытом исследовании через три месяца от начала приема АндроДоза было отмечено статистически значимое повышение общего количества активно подвижных сперматозоидов (А + В). По окончании терапии количество патологических форм сперматозоидов снизилось на 26,32% (р = 0,0001), при этом данный показатель нормализовался у 100% пациентов с исходным критическим увеличением (> 96% патологических форм). Кроме того, на фоне приема АндроДоза достоверно повысился уровень ингибина B. По завершении курса 87,6% пациентов расценили эффект от проведенной терапии как хороший и выраженный [97].

По данным другого российского открытого сравнительного исследования с участием пациентов с идиопатической патоспермией, прием АндроДоза в течение трех месяцев приводил к увеличению объема эякулята на 45,7%, концентрации сперматозоидов – на 18,5%, общей их подвижности – на 33,7%, активной подвижности – на 38,4% и количества морфологически нормальных форм – на 50% [98].

В недавнем исследовании А.Ю. Цуканова (2016) применение комплекса АндроДоз у здоровых мужчин оказывало значимый положительный эффект на показатели эякулята, повышая вероятность зачатия. В сравнении с контрольной группой были выявлены статистически значимые различия по следующим показателям: объем эякулята, концентрация сперматозоидов, доли жизнеспособных сперматозоидов и сперматозоидов с поступательным движением, а также патологических форм сперматозоидов [99].

В исследовании В.А. Божедомова и соавт. (2016) через полтора месяца приема комплекса АндроДоз у 2/3 пациентов наблюдалось значимое уменьшение повреждения ДНК сперматозоидов. Статистически значимо уменьшилась выраженность окислительного стресса, о чем свидетельствовало уменьшение продукции АФК отмытыми сперматозоидами в 70% случаев (p

Таким образом, комплекс АндроДоз способствует улучшению подвижности сперматозоидов и количества жизнеспособных форм, снижению вязкости эякулята, повышает уровень тестостерона. В исследованиях было продемонстрировано снижение выраженности окислительного стресса и индекса фрагментации ДНК на фоне приема компонентов препарата. Поскольку терапия антиоксидантами относительно безопасна, эффективна и легкодоступна, можно рекомендовать эмпирический прием антиоксидантов каждой паре при подготовке к планированию беременности и протоколу ВРТ. Такой подход, вероятно, будет исчерпывающим для подавляющего большинства пар [101].

Биопозитивные эффекты АФК и возможные риски антиоксидантной терапии

Несмотря на все преимущества антиоксидантной терапии, назначать препараты этой группы следует с осторожностью. Ограниченное или недостаточнее количество АФК на фоне переизбытка антиоксидантов также может нарушать физиологическую регуляцию функций спермы.

В последние два десятилетия наблюдается фундаментальный сдвиг в концепции роли АФК в клеточной физиологии. Ранее АФК рассматривались как исключительно токсичные соединения. В настоящее время признается, что некоторые из окислителей, в частности H2O2, имеют важное научно обоснованное значение для выживания клеток, поскольку они задействованы в различных процессах (регуляции генов, клеточной сигнализации, активации/деактивации белков, клеточной дифференцировки и апоптоза и др.) [102].

Было отмечено, что небольшие количества свободных радикалов способны связывать пеллюцид. Так, инкубация клеток при низкой концентрации перекиси водорода стимулирует процессы капацитации, гиперактивации, акросомной реакции и взаимодействия с ооцитом [103, 104]. Более современные исследования показали, что инкубация эмбриональных клеток при низких концентрациях H2O2 стимулирует пролиферацию, в то время как воздействие более высоких концентраций приводит к дифференциации или апоптозу [91, 105]. Антиоксиданты могут препятствовать этим реакциям. Например, в эксперименте воздействие на эмбриональные стволовые клетки мыши перекисью водорода в низких концентрациях увеличивало количество кардиомиоцитов, а в высоких концентрациях – спонтанно сокращающихся кардиомиоцитов. Оба этих эффекта были ослаблены с помощью антиоксидантов (витамина Е и 2-меркаптоглицина) [106].

Считается, что редокс-сигнализация, а не окислительный стресс имеет решающее значение в регуляции сигнальных путей, которые контролируют различные болезненные состояния, в том числе онкогенез, аутоиммунные заболевания и потерю регенерации ткани с возрастом. Эта концепция пересматривает безоговорочное введение антиоксидантов, которые могут влиять на окислительно-восстановительную биологию как нормальных, так и патологических реакций [107]. В новом направлении редокс-биологии создаются лекарства для селективной терапии рака на основе АФК. Однако на сегодняшний день физические упражнения – единственный доказанный способ увеличить АФК с активацией полезных сигнальных путей и тем самым снизить риск рака, диабета и выраженность процессов старения [108].

Вполне вероятно, что форсированное повышение антиоксидантной защиты будет модулировать потоки АФК, что может иметь неожиданные последствия для восстановительной сигнализации. Например, выраженные окислительные сигналы могут содействовать надлежащему физиологическому апоптотическому ответу, но если сверхусиленная антиоксидантная защита ограничивает этот окислительный сигнал, то результатом будет прерванный апоптоз и выживание слабо­адаптированных клеток. С этой точки зрения антиоксидантная сверхэкспрессия также может разрушительно действовать на сигнальную трансдукцию, что нивелирует любую потенциальную пользу от применения антиоксидантов [102]. Повышенные уровни АФК могут усиливать функцию иммунной системы, тогда как чрезмерно высокие уровни могут способствовать патологической воспалительной реакции. Таким образом, доза антиоксидантов не должна быть настолько высокой, чтобы помешать нормальной иммунной реакции [109]. Поскольку инициирование апоптоза клеток вызывает образование АФК, их недостаточное количество приводит к незавершенному апоптозу – одному из потенциальных факторов повреждения ДНК сперматозоидов [110].

Тонкий баланс антиоксидантной системы организма легко нарушить: при переизбытке антиоксидантов наблюдается увеличение конденсации ядерного хроматина сперматозоидов более чем на 20%. Это, по мнению F. Absalan и соавт., может стать причиной привычного невынашивания беременности [111, 112]. Изменение структуры хроматина может вызвать изменения в экспрессии генов и повлиять на процесс имплантации в результате асинхронной конденсации хромосом, а также наличие цитоплазматических фрагментов в эмбрионе. Несбалансированные антиоксидантные комплексы и применение антиоксидантов в дозироках, превышающих физиологические, могут вызвать чрезмерную элиминацию свободных радикалов кислорода, необходимых для регуляции нескольких функций сперматозоида. Это может негативно сказаться на капацитации и акросомной реакции и индуцировать восстановительный стресс в качестве ребаунд-эффекта [83, 113].

Так, прием витамина С длительно или в высоких дозировках весьма неоднозначно влияет на сперматогенез. Витамин С способен открыть все дисульфидные связи белков, способствуя их денатурации, что приводит к окислению мембран в фазе I и III сперматогенеза и неправильной упаковке ДНК [114].

Следует также избегать добавок с железом и медью, если не установлен выраженный дефицит этих элементов, поскольку они способствуют увеличению продукции свободных радикалов  (реакции Габера – Вейса и Фентона) [115].

Селен при излишне высоких концентрациях может вытеснить цинк и повлиять на процессы метилирования ДНК и таким образом нарушить генетическую стабильность. Согласно G. Bleau и соавт., концентрация селена в семенной плазме должна быть в строгом диапазоне от 50 до 70 нг/мл. Переизбыток элемента приведет к уменьшению подвижности и более высокой частоте возникновения астенозооспермии с последующим повышением частоты выкидышей [115, 116].

На рынке активно распространяются биологически активные добавки «растительного происхождения» с антиоксидантным эффектом. Предположение о том, растительные экстракты «естественны» и безопасны для человеческого организма, может вводить в заблуждение. Известна токсичность многих веществ растительного происхождения. Выделение монокомпонентов из растительного сырья достаточно сложный и дорогостоящий процесс, который могут себе позволить только крупные высокотехнологичные фармакологические компании, обладающие надлежащими мощностями и дорожащие репутацией. По этой причине растительные препараты, представленные на рынке, помимо основного рекламируемого вещества часто содержат смесь ингредиентов в неизвестных концентрациях. Кроме того, часто не известна суточная потребность этих компонентов, не выделено и не изучено действующее вещество [117]. Таким образом, большинство растительных добавок могут быть не только инертными и неэффективными при мужском бесплодии, но и потенциально токсичными для процессов сперматогенеза. Присутствие неизвестных активных ингредиентов и/или примесей может привести к серьезным нежелательным явлениям.

В связи с современной концепцией тонкого баланса восстановительно-окислительных реакций в физиологии клеток остается открытым вопрос доверия антиоксидантному препарату. Препарат АндроДоз имеет ряд преимуществ: строгую научную базу, сбалансированный состав и отсутствие спорных дозировок действующих компонентов (все концентрации компонентов – в пределах адекватного уровня суточного потребления), качественные клинические исследования и чистоту производства.

Планирование беременности при метаболическом синдроме и сахарном диабете: что важно знать

На первый взгляд диабет и метаболический синдром никак не связаны с возможностью забеременеть. Но современная медицина установила, что это нарушение обмена веществ серьезно влияет на работу репродуктивной системы. Так что же такое метаболический синдром?  Можно ли планировать зачатие при таком диагнозе?

Метаболический синдром и его влияние на беременность

Метаболическим синдромом называют комплекс гормональных и метаболических нарушений, которые являются результатом снижения чувствительности клеток организма к инсулину. В результате увеличивается выработка инсулина, а в крови повышается уровень глюкозы.

Метаболический синдром приводит к развитию целого ряда тяжелых заболеваний, в том числе сахарного диабета второго типа, проблемам с сердечно-сосудистой системой, повышению артериального давления, ожирению.

Одно из проявления метаболического синдрома – это синдром поликистозных яичников, так как избыток инсулина нарушает гормональный баланс, в том числе и выработку женских половых гормонов. Из-за сбоев гормональной регуляции созревающие яйцеклетки не могут покинуть фоликулы, в результате на яичнике образуются кисты (пузырьки, наполненные жидкостью), которые еще сильнее нарушают нормальную работу яичников. При этом состоянии цикл становится нерегулярным, может отсутствовать овуляция, что заметно снижает вероятность наступления беременности.

Кроме того, как метаболический синдром (сахарный диабет), так и поликистозные яичники оказывают серьезное влияние на течение беременности, поскольку резко увеличивают риск следующих осложнений:

  • Гестоз.
  • Угроза прерывания беременности.
  • Преэклампсия (состояние, при котором артериальное давление резко повышается и может представлять угрозу жизни как матери, так и плода). Риск преэклампсии при диабете увеличивается в 2–3 раза.
  • Преждевременная отслойка плаценты.
  • Гипоксия плода (кислородное голодание). Ее вероятность при метаболическом синдроме в 5–6 раз выше.
  • Послеродовые кровотечения или тромбоз.

Особенности планирования беременности при метаболическом синдроме и сахарном диабете

Планирование беременности у женщин с метаболическим синдромом, сахарным диабетом или поликистозом имеет свои особенности. Главная из них – на подготовку к зачатию потребуется больше времени, чем обычно.

Для восстановления овуляции и нормализации цикла назначают препараты с инозитом и липоевой кислотой – эти вещества требуются для правильной работы яичников, а при диабете возникает их дефицит. Также для восстановления чувствительности к инсулину и уменьшения тяжести метаболического синдрома показан прием комплекса витамина D и марганца. Хорошие результаты показывает Дифертон (подробнее о продукте можно узнать здесь), которые содержит перечисленные выше вещества. Однако важно понимать, что подобные нарушения не исправляются за один месяц. Для восстановления цикла может потребоваться и полгода или даже больше. Важно все это время выполнять назначения врача и не отказываться от терапии.

Еще один важный пункт подготовки к зачатию – нормализация веса. Для этого женщине назначают диету. Она предусматривает ограничение быстрых углеводов, дробное питание, правильный питьевой режим, достаточное количество белка. Специализированная диета способствует выравниванию уровня сахара в крови, снижению веса и улучшению общего состояния. Следует помнить, что цель коррекции веса – не эстетический внешний вид, а снижение тяжести метаболического синдрома и уменьшение рисков осложнения беременности, то есть забота о здоровье будущего ребенка.

В любом случае женщине с метаболическим синдромом, которая планирует стать мамой, следует обсудить особенности подготовки к зачатию с эндокринологом-гинекологом.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Подготовка и планирование беременности при герпетической инфекции | Тютюнник В.Л., Зайдиева З.С., Алиева С.А.


Для цитирования: Тютюнник В.Л., Зайдиева З.С., Алиева С.А. Подготовка и планирование беременности при герпетической инфекции. РМЖ. 2005;1:28.

В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост инфекций, передаваемых половым путем, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско–гинекологической заболеваемости. Чаще всего половая инфекция бывает обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания.

Среди вирусных поражений урогенитального тракта женщин наиболее распространены герпетическая, цитомегало– и папилломавирусная инфекции, в связи с чем Европейским региональным бюро ВОЗ они внесены в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии.
В возникновении герпетических заболеваний половых органов основная роль принадлежит вирусу простого герпеса, единственным резервуаром которого являются зараженные им люди, которые распространяют его среди населения. Попав в организм человека, вирус простого герпеса сохраняется в нем на протяжении всей жизни, периодически вызывая заболевания различной степени тяжести.
Учитывая, что генитальный герпес относится к пожизненно персистирующим инфекциям, существует несколько видов клинических проявлений. Рецидивы заболевания наступают в результате периодически возникающего иммунодефицита у практически здоровых людей под влиянием провоцирующих факторов. Рецидивирующий характер генитальный герпес приобретает у трети инфицированных людей. Заражение вирусом простого герпеса возможно не только в острой стадии заболевания, но и в стадии глубокой ремиссии.
Генитальный герпес относится к заболеваниям, передаваемых половым путем (в 99,9% случаев). Аутоинокуляция может наблюдаться в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела. Вертикальный путь передачи возможен в случае трансплацентарного инфицирования плода. Возбудителю этой инфекции отводится определенная роль в этиологии спонтанных абортов и преждевременных родов, а также в нарушении эмбриогенеза и врожденной патологии новорожденных и др., что считается результатом внутриутробной вирусной инфекции.
Знание принципов отбора пациентов, нуждающихся в углубленном обследовании с целью верификации диагноза генитального герпеса, позволяет в значительной мере повысить эффективность профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложненного течения беременности, а также внутриутробной инфекции.
Работы, посвященные вопросам подготовки к беременности женщин с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией, крайне малочисленны и направлены, как правило, на коррекцию отдельных звеньев патологического состояния.
Исходя из вышеизложенного, важнейшим и неотъемлемым этапом является правильная предгравидарная подготовка этих женщин. Поэтому проведение мероприятий по борьбе с инфекцией необходимо начинать до наступления беременности.
Общеизвестно, что лечение герпетической инфекции должно быть своевременным, этиотропным и комплексным. При выявлении генитальной герпетической инфекции, независимо от уровня поражения репродуктивной системы, показано проведение как базисных видов терапии (комплекс противовирусного лечения), так и лечение сопутствующих герпесу заболеваний.
Основными задачами противогерпетической терапии являются:
• уменьшение клинических проявлений инфекции;
• предупреждение рецидивов;
• предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.
Стратегия лечения больных с рецидивирующим герпесом определяется рядом факторов: частотой рецидивов и тяжестью клинических симптомов (на основании субъективной оценки больного), состоянием иммунной системы, психосоциальными особенностями, наличием риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному, а также экономическими аспектами терапии. В настоящее время существует два варианта терапии генитального герпеса с использованием аналогов нуклеазидов: эпизодическая и превентивная (супрессивная) терапия.
Накопленный нами опыт подготовки к беременности женщин с генитальным герпесом показывает, что одним из современных и самых эффективных противовирусных препаратов является Алпизарин – противовирусное средство, получаемое из травы копеечника. Препарат активен в отношении ДНК–содержащих вирусов (Herpes simplex I и II типа, Varicella zoster, в меньшей степени – цитомегаловируса и вируса иммунодефицита человека). Алпизарин ингибирует репродукцию вируса простого герпеса на ранних этапах его развития, подавляет бактериальную нуклеазу без выраженного ингибирующего действия на вирусную нейраминидазу, оказывает умеренное бактериостатическое действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, простейших и микобактерий туберкулеза. Препарат обладает иммуностимулирующим действием в отношении клеточного и гуморального иммунитета, индуцирует продукцию g–интерферона в клетках крови.
Абсорбция Алпизарина – высокая, время наступления Cmax – 1–3 ч, препарат хорошо проникает в органы и ткани печени, почек, сердца, селезенки; через 12 ч обнаруживается в небольшом количестве в тканях мозга, выводится почками и через желудочно–кишечный тракт.
Показаниями к применению препарата являются: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные вирусами Herpes simplex и Varicella zoster.
Алпизарин назначают внутрь (независимо от приема пищи) по 0,1–0,2 г 3–4 раза в сутки в течение 5–10 дней. Одновременно назначают местные аппликации 5% мази на кожу и 2% мази – на слизистые оболочки. Мазь наносят на пораженные участки кожи без повязки 2–6 раз в сутки. Терапевтическое действие более выражено при его использовании в ранние сроки заболевания. Длительность лечения – 10–30 дней. При рецидиве курс повторяют. При острых и рецидивирующих формах простого герпеса экстрагенитальной локализации при единичных высыпаниях мазь наносят на очаг поражения 2–3 раза в день в течение 3–5 сут. В случае распространенных высыпаний, а также при наличии лихорадки, лимфаденопатии назначают одновременно внутрь и в виде мази в течение 5–14 дней. При генитальном герпесе 2% мазь наносят на пораженные участки 4–6 раз в день в течение 7–10 сут, при рецидивирующем течении заболевания – дополнительно внутрь в течение 5–14 сут. Для профилактики рецидивов простого герпеса назначают пероральный курс через 1 мес после окончания лечения и затем в межрецидивные периоды курсами по 10–14 дней.
Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препаратов в момент обострения инфекции. Такой метод терапии показан больным с редкими, клинически невыраженными обострениями и при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого следует начинать прием препаратов. Применение во время рецидива генитального герпеса Алпизарина по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 5 дней значительно уменьшает болевые ощущения и дискомфорт в зоне поражения, сокращает время заживления герпетических высыпаний на 1–2 дня и период вирусовыделения.
Супрессивная терапия показана больным с редкими, но тяжелыми рецидивами, в дискордантных по генитальному герпесу парах с целью профилактики передачи инфекции, при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы, а также при значительном влиянии инфекции на качество жизни больного. Препараты применяют ежедневно в непрерывном режиме в течение длительного времени. При проведении превентивной (супрессивной) терапии Алпизарин назначают по 0,2 г 4 раза в сутки.
Важным условием правильной подготовки к беременности является нормализация иммунного и интерферонового статуса больной. Поэтому на фоне блокады репликации вируса перспективным направлением профилактики и лечения герпетической инфекции является стимуляция неспецифической резистентности организма в зависимости от показателей иммунного и интерферонового статуса больных (препараты иммуноглобулина, индукторы интерферона, энзимотерапия и др.).
Так как наличие очагов хронической инфекции сопровождается нарушением процессов энергетики и метаболизма на клеточном, тканевом и органном уровнях, предгравидарная подготовка должна обязательно включать метаболическую терапию. С этой целью назначают комплекс препаратов, стимулирующих биоэнергетические процессы в клетках и тканях – метаболическую терапию, состоящую из 2–х комплексов лечения:
I комплекс (с 8–9–го дня по 13–14–й день менструального цикла):
1. Кокарбоксилаза по 0,1 г 1 раз внутримышечно или бенфотиамин по 0,01 г 3 раза в сут.
2. Рибофлавин мононуклеотид по 1–2 (0,005–0,01 г) табл. 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно 1 раз в сут.
3. Пантетонат кальция по 1 табл. 3 раза в сут. или 20% раствор 2 мл внутримышечно 1 раз в сут.
4. Липоевая кислота по 1 (0,025 г) табл. 3 раза в сут. или 0,5% раствор 4 мл внутримышечно 1 раз в сут.
5. a–токоферола ацетат по 1–2 (0,05–0,1 г) капсуле 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно.
II комплекс (с 15–го дня по 22–й день менструального цикла):
1. Рибоксин по 0,2 г 3 раза в сут.
2. Пиридоксин по 1 (0,02 г) табл. 3 раза в сут.
3. Фолиевая кислота по 1 (0,001 г) табл. 3 раза в сут.
4. Оротат калия по 1 (0,5 г) табл. 3 раза в сут.
5. a–токоферола ацетат по 1–2 (0,05–0,1 г) капсуле 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно.
Метаболическую терапию назначают в течение 3 месяцев подряд до наступления беременности.
Иммуно– и интерферонокорригирующую и антибактериальную терапию целесообразно проводить на фоне приема энзимопрепаратов. Основанием для применения системной энзимотерапии является ее иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект, способность ограничивать проявления аутоиммунных процессов, нормализация микроциркуляции. Кроме того, применение ферментативного комплекса способствует более глубокому проникновению антибиотиков в очаг воспаления.
При проведении вышеизложенной терапии возможно одновременное или последовательное использование пассивной иммунизации специфическими противогерпетическими иммуноглобулинами в титре 1:320 или 1:640. Пациентам с острыми проявлениями генитального герпеса специфический противогерпетический иммуноглобулин назначали по 2 дозы с интервалом в 3–4 дня на курс 5 внутримышечных инъекций.
Для профилактики рецидивов герпетической инфекции может также применяться вакцинотерапия. В настоящее время все существующие вакцины подразделяются на живые, инактивированные (цельновирусные и субъединичные) и рекомбинантные. Теоретической предпосылкой для использования вакцинотерапии при генитальном герпесе явилось предположение о возможности усиления специфического противогерпетического иммунитета на фоне повторного введения вирусного антигена. Вакцина представляет собой выращенный на культуре клеток куриного эмбриона и инактивированный формалином вирус простого герпеса 1–го и 2–го антигенного типа. Важной методологической особенностью использования вакцины является ее применение с целью профилактики рецидивов заболевания только в периоде затухания острых его явлений, что позволяет получить стойкий противорецидивный эффект. Поэтому вакцину следует назначать сразу после курса химиопрепаратов и иммуноглобулинов.
Помимо лечения герпетической инфекции, показано проведение дополнительной терапии. Лечение скрыто протекающего хронического воспалительного процесса в эндометрии (вирусно–бактериальной этиологии) должно проводиться на фоне базисной терапии и быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Учитывая превалирование анаэробно–аэробных ассоциаций, а также мико– уреаплазменной и хламидийной инфекций, показано использование антибиотиков широкого спектра действия.
Таким образом, планирование и подготовка к беременности возможны только при стойкой и длительной (более 6 месяцев) ремиссии герпетической инфекции, а также после устранения нарушений в репродуктивной системе с учетом основных факторов прерывания беременности. Проведение ранней диагностики, профилактики и лечения инфекционной патологии репродуктивной системы женщин до наступления беременности, предгравидарная подготовка и планирование беременности позволяют снизить частоту осложнений гестационного периода, тяжесть течения (частоту и длительность рецидивов) инфекционного процесса при беременности, тяжелые формы неонатальной инфекции, перинатальную заболеваемость и смертность.



Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

Вмешательство в питание Предварительное зачатие и во время беременности для поддержания здорового метаболизма глюкозы и здоровья потомства («NiPPeR»): протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования | Испытания

  • Ferrara A. Увеличение распространенности гестационного сахарного диабета: точка зрения общественного здравоохранения. Уход за диабетом. 2007; 30 (Приложение 2): S141–6.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Рис Э.А., Легуизамон Г., Визницер А.Гестационный диабет: потребность в общей основе. Ланцет. 2009; 373:1789–97.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Постон Л. Программирование развития и диабет — человеческий опыт и выводы из моделей на животных. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 541–52.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Симеони У, Баркер Д.Дж. Потомство диабетической беременности: отдаленные результаты.Semin Fetal Neonatal Med. 2009; 14:119–24.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Дабелеа Д., Хэнсон Р.Л., Линдси Р.С., Петтитт Д.Дж., Император Г., Габир М.М., Румен Дж., Беннетт П.Х., Ноулер В.К. Внутриутробное воздействие диабета связано с риском развития диабета 2 типа и ожирения: исследование несогласованных родственных связей. Диабет. 2000;49:2208–11.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Гипергликемия и неблагоприятный исход беременности (HAPO).Исследование: ассоциации с неонатальной антропометрией. Диабет. 2009; 58: 453–9.

    Артикул Google ученый

  • Там В.Х., Ма Р.К., Ян X, Ли А.М., Ко Г.Т., Конг А.П., Лао Т.Т., Чан М.Х., Лам CW, Чан JC. Непереносимость глюкозы и кардиометаболический риск у подростков, подверженных гестационному диабету у матери: 15-летнее последующее исследование. Уход за диабетом. 2010;33:1382–4.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • млн лет RC, Chan JC.Сценарий беременности и диабета в мире: Китай. Int J Gynaecol Obstet. 2009; 104 (Приложение 1): S42–5.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Яйник КС. Фетальное программирование диабета: еще так много предстоит узнать! Уход за диабетом. 2010;33:1146–8.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ramachandran A, Ma RC, Snehalatha C. Диабет в Азии.Ланцет. 2010; 375:408–18.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Чан Д.С., Малик В., Цзя В., Кадоваки Т., Яджник К.С., Юн К.Х., Ху Ф.Б. Диабет в Азии: эпидемиология, факторы риска и патофизиология. ДЖАМА. 2009; 301:2129–40.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Годфри К.М., Рейнольдс Р.М., Прескотт С.Л., Ньиренда М., Джаддоу ВВВ, Эрикссон Дж.Г., Брукман БФП.Влияние материнского ожирения на долгосрочное здоровье потомства. Ланцет Диабет Эндокринол. 2017;5:53–64.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Арис И.М., Со С.Э., Тинт М.Т., Лян С., Чиннадураи А., Пила С.М., Раджадурай В.С., Квек К., Мини М.Дж., Годфри К.М., Глюкман П.Д., Яп Ф.К., Чонг Ю.С., Ли Ю.С. Влияние материнской гликемии на неонатальное ожирение в многоэтнической азиатской возрастной когорте. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:240–7.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Чжао П., Лю Э., Цяо Ю., Кацмарзик П.Т., Чапут Д.П., Фогельхольм М., Джонсон В.Д., Куриян Р., Курпад А., Ламберт Э.В., Махер К., Майя Д.А., Мацудо В., Олдс Т., Онивера В., Сармьенто OL, Standage M, Tremblay MS, Tudor-Locke C, Hu G, исследовательская группа ISCOLE. Гестационный диабет у матери и детское ожирение в возрасте 9–11 лет: результаты многонационального исследования. Диабетология. 2016;59:2339–48.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Дадли К.Дж., Слобода Д.М., Коннор К.Л., Белтранд Дж., Викерс М.Х.У потомства матерей, получавших пищу с высоким содержанием жиров, наблюдается ингибирование клеточного цикла печени и связанные с этим изменения в экспрессии генов и метилировании ДНК. ПЛОС Один. 2011;6:e21662.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Lain KY, Catalano PM. Метаболические изменения во время беременности. Клин Обстет Гинекол. 2007; 50: 938–48.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Льюис Р.М., Деммельмайр Х., Гайяр Р., Годфри К.М., Огель-де Музон С., Юпперц Б., Ларк Э., Саффери Р., Саймондс М.Е., Десой Г.Плацентарная экспозома: плацентарные детерминанты ожирения плода и постнатального состава тела. Энн Нутр Метаб. 2013;63:208–15.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кудзава CW. Фетальные истоки пластичности развития: являются ли сигналы плода надежными предикторами будущей среды питания? Am J Hum Biol. 2005; 17: 5–21.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Сузы Дж.Б., Шварц Р.Последствия гиперинсулинемии у плода приматов. Диабет. 1985; 34 (Приложение 2): 36–41.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • de Santis MS, Taricco E, Radaelli T, Spada E, Rigano S, Ferrazzi E, Milani S, Cetin I. Рост мышечной массы плода и жировой массы плода при гестационном диабете. УЗИ Акушерство Гинекол. 2010; 36: 328–37.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Годфри К.М., Хауген Г., Кисеруд Т., Инскип Х.М., Купер С., Харви Н.С.В., Крозье С.Р., Робинсон С.М., Дэвис Л., Исследовательская группа по исследованию женщин Саутгемптона, Хэнсон, Массачусетс.Распределение кровотока в печени плода: роль в стратегии развития человека, заключающаяся в приоритете отложения жира по сравнению с развитием мозга. ПЛОС Один. 2012;7:e41759.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Эгеланд Г.М., Скьервен Р., Иргенс Л.М. Врожденные характеристики женщин, у которых развивается гестационный диабет: популяционное исследование. БМЖ. 2000; 321: 546–7.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Лауэнборг Дж., Граруп Н., Дамм П., Борх-Йонсен К., Йоргенсен Т., Педерсен О., Хансен Т.Распространенные варианты гена риска диабета 2 типа связаны с гестационным диабетом. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 145–50.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кониг М., Шульдинер А.Р. Генетический интерфейс между гестационным диабетом и диабетом 2 типа. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;25(1):36–40.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Graves E, Hill DJ, Evers S и др.Влияние аномальной толерантности к глюкозе и ожирения на рост плода. J Диабет Res. 2015;2015:847674.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гибсон К.С., Уотерс Т.П., Каталано П.М. Увеличение веса матери у женщин, у которых развился гестационный сахарный диабет. Акушерство Гинекол. 2012;119:560–5.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Соломон К.Г., Уиллетт В.К., Кэри В.Дж. и др.Проспективное исследование прегравидарных детерминант гестационного сахарного диабета. ДЖАМА. 1997; 278:1078–83.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Шварц Н., Нахум З., Грин М.С. Распространенность рецидивов гестационного сахарного диабета – влияние этнической принадлежности и паритета: метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2015;213:310–7.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Годфри К.М., Костелло П.М., Лилликроп К.А.Среда развития, эпигенетические биомаркеры и долговременное здоровье. J Dev Orig Health Dis. 2015;6:399–406.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Доуз Г.К., Зиммет П.З., Финч К.Ф., Коллинз В.Р. Снижение заболеваемости эпидемической непереносимостью глюкозы у науруанцев: последствия для «бережливого генотипа». Am J Эпидемиол. 1991; 133:1093–104.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Саттар Н., Грир И.А.Осложнения беременности и материнский сердечно-сосудистый риск: возможности вмешательства и скрининга? БМЖ. 2002; 325:157–60.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Крозье С.Р., Харви Н.К., Инскип Х.М., Годфри К.М., Купер С., Робинсон С.М., Исследовательская группа SWS. Уровень витамина D у матери во время беременности связан с ожирением у потомства. Результаты опроса женщин в Саутгемптоне. Am J Clin Nutr. 2012;96:57–63.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Годфри К.М., Шеппард А., Глюкман П.Д., Лилликроп К.А., Бердж Г.К., Маклин С., Родфорд Дж., Слейтер-Джеффрис Д.Л., Гарратт Э., Крозье С.Р., Эмеральд Б.С., Гейл К.Р., Инскип Х.М., Купер С., Хэнсон М.А. . Метилирование промотора эпигенетического гена при рождении связано с более поздним ожирением ребенка. Диабет. 2011;60:1528–34.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Чайлдс С., Титкомб П., Крозье С., Бартон С., Харви Н., Купер С., Инскип Х., Годфри К.Низкий статус витамина В во время беременности связан с большей степенью ожирения у потомства в детстве. J Dev Orig Health Dis. 2015;6(Приложение 2):S36.

    Google ученый

  • Яджник С.С., Дешпанде С.С., Джексон А.А., Рефсум Х., Рао С., Фишер Д.Дж., Бхат Д.С., Найк С.С., Кояджи К.Дж., Джоглекар К.В., Джоши Н., Любри Х.Г., Дешпанде В.У., Реге С.С., Фолл Ч. Концентрация витамина B 12 и фолиевой кислоты во время беременности и резистентность к инсулину у потомства: исследование материнского питания в Пуне.Диабетология. 2008; 51: 29–38.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кришнавени Г.В., Хилл Дж.С., Вина С.Р., Бхат Д.С., Уиллс А.К., Карат С.Л., Яджник С.С., Фолл Ч. Низкий уровень витамина B 12 в плазме во время беременности связан с гестационным «диабетом» и более поздним диабетом. Диабетология. 2009;52:2350–8.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Лу М, Сюй Ю, Лв Л, Чжан М.Связь между статусом витамина D и риском гестационного сахарного диабета: метаанализ. Arch Gynecol Obstet. 2016; 293:959–66.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Асеми З., Хашеми Т., Карамали М., Самими М., Эсмаилзаде А. Влияние добавок витамина D на метаболизм глюкозы, концентрацию липидов, воспаление и окислительный стресс при гестационном диабете: двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое исследование.Am J Clin Nutr. 2013;98:1425–32.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Бо С., Лезо А., Менато Г., Галло М.Л., Барделли С., Синьориль А., Берутти С., Массобрио М., Пагано Г.Ф. Гестационная гипергликемия, цинк, селен и витамины-антиоксиданты. Питание. 2005; 21: 186–91.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Schlemmer U, Frolich W, Prieto RM, et al.Фитаты в пищевых продуктах и ​​значение для человека: источники пищи, потребление, переработка, биодоступность, защитная роль и анализ. Мол Нутр Фуд Рез. 2009; 53 (Приложение 2): S330–75.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Клементс Р.С., Дитхельм АГ. Метаболизм мио-инозитола в почках человека. J Lab Clin Med. 1979; 93: 210–9.

    ПабМед Google ученый

  • Хаузер Г., Финелли В.Н.Биосинтез свободного и фосфатидного мио-инозитола из глюкозы срезами тканей млекопитающих. Дж. Биол. Хим. 1963; 238:3224–8.

    КАС пабмед Google ученый

  • Croze ML, Soulage CO. Потенциальная роль и терапевтические интересы мио-инозитола при метаболических заболеваниях. Биохимия. 2013;95:1811–27.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кустан ДР.Может ли пищевая добавка предотвратить гестационный сахарный диабет? Уход за диабетом. 2013;36:777–9.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Фостер С.Р., Оморуйи Ф.О., Бустаманте Дж., Линдо Р.Л., Дилворт Л.Л. Эффект комбинированного приема инозитолгексакифосфата и инозитола у крыс с диабетом 2 типа, индуцированным стрептозотоцином. Int J Exp Pathol. 2016;97:397-407.

  • Д’Анна Р., Скилипоти А., Джордано Д., Карузо С., Канната М.Л., Интердонато М.Л., Коррадо Ф., Ди Бенедетто А.Добавка мио-инозитола и начало гестационного сахарного диабета у беременных женщин с семейным анамнезом диабета 2 типа: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Уход за диабетом. 2013; 36: 854–7.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Коррадо Ф., Д’Анна Р., Ди Виесте Г., Джордано Д., Пинтауди Б., Сантамария А., Ди Бенедетто А. Влияние добавок миоинозитола на резистентность к инсулину у пациентов с гестационным диабетом.Диабет Мед. 2011; 28:972–5.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • D’Anna R, Di Benedetto V, Rizzo P, Raffone E, Interdonato ML, Corrado F, Di Benedetto A. Мио-инозитол может предотвратить гестационный диабет у женщин с СПКЯ. Гинекол Эндокринол. 2012; 28:440–2.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Матаррелли Б., Витаколонна Э., Д’Анджело М., Павоне Г., Маттеи П.А., Либерати М., Челентано К.Влияние пищевых добавок мио-инозитола во время беременности на заболеваемость гестационным сахарным диабетом у матери и исходы плода: рандомизированное контролируемое исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013; 26: 967–72.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Cani PD, Geurts L, Matamoros S, Plovier H, Duparc T. Метаболизм глюкозы: внимание на микробиоте кишечника, эндоканнабиноидной системе и не только. Диабет метаб. 2014;40:246–57.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Isolauri E, Rautava S, Collado MC, Salminen S. Роль пробиотиков в снижении риска гестационного диабета. Сахарный диабет Ожирение Metab. 2015;17:713–9.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Luoto R, Laitinen K, Nermes M, Isolauri E. Влияние диетического консультирования матери с добавлением пробиотиков на исход беременности и пренатальный и постнатальный рост: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Бр Дж Нутр. 2010; 103:1792–9.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Каталано П., де Музон С.Х. Материнское ожирение и метаболический риск для потомства: почему изменение образа жизни могло не дать желаемых результатов. Инт Дж. Обес. 2015; 39: 642–9.

    КАС Статья Google ученый

  • Норвежский научный комитет по безопасности пищевых продуктов. http://www.english.vkm.no/dav/dcbbd8d80c.pdf.

  • Kumar R, Ouyang F, Story RE, Pongracic JA, Hong X, Wang G, Pearson C, Ortiz K, Bauchner H, Wang X. Гестационный диабет, атопический дерматит и сенсибилизация к аллергенам в раннем детстве. J Аллергия Клин Иммунол. 2009; 124:1031–8.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Лоулор Д.А., Уиллс А.К., Фрейзер А., Сайерс А., Фрейзер В.Д., Тобиас Дж.Х. Связь уровня витамина D у матери во время беременности с содержанием минералов в костях у потомства: проспективное когортное исследование.Ланцет. 2013; 381:2176–83.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Метаболическое здоровье детей можно улучшить с помощью упражнений во время беременности

    Тема: Метаболическое здоровье детей можно улучшить с помощью упражнений во время беременности

    Выявлен механизм, который объясняет, как физические упражнения во время беременности улучшают обмен веществ у потомства. По словам исследователей, ключ лежит в белке под названием SOD3, витамине D и адекватных физических упражнениях, результаты которых, возможно, станут первыми шагами к разработке рациональной диеты и программ упражнений для использования во время беременности, особенно когда у матерей также может быть избыточный вес или ожирение.

    Исследование, проведенное под руководством авторов из Диабетического центра Джослина при Гарвардской медицинской школе и коллег из Японии, США, Канады и Дании, было опубликовано в Интернете изданием Cell Metabolism.

    «Мы уже давно знаем, что риск ожирения и диабета 2 типа может возникнуть в критический период внутриутробного развития», — сказала старший автор Лори Гудиер. «В частности, существует реальная обеспокоенность тем, что растущий уровень ожирения, наблюдаемый у женщин репродуктивного возраста, передаст риск заболевания последующим поколениям.Важно понимать, что если это не смягчить, показатели диабета и ожирения будут только расти в ближайшие годы».

    Многие предыдущие исследования связывали повышенную массу тела матери и нездоровое питание с ухудшением метаболизма у потомства, часто много лет спустя. Авторы исследования говорят, что понимание механизмов того, как материнские упражнения могут обратить эти эффекты вспять, может привести к вмешательствам, которые предотвратят передачу этих заболеваний из поколения в поколение.

    «Результаты предлагают объяснение того, почему физические упражнения во время беременности могут иметь метаболические преимущества для потомства по мере его взросления», — сказал Гудиер. «Мы показываем, как физические упражнения во время беременности в сочетании с адекватным уровнем витамина D повышают уровень плацентарного белка, называемого SOD3 (супероксиддисмутаза 3), и что через ряд промежуточных шагов это улучшает толерантность к глюкозе у потомства».

    Результаты получены в результате серии исследований беременных мышей, в которых сравнивались группы, подвергшиеся произвольному бегу в колесе (т.е., упражнения) и группы, которые вели сидячий образ жизни. Используя различные методы, авторы тщательно исследовали влияние упражнений на такие параметры, как метилирование ДНК, клеточная передача сигналов и экспрессия генов, особенно в отношении метаболизма глюкозы.

    Обсуждаемая тема: метаболическое здоровье детей можно улучшить с помощью упражнений во время беременности

    Подробнее

    Диабет | СПКЯ | метаболический синдром | Ожирение

    Для многих женщин забеременеть нелегко.Беременность может стать препятствием, особенно если у женщины уже есть проблемы со здоровьем, такие как диабет, СПКЯ, метаболический синдром или ожирение. Но женщины не должны терять надежду. Знание того, как управлять состоянием здоровья, может привести к здоровой беременности и ребенку.

     

    ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ: КОНТРОЛЬ САХАРА В КРОВИ ИМЕЕТ КЛЮЧ

    Женщины с диабетом 1 или 2 типа должны стремиться контролировать уровень глюкозы в крови до беременности. Если уровень сахара в крови слишком высок во время беременности, это может подвергнуть ребенка риску врожденных дефектов или родовых осложнений.Этот риск является самым высоким в течение первого триместра. Поскольку многие женщины не знают, что они беременны, примерно до 2-4 недель беременности, контроль уровня глюкозы в крови до беременности особенно важен.

    Стратегии ведения женщиной диабета также могут меняться во время беременности. Упражнения или привычки в еде, которые контролировали уровень сахара в крови до беременности, могут быть не такими эффективными во время беременности. Женщины, которые планируют забеременеть, должны проконсультироваться с врачом о том, как их диабет может повлиять на рождение ребенка.

     

    КАК МОЖНО УСТРАНИТЬ СПКЯ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТИ?

    У женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) вырабатывается более высокий уровень мужских гормонов, что затрудняет беременность. Тем не менее, женщины с СПКЯ могут предпринять некоторые шаги, чтобы увеличить свои шансы забеременеть. Регулярные физические упражнения, здоровое питание и контроль веса повышают фертильность. Фактически, исследования показали, что у женщин с избыточным весом снижение массы тела всего на 5-10% значительно увеличивает шансы женщины забеременеть.

    Женщины с СПКЯ, которые забеременеют, должны будут тесно сотрудничать со своим лечащим врачом, чтобы контролировать уровень сахара в крови. Когда женщина с СПКЯ беременеет, она подвергается повышенному риску гестационного диабета и осложнений при родах. Соблюдение плана лечения, составленного врачом, повысит шансы на здоровую беременность и ребенка.

     

    ЧТО ЕСЛИ У МЕНЯ ЕСТЬ РЯД ЗАБОЛЕВАНИЙ?

    Метаболический синдром — это не отдельное состояние здоровья, а совокупность факторов риска, повышающих риск сердечных заболеваний, инсульта и других заболеваний.Некоторые из этих факторов риска включают высокое кровяное давление, высокий уровень сахара в крови, большую окружность талии и высокий уровень холестерина.

    Исследования показали, что у женщин с метаболическим синдромом в 2–4 раза выше риск осложнений беременности, таких как гестационный диабет и преэклампсия. Женщины с метаболическим синдромом должны работать над улучшением своего здоровья до беременности. Это может быть сделано под руководством медицинского работника и, вероятно, будет включать в себя снижение веса, физические упражнения и изменение диеты.

     

    ОЖИРЕНИЕ И БЕРЕМЕННОСТЬ: ТЕСНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО С ВРАЧОМ

    Ожирение определяется как наличие индекса массы тела 30 или выше. Во многих случаях у полных женщин возникают проблемы с беременностью, потому что ожирение мешает овуляции. Беременные женщины, страдающие ожирением, подвержены более высокому риску осложнений при беременности и родах.

    Тем не менее, тесное сотрудничество с медицинским работником для наблюдения за состоянием здоровья может помочь обеспечить более здоровую беременность. Медицинский работник проверит наличие гестационного диабета, изменений в УЗИ плода и признаков апноэ во сне.

     

    ПРЕПЯТСТВИЯ ДЛЯ БЕРЕМЕННОСТИ НЕ НЕПРЕОДОЛИМЫ

    Хотя определенные состояния здоровья, такие как диабет, СПКЯ, метаболический синдром и ожирение, могут усложнить беременность, женщины не должны терять надежду. Есть варианты лечения и изменения образа жизни, которые помогают. Женщины, которые сталкиваются с какими-либо препятствиями при беременности, должны как можно раньше начать беседу со своим врачом о том, как иметь здоровую беременность и, в конечном итоге, здорового ребенка.

    Ведение женщин с дефицитом фенилаланингидроксилазы (фенилкетонурия)

    Номер 802 (заменяет Заключение Комитета №636, June 2015)

    Комитет по генетике

    Это Заключение Комитета было разработано Комитетом по генетике в сотрудничестве с членами комитета Бриттоном Ринк, доктором медицины, Стефани Духовны, доктором медицины, и Юлией Тимофеевой, доктором медицины.


    ВЫДЕРЖКА: Дефицит фенилаланингидроксилазы (ФАГ) представляет собой аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма фенилаланина, характеризующееся недостаточной активностью ФАГ, печеночного фермента.В этом документе дефицит ФАГ используется вместо старой номенклатуры фенилкетонурии, чтобы отразить спектр дефицита ФАГ и в соответствии с терминологией, установленной Американским колледжем медицинской генетики и геномики. Аспекты лечения дефицита ЛАГ, которые особенно важны для акушеров-гинекологов или других поставщиков акушерской помощи, включают профилактику эмбриопатии, связанной с материнской гиперфенилаланинемией и дефицитом ЛАГ, а также риск генетической передачи дефицита ЛАГ.Планирование семьи и консультирование перед беременностью рекомендуются всем женщинам репродуктивного возраста с дефицитом ЛАГ. Мозг и сердце плода особенно уязвимы к высоким концентрациям фенилаланина у матери. При консультировании пациенток с дефицитом ЛАГ следует подчеркнуть решающую роль диетических ограничений матери до и во время беременности; цель должна состоять в том, чтобы нормализовать уровень фенилаланина в крови (менее 6 мг/дл) по крайней мере за 3 месяца до беременности и поддерживать его на уровне 2-6 мг/дл во время беременности, чтобы оптимизировать результаты развития плода.Хотя уровни фенилаланина повышены в грудном молоке пациентов с дефицитом ЛАГ, дети, находящиеся на грудном вскармливании, у которых нет дефицита ЛАГ, имеют нормальные уровни ферментов и не имеют диетических ограничений. Грудное вскармливание безопасно для младенцев, рожденных женщинами с дефицитом ЛАГ, при условии, что у младенцев нет дефицита ЛАГ. В послеродовом периоде важны скоординированная медицинская и диетическая помощь, а также последующее наблюдение у метаболического генетика или специалиста по метаболическим заболеваниям. Поскольку новорожденные с дефицитом ЛАГ выглядят нормальными при рождении, а раннее выявление может улучшить результаты развития детей, скрининг новорожденных на дефицит ЛАГ обязателен во всех штатах.Это мнение Комитета было пересмотрено, чтобы включить обновленную информацию о достижениях в понимании и ведении женщин с дефицитом ЛАГ, а также рекомендации по консультированию перед беременностью, серийным оценкам роста плода и эхокардиографии плода.


    Рекомендации

    Американский колледж акушеров и гинекологов дает следующие рекомендации:

    • Пожизненное ограничение питания и терапия улучшают качество жизни пациентов с дефицитом фенилаланингидроксилазы (ФАГ), и их следует поощрять.

    • Для всех женщин репродуктивного возраста с дефицитом ЛАГ рекомендуется консультация перед беременностью со специалистом в области медицины матери и плода и генетическое консультирование, а также совместное ведение с метаболическим генетиком или специалистом, занимающимся уходом за пациентом. по репродуктивным возможностям и планированию семьи, а также по лечению дефицита ЛАГ у матери до, во время и после беременности.

    • Рекомендуется, чтобы уровень фенилаланина был ниже 6 мг/дл в течение как минимум 3 месяцев до наступления беременности и поддерживался на уровне 2–6 мг/дл во время беременности.

    • Беременные женщины с дефицитом ЛАГ или гиперфенилаланинемией должны находиться под наблюдением врачей, знакомых с дефицитом ЛАГ, с тщательным наблюдением метаболического генетика и медицинских работников, имеющих опыт ведения беременности с высоким риском.

    • Детальное анатомическое обследование и оценка роста плода рекомендуются для выявления аномалий развития плода и задержки роста у беременной с дефицитом ЛАГ.

    • Эхокардиография плода показана для оценки врожденных пороков сердца при беременности женщины с дефицитом ЛАГ.

    • Грудное вскармливание безопасно для младенцев, рожденных женщинами с дефицитом ЛАГ, при условии, что у младенцев нет дефицита ЛАГ.


    Введение

    Это мнение Комитета было пересмотрено, чтобы включить обновленную информацию о достижениях в понимании и ведении женщин с дефицитом ЛАГ, а также рекомендации по консультированию перед беременностью, серийным оценкам роста плода и эхокардиографии плода. В этом документе дефицит ФАГ используется вместо старой номенклатуры фенилкетонурии, чтобы отразить спектр дефицита ФАГ и в соответствии с терминологией, установленной Американским колледжем медицинской генетики и геномики 1.

    Дефицит фенилаланингидроксилазы представляет собой аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма фенилаланина, характеризующееся недостаточной активностью ФАГ, печеночного фермента. Этот фермент отвечает за превращение фенилаланина в тирозин, а недостаток фермента вызывает повышенный уровень фенилаланина, что приводит к спектру нарушений, которые варьируются от классических проявлений (ранее называемых фенилкетонурией) до легкой гиперфенилаланинемии. В результате люди с дефицитом ПАУ не могут переносить обычное потребление фенилаланина с пищей.Если потребляется чрезмерное количество фенилаланина, возникающее в результате повышение уровня фенилаланина в крови является токсичным для различных тканей, особенно для развивающегося мозга и сердца плода. Было описано более 600 вариантов гена PAH 1. Целых 50% пациентов с дефицитом PAH имеют вариант гена PAH , активность которого может быть улучшена путем добавления тетрагидробиоптерина (BH 4 ) 1. Это будет оцениваться в ходе диагностики недостаточности ПАУ и альтернативных методов лечения, которые выходят за рамки данного документа.Диапазон клинически значимых исходов зависит от степени дефицита ЛАГ. Основой лечения дефицита ПАУ является диетическое ограничение фенилаланина, что приводит к снижению уровня фенилаланина в крови.

    Поскольку новорожденные с дефицитом ЛАГ выглядят нормальными при рождении, а раннее выявление может улучшить результаты развития детей, скрининг новорожденных на дефицит ЛАГ обязателен во всех штатах. В оптимальном случае лечение новорожденных с диагнозом классической недостаточности ЛАГ следует начинать в течение первой недели жизни 1.Исторически сложилось так, что детям с диагнозом классической недостаточности ПАУ разрешалось ослабить диетическое ограничение фенилаланина в подростковом возрасте. Это больше не рекомендуется для пациентов с классическим дефицитом ЛАГ, поскольку было продемонстрировано, что пожизненная диетотерапия улучшает качество жизни. нарушение исполнительной функции 1.

    Аспекты лечения дефицита ЛАГ, которые особенно важны для акушеров-гинекологов или других поставщиков акушерских услуг, включают профилактику эмбриопатии, связанной с материнской гиперфенилаланинемией и дефицитом ЛАГ, а также риск генетической передачи дефицита ЛАГ. Проблема выявления и информирования женщин об ограничениях в питании до беременности подчеркивается исследованием, которое показало, что 64% ​​женщин с риском развития эмбриопатии не смогли достичь контроля уровня фенилаланина в крови к 8 неделе беременности 2.Планирование семьи и консультирование перед беременностью рекомендуются всем женщинам репродуктивного возраста с дефицитом ЛАГ. При консультировании пациенток с дефицитом ЛАГ следует подчеркнуть решающую роль диетических ограничений матери до и во время беременности; цель должна состоять в том, чтобы нормализовать уровень фенилаланина в крови (менее 6 мг/дл) по крайней мере за 3 месяца до беременности и поддерживать его на уровне 2–6 мг/дл во время беременности, чтобы оптимизировать исходы развития плода.


    Вопросы ведения на протяжении всей жизни

    Пожизненное ограничение питания и терапия улучшают качество жизни у пациентов с дефицитом ЛАГ и должны поощряться 1.Хотя данные свидетельствуют о том, что женщинам с дефицитом ЛАГ полезно оставаться на диете без фенилаланина на протяжении всей жизни, многим пациентам трудно придерживаться диеты из-за множества социально-экономических факторов, а также из-за неприятного вкуса многих продуктов, не содержащих фенилаланин. продукты.

    Барьеры, с которыми сталкиваются женщины при соблюдении диеты, а также высокий уровень незапланированных беременностей в Соединенных Штатах представляют собой серьезную проблему для общественного здравоохранения из-за значительных неблагоприятных последствий материнской гиперфенилаланинемии для плода.

    Консультация до беременности со специалистом по охране материнства и плода и генетическое консультирование, а также совместное ведение с метаболическим генетиком или специалистом, занимающимся уходом за пациентом, рекомендуются для всех женщин репродуктивного возраста с дефицитом ЛАГ и должны включать информацию о репродуктивных варианты и планирование семьи, а также лечение дефицита ЛАГ у матери до, во время и после беременности. Рекомендуется, чтобы уровень фенилаланина был ниже 6 мг/дл в течение как минимум 3 месяцев до наступления беременности и поддерживался на уровне 2–6 мг/дл во время беременности.

    Приблизительно у 40% молодых людей с дефицитом ЛАГ развивается остеопения 3. Хотя этиология остеопении неясна, можно рассмотреть возможность проведения скрининга на аномальную минерализацию костей.


    Профилактика эмбриопатии, связанной с материнской гиперфенилаланинемией

    Успех скрининга новорожденных и раннего лечения дефицита ЛАГ привел к тому, что значительное число женщин с дефицитом ЛАГ достигли репродуктивного возраста и забеременели. Мозг и сердце плода особенно уязвимы к высоким концентрациям фенилаланина у матери.Уровни фенилаланина в крови плода выше, чем можно было бы ожидать, исходя из уровней в материнской крови, потому что фенилаланин проникает через плаценту посредством активного транспортного процесса. Дети, рожденные от женщин с дефицитом ПАУ, находящихся на неограниченном питании, имеют 92%-й риск задержки развития, 73%-й риск микроцефалии и 12%-й риск врожденных пороков сердца, а также задержку роста и судороги 4.

    Беременные женщины с Дефицит ЛАГ или гиперфенилаланинемию следует контролировать в консультации с врачами, знакомыми с дефицитом ЛАГ, с тщательным наблюдением метаболического генетика и медицинских работников, имеющих опыт ведения беременности с высоким риском.Должны быть доступны скрининг партнера на носительство до беременности и пренатальное генетическое тестирование. Если уровни фенилаланина поддерживаются на уровне 2–6 мг/дл до беременности или к 8 неделям гестации, есть данные, свидетельствующие об уменьшении последствий гиперфенилаланинемии для плода 5. Поскольку сердце плода развивается к 8–10 неделям гестации, метаболические контроль, достигнутый позже, может не снизить риск пороков сердца 1. Снижение уровня фенилаланина в материнской крови до 10 мг/дл или менее снижает частоту микроцефалии с 73% до 8% 6.В дополнение к осложнениям, связанным с избытком фенилаланина, имеются данные, позволяющие предположить, что заметно низкие уровни фенилаланина у матери, особенно во втором и третьем триместрах, могут быть связаны с задержкой внутриутробного развития 7. Поэтому рекомендуется подробное анатомическое обследование и оценка роста плода для выявление аномалий развития плода и задержки роста у беременной с дефицитом ЛАГ. Эхокардиография плода показана для оценки врожденных пороков сердца при беременности женщины с дефицитом ЛАГ.Несмотря на ограниченные данные, добавление сапроптерина дигидрохлорида может быть целесообразным в качестве дополнения к диетической терапии во время беременности и кормления грудью у женщин, которые реагируют на BH 4 . Любое адъювантное лечение дефицита ЛАГ должно проводиться под наблюдением метаболического генетика или врача, имеющего опыт лечения дефицита ЛАГ.

    В послеродовом периоде важное значение имеет скоординированная медицинская и диетическая помощь, а также последующее наблюдение у метаболического генетика или специалиста.Хотя уровни фенилаланина повышены в грудном молоке пациентов с дефицитом ЛАГ, дети, находящиеся на грудном вскармливании, у которых нет дефицита ЛАГ, имеют нормальные уровни ферментов и не имеют диетических ограничений. Грудное вскармливание безопасно для младенцев, рожденных женщинами с дефицитом ЛАГ, при условии, что у младенцев нет дефицита ЛАГ 1. Если известно, что у ребенка дефицит ЛАГ, грудное вскармливание следует рекомендовать только после консультации с педиатром, имеющим опыт ухода за детьми с ЛАГ недостаток 8.


    Риск генетической передачи дефицита фенилаланингидроксилазы

    Частота дефицита ПАУ в популяции зависит от этнической принадлежности и колеблется от 1 на 2600 (Турция) до 1 на 10 000 (североевропейское происхождение) и 1 на 200 000 (североевропейское происхождение) финский) 9. Дефицит фенилаланингидроксилазы является аутосомно-рецессивным заболеванием, и частота носительства дефицита ЛАГ зависит от этнической принадлежности, но составляет примерно 1 на 50 у лиц североевропейского происхождения. 9. Все потомки женщин с дефицитом ЛАГ будут минимально облигатными носителями.Скрининг на носительство до беременности рекомендуется партнеру пациентки с дефицитом ЛАГ. Как по отцовскому, так и по материнскому генотипу можно определить точный риск для потомства. Многие из расширенных панелей скрининга носителей включают скрининг дефицита ФАГ (хотя они не выявляют все варианты гена ФАГ ), и рекомендуется консультация с врачом, обладающим генетическим опытом. Пациентам, у которых есть член семьи с дефицитом ЛАГ, следует предложить генетическое консультирование для обсуждения репродуктивного риска и соответствующих вариантов тестирования.Пренатальное генетическое тестирование и до беременности доступно, если известны семейные мутации. Обнаружение вариантов PAH плода в бесклеточной ДНК не рекомендуется. 10. Дефицит фенилаланингидроксилазы включен в скрининговые панели новорожденных во всех 50 штатах.

    Опубликовано в Интернете 26 марта 2020 г.

    Авторские права принадлежат Американскому колледжу акушеров и гинекологов, 2020 г. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, фотокопированием, записью или иным образом, без предварительного письменного разрешения издателя.

    Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street SW, Washington, DC 20024-2188

    Ведение женщин с дефицитом фенилаланингидроксилазы (фенилкетонурия). Мнение комитета ACOG № 802. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2020;135:e167–70.

    Эта информация предназначена в качестве образовательного ресурса для помощи клиницистам в оказании акушерско-гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным.Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или ухода или как заявление о стандарте лечения. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации в практике могут быть оправданы, когда, по разумному суждению лечащего врача, такой курс действий показан состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно просматривает свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние данные.Любые обновления этого документа можно найти на сайте acog.org или позвонив в Ресурсный центр ACOG.

    Несмотря на то, что ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо гарантий точности, надежности или иных явных или подразумеваемых гарантий. ACOG не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни ее должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, специальные, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

    Все члены комитета ACOG и авторы представили заявление о раскрытии конфликта интересов, связанное с этим опубликованным продуктом. Любые потенциальные конфликты рассматривались и решались в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликтах интересов ACOG. Политики ACOG можно найти на сайте acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций рассматривается этими организациями.Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал никакого коммерческого участия в разработке содержания этого опубликованного продукта.

    Питание во время беременности, лактации и раннего детства и его влияние на здоровье матери и ребенка в долгосрочной перспективе: рекомендации проекта раннего питания — полный текст — Annals of Nutrition and Metabolism 2019, Vol. 74, No. 2

    Справочная информация: Значительный объем данных, накопленных особенно за последнее десятилетие, показывает, что раннее питание и образ жизни имеют долгосрочные последствия для здоровья и болезней в более позднем возрасте («программирование развития или метаболизма»). Методы: Исследователи, участвующие в международном исследовательском проекте EarlyNutrition , финансируемом Европейским Союзом, объединили базу научных данных и существующие рекомендации для формулирования согласованных рекомендаций по питанию и образу жизни до и во время беременности, в младенчестве и раннем детстве, которые требуют длительного с учетом воздействия на здоровье. Были проведены систематические обзоры опубликованных руководств, стандартов и рекомендаций по питанию с особым вниманием к долгосрочным последствиям для здоровья.Кроме того, были проведены систематические обзоры опубликованных систематических обзоров о вмешательстве или воздействии на питание во время беременности и у младенцев и детей младшего возраста в возрасте до 3 лет, в которых описывается влияние на последующий избыточный вес, ожирение и состав тела. Эксперты разработали согласованные рекомендации, включающие широкий спектр знаний еще 33 заинтересованных сторон. Выводы: Большинство современных рекомендаций для беременных женщин, особенно женщин с ожирением, и для детей младшего возраста не принимают во внимание долгосрочные последствия раннего питания для здоровья, хотя имеющиеся данные о соответствующих последствиях образа жизни, диеты и моделей роста в ранняя жизнь на более позднем здоровье и риск заболевания сильны. Интерпретация: Мы представляем обновленные рекомендации по оптимизации питания до и во время беременности, в период лактации, в младенчестве и дошкольном возрасте, уделяя особое внимание более поздним последствиям для здоровья. Эти рекомендации разработаны для состоятельных групп населения, таких как женщины и дети в Европе, и должны способствовать первичной профилактике ожирения и связанных с ним неинфекционных заболеваний.

    © 2019 S. Karger AG, Базель

    Введение

    Было показано, что питание и образ жизни до и во время беременности, лактации, младенчества и раннего детства оказывают долгосрочное влияние на здоровье ребенка в дальнейшем, включая риск неинфекционные заболевания, такие как ожирение, диабет и сердечно-сосудистые заболевания [1-5].Это явление упоминается как « Раннее метаболическое программирование долгосрочного здоровья и болезней » или « Причины развития здоровья и болезней взрослых ». Имеющиеся данные основаны на экспериментальных исследованиях на животных, наблюдениях ретроспективных и проспективных обсервационных исследований на человеческих когортах, все чаще на контролируемых интервенционных испытаниях. Чтобы укрепить доказательную базу, исследователи из 36 учреждений Европейского союза, США и Австралии сотрудничают в рамках финансируемого Европейской комиссией проекта «Исследовательский проект раннего питания» (http://www.project-earlynutrition.eu) [5, 6]. Это международное междисциплинарное сотрудничество исследует, как питание и метаболизм в чувствительные периоды ранней пластичности развития могут влиять на цитогенез, органогенез, метаболические и эндокринные реакции, а также на эпигенетическую модификацию экспрессии генов, тем самым модулируя здоровье в более позднем возрасте. Из-за глобальной эскалации распространенности ожирения особое внимание уделяется причинам развития ожирения (т.е., ожирение), что приводит к увеличению количества доказательств того, что программирование в раннем возрасте может способствовать передаче ожирения из поколения в поколение и связанным с ним последствиям для здоровья [2, 7-9]. Проект EarlyNutrition получил финансирование от Европейской комиссии (FP7-289346-EARLY NUTRITION) при софинансировании со стороны Австралийского национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (NMHMRC) и партнеров по проекту, что позволило достичь общего бюджета в 11,1 млн евро. Проект координируется Детской больницей доктора фон Хаунера, LMU – Ludwig-Maximilians-Universität Munich, Germany.Проект характеризует программные эффекты и их размеры путем изучения современных проспективных продольных когортных исследований, проведения рандомизированных контролируемых интервенционных испытаний во время беременности и младенчества и изучения основных механизмов. Для облегчения практического применения партнерство рассмотрело имеющиеся данные и разработало рекомендации по диетической практике для женщин до и во время беременности и лактации, а также для младенцев и детей младшего возраста с учетом долгосрочных последствий для здоровья.Эти рекомендации разработаны для женщин и детей в богатых странах, таких как люди в Европе.

    Методы

    Партнеры проекта EarlyNutrition создали международную Группу по разработке рекомендаций (RDP), состоящую из координатора проекта, руководителей тематических групп исследовательского проекта и назначенных интеграторов 4 целевых групп, которым предстоит заниматься, то есть женщин до беременности, беременным и кормящим женщинам, младенцам и детям раннего возраста. Для поддержки этой деятельности были приглашены исследователи из США и Австралии.Всем партнерам по проекту было предложено предложить вопросы для изучения посредством систематических обзоров имеющихся фактических данных. RDP обсудил и определил приоритеты вопросов, которые затем были поддержаны собранием всех партнеров проекта. Были проведены систематические обзоры опубликованных руководств, стандартов и рекомендаций по питанию во время беременности (в процессе подготовки), в период лактации [10] и у детей в возрасте до 3 лет [11], с особым вниманием к рекомендациям, касающимся долгосрочных последствий для здоровья.Кроме того, были проведены систематические обзоры опубликованных данных о влиянии индекса массы тела (ИМТ) отца и матери на риск ожирения у потомства [12], о влиянии диетических вмешательств и образа жизни на беременных женщин с нормальным ИМТ [13] и на влияние концентрации белка в детской смеси на рост и последующий риск ожирения [14]. Мы также рассмотрели данные систематических обзоров о влиянии роста доношенных детей и риска ожирения в более позднем возрасте [15], влиянии роста недоношенных детей на здоровье в более позднем возрасте [16], на возраст введения прикорма [17], а также на пре- и постнатальные эффекты пищевого железа [18] и длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦ-ПНЖК) [19].Кроме того, мы выполнили систематические обзоры опубликованных систематических обзоров о вмешательстве или воздействии на питание во время беременности [19] и у младенцев и детей младшего возраста в возрасте до 3 лет [20], в которых описывается влияние на последующий избыточный вес, ожирение и состав тела. На основе этих результатов и дополнительной литературы, предоставленной членами RDP, были разработаны и обсуждены рекомендации, по которым было проведено голосование на семинаре, в котором приняли участие 33 заинтересованные стороны с широким спектром знаний, который состоялся 11 мая 2016 года в Гранаде, Испания.В состав этих экспертов вошли исследователи, активно работающие в этой области, представители научных и медицинских ассоциаций (Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания; , Королевский колледж акушеров и гинекологов Великобритании), а также представители родительской организации и производителей диетического питания (Европейский фонд помощи новорожденным, Specialized Nutrition Europe).После интенсивного обсуждения по каждой из рекомендаций было проведено голосование. Согласно руководству Европейского общества клинического питания и метаболической помощи [21], консенсус определялся как > 75 % голосов в поддержку рекомендаций, согласие большинства — 50–75 % голосов в поддержку и отклонение — < 50 % голосов. голоса. При голосовании по рекомендациям применялся метод Дельфи [22]. Недавние рекомендации Международной федерации гинекологии и акушерства по подростковому, преконцептивному и материнскому питанию [23] и доклад Всемирной организации здравоохранения Комиссии по ликвидации детского ожирения [24] также были рассмотрены и получили общую поддержку и были приняты в качестве рекомендаций. основе дальнейшего рассмотрения (29 голосов за, 4 воздержались).Проект этой рукописи, в которой представлены выводы семинара и справочная информация, был предоставлен всем участникам и партнерам по проекту, которым было предложено высказать дополнительные комментарии и предложения. Затем члены RDP завершили рукопись. Затем пересмотренные и доработанные рекомендации были разосланы экспертам для окончательного голосования. Голосование проводилось анонимно с использованием инструмента онлайн-голосования.

    Рекомендации по питанию в период до зачатия

    – Следует поощрять и обучать медицинских работников для поддержки и предоставления рекомендаций по питанию до зачатия, включая оптимизацию питания и здоровья подростков.

    – Консенсус: согласны 34, воздержались 0.

    Широко признано, что акцент на здоровье до зачатия открывает важную, недавно признанную возможность для улучшения здоровья будущих поколений [25]. Хорошее здоровье и правильное питание до зачатия имеют решающее значение для способности матери удовлетворять потребности в питательных веществах во время беременности и грудного вскармливания, а также жизненно важны для здорового развития ее эмбриона, плода, младенца и ребенка. Многие женщины и девочки-подростки плохо питаются из-за неадекватности или несбалансированности своего рациона, что приводит к недостаточному весу, избыточному весу/ожирению и дефициту питательных микроэлементов.Тем не менее, большинство мало что делает для изменения своего образа жизни, чтобы подготовиться к беременности [26], даже несмотря на то, что считается, что большинство беременностей, приводящих к живорождению, — по крайней мере, в некоторой степени — запланированы. Следовательно, многие женщины ведут нездоровый образ жизни в начале беременности, который характеризуется, например, некачественным питанием, низким уровнем физической активности, курением и чрезмерным употреблением алкоголя и остается распространенным во время зачатия. Чтобы решить эту проблему, комиссия Международной федерации гинекологии и акушерства предложила медицинским работникам рекомендации в отношении нутритивного статуса до беременности (таблица 1) [23], а также поощрение принятия правильных привычек в отношении питания и образа жизни на всех этапах, начиная с детство и юность.

    Таблица 1.

    Рекомендации FIGO по питанию до зачатия: направления действий для медицинских работников нормальный ИМТ [6, 23]. Вопросы питания и образа жизни до зачатия имеют особое значение в связи с ожирением матери, которое оказывает большое влияние как на непосредственные исходы беременности, так и на риск развития ожирения и неинфекционных заболеваний у ребенка в дальнейшем [23].Недавние интервенционные исследования показали, что у беременных с ожирением как фармакологические (метформин) [27, 28], так и поведенческие (диета/физическая активность) вмешательства [29, 30] во время беременности оказывают лишь ограниченное влияние на перинатальные исходы у матери и ребенка, что позволяет предположить, что необходимость вмешательства до зачатия, если результаты должны быть улучшены.

    — Медицинские работники должны уделять особое внимание массе тела и ИМТ женщин репродуктивного возраста и, при необходимости, давать рекомендации по изменению массы тела путем улучшения питания, образа жизни и физической активности.

    – Консенсус: согласие 33, воздержался 1.

    ИМТ до беременности тесно связан с состоянием здоровья матери и потомства, причем влияние ИМТ до беременности на ключевые исходы даже сильнее, чем прибавка массы тела во время беременности (GWG). в некоторых исследованиях [31-36]. Из-за растущей распространенности ожирения среди женщин во всем мире [37] и рекомендаций по ограничению GWG было предпринято несколько интервенционных испытаний в попытке найти подходящие режимы диеты и физической активности, которые уменьшат GWG и улучшат результаты для здоровья.Однако большинство этих интервенционных исследований не имели достаточного размера, чтобы обеспечить достаточную статистическую мощность для изучения исходов беременности. Обзор используемых стратегий показал отсутствие соответствия и нечастые попытки измерить влияние вмешательств на диету или физическую активность [38]. В обзоре 12 рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие в общей сложности 2713 беременных женщин с нормальным ИМТ, исследователи EarlyNutrition обнаружили, что беременные женщины с нормальным ИМТ, получавшие диетическое вмешательство и изменение образа жизни, вероятно, испытывали меньше GWG (4 исследования, 446 женщин; средняя разница –1.25 кг; 95% ДИ от -2,39 до -0,11), реже достигал GWG, превышающего рекомендации Института медицины США (IOM) (4 исследования, 446 женщин; отношение рисков 0,66; 95% ДИ 0,53-0,83) и снижал частоту гипертензии ( 2 исследования; 243 женщины; отношение рисков 0,34; 95% ДИ 0,13–0,91). Однако не было статистически значимых различий в частоте возникновения гестационного диабета, кесарева сечения или массы тела при рождении более 4 кг [13]. Из немногих исследований, в которых сообщалось о последующем наблюдении в детстве, ни в одном не сообщалось о длительном положительном влиянии на исходы в детстве.В недавнем Кокрейновском обзоре женщин, гетерогенных по ИМТ, сообщалось, что вмешательства, основанные на диете или физических упражнениях, или на том и другом, снижали риск избыточного GWG в среднем на 20% без значительного влияния на риски кесарева сечения, преждевременных родов, макросомии у младенцев и плохой неонатальные исходы, включая дистоцию плеча, неонатальную гипогликемию, гипербилирубинемию или родовую травму [39]. На основании имеющихся данных мы рекомендуем предпринять согласованные попытки разработать меры, помогающие женщинам достичь здорового веса до беременности.Недоеданием нельзя пренебрегать, поскольку женщины с недостаточным весом чаще испытывают дефицит важных питательных веществ, поэтому их рацион следует тщательно оценивать и дополнять по мере необходимости.

    – Особое внимание следует уделять потреблению и статусу некоторых микронутриентов, особенно таких, как фолиевая кислота, у женщин репродуктивного возраста. Пищевые добавки с железом, витамином D, витамином B 12 , йодом и другими веществами могут быть показаны женщинам с риском плохого снабжения и недостаточности этих микронутриентов.

    Консенсус: согласен 29, воздержался 5.

    Во время беременности референтное потребление некоторых микронутриентов увеличивается намного больше, чем референтное потребление энергии; поэтому особое внимание следует уделять адекватному снабжению микроэлементами [40, 41]. Были получены убедительные доказательства необходимости рутинного приема фолиевой кислоты перед зачатием. Растительные продукты, включая зеленые листовые овощи, капусту, бобовые, цельнозерновые продукты, помидоры и апельсины, являются хорошими диетическими источниками фолиевой кислоты, но настоятельно рекомендуется принимать дополнительные добавки [42].Добавка не менее 400 мкг фолиевой кислоты в день, начинающаяся до зачатия и продолжающаяся до первого триместра беременности, в дополнение к диете, богатой фолиевой кислотой, заметно снижает риск серьезных врожденных дефектов, в частности дефектов нервной трубки (ДНТ). ) [43-45]. В некоторых, но не во всех исследованиях сообщалось о снижении риска других врожденных пороков, таких как врожденный порок сердца и расщелина неба, при увеличении поступления фолиевой кислоты [43, 45-50]. В то время как некоторые специалисты в области здравоохранения дают рекомендации о необходимости адекватного уровня фолиевой кислоты до беременности для предотвращения ДНТ, многие этого не делают [51].Следует продвигать обогащенные фолиевой кислотой основные продукты питания как эффективную стратегию снижения риска врожденных пороков развития [45].

    Рекомендации по питанию беременных женщин

    – Беременные женщины должны соблюдать сбалансированную диету в соответствии с диетическими рекомендациями для населения в целом. Им следует увеличить потребление калорий с пищей на поздних сроках беременности не более чем на 10% по сравнению с рекомендуемым потреблением энергии для небеременных женщин.

    Консенсус: согласен 30, воздержался 4.

    Большая часть недавнего внимания к питанию во время беременности связана с глобальным ростом ожирения [37] и параллельным ростом ожирения среди женщин, получающих дородовую помощь. В то время как последствия для материнских и неонатальных исходов хорошо известны, особенно гестационный диабет и макросомия плода, потенциал долгосрочного воздействия на здоровье потомства обычно не оценивается. Исследователи раннего питания, среди прочего, сообщили о независимых ассоциациях материнского ожирения, чрезмерного увеличения веса, а также диеты во время беременности с детским ожирением и показателями сердечно-сосудистого риска [6, 52-56].Из-за этих взаимосвязей и хорошо известного влияния дефицита микронутриентов на развитие плода и здоровье ребенка особое внимание к нутритивному статусу во время беременности имеет первостепенное значение не только для здоровья матери, но и для ее потомства.

    Если питание до беременности не является оптимальным, баланс макронутриентов в рационе не нужно изменять во время беременности. В начале беременности потребности в энергии мало чем отличаются от до беременности. Основное внимание следует уделять здоровой диете с продуктами, богатыми критическими питательными веществами, а не потреблению большего количества пищи [57].Концепция «есть за двоих» — это миф, который следует развеять. Для женщин с нормальным ИМТ (< 25 кг/м 90 605 2 90 606 ) увеличение потребления энергии требуется только на более поздних сроках беременности для обеспечения метаболических потребностей матери и энергетических потребностей растущего плода. Международные рекомендации предполагают, что во время беременности женщины увеличивают потребление энергии примерно на 85 ккал в день в первом триместре, на 285 ккал в день во втором триместре и на 475 ккал в день в третьем триместре [23].Однако, особенно в третьем триместре, уровень физической активности имеет тенденцию к снижению, так что потребление пищи обычно не нужно увеличивать более чем на 10% в конце беременности по сравнению с потребностями до беременности [57]. Факторы, которые могут указывать на большую потребность в энергии, включают беременность в подростковом возрасте (когда собственный рост матери требует доступных питательных веществ), тяжелый физический труд/высокая физическая активность, многоплодная беременность, а также инфекции или нарушения всасывания, которые могут снижать всасывание и использование питательных веществ. 23].Требуются дальнейшие исследования энергетического метаболизма и оптимального потребления энергии во время беременности в связи с долгосрочными результатами для здоровья матери и потомства.

    – Обсервационные исследования подтверждают соответствующее увеличение веса во время беременности, но имеющихся данных недостаточно для определения оптимального GWG для женщин с различным ИМТ в начале беременности. Медицинские работники должны сосредоточиться на консультировании по здоровому питанию и образу жизни до и во время беременности, а не на приоритизации GWG.

    Консенсус: согласны 27, воздержались 7.

    Отсутствует консенсус в отношении рекомендаций по GWG для беременных женщин, которые сильно различаются между странами [58]. Наиболее широко используются рекомендации IOM (США), которые рекомендуют разные диапазоны прибавки массы тела для женщин с нормальной массой тела, избыточной массой тела и женщин с ожирением [59]. Первоначально рекомендации были сосредоточены на необходимости адекватного материнского GWG для предотвращения ограничения роста плода, доказательства которого убедительны. Позже рекомендации были расширены и теперь включают советы беременным женщинам с избыточным весом и ожирением.Рекомендуемые диапазоны прибавки массы тела для каждой категории ИМТ были разработаны на основе имеющихся данных обсервационных исследований, чтобы предотвратить появление младенцев с малым для гестационного возраста и большим для гестационного возраста, снизить частоту кесарева сечения и предотвратить сохранение массы тела после родов. Поскольку в исследованиях с контролируемым вмешательством отсутствуют доказательства преимуществ применения этих рекомендаций, некоторые группы экспертов не рекомендуют применять эти рекомендации в повседневной клинической практике [57, 58, 60].В отношении беременных с ожирением гестационный диабет и преэклампсия, то есть два наиболее частых неблагоприятных исхода, не рассматривались МОМ из-за отсутствия доступных доказательств. Недавние исследования также поставили под сомнение рекомендации МОМ по увеличению массы тела у беременных женщин с ожирением, предполагая, что их следует модифицировать в соответствии с классами ожирения I, II и III (ИМТ 30–34,9, 35–39,9 и > 40 кг/м 2 ) [61]. Наиболее убедительным доказательством того, что следует избегать чрезмерного GWG во всех категориях ИМТ, является тесная связь с сохранением веса после родов.Даже незначительное послеродовое удержание веса связано с повышенным риском неблагоприятных исходов при последующих беременностях, включая гипертоническую болезнь, диабет и мертворождение [34], поэтому следует уделять больше внимания вмешательствам, помогающим женщинам снизить вес после беременности для достижения здорового ИМТ. .

    – Мы поддерживаем предыдущие рекомендации о том, что беременным женщинам следует стремиться потреблять 2 порции морской рыбы в неделю, включая жирную рыбу. Потребление крупных хищных рыб (например,г., тунец, рыба-меч) следует ограничить. Женщинам, которые не регулярно потребляют рыбу, следует стремиться к тому, чтобы среднесуточное потребление омега-3 докозагексаеновой кислоты (ДГК) составляло не менее 300 мг, принимая добавки, содержащие не менее 200 мг омега-3 ДГК в день, в дополнение к потребление ДГК с пищей.

    Консенсус: согласен 24, воздержался 8.

    Было обнаружено, что регулярное потребление рыбы, а также прием омега-3 ДЦ-ПНЖК снижают риск преждевременных родов до 34 недель беременности [19].Недавний Кокрановский обзор, в который вошли 70 РКИ с участием 19 927 женщин с низким, смешанным или высоким риском неблагоприятных исходов беременности, подвергавшихся повышенному поступлению омега-3 ДЦ-ПНЖК в виде добавок или продуктов питания по сравнению с плацебо или отсутствием омега-3. Поступление омега-3 ДЦ-ПНЖК уменьшало преждевременные роды в сроке < 37 недель (ОР 0,89, 95% ДИ 0,81–0,97) и особенно ранние преждевременные роды < 34 недель (ОР 0,58, 95% ДИ 0,44–0,77), а пролонгированная беременность > 42 недель был увеличен с 1,6 до 2,6% (ОР 1,61, 95% ДИ 1,11–2,33). Также не было значимой тенденции к снижению младенческой перинатальной смертности (RR 0.75, 95% ДИ 0,54–1,03) и меньшее количество госпитализаций новорожденных (ОР 0,92, 95% ДИ 0,83–1,039). Низкая масса тела при рождении уменьшилась (ОР 0,90, 95% ДИ 0,82–0,99). Средняя продолжительность беременности была выше у женщин, получавших омега-3 ДЦПНЖК (1,67 дня, 95% ДИ 0,95–2,39), и преэклампсия, возможно, была меньше (ОР 0,84, 95% ДИ 0,69–1,01). Рекомендуемая суточная доза n-3 ДЦ-ПНЖК при беременности в размере 300 мг ДГК [19] может быть достигнута при употреблении 2 порций рыбы в неделю с 1 порцией жирной рыбы, такой как скумбрия, сельдь, сардины или лосось. 62, 63].Недавний метаанализ диеты и роста детей в 15 когортах Европы и США показал, что очень высокое потребление рыбы более 3 порций в неделю во время беременности было связано с более высоким ИМТ у потомства в раннем детстве, с более сильным эффектом у девочек, чем у мальчиков. [64]. Следует избегать очень высокого потребления хищных видов рыб, таких как тунец и рыба-меч, которые находятся на вершине морской пищевой цепи и могут содержать большое количество токсичных веществ, таких как метилртуть и жирорастворимые загрязнители [65], в пользу ДГК из другие морские источники, такие как криль.Беременные женщины, которые не едят регулярно рыбу или морепродукты, должны принимать добавки, содержащие не менее 200 мг ДГК в день, в дополнение к пищевому рациону без регулярного потребления рыбы, который обычно обеспечивает около 100 мг ДГК в день [66].

    – Особое внимание следует уделять потреблению микронутриентов на ранних сроках беременности, особенно фолиевой кислоты. Мы поддерживаем предыдущие рекомендации по дополнительному приему фолиевой кислоты до зачатия и на ранних сроках беременности, поскольку ее потребление с пищей обычно неадекватно, а достаточный уровень фолиевой кислоты способствует предотвращению врожденных пороков развития.Женщинам, которые могут забеременеть, рекомендуется потреблять 400 мкг фолиевой кислоты в день в качестве пищевых добавок и/или обогащенных продуктов.

    Консенсус: согласен 29, воздержался 3.

    – Пищевые добавки с железом, витамином D, витамином B 12 , йодом, витамином A могут быть показаны женщинам с риском недостаточного поступления этих микронутриентов.

    Консенсус: согласен 29, воздержался 4.

    По сравнению с умеренным увеличением потребности в энергии во время беременности потребности в некоторых питательных веществах, включая многочисленные микроэлементы, возрастают в гораздо большей степени.Таким образом, внимание должно быть направлено на качество питания и предпочтительный выбор продуктов, богатых жизненно важными питательными веществами, включая минералы, витамины и микроэлементы. Потребность во многих питательных веществах заметно возрастает только после первого триместра беременности, в то время как повышенное потребление фолиевой кислоты, йода и железа рекомендуется с момента зачатия или даже раньше по сравнению с небеременными женщинами.

    Необходимость достижения адекватных концентраций фолиевой кислоты в крови у женщин репродуктивного возраста для поддержания здоровья матери и потомства и профилактики ДНТ широко признана и основана на убедительных доказательствах [43, 45].Поэтому всем женщинам репродуктивного возраста рекомендуется употреблять не менее 400 мкг фолиевой кислоты в день в виде пищевых добавок или обогащенных продуктов [23]. Прием добавок фолиевой кислоты следует продолжать как минимум в течение первых 16 недель беременности [45]. Поскольку витамин B 12 действует синергетически в катаболизме гомоцистеина, который, как считается, связан, по крайней мере, с профилактическим эффектом, женщины, чья привычная диета бедна витамином B 12 (особенно вегетарианки и веганки), также должны рассмотрите добавку витамина B 12 .Витамины группы В необходимы для оптимального здоровья во время беременности, а также для роста плода и развития мозга. Как правило, сбалансированная диета, включающая зеленые овощи и необработанные продукты, должна обеспечивать достаточное количество фолиевой кислоты. Важно отметить, что для здоровья на протяжении всей жизни фолиевая кислота, витамин B 12 и витамин B 6 вместе с холином участвуют в регуляции статуса метилирования ДНК, а дефицит этих микронутриентов может способствовать долгосрочному влиянию на здоровье потомства через эпигенетические пути [67].

    Витамин D необходим во время беременности для поддержания гомеостаза кальция у матери и, таким образом, для развития костей плода [68-72]. Важность витамина D для развития скелета плода хорошо известна; дефицит у матери может привести к детскому рахиту и остеопении у новорожденных, а также связан с низкой массой тела при рождении [73, 74], повышенным риском неонатальной гипокальциемии, сердечной недостаточностью [75] и снижением плотности костной ткани в детстве [68]. Статус витамина D зависит от диеты, но потребление витамина D с пищей обычно составляет всего около 2–4 мкг в день [63].Витамин D синтезируется в коже под воздействием солнечных лучей. Проведение времени на открытом воздухе может помочь обеспечить достаточное количество витамина D и поощряется, в то время как следует избегать солнечных ожогов. Женщины, которые живут в местах с недостаточным пребыванием на солнце, имеют темнокожую кожу и живут в районах с низким уровнем воздействия солнца или чья одежда или использование солнцезащитного крема препятствует достаточному воздействию солнца, подвержены риску недостаточности витамина D. Этим женщинам добавки следует принимать на протяжении всей беременности. Доза добавки витамина D должна составлять не менее 400 МЕ в день, а общее потребление должно быть в диапазоне 1000–2000 МЕ в день из пищевых источников (например,г., жирная рыба) и добавки [23, 57]. Недавнее рандомизированное исследование приема 1000 МЕ витамина D во время беременности не выявило влияния на здоровье костей у детей, рожденных летом, но обнаружило усиление минерального прироста костей у детей, родившихся в зимние месяцы [71].

    – Беременным женщинам следует избегать приема пищевых добавок в дозах, значительно превышающих рекомендуемые суточные дозы.

    Консенсус: согласен 30, воздержался 3.

    Очень высокое потребление микронутриентов, заметно превышающее потребность, как правило, не приносит пользы, но может вызывать неблагоприятные эффекты, поэтому не рекомендуется.Особую озабоченность вызывает чрезмерное потребление витамина А (ретинола) беременными женщинами без признаков недостаточности витамина А, что связано с дисфункцией печени и врожденными дефектами [23]. Хотя обсуждался потенциальный риск более высоких доз витаминов С и Е для увеличения риска родов с малым весом для гестационного возраста, систематический обзор эффектов комбинированного приема витаминов С и Е во время беременности не выявил влияния на профилактику внутриутробных или неонатальных осложнений. смерть, плохой рост плода, преждевременные роды или преэклампсия.Не было обнаружено какого-либо влияния на риск преэклампсии, потери плода или новорожденного или детей с малым весом для гестационного возраста [76].

    – Сырые пищевые продукты животного происхождения, в том числе сырое или недостаточно проваренное мясо, салями и другие сырые колбасы, сырая ветчина, сырая рыба, сырые морепродукты, непастеризованное молоко, сырые яйца, а также пищевые продукты, изготовленные из этих продуктов, не следует избегать тщательно приготовленных продуктов во время беременности.

    Консенсус: согласен 30, воздержался 4.

    Сырые фрукты и овощи, а также салат следует тщательно мыть перед употреблением, готовить свежими и употреблять в пищу вскоре после приготовления.Продукты, выращенные в земле или рядом с ней, следует очищать от кожуры.

    – Беременным женщинам следует избегать употребления предварительно приготовленных упакованных салатов.

    Консенсус: согласен 27, воздержался 7.

    – Продукты, выращенные в земле или рядом с ней, должны храниться отдельно от других продуктов во избежание перекрестного загрязнения.

    Консенсус: согласен 26, воздержался 7.

    Болезни пищевого происхождения, такие как листериоз и токсоплазмоз, могут вызывать тяжелые повреждения плода, преждевременные роды и мертворождение [77, 78].Токсоплазмоз может передаваться через сырое или не полностью приготовленное мясо и мясные продукты из свинины, баранины и дичи и с меньшим риском через говядину [79-81]. Сырые мясные продукты, копченая рыба и мягкие сыры, непастеризованное молоко и продукты, содержащие непастеризованные молочные продукты, овощи и салаты могут передавать листериоз [82-86]. Листерии могут размножаться при низких температурах в холодильнике, а также в упакованных под вакуумом пищевых продуктах и ​​предварительно упакованных салатах. Сырые продукты животного происхождения также могут передавать другие инфекции с особенно высоким риском во время беременности, такие как сальмонеллез.

    Рекомендации по питанию кормящих женщин

    – Кормящие женщины должны соблюдать сбалансированную диету, обеспечивающую достаточное потребление питательных веществ и способствующую снижению веса после родов.

    Консенсус: согласие 33, воздержался 1.

    – Кормящих женщин не следует поощрять к изменению или дополнению своего рациона с целью снижения риска последующего избыточного веса или ожирения у младенцев.

    Консенсус: согласен 31, воздержался 3.

    Сбалансированное питание матери до и во время периода грудного вскармливания может повлиять на питательный статус матери и здоровый вес тела, а также на снабжение младенца некоторыми питательными веществами с грудным молоком [87]. Сообщалось о влиянии материнской диеты во время лактации на долгосрочное здоровье младенцев, находящихся на грудном вскармливании, но литературы о влиянии питания кормящих женщин на здоровье их младенцев в дальнейшем мало [10, 88, 89]. Большинство исследований сосредоточено на материнском поступлении ДЦ-ПНЖК, где есть доказательства связи между потреблением рыбы и более высоким содержанием ДГК в грудном молоке, но нет убедительных доказательств влияния на рост младенцев, более поздний состав тела или другие результаты [10, 40].Обеспечение витамином D и живыми бактериями (так называемыми «пробиотиками») не влияло на более поздний риск избыточного веса или ожирения у младенцев [10].

    Рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста

    – Практика кормления младенцев и детей младшего возраста должна быть направлена ​​на достижение прибавки в весе, аналогичной нормальной прибавке в весе, определяемой общепринятыми стандартами роста.

    Консенсус: согласен 30, воздержался 4.

    Быстрая прибавка веса в младенчестве и на втором году жизни, превышающая среднюю прибавку массы тела, определяемую эталонными стандартами роста, постоянно связана с повышенным риском последующего ожирения в нескольких мета-анализах [2, 15, 90-92].На скорость набора веса влияет практика кормления младенцев и детей младшего возраста. В некоторых исследованиях общее потребление энергии, низкое качество рациона и калорийность рациона в раннем детстве были связаны с более поздним ИМТ, избыточным весом и ожирением, хотя имеющиеся данные ограничены [20]. Следует избегать как недокармливания, так и перекармливания, а потребление энергии и питательных веществ должно быть адаптировано для достижения прибавки в весе, аналогичной нормальной прибавке в весе, определяемой общепринятыми стандартами роста, такими как диаграммы роста Всемирной организации здравоохранения [93].

    – Следует поощрять, защищать и поддерживать грудное вскармливание. В дополнение ко многим другим преимуществам, грудное вскармливание может способствовать снижению риска последующего избыточного веса и ожирения.

    Консенсус: согласен 31, воздержался 3.

    – Следует также поощрять преимущественное и частичное грудное вскармливание, если исключительно грудное вскармливание не достигается.

    Консенсус: согласен 31, воздержался 3.

    Грудное вскармливание связано с многочисленными преимуществами и повсеместно рекомендуется как предпочтительный метод вскармливания младенцев [94, 95].По сравнению с грудным вскармливанием, кормление обычной детской смесью вызывает более высокий средний прирост веса в течение первого года жизни и в последующий период [96-100]. Однако в редких случаях исключительно грудное вскармливание также может вызвать чрезмерное увеличение веса. В некоторых случаях это наблюдалось в связи с более высоким содержанием материнского белка в грудном молоке, чем обычно ожидается [101-103]. В целом, грудное вскармливание связано с умеренным снижением риска позднего избыточного веса и ожирения в детстве и во взрослой жизни примерно на 12–14% и более [104–107], хотя нельзя исключать остаточное смешение [20].Очень короткая продолжительность грудного вскармливания была связана со сниженным защитным эффектом в отношении более позднего риска избыточной массы тела и ожирения по сравнению с продолжительностью грудного вскармливания около 6 месяцев и более, хотя имеющиеся данные не являются окончательными, и опять же нельзя исключить остаточное смешение [20]. ]. Нет убедительных доказательств того, что исключительно грудное вскармливание оказывает более сильное защитное действие на более поздний риск избыточного веса и ожирения, чем преимущественное или частичное грудное вскармливание, но данные ограничены.Частичное грудное вскармливание также следует поощрять, если исключительное или полное грудное вскармливание невозможно.

    – Младенцы, рожденные в срок и не находящиеся на грудном вскармливании, должны получать смесь для грудных детей (или после 6 месяцев) с содержанием белка, приближающимся к тому, что обеспечивается при грудном вскармливании.

    Консенсус: согласен 29, воздержался 4.

    Снижение содержания белка в детских смесях по сравнению с более традиционно используемым содержанием белка, как рекомендовалось в 1980-х годах [108, 109], является многообещающим вмешательством, которое может снизить риск последующего избыточного веса и ожирения у детей [99, 110].Приветствуются дополнительные исследования, воспроизводящие сообщаемые эффекты на долгосрочные результаты для здоровья [14, 20]. Смесь с пониженным содержанием белка предотвращала чрезмерное раннее увеличение веса [99, 111-113] и заметно снижала распространенность ожирения в раннем школьном возрасте [110]. Уменьшение содержания белка в молочных смесях также снижало содержание предбрюшинного жира в возрасте 5 лет, что является маркером отложения висцерального жира с неблагоприятными метаболическими последствиями [114], и отложение жира в организме вплоть до раннего школьного возраста [115]. Сообщалось, что предоставление детской смеси с пониженным содержанием белка детям от матерей с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с обычной смесью обеспечивает значительные долгосрочные преимущества для здоровья и экономики [116].

    Нет данных о положительном влиянии на риск позднего ожирения, связанного с использованием смеси для детей раннего возраста на основе изолята соевого белка или с добавлением неперевариваемых углеводов (так называемых «пребиотиков»), живых бактерий (так называемых «пробиотиков»). ) или ДЦ-ПНЖК [20].

    – Мы рекомендуем избегать употребления обычного коровьего молока или другого обычного молока животных (кроме специально разработанного и предназначенного для детей, использующих молоко животных в качестве источника питательных веществ) в качестве напитков в первый год жизни и ограничить потребление этих молочных продуктов. молока до примерно 2 чашек в день на втором году жизни, когда это возможно и доступно.

    Консенсус: согласен 26, воздержался 7.

    Обычное коровье молоко и молоко многих других животных содержат примерно в 3–4 раза больше белка на единицу калорийности, чем человеческое молоко или современная детская смесь. Кормление младенцев обычным коровьим молоком или молоком других молочных животных, например козьим или буйволиным молоком, особенно в качестве питья, сопряжено с риском вызвать очень высокое потребление белка. Высокое потребление белка, особенно молочного белка, в младенчестве и раннем детстве, порядка 10–15% от потребляемой энергии или более, неизменно связано с повышенным увеличением веса и более высоким риском избыточного веса и ожирения в дальнейшем [20, 100]. , 117-120].Представляется разумным избегать коровьего молока в качестве питья в младенчестве и ограничивать потребление коровьего молока не более чем примерно 2 чашками в день на втором году жизни, когда это возможно и доступно [118, 121, 122].

    – Прикорм не следует вводить до достижения ребенком возраста 17 недель и не позднее 26 недель.

    Консенсус: согласен 26, воздержался 6.

    – Мы рекомендуем ограничивать потребление диетического сахара с напитками и продуктами питания в младенчестве и раннем детстве.

    Консенсус: согласен 30, воздержался 3.

    В европейском и других обеспеченных популяциях введение прикорма рекомендуется не ранее 17-недельного и не позднее 26-недельного возраста по целому ряду причин [95, 121 , 123-126]. Тем не менее, Всемирная организация здравоохранения рекомендует исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев и введение прикорма в возрасте 6 месяцев в качестве общемирового руководства, учитывая преимущества снижения заболеваемости и смертности от желудочно-кишечных и респираторных инфекций, особенно при низко- и низко-среднем страны дохода.Связь между ранним введением прикорма до 15-недельного возраста и поздним детским ожирением была отмечена в некоторых исследованиях, но не была подтверждена в других [20]. Различия в введении прикорма в возрасте от 17 до 26 недель не были связаны с постоянными различиями в росте или с изменением риска ожирения [17, 127, 128]. Имеющиеся систематические обзоры не содержат убедительных доказательств связи между определенными типами или моделями прикорма и последующим избыточным весом или ожирением в детстве [20].В некоторых исследованиях сообщалось о связи между более высоким потреблением белка в рационе в раннем детстве и избыточной массой тела или ожирением в более позднем детстве [129], в то время как нет убедительных данных о взаимосвязи между потреблением жиров, молочных продуктов, кальция, фруктов и овощей в детском возрасте. раннее детство и более поздний ИМТ или ожирение [20]. Некоторые данные свидетельствуют о связи между потреблением подслащенных сахаром напитков в раннем детстве и более поздним риском избыточной массы тела и ожирения [20, 129], но результаты различных исследований противоречивы, и нынешняя диета, вероятно, является основным мешающим фактором.

    Перспективы

    Выводы и рекомендации, представленные здесь, основаны на тщательном обзоре имеющихся в настоящее время данных, но в ряде областей по-прежнему недостаточно имеющихся данных. Прогресс в научном понимании с течением времени может позволить в будущем обновлять и пересматривать эти выводы. Имеющиеся данные о значимом влиянии образа жизни, рациона питания и моделей роста в раннем возрасте на избыточный вес, ожирение, ожирение и связанные с этим последствия для здоровья в более позднем возрасте весьма обнадеживают и должны способствовать значительному расширению научных исследований возможностей профилактики заболеваний и укрепления здоровья до и во время болезни. беременности, лактации, а также в младенчестве и раннем детстве.Для облегчения более широкого распространения эти рекомендации были разработаны в графическом виде (см. материалы онлайн-приложений, см. www.karger.com/doi/10.1159/000496471) и переведены на различные европейские языки (http://www.project-earlynutrition). .eu), а также служат основой для распространения через глобальную платформу электронного обучения с открытым доступом для медицинских работников (www.early-nutrition.org).

    Благодарности

    Б.К. поддерживается Европейской комиссией, программами h3020 DYNAHEALTH-633595 и Lifecycle-733206, расширенным грантом Европейского исследовательского совета META-GROWTH ERC-2012-AdG-no.322605, Erasmus Plus Programs Early Nutrition eAcademy Southeast Asia-573651-EPP-1–2016–1-DE-EPPKA2-CBHE-JP и Создание потенциала для улучшения раннего питания и здоровья в Южной Африке-598488-EPP-1–2018– 1-DE-EPPKA2-CBHE-JP, фокус программы EU Interreg в CD-CE111 и проект NutriPROGRAM Европейской совместной программной инициативы. Дальнейшую поддержку оказали Министерство образования и исследований Германии, Берлин (грант № 01 GI 0825), Немецкий исследовательский совет (Ko912/12-1 и INST 409/224-1 FUGG), Инновационная инициатива Мюнхенского университета.К.М.Г. поддерживается Национальным институтом исследований в области здравоохранения через Саутгемптонский биомедицинский исследовательский центр NIHR. LP поддерживается Национальным институтом исследований в области здравоохранения и Центром биомедицинских исследований NIHR при Фонде NHS Гая и Сент-Томаса и Королевском колледже Лондона, Великобритания. J.M.D. поддерживается стипендией NHMRC Practitioner Fellowship, Австралия.

    Заявление о раскрытии информации

    Ни один из авторов не заявляет о конфликте интересов в отношении содержания этой рукописи на основании критериев МОМ США.

    Источник финансирования

    Работа, представленная в настоящем документе, выполнена при частичной финансовой поддержке Комиссии Европейского сообщества, 7-й рамочной программы, контракта FP7-289346-РАННЕЕ ПИТАНИЕ и гранта Европейского исследовательского совета Advanced Grant ERC-2012-AdG – Нет 322605 МЕТА-РОСТ. Эта рукопись не обязательно отражает взгляды Комиссии и никоим образом не предвосхищает будущую политику в этой области. К.М.Г. поддерживается Национальным институтом исследований в области здравоохранения через Саутгемптонский биомедицинский исследовательский центр NIHR.LP поддерживается Национальным институтом исследований в области здравоохранения и Центром биомедицинских исследований NIHR при Фонде NHS Гая и Сент-Томаса и Королевском колледже Лондона, Великобритания. J.M.D. поддерживается стипендией NHMRC Practitioner Fellowship, Австралия.

    Приложение

    Приложение

    Проект раннего регулирования Систематический обзор Группа: * Alberdi G. 1 , Buonocore G. 2 , Campoy C. 3 , Demmelmair H. 4 , Desoye G. 5 , Диас Гомес М 6 , Эскрибано Дж. 7 , Герати А. 1 , Гил А. 8,24 , Хэнсон М. 9 , Инскип Х.М. 10 , Ларке E. 11 , Lassel T. 12 , Luque V. 7 , Mader S. 13 , Manios Y. 14 , Mearin L.M. 15 , ODDY WH. 16 , Рейнольдс RM. 17 , Руэда Р. 18 , Шерри К. 19 , Соча П. 20 , Тейлор П. 21 , Ван дер Бик Э.М. 4 Креспо-Эскобар П. 22 , Гуцер М. 4 , Кувенховен С.М.П. 25 , Calvo-Lerma J. 22 , Veldhorst M. 26

    1 Перинатальный исследовательский центр UCD, акушерство и гинекология, Медицинский факультет, Университетский колледж Дублина, Ирландия 09 004 Национальная родильная клиника, Дублин, Дублин 2 Кафедра молекулярной медицины и медицины развития, Сиенский университет, Италия

    3 Кафедра педиатрии, Медицинский факультет Гранадского университета, Гранада, Испания

    4 Др.von Hauner Children’s Hospital, Медицинский центр LMU Мюнхена, Мюнхен, Германия

    5 Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский университет Граца, Грац, Австрия

    6 Центр биомедицинских исследований Канарских островов (CIBICAN), Университет Ла-Лагуна, Канарские острова, Испания

    7 Исследовательский отдел педиатрии, Университет Ровира-и-Вирджили, Реус, Испания

    8 Кафедра биохимии и молекулярной биологии II, Институт питания и пищевых технологий, Центр биомедицинских исследований Университета Гранада, Гранада, Испания

    9  Академический отдел человеческого развития и здоровья, Медицинский факультет, Саутгемптонский центр биомедицинских исследований NIHR, Университетская больница Саутгемптона NHS Foundation Trust (UHSFT) и Саутгемптонский университет, Саутгемптон, Великобритания

    10  MRC Отделение эпидемиологии жизненного цикла и Саутгемптонский центр биомедицинских исследований NIHR, Саутгемпский университет ton and University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Саутгемптон, Великобритания

    11  Кафедра физиологии, факультет биологии, Campus Mare Nostrum, Университет Мурсии, Испания

    12  Nutricia Research, Danone Nutricia Early Life Nutrition, Utrecht, Нидерланды.

    13  Европейский фонд помощи новорожденным, Мюнхен, Германия

    14  Кафедра питания и диетологии, Афинский университет Харокопио, Афины, Греция

    15  Кафедра педиатрии Университета Лейдена, Медицинский центр, Лейден Лейден, Нидерланды

    16  Институт медицинских исследований Мензиса, Университет Тасмании, Австралия

    17  Отделение эндокринологии, Центр сердечно-сосудистых исследований Британского фонда сердца, Эдинбургский университет, Королевский медицинский исследовательский институт, Эдинбург, Великобритания

    18  Abbott Nutrition Research and Development, Гранада, Испания

    19  Abbott Nutrition, Scientific and Medical Affairs, Колумбус, Огайо, США

    20  Детский мемориальный институт здоровья, Варшава, Польша

    6

    90 Женское здоровье, факультет наук о жизни и медицины, Королевский университет Колледж Лондон, Лондон, Великобритания

    22 Отделение детской гастроэнтерологии, Университетская клиника Ла Фе, Валенсия, Испания

    23  Отделение педиатрии Университетского медицинского центра Гронингена, Гронинген, Нидерланды

    24 Американский фонд питания , Гранада, Испания

    25 Отделение педиатрии, Университетский медицинский центр VU, Амстердам, Нидерланды

    26  Отделение эпидемиологии, Медицинский центр Эразмус, Роттердам, Нидерланды

    Авторские права: Все права защищены.Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
    Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Как предотвратить метаболический синдром?

    Метаболический синдром представляет собой группу факторов риска: высокое кровяное давление, высокий уровень сахара в крови, нездоровый уровень холестерина и избыток жира в области живота.Наличие этих факторов риска резко повышает риск развития диабета, заболеваний кровеносных сосудов и сердца.

    Эксперты говорят, что вы можете предотвратить метаболический синдром так же, как вы лечили бы его. Вам необходимо внести разумные изменения в свой образ жизни. Вы должны:

    • Упражнение . Начните медленно. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует, если это возможно, постепенно переходить к упражнениям в течение большинства дней недели по 30-60 минут. Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, если у вас есть какие-либо физические ограничения или проблемы.
    • Соблюдайте здоровую диету с фруктами и овощами, нежирным белком, цельнозерновыми и обезжиренными молочными продуктами, а также ограничьте потребление насыщенных жиров, трансжиров, холестерина и соли.
    • Похудеть, если у вас избыточный вес .
    • Бросьте курить если вы курите – немедленно.
    • Планируйте регулярные осмотры у своего врача . Поскольку у метаболического синдрома нет симптомов, вам необходимо регулярно посещать врача для проверки артериального давления, уровня холестерина и сахара в крови.

    Одно исследование 2005 года, опубликованное в Annals of Internal Medicine , показало, насколько хорошо изменение образа жизни может предотвратить метаболический синдром. Исследователи изучили более 3200 человек, у которых уже была нарушена толерантность к глюкозе, преддиабетическое состояние. Одной группе было предложено изменить образ жизни. Они занимались спортом по 2,5 часа в неделю и придерживались низкокалорийной диеты с низким содержанием жиров. Через три года у людей из группы образа жизни вероятность развития метаболического синдрома была на 41% ниже, чем у тех, кто не получал лечения.Изменения образа жизни также были примерно в два раза эффективнее, чем использование лекарства от диабета, Глюкофажа.

    Конечно, если у вас уже есть некоторые из факторов риска, ваши шансы заболеть метаболическим синдромом выше. Вам нужно много работать, чтобы предотвратить это. Вы не должны ждать, если у вас есть:

    Если эти состояния относятся к вам, примите меры сейчас, прежде чем у вас действительно разовьется метаболический синдром. Потеря от 5 % до 10 % массы тела может помочь снизить артериальное давление, уровень сахара в крови и уровень холестерина в крови.

    Помимо изменения образа жизни вам также могут понадобиться лекарства. Лекарства могут контролировать кровяное давление, уровень сахара в крови и уровень холестерина. Поговорите со своим врачом.

    Метаболический синдром после гипертензивных нарушений во время беременности в условиях ограниченных ресурсов: когортное исследование беременность (HDPs) связаны с риском будущего метаболического синдрома.Несмотря на огромное бремя HDP в странах Африки к югу от Сахары, эта ассоциация недостаточно изучена в этой популяции.

    Дизайн исследования

    Это было проспективное когортное исследование с участием беременных женщин, набранных в период с августа 2017 г. по апрель 2018 г., которые наблюдались в течение одного года после родов и оценивались на наличие метаболического синдрома при родах, через девять недель, шесть месяцев и один год.

    Основные показатели исхода

    Распространенность метаболического синдрома

    Результаты

    Всего было включено 488 беременных женщин: 410 и 78 с ГБП и нормотензией соответственно.Ни у кого из нормотензивных не было метаболического синдрома до года (1,7% = 1 из 59 наблюдений), в то время как среди лиц с ГБП было 17,4% (71 из 407), 8,7% (23 из 263), 4,7% (11 из 232). и 6,1% (17 из 278) при родах, через девять недель, шесть месяцев и один год после родов соответственно. Высокий ИМТ и артериальное давление были причинами метаболического синдрома в этой популяции. Частота заболеваемости при ГБП по сравнению с нормотензивной через год составила соответственно 57,5/1000 человек в год (95% ДИ; 35,8–92,6) и 16.9/1000 человеко-лет (95% ДИ; 2,4-118,3), с коэффициентом заболеваемости 3,4/1000 человеко-лет. Только паритет достоверно предсказывал наличие метаболического синдрома в течение одного года [(aOR = 3,26/роды (95% ДИ; 1,21–8,79)]. , Женщины с ГБП должны регулярно проходить скрининг метаболического синдрома в течение первого года после родов, чтобы снизить кардиометаболический риск Авторы).Опубликовано Elsevier B.V. от имени Международного общества по изучению гипертонии у беременных.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.