Наркоз во время беременности: Лечат ли зубы во время беременности?

Содержание

Лечат ли зубы во время беременности?

Беременность связана с изменениями во всем организме, в том числе в полости рта. Гормональная перестройка повышает вероятность заболеваний десен и других стоматологических проблем. Поэтому во время беременности желательно регулярно посещать стоматолога для осмотра и профессиональной гигиены полости рта.

Правильная гигиена зубов и десен — это одно. А можно ли удалять зубы во время беременности? Современная медицина подтверждает, что да.

Устаревшие представления

Беспокойство относительно удаления и лечения зубов во время беременности связано с устаревшими представлениями. Многих стоматологов раньше учили, что лечить беременных женщин небезопасно. Поэтому стоматологи нередко отказывали таким пациенткам в необходимой помощи, независимо от серьезности проблемы.

Местная анестезия и другие безопасные

методы лечения

Лечат ли зубы во время беременности? Современные данные свидетельствуют о том, что удаление зубов и другие стоматологические процедуры безопасны при беременности. Публикации специалистов подтвеждают безопасность местной анестезии и обезболивающих лекарств во время беременности. Акушеры-гинекологи рекомендуют будущим мамам проходить плановый осмотр у стоматологов и обязательно обращаться за медицинской помощью, когда она нужна.

Журнал Американской стоматологической ассоциации (JADA) опубликовал результаты исследования, в котором изучалось влияние местной анестизии на беременность и плод. Группе из 210 беременных женщин проводили стоматологическое лечение с местной анестезией. Сравнение проводилось с контрольной группой из 794 женщин, не получавших местную анестезию. Исследование не выявило никакой связи между стоматологическими процедурами с применением местных анестетиков и повышенным риском основных медицинских отклонений у новорожденных. Авторы исследования не обнаружили разницы между количеством самопроизвольных прерываний беременности, весом новорожденных или возрастом плода при родах в двух группах.

Разрешены ли другие виды анестезии?

Современные местные анестетики безопасны для мамы и ребенка. А допустимы ли более интенсивные виды анестезии? При беременности противопоказан общий наркоз, седация закисью азота (N2O), а также диазепам и его аналоги. Однако некоторые виды седации или общего наркоза все же используют после консультации с акушером-гинекологом.

Когда удалять зуб?

Если удаление зуба во время беременности неизбежно, важно правильно выбрать время. Лучше всего проводить стоматологические процедуры во втором триместре и отложить несрочные процедуры до послеродового периода.

Во время третьего триместра вам, возможно, будет неудобно лежать в кресле и откидываться назад, когда врач удаляет зуб. В первом триместре стоматологическое лечение допускается,

беременные женщины в исследовании JADA получали местную анестезию в течение первого триместра.

Конечно, по неотложным показаниям стоматологическую помощь оказывают в любом триместре. Воспалительный процесс или травма зубов требуют срочного стоматологического вмешательства. Это лучше для вас и ребенка, чем оставлять инфекцию во рту.

Позаботьтесь о своем здоровье и о здоровье вашего ребенка, не пренебрегайте состоянием зубов и десен во время беременности. Проходите все необходимые процедуры, будь то удаление зуба, обработка корневого канала или просто профессиональная гигиена. Если вы давно не были у стоматолога – запишитесь на прием, не откладывая. В период между визитами соблюдайте все правила гигиены полости рта, чтобы зубы и десны были здоровыми.

Операция во время беременности: существует ли опасность?

Ожидание малыша – время приятное и волнительное, даже, несмотря свойственные этому периоду трудности и на недомогание. Во время беременности могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств. На протяжении всей беременности ваш малыш надежно защищен слоем амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Это значит, что все неприятности, которые случились с Вами во время беременности, скорее всего не скажутся на его состоянии и здоровье.

Операция и анестезия во время беременности выполняются только по срочным и экстренным показаниям, при наличии строгих условий, представляющих угрозу для жизни матери. Если позволяет ситуация, операция и наркоз не требуют спешки и могут быть выполнены в плановом порядке, то оптимальнее всего дождаться рождения ребенка, а уж потом госпитализироваться в больницу для выполнения оперативного лечения.

Примерно у 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении экстренной операции и анестезии. Чаще всего, это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии. Немного подробнее хотелось их вам разъяснить.

Наиболее частой причиной госпитализации беременных женщин в хирургическое отделение являются: острый аппендицит, острый калькулезный холецистит, панкреонекроз, мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи и карбункул почки.

Острый аппендицит встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во 2-м и 3-м триместре беременности. Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток, или аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Аппендикс во время беременности может перемещаться и вверх к печени, и вниз – к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности. Зачастую такие беременные в стационар поступают поздно, уже с осложненной формой аппендицита. На первом этапе применяется УЗ-исследование и диагностическая лапароскопия, для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении, в лапаротомию – операцию открытым доступом.

В случае с аппендицитом необходимость в операции в принципе не подлежит сомнению, но при остром холецистите, панкреонекрозе и заболеваниях почек в большинстве случаев возможно применение симптоматических методов лечения, помогающих избежать или отсрочить операцию на период после родов.

В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно. К ним относятся разрыв или перекрут кисты яичника, нарушение питания (некроз) в миоматозном узле, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае с разрастанием кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды, и в данном случае проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления, это 16 и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона – гормона беременности возрастает приблизительно в 2 раза, и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижается тонус и возбудимость матки, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности проводят при помощи лапароскопии, а при отсутствии в его выполнении делают нижнесрединный разрез, что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода. Хирургическая коррекция шейки матки проводится по показаниям под эпидуральной анестезией.

Экстренная стоматологическая помощь беременной женщине оказывается в любые сроки гестации с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, под местной анестезией, и не представляет никакой опасности для женщины и здоровья малыша. А вот для планового лечения необходимо выбрать более оптимальные сроки, начиная с 16 недели и более, после окончательного формирования плаценты. Во время беременности строго противопоказана имплантация зубов.

Многие женщины во время беременности становятся довольно неловкими, особенно на последних месяцах, и это неизбежно повышает вероятность несчастных случаев. Вам бывает нелегко справиться с непривычным весом и измененной осанкой, а приступы слабости или головокружения могут отвлечь внимание в самый неподходящий момент. В результате беременные то и дело получают мелкие травмы, такие как ушибы, кровоподтеки, вывихи и растяжения, а в некоторых случаях серьезные травмы или переломы, требующие оперативного лечения.

Постоянным и неразлучным спутником операции является анестезия. Пациенту никогда не будет проведена серьезная операция без анестезии. Когда мы говорим о каких-либо негативных воздействиях на мать и плод, то подразумеваем влияние, как анестезии, так и самой операции. Вероятность наличия врожденных аномалий у новорожденного в ситуации, когда мама во время беременности перенесла анестезию и операцию крайне мала и сопоставима с частотой развития данной патологии у беременных, не подвергшихся воздействию операции и наркоза. При анестезии во время беременности большое значение имеет не выбор лекарственного препарата, т. е. анестетика, а сама техника проведения анестезии. По уровню безопасности для матери и плода выбор вида анестезии должен быть сделан в сторону местной анестезии. При невозможности выполнения операции под местным обезболиванием следующий выбор должен быть сделан в пользу регионарной анестезии. И только в случае невозможности проведения операции под регионарной (эпидуральной) анестезией оперативное лечение может быть выполнено под общей анестезией.

И в заключение хочу еще раз напомнить будущим мамам: в Вашем положении всегда лучше «лишний раз» перестраховаться. При возникновении малейших подозрений обратиться к акушеру-гинекологу. Хирургические методы лечения и их анестезия для беременной сложны и опасны, но без них порой не обойтись. Берегите себя и своего малыша!

Можно ли беременным лечить зубы с местной анестезией или обезболивающим

Автор статьи: Colgate

Если вы беременны или предполагаете, что беременны, то предупредите об этом стоматолога во время вашего визита.

В течение первого триместра (первых трех месяцев) желательно отложить лечение зубов, за исключением тех случаев, когда вам требуется неотложное стоматологическое вмешательство. Но инфекции зубов или десен необходимо вылечить незамедлительно, на любом этапе беременности.

Когда закончится первый триместр, обсудите варианты анестезии со своим стоматологом и акушером-гинекологом. Они помогут вам выбрать самый безопасный способ.

Местная анестезия зуба во время беременности

Иногда стоматологи делают укол в десну, чтобы обезболить часть полости рта. Это называется местной анестезией. Некоторые местные обезболивающие препараты разрешены для беременных женщин.

Лучше всего полностью санировать полость рта до беременности, а на время беременности отложить несрочные процедуры. Продолжайте осуществлять профилактические меры, например, профессиональную гигиену полости рта и лечение пародонта (десен).

Во время кормления грудью допустимы обычные дозы местных обезболивающих средств, это не повлияет на ребенка.

Успокоительные средства

Успокоительные, или седативные, препараты вызывают сон и снижают тревожность. При беременности противопоказана закись азота (N2O), а также диазепам и его аналоги. Есть много других способов уменьшить страх перед стоматологом, например, послушать музыку или попробовать акупунктуру.

Общий наркоз

При общем наркозе, или общей анестезии, пациент засыпает и не чувствует боли. Влияние общего наркоза на вас и на плод может быть разным. Дело в том, что все реакции на анестезию зависят от индивидуальной восприимчивости организма. Каждый из нас реагирует по-разному на определенные типы препаратов. В большинстве случаев рекомендуется избегать общего наркоза во время беременности. Обязательно скажите стоматологу или хирургу-стоматологу о своей беременности или о возможной беременности.

24.09.2015

© 2002- 2018 Aetna, Inc. Все права защищены.

Анестезия во время беременности

Во время беременности женщины особенно трепетно относятся к своему здоровью, ведь от него напрямую зависит здоровье будущего ребенка.

Поэтому очень часто в случае, если беременную женщину начинают беспокоить зубы, она не уверена в том, можно ли обратиться в стоматологическую поликлинику или стоит отложить лечение. И в случаях, когда отложить лечение возможности нет, будущею маму волнует, как влияет анестезия во время беременности. Любые препараты, попадающие в организм будущей матери, могут влиять на малыша в большей или меньшей степени, поэтому должны применяться строго по показаниям.

Естественно тестирование лекарственных средств не проводятся на детях и беременных женщинах, поэтому дать 100% гарантию безопасности невозможно. В клинике стоматологии Vitasan в Одессе мы всегда рекомендуем отложить лечение и выполнить его уже после рождения малыша, если есть такая возможность. Опытные зубные врачи нашей клиники выполняют лечение зубов своим беременным пациенткам только в тех случаях, когда визит к дантисту невозможно отсрочить.

Мы не перестаем напоминать нашим клиентам о важности своевременной санации ротовой полости, а также профилактических осмотров у стоматолога раз в 6 месяцев и обязательно перед планированием ребенка, что сведет риск возникновения неотложных ситуаций к минимуму.

Главные опасения связаны с влиянием обезболивающего на организм плода, а также с возможной угрозой преждевременных родов. В этой статье мы постараемся ответить на все самые популярные вопросы об анестезии, волнующие будущих мам.

 

Когда необходима анестезия?

Сложно однозначно ответить на этот вопрос, ведь у каждого человека свой индивидуальный порог чувствительности. Чаще всего показанием для обезболивания является лечения среднего и глубокого кариеса , пульпита и периодонтита. Довольно частой причиной обращения беременных женщин к дантисту являются проблемы с деснами: это может быть гингивит или обострение пародонтита

Это может проявляться в виде отечности десен, изменения их в цвете, кровоточивости, изъязвления, излишней чувствительности и т.д. Вышеперечисленные проблемы вызваны изменением гормонального фона беременной, и для их решения анестезия чаще всего не требуется. Специалисты клиники Vitasan составляют индивидуальный план лечения для пациенток, ожидающих малыша, учитывая все особенности их организма.

Как быть, если обезболивание все-таки необходимо?

Перед посещением стоматологической поликлиники будущая мама должна проконсультироваться с врачом, ведущим ее беременность. Он, как никто другой, знает особенности течения ее беременности и может рекомендовать некоторые ограничения, в зависимости от состояния здоровья женщины. Если женщина здорова и вынашивает малыша без осложнений, тогда лучшим периодом для посещения стоматолога является 2-й триместр. В этот период плод уже не так уязвим, а организм женщины менее восприимчив.

Для обезболивания в стоматологии используются современные анестетики на основе артикаина, являющиеся наименее токсичными. Не существует специальных анестетиков для беременных, доктор выбирает препарат исходя из дозы адреналина содержащегося в нем, которая должна в этом случае быть минимальна. Для женщины, которая легко переносит беременность, обезболивание у дантиста не представляет опасности и имеет минимум противопоказаний.

Анестезия во время беременности: безопасно ли это? Когда необходима анестезия? Как быть, если обезболивание все-таки необходимо? Как воздействует обезболивающий препарат на организм? Рекомендуем не затягивать к визиту к врачу-стоматологу, а запишитесь на приём прямо сейчас.

И все же, как воздействует обезболивающий препарат на организм?

Не смотря на то, что препарат вводится местно и в не больших дозах, всасываясь в кровь, он оказывает влияние на весь организм. Наиболее выраженное действие могут оказывать анестетики на сердце, а также на центральную нервную систему. Поэтому очень важно уведомить своего стоматолога о наличии определенных проблем со здоровьем, чтобы врач смог выполнить обезболивание максимально безопасно, подобрав правильную дозу и состав анестетика. Только в таком случае риск возникновения побочных эффектов минимален.

Как часто можно выполнять анестезию на приеме у стоматолога во время беременности?

Главное – не переусердствовать. Не стоит выполнять многочасовые стоматологические процедуры. Лучше разделить посещения на несколько более коротких. Не стоит волноваться, если каждый визит к зубному врачу будет сопровождаться применением обезболивания. Специалисты клиники Vitasan с особым вниманием относятся к пациенткам, ожидающих малыша, проводя тщательный опрос о состоянии здоровья перед каждым приемом. Это сводит риск возникновения осложнений к минимуму. Чем большим количеством информации о самочувствии пациента владеет доктор, тем безопаснее будет лечить зубы.

Когда выполнять обезболивание противопоказано?

  1. В случае угрозы выкидыша
  2. В начале 1-го триместра и в конце 3-го.
  3. В те дни, когда женщина жалуется на удовлетворительное самочувствие, а так же в период эмоциональной нестабильности.

В клинике Vitasan в Одессе работают высококвалифицированные специалисты. Мы рады помочь своим пациентам решить стоматологическую проблему любой сложности, однако не перестаем напоминать: своевременная профилактика проблем ротовой полости – лучшая помощь здоровью Вашим зубам!

Сделали операцию под наркозом, не зная о беременности

16 мая 2011 11:50

На вопросы читателей [отвечает акушер-гинеколог] Перинатального медицинского центра Борис Коноплев

ВОПРОС В апреле этого года мне провели плановую операцию по удалению желчного пузыря. Прокололи курс гентомицина по 2 мл. 2 раза в день 5 дней и сильные обезболивающие. Анестезия была обычная общая. На днях я узнала, что на момент операции и проведения курса гентамицина была беременна ~1,5 недели, хотя мы с мужем предохранялись. Мой гинеколог предложил сделать аборт в связи с большой степенью риска патологий для плода. Правильно ли я поступаю, делая аборт? ОТВЕТ Гентамицин – антибиотик из группы аминогликозидов, противопоказан к применению во время беременности. Он обладает токисческим действием на растущий эмбрион, нарушает развитие системы мочевыделения и органов слуха. Использование гентамицина во время беременности возможно только в том случае, если есть непосредственная угроза жизни матери и применение других антибиотиков малоэффективно. Решение о выполнении инструментального удаления плодного яйца должно быть взвешено и тщательно обдумано. В вашей ситуации достоверно неизвестно, успел ли оказать гентамицин негативное воздействие на эмбрион. Это обусловлено тем, что на сроке беременности 1,5 недели процесс имплантации плодного яйца еще не успел произойти, и, как следствие, препарат, находившейся в вашей крови, не мог повлиять на развитие зародыша. Чтобы диагносцировать различные генетические патологии наряду со скриннинговыми исследованиями, производящимся в сроке 11-13 недель и 16-18 недель беременности, возможно выполнение целого ряда инвазивных исследований, таких как биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, позволяющих с высокой долей вероятности выявить различные пороки развития и нарушения формирования вашего будущего ребенка. Возможно, в вашей ситуации, если вы заинтересованы в сохранении этой беременности, следует отказаться от выполнения аборта. И проводить регулярный ультразвуковой контроль развития эмбриона, и в максимально короткие сроки выполнить генетический анализ, путем проведения биопсии ворсин хориона. При выявлении отклонений от нормального течения беременности и развития эмбриона возможно выполнение прерывания беременности по медицинским показаниям в сроке до 23 недель беременности. В заключение хочется посоветовать макисмально ответственно подойти к принятию этого непростого решения, взвесить все “за” и “против”. И, самое главное, не забывать, что ответ на вопрос прерывть беременность или нет, всегда остается за вами. Присылайте ваши вопросы акушеру-гинекологу Борису Коноплеву на [email protected]

Анестезия беременным животным

Анестезия беременным животным – сложная тема, и всегда тяжелый удар для организма. Тема статьи о экстренной хирургии и анестезии беременных,  например, животное сломало лапу, или получила серьезные покусы или травмы, или выпала и ущемилась грыжа, или другие ситуации, требующие применения наркоза у беременной собаки или кошки. Конечно, это всегда экстренные иные ситуации, потому что плановые в этот период никогда не проводятся. 

Основные риски анестезии беременных животных: 


    1)  «Замершая беременность» – после анестезии, по разным причинам, или от суммарности причин, беременность  может  перестать развиваться. И часто эта замершая беременность в дальнейшем станет еще одной проблемой, которую потребуется решать, возможно, даже хирургически, увы..

    2) Может произойти выкидыш ( самопроизвольное абортирование), так как многие препараты повышают тонус матки.

    3) Могут быть осложнения и патологии плода, связанные с гипоксией (нехваткой кислорода) . Грамотный анестезиолог может минимизировать гипоксию, но полностью исключить ее нельзя.

    4) Тератогенное влияние на плод – к сожалению,  препараты для анестезии могут негативно повлиять на органогенез плодов и их развитие, поэтому  и риск появления  дефектов у плодов высок. 
Поэтому для этой группы пациентов крайне важна предоперационная беседа владельца с анестезиологом, для того, чтобы владелец был проинформирован и понимал степень анестезиологического риска и осложнения, с ним связанные, а также был предупрежден о возможных патологиях беременности и плодов после перенесенной анестезии. 
Важные моменты для анестезии беременных животных: 
Контроль артериального давления  – если оно падает , то в матке и  в плаценте тоже падает давление и  мама, и малыши начинают испытывать гипоксию, последствия которой очень тяжелы и не всегда обратимы. 

Следует знать, какие именно препараты сильно снижают давление и отказаться от применения, используя альтернативные. Поэтому оперировать таких животных следует только в хорошо оснащенных ветеринарных клиниках, где есть и мониторы для контроля жизненно важных функций,  широкий выбор анестезии,  и грамотный анестезиолог, реанимационная бригада. 

Контролировать тонус сосудов матки – многие анестетики обладают вагоконстрикторным эффектом, то есть – сужают сосуды, в том числе – сужают сосуды в  матке и плаценте. Это приводит к недостаточному поступлению крови в матку и плаценту, ухудшение кровообращения и , как следствие – снова к гипоксии малышей. 

Контроль мышечного тонуса матки – некоторые анестетики влияют на тонус матки и могут вызвать абортирование.

Поэтому выбор грамотного анестезиолога для наркоза беременной кошки и собаки – чрезвычайно важный шаг! Обычные хирурги, оперирирующие без анестезиолога, могут не знать всех тонкостей, что может стать фатальным для нерожденных малышей….

Гипоксия плодов – нехватка или недостаточность кислорода у плодов. Разберем ее причины и последствия подробно.

Причины –

1) Снижение кровотока ( см. выше- падение артериального давления, недостаточное поступление крови в плаценту из-за суженных кровеносных сосудов или тонуса матки, механического сдавления матки).

 Развивается, как правило, либо из-за кровотечения мамы , вследствие ее тяжелого состояния ( помним, что просто так беременных экстренно не оперируют) , или вследствие неудачно подобранной схемы анестезии или других побочных эффектов необходимых препаратов. К сожалению, идеального безопасного наркоза для беременных не существует, каждый из препаратов имеет целый ряд побочных действий. 

2) Дыхательная недостаточность мамы и гипоксия самой мамы.  В кровь мамы не поступает достаточное количество кислорода, соответственно и плоды начинают ее испытывать. Обязательно контролируем температуру, оксигенацию, давление во время операции. Этим занимается анестезиолог, принимая меры при нарушениях. Именно поэтому так важно на таких операциях иметь анестезиолога, потому что хирург сконцентрирован на проблеме, с которой пациент попал на операционный стол, и не всегда может вовремя заметить и оценить состояние, и принять немедленные меры реагирования. 

Тератогенный эффект  препаратов-анестетиков ( эффект, вызывающий уродства и патологии).

Самый опасный период для анестезии беременных – это первый триместр. У кошек и собак беременность длится примерно 60-70 дней, поэтому первые три недели беременности ( до 20 дня), считаются самыми опасными в плане развития уродств и отклонений как результат тератогенного эффекта анестетиков.

Если наркоз происходит в самые первые дни беременности, когда яйцеклетка только оплодотворилась, но еще не началось образование внутренних органов ( органогенез), то тут возможны два варианта – или прекращение беременности и рассасывание оплодотворенного яйца ( в большинстве случаев), или сохранение ее,  и в этом случае, анестетики почти не оказывают тератогенного эффекта, поскольку органогенез еще не начался. 

Если органогенез уже идет ( 25-56 день беременности примерно) – то тератогенное влияние может быть непредсказуемо и выражено. 
Плацентарный барьер проходят  почти все препараты, особенно – препараты с маленькой молекулярной массой и липофильной формулой. Для животных нет отдельного списка тератогенных для беременных препаратов, используются списки медицинских препаратов для людей, но подходят собакам и кошкам,  что очень помогает ветврачам, поскольку принцип действия тот же, а информации  по людям много. 

Выбор препаратов для анестезии беременных собак и кошек. 

При выборе схемы анестезии, анестезиолог должен учитывать несколько факторов и знать особенности препаратов, применяемых для наркоза: 

1) Часть  анестетиков влияет на тонус сосудов матки и мышечный тонус .

    Альфа-2- агонисты ( ксилазин, рометар, медетомидин, домитор и др.)  – к сожалению, часто сужают сосуды матки, снижают кровоток,  за счет своих вазоконстрикторских эффектов. Любая доза альфа-2-агонистов  выше 1 мкг\кг\час – уже может вызвать вазоконстрикцию. Поэтому применять можно, но в микродозах, например,  до 0, 7 мкг\кг\час дексмедетомидин.

    Также альфа-2 –агонисты повышают мышечный тонус матки и за счет ее механического сдавление нарушается кровоток в плаценте и приводит к гипоксии плодов. Силы воздействия для вызывания абортирования недостаточно, но для гипоксии – вполне. 

    Золетил – усиливает мышечный тонус матки. Золетил можно использовать для анестезии беременных кошек и собак, но с осторожностью. Плюсом Золетила в данной ситуации, что он метаболизируется мамой. В инструкции производитель отмечает, что тератогенное действие он не оказывает.

2) Часть препаратов, вызывает   падение давления ( гипотензию) во время анестезии беременных кошек и собак.

Пропофол – расширяет сосуды, снижает сердечный выброс, вызывает снижение давления. Применяется только в низких дозах -2-3 мг\кг болюсно.
Ингаляционная анестезия –  тоже  снижает артериальное давление. Используют МАК 1-1, 5 % , а если необходимо одновременное применение с пропофолом – то на ИПС 6 мг\кг\час.

Эпидуральная, особенно спинальная  анестезия – тоже снижает, и получим гипоксию плодов уже через 20 минут после гипотензии. Поэтому для длительных операций, например, остеосинтеза, этот способ не подходит. 

3) Перераспределение крови – 

На падение давления влияет даже расположение животного на спине, или резкое переворачивание ее, особенно, если собака большая и матка многоплодная и тяжелая –  давление снижается за счет  перераспределения крови , то есть, кровь в сосудах есть и ее достаточно, но из-за положения тела она не доходит в нужном объеме, например, она перераспределилась  в тазовые конечности, потому что передавлена каудальная полая вена, например.
В основном, положение тела во время анестезии опасно и актуально для коз, из-за вероятности  тимпании их преджелудков, а у кошек и собак- в меньшей мере. Также плюсом кошек и собак – это то, что у них матка двурогая, плоды распределены более-менее равномерно,  и риски передавливания намного ниже. В основном группа риска- это крупные собаки с многоплодной беременностью, которые в момент резкого изменения положения тела на столе могут получить перераспределение крови из-за сдавления тяжелой и большой маткой каких-то крупных сосудов. 
Перераспределение крови может также случится из-за перекрута рога матки, и эти состояния крайне опасны для жизни и часто приводят к гибели и кошки и всегда к гибели  малышей. 

4) Тяжелое состояние матери – 

Если мама сама находится в гипотензии ( из-за кровотечения, например), то в матке также будет снижение давления. Кровоток плаценты, к сожалению, не имеют ауторегуляции, как почки, а снижается вместе с кровотоком матери. Поэтому общее падение давления у матери тут же приводит к снижению плацентарного кровотока. При гипоксии у матери – плоды также испытывают гипоксию. 
Так как анестезия беременных обычно и предполагает угрожающие жизни матери состояние, то и риск гипотензии и гипоксии плодов обычно очень высок. 

Что же делать?  Как вести такого пациента? 


Так как  идеальной и безопасной анестезии не существует, врач должен пытаться минимизировать возникающие осложнения. Взвесить за и против каждого препарата для снижения негативного влияния.

Способы нормализации давления при анестезии беременных собак и кошек: 

 – Инфузия кристаллоидов ( Рингер, йоностерил, на крайний случай – физраствор) –  да, 10 мл\кг\час, иногда до начала индукции. Но применять с осторожностью, из-за риска развития отека легких, например, в медицине до 40% осложнений с ним связан. 

Если кристаллоиды неэффективны, то используем 

– кардиотоники  со слабым вазоконстрикторным эффектом ( допамин 3-5 мкг\кг\мин, добутамин – 1-10 мкг\кг\мин, мезатон 0, 1 мг\кг внутримышечно или 10-40 мкг\кг\мин на ИПС), но помнить, что они могут снижать плацентарный кровоток. В зарубежной практике применяется эфедрин, но у нас в РФ его нет, к сожалению. 

При гипоксии – используем оксигенацию. Контролируем и нормализуем температуру с помощью грелки. 

Мониторинг производится до полного выхода пациента из наркоза и полного восстановления всех функций организма. 

Как видим, идеального препарата или единой схемы  анестезии нет, в каждом случае выбор индивидуален и у всех анестетиков  есть свои побочные эффекты, поэтому следует правильно оценивать состояние животного и постоянно контролировать все жизненно важные функции, особенно артериальное давление.

В условиях экстренной хирургии, особенно в небольших, недостаточно оснащенных клиниках, нужно стремится к максимальному контролю во время анестезии, если не анестезиологом, то хотя бы вторым врачом. И заранее предупреждать об анестезиологических рисках таких пациентов и постнаркозных осложнениях для плодов. 

После перенесенной анестезии рекомендован прием репродуктолога или УЗИ беременности  для оценки жизнеспособности плодов.

В сети ветеринарных клиник «Василек» имеются не только полностью оборудованные операционные и отделения реанимации, но и опытные анестезиологи, хирурги и репродуктолог, которые готовы помочь вашему питомцу! 

 

25.10.2016 Лечение зубов под наркозом

25.10.2016

Лечение зубов под наркозом

Лечение зубов с использованием наркоза в стоматологической клинике «Дентея»

В передовой стоматологии широко практикуется лечение зубов под общим наркозом, полностью избавляющее от болевых и неприятных ощущений. Это довольно комфортная и щадящая процедура для взрослых и детей, испытывающих панический страх перед визитом к стоматологу, зачастую препятствующий своевременному обращению к специалисту. Специальная аппаратура, использование инновационных препаратов для анестезии, внедрение высоких технологий, новейшие разработки в медицине делают общий наркоз в стоматологии абсолютно безопасным. Тщательная предварительна подготовка пациента, внимательный подход стоматолога, присутствие профессионального анестезиолога гарантируют полное отсутствие осложнений и проблем в процессе стоматологического вмешательства и после него.

Лечение зубов под общим наркозом – что нужно знать?

Удалить или вылечить зубы под наркозом, не испытывая боли и дискомфорта, желание многих пациентов. Но прежде, чем обратиться к стоматологу для проведения процедуры под общей анестезией, следует знать некоторые особенности:

  • 1. Наркоз при лечении зубов противопоказан людям, имеющим серьезные проблемы с сердцем и дыхательной системой, а также при острых заболеваниях печени из-за повышенного риска возникновения сопутствующих патологий.
  • 2. Перед проведением анестезии взрослым и детям необходимо пройти некоторые обследования, представить соответствующие справки и заключения.
  • 3. Лечение зубов под наркозом осуществляется в стоматологических клиниках, имеющих в своем распоряжении отделение интенсивной терапии, профессиональных анестезиологов, специальную аппаратуру и требуемые препараты.
  • 4. Большое значение для пациента имеет грамотная подготовка к проведению процедур, необходимо строго следовать всем рекомендациям стоматолога.
  • 5. Вид препарата для общей анестезии и его дозировка определяются для каждого пациента индивидуально, исходя из результатов исследований и состояния организма.
  • 6. После того, как был использован наркоз при лечении зубов, через 20 мин. его действие проходит и человек чувствует себя практически нормально. В некоторых случаях могут возникнуть головокружение, снижение давления, тошнота, поэтому лучше, чтобы было обеспечено сопровождение домой. Еще одна предосторожность – в течение суток нельзя садиться за руль.

Наркоз в стоматологии, его виды

Удаление и лечение зубов под общим наркозом не представляет опасности для пациента, не имеющего противопоказаний к данному вмешательству, в силу его непродолжительного воздействия. В среднем процедура длится не более двух часов, что является допустимым значением. При грамотном подходе, наблюдении квалифицированного анестезиолога и правильно рассчитанной дозе стоматология под наркозом максимально безопасна и высокоэффективна, позволяя специалисту спокойно и сосредоточенно совершать сложные манипуляции.

Используется следующий общий наркоз для зубов:

  • 1. Ингаляционный — через маску для ингаляции подается специальная газовая смесь, благодаря которой пациент погружается в требуемое состояние.
  • 2. Внутривенный – препарат вводиться внутривенно с помощью шприца.

Способ общей анестезии определяется специалистами, исходя из возраста, состояния здоровья и индивидуальных особенностей пациента. В детской стоматологии применяется ингаляционный вид, наиболее щадящий для организма ребенка, поскольку укол для маленьких пациентов является дополнительным стрессом.

Когда требуется лечить зубы под общим наркозом?

  • 1. Местный анестетик, используемый для обезболивания, вызывает аллергическую реакцию.
  • 2. Панический страх и тревога перед визитом к стоматологу, с которыми невозможно справиться самостоятельно, у взрослых или детей.
  • 3. Мгновенное возникновение рвотных позывов при посторонних вмешательствах.
  • 4. Обширная площадь поражения зубов кариесом.
  • 5. Необходимость сложного хирургического вмешательства при лечении.
  • 6. Некоторые заболевания нервной системы у детей, делающие обычную анестезию невозможной.

Также стоматология под общим наркозом практикуется:

  • 1. При удалении зубов мудрости, имеющих сложный корень, в том числе и непрорезавшихся, но доставляющих человеку мучения.
  • 2. При необходимости избавиться одновременно от нескольких тяжелых зубов, не подлежащих восстановлению.
  • 3. В некоторых случаях, при показаниях стоматолога, такой анестезии требует имплантация повышенной сложности.

Довольно часто в стоматологии лечение под наркозом проводиться исходя из потребностей пациентов, которые хотят не ощущать боли и дискомфорта при процедуре, становящихся причинами оттягивания визита к специалисту. Если нет противопоказаний и все показатели в норме, стоматологи идут навстречу клиентам, тем более многочисленные отзывы свидетельствуют, что это безопасная процедура, вред и тяжелые последствия полностью отсутствуют.

Где лечат зубы под общим наркозом в Москве?

Качественное, профессиональное лечение зубов под наркозом в Москве осуществляется в стоматологической клинике «Дентея», имеющей в своем распоряжении всю необходимую аппаратуру для анестезии и требуемых процедур. В больнице работают высококвалифицированные стоматологи, опытный врач-анестезиолог, в наличии требуемое оборудование и современные препараты, позволяющие вылечить зубы под наркозом на самом высоком уровне, без осложнений и проблем.

Специалисты клиники «Дентея» в совершенстве владеют инновационными техниками и методиками, позволяющими максимально удовлетворить потребности взрослых и маленьких пациентов. Перед проведением процедуры, профессиональный стоматолог выдает клиенту направление на прохождение требуемых исследований, внимательно изучает последующие заключения во избежание тяжелых последствий и передозировки. В больнице используются только проверенные, сертифицированные современные препараты, не имеющие побочного эффекта.

Врач анестезиолог грамотно рассчитывает необходимую дозу препарата, контролирует все показатели на протяжении лечения, наблюдает за пациентом в период выхода из состояния сна. Такие предосторожности, профессионализм и внимательное отношение сотрудников стали залогом того, что стоматология под наркозом в Москве в клинике «Дентея» полностью безопасная и щадящая для взрослых и детей.

Лечение зубов у детей под общим наркозом

Маленькие пациенты испытывают сильный, порой панический страх перед стоматологическим кабинетом, особенно если уже имеется негативный, болезненный опыт.

Вид оборудования или инструментов, кровь, болевые ощущения могут вызвать у ребенка сильный стресс и даже шок. В последствии это может привести к психологической травме и одно упоминание о стоматологе может вызвать сильнейший приступ страха и паники. Поэтому детская стоматология лечение под наркозом широко использует, в силу его безопасности и эффективности. При этом применяется ингаляционный способ общей анестезии с воздействием средств нового поколения, абсолютно безопасных для детей.

Лечить зубы под наркозом у детей необходимо в следующих случаях:

  • 1. Требуется вылечить несколько зубов одновременно в силу невозможности посещать стоматолога несколько раз.
  • 2. Некоторые невралгические и психические заболевания – синдром Дауна, ДЦП, эпилепсия, аутизм и другие.
  • 3. Местная анестезия не дает результатов, не обезболивает или вызывает аллергию.
  • 4. Ребенок панически боится врача, не поддается уговорам, отказывается от стоматологического вмешательства.

Использование общей анестезии позволяет снять у детей приступы страха и своевременно приводить в порядок их ротовую полость, поскольку многие готовы терпеть боль, не желая идти в клинику.

Где вылечить зубы под наркозом в Москве без тяжелых последствий и вреда для ребенка?

Для проведения данной процедуры можно обращаться в стоматологическую клинику «Дентея», где с использованием высокотехнологического оборудования и современных, безопасных препаратов проводиться лечение постоянных и молочных зубов у детей.

Во время процедуры в кабинете присутствуют опытные специалисты — детский стоматолог, его ассистент, врач-анестезиолог и медсестра анестезист, поэтому ребенок все время находиться под наблюдением профессионалов. После его пробуждения проводиться контроль всех жизненно важных показателей. Чтобы избежать осложнений, детям необходимо пройти некоторые обследования, а родители должны предоставить достоверную и полную информацию об их состоянии здоровья.

Лечат ли зубы под наркозом у беременных женщин?

Будущим мамам необходимо регулярно посещать стоматолога, поскольку состояние зубов влияет на здоровье малыша, если своевременно не вылечить кариес, то инфекция может проникнуть в организм ребенка и стать возбудителем некоторых заболеваний. Кроме этого, любое проявление болевых ощущений у беременной женщины, особенно таких сильных, как при зубной боли, негативно сказывается на состоянии плода.

Лечение зубов при беременности проводиться только под местной анестезией, при этом исключается использование препаратов, содержащих в своем составе адреналин или его производные. Чтобы не причинить вред здоровью будущей мамы и малыша, запрещается использовать общий наркоз при лечении зубов у беременных.

Поэтому очень важно при планировании беременности посетить стоматолога и привести в порядок ротовую полость во избежание осложнений и острой зубной боли в период вынашивания ребенка.

Самый частый вопрос, возникающий у человека, принявшего решение привести в порядок зубы под наркозом – где лечить в Москве и сколько это стоит? Для многих цена является одним из решающих факторов при выборе способа анестезии.

Вылечить зубы под общим наркозом по приемлемой стоимости предлагают профессионалы клиники «Дентея», практикующие передовые методики в современной стоматологии. Они делают все необходимое, чтобы даже самое сложное вмешательство прошло безболезненно, комфортно и безопасно для каждого пациента, будь то взрослый или ребенок.

Здесь лечат зубы под общим наркозом настоящие профессионалы, постоянно повышающие квалификацию и совершенствующие мастерство. Врачи-анестезиологи имеют большой опыт работы, используют современные препараты. Чтобы с максимальной точностью определить состояние зуба и метод его лечения, может потребоваться рентгеновское фото, сделать которое можно прямо в клинике.

Стоимость процедуры зависит от ее сложности, используемого препарата, состояния ротовой полости и некоторых других факторов. Она определяется после предварительного осмотра врача и диагностики. Пациенты клиники «Дентея» могут качественно лечить зубы под наркозом по приемлемой цене у лучших стоматологов Москвы.

границ | Воздействие анестезии беременных на нервную систему плода

Введение

С развитием медицинских технологий количество операций на плодах и новорожденных увеличивается. Вопрос о том, оказывает ли длительное воздействие общих анестетиков на центральную нервную систему неблагоприятное воздействие на центральную нервную систему, на раннем этапе жизни стал глобальной проблемой для медицинских работников и общественности. После многих лет исследований и наблюдений исследования на животных подтвердили, что применение анестетиков может вызвать нейродегенеративные изменения и аномальные способности к обучению в развитии мозга.С 2017 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение об анестетиках и развивающемся мозге, где нейротоксичность анестетиков привлекла больше внимания общественности.

Достижения в области медицины позволили проводить больше операций на плодах или новорожденных. Это означает, что на стадии развития головного мозга частота воздействия анестезии на плод возрастает. Хотя применение седации или общей анестезии обычно считается безопасным, недавние исследования на животных и детях выявили проблему: общая анестезия может привести к неблагоприятным последствиям для развития нервной системы.Основное содержание предупреждения FDA заключается в том, что на поздних сроках беременности или у детей в возрасте до 3 лет повторное или длительное (более 3 ч) применение общих анестетиков или седативных средств может повлиять на развитие нервной системы. Однако для других стадий развития мозга вывод еще не является однозначным. На нейротоксичность анестетиков влияют токсичность препарата, дозировка, продолжительность воздействия анестетика и стадия эмбрионального развития мозга (Cheek and Baird, 2009). Генетическая предрасположенность также может играть роль.В этом обзоре представлены характеристики анестетиков, особенности анестезии во время беременности и влияние анестетиков на центральную нервную систему в середине триместра. Кроме того, предложены предложения и перспективы материнской анестезии.

Характеристики анестезии во время беременности

Особое внимание следует уделить особенностям проведения общей анестезии в особой популяции, такой как роженицы.В отличие от общей анестезии, плацентарный барьер играет важную роль в переносе и распределении лекарств у матерей и детей. Из-за технических ограничений информация о метаболических и фармакодинамических анестетиках у плода ограничена. Поскольку большинство анестетиков являются жирорастворимыми (Zheng et al., 2013), они могут легко проникать через плаценту (De Tina and Palanisamy, 2017), поэтому в первую очередь изучается влияние плацентарного барьера на транспорт лекарств. Ли обнаружил, что через 6 ч 1.При анестезии 3% изофлураном концентрации изофлурана в мозге плода и матери были значительными (0,40 и 0,42 ммоль/г) (Li et al., 2007). Однако в другом исследовании концентрация в конце дыхания плода была на 0,45% ниже анестезии галотаном при минимальной альвеолярной концентрации (МАК) (Gregory et al., 1983). Подобно ингаляционным анестетикам, пропофол также легко проходит через плаценту с более высоким соотношением концентраций в плазме матери/плода (5,4 и 0,35 мг/мл) (Ngamprasertwong et al., 2016). Однако применение миорелаксантов матерью практически не влияет на плод из-за их ограниченного проникновения через плаценту (Kampe et al., 2003). Эти результаты показывают, что перенос анестетика в организм матери и плода является сложной фармакокинетической моделью. В клинической практике было установлено, что общие анестетики вызывают аномальное сердцебиение плода после прохождения через плаценту. Чтобы изучить влияние анестетика непосредственно на плод, необходимо четко определить транспорт и метаболизм анестетика у плода и матери.

Из-за особенностей беременности значение МАК ингаляционных анестетиков снижается (Rosen, 1999), а также повышается чувствительность препаратов (Zhan et al., 2011). В дополнение к экстренному кесареву сечению, большинство плодов являются «свидетелями», поэтому анестезия самого плода практически не требуется (Ngamprasertwong et al., 2013), например, МАК галотана у плода овцы составляет 50% от матери. (0,33% и 0,69%) (Грегори и др., 1983). Во время операции во время беременности концентрация анестетика также должна гарантировать, что использование подходит для глубины анестезии и снижения риска преждевременных родов плода, а также высоких концентраций ингаляционных анестетиков (около 1.5 MAC) также вызывают расслабление шейного отдела позвоночника (De Tina and Palanisamy, 2017). Поэтому концентрация препаратов при беременности также является важным фактором анестезии. Кроме того, при лечении диафрагмальной грыжи или кисты менингомиелоцеле, заболеваний, которые обычно требуют хирургического вмешательства и анестезии (Andropoulos, 2018), содержание предупреждения FDA также предполагает, что повторная анестезия является одним из ключевых факторов, приводящих к нейротоксичности анестетика.

Развитие нервной системы плода

Формирование нервной системы человека представляет собой непрерывный, точный и упорядоченный процесс, включающий пролиферацию, дифференцировку, миграцию нейронов и формирование синапсов. способны устанавливать синаптические связи с другими клетками в определенных местах (Sanes et al., 2006). В зависимости от беременности и в постнатальный период основное содержание развития нервной системы различно, и уровень развития головного мозга у человека и животных неодинаков. Например, образование синапсов, вызывающее большую озабоченность, происходит в основном на поздних сроках беременности и продолжается в течение 2–3 лет после рождения у человека (Dobbing and Sands, 1979), а у грызунов оно начинает формироваться постнатально.

Следует отметить основное содержание развития нервной системы в середине триместра.До образования синапсов основным содержанием нейроразвития является нейрогенез и миграция нейронов, и как у людей, так и у грызунов оно начинается и достигает пика в середине триместра. Нейрогенез относится к нейральным стволовым клеткам/клеткам-предшественникам из субвентрикулярных (SVZ) и субгранулярных (SGZ), которые продуцируют зрелые нейроны посредством пролиферации и деления (Sanes et al., 2006). В развивающемся мозге нервные стволовые клетки пролиферируют большое количество нейронов каждую минуту, и эти нейроны интегрируются с другими нейронами, образуя нейронные цепи посредством миграции (Avet-Rochex et al., 2014). Процессы развития нервной системы этого периода, нейрогенез и миграция нейронов, чрезвычайно чувствительны к воздействию окружающей среды и лекарств. Следовательно, регуляция нейрогенеза имеет решающее значение для формирования функциональной нервной системы, особенно для баланса клеточной пролиферации, дифференцировки и выживания. Поздняя беременность — это период, в течение которого происходит развитие префронтальной коры (ПФК). Он играет ключевую роль в развитии развитой когнитивной функции и патогенезе многих нарушений развития нервной системы (Huang and Vasung, 2014).На поздних сроках беременности и в младенческий период апоптоз нервных клеток является естественным физиологическим процессом — каждый день поражается 1% нервных клеток (Istaphanous et al., 2013).

Клинические исследования и исследования на животных

Хотя различные исследования на животных показали, что общая анестезия может оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся мозг, исследования влияния воздействия анестезии на развитие нервной системы плода человека не проводились (Andropoulos, 2018) . Тем не менее ни один анестетик не был однозначно определен как тератогенный для человека.Международная база данных по анестезии плода (идентификатор Clinical Trials.gov NCT025) была создана для изучения отдаленных исходов развития нервной системы у лиц после вмешательства во время беременности (Olutoye et al., 2018a). Хотя рандомизированные контролируемые исследования остаются золотым стандартом, из-за этических и технических ограничений влияние анестетиков на плод в настоящее время можно изучать только на соответствующих животных моделях. В соответствии с трансляционной значимостью приматы, отличные от человека, являются наиболее подходящими животными моделями, но связанных исследований мало.Мотивация фундаментальных исследований состоит в том, чтобы идентифицировать конкретные молекулярные мишени и выяснить молекулярные, клеточные и системные механизмы нейротоксичности анестетиков. Исходя из этого, клиническое исследование может, в свою очередь, подтвердить и поддержать сфокусированную экспериментальную теорию (Disma et al., 2018). Существующее клиническое исследование показало, что у женщин, перенесших операцию и анестезию во время беременности, роды происходили раньше и чаще преждевременно (Devroe et al., 2019). Поскольку это ретроспективное исследование, его способность исправлять смешанные переменные ограничена и подвержена систематической ошибке.Другое исследование показало, что общая анестезия была связана с большим числом новорожденных с низкой массой тела при рождении (Jenkins et al., 2003). Исследование, в котором оценивались беременные с 2017 года, показало, что беременные женщины, перенесшие неакушерские вмешательства, с большей вероятностью имели неблагоприятный прогноз (Balinskaite et al., 2017). Расстройство во время беременности может вызвать аномалии развития или преждевременные роды, и неясно, какую роль в этом играет анестезия. Таким образом, эти результаты могут быть связаны с болезнью, а не с анестезией, и пока нет точных результатов о последствиях для развития нервной системы.

Среднее триместр и анестезия

В последние годы, с непрерывным развитием диагностики и хирургических технологий, фетальная хирургия получает все большее распространение. Середина беременности также считается относительно безопасным периодом для хирургического вмешательства: избегая уязвимого периода органогенеза плода и высокого риска преждевременных родов (De Tina and Palanisamy, 2017). В контролируемых и предсказуемых условиях использование ингаляционных анестетиков стало предпочтительным методом в хирургии матки для удовлетворения потребностей открытой хирургии плода (Olutoye et al., 2018а). В прошлом высокие концентрации ингаляционных анестетиков обычно использовались для обеспечения адекватного расслабления матки, оптимального воздействия на плод во время операции и для сведения к минимуму риска отделения плаценты (Myers et al., 2002; Garcia et al., 2011). Однако постепенно люди осознали, что относительно безопасный период операции не обязательно безопасен для развития нервной системы плода, поскольку второй триместр является критическим периодом ускоренного нейрогенеза и миграции нейронов, уязвимым для вмешательства факторов внешней среды, и незначительные изменения могут привести к долговременным нарушениям нервной системы.Поэтому мозг плода во втором триместре может быть более восприимчив к неблагоприятным эффектам ингаляционных анестетиков.

Поскольку важные события развития мозга плода грызунов на эмбриональной стадии 14–16 дней соответствуют таковым в середине триместра у человека, результаты исследований на грызунах во втором триместре имеют определенное эталонное значение (Clancy et al., 2001; Клэнси и др., 2007). Согласно статье Anesthesiology , однократное воздействие 1,4% изофлурана (1MAC) в течение 4 ч во втором триместре (14 дней беременности) вызывало долговременное ухудшение пространственной рабочей памяти, даже личностные и эмоциональные расстройства в подростковом возрасте и уменьшал тревожность у крысят-потомков (Palanisamy et al., 2011). С тех пор люди поняли, что анестезия в середине триместра может оказывать влияние на нервную систему и когнитивные функции, и поэтому были проведены обширные исследования. Эти исследования показали, что общая анестезия у беременных животных может вызывать нейровоспаление, активацию каспаз и потерю синапсов и даже приводить к ухудшению обучения и памяти. Более того, наша группа обнаружила, что долгосрочные нарушения обучения и поведения потомства, вызванные общей анестезией во втором триместре, были связаны с влиянием апоптоза и пролиферации НСК (Wang et al., 2018а; Ван и др., 2018b). Далее мы представляем соответствующие результаты исследований в зависимости от продолжительности, частоты и глубины анестезии.

Продолжительность анестезии

Продолжительность анестезии является важным фактором, поскольку продолжительность анестезии вызывает различные эффекты. Кратковременное (1 ч) воздействие при 1 ПДК или 1,5 ПДК усиливало пролиферацию НСК, возможно, через ERK1/2, тогда как 6 ч воздействия уменьшало способность к самообновлению, например, ингибировало пролиферацию и усиливало апоптоз (Nie et al., 2013). Аналогичным образом, 6-часовое воздействие 2,5% севофлурана на мать приводило к остановке клеточного цикла клеток-предшественников префронтальных нервов плода, что приводило к снижению выхода нейронов и ингибированию репликации клеток-предшественников нейронов, что в конечном итоге приводило к дефициту обучения у потомства (Song et al., 2017). Поскольку время воздействия (4–6 часов) при беременности грызунов эквивалентно 48 часам анестезии у беременной женщины (Palanisamy, 2012), мы пришли к выводу, что долгосрочная продолжительность в исследованиях на животных не соответствует клиническому значению.Однако более короткая продолжительность анестезии может не иметь особого значения для связанных исследований, поскольку более продолжительная анестезия является более известным неблагоприятным фактором. Кроме того, если время анестезии слишком короткое в эксперименте на животных, может быть легко вызвать неточную продолжительность анестезии из-за неправильного экспериментального процесса, что приведет к большому отклонению, что повлияет на результаты. Поэтому очень важно выбрать подходящую продолжительность анестезии в исследовании.

Частота анестезии

Кроме того, множественная анестезия является еще одним возможным фактором риска.Клинически плод часто подвергают повторной анестезии и хирургическому вмешательству для лечения таких заболеваний, как миелоцеле. В исследовании однократное или многократное воздействие севофлурана на беременных грызунов во втором триместре не приводило к долгосрочным поведенческим последствиям или изменениям синаптической пластичности у их потомства (Lee et al., 2017). Однако в других исследованиях наблюдалось вредное воздействие многократного воздействия севофлурана на мозг плода. Лежащие в основе механизмы включают подавление фактора клеточного цикла Ccnd1 путем ингибирования экспрессии Pax6, тем самым повреждая нейрогенез головного мозга плода и приводя к когнитивной дисфункции у потомства (Fang et al., 2017). Точно так же результаты наших исследований показали, что однократное воздействие севофлурана не влияло на способности к обучению и памяти потомства крыс, а повторное воздействие севофлурана приводило к ухудшению обучения и памяти у потомства крыс (Wu et al., 2018). Причина в том, что многократное, но не однократное воздействие севофлюрана вызывало преждевременную дифференцировку НСК, снижение ацетилирования гистонов и экспрессии BDNF в тканях мозга плода и постнатальном гиппокампе с уменьшением дендритных шипиков, а затем нарушением пространственно-зависимых функций обучения и памяти (Wu и другие., 2018; Чжан и др., 2020). В дополнение к исследованиям на грызунах однократное воздействие анестезии не показало значительного апоптоза нейронов в исследовании плода овцы в середине беременности с использованием клинически значимых доз и времени воздействия изофлурана, но повреждение нейронов наблюдалось после повторного воздействия анестезии (Olutoye et al., 2016). . Эти исследования также показали, что частоту воздействия анестезии следует учитывать на критической стадии нейрогенеза развития мозга.

Концентрация анестетика

Учитывая предупреждение FDA, продолжительность и частота считаются ключевыми факторами нейротоксичности, вызванной анестезией.Соответствующие исследования показывают, что доза анестетиков также может играть важную роль. Однако до сих пор не существует авторитетного диапазона безопасных концентраций. Для клинициста более важно понимать влияние концентрации анестетика, поскольку частоту и продолжительность анестезии трудно контролировать. В более раннем исследовании воздействие высоких концентраций изофлурана (3%) во время беременности приводило к нарушениям пространственной памяти и обучения и более нейродегенеративным изменениям у потомства крыс по сравнению с контрольной группой или 1.3% изофлюрановая группа. Группа, получавшая 3% изофлурана, показала увеличение количества и оптической плотности нейронов каспазы-3 и заметные изменения ультраструктуры синапсов (Kong et al., 2012).

Нас интересовало, обладает ли севофлуран, который чаще используется в клинической практике и менее токсичен, нейротоксичностью, зависящей от концентрации. Наши данные показали, что воздействие севофлурана в середине триместра вызывало апоптоз НСК и ухудшало постнатальное обучение и функцию памяти дозозависимым образом (Wang et al., 2018а). Однако середина триместра является критическим временем для пролиферации НСК. Если самообновление НСК может компенсировать гибель клеток, это может не повлиять на развитие нервной системы плода. Следовательно, апоптоз — не единственный механизм, и может существовать дисбаланс между пролиферацией и гибелью клеток. Результаты нашего исследования показывают, что пролиферация НСК плода ингибируется воздействием 3,5% севофлурана на мать в середине триместра (Wang et al., 2018a). В прошлых исследованиях соответствующие исследования в основном излагали механизм апоптоза, такой как повреждение митохондрий, дисбаланс внутриклеточного кальция, нейровоспалительные процессы (Lei et al., 2012). В дополнение к апоптозу и пролиферации мы обнаружили, что анестезия севофлураном в середине триместра повышает уровень аутофагии НСК в зависимости от концентрации. Мы также продемонстрировали, что аутофагия связана с увеличением апоптоза и ингибированием пролиферации, индуцированными севофлураном. Ингибирование аутофагии облегчало апоптоз НСК, ингибирование пролиферации и ухудшение обучения и памяти (Li et al., 2017). С тех пор в нескольких исследованиях сообщалось о корреляции между анестетиками и аутофагией.Высокая концентрация пропофола оказывала неблагоприятное воздействие на жизнеспособность нервных клеток-предшественников in vitro через опосредованный Ca 2+ путь сверхактивированной аутофагии (Qiao et al., 2017). Вызванная кетамином нейротоксичность была вызвана опосредованной АФК активацией митохондриального пути апоптоза и аутофагии (Li et al., 2018).

На определенных стадиях развития во время беременности любые значительные высокие дозы и продолжительное действие лекарств теоретически могут привести к тератогенному действию, но не все анестетики показали вредные эффекты.Как и в приведенных выше результатах, воздействие изофлюрана на мышей в середине триместра приводило к нейровоспалению эмбриона, апоптозу и нарушению когнитивной функции, однако комбинация пропофола облегчала эти побочные эффекты (Nie et al., 2020). Кроме того, в одном из исследований в середине триместра высокие дозы дексмедетомидина в течение 12 часов на 120-й день беременности (середина беременности) не влияли на апоптоз нейронов в лобной коре головного мозга плода яванского макака (Koo et al., 2014). ). Комбинированное применение дексмедетомидина и изофлурана во втором триместре беременности (14 дней беременности) может смягчить нарушение функции пространственного обучения и памяти (Su et al., 2015). Помимо анестезии, хирургическая стимуляция, по-видимому, снижает вызванный анестезией нейроапоптоз у овечьего плода в середине триместра беременности (Olutoye et al., 2018b). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить долгосрочные эффекты и последствия этих результатов для анестезии плода и матки и послеоперационных поведенческих и когнитивных функций. Эти исследования могут предоставить обширную информацию для предотвращения или лечения связанных побочных эффектов анестезии в середине триместра.

Обезболивание

Хотя исследования на животных имитируют анестезию, они не учитывают влияние хирургической боли на плод.До 22 недель у плода нет нейроанатомических путей, чтобы чувствовать боль; между 22 и 26 неделями начинают формироваться таламокортикальные волокна, которые имеют решающее значение для восприятия боли; через 26 недель у плода развивается необходимая нервная система, чтобы чувствовать боль (Littleford, 2004). Однако влияние боли на развитие нервной системы неясно. Лю обнаружил, что боль во время неотложных операций и процедур может уменьшить нейроапоптоз, вызванный кетамином (Liu et al., 2012). Соответствующее обезболивание также важно, потому что неправильное обезболивание может привести к преждевременным родам.При отсутствии противопоказаний острую боль можно купировать с помощью эпидуральной блокады и блокады периферических нервов (Okeagu et al., 2020).

Консенсус и клинические рекомендации

Исходя из современных знаний об анестезии и хирургии во время беременности, вмешательство сопряжено с риском как для матери, так и для плода. Во-первых, во время беременности следует избегать плановых операций и по возможности откладывать их до родов (Flood, 2011). Регионарная анестезия всегда предпочтительнее для операций, которые необходимо проводить во время беременности.Преимущество регионарной анестезии заключается в эффективном уменьшении боли и незначительном влиянии на вариабельность сердечного тонуса плода (Cheek and Baird, 2009), но не все хирургические операции можно проводить под регионарной анестезией. Во-вторых, хотя спинальная анестезия по-прежнему является основным методом обезболивания пациенток во время беременности, общая анестезия, в основном ингаляционная анестезия, также является распространенным методом экстренной неакушерской или открытой хирургии плода. К сожалению, предупреждение FDA не содержит рекомендуемых концентраций и рекомендаций по дозировке анестетиков, чтобы избежать повреждения нервной системы.Поскольку соответствующие рекомендации отсутствуют, мы предлагаем минимизировать продолжительность воздействия и избегать анестетиков высокой концентрации, например, путем ограничения интервала от индукции анестезии до начала операции, чтобы уменьшить воздействие анестетика на пациента. Важно и уместно, чтобы плод подвергался воздействию анестетиков как можно короче.

Здоровье плода и новорожденного является основным критерием для оценки акушерских операций и анестезии беременных женщин, но не всем младенцам может помочь раннее вмешательство или хирургическое вмешательство на плоде, и для определения этого требуется дополнительная работа.В будущем нам необходимо изучить методы прогнозирования исхода хирургического вмешательства при беременности путем измерения основных характеристик плода, а также разработать менее травматичные методы вмешательства в плод. При этом большое значение имеет также интраоперационный мониторинг плода (УЗДД и мониторинг сократительной деятельности матки) (Okeagu et al., 2020). Необходимы дальнейшие исследования для определения наилучшего метода анестезии, обеспечивающего стабильность сердечно-сосудистой системы матери и плода, оптимальную перфузию матки, адекватную релаксацию матки, достаточную глубину анестезии, минимальное угнетение миокарда плода и соответствующее блокирование реакции плода на стресс (Sviggum and Kodali, 2013). .В период наблюдения следует также уделять внимание сохранению пупочной связи между плодом и матерью, чтобы избежать влияния на неврологические, биохимические и поведенческие функции плода из-за снижения снабжения кислородом и питательными веществами (Ronca et al., 2007). . Наконец, для обеспечения безопасности беременных женщин и плода необходимы надлежащее общение и совместная работа между анестезиологами, акушерами и педиатрами.

Ожидание

В связи с быстрым развитием медицинских технологий анестезиологи сталкиваются с проблемой анестезии беременных: как сбалансировать потребности матерей и плода/новорожденных и как гибко адаптировать методы в конкретных обстоятельствах.Идеальные анестетики или методы для беременных должны быть безопасными и эффективными для матерей, не повреждая плод в матке и не влияя на нормальный родовой процесс, обеспечивая удовлетворительные условия родов, допуская раннее взаимодействие между матерью и младенцем, без краткосрочного или долгосрочного воздействия на новорожденных (Littleford, 2004), например, исследования показали, что дексмедетомидин значительно снижает пространственное обучение и ухудшение памяти, но его нейропротекторный механизм для плода еще предстоит изучить (Koo et al., 2014). В дополнение к дексмедетомидину рассматриваются защитные или смягчающие стратегии, включая стабилизаторы цитоскелета джасплакинолид или ТАТ-Pep5, антиоксиданты ресвератрол, витамин С, L-карнитин, арахидоновую кислоту, β-эстрадиол, литий. Однако в настоящее время эти агенты не могут быть рекомендованы в качестве защитных или смягчающих стратегий, и необходимы более тщательные исследования. В будущем, на основе более глубоких экспериментов на животных, мы должны провести многоцентровые рандомизированные контролируемые тесты, чтобы как можно скорее получить авторитетные экспериментальные выводы.

Короче говоря, появление новых анестетиков, совершенствование технологии анестезии и глубокое понимание плацентарного транспорта и механизмов действия лекарств имеют большое значение для прогноза матери и ребенка. Нейротоксичность анестетика может быть проблемой в анестезиологической практике. Однако семья, жизненные события и социальная среда также могут быть основными детерминантами развития нервной системы и долгосрочных когнитивных функций (Koo et al., 2014). В будущем рекомендуются постоянные усилия и исследования анестезиологов.

Вклад автора

XL написал обзор с помощью XJ. ПЗ исправил статью.

Финансирование

Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук Китая (номер гранта 81870838), Программой поддержки выдающихся профессоров провинции Ляонин (номер гранта XLYC1802096), Шэньянским клиническим медицинским исследовательским центром анестезиологии (номера грантов 19-110-4). -24, № 20-204-4-44) и Выдающийся научный фонд больницы Шэнцзин (номер гранта 201708).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

Avet-Rochex, A., Carvajal, N., Christoforou, C.P., Yeung, K., Maierbrugger, K.T., Hobbs, C., et al. (2014). Unkempt негативно регулируется mTOR и отделяет дифференцировку нейронов от контроля роста. Генетика PLoS. 10 (9), e10j.1460-9592.2002.008424. doi:10.1371/journal.pgen.1004624

CrossRef Full Text | Google Scholar

Балинскайте В., Боттл А., Содхи В., Риверс А., Беннет П. Р., Бретт С. Дж. и др. (2017). Риск неблагоприятных исходов беременности после неакушерской хирургии во время беременности: оценки ретроспективного когортного исследования 6,5 миллионов беременностей. Энн. Surg. 266 (2), 260–266. doi:10.1097/SLA.0000000000001976

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чик Т.Г. и Бэрд Э. (2009). Анестезия для неакушерской хирургии: соображения матери и плода. клин. Обст. Гинекол. 52 (4), 535–545. doi:10.1097/GRF.0b013e3181c11f60

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Клэнси Б., Керш Б., Хайд Дж., Дарлингтон Р. Б., Ананд К. Дж. и Финли Б. Л. (2007). Веб-метод переноса развития нервной системы с лабораторных видов на людей. Нейроинформатика 5 (1), 79–94. doi:10.1385/ni:5:1:79

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Де Тина, А.и Паланисами, А. (2017). Общая анестезия в третьем триместре: есть ли связь с нейрокогнитивными исходами? Анестезиол. клин. 35 (1), 69–80. doi:10.1016/j.anclin.2016.09.007

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Девро С., Близер Т., Ван де Вельде М., Вербрюгге Л., Де Бак Ф., Депрест Дж. и др. (2019). Анестезия при неакушерских операциях во время беременности в третичном специализированном центре: 16-летнее ретроспективное когортное исследование случай-контроль. Междунар. Дж. Обст. Анест. 39, 74–81. doi:10.1016/j.ijoa.2019.01.006

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Disma, N., O’Leary, JD, Loepke, A.W., Brambrink, A.M., Becke, K., Clausen, N.G., et al. (2018). Анестезия и развивающийся мозг: путь вперед для лабораторных и клинических исследований. Педиатр. Анаст. 28 (9), 758–763. doi:10.1111/pan.13455

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Фэнг, Ф., Сонг Р., Линг С., Пэн М., Сюэ З. и Цан Дж. (2017). Многократная анестезия севофлураном у беременных мышей ингибирует нейрогенез гиппокампа плода посредством репрессии фактора транскрипции Pax6. Науки о жизни. 175, 16–22. doi:10.1016/j.lfs.2017.03.003

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Гарсия П.Дж., Олутойе О.О., Айви Р.Т. и Олутойе О.А. (2011). Сценарий: анестезия при операции матери и плода: процедура внутриутробной интранатальной терапии (EXIT). Анестезиология 114 (6), 1446–1452. doi:10.1097/ALN.0b013e31821b173e

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Грегори Г. А., Уэйд Дж. Г., Бейл Д. Р., Онг Б. Я. и Ситар Д. С. (1983). Потребность плода в анестезии (MAC) для галотана. Анест. аналг. 62 (1), 9–14.

Google Scholar

Istaphanous, G.K., Ward, C.G., Nan, X., Hughes, E.A., McCann, J.C., McAuliffe, J.J., et al. (2013). Характеристика и количественная оценка индуцированной изофлюраном гибели апоптотических клеток в коре головного мозга мыши. Анест. аналг. 116 (4), 845–854. doi:10.1213/ANE.0b013e318281e988

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Дженкинс, Т. М., Макки, С. Ф., Бензони, Э. М., Толоса, Дж. Э., и Шишионе, А. К. (2003). Неакушерская хирургия во время беременности: факторы риска снижения веса при рождении. австр. NZ J. Obstet. Гинеколь. 43 (1), 27–31. doi:10.1j.1460-9592.2002.0084/j.0004-8666.2003.00001.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Конг Ф.Дж., Ма, Л.Л., Ху, В.В., Ван, В.Н., Лу, Х.С., и Чен, С.П. (2012). Воздействие высокой концентрации изофлурана на плод вызывает у крыс послеродовую память и дефицит обучения. Биохим. Фармакол. 84 (4), 558–563. doi:10.1016/j.bcp.2012.06.001

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ку Э., Ошоди Т., Мештер К., Эбрахимнежад А. и Донг Г. (2014). Нейротоксические эффекты дексмедетомидина в головном мозге плода яванского макака. J. Токсикол.науч. 39 (2), 251–262. doi:10.2131/jts.39.251

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Lee, S., Chung, W., Park, H., Park, H., Yoon, S., Park, S., et al. (2017). Однократное и многократное воздействие севофлурана во время беременности и поведение потомства у мышей. Педиатр. Анаст. 27 (7), 742–751. doi:10.1111/pan.13139

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Лей X., Го Q. и Чжан Дж. (2012). Механизм понимания нейротоксичности, вызванной анестетиками в развивающемся мозге. Междунар. Дж. Мол. науч. 13 (6), 6772–6799. doi:10.3390/ijms13066772

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Li, X., Wu, Z., Zhang, Y., Xu, Y., Han, G., and Zhao, P. (2017). Активация аутофагии способствует нейротоксичности, вызванной севофлураном, у эмбрионов крыс. Фронт. Мол. Неврологи. 10, 432. doi:10.3389/fnmol.2017.00432

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ли Ю., Лян Г., Ван С., Мэн К., Ван, К., и Вэй, Х. (2007). Влияние воздействия изофлюрана на плод на послеродовую память и обучение крыс. Нейрофармакология 53 (8), 942–950. doi:10.1016/j.neuropharm.2007.09.005

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Li, Y., Li, X., Zhao, J., Li, L., Wang, Y., Zhang, Y., et al. (2018). Мидазолам ослабляет аутофагию и апоптоз, вызванные кетамином, уменьшая количество активных форм кислорода в гиппокампе эмбрионов крыс. Неврология 388, 460–471.doi:10.1016/j.neuroscience.2018.03.040

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Liu, J. R., Liu, Q., Li, J., Baek, C., Han, X. H., Athiraman, U., et al. (2012). Болезненная стимуляция ослабляет вызванный кетамином нейроапоптоз в развивающемся мозге крысы. Анестезиология 117 (1), 64–71. doi:10.1097/ALN.0b013e31825ae693

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Майерс Л. Б., Коэн Д., Галинкин Дж., Гайзер Р. и Курт С.Д. (2002). Анестезия при операциях на плоде. Педиатр. Анаст. 12 (7), 569–578. doi:10.1046/j.1460-9592.2002.00840.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ngamprasertwong, P., Michelfelder, E.C., Arbabi, S., Choi, Y.S., Statile, C., Ding, L., et al. (2013). Методы анестезии для хирургии плода: влияние анестезии матери на интраоперационные исходы плода в модели овец. Анестезиология 118 (4), 796–808. doi:10.1097/ALN.0b013e318283c954

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Нгампрасертвонг П., Донг М., Ниу Дж., Венкатасубраманян Р., Винкс А. А. и Садхасивам С. (2016). Фармакокинетика пропофола и оценка воздействия пропофола на плод во время операции на плод в середине беременности: модель овцы мать-плод. PloS One 11 (1), e0146563. doi:10.1371/journal.pone.0146563

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ни Х., Пэн З., Лао, Н., Донг, Х., и Сюн, Л. (2013). Влияние севофлурана на способность к самообновлению и дифференцировку культивируемых нейральных стволовых клеток. Нейрохим. Рез. 38 (8), 1758–1767. doi:10.1007/s11064-013-1074-4

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Nie, Y., Li, S., Yan, T., Ma, Y., Ni, C., Wang, H., et al. (2020). Пропофол ослабляет вызванную изофлураном нейротоксичность и когнитивные нарушения у плода и потомства мышей. Анест. аналг. 131 (5), 1616–1625.doi:10.1213/ANE.0000000000004955

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Океагу, К. Н., Ананди, П., Геннусо, С., Хьятали, Ф., Старк, К. В., Прабхакар, А., и др. (2020). Клиническое ведение беременной пациентки, перенесшей неакушерскую операцию: обзор рекомендаций. Лучшая практика. Рез. клин. Анестезиол. 34 (2), 269–281. doi:10.1016/j.bpa.2020.04.004

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Олутой О. А., Шейх Ф., Замора И.Дж., Ю Л., Акинкуоту А.С., Адесина А.М. и соавт. (2016). Повторное воздействие изофлюрана и нейроапоптоз в мозге плода овцы в середине беременности. утра. Дж. Обст. Гинекол. 214 (4), 542 е541–542 е548. doi:10.1016/j.ajog.2015.10.927

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Олутойе О.А., Бейкер Б.В., Белфорт Массачусетс и Олутойе О.О. (2018a). Предупреждение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов об анестезии и развитии мозга: последствия для акушерской и фетальной хирургии. утра. Дж. Обст. Гинекол. 218 (1), 98–102. doi:10.1016/j.ajog.2017.08.107

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Олутойе О.А., Круз С.М., Акинкуоту А.С., Шейх Ф., Замора И.Дж., Ю Л. и др. (2018б). Эмбриональная хирургия снижает нейроапоптоз, вызванный анестезией, в мозгу эмбриона овцы в середине беременности. Диагностика плода. тер. 46, 111–118. doi:10.1159/0004

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Паланисами А., Бакстер, М. Г., Кил, П. К., Се, З., Кросби, Г., и Калли, Д. Дж. (2011). Крысы, подвергшиеся воздействию изофлурана в утробе матери на ранних сроках беременности, во взрослом возрасте имеют аномальное поведение. Анестезиология 114 (3), 521–528. doi:10.1097/ALN.0b013e318209aa71

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Qiao, H., Li, Y., Xu, Z., Li, W., Fu, Z., Wang, Y., et al. (2017). Пропофол влияет на нейродегенерацию и нейрогенез, регулируя аутофагию посредством воздействия на внутриклеточный гомеостаз кальция. Анестезиология 127 (3), 490–501. doi:10.1097/ALN.0000000000001730

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ронка, А. Э., Абель, Р. А., и Альбертс, Дж. Р. (2007). Материнская анестезия изофлураном или эфиром по-разному влияет на дородовое и постнатальное поведение потомства крыс. Дев. Психобиол. 49 (7), 675–684. doi:10.1002/dev.20242

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Санес Д. Х., Рех Т. А.и Харрис, В. А. (2006). Развитие нервной системы . Амстердам, Бостон: Эльзевир.

Сонг Р., Линг Х., Пэн М., Сюэ З., Канг Дж. и Фанг Ф. (2017). Воздействие севофлурана на мать вызывает аномальное развитие префронтальной коры головного мозга плода и вызывает когнитивную дисфункцию у потомства. Стволовые клетки Int . 2017, 6158468. doi:10.1155/2017/6158468

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Су З., Сюй С., Чен Т. и Чен Дж.(2015). Дексмедетомидин защищает способность пространственного обучения и памяти у крыс. J. Ренин Ангиотензин Альдостерон Сист . 16 (4), 995–1000. doi:10.1177/1470320314562059

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ван Ю., Инь С. В., Чжан Н. и Чжао П. (2018a). Воздействие севофлюрана в высокой концентрации в середине беременности вызывает апоптоз нейральных стволовых клеток у потомства крыс. Нейронная регенерация. Рез . 13 (9), 1575–1584. дои: 10.4103/1673-5374.237121

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ван Ю., Инь С., Сюэ Х., Ян Ю., Чжан Н. и Чжао П. (2018b). Воздействие севофлурана в середине беременности ингибирует пролиферацию стволовых нервных клеток плода и ухудшает постнатальное обучение и функцию памяти дозозависимым образом. Дев. биол. 435 (2), 185–197. doi:10.1016/j.ydbio.2018.01.022

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ву, З., Ли, X., Чжан, Ю., Тонг, Д., Ван, Л., и Чжао, П. (2018). Влияние воздействия севофлюрана в середине беременности на обучение и память у потомства крыс: благотворное влияние упражнений матери. Фронт. Клетка. Неврологи. 12, 122. doi:10.3389/fncel.2018.00122

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Zhan, Q., Huang, S., Geng, G., и Xie, Y. (2011). Сравнение относительной эффективности интратекального бупивакаина при моторном блоке у беременных и небеременных женщин. Междунар. Дж.Обст. Анест. 20 (3), 219–223. doi:10.1016/j.ijoa.2011.01.001

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чжан Ю., Ву З., Ли Х., Ван Ю., Чжан Ю. и Чжао П. (2020). Воздействие севофлурана на мать влияет на дифференцировку нейральных стволовых клеток гиппокампа, регулируя миР-410-3p и ATN1. Рез. стволовых клеток. тер. 11 (1), 423. doi:10.1186/s13287-020-01936-9

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чжэн, Х., Dong, Y., Xu, Z., Crosby, G., Culley, D.J., Zhang, Y., et al. (2013). Анестезия севофлураном у беременных мышей вызывает нейротоксичность у плода и потомства мышей. Анестезиология 118 (3), 516–526.

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Анестезия при неакушерских операциях во время беременности

Для обеспечения безопасности матери и сохранения состояния беременности требуется глубокое понимание физиологических изменений и фармакологической адаптации к беременности.Избегание потенциально опасных препаратов в критические периоды внутриутробного развития и поддержание адекватной маточно-плацентарной перфузии крайне важны для безопасности плода. Что еще более важно, анестезиолог должен учитывать последствия самого патологического процесса, подавлять сокращения матки и избегать преждевременных родов и родоразрешения. Основные проблемы, связанные с анестезией, можно резюмировать, как указано в .

Материнская безопасность

По данным Комитета по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов, независимо от триместра беременности беременной женщине не должно быть отказано в проведении показанной операции.Выбор метода(ов) анестезии и подбор подходящих препаратов для анестезии должны основываться на показаниях матери к хирургическому вмешательству и месте хирургического вмешательства. Реанимация, если требуется, должна проводиться энергично в соответствии со стандартными расширенными протоколами реанимации или расширенными протоколами реанимации при травмах, с добавлением наклона влево, чтобы избежать гипотензии в положении лежа.

Быстрая последовательная внутривенная индукция и интубация с эффективным перстневидным давлением должны предшествовать тщательной преоксигенации 100% кислородом в течение 5 мин.Однако в случаях неудачной интубации ларингеальная маска использовалась для успешной и безопасной вентиляции в положении обратного Тренделенбурга в течение коротких периодов времени. Поскольку изменение положения матери может иметь серьезные гемодинамические последствия, позиционирование во время анестезии следует проводить медленно.

Эффекты легкой общей анестезии и связанный с ней выброс катехоламинов с последующим нарушением маточно-плацентарной перфузии значительно более опасны для плода. Вентиляцию с положительным давлением следует использовать с осторожностью, а уровень углекислого газа в конце выдоха следует поддерживать в допустимых пределах.Поскольку существует хорошая корреляция между CO 2 (ETCO 2 ) в конце выдоха и PaCO 2 при беременности, ETCO 2 можно использовать для управления вентиляцией легких у беременных [6]. Пациентов следует экстубировать в полном сознании, поскольку риск аспирации сохраняется до восстановления защитных рефлексов дыхательных путей.

Безопасность для плода

В зависимости от введенной дозы, времени воздействия на развитие и пути введения любого препарата, назначаемого во время беременности, потенциально может возникнуть угроза развитию плода.До настоящего времени не было доказано, что ни один анестезирующий препарат явно опасен для человеческого плода. Можно отметить, что ни одна животная модель идеально не имитирует человеческую беременность, и в этом отношении рандомизированное исследование на беременных пациентках было бы определенно неэтичным. Следовательно, окончательные доказательства кажутся неуловимыми.

Плацентарный перенос лекарств

Плацентарный перенос лекарств зависит от различных факторов. Высокая растворимость в липидах обеспечивает быструю передачу, но может привести к захвату препарата плацентой.Связывание с белками имеет переменный эффект в зависимости от конкретного взаимодействия лекарственного средства и белка.

Препараты, проникающие через плаценту, можно разделить на три типа. При типе 1 (например, тиопентал) происходит полный перенос с уравновешиванием концентраций в крови матери и плода. При типе 2 (например, кетамин) препарат достигает более высокой концентрации в крови плода по сравнению с материнской кровью. При типе 3 (например, сукцинилхолин) в кровь плода попадает лишь минимальное количество.

Механизм переноса лекарств через плаценту может быть (i) простой диффузией e.г., парацетамол, мидазолам; (ii) облегченная диффузия, например, глюкокортикоиды, цефалоспорины; (iii) активный транспорт, например, допамина, норадреналина; или (iv) пиноцитоз. изображает часто используемые лекарства и их характеристики плацентарного переноса.

Таблица 2

Характеристики плацентарного переноса широко используемых лекарственных средств

Проблема тератогенности

Тератоген определяется как вещество, которое вызывает увеличение частоты возникновения определенного дефекта у плода, что не может быть объяснено случайностью.Тератоген должен вводиться в достаточной дозе в течение значительного периода времени в критической точке развития, чтобы вызвать дефект.

При рассмотрении возможного тератогенного действия различных анестетиков необходимо учитывать несколько важных моментов. Во-первых, фоновая частота врожденных аномалий у человека составляет примерно 3%. Во-вторых, физиологические расстройства, такие как гипоксемия, гиперкапния, стресс и гипотензия, сами по себе могут быть тератогенными. Эти проблемы могут возникать во время анестезии и операции, а иногда и до операции.

Еще в 1960-х годах Tuchmann-Duplessis [12] заметил, что серьезные врожденные пороки развития чаще всего возникают при контакте между 2 неделями и 2 месяцами беременности. В течение первых 15 дней беременности эмбрион обычно абортируют или сохраняют полностью неповрежденным (феномен «все или ничего»). Среди множества исследований случай-контроль, а не избыточных врожденных дефектов, большинство показало небольшое увеличение риска выкидыша или преждевременных родов.[1,5,13] и окончательное правило Управления по лекарственным средствам (FDA) требует удаления категорий беременности A, B, C, D и X из всех маркировок лекарственных средств, отпускаемых по рецепту, и биологических продуктов.[14] Новый регламент требует, чтобы маркировка включала краткое изложение рисков использования препарата во время беременности и кормления грудью, обсуждение данных, подтверждающих это краткое изложение, и соответствующую информацию, чтобы помочь медицинским работникам принимать решения о назначении и консультировать женщин по поводу употребление наркотиков во время беременности и кормления грудью.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) призывает медицинских работников продолжать следовать существующим рекомендациям на действующих этикетках лекарственных средств в отношении использования анальгетиков во время беременности.На современных этикетках лекарств указано, что беременным женщинам не следует использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в третьем триместре беременности из-за риска преждевременного закрытия артериального протока у плода. FDA оценило исследования, опубликованные в медицинской литературе, и определило, что они слишком ограничены, чтобы давать какие-либо рекомендации в настоящее время.

Тератогенность обычных анестетиков

N 2 O ингибирует метионинсинтетазу, фермент, необходимый для синтеза ДНК.Тератогенные эффекты проявляются у животных после введения высоких концентраций в течение длительного времени.[15] Однако столь высокие требуемые дозы в клинической практике не встречаются. Тем не менее, некоторые рекомендуют избегать закиси азота у беременных женщин.

Препараты для общей анестезии ингибируют синаптическую передачу и могут привести к аномальным синаптическим связям и неадекватному апоптозу.[18] Многие анестетики воздействуют на нейрональные рецепторы, которые необходимы для дифференцировки нейронов, синаптогенеза и выживания во время развития. У людей фаза быстрого синаптогенеза продолжается с середины беременности до нескольких лет после рождения, и большая часть перинатального воздействия анестетика приходится только на короткую часть восприимчивой фазы. Нет определенных доказательств тератогенности любого летучего анестетика. Однако разумно использовать самые низкие эффективные концентрации в течение как можно более короткого времени, особенно потому, что многие из этих препаратов действительно вызывают значительную гипотензию у матери.

Использование бензодиазепинов во время беременности было связано с расщелиной неба и сердечными аномалиями. Тем не менее, многие недавние контролируемые исследования опровергли эту связь. [19,20] Обычно рекомендуется избегать использования бензодиазепинов во время беременности и особенно в течение первого триместра. Тем не менее, может быть целесообразным провести предоперационный анксиолизис, чтобы избежать повышения уровня циркулирующих катехоламинов, которые ухудшают маточно-плацентарную перфузию.

Большинство других анестезирующих препаратов, включая барбитураты, пропофол, опиоиды, миорелаксанты и местные анестетики, широко использовались во время беременности с хорошими показателями безопасности.Тем не менее, деликатные ассоциации не могут быть исключены.

Материнские факторы, связанные с дисфункцией плода

Поскольку ауторегуляция маточно-плацентарного кровообращения отсутствует, любое снижение артериального давления матери может нарушить маточно-плацентарный кровоток, что приведет к ишемии плода. Таким образом, за исключением необычных обстоятельств, таких как тяжелое заболевание сердца или почек у матери, внутривенное введение жидкости может быть свободным. И эфедрин, и фенилэфрин в настоящее время считаются безопасными и эффективными вазопрессорами во время беременности для контроля артериальной гипотензии у матери.[21]

Поскольку фетальный гемоглобин имеет высокое сродство к кислороду, временное снижение материнской оксигенации хорошо переносится плодом.[22] Однако длительная или значительная гипоксемия матери приводит к маточно-плацентарной вазоконстрикции, снижению перфузии и последующей гипоксемии плода, ацидозу и смерти [23]. Материнская гиперкапния также может вызывать вазоконстрикцию маточных артерий, нарушающую маточный кровоток.[24] Это также может непосредственно привести к респираторному ацидозу плода. Точно так же гипокапноэ вызывает снижение маточного кровотока и в конечном итоге может вызвать ацидоз плода.Маточная гипертензия, возникающая при повышенной маточной возбудимости, также может приводить к снижению маточно-плацентарного кровотока.

Риск преждевременных родов

Во многих исследованиях сообщается о повышении частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов и преждевременных родов после неакушерских операций во время беременности. Это может быть связано с самой операцией, манипуляциями на матке или основным состоянием пациентки, в основном сепсисом. Еще в 1977 году одно исследование показало, что смертность плода составляла 8.7% при аппендиците без перфорации и 35,7% при наличии перитонита [25]. Самый низкий риск преждевременных родов отмечается во втором триместре и при операциях без вмешательства на матке.[26]

При преждевременных родах показаны токолитики для сохранения беременности. Хотя его эффективность во время неакушерских хирургических вмешательств является спорной, профилактические токолитики могут быть рассмотрены в третьем триместре для операций на нижних отделах брюшной полости или малого таза по поводу воспалительных состояний.Летучие анестетики могут помочь расслабить матку, хотя высокие концентрации могут вызвать нежелательную гипотензию. Другие альтернативы включают, помимо прочего, β-миметики (например, тербуталин), сульфат магния, сосудорасширяющие средства (например, GTN) и блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин).

Общая анестезия — MotherToBaby

В этом листке рассказывается об общей анестезии во время беременности или кормления грудью. Эта информация не должна заменять медицинскую помощь и рекомендации вашего поставщика медицинских услуг.

Что такое общая анестезия?

Общая анестезия используется для медицинских процедур, требующих «усыпления». Он включает использование лекарства (либо через вдыхание газов через маску, либо внутривенно (IV)), которое вызывает потерю сознания и неспособность чувствовать боль. Общая анестезия часто использует комбинацию вдыхаемых газов и внутривенных препаратов.

Ингаляционная анестезия может включать галотан, энфлуран, изофлуран или закись азота.Некоторые часто используемые внутривенные лекарства включают фентанил, пропофол и кетамин. Общая анестезия проводится опытными медицинскими работниками, и пациент находится под тщательным наблюдением на протяжении всей процедуры. Подсчитано, что около 1 из 50 (2%) женщин нуждаются в хирургическом вмешательстве во время беременности. Существуют различные виды анестезии, используемые во время операции или во время родов.

Может ли общая анестезия помешать мне забеременеть?

Не проводилось исследований, чтобы выяснить, может ли общая анестезия затруднить беременность.

Увеличивает ли общая анестезия вероятность выкидыша?

Выкидыш может произойти при любой беременности. Некоторые исследования предполагают, что у женщин, перенесших операцию в первой половине беременности, может быть небольшое увеличение частоты выкидышей. Неясно, связано ли это с анестезией или реакцией организма на операцию на пораженном органе, болезнью беременной женщины или по другой причине.

Увеличивает ли общая анестезия вероятность врожденных дефектов?

Каждая беременность начинается с 3-5% вероятности врожденного дефекта.Это называется фоновым риском. Исследования, в которых изучался риск врожденных дефектов у людей, перенесших операцию и анестезию в первом и начале второго триместра беременности, не показали повышенного риска врожденных дефектов.

Увеличивает ли общая анестезия вероятность других проблем, связанных с беременностью?

В некоторых исследованиях отмечена вероятность преждевременных родов (роды до 37 недель беременности) после хирургического вмешательства на более поздних сроках беременности.Другие исследования не показали увеличения вероятности осложнений беременности, включая преждевременные роды.

Влияет ли общая анестезия во время беременности на поведение или обучение ребенка в будущем?

Одна относительно короткая процедура под общей анестезией вряд ли окажет негативное влияние на поведение или обучение. Некоторые исследования маленьких детей показали, что длительные хирургические процедуры могут повлиять на мозг. Однако неясно, связаны ли эти результаты с анестезией, состоянием, из-за которого ребенку потребовалась операция, или другими факторами.Людям, которые беременны и нуждаются в хирургическом вмешательстве, особенно в угрожающих жизни состояниях, не следует отговаривать от использования общей анестезии. Поговорите со своими поставщиками медицинских услуг о преимуществах, рисках и подходящем времени операции или процедур, требующих общей анестезии.

Я работаю в отделении, где используется общая анестезия. Не повлияет ли это на ребенка?

Различные рабочие настройки могут привести к разным экспозициям. Информационные бюллетени MotherToBaby рассказывают о возможных воздействиях на рабочем месте.Для получения дополнительной информации о работе ветеринаром или ветеринарным техником во время беременности см. информационный бюллетень по адресу https://mothertobaby.org/fact-sheets/vet-vettech/. Еще один информационный бюллетень с общими советами по безопасной работе во время беременности, который можно найти по адресу https://mothertobaby.org/fact-sheets/reproductive-hazards-workplace/. Для получения дополнительной информации о ваших конкретных рисках свяжитесь со специалистом MotherToBaby.

Грудное вскармливание, если у меня была общая анестезия:

Большинство анестетиков быстро выводятся из организма.Хотя исследований, посвященных грудному вскармливанию после процедуры, немного, большинство экспертов предполагают, что грудное вскармливание можно возобновить, как только женщина, кормящая грудью, оправится от анестезии и почувствует себя достаточно хорошо, чтобы кормить грудью. Обязательно поговорите со своим лечащим врачом обо всех ваших вопросах, связанных с грудным вскармливанием.

Если у мужчины общий наркоз, может ли это повлиять на фертильность (способность забеременеть от партнерши) или увеличить вероятность врожденных дефектов?

Нет исследований возможных рисков для беременности, когда отец находится под анестезией.В целом, воздействие отцов или доноров спермы вряд ли увеличивает риск беременности. Для получения дополнительной информации см. информационный бюллетень MotherToBaby «Воздействие на отца» по адресу: https://mothertobaby.org/fact-sheets/paternal-exposures-pregnancy/.

Щелкните здесь для просмотра ссылок.

OTIS/MotherToBaby признает, что не все люди идентифицируют себя как «мужчины» или «женщины». При использовании термина «мать» мы подразумеваем источник яйцеклетки и/или матки, а под «отцом» мы подразумеваем источник спермы независимо от гендерной идентичности человека.

Просмотреть информационный бюллетень в формате PDF

Безопасна ли операция во время беременности? Что должны знать будущие мамы | Your Pregnancy Matters

При неотложной медицинской помощи беременная женщины могут быть удивлены, узнав, что многие неакушерские операции или процедуры, не связанные с беременностью, часто безопасны при соблюдении некоторых основных меры предосторожности. Например, что делать, если у беременной мамы развивается аппендицит? А разорванный аппендикс потенциально опасен для жизни и должен быть удален.

К счастью, только один-два процента женщин требуют неакушерских операций во время беременности. Когда это необходимо, наиболее распространенными причинами являются:

● Аппендицит

● Холецистит (воспаление желчный пузырь)

● Панкреатит

● Непроходимость кишечника

● Травматологическая хирургия после несчастного случая 

Если операцию беременной маме можно отложить, например, косметическую процедуру, обычно лучше дождаться рождения ребенка. Но, некоторые ситуации непростые. Например, если акушер-гинеколог обнаружит подозрительное образование в яичник беременной женщины, это не может быть чрезвычайной ситуацией, но это также не должно быть откладывать слишком долго.

Американский колледж акушерства и У гинекологов (ACOG) есть рекомендации по принятию решений о операции при беременности, в том числе:

● Несрочная плановая операция следует отложить до окончания родов

● По возможности и без промедления уход за матерью, неэкстренная операция должна быть выполнена во втором триместр, когда преждевременные схватки, преждевременные роды и выкидыш наименее вероятно

● Беременная женщина никогда не должна отказали в операции, в которой она нуждалась, независимо от триместра

Хорошая новость заключается в том, что в подавляющем большинстве случаи, когда хирургического вмешательства во время беременности не избежать, мамам и их малышам склонны к хорошим результатам.Тем не менее, будущие мамы должны знать рекомендации о хирургия в зависимости от того, на каком сроке беременности и что вопросы, чтобы спросить, нужна ли им операция во время беременности.

Что безопасно и когда? Неакушерский хирургия по триместру

Первый триместр  

Мы избегаем операции в первом триместре, когда мы можем, потому что есть некоторые риски, связанные с анестезией и другими лекарствами, когда вводят в период эмбриогенеза, когда ваш ребенок формируется. Если операция необходима, но не срочная, лучше отложить ее. ко второму триместру.

Второй триместр  

Обычно это самое безопасное время для беременных. женщинам делать операции, которые нельзя отложить до родов. Риск выкидыш или преждевременные роды являются самыми низкими во втором триместре, и матка не такая большая, как во время третьего, что делает брюшную операции легче выполнять хирургу.

Третий триместр  

Потому что матка расширяется в третьем триместр для размещения растущего ребенка, существуют особые соображения для абдоминальные операции, такие как аппендэктомия, в этом триместре.Чем дальше если женщина беременна, тем технически сложнее операция может быть, и хирургу, возможно, придется скорректировать свою обычную технику – для например, от лапароскопии до открытого разреза. Также существует очень небольшой риск в в этот период преждевременные роды начнутся во время или после операции.

Какие вопросы следует задавать беременным женщинам спросить про операцию?

Акушеры-гинекологи сотрудничают с хирургическими и бригады анестезиологов, чтобы свести к минимуму риски для беременных женщин и их детей.Мы поощрять пациентов и их партнеров задавать вопросы и высказывать свои опасения. Ниже приведены некоторые из вопросы, которые женщины обычно задают о неакушерской хирургии во время беременности.

Изображения исследования и рентген безопасны?

Если перед операцией необходимы визуализирующие исследования, мы пытаемся использовать ультразвук или магнит резонансная томография (МРТ), чтобы избежать облучения. Если необходимо рентгенологическое исследование или компьютерная томография (КТ), мы сведем к минимуму количество воздействия на ребенка.

Как безопасны ли анестезия и седативные препараты?

Исследования показывают, что анестетики обычно используемые для хирургии, безопасны для ребенка ‒  нет увеличения врожденных дефектов. седация покидает организм ребенка так же, как и женщину после операции; поэтому длительного эффекта нет.

Кто будет делать операцию?

Специалист по женской хирургии проблема выполнит операцию. Например, общий хирург удалит желчного пузыря, тогда как нейрохирург восстановит аневризму головного мозга. Когда возможно, акушер-гинеколог может помочь хирургу в позиционировании беременной. женщина до:

● Получить доступ к хирургическому участку больше легко

● Максимальный приток крови к матке

● Сведение к минимуму нарушения работы матки и ребенок

Когда ребенок жизнеспособен, также лучше включить акушера-гинеколога и педиатра для наблюдения за беременной женщиной и ребенок во время операции.Если процедура проводится во время второго триместре мы проверим частоту сердечных сокращений ребенка до и после операции. В операция в третьем триместре, мы также можем наблюдать за сердцем во время операции или усилить наблюдение до и после, а также наблюдать за матерью на предмет сокращения.

Что если мой стоматолог или врач-отоларинголог (ЛОР) предлагает операцию во время моего беременность?

Стоматологические и ЛОР-процедуры, проводимые амбулаторно настройки, как правило, безопасны во время беременности.Мы всегда рекомендуем беременным женщины спрашивают врача неакушерской специальности, который рекомендует процедуру проконсультироваться с акушером-гинекологом пациента.

Что можно ли ожидать после операции?

В целом беременным женщинам следует ожидать восстановление, которое является обычным для процедуры, как если бы она не ожидала детка. Если в какой-то момент что-то не так после операции, важно немедленно вызвать медсестру или акушера-гинеколога.

Чтобы узнать больше о рекомендациях по неакушерская хирургия для беременных, позвоните по телефону 214-645-8300 или запросите назначение онлайн.

Предупреждения FDA относительно использования общих анестетиков и седативных препаратов у детей младшего возраста и беременных женщин

(подтверждено в марте 2020 г.)

Это область развития ухода и практики. Стипендиаты должны периодически проверять наличие изменений и обновлений. ACOG будет сообщать о важных изменениях и обновлениях этих рекомендаций.


14 декабря 2016 года У.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) опубликовало сообщение о безопасности лекарственных средств, озаглавленное «Результаты обзора FDA в новых предупреждениях об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у детей младшего возраста и беременных женщин» 1 2 . В этом объявлении FDA объявило, что оно потребует Предупреждения, которые должны быть добавлены к этикеткам общих анестетиков и седативных препаратов. FDA предупреждает, что «повторное или длительное использование общих анестетиков или седативных препаратов во время операций или процедур у детей младше 3 лет или у беременных женщин в течение третьего триместра может повлиять на развитие головного мозга детей».”

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) серьезно обеспокоен предупреждением FDA об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у беременных женщин. Некоторые важные ограничения этого объявления: 1) Программа SmartTots (Стратегии смягчения связанной с анестезией нейротоксичности у малышей) предназначена только для педиатрических исследований; беременные женщины не были включены в исследование SmartTots; 2) Клиническая значимость этих результатов неизвестна, и ACOG обеспокоен тем, что это предупреждение может неправомерно отговорить поставщиков медицинских услуг во время беременности, и 3) FDA не запрашивало информацию у ACOG до публикации заявления о безопасности, и ни ACOG ни другие акушеры-гинекологи не участвовали в разработке этого объявления.Основываясь на текущих данных, ACOG по-прежнему рекомендует консультировать женщин в любом триместре беременности в отношении научно обоснованных преимуществ и рисков любых предлагаемых вмешательств, которые могут включать использование общих анестетиков или седативных средств, и ни одной женщине не должно быть отказано в медицинской помощи. указанная операция или процедура, которые могут включать использование этих агентов 3.

Ограничения данных

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) сообщило, что опубликованные исследования на беременных или молодых животных, а также исследования на детях человека показали, что использование общих анестетиков и седативных препаратов в течение более 3 часов приводило к обширной потере нервных клеток в головном мозге.Далее в объявлении в разделе «Сводка данных» подробно описаны исследования, которые, по-видимому, привели к такому выводу. В неклинических исследованиях беременных приматов в третьем триместре 24-часовое воздействие кетамина или 5-часовое воздействие изофлюрана плюс закись азота или пропофол приводили к гибели нейронов. В разделе «клинические исследования» этого резюме нет данных о беременных женщинах; имеются данные только о детях раннего возраста, подвергшихся воздействию анестезирующих средств. ACOG не располагает данными о беременных женщинах, которые подтверждают заявления FDA.Поэтому существуют значительные ограничения данных, связанные с этим предупреждением.

Клиническое применение: ограничения и проблемы

Более широкое клиническое значение этих результатов неизвестно. Беременные женщины могут подвергаться общей анестезии для неакушерской хирургической процедуры или, в некоторых случаях, для родов. Когда неакушерская операция проводится во время беременности, это происходит по медицинским показаниям. Когда при родах требуется обезболивание (включая кесарево сечение), обычно используется регионарная анальгезия, а не общая анестезия.В обоих случаях вероятность того, что беременная женщина и, следовательно, подвергшийся воздействию плод, будут уязвимы для общей анестезии или седативного средства в течение длительного периода, будет чрезвычайно низкой. В тех случаях, когда для родов используется общая анестезия вместо регионарной анестезии и может произойти длительное воздействие из-за осложнений, плод будет доставлен задолго до того, как будет достигнут потенциально опасный диапазон воздействия анестетика. Что касается седативного воздействия, беременных женщин теоретически можно лечить по неакушерским показаниям (таким как травма или боль) или потенциально во время родов, если не используется регионарная анальгезия/анестезия.Однако в этой ситуации также маловероятно, что период воздействия на плод достигнет описанных гипотетически вредных диапазонов.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) заявляет, что медицинские работники должны «сбалансировать преимущества соответствующей анестезии у маленьких детей и беременных женщин с потенциальным риском, особенно для процедур, которые могут длиться более 3 часов». ACOG соглашается и поддерживает этот подход, как и любое вмешательство во время беременности. ACOG поддерживает надлежащее информирование пациентов о любых потенциальных рисках.Тем не менее, требуя, чтобы предупреждения добавлялись к этикеткам, особенно с ограниченными данными о потенциальных эффектах и ​​чрезвычайно низкой вероятностью достижения порога воздействия на плод, эти предупреждения могут привести к тому, что пациенты и поставщики ненадлежащим образом откажутся от использования этих показанных с медицинской точки зрения. наркотики. Риски, связанные с необоснованным отказом от приема этих препаратов, включают задержку выполнения процедур, показанных с медицинской точки зрения, отказ от процедуры, показанной с медицинской точки зрения, или замену ее менее подходящей процедурой, а также возможность ненужного дискомфорта или боли.Кроме того, это объявление прямо противоречит многолетнему опыту, клиническим руководствам и текущим стандартам медицинской помощи 3.

Участие ACOG и акушера-гинеколога

В Заявлении о безопасности говорится, что FDA исследовало потенциальные неблагоприятные эффекты общих анестетиков и седативных препаратов на нескольких заседаниях консультативного комитета, а также в рамках исследовательских усилий, таких как программа SmartTots. FDA не запрашивало информацию у ACOG, акушеров-гинекологов и других поставщиков акушерских услуг; такой вклад был бы полезен при разработке этого опубликованного заявления о безопасности.

Вкратце

  • Это предупреждение основано на исследованиях на животных и педиатрических исследованиях; данные о беременных женщинах, упомянутые в этом предупреждении, отсутствуют.
  • Клиническое значение этих результатов неизвестно. Кроме того, вероятность того, что беременная женщина и ее плод будут уязвимы для общей анестезии или седативного средства в периоды времени, указанные в этом предупреждении, крайне мала.
  • Информация от ACOG и акушеров-гинекологов не запрашивалась и была бы полезна при разработке этого опубликованного объявления о безопасности.
  • ACOG обеспокоен тем, что это предупреждение потенциально может отговорить поставщиков медицинских услуг от оказания медицинской помощи во время беременности.
  • Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны продолжать следовать клиническим рекомендациям ACOG, изложенным в Мнении Комитета 474 «Неакушерская хирургия во время беременности».
  • Важно привлечь ACOG, акушеров-гинекологов и других поставщиков акушерских услуг к разработке объявлений по безопасности, влияющих на акушерскую помощь.

Ссылки

  1. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Сообщение FDA о безопасности лекарственных средств: в результате обзора FDA появились новые предупреждения об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у маленьких детей и беременных женщин. Сильвер Спринг (Мэриленд): FDA; 2016. Доступно по адресу: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532356.htm. Проверено 16 декабря 2016 г.
    Расположение товара:
  2. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Заявление FDA от Dr.Джанет Вудкок, директор Центра оценки и исследований лекарственных средств FDA, о новой информации о безопасности применения анестезии у детей раннего возраста и беременных женщин. Сильвер Спринг (Мэриленд): FDA; 2016. Доступно по адресу: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm533346.htm. Проверено 16 декабря 2016 г.
    Расположение товара:
  3. Неакушерские операции при беременности. Мнение комитета № 474. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2011;117:420-1.
    Расположение статей:

Это практическое руководство было разработано Американским колледжем акушеров и гинекологов в сотрудничестве с Кристофером М. Заном, доктором медицины; Яссер Ю. Эль-Сайед, доктор медицины; Марк Джексон, доктор медицины, магистр делового администрирования; Марк А. Террентайн, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.

Практические рекомендации выпускаются, когда публикуется информация о возникшей клинической проблеме (например, о клиническом исследовании, научном отчете, проекте постановления), которая требует немедленного или быстрого реагирования, особенно если ожидается, что она вызовет множество запросов.Практические рекомендации — это краткое целенаправленное заявление, выпущенное в течение 24–48 часов после публикации этой новой информации, которое представляет собой клиническое руководство ACOG. Практические рекомендации выпускаются только в режиме онлайн для стипендиатов, но также могут использоваться пациентами и средствами массовой информации. Практические рекомендации периодически пересматриваются на предмет подтверждения, пересмотра, отзыва или включения в другие руководства ACOG.

Этот документ отражает новые клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен.Информация не должна толковаться как диктующая эксклюзивный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать.


Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) — это ведущая в стране группа врачей, оказывающих медицинскую помощь женщинам. Как частная, добровольная, некоммерческая членская организация, насчитывающая более 58 000 членов, ACOG решительно выступает за качественное медицинское обслуживание женщин, поддерживает самые высокие стандарты клинической практики и непрерывного образования своих членов, способствует обучению пациентов и повышает осведомленность среди своих членов и общественности меняющихся проблем, стоящих перед женским здоровьем.www.acog.org


Публикации Американского колледжа акушеров и гинекологов защищены авторским правом, и все права защищены. Публикации Колледжа не могут быть воспроизведены в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельца авторских прав.


Неакушерская хирургия во время беременности | АКОГ

, номер 775 (заменяет номер заключения Комитета).696, апрель 2017 г. Подтверждено в 2021 г.)

Комитет акушерской практики

Американское общество анестезиологов

Это мнение Комитета было разработано Комитетом по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов и Американским обществом анестезиологов.

ПРОМЕЖУТОЧНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ: Содержание этого заключения Комитета по неакушерской хирургии было обновлено и выделено (или удалено по мере необходимости), чтобы отразить ограниченное целенаправленное изменение в формулировках, касающихся седативных препаратов, необходимой с медицинской точки зрения хирургии, антенатальных кортикостероидов и венозной тромбоэмболии.


РЕФЕРАТ : Комитет по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов признает, что вопрос неакушерской хирургии во время беременности является серьезной проблемой для врачей, ухаживающих за женщинами. Из-за сложности проведения крупномасштабных рандомизированных клинических исследований в этой популяции нет данных, позволяющих дать конкретные рекомендации. Для врача важно получить акушерскую консультацию перед выполнением неакушерской операции и некоторых инвазивных процедур (например, катетеризации сердца или колоноскопии), потому что акушеры обладают уникальной квалификацией для обсуждения аспектов физиологии и анатомии матери, которые могут повлиять на интраоперационное благополучие матери и плода. .

Следующие обобщения могут быть полезны при принятии решений:

Следующие рекомендации представляют консенсус комитета:

  • Беременной женщине ни в коем случае нельзя отказывать в необходимой с медицинской точки зрения операции или откладывать ее независимо от триместра, поскольку это может неблагоприятно повлиять на беременную женщину и ее плод.

  • Плановую операцию следует отложить до родов.
  • Учитывая возможность преждевременных родов при некоторых неакушерских процедурах во время беременности, следует рассмотреть назначение кортикостероидов для улучшения состояния плода у пациенток с жизнеспособным плодом в преждевременном гестационном возрасте, а пациенты должны находиться под наблюдением в периоперационном периоде на предмет признаков или симптомов преждевременных родов.

  • Беременные женщины, подвергающиеся неакушерским хирургическим вмешательствам, должны проходить скрининг на риск венозной тромбоэмболии и должны получать соответствующую периоперационную профилактику.

Если планируется неакушерская операция, следует уведомить об этом основного поставщика акушерских услуг. Если этот поставщик медицинских услуг не находится в учреждении, где должна быть выполнена операция, следует привлечь другого поставщика акушерских услуг с привилегиями в этом учреждении.Если необходимо использовать мониторинг плода, примите во внимание следующие рекомендации:

  • Операция должна проводиться в учреждении с неонатальными и педиатрическими услугами.
  • Поставщик акушерских услуг, имеющий право на кесарево сечение, должен быть легко доступен.
  • Квалифицированный специалист должен быть готов интерпретировать характер сердечного ритма плода.

Общие рекомендации по мониторингу плода включают следующее:

  • Если плод считается жизнеспособным, обычно достаточно определить частоту сердечных сокращений плода с помощью допплерографии до и после процедуры.
  • Как минимум, если плод считается жизнеспособным, следует проводить одновременный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений и сокращений плода до и после процедуры для оценки состояния плода и отсутствия сокращений.
  • Интраоперационный электронный мониторинг плода может быть уместным, когда выполняются все следующие условия:
    • Плод жизнеспособен.
    • Физически возможно осуществлять интраоперационный электронный мониторинг плода.
    • Доступен поставщик медицинских услуг с привилегиями акушерской хирургии.
    • Когда это возможно, женщина дала информированное согласие на экстренное кесарево сечение по показаниям для плода.
    • Характер запланированной операции позволит безопасно прервать или изменить процедуру, чтобы обеспечить доступ к экстренному родоразрешению.

В некоторых случаях интраоперационный мониторинг плода может быть рассмотрен для преджизненных плодов, чтобы облегчить вмешательства по позиционированию или оксигенации.

Решение об использовании мониторинга плода должно быть индивидуальным и, если оно используется, должно основываться на гестационном возрасте, типе хирургического вмешательства и имеющихся средствах. В конечном счете, каждый случай требует командного подхода (анестезиологи и акушеры, хирурги, педиатры и медсестры) для обеспечения оптимальной безопасности женщины и плода.


Опубликовано 26 марта 2019 г.

Copyright 2019 Американского колледжа акушеров и гинекологов. Все права защищены.Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на получение разрешения на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920

Неакушерские операции во время беременности.Мнение комитета ACOG № 775. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2019;133:e285–6.

Этот документ отражает новые клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен. Информация не должна толковаться как диктующая эксклюзивный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать.

Эта информация предназначена в качестве образовательного ресурса, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным.Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или ухода или как заявление о стандарте лечения. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации в практике могут быть оправданы, когда, по разумному суждению лечащего врача, такой курс действий показан состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно просматривает свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние данные.Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в Ресурсный центр ACOG.

Несмотря на то, что ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иных обстоятельств. ACOG не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни ее должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, специальные, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.


Анестезия при неакушерских процедурах во время беременности | БЯ образование

  • Избегайте или сводите к минимуму аортокавальную компрессию.

  • По возможности проводите операцию во втором триместре. Избегайте плановых операций до родов.

  • Регионарная анестезия по возможности предпочтительнее общей анестезии.

  • Поддержание нормальной материнской физиологии. Оптимизируйте маточно-плацентарную перфузию и избегайте асфиксии плода.

  • Избегайте нежелательного воздействия лекарств на плод, но имейте в виду, что при клиническом применении ни один анестетик не проявляет тератогенного действия.

Беременная пациентка может иметь любое заболевание, которое может быть у любой другой женщины, кроме бесплодия

До 2% беременных ежегодно подвергаются хирургическому вмешательству по поводу неакушерских состояний. 2 Наиболее частыми показаниями являются острый аппендицит, холецистит, травмы и операции по поводу злокачественных новообразований у матери.Основными рисками хирургического вмешательства во время беременности являются потеря плода, преждевременные роды и родоразрешение, которые могут быть следствием как самого патологического процесса, так и вмешательства. Внутрибрюшные процедуры при воспалении, непосредственно прилегающем к матке, с большей вероятностью приведут к раздражению матки, а риск преждевременных родов или аборта значительно выше. Анестезиолог должен обеспечить безопасную анестезию матери, сводя к минимуму риски для развивающегося плода.

Материнские соображения

Важно понимать физиологические изменения во время беременности и влияние лекарств на мать.Материнская физиология быстро меняется с первого триместра из-за гормонального эффекта увеличения продукции прогестерона плацентой и увеличения метаболических потребностей, а со второго триместра – из-за механического воздействия увеличения матки. Краткое изложение основных физиологических изменений и их последствий для анестезии представлено в таблице 1.

Таблица 1

Физиологические изменения при беременности. СО, сердечный выброс; SVR, системное сосудистое сопротивление; PVR, легочное сосудистое сопротивление; АД, артериальное давление; ERV, резервный объем выдоха; RV, остаточный объем; FRC, функциональная остаточная емкость; V/Q, вентиляция/перфузия; МАК, минимальная альвеолярная концентрация; WCC, количество лейкоцитов; СКФ, скорость клубочковой фильтрации

  • 3 3 90% Перфузии CO 3 3 3 9 3 93 3 908 3 3 3

    93 3 3
    Система . Физиологические изменения . Последствия анестезии .
    CardiovaScular ↑ CO до 50%
    ↑ 0
    ↓ SVR, ↓ PVR, ↓ AP Гипотензия, распространенная под региональным и генеральным анестезией
    Aortocaval Сжатие с 13 недель Subinific Hoititenited Syndroom требует левого боковой наклон
    ↑ минутная вентиляция более быстрая индукция ингаляции
    Респираторный алкалоз (⁠3.7-4.2 KPA) Услуги на нормальных уровнях беременности
    ↓ ERV, ↓ RV, ↓ FRC
    ↑ Потребление кислорода 04
    Потенциальная гипоксамия Потенциальная гипоксамия в положениях на спине и триденцеребург
    ↑ Торакальный диаметр ↑ Дыхание более диафрагматических, чем тотака
    Слишком и интубация; Кровотечение во время попыток
    CNS ↑ Epidural Vein Engorge Кровавый кран Более распространенные
    ↓ Epidural Local Anesthetic Spreat
    ↑ Чувствительность к опиоидам и седативным средствам
    Gaematologicologic ↑ Red Cell Volume 30%, ↑ WCC
    ↑ Plasma Volume 50% Dilutional Anemia
    ↑ Коэффициенты коагуляции Тромбоэмболические осложнения (DVT профилактика )
    ↓ Альбумин и коллоидное осмотическое давление отек, снижение белка связывание препаратов
    желудочно-кишечный ↑ INTRAGASTRIC давление ↑ аспирационный риск
    ↓ барьерное давление Антацидная профилактика RSI, RSI Через 18 недель беременности
    RECAL ↑ почек почек ↑ почечный плазменный поток, ↑ GFR Нормальная мочевина и креатинин могут маскировать нарушение почек
    ↓ REABSORPORPTION.
  • 3 3 90% Перфузии CO 3 3 3 9 3 93 3 908 3 3 3

    93 3 3
    Система . Физиологические изменения . Последствия анестезии .
    CardiovaScular ↑ CO до 50%
    ↑ 0
    ↓ SVR, ↓ PVR, ↓ AP Гипотензия, распространенная под региональным и генеральным анестезией
    Aortocaval Сжатие с 13 недель Subinific Hoititenited Syndroom требует левого боковой наклон
    ↑ минутная вентиляция более быстрая индукция ингаляции
    Респираторный алкалоз (⁠3.7-4.2 KPA) Услуги на нормальных уровнях беременности
    ↓ ERV, ↓ RV, ↓ FRC
    ↑ Потребление кислорода 04
    Потенциальная гипоксамия Потенциальная гипоксамия в положениях на спине и триденцеребург
    ↑ Торакальный диаметр ↑ Дыхание более диафрагматических, чем тотака
    Слишком и интубация; Кровотечение во время попыток
    CNS ↑ Epidural Vein Engorge Кровавый кран Более распространенные
    ↓ Epidural Local Anesthetic Spreat
    ↑ Чувствительность к опиоидам и седативным средствам
    Gaematologicologic ↑ Red Cell Volume 30%, ↑ WCC
    ↑ Plasma Volume 50% Dilutional Anemia
    ↑ Коэффициенты коагуляции Тромбоэмболические осложнения (DVT профилактика )
    ↓ Альбумин и коллоидное осмотическое давление отек, снижение белка связывание препаратов
    желудочно-кишечный ↑ INTRAGASTRIC давление ↑ аспирационный риск
    ↓ барьерное давление Антацидная профилактика RSI, RSI Через 18 недель беременности
    RECAL ↑ почек почек ↑ почечный плазменный поток, ↑ GFR Нормальная мочевина и креатинин могут маскировать нарушение почек
    ↓ REABSORPORPTION.
    Таблица 1

    Физиологические изменения при беременности.СО, сердечный выброс; SVR, системное сосудистое сопротивление; PVR, легочное сосудистое сопротивление; АД, артериальное давление; ERV, резервный объем выдоха; RV, остаточный объем; FRC, функциональная остаточная емкость; V/Q, вентиляция/перфузия; МАК, минимальная альвеолярная концентрация; WCC, количество лейкоцитов; СКФ, скорость клубочковой фильтрации

  • 3 3 90% Перфузии CO 3 3 3 9 3 93 3 908 3 3 3

    93 3 3
    Система . Физиологические изменения . Последствия анестезии .
    CardiovaScular ↑ CO до 50%
    ↑ 0
    ↓ SVR, ↓ PVR, ↓ AP Гипотензия, распространенная под региональным и генеральным анестезией
    Aortocaval Сжатие с 13 недель Subinific Hoititenited Syndroom требует левого боковой наклон
    ↑ минутная вентиляция более быстрая индукция ингаляции
    Респираторный алкалоз (⁠3.7-4.2 KPA) Услуги на нормальных уровнях беременности
    ↓ ERV, ↓ RV, ↓ FRC
    ↑ Потребление кислорода 04
    Потенциальная гипоксамия Потенциальная гипоксамия в положениях на спине и триденцеребург
    ↑ Торакальный диаметр ↑ Дыхание более диафрагматических, чем тотака
    Слишком и интубация; Кровотечение во время попыток
    CNS ↑ Epidural Vein Engorge Кровавый кран Более распространенные
    ↓ Epidural Local Anesthetic Spreat
    ↑ Чувствительность к опиоидам и седативным средствам
    Gaematologicologic ↑ Red Cell Volume 30%, ↑ WCC
    ↑ Plasma Volume 50% Dilutional Anemia
    ↑ Коэффициенты коагуляции Тромбоэмболические осложнения (DVT профилактика )
    ↓ Альбумин и коллоидное осмотическое давление отек, снижение белка связывание препаратов
    желудочно-кишечный ↑ INTRAGASTRIC давление ↑ аспирационный риск
    ↓ барьерное давление Антацидная профилактика RSI, RSI Через 18 недель беременности
    RECAL ↑ почек почек ↑ почечный плазменный поток, ↑ GFR Нормальная мочевина и креатинин могут маскировать нарушение почек
    ↓ REABSORPORPTION.
  • 3 3 90% Перфузии CO 3 3 3 9 3 93 3 908 3 3 3

    93 3 3
    Система . Физиологические изменения . Последствия анестезии .
    CardiovaScular ↑ CO до 50%
    ↑ 0
    ↓ SVR, ↓ PVR, ↓ AP Гипотензия, распространенная под региональным и генеральным анестезией
    Aortocaval Сжатие с 13 недель Subinific Hoititenited Syndroom требует левого боковой наклон
    ↑ минутная вентиляция более быстрая индукция ингаляции
    Респираторный алкалоз (⁠3.7-4.2 KPA) Услуги на нормальных уровнях беременности
    ↓ ERV, ↓ RV, ↓ FRC
    ↑ Потребление кислорода 04
    Потенциальная гипоксамия Потенциальная гипоксамия в положениях на спине и триденцеребург
    ↑ Торакальный диаметр ↑ Дыхание более диафрагматических, чем тотака
    Слишком и интубация; Кровотечение во время попыток
    CNS ↑ Epidural Vein Engorge Кровавый кран Более распространенные
    ↓ Epidural Local Anesthetic Spreat
    ↑ Чувствительность к опиоидам и седативным средствам
    Gaematologicologic ↑ Red Cell Volume 30%, ↑ WCC
    ↑ Plasma Volume 50% Dilutional Anemia
    ↑ Коэффициенты коагуляции Тромбоэмболические осложнения (DVT профилактика )
    ↓ Альбумин и коллоидное осмотическое давление отек, снижение белка связывание препаратов
    желудочно-кишечный ↑ INTRAGASTRIC давление ↑ аспирационный риск
    ↓ барьерное давление Антацидная профилактика RSI, RSI Через 18 недель беременности
    RECAL ↑ почек почек ↑ почечный плазменный поток, ↑ GFR Нормальная мочевина и креатинин могут маскировать нарушение почек
    ↓ REABSORPORPTION.

    Соображения плода

    На безопасность плода влияет плацентарная передача лекарств и факторы, предрасполагающие к асфиксии плода, преждевременным родам и родоразрешению.Нельзя игнорировать тератогенность (см. раздел «Анестетики и тератогенность»), но поддержание маточно-плацентарной перфузии, вероятно, будет основной проблемой. Материнская гипоксемия приводит к маточно-плацентарной вазоконстрикции, снижению маточно-плацентарной перфузии, гипоксемии плода, ацидозу и, в конечном счете, к гибели плода. Материнская гипероксия не опасна для плода. Материнская гиперкапния, которая может возникать во время спонтанной вентиляции и глубоких уровней анестезии, вызывает респираторный ацидоз плода, сужение сосудов матки и снижение маточного кровотока.Умеренные возвышения плода P co 2 , вероятно, хорошо переносятся, но тяжелый ацидоз плода может вызвать депрессию миокарда. Гипокапния также вызывает сужение сосудов матки и сдвиг кривой диссоциации материнского оксигемоглобина влево, что приводит к уменьшению выделения кислорода плоду. Чрезмерная вентиляция с положительным давлением приводит к материнской гипокапнии, повышению внутригрудного давления, уменьшению венозного возврата и уменьшению маточного кровотока. Материнскую гипотензию любой причины следует лечить немедленно.Гипертонус матки связан с увеличением сопротивления сосудов матки и снижает маточный кровоток.

    Сроки операции

    Сроки, по-видимому, имеют решающее значение для исхода плода, и решение о продолжении операции должно приниматься междисциплинарной командой, включающей хирургов, анестезиологов и акушеров. Сообщается, что общая частота выкидышей после операции составляет 5,8%, увеличиваясь до 10,5% в течение первого триместра. 3 В течение первых 2 недель беременности плод либо теряется, либо сохраняется неповрежденным.В период органогенеза между 3-й и 8-й неделями воздействие тератогенов может вызвать серьезные структурные аномалии органов. После этого периода воздействие препарата может вызвать функциональные изменения или задержку роста плода, но структурные аномалии встречаются редко. 4 На поздних стадиях беременности необходимо учитывать трудности маневрирования вокруг большой беременной матки и управления дыхательными путями матери. Чем на более позднем сроке беременности, тем больше вероятность раздражения матки и преждевременных родов.Нет никаких доказательств того, что какой-либо анестетик, доза или техника влияют на этот риск; это чаще является результатом самого болезненного процесса и прямых манипуляций с маткой во время операции. Воспалительные состояния нижних отделов брюшной полости и таза, такие как острый аппендицит с перитонитом, связаны с особенно высоким риском.

    Второй триместр предпочтителен для полуплановой операции, которую нельзя отложить. Плановую операцию следует отложить по крайней мере до 6 недель после родов, чтобы разрешить физиологические изменения.Однако не следует откладывать срочную операцию, так как вторичные осложнения могут увеличить риск как для матери, так и для плода.

    Анестезиологическое обеспечение

    При выборе метода анестезии следует руководствоваться показаниями, характером и местом хирургического вмешательства. Лапароскопическая, а не открытая техника может быть предпочтительнее при абдоминальной хирургии.

    Посещение перед анестезией и премедикация

    Устные заверения обычно предпочтительнее фармакологической премедикации.Стандартная предоперационная оценка проводится с особым вниманием к дыхательным путям. Следует отметить гестационный возраст и обсудить возможность выкидыша и преждевременных родов. Мать должна быть проинформирована о низком риске тератогенного действия, связанного с анестетиками при текущем применении (см. раздел Анестетики и тератогенность). Следует привлечь акушерскую бригаду, а также педиатра , если ожидаются преждевременные роды. Антацидная профилактика рекомендуется после 14 недель беременности, и всегда следует учитывать профилактику глубоких венозных теомбозов.

    Выбор метода анестезии

    Регионарная анестезия предпочтительнее общей анестезии, если это возможно. Это позволяет матери поддерживать проходимость дыхательных путей, сводит к минимуму воздействие лекарств на плод и обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание. Тем не менее доказательства, демонстрирующие более высокую безопасность, отсутствуют, и часто требуется общая анестезия.

    Мониторинг

    В дополнение к стандартному мониторингу кардиотокографический (КТГ) мониторинг может быть рассмотрен после 24 недель беременности.Это было бы оправдано только в том случае, если в операционной возможно непрерывное наблюдение на мониторе КТГ, а акушер-гинеколог доступен для немедленного родоразрешения, если это необходимо. До 24 нед в послеоперационном периоде в соответствующее время следует провести подтверждение благополучия плода. Потеря вариабельности сердечного ритма плода может быть связана с введением лекарств, а не с дистрессом плода.

    Проведение общей анестезии

    Избегайте аортокавальной компрессии начиная с 20 недель (или ранее при более крупных беременных матках, напримерграмм. многоводие или многоплодная беременность), по возможности принимая положение на боку, или поддерживая смещение матки вручную или путем наклона в положении лежа на спине. Наклон головы вверх может помочь увеличить функциональную остаточную емкость (ФОЕ), уменьшить вмешательство груди при интубации и облегчить желудочно-пищеводный рефлюкс. Обеспечение проходимости дыхательных путей, масочная вентиляция, ларингоскопия и интубация могут быть затруднены из-за увеличения веса, нагрубания молочных желез и повышенной васкуляризации, что может предрасполагать к кровотечению во время попыток интубации.Может потребоваться трахеальная трубка меньшего размера. Должно быть в наличии оборудование для сложной интубации. Рекомендуется преоксигенация в плотно прилегающей маске в течение не менее 3 мин, поскольку гипоксия развивается в три раза быстрее во время беременности из-за снижения ФОЕ и повышенного потребления кислорода. Беременные женщины подвергаются более высокому риску срыгивания и аспирации как во время индукции, так и во время родов. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижается с ранних сроков беременности, а внутрибрюшное давление повышается со второго триместра, поэтому рекомендуется быстрая последовательная индукция с перстневидным давлением.

    После обеспечения проходимости дыхательных путей вентиляция должна быть направлена ​​на поддержание P co 2 в нормальном диапазоне для беременности. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного повышения внутрибрюшного давления во время лапароскопии. 5 Беременность связана с повышенной чувствительностью к летучим анестетикам, при этом значения МАК несколько снижаются. Все летучие агенты до ПДК 1,5 расширяют маточные артерии и увеличивают маточный кровоток, но при более высоких концентрациях это компенсируется снижением артериального давления матери и сердечного выброса.Летучие агенты также снижают тонус матки. Закись азота следует избегать в течение первого триместра (см. раздел «Анестетики и тератогенность»). Легкой анестезии и боли избегают, чтобы предотвратить выброс материнских катехоламинов и последующее снижение маточно-плацентарной перфузии. Экстубацию следует проводить в состоянии полного бодрствования пациента и, желательно, в положении на боку.

    Регионарная анестезия

    Крайне желательна регионарная анестезия, хотя во время беременности существуют особые соображения.Ожирение и отек могут скрывать анатомические ориентиры. Межпозвоночные связки гормонально размягчены, что вызывает трудности с эпидуральной техникой потери сопротивления. Распространение местного анестетика в эпидуральном или спинальном пространстве больше во время беременности, и требуются более низкие дозы. Это может быть связано как с механическим воздействием увеличивающейся матки, так и с гормональными изменениями, повышением чувствительности к местным анестетикам. Концентрация альбумина снижается, связывание с плазмой ниже, а риск токсичности местных анестетиков выше.

    Активность симпатической нервной системы повышается во время беременности, и симпатическая блокада вследствие центральной нейроаксиальной блокады может вызывать выраженную гипотензию у матери на фоне гиповолемии. Гипотонию необходимо лечить быстро с помощью наклона влево и сосудосуживающих средств, таких как фенилэфрин, а также внутривенно. жидкости при гиповолемии. Физиологические изменения маскируют ранние признаки кровопотери, а субклиническая гиповолемия ухудшает плацентарную перфузию. Гипотензия может не проявляться до тех пор, пока не будет потеряно 25–30% объема крови.

    Токолитическая терапия

    В случае преждевременных родов для сохранения беременности потребуется токолиз. Профилактическую терапию можно рассматривать в третьем триместре у пациенток, перенесших операции на нижних отделах брюшной полости или малого таза по поводу воспалительных состояний, хотя ее эффективность во время неакушерских операций не доказана, а ее использование также вызывает споры из-за побочных эффектов у матери. Рекомендуется использование летучих анестетиков, поскольку они расслабляют матку, хотя высокие концентрации могут вызвать нежелательную гипотензию.Другие используемые агенты включают сульфат магния, β-миметики (тербуталин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и вазодилататоры (GTN). 6 Ингибиторы синтетазы простагландинов, такие как индометацин, больше не рекомендуются.

    Анестетики и тератогенные вещества

    Почти все анестетики могут быть потенциально тератогенными, 7 хотя тератогенность также может быть вызвана инфекцией, лихорадкой, гипоксией, ацидозом, облучением или самим патологическим процессом.Тератогенность зависит от генетической предрасположенности, дозы, пути введения, продолжительности и времени воздействия. Большая часть наших знаний основана на исследованиях на животных, которые трудно экстраполировать, и ретроспективных опросах людей.

    Использование закиси азота во время беременности долгое время вызывало споры, поскольку она ингибирует метионинсинтетазу. В исследованиях на животных было доказано, что воздействие концентраций > 50 % в течение длительного времени оказывает тератогенное действие в пик органогенного периода.Однако неблагоприятных репродуктивных последствий у женщин при кратковременном воздействии не выявлено. Исследование шведского регистра с участием 5405 женщин, перенесших анестезию и хирургическое вмешательство во время беременности, не выявило влияния закиси азота на неблагоприятный перинатальный исход. 8 Было бы разумно использовать ингаляционные концентрации 50%, ограничить продолжительность использования разумными интервалами и полностью избегать его в течение первого триместра. Некоторые ретроспективные исследования показали связь между длительным использованием диазепама матерью и дефектами расщелины неба.Однократная доза бензодиазепина никогда не была связана с тератогенным действием. Следует избегать препаратов, повышающих тонус матки, включая кетамин и внутривенное введение. местные анестетики. Эндогенные или экзогенные симпатомиметики могут повышать сопротивление сосудов матки, эффект, наблюдаемый у тревожных пациенток или во время легкой общей анестезии.

    При беременности можно использовать все широко используемые препараты для индукции, опиоиды, нервно-мышечные блокаторы и летучие анестетики. Они не являются тератогенными при использовании в клинических концентрациях и при сохранении материнской физиологии.Тиопентал является наиболее часто используемым агентом для быстрой индукции, хотя может потребоваться более низкая доза. 9 Пропофол все чаще используется в качестве альтернативы, особенно на ранних сроках беременности, поскольку в исследованиях на животных он не оказывает тератогенного действия. Ранняя беременность, по-видимому, не снижает концентрацию пропофола, необходимую для потери сознания. 10 Вещества, блокирующие нервно-мышечную систему, обычно ионизируются и проникают через плаценту только в очень небольших количествах. Концентрация холинэстеразы в плазме может быть снижена до 35% во время беременности, но восстановление после приема сукцинилхолина обычно не продлевается, поскольку повышенный объем распределения и относительная резистентность могут компенсировать эффект более низкой концентрации.Интенсивность фасцикуляций и мышечных болей после сукцинилхолина обычно меньше, что отражает гормональные изменения. 11 С момента появления сугаммадекса в качестве альтернативы рекомендуется использовать рокуроний. Атропин может быть предпочтительнее гликопирролата, чтобы противодействовать мускариновым эффектам неостигмина во время купирования. Неостигмин проникает через плаценту и может привести к брадикардии плода, в то время как гликопирролат этого не делает. Опиоиды хорошо растворяются в липидах и легко проникают через плаценту.Хотя кратковременное воздействие безопасно, длительное воздействие может вызвать симптомы отмены при родах. Нестероидные противовоспалительные препараты на ранних сроках беременности могут быть связаны с усилением потери плода 12 , а в третьем триместре могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока. Разовые дозы вряд ли будут вредными. В Таблице 2 обобщены основные побочные эффекты и клинические соображения для анестетиков и дополнительных препаратов.

    Таблица 2

    Лекарственные препараты, важные побочные эффекты и последствия анестезии при беременности

    Диуретики Токолитики 9079 9 3
    Лекарственные препараты . Побочные эффекты и последствия анестезии .
    Anestheatics
    Летучие агенты снизили MAC, снижение матонного тона, гипотензия
    30800
    оксид азота Длительное воздействие может ингибировать синтез ДНК; Избегайте в первом триместре
    нервно-мышечные блокирующие агенты
    сукцинилхолин уменьшают плазменную холинэстеразу , возможное длительное действие
    не деполяризация нервно-мышечных блокирующих агентов четвертичные аммониевые соединения не пересекают плаценту
    Местные анестетики Снижение связывания с белками, повышенный риск токсичности; используйте более низкие интратекальные дозы на поздних сроках беременности
    Опиоиды Повышенная чувствительность матери, синдром отмены плода, задержка внутриутробного развития при хроническом применении
    Нестероидные противовоспалительные препараты Преждевременное закрытие артериального протока через 8 недель, избегайте закрытия артериального протока через 2 недели; кеторолак противопоказан
    Антикоагулянты
    варфарин тератогенным, проникает через плаценту
    гепарин не пересекает плаценту
    Anticholinergics
    атропин фетальный тахикардии, проникает через плаценту
    гликопирролат четвертичное аммониевое соединение, не пересекают плаценту
    врожденные пороки развития взаимодействие с миорелаксантами
    Антигипертензивные средства
     ингибиторы АПФ Задержка внутриутробного развития, маловодие, почечная недостаточность
    β-блокаторы Внутриматочная ограничение роста, неонатальная гипогликемия, брадикардия
    Тиазидов неонатальной тромбоцитопения
    β 2 агонистов: ритодрин, тербуталин, сальбутамол тахиаритмии, легочный Отек, гипокалаемия, гипергликамия
    антагонисты рецептора окситоцина: ATOSIBAN тошнота, рвота, меньшее количество побочных эффектов, чем β 2 -Agientists
    блокаторы кальция-канала: Nifedipine Гипотензия, меньшее количество побочных эффектов, чем β 2 -агонисты
    Диуретики Токолитики 9079 9 3
    Наркотики . Побочные эффекты и последствия анестезии .
    Anestheatics
    Летучие агенты снизили MAC, снижение матонного тона, гипотензия
    30800
    оксид азота Длительное воздействие может ингибировать синтез ДНК; Избегайте в первом триместре
    нервно-мышечные блокирующие агенты
    сукцинилхолин уменьшают плазменную холинэстеразу , возможное длительное действие
    не деполяризация нервно-мышечных блокирующих агентов четвертичные аммониевые соединения не пересекают плаценту
    Местные анестетики Снижение связывания с белками, повышенный риск токсичности; используйте более низкие интратекальные дозы на поздних сроках беременности
    Опиоиды Повышенная чувствительность матери, синдром отмены плода, задержка внутриутробного развития при хроническом применении
    Нестероидные противовоспалительные препараты Преждевременное закрытие артериального протока через 8 недель, избегайте закрытия артериального протока через 2 недели; кеторолак противопоказан
    Антикоагулянты
    варфарин тератогенным, проникает через плаценту
    гепарин не пересекает плаценту
    Anticholinergics
    атропин фетальный тахикардии, проникает через плаценту
    гликопирролат четвертичное аммониевое соединение, не пересекают плаценту
    врожденные пороки развития взаимодействие с миорелаксантами
    Антигипертензивные средства
     ингибиторы АПФ Задержка внутриутробного развития, маловодие, почечная недостаточность
    β-блокаторы Внутриматочная ограничение роста, неонатальная гипогликемия, брадикардия
    Тиазидов неонатальной тромбоцитопения
    β 2 агонистов: ритодрин, тербуталин, сальбутамол тахиаритмии, легочный Отек, гипокалаемия, гипергликамия
    антагонисты рецептора окситоцина: ATOSIBAN тошнота, рвота, меньшее количество побочных эффектов, чем β 2 -Agientists
    блокаторы кальция-канала: Nifedipine Гипотензия, меньшее количество побочных эффектов, чем β 2 -агонисты
    Таблица 2

    Лекарственные препараты, важные побочные эффекты и последствия анестезии при беременности

    Диуретики Токолитики 9079 9 3
    Лекарственные препараты . Побочные эффекты и последствия анестезии .
    Anestheatics
    Летучие агенты снизили MAC, снижение матонного тона, гипотензия
    30800
    оксид азота Длительное воздействие может ингибировать синтез ДНК; Избегайте в первом триместре
    нервно-мышечные блокирующие агенты
    сукцинилхолин уменьшают плазменную холинэстеразу , возможное длительное действие
    не деполяризация нервно-мышечных блокирующих агентов четвертичные аммониевые соединения не пересекают плаценту
    Местные анестетики Снижение связывания с белками, повышенный риск токсичности; используйте более низкие интратекальные дозы на поздних сроках беременности
    Опиоиды Повышенная чувствительность матери, синдром отмены плода, задержка внутриутробного развития при хроническом применении
    Нестероидные противовоспалительные препараты Преждевременное закрытие артериального протока через 8 недель, избегайте закрытия артериального протока через 2 недели; кеторолак противопоказан
    Антикоагулянты
    варфарин тератогенным, проникает через плаценту
    гепарин не пересекает плаценту
    Anticholinergics
    атропин фетальный тахикардии, проникает через плаценту
    гликопирролат четвертичное аммониевое соединение, не пересекают плаценту
    врожденные пороки развития взаимодействие с миорелаксантами
    Антигипертензивные средства
     ингибиторы АПФ Задержка внутриутробного развития, маловодие, почечная недостаточность
    β-блокаторы Внутриматочная ограничение роста, неонатальная гипогликемия, брадикардия
    Тиазидов неонатальной тромбоцитопения
    β 2 агонистов: ритодрин, тербуталин, сальбутамол тахиаритмии, легочный Отек, гипокалаемия, гипергликамия
    антагонисты рецептора окситоцина: ATOSIBAN тошнота, рвота, меньшее количество побочных эффектов, чем β 2 -Agientists
    блокаторы кальция-канала: Nifedipine Гипотензия, меньшее количество побочных эффектов, чем β 2 -агонисты
    Диуретики Токолитики 9079 9 3
    Наркотики . Побочные эффекты и последствия анестезии .
    Anestheatics
    Летучие агенты снизили MAC, снижение матонного тона, гипотензия
    30800
    оксид азота Длительное воздействие может ингибировать синтез ДНК; Избегайте в первом триместре
    нервно-мышечные блокирующие агенты
    сукцинилхолин уменьшают плазменную холинэстеразу , возможное длительное действие
    не деполяризация нервно-мышечных блокирующих агентов четвертичные аммониевые соединения не пересекают плаценту
    Местные анестетики Снижение связывания с белками, повышенный риск токсичности; используйте более низкие интратекальные дозы на поздних сроках беременности
    Опиоиды Повышенная чувствительность матери, синдром отмены плода, задержка внутриутробного развития при хроническом применении
    Нестероидные противовоспалительные препараты Преждевременное закрытие артериального протока через 8 недель, избегайте закрытия артериального протока через 2 недели; кеторолак противопоказан
    Антикоагулянты
    варфарин тератогенным, проникает через плаценту
    гепарин не пересекает плаценту
    Anticholinergics
    атропин фетальный тахикардии, проникает через плаценту
    гликопирролат четвертичное аммониевое соединение, не пересекают плаценту
    врожденные пороки развития взаимодействие с миорелаксантами
    Антигипертензивные средства
     ингибиторы АПФ Задержка внутриутробного развития, маловодие, почечная недостаточность
    β-блокаторы Внутриматочная ограничение роста, неонатальная гипогликемия, брадикардия
    Тиазидов неонатальной тромбоцитопения
    β 2 агонистов: ритодрин, тербуталин, сальбутамол тахиаритмии, легочный Отек, гипокалаемия, гипергликамия
    антагонисты рецептора окситоцина: ATOSIBAN тошнота, рвота, меньшее количество побочных эффектов, чем β 2 -Agientists
    блокаторы кальция-канала: Nifedipine Гипотензия, меньшее количество побочных эффектов, чем β 2 -агонисты

    Резюме

    Несмотря на многие опасения, безопасная анестезия и хирургия были продемонстрированы для широкого спектра неакушерских процедур во время беременности.Показания к операции и ее сроки являются основными факторами, определяющими исход для матери и плода.

    Декларация интересов

    Не объявлено.

    Ссылки

    1,  ,  .

    Неакушерская хирургия при беременности

    ,

    Curr Probl Surg

    ,

    1969

    , vol.

    6

     (стр. 

    1

    56

    )2.

    Анестезия при неакушерских операциях во время беременности

    ,

    Acta Anaesthesiol Belg

    ,

    2002

    , vol.

    53

     (стр. 

    295

    7

    )3,  ,  ,  ,  .

    Исход беременности после неакушерского хирургического вмешательства

    ,

    Am J Surg

    ,

    2005

    , vol.

    190

     (стр. 

    467

    73

    )4,  .

    Анестезия при неакушерских операциях у беременных

    ,

    Minerva Anestesiol

    ,

    2007

    , vol.

    73

     (стр. 

    235

    40

    )5,  ,  .

    Лапароскопия во время беременности: исследование пяти параметров исхода плода с использованием Регистра здоровья Швеции

    ,

    Am J Obstet Gynecol

    ,

    1997

    , том.

    177

     (стр. 

    673

    9

    )6.

    Анестезия при неакушерских операциях у беременных

    69

     (стр. 

    416

    27

    )7.

    Безопасность анестетиков у беременных

    ,

    Exp Opin Drug Saf

    ,

    2006

    , vol.

    5

     (стр. 

    251

    64

    )8,  .

    Репродуктивный исход после анестезии и операции во время беременности: регистрационное исследование 5405 случаев

    ,

    Am J Obstet Gynecol

    ,

    1989

    , vol.

    161

     (стр. 

    1178

    85

    )9,  ,  ,  .

    Снижение потребности в тиопентале на ранних сроках беременности

    ,

    Анестезиология

    ,

    1997

    , том.

    86

     (стр. 

    73

    8

    )10,  ,  ,  ,  .

    Беременность на ранних сроках не снижает C 50 пропофола при потере сознания

    93

     (стр. 

    1565

    9

    )11,  ,  .

    Мышечная боль после введения суксаметония беременным и небеременным пациенткам, перенесшим лапароскопическую перевязку маточных труб

    49

     (стр. 

    625

    8

    )12,  ,  .

    Воздействие нестероидных противовоспалительных препаратов во время беременности и риск выкидыша: популяционное когортное исследование

    ,

    Br Med J

    ,

    2003

    , vol.

    324

    стр.

    368

    © Автор [2012]. Опубликовано Oxford University Press от имени British Journal of Anaesthesia. Все права защищены. Чтобы получить разрешения, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]ком

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.