Периоды рахита у детей: Лечение рахита у детей

Содержание

Лечение рахита у детей

К нам на сайт продолжают поступать вопросы, связанные с заболеваемостью рахитом у детей раннего возраста: нужно ли давать витамин Д летом, всегда ли позднее прорезывание зубов – признак рахита, каждому ли ребенку показан витамин Д и какую его форму лучше выбрать… Знакомим вас с классической точкой зрения на эту проблему.

Рахит (от греч.rhahis – спинной хребет, позвоночник) – заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей, вызванное нарушением фосфорно-кальциевого обмена вследствие дефицита витамина D и его активных метаболитов.

Немного истории, Рахит известен со времен Сорана Эфесского (98-138г до н.э.) и Галена (131-211 год н.э.) В 1650 году впервые рахит описал английский ортопед Ф.Глиссон и некоторое время рахит называли «английской болезнью». Любопытно, что в настоящее время, по данным английских педиатров витамин Д-дефицитный рахит встречается лишь у выходцев из Азии (англичане называют его «азиатской болезнью») именно в связи с традициями питания по позднему введению прикорма животным белком и профилактического назначения витамина Д. В начале ХХ века наш соотечественник И.Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен для профилактики и лечения рахита, В 1920 году американский ученый Мелланби установил, что активным веществом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин, а выделил витамин D Mc Collum в 1922 году, после чего стали активно изучать действие витамин Д на кости, мышцы, кишечник и почки.

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто в северных районах, где отмечается недостаток солнечного света. Дети, рожденные осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. Частота Рахита в последние годы в России среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %, для примера, в Болгарии, где много солнечных дней, распространенность рахита около 20%. Рахит развивается у детей, имеющих те или иные факторы предрасположенности, спектр которых у каждого ребенка индивидуален. Сочетание различных факторов определяет сроки начала и тяжесть течения рахита. Со стороны матери – это возраст младше 17 и старше 35 лет, токсикозы беременности, обменные заболевания, патология со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, дефекты питания во время беременности и лактации (диеты с дефицитом белка, кальция, фосфора, витамина Д, В1, В2, В6, гиподинамия, недостаточная инсоляция, осложненные роды, неблагополучные социально-экономические условия.

Со стороны ребенка – это время рождения (чаще болеют дети, рожденные с июня по декабрь), недоношенность, дети из двоен, морфофункциональная незрелость, крупный плод (более 4 кг), бурная прибавка массы тела в течении первых 3-х месяцев жизни, вскармливание грудным, но «старым» донорским молоком, раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями, позднее введение прикорма (1 л женского молока содержит 40-70 МЕ витамина D3, а коровьего 5-40 МЕ, 1г желтка куриного яйца содержит 140-390 МЕ витамина D3), дети, получающие преимущественно вегетарианские прикормы (каши, овощи), недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточный или ограниченный двигательный режим (тугое пеленание, гипсовые лангеты, ношение шин, отсутствие ЛФК и массажа), перинатальная энцефалопатия с поражением III желудочка, заболевания кожи, печени, почек, синдром мальабсорбции, частые ОРВИ и кишечные инфекции, прием гормонов и противосудорожных препаратов.

В настоящее время установлено, что витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей (наибольшим «антирахитическим действием обладают лучи с длиной волны между 290-310 ммк – лучи Дорно). Солнечное облучение кожи в течении 10-30 минут способствует образованию 200МЕ витамина Д. При благоприятных условиях в коже ребенка образуется необходимое количество витамина D.

Регуляцию фосфорно-кальциевого обмена кроме витамина Д осуществляют паратгормон и кальцитонин. Представим себе общую схему обмена кальция и фосфора. Физиологические колебания Са и Р поддерживаются в довольно узких границах (Са крови – 2-2,8 ммоль/л). Снижение Са в крови немедленно активирует синтез паратиреоидного гормона, который усиливает выведение Са из костной ткани в кровь, а также выделение фосфора почками, в результате уменьшения его обратного всасывания в почечных канальцах и сохраняется таким образом, нормальное соотношение Са:Р (произведение Са х Р является постоянной величиной). При снижении Са в крови витамин Д3 временно увеличивает вымывание Са из кости, одновременно усиливает всасывание Са из кишечника. После восстановления Са в крови до нормы витамин Д улучшает качество костной ткани: способствует увеличению количества костных клеток-остеобластов, минерализацию кости.

Следует учитывать, что к изменениям костной ткани могут приводить первичные генетически обусловленные и вторичные заболевания органов, участвующих в метаболизме витамина Д: паращитовидных желез, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, костной системы. В таких случаях заболевание характеризуется как рахитоподобный синдром основного заболевания (гипопаратиреоза, почечного тубулярного ацидоза, синдрома Де-Тони-Дебре-Фанкони и т.д.). Нарушение Са-Р обмена возникает и при длительном употреблении некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, противосудорожные средства, гепарин, тетрациклин и др.). При этих заболеваниях, костные нарушение, как правило, возникают позднее, на 2-м году жизни и бывают более грубыми.

Клиника рахита

Характерная клиническая картина служит основой его диагностики. Являясь общим заболеванием, рахит сопровождается появлением различных симптомов со стороны многих систем. Различают 3 периода заболевания: начальный, период разгара, период реконвалесценции, когда исчезают признаки активного рахита и период остаточных явлений. Также рахит различают по трем степеням тяжести (I – легкая, II – среднетяжелая, III – тяжелая) по характеру течения бывает острый, подострый, рецидивирующий.

  • Рахит I степени тяжести характеризуется нарушениями со стороны центральной нервной и вегетативной систем: беспокойство, пугливость, раздражительность, вздрагивание, потливость; мышечной системы: гипотония мышц, появление запоров; и костей: небольшая податливость краев большого родничка.
  • Рахит II степени характеризуется выраженными изменениями со стороны костной ткани: формирование теменных бугров, рахитических четок на 5-8 ребрах, деформация грудной клетки, расширение нижней апертуры грудной клетки с втяжением ребер (Гаррисонова борозда), мышц (выраженная гипотония, «лягушачий» живот, разболтанность суставов).
  • Рахит III степени – происходит размягчение костей основания черепа, появляется запавшее переносье («седловидный» нос), экзофтальм, «олимпийский лоб», грубая деформация грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника»), деформация позвоночника (рахитический кифоз), утолщение ростковой части кости предплечья в виде рахитических «браслетов» и фаланг пальцев («нити жемчуга»), деформация трубчатых костей нижних конечностей (Х- или О-образные). У детей, больных рахитом, нарушается время появления и порядок прорезывания зубов, дефекты эмали. При рахите наблюдается задержка развития статических, моторных функций, наблюдается нарушение функции многих внутренних органов и систем (легочной, сердечно-сосудистой, гепато-лиенальный синдром). В ряде случаев возможно развитие гипохромной анемии, связанной не только с дефицитом железа, но и со структурно-функциональными изменениями самих эритроцитов.
  • Острое течение отмечается у детей первого полугодия, родившихся с крупной массой тела (более 4 кг) или у младенцев с большой месячной прибавкой массы. Симптомы нарастают быстро, наблюдается процесс размягчения кости, уплощается затылок, размягчаются кости черепа.
  • Подострое течение чаще у детей с внутриутробной или постнатальной гипотрофией, недоношенных детей или у детей первого полугодия, получающих недостаточную дозу витамина Д. Развитие заболевания более медленное, преобладают процессы гиперплазии (разрастания) костной ткани, может перейти в острое состояние, после частых респираторных инфекций.

Рецидивирующее течение рахита характеризуется периодами клинического улучшения и ухудшения заболевания на фоне различной соматической патологии, изменениями вскармливания, ухода. Возможно и непрерывно-рецидивирующее течение.

Для диагностики периода и течения рахита определяют в крови уровень кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы, иногда делают рентгенограмму запястья. Концентрация фосфора в сыворотке крови может снижаться до 0,65 ммоль\л и даже ниже при норме у детей до 1 года 1,5-1,8 ммоль\л, концентрация кальция – до 2,0-2,7 ммоль\л. Соотношение между уровнями Са и Р в сыворотке крови, в норме равное 2:1, в период разгара рахита повышается до 3:1- 4:1. Вместе с тем, в начальном периоде рахита и в разгаре остеомаляционных явлений количество кальция может быть нормальным. В сыворотке крови повыщается активность щелочной фосфатазы ( выше 400 ЕД\л ). С мочой выделяется повышенное количество аминокислот, фосфора и кальциурия (аминоацидурия и кальциурия – выше 10 мг\кг в сутки).

Профилактика и лечение

Профилактика рахита складывается из антенатальной (во время беременности) и постнатальной (после рождения). Бывает неспецифической и специфической. Во время беременности профилактика предусматривает в первую очередь:

  • Соблюдение режима дня с достаточным сном днем и ночью. Прогулки на свежем воздухе не менее 2-4 ч ежедневно, в любую погоду.
  • Рациональной питание беременной: ежедневное употребление не менее 180 г мяса, 100 г рыбы (3 раза в неделю), 100 г творога, 30-40 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Иногда вместо молока рекомендуют применять специальные молочные напитки, предназначенные для женщин во время беременности и кормления грудью (Думил мама плюс, Энфамама, Фемилак и др.), способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у женщины, плода, младенца во время беременности и кормления грудью или прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и периода лактации.
  • Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) необходим дополнительный прием, начиная с 28-32 недели беременности витамина Д в дозе 500-1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года.
  • Применение препаратов кальция, также диета, обогащенная кальцием.
  • Вместо препаратов витамина Д можно применять в зимний и весенний периоды года, особенно в северных районах, ультрафиолетовое облучение, способствующее самостоятельному синтезу собственного витамина Д кожей. Курсом 20-30 сеансов.

Постнатальная профилактика рахита:

  • Организация правильного питания малыша. При грудном вскармливании особое внимание для успешной и продолжительной лактации кормящая мама должна уделять правильному питанию. Суточный рацион должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в т.ч. и животного; жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты, сложные углеводы, витамины и микроэлементы. Целесообразно продолжить прием поливитаминных препаратов, начатых еще во время беременности или вышеуказанных специальных молочных смесей.
  • При смешанном и искусственном вскармливании рекомендуются адаптированные заменители грудного молока, имеющие сбалансированное соотношение Са-Р не менее 1,2-2) и содержание витамин Д3. При употреблении таких смесей не рекомендуется раннее введение прикормов и дополнительных витаминных препаратов.
  • Также следует уделять внимание физическому развитию малыша, прогулкам и закаливанию, гимнастике и массажу.

После рождения профилактика рахита производится витамином Д, минимальная профилактическая доза составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400-500 ЕД в сут, назначается с 3-4 недельного возраста в осеннее-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Если в летний период пасмурно, дождливо, то целесообразно продолжить витамин Д и летом. Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика рахита им проводится, начиная с 3-4- месяцев жизни под контролем размеров большого родничка, окружности головы, а также с учетом всех параметров клинической картины (чтобы исключить возможную патологию!). Поскольку при малых размерах и закрытом родничке после 6 месяца (вариант нормы) возможно развитие рахита, то профилактическую дозу витамина Д в таких случаях следует заменить лечебной.

Правильная профилактика рахита является обязательным компонентом коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у растущего ребенка в современных условиях. Подбор же лечебных доз витамина Д проводится в соответствии с особенностями клиники рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Дозы (от 2500 до 5000 МЕ) и длительность терапии рахита весьма вариабельны и зависят от многих факторов, в том числе и от индивидуальных особенностей организма. Кроме витамина Д3 назначают курсами препараты кальция, магния, витамина Е, А, С, метаболические препараты оротат калия, элькарнитин, АТФ, Акти-5. Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, курсы хвойно-солевых ванн.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 2-3 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации. Таков взгляд на рахит традиционной медицины. Не можем не напомнить однако, что в лечении каждого заболевания существуют общие принципы и индивидуальные рекомендации. Руководствуясь целостным и индивидуальным подходом к любой проблеме в организме, специалисты нашего Центра отдают предпочтение неспецифическим методам профилактики рахита, считая основными здоровый образ жизни с младенчества, грудное вскармливание, разумную физическую активность, массаж и гимнастику, а при необходимости, гомеопатическую коррекцию и общеукрепляющее лечение.

Автор: Сусенкова Ирина Игоревна, врач-педиатр, невролог.

РАХИТ У ДЕТЕЙ | Запруднов А.М., Григорьев К.И.

Рахит (греч. rhahis – спинной хребет) – заболевание детей раннего возраста, при котором в связи с дефицитом витамина Д нарушены кальциево-фосфорный обмен, процессы костеобразования и минерализации костей, а также функция нервной системы и внутренних органов.

Рахит (греч. rhahis – спинной хребет) – заболевание детей раннего возраста, при котором в связи с дефицитом витамина Д нарушены кальциево-фосфорный обмен, процессы костеобразования и минерализации костей, а также функция нервной системы и внутренних органов.

Распространенность

   “Классический” рахит остается весьма распространенным заболеванием. Он поражает младенцев в период быстрого роста в возрасте 2 мес – 2 года с частотой 10-35% [2, 13, 15].

Этиология

   Возникновение рахита у детей раннего возраста связано с недостаточным поступлением в организм ребенка витаминов группы Д.

Витамин Д

   Название “витамин Д” присвоено группе веществ, представленной более чем 10 структурными аналогами, обладающими антирахитическими свойствами различной активности. Основные из них витамины Д2, или эргокальциферол, и витамин Д3, или холекальциферол.

Источник витамина Д

   Витамин Д2, или эргокальциферол, был получен из спорыньи пурпурной, в небольших количествах содержится в растительном масле, маргарине и в ростках пшеницы. Витамин Д3, или холекальциферол, обнаружен в жире трески, тунца, в яичном желтке. Тем не менее витамин Д поступает в организм с пищей в основном в виде предшественников. Главный из них 7-дегидрохолестерин.

Роль питания

   Значение питания в получении витамина Д важно в случае нарушения эндогенного синтеза активных форм витамина Д. Поэтому принципиальное значение принадлежит поступлению с едой прежде всего холекальциферола, что осуществляется через продукты животного происхождения.

Физиологические потребности в витамине Д

   Повседневное питание небогато витамином Д, который относится к витаминам, мало распространенным в природе, физиологические суточные потребности в витамине Д определяются, по данным ВОЗ, следующим образом:

  • для взрослых – 100 МЕ,
  • для детей – 400 МЕ,
  • для беременной или кормящей женщины – 1000 МЕ.

Эндогенный синтез и трансформация витамина Д в организме

   Один предшественник – 7-дегидрохолестерин – под воздействием ультрафиолета в коже превращается в холекальциферол (витамин Д3). Другой предшественник – эргостерин – после облучения превращается в витамин Д2, или эргокальциферол. Витамин Д1 – смесь этих двух витаминов.

Витамин Д3 (холекальциферол) транспортируется в печень, а далее в почки, где гидроксилируется соответственно в позиции 25 и 1 и возникает 1,25-дигидрооксихолекальциферол – 1,25(OH)2Д3. Появление активной формы холекальциферола контролируется паратгормоном околощитовидных желез. Проникая в слизистую оболочку кишечника с током крови, витамин 1,25(ОН)2Д3 ускоряет всасывание ионов кальция из просвета кишечника. Сходным образом потенцируется реабсорбция кальция в почечных канальцах.
   В плазме крови витамин Д связан с a2-глобулином – БСВ (белок, связывающий витамин Д). БСВ является формой сохранения витамина Д и его метаболитов.
   Для того чтобы стать активным, витамин Д должен подвергнуться обязательным двум окислительным процессам, один из которых происходит на уровне печени, а другой – на уровне почек.
   На уровне печени в результате окислительно-восстановительной реакции образуется 25-гидроксивитамин Д, или 25(ОН)Д3. Энзимом, катализирующим этот процесс, является 25-гидроксилаза, находящаяся в гепатоцитах, 25(ОН)Д3 обнаруживается в плазме крови, и уровень его достаточно стабилен. Нормальные значения, отражающие насыщение организма витамином Д, находятся между 10 и 30 нг/мл. Запас накапливается в мышечной ткани и жировом слое, выделение 25(ОН)Д3 через желчь изначально низкое, что приводит к накоплению 25-гидроксивитамина Д в печени.
   На уровне почек происходит образование 1,25-дигидрооксивитамина Д, или 1,25(ОН)2Д3, под влиянием фермента 1-гидроксилазы, находящейся в клетках основной части почечных канальцев. Регуляция продукции 1,25(ОН)2Д3 тесно связана с потребностями организма в кальции и фосфоре.
   За активацию 1-гидроксилазы отвечают паратиреоидный гормон (ПТГ). Образование ПТГ стимулируется гипокальциемией, наоборот, продукция ПТГ сдерживается высоким уровнем Са. Образовавшийся 1,25(ОН)2Д3 по принципу обратной связи в свою очередь тормозит увеличение количества 1-гидроксилазы.
   Активные биологические проявления действия витамина Д3 на пищевательный тракт, костную ткань и почки вызывают кальциемию и повышенную экскрецию Са с мочой.
   Рецепторы 1,25(ОН)2Д3 существуют на уровне паращитовидных желез, что сдерживает секрецию ПТГ. Тем самым предотвращается разрушение кости. Паратиреоидная железа, выделяя избыточное количество ПТГ, освобождает кальций из кости. Поддержание обычного уровня кальциемии приводит у отдельных детей к повреждению кости: развивается нормокальциемический рахит. При недостаточной функции паратиреоидных желез возникает прогрессирующая гипокальциемия: развивается гипокальциемический рахит.

Таблица 1. Клиническая классификация рахита

Период болезни Тяжесть процесса Характер течения
Начальный I степень – легкая Острое
Разгар болезни II степень – средней тяжести Подострое
Реконвалесценции III степень – тяжелая Рецидивирующее
Остаточных явлений    

 

Регуляция обмена кальция

   Основной физиологической функцией витамина Д и его метаболитов является поддержание гомеостаза кальция и фосфора в организме, что необходимо для нормального созревания костной ткани, хода обменных и физиологических процессов. Дефицит поступления в организм солей кальция, фосфора, магния, меди, цинка, железа, кобальта и некоторых других микроэлементов, белка и отдельных аминокислот также сопровождается нарушениями фосфорно-кальциевого обмена и возникновением клинической картины рахита.
   Обеспеченность организма кальцием во многом связана с деятельностью паращитовидных желез, вырабатывающих два гормона – паратгормон и кальцитонин, которые вместе с витамином Д обеспечивают регуляцию кальциевого обмена.
   Секреция паратгормона зависит от концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови: повышение концентрации ионизированного кальция снижает секрецию, снижение – повышает. Мишени для паратгормона: почки, костная ткань, желудочно-кишечный тракт. Рецепторно-клеточная связь гормона реализуется через мембранно-связанную аденилатциклазу и характеризуется преимущественно изменением обмена кальция.
   Действие на почки проявляется увеличением канальциевой реабсорбции кальция и магния, снижением реабсорбции калия, неорганического фосфата и НСО3-. Уменьшается экскреция протонов и ионов аммония. Кроме того, паратгормон повышает способность почечной ткани образовывать активную форму витамина Д – 1,25-дегидрооксихолекальциферол.
   Действие на костную ткань характеризуется тремя основными эффектами: 1) торможением синтеза коллагена в активных остеобластах; 2) активацией остеолизиса остеокластами; 3) ускорением созревания клеток-предшественников остеобластов и остеокластов. Следствием этих эффектов являются мобилизация кальция из кости (выход в кровь), обеднение матрикса протеингликанами и коллагеном.
   Действие паратгормонов на желудочно-кишечный тракт ведет к увеличению всасывания кальция в тонкой кишке, что в свою очередь зависит от обеспеченности организма витамином Д и связано со стимулирующим действием паратгормона на образование активной формы витамина Д.
   Секреция кальцитонина также зависит от концентрации ионизированного кальция в крови: увеличивается в ответ на его повышение и снижается при понижении. Кроме того, повышение содержания кальция в диете ведет к повышенной секреции кальцитонина. Этот эффект опосредуется глюкагоном, продукция которого возрастает при высоком содержании кальция в еде. Глюкагон – биохимический активатор секреции кальцитонина.
   Мишень кальцитонина – костная ткань, посредник действия – кальцийзависимая АТФаза. Через нее гормон изменяет работу кальциевого насоса. Эффект проявляется уменьшением рассасывания кости, гипокальциемией и гипофосфатемией, уменьшением экскреции кальция с мочой. Последнее связано с торможением активности остеоцитов и остеокластов.
   По результатам действия паратгормон и кальцитонин – анатагонисты, хотя и действуют через разные клетки-мишени. Не исключается ингибиторное влияние кальцитонина на образование активной формы витамина Д в почках.
   Концентрация кальция в крови (2,5 ммоль/л) меняется не более чем на 3% за счет гормонального контроля, обеспечивающего адсорбцию этого катиона кишечником, выведение из организма и отложение в костях. Основная масса кальция сосредоточена в костном скелете, по крайней мере половина кальция в крови связана с белками плазмы, главным образом с альбумином. В то же время различают три состочния кальция в клетке: Са2+, локализованный внутри клеточных органелл; хелатированный Са2+, т. е. ассоциированный с молекулой цитоплазматического белка, свободный, или ионизированный, Са2+.
   Именно свободный Са2+ является регулятором разнообразных внутриклеточных процессов, обеспечивает проведение специфического трансмембранного сигнала в клетку благодаря изменениям концентрации собственного вещества.

Таблица 2. Наследственные и приобретенные нефропатии и РЗ

Наследственные нефропатии Приобретенные нефропатии
Врожденный семейный

гипофосфатемический рахит

или фосфат-диабет

Аутосомно-доминантный

Аутосомно-рецессивный

Сцепленный с Х-хромосомой

Гломерулонефрит с

нефротическим синдромом

Хроническая почечная

недостаточность

Дисметаболическая

нефропатия с кристаллурией

Тубулопатии  
Тип 1 – дистальный, синдром

Баттлера – Олбрайта

Тип 2 – проксимальный

Болезнь де Тони – Дебре – Фанкони

Наследственный нефрит

 

 

Патогенез

   Развитие заболевания во многом обусловлено анатомо-физиолгическими особенностями детского организма. В частности, интенсивный рост ребенка грудного возраста, требующий поступления большого количества пластического материала, лабильный и напряженный обмен веществ и особое строение костной ткани, представленное не кристаллами оксиапатита, а легкорастворимым кальций-фосфатом, в значительной мере способствуют возникновению рахита.

Таблица 3. Синдром мальабсорбции, болезни печени и РЗ

Синдром мальабсорбции Болезни печени
Целиакия

Муковисцидоз

Экссудативная энтеропатия

Энтерит, энтероколит

Резекция участка желудка

или тонкой кишки

Атрезия и аномалии развития

желчных путей

Гепатиты и циррозы печени

Болезни накопления

(гликогенозы, болезнь

Вильсона – Коновалова)

Лекарственные поражения

 

 

 

Предрасполагающие факторы

   Предрасполагают к возникновению рахита многочисленные перинатальные факторы (заболевания матери во время беременности, гестоз, неблагоприятное течение родов и др.).
   Благодаря тому что интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности, ребенок менее 30 нед гестации уже при рождении имеет часто остеопению – более низкое содержание минеральных веществ в кости. Этому же способствуют нерациональные питание и режим жизни беременной.
   Незрелость ферментных систем печени, почек, кожи, как и их заболевания, провоцируют развитие рахита у детей. Особенно часто рахит возникает у недоношенных детей.
   Для нормального процесса окостенения важно достаточное содержание в пище белка, кальция и фосфора при правильном их соотношении, микроэлементов магния и цинка, витаминов группы В и А.
   К рахиту приводит недостаточная двигательная активность ребенка, так как кровоснабжение кости и электростатическая напряженность существенно повышаются при мышечной деятельности.

Ведущие звенья патогенеза

   Дефицит витамина Д является следствием недостаточного экзогенного потребления или нарушения эндогенной продукции кожных стеролов под действием ультрафиолета.
   Риск развития рахита увеличивается зимой при недостаточном уровне инсоляции.
   Недостаток витамина Д приводит к уменьшению кальция и всасывания фосфора, что является первопричиной деминерализации кости.
   Действие активных форм витамина Д3 на костную ткань ранее объяснялось непосредственным регулированием отложения кальция в кости, т. е. стимуляции синтеза остеонектина, цитратов, гликозаминогликанов и их способности связывать Са в делящихся хондроцитах, повышении активности щелочной фосфатазы. В последнее время при наблюдении с помощью электронной микроскопии за культурой костной ткани установлено существование непосредственного воздействия витамина Д3на процессы резорбции и ремоделирования кости за счет как активации остеокластов, так и синтеза остеоцитами остеокальцита.
   Развивающаяся при гиповитаминозе Д гипокальциемия как следствие нарушения всасывания кальция в тонкой кишке ведет к возникновению вторичного гиперпаратиреоза.

Избыточная продукция паратиреоидного гормона обеспецивает снижение реабсорбции фосфатов и аминокислот в почечных канальцах, а также усиленное выведение неорганического кальция из костей. В результате этого процесса быстро развиваются гипофосфатемия, снижение щелочного резерва крови и ацидоз, снижается уровень цитрата крови.

В свою очередь длительный ацидоз ведет к нарушению функции, а затем структуры костно-мышечной системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени, легких и других систем.

Связь витамина Д с инсулином

   Недостаточность витамина Д сопровждается задержкой секреции инсулина. Это прямое или косвенное воздействие происходит из-за увеличения кальциемии, так как кальций оказывает стимулирующее действие на выработку инсулина поджелудочной железой. Выяснена корреляция между витамином 1,25(ОН)2Д3 и выделением инсулина; свойство инсулина, способствующее усилению гидроксилирования положения 1 витамина Д3, связанного с паращитовидным гормоном, а также отношение сахарного диабета к активному витамину Д3. 1,25(ОН)2Д3 избирательно дифференцирует и индуцирует клетки системы моноцитов и макрофагов и одновременно с этим подавляет размножение клеток миелогенной лейкемии.

Влияние на гипофиз и щитовидную железу

   Витамин 1,25(ОН)2Д3 оказывает прямое влияние на гипофиз и регулирует уровень продукции гормонов щитовидной железы, прежде всего секреции тиреотропного гормона (ТТГ).

Иммуномодулирующее действие витамина Д

   Известно иммуномодулирующее действие витамина Д – происходит изменение продукции интерлейкинов. Стимулируется выработка интерлейкина-3, который уменьшает активность остеобластов, и задерживается образование интерлейкина-2, вызывающего активацию лимфоцитов.

Морфогенез

   Нарушение оссификации при рахите происходит в эпифизах – рассасывание эпифизарных хрящей, нарушение эпифизарного роста костей, метафизарное разрастание неминерализированного, с нарушенными свойствами остеоида, так называемый “рахитический метафиз” и расстройства процессов обызвествления. Недостаточная минерализация костей приводит к их размягчению, следствием чего является деформация различных частей скелета. При дефиците витамина Д в организме снижается содержание кальция и фосфора в костной ткани. Матрикс кости растет, а отложение солей кальция в кости задерживается.
   С аномальным накоплением в разных участках костной ткани остеокластов связано повышение в сыворотке крови активности продуцируемого остеокластами фермента щелочной фосфатазы. Кроме того, при рахите у детей отмечается нарушение окислительно-восстановительных процессов в тканях как следствие нарушения обмена целого ряда микроэлементов. Маркером этих процессов является повышение активности металлоферментов в сыворотке крови – церулоплазмина, сукцинатдегидрогеназы и др.

Классификация

   В настоящее время предложено много классификаций рахита и рахитоподобных состояний для педиатрической службы. Однако для практического применения используется классификация рахита по С.О. Дулицкому и А.Ф. Туру, согласно которой заболевание характеризуется периодом, степенью тяжести и характером течения болезни (табл. 1).

Клиническая картина

   В настоящее время в клинической картине рахита у детей преобладают легкие и подострые формы, что создает определенные трудности в диагностике, особенно при оценке активности и остроты патологического процесса. В связи со сложностью и малодоступностью для практического здравоохранения прямых методов ранней диагностики гиповитаминоза Д с индикацией содержания в крови метаболитов витамина Д используются косвенные методы диагностики, такие как определение в сыворотке крови кальция, неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы.

Начальный период

   В начальном периоде у детей первого года жизни изменения отмечаются со стороны нервной и мышечной систем.
   Ребенок становится раздражительным, часто беспокойным, вздрагивает при громких звуках, появлении яркого света, тревожно спит. У него появляются потливость, особенно головы, облысение затылка. Через 2-3 нед от начала заболевания обнаруживается мягкость костных краев в области большого родничка, по ходу стреловидного и ламбдовидного швов. Тонус мышц снижается. Содержание кальция в крови остается нормальным, уровень фосфора несколько снижается. При исследовании мочи обнаруживается фосфатурия.

Период разгара

   В период разгара болезни прогрессируют симптомы со стороны нервной и мышечной систем. Усиливаются потливость, слабость, гипотония мышц и связочного аппарата, заметным становится отставание в психомоторном развитии. Этому периоду особенно свойственно быстрое прогрессирование костных изменений: размягчение плоских костей черепа, появление краниотабеса, уплощение затылка, асимметричная форма головы. Разрастание остеоидной ткани в точках окостенения плоских костей черепа ведет к образованию лобных и затылочных бугров. Из-за этого голова приобретает квадратную или ягодицеподобную форму. Могут возникнуть деформации лицевой части черепа – седловидный нос, “олимпийский” лоб, нарушения прикуса и пр. Зубы прорезываются позже, непоследовательно, легко поражаются кариесом.
   Грудная клетка часто деформируется. На ребрах в местах соединения хрящевой и костной частей образуются “четки”, могут формироваться “куриная грудь”, рахитический кифоз, лордоз, сколиоз. На уровне прикрепления диафрагмы снаружи на грудной клетке образуется глубокое западение – “гаррисонова борозда”, а реберные края нижней апертуры из-за большого живота развернуты вперед в виде полей шляпы.

Период реконвалесценции

   В этот период у ребенка не определяются признаки активного рахита, постепенно исчезают вегетативные и неврологические симптомы, улучшается общее самочувствие, нормализуется концентрация кальция и фосфора в крови, хотя уровень кальция может быть и сниженным из-за интенсивного его отложения в костях. Средние сроки – от 6 мес до 2 лет жизни.

Период остаточных явлений

   Признаки клинической картины рахита ослабевают по мере того, как замедляется рост ребенка. При выздоровлении в возрасте 2-3 лет остаточные явления, приводящие к выраженным деформациям, продолжают оставаться в позвоночнике и костях конечностей. Лабораторных отклонений показателей минерального обмена от нормы нет. При лечении восстановление минерального состава кости (реминерализация) происходит относительно медленно, в то время как внешние признаки уменьшаются очень прогрессивно.
   При рентгенологическом обследовании заметно появление и увеличение объема костных точек роста, утолщение с классическим признаком “черного контура” и очертаний кости, утолщение коркового слоя кости (надкостница, формирующая контурную линию кости) и видимость двойного контура, представляющего собой старую кость, окруженную чехлом новой кости.

Тяжесть течения

   Диагноз рахита легкой степени (I) ставят на основании наличия изменений, характерных для начального периода рахита. Средней тяжести рахит (II степень) характеризуется умеренно выраженными изменениями костной системы и внутренних органов. Тяжелый рахит (III степень) диагностируется при обнаружении у ребенка выраженных деформаций костей, тяжелых поражений нервной системы и внутренних органов, анемии, приведших к отставанию в физическом и нервно-моторном развитии. Могут появиться такие осложнения, как вторичные инфекции или тетания, судороги, сердечная недостаточность, ларингоспазм (спазм голосовых связок), гипокальциемия (недостаток кальция) и даже внезапная смерть.

Острый рахит

   Острое течение рахита знаменуется признаками остеомаляции костной системы, выраженными неврологическими симптомами.

Подострый рахит

   Подострое течение характеризуется выраженными симптомами остеоидной гиперплазии, одновременным наличием у ребенка поражений костей в разные периоды первого года жизни, так как при рахите череп поражается в первые 3 мес жизни, деформации грудной клетки возникают, как правило, в 3-6 мес, а деформации нижних конечностей – во втором полугодии жизни.

Рецидивирующий рахит

   Рецидивирующее, или волнообразное, течение рахита устанавливают, если имеются клинические, лабораторные и рентгенологические признаки активного рахита, выявленные у ребенка с клиническими и рентгенологическими указаниями на закончившийся в прошлом активный рахит (наличие полосок обызвествления).

Костные признаки

   Ведущими клиническими признаками рахита являются костные изменения.

Голова:

  • краниотабес определяется в затылочной или теменной области, где череп размягчается настолько, что поддается сдавливанию. Ряд авторов рассматривают данный симптом как физиологическое явление до 4 мес;
  • продолжительность времени, в течение которого роднички и швы между костями черепа зарастают, также должна инерпретироваться как состояние с большими индивидуальными отклонениями;
  • запаздавывание появления зубов.

Грудная клетка:

  • рахитические “четки” как результат гипертрофии хряща между ребрами и грудиной в форме утолщений по обе стороны грудины;
  • деформация грудной клетки.

Позвоночник:

  • изменения в костях позвоночника реализуются в отсутствие физиологических изгибов и появлении патологических искривлений по типу кифозов, лордозов и сколиозов.

Конечности:

  • классическая эпифизарная припухлость, утолщение эпифиза из-за пролиферации плохо кальцифицированного костного матрикса, что особенно заметно на лодыжках и запястьях;
  • деформация развития тазобедренных суставов и костей нижних конечностей, появляющаяся в конце первого и в начале второго года жизни (0-, К- и Х-образные ноги, плоский рахитический таз).

Сопутствующие клинические признаки

   Явления мышечной слабости. Гипотония мышц приводит к снижению двигательной активности, отвисанию живота с риском развития грыж. Характерны частые респираторные инфекции. Железодефицитная анемия различной степени тяжести, латентная анемия.
   У детей с рахитом часто регистрируются, помимо костной системы, изменения других органов и систем. Появляются глухость тонов сердца, тахикардия, систолический шум, ателектатические участки в легких и развитие затяжных пневмоний, увеличение печени, селезенки. Выработка условных рефлексов замедляется, а приобретенные рефлексы ослабевают или совершенно исчезают.

Рентгенологические признаки

   Они могут быть видимы практически в каждой части скелета, что проявляется в виде остеопороза, но наибольший практический интерес представляют изменения прежде всего в эпифизах (головки трубчатых костей).

В костях конечностей:

  • рентгенологически видимое затемнение краевой линии кости;
  • запаздывание развития костных точек роста;
  • снижение плотности, расслаивание надкостницы или искривление диафизов трубчатых костей.

В грудной клетке:

  • классические “ пробки шампанского”, относящиеся к припухлостям в виде рахитических “четок”;
  • изображение легкого при рахите создает видимость затуманивания обоих легочных полей.

Ультразвуковые признаки

   Биологический возраст ребенка и утолщение эпифизов трубчатых костей в последнее время определяют с помощью ультразвукового исследования.

Биохимические изменения

   При рахите концентрация фосфора в сыворотке крови может снижаться до 0,65 мкмоль/л и ниже (при норме у детей 1 года 1,3 – 2,3 ммоль/л), концентрация кальция – до 2,0 – 2,2 ммоль/л (при норме 2,4 – 2,7 ммоль/л), повышается активность щелочной фосфатазы (выше 200 ЕД/л), уменьшается содержание лимонной кислоты (ниже 62 мкмоль/л). С мочой выделяется повышенное количество аминокислот – аминоацидурия выше 10 мг/кг в сутки.
   У больных рахитом снижено по сравнению с таковым у здоровых детей содержание основных метаболитов витамина Д, свободного и пептидно-связанного оксипролина, кальцитонина, повышен уровень паратгормона в сыворотке крови.

Клинические варианты рахита

   Выделяют три варианта течения классического рахита: кальцийпенический, фосфопенический и рахит без изменений концентрации кальция и фосфора в крови [2,7].
   При кальцийпеническом варианте рахита наряду с классическими костными ихменениями с преобладанием процессов остеомаляции отмечаются симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (тремор рук, нарушения сна, немотивированное беспокойство, срыгивания, дисфункции кишечника) и расстройства вегетативного отдела нервной системы (повышенная потливость, тахикардия, белый дермографизм). В крови на фоне значительного снижения кальция в плазме и эритроцитах обнаруживают высокий уровень паратиреоидного гормона и снижение концентрации кальцитонина, в моче – повышенное выделение кальция.
   Фосфопенический вариант рахита характеризуется общей вялостью, выраженной мышечной гипотонией и слабостью связочного аппарата, большим животом, признаками гиперплазии остеоидной ткани; в крови – выраженная гипофосфатемия и гиперфосфатурия, очень высокие уровни паратгормона и кальцитонина в сыворотке крови.
   При отсутствии выраженных изменений уровней кальция и фосфора в сыворотке крови у больных рахитом обычно не бывает отчетливых изменений нервной и мышечной систем, но обращает на себя внимание подостро протекающий рахит с такими признаками гиперплазии остеоидной ткани, как теменные и лобные бугры.
   Течение рахита зависит от возраста ребенка, характера вскармливания, сезона года и метеочувствительности, особенностей режима воспитания и от того, насколько правильно проводится его профилактика. Начало и обострение болезни наблюдаются, как правило, поздней осенью, зимой и ранней весной. Летом процесс затихает и наступает выздоровление. Начинается рахит у младенцев обычно с подострого течения на 2-3-м месяце жизни и к 5-6 мес, если не проводится мероприятия по профилактике и лечению, когда наслаивается выраженный ацидоз, течение болезни становится острым с бурным развитием всех симптомов. В случае если не предпринимаются лечебные меры или они недостаточны, развивается подострое течение рахита с умеренными изменениями со стороны нервно-мышечной и костной систем. Даже легкие формы рахита с малозаметными внешними проявлениями снижают сопротивляемость организма, что создает предпосылки для возникновения других заболеваний (респираторные инфекции, анемия), протекающих нередко с различными осложнениями.
   Если ребенок попадает в неблагоприятные условия и прекращается лечение рахита, при неправильном режиме и избыточном углеводном питании, особенно в зимнее время, болезнь принимает рецидивирующее течение.

Рахит новорожденных

   Ряд авторов выделяют рахит у новорожденных [9] и недоношенных [8] детей.
   Начало и активность рахита зависят от гестационного возраста. Чем меньше срок гестации, тем выраженнее активность заболевания, более поздний переход острого течения в подострое и реконвалесценцию.
   У недоношенных детей рахит характеризуется ранним началом (2-3-я неделя жизни), преобладанием костных изменений, слабой неврологической симптоматикой. Костные изменения проявляются локальной остеомаляцией височных областей, уплощением затылка в сагиттальной плоскости, увеличением размеров большого родничка. Потливость, облысение височных областей, беспокойство, слабо выраженные на ранних этапах заболевания, усиливаются к концу 2-3-го месяца жизни. Гипофосфатемия и гипокальциемия зависят от сроков гестации: чем меньше ребенок, тем больше биохимические изменения. Для недоношенных детей с активным рахитическим процессом концентрация фосфора в сыворотке крови составляет от 1,2 до 1,47 ммоль/л, кальция – от 1,7 до 2,15 ммоль/л. К ранним диагностическим признакам рахита у недоношенных относят цитохимические показатели и прежде всего повышение активности митохондриальных ферментов (НАД-Н2-диафораза, b-оксибутиратдегидрогеназа) в лимфоцитах и нейтрофилах периферической крови.
   Возникновение рахита у доношенных новорожденных связывают с неблагоприятным течением беременности. Критериями диагностики врожденного рахита считают: 1) увеличение размеров большого родничка более 2,8х3 см; 2) открытый малый родничок; 3) зияние костных швов; 4) открытые боковые роднички; 5) значительное снижение содержания фосфора и кальция в сыворотке крови.
   Большую ценность в диагностике рахита у новорожденных имеет ультразвуковое исследование костей с определением степени их минерализации.

Диагноз

   Диагноз рахита уточняется на основании клинических проявлений и данных дополнительных методов исследования, прежде всего рентгенологических и биохимических.
   Для постановки диагноза следует выполнить программу исследований, которую условно делят на амбулаторную (минимальную) и стационарную (максимальную).
   Минимальная программа исследований включает сбор и анализ генеалогического и клинического анамнеза, данных осмотра и физикальных методов исследования, пробу мочи по Сулковичу.
   Максимальная программа исследований включает по показаниям определение уровня кальция и фосфора в плазме крови, определение активности щелочной фосфатазы, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой, рентгенограмму трубчатых костей предплечья, определение уровня метаболитов витамина Д в плазме крови, определение кислотно-основного состояния.
   Важно уметь по основным клиническим признакам и прежде всего характеристикам изменения костной ткани правильно определить фазу развития рахита.

Дифференциальный диагноз с рахитоподобными заболеваниями

   В литературе описано большое количество болезней, напоминающих витамин Д-дефицитный рахит. Эти состояния получили название рахитоподобных заболеваний (РЗ), среди которых наибольший удельный вес принадлежит Д-резистентному рахиту, фосфат-диабету, почечному канальцевому ацидозу, болезни де Тони – Дебре – Фанкони.

   Диагностическим критерием Д-резистентных форм заболевания служит отсутствие эффекта при использовании витамина Д в дозе 600 000 МЕ на курс лечения [6].

   Витамин Д-резистентные формы рахита делятся с учетом преимущественной локализации дефекта или ведущего патогенетического звена в органах желудочно-кишечного тракта, почках, в костной ткани, при нарушениях обмена веществ. Наибольшее клиническое значение имеют две группы заболеваний: 1) с локализацией дефекта в почках, 2) с локализацией дефекта в органах желудочно-кишечного тракта.

Локализация дефекта в почках

   Нарушения обмена кальция при заболеваниях почек являются следствием расстройств регуляции обмена электролитов, дефекта a1-гидроксилазы, находящейся в клетках проксимальной части почечных канальцев. Симптомы рахита возникают у детей с различными наследственными и приобретенными нефропатиями (табл. 2).

Локализация дефекта в органах пищеваринея

   РЗ у детей индуцируются различными расстройствами органов желудочно-кишечного тракта. Причиной их возникновения являются нарушения всасывания пищевых веществ, расстройства метаболизма витамина Д, недостаточность 25-гидроксилазы в гепатоцитах, электролитные сдвиги. Наибольшее значение у детей придают поражению тонкой кишки и печени (табл. 3).
   Для дифференцированного лечения рахитоподобных заболеваний важное значение имеет ранняя диагностика “вторичного” рахита при заболеваниях костной системы (множественная дисплазия, мраморная болезнь, нейрофиброматозы и др.), вторичных тубулопатий (цистиноз, тирозиноз, гипофосфатезия и др.) и проведение целенаправленных мер коррекции.

“Лекарственный” рахит

   Особая роль отводится рахиту, индуцированному ятрогенными средствами. Прием фенобарбитала, дифенина и других противосудорожных препаратов, ингибирующих цитохром Р-450-редуктазу, приводит к значительному снижению уровня витамина 25(ОН)Д, или гидроксикальциферола. У детей, получающих противосудорожные препараты, развивается гипокальциемия, возможны судороги, переломы костей. Недельный курс лечения фенобарбиталом у новорожденного ребенка приводит к достоверной гипокальциемии, а более длительный прием – к рахитоподобным проявлениям к концу 1-го или началу 2-го месяца жизни [12].

   Антагонистами витамина Д по действию на транспорт кальция являются глюкокортикостероиды. Длительное лечение глюкокортикостероидами вызывает значительное изменение костной ткани у детей. Подавление всасывания кальция в кишечнике и усиленное его выведение с мочой приводят к вторичному гиперпаратиреоидизму, вызывающему в свою очередь повышенную резорбцию кальция из кости и приводящему к развитию остеопороза. Дети отстают в росте, жалуются на боли в костях.

   В педиатрической, преимущественно в нефрологической, практике часто используют гепарин, под влиянием которого возрастает коллагенолитическая активность, препятствующая отложению фосфорно-кальциевых солей в костях, что приводит к возникновению вторичного рахита. В крови уровень кальция и фосфора умеренно снижен; выявляется гиперкальциурия, на рентгенограммах – изменения трубчатых и других костей.

   Подобного рода явления не связывают с назначением низкомолекулярного гепарина – фраксипарина, вызывающего меньше побочных явлений.

   В литературе описаны и другие примеры развития РЗ у детей. Это прием фуросемида, гипокальциемия при заменном переливании крови, избыток в пище фосфатов и магния, прием алюминийсодержащих антацидов, лечение гидрокарбонатом натрия и повышенное введение свободных жирных кислот (интралипид).

   Все это требует внимания со стороны педиатра при назначении различных лечебных препаратов, способных вызвать формирование обменно-активных форм рахита за счет блокировки сложной цепи метаболизма витамина Д.

Лечение

   Лечебные воздействия у детей с рахитом направлены на устранение дефицита витамина Д, нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, ликвидацию ацидоза, усиление процессов остеообразования, меры неспецифической коррекции.

Препараты витамина Д

   Медикаментозное лечение рахита у детей заключается в назначении витамина Д. Существуют два применяемых у детей типа витамина Д: витамин Д2 (эргокальциферол) растительного происхождения и витамин Д3 (холекальциферол) животного происхождения. Эти два витамина отличаются в плане их химического строения (двойные связи между С22 и С23). Преимущество принадлежит холекальциферолу.
   Холекальциферол выпускается в виде масляного раствора для приема внутрь и для инъекций.
   Прием препарата следует начинать как можно раньше: до 3 мес препарат назначают в каплях в ежедневной дозе 2000 – 3000 ME, с 3 мес используется ампульный препарат. 5 мг препарата витамина Д3 Б.О.Н. (200 000 ME) назначается каждые 6 мес; допускается увеличение дозировки препарата до 10 мг (400 000 ME), если ребенок редко находится на солнце или если его кожа сильно пигментирована. Продолжают применение витамина Д3 до 2-5-летнего возраста в зависимости от показаний.
   При остеопорозе необходимо применять по 1 ампуле каждые 15 дней на протяжении 3 мес.
   Масляный раствор витамина Д3 Б.О.Н. в дозе 200000 МЕ назначается и внутримышечно. Однако у детей, не переносящих масляных инъекций, из-за свойств подкожной жировой основы, содержимое ампул назначают перорально.
   Следует избегать любых передозировок препарата. Симптомом гипервитаминоза является сочетание анорексии, рвоты, полиурии. При появлении этих признаков следует думать о наличии гиперкальциемии. Причина беспокойства исчезает сразу после прекращения приема витамина Д.
   При отсутствии холекальциферола может быть назначен эргокальциферол, производимый отечественной фармацевтической промышленностью в виде 0,125% масляного раствора. В 1 мл витамина Д2 содержится 50 000 ME, в 1 капле – 1000 ME.
   В зависимости от периода и тяжести рахита витамин Д2 назначается: в начальном периоде при I стадии рахита суточная доза 1500-2000 ME, на курс лечения – 100 000 – 150 000 ME; в период разгара с выраженностью II и III стадии болезни суточная доза 3000-4000 ME, курсовая доза – 200 000 – 400 000 ME.
   Суточную дозу витамина Д2 делят на два приема. Лучше, если ребенок получает лечебную дозу витамина Д2 регулярно, т. е. ежедневно. Критерием окончания курса лечения витамином Д2 является нормализация лабораторных показателей активности рахита: уровень Са и Р, щелочной фосфатазы в сыворотке крови. После окончания лечебного курса витамина Д2 переходят на прием профилактических доз – 400 МЕ/сут.
   Для профилактики и лечения рахита у детей могут быть использованы также видехол (соединение витамина Д3 с холестерином) и оксидевит (оксихолекальциферол), близкие по структуре и действию к холекальциферолу, т. е. витамину Д3. Видехол назначают для лечения рахита так же, как эргокальциферол. Оксидевит применяют в дозе 0,001 мг в сутки ежедневно в течение 10 дней. Проводят 3 курса с 2-недельным перерывом между ними.
   Отсутствие нормализации показателей кальциево-фосфорного обмена при использовании лечебных доз витамина Д в течение 3-4 нед заставляет думать о витамин Д-зависимых и витамин Д-резистентных формах рахита, а также о вторичных формах рахита.
   Препараты витамина Д хранят в условиях, исключающих действие света и воздуха при температуре не выше 10 °С.

Препараты кальция

   Под действием холекальциферола возможно возникновение дефицита кальция, который должен быть ликвидирован назначением пищевого рациона, обогащенного кальцием или медикаментозными добавками кальция. Когда недостаток кальция определяется в ранней стадии заболевания, лечение должно начинаться с перфузии кальция в дозе 1000 мг на 1 м2 поверхности тела в течение 24 ч.
   При назначении препаратов кальция через рот предпочтение следует отдавать прежде всего биоусвояемым формам, какими являются цитрат кальция, карбонат кальция. Возможно использование глицерофосфата кальция или глюконата кальция. Дозировки в зависимости от формы препарата колеблются от 250-500 мг в первом полугодии жизни до 400-750 мг во втором полугодии жизни.
   Для улучшения усвоения солей кальция и фосфора в кишечнике, особенно при назначении малоусвояемых препаратов кальция, повышения реабсорбции фосфатов в почках и усиления процессов остеогенеза используют цитратную смесь (Acidi citrici 2,0; Natrii citrici 3,5; Ag. destillatae ad 100,0) по 1 чайной ложке 3 раза в день на 10-12 дней. С целью нормализации функции паращитовидных желез, устранения гипомагнезиемии в комплексное лечение рахита включают один из магнийсодержащих препаратов (панангин, аспаркам, милк оф магнезия) или 1% раствор сульфата магния из расчета 10 мг магния на 1 кг массы в сутки в течение 3-4 нед.
   При показаниях, требующих назначения больших доз витамина Д и многоразовой терапии, необходимо контролировать кальциурию, а также, по-возможности, и кальциемию.
   Для выявления кальциурии исследуют мочу по Сулковичу. Техника пробы заключается в следующем: в пробирку наливается 5 мл мочи и добавляется 2,5 мл реактива Сулковича. В реактив Сулковича входят 2,5 г щавелевой кислоты, 2,5 г щавелевокислого аммония, 5 мл ледяной уксусной кислоты и до 150 мл дистиллированной воды. Возникновение насыщенного белого помутнения (+++ или ++++) свидетельствует о гиперкальциурии, что бывает при передозировке витамина Д. Слабо положительная (+) и положительная (++) реакции отмечаются при нормальном выделении кальция с мочой.

Неспецифические методы лечения

   Неспецифическая терапия включает в себя организацию правильного санитарно-гигиенического режима с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе, прогулками в любой сезон года, полноценным сном при условии охраны ребенка от излишних внешних раздражителей (шума, света). В период бодрствования следует стимулировать психическую и двигательную активность ребенка.
   Ребенок, страдающий рахитом, нуждается в полноценном питании и в дополнительном назначении витаминов С и группы В (В1, В2, В6). Детям, находящимся на естественном вскармливании, необходимы препараты кальция хлорида 5-10% по 1 чайной ложке 2-3 раза или глюконата кальция по 0,25-0,5 г 2 раза в день. Широко используется цитратная смесь, которая дается по 1 чайной ложке 3-4 раза в день в течение 1-1,5 мес. При выраженной мышечной гипотонии применяются дибазол, прозерин в возрастных дозах.
   Диета зависит от возраста ребенка. Лучшим вариантом на первом году жизни является естественное вскармливание или кормление сцеженным грудным молоком хотя бы в первые 3-4 мес, что особенно необходимо недоношенным детям, которые, как правило, болеют рахитом. При смешанном и искусственном вскармливании, когда используются адаптированные смеси, врач-педиатр должен руководствоваться правилами ВОЗ/ЮНИСЕФ по искусственному вскармливанию грудных детей.
   Если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании и получает адаптированные смеси, витамин Д и другие витамины давать не следует. Так, в состав смеси “Детолакт” входит витамин Д2 в количестве 400 ME на 1 л и т.д.
   Лечение РЗ комплексное. Назначают витамин Д3 для коррекции минерализации костей. Дополнительно показаны препараты Са, при фосфат-диабете – фосфаты, при фосфатно-кальциевой кристаллурии – препараты магния. Проводятся коррекция ацидоза, электролитных нарушений, гиповитаминозов А, В1, B2, B5, B6, этиопатогенетическое лечение нефрологических и гастроэнтерологических заболеваний.
   Для улучшения энергетического обмена детям с фосфопеническим вариантом рахита назначают аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ) по 0,5 мл внутримышечно однократно ежедневно или через день, на курс 15-20 инъекций.
   Спустя 2 нед от начала медикаментозной терапии в комплекс лечебных мероприятий всем больным детям включают массаж и лечебную физкультуру. По окончании курса лечения амбулаторно в детской поликлинике в последующем, после обучения родителей технике массажа и комплексу лечебной гимнастики, эти процедуры продолжают в домашних условиях в течение 1,5-2 мес. После курса витамина Д3 может быть назначено облучение ртутно-кварцевой лампой.
   Облучение УФ-лампой осуществляется после определения индивидуальной чувствительности к УФ-лучам (биодозы) и назначается ежедневно или через день с 1/2-1/4 до 4 биодоз на отдельные поля при фокусном расстоянии 50 – 100 см и длительности курса лечения 20-25 дней. В период приема витамина Д УФО проводить не следует.
   Детям старше полугода целесообразно проведение бальнеолечения в виде лечебных ванн: хвойные, соленые или из отвара трав. Хвойные ванны показаны возбудимым детям. В 10 л воды с температурой 36оС добавляют 1 чайную ложку натурального жидкого хвойного экстракта или стандартную полоску брикета. Первую ванну проводят в течение 5 мин, затем время удлиняют до 6-10 мин, всего на курс рекомендуют 12-15 ванн. Их проводят ежедневно или через день.
   Соленые ванны лучше назначать детям с выраженной пастозностью подкожной жировой основы, вялым, малоподвижным. На 10 л воды с температурой 35-36°С растворяют 2 столовые ложки морской или поваренной соли. Первая ванна длится до 3 мин, последующая – не более 5 мин. Соленые ванны проводят через день, всего 8-10 процедур. После соленой ванны ребенка обливают пресной водой.
   Ванны из отваров лечебных трав рекомендуют детям с сопутствующим экссудативным диатезом. Используются листья подорожника, трава череды, ромашки, корень аира, кора дуба, которые смешивают в равных количествах и заваривают из расчета столовая ложка смеси на 1 л воды.

Гипервитаминоз Д

   Передозировка витамина Д может повлечь за собой серьезные последствия. Наблюдаются общие симптомы интоксикации и признаки поражения органов пищеварения, мочевой системы, костно-мышечного аппарата, дисметаболические и электролитные расстройства.

   Выделяются следующие клинические симптомокомплексы:

цефалгия, астения, анорексия, потеря массы;

  • тошнота, рвота;
  • мышечная слабость, судороги, остеоартикулярная боль;
  • полиурия, полидипсия, обезвоживание.

   Важное значение в диагностике гипервитаминоза Д принадлежит исследованию биохимических показателей. Выявляются гиперкальциемия, гипофосфатемия, уменьшение щелочных резервов, гиперкальциурия, гиперфосфатурия.
   Гиперкальциемия имеет в таких случаях стойкий характер и регистрируется даже после прекращения введения витамина Д, так как последний высвобождается из жировой ткани в течение длительного времени. Отложение кальциевых солей происходит в основном в почечной ткани (нефролитиаз, нефрокальциноз), а также в кровеносных сосудах, в сердце и в легких.
   К серьезным последствиям приводит передозировка витамина Д во время беременности (100 000 ME в день). Может наблюдаться выкидыш или идиопатическая гиперкальциемия, выражающаяся при рождении ребенка в характерных лицевых признаках, отставании в психомоторном развитии, стенозе аортального клапана и аномалиях развития зубов.
   Лечение гипервитаминоза Д состоит в обеспечении повышенного диуреза. Только в случае опасной гиперкальциемии решается вопрос о необходимости введения кальцитонина, кортикостероидов или фуросемида.

Профилактика

   Недостаточность витамина Д ликвидируется систематическим приемом его в виде лекарственного препарата, начиная с первых недель жизни до 1,5-4 лет. Детям с 3-месячного возраста надо давать ударные дозы величиной 200 000 ME, т. е. 5 мг витамина Д3 каждые 5-6 мес. Риск гипервитаминоза при этом, за исключением случаев повышенной чувствительности к витамину Д, исключительно мал [16].
   С другой стороны, профилактику рахита начинают еще до рождения ребенка. При патронаже беременных женщин обращают внимание будущей матери на необходимость соблюдения правильного режима дня с чередованием труда и отдыха, исключения физических перегрузок, достаточного пребывания на свежем воздухе, рационального питания.
   Беременные женщины должны употреблять в пищу достаточное количество витаминов, микро- и макроэлементы, продукты, содержащие полноценные белки, ненасыщенные жирные кислоты. Обязательным является соблюдение правил личной гигиены, полезны занятия лечебной физкультурой.
   Во время беременности происходит адаптация фосфорно-кальциевого метаболизма матери к потребностям плода. Общий уровень кальция у беременной женщины уменьшается примерно на 8% по сравнению с содержанием кальция до момента беременности. Между 27-й и 40-й неделей беременности потребление плодом кальция составляет порядка 290 мг/сут, что обеспечивает накопление кальция в организме плода к 40 нед в количестве 30 г.
   Транспортировка кальция от матери к плоду – активный механизм. Концентрация общего и ионизированного кальция в плазме крови у плода равна концентрации кальция у матери. Существует много факторов, способствующих уменьшению общей концентрации кальция в крови беременной женщины: увеличение межклеточного объема жидкости, гипоальбуминемия, гиперкальциурия в связи с увеличением проницаемости клубочной гломерулы, потребление кальция плодом. Начиная с 30 нед потребности плода в кальции быстро растут. Материнский кальциевый резерв создается в течение I и II триместров под влиянием витамина Д и используется в последний, III, триместр в момент максимальных потребностей плода.
   Поступление кальция лучше всего гарантируется приемом молока и молочных продуктов или осуществляется приемом кальция для женщин, не переносящих молоко. Прием витамина Д обеспечивается либо ежедневным приемом 400 ME во время всего периода беременности, либо приемом 1000 МЕ/сут, начиная с 7 мес, либо единственной ударной дозой витамина Д3 Б.О.Н. в 200 000 ME, применяемой в начале 7-го месяца. Последний способ считается наиболее целесообразным.
   Вскармливание ребенка создает дополнительные потребности у матери в витамине Д. Ежедневная потребность кормящей женщины — 1200 мг кальция и 800 ME витамина Д. Предпочтение отдается также однократному приему витамина Д3 в дозе 200 000 ME в начальном периоде вскармливания с учетом сроков предыдущего приема препарата, с перерывом не менее 4 мес.
   Постнатальная профилактика рахита у детей связана с организацией правильного питания ребенка с первых дней жизни. Оптимальным для ребенка грудного возраста является естественное вскармливание. Минимально достаточные дозы витамина Д для детей раннего возраста составляют от 150 до 500 МЕ/сут. Это подтверждают данные по определению концентрации витамина в крови при приеме профилактической дозы 400 – 500 МЕ/сут. У всех детей показатели витамина Д находятся на уровне физиологической нормы либо несколько его превышают. Специфическую профилактику витамином Д3 в средней полосе России проводят начиная с 3-4-недельного возраста во все сезоны года, исключая летний период. Неблагоприятные погодные условия, особенно в северных регионах, могут стать показанием к проведению специфической профилактики и в летние месяцы. Дети, находящиеся на вскармливании адаптированными смесями, содержащими все необходимые витамины в физиологических дозах, обычно не нуждаются в дополнительном приеме витамина Д.
   Особый контроль за соблюдением профилактических мер предпринимают в отношении детей группы риска. К ним относятся недоношенные, незрелые и дети с небольшой массой тела, дети, страдающие атопическим диатезом, пищевой аллергией, экссудативной энтеропатией; дети, получающие антиконвульсантную терапию. В профилактике рахита нуждаются все дети с синдромом нарушенного кишечного всасывания, со сниженной двигательной активностью. В последнюю группу входят дети с иммобилизацией по поводу, например, дисплазии тазобедренных суставов или нарушений статических функций при некоторых неврологических заболеваниях. К увеличению потребности в витамине Д ведут хронические заболевания печени, обструкция желчевыводящих путей.
   Группу риска по гиповитаминозу Д составляют часто болеющие дети из-за недостаточного пребывания на свежем воздухе. То же относится к детям, воспитывающимся в закрытых детских учреждениях, где нет возможности организовать удовлетворительные условия для достаточного пребывания на свежем воздухе в условиях естественной инсоляции.
   Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина Д являются идиопатическая кальциурия, гипофосфатазия, органические перинатальные повреждения ЦНС с симптомами микроцефалии, краниостеноза. Дети с малыми размерами большого родничка или его ранним закрытием имеют лишь относительные противопоказания к Д-витаминизации, и опасность гипервитаминоза Д у них следует считать преувеличенной. Им следует проводить отсроченную специфическую профилактику рахита начиная с 3-4 мес жизни.
   Диспансеризации подлежат дети, перенесшие среднетяжелый и тяжелый активный рахит. Длительность составляет 3 года. Комплекс профилактических мер включает ежеквартальный осмотр, по показаниям проводятся биохимический контроль, снимки костей. Вторичная профилактика заключается в назначении витамина Д в течение 2-го года жизни, исключая лето, а на 3-4-м году – только в зимний сезон.
   Проведение профилактических прививок при рахите не противопоказано, но их следует назначать через 1-1,5 мес после окончания основного курса витаминотерапии.

Критерии эффективности

лечения и профилактики рахита

1. Отсутствие признаков заболевания у детей раннего возраста.

2. Снижение частоты рахита и уменьшение удельного веса среднетяжелых и тяжелых форм заболевания у детей раннего возраста.

3. Положительная динамика показателей физического развития детей раннего возраста, улучшение индекса здоровья, снижение показателей общей детской заболеваемости.

Литература:

   1. Антипкин Ю.Г., Омельченко Л.И., Апуховская Л.И. Содержание метаболитов витамина Д при рахите у детей, получавших специфическую профилактику // Педиатрия.1988.-№ 3.-С. 20-3.
   2. Баженова Л.К. Детские болезни. Под ред. Л.А.Исаевой. М.: Медицина.-1994.-С.173-91.
   3. Баранов А.А., Шиляев P.P., Чемоданов В.В. и др. Болезни детей раннего возраста // М.–Иваново, 1996.-240 с.
   4. Вендт В.П., Лукьянова Е.М., Хохол И.Н.
   Видеин-З – новый антирахитический препарат холекальциферола, его свойства и применение для профилактики и лечения у детей. // Киев: – Наукова думка.-1974.-46 с.
   5. К итогам дискуссии по поводу классификации рахита// Педиатрия. -1991.- № 7.-С. 106-7.
   6. Могоряну П.Д. Рахитоподобные заболевания // Педиатрия.-1989.-№ 7.-С. 106-7.
   7. Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста: мет. рекомендации. Под ред. Е.М.Лукьяновой и др. //М.: МЗ СССР, 1990. -34 с.
   8. Радченко Л.Г. Рахит у новорожденных детей: автореф. канд. дисс. …М.-1993.-21 с.
   9. Рахит // Патология детей грудного возраста. Под ред.
   В.А.Таболина. М.: 2 МОЛГМИ.-1983.-С. 43-53.
   10. Святкина К.А. Решенные и нерешенные вопросы рахита // Педиатрия. -1981.-№ 2.-С. 53-5.
   II. Струков В.И. Актуальные проблемы классификациирахита // Педиатрия.-1988.-№ 4.-С. 74-7.
   12. Теблоева Л.Т., Федоров А.М. Рахит у детей, индуцированный антиконвульсантной терапией // Педиатрия.1982.-№ 6.- С. 75-77.
   13. Шабалов Н.П. Рахит // Детские болезни.-С-Пб.: СоТИС.-1993.-С. 60-72.
   14. Шилов А.В., Новиков П.В. Дифференциальная диагностика рахитоподобных заболеваний // Педиатрия.-1979.№ 9.- С. 65-70.
   15. Ласфарг Ж. Витамин Д необходим. // Доклад на конференции “Рахит у детей”.- Департамент здравоохр. Москвы. – 10 апреля 1996 г.-7 с.
   16. Курпотен К. Необходима профилактика — витамин Д. // Педиатрия. – 1996.-№ 6.- С. 104-7.
   17. Fournier A. Vitamin D et maladie des os et du metabolisme mineral. Masson, Paris, 1984.-108 P.
   18. Fraser D.R. The physiological economy of vitamin D //Lancet.-1983.-N 1.-P. 969-971.
   19. Heyne К., Olaigs H.D. Das hypokalzamisch Spasmophilie. Frahstadium der Vitamin D-Mangel-Rachitis // Padiat. prax.-1987.-Vol. 34.-N 2.- S. 639-41.
   

.

Профилактика рахита у детей

Среди многочисленных детских болезней есть заболевания, в предупреждении которых чрезвычайно важна роль родителей. Их называют контролируемыми, или дефицитными состояниями. Рахит занимает среди них особое место.

Рахит — заболевание растущего организма, касающееся, в первую очередь, костной системы. Так же могут страдать и нервная система (судорожный синдром), мышечная (снижение мышечного тонуса), пищеварительная (при выраженном рахите дети мало прибавляют в весе, часты срыгивания, нарушение стула, дисбактериозы), систем кроветворения (при тяжёлом течении рахита бывают анемии — снижение гемоглобина), иммунная (дети часто белеют, причём, банальные ОРВИ у детей с рахитом могут протекать очень тяжело).

Наиболее грубые изменения, вызванные рахитом, происходят в тех частях скелета, которые на момент болезни растут быстрее всего: в первые месяцы жизни — изменения на костях черепа (они становятся более податливыми, мягкими, выражены лобные и теменные бугры), затем — на грудной клетке (так называемые, “реберные чётки”, они возникают в местах перехода хрящевой части ребра в костную), к году — эти изменения могут быть на руках, ногах (деформации голеней, мелких суставов).

Несмотря на то, что рахит известен человечеству в течение многих веков, симптомы его продолжают обнаруживаться почти у половины младенцев, проживающих в разных странах мира. В то же время полноценный уход и своевременное применение витамина Д позволяют исключить развитие заболевания практически в 100% случаев.

Витамин Д (кальциферол) остро необходим ребенку для полноценного развития костной и мышечной ткани, нервной и иммунной систем. Без него плохо усваиваются кальций и фосфор, необходимые для роста ребенка и нормальной работы всех органов и систем. Особенно велика потребность в витамине Д для растущего организма. В грудном молоке содержится примерно десятая доля от требуемого младенцу количества данного витамина. В других продуктах питания витамина Д тоже не слишком много. Среди наиболее обеспеченных им можно назвать рыбу и рыбий жир, икру и печень, масло и сыр, яичный желток. Но их ребенок начинает получать только с прикормом, во втором полугодии жизни.

Правда, в отличие от других витаминов, холекальциферол (витамин Д3) в неактивной форме в небольших количествах может вырабатываться в клетках кишечника и печени человека. Для перехода провитамина Д в его активную форму необходимо воздействие ультрафиолетовых лучей.

Профилактику рахита нужно начинать еще во время беременности будущей мамы. Ежедневно женщине необходимо около 400 МЕ витамина Д. Под его влиянием в первой половине беременности в организме будущей мамы создается своеобразное «депо» кальция, которое активно используется в последние 3 месяца, когда плод начинает особенно бурно расти. Общие запасы кальция за время беременности уменьшаются на 8%.

Так же необходимо соблюдение режима дня беременной женщины, в том числе достаточно продолжительный сон днем и ночью. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 часов ежедневно, в любую погоду. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной.

После рождения, начиная с 4 недели жизни, младенцам, находящимся на грудном вскармливании, нужно давать ежедневно не менее 400-500 МЕ препаратов витамина Д. При недостаточной инсоляции в северных регионах рекомендуется продолжать прием профилактической дозы витамина D в летний период.

В последние годы чаще всего используют его водорастворимую форму – аквадетрим (терпол). Считается, что она наиболее полно всасывается в кишечнике. Все препараты витамина Д нужно хранить в холодильнике, перед употреблением их рекомендуется встряхивать.

Недоношенным детям, которые растут особенно бурно и быстро, профилактику назначают с 2-недельного возраста. Витамин Д им могут давать в большей дозе. Увеличение дозы возможно и для детей, проживающих на крайнем Севере.

Витамин Д входит в состав всех адаптированных молочных смесей, но не покрывает суточную потребность в этом витамине. К 6 месячному возрасту ребенок, получающий искусственное вскармливание, обеспечивается количеством витамина D, соответствующим не более 15-20% от потребности в нем. Сравнительно низкая усвояемость витамина приводит к тому, что по существу это количество оказывается еще в два pаза ниже. Поэтому нужно помнить, что даже самые лучшие смеси не являются достаточным источником витамина D.

Вырабатываемый в кишечнике и печени «собственный» провитамин Д под действием ультрафиолетовых лучей в коже переходит в активную форму. Поэтому с маленькими детьми обязательно нужно гулять. Английские исследователи доказали, что для активизации витамина Д в условиях средней полосы даже зимой достаточно того количества солнечных лучей, которое попадает на лицо и кисти рук младенца. Правда, чтобы выработалась суточная норма, на улице нужно проводить от 6 до 8 часов.

Чтобы не развивался рахит, детей непременно нужно брать на руки, делать им массаж, гимнастику. Природа устроена так, что неиспользуемый орган атрофируется. Если ребенок постоянно лежит или сидит один в кроватке, кальций из костей активно вымывается за ненадобностью.

Рахита можно избежать. Для этого нужны:

  • добросовестный уход за ребенком с массажем и гимнастикой;
  • воздушные ванны
  • водные процедуры и закаливание
  • ежедневные прогулки;
  • своевременное введение прикорма;
  • профилактические дозы витамина Д.

 

Врач-педиатр участковый Гончар Оксана Николаевна

симптомы и первые признаки рахита, лечение эффективными методами

Диагностика заболевания

Первые признаки рахита могут быть обнаружены родителями или же педиатром. Если есть подозрение на патологическое состояние, лучше обратиться за консультацией, не ожидая планового осмотра. Диагноз ставят на основе клинических проявлений. Уточнить заболевание позволяют:

  • Биохимический анализ крови. Точность около 90 %. Стоимость 300-1000 р.
  • Рентгенография. Точность в пределах 85-95 %. Стоимость 500-2000 р.
  • МРТ. Точность примерно 95 %. Стоимость 3500-7000 р.

Биохимия необходима для выявления количества кальция, фосфора, а также активности щелочной фосфатазы. Период протекания рахита уточняется соотношением и динамикой упомянутых показателей.

Данному состоянию свойственны изменения на рентгенологических снимках костей. Эпифиз видоизменяется до блюдцеобразной формы, щель между ним и диафизом увеличивается. Очевидные признаки рахита включают неотчетливые ядра окостенения, размытые участки предварительного обызвествления. Заболеванию присущ и обычный остеопороз. Важно провести дифференциальную диагностику рахита с:

  • перинатальным поражением нервной системы;
  • вторичным рахитом;
  • болезнью де Тони-Дебре-Фанкони;
  • хондродистрофией.

Диагностика безболезненная и неинвазивная. Современные аппараты томографии и рентгенографии обеспечивают минимальное воздействие на организм. В целом, исследования безопасны и эффективны.

Профилактика

Предупредить болезнь можно еще на этапе вынашивания плода. В питании беременной акцентируется внимание на сбалансированность продуктов, достаточное включение творога, овощей. Ежедневный рацион должен содержать белки, жиры, а также витамины и минералы в полном объеме. Помимо этого, рекомендуются:

  • длительные прогулки на свежем воздухе;
  • своевременное купирование анемии, токсикоза;
  • исключение любых дефицитных состояний.

Когда ребенок появился на свет, профилактика продолжается. Чтобы предупредить симптомы рахита у малыша, кормящая мать полноценно питается дальше. Грудничку подбирают индивидуальную дозу витамина D на основе его подробностей и чувствительности. Профилактические меры начинаются с второй-третьей недели жизни и завершаются в год-полтора. Перерыв делается в период интенсивной инсоляции с марта по август (длительность варьируется в зависимости от места проживания).

Важно регулярно лабораторно контролировать уровень витаминов в крови. На основе результатов, педиатр регулирует дозировку препаратов. Особое внимание уделяется детям с гемолитической болезнью, малыми размерами родничка, явной энцефалопатией, проблемными почками. Таким пациентам витамин D может быть противопоказан.

Контроль эффективности лечения

После проведенной терапии состояние ребенка нужно контролировать. Это происходит с помощью:

  • сдачи крови;
  • неврологических и педиатрических осмотров;
  • сверки с таблицей развития ВОЗ.

Поскольку родители помнят о первых признаках патологии, знают, как лечить рахит, им уже проще заметить нездоровые симптомы. Специалисты обращают внимание на то, что наблюдение малышей, вышедших из патологического состояния, должно быть постоянным вплоть до 3 лет. Важны ежеквартальные осмотры, а рентгенография назначается только по показаниям.

Хотя компенсированное состояние обычно не рецидивирует, однако есть риск развития недостатка кальция, что сказывается на плотности костей. Именно поэтому важно посещать педиатра согласно составленному графику.

Частичной альтернативной рентгенографии является денситометрия. Она информативнее в плане определения плотности костной ткани. Проводится исследование тоже только по назначению доктора. Процедура:

  • безболезненная;
  • быстрая;
  • неинвазивная.

Что касается исследований крови, то они в большинстве случаев не имеют ограничений. Обычно у пациента берется биохимический анализ, который показывает общее состояние организма.

Причины возникновения. Лечение. Профилактика

Причины заболевания

В основе патогенеза рахита лежит недостаточный эндогенный синтез витамина Д. 90 процентов этого витамина появляется в коже после УФО, а 10 процентов поступает с едой. Если ребенку облучить локально в течении 10 минут кожу кистей рук, лица – это обеспечивает синтез витамина Д в необходимых концентрациях. Чаще всего рахит встречается в осенне-зимний период. Распространено заболевание в регионах, где мало солнца.

Недостаток солей Са, фосфатов, остеотропных макро и микроэлементов, витаминов, также способствует развитию патологии. Наиболее склонны к рахиту недоношенные дети, так как поступление Са и фосфора к плоду происходит в последнем триместре беременности.

Предрасполагающие факторы:

  • повышенная индивидуальная потребность организма ребенка в минералах;
  • недостаток витаминов в период беременности;
  • неправильный рацион будущей мамы;
  • большая масса ребенка при рождении – более 4 килограмм;
  • чрезмерная прибавка в весе новорожденным.

Меньшикова Мария Викторовна

врач акушер-гинеколог

Рахит у новорожденных может возникнуть в результате гиподинамии, раннего перевода на искусственное вскармливание, смешанное кормление. Во избежание появления рахита у младенца нужно проконсультироваться с нашими врачами. Врачи нашего сервиса дистанционно проконсультируют о правильном кормлении новорожденного, расскажут как правильно перейти на смеси, посоветуют ведущие фирмы готовых смесей для грудничков.

Классификация рахита

По этиологии выделяют следующие формы заболевания и рахитоподобных болезней:

Наименование

Описание

Витамино-Д-дефицитный

  • кальцийпенический;
  • фосфопенический

Витамин-Д-зависимый

Возникает при генетическом дефекте синтеза дигидроксихолекальциферола и при устойчивости рецепторов органов-мишеней к нему

Витамин-Д-резистентный

  • врожденный гипофосфатемический рахит;
  • болезнь Дебре-де-Тони-Фанкони;
  • гипофосфатазия;
  • ренальный тубулярный ацидоз

Вторичный рахит

  • при заболеваниях пищеварительного тракта;
  • при патологии почек;
  • при нарушенном обмене веществ

По клиническому течению различают три степени:

Наименование

Описание

1 степень – легкая

Проявляется неврологическими симптомами

2 степень – средняя

Поражаются костная и мышечная системы

3 степень – тяжелая

Отставание в умственном, физическом развитии, летальный исход

По течению бывают:

Наименование

Описание

Острое

Быстрое нарастание клинических признаков

Подострое

Медленное развитие болезни

Хроническое

Имеет период ремиссии

По лабораторным показателям:

  • фосфопенический – сниженный уровень фосфора;
  • кальцийпенический – низкое количество кальция.

Пример 

Ребенок, три месяца. Клинический диагноз: рахит 2 стадии разгара, гипотрофия 2 степень.Жалоб нет. Анамнез: первые признаки рахита у грудничка появились в 2,5 месяца. Малыш стал плаксивым, возбужденным, сон поверхностный, повышенная потливость, гипотрофия с рождения. Ребенок родился с низкой массой тела. Прибавление не соответствует норме. Роды стремительные. К груди не прикладывали, так как мать отказалась от малыша. В роддоме поставлен диагноз: перинатальная энцефалопатия, гипоксически-геморрагического генеза, гипертензионный синдром. Ребенок переведен в больницу для дальнейшего обследования. Кожа бледная, сухая, эластичность снижена. На голове образование гнейса. Наблюдается облысение на затылке. Кожа на голове, ушах, щеках шелушится. Кости затылка уплощенные. Лобные бугры и теменные патологически разрослись. Рахитические четки, нити жемчуга, рахитические браслеты, гаррисонова борозда, искривление конечностей, позвоночника. Суставы правильной формы. На основании осмотра, анамнестических данных поставлен диагноз: рахит 2 степени. Назначено соответствующее лечение.

Симптомы рахита у грудничков

Признаки рахита у грудничка зависят от периода развития заболевания. Выделяют следующие периоды рахита: начальный, разгара, выздоровления, остаточных явлений.

Начальный период болезни

Признаки рахита у детей до года заметны к 1,5 месяцам:

  • нервная возбудимость;
  • аппетит снижен;
  • повышенная потливость;
  • облысение затылочной части головы;
  • тонус мышц понижен;
  • моча имеет резкий запах;
  • запоры.

Длится от 10 дней до 1 месяца.

Период разгара

В этом случае наступают изменения опорно-двигательного аппарата:

  • плоские кости черепа размягчаются;
  • затылок становится плоским;
  • наблюдается асимметрия головы;
  • квадратная голова за счет увеличения теменных, лобных бугров или “олимпийский лоб”;
  • окружность головы превышает норму;
  • реберные четки;
  • деформация грудной клетки – “куриная” грудная клетка;
  • рахитичные браслеты;
  • нити жемчуга на пальцах;
  • искривление нижних конечностей;
  • позднее закрытие родничка;
  • кариес, дефекты эмали;
  • рахитный живот;
  • поднадкостничные переломы.

Период выздоровления

Наступает после лечения или спонтанно. Для него характерно исчезновение нервной возбудимости, потливости, остеомаляции, сниженного мышечного тонуса. Признаки активного рахита сходят на нет.

Остаточные явления

Появляются при рахитизме у детей старше года. Признаков активного рахита нет. Остаются признаки заболевания 2 и з степени. Ноги остаются деформированными, видны четки на ребрах, череп и грудная клетка деформированы. такие явления могут остаться на всю жизнь.

Меньшикова Мария Викторовна

врач акушер-гинеколог

У многих деток патология протекает в латентной форме. И может не диагностироваться. Если у вас появились сомнения, наши врачи дистанционно проконсультируют о заболевании и клинической картине, посоветуют клиники, где можно пройти обследование, расскажут какие анализы необходимо сдать.

Диагностика болезни

Рахит у грудничков диагностируется на основании:

  • клинических признаков;
  • осмотра;
  • анализа крови на уровень содержания Са;
  • определение количества фосфора в сыворотке крови;
  • данных о количестве щелочной фосфатазы;
  • содержания паратгормона, кальцитриола в крови.

Характерные изменения заметны при рентгенографии.

Дифференциируют заболевание от:

Наименование

Описание

Гипофосфатазии

Генетическое врожденное заболевание. Характеризуется нарушением минерализации костей

Синдромом Янсена

Аутосомно-доминантная форма нарушения развития костной ткани

Гипофосфатемический рахит

Заболевание, при котором из организма выводится фосфор в избыточном количестве

Дефицит Са

Дефицит фосфора

Встречается у недоношенных детей, у грудничков не получающих достаточное количество этого элемента в грудным молоком

Важно! Проведение рентгенологических исследований ребер, позвоночного столба, черепа нецелесообразно. Изменения в этих местах довольно яркие и специфичные и сразу дадут возможность врачу поставить предварительный диагноз.

Осложнения рахита

Нежелательные последствия могут выражаться в виде спазмофилии. Для этого состояния характерно:

  • непроизвольное сокращение лицевых мышц на удар молоточка в область перед ушной раковиной в месте прохождения лицевого нерва;
  • сокращением лицевых мышц под воздействием тока в пять мА.

Как осложнение может развиваться остеопороз у детей старшего возраста, сколиоз, патологически узкое тазовое кольцо, искривление позвоночника, плоскостопие, костные деформации.

Меньшикова Мария Викторовна

врач акушер-гинеколог

Помимо физических изменений последствиями заболевания могут быть замедление нервно-психического развития ребенка. Обратитесь к нашим врачам за дистанционной консультацией. Вы получите развернутый ответ на все вопросы, касающиеся заболевания. Наши врачи объяснят как избежать осложнений при рахите, разберут подробный план действий.

Профилактика патологии

Профилактические меры начинаются до рождения ребенка. Они сводятся к рациональному питанию будущей мамы, отказе от вредных привычек, применении всех назначенных препаратов.

Следующий этап – профилактика в послеродовой период. Младенцам выписывается препараты с витамином Д, которые необходимо пропивать курсом до годовалого возраста. при необходимости их прием продолжается после года. Кроме того важно обеспечить поступление в организм Са и фосфора.

Лечение болезни

Для лечения используют препараты с витамином Д на постоянной основе. Применяют их до тех пор, пока не станут проходить признаки, а уровень щелочной фосфатазы не приблизится к норме. Лечится патология и ежедневными прогулками на свежем воздухе, по возможности ребенка стараются поворачивать в сторону солнца.

Неспецифическое лечение включает в себя:

  • массаж с элементами лечебной гимнастики;
  • общее УФО;
  • бальнеотерапию;
  • аппликации лечебной грязи, парафина.

Меньшикова Мария Викторовна

врач акушер-гинеколог

Применяется препарат строго курсами. Если не соблюдать рекомендации врача высок риск появления передозировки витамином Д. Это приведет к негативным последствиям в виде деминерализации костей. Наши врачи дистанционно дадут рекомендации по препаратам, найдут аналоги, расскажут о побочных эффектах.

Частые вопросы

Как понять, что у ребенка рахит?

+

Опытный педиатр поставит диагноз на основании осмотра и характерных клинических признаков. Это может быть олимпийский лоб, рахитические четки, браслеты, живот при рахите округлый, грудная клетка может быть впалой либо клиновидной.

Бывает ли рахит у детей после года?

+

Да, такая патология встречается в том случае, если родители своевременно не лечили заболевание, пренебрегали плановыми осмотрами и назначениями педиатров. После года у деток могут быть остаточные явления, которые останутся с ними на всю жизнь.

Можно ли исправить остаточные явления после рахита?

+

К сожалению эти осложнения остаются на всю жизнь. Если родители вовремя заметили развитие недостатка витамина Д и предприняли все необходимые меры, то появление остаточных явлений можно таким образом минимизировать. Главное вовремя начать лечение.

Существует ли еще варианты терапии рахита, кроме приема витамина Д?

+

Лечение болезни подразумевает под собой восполнение недостатка витамина Д, микро и макроэлементов. Иная медикаментозная терапия будет неэффективна.

Заключение эксперта

Рахит встречается только у детей, начиная с первых дней жизни. Выглядит он у каждого ребенка по-разному. Однако есть общие симптомы в виде рахитических четок, браслетов, “лягушачьего” живота, квадратной головы. Проявление признаков зависит от стадии и степени течения болезни. При своевременном обнаружении патологического процесса есть шанс предупредить появления последствий и осложнений.

Рахит – причины, признаки, симптомы, степени, диагностика (анализы), лечение, профилактика (рекомендации) рахита у детей и грудничков

Опубликовано: 03.08.2021 11:10:00    Обновлено: 03.08.2021   Просмотров: 20559


Рахит – это заболевание обмена веществ, которое наблюдается у детей в возрасте до трех лет. При рахите нарушается формирование костей и зубов на фоне снижения уровня витамина D и недостаточного усвоения кальция и фосфора. Это приводит к размягчению и деформации костей, неправильным росту и смене молочных зубов, а также к нарушениям раннего развития ребенка.

Своевременная диагностика позволяет провести эффективное лечение с минимальным ущербом для здоровья и предотвратить тяжелые последствия, которые могут сохраниться до конца жизни.

Причины рахита

Для лучшего понимания природы рахита необходимо понять роль витамина Д в обменных процессах организма, который отвечает за фосфорно-кальциевый обмен, а именно за всасывание этих микроэлементов из кишечника и их отложение в костной ткани и зубах. В незначительном количестве он поступает в организм с пищей, но основная его часть синтезируется в коже под действием ультрафиолета. Переход витамина Д в активную форму происходит в печени и почках под воздействием специального фермента – гидроксилазы.

Развитие рахита может стать результатом сбоя на любом из этапов нормального усвоения витамина Д:

  • несбалансированный рацион питания ребенка;
  • недостаточное пребывание на солнце;
  • рождение раньше срока;
  • генетическая предрасположенность;
  • нарушение усвоения витамина Д из пищи [1].
Кроме витамина Д, за регуляцию фосфорно-кальциевого обмена также отвечают паратгормон (вырабатывается паращитовидной железой) и кальцитонин (вырабатывается щитовидной железой). При недостаточном поступлении или синтезе витамина Д снижается всасывание фосфора и кальция в кишечнике.

При низком уровне кальция активируется паратгормон, который еще больше усиливает вымывание кальция из организма. Из-за нарушений формирования костной ткани происходит разрастание хрящей, что приводит к утолщению трубчатых костей в местах сочленения с суставами.

Если образовавшийся дефицит кальция организм восполняет путем резорбции (рассасывания) костей, то снижение уровня фосфора ничем не компенсируется. Именно с недостатком этого микроэлемента связывают непосредственную причину развития рахита. В частности, низкий уровень фосфора приводит к повреждению нервных волокон и вызывает неврологические явления и снижение мышечного тонуса.

Также нарушения кальций-фосфорного обмена могут быть обусловлены рядом других патологий.

К предрасполагающим факторам относятся проживание на территории, для которой характерны влажность, преимущественно пасмурная погода, высокий уровень загрязнения воздуха. Неблагоприятными периодами считаются осень и зима, когда солнечная активность и продолжительность прогулок на свежем воздухе уменьшаются. Риск заболевания рахитом и тяжесть его течения также повышаются при искусственном вскармливании по сравнению с грудным кормлением.

Симптомы рахита

У детей рахит проявляется широким спектром симптомов:
  • Нарушение развития костей ног: позднее начало самостоятельной ходьбы, О-образное или Х-образное искривление ног после начала ходьбы, нарушение походки (переваливающаяся), появление болей и/или судорог в ногах, частые переломы, дисплазия тазобедренных суставов.
  • Нарушение развития зубов: позднее прорезывание, неправильный порядок прорезывания, нарушение прикуса, раннее выпадение молочных зубов, кариес.
  • Нарушение формирования черепа: позднее зарастание родничка, вытянутая форма черепа, высокий лоб.
  • Нарушение развития мышц: утомляемость (ребенок быстро просится на руки), мышечная слабость (грудничок плохо держит голову, с трудом переворачивается и садится).
  • Неврологические нарушения: беспокойство, капризность, беспричинный плач, плохой сон, повышенная потливость.
  • Другие патологии: например, деформированная грудная клетка, выпуклый живот, утолщения на ребрах и руках, выпадение волос, нарушения функции внутренних органов.
Заболевание протекает в четыре стадии. Начальный период (до 6 месяцев) характеризуется преимущественно неврологическими симптомами, низким мышечным тонусом и запорами. В период разгара появляются симптомы поражения костной ткани и внутренних органов. Эта клиническая картина стихает в период реконвалесценции, отклонения отмечаются в основном в лабораторных показателях. У детей старше 3 лет отмечается период остаточных явлений – развитие трубчатых костей нормализуется, но сохраняются нарушения прикуса, деформация черепа, таза и грудной клетки [2].

Различают три степени выраженности рахита: легкую (I), среднюю (II) и тяжелую (III). Рахит I степени проявляется неврологическими симптомами (нарушение поведения и сна). Для II степени характерны поражения костной и мышечной ткани. При рахите III степени тяжесть и разнообразие симптомов нарастают вплоть до выраженного отставания в физическом и умственном развитии и смертельного исхода из-за структурно-функциональных изменений в органах.

По течению заболевание бывает острым (быстрое нарастание симптомов), подострым (более медленное развитие заболевания) и хроническим (с периодами клинического улучшения) [3].

По лабораторным показателям различают рахит со снижением уровня фосфора (фосфопенический) или кальция (кальцийпенический), а также заболевание может протекать без заметных изменений уровня этих микроэлементов в крови [1].

Диагностика рахита

Первичный осмотр ребенка, беседа с родителями и дополнительные обследования позволяют выявить признаки рахита и диагностировать заболевание с высокой точностью.

Лабораторные анализы при рахите включают определение уровня 25-гидроксикальциферола (основного метаболита витамина D), электролитов (кальций в крови и моче, фосфор в крови и моче), щелочной фосфатазы, а также паратгормона (выделяется паратиреоидными железами и регулирует обмен кальция и фосфора).

Из инструментальных методов применяют УЗИ внутренних органов, измерение плотности костей (денситометрию), при необходимости – рентгенограмму и компьютерную томографию трубчатых костей.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

  • врожденная ломкость костей;
  • метафизарная дисплазия;
  • гипотиреоз;
  • гипо и гиперфосфатазия;
  • наследственные рахитоподобные заболевания;
  • наследственные фосфат-диабет;
  • почечный тубулярный ацидоз.

Лечение рахита

Если заболевание вызвано нарушениями со стороны какого-либо органа, то в первую очередь устраняют такую патологию.

Витамин Д в терапии рахита играет решающую роль. Его назначают детям сразу после рождения вместе с препаратами кальция и магния.

Огромное значение имеет правильное питание. Рекомендуются грудное вскармливание или тщательный подбор детской смеси, своевременный и сбалансированный прикорм, включающий богатые кальцием и фосфором продукты (рыба, мясо, печень, овощные и фруктовые пюре, молочные продукты).

Также показаны гимнастика для разработки и укрепления мышц, суставов и позвоночника, массаж, лечебные ванны.

Диспансеризацию детей, перенесших рахит, проводят в течение первых 2-3 лет жизни. Она включает регулярные осмотры (каждые 3 месяца) и, по решению врача, повторные лабораторные анализы [2].

Госпитализация ребенка необходима при рахите II или III степени, а также, если стандартные методы лечения не дают желаемого эффекта [2].

Профилактика рахита

Свести вероятность возникновения заболевания к минимуму можно как до, так и после родов. Клинические рекомендации включают:
  • Для матери в период беременности: соблюдение режима сна, прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день, полноценный рацион, при подозрении на рахит у плода – дополнительный прием витамина Д.
  • Для ребенка после рождения: организация диеты малыша, прием витаминных препаратов, прогулки, физическое развитие.
Рахит – это опасное заболевание, которое может привести к тяжелым последствиям на всю жизнь: изменение формы скелета (неправильный прикус, деформация черепа, грудной клетки, позвоночника, костей таза и конечностей), нарушения функции внутренних органов, умственная отсталость. В тяжелых случаях может понадобиться сложное оперативное лечение с длительной реабилитацией. Поэтому важно предупредить рахит в период беременности и диагностировать заболевание на ранних стадиях. При подозрении на заболевание необходимо обратиться к педиатру, эндокринологу и ортопеду.

Список литературы

  1. Л. А. Решетник, Е. О. Парфенова. дефицитные состояния у детей раннего возраста: рахит и недостаточность витамина Д, железодефицитная анемия. Учебно-методическое пособие. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет». Иркутск, 2017 г.
  2. Рахит у детей в общей врачебной практике (семейной медицине. Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей). Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации». Москва-Новокузнецк-Ростов-на-Дону, 2014 год.
  3. Е. М. Лукьянова, Ю. Г. Антипкин, Л. В. Квашнина, Л. И. Омельченко. Классификация, диагностика, профилактика и лечение рахита у детей. Киев. Журнал «Здоров’я України», октябрь 2009 года: стр. 8-13.

Автор:
Пугонина Татьяна Алексеевна, Терапевт

как давать витамин D ребёнку — Ozon Клуб

Почему он так полезен

Витамин D, который ещё называют «солнечным», отвечает за усвоение кальция и фосфора в организме, за нормальную работу иммунной системы, здоровье сердца и сосудов. Он предотвращает риски развития диабета, аутоиммунных и онкологических заболеваний.

В названии «витамин D» спрятана целая группа жирорастворимых витаминов (D1–D6), среди которой значимыми для нас являются D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). Эргокальциферол мы «добываем» себе из продуктов питания, а вот холекальциферол – из еды, биологически активных добавок к пище и солнечного света. Говоря о витамине D, мы подразумеваем D2 и D3 — и именно о них сегодня пойдёт речь.

Чем опасен его дефицит

По результатам исследований, опубликованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), недостаток витамина D испытывают около 1 млрд человек. В этом году российские учёные сообщили, что в крупных городах РФ дефицит витамина D в разной степени испытывают 91% мужчин и 82% женщин в возрасте от 18 до 50 лет.

Что касается детей, в среднем лишь каждый третий российский ребёнок до 7 лет может похвастаться достаточным уровнем витамина D в крови. В летний период ситуация чуть улучшается: им обеспечены около 44% малышей. Но вот в возрасте от 7 до 14 лет всё печальнее: только 10% ребят обеспечены достаточным уровнем витамина D.

• Уровень витамина D у наших детей просто не может быть высоким: мы живём в городах, которые застраиваются со всевозможными нарушениями норм инсоляции; наши дети почти весь день проводят в помещении — в школе, в саду, на занятиях, — им не хватает прогулок на солнце; многие, к сожалению, несбалансированно питаются, — отмечает Марина Леонидовна Кухарук, врач-терапевт, специалист по вегетативно-резонансной диагностике Центра традиционного акушерства (ЦТА).

Особое беспокойство у специалистов вызывают младенцы, дети и подростки, попадающие в зону риска по уровню витамина D. В их числе:

· дети от 1 года до 3 лет в стадии смены пищевого рациона с «молочного» на «общий стол»;

· дети, у которых выявлена пищевая аллергия или пищевая непереносимость отдельных продуктов;

· вегетарианцы, веганы, сыроеды;

· дети, страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта;

· дети с избыточным весом;

· дети, рано вошедшие в пубертатный период;

· дети, постоянно принимающие лекарства.

Как распознать дефицит витамина D

К самым первым симптомам, указывающим на нехватку у ребёнка витамина D, относятся:

· ночная потливость;

· общая слабость;

· проблемы с засыпанием, отсутствие фазы глубокого сна;

· снижение активности;

· повышенная раздражительность и плаксивость;

· сухость во рту.

В дальнейшем недостаток витамина D в детском организме может привести и к более тяжёлым отсроченным последствиям. Могут развиться следующие проблемы:

· сердечно-сосудистые заболевания;

· непроходимость кишечника;

· частые ОРВИ и грипп;

· ухудшение зрения;

· нарушение работы репродуктивной системы;

· нарушение работы щитовидной железы;

· кожные заболевания;

Конечно, многие из этих состояний могут быть связаны не только с недостатком витамина D. Поэтому специалисты советуют сначала сдать анализ. Вот что говорит об этом Борис Мельцер — диетолог, нутрициолог, управляющий партнёр Международного института интегративной нутрициологии (МИИН):

Симптомов нехватки витамина D достаточно много. Поэтому для начала, чтобы убедиться в том, что «виноват» именно дефицит витамина D, нужно сдать анализ крови, который называется 25-ОН.

Свой уровень 25-ОН должен знать каждый человек, заботящийся о своём здоровье и здоровье своих детей. Нормой для ребёнка считается показатель 40 нг/мл. Уровень 25-ОН ниже 30 нг/мл и тем более ниже 20 нг/мл считается дефицитом, требующим немедленной коррекции.

Как поддержать и пополнить запасы витамина

Есть три способа поддержать уровень витамина D или избавиться от его дефицита в детском организме:

• солнечные ванны;

• продукты, богатые витамином;

• препараты и БАДы.

Правильное питание и приём витамина помогут нашим детям поддерживать уровень витамина D круглогодично, а солнце — наш главный помощник весной, летом и ранней осенью.

Как правильно загорать

Специалисты утверждают, что около 80% витамина D вырабатывается под действием ультрафиолетовых лучей В (UVB), которые активно продуцируются с 11 до 14 часов. Для выработки суточной дозы витамина детям вполне достаточно около 20 минут побыть на солнце в этот период — лучи необходимого спектра попадают в организм через кожу и слизистые.

Этот способ отлично работает с марта по октябрь (потому что поздней осенью и зимой в наших широтах не так много солнечных дней) и только за пределами больших городов (во-первых, плотная высотная застройка лишает многие дворы солнца, а во-вторых, из-за обилия транспорта и промышленных предприятий воздух мегаполиса насыщен пылевыми частицами, которые задерживают ультрафиолет).

• Для детей наиболее актуально пополнять запасы витамина D с помощью летнего загара и нахождение на солнце без солнцезащитного крема определённое количество времени (согласно правилам инсоляции и без риска получить ожог или перегрев) и в зависимости от типа кожи, — утверждает нутрициолог Борис Мельцер. — То есть очень важно больше гулять на свежем воздухе в летней одежде (шорты, футболка, сарафан или юбка до колен) и загорать при УФ-индексе 3-6. Поэтому хочу обратить внимание многих мам, что не нужно намазывать ребёнка солнцезащитным кремом с ног до головы заранее, ещё до выхода на солнце. Можно это сделать немного позднее, когда ребёнок хотя бы 15-20 минут позагорает.

Продукты с витамином D

Около 20% витамина организм получает из пищи. Рыба — абсолютный лидер среди продуктов питания, в которых содержится витамин D. Недаром в ХХ веке удалось победить проблему детского рахита именно с помощью рыбьего жира. В 10 г (это объём двух чайных ложек) рыбьего жира содержится 25 мкг витамина. При этом суточная норма ребёнка до года составляет 10 мкг, а от года до 18 лет — 15 мкг.

Одним из основных источников витамина D считается печень рыб, птиц и млекопитающих. Немалое его количество содержится в икре, яичных желтках и грибах лисичках.

Содержание витамина D в продуктах (в мкг на 100 г продукта):

· Рыбий жир — 250

· Печень трески — 100

· Кета, скумбрия — 16

· Сёмга, горбуша — 11

· Яичный желток — 7,7

· Лисички — 5,3

· Икра красная — 2,9

· Яйцо перепелиное — 1,4

· Мясо красное — 1,3

· Сметана — 0,2

Теперь понятно, почему специалисты советуют есть рыбу не реже 3–4 раз в неделю. Но дети хорошо усваивают витамин, поступающий с едой, при соблюдении двух условий. Во-первых, ребёнок должен быть абсолютно здоров (никаких проблем с ЖКТ, печенью, почками и желчным пузырём, нет дисбактериоза). А во-вторых, детям не стоит давать много молочного, газировки и другой еды, богатой фосфатами, потому что избыток фосфора препятствует усвоению витамина D.

Препараты и БАДы с витамином D

К сожалению, круглогодично загорать не получится, а получать этот ценный элемент из еды — довольно сложно. При нехватке витамина D (подтверждённой анализами) его нужно «добирать» приёмом препарата.

• Если у ребёнка обнаружен недостаток или дефицит витамина и нет возможности естественным путём восполнить его запас, то нужно обращаться к добавкам, рекомендованным для приёма детям в каждой возрастной группе, — отмечает нутрициолог Борис Мельцер. — Целевые уровни 25-ОН у детей также могут отличаться и зависеть, например, от наличия лишнего веса, слабого иммунитета, проблем с ростом и других факторов. Особых проблем с коррекцией витамина D у детей обычно не возникает: чем лучше и активнее метаболизм человека (а у детей метаболизм самый лучший), тем меньшими дозировками можно устранить дефицит.

Итак, в какой форме доступны препараты витамина D?

Капли выпускаются в двух видах — жирорастворимые и водорастворимые в мицеллярной форме. Хорошо и быстро усваиваются, отлично подходят детям с самого раннего возраста.

Мармеладки и пастилки или сублингвальные (для рассасывания под языком) формы препарата отлично подойдут детям старше 3 лет, потому что их легко принимать, иногда их нетрудно выдать за лакомство.

Капсулы или таблетки являются жирорастворимой формой. Отлично подойдут детям более старшего возраста — подросткам старше 14 лет.

Выбор специалистов:

1. Solgar, Vitamin D3 (Cholecalciferol). Дозировки от 400 до 10000 МЕ в 1 капсуле. Преимущества: высокое качество, стеклянная банка, сафлоровое масло, бычий желатин, растительный глицерин, хорошее усвоение. Минус: подсолнечное масло в составе в небольшой концентрации.

2. Sports Research, Витамин D3. Дозировки от 5000 до 10000 МЕ в одной капсуле. Преимущества: высокое качество, кокосовое масло, бычий желатин, растительный глицерин, хорошее усвоение. Минус: пластиковая банка.

3. Sports Research, Витамин K2 + D3. Дозировка 5000 МЕ + 100 мкг К2 в одной капсуле. Преимущества: 100% растительный состав, высокое качество, кокосовое масло, оливковое масло, растительный желатин, воск из рисовых отрубей, растительный глицерин, хорошее усвоение и форма 2 в 1 с витамином К2 в виде МК-7. Минус: пластиковая банка.

4. NOW FOODS D3. Дозировки от 1000 до 10000 МЕ в одной капсуле. Преимущества: оливковое масло, бычий желатин, ланолин, растительный глицерин, доступная цена, хорошее усвоение. Минусы: пластиковая банка; из-за крупного размера капсул препарат подходит для детей с 14 лет.

5. Витамин Д3 «Эвалар». Препарат в каплях, в одной капле — 500 МЕ. Преимущества: кокосовое масло, нет запаха и вкуса, присутствует витамин Е (как антиоксидант). Подходит детям с 3 лет, очень доступная цена.

6. PEDIAKID D3. Препарат в каплях, в одной капле 500 МЕ. Преимущества: подходит для маленьких детей, стеклянный флакон, ланолин, витамин Е (как антиоксидант). Минус: подсолнечное масло в составе, быстро окисляется, высокая стоимость.

7. Витамин D3 ДЕТРИЛАН. Препарат в каплях, в одной капле 400 МЕ. Преимущества: кокосовое масло, витамин Е (как антиоксидант), подходит детям с 3 лет.

8. Thorne Research Витамин Д3 жидкий. Подходит для употребления и детям, и взрослым. Жидкая формула позволяет легко добавлять витамин в еду и напитки. 

Сколько витамина D необходимо детям в сутки

Точный ответ на этот вопрос может дать только доктор, видевший анализы конкретного ребёнка. Для детей подбор лекарственного средства или БАД и его дозировок должен проходить исключительно под контролем нутрициологов и педиатров.

Самолечением и самоназначением препаратов и дозировок специалисты заниматься категорически не советуют из-за риска передозировки витамина. В педиатрии существует специальный способ контроля приёма витамина D: проба по Сулковичу — анализ мочи, который показывает, не превышена ли необходимая доза.

• Понятие суточной нормы витамина D достаточно широкое. Во-первых, потому что нужно отличать профилактическую норму (поддержание целевого уровня) и терапевтическую норму (устранение дефицита, достижение целевого уровня) приёма витамина, — подчёркивает Борис Мельцер. — Во-вторых, поскольку это жирорастворимый витамин, то он имеет свойство накапливаться в жировой ткани. Поэтому принимать его не обязательно ежедневно. Можно через день или через два, или раз в неделю. При назначении детям, например, суточной дозировки 1000 МЕ можно принимать 3000 МЕ раз в три дня или 5000 МЕ раз в пять дней.

В-третьих, все нормы приёма сугубо индивидуальны и зависят от скорости обмена веществ и наличия препятствий к усвоению витамина D. Поэтому одним достаточно нескольких месяцев приёма для достижения результата, а другим необходим длительный или постоянный приём.

В-четвёртых, потребность в препаратах летом и зимой может существенно отличаться. Поэтому основным моментом в коррекции является контроль результатов анализа 25-ОН хотя бы раз в полгода, — утверждает нутрициолог Борис Мельцер.

Мифы и правда о витамине D

Миф 1. Значения витамина D важно измерять только в младенчестве во избежание рахита.

• За витамином D важно следить не только у ребёнка и не только после рождения. Уже в период подготовки к беременности будущей маме важно иметь хороший запас витамина как для будущего ребёнка, так и для себя. Если у мамы низкий уровень витамина D, то и ребёнок также родится с дефицитом, — поясняет Борис Мельцер.

Миф 2. Дефицит витамина D бывает только у тех, кто живёт в малосолнечных странах.

• Был проведён эксперимент: сравнили уровень витамина у жителей Испании и России (Санкт-Петербург). И он оказался выше у россиян. Питерцы принимали витамин D постоянно, а испанцы — нет, считая, что им его и так достаточно. Оказалось, что это не так: более смуглая кожа препятствует проникновению UVB, большую часть дня люди проводят в помещении, избегая солнца, или солнцезащитные кремы блокируют выработку витамина, — комментирует Марина Леонидовна Кухарук.

Миф 3. Витамин D не надо принимать во время простуд и инфекций.

Нормальный уровень витамина D стал хорошей защитой от COVID-19 и детям, и взрослым. Приём препарата при первых признаках заболевания признан защитой от тяжёлого течения болезни.

– Витамин D включён в базовый протокол лечения COVID-19 и его последствий, особенно когда они носят ревматоидный характер, — уточняет Марина Леонидовна Кухарук. 

Страница Марины Леонидовны Кухарук: сайт «Терристория здоровья ЦТА» /spetsialisty/kuharuk-marina-leonidovna/ 

Страница Бориса Викторовича Мельцера: сайт «Международный институт интегративной нутрициалогии» /katalog-nutriciologov/meltser_boris_1087/

Рахит – Симптомы и причины

Обзор

Рахит — это размягчение и ослабление костей у детей, обычно возникающее из-за крайней и продолжительной недостаточности витамина D. Редкие наследственные заболевания также могут вызывать рахит.

Витамин D помогает организму вашего ребенка усваивать кальций и фосфор из пищи. Недостаток витамина D затрудняет поддержание надлежащего уровня кальция и фосфора в костях, что может вызвать рахит.

Добавление в рацион витамина D или кальция обычно устраняет проблемы с костями, связанные с рахитом.Если рахит вызван другой основной медицинской проблемой, вашему ребенку могут потребоваться дополнительные лекарства или другое лечение. Некоторые деформации скелета, вызванные рахитом, могут потребовать хирургического вмешательства.

Редкие наследственные заболевания, связанные с низким уровнем фосфора, другого минерального компонента костей, могут потребовать других лекарств.

Симптомы

Признаки и симптомы рахита могут включать:

  • Задержка роста
  • Замедленная моторика
  • Боль в позвоночнике, тазу и ногах
  • Мышечная слабость

Поскольку рахит размягчает участки растущей ткани на концах костей ребенка (пластины роста), он может вызывать деформации скелета, такие как:

  • Согнутые ноги или колени
  • Утолщенные запястья и лодыжки
  • Выступ грудины
Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вашего ребенка появились боли в костях, мышечная слабость или явные деформации скелета.

Причины

Организму вашего ребенка необходим витамин D для усвоения кальция и фосфора из пищи. Рахит может возникнуть, если организм вашего ребенка не получает достаточного количества витамина D или если его или ее организм не может правильно использовать витамин D. Иногда нехватка кальция или недостаток кальция и витамина D может вызвать рахит.

Недостаток витамина D

У детей, которые не получают достаточного количества витамина D из этих двух источников, может развиться дефицит:

  • Солнечный свет. Кожа вашего ребенка вырабатывает витамин D под воздействием солнечных лучей. Но дети в развитых странах, как правило, меньше времени проводят на улице. Они также чаще используют солнцезащитный крем, который блокирует солнечные лучи, которые запускают выработку кожей витамина D.
  • Продукты питания. Рыбий жир, яичные желтки и жирная рыба, такая как лосось и скумбрия, содержат витамин D. Витамин D также добавляют в некоторые продукты и напитки, например, в молоко, крупы и некоторые фруктовые соки.

Проблемы с абсорбцией

Некоторые дети рождаются или у них развиваются заболевания, которые влияют на то, как их организм усваивает витамин D.Некоторые примеры включают:

  • Целиакия
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Муковисцидоз
  • Проблемы с почками

Факторы риска

Факторы, которые могут увеличить риск развития рахита у ребенка, включают:

  • Темная кожа. Темная кожа содержит больше пигмента меланина, который снижает способность кожи вырабатывать витамин D под действием солнечного света.
  • Дефицит витамина D у матери во время беременности. Ребенок, рожденный от матери с тяжелым дефицитом витамина D, может родиться с признаками рахита или развиться в течение нескольких месяцев после рождения.
  • Северные широты. Дети, проживающие в регионах с меньшим количеством солнечного света, подвержены более высокому риску развития рахита.
  • Преждевременные роды. Младенцы, рожденные раньше срока, как правило, имеют более низкий уровень витамина D, потому что у них было меньше времени, чтобы получить витамин от своих матерей в утробе матери.
  • Лекарства. Определенные типы противосудорожных и антиретровирусных препаратов, используемых для лечения ВИЧ-инфекции, по-видимому, нарушают способность организма использовать витамин D.
  • Исключительно грудное вскармливание. Грудное молоко не содержит достаточного количества витамина D для предотвращения рахита. Детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании, следует давать капли витамина D.

Осложнения

При отсутствии лечения рахит может привести к:

  • Отсутствие роста
  • Аномально изогнутый позвоночник
  • Деформации костей
  • Дефекты зубов
  • Изъятия

Профилактика

Воздействие солнечного света является лучшим источником витамина D.В большинстве сезонов достаточно 10-15 минут пребывания на солнце ближе к полудню. Однако, если у вас темная кожа, зима или вы живете в северных широтах, возможно, вы не сможете получить достаточное количество витамина D от пребывания на солнце.

Кроме того, из-за проблем с раком кожи младенцев и детей младшего возраста, в особенности, предупреждают, чтобы они избегали прямых солнечных лучей или всегда носили солнцезащитный крем и защитную одежду.

Чтобы предотвратить рахит, следите за тем, чтобы ваш ребенок ел продукты, содержащие натуральный витамин D — жирную рыбу, такую ​​как лосось и тунец, рыбий жир и яичные желтки, — или продукты, обогащенные витамином D, такие как:

  • Детская смесь
  • Зерновые
  • Хлеб
  • Молоко, кроме молочных продуктов, таких как некоторые йогурты и сыр
  • Апельсиновый сок

Проверяйте этикетки, чтобы определить содержание витамина D в обогащенных пищевых продуктах.

Если вы беременны, спросите своего врача о приеме добавок витамина D.

Руководство

рекомендует всем младенцам получать 400 МЕ витамина D в день. Поскольку грудное молоко содержит лишь небольшое количество витамина D, младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, должны ежедневно получать дополнительный витамин D. Некоторым детям, вскармливаемым из бутылочки, также могут потребоваться добавки с витамином D, если они не получают его в достаточном количестве из смеси.

фев.25, 2021

Рахит – канал Better Health

Что такое рахит?

Рахит — заболевание костей, поражающее младенцев и детей младшего возраста. Растущие кости ребенка не могут правильно развиваться из-за недостатка витамина D. Это может привести к мягкости и ослаблению костей, переломам, болям в костях и мышцах и деформациям костей. Вы можете защитить своего ребенка от последствий рахита, если поймете факторы риска дефицита витамина D и примете меры для его предотвращения.

Рахит встречается редко, но среди австралийских детей он растет.Чрезмерное использование средств защиты от солнца из-за повышенного беспокойства по поводу риска рака кожи считается одной из причин этого увеличения.

Если вы считаете, что у вашего ребенка рахит или существует риск дефицита витамина D, важно проконсультироваться с врачом общей практики или поставщиком медицинских услуг. Они могут помочь вам выбрать подходящий план лечения для вашего ребенка.

Симптомы рахита

Признаки и симптомы рахита могут включать:

  • болезненные ощущения в костях, мышечную слабость, судороги и спазмы или травма
  • проблемы с зубами, такие как зубы, которые не формируются или появляются медленно, деформированные зубы или мягкая зубная эмаль
  • выступающий лоб и большой передний родничок (мягкое пятно) у младенцев
  • деформации скелета, такие как искривление ног, кифоз («горбатость»), сколиоз (боковые изгибы позвоночника), выступающая наружу грудина или аномальная форма черепа.

Кто подвержен риску развития рахита?

Дети могут подвергаться повышенному риску развития рахита из-за дефицита витамина D, если они:

  • родились от женщин с дефицитом витамина D
  • покрывают большую часть своего тела по религиозным или культурным причинам
  • больны, инвалиды или не может проводить время на открытом воздухе по другим причинам
  • никогда не выходите на улицу без солнцезащитного крема
  • имеете от природы очень темную кожу (которая имеет тенденцию поглощать меньше солнечного света, чем светлая кожа)
  • имеете заболевание, такое как
    • некоторые заболевания кишечника
    • расстройства кишечника, печени или почек, препятствующие усвоению организмом витамина D или превращению его в активную форму
    • расстройства, ухудшающие пищеварение или всасывание жиров, поскольку витамин D является жирорастворимым витамином
  • имеют дефицит витамина D или кальция в рационе.

Роль витамина D

Наш организм нуждается в витамине D, чтобы усваивать кальций и фосфор. Эти минералы необходимы для роста и развития крепких и здоровых костей. Недостаток витамина D снижает способность организма контролировать уровень этих жизненно важных минералов и увеличивает риск развития рахита у ребенка.

Около 80 процентов нашего витамина D поступает из-за воздействия солнца. Когда на нашу кожу падает прямой солнечный свет, ультрафиолетовое излучение превращает вещество кожи, называемое 7-дегидрохолестерол, в витамин D.В некоторых продуктах также содержится очень небольшое количество витамина D. Однако одних пищевых источников обычно недостаточно для поддержания уровня витамина D, необходимого нашему организму.

Когда витамин D вырабатывается в коже или всасывается из пищи через кишечник, он превращается в свою активную форму – гормон – в печени и почках. Затем он может помочь нашему телу построить крепкие кости и зубы посредством процесса «минерализации».

Рахит и безопасное пребывание на солнце

Уровни УФ-излучения варьируются в зависимости от местоположения, времени года, времени суток, облачности и окружающей среды.Младенцы и маленькие дети нуждаются в дополнительной защите из-за их чувствительной кожи. Высокий уровень ультрафиолетового излучения в Австралии означает, что большинство детей получают более чем достаточно витамина D, даже находясь на улице в течение очень коротких периодов времени с небольшим количеством открытых участков кожи.

Детям, которые длительное время находятся на открытом воздухе, имеют очень светлую кожу или имеют семейный анамнез рака кожи, возможно, потребуется использовать солнцезащитный крем вне рекомендованных часов. Поговорите со своим врачом для получения дополнительной информации.

Диагностика рахита

Рахит можно диагностировать с помощью ряда тестов, включая:

Лечение рахита

Варианты лечения рахита включают:

  • пероральные добавки витамина D — их, возможно, потребуется принимать в течение примерно 3 месяцев
  • специальные формы добавок витамина D — для людей, чей организм не может преобразовать витамин D в его активную форму
  • лечение любого основного заболевания
  • хирургия для исправления деформаций костей.
  • Кости с низкой минерализацией очень быстро реагируют на пищевые добавки с кальцием и витамином D. Улучшения можно увидеть на рентгенограмме уже через несколько дней лечения.

    Если лечить рахит в раннем возрасте, есть все шансы, что деформации скелета исчезнут по мере взросления ребенка. Однако деформации и снижение роста будут постоянными, если ребенок пройдет период полового созревания без лечения.

    Где получить помощь

    Frontiers | Краткая история алиментарного рахита

    Введение

    Адекватная концентрация витамина D в сыворотке крови (действующего через его активный метаболит) необходима для оптимального всасывания кальция из желудочно-кишечного тракта.Эта концентрация или статус витамина D поддерживается либо за счет эндогенного производства после ультрафиолетового облучения кожи B (UVB), либо за счет поступления с пищей (хотя диета без добавок/обогащения сама по себе вряд ли удовлетворит нормальные суточные потребности). Когда возникает дефицит витамина D, абсорбция кальция снижается, и, кроме того, когда он сопровождается низким потреблением кальция с пищей, это может привести к общему дефициту кальция в организме и компенсаторному гиперпаратиреозу. Повышенные концентрации паратиреоидного гормона приводят к фосфатурии и низкому уровню фосфатов в сыворотке крови, что приводит к аномальной минерализации костей.У взрослых этот дефект минерализации приводит к остеомаляции (нарушение минерализации костного матрикса) и остеопорозу (уменьшение количества кости). У детей остеомаляция может сопровождаться аномалиями пластинки роста (алиментарный рахит). Рахит характерен для детей из-за открытых пластинок роста и является результатом сочетания плохой минерализации первичных и вторичных губчатых тканей и отсутствия терминальной дифференцировки хондроцитов, вызванного гипофосфатемией (1). Существует множество причин рахита, но дефицит витамина D, обычно в сочетании с дефицитом кальция в пище, является основной причиной с частотой от 3 до 10.5/100 000 в проспективных исследованиях наблюдения (2–5). К классическим признакам рахита относятся: раздутые запястья, искривление нижних конечностей, рахитические или рахитические четки, плохой рост, задержка прорезывания зубов и дефекты эмали, боль в костях, миопатия и задержка моторного развития (2, 4). В редких случаях могут возникать патологические переломы (2, 4). Наиболее клинически значимым сопутствующим признаком алиментарного рахита является биохимическая гипокальциемия, которая возникает в результате истощения всего организма кальция и чаще проявляется в младенчестве/раннем детстве (6) (т.д., периоды быстрого роста). Поскольку внеклеточный кальций необходим для нормальной функции нервов и мышц, низкий уровень кальция в сыворотке может привести к нервно-мышечной возбудимости, что в тяжелых случаях может привести к тетании и гипокальциемическим судорогам (4). Гипокальциемическая миопатия также может проявляться кардиомиопатией и иногда летальным исходом.

    Алиментарный рахит можно почти полностью предотвратить путем всеобщего введения 400 МЕ холекальциферола (витамина D) всем младенцам в течение первых 12 месяцев жизни и постоянного введения добавок всем детям с риском дефицита витамина D (4).В этом обзоре мы представляем историческую перспективу алиментарного рахита. Эта точка зрения может быть использована для понимания текущих проблем в области профилактики и подчеркивает, что рахит не является новым или современным заболеванием. Это также дает дополнительную возможность продвигать последние рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению алиментарного рахита (4).

    Историческая перспектива

    Происхождение термина «рахит» остается несколько неясным. Однако, вероятно, оно происходит от немецкого слова «wricken», которое переводится как «скрученный» (7).Первые четкие описания рахита были сделаны в семнадцатом веке английскими врачами Даниэлем Уистлером (1645 г.) и Фрэнсисом Глиссоном (1650 г.) (8) (см. рис. 1). Однако ранние описания были известны задолго до этого времени. Оглядываясь назад, не только предполагалось, что рахит описан в ранних римских и греческих и медицинских трудах первого и второго веков нашей эры (9), но и основная потребность в витамине D считается ведущей теорией, объясняющей эволюцию от темноты к свету. цвета кожи у людей в регионах с сезонными колебаниями доступности УФ-В (10).Рахит также все чаще документируется в археологических свидетельствах из доиндустриальной Европы. Изменения скелета, свидетельствующие о детском рахите и/или остеомаляции у взрослых, были обнаружены в археологических записях Франции четвертого века (11), Италии шестнадцатого века (12), римского Дорсета, Великобритания (13), и средневекового Северного Йоркшира, Великобритания (14). .

    Рисунок 1 . Глиссониус де Рахитиде: «Глиссон осматривает ребенка с рахитом на глазах у матери. На заднем плане играют еще двое детей с рахитом, а на стене висят деформированные рахитом кости.Цифровая коллекция Национальной медицинской библиотеки США http://resource.nlm.nih.gov/101434430 (открытый доступ).

    Однако число зарегистрированных палеопатологических случаев рахита значительно возрастает с семнадцатого по девятнадцатый век, что совпадает с промышленной революцией («первая волна рахита»). Это говорит о том, что перенаселенность, увеличение числа специализированных занятий в помещении и плохое качество воздуха (т. Дефицит витамина D и алиментарный рахит в результате снижения воздействия кальция и УФ-В лучей (16).Хотя были затронуты как городские, так и сельские общины (17), распространенность рахита в этот период была выше в городских центрах, и это состояние, по-видимому, чаще встречается в общинах с более низким социально-экономическим статусом (18). Однако привилегированные, конечно, не были освобождены (19).

    Важно отметить, что, несмотря на подробные научные описания рахита, его патофизиология оставалась плохо изученной (20, 21). В девятнадцатом веке ведущими патологоанатомами были предложены различные причины рахита, включая врожденный сифилис и отцовскую туберкулезную инфекцию (21).Несомненно, эти условия часто были сопутствующими, особенно в бедных, промышленных сообществах, так что путаница понятна. Ярким (но крайним) примером непонимания патофизиологии рахита является Глиссон, один из пионеров ранних описаний рахита, который предложил различные варианты лечения, помогающие выпрямить искривленные кости, в том числе: прижигание, шинирование и даже маятниковая подвеска (9).

    Настоящее современное понимание патофизиологических основ рахита появилось только в начале двадцатого века.В 1919 году Мелланби открыл и опубликовал статью о «4-м витамине», заявив: «Рахит — это дефицитное заболевание, которое развивается вследствие отсутствия какого-либо вспомогательного пищевого фактора или факторов. Поэтому представляется вероятным, что причиной рахита является пониженное потребление антирахитического фактора, который либо является жирорастворимым фактором А, либо имеет сходное с ним распределение» (22). McCollum, который ранее высказывал предположение о существовании «жирорастворимого А», впоследствии назвал этот фактор «витамином D» (как уже были названы витамины А, В и С) (23).После этих открытий Альфред Хесс (и другие), педиатр и исследователь в области питания, в 1917 году впервые применил добавки с рыбьим жиром (теперь известно, что он является богатым источником витамина D) в афроамериканском сообществе (24). Hess также задокументировал повышенный риск развития рахита при грудном вскармливании без добавок и изменениях времени года (24–26), факторы риска, которые в настоящее время подтверждены в многочисленных недавних исследованиях и включены в недавние глобальные согласованные рекомендации (2, 4, 27). Также в то же время эксперименты на животных, проведенные Шипли и Парком (28), выявили излечение от рахита с помощью масла печени трески и воздействия ультрафиолетового излучения.

    Тем не менее, даже с учетом вышеизложенного и наличия пищевых добавок, таких как масло печени трески, в начале-середине двадцатого века рахит оставался распространенным явлением. Это прекрасно проиллюстрировано в публикации больницы Ренвик для больных младенцев в Сиднее, Австралия, в 1929 г. (29). В этом исследовании из 218 младенцев, обследованных амбулаторно, рахит был выявлен у 52%. Автор также предложил (в основном) проницательные советы по профилактике рахита, некоторые из которых остаются применимыми и сегодня: «(1) информирование населения об опасности для ребенка несбалансированного питания у матерей в отношении содержания витаминов во время беременности и лактация ….; (2) более сильное настояние на ежедневном воздействии на полуобнаженного ребенка прямых лучей утреннего солнца; (3) Рутинное обеспечение всех амбулаторных больных более сильным препаратом рыбьего жира…». Интересно, что зарегистрированные показатели заболеваемости рахитом за пределами Великобритании во время Второй мировой войны были ниже на 2–12% в зависимости от местоположения (15).

    Обогащение пищевых продуктов, добавление в рацион рыбьего жира и более широкое использование детских смесей, обогащенных витамином D, привели к снижению заболеваемости рахитом в последующие десятилетия (30).Так продолжалось до тех пор, пока в 1960-х и 70-х годах увеличение иммиграции темнокожих людей из таких мест, как Вест-Индия, Индия и Южная Азия в Англию и Европу не привело к выявлению «второй волны» рахита (31) (см. 2). Опять же, кампания общественного здравоохранения по добавлению витамина D, направленная на этих недавних иммигрантов, предрасположенных к дефициту витамина D, уменьшила проявления рахита (32).

    Рисунок 2 . Ребенок, страдающий рахитом, вызванным дефицитом витамина D, в 1970 году — изображение получено из Центра контроля заболеваний через Библиотеку изображений общественного здравоохранения (PHIL) на https://phil.cdc.gov/phil/details.asp (открытый доступ).

    К сожалению, в очередной раз наступило самоуспокоение, и сейчас у нас «третья волна» рахита. Эта «третья волна» была задокументирована в проспективных исследованиях рахита, вызванного дефицитом витамина D, в Австралии (4), Канаде (4) и Новой Зеландии (1), а также в многочисленных ретроспективных исследованиях по всему миру. Частично это вызвано снижением воздействия УФ-В из-за мер по предотвращению солнца (таких как солнцезащитный крем и одежда, в том числе по культурным причинам) и других факторов современного образа жизни.Самоуспокоенность и наша короткая память о болезнях из прошлого, в том числе явные пробелы в осведомленности о существовавших ранее стратегиях общественного здравоохранения по добавлению витамина D в группы высокого риска, также сыграли свою роль. Эти стратегии подробно описаны в недавних рекомендациях глобального консенсуса по профилактике и лечению рахита, вызванного дефицитом витамина D, а рекомендуемые лечебные и профилактические дозы витамина D при алиментарном рахите у детей представлены в таблице 1 (4).

    Таблица 1 .Рекомендуемые дозы витамина D (холекальциферола) для профилактики и лечения алиментарного рахита у детей (4).

    В заключение, рахит – это не просто современная болезнь. Тем не менее, мы можем извлечь уроки из прошлого, и полезно знать об успешных кампаниях по добавлению витамина D в течение прошлого века. Если мы хотим успешно предотвратить алиментарный рахит у детей, необходимы усилия по продвижению существующих четких рекомендаций по профилактике (4). Важные выводы включают в себя: продолжающиеся усилия по продвижению существующей политики обогащения пищевых продуктов и добавок витамина D с акцентом на детей в возрасте до 3 лет, особенно детей с любым из следующих факторов риска: темная кожа (особенно у африканских и выходцы из Южной Азии), исключительно грудное вскармливание и проживание в более высоких широтах.Пожалуйста, ознакомьтесь с рекомендациями глобального консенсуса (4), чтобы помочь в глобальных усилиях по искоренению этого редкого, но полностью предотвратимого заболевания.

    Вклад авторов

    BW задумал и написал первый вариант рукописи. Все остальные авторы внесли свой вклад в написание и доработку рукописи, прочитали и одобрили окончательный представленный вариант.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Ссылки

    2. Уилер Б.Дж., Диксон Н.П., Хоутон Л.А., Уорд Л.М., Тейлор Б.Дж. Заболеваемость и характеристики рахита с дефицитом витамина D у новозеландских детей: исследование Отдела педиатрического надзора Новой Зеландии. Aust N Zeal J Общественное здравоохранение. (2015) 39:380–3. дои: 10.1111/1753-6405.12390

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    3. Munns CF, Simm PJ, Rodda CP, Garnett SP, Zacharin MR, Ward LM, et al. Заболеваемость рахитом из-за дефицита витамина D среди австралийских детей: исследование Австралийского отдела педиатрического надзора. Med J Aust . (2012) 196:466–8. doi: 10.5694/mja11.10662

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    4. Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению алиментарного рахита. J Clin Endocrinol Metab . (2016) 101:394–415. doi: 10.1210/jc.2015-2175

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    8. Глиссон Ф., Бейт Г.Регемортер А, Коллекция импринтов до 1801 г. (Библиотека Конгресса). Де рахитид, типичный Т. Ройкроф. Лондини (1660 г.).

    Академия Google

    11. Блондио Г., Блондио Дж., Секус Ф., Коттен А., Данце П.М., Флипо Р.М. Рахит и жестокое обращение с детьми: случай двухлетней девочки из 4 века в Лизье (Нормандия). Int J Остеоархеол . (2002) 12:209–15. doi: 10.1002/oa.616

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    12. Джуффра В., Витиелло А., Карамелла Д., Форначари А., Джустини Д., Форначари Г.Рахит в высшем социальном классе Италии эпохи Возрождения: дети Медичи. Int J Остеоархеол . (2015) 25:608–24. doi: 10.1002/oa.2324

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    13. Льюис М.Е. Жизнь и смерть в столице civitas: метаболические заболевания и травмы у детей из позднеримского Дорчестера, Дорсет. Am J Phys Anthropol. (2010) 142:405–16. doi: 10.1002/ajpa.21239

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    14.Ортнер Д.Дж., Мэйс С. Сухие костные проявления рахита в младенчестве и раннем детстве (остеоархеология, средневековый период). Int J Остеоархеол . (1998) 8:45–55. doi: 10.1002/(SICI)1099-1212(199801/02)8:1<45::AID-OA405>3.0.CO;2-D

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    16. Мерфи П., Wiltshire PEJ. Экологическая археология промышленности , Оксфорд: Oxbow Books (2003).

    Академия Google

    17. Мэйс С., Брикли М., Айвз Р.Скелетные проявления рахита у младенцев и детей раннего возраста в исторической популяции Англии. Am J Phys Anthropol . (2006) 129:362–74. doi: 10.1002/ajpa.20292

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    18. Ньюман С.Л., Гоуленд Р.Л., Каффелл А.С. Север и юг: всесторонний анализ роста и здоровья невзрослых в период промышленной революции (18-19 вв. н.э.), Англия. Am J Phys Anthropol . (2019) 169: 104–21. дои: 10.1002/аджпа.23817

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    19. Брикли М.Б., Моффат Т., Ватаманюк Л. Биокультурные перспективы дефицита витамина D в прошлом. J Антропополь Археол . (2014) 36:48–59. doi: 10.1016/j.jaa.2014.08.002

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    20. Мэйс С. Эпидемиология рахита в 17-19 веках: некоторые материалы из документальных источников и их ценность для палеопатологов. Int J Палеопатол .(2018) 23:88–95. doi: 10.1016/j.ijpp.2017.10.011

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    21. Парри Дж.С. Замечания о патологической анатомии, причинах и лечении рахита. Am J Med Sci. (1872) 63: 305–29. дои: 10.1097/00000441-187204000-00001

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    22. Мелланби М.А. Классика метаболизма питания – экспериментальное исследование рахита Питание . (1989) 5:81–6.

    Академия Google

    23.МакКоллум Э.В., Симмондс Н., Беккер Дж.Э., Шипли П.Г. Исследования экспериментального рахита. XXI. Экспериментальная демонстрация существования витамина, который способствует отложению кальция. J Биол Хим . (1922) 53: 293–312.

    Академия Google

    24. Гесс А.Ф., Унгер Л.Дж. Профилактическая терапия рахита в негритянской общине. J Amer Med Assoc . (1917) 69: 1583–6. дои: 10.1001/jama.1917.025

  • 009002

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    25.Гесс А.Ф., Вайншток М. Рахит под влиянием диеты матери во время беременности и кормления грудью. J Amer Med Assoc . (1924) 83:1558–62. дои: 10.1001/jama.1924.02660200010003

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    26. Гесс А.Ф., Вайншток М. Антирахитическое действие трескового жира, скармливаемого в период беременности или лактации. Am J Dis Child . (1924) 27:1–5. doi: 10.1001/archpedi.1924.01920070008001

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    27.Уилер Б.Дж., Тейлор Б.Дж., де Ланге М., Харпер М.Дж., Джонс С., Мехаил А. и др. Продольное исследование статуса 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона на протяжении всей беременности и исключительно лактации у новозеландских матерей и их младенцев при 45 градусах южной широты Питательные вещества. (2018) 10:86. дои: 10.3390/nu10010086

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    28. Шипли П.Г., Парк Э.А. Исследования экспериментального рахита. II. Влияние масла печени трески, введенного крысам с экспериментальным рахитом. J Биол Хим . (1921) 45:343–8.

    Академия Google

    30. Харрисон Х.Э. Дань уважения первой леди общественного здравоохранения (Марте М. Элиот). V. Исчезновение рахита. Am J Общественное здравоохранение Здравоохранение наций . (1966) 56:734–7. doi: 10.2105/AJPH.56.5.734

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    32. Данниган М.Г., Глекин Б.М., Хендерсон Дж.Б., Макинтош В.Б., Самнер Д., Сазерленд Г.Р. Профилактика рахита у азиатских детей: оценка кампании в Глазго. Бр Мед J . (1985) 291:239–42. doi: 10.1136/bmj.291.6490.239

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Рахит | Секретарь педиатрии | Чикагский университет

    Введение

    Рахит определяется как нарушение минерализации растущей кости. Двумя основными веществами, необходимыми для минерализации костей, являются кальций и фосфат, на оба из которых влияет витамин D. 

    Витамин D2 (эргокальциферол) содержится в некоторых растениях и рыбе.Витамин D3 (холекальцифереол) потребляется с молоком и образуется в коже, подвергающейся воздействию солнца, из 7-дегидрохолестерина. 90% нашего витамина D поступает от пребывания на солнце. Он активируется ультрафиолетовыми лучами до холекальциферола и переносится в печень. Печень гидроксилирует витамин D2 и витамин D3 до 25-ОН-холекальциферола, а почки превращают его в 1,25-дигидроксихолекальциферол, наиболее сильнодействующий активный агент.

    Рахит, вызванный дефицитом витамина D, все еще широко распространен в Соединенных Штатах. В большинстве случаев это происходит у младенцев, находящихся на строго грудном вскармливании, которые не получают добавки с витамином D.AAP рекомендует добавки, но недавнее исследование показало, что примерно 30% младенцев, находящихся на грудном вскармливании, их не получали. К другим восприимчивым людям относятся темнокожие люди и люди, живущие в северных широтах, которые не контактируют с солнечным светом. Рахиту подвержены и строгие веганы, потому что они не едят молочные продукты.

     

    Патофизиология

    При дефиците витамина D реабсорбция кальция снижается до 10-15%, что приводит к снижению уровня iCa, что стимулирует секрецию ПТГ.ПТГ стимулирует (1) реабсорбцию кальция в почечных канальцах, (2) активность 1-альфа-гидроксилазы, что приводит к увеличению синтеза 1,25-ОН vitD, и (3) потерю фосфатов с мочой. Вместе они снижают минерализацию костей и предотвращают апоптоз гипертрофированных хондроцитов, что приводит к дезорганизации хрящей пластинки роста. Клиническая картина называется остеомаляцией в зрелых костях и рахитом в незрелых костях.

     

    Презентация

    Проявление рахита описывается как три стадии:

    1. Остеопения с явной гипокальциемией: это очень преходящая фаза.
    2. Повышение уровня ПТГ при нормальном/низком уровне Са, приводящее к боли в костях
    3. Повторное появление явной гипокальциемии с грубой деформацией костей.

     

    Клинические проявления
    1. Конституциональные деформации
      • Уменьшенный линейный рост
      • Неспособность процветать
    2. МСК деформации
    3. Неврологические аномалии
      • Гипотония
      • Оживление рефлексов – симптом Труссо и Хвостека
      • Слабые дыхательные мышцы: апноэ, свистящее дыхание
    4. Дефицит витамина D также связан с аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз или сахарный диабет 1 типа.

     

    Лабораторные выводы
    1. Низкий или нормальный уровень Ca++ (зависит от фазы проявления, так как ПТГ пытается нормализовать уровень в сыворотке)
    2. Низкий уровень фосфора
    3. Повышенная щелочная фосфатаза
    4. Низкий уровень 25-OH-витамин D и нормальный или повышенный уровень 1,25-дигидроксивитамина D
      • 25-OHD имеет более длительный период полураспада и в целом более точен в прогнозировании статуса витамина D.
      • 25-OHD < 50 нг/мл считается недостаточным, с <= 37.5 нг/мл считается недостаточным.
    5. Увеличенный ПТН

     

    Результаты рентгенографии
    1. Остеопения
    2. Расширение метафиза, чашевидная форма и изнашивание

      Рентгенограмма запястья, показывающая изменения при рахите. Здесь наблюдается в основном купирование. https://en.wikipedia.org/wiki/Рикетс
    3. Разновозрастные переломы
    4. Рахитические четки (выступающие реберно-хрящевые соединения) и деформации грудной клетки

      Рентгенограмма грудной клетки, показывающая изменения, соответствующие рахиту.Эти изменения обычно называют «четками» рахита. https://en.wikipedia.org/wiki/Рикетс

     

    Дифференциальная диагностика
    1. Резистентный к витамину D рахит-гипофосфатемия. Заболевание почек приводит к потере фосфатов и нарушению гомеостаза кальция и фосфатов.
    2. Витамин D-зависимый рахит – неспособность преобразовать 25 ОН в 1,25 диОН. Аутосомно-рецессивный.
    3. Почечная остеодистрофия – снижение активности 1-альфа-гидроксилазы в почках
    4. Почечный канальцевый ацидоз
    5. Синдромы мальабсорбции
    6. недоношенность

     

    Лечение
    1. Если уровень Са++ в сыворотке низкий, необходимо дать довести уровень до нормы.10-20 мг элементарного кальция, обычно в виде 1-2 мл/кг глюконата кальция, становятся необходимыми в случае активной тетании или судорог.
    2. Витамин D – 300 000 ЕД в/м Это безопасный и эффективный метод лечения дефицита витамина D, который устраняет любые проблемы с соблюдением режима лечения.
    3. Поддерживающая терапия: 400 единиц витамина D перорально в день.
      • Согласно исследованию, проведенному в 2010 г., только 28–35% младенцев соответствовали этой рекомендации
      • .
    4. Последующее наблюдение: уровни кальция, фосфора и ЩФ через 1 месяц после начала терапии.
      • Добавьте рентгенограммы, уровни Mg, 25-OHD и PTH при посещении через 3 месяца
      • .
      • Некоторые исследования показали полезность рутинного мониторинга, особенно среди чернокожего неиспаноязычного населения, женщин и пациентов с избыточным весом.
    5. Профилактика. Текущие рекомендации AAP включают защиту детей младше 6 месяцев от прямых солнечных лучей, однако влияние солнечного света на темнокожих пациентов в высоких/низких широтах еще предстоит изучить.

     

    Каталожные номера
    1. Грир, Ф.Р. (2009). Определение дефицита витамина D у детей: за пределами концентрации 25-OH витамина D в сыворотке крови. Педиатрия , 124(5), 1471-1473.
    2. Мисра, М., и др. др. (2008). Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций. Педиатрия , 122(2), 398-417.
    3. Перрин, С.Дж. и др. др. (2010). Соблюдение рекомендаций по приему витамина D среди младенцев в США. Педиатрия, 125(4), 627-632.
    4. Пупилло, Дж.(2008). Прислушайтесь к новым рекомендациям по витамину D: все младенцы, дети и подростки должны получать не менее 400 МЕ в день. Новости ААП , 29(10), 1.
    5. Сентонж, С., и др. др. (2009). Последствия нового определения дефицита витамина D в многонациональном подростковом населении США: национальное обследование состояния здоровья и питания III. Педиатрия, 123(3), 797-803.
    6. Спенс, Дж. Т. и Сервинт, Дж. Р. (2004). Вторичная профилактика авитаминозного рахита. Педиатрия, 113(1), 70-72.
    7. Вагнер, К.Л. и Грир, Ф.Р. (2008). Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков. Педиатрия , 122(5), 1142-1152.

    Рахит у детей: обновление

    Биопрепараты. 2021 июль; 9(7): 738.

    Питер Де Костер, академический редактор

    Поступила в редакцию 17 мая 2021 г.; Принято 24 июня 2021 г.

    Abstract

    Рахит относится к недостаточной минерализации хрящей пластинки роста с преимущественным поражением более длинных костей.Несмотря на то, что профилактические меры доступны, это все еще распространенное заболевание во всем мире; алиментарный рахит, вызванный дефицитом витамина D или неадекватным потреблением кальция с пищей, остается наиболее распространенной формой. Медицинский анамнез, физикальное обследование, рентгенологические особенности и биохимические тесты необходимы для постановки диагноза. Хотя недавние исследования предполагают гипофосфатемию в качестве ведущего изменения, рахит классически делится на две категории: кальципенический рахит и фосфопенический рахит. Знание этой классификации и соответствующих клинических и лабораторных признаков необходимо для быстрой диагностики и правильного лечения.Целью данного обзора является анализ эпидемиологических, патогенетических, клинических и терапевтических аспектов различных форм рахита, описание новых сведений об этом «долгоживущем» заболевании.

    Ключевые слова: рахит, витамин D, кальципенический рахит, фосфопенический рахит, FGF-23, Х-сцепленный гипофосфатемический рахит, буросумаб 1] и до сих пор остается частым заболеванием во всем мире.Недавние сообщения указывают на повышенную заболеваемость и распространенность этого заболевания в промышленно развитых странах; действительно, в Соединенном Королевстве в начале 21-го века была зарегистрирована общая заболеваемость 7,5 на 100 000 детей в возрасте до пяти лет [2].

    Рахит — заболевание костей, характеризующееся аномальными уровнями кальция (Ca) и фосфата (Pi) в сыворотке крови, что может привести к развитию нарушений дифференцировки и созревания хондроцитов и, как следствие, к нарушению минерализации пластинки роста [3].Он преимущественно поражает более длинные кости, что приводит к плохому росту костей и типичным для рахита костным деформациям, таким как искривление ног и колени [4].

    На основании преобладающих биохимических нарушений рахит обычно классифицируют как кальципенический или фосфопенический, хотя данные свидетельствуют о том, что гипофосфатемия является ведущим патогенетическим знаменателем всех форм [5]. Диагноз обычно устанавливается на основании анамнеза, физического осмотра, биохимических тестов и рентгенографии.

    Распространенность алиментарного рахита существенно снизилась по сравнению с тем, что было столетие назад, но это состояние вновь возникает даже в некоторых странах с хорошими ресурсами [6,7].Профилактика этой формы рахита возможна и включает либо добавки, либо обогащение пищи кальцием и витамином D, а также адекватное воздействие солнечного света. Если профилактика оказалась неэффективной, рекомендуется лечение добавками кальция и/или витамина D [8,9,10].

    Лечение наследственных типов рахита, связанных с дефектами метаболизма или активации витамина D, включает введение метаболитов витамина D [11]. Гипофосфатемический рахит представляет собой гетерогенную группу нозологий, обусловленных почечной атрофией, в которой главную роль часто играет фактор роста фибробластов 23 (FGF23) [12].

    Сцепленный с Х-хромосомой гипофосфатемический рахит (XLHR) является наиболее частой причиной наследственной гипофосфатемии с частотой 3,9 случая на 100 000 живорождений [13]. Пероральные добавки Pi обычно показаны при FGF23-независимом фосфопеническом рахите, тогда как обычное лечение FGF23-зависимых типов рахита включает комбинацию Pi и активированного витамина D.

    Важным событием стало введение бурозумаба, человеческого моноклонального к FGF23, который был одобрен для лечения XLHR у детей в возрасте одного года и старше [14].

    В этом обзоре рассматриваются различные аспекты рахита, от патогенеза до новых терапевтических инструментов, с целью предоставления полной и обновленной картины этого заболевания и его надлежащего лечения.

    2. Эпидемиология

    Рахит по-прежнему широко распространен во всем мире. Несмотря на глобальную оценку рахита, заболеваемость ограничена из-за нехватки основных данных, таких как потребление витамина D с пищей, особенно среди детей в неиндустриальных странах, а недавние отчеты указывают на увеличение его распространенности [2,6].

    Алиментарный рахит остается наиболее распространенным типом во всем мире, представляя собой наиболее частую причину заболеваний костей у детей в мире [15]. В Соединенных Штатах оценка заболеваемости алиментарным рахитом в начале 2000-х годов составляла 24,1 на 100 000 человек по сравнению с 2,2 на 100 000 в начале 1980-х [6]. На сегодняшний день в США и Европе сообщается о частоте случаев 2,9–27 случаев на 100 000 человек [6]. Однако алиментарный рахит, по-видимому, более распространен в странах с низким и средним уровнем дохода, особенно на Индийском субконтиненте, в Африке и на Ближнем Востоке [16].Исследования в Азии продолжают сообщать о высокой распространенности алиментарного рахита; в сельской местности центрального Тибета около 30% детей в возрасте 0–5 лет имели хотя бы один признак алиментарного рахита при клиническом обследовании [17].

    Несмотря на то, что он встречается во всем мире, этиология алиментарного рахита различается в зависимости от географического положения. Дефицит витамина D является наиболее распространенной причиной, особенно в странах с умеренным климатом [16]. Однако в таких условиях, как страны Азии и Африки с низким и средним уровнем дохода, низкое потребление кальция с пищей также играет решающую роль [18].

    Хотя алиментарный рахит продолжает оставаться важной глобальной проблемой здравоохранения, в последние годы увеличилась заболеваемость наследственными формами рахита. Это можно объяснить благодаря совершенствованию молекулярных методов, которые позволили идентифицировать генетические изменения многих из этих редких форм рахита. XLHR остается наиболее распространенной наследственной формой с частотой 3,9 на 100 000 живорождений и распространенностью 1,7 на 100 000 детей [19,20,21] и негативным влиянием на качество жизни пациентов [22].

    Другие наследуемые формы рахита встречаются крайне редко, и на сегодняшний день имеется мало эпидемиологических данных.

    3. Формирование костей и рост скелета

    Формирование костей и рост скелета — сложные, хорошо регулируемые процессы, в которых решающую роль играют многочисленные местные и системные факторы.

    В детском возрасте продольный рост определяется активностью хрящей пластинки роста, расположенных в эпифизах длинных костей [23]. Хондроциты, содержащиеся в пролиферативной зоне пластинок роста, быстро делятся и организуются в столбцы, выстраивающиеся параллельно направлению роста.Часть из них позже дифференцируется в крупные гипертрофированные хондроциты, образуя гипертрофическую зону. Эти клетки подвергаются апоптозу или трансдифференцировке в остеобласты [24, 25, 26], оставляя пустые лакуны, которые постепенно заполняются кровеносными сосудами и остеопредшественниками, которые будут производить костный матрикс, используя хрящ в качестве каркаса для процесса минерализации.

    Хотя полный механизм еще полностью не изучен, недавние данные свидетельствуют о том, что минерализация кости начинается в пузырьках матрикса (МВ), происходящих как из хондроцитов, так и из остеобластов, классически считающихся костеобразующими клетками [27].Ионы Ca и Pi, поглощаемые специфическими каналами, экспрессируются на MV внешней мембраны и будут кристаллизоваться с образованием гидроксиапатита; впоследствии гидроксиапатит размножается на коллагеновых фибриллах и минерализует внеклеточный матрикс.

    Тканевая неспецифическая щелочная фосфатаза (ЩФ) является основным фактором производства Pi посредством деградации его субстратов, включая пирофосфат (PPi), аденозинтрифосфат (АТФ) и связанную с белком форму фосфата [28,29]. Однако роль другой фосфатазы, PHOSPHO1, недавно была выявлена ​​у мышей, хотя ее роль у людей еще предстоит выяснить [30,31].

    Остеоциты, остеобласты и остеокласты являются основными типами клеток, управляющими костным метаболизмом посредством локально и системно регулируемого механизма, который неразрывно связан с гомеостазом Ca и Pi в организме.

    Остеоциты считаются главными регуляторами костного метаболизма благодаря секреции как про-, так и антиостеокластогенных факторов, таких как рецептор-активатор ядерного фактора каппа-В-лиганд (RANK-L) [32], макрофагальный колониестимулирующий фактор ( М-КСФ) и остеопротегерин (ОПГ) [33,34].Более того, остеоциты принимают непосредственное участие в ремоделировании кости посредством регуляции склеростина, который способен подавлять образование кости [35,36], и синтеза остеопонтина (ОПН), молекулы, участвующей в процессе минерализации и кроветворении [37]. . Более того, остеоциты, по-видимому, играют центральную роль в гомеостазе Ca-Pi посредством регуляции сигнального пути витамина D [38] и экспрессии генов, связанных с фосфатом, таких как PHEX (фосфат-регулирующая нейтральная эндопептидаза) и FGF-23 (Fibroblast Фактор роста-23) [39].С другой стороны, остеокласты участвуют в процессе ремоделирования кости; таким образом, их обычно считают «рассасывающими костную ткань» клетками. RANKL и M-CSF, преимущественно экспрессируемые в остеобластах, представляют собой два основных фактора, которые могут стимулировать дифференцировку и активность остеокластов [40]. Более того, остеобласты экспрессируют OPG, негативный регулятор дифференцировки остеокластов [41]. Костно-резорбирующая активность также напрямую ингибируется кальцитонином (CT), эндогенным гормоном, регулирующим кальций [42,43,44].Наконец, остеобласты представляют собой «костеобразующие» клетки в процессе, который регулируется широким спектром цитокинов, включая бета-трансформирующий фактор роста костного матрикса (TGF-β), костный морфогенный белок 2 (BMP-2), BMP- 4, BMP-7 и их ингибиторы инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), OPN и факторы роста фибробластов (FGF) [45].

    4. Регуляция минерального гомеостаза

    Ca и Pi являются двумя основными компонентами гидроксиапатита, кристаллического минерального компонента костного матрикса.Таким образом, адекватная и пропорциональная доступность Ca и Pi имеет решающее значение для правильного приобретения и поддержания костной массы и прочности [46]. Более того, как показано Sabbagh et al., концентрация Pi непосредственно участвует в регуляции пути апоптоза гипертрофических хондроцитов в пластинках роста [5].

    Гомеостаз Ca и Pi регулируют три основных фактора: кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин D), паратиреоидный гормон (ПТГ) и FGF23.

    Кальцитриол представляет собой биоактивную гормональную форму витамина D, полученную из предшественников эргокальциферола (витамин D2) и холекальциферола (витамин D3), происходящих из растительных и животных источников соответственно.В организме человека витамин D3 синтезируется в коже при облучении ультрафиолетовым излучением 7-дегидрохолестерина в эпидермисе (12).

    Позже витамин D2 и D3 транспортируются белком, связывающим витамин D, в печень, где они подвергаются 25-гидроксилированию с помощью фермента P450 CYP2R1. 25-гидроксивитамин D (25(OH)D), основной циркулирующий метаболит витамина D, достигает почек, где подвергается дальнейшему гидроксилированию с помощью 25(OH)D-1α-гидроксилазы (CYP27B1) в 1,25-дигидроксивитамин D. (1,25(OH) 2 D) или кальцитриол [47].В тканях-мишенях кальцитриол может определять геномные и негеномные действия. Первые опосредуются взаимодействием с высокоаффинным внутриклеточным ядерным рецептором витамина D (VDR) и корецептором, ретиноидным х-рецептором (RXR) [48], тогда как негеномные действия опосредуются взаимодействием с плазматической мембраной. рецептор [49]. Одной из тканей-мишеней кальцитриола является кишечник, где этот гормон способствует всасыванию Ca и Pi [50]. Когда уровни Ca в сыворотке недостаточны, кальцитриол может также взаимодействовать с VDR, экспрессируемым на остеобластах, способствуя созреванию остеокластов и абсорбции Ca/Pi скелетной тканью [47].Синтез кальцитриола и, следовательно, уровни Ca/Pi в сыворотке увеличиваются при гипокальциемии, гипофосфатемии и ПТГ, в то время как снижаются под действием кальцитриола и FGF23 [4].

    Хорошо охарактеризована роль ПТГ в минеральном гомеостазе. ПТГ вырабатывается в паращитовидных железах и служит основным регулятором сывороточного Ca и, в меньшей степени, Pi. Он действует непосредственно через ткани-мишени, кости и почки, увеличивая высвобождение кальция из запасов костей и уменьшая его экскрецию.Более того, паратгормон косвенно увеличивает всасывание Ca/Pi в кишечнике за счет стимуляции почечной 25(OH)D-1α-гидроксилазы. В почках ПТГ также вызывает быстрое удаление белка NaPi-2a из проксимальной почечной апикальной мембраны и способствует его деградации лизосомами. Таким образом, чистый эффект ПТГ заключается в повышении уровня кальция в плазме, а также в снижении Pi [51].

    FGF-23, в основном продуцируемый остеобластами и остеоцитами, представляет собой основной регулятор поддержания уровня Pi в сыворотке [52].Несмотря на его экспрессию в нескольких внекостных тканях [53], недавние исследования выявили роль однопроходного трансмембранного белка, названного αKlotho, в передаче сигнала через FGFr, идентифицировав его как основного ответственного за специфичность FGFr [54]. Таким образом, только орган и ткани, которые экспрессируют как FGFr, так и Klotho, могут быть мишенями для физиологического действия FGF23. Почки являются основной мишенью для FGF23; действительно, активация FGFr приводит к удалению NaPi 2a/2c с апикальной стороны клеток проксимальных канальцев и к подавлению 25(OH)D-1α-гидроксилазы с последующим увеличением потери Pi с мочой и снижением синтеза кальцитриола. и всасывание Ca/Pi в кишечнике [55].Регуляция FGF23 сложна и включает несколько компонентов на оси кость-паращитовидная железа-почка [56]. Высокие концентрации Pi в сыворотке и кальцитриол повышают уровни FGF23 [57, 58, 59, 60, 61, 62, 63], в то время как низкие уровни Ca снижают его уровни, впоследствии устраняя подавление FGF23 кальцитриола [64, 65]. Эффекты ПТГ на FGF23 не совсем ясны. Хотя модели животных и исследования in vitro показывают, что ПТГ напрямую стимулирует продукцию FGF23 [66, 67, 68, 69, 70], результаты исследований на людях противоречивы [71, 72].Кроме того, в кости выявлены посттрансляционные регуляторные механизмы, включая PHEX и кислый фосфопротеин 1 дентинной матрицы (DMP-1) [56].

    Следовательно, существует сложное взаимодействие между кальцитриолом, ПТГ и FGF23 (). Понимание этих взаимодействий необходимо для понимания, диагностики и лечения рахита.

    PTH/FGF23/1,25(OH) 2 D взаимодействие.

    5. Классификация и патогенез

    Традиционно рахит можно разделить на две основные группы: кальципенический и фосфопенический [4].

    Кальципенический рахит в первую очередь вызывается неадекватным потреблением кальция, что чаще всего связано с дефицитом витамина D. Реже кальципенический рахит возникает из-за дефектов метаболического пути витамина D или из-за резистентности тканей-мишеней к кальцитриолу. Уменьшение всасывания кальция в кишечнике приводит к активации оси паращитовидных желез и костей для сохранения концентрации кальция в крови. Результатами, опосредованными ПТГ, являются активация резорбции кости, уменьшение потери кальция почками и, наконец, снижение канальцевой резорбции фосфатов и гипофосфатемии [73].

    Фосфопенический рахит возникает в результате дефицита/нарушения кишечной абсорбции Pi или аномальной почечной экскреции Pi, которые могут быть изолированными или частью генерализованной канальцевой дисфункции (например, синдрома Фанкони) [12,73].

    Гипофосфатемия непосредственно ответственна за снижение апоптоза гипертрофических хондроцитов ростовой пластинки и, как следствие, за развитие клинико-рентгенологических рахитических изменений [74]. Таким образом, несмотря на разные механизмы, гипофосфатемию можно считать общим знаменателем как кальципенического, так и фосфопенического рахита [5,74,75] (схема 1).

    6. Клинические признаки

    Деформации костей являются отличительным признаком рахита. Обычно они появляются в возрасте до 18 месяцев с максимальной частотой в возрасте от 4 до 12 месяцев. Преимущественно поражаются области быстрого роста костей, включая реберно-хрящевые соединения и эпифизы длинных костей.

    Типы деформации костей зависят от особенностей опорно-двигательного аппарата конечностей ребенка [3]. Деформации предплечий распространены у ползающих младенцев, в то время как искривление ног (genu varum) или искривление коленей (genu valgum) чаще развиваются у малышей [73].Разноцветные признаки рахита у подростков встречаются редко и обычно проявляются неясными симптомами, такими как головная боль и боль в нижних конечностях. Тяжелый рахит может также проявляться «рахитическими четками» из-за расширения реберно-хрящевых соединений. Также сообщалось о задержке роста, выпуклости лобной части черепа, краниотабесах (мягких костях черепа), задержке прорезывания зубов и расширении родничков [73,76]; кроме того, показана повышенная предрасположенность к переломам [77].

    Также могут возникать внескелетные проявления, которые включают слабость проксимальных мышц, гипотонию, раздражительность [65], гипокальциемические судороги, тетанию, ларингоспазм и, редко, кардиомиопатию [78,79].Эти состояния типичны для рахита, вызванного дефицитом витамина D, и реже наблюдаются у больных с гипофосфатемическим рахитом, особенно XLHR. Напротив, у пациентов с гипофосфатемическим рахитом могут развиваться спонтанные абсцессы зубов и дефекты эмали [4]. Сообщалось, что краниосиностоз, определяемый как преждевременное закрытие черепных швов, и мальформация Киари I проявляются у пациентов с XLHR [80,81].

    7. Рентгенологические признаки

    Хотя рахит поражает все метафизы, рентгенологические изменения лучше всего визуализируются на рентгенограммах быстрорастущих пластинок роста костей (т.е., колени, дистальный отдел локтевой кости или метафиз лодыжки) [3]. Эти изменения также имеют тенденцию быть более выраженными у детей ясельного возраста, чем у подростков.

    Самые ранние рентгенологические признаки рахита включают потерю четкой линии, вызванную зоной временной кальцификации на границе эпифизарной пластинки роста. На поздних стадиях рахита эта зона может выглядеть изношенной («щеткообразной») или вогнутой («чашеобразной»). Метафизарная область также становится шире, чем обычно. Эпифизарные костные центры могут казаться маленькими, остеопеническими и плохо очерченными, или их появление может быть отсроченным [82].Кроме того, при кальципеническом рахите могут быть очевидны рентгенологические признаки вторичного гиперпаратиреоза, включая генерализованную остеопению, субпериостальную резорбцию кости и периостальную реакцию по диафизу [73]. В ряде случаев можно отметить патологические переломы и зоны Лузера [83]. Напротив, рентгенологические признаки гипофосфатемического рахита обычно менее выражены, и можно обнаружить утолщение коры [73]. Чтобы облегчить оценку рентгенологической тяжести рахита и ответа на лечение, был определен 10-балльный метод оценки тяжести рахита (RSS), основанный на степени истирания метафизов, вогнутости и пропорции роста. вовлечена пластина [84].

    Хотя рентген повсеместно одобрен для диагностики рахита, несколько исследований пытаются определить роль других методов визуализации. Недавно было продемонстрировано, что МРТ является ценным инструментом для визуализации рахитических изменений в хряще, особенно при XLHR [85]. Однако необходимы дальнейшие исследования.

    8. Лабораторные данные

    При подозрении на рахит рекомендуется тщательное биохимическое исследование для быстрой постановки диагноза. Лабораторные данные могут меняться в зависимости от типа рахита и стадии заболевания.Характерные черты различных видов рахита показаны на рис.

    Таблица 1

    Характерные признаки различных видов рахита.

    Тип Calcium Phospate Alkaline Phosphatase Pth 25 (OH) D 1,25 (OH) 2 D
    Кальципенический рахит
    Дефицит витамина D L или N L или N H или VH H L переменный
    ВДДР1 L L или N VH H N L
    ВДДР2 L L или N VH H N H
    Фосфопенический рахит
    XLHR N L H N или H N L или N
    АДПЧ С Д В С С Д
    АРХР С Д В С С Д
    ЧЧЧ N L H L или N N H

    При подозрении на рахит решающее значение имеет измерение ЩФ крови.Повышенная активность ЩФ может подтвердить диагноз у пациентов с деформациями костей и эпифизарным увеличением. Более того, его уровни отражают активность заболевания, представляя собой важный инструмент мониторинга лечения [3]. Недавно также была описана двухфазная связь уровня ЩФ в сыворотке крови с тяжестью genu varum у детей с витамин-D-дефицитным рахитом [86]. На схеме 2 (Схема 2) приведен пример биохимически-алгоритмического подхода к ребенку с подозрением на рахит.

    9.Кальципенический рахит

    9.1. Алиментарный рахит

    Алиментарный рахит относится к рахиту, вызванному дефицитом витамина D и/или низким потреблением кальция. Несмотря на значительное снижение заболеваемости в ХХ веке, дефицит витамина D остается одним из наиболее распространенных дефицитов питания [87], особенно у некоторых этнических меньшинств промышленно развитых стран и среди азиатского населения [88,89,90,91,92]. . представлена ​​классификация степени тяжести дефицита витамина D [8].

    Таблица 2

    Тяжесть дефицита 25(OH) витамина D.

    90 748 Витамин D Статус нг / мл
    дефицита <30
    недостаточности 30-50
    Адекватные> 50
    токсичности >250

    В литературе было предложено несколько пороговых значений дефицита витамина D.В недавнем Глобальном консенсусе по профилактике и лечению алиментарного рахита дефицит определяется как уровень витамина D ниже 30 нг/мл [8]. Риск развития рахита увеличивается при снижении концентрации витамина D в сыворотке крови и особенно высок при уровне витамина D ниже 10 нг/мл даже при достаточном потреблении кальция [93].

    Диагноз алиментарного рахита основывается на клинической, рентгенологической и биохимической оценке.

    Факторы риска окружающей среды могут предрасполагать детей к развитию алиментарного рахита и должны учитываться при подозрении на рахит ().

    Таблица 3

    Экологические факторы риска развития рахита, вызванного дефицитом витамина D.

    Факторы риска окружающей среды для рахита, вызванного дефицитом витамина D

    Младенчество — это возрастная группа, весьма уязвимая для дефицита витамина D. Во время беременности запасы витамина D у плода зависят исключительно от статуса витамина D у матери, и все больше научных данных свидетельствует о том, что гиповитаминоз D у матери оказывает влияние как на здоровье матери, так и на здоровье ребенка [94].Более того, у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, риск дефицита витамина D выше, чем у новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании (особенно недоношенных), из-за обогащения этих продуктов минералами [95]. С другой стороны, недоношенные дети, особенно с массой тела при рождении менее 1000 г, подвержены высокому риску развития рахита из-за минеральной депривации, 80% которых приходится на третий триместр [96].

    Клинические признаки рахита обычно развиваются к концу первого года жизни и в течение второго года жизни; впоследствии становится малозаметным [47].Могут присутствовать как скелетные, так и внескелетные проявления, которые включают деформации костей, лобные выступы, боли в костях, рахитические четки, мышечную слабость, респираторные инфекции и симптомы, связанные с гипокальциемией [3,73,78,79]. Диффузная остеопения длинных костей может быть самым ранним рентгенологическим признаком на рентгенограммах; в тяжелых случаях могут наблюдаться истирание и чашевидные деформации метафиза, патологические переломы, зоны Лузера [3,73,82,83]. При подозрении на алиментарный рахит также рекомендуется биохимическое исследование [10].Дозы уровня 25(OH)D, PTH, ALP, Ca и Pi в сыворотке помогают подтвердить диагноз, а также дифференцировать алиментарный рахит от других причин рахита (см. ) [8,97,98,99]. У большинства детей с рахитом, вызванным дефицитом витамина D, концентрация 25(OH)D в сыворотке крови составляет менее 10 нг/мл и обычно менее 5 нг/мл [73]. Уровни кальция и фосфатов в сыворотке могут быть нормальными или низкими, в то время как концентрации ЩФ и ПТГ обычно повышены.

    Введение витамина D представляет собой основу алиментарного лечения рахита [9,10].Были предложены некоторые режимы; однако лечение обычно состоит из интенсивной фазы, за которой следует поддерживающая фаза [8, 9, 100]. Глобальный консенсус в отношении алиментарного рахита рекомендует назначать 2000 МЕ/сут холекальциферола пациентам в возрасте до одного года, 3000–6000 МЕ/сутки пациентам в возрасте от 1 года до 12 лет и 6000 МЕ/сутки пациентам старше 12 лет для три месяца, затем от 400 до 600 МЕ/день в поддерживающей фазе [8]. Кроме того, добавление кальция важно для предотвращения «синдрома голодных костей» [100].Маннс и др. рекомендуется пероральное введение кальция в дозе 500 мг/сут независимо от возраста и веса, с резервированием внутривенной терапии кальцием при наличии острой симптоматической гипокальциемии [8].

    Профилактика дефицита витамина D может осуществляться путем достаточного пребывания на солнце, приема добавок с витамином D, обогащения рациона питания и достаточного потребления кальция. Младенцам от рождения до 12 месяцев рекомендуется регулярный прием добавок витамина D (400 МЕ/день). Для детей старшего возраста рекомендуется 600 МЕ/день витамина D с пищей или добавками [8, 97, 101].

    9.2. Кальций-дефицитный рахит

    Кальций-дефицитный рахит, часто встречающийся в Южной Африке, Нигерии и Бангладеш, в первую очередь связан с неадекватным потреблением кальция с пищей [102]. Клинические признаки обычно проявляются после 18-месячного возраста. Концентрации 25(OH)D в сыворотке могут быть нормальными или слегка сниженными, но часто сочетаются повышенные концентрации ПТГ и 1,25(OH) 2 D. Одни только Casupplements приводят к излечению от рахита.

    9.3. Витамин D-зависимый рахит

    Термин «витамин D-зависимый рахит» (VDDR) относится к группе генетических заболеваний, характеризующихся ранним началом рахита из-за неспособности поддерживать адекватные концентрации активных форм витамина D или недостаточности активированного витамина D. D пострецепторный ответ [11].

    В настоящее время VDDR можно разделить на три категории. VDDR типа 1 (VDDR1) возникает из-за сбоя в полной активации кальцитриола из-за неспособности генерировать либо 25(OH)D (VDDR1b), либо 1,25(OH) 2 D (VDDR1a). Вторая категория (VDDR2) характеризуется устойчивостью к кальцитриолу из-за мутаций в VDR (VDDR2a) или изменения взаимодействия VDR-ДНК (VDDR2b). VDDR3 возникает в результате аномальной инактивации метаболитов витамина D.

    Поскольку гипофосфатемия является общим знаменателем всех форм рахита [5], лечение VDDR направлено на поддержание уровня кальция в сыворотке крови в среднем диапазоне, обеспечивая нормальный уровень ПТГ в сыворотке и, следовательно, коррекцию гипофосфатемии.Пациентов следует регулярно контролировать с помощью биохимических анализов сыворотки и мочи, УЗИ почек и рентгенограмм [11].

    9.3.1. Витамин D-зависимый рахит типа 1a (VDDR1a)

    VDDR1a возникает в результате биаллельных мутаций в гене CYP27B1 на хромосоме 12q13.3, который кодирует 25-гидроксивитамин D 3 1α-гидроксилазу. Таким образом, пациенты с VDDR1a не способны конвертировать 25(OH)D в 1,25(OH) 2 D. Было идентифицировано около 60 различных мутаций CYP27B1 [103].Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу [73]. У детей в возрасте от 2 до 24 месяцев наблюдаются гипотония, раздражительность, тетания или судороги. Если состояние диагностируется позже, могут возникнуть переломы, деформации костей и нарушение роста [11,75]. Биохимические исследования показывают гипокальциемию, гипофосфатемию и повышенные уровни ЩФ и ПТГ в сыворотке крови. Плазматические концентрации кальцитриола низкие или неопределяемые, в то время как уровни 25(OH)D в норме или повышены [11]. Из-за блокады 1α-гидроксилазы 25-гидроксивитамином D 3 требуется лечение кальцитриолом или 1α-гидроксивитамином D (альфакальцидолом).Можно использовать эргокальциферол, холекальциферол или 25(OH)D (кальцифедиол) [11]. Поддерживающая доза обычно ниже первоначальной, но лечение необходимо продолжать в течение неопределенного времени. Необходимо поддерживать адекватное потребление кальция с пищей (30–75 мг/кг элементарного кальция в день) [101]. У таких детей необходим тщательный мониторинг потенциальных побочных эффектов гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза, вторичных по отношению к терапии кальцитриолом [101].

    9.3.2. Витамин D-зависимый рахит типа 1b (VDDR1b)

    VDDR1b — очень редкое заболевание, связанное с мутациями потери функции в CYP2R1 со сниженной экспрессией 25-гидроксилазы.Хотя недавно была описана новая миссенс-мутация p.K242N [104], наиболее распространенной мутацией CYP2R1 является p.L99P. Некоторые исследования предполагают влияние дозы гена на фенотип рахита с более тяжелым исходом у гомозиготных пациентов. Напротив, гетерозиготные пациенты по мутации p.L99P показали лишь умеренное снижение концентрации циркулирующего 25(OH)D и менее тяжелое заболевание костей [11]. Клинические признаки VDDR1b аналогичны VDDR1a; тем не менее, фенотип заболевания, по-видимому, улучшается с возрастом, вероятно, из-за приобретения независимого от витамина D механизма (механизмов) кишечной абсорбции Ca [105].Подобно VDDR1a, у пациентов наблюдаются гипокальциемия, гипофосфатемия и повышенные уровни ЩФ и ПТГ в сыворотке крови при низких концентрациях 25(OH)D. Введение кальцифедиола, который устраняет ферментативный дефект, и добавки кальция восстанавливают витамин D и минеральный гомеостаз [106]. Лечение потребуется пожизненно.

    9.3.3. Рахит, зависимый от витамина D, тип 2a (VDDR2a)

    VDDR2a, или наследственный 1,25(OH) 2 D-резистентный рахит (HVDRR), представляет собой редкую форму рахита, обусловленную двуаллельными мутациями с потерей функции в кодировке VDR. ген на хромосоме 12q13.11, вызывая резистентность костей к витамину D. Дети с VDDR2a проявляются в раннем возрасте, от двух до восьми месяцев. Клинические признаки очень похожи на другие формы VDDR, но в двух третях случаев алопеция присутствует из-за нарушения активности витамина D в цикле волосяных фолликулов [107]. Алопеция может быть частичной или полной и, по-видимому, связана с наихудшим фенотипом заболевания, с очень ранним началом гипокальциемии и плохим ответом на терапию [101,108]. Лабораторные тесты показывают низкие уровни кальция и фосфора в сыворотке и повышенные концентрации кальцитриола в сыворотке (50–1000 пг/мл).Этот вывод отличает VDDR2 от VDDR1.

    На сегодняшний день не существует эффективного лечения [79,109], и наиболее признанной стратегией является насыщение нормальных рецепторов мегадозами кальцитриола и кальция. В течение первых нескольких месяцев жизни может потребоваться пероральная или внутривенная терапия кальцием для восстановления нормокальциемии и купирования вторичного гиперпаратиреоза [11]. По мере роста пораженных детей баланс кальция и витамина D меняется, и может потребоваться дополнительная терапия высокими дозами витамина D [11].Поддерживающее лечение зависит от ответа на терапию кальциферолом. Некоторые пациенты, особенно с алопецией, не реагируют на максимальную дозу кальциферола и нуждаются в длительном внутривенном введении кальция [110, 111].

    9.3.4. Рахит, зависимый от витамина D, тип 2b (VDDR2b)

    VDDR2b — это редкое заболевание, тесно связанное с VDDR2a. На сегодняшний день ни один конкретный ген не идентифицирован как причина VDDR2b. По-видимому, это вызвано сверхэкспрессией ядерного белка, который ослабляет транскрипцию ответного элемента ДНК, связывающего гетеродимеры RXR-VDR [11].Несмотря на различный патогенез, VDDR2b похож на VDDR2a, и лечение аналогично.

    9.3.5. Витамин D-зависимый рахит типа 3 (VDDR3)

    VDDR3 — редкая аутосомно-доминантная форма рахита, вызванная миссенс-мутацией с усилением функции в гене CYP3A4 , которая приводит к повышенной и быстрой инактивации метаболитов витамина D [112]. . Несмотря на то, что было сообщено о нескольких случаях, VDDR3, по-видимому, очень похож на VDDR1 с деформациями костей как наиболее частым проявлением [112].У больных детей обнаруживается определяемая концентрация колекальциферола в сыворотке, но низкие уровни 25(OH)D и 1,25(OH) 2 D, для нормализации которых требуются очень высокие дозы кальцитриола или колекальциферола (50 000 МЕ в день).

    10. Фосфопенический рахит

    10.1. Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит (XLHR)

    XLHR является наиболее распространенной формой гипофосфатемического рахита с частотой 1:20 000 [113]. Это происходит в результате инактивирующих мутаций в гене PHEX , экспрессированном в остеоцитах и ​​одонтобластах.Это определяет повышенный синтез и секрецию FGF23, который регулирует резорбцию Pi в почечных канальцах [114]. Повышенные уровни FGF23 приводят к потере Pi в почках на уровне проксимальных канальцев и снижению 1-α-гидроксилирования 25-OH витамина D [115]. С момента идентификации первой мутации PHEX в 1995 году было зарегистрировано не менее 300 мутаций, а недавно была описана новая мутация PHEX в экзоне 22. Однако то, как мутации гена PHEX увеличивают FGF23, остается неизвестным [116].

    XLHR проявляется в виде спектра нарушений, от одной лишь гипофосфатемии до низкого роста. Лобная выпуклость является одним из начальных клинических признаков, появляющихся уже в шестимесячном возрасте. Когда дети начинают ходить, становятся очевидными другие признаки, включая вара тазобедренного сустава, вальгусную деформацию коленного сустава или вальгусную деформацию коленного сустава. Задержка роста может быть показательным признаком до 14% случаев; поэтому любой искривление ног, связанное или не связанное с плохим ростом, должно быть исследовано [117]. Зубные абсцессы или лицевой целлюлит на явно некариозных зубах встречаются часто и указывают на плохую минерализацию дентина [118].В отличие от дефицита витамина D краниотабесы, рахитические четки и переломы встречаются редко [4]. Наконец, недавние исследования показали более высокую частоту краниовертебральных аномалий, особенно краниосиностоза и мальформации Киари 1 типа [80,81].

    Биохимические признаки XLHR включают гипофосфатемию, повышение ЩФ и повышенный уровень FGF23 в сыворотке [119, 120].

    Диагноз XLHR следует рассматривать при наличии клинических и/или радиологических признаков рахита, нарушения скорости роста и гипофосфатемии, связанной с почечной недостаточностью Pi без дефицита витамина D или кальция.По возможности диагноз должен быть подтвержден генетическим тестированием. Любой член семьи первого поколения пациента с XLHR должен быть обследован на XLHR [13]. Однако примерно у одной трети зарегистрированных пациентов имеется отрицательный семейный анамнез по XLHR; у этих пациентов также рекомендуется мутационный анализ гена PHEX [121, 122]. Если генетический анализ недоступен, для подтверждения диагноза можно использовать повышенный уровень FGF23 в плазме и/или положительный семейный анамнез на XHLR [13].

    Традиционное лечение XLHR включает пероральные добавки фосфатов и активного витамина D (кальцитриол или альфакальцидол). Рекомендуемые дозы варьируются от 20–60 мг/кг массы тела в день для фосфатных добавок и 20–30 нг/кг для кальцитриола или 30–50 нг/кг для альфакальцидола [13]. Традиционное лечение следует продолжать до завершения роста. Могут возникать побочные эффекты, включая нефрокальциноз и вторичный гиперпатиреоз. Нефрокальциноз, который развивается вследствие потери кальция с мочой, встречается у 30–70% пациентов с XLHR; поэтому рекомендуется периодический мониторинг Ca в моче [13].Вторичный гиперпаратиреоз является следствием длительной стимуляции паращитовидных желез добавками FGF23 и Pi и чаще всего возникает у пациентов, не получавших кальцитриол или альфакальцидол. Таким образом, для его предотвращения уровень ПТГ при традиционном лечении следует поддерживать в пределах 10–65 пг/мл [13]. Адъювантная терапия цинакалцетом, кальцимиметиком, может быть рассмотрена у пациентов с персистирующим вторичным гиперпаратиреозом. В небольшом педиатрическом исследовании было продемонстрировано, что цинакальцет эффективен в снижении уровней ПТГ и FGF23 в сыворотке [123].Однако лечение цинакальцетом не лицензировано для этого показания из-за его потенциально тяжелых побочных эффектов, таких как гипокальциемия и увеличение интервала QT [124]. Таким образом, паратиреоидэктомия должна рассматриваться у пациентов с третичным гиперкальциемическим гиперпаратиреозом [13].

    Важным нововведением в лечении XLHR стало введение буросумаба (KRN23), рекомбинантного человеческого моноклонального антитела IgG1, которое нацелено на FGF23, восстанавливая почечный котранспортер Napi [14]. Европейские рекомендации, основанные на фактических данных, рекомендуют лечение бурозумабом у детей старше одного года и подростков с растущим скелетом при наличии: (а) рентгенологических признаков явного заболевания костей; (б) заболевание, рефрактерное к традиционной терапии; (c) осложнение, связанное с традиционной терапией; и (d) несоблюдение традиционной терапии.Рекомендуемая начальная доза составляет 0,4 мг/кг подкожно каждые две недели [13]. Буросумаб обычно хорошо переносится; Реакции в месте инъекции являются наиболее частыми побочными эффектами. Другие возможные побочные реакции включают головную боль, рвоту, гипертермию и боль в конечностях. Несмотря на его преимущества, различные аспекты бурозумаба в терапии XLHR еще предстоит изучить, и необходимы дальнейшие исследования.

    В дополнение к антителам против FGF23 в настоящее время разрабатываются и другие биологические методы лечения, которые могут быть использованы в ближайшем будущем [125].У меньшинства пациентов могут быть необходимы ортопедические, стоматологические и нейрохирургические вмешательства [14].

    10.2. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит (ADHR)

    ADHR вызывается активацией миссенс-мутаций в FGF23 , которые делают белок устойчивым к расщеплению конвертирующим ферментом, нацеленным на FGF23, что приводит к повышенной экспрессии FGF23 и фосфатурии [126]. Клинические данные аналогичны таковым при XLHR, особенно в детском возрасте, тогда как боль в костях, слабость и псевдопереломы чаще встречаются в подростковом возрасте [127].Кроме того, несколько исследований показали связь между дефицитом железа и тяжелыми проявлениями заболевания [128]. Лечение ADHR аналогично лечению XLHR и включает введение Pi и кальцитриола. При наличии дефицита железа следует назначать терапию железом [129].

    10.3. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит (ARHR)

    Несколько инактивирующих мутаций могут вызывать ARHR, определяя различные фенотипы заболевания.

    ARHR типа 1 возникает в результате мутаций потери функции в DMP1 , что приводит к увеличению экспрессии FGF23 и нарушению минерализации скелета [130,131].

    Недавно был описан тип 2 ARHR. Это происходит из-за мутаций потери функции в гене эктонуклеотида пирофосфата/фосфодиэстеразы 1 ( ENPP1 ), который регулирует путь матричных пузырьков и пирофосфат-опосредованную минерализацию кости [132]. Результатом является нарушение минерализации кости, идиопатическая инфантильная артериальная кальцификация, оссификация задней продольной связки позвоночника и резистентность к инсулину [133, 134]. Клинические, лабораторные и рентгенологические данные у пациентов с ARHR аналогичны таковым у пациентов с XLHR.

    10.4. Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (HHRH)

    Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией возникает в результате мутаций потери функции в гене SLC34A3 , который кодирует NaPi-2c, с последующим истощением канальцев Pi и гипофосфатемией [135,136,137]. Ежедневно описывается все большее число новых мутаций в гене SLC34A3 : действительно, недавно сообщалось о пяти новых генных мутациях [138]. Хроническая потеря Pi с мочой приводит к подавлению секреции FGF23, кальцитриола и паратгормона с последующим увеличением всасывания Ca в кишечнике и вторичной гиперкальциурией, отличительной чертой HHRH.Гиперкальциурия предрасполагает к нефролитиазу и прогрессирующей почечной недостаточности [139]. Боль в костях, мышечная слабость и псевдопереломы в детстве являются частыми проявлениями у пациентов с гомозиготными или компаундными гетерозиготными мутациями SLC34A3 . О стоматологических аномалиях обычно не сообщается. Напротив, гетерозиготные носители в более позднем возрасте проявляются идиопатической гиперкальциурией и легкой гипофосфатемией и/или повышенным уровнем кальцитриола в сыворотке крови. Заболевания костей обычно отсутствуют у этих пациентов [140].Добавка с пероральным пи может излечить рахит и представляет собой основу HHRH [141,142]. В отличие от других форм гипофосфатемического рахита следует избегать назначения кальцитриола, поскольку он повышает риск развития нефрокальциноза/рецидивирующего нефролитиаза [73].

    10.5. Гипофосфатемический рахит, связанный с синдромом МакКьюна-Олбрайта/фиброзной дисплазией (MAS/FD), синдромом линейного невуса сальных желез и рахитом, индуцированным опухолью ФД) — группа нарушений скелета, характеризующихся замещением нормальной кости фиброзной соединительной тканью в одном или нескольких участках соответственно.В этих случаях гипофосфатемический рахит вызывается избыточной продукцией FGF23 диспластическими остеогенными клетками в фиброзных поражениях; следовательно, лечение аналогично XLHR [73].

    Хотя очень редко, повышенная продукция FGF23 может быть связана с мезенхимальными опухолями [143] или синдромом линейного невуса сальных желез (LNSS), что приводит к гипофосфатемии и рахиту [144].

    11. Выводы

    Рахит – это заболевание растущих детей, возникающее из-за недостаточной минерализации хрящей пластинки роста.Хотя гипофосфатемия обычно классифицируется как кальципенический и фосфопенический рахит, она является общим патогенетическим знаменателем всех типов рахита.

    Алиментарный рахит по-прежнему остается важной глобальной проблемой; диетические, культурные, экологические и генетические факторы способствуют его частоте. Однако каждый день обнаруживаются новые мутации, вызывающие наследственные типы рахита, что ведет к лучшему пониманию основных механизмов этих заболеваний и к новым терапевтическим возможностям.

    VDDR1: витамин D-зависимый рахит 1 типа; VDDR2: витамин D-зависимый рахит 2 типа; TmPi/GFR: канальцевая максимальная реабсорбция фосфата (TmP) до СКФ; TRP: канальцевая реабсорбция фосфата; XLHR: Х-сцепленный гипофосфатемический рахит; ARHR: аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит; ADHR: аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит; HHRH: Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией.

    Вклад авторов

    Написание — подготовка первоначального проекта, C.Г. и Ф.К.; написание – обзор и редактирование, компьютерная графика; надзор, Ф.К. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

    Финансирование

    Это исследование не получило внешнего финансирования.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Сноски

    Примечание издателя: MDPI остается нейтральным в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

    Ссылки

    1.Уистлер Д. Morbo Puerile Anglorum, Quem Patrio Idiomate Indigenae Vocant the Rickets. Ex Officinâ Wilhelmi Christiani Boxii; Лугдуни Батаворум, Нидерланды: 1645. стр. 1–13. [Google Академия]2. Каллаган А.Л., Мой Р.Дж., Бут И.В., Дебель Г., Шоу Н.Дж. Частота симптоматического дефицита витамина D. Арка Дис. Ребенок. 2006; 91: 606–607. doi: 10.1136/adc.2006.095075. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Ламберт А.С., Лингларт А. Гипокальциемический и гипофосфатемический рахит. Лучшая практика.Рез. клин. Эндокринол. Метаб. 2018; 32: 455–476. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Чанчлани Р., Немер П., Синха Р., Немер Л., Кришнаппа В., Сочетт Э., Сафади Ф., Райна Р. Обзор рахита у детей. почки инт. 2020;5:980–990. doi: 10.1016/j.ekir.2020.03.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Саббах Ю., Карпентер Т.О., Демей М.Б. Гипофосфатемия приводит к рахиту за счет нарушения каспаз-опосредованного апоптоза гипертрофированных хондроцитов.проц. Натл. акад. науч. США. 2005; 102:9637–9642. doi: 10.1073/pnas.0502249102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Thacher T.D., Fischer P.R., Tebben P.J., Singh R.J., Cha S.S., Maxson J.A., Yawn B.P. Рост заболеваемости алиментарным рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Мэйо. клин. проц. 2013; 88: 176–183. doi: 10.1016/j.mayocp.2012.10.018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Голдакр М., Холл Н., Йейтс Д.Г. Госпитализация детей с рахитом в Англии: историческая перспектива.Ланцет. 2014; 383: 597–598. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60211-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Маннс К.Ф., Шоу Н., Кили М., Спекер Б.Л., Тэчер Т.Д., Озоно К., Мичигами Т., Тиосано Д., Могол М.З., Мякити О. и др. Глобальные консенсусные рекомендации по профилактике и лечению алиментарного рахита. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2016; 101: 394–415. doi: 10.1210/jc.2015-2175. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Олгроув Дж., Шоу Н.Дж. Практический подход к дефициту витамина D и рахиту.Эндокр. Дев. 2015;28:119–133. doi: 10.1159/000381000. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гонсалес-Ламуньо Д. Гипофосфатемический рахит: алгоритм диагностики – как не ошибиться. Доп. тер. 2020; 37: 95–104. doi: 10.1007/s12325-019-01184-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Хаффнер Д., Эмма Ф., Иствуд Д.М., Дуплан М.Б., Баккетта Дж., Шнабель Д., Викарт П., Бокенхауэр Д., Сантос Ф., Левченко Е. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению Х-сцепленной гипофосфатемии.Нац. Преподобный Нефрол. 2019;15:435–455. doi: 10.1038/s41581-019-0152-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Сарафф В., Надар Р., Хёглер В. Новые разработки в лечении Х-сцепленной гипофосфатемии: значение для клинического ведения. Педиатр. Наркотики. 2020;22:113–121. doi: 10.1007/s40272-020-00381-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Крео А.Л., Тачер Т.Д., Петтифор Дж.М., Стрэнд М.А., Фишер П.Р. Пищевой рахит в мире: обновление.Педиатр. Междунар. Ребенок. Здоровье. 2016; 37:84–98. doi: 10.1080/20469047.2016.1248170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Rooze S., Dramaix-Wilmet M., Mathieu F., Bally P., Yangzom D., Li J.Z., Goyens P. Рост, состояние питания и признаки рахита у детей в возрасте 0–5 лет в Кашин– Болезнь Бека эндемична в Центральном Тибете. Евро. Дж. Педиатр. 2012; 171:1185–1191. doi: 10.1007/s00431-012-1699-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Джонс К.Д.Дж., Хахмайстер К.У., Хасира М., Кокс Л., Шенмакерс И., Муньи К., Насир Х.С., Хюнтен-Кирш Б., Прентис А., Беркли Дж.А. Дефицит витамина D вызывает рахит в городском неформальном поселении в Кении и связан с недоеданием. Материн. Ребенок. Нутр. 2018;14:e12452. doi: 10.1111/mcn.12452. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Бек-Нильсен С.С., Брок-Якобсен Б., Грэм Дж., Бриксен К., Дженсен Т.К. Заболеваемость и распространенность алиментарного и наследственного рахита на юге Дании. Евро. Дж. Эндокринол. 2009; 160:491–497. дои: 10.1530/EJE-08-0818. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Эндо И., Фукумото С., Озоно К., Намба Н., Иноуэ Д., Окадзаки Р., Ямаути М., Сугимото Т., Минагава М., Мичигами Т. и др. Общенациональное исследование гипофосфатемических заболеваний, связанных с фактором роста фибробластов 23 (FGF23), в Японии: распространенность, биохимические данные и лечение. Эндокр. Дж. 2015; 62:811–816. doi: 10.1507/endocrj.EJ15-0275. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Рафаэльсен С., Йоханссон С., Редер Х., Бьеркнес Р. Наследственная гипофосфатемия в Норвегии: ретроспективное популяционное исследование генотипов, фенотипов и осложнений лечения.Евро. Дж. Эндокринол. 2016; 174:125–136. doi: 10.1530/EJE-15-0515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Скринар А., Дворак-Юэлл М., Эвинс А., Мацика К., Лингларт А., Имел Э.А., Теодор-Оклота К., Сан Мартин Дж. Последствия Х-сцепленной гипофосфатемии на протяжении всей жизни: результаты бремени болезни Опрос. Дж. Эндокр. соц. 2019;3:1321–1334. doi: 10.1210/js.2018-00365. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Чагин А.С., Ньютон П.Т. Постнатальный рост скелета обусловлен нишей эпифизарных стволовых клеток: потенциальные последствия для педиатрии.Педиатр. Рез. 2020; 87: 986–990. doi: 10.1038/s41390-019-0722-z. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Yang G., Zhu L., Hou N., Lan Y., Wu XM, Zhou B., Teng Y., Yang X. Остеогенная судьба гипертрофических хондроцитов. Сотовый рез. 2014; 24:1266–1269. doi: 10.1038/cr.2014.111. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Zhou X., von der Mark K., Henry S., Norton W., Adams H., de Crombrugghe B. Хондроциты трансдифференцируются в остеобласты в эндохондральной кости во время развития, постнатального роста и заживления переломов у мышей.Генетика PLoS. 2014; 10 doi: 10.1371/journal.pgen.1004820. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Оно Н., Оно В., Нагасава Т., Кроненберг Х.М. Подмножество хондрогенных клеток обеспечивает ранние мезенхимальные предшественники в растущих костях. Нац. Клеточная биол. 2014;16:1157–1167. doi: 10.1038/ncb3067. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Ядав М.С., Симао А.М., Нарисава С., Хуэса С., Макки М.Д., Фаркуарсон С., Миллан Дж.Л. Потеря минерализации скелета при одновременном удалении функции PHOSPHO1 и щелочной фосфатазы: единая модель механизмов инициации скелетной кальцификации.Дж. Боун Шахтер. Рез. 2011; 26: 286–297. doi: 10.1002/jbmr.195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Ядав М.С., Боттини М., Кори Э., Бхаттачарья К., Кусс П., Нарисава С., Сах Р.Л., Бек Л., Фадил Б., Фаркухарсон С. и др. Дефицит минерализации скелета и нарушение биогенеза и функции везикул матрикса, происходящих из хондроцитов, у мышей с двойным нокаутом Phospho1(-/-) и Phospho1/Pi t1. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2016;31:1275–1286. doi: 10.1002/jbmr.2790. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32.Накашима Т., Хаяси М., Фукунага Т., Курата К., О-Хора М., Фэн Дж. К., Боневальд Л. Ф., Кодама Т., Вутц А., Вагнер Э. Ф. и др. Доказательства регуляции костного гомеостаза остеоцитами посредством экспрессии RANKL. Нац. Мед. 2011;17:1231–1234. doi: 10.1038/nm.2452. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Сюн Дж., Онал М., Джилка Р.Л., Вайнштейн Р.С., Манолагас С.К., О’Брайен К.А. Клетки, встроенные в матрикс, контролируют образование остеокластов. Нац. Мед. 2011;17:1235–1241. doi: 10.1038/nm.2448. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]34.Харрис С.Э., МакДугалл М., Хорн Д., Вудрафф К., Циммер С.Н., Ребел В.И., Фахардо Р., Фэн Дж.К., Глухак-Хайнрих Дж., Харрис М.А. и др. Meox2Cre-опосредованное разрушение CSF-1 приводит к остеопетрозу и дефектам остеоцитов. Кость. 2012; 50:42–53. doi: 10.1016/j.bone.2011.09.038. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]35. Винклер Д.Г., Сазерленд М.К., Геогеган Дж.К., Ю.К., Хейс Т., Сконьер Дж.Е., Шпектор Д., Йонас М., Ковацевич Б.Р., Стелинг-Хэмптон К. и др. Остеоциты контролируют формирование кости с помощью склеростина, нового антагониста BMP.EMBO J. 2003; 22: 6267–6276. doi: 10.1093/emboj/cdg599. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]36. Poole K.E., van Bezooijen R.L., Loveridge N., Hamersma H., Papapoulos S.E., Löwik C.W., Reeve J. Склеростин представляет собой отсроченный секретируемый продукт остеоцитов, который ингибирует образование кости. FASEB J. 2005; 19: 1842–1844. doi: 10.1096/fj.05-4221fje. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Штир С., Ко Ю., Форкерт Р., Лутц К., Нойхаус Т., Грюневальд Э., Ченг Т., Домбковски Д., Кальви Л.М., Риттлинг С.Р. и др. Остеопонтин является компонентом ниши гемопоэтических стволовых клеток, который негативно регулирует размер пула стволовых клеток. Дж. Эксп. Мед. 2005; 201:1781–1791. doi: 10.1084/jem.20041992. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Такаянаги Х. Остеоиммунология и влияние иммунной системы на кость. Нац. Преподобный Ревматол. 2009; 5: 667–676. doi: 10.1038/nrrheum.2009.217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Гласс Д.А., И.И., Биалек П., Ан Дж.Д., Старбак М., Патель М.С., Клеверс Х., Такето М.М., Лонг Ф., МакМахон А.П., Ланг Р.А. и соавт. Каноническая передача сигналов Wnt в дифференцированных остеобластах контролирует дифференцировку остеокластов. Дев. Клетка. 2005; 8: 751–764. doi: 10.1016/j.devcel.2005.02.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Барон Р., Нефф Л., Браун В., Лувард Д., Кортой П. Дж. Избирательная интернализация апикальной плазматической мембраны и быстрое перераспределение лизосомальных ферментов и маннозо-6-фосфатных рецепторов во время инактивации остеокластов кальцитонином. Дж. Клеточные науки. 1990; 97: 439–447.doi: 10.1242/jcs.97.3.439. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Самура А., Вада С., Суда С., Иитака М., Катаяма С. Регуляция рецептора кальцитонина и ответ на кальцитонин в остеокластоподобных клетках человека, полученных in vitro с использованием активатора рецептора ядерного фактора-лиганда каппаВ и макрофагального колониестимулирующего фактора . Эндокринология. 2000;141:3774–3782. doi: 10.1210/эндо.141.10.7715. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Bonjour J.P. Кальций и фосфат: дуэт ионов, играющих важную роль в здоровье костей.Варенье. Сб. Нутр. 2011;30:438С–480С. doi: 10.1080/07315724.2011.10719988. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Саггезе Г., Виеруччи Ф., Продам Ф., Кардинале Ф., Четин И., Кьяппини Э., Де Анджелис Г.Л., Массари М., Миралья Дель Джудиче Э., Миралья Дель Джудиче М. и др. Витамин D в педиатрическом возрасте: консенсус Итальянского педиатрического общества и Итальянского общества профилактической и социальной педиатрии совместно с Итальянской федерацией педиатров. итал. Дж. Педиатр. 2018; 44 doi: 10.1186/s13052-018-0488-7.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Хаусслер М.Р., Мангельсдорф Д.Дж., Комм Б.С., Терпенинг С.М., Ямаока К., Аллегретто Э.А., Бейкер А.Р., Шайн Дж., Макдоннелл Д.П., Хьюз М. и др. Молекулярная биология гормона витамина D. Недавняя прог. Горм. Рез. 1988; 44: 263–305. doi: 10.1016/b978-0-12-571144-9.50013-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Дзанелло Л.П., Норман А.В. Быстрая модуляция ответов ионных каналов остеобластов с помощью 1альфа,25(ОН)2-витамина D3 требует присутствия функционального ядерного рецептора витамина D.проц. Натл. акад. науч. США. 2004; 101:1589–1594. doi: 10.1073/pnas.0305802101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Christakos S., Dhawan P., Verstuyf A., Verlinden L., Carmeliet G. Витамин D: метаболизм, молекулярный механизм действия и плейотропные эффекты. Физиол. 2016; 96: 365–408. doi: 10.1152/physrev.00014.2015. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Underland L., Markowitz M., Gensure R. Кальций и фосфатные гормоны: витамин D, паратиреоидный гормон и фактор роста фибробластов 23.Педиатр. 2020; 41:3–11. doi: 10.1542/pir.2018-0065. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]52. Пикок М. Метаболизм фосфатов в норме и при болезнях. кальциф. Ткань внутр. 2021; 108: 3–15. doi: 10.1007/s00223-020-00686-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]53. Эгли-Спихтиг Д., Чжан М.Ю., Первад Ф. Экспрессия фактора роста фибробластов 23 повышена в нескольких органах у мышей с острым повреждением почек, вызванным фолиевой кислотой. Фронт. Физиол. 2018;9:1494. doi: 10.3389/fphys.2018.01494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]54.Уракава И., Ямазаки Ю., Шимада Т., Иидзима К., Хасэгава Х., Окава К., Фудзита Т., Фукумото С., Ямасита Т. Клото превращает канонический рецептор FGF в специфический рецептор FGF23. Природа. 2006; 444: 770–774. doi: 10.1038/nature05315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]55. Ковесди С.П., Куорлз Л.Д. Фактор роста фибробластов-23: что мы знаем, чего мы не знаем и что нам нужно знать. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 2013;28:2228–2236. doi: 10.1093/ndt/gft065. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]56.Гохил А., Имель Э.А. FGF23 и связанные с ним нарушения потери фосфатов. Педиатр. Эндокринол. 2019; 17:17–34. doi: 10.17458/per.vol17.2019.gi.fgf23anddisordersphosphate. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]57. Феррари С.Л., Бонжур Дж.П., Риццоли Р. Связь фактора роста фибробластов-23 с диетическим фосфатом и почечным фосфатом у здоровых молодых мужчин. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2005;90:1519–1524. doi: 10.1210/jc.2004-1039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]58. Антониуччи Д.М., Ямасита Т., Портале А.А. Диетический фосфор регулирует концентрацию фактора роста фибробластов-23 в сыворотке у здоровых мужчин. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2006;91:3144–3149. doi: 10.1210/jc.2006-0021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]59. Vervloet M.G., van Ittersum F.J., Büttler R.M., Heijboer A.C., Blankenstein M.A., ter Wee P.M. Влияние потребления фосфатов и кальция с пищей на фактор роста фибробластов-23. клин. Варенье. соц. Нефрол. 2011;6:383–389. doi: 10.2215/CJN.04730510. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]60.Бернетт С.М., Гунавардене С.К., Брингхерст Ф.Р., Юппнер Х., Ли Х., Финкельштейн Дж.С. Регуляция С-концевого и интактного FGF-23 диетическим фосфатом у мужчин и женщин. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2006; 21:1187–1196. doi: 10.1359/jbmr.060507. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Колек О.И., Хайнс Э.Р., Джонс М.Д., Лесюер Л.К., Липко М.А., Киела П.Р., Коллинз Дж.Ф., Хаусслер М.Р., Гишан Ф.К. 1альфа,25-дигидроксивитамин D3 активирует экспрессию гена FGF23 в костях: последнее звено в почечно-желудочно-кишечной системе, которое контролирует транспорт фосфатов.Являюсь. Дж. Физиол. Гастроинтест. Физиол печени. 2005; 289:G1036–G1042. doi: 10.1152/jpgi.00243.2005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]62. Ниси Х., Нии-Коно Т., Наканиши С., Ямазаки Ю., Ямасита Т., Фукумото С., Икеда К., Фухимори А., Фукагава М. Внутривенная терапия кальцитриолом повышает концентрацию фактора роста фибробластов-23 в сыворотке крови. диализных пациентов с вторичным гиперпаратиреозом. Нефрон. клин. Практика. 2005;101:c94–c99. doi: 10.1159/000086347. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]63.Георгиаду Э., Маркету Х., Тровас Г., Донтас И., Папайоанну Н., Макрис К., Галанос А., Папавассилиу А.Г. Влияние кальцитриола на уровень FGF23 у здоровых взрослых и его зависимость от уровня фосфатов. В Виво. 2017; 31:145–150. doi: 10.21873/invivo.11038. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]64. Родригес-Ортис М.Э., Лопес И., Муньос-Кастанеда Х.Р., Мартинес-Морено Х.М., Рамирес А.П., Пинеда К., Каналехо А., Джагер П., Агилера-Техеро Э., Родригес М. и др. Дефицит кальция снижает циркулирующие уровни FGF23.Варенье. соц. Нефрол. 2012;23:1190–1197. doi: 10.1681/ASN.2011101006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]65. Дэвид В., Дай Б., Мартин А., Хуан Дж., Хань С., Куорлз Л.Д. Кальций регулирует экспрессию FGF-23 в костях. Эндокринология. 2013; 154:4469–4482. doi: 10.1210/en.2013-1627. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]66. Кавата Т., Иманиши Ю., Кобаяши К., Мики Т., Арнольд А., Инаба М., Нисидзава Ю. Паратиреоидный гормон регулирует фактор роста фибробластов-23 в мышиной модели первичного гиперпаратиреоза.Варенье. соц. Нефрол. 2007; 18: 2683–2688. doi: 10.1681/ASN.2006070783. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]67. Меир Т., Дурлахер К., Пан З., Амир Г., Ричардс В.Г., Сильвер Дж., Навех-Мэни Т. Гормон паращитовидной железы активирует орфанный ядерный рецептор Nurr1, вызывая транскрипцию FGF23. почки инт. 2014;86:1106–1115. doi: 10.1038/ki.2014.215. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]68. Лопес И., Родригес-Ортис М.Э., Альмаден Ю., Герреро Ф., де Ока А.М., Пинеда С., Шалхуб В., Родригес М., Агилера-Техеро Э.Прямое и косвенное влияние паратгормона на циркулирующие уровни фактора роста фибробластов 23 in vivo. почки инт. 2011; 80: 475–482. doi: 10.1038/ki.2011.107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]69. Лави-Мошайофф В., Вассерман Г., Меир Т., Сильвер Дж., Навех-Мэни Т. ПТГ увеличивает экспрессию гена FGF23 и опосредует высокие уровни FGF23 при экспериментальной почечной недостаточности: петля обратной связи костной паращитовидной железы. Являюсь. Дж. Физиол. Почечная физиол. 2010; 299:F882–F889. doi: 10.1152/ajprenal.00360.2010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]70.Ри Ю., Биви Н., Фэрроу Э., Лескано В., Плоткин Л.И., Уайт К.Е., Беллидо Т. Передача сигналов рецептора паратиреоидного гормона в остеоцитах увеличивает экспрессию фактора роста фибробластов-23 in vitro и in vivo. Кость. 2011; 49: 636–643. doi: 10.1016/j.bone.2011.06.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]71. Гутьеррес О.М., Смит К.Т., Барчи-Чунг А., Патель Н.М., Исакова Т., Вольф М. Инфузия паратиреоидного гормона резко снижает концентрацию фактора роста фибробластов 23 у взрослых добровольцев.клин. Варенье. соц. Нефрол. 2012;7:139–145. doi: 10.2215/CJN.06240611. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]72. Бернетт-Боуи С.М., Хенао М.П., ​​Дере М.Е., Ли Х., Ледер Б.З. Влияние инфузии чПТГ(1-34) на уровни циркулирующего сывороточного фосфата, 1,25-дигидроксивитамина D и FGF23 у здоровых мужчин. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2009; 24:1681–1685. doi: 10.1359/jbmr.0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]74. Тиозано Д., Хохберг З. Гипофосфатемия: общий знаменатель всех видов рахита.Дж. Боун Шахтер. Метаб. 2009; 27: 392–401. doi: 10.1007/s00774-009-0079-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]75. Карпентер Т.О., Шоу Н.Дж., Портейл А.А., Уорд Л.М., Абрамс С.А., Петтифор Дж.М. Рикетс. Нац. Преподобный Дис. Грунтовки. 2017;3:17101. doi: 10.1038/nrdp.2017.101. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]76. Чароенгам Н., Ширвани А., Холик М.Ф. Витамин D для здоровья скелета и других органов: что мы должны знать. Дж. Клин. Ортоп. Травма. 2019;10:1082–1093. doi: 10.1016/j.jcot.2019.07.004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]77.Серваес С., Стейтс Л., Вуд Дж., Шиллинг С., Кристиан К.В. Рахитические изменения и статус витамина D у детей раннего возраста с переломами. Скелет. Радиол. 2020;49:85–91. doi: 10.1007/s00256-019-03261-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]78. Бендик И., Фридель А., Роос Ф.Ф., Вебер П., Эггерсдорфер М. Витамин D: жизненно важный микроэлемент для здоровья человека. Фронт. Физиол. 2014;5:248. doi: 10.3389/fphys.2014.00248. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]80. Вахариа Дж.Д., Мэтлок К., Тейлор Х.О., Бакеляув П.Ф., Топор Л.С. Краниосиностоз как проявление Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Педиатрия. 2018;141:S515–S519. doi: 10.1542/пед.2017-2522. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]81. Ротенбюлер А., Фадель Н., Дебза ​​Ю., Баккетта Дж., Диалло М.Т., Адамсбаум С., Лингларт А., Ди Рокко Ф. Высокая частота краниального синостоза и мальформации Киари I у детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом (XLHR) ) Дж. Боун Майнер. Рез. 2019; 34: 490–496. doi: 10.1002/jbmr.3614. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]82. Эстрайх А.Е. Акрофиз: объединяющая концепция для понимания роста энхондральной кости и его нарушений. II. Аномальный рост. Скелет. Радиол. 2004; 33: 119–128. doi: 10.1007/s00256-003-0735-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]83. Чепмен Т., Шугар Н., Доун С., Марасиган Дж., Вамбольд Н., Фельдман К. Переломы у младенцев и детей ясельного возраста с рахитом. Педиатр. Радиол. 2010;40:1184–1189. doi: 10.1007/s00247-009-1470-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]84.Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Петтифор Дж.М., Лоусон Дж.О., Манастер Б.Дж., Рединг Дж.К. Рентгенографический метод оценки тяжести алиментарного рахита. Дж. Троп. Педиатр. 2000;46:132–139. doi: 10.1093/тропей/46.3.132. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]85. Лемпицки М., Ротенбюлер А., Мерзуг В., Франки-Абелла С., Шоссен С., Адамсбаум С., Лингларт А. Особенности магнитно-резонансной томографии как суррогатные маркеры Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Горм. Рез. Педиатр.2017; 87: 244–253. doi: 10.1159/000464142. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]86. Мукаи М., Ямамото Т., Такеяри С., Охата Ю., Китаока Т., Кубота Т., Ямамото К., Кидзима Э., Хасегава Ю., Мичигами Т. Щелочная фосфатаза у детей с genu varum, вызванным витамином Д-дефицитный рахит. Эндокр. J. 2021 doi: 10.1507/endocrj.EJ20-0622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]87. Рандев С., Кумар П., Гуглани В. Добавление витамина D в детском возрасте — обзор рекомендаций. Индийский Дж. Педиатр. 2018;85:194–201.doi: 10.1007/s12098-017-2476-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]88. Странд М.А., Перри Дж., Джин М., Трейсер Д.П., Фишер П.Р., Чжан П., Си В., Ли С. Диагностика рахита и переоценка распространенности среди сельских детей в северном Китае. Педиатр. Междунар. 2007; 49: 202–209. doi: 10.1111/j.1442-200X.2007.02343.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]89. Schnadower D., Agarwal C., Oberfield S.E., Fenoy I., Pusic M. Гипокальциемические судороги и вторичные двусторонние переломы бедренной кости у подростка с первичным дефицитом витамина D.Педиатрия. 2006;118:2226–2230. doi: 10.1542/пед.2006-1170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]92. Атапатту Н., Шоу Н., Хёглер В. Связь между сывороточным 25-гидроксивитамином D и паратиреоидным гормоном в поисках биохимического определения дефицита витамина D у детей. Педиатр. Рез. 2013; 74: 552–556. doi: 10.1038/pr.2013.139. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]93. Петтифор Дж. М. Пищевой рахит: патогенез и профилактика. Педиатр. Эндокринол. 2013; 10:347–353. [PubMed] [Google Scholar]94.Тандрайен К., Петтифор Дж. М. Статус витамина D у матери: значение для развития детского алиментарного рахита. Реум. Дис. клин. Н. Ам. 2012; 38: 61–79. doi: 10.1016/j.rdc.2012.03.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]95. Эммерсон А.Дж., Докери К.Е., Могол М.З., Робертс С.А., Тауэр С.Л., Берри Дж.Л. Статус витамина D у белых беременных женщин и младенцев при рождении и через 4 месяца в Северо-Западной Англии: когортное исследование. Материн. Ребенок. Нутр. 2018;14:e12453. doi: 10.1111/mcn.12453. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]96.Чиной А., Могол М.З., Падидела Р. Метаболическая болезнь костей у недоношенных – национальное исследование современных неонатальных и педиатрических эндокринных подходов. Акта Педиатр. 2020 г.: 10.1111/apa.15654. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]98. Комитет Института медицины (США) по пересмотру рекомендуемых норм потребления витамина D и кальция в рационе. В: Справочное потребление кальция и витамина D с пищей. Росс А.С., Тейлор С.Л., Яктин А.Л., Дель Валле Х.Б., редакторы. Издательство национальных академий; Вашингтон, округ Колумбия, США: 2011.[Google Академия]100. Мисра М., Пако Д., Петрик А., Коллетт-Солберг П.Ф., Каппи М. Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринного общества Лоусона Уилкинса. Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций. Педиатрия. 2008; 122: 398–417. doi: 10.1542/пед.2007-1894. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 102. Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Стрэнд М.А., Петтифор Дж.М. Пищевой рахит во всем мире: причины и будущие направления. Анна. Троп.Педиатр. 2006; 26:1–16. doi: 10.1179/146532806X
  • . [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 103. Ким С.Дж., Каплан Л.Е., Первад Ф., Хуанг Н., Шарма А., Чой Ю., Миллер В.Л., Портейл А.А. Мутации гена 1альфа-гидроксилазы витамина D у пациентов с дефицитом 1альфа-гидроксилазы. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2007;92:3177–3182. doi: 10.1210/jc.2006-2664. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 104. Thacher T.D., Fischer P.R., Singh R.J., Roizen J., Levine M.A. Мутации CYP2R1 нарушают выработку 25-гидроксивитамина D и вызывают атипичную форму дефицита витамина D.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2015;100:E1005–E1013. doi: 10.1210/jc.2015-1746. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]105. Van Cromphaut S.J., Rummens K., Stockmans I., Van Herck E., Dijcks F.A., Ederveen AG, Carmeliet P., Verhaeghe J., Bouillon R., Carmeliet G. Гены переносчиков кальция в кишечнике активируются эстрогенами и репродуктивным циклом через механизмы, независимые от рецепторов витамина D. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2003; 18: 1725–1736. doi: 10.1359/jbmr.2003.18.10.1725. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 106.Молин А., Видеманн А., Демерс Н., Кауфманн М., До Цао Дж., Мейнард Л., Дуссе Б., Журно П., Абегиль Г., Кудрей Н. и др. Витамин D-зависимый рахит типа 1B (дефицит 25-гидроксилазы): редкое состояние или неправильно диагностированное состояние? Дж. Боун Шахтер. Рез. 2017; 32:1893–1899. doi: 10.1002/jbmr.3181. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 107. Сакаи Ю., Демай М.Б. Оценка пролиферации и дифференцировки кератиноцитов у мышей с нокаутом рецептора витамина D. Эндокринология. 2000;141:2043–2049. дои: 10.1210/эндо.141.6.7515. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 108. Форгани Н., Лум С., Кришнан С., Ван Дж., Уилсон Д.М., Блэкетт П.Р., Маллой П.Дж., Фельдман Д. Два новых несвязанных случая наследственного рахита, устойчивого к 1,25-дигидроксивитамину D, с алопецией, возникшей в результате одного и того же романа. Нонсенс-мутация в гене рецептора витамина D. Дж. Педиатр. Эндокринол. Метаб. 2010; 23:843–850. doi: 10.1515/jpem.2010.136. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 109. Fraser D., Scriver C.R. Семейные формы устойчивого к витамину D рахита.Х-сцепленная гипофосфатемия и аутосомно-рецессивная зависимость от витамина D. Являюсь. Дж. Клин. Нутр. 1976; 29: 1315–1329. doi: 10.1093/ajcn/29.11.1315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 110. Takeda E., Yamamoto H., Taketani Y., Miyamoto K. Витамин D-зависимый рахит типа I и типа II. Акта Педиатр. Япония. 1997; 39: 508–513. doi: 10.1111/j.1442-200X.1997.tb03629.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 111. Чоудхури С., Джебасинг К.Ф., Ранабир С., Сингх Т.П. Семейный рахит, резистентный к витамину D: резистентность органов-мишеней к 1,25-дигидроксивитамину D.Индийский Дж. Эндокринол. Метаб. 2013;17:S224–S227. doi: 10.4103/2230-8210.119579. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]112. Ройзен Дж.Д., Ли Д., О’Лир Л., Джавид М.К., Шоу Н.Дж., Эбелинг П.Р., Нгуен Х.Х., Родда С.П., Таммел К.Е., Тэчер Т.Д. и др. Мутация CYP3A4 вызывает витамин D-зависимый рахит 3 типа. J. Clin. расследование 2018; 128:1913–1918. doi: 10.1172/JCI98680. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]113. Эконс М.Дж., Фрэнсис Ф. Позиционное клонирование гена PEX: новый взгляд на патофизиологию Х-сцепленного гипофосфатемического рахита.Являюсь. Дж. Физиол. 1997; 273: 489–498. doi: 10.1152/ajprenal.1997.273.4.F489. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 115. Сако С., Ниида Ю., Сима К.Р., Такешита Ю., Исии К.А., Такамура Т. Новая мутация PHEX , связанная с рахитом, устойчивым к витамину D. Гум. Геном Вар. 2019; 6 doi: 10.1038/s41439-019-0040-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]116. Юань Б., Такайва М., Клеменс Т.Л., Фэн Дж.К., Кумар Р., Роу П.С., Се Ю., Дрезнер М.К. Аберрантная функция Phex только в остеобластах и ​​остеоцитах лежит в основе мышиной Х-сцепленной гипофосфатемии.Дж. Клин. расследование 2008; 118: 722–734. doi: 10.1172/JCI32702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]117. Ротенбюлер А., Шнабель Д., Хёглер В., Лингларт А. Диагностика, мониторинг лечения и последующее наблюдение за детьми и подростками с Х-сцепленной гипофосфатемией (XLH) Метаболизм. 2020;103:153892. doi: 10.1016/j.metabol.2019.03.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 118. Chaussain-Miller C., Sinding C., Wolikow M., Lasfargues JJ, Godeau G., Garabédian M. Стоматологические аномалии у пациентов с семейным гипофосфатемическим рахитом, устойчивым к витамину D: профилактика путем раннего лечения 1-гидроксивитамином D.Дж. Педиатр. 2003; 142: 324–331. doi: 10.1067/mpd.2003.119. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 119. Карпентер Т.О., Имель Э.А., Хольм И.А., Ян де Бер С.М., Инсонья К.Л. Руководство для врачей по Х-сцепленной гипофосфатемии. Дж. Боун Шахтер. Рез. 2015; 26:1381–1388. doi: 10.1002/jbmr.340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]120. Лингларт А., Биос-Дюплан М., Бриот К., Шоссен К., Эстерль Л., Гийом-Читром С., Каменицки П., Неву Дж., Прие Д., Ротенбюлер А. и др. Терапевтическое лечение гипофосфатемического рахита от младенчества до зрелого возраста.Эндокр. Соединять. 2014; 3:13–30. doi: 10.1530/EC-13-0103. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]121. Gaucher C., Walrant-Debray O., Nguyen TM, Esterle L., Garabedian M., Jehan F. Анализ PHEX в 118 родословных выявил новые генетические ключи к гипофосфатемическому рахиту. Гум. Жене. 2009; 125:401–411. doi: 10.1007/s00439-009-0631-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 122. Бек-Нильсен С.С., Бриксен К., Грэм Дж., Брусгаард К. Мутационный анализ PHEX, FGF23, DMP1, SLC34A3 и CLCN5 у пациентов с гипофосфатемическим рахитом.Дж. Хам. Жене. 2012; 57: 453–458. doi: 10.1038/jhg.2012.56. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 123. Алон Ю.С., Леви-Оломуцки Р., Мур В.В., Стаббс Дж., Лю С., Куорлз Л.Д. Кальцимиметики как адъювантная терапия семейного гипофосфатемического рахита. клин. Варенье. соц. Нефрол. 2008; 3: 658–664. doi: 10.2215/CJN.04981107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]124. Варади Б.А., Илес Дж.Н., Арисета Г., Демель Б., Идальго Г., Цзян Х., Ласкин Б., Шахинфар С., Ванде Валле Дж., Шефер Ф.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности цинакалцета у детей с хроническим заболеванием почек и вторичным гиперпаратиреозом, получающих диализ. Педиатр Нефрол. 2019; 34: 475–486. doi: 10.1007/s00467-018-4116-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 125. Вёрле С., Хеннингер К., Бонни О., Тюэри А., Белух Н., Хайнс Н.Е., Гуаньяно В., Селлерс В.Р., Хофманн Ф., Кнайссель М. и др. Фармакологическое ингибирование передачи сигналов рецептора фактора роста фибробластов (FGF) улучшает течение FGF23-опосредованного гипофосфатемического рахита.Дж. Боун Шахтер. Рез. 2013;28:899–911. doi: 10.1002/jbmr.1810. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 126. Уайт К. Э., Карн Г., Лоренц-Депьеро Б., Бенет-Пейдж А., Стром Т. М., Эконс М. Дж. Мутации аутосомно-доминантного гипофосфатемического рахита (ADHR) стабилизируют FGF-23. почки инт. 2001; 60: 2079–2086. doi: 10.1046/j.1523-1755.2001.00064.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 127. Эконс М.Дж., МакЭнери П.Т. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит/остеомаляция: клиническая характеристика нового почечного расстройства с потерей фосфатов.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 1997; 82: 674–681. doi: 10.1210/jcem.82.2.3765. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 128. Имель Э. А., Пикок М., Грей А. К., Пэджетт Л. Р., Хуи С. Л., Эконс М. Дж. Железо по-разному модифицирует FGF23 плазмы при аутосомно-доминантном гипофосфатемическом рахите и у здоровых людей. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2011;96:3541–3549. doi: 10.1210/jc.2011-1239. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]129. Битзан М., Гудьер П. Р. Гипофосфатемический рахит. Педиатр. клин. Н. Ам. 2019;66:179–207.doi: 10.1016/j.pcl.2018.09.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 130. Лоренц-Депьеро Б., Бастеп М., Бенет-Пажес А., Амьер М., Вагеншталлер Дж., Мюллер-Барт У., Баденхуп К., Кайзер С.М., Риттмастер Р.С., Шлоссберг А.Х. и др. Мутации DMP1 при аутосомно-рецессивной гипофосфатемии вовлекают белок костного матрикса в регуляцию гомеостаза фосфатов. Нац. Жене. 2006; 38: 1248–1250. дои: 10.1038/ng1868. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]131. Фэн Дж. К., Уорд Л. М., Лю С., Lu Y., Xie Y., Yuan B., Yu X., Rauch F., Davis S.I., Zhang S., et al. Потеря DMP1 вызывает рахит и остеомаляцию, а также указывает на роль остеоцитов в минеральном обмене. Нац. Жене. 2006; 38: 1310–1315. дои: 10.1038/ng1905. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]132. Леви-Литан В., Гершкович Э., Авизов Л., Левенталь Н., Беркович Д., Чалифа-Каспи В., Манор Э., Буряковский С., Хадад Ю., Годинг Дж. и др. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит связан с инактивационной мутацией в гене ENPP1.Являюсь. Дж. Хам. Жене. 2010; 86: 273–278. doi: 10.1016/j.ajhg.2010.01.010. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]133. Rutsch F., Ruf N., Vaingankar S., Toliat M.R., Suk A., Höhne W., Schauer G., Lehmann M., Roscioli T., Schnabel D., et al. Мутации в ENPP1 связаны с «идиопатическим» инфантильным артериальным кальцинозом. Нац. Жене. 2003; 34: 379–381. doi: 10.1038/ng1221. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 134. Сайто Т., Симидзу Ю., Хори М., Тагучи М., Игараси Т., Фукумото С., Фуджитаб Т.Пациент с гипофосфатемическим рахитом и окостенением задней продольной связки, вызванным новой гомозиготной мутацией в гене ENPP1. Кость. 2011;49:913–916. doi: 10.1016/j.bone.2011.06.029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 135. Бергвиц К., Рослин Н.М., Тидер М., Лоредо-Ости Дж.К., Бастепе М., Абу-Захра Х., Фраппье Д., Беркетт К., Карпентер Т.О., Андерсон Д. и др. Мутации SLC34A3 у пациентов с наследственным гипофосфатемическим рахитом с гиперкальциурией предсказывают ключевую роль натрий-фосфатного котранспортера NaPi-IIc в поддержании фосфатного гомеостаза.Являюсь. Дж. Хам. Жене. 2006; 78: 179–192. дои: 10.1086/499409. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]136. Лоренц-Депьеро Б., Бенет-Пейджес А., Экштейн Г., Тененбаум-Раковер Ю., Вагеншталлер Дж., Тиосано Д., Гершони-Барух Р., Альберс Н., Лихтнер П., Шнабель Д. и др. . Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией вызывается мутациями в гене котранспортера натрия-фосфата SLC34A3. Являюсь. Дж. Хам. Жене. 2006; 78: 193–201. дои: 10.1086/499410. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]137.Итикава С., Соренсон А.Х., Имель Э.А., Фридман Н.Е., Гертнер Дж.М., Эконс М.Дж. Интронные делеции в гене SLC34A3 вызывают наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2006; 91:4022–4027. doi: 10.1210/jc.2005-2840. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 138. Чен А., Ро Х., Мундра В.Р., Джозеф К., Бреннер Д., Карпентер Т.О., Ризк Д.В., Бергвитц С. Описание 5 новых мутаций SLC34A3/ NPT2c, вызывающих наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией.почки инт. Отчет 2019; 4: 1179–1186. doi: 10.1016/j.ekir.2019.05.004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]139. Пейдж К., Бергвитц К., Яурегиберри Г., Харинараян К.В., Инсонья К. Пациент с гипофосфатемией, переломом бедренной кости и рецидивирующими камнями в почках: отчет о новой мутации в SLC34A3. Эндокр. Практика. 2008; 14: 869–874. doi: 10.4158/EP.14.7.869. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]140. Барончелли Г.И., Тоски Б., Бертеллони С. Гипофосфатемический рахит.Курс. мнение Эндокринол. Диабет Ожирение. 2012; 19: 460–467. doi: 10.1097/MED.0b013e328358be97. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 141. Павоне В., Теста Г., Джоитта Якино С., Эвола Ф.Р., Авондо С., Сесса Г. Гипофосфатемический рахит: этиология, клинические особенности и лечение. Евро. Дж. Ортоп. Surg. травматол. 2015;25:221–226. doi: 10.1007/s00590-014-1496-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 142. Jung G.H., Kim J.D., Cho Y., Chung S.H., Lee J.H., Sohn K.R. Фосфатурическая мезенхимальная опухоль 9-месячной давности, имитирующая трудноизлечимый рахит.Дж. Педиатр. Ортоп. Б. 2010; 19:127–132. doi: 10.1097/BPB.0b013e32832f59cb. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 143. Флоренцано П., Хартли И.Р., Хименес М., Рошко К., Гафни Р.И., Коллинз М.Т. Остеомаляция, индуцированная опухолью. кальциф. Ткань внутр. 2021; 108: 128–142. doi: 10.1007/s00223-020-00691-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 144. Хоффман В.Х., Юеппнер Х.В., Деянг Б.Р., О’Дорисио М.С., Гивен К.С. Повышенный фактор роста фибробластов-23 при синдроме гипофосфатемического линейного сального невуса. Являюсь. Дж. Мед.Жене. А. 2005; 134: 233–236. doi: 10.1002/ajmg.a.30599. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Рахит и остеомаляция – NHS

    Рахит — это заболевание, которое влияет на развитие костей у детей. Это вызывает боль в костях, плохой рост и мягкие, слабые кости, которые могут привести к деформации костей.

    Взрослые могут испытывать подобное состояние, известное как остеомаляция или мягкие кости.

    Узнайте больше о признаках и симптомах рахита и остеомаляции.

    Что вызывает рахит?

    Недостаток витамина D или кальция является наиболее распространенной причиной рахита. Витамин D в основном поступает от воздействия на кожу солнечного света, но он также содержится в некоторых продуктах, таких как жирная рыба и яйца. Витамин D необходим для формирования крепких и здоровых костей у детей.

    В редких случаях дети могут родиться с генетической формой рахита. Он также может развиться, если другое состояние влияет на то, как витамины и минералы усваиваются организмом.

    Узнайте больше о причинах рахита.

    Кто пострадал?

    Рахит был широко распространен в прошлом, но в основном он исчез в западном мире в начале 20-го века после того, как такие продукты, как маргарин и злаки, были обогащены витамином D.

    Великобритания. Число случаев рахита все еще относительно невелико, но исследования показали, что у значительного числа людей в Великобритании низкий уровень витамина D в крови.

    У любого ребенка, который не получает достаточного количества витамина D или кальция либо с пищей, либо из-за солнечного света, может развиться рахит. Но это состояние чаще встречается у детей с темной кожей, так как это означает, что им нужно больше солнечного света, чтобы получить достаточное количество витамина D, а также у детей, рожденных раньше срока или принимающих лекарства, препятствующие выработке витамина D.

    Лечение рахита

    У большинства детей рахит можно успешно вылечить, если они будут есть продукты, содержащие кальций и витамин D, или принимать витаминные добавки.

    Некоторые семьи имеют право на получение бесплатных витаминных добавок по государственной схеме Healthy Start – узнайте, имеете ли вы право и как подать заявку.

    Если у вашего ребенка проблемы с усвоением витаминов и минералов, ему может потребоваться более высокая доза добавки или ежегодная инъекция витамина D.

    Узнайте больше о лечении рахита.

    Профилактика рахита

    Рахит можно легко предотвратить, соблюдая диету, включающую витамин D и кальций, проводя некоторое время на солнце и при необходимости принимая добавки с витамином D.

    Подробнее о:

    Когда обращаться за медицинской помощью

    Отведите ребенка к врачу общей практики, если у него есть какие-либо признаки и симптомы рахита.

    Ваш врач общей практики проведет медицинский осмотр, чтобы выявить любые очевидные проблемы. Они также могут обсудить историю болезни вашего ребенка, диету, семейный анамнез и любые лекарства, которые он принимает.

    Анализ крови обычно может подтвердить диагноз рахита, хотя вашему ребенку также может быть назначено рентгенологическое исследование или сканирование плотности костей (сканирование DEXA).Это тип рентгена, который измеряет содержание кальция в костях.

    Если вы взрослый человек и испытываете боль в костях или мышечную слабость, вам также следует обратиться к своему терапевту для проверки.

    Последняя проверка страницы: 05 августа 2021 г.
    Следующая проверка должна быть завершена: 05 августа 2024 г.

    Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологии

    Альтернативные названия рахита/остеомаляции

    Остеомаляция буквально означает «мягкие кости» (от греческого «остео» означает кость, а «малакия» означает мягкость)

    Что такое рахит/остеомаляция?

    Цветной рентген ослабленных костей и искривленных ног ребенка, больного рахитом.

    Чтобы наши кости оставались крепкими на протяжении всей жизни, они постоянно разрушаются и восстанавливаются, чтобы сохранить свою нормальную структуру. Весь наш скелет обновляется примерно каждые восемь лет во взрослом возрасте и гораздо чаще у детей. Минералы, такие как кальций и фосфат, входят в структуру кости, укрепляя ее и защищая от повреждений. Этому процессу (известному как минерализация) способствует витамин D, который также помогает организму усваивать достаточное количество кальция из рациона, чтобы обеспечить организм строительными блоками для построения костей.Если человеку не хватает кальция или витамина D, это приведет к размягчению костей. У взрослых это состояние известно как остеомаляция. У детей такое же состояние называется рахитом. По мере роста костей у детей с рахитом появляются деформации костей из-за размягчения костей.

    Что вызывает рахит/остеомаляцию?

    Существует несколько причин этого состояния:

    1. Дефицит витамина D –
      • Наиболее распространенной причиной рахита/остеомаляции является недостаток витамина D в течение длительного периода времени.Солнечный свет в основном регулирует выработку витамина D из холестерина в коже. Витамин D вырабатывается, когда кожа подвергается воздействию солнечного света, но в таких странах, как Великобритания, солнечный свет достаточно силен, чтобы сделать это только в период с апреля по октябрь. Таким образом, люди с большей вероятностью разовьют дефицит витамина D и подвержены риску развития остеомаляции, если они не подвергаются воздействию солнечного света, широко одеваются или наносят слишком много солнцезащитного крема на открытом воздухе. Кроме того, люди с более темной кожей, например азиаты или афро-карибцы, имеют кожу, которая менее чувствительна к воздействию солнечного света.
         
      • Меньшее количество витамина D поступает с пищей. Продукты, богатые витамином D, включают жирную рыбу (например, лосось), сухие завтраки, маргарин и яйца. Люди с вегетарианской или веганской диетой подвержены риску дефицита витамина D или развития рахита/остеомаляции. Добавки с витамином D широко доступны и эффективны для пополнения рациона витамином D. 
         
      • Дефицит витамина D может также возникать из-за того, что организм не усваивает питательные вещества должным образом (мальабсорбция) из-за таких состояний, как глютеновая болезнь, операции на желудке и брюшной полости, болезнь Крона и хронический панкреатит.
         
      • Люди с хроническими заболеваниями почек или печени, такими как цирроз, также подвержены риску дефицита витамина D.
         
      • Младенцы зависят от своих матерей, которые обеспечивают их достаточным количеством витамина D. Недостаток витамина D у беременных или кормящих женщин может привести к рахиту у ребенка.
         
    2. Дефицит фосфатов и кальция – реже остеомаляция/рахит может быть вызвана дефицитом фосфатов или кальция. В некоторых редких случаях, некоторые из которых передаются по наследству, почки не способны удерживать фосфаты, что приводит к дефициту фосфатов.Серьезный дефицит кальция в пище может вызвать рахит/остеомаляцию, хотя это редко наблюдается в Великобритании.

    Каковы признаки и симптомы рахита/остеомаляции?

    Симптомы остеомаляции могут быть расплывчатыми, когда человек жалуется на плохое самочувствие с общими болями. Может возникать широко распространенная боль в костях, особенно в бедрах и нижней части спины. Кости могут быть неестественно чувствительными даже при умеренном давлении. На более поздних стадиях у человека может развиться мышечная слабость, особенно бедер, что вызывает трудности при вставании из сидячего положения и подъеме по лестнице.

    У детей рахит может вызвать:

    • изгиб ножек
       
    • грудная клетка выглядит выпирающей
       
    • мягкие кости черепа
       
    • искривление позвоночника
       
    • низкий рост.

    У детей могут возникать боли в костях и слабость мышц, приводящие к задержке ходьбы или изменению походки (походки). Это иногда называют походкой вразвалку. Поскольку кости хрупкие, переломы костей встречаются чаще, и это может произойти без серьезных травм.Рахит также может вызывать задержку формирования зубов и ослабление эмали.

    Серьезный дефицит витамина D также может привести к падению уровня кальция (гипокальциемии), что может вызвать онемение или покалывание вокруг рта, а также в пальцах рук и ног.

    Насколько распространен рахит/остеомаляция?

    В Великобритании около 1,6% населения болеет рахитом, в основном среди этнических меньшинств, таких как выходцы из Индии и Пакистана. Около 50% людей в Великобритании имеют низкий уровень витамина D, что менее серьезно.

    Наследуется ли рахит/остеомаляция?

    Обычно не передается по наследству. В редких случаях рахит встречается в семьях, где есть проблемы с активацией витамина D (витамин D-зависимый рахит 1 типа). Другим более редким типом наследственного рахита является наследственный устойчивый к витамину D рахит (ранее известный как витамин D-зависимый рахит типа 2), при котором организм не реагирует на действие витамина D. Это очень редкое заболевание, известно менее 50 случаев. пострадавших семей во всем мире.Другим очень редким наследственным заболеванием является гипофосфатемический рахит, сцепленный с Х-хромосомой, при котором у людей наблюдается очень низкий уровень фосфатов в крови из-за тонкого, генетически детерминированного почечного дефекта.

    Как диагностируется рахит/остеомаляция?

    Диагноз ставится на основании сбора анамнеза и проведения простых анализов крови для проверки уровня витамина D, кальция, фосфатов и паратиреоидного гормона. Врач может также использовать анализы крови для проверки функции почек и печени. Рентген может быть сделан, чтобы показать некоторые характерные изменения костей, хотя это не всегда необходимо для постановки диагноза.Врач также может назначить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (сканирование костей DEXA), чтобы проверить, сколько кальция у пациента в костях, хотя это часто остается до тех пор, пока не будет восполнен уровень витамина D, чтобы избежать путаницы с остеопорозом, который отличается от остеомаляции.

    Как лечится рахит/остеомаляция?

    Поскольку большинство случаев связано с дефицитом витамина D, лечение заключается в заместительной терапии витамином D. Это могут быть таблетки или жидкие лекарства.

    Однако, если у пациента выраженный дефицит витамина D или очень тяжелые симптомы, можно давать большие дозы витамина D. Его можно принимать либо перорально каждые несколько недель, либо путем инъекции в мышцу каждые несколько месяцев. Инъекции также могут быть рассмотрены для людей, у которых есть проблемы с абсорбцией лекарства.

    Есть ли у лечения побочные эффекты?

    Больные обычно хорошо справляются с лечением. Серьезные побочные эффекты возникают редко, если принимается правильная доза.

    Каковы долгосрочные последствия рахита/остеомаляции?

    Если рахит не выявить и не лечить до того, как кости перестанут расти, у ребенка могут остаться некоторые деформации, часто искривление костей ног. У взрослых нелеченная остеомаляция может вызвать повышенный риск переломов костей и низкий уровень кальция в костях, особенно в пожилом возрасте.

    Правильное питание важно для предотвращения рахита/остеомаляции. Кальций содержится в коровьем молоке и молочных продуктах.Жирная рыба, такая как сардины, скумбрия и лосось, являются хорошими диетическими источниками витамина D. В Великобритании такие продукты, как сухие завтраки и маргарин, обогащены витамином D. Большое значение имеет адекватное воздействие солнечного света, особенно в период с апреля по октябрь в течение примерно 15 минут.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.