Плацента 3 степени зрелости в 36 недель: Таблица степеней зрелости плаценты по неделям и толщина. чем грозит раннее созревание

Содержание

Ультразвуковая диагностика патологии плаценты — Комунальне некомерційне підприємство “Херсонська обласна клінічна лікарня” Херсонської обласної ради

Деталі

Останнє оновлення: 17 липня 2018

Створено: 04 липня 2018

Перегляди: 13618

Плацента, или детское место, — это уникальный орган женского организма, существующий только во время беременности. Она играет очень важную роль в развитии плода, обеспечивая его рост, развитие, питание, дыхание и выведение отработанных продуктов обмена веществ. Велика роль плаценты также в качестве барьера для защиты плода от всевозможных вредных воздействий. Строение и функции плаценты непостоянны. Они меняются с увеличением срока беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода и в значительной мере зависят от состояния маточно-плацентарного кровообращения.

       С внедрением в клиническую практику ультразвукового метода исследования появилась возможность получения информации о расположении, размерах и строении плаценты.

       Наиболее часто плацента прикрепляется по передней или задней стенкам матки с переходом на одну из боковых стенок. Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только в третьем триместре беременности. Обычное ультразвуковое исследование при беременности позволяет точно установить расположение плаценты и высоту её прикрепления по отношению к области внутреннего зева шейки матки. В норме нижний край плаценты располагается на расстоянии не менее 5-7 сантиметров от внутреннего зева.    

      Уменьшение расстояния между нижним краем плаценты и внутренним зевом свидетельствует о низком расположении плаценты. Наличие плаценты в области внутреннего зева шейки матки носит название «предлежание плаценты». В большинстве случаев в течение беременности расположение нижнего края плаценты относительно внутреннего зева изменяется, то есть плацента «поднимается». Подобный феномен получил название «миграции плаценты».

       Размеры плаценты характеризуются толщиной, площадью и объемом. Обычное ультразвуковое исследование позволяет точно определить только толщину плаценты. Толщина плаценты неодинакова в различных ее отделах. Наиболее оптимальным участком для измерения толщины плаценты является место впадения пуповины. Как правило, толщина плаценты в миллиметрах должна соответствовать сроку беременности в неделях плюс или минус 10 мм.

       Утолщение плаценты часто наблюдается при иммунной (резус-конфликт или конфликт по группе крови) или неиммунной водянке плода, хромосомных аномалиях, инфекционных процессах, при сахарном диабете, а также при железодефицитной анемии. Большинство исследователей оценивает увеличение толщины плаценты как своеобразную компенсаторную реакцию в ответ на развитие хронической гипоксии (недостаточного поступления кислорода к плоду).

       Маленькие или тонкие плаценты наряду с утолщенными плацентами также являются фактором риска неблагоприятного исхода беременности. Уменьшение толщины плаценты  встречается при пороках развития и хромосомной патологии плода, гипертонии беременных, преэклампсии (позднем токсикозе беременных) и задержке внутриутробного роста плода. Многоводие может вызвать кажущееся уменьшение толщины плаценты в результате ее сжатия.

       Хорошо известно, что ультразвуковая структура плаценты меняется с увеличением срока беременности. Этот процесс связан с процессами отложения кальция в плаценте, начинающимися в основном в конце второго триместра и носящими название «старение плаценты». Ультразвуковая оценка плаценты обычно складывается из определения так называемой степени зрелости и её соответствия сроку беременности. Было установлено, что преждевременное появление более «зрелых» стадий плаценты в несколько раз чаще наблюдается у пациенток с поздним выкидышем или преждевременными родами, а также при плацентарной недостаточности. В настоящее время ультразвуковыми признаками преждевременного «созревания» плаценты считается обнаружение стадии II (по шкале Grannum) до 32 недель и стадии III – до 36 недель беременности. По данным ряда авторов, избыточное кальцинирование плаценты в 60–80% случаев встречается при осложненном течении беременности и нередко сопровождается задержкой внутриутробного роста плода. Следует помнить, что плод и плацента имеют большие компенсаторные возможности. Говорить о наличии плацентарной недостаточности при кальцинированной плаценте можно только в тех случаях, когда имеются дополнительные клинические или инструментальные данные, свидетельствующие о страдании плода.

      Отслойка плаценты возникает вследствие нарушения её прикрепления к стенке матки, что приводит к кровотечению из сосудов оболочки плаценты и скоплению крови между плацентой и стенкой матки. При центральной отслойке плацента начинает отделяться от стенки матки в центре, поэтому наружное кровотечение, как правило, отсутствует. Этот тип отслойки самый опасный, поскольку имеет стёртую клиническую картину. В других случаях отслойка обычно начинается с края плаценты и прогрессирует к центру. В выявлении отслойки плаценты ультразвуковое исследование играет вспомогательную роль, поскольку в диагностике основное значение имеет клиническая картина. При отсутствии наружного кровотечения ультразвуковое исследование может помочь в диагностике отслойки плаценты, но только при больших размерах гематомы. В некоторых случаях гематомы больших размеров могут сохраняться в течение нескольких недель беременности. В тех случаях, когда отслойка занимает менее 1/4 площади плаценты, шанс на выживание плода является достаточно высоким.

      Истинное приращение плаценты является серьезным осложнением беременности. Приращение плаценты может быть полным или частичным и встречается с частотой 1 случай на 10 000 родов. Эта патология в 5–6 раз чаще отмечается при предлежании плаценты (особенно при наличии послеоперационного рубца на матке). Сегодня ультразвуковое исследование является единственным методом дородового выявления приращения плаценты. Существенную помощь в уточнении диагноза может оказать метод цветового доплеровского картирования, позволяющий точно определять расположение сосудистых зон.

      Добавочная доля плаценты диагностируется на основании выявления участков плаценты, между которыми имеется свободная зона. Добавочные доли видны почти у 4% плацент. Как правило, реального влияния на течение беременности и развитие плода добавочная доля плаценты не оказывает, однако в последовом периоде такая аномалия может осложниться отрывом добавочной доли, ее задержкой в полости матки и послеродовым кровотечением.

      Кольцевидная плацента – редкая аномалия развития, которая характеризуется чрезмерно большой площадью прикрепления плаценты, в том числе в области внутреннего зева. При этом её толщина даже в конце беременности не превышает 10 мм. Кольцевидная плацента часто сочетается с её приращением, а также с предлежанием сосудов пуповины. Течение беременности часто осложняется кровотечениями, преждевременными родами, задержкой внутриутробного развития и даже гибелью плода.

      Среди опухолей плаценты наиболее часто обнаруживаются хориоангиомы. Хориоангиома – это опухоль, исходящая из сосудов плаценты. Частота встречаемости хориоангиом, по данным разных авторов, колеблется от 1: 7000 до 1: 50 000 случаев

и зависит от размеров опухоли. При ультразвуковом исследовании чаще диагностируются образования, размеры которых превышают 5 сантиметров. В настоящее время принято считать, что маленькие по размерам опухоли не имеют клинического значения. Хориоангиома обычно располагается на плодовой поверхности плаценты. Реальную помощь в установлении диагноза «хориоангиомы» может оказать  цветовое доплеровское картирование. При этом внутри опухоли визуализируются сосуды разного калибра. Течение беременности при хориоангиоме плаценты зависит в первую очередь от размеров опухоли. Наиболее часто при хориоангиоме отмечается многоводие. Хориоангиомы больших размеров могут создавать реальную угрозу нормальному развитию плода. 

        Ультразвуковое исследование плаценты так же важно, как и осмотр плода. Нарушение функции плаценты может приводить к осложнениям беременности, создавая патологию для плода и матери. Двумерное ультразвуковое изображение обеспечивает достоверную информацию о расположении и архитектуре плаценты. Доплеровские методы открыли дополнительную возможность оценки плацентарной функции и поставили перед собой задачу сделать исследование плаценты столь же информативным, как и плода. При исследовании плаценты врачи ультразвуковой диагностики имеют уникальную возможность выявить проблемы, которые существенно повлияют на исход беременности.

 

Заведующий ОМГК                    Жарко В.Л.

Теги:

Третья степень зрелости плаценты в 36 недель – Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.22% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

что это значит, норма в 35-37 недель, причины отклонений

Беременность развивается, а вместе с тем в плаценте происходят специфические изменения. Каждый период беременности характеризуется определенной степенью зрелости плацентарной ткани. Наша статья расскажет более подробно о том, что означает третья степень зрелости плаценты, и какой неделе беременности она соответствует в норме.

Что это значит?

Специалисты различают несколько степеней зрелости плацентарной ткани. Так, плацента может быть от нулевой до третьей степени зрелости. Определяется этот показатель во время планового ультразвукового исследования, которое проводится будущей маме.

Плацентарная ткань во время беременности выполняет много очень важных функций. Так, посредством плаценты и находящихся в ней кровеносных сосудов развивающийся в матке малыш получает все необходимые питательные вещества и кислород для своего роста. При чрезмерно раннем созревании плацентарной ткани этот баланс нарушается, а внутриутробное развитие плода протекает уже не так физиологично.

Причины, которые могут привести к чрезмерно раннему созреванию плаценты, бывают самыми разнообразными. Например, к появлению специфичных изменений, характерных для 2 степени зрелости плаценты, могут привести сосудистые заболевания, которыми страдает будущая мама.

Артериальная гипертензия или тяжелый гестоз может привести к нарушению функционирования плаценты и ее раннему созреванию, что может негативно отразиться на дальнейшем течении беременности.

Норма

К концу третьего триместра беременности в плаценте начинают происходить специфические изменения. Они являются вполне нормальными и свидетельствуют о том, что женский организм постепенно начинает готовиться к предстоящим родам. Чем ближе дата появления малыша на свет, тем больше изменений происходит в плаценте. Когда ребенок появится, ему больше не понадобится получать питательные вещества и кислород посредством плаценты. Его организм будет уже способен самостоятельно дышать атмосферным воздухом.

В завершающем триместре беременности плацента начинает изменять свой внешний вид. Все характерные изменения свидетельствуют о том, что плацентарная ткань уже окончательно созрела. Естественное старение плацентарной ткани соответствует 3 степени зрелости плаценты. Это состояние обычно диагностируется в норме в 37 недель беременности и позже.

Часто в акушерской практике встречаются случаи, когда окончательное созревание плацентарной ткани происходит гораздо раньше. Так, 3 степень зрелости плаценты может быть обнаружена и в 35-36 недель беременности.

Будущей маме, у которой это происходит, не стоит впадать в панику. Небольшие отклонения созревания плаценты в этой ситуации являются вполне допустимыми.

Созревшая плацента до родов практически не изменяется. Это означает, что все появившиеся изменения в структуре плацентарной ткани сохраняются до непосредственного рождения последа.

После его появления на свет врачи при помощи гистологического исследования могут изучить структуру ткани и выявить различные возможные дефекты и аномалии развития органа, которые сформировались еще за период беременности.

Как определяется?

Определение степени зрелости плаценты проводится при помощи ультразвукового исследования. Это обследование безболезненное и довольно информативное. С помощью специального датчика специалист УЗИ детально исследует плаценту. Он определяет толщину ткани, ее размеры, наличие уплотненных участков и кист, а также оценивает наличие различных анатомических дефектов.

Окончательно сформированная и зрелая плацента имеет довольно неровную поверхность. Вся она покрыта бороздками, которые проникают глубоко внутрь плацентарной ткани. Ранее гладкая и ровная поверхность ткани к 37 неделе беременности становится бугристой и даже шероховатой.

Еще одним характерным признаком для плаценты 3 степени зрелости является наличие в ней уплотненных участков – кальцинатов. По своей плотности они отличаются от обычной ткани. Появляются кальцинаты в плаценте вследствие ее физиологического старения. Этот процесс является вполне нормальным и свидетельствует о скором приближении родов.

В ряде случаев созревание плаценты происходит с выраженным кальцинозом. Наличие кальцинатов в плацентарной ткани на ранних сроках может быть опасно развитием ряда осложнений, одним из которых является внутриутробная гипоксия плода. Ребенок, который в утробе матери испытывает гипоксию, не может полноценно существовать. Кислородный дефицит, который возникает во время внутриутробной гипоксии, приводит к повышенной нагрузке на сердце и сосуды малыша. В этом случае у плода, как правило, изменяется работа всех жизненно важных органов.

Изменение общего состояния приводит к тому, что у малыша, находящегося в материнской утробе, изменяется частота сердечных сокращений и повышается двигательная активность. В этом случае требуется обязательное вмешательство врачей. В такой ситуации будущая мама может быть госпитализирована в стационар для проведения терапии, направленной на коррекцию возникших нарушений.

Если плацента вследствие чрезмерно раннего созревания недостаточно хорошо функционирует, что приводит к ухудшению общего самочувствия малыша, то в таком случае требуется обязательное проведение лечения.

В такой ситуации обычно терапия также проводится в стационаре. Беременной женщине назначается комплексная медикаментозная терапия, прописывается постельный режим, а также тщательное врачебное наблюдение. При чрезмерно раннем созревании плаценты высок риск развития преждевременных родов. Рожать беременная женщина будет под тщательным контролем со стороны врачей.

Если при проведении ультразвукового обследования 3 степень созревания плаценты была выявлена гораздо раньше 37 недели беременности, в таком случае требуется обязательное проведение дополнительных исследований. Одним из них является допплерография. Обычно она проводится сразу же после выполнения УЗИ, как правило, в тот же день.

При проведении допплерографии врачи могут оценить кровоток в сосудах, которые осуществляют кровоснабжение плода. При раннем созревании плаценты ее функционирование может быть нарушено. Одной из главных функций плацентарной ткани является обеспечение плода питательными веществами. Снижение маточно-плацентарного кровотока может привести к угрозе внутриутробной гипоксии.

Еще одним методом диагностики, который применяется при раннем выявлении 3 степени плаценты, является кардиотокография. Посредством этого простого обследования можно оценить базовые показатели жизнедеятельности плода.

Если они нарушены, в таком случае требуется проведение терапии и выбор тактики дальнейшего ведения беременности. В некоторых случаях может требоваться госпитализация в стационар, где при определенных показаниях будущая мама может находиться непосредственно до самых родов.

О преждевременном созревании плаценты смотрите в следующем видео.

УЗИ при беременности в Екб 365 цена, сделать УЗИ беременным платно

УЗИ при беременности является приоритетным методом диагностики, что обусловлено, прежде всего, отсутствием у него ионизирующего излучения и возможностью динамического наблюдения за беременной и плодом.

 

В зависимости от течения беременности и ее срока УЗИ решает разные задачи. УЗИ позволяет:

 

— диагностировать беременность на ранних сроках

— проводить пренатальную диагностику, анатомические особенности плода и его состояние

— оценить маточно-плацентарный кровоток

— диагностировать заболевания органов малого таза

 

Во время УЗИ беременных можно также определить:

 

Состояние шейки матки. Во время беременности длина шейки матки изменяется пропорционально ее сроку и обычно равна 3 см. В норме внутренний и наружный зевы должны быть закрыты. Приближаясь к дате родов шейка сглаживаться. Если же она сглаживается прежде времени, встает вопрос об истмико-цервикальной недостаточности, которая, как правило, требует накладывания швов на шейку.

 

Состояние миометрия матки. Спазм гладкой мускулатуры или гипертонус матки проявляется на УЗИ утолщением тела матки в той или иной ее части. Повышенный гипертонус на ультразвуковом исследовании считается нормой в последнем триместре, так как матка «тренируется» перед родами, если же при этом напрягается и живот, и это состояние прогрессирует, то говорят о возможной угрозе прерывания беременности.

 

Количество и структуру вод. Маловодие в конце беременности может быть обусловлено «перенашиванием». На ранних сроках маловодие может встречаться при нарушении функции плаценты, инфекционном процессе. Многоводие встречается, как при физиологической (нормально протекающей беременности), так и патологических состояниях, таких как аномалии развития плода, инфекции, резус – конфликтом. Кроме того, многоводие встречается, при многоплодной беременности, крупном плоде или как уже говорилось, является индивидуальной особенностью. Мутные воды или взвесь далеко не всегда говорят об инфекционном процессе.  После 30-й недели это может быть обусловлено «линькой» Вашего малыша, кожа меняется, и частички старого эпителия придают водам мутную структуру.

 

Содержание кальцинатов. Отложение солей кальция (кальцинаты) может встречаться во время исследования на поздних сроках, что является вариантом нормы.

 

Наличие инфаркта плаценты. Инфаркт плаценты – термин, который используют при наличии в плаценте участков с отсутствующим кровообращением. Является вариантом нормы, если он обнаружен примерно за одну неделю до родов. На более ранних сроках большая площадь инфаркта может привести к задержке развития плода вследствие фетоплацентарной недостаточности.

 

УЗИ при беременности по неделям

УЗИ при беременности 5–8  недель

Первое ультразвуковое исследование проводится для определения беременности, при подозрении на нее (УЗИ диагностика беременности). Наличие сердечных сокращений эмбриона, которые можно определить с 5–7 недели беременности, а также его двигательная активность, определяющаяся с 8–9 недели беременности, позволяют врачу  УЗИ судить о жизнеспособности плода. На этом сроке беременности можно измерить диаметр плодного пузыря, копчико-теменной размер плода, оценить состояние вод и хориона. В случае если полученные данные не типичны для нормально развивающейся беременности, через несколько может быть назначено повторное УЗИ.

 

УЗИ при беременности в 10–14  недель

Проводят для уточнения срока беременности и оценки развития беременности. Обычно, с помощью УЗИ, в 10–12 недель можно определить предполагаемую дату родов с точностью до 2–3  дней. В более поздние сроки определить дату родов, с помощью УЗИ сложнее. Во время второго УЗИ врач определяет толщину мягких тканей в области шеи плода (размер воротниковой зоны, воротникового пространства) для диагностики генетических отклонений. Дополнительно во время исследования определяется место прикрепления плаценты, оценивается качество и количество вод. В первом триместре беременности ультразвуковая диагностика дает возможность выявить такие осложнения, как угрозу выкидыша, внематочную беременность, неразвивающуюся беременность, отслойку плаценты и другие отклонения.

 

УЗИ при беременности в 20–24 недели 

Является очень важным. Несмотря на то, что УЗИ исследование некоторых частей плода доступны с 10–12 недели беременности, оценить большинство внутренних органов и пороков развития плода удается лишь на втором и третьем триместре. УЗИ при беременности на 23 неделе дает информацию о соответствии размеров плода предполагаемому сроку беременности, возможных пороках развития, в том числе пороков ЦНС, например гидроцефалии. Как и на предыдущих УЗИ исследованиях, врачи оценивают состояние плаценты, качество и количество вод.

 

УЗИ при беременности в 30–32  недели

К этому сроку все внутренние органы и системы плода уже сформировались, поэтому во время УЗИ проводится их контрольное исследование. Кроме того, обязательно оценивается двигательная активность плода, а также состояние фетоплацентарного (между плодом и плацентой) и маточно-плацентарного (маткой и плацентой) кровотоков (ультразвуковое допплеровское исследование, допплерометрия). Как известно через плаценту происходит обмен веществ, доставляется кислород, питательные вещества и, если фетопланцентарный или маточно-плацентарный кровоток нарушен, плод будет страдать неизбежно.

 

В некоторых случаях определяется «предлежание плаценты». Этот термин специалисты употребляют, когда  нижний край плаценты перекрывает внутренний зев матки. В норме допустимое расстояние от зева матки до нижнего края плаценты – 5 см. Если расстояние менее 5 см. в родах велик риск преждевременной отслойки плаценты, поэтому акушеры проводят кесарево сечение. Если Вам поставили диагноз полного или частичного предлежания хориона (будущей плаценты) в начале беременности, не стоит расстраиваться, поскольку плацента обычно на протяжении беременности поднимается. И такая беременность часто заканчивается естественными родами. По степени зрелости различают нулевую (обычно до 27 недели), первую с 27 недели по 32 неделю, вторую с 32 по 36 неделю и третью, которая допустима с 36 недели беременности. В норме зрелая плацента (вторая степень) имеет дольчатую структуру и на УЗИ подобна апельсину со снятой шкуркой.

 

Однако и в этой классификации случаются исключения, порой бывает, что первая степень определяется до 40 недели, справляясь со своими функциями.

 

УЗИ при беременности может быть назначено и перед родами. Как правило, в таких случаях, требуется уточнить вес, положение малыша и выявления возможного обвития пуповиной.

 

В другие сроки беременности УЗИ проводится лишь по показаниям с целью уточнения данных.

 

Подготовка к УЗИ беременных

Специальной подготовки перед проведением УЗИ не требуется. УЗИ при беременности проводится при умеренно заполненном мочевом пузыре (выпить 2 стакана жидкости за 1 час до процедуры).

 

Связанные темы:

 

УЗИ молочных желез

УЗИ малого таза

УЗИ плода

УЗИ брюшной полости

УЗИ почек, мочевого пузыря, надпочечников и забрюшинного пространства

УЗИ сердца

УЗИ щитовидной железы

Триплекс УЗИ вен и артерий верхних конечностей

Триплекс УЗИ вен и артерий нижних конечностей

Триплекс УЗИ артерий головы

Триплекс УЗИ сосудов шеи (брахиоцефальной зоны)

Триплекс УЗИ сосудов брюшной полости

Триплекс УЗИ сосудов почек

Плановые УЗИ ребенку до года

УЗИ тазобедренных суставов ребенку

Нейросонография (УЗИ головного мозга ребёнку)

УЗИ предстательной железы

ТРУЗИ в ранней диагностике рака предстательной железы

Биопсия простаты под УЗИ контролем

УЗИ мошонки

УЗИ эластография

Текстурный анализ магнитно-резонансных изображений плаценты человека во время беременности: технико-экономическое обоснование

Abstract

По мере увеличения гестационного возраста плода другие методы, такие как УЗИ, продемонстрировали повышенный уровень неоднородности в нормальной плаценте. В этом исследовании мы вводим и применяем анализ текстуры на основе ROI к ретроспективной базе данных МРТ плода, чтобы охарактеризовать статистику второго порядка плаценты и оценить взаимосвязь между гетерогенностью и гестационным возрастом.Положительные корреляции наблюдались для нескольких текстурных показателей Харалика, полученных из Т2-взвешенных изображений, специфичных для мозга плода, и беременной матки, Т1-взвешенных и Т2-взвешенных изображений, что подтверждает количественное увеличение гетерогенности плаценты с гестационным возрастом. Наше исследование показывает важность выявления исходных текстурных изменений МР на определенных сроках беременности, с которыми можно сравнить болезненные состояния плаценты. В частности, при оценке плацентарной инвазии или недостаточности результаты следует оценивать в контексте нормального процесса старения плаценты, который происходит на протяжении всей беременности.

Образец цитирования: Do QN, Lewis MA, Madhurantakam AJ, Xi Y, Bailey AA, Lenkinski RE, et al. (2019) Текстурный анализ магнитно-резонансных изображений плаценты человека во время беременности: технико-экономическое обоснование. ПЛОС ОДИН 14(1): е0211060. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0211060

Редактор: Gayle E. Woloschak, Северо-Западный университет, Медицинская школа им. Файнберга, США

Поступила в редакцию: 20 июля 2018 г.; Принято: 7 января 2019 г.; Опубликовано: 22 января 2019 г.

Авторское право: © 2019 Do et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Существуют юридические ограничения на совместное использование деидентифицированного набора данных. Исследование финансировалось из внутренних источников. В соответствии с Политикой и рекомендациями в отношении интеллектуальной собственности системы UT все исследовательские данные (включая набор обезличенных данных) принадлежат Попечительскому совету Техасского университета.Доступ к данным можно получить, отправив запрос доктору Киту Халси ([email protected], отделение радиологии Юго-западного медицинского центра UT, 5323 Harry Hines Blvd. Dallas TX 75390-9061). Дополнительную информацию о доступе к данным можно получить в Попечительском совете UT по адресу [email protected]

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Плацента человека представляет собой сложную структуру с уникальными возможностями. Средняя продолжительность жизни составляет 40 недель, в течение которых он способствует обмену между сердечно-сосудистой системой матери и плода [1]. Плацента подвергается экстенсивному росту и ремоделированию за счет трофотрофии и созревания материнско-плодовых единиц в межворсинчатых пространствах семядолей. Эти события были тщательно изучены с помощью оценок in vitro и патологической оценки [2].Однако развитие и созревание плаценты человека во время беременности относительно неизвестны, а количественные исследования, описывающие особенности роста и старения плаценты на протяжении гестационного периода, отсутствуют [3]. Это важная область исследований, поскольку аномальный рост и функция плаценты связаны с серьезными состояниями, такими как преэклампсия, гестационный диабет, преждевременные роды и мертворождение. Кроме того, клинический сценарий высокого риска инвазии и патологически прикрепленной плаценты у женщин с кесаревым сечением в анамнезе становится все более распространенным, и визуализация играет значительную роль в его выявлении [4,5].

Плацента становится значительно более гетерогенной по мере гестационного старения плода, как за счет созревания семядолей, так и за счет других процессов, связанных со старением, таких как накопление фибрина и кальцификация [6]. Степень зрелости плаценты исторически оценивалась с помощью ультразвуковой системы классификации плаценты (классификация Grannum) [7]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) стала мощным диагностическим инструментом, предлагающим превосходный контраст мягких тканей, большое поле зрения и возможность улучшать различные типы тканей или биологические функции с использованием различных протоколов сбора данных.Методы и протоколы МРТ усовершенствовались для получения изображений плода с беспрецедентным качеством изображения [8,9], и усовершенствования будут продолжаться по мере того, как 3Т-визуализация беременной женщины становится все более рутинной [10–12].

Когда аномалии выявляются изначально при УЗИ, МРТ плода включается в рутинную клиническую практику для получения ответов на конкретные вопросы из-за превосходного пространственного разрешения плода и плаценты. В нашем учреждении в среднем в неделю выполняется 5–10 МРТ-исследований плода для оценки предполагаемых аномалий плода.Эти исследования включают рутинную Т2-взвешенную (Т2W) и Т1-взвешенную (Т1W) визуализацию всей беременной матки, включая плод и плаценту, с последующей специальной визуализацией для характеристики потенциальных основных аномалий. Каждое МРТ-исследование для оценки головного мозга плода на предмет подозрения на вентрикуломегалию будет включать Т2- и Т1-визуализацию всей беременной матки с последующими ортогональными изображениями мозга плода с Т2-, Т1- и диффузионно-взвешенными (ДВ) изображениями. Часто эти специальные методы визуализации включают плаценту в поле зрения.Такие исследования МРТ плода, проводимые во время беременности, обеспечивают потенциально богатый и неиспользованный набор данных о структуре и функции плаценты. В настоящее время не известно, как легкие аномалии центральной нервной системы плода влияют на плацентарную патологию.

В последние годы структурный и статистический анализ стали чаще применять в медицинской визуализации, особенно в контексте компьютерной диагностики [13]. Техника анализа текстуры Харалика использовалась для оценки текстуры изображения или пространственного расположения шаблонов изображения, которые обеспечивают визуальный вид текстуры (гладкость, шероховатость и т. д.).) в приложениях спутниковой и аэрофотосъемки [14]. Недавние применения анализа текстуры в медицинской МРТ заключались в оценке изображений T2W, DWI и полученных с помощью DWI изображений с кажущимся коэффициентом диффузии (ADC) для множественных оценок рака [15–19]. Было показано, что анализ текстуры посредством количественной оценки паттернов уровня серого и взаимосвязей пикселей в изображении чувствителен к неоднородности ткани и потенциально может помочь в обнаружении, диагностике и ответе на лечение опухоли.Техника текстуры Харалика работает путем оценки пространственных отношений между соседними пикселями изображения со статистикой второго порядка, вычисления результирующей матрицы совпадения уровней серого (GLCM) и вычисления текстурных признаков, полученных с помощью GLCM, для каждого изображения (рис. 1) [20]. . Сравнивая изменения значений признаков текстуры с конкретным параметром, можно оценить взаимосвязь между этими признаками (таблица 1) и параметрами. Текстурные признаки также можно использовать в качестве индикатора контраста или неоднородности изображения (или интересующей области (ROI)) (т.е. энтропия, которая описывает, как распределяется уровень серого).

Рис. 1. Текстурные признаки Харалика рассчитываются на основе матрицы совпадения уровней серого (GLCM).

Здесь показан пример того, как вычисляется GLCM для данного изображения размером 4×4 пикселя (a) с соответствующей числовой интенсивностью пикселей уровня серого (b). GLCM вычисляется путем перемещения в горизонтальном направлении с разделением на один пиксель и регистрации количества случаев, в которых интенсивность пикселя, равная 2, находится рядом с 1 по горизонтали, и распределяется в матрице совпадений (c).Рисунок адаптирован из исх. [20].

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0211060.g001

Таким образом, цель нашего исследования была двоякой. Во-первых, мы представляем и оцениваем возможность применения текстурного анализа плацентарных областей интереса из стандартных клинических МРТ-изображений плода в оттенках серого. Чтобы отличить нормальное старение плаценты от патологии, важно понимать изменения текстуры плаценты в зависимости от гестационного возраста. Для нашей второй цели мы характеризуем плаценту как функцию гестационного возраста плода на основе текстурных свойств и сравниваем результаты с существующей информацией о том, что гетерогенность плаценты увеличивается с возрастом плода.

Предварительный отчет об этой работе был представлен в виде реферата на 25-м -м ежегодном собрании Международного общества магнитного резонанса в медицине (ISRMM) [21].

Материалы и методы

Набор данных визуализации

Совет по обзору институтов Юго-Западного университета штата Юта одобрил это исследование. Номер разрешения: СТУ 022016–018: Определение МРТ-признаков и диффузионных характеристик нормальной плаценты и плацентарной инвазии. Письменное и информированное согласие было получено от всех участников.МРТ-исследования плода, включая ДВИ плаценты и головного мозга плода, были взяты из нашей базы данных за 2006–2016 годы. Письменные информированные согласия были получены перед всеми исследованиями МРТ плода, и во время исследований седация не применялась. Ретроспективное исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом (IRB). Исследования с экстремальными движениями плода, приводящими к артефактам МРТ, были исключены из набора данных. Для нашей первоначальной оценки из нашей базы данных МРТ были выбраны сорок четыре исследования визуализации плода со следующими критериями включения: одноплодная беременность, гестационный возраст от 23 до 36 недель, нормальная или умеренная вентрикуломегалия МРТ-признаки, МРТ включали T2W, T1W, DWI. , и ADC со значительным включением плаценты в поле зрения изображения.Сертифицированный радиолог с 30-летним опытом акушерско-гинекологического УЗИ и МРТ курировал набор данных на основе описанных критериев. Гестационный возраст был основан на текущей практике последнего менструального анамнеза и ультразвукового датирования. Из сорока четырех случаев двадцать пять были признаны нормальными, а у девятнадцати была легкая вентрикуломегалия центральной нервной системы. Вентрикуломегалия определялась как размер предсердий более 10 мм в аксиальной плоскости МРТ головного мозга плода [22].Характеристики исследуемой популяции представлены на рис. 2.

Рис. 2. Демографические данные когорты визуализированных пациентов включали 25 случаев, признанных нормальными, и 19 случаев с легкой вентрикуломегалией центральной нервной системы (ЦНС) на основании данных МРТ.

Срок беременности колебался от 23 до 36 недель.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0211060.g002

Все данные изображений были получены на МРТ-сканере 1,5 Тл (Avanto, Siemens Healthcare, Эрланген, Германия) с катушкой массива тела для приема сигнала.Субъекты располагались в положении лежа на боку, и все изображения выполнялись при свободном дыхании матери, за исключением получения данных T1W, специфичных для мозга плода. Все испытуемые получали снимки Т1W, Т2W, захватывающие беременную матку, включая плод и всю плаценту, а затем специфические снимки головного мозга плода с существенным включением плаценты в изображение FOV T2W, T1W (задержка дыхания) и DWI с использованием двух b -значения (b = 0, 800 с/мм 2 ). Параметры последовательностей T2W, T1W и DWI описаны в таблице 2.Карты ADC были автоматически сгенерированы из серии DWI с помощью предоставленного поставщиком инструмента на главной консоли MR.

Сегментация плаценты и анализ данных

Все МРТ-изображения были заархивированы в системе PACS радиологических исследований (iPACS, inVicro, Бостон, Массачусетс), а затем извлечены с помощью программы просмотра DICOM (OsiriX, версия 5.8.2, Pimeo SARL, Bernex, Швейцария) для дальнейшей обработки на Mac OSX. Объемные плацентарные ROI были нарисованы на сериях T1W и T2W, охватывающих беременную матку.Для специфических исследований мозга плода были нарисованы плацентарные области интереса с одним срезом; изображение должно было включать большую площадь плаценты в области матки, как показано на рис. 3. Все области интереса были нарисованы вручную одним исследователем и подтверждены сертифицированным рентгенологом (рис. 3). Плацентарный объем и плацентарные средние значения ADC были извлечены с использованием OsiriX.

Рис. 3. Слева направо: типичные T2W, T1W, DWI (b = 800 с/мм 2 ) и карта ADC 24-недельного (верхний ряд) и 34-недельного (нижний ряд) беременности с их соответствующие плацентарные ROI (зеленые).

Для расчета SNR изображений DW ROI фонового шума изображения (желтый) рисуется за пределами ткани. У 24-недельного плода была выявлена ​​легкая вентрикуломегалия ЦНС; 34-недельный плод имел нормальные результаты МРТ.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0211060.g003

Для оценки ОСШ изображений ДВ были взяты значения интенсивности сигнала плацентарной области и области вне тканей (фон изображения) ( Рис 3). Отношение сигнал/шум изображений ДГ при двух значениях b рассчитывалось по следующему уравнению [23]: (1)

Среднее значение SNR для когорты из пяти субъектов было рассчитано для оценки надежности карт ADC, полученных с помощью DWI.SNR изображений T1W и T2W вычислялось аналогичным образом в когорте из пяти разных субъектов.

Код Python для плагина на основе Osirix (pyOsirix) был разработан для извлечения 13 функций текстуры Haralick (таблица 1) с использованием библиотеки Mahotas из вручную сегментированных плацентарных ROI [24,25]. Эти особенности были рассчитаны из GLCM с пространственным отношением, определенным как: расстояния = 1, 2; ориентации = 0°, 45°, 90°, 135°. Все показатели были экспортированы в файл CSV для автономного статистического анализа.Рассчитывали среднее значение четырехугольной GLCM. Из-за различий в качестве изображения между сгенерированными картами ADC текстурные метрики из серий DWI и ADC рассчитывались как с нормализацией интенсивности, так и без нее и выравниванием гистограммы [26]. Нормализация интенсивности и выравнивание гистограммы были описаны как подходящие этапы предварительной обработки для минимизации межсубъектной дисперсии из-за параметров сканера, в отличие от биологической дисперсии [27]. В соответствии с недавней инициативой по стандартизации радиомики [28], наш процесс анализа статистики второго порядка можно обобщить следующим образом: ROI анализировался срез за срезом (2D), извлекалась матрица совпадения уровней серого и использовалось выравнивание гистограммы. для дискретизации интенсивностей изображения.

Статистический анализ

Корреляции между извлеченными особенностями текстуры Haralick и гестационным возрастом, а также сравнения между нормальными и легкими случаями вентрикуломегалии были исследованы с использованием коэффициента корреляции Спирмена (ρ). Были рассчитаны скорректированные значения p (значения q) частоты ложных открытий (FDR). Значения q менее 0,05 считались статистически значимыми. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SAS (версия 9.4, SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина).

Результаты

В таблице 3 показан коэффициент корреляции Спирмена для текстурных особенностей Харалика, который, как было установлено, значительно (q <0,05) связан с гестационным возрастом. Из 13 исследованных текстурных особенностей только 5 из них показали значительную корреляцию, по крайней мере, с одним МРТ (таблица 3). Среди результатов МРТ только характеристики T2W (отдельный срез головного мозга), T1W и T2W (беременная матка) были связаны с гестационным возрастом во всей когорте. Не наблюдалось значимых корреляций между особенностями текстуры Харалика изображения DW, картой ADC, полученной на основе DWI, изображением T1W (задержки дыхания) и гестационным возрастом.Мы исследовали SNR изображения DW, полученного при каждом значении b. Мы обнаружили, что SNR для b = 0 с/мм 2 составляет 32 и сравнимо со средним SNR изображений T1W (SNR = 20,3) и T2W (SNR = 38). SNR b = 800 с/мм 2 изображений равнялось 8, что было достаточно высоким для надежного получения карты ADC [29,30]. Значимых корреляций между средними значениями ADC и гестационным возрастом не наблюдалось (рис. 4). Нормализация гистограммы ROI DWI до извлечения текстуры не влияла на корреляцию с гестационным возрастом.

Рис. 4. Объем плаценты в когорте изображений показал ожидаемую корреляцию между объемом плаценты и гестационным возрастом (ρ = 0,62, p <0,0001).

Значимой корреляции между средним значением ADC и гестационным возрастом не наблюдалось (ρ = -0,06, p = 0,69).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0211060.g004

Таблица 3. Коэффициент корреляции Спирмена между текстурными особенностями Харалика, которые оказались значимыми на основании МРТ плаценты и гестационного возраста.

Соответствующие значения q (значения p с поправкой на FDR) указаны в скобках. Выделены статистически значимые значения коэффициента корреляции.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0211060.t003

Обсуждение

В этой статье мы исследовали возможность применения текстурных признаков на основе статистики второго порядка на ретроспективных клинических МРТ-изображениях плода. Мы продемонстрировали, что особенности текстуры Haralick, полученные в основном из клинически приобретенных снимков МРТ T1W и T2W, коррелируют с гестационным возрастом.Dahdouh et al. [31] упускал из виду важность учета текстурных изменений, специфичных для гестационного возраста, где анализ текстуры продольных T2W-сканирований плаценты использовался для изучения состояния ограничения роста плода. Было показано, что параметры релаксации МР плаценты, такие как Т1, Т2 и Т2*, коррелируют с гестационным возрастом [32,33]. Однако в клинических условиях продольные или длительные измерения для создания количественных карт T1, T2 являются сложной задачей для МРТ плода. Используя стандартные МРТ-изображения плода в шкале серого, полученные клинически, мы, по сути, определяем старение нормальной плаценты с помощью МРТ на основе текстурного анализа.Это послужит базой для нормальных характеристик для сравнения болезненных состояний, особенно плацентарной недостаточности и плацентарной инвазии. Неоднородность значительно изменяется позже во время беременности, как уже было описано с помощью УЗИ [6,34], и поэтому МР-обнаружение инвазии или недостаточности должно быть сделано в этом контексте.

Выводы МРТ о повышенной неоднородности текстурного анализа основаны на пространственном отношении между пикселями в области интереса. Считается, что эти изменения в интенсивности сигналов представляют собой старение семядолей, единиц материнского плода.На макроскопическом уровне эти изменения в семядолях проявляются в виде лучшего определения перегородок и увеличения, а также снижения интенсивности сигнала кальцификации и отложения фибрина. На физиологическом уровне гемодинамика, оксигенация и обменные функции материнско-плодовой единицы предполагаются постоянными. Следовательно, может наблюдаться физиология старения тканей. Различия в плацентарном анализе между общими объемами плаценты по сравнению с одним срезом, вероятно, связаны с большими различиями в размере набора данных.Очевидно, что более крупное проспективное исследование плаценты позволило бы стандартизировать подход к визуализации плаценты плода и устранить различия.

В нашем исследовании мы не обнаружили статистически значимой корреляции между гестационным возрастом и структурными особенностями беременной матки DWI и ROI ADC или между гестационным возрастом и средними значениями ADC плаценты. Текстурные особенности, полученные из ROI, которые прошли нормализацию интенсивности и выравнивание гистограммы, были исследованы, но ни один из них не улучшил статистический результат для карт DWI или ADC.Мы обнаружили положительную корреляцию между объемом плаценты и гестационным возрастом, что согласуется с существующей литературой [35]. Ранее считалось, что относительные значения ADC были стабильными во время беременности, что означает, что диффузия воды в нормальной плацентарной ткани не зависит от количества соединительной ткани или кальцификации, которые, как считается, отражают процесс старения [36]. Тем не менее, Capuani et al [37] недавно описали отрицательную корреляцию между значениями ADC плацентарных ROI и гестационным возрастом для GA ≥30 недель.В нашем исследовании мы не наблюдали такой тенденции. Несоответствие может быть связано с разницей в охвате области интереса плаценты. В нашем исследовании измерялся средний ADC по всей плаценте в срезе, и мы не разделяли плаценту на 3 разные группы, как это было сделано в их исследовании. Кроме того, Capuani et al. также использовали биэкспоненциальную аппроксимацию на изображениях DW с 7 b-значениями для вычисления значений ADC, в то время как наше исследование было ограничено рутинной клинической DWI с получением 2 b-значений и соответствующей моноэкспоненциальной аппроксимацией для получения ADC.

Статистика второго порядка была выполнена для измерения того, как различные уровни серого расположены относительно друг друга, по сути, для поиска неоднородности. Использование статистики второго порядка позволило определить, что направленная анизотропия не влияет на анализ, что подчеркивает, что планарная ориентация изображений не важна [38]. Из всех функциональных текстурных мер функция 9 представляет собой энтропию, которая является мерой случайности. Следовательно, имеет смысл, что возрастающая визуальная неоднородность, которую мы видим на МР-изображениях, коррелирует со случайностью.Структурные особенности, влияющие на гетерогенность, включают различия в контрасте и внешнем виде плацентарных семядолей. Таким образом, характеристика плаценты, основанная на характеристиках текстуры Харалика, потенциально полезна, о чем свидетельствует ее растущее применение в области рака.

В нашу группу исследования не вошли женщины с плацентарной недостаточностью или плацентарной инвазией. На МРТ были нормальные результаты плода или только незначительное увеличение измерения бокового желудочка центральной нервной системы.Плоды с изолированной легкой вентрикуломегалией имеют в целом хороший прогноз. Однако есть много функций плаценты, о которых мы еще не знаем, и может быть обнаружено, что они связаны с этим состоянием. Это и отсутствие результатов являются недостатками нашего исследования, которые следует признать. Число женщин, включенных в это исследование, невелико, и результат потребует проверки на большем наборе данных. Тем не менее, мы обнаружили в этой небольшой серии, что увеличение неоднородности плаценты в результате процесса старения можно увидеть с помощью МР-текстурного анализа.Поэтому характеристику плаценты в аномальном состоянии следует проводить в контексте гестационного возраста плода и плацентарного возраста.

Другим ограничением настоящего исследования является небольшое подмножество особенностей текстуры, оцененных для нашей когорты. Функции текстур Haralick являются наиболее классическими из постоянно растущего семейства дескрипторов изображений. В дополнение к другим статистическим метрикам текстуры, которые описывают статистику изображений второго порядка, к плаценте человека могут также применяться недавно разработанные метрики текстуры, такие как синтаксические, структурные или спектральные характеристики текстуры.В недавнем применении анализа текстуры к МР-изображениям плода было сгенерировано и проанализировано 15300 текстурных метрик на ROI [39]. Пока неясно, какие метрики текстуры являются оптимальными для характеристики нормальной плаценты и как лучше всего избежать переобучения и присущей избыточности [40]. Поэтому мы стремились изучить тринадцать классических особенностей текстуры Харалика в этом предварительном исследовании в качестве доказательства концепции [40].

Выводы

Из этого ретроспективного исследования мы смогли подтвердить увеличение неоднородности плаценты с гестационным возрастом, сравнив особенности текстуры Харалика на МР-изображениях.Гестационный возраст является смешанной переменной для любого типа плацентарного анализа. Важность этого исследования состоит в том, чтобы определить исходные изменения текстуры МР на определенных сроках беременности, с которыми можно сравнить болезненные состояния плаценты. В частности, при оценке плацентарной инвазии или недостаточности результаты следует оценивать в контексте процесса старения плаценты, который происходит на протяжении всей беременности.

Каталожные номера

  1. 1. Баркер DJ, Thornburg KL.Плацентарное программирование хронических заболеваний, рака и продолжительности жизни: обзор. Плацента. 2013;34(10):841–5. пмид: 23916422.
  2. 2. Линдуска Н., Декан С., Мессершмидт А., Касприан Г., Бруггер П.С., Чалубински К. и др. Плацентарная патология на МРТ плода с патогистологической корреляцией. Плацента. 2009;30(6):555–9. пмид: 19394080.
  3. 3. Гуттмахер А.Е., Мэддокс Ю.Т., Спонг С.Ю. Проект «Человеческая плацента»: структура, развитие и функция плаценты в режиме реального времени.Плацента. 2014;35(5):303–4. пмид: 24661567.
  4. 4. Rac MW, Dashe JS, Wells CE, Moschos E, McIntire DD, Twickler DM. Ультразвуковые предикторы инвазии плаценты: индекс приращения плаценты. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(3):343 e1–7. пмид: 25446658.
  5. 5. Rac MWF, Wells CE, Twickler DM, Moschos E, McIntire DD, Dashe JS. Placenta Accreta и вагинальное кровотечение в зависимости от гестационного возраста при родах. Акушерство и гинекология. 2015;125(4):808–13. пмид:25751201
  6. 6.Хоппер К.Д., Комппа Г.Х., Бис П., Уильямс М.Д., Коттерилл Р.В., Гаед Н. Переоценка классификации плаценты и ее клиническое значение. Журнал УЗИ в медицине. 1984;3(6):261–6. пмид:6748139
  7. 7. Grannum PAT, Berkowitz RL, Hobbins JC. Ультразвуковые изменения в созревающей плаценте и их связь с легочной зрелостью плода. Американский журнал акушерства и гинекологии. 1979;133(8):915–22. http://dx.doi.org/10.1016/0002-9378(79)-0. пмид:434036
  8. 8.Абеле Т.А., Ли С.Л., Твиклер Д.М. Количественный анализ МРТ-изображений плода с пороками Киари II и связанными с ними открытыми дефектами нервной трубки: сбалансированный SSFP по сравнению с половиной Фурье RARE и достоверность между наблюдателями. J Magn Reson Imaging. 2013;38(4):786–93. пмид: 233

    .
  9. 9. Аллен Б.К., Лейендекер Дж.Р. Оценка плаценты с помощью магнитного резонанса. Радиол Клин Норт Ам. 2013;51(6):955–66. пмид: 24210438.
  10. 10. Виктория Т., Джарамилло Д., Робертс Т.П., Зарнов Д., Джонсон А.М., Дельгадо Дж. и др.Магнитно-резонансная томография плода: скачки от 1,5 до 3 тесла (предварительный опыт). Педиатр Радиол. 2014;44(4):376–86; викторина 3–5. пмид: 24671739.
  11. 11. Виктория Т., Джонсон А.М., Эдгар Дж.К., Зарнов Д.М., Воссоу А., Джарамилло Д. Сравнение 1,5-Тл и 3-Т МРТ для визуализации плода: есть ли преимущества у визуализации с более высокой напряженностью поля? AJR Am J Рентгенол. 2016;206(1):195–201. пмид: 26700352.
  12. 12. Welsh RC, Nemec U, Thomason ME. Магнитно-резонансная томография плода в 3 года.0 T. Темы магнитно-резонансной томографии. 2011;22(3):119–31. пмид:23558467
  13. 13. Кастеллано Г., Бонилья Л., Ли Л.М., Сендес Ф. Текстурный анализ медицинских изображений. Клин Радиол. 2004;59(12):1061–9. пмид: 15556588.
  14. 14. Харалик Р.М., Шанмугам К., Динштейн И. Текстурные признаки для классификации изображений. Ieee T Syst Man Cyb. 1973; Smc3(6):610–21.
  15. 15. Нкетия Г., Элсхот М., Ким Э., Теруэль Дж. Р., Шейнен Т. В., Батен Т. Ф. и другие. Т2-взвешенные текстурные особенности, полученные на МРТ, отражают агрессивность рака предстательной железы: предварительные результаты.Евро Радиол. 2017;27(7):3050–9. пмид:27975146
  16. 16. Чжоу В., Чжан Л., Ван К., Чен С., Ван Г., Лю З. и др. Характеристика злокачественности гепатоцеллюлярной карциномы на основе анализа текстуры МРТ-изображений с контрастным усилением. J Magn Reson Imaging. 2017;45(5):1476–84. пмид: 27626270.
  17. 17. Киранс А.С., Русинек Х., Ли А., Шейх М.Б., Триоло М., Хуанг В.К. и др. Текстурные различия в кажущемся коэффициенте диффузии между светлоклеточной почечно-клеточной карциномой низкой и высокой стадии.AJR Am J Рентгенол. 2014;203(6):W637–44. пмид: 25415729.
  18. 18. Вибмер А., Хричак Х., Гондо Т., Мацумото К., Вирарагхаван Х., Фер Д. и др. Текстурный анализ МРТ предстательной железы по Харалику: полезность для дифференциации доброкачественной простаты от рака предстательной железы и дифференциации рака предстательной железы с различными показателями Глисона. Евро Радиол. 2015;25(10):2840–50. пмид: 25991476.
  19. 19. Гнеп К., Фаргеас А., Гутьеррес-Карвахаль Р.Э., Коммандер Ф., Матье Р., Оспина Х.Д. и др.Текстурные особенности Харалика на Т2-взвешенной МРТ связаны с биохимическим рецидивом после лучевой терапии рака предстательной железы периферической зоны. Журнал магнитно-резонансной томографии. 2017;45(1):103–17. пмид:27345946
  20. 20. Ларроза А., Боди В., Моратал Д. Анализ текстуры в магнитно-резонансной томографии: обзор и соображения для будущих приложений. 2016. В: Оценка функции и дисфункции клеток и органов с использованием прямых и производных методологий МРТ [Интернет].ИнТех; [75–106]. https://www.intechopen.com/books/assessment-of-cell-and-organ-function-and-dysfunction-using-direct-and-derived-mri-methodologies/texture-analysis-in- Magnetic-Resonance- обзор изображений и рассмотрение будущих приложений.
  21. 21. Do QN, Льюис М.А., Мадхурантакам А.Дж., Си И., Бейли А., Твиклер Д.М. Применение анализа текстуры к изображениям с видимым коэффициентом диффузии нормальной плаценты человека. Proc Int Soc Mag Reson Med. 2017;25:4822.
  22. 22.Твиклер Д.М., Райхель Т., Макинтайр Д.Д., Маги К.П., Рамус Р.М. Измерения желудочка и большой цистерны центральной нервной системы плода с помощью магнитно-резонансной томографии. Американский журнал акушерства и гинекологии. 2002;187(4):927–31. пмид:12388979
  23. 23. Лаган М., Роварис М., Чеккарелли А., Вентурелли С., Марини С., Базелли Г. Оптимизация параметров DTI для сбора данных при 1,5 Тл: анализ ОСШ и клиническое применение. Вычислительный интеллект и нейробиология. 2010;2010. пмид:20069121
  24. 24.Blackledge MD, Collins DJ, Koh DM, Leach MO. Быстрое развитие исследовательских инструментов для анализа изображений: преодоление разрыва между исследователем и клиницистом с помощью pyOsiriX. Компьютеры в биологии и медицине. 2016;69:203–12. http://dx.doi.org/10.1016/j.compbiomed.2015.12.002. пмид:26773941
  25. 25. Коэльо ЛП. Mahotas: программное обеспечение с открытым исходным кодом для компьютерного зрения с поддержкой сценариев. Журнал открытого исследовательского программного обеспечения. 2013;1(1):e3.
  26. 26. Bauckhage C. Рецепты NumPy/SciPy для обработки изображений: нормализация интенсивности и выравнивание гистограммы.
  27. 27. Loizou CP, Pantziaris M, Seimenis I, Patticis CS. Нормализация МРТ-изображения головного мозга при анализе текстуры рассеянного склероза. 2009 г. 9-я Международная конференция по информационным технологиям и приложениям в биомедицине. 2009: 131-+.
  28. 28. Званенбург А. EP-1677: Многоцентровая инициатива по стандартизации биомаркеров изображений. Лучевая терапия и онкология. 2017;123:S914–S5.
  29. 29. Джонс Д.К., Бассер П.Дж. «Раздавить арахис и разбить тыкву»: как шум искажает данные диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии.Магн Резон Мед. 2004;52(5):979–93. пмид: 15508154.
  30. 30. Джонс Д.К., Кнеше Т.Р., Тернер Р. Целостность белого вещества, количество волокон и другие заблуждения: что можно и чего нельзя делать при диффузионной МРТ. НейроИзображение. 2013;73:239–54. http://dx.doi.org/10.1016/j.neuroimage.2012.06.081. пмид:22846632
  31. 31. Дахдух С., Андескэвидж Н., Йевале С., Яриш А., Лэнхэм Д., Булас Д. и др. Форма и структура плаценты на МРТ in vivo предсказывают ограничение роста плода и постнатальный исход.J Magn Reson Imaging. 2018;47(2):449–58. пмид: 28734056.
  32. 32. Райт С., Моррис Д.М., Бейкер П.Н., Крокер И.П., Гоуленд П.А., Паркер Г.Дж. и др. Измерение времени релаксации плаценты с помощью магнитно-резонансной томографии при 1,5 Тл. Плацента. 2011;32(12):1010–5. https://doi.org/10.1016/j.placenta.2011.07.008. пмид:21978937
  33. 33. Синдинг М., Петерс Д.А., Фрокьер Дж.Б., Кристиансен О.Б., Петерсен А., Ульдбьерг Н. и соавт. Плацентарная магнитно-резонансная томография Измерения Т2* при нормальной беременности и при осложненной задержкой роста плода.УЗИ в акушерстве и гинекологии. 2016;47(6):748–54. пмид:26041014
  34. 34. Chen CY, Su HW, Pai SH, Hsieh CW, Jong TL, Hsu CS, et al. Оценка зрелости плаценты по сонографическим текстурам. Arch Gynecol Obstet. 2011;284(1):13–8. пмид:20556406
  35. 35. Исаков К.М., Эмерсон Дж.В., Кэмпбелл К.Х., Галерно Ф., Андерс А.М., Ли Ю.К. и др. Расчетный объем плаценты и гестационный возраст. Ам Дж. Перинатол. 2017. пмид:29281842.
  36. 36. Манганаро Л., Фиерро Ф., Томей А., Ла Барбера Л., Савелли С., Соллаццо П. и др.МРТ и ДВИ: применимость карт ДВИ и АЦП для оценки изменений плаценты во время беременности. Пренат Диагн. 2010;30(12–13):1178–84. пмид: 21064115.
  37. 37. Капуани С., Геррери М., Антонелли А., Бернардо С., Порпора М.Г., Джанкотти А. и др. Диффузия и перфузия, определяемые с помощью магнитно-резонансной томографии, являются маркерами развития плаценты человека при нормальной беременности. Плацента. 2017;58:33–9. пмид:28962693
  38. 38. Джонсон А.П., Бейкер CL. Информация первого и второго порядка в естественных изображениях: основанный на фильтрах подход к статистике изображений.J Opt Soc Am A. 2004;21(6):913–25.
  39. 39. Санс-Кортес М., Ратта Г.А., Фигерас Ф., Бонет-Карне Э., Падилья Н., Арранс А. и др. Автоматический количественный МРТ-текстурный анализ плода малого для гестационного возраста распознает аномальное неонатальное нейроповедение. ПЛОС ОДИН. 2013;8(7):e69595. пмид:23922750
  40. 40. Gillies RJ, Kinahan PE, Hricak H. Radiomics: изображения — это больше, чем изображения, они — данные. Радиология. 2016;278(2):563–77. пмид: 26579733.

Оценка зрелости плаценты с помощью гистологического и транскриптомного анализов при идиопатических спонтанных преждевременных родах

Введение

Каждый год 1 миллион младенцев умирает от осложнений, возникших в результате их рождения до 37 полных недель беременности.В 2017 г. частота недоношенности в Соединенных Штатах составляла 9,6% 1 , а во всем мире заболеваемость приближалась к 20% в некоторых регионах 2 . В то время как преждевременные роды являются многофакторным синдромом, существует две основные классификации: спонтанные преждевременные роды (sPTB) и ятрогенные преждевременные роды в результате осложнений у плода или матери. Хотя факторы риска были идентифицированы, лежащие в их основе молекулярные механизмы истинно идиопатических спонтанных преждевременных родов (исПТБ) остаются неясными 3 .

Роль, если таковая имеется, плаценты в isPTB четко не определена и остается неизученной. Плацента является временным двусторонним органом, обеспечивающим взаимодействие между матерью и плодом, и ее правильное развитие и функция необходимы для успешного исхода беременности 4 . Плацентация является результатом очень сложной сети молекулярных механизмов, происходящих как от матери, так и от плода, многие из которых еще не полностью изучены даже в здоровых, нормальных условиях.Недавние достижения в транскриптомике плаценты выявили изменения в экспрессии генов и регуляторных механизмах при нормальной беременности 5–8 . Тем не менее, транскриптомика isPTB в настоящее время ограничена.

Во время третьего триместра беременности наблюдаются специфические признаки зрелости плаценты, включая увеличение количества терминальных ворсинок, синцитиальных ядерных агрегатов и васкулосинцитиальных мембран 9–11 . Агрегаты синцитиальных ядер (СНА) представляют собой многослойные агрегаты из не менее 10 синцитиальных ядер, отходящие от поверхности ворсинок и не контактирующие с другими ворсинками 9 .Терминальные ворсинки определялись как разветвленные ворсинки диаметром <80 мкм. Васкулосинцитиальные мембраны определяются как области ворсинок, где капилляры плода непосредственно примыкают к областям синцитиотрофобласта, свободным от синцитиальных ядер, таким образом, это области прямой диффузии 11 . Эти признаки используются в гистологических оценках для определения зрелости плаценты, при этом термин «плацента» обладает наибольшим количеством этих признаков 9–11 . Предыдущие гистологические исследования ворсинчатого трофобласта при isPTB (<37 недель гестации) без интраамниотической инфекции выявили по крайней мере два различных морфологических фенотипа, при этом значительное большинство образцов плаценты демонстрировало опережающее созревание ворсинок (АВМ).Образцы АВМ отражали все признаки доношенной плаценты; остальные образцы не имели клейма АВМ 12,13 . Эти данные предполагают, что существует несколько подклассов isPTB: с инфекцией или без нее, а также с АВМ или без нее. Таким образом, выявление и оценка зрелости плаценты с помощью гистологических и транскриптомных исследований необходимы для определения аберрантных молекулярных механизмов, лежащих в основе патофизиологии плаценты, связанной с подтипами isPTB. Цель этого исследования состояла в том, чтобы идентифицировать транскриптомные признаки зрелости плаценты в гистологически определенной когорте идиопатических спонтанных преждевременных родов.

Результаты

Характеристики исследования

Характеристики матери и плода для трех различных исходов беременности, включенных в это исследование, представлены в таблице 1. Наблюдались значительные различия в гестационном возрасте и массе плода между образцами внутриамниотической инфекции (IAI) и isPTB. по сравнению с временными выборками (P<0,001). Среди образцов isPTB двое новорожденных были малы для гестационного возраста (SGA) с массой плода менее 10 th процентиля.В выборках IAI только один новорожденный был SGA. Все доношенные роды, для которых была доступна масса плода (n=9), соответствовали гестационному возрасту.

Таблица 1:

Клинические характеристики образцов плацентарных ворсинок, включенных в это исследование

Оценка поздней зрелости ворсинок isPTB

Стереологическая оценка не выявила существенных различий между образцами isPTB и доношенных образцов по количеству синцитиальных ядерных агрегатов (SNA) или конечных ворсинок на поле высокой мощности (ворсинки <80 мкм в диаметре) (таблица 2; рисунок 1A-C, F-G).Один случай isPTB не мог быть классифицирован, так как не осталось образца для оценки морфологии. Наблюдалась тенденция к отсутствию значимости между IAI и доношенными образцами в количестве наблюдаемых терминальных ворсинок (P = 0,078, таблица 2), при этом не наблюдалось различий в количестве SNA между IAI и доношенными образцами. Количество васкулосинцитиальных мембран было значительно снижено в образцах IAI по сравнению с образцами isPTB и сроками (P = 0,001, таблица 2 и рисунок 1). Периворсинчатые отложения фибрина наблюдались в каждом из типов образцов (рис. 1).

Таблица 2:

Морфологическая оценка образцов ворсинок плаценты

Рисунок 1: Нормальное и усиленное созревание ворсинок.

A-C) Репрезентативные микрофотографии нормальных зрелых ворсинок плаценты при срочных родах (39,2–42,2 недели), D-E) Репрезентативные микрофотографии ворсинок плаценты из инфицированных интраамниотически доставленных плацент (25,4–31,3 недели). Отложение периворсинчатого фибрина (синие стрелки) наблюдалось наряду с увеличением синцитиальных ядерных агрегатов (зеленые стрелки). F-H) Репрезентативные микрофотографии ускоренного созревания ворсинок при идиопатических спонтанных преждевременных родах (36.6-36,1 недель). Терминальные ворсинки были многочисленными, увеличивалось количество синцитиальных агрегатов и васкулосинцитиальных мембран. Также наблюдалось периворсинчатое отложение фибрина. Все изображения были получены с 20-кратным увеличением и масштабной линейкой = 100 мкм.

Результаты секвенирования РНК

Все файлы fastq прошли первоначальную оценку контроля качества в FASTQC. Всего было сгенерировано 1 246 073 145 непарных прочтений для 31 образца, и 761 182 139 прочтений (61,08%) были успешно выровнены один раз с геномом человека GRCh48 (дополнительные таблицы S1 и S2).Поскольку в плаценте экспрессируется несколько семейств паралогичных генов, мы решили не включать в наши окончательные анализы считывания, которые картировались несколько раз. Дальнейшие оценки контроля качества были завершены для проверки качества последовательности на образец (дополнительная фигура 2 A-C).

Идентификация дифференциально экспрессируемых генов

В связи с происхождением образцов и включением ранее существовавшего набора данных мы провели несколько оценок контроля качества, включая анализ основных компонентов (PCA) для выявления потенциальных эффектов партии (дополнительный рисунок S1).Мы не наблюдали каких-либо значительных групповых эффектов и, таким образом, не удаляли и не контролировали их в последующих тестах на дифференциальную экспрессию генов. Образцы IAI были полностью женскими по происхождению и имели небольшой размер выборки; поэтому мы не контролировали какие-либо ковариантные факторы, такие как пол плода, поскольку это могло быть потенциально предвзятым. Мы провели тестирование дифференциальной экспрессии генов в трех попарных сравнениях: IAI по сравнению с доношенными, isPTB по сравнению с IAI и isPTB по сравнению с доношенными.Гены считались значимыми с скорректированным значением P <0,1 и абсолютным кратным изменением log2> 1,5 (рис. 2А, все значимые гены отмечены красным). Мы идентифицировали 160 значимых генов в терминах IAI по сравнению с термином, из которых 117 активировались, а 43 подавлялись. При сравнении isPTB и IAI мы идентифицировали в общей сложности 94 значимых гена, 62 из которых активировались, а 32 подавлялись. Наконец, при сравнении терминов isPTB и сроков мы определили 158 значимых генов, 157 из которых активируются, а только 2 гена подавляются (дополнительные таблицы S3, S4 и S5)

. Рисунок 2: Сравнительный подход к идентификации молекулярных признаков созревания и беременности.

Дифференциально экспрессируемые гены были идентифицированы с помощью парных сравнений EdgeR. Красные точки представляют значимые гены, которые имеют абсолютное логарифмическое 2-кратное изменение, равное 1,5, и скорректированное Бенджамини Хохбергом значение P <0,1. Синие линии представляют собой log2-кратное изменение в 1,5, а пунктирная линия представляет необработанное значение P <0,05. Б) Сравнительный анализ для выявления генов, классифицированных как гестационный возраст, инфекция и созревание. Диаграмма Венна представляет собой пересечение значимых генов из панели А, попарное сравнение IAI и термина n = 160 полных генов, isPTB против IAI n = 94 полных генов и isPTB против термина n = 158 полных генов.Гены, отнесенные к категории инфекции (n = 37), представлены на пересечении IAI и срока и isPTB и срока. Гены гестационного возраста (всего n = 123) представлены пересечением IAI по сравнению с доношенными и isPTB по сравнению с доношенными (n = 11) и генами IAI по сравнению с доношенными, исключительными для IAI по сравнению с доношенными (область, заштрихованная синим цветом). Гены созревания ворсинок (всего n = 186) представлены пересечением isPTB и IAI (n = 18), а гены, исключающие isPTB и IAI, заштрихованы желтым (n = 39), и isPTB против термина заштрихованы зеленым (n = 158). ). C) Идентификация генов-кандидатов для созревания и гестационного возраста.Мы сравнили гены со значительной дифференциальной экспрессией во всех трех попарных сравнениях, чтобы идентифицировать гены-кандидаты с дифференциальной экспрессией в isPTB и доношенном по сравнению с IAI, но без изменений или с противоположным паттерном экспрессии в isPTB по сравнению с доношенным (сигнал созревания) или с минимальной разницей в экспрессии. между isPTB по сравнению со сроком (драйверы созревания). Кандидатов на гестационный возраст определяли путем сравнения образцов isPTB и IAI с доношенными сроками. Различия, наблюдаемые при isPTB по сравнению с IAI, вероятно, связаны с общими различиями в гестационном возрасте (таблица 1).

Категоризация генов-кандидатов созревания, беременности и isPTB

Одних генов, экспрессирующихся по-разному, недостаточно для идентификации транскриптомных сигнатур, обусловленных преждевременным созреванием, гестационным возрастом, инфекцией или патофизиологией isPTB. Поэтому, чтобы идентифицировать гены-кандидаты в каждой из этих категорий, мы пересекали значимые гены, как с повышенной, так и с пониженной экспрессией, из каждого сравнения дифференциальной экспрессии генов (рис. 2B). Гены, отнесенные к категории инфекции (n = 37), представлены на пересечении IAI и срока и isPTB и срока.Предыдущее исследование Ackerman et al. 14 с использованием подгруппы этих данных профилировало гены и пути, участвующие в интраамниотической инфекции, и мы не исследовали эти результаты дальше. Мы подтвердили, что несколько генов, которые они идентифицировали в своем исследовании ( ACTA1, FUT9, MPO, S100A12 ), присутствовали в этой категории в наших результатах. Гены гестационного возраста (всего n = 123) представлены пересечением IAI по сравнению с доношенными и isPTB по сравнению с доношенными (n = 11) и генами, исключающими IAI по сравнению с доношенными (n = 112) (рис. 2B).Гены созревания (всего n = 186) представлены пересечением isPTB против IAI (n = 18) и генами, исключительными для isPTB против IAI (n = 39) и isPTB против термина (n = 129) (рис. 2B).

Для дальнейшего уточнения нашего анализа мы сравнили характер экспрессии каждого гена-кандидата в каждой группе во всех трех наборах данных дифференциальной экспрессии (рис. 2C). Чтобы обнаружить сигнал созревания, мы исследовали 186 генов-кандидатов на созревание и идентифицировали те, которые дифференциально экспрессируются в данных isPTB v IAI с абсолютным логарифмическим 2-кратным изменением> 1.5. Затем мы сравнили их экспрессию в двух других наборах данных дифференциальной экспрессии, чтобы идентифицировать гены, которые имеют сходный паттерн экспрессии в термине v IAI, но не экспрессируются по-разному в термине isPTB v. 21 ген соответствовал этим критериям и представлен на тепловой карте (рис. 2; табл. 3). Из этих генов 10 активировались, а 11 подавлялись. Мы также смогли идентифицировать 13 генов созревания, которые демонстрируют различия в экспрессии isPTB по сравнению с IAI и term по сравнению с IAI, сходные с кандидатами сигнала созревания; однако они также по-разному выражены в данных isPTB по сравнению с термином (рис. 2; табл. 3).В этом подмножестве генов созревания 10 генов были активированы, а 4 подавлены. Наконец, мы смогли идентифицировать гены, специфичные для isPTB, из оставшихся кандидатов на созревание, идентифицировав гены в isPTB vs term с абсолютным логарифмическим 2-кратным изменением в 1,5 и с аналогичным паттерном экспрессии в isPTB v IAI и противоположной экспрессией или без различий в экспрессии. в срок по сравнению с ИАИ (n=141) (рис. 3 и табл. 4). Из этих генов только 2 были подавлены, а остальные 139 генов активизированы.

Таблица 3:

Гены-кандидаты, связанные с повышенной зрелостью ворсинок в isPTB

Таблица 4:

Гены-кандидаты, специфичные для isPTB

Рисунок 3: Идентификация генов, специфичных для isPTB.

Мы сравнили гены со значительной дифференциальной экспрессией во всех трех попарных сравнениях, чтобы идентифицировать гены-кандидаты с дифференциальной экспрессией в isPTB по сравнению с термином и IAI и либо с противоположной картиной экспрессии, либо без изменений экспрессии в термине v IAI. 104 гена соответствовали этим критериям и показаны на тепловых картах.

Мы идентифицировали кандидатов по гестационному возрасту, используя тот же подход, сначала идентифицируя гены в данных IAI по сравнению с доношенными данными с абсолютным логарифмическим 2-кратным изменением > 1,5, поскольку это представляет наибольшую разницу в гестационном возрасте между нашими выборками. Затем мы сравнили изменения экспрессии в isPTB v term и isPTB v IAI (рис. 2). Хотя мы наблюдали различия в экспрессии при сравнении isPTB и IAI, это, вероятно, связано с разницей в гестационном возрасте этих образцов (isPTB 29-36 недель против IAI 25-31 недель).Используя этот подход, мы идентифицировали 32 гена-кандидата, 29 из которых были активированы, а 3 подавлены (рис. 2; дополнительная таблица S6).

Функциональная классификация и анализ обогащения для генов-кандидатов

Мы оценили обогащение в каждой из категорий генов-кандидатов. Не было обогащения путей Reactome или терминов GO ни в одной из категорий зрелости. Тем не менее, у кандидатов гестационного возраста было больше клеточных компонентов, связанных с внеклеточной областью (GO:0005576).К ним относятся 19 генов, включая рецепторы и лиганды для сигнального пути WNT, пролиферации клеток и воспалительной реакции. Гены-кандидаты, связанные с физиопатологией isPTB, имели значительное обогащение путей, включая сигнальный путь IGF, включая три белка, связывающих IGF (таблица 7). Кроме того, гены-кандидаты isPTB были обогащены терминами GO, связанными с иммунитетом, передачей сигналов и регуляцией кровотока (таблица 5 и дополнительные таблицы S7 и S8).

Таблица 5:

Анализ обогащения генов-кандидатов isPTB

В дополнение к анализу обогащения мы также выполнили функциональную классификацию всех генов-кандидатов для выявления дополнительных путей и функций (дополнительные рисунки S3 и S4).Гены-кандидаты на созревание были разделены на две подгруппы: те, которые не проявляли различий в экспрессии (сигнал) между isPTB и термином, и подгруппа, которая экспрессировалась больше в isPTB, чем в термине (драйверы). Хотя гены-кандидаты имеют много общих биологических процессов, заметные различия возникают между группами, особенно в метаболических процессах (GO: 0008152), процессах иммунной системы (GO: 0002376) и передвижении (GO: 0040011) (дополнительный рисунок S3).

Обсуждение

Многочисленные подклассы преждевременных родов в сочетании с ограниченным пониманием роли плаценты в сроках родов чрезвычайно затрудняют определение этиологических основ этого разрушительного исхода беременности.Ранее мы пытались идентифицировать молекулярные признаки спонтанных преждевременных родов, используя общедоступные данные микрочипа 15 , и определили несколько плацентарных генов и путей, связанных со спонтанными преждевременными родами. Однако в этих анализах отсутствовала полная ковариатная информация, соответствующий контроль гестационного возраста, и они проводились на смешанных платформах. В этом исследовании мы преодолели эти ограничения и объединили анализ транскриптома с гистологической оценкой соответствующих образцов плаценты для оценки зрелости, чтобы выяснить роль плаценты в isPTB и идентифицировать плацентарную молекулярную сигнатуру, связанную с isPTB.

Морган и др. предположили, что зрелость плаценты, оцениваемая по маркерам созревания ворсинок, а не инфекция, может быть основной причиной как идиопатических, так и ятрогенных ПТБ 12,13 . Однако только одно другое исследование связало зрелость плаценты с молекулярной этиологией ПТБ. Недавнее исследование Leavey et al. зрелости плаценты при преэклампсии (частая причина ятрогенных преждевременных родов) выявили морфологическое и молекулярное сходство между ПЭ плацентами с преждевременной зрелостью ворсинок (АВМ) и плацентами нормального срока 16 .Кроме того, они продемонстрировали, что плаценты с АВМ имели сдвиг в своей молекулярной сигнатуре и, таким образом, выглядели старше своего фактического гестационного возраста при родах. Эти данные вместе с Morgan et al. 13 предполагают роль плаценты в этиологии ПТБ, роль, при которой АВМ потенциально влияет на плацентарный выброс за счет увеличения концевых ворсинок, большего количества синцитиотрофобласта и, таким образом, увеличения плацентарного выброса с точки зрения секретируемых белков и экзосом на ранних сроках беременности. Если плацентарный выброс играет роль в модулировании времени родов, АВМ плаценты, независимо от того, являются ли они идиопатическими или ятрогенными, могут привести к преждевременным родам.Эти данные также указывают на то, что зрелость плаценты и связанные с ней молекулярные сигнатуры могут оказывать глубокое влияние на то, как мы используем плацентарный выброс для оценки неблагоприятных исходов беременности, таких как преждевременные роды и их подклассы, в клинических условиях.

В нашем текущем исследовании все плаценты isPTB продемонстрировали изменения в структуре ворсинок, соответствующие АВМ, наряду с отложением фибрина вокруг ворсинок без существенных различий, наблюдаемых по сравнению с доношенными родами, несмотря на то, что они родились в среднем 5.8 недель до срока. Это согласуется с предыдущими гистологическими наблюдениями 12,13 , которые определяли АВМ как увеличение синцитиальных ядерных агрегатов и концевых ворсинок. Наша оценка васкуло-синцитиальных мембран и отложений фибрина еще больше усиливает интерпретацию преждевременной зрелости плаценты при isPTB. Напротив, образцы IAI продемонстрировали структурные признаки, соответствующие их гестационному возрасту и зрелости, поскольку предыдущий анализ этих образцов показал, что острое воспаление было вероятной причиной их преждевременных родов 14 .Учитывая, что контрольные ткани с 20-36 недель беременности недоступны из-за этики отбора проб или прерывания беременности в середине и конце беременности, плаценты из IAI были наиболее подходящими контролями, которые мы могли использовать для наших транскриптомных анализов. Плаценты как в группах isPTB, так и в группах IAI продемонстрировали периворсинчатое отложение фибрина, которое может влиять на площадь поверхности плаценты, доступную для обмена питательных веществ и кислорода, что приводит к снижению роста плода и новорожденным с SGA. Однако только у трех новорожденных наблюдалась SGA, у двух — isPTB и у одного — IAI; поэтому мы не считаем, что отложение фибрина является проблематичным или влияет на функцию плаценты.

Одним из основных препятствий в использовании образцов плаценты для транскриптомики всегда было отсутствие соответствующих плацент для контроля гестационного возраста (GA). В большинстве исследований плаценты, соответствующие ГА, не являются нормальными и, следовательно, не подходят для контроля. Как показали Ackerman et al. 14 , наиболее щадящей причиной преждевременных родов в образцах IAI является инфекция, а не неблагоприятное созревание плаценты или даже плацентарная недостаточность, что делает их наиболее подходящим контролем. Таким образом, мы смогли затем использовать их для проведения трех попарных сравнений, чтобы идентифицировать гены-кандидаты, которые представляли различия в зрелости, беременности и isPTB, специфичные для их паттернов экспрессии.

Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы определить, можно ли идентифицировать молекулярные признаки зрелости и isPTB в плацентах, демонстрирующих АВМ. В нашем предварительном анализе мы классифицировали значительно дифференциально экспрессированные гены по гестационному возрасту, зрелости и кандидатам isPTB. Два гена-кандидата на зрелость, кератин 24 ( KRT24 ) и шиза-подобный 1 ( SHISAL1 ), были значительно активизированы между образцами isPTB и доношенными образцами по сравнению с образцами IAI. Кератины представляют собой белки промежуточных филаментов, экспрессируемые в эпителиальных клетках, которые играют в клетке различные роли, включая обеспечение структурной поддержки клетки и клеточной механики 17 .Хотя KRT24 похож на другие кератины I типа, он обнаруживается в эпителиальных клетках и считается маркером терминальной дифференцировки. Его повышенная экспрессия вызывает старение, аутофагию и апоптоз 18 . Учитывая, что KRT24 локализуется в трофобластах ворсинок 19 , увеличение терминальных ворсин, наблюдаемое в isPTB, вероятно, объясняет увеличение экспрессии. Функция SHISAL1 в настоящее время неизвестна, но семейство генов shisa кодирует трансмембранные белки, играющие роль в развитии в качестве антагонистов сигналов wingless и INT1 (WNT) и фактора роста фибробластов (FGF) 20 и слияния миоцитов 21 .

Двумя наиболее подавленными генами-кандидатами на зрелость были клеточный белок, связывающий ретиноевую кислоту 1 (C RABP1 ) и член семейства 5 белков, ассоциированных с лизосомами ( LAMP5 ). CRABP1 представляет собой эпигенетически модулированный ген-супрессор опухоли с известной ролью в передаче сигналов ретиноевой кислоты в плаценте 22 . Его подавление в образцах isPTB и сроков может указывать на измененный транспорт и метаболизм ретиноевой кислоты в тканях плода 22,23 .LAMP5 является недавно идентифицированным членом семейства генов ассоциированных с лизосомами мембранных белков 24 . В отличие от других широко экспрессируемых членов семейства, экспрессия LAMP5 наблюдалась только в головном мозге, дендритных клетках и плацентарных трофобластах -19. Белки LAMP участвуют в аутофагии, формировании и транспорте лизосом 25 . Хотя мы не выявили какого-либо специфического обогащения путей в списке генов-кандидатов на зрелость, функциональный анализ выявил передачу сигналов WNT и передачу сигналов трансформирующего фактора роста бета (TGFβ) как потенциальные представляющие интерес пути.Мы также исследовали биологические процессы, представленные генами созревания, хотя ни один из них не был значительно обогащен. Учитывая, что различные биопроцессы, которые представляют эти гены, активны в трофобластах плаценты, необходимы дальнейшие исследования для уточнения их роли в развитии и созревании плаценты в продольном направлении. Для кандидатов гестационного возраста связывание регулирующего рост рецептора эстрогена 1 ( GREB1 ) и ингибитора сигнального пути dickkof WNT ( DKK1 ) активируются в isPTB и IAI по сравнению с доношенными, в то время как карбоксипептидаза X, член семейства M14 ( CPXM2 ), активируется самый подавленный ген.GREB1, по-видимому, локализуется в эндотелиальных клетках плода -19- и, как известно, локализуется в эпителиальных клетках материнского эндометрия -26-. Функция GREB1 в физиологии ворсин плода не изучалась; однако при эндометриозе 26 и совсем недавно при децидуализации 18 . DKK1 , сигнальный антагонист WNT, также был идентифицирован как ген с высокой экспрессией в нашем исследовании массива; однако это не было значительным. В то время как предыдущие исследования были сосредоточены на его роли в децидуальной оболочке, мы показываем, что DKK1 локализуется в синцитиотрофобласте в isPTB со снижением экспрессии в доношенных образцах, как и ожидалось на основании данных экспрессии.Известно, что передача сигналов WNT важна для развития плаценты, действуя через пролиферацию трофобласта и ингибирование апоптоза 27,28 . Было высказано предположение, что аберрантная экспрессия DKK1, особенно повышенная регуляция в ятрогенных образцах PTB, может быть связана с этиологией или патофизиологией 28,29 . Однако в этих исследованиях, а также в нашем предыдущем исследовании по транскриптомике отсутствует соответствующий контроль гестационного возраста. Учитывая наши данные в этом исследовании, мы утверждаем, что разница в экспрессии DKK1 между образцами PTB связана с гестационным возрастом, а не с патологией.Тем не менее, поскольку он имеет такой сильный паттерн экспрессии между гестационными возрастами, стоит продолжить изучение, чтобы определить его точную роль в нормальном созревании плаценты.

Среди генов-кандидатов isPTB мы наблюдали значительное обогащение генов сигнального пути IGF (инсулиноподобного фактора роста), особенно белков, связывающих IGF: IGFBP1 , IGFBP2 , IGFBP6 (таблицы 4 и 5). IGFBPs связываются с IGF1 и IGF2, модулируя их биодоступность для активации сигнального пути IGF 30 .Считалось, что IGFBP1 в основном экспрессируется в децидуальной оболочке, но мы и другие исследователи 31 показали, что он присутствует в синцитиотрофобласте (рис. 4). Было показано, что IGFBP2 экспрессируется в ворсинах плаценты с помощью количественной ПЦР и вестерн-блоттинга 31 , но его конкретная локализация неизвестна. IGFBP6 экспрессируется в трофобластах ворсинок 19 . Повышенная регуляция каждого из этих генов указывает на потенциальные изменения в передаче сигналов IGF, которые могут изменить развитие плаценты.Сигнальный путь IGF связан с множеством биологических процессов, необходимых для роста плаценты, включая миграцию трофобластов, восприятие и транспорт питательных веществ, метаболизм и пролиферацию посредством активации митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK), регулируемого внеклеточного сигнала (ERK) и фосфоинозитид-3-киназа/мишень рапамицина у млекопитающих (PI3K/mTOR), которые расположены ниже IGF1R 32-34 . Предыдущие исследования показали, что IGF1 и 2 регулируют физиологию трофобласта в развивающейся плаценте; следовательно, аберрантная активация этих специфических IGFBP s может изменять передачу сигналов IGF и рост плаценты посредством дифференцировки и метаболизма трофобласта 33,34 .В то время как большая часть исследований передачи сигналов IGF была сосредоточена на росте плода, мы наблюдали только два случая SGA в наших образцах isPTB, а остальные случаи находились на уровне 20 процентиля или выше для их гестационного возраста, что предполагает изменение уровня IGF. сигнализация, модулирующая срок беременности, не влияет на рост плода. Кроме того, важно отметить, что роль как IGFBP2, так и IGFBP6 не зависит от передачи сигналов IGF, включая модуляцию связывания интегрина посредством передачи сигналов энхансера изменения света ядерного фактора каппа активированных В-клеток (NFκB) 35 , ингибирование ангиогенеза 36 и может также модулировать дополнительные биологические процессы вне сигнального пути ИФР.

Рисунок 4: Ткань плаценты при isPTB демонстрирует повышенную экспрессию DKK1 и IGFBP1.

DKK1 и IGFBP демонстрируют локализацию синцитиотрофобласта в контрольных доношенных новорожденных с повышенной экспрессией в isPTB. Изображения получены при 40-кратном увеличении и масштабной линейке = 50 мкм.

В нашем предыдущем исследовании транскриптомики PTB 15 мы идентифицировали IGFBP1 как активируемый, но незначимый интересующий ген, а сигнальный путь PI3K как важную сеть, потенциально предсказывающую PTB .Эти данные наряду с текущими открытиями подтверждают роль передачи сигналов IGF в isPTB независимо от аберрантного роста плода. IGFBP1 также был связан с преждевременными родами в качестве маркера созревания шейки матки посредством анализа вагинальных выделений 37,38 . В то время как эти исследования были сосредоточены на роли IGFBP1 в инфекции с преждевременным разрывом плодных оболочек (PROM) или синдромами роста плода, что предполагает роль циркулирующего IGFBP1 децидуального происхождения, очевидная активация IGFBP1 в синцитиотрофобласте, как наблюдается в этом исследовании (рис. 4). ) предполагает, что происхождение циркулирующих IGFBPs не ограничивается децидуальной оболочкой, и их роль в isPTB требует дальнейшего изучения.

Дальнейший анализ генетической онтологии (GO) генов-кандидатов isPTB выявил обогащение клеточными компонентами, включая комплекс Т-клеточных рецепторов, иммунологический синапс и различные комплексы, связанные с мембраной. Обогащение ГО для биологических процессов включало, среди прочего, запрограммированную гибель клеток, активацию Т-клеток и клеточную защитную реакцию. В совокупности эти данные предполагают наличие иммунологического триггера апоптоза или аутофагии; однако неясно, имеет ли это трофобластическое происхождение или результат изменений в строме ворсинок.Мы не выявили какого-либо обогащения для терминов или путей ГО в зрелости, мы выявили интересующие клеточные компоненты у кандидатов на гестационный возраст, включая несколько членов сигнальных субпутей WTN, наряду с сигналами клеточной пролиферации и воспалительной реакции, все из которых требуют дальнейшего анализа для Их роль в сроках рождения. Мы также выполнили функциональную классификацию биологических процессов и путей, чтобы определить различия и сходства между различными классификациями-кандидатами.Интересно, что мы наблюдали, как кандидаты имеют множество общих биологических путей, но различаются в трех конкретных областях: передвижении, метаболических и иммунных процессах.

Таким образом, это первое исследование, связывающее морфологические фенотипы плаценты и полногеномные сигнатуры транскриптома при isPTB. Наша работа показала не только роль плаценты в isPTB, но и то, что ускоренное созревание плаценты напрямую влияет на исходы беременности. Сходство isPTB и доношенных плацент как на морфологическом, так и на молекулярном уровнях предполагает фенотип преждевременного созревания при isPTB, что дополнительно демонстрирует необходимость точного определения подклассов спонтанных преждевременных родов.Выявление молекулярных признаков, связанных с патофизиологическими различиями и сходствами между isPTB и доношенными плацентами, позволит нам получить представление о времени рождения и потенциально разработать значимые клинические терапевтические вмешательства.

Материалы и методы

Исследуемая группа

Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Медицинского центра детской больницы Цинциннати (#IRB 2013-2243, 2015-8030, 2016-2033). Образцы ворсинок плаценты деидентифицированных доношенных (n = 9) и идиопатических спонтанных недоношенных (n = 8) и информация о пациентах были получены из следующих источников: Глобальный альянс по предотвращению недоношенности и мертворождения (GAPPS) в Сиэтле, Вашингтон, США, Исследовательский центр для здоровья женщин и младенцев (RCWIH) в больнице Маунт-Синай, Торонто, Канада, и Медицинском центре Университета Цинциннати (UCMC).Критерии включения включали: возраст матери 18 лет и старше, одноплодная беременность с нормальными доношенными родами (38–42 нед гестации) или преждевременными родами (29–36 нед гестации) без дополнительных осложнений, кроме идиопатических спонтанных преждевременных родов. Используя расчет мощности секвенирования РНК из 39 , было определено, что 10-15 транскриптомов для этого конкретного исследования. Таким образом, также использовались ранее опубликованные РНК-последовательности транскриптомов ворсинок плаценты (GEO GSE73714 term=5, isPTB=5, внутриамниотическая инфекция=5) 14 .Процентили веса при рождении были рассчитаны с использованием калькулятора процентилей веса ВОЗ 40 со средней массой тела при рождении в США 3400 г 41 .

Transcriptome Generation

Все образцы плаценты из GAPPS, RCWIH и UCMC, которые были собраны в течение 60 минут после родов и быстро заморожены перед биобанкированием. Тотальную РНК получали из образцов плацентарных ворсинок, размороженных в RNAIce Later (Invitrogen) в соответствии с инструкциями производителя. Суммарную РНК выделяли с использованием набора RNAeasy Mini Kit (Qiagen).50–100 мкг общей РНК было отправлено в Центр геномики, эпигеномики и секвенирования Университета Цинциннати для оценки качества РНК и секвенирования. Тотальные библиотеки длинных РНК были созданы с использованием набора RiboZero Kit (Illumina), а секвенирование было проведено на системе Illumina High Seq 2100 для получения одноконцевых прочтений 50 п.н. на глубине 50 миллионов прочтений. Подробную информацию о сборе образцов плаценты и создании транскриптомов из GSE73714 можно найти здесь 14 .

Анализ последовательности РНК

Для облегчения анализа последовательности РНК использовался локальный экземпляр Galaxy 42 со следующими инструментами: FASTQC (Galaxy v0.71) 43 , TrimGalore! (Galaxy v0.4.3.1) 44 , Bowtie2 (Galaxy v2.3.4.1) 45 и FeatureCounts (Galaxy v1.6.0.3) 46 . Качество необработанных файлов fastq оценивалось с помощью FASTQC и адаптеров, впоследствии обрезанных с помощью TrimGalore. Затем обрезанные последовательности выравнивали с геномом человека hg38 Калифорнийского университета Санта-Крус (UCSC) с использованием Bowtie2. FeatureCounts использовался для создания общего количества прочтений на ген и для создания файла матрицы подсчета, который будет использоваться в анализе дифференциальной экспрессии генов.

Анализ дифференциальной экспрессии

После аннотации все некодирующие транскрипты были удалены из матрицы подсчета. Было рассчитано количество на ген, и гены с общим числом менее 70 во всех образцах были удалены. Затем данные подсчета были нормализованы с использованием метода подсчетов на миллион (CPM), чтобы можно было проводить различные анализы контроля качества, чтобы гарантировать, что данные готовы для тестирования дифференциальной экспрессии (дополнительный рисунок S1). Тесты дифференциальной экспрессии были проведены в EdgeR (Emperical Analyses of Digital Gene Expression in R) 47 только на генах, кодирующих белок.В EdgeR данные были нормализованы с использованием TMM (усеченные средние значения m) 48 для учета различий в размерах библиотек. Сравнения для тестирования дифференциальной экспрессии были следующими: IAI по сравнению с доношенными, isPTB по сравнению с доношенными и isPTB по сравнению с IAI. Проверка множественных поправок проводилась по методу Бенджамини-Хохберга со значением Q <0,05. Venny v2.0 49 использовали для создания диаграмм Венна и определения генов-кандидатов для созревания, гестационного возраста и isPTB.Тепловые карты были сгенерированы в Prism v7 (GraphPad).

Анализ онтологии путей и генов

Значимые гены были разделены на категории с повышенной и пониженной регуляцией, а затем внесены в базу данных Panther Pathway 50 для статистического анализа чрезмерной репрезентативности для Reactome Pathways и онтологии генов (GO). Точные критерии Фишера использовались для определения значимости и поправки Бонферрони для множественных сравнений. Пути считались значимыми, если они имели скорректированное значение p <0.05 и оценка обогащения> 4.

Гистология и иммуногистохимия (IHC)

Серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином (H&E) и оценивали на предмет зрелости плаценты, как описано ниже. Иммуногистохимию выполняли, как ранее опубликовано 9 . Вкратце, все предметные стекла инкубировали с целевым раствором для извлечения при 95°C в течение 30 минут, затем промывали в деионизированной воде. Затем предметные стекла инкубировали в 3% перекиси водорода в течение 10 минут с последующим блокированием в 10% нормальной козьей сыворотке + 1% бычьего альбумина в течение 60 минут.Первичные антитела, полученные в кроличьей сыворотке, разводили в фосфатно-солевом буфере (PBS): DKK1 (1:20, GeneTex GTX40056) и IGFBP1 (1:50, GeneTex GTX31149). Предметные стекла инкубировали в течение ночи при 4°C, промывали и инкубировали с биотинилированными вторичными антителами (антикроличьи) в течение 60 минут. Связывание антител определяли с помощью DAB, а предметные стекла докрашивали гематоксилином. Все слайды визуализировали на микроскопе Nikon Eclipse 80i.

Клинические определения

Гестационный возраст был установлен на основании последней менструации, подтвержденной ультразвуковым исследованием до 20 недель 51 .ИАИ устанавливали на основании анализа амниотической жидкости, извлеченной в стерильных условиях путем трансабдоминального амниоцентеза. Инфекция амниотической жидкости была подтверждена положительным окрашиванием по Граму или положительным результатом микробного посева 52 . Преждевременные роды определялись как рождение новорожденного <37 недель GA 53 . Установлены идиопатические преждевременные роды при отсутствии ВБИ и гистологического воспаления плаценты и плодных оболочек по оценке клинического патологоанатома 54 .

Морфологическая оценка зрелости плаценты

Синцитиальные ядерные агрегаты (СЯ) определялись как многослойные агрегаты из не менее 10 синцитиальных ядер, отходящие от поверхности ворсинок, но не контактирующие с другими ворсинками 9 . Терминальные ворсинки определялись как разветвленные ворсинки диаметром <80 мкм. Васкулосинцитиальные мембраны определены в 11 . Отложение фибрина количественно оценивали по шкале от 0 до 3, где 0 означало отсутствие наблюдаемого фибрина и где 3 означало большую часть поля, содержащего фибрин.SNA, терминальные ворсинки и васкуло-синцитиальные мембраны подсчитывали вручную, а отложения фибрина оценивали в 20 полях высокой мощности (hpf) двумя слепыми рецензентами.

Статистический анализ

Данные были проанализированы в Prism7.0 (GraphPad). Данные оценивали на предмет нормальности, и при необходимости применяли непараметрические критерии. Непараметрические данные представлены в виде медианы и диапазона и проанализированы с помощью критерия Крускала-Уоллиса ANOVA с множественными сравнениями Данна. Категориальные данные были проанализированы с использованием точного критерия Фишера.

Предлежание плаценты

Определение (SNOMEDCT_US) Состояние, при котором плацента располагается над внутренним зевом шейки матки или рядом с ним, увеличивая риск кровотечения.
Определение (SCTSPA) Trastorno en el cual la placenta está ubicada sobre o en la proximidad del orificio interno del cuello uterino, con aumento del riesgo de hemorragia.
Определение (NCI) Состояние, при котором плацента покрывает или находится в пределах 1 см от зева шейки матки (НИИЗЗ).
Определение (МСХ) Аномальная плацентация, при которой ПЛАЦЕНТА прикрепляется к нижнему сегменту МАТКИ (зона расширения) и может частично или полностью закрывать отверстие ШЕЙКИ МАТКИ.Это часто связано с серьезным дородовым кровотечением и ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ РОДАМИ.
Концепции Патологическая функция ( Т046 )
МШ Д010923
МКБ10 О44
SnomedCT 157059004, 198930005, 36813001
Французский PLACENTA PRAEVIA, предлежание плаценты, предлежание плаценты
Португальский PLACENTA PREVIA, предлежание плаценты, предлежание плаценты
Шведский Предлежание плаценты
Английский PLACENTA PRAEVIA, предлежание плаценты (диагноз), предлежание плаценты, наблюдалось предлежание плаценты, предлежание плаценты (физическое обнаружение), предлежание плаценты [заболевание/обнаружение], предлежание плаценты, предлежание плаценты, предлежание плаценты (расстройство), предлежание плаценты, предлежание плаценты, PP – предлежание плаценты, PP – предлежание плаценты, предлежание плаценты (расстройство), плацента; предлежание, предлежание; плацента, предлежание плаценты, БДУ, предлежание плаценты, предлежание плаценты
Японский ゼンチタイバン, 前置胎盤, 胎盤-前置
Чехия предлежание плаценты, предлежание плаценты
Финский Этисистукка
Русский ПЛАЦЕНТЫ ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ПЛАЦЕНТЫ ПРЕДЛОЖЕНИЕ
итальянский Предлежание плаценты, Предлежание плаценты
Корейский 전치 태반
польский Łożysko przodujące
Венгерский Elölfekvő lepény, предлежание плаценты
Норвежский Предлежание плаценты, Forliggende morkake
Голландский плацента; предлежание, предлежание; плацента, предлежание плаценты, предлежание плаценты
Испанский предлежание плаценты (трасторно), предлежание плаценты, предлежание плаценты, предлежание плаценты
немецкий Предлежание плаценты, Предлежание плаценты

Что означает кальцификация плаценты? – Рампфестудсон.ком

Что означает кальцификация плаценты?

Обызвествление плаценты возникает, когда небольшие круглые отложения кальция накапливаются на плаценте, вызывая ее постепенное ухудшение. Процесс происходит естественным образом по мере приближения к концу беременности. Однако, если кальцификация плаценты происходит до 36-й недели, это может вызвать осложнения для вас и вашего ребенка.

Почему рано созревает плацента?

Однако других факторов, таких как курение и употребление алкоголя, высокий индекс массы тела, плохое питание и инфекция, можно избежать.Антиоксиданты в организме контролируют любые повреждения, вызванные окислительным стрессом. Но когда окислительный стресс становится подавляющим, он может вызвать преждевременное старение плаценты, что может привести к преждевременным родам.

Что такое степень зрелости плаценты 1?

Степень 1 — (незначительная) плацента в основном находится в верхней части матки, но иногда распространяется и на нижнюю часть. 2 степень – (маргинальная) плацента достигает шейки матки, но не покрывает ее. 3 степень – (большая) плацента частично покрывает шейку матки.

Возможны ли нормальные роды при плаценте 3 степени?

Если у вас степень 1 или 2, естественные роды все еще возможны, но степень 3 или 4 потребует кесарева сечения. Любая степень предлежания плаценты потребует, чтобы вы жили рядом с больницей или имели легкий доступ к ней на случай, если у вас начнется кровотечение.

Что произойдет, если ваша плацента обызвествится в 36 недель?

Кальциноз плаценты: возможные осложнения. Существует больший риск осложнений от кальцификации плаценты, когда вы еще не доношены, особенно в 36 недель или меньше.Если ваш врач обнаружит преждевременную кальцификацию в вашей плаценте, он может более внимательно следить за вашим ребенком, чтобы убедиться, что он получает достаточно кислорода и питательных веществ.

Где в организме человека происходит кальцификация плаценты?

Чтобы ознакомиться с полным текстом этого исследования, вы можете запросить копию непосредственно у авторов. Плацентарная кальцификация, характеризующаяся постепенным образованием углублений или кольцеобразных структур за счет отложений кальция внутри плаценты, часто обнаруживается при доношенной беременности и рассматривается как физиологический процесс старения.

Что принимать для предотвращения обызвествления плаценты при беременности?

В частности, продукты, содержащие витамин Е, витамин С и бета-каротин, следует употреблять в большем количестве, чтобы предотвратить это серьезное заболевание во время беременности. Заболевание чаще всего поражает женщин, которые забеременели в раннем возрасте.

Когда увеличивается возраст плаценты?

Кальцификация плаценты считается проявлением «старения» плаценты. Она обычно увеличивается с возрастом беременности.1. Погги С.Х., Бостром К.И., Демер Л.Л. и др. Кальцификация плаценты: метастатический процесс?

Нормально ли, что плацента кальцифицируется во время беременности?

Кальцификация плаценты при беременности — это состояние, при котором происходит медленный, но непрерывный процесс отложения кальция в плаценте. Обызвествление плаценты к концу беременности является нормальным явлением, но если это состояние возникает до 36-й недели беременности, это может привести к необычным патологическим изменениям.

Является ли процесс обызвествления плаценты патологическим процессом?

Наши данные показывают, что кальцификация плаценты представляет собой непрерывный процесс, происходящий одновременно в различных частях плаценты в разной степени. Более того, представляется возможным, что процесс кальцификации плаценты имеет клиническое и патологическое значение, имеющее отношение как к состоянию матери, так и к состоянию плода.

Что произойдет, если ваша плацента стареет в 36 недель?

3.Старение плаценты в 36 недель. Кальцификация плаценты III степени может вызвать гипертензию во время беременности, которая может оказаться фатальной для плода и привести к осложнениям, связанным с беременностью, для матери. Ребенок, родившийся в этом состоянии, вероятно, будет иметь низкий вес при рождении.

Является ли старение плаценты патологическим изменением?

Многие исследователи считают кальцификацию плаценты нормальным процессом старения, а не патологическим изменением. Плацента обычно описывается как проходящая через четыре степени, от 0 (наиболее незрелая) до III (наиболее зрелая).Все плаценты начинаются с нулевой степени на ранних сроках беременности.

Фармакологическое ведение преждевременных родов и профилактика преждевременных родов

Фарм. 2011;36(9):HS-13-HS-16.

Преждевременные роды , или рождение младенца со сроком гестации менее 37 недель, являются основной причиной неонатальной смертности в Соединенных Штатах. 1-3 Почти половине всех преждевременных родов предшествуют преждевременные роды, но преждевременные роды также могут произойти после разрыва плодных оболочек или при наличии других заболеваний. 1-4 Преждевременные роды — это регулярные схватки, возникающие до 37 недель беременности и связанные с изменениями шейки матки. 1,3 Причины преждевременных родов неясны, но последствия хорошо определены. На преждевременные роды приходится 35% расходов на здравоохранение для младенцев и 10% расходов на детей в США 1 Ежегодно в США происходит около 500 000 преждевременных родов, что составляет почти 13% живорождений. 1,2,4

Значение преждевременных родов и родов

Преждевременные роды являются причиной трех четвертей случаев неонатальной смертности и половины случаев неврологических нарушений у детей. 1,2,5 Среди недоношенных детей высок риск долговременной неврологической и медицинской инвалидности. 6 Гестационный возраст обратно пропорционален риску неонатальной заболеваемости и смертности. 1 Младенческая смертность значительно выше среди новорожденных, родившихся до 32 недель беременности, чем среди родившихся позже. 6 На рождение до 32 недель беременности приходится наибольшее количество неонатальных смертей и самая длительная заболеваемость. 2 Однако новорожденные, рожденные между 34 и 36 неделями беременности, составляют большинство госпитализаций новорожденных в ОИТН. 6

Несмотря на достижения в области акушерства и неонатальной помощи, частота преждевременных родов продолжает расти. 1 Уровень преждевременных родов вырос на 20% за последние два десятилетия, при этом большинство родов происходит между 34 и 36 неделями беременности. 6 Частично это может быть связано с большим числом выявленных преждевременных родов, связанных с состоянием матери, и с многоплодной беременностью после искусственного оплодотворения. 2

Факторы риска преждевременных родов и родов

Причины преждевременных родов и преждевременных родов неясны, но, вероятно, на них влияет сочетание генетических факторов и факторов окружающей среды. 3,6 Факторы риска преждевременных родов включают небелую расу, короткий интервал между беременностями, физический или эмоциональный стресс матери и худобу матери. Предыдущие преждевременные роды являются значительным фактором риска последующих преждевременных родов. 2,6 Другие медицинские состояния, такие как бактериальный вагиноз, внутриутробная инфекция, инфекция негенитального тракта, абдоминальные операции у матери, эндокринные заболевания у матери, многоплодная беременность, пародонтоз, длина шейки матки менее 3 см, употребление табака, аномалии матки, предлежание плаценты , отслойка плаценты способствуют возникновению преждевременных родов и преждевременных родов. 3,6

Примерно половина преждевременных родов происходит после самопроизвольных родов с неповрежденными плодными оболочками, четверть происходит после преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), а четверть являются ятрогенными. 2,6 ПРПО может быть вызвана инфекцией или воспалением, заболеванием сосудов, перерастяжением матки или иммунологическими нарушениями. К ятрогенным факторам относятся плановые преждевременные роды при гестационной гипертензии, задержка внутриутробного развития, отслойка плаценты и неудовлетворительное состояние плода. 2,6

Оценка преждевременных родов

Трудно выявить женщин с риском преждевременных родов. Доступны несколько инструментов принятия решений и клинических номограмм для прогнозирования рисков преждевременных родов и преждевременных родов, но большинству из них не хватает точности и точности. 1,7 Наиболее полезными инструментами для прогнозирования риска являются ультразвуковое исследование для определения длины шейки матки и тестирование фибронектина плода. 1 Укороченная шейка матки и повышенная концентрация фибронектина — белка, обнаруженного в цервикальном и вагинальном секрете — являются сильными предикторами преждевременных родов и родов. 2,3

Решение о начале фармакологической терапии преждевременных родов зависит от нескольких факторов: вероятность прогрессирующих родов, гестационный возраст и риски для матери и плода или новорожденного, связанные с лечением. Как правило, решение о фармакологическом вмешательстве принимается, когда регулярные сокращения матки не уменьшаются при постельном режиме или гидратации, когда происходят изменения шейки матки или в случае раскрытия шейки матки при поступлении. 1

Ведение преждевременных родов

Предотвращение преждевременных родов является серьезной проблемой для современной акушерской медицины. 6 Самопроизвольные преждевременные роды часто происходят без предупреждения или предварительного показания, но цель ведения преждевременных родов состоит в максимально безопасном продлении беременности, чтобы обеспечить развитие и созревание плода. 3

Кортикостероиды: Кортикостероиды являются одним из наиболее полезных инструментов в акушерском арсенале для снижения заболеваемости и смертности, связанных с преждевременными родами. 1 Использование кортикостероидов показано для предотвращения преждевременных родов у женщин со сроком беременности от 26 до 34 недель, которые подвержены риску преждевременных родов из-за преждевременных родов, PPROM или тяжелой преэклампсии или других заболеваний, которые требуют преждевременных родов. 2

В сочетании с родоразрешением в отделении интенсивной терапии III уровня кортикостероиды постоянно улучшают исход преждевременных родов. 6 Кортикостероиды, вводимые за 12–24 часа до преждевременных родов, снижают частоту неонатальных осложнений после преждевременных родов, включая респираторный дистресс-синдром (РДС), внутрижелудочковое кровоизлияние и некротизирующий энтероколит. 1-3,8 При введении до 35 недель беременности кортикостероиды активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось для повышения функциональной зрелости плода, особенно зрелости легких. 9

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует либо бетаметазон, либо дексаметазон для ускорения созревания легких плода. 1,2 Внутримышечное введение бетаметазона 12 мг каждые 24 часа в виде двух доз или дексаметазона 6 мг каждые 12 часов в виде четырех доз показано женщинам с риском преждевременных родов между 26 и 34 неделями беременности. 1,3 Повторные дозы кортикостероидов не улучшают исходы после преждевременных родов. 3

Антибиотики: Преждевременные роды часто связаны с инфекциями и воспалением, а субклиническая инфекция связана с ПРПО. 1,10 Однако в большинстве исследований не было обнаружено, что профилактическое лечение антибиотиками приносит существенную пользу в предотвращении преждевременных родов или преждевременных родов. Кроме того, антибиотики не снижают частоту РДС или сепсиса у новорожденных. 1

Антибиотики не влияют на преждевременные роды у пациенток с интактными плодными оболочками. 6 У женщин с ПРПО антибиотики могут снизить риск преждевременных родов в течение 48 часов после введения, но существует мало доказательств пользы для других исходов. В частности, введение антибиотиков может отсрочить роды после PPROM, что дает время для введения кортикостероидов. 2,10 Амоксициллин-клавуланат следует избегать у женщин с риском преждевременных родов из-за повышенного риска неонатального некротизирующего энтероколита. 10 ACOG не поддерживает использование антибиотиков для продления беременности у женщин с интактными плодными оболочками. 11

Бактериальный вагиноз, чрезмерный рост анаэробных бактерий, связан с повышенным риском преждевременных родов; лечение вагиноза снижает риск. 2 Симптоматический бактериальный вагиноз часто лечат перорально клиндамицином по 300 мг два раза в день в течение 7 дней, метронидазолом по 500 мг два раза в день в течение 7 дней или метронидазолом по 250 мг три раза в день в течение 7 дней. 6

Антибиотики целесообразны во время преждевременных родов в качестве профилактики сепсиса, вызванного стрептококком группы В (СГБ). 1 Текущие рекомендации считают, что внутривенное введение одной дозы ампициллина 2 г с последующим введением ампициллина 1 г каждые 6 часов в течение 48 часов является адекватной профилактикой СГБ у женщин с положительным результатом теста на СГВ, у которых предыдущий ребенок был больным СГБ, имел СГБ бактериурия во время текущей беременности или чей статус по СГБ неизвестен. 12

Токолитики: Токолитики подавляют сокращения матки. 1,2 Используются четыре основных класса токолитиков с различной степенью безопасности и эффективности: агонисты бета-адренорецепторов, сульфат магния, блокаторы кальциевых каналов и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). 1,3 Общие противопоказания к токолизу включают тяжелую преэклампсию, нестабильность матери, отслойку плаценты, внутриутробную инфекцию, летальные врожденные или хромосомные аномалии, выраженное раскрытие шейки матки, нарушение или дистресс плода и плацентарную недостаточность. 1,6 Выбор токолитика должен основываться на состоянии матери, возможных побочных эффектах, гестационном возрасте и стоимости. 1,13 После начала лечения следует постоянно контролировать реакцию пациента на токолизис, включая побочные эффекты. 13 Не рекомендуется длительное применение токолитиков. 1

Несмотря на широкое использование токолиза, отсутствуют убедительные доказательства его эффективности для предотвращения преждевременных родов. Большинство токолитиков удлиняют беременность на 2–7 дней. 1,2,6,14 Эта задержка преждевременных родов дает достаточно времени для введения кортикостероидов и перевода матери в больницу с соответствующим отделением интенсивной терапии, если такие вмешательства оправданы. 1,4,6,13 Токолитики потенцируют эффекты кортикостероидов, поэтому широко распространено одновременное применение токолитиков и кортикостероидов. 6,9 Токолитическая терапия не оказывает положительного влияния на неонатальный РДС или смертность. 14 В ТАБЛИЦЕ 1 представлены краткие сведения о распространенных токолитиках и их дозах, способах введения и побочных эффектах. 1,2,6,15


Сульфат магния, один из наиболее распространенных акушерских препаратов в США, используется в основном для профилактики судорог при преэклампсии. 16 Несмотря на отсутствие доказанной эффективности, сульфат магния также является наиболее часто используемым токолитическим средством в США. 4,13 Сульфат магния может вызывать у матери вялость, сонливость, двоение в глазах, тошноту и рвоту. 1 Более серьезные побочные эффекты у матери включают отек легких, гипотензию, мышечный паралич, тетанию, остановку сердца и угнетение дыхания. 3 Сульфат магния в высоких дозах может вызвать токсичность для плода. 3,16

В то время как большинство токолитиков не оказывают положительного влияния на неонатальные исходы, сульфат магния привлек внимание в связи с его использованием для профилактики церебрального паралича. Несколько исследований показали, что среди женщин с риском преждевременных родов введение низких доз сульфата магния снижает риск церебрального паралича среди выживших новорожденных. 16-18 Нейропротекторный эффект сульфата магния обусловлен уменьшением сосудистой нестабильности и предотвращением гипоксического и аминокислотного повреждения. 17 ACOG поддерживает введение сульфата магния до предполагаемых преждевременных родов для снижения риска церебрального паралича. 15 Рекомендуемая доза сульфата магния составляет от 4 до 6 г внутривенно болюсно, а затем от 2 до 3 г в час. 1

Тербуталин, бета-адреномиметик, является мощным сердечно-сосудистым (СС) стимулятором, который связан с повышенным риском отека легких и сердечно-сосудистых аномалий у матери и плода. Бронходилататор одобрен для профилактики и лечения бронхоспазмов, связанных с астмой, бронхитом и эмфиземой. 19 ACOG не поддерживает использование тербуталина для предотвращения преждевременных родов, но утверждает, что при использовании в качестве токолитика тербуталин следует вводить подкожно в дозе 0,25 мг каждые 20 минут – 3 часа. 1 В качестве непрерывной инфузии для токолиза тербуталин начинают со скорости от 2,5 мкг/мин до 10 мкг/мин, и скорость можно постепенно увеличивать каждые 10–20 минут до максимума от 17,5 мкг/мин до 30 мкг /мин. 20

Тербуталин не одобрен FDA в качестве токолитического агента.В феврале 2011 года FDA опубликовало сообщение о безопасности, в котором рекомендовалось использовать тербуталин для токолиза не более 48–72 часов из-за риска серьезных сердечно-сосудистых заболеваний у матери, которые могут привести к смерти. FDA потребовало, чтобы к маркировке как инъекционного, так и перорального тербуталина было добавлено предупреждение и противопоказание в рамке. FDA признало, что клиницисты могут продолжать использовать тербуталин не по прямому назначению для предотвращения преждевременных родов в неотложных ситуациях, но предупредило, что препарат никогда не следует использовать в амбулаторных условиях.Заявление FDA было основано на данных постмаркетингового наблюдения, которые включали 16 сообщений о материнской смертности и 12 случаев сердечно-сосудистых событий у матерей после введения тербуталина с момента его одобрения в 1976 году. 19

Нифедипин, блокатор кальциевых каналов, снижает риск преждевременных родов в течение 7 дней лечения до 34 недель беременности. По сравнению с бета-агонистами нифедипин также снижает риск РДС, некротизирующего энтероколита, внутрижелудочкового кровоизлияния, неонатальной желтухи и госпитализации в ОИТН. 21 Нифедипин представляет небольшой риск для матери или плода, но его применение с сульфатом магния приводило к сердечно-сосудистым коллапсам у некоторых беременных женщин. При токолизе ACOG рекомендует нагрузочную дозу нифедипина 30 мг перорально, а затем от 10 до 20 мг каждые 4–6 часов. 1

НПВП действуют как токолитические агенты, блокируя воспалительный процесс, провоцирующий роды. 2 НПВП имеют мало побочных эффектов у матери, но они связаны с маловодием и преждевременным закрытием артериального протока у плода. 1,2 Также у новорожденных от матерей, получавших НПВП, могут возникать внутрижелудочковые кровоизлияния, некротизирующий энтероколит и бронхолегочная дисплазия. 2 Эти побочные эффекты чаще встречаются при применении НПВП после 32 недель беременности, а НПВП обычно назначают для токолиза на ранних сроках беременности. 2,14

Наиболее часто используемым НПВП для лечения токолиза является индометацин. В соответствии с практическими рекомендациями для токолизиса используется нагрузочная доза 50 мг ректально или от 50 до 100 мг перорально, а затем от 25 до 50 мг перорально каждые 4-6 часов в течение 48 часов. 1,6 Кеторолак, также используемый как токолитик, вводят внутримышечно в виде нагрузочной дозы 60 мг с последующим введением по 30 мг каждые 6 часов в течение 48 часов. В качестве токолитика сулиндак назначают в дозе 200 мг перорально каждые 12 ч в течение 48 ч. 1

Прогестерон: Материнский уровень прогестерона снижается перед родами, а низкий уровень материнского прогестерона связан с выкидышем и преждевременными родами. 2,3 Добавка экзогенного прогестерона показана женщинам с риском преждевременных родов. 2 В частности, прогестерон снижает риск преждевременных родов и родов за счет поддержания бездействия матки. 6 При введении еженедельно в виде внутримышечных инъекций 250 мг 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата (17-OHPC) прогестерон снижает риск повторных преждевременных родов до 50% при начале введения между 16 и 20 неделями беременности. 2,6,22,23 Женщины с многоплодной беременностью не получают пользы от лечения 17-OHPC, а 17-OHPC не продлевает беременность у женщин с PPROM. 6,24

Вагинальные суппозитории с натуральным прогестероном снижают риск преждевременных родов на 45% и снижают частоту респираторных расстройств, неонатальную заболеваемость и смертность у беременных с укороченной шейкой матки. 6,23 В этой ситуации прогестерон обычно вводят в дозе 100 мг в день, начиная с 16-й и 24-й недель беременности и продолжая до 34-36 недель беременности. 6,20,23 ACOG поддерживает использование прогестерона для пролонгирования беременности только у женщин с интактными плодными оболочками и спонтанными родами в анамнезе до 37 недель гестации. 6,24

Хотя доступно несколько вмешательств для ведения преждевременных родов и предотвращения преждевременных родов, большинство из них не универсальны и эффективны только для определенной группы женщин или представляют опасность для матери или плода. 2 Необходимо крупномасштабное исследование, чтобы окончательно определить наилучшие варианты ведения преждевременных родов и предотвращения преждевременных родов. 3

Роль фармацевта

Предоставление фармакологической помощи женщинам во время беременности может быть полезным, но часто сопряжено с трудностями.Преимущества лекарственной терапии для ведения преждевременных родов и предотвращения преждевременных родов необходимо сопоставлять с рисками, связанными с таким лечением. При рассмотрении вопроса о медикаментозной терапии необходимо учитывать здоровье беременной женщины, а также здоровье плода. Фармацевты должны быть в курсе текущих клинических руководств и использования лекарств во время беременности, чтобы обеспечить здоровые результаты для матери и ребенка. Совместный подход между акушером, неонатологом, фармацевтом и другими поставщиками медицинских услуг имеет важное значение для снижения бремени преждевременных родов и родов. 3

ССЫЛКИ

1. Комитет ACOG по практическим бюллетеням. Практический бюллетень ACOG. Клинические рекомендации для акушера-гинеколога. № 43, май 2003 г. Ведение преждевременных родов. Акушер-гинеколог. 2003; 101:1039-1047.
2. Денни Дж.М., Калхейн Дж.Ф., Голденберг Р.Л. Профилактика преждевременных родов. Женское здоровье (Лондон, Англия). 2008; 4:625-638.
3. DiPiro JP, Talbert RL, Yee GC, et al, ред. Фармакотерапия: патофизиологический подход. 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical; 2008.
4. Мерсер Б.М., Мерлино А.А. Сульфат магния при преждевременных родах и преждевременных родах. Акушер-гинеколог. 2009;114:650-668.
5. Сану О, Ламонт РФ. Болезни пародонта и бактериальный вагиноз как генетические и экологические маркеры риска спонтанных преждевременных родов и преждевременных родов. J Matern Fetal Neonatal Med. Epub 24 января 2011 г.
6. Sayres WG Jr. Преждевременные роды. Семейный врач. 2010;81:477-484.
7. Allouche M, Huissoud C, Guyard-Boileau B, et al. Разработка и валидация номограмм для прогнозирования преждевременных родов. Am J Акушер-гинеколог. 2011;204:242.e1-8.
8. Onland W, de Laat MW, Mol BW, Offringa M. Эффекты антенатального введения кортикостероидов до 26 недель беременности: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Am J Перинатол. 2011;28:33-44.
9. Холлман М., Пелтониеми О., Кари М.А. Повышение функциональной зрелости перед преждевременными родами. Неонатология. 2010;97:373-378.
10. Кеньон С., Булвен М., Нейлсон Дж.П. Антибиотики при преждевременном излитии плодных оболочек. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(8):CD001058.
11. Заключение Комитета ACOG №. 445: антибиотики при преждевременных родах. Акушер-гинеколог. 2009;114:1159-1160.
12. Верани Дж.Р., МакГи Л., Шраг С.Дж. Профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы В — пересмотренные рекомендации CDC, 2010 г. MMWR Recomm Rep. 2010; 59:1-36.
13. Блюменфельд Ю.Дж., Лайель Д.Дж. Профилактика недоношенности: роль острого токолиза. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009; 21:136-141.
14. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, et al. Токолитическая терапия: метаанализ и анализ решений. Акушер-гинеколог. 2009;113:585-594.
15. Заключение Комитета ACOG №. 455: сульфат магния перед ожидаемыми преждевременными родами для нейропротекции. Акушер-гинеколог. 2010;115:669-671.
16. Прайд П.Г., Миттендорф Р.Современное использование акушерского сульфата магния: показания, противопоказания и актуальность дозы. Акушер-гинеколог. 2009;114:669-673.
17. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al. Рандомизированное контролируемое исследование сульфата магния для профилактики церебрального паралича. N Engl J Med. 2008;359:895-905.
18. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Сульфат магния для предотвращения преждевременных родов при угрозе преждевременных родов. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD001060.
19. Сообщение FDA о безопасности лекарственных средств: новые предупреждения об использовании тербуталина для лечения преждевременных родов. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ ucm243539.htm. По состоянию на 2 августа 2011 г.
20. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Справочник по лекарствам . 18-е изд. Хадсон, Огайо: Lexi-Comp, Inc; 2009.
21. Конде-Агудело А., Ромеро Р., Кусанович Дж.П. Нифедипин в ведении преждевременных родов: систематический обзор и метаанализ. Am J Акушер-гинеколог. 2011;204:134.е1-20.
22. Mason MV, Poole-Yaeger A, Krueger CR, et al. Влияние использования 17P на госпитализацию в отделения интенсивной терапии пациентов, получающих медицинскую помощь по программе Medicaid, — пятилетний обзор. Управление уходом. 2010;19:46-52.
23. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Вагинальный прогестерон снижает частоту преждевременных родов у женщин с сонографически короткой шейкой матки: многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. УЗИ Акушер-гинеколог. 2011;38:18-31.
24. Заключение Комитета ACOG №.419, октябрь 2008 г. (заменяет № 291, ноябрь 2003 г.): увеличение дозы прогестерона для предотвращения преждевременных родов. Акушер-гинеколог. 2008;112:963-965.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

Предлежание плаценты — Укрощение SRU

Приращение плаценты встречается примерно у 10% женщин с предлежанием и относительно редко встречается вне контекста предлежания.[3] Аккрета определяется как аномальное прикрепление ворсинок плаценты к стенке матки.Это происходит примерно в 1 из 500 беременностей.[1] В наименее инвазивной форме его называют просто приращением плаценты. В этой итерации плацента прикрепляется непосредственно к миометрию через дефект базальной децидуальной оболочки. При врастании плаценты плацента врастает в миометрий. При плаценте percreta плацента прорастает через миометрий и может прикрепляться к внутрибрюшинным структурам, таким как кишечник или мочевой пузырь. Как ни странно, термин приращение плаценты может также использоваться для обозначения всего спектра этих состояний (например, приращение плаценты может относиться к истинному приращению, приращению или перкрете).[3] 

Факторы риска предлежания плаценты включают кесарево сечение в анамнезе (риск увеличивается при увеличении числа кесаревых сечений), пожилой возраст матери, повторяющиеся аборты, многоплодие и лечение бесплодия.[4] Факторы риска приращения плаценты аналогичны факторам предлежания и включают курение, гипертензивные расстройства, низкий социально-экономический статус, короткий интервал от кесарева сечения до зачатия и плод женского пола.[5] Существуют значительные неблагоприятные последствия, связанные с предлежанием, которые могут возникнуть как у матери, так и у ребенка.Неблагоприятные материнские исходы включают повышенную частоту послеродовой гистерэктомии, кровотечения во втором триместре, переливания материнской крови, материнского сепсиса, предлежания сосудов, неправильного предлежания и послеродового кровотечения. Неблагоприятные неонатальные исходы включают повышенную смертность, более низкую массу тела при рождении, оценку по шкале Апгар менее семи через одну и пять минут, врожденные пороки развития и задержку внутриутробного развития [4]. Примечательно, что частота предлежания и приращения плаценты увеличивается с 1950-х годов. Во многом это связано с увеличением частоты операций кесарева сечения за этот период времени.[1] 

Предлежание плаценты обычно проявляется безболезненными вагинальными кровотечениями, возникающими во втором или третьем триместре. Крайне важно, чтобы этот диагноз был исключен у всех женщин с вагинальным кровотечением после первого триместра, поскольку он имеет последствия для оставшейся части беременности. Оценка отделения неотложной помощи (ED) должна включать тщательный сбор анамнеза, включая количественную оценку кровотечения. Случайные кровянистые выделения из влагалища часто вызывают меньше беспокойства, чем обильные выделения, как, например, в представленном случае.Предлежание плаценты классически проявляется без болей в животе, что помогает отличить его от самопроизвольного выкидыша и других причин вагинального кровотечения во время беременности.

Физикальное обследование должно быть направлено на выявление признаков гемодинамической нестабильности и выраженной анемии. Некоторые акушеры рекомендуют отложить пальцевое исследование и исследование в зеркале до тех пор, пока не будет подтверждено расположение плаценты. Это не очень хорошо подтверждается в литературе, и некоторые акушеры рекомендуют проводить обследование с помощью зеркала, чтобы исключить другие источники вагинального кровотечения, такие как инфекция, злокачественное новообразование или рваная рана, до проведения трансвагинального УЗИ.В этом случае следует проявлять большую осторожность, чтобы не манипулировать шейкой матки напрямую.

Диагностика предлежания плаценты обычно проводится с помощью трансвагинального УЗИ, которое обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики.[4] Трансабдоминальное ультразвуковое исследование не обладает достаточной чувствительностью, что очевидно у вышеуказанной пациентки, у которой ранее во время беременности было нормальное трансабдоминальное ультразвуковое исследование. Транслабиальное УЗИ имеет те же характеристики, что и трансвагинальное УЗИ, и его также можно рассмотреть, хотя трансвагинальное УЗИ обычно хорошо переносится с небольшим риском кровотечения при правильном выполнении.

После выявления в отделении неотложной помощи необходима консультация акушера, поскольку этим пациентам часто требуется госпитализация как минимум для наблюдения. Эти пациенты подвержены риску сильного вагинального кровотечения. Поэтому поставщики неотложной помощи должны уделять первоочередное внимание стабилизации состояния пациента, включая введение жидкостей и продуктов крови, если это необходимо. Также показана профилактика резус-изоиммунизации. Рекомендуется не разрешать этим пациенткам есть или пить, потому что у них высокий риск декомпенсации и может потребоваться досрочное родоразрешение, если симптомы не улучшатся.В конечном счете, лечение пациенток с предлежанием или приращением плаценты должно осуществляться совместно с акушерской бригадой.

Приблизительно 20% предлежаний разрешаются до родов в результате так называемой плацентарной «миграции». Следовательно, женщинам, у которых на ранних сроках беременности диагностировано предлежание, следует повторно провести УЗИ на более поздних сроках беременности для повторной оценки расположения плаценты. Считается, что миграция плаценты происходит из-за дифференцированного роста, при котором плацента растет по направлению к дну, которое имеет более сильное кровоснабжение.Менее васкуляризированные части плаценты вблизи шейки матки затем атрофируются. Хотя это обычно считается благоприятным исходом, риск предлежания сосудов увеличивается. В этом состоянии сосуды плода проходят внутри плацентарных оболочек, но не поддерживаются плацентой и находятся в опасной близости от зева шейки матки. Эти сосуды подвержены высокому риску разрыва во время разрыва мембраны с последующим риском обескровливания плода.[6]

Поскольку приращение плаценты обычно проявляется в сочетании с предлежанием плаценты, диагноз чаще всего ставится с помощью ультразвукового исследования либо в рамках рутинного антенатального обследования, либо из-за вагинального кровотечения во втором или третьем триместре.К сожалению, частота ложноотрицательных результатов при диагностике приращения с помощью трансвагинального УЗИ приближается к 20%, и этот диагноз часто ставится, когда катастрофические кровотечения возникают в результате попыток родить плаценту при рождении [7]. МРТ таза является еще одним диагностическим методом, который можно рассмотреть. Однако характеристики теста очень похожи на трансвагинальное УЗИ. Тем не менее, его чувствительность несколько улучшается для приращения задней плаценты.

Предлежание лечится консервативно в антенатальном периоде.Это может быть сделано в амбулаторных условиях при отсутствии кровотечения. Однако у многих женщин будут повторяющиеся кровотечения, требующие многократных госпитализаций для наблюдения и введения препаратов крови. Пациентки с предлежанием должны быть родоразрешены плановым кесаревым сечением, если это вообще возможно. Некоторым женщинам с низко расположенной плацентой на расстоянии менее 2 см от зева шейки матки может быть целесообразно провести пробные роды, но риск кровотечения высок, и следует рассмотреть возможность двойной установки. Оптимальные сроки родов также спорны, но обычно рекомендуется проводить их на 36 неделе беременности, поскольку это оптимально уравновешивает зрелость плода с риском кровотечения.Женщины, у которых развиваются значительные, но не опасные для жизни вагинальные кровотечения, могут получить пользу от введения токолитиков. Введение стероидов также обычно проводится для обеспечения зрелости легких плода перед родами.[6]

Существует несколько полезных вмешательств, которые могут быть начаты до родов в случае приращения плаценты. К сожалению, приращение связано со значительной заболеваемостью из-за сильно сосудистой природы плаценты и связанного с этим риска кровотечения. Большинству женщин с приращением матки проводят кесарево сечение с гистерэктомией, при котором женщина подвергается кесареву сечению с гистерэктомией во время родов.Попытки сохранить фертильность путем родоразрешения и отказа от гистерэктомии были предприняты и связаны с высоким риском кровотечения. Были проведены небольшие исследования, в которых сообщается об успешном сохранении фертильности за счет отказа от попытки родоразрешения во время родов и вместо этого введения метотрексата и наблюдения за изгнанием плаценты [10].

Недавнее небольшое проспективное исследование также продемонстрировало, что фертильность может быть сохранена путем аборта с последующим введением метотрексата, дилатацией и кюретажем для оставшихся продуктов зачатия.В среднем, даже при кесаревом гистерэктомии средняя кровопотеря составляет порядка нескольких литров, и госпитализация в ОИТ является обычным явлением. Дополнительные осложнения включают материнский сепсис, повреждение кишечника и мочевого пузыря и образование свищей [11]. В случаях, когда прирост диагностирован антенатально, кесарево сечение назначается при достижении зрелости легких плода (обычно в 36 недель). В тех случаях, когда приращение не диагностируется антенатально или требуется экстренное хирургическое вмешательство из-за кровотечения, заболеваемость и смертность увеличиваются.[10]

Предлежание плаценты — потенциально опасный для жизни диагноз, часто осложняющийся приращением. В то время как окончательное лечение требует расширенной акушерской помощи, необходима соответствующая помощь при неотложной помощи. Эти состояния следует учитывать во всех случаях вагинального кровотечения во втором и третьем триместре, даже если трансабдоминальное ультразвуковое исследование ранее не показало отклонений. Необходим тщательный осмотр с помощью зеркала, но следует соблюдать осторожность, чтобы избежать манипуляций с шейкой матки. Пальцевое исследование противопоказано.Следует начать базовую поддерживающую терапию, включая объемную реанимацию по мере необходимости. Акушерство должно быть привлечено к оценке на ранней стадии, особенно при интенсивном кровотечении или наличии признаков гемодинамической нестабильности.

Сроки родов у женщин со стабильным предлежанием плаценты

%PDF-1.7 % 1 0 объект > эндообъект 2 0 объект >поток

  • xuebalib.com
  • Сроки родов у женщин со стабильным предлежанием плаценты
  • конечный поток эндообъект 3 0 объект > эндообъект 28 0 объект >поток HWYo7~ׯؗ

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.