Прививка манту когда делают: Диаскинтест: что это такое (Сергиев Посад)

Содержание

Вакцинация от туберкулеза детям в Москве

Не менее трети людей, проживающих на планете, являются носителями микобактерии туберкулеза, однако болезнь развивается только у 5-10% инфицированных. Снизить заболеваемость помогает только вакцинация от туберкулеза детям, поскольку меры по раннему выявлению инфекции не дают должного эффекта для ребенка. При снижении иммунитета, неправильном питании, неудовлетворительной санитарной обстановке спящая бактерия может начать активно размножаться и провоцировать туберкулез, поэтому это заболевание считается социальным.

От заболевания туберкулезом не застрахован никто – прививки рекомендуется делать каждому ребенку независимо от того, в какой социальной обстановке он проживает. БЦЖ не предохраняет от заражения микобактерией, поскольку в современных условиях это невозможно, однако эта вакцина дает два важных результата:

  • ослабляет тяжесть течения болезни;
  • исключает вероятность менингита и диссеминированных форм туберкулеза, которые практически всегда заканчиваются летальным исходом.

БЦЖ (калька с латинских букв BCG – bacillus Calmette–Guerin) – вакцина против туберкулеза, приготовленная из штамма коровьей туберкулезной палочки, которая утратила вирулентность для человека. В мире приготавливается огромное количество типов вакцин БЦЖ, но в 90% случаев они содержат один из трех штаммов – «Пастеровский», «Глаксо» и Токийский. Их эффективность совершенно одинакова.

Когда и как делают вакцинацию?

В России вакцина БЦЖ применяется ко всем младенцам поголовно из-за неблагоприятной ситуации по туберкулезу (в развитых странах она делается только детям из группы риска). Она производится на 3-7 сутки уже в роддоме. 2/3 детей до 7 лет уже успевают инфицироваться бактерией туберкулеза, БЦЖ помогает не допустить развития тяжелых смертельных форм болезни. Ревакцинация проводится в 7 лет, после чего повторные вакцинации больше не требуются.

Для новорожденных примеряется БЦЖ или БЦЖ-м, более щадящий вариант, в котором лишь половина состава составляет микроорганизмы. Он применяется для слабых и недоношенных детей. Препарат вводится внутрикожно в плечо, между верхней и средней третью. Реакция формируется спустя 4-6 недель. На месте введения прививки образуется гнойничок, который покрывается коростой и заживает. После отпадении коросты на всю жизнь остается рубчик, который свидетельствует о поставленной прививке.

Совместно с БЦЖ запрещено вводить какие-либо прививки, это правило касается и периода 4-6 недель после нее. По этой причине младенцу сначала ставят прививку от гепатита В, которая дает реакции сразу (проходят через 3-5 суток). После БЦЖ у ребенка наступает период покоя до 3 месяцев.

Реакция на вакцину и противопоказания

Прививка не должна вызывать болезненных ощущений в первые дни после нее – реакции развиваются через некоторое время после введения. Чаще всего замечаются следующие нормальные и свидетельствующие о правильности усвоения прививки реакции:

  • Покраснение – нормальная прививочная реакция, должно находиться в месте инъекции и не распространяться дальше.
  • Нагноение и нарывы – нормальная прививочная реакция, прививка должна принять форму гнойничка с корочкой, красноты на данный момент быть не должно (в этом случае следует обратиться к врачу). Если ранка нагнаивается несколько раз, ставится диагноз БЦЖит.
  • Место укола опухло – это происходит сразу после введения вакцины и продолжается максимум 2-3 дня. После этого место введения иглы должно стать обычным, не отличимым от других тканей рядом. Нагноение начинается только через 1,5 месяца.
  • Зуд – эта реакция является нормальной, однако чесать место прививки не следует.
  • Температура – редко появляется сразу после вакцинации, иногда может появиться при образовании гнойничка.

К противопоказаниям для применения вакцины относятся небольшая масса новорожденного, обострение хронических заболеваний, иммунодефицит, наличие ВИЧ у матери, положительная проба Манту, наличие лимфаденита или келоидного рубца после предыдущей вакцины и некоторые другие характеристики.

Профилактика туберкулеза — СПБ ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер № 4»

Туберкулез – это очень тяжелое инфекционное заболевание. Вызывает его туберкулезная палочка (палочка Коха). Хоть и считается, что данная болезнь связана с органами дыхания, на самом деле она может поражать почки, кости, лимфатические узлы, кожу, глаза и даже головной мозг. Легче всего заразиться туберкулезом от больного человека, но иногда инфицирование происходит и при контакте с животными.

Лечится туберкулез очень долго, на полное выздоровление может уйти не один год. Поэтому гораздо проще соблюдать профилактику, чем пытаться потом избавиться от болезни.

Существуют разные способы профилактики туберкулеза. Одни из них применяются только к детям, другие же помогают предотвратить появление заболевания, как у детей, так и у взрослых. Поэтому следует рассмотреть основные профилактические действия и образ жизни, необходимые для того, чтобы не заразиться туберкулезом.

Профилактика у детей

Основная профилактика болезни у детей состоит из вакцинации. Несмотря на то, что в наше время многие родители отказываются от прививок для своих детей, вакцинация должна проводиться обязательно. Ведь заражение туберкулезом растущего организма ребенка может привести к инвалидности на всю жизнь. Поэтому не стоит игнорировать возможность сделать прививку малышу.

Вакцинацию в первый раз нужно проводить на 5-7 день от рождения ребенка. Поэтому такие прививки делаются еще в роддоме. Как и любая другая прививка, вакцинация от туберкулеза (БЦЖ) должна проводиться только полностью здоровому малышу. Если у него наблюдаются какие-то недомогания, прививку откладывают до улучшения состояния ребенка. В частности, можно перечислить возможные причины для переноса даты вакцинации:

  1. Недоношенный ребенок. Таким детям показана прививка только тогда, когда они набирают нормальный для своего возраста вес.
  2. Пиодермия.
  3. Сильная гемолитическая желтуха. Обычно она наблюдается у всех детей, но при особо выраженных проявлениях прививку делать нельзя.
  4. Любые инфекционные болезни.

Однако прививки, сделанной в роддоме, недостаточно на всю жизнь человека. Поэтому детям проводят дополнительную вакцинацию сначала в 7 лет, потом в 14 и в 17. Перед прививкой обязательно делают пробу на инфицирование малыша туберкулезом. Такая проба называется реакцией Манту. Если реакция слишком сильная, ребенок нуждается в постановке на учет у врача-фтизиатра и постоянном контроле его здоровья. Вакцинация возможна только в том случае, когда реакция Манту отрицательная. Запрещено делать ревакцинацию в случаях, когда:

  1. Ребенок инфицирован туберкулезом.
  2. У него наблюдаются поражения кожи.
  3. Малыш принадлежит к группе риска по аллергическим реакциям.
  4. Наблюдались осложнения во время предыдущих прививок.
  5. Ребенок плохо себя чувствует, он простудился, температура тела повышена и т.д.

Любые недомогания должны послужить причиной для переноса даты вакцинации до полного выздоровления. После 17 лет прививки проводятся только при необходимости.

Профилактика у взрослых

У взрослых профилактические меры можно разделить на те, которые человек должен соблюдать сам, чтобы не заболеть туберкулезом, и те, которые зависят только от правительства и от руководителей организаций, где работают люди. Ко вторым относят:

  1. Улучшение условий жизни. То есть предоставление нормального жилья и бытовых условий для граждан государства.
  2. Улучшение условий труда. Оно включает соблюдение всех норм, которым должны соответствовать рабочие помещения.
  3. Защита окружающей среды от загрязнения (атмосферы, почвы и водоемов).

Сам же человек обязательно должен:

  1. Регулярно проходить флюорографическое обследование. Такое обследование необходимо делать не реже, чем один раз в год. Многие люди отказываются от флюорографии, так как не хотят получать лишнее облучение. Но та доза облучения, которая бывает при прохождении флюорографии, не причинит такого вреда, как возможное заболевание туберкулезом.
  2. Заниматься спортом и вообще вести здоровый образ жизни.
  3. Правильно питаться. То есть употреблять здоровую, богатую витаминами пищу, а не консерванты и разнообразные концентраты.
  4. Соблюдать правила личной гигиены.
  5. Отказаться от алкоголя и курения. О наркомании и токсикомании даже не стоит говорить, так как подобный образ жизни способствует появлению любых опасных заболеваний.

Профилактика для группы риска

Такая профилактика может проводиться как по отношению к детям, так и ко взрослым. Она называется химиопрофилактикой, при которой используется такое средство, как Изониазид. Обычно ее проводят осенью и весной, потому что именно в это время года более высок шанс активизации инфекции. К группе риска относят:

  1. Здоровых людей, вынужденных контактировать с больными. Например, в семье может проживать больной туберкулезом. Всем остальным членам данной семьи придется проходить химиопрофилактику, чтобы не заразиться этой болезнью. То же касается и людей, работающих с больными туберкулезом. К примеру, медперсонала тубдиспансера.
  2. Больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, хроническими заболеваниями легких, наркоманов, алкоголиков, ВИЧ-инфицированных, людей, переболевших туберкулезом и имеющих после этого изменения в легких.
  3. Детей с завышенной реакцией Манту.
  4. Людей, находящихся на постоянном гормональном лечении.

Такая профилактика помогает даже в тех случаях, когда человек уже заразился туберкулезом, но болезнь еще находится в инкубационном периоде и никак не проявляется.

Взрослые должны помнить, что даже если ребенок привит от туберкулеза, все равно необходимо создавать ему нормальные условия жизни и исключать возможность заражения. Обезопасив себя от туберкулеза благодаря своевременному прохождению флюорографии, родители обезопасят и малыша, так как не заразят его этой опасной болезнью. Важную роль играет и соблюдение чистоты в квартире, своевременное проведение влажной уборки с хлоркой и просушивание одеял и подушек на солнце.

Как создаются вакцины и нужно ли делать манту: педиатр о вакцинации

В последние годы прививки, их эффективность и безопасность снова стали объектом дискуссий. Каковы их побочные эффекты? Есть ли реальные противопоказания? Как и почему сформировалось движение антипрививочников? На все эти вопросы ответил Николай Комов педиатр, популяризатор доказательной медицины, эксперт издания Babyblog. 4 сентября он выступил в Библиотеке им. Маяковского с лекцией «Прививки: Заговор или замысел?».

Что такое прививка

Прививка — это внедрение некоего препарата в организм человека для формирования иммунитета к нему. Сам иммунитет делится на специфический и неспецифический. С последним ребенок рождается. Благодаря нему он выживает после того, как в молоке матери перестают выделяться антитела, а также при ежедневном столкновении с бесконечным количеством вирусов, бактерий, грибков и различных паразитов. Неспецифический иммунитет останавливает незначительные патогенные вирусы и бактерии, однако со стрептококком, стафилококком и вирусами гриппа он уже не в состоянии бороться.

Специфический иммунитет организм человека должен вырабатывать в ответ на специфические угрозы. Представим ситуацию: в организм человека через нос попадает некий вирус гриппа. Иммуноглобулин и фагоциты в слизистой оболочке могли бы его переварить, но грипп очень быстро размножается. Так или иначе, к нему поступают лейкоциты и Т-помощник. Последний «знакомится» с вирусом и передает информацию о нем всему организму. В первую очередь Б-лимфоцитам, которые начинают секретировать антитела. Эта цепочка происходит в нашем организме каждую секунду. Прививка, вводимая в организм, содержит в себе антиген — минимальное количество чего-либо, что способно запустить каскад иммунных реакций, после которого организм научится бороться с заболеванием.

С чего началась вакцинация

До вакцин люди пользовались таким методом борьбы с натуральной оспой, как вариоляция. О нем сохранились записи на Востоке с ранней эпохи средневековья. Он заключается в том, что здорового человека заражали легкой формой заболевания посредством введения оспенного гноя. В большинстве случаев пациент болел в слабой форме, а затем у него формировался иммунитет. В оставшихся 30 % случаев люди умирали после процедуры.

Эдвард Дженнер. Источник: bilgihanem.com

Потому врачи искали более эффективное средство борьбы с заболеваниями. Все изменилось в 1796 году благодаря английскому врачу и микробиологу Эдварду Дженнеру. Он услышал рассказ женщины-доярки, что ее коллеги не болеют натуральной оспой, и провел исследование. Оказалось, что доярки действительно перебаливают облегченной формой заболевания. Исследователь предположил, что эта похожая форма поможет выделить антитела, которые защитят от настоящей натуральной оспы. Так и появился легкий штамм (подтип) коровьей оспы.

Само слово вакцина происходит от vacca — корова на латинском. Из-за связей с животным людям было сложно принять новую технологию. После появления и распространения вакцин некоторые начали бояться, что после введения коровьей оспы из их тел начнут расти настоящие коровы. Потому люди прятались от вакцинаторов — людей со средним медицинским образованием, которые ходили по городам, селам и деревням и вакцинировали людей.

«Люди всегда боятся чего-то неизвестного и непонятно. Если же нам объяснить и разжевать, то мы не боимся ничего – ни вакцин, ни высокой температуры, ни жизни, – рассказывает Николай Комов.И сейчас антипрививочники ведут свою деятельность из-за непонимания структуры прививок и рисков. Но правда в том, что до 19 века, когда вакцину начали делать всем, натуральная оспа убивала полтора миллиона людей ежегодно. А последний зарегистрированный ее случай был в 1977 году. Потому Дженнер до сих пор считается рок-звездой, ведь он заметил связь на основе клинических наблюдений, спас миллионы жизней своей работой и основал культуру вакцинаций».

Николай Комов

Разные типы вакцин и этапы создания

Существуют пять типов: живые ослабленные, инактивированные (убитые), субъединичные, анотоксины и генно-инженерные. По сути, они определяют различные этапы создания препаратов, которые ученые разрабатывали за прошедшие три века. Сначала предполагали, что для провоцирования иммунитета их можно только убивать на микроскопическом уровне. Затем поняли, что целая клетка, вызывающая большую температуру и судороги, в принципе не нужна — достаточно разорвать клетку и взять маленький кусочек. Для борьбы с теми бактериями, у которых опасны только токсины, начали создавать анатоксины. А со временем появился самый сложный и высокотехнологичный способ — генно-инженерный.

«Как практикующего врача, меня очень забавляет ситуация, что в роддомах все боятся ставить вакцину гепатита Б, но охотно и без колебаний соглашаются на вакцину БЦЖ (против туберкулеза). Первая генно-инженерная с одним антигеном, одна из самых безопасных, а вторая живая, включающая множество реакций», – отмечает педиатр.

При создании вакцин сначала изучают возбудители и болезни: что вызывает заболевание и что приводит к осложнениям. Дальше выбор субстрата: будет ли это живая или генно-модифицированная вакцина. Затем начинается разработка, которая может занять несколько десятилетий. Последнюю выпущенную вакцину, направленную против ротавирусных инфекций, создавали на протяжении 15 лет. Сначала ее тестировали на животных, после на людях, в конце лицензировали и пустили в продажу. По мнению Николая, хорошее дело должно финансироваться — никто не будет им заниматься просто так.

Лекция Николая Комова «Прививки: Заговор или замысел?

«Но если выбирать между вакцинами и витаминками, то лучше уж сделать вакцины», — делится мнением спикер.

Самые главные принципы, которыми всегда придерживаются в процессе производства вакцины, — это безопасность и иммуногенность (способность вызывать иммунитет). На этом стыке и происходит внедрение вакцины. Обычно чем небезопасней и тяжелей вакцина, тем более она иммуногенна. Поэтому ученые стараются балансировать между двумя этими качествами: чтобы все было безопасно и не нужно было проводить вакцинацию повторно. 

Поствакцинальные осложнения

До сих пор непонятны четкие критерии, по которым можно было определить, привела ли вакцина к определенной реакции или нет. Когда ребенку вкалывают много препаратов на первом году жизни, очень просто связать любую патологию с вакциной — кроме этих процедур, в жизни ребенка почти ничего другого не происходит. Сначала его кормят грудью, а потом вводят прикорм.

Согласно закону об иммунопрофилактике инфекционных болезней РФ, поствакцинальные осложнения – это «тяжелые и стойкие нарушения состояния здоровья вследствие прививок». Нельзя просто приехать в больницу и зарегистрировать поствакцинальные осложнения. При каждом подозрении на подобный случай собирается специальная комиссия, которая курирует ребенка на протяжении длительного времени, и если комиссия видит причину в вакцине, то случай регистрируется. Никто не пытается замолчать эти случаи, но нужно отделить настоящие случаи от ненастоящих.

Лекция Николая Комова «Прививки: Заговор или замысел?

У вакцин действительно бывают последствия. Например, у вышеупомянутой БЦЖ-вакцины. Она может привести к таким реакциям, как гнойный лимфаденит, БЦЖ-одеит и генерализованный БЦЖит. Частота: 100-1000 на один миллион доз. Вакцина действительно тяжелая, но она предохраняет от опасной инфекции, так что ее приходится ставить детям, уточняет Николай. Препарат против гепатита Б может стать причиной для анафилаксии — острой аллергической реакции, когда у человека происходит шок, расширяются сосуды, снижается давление и организм, по сути, перестает питаться. Частота — один-два случая на миллион доз.

«Часто подобные осложнения происходят у детей с иммунными нарушениями, которые мы просто не можем диагностировать на данном этапе развития медицины. Если бы такому ребенку попал дикий туберкулез, то последствия были бы еще более плачевные. Потому своевременная диагностика нуждается в коррекции. Будет полезно, если в будущем мы придумаем скрининговый тест, который позволял бы отделять детей с пороками иммунной системы. Но пока такой технологии не существует», – делится эксперт.

График вакцин

  • Вакцина против гепатита Б. Самая первая в жизни россиянина. Предотвращает не только инфекцию, но и гепатокарциному (рак печени). Опасность в том, что 2/3 зараженных гепатитом Б не проявляют никаких симптомов. Контактно-бытовой путь передачи существует.
  • вакцина против туберкулеза. Она не защищает от туберкулеза, а облегчает возможное заболевание. Некоторые его типы, например, туберкулезный менингит, смертельны и неизлечимы. Согласно данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость туберкулезом в РФ выше в 30 раз, чем в западных странах.
Лекция Николая Комова «Прививки: Заговор или замысел?

«Можно ли отказываться от манту? Здесь нужно спросить себя: а зачем? Люди часто не хотят заново сдавать анализы, записываться к педиатру, стучаться в двери, делать рентген, тратить на все это месяцы… Но либо так, либо болеть туберкулезным менингитом. В этом случае перестраховка лучше, чем ничего не делать», – считает Николай Комов.

  • вакцина против пневмококковой инфекции. Она недавно вошла в обязательный список вакцинации, и многие педиатры считают ее необязательной и дополнительной. На самом деле она очень важная — 30-40% гнойных пневмококковых отитов происходит в первый год жизни.
  • вакцина против коклюша. Самая тревожная. Агитация против нее считается самой удачной акцией антипрививочников. Все мифы, включая эпилепсию, СВДС (синдром внезапной детской смерти), ЗПМР (задержка психомоторного развития), опровергнуты в десятках крупных исследований.
  • вакцина против дифтерии и столбняка. В России была эпидемия заболевания в 1990-ые годы. В случае отсутствия вакцинации при рваных ранах предписано экстренное введение антитоксической сыворотки, которая превышает нагрузку при плановой вакцинации.
  • вакцина против полиомиелита. В России болезнь встречается редко, однако в Азии и Африке до сих пор бывают спорадические вспышки.
  • вакцина против кори. Самая заразная инфекция в цивилизованном обществе. Существует раздутый миф, согласно которому эта вакцина вызывает аутизм, однако она уже опровергнута учеными.
Лекция Николая Комова «Прививки: Заговор или замысел?

«Как проходят подобные проверки? Берут большую группу детей, около 10 тысяч: те, кто сделали прививку, и те, кто не сделал. Затем смотрят статистически, как у них развивались различные заболевания. Если получится, что процессы проходили одинаково, то прививка не является провоцирующим фактором. Это доказывает, что вакцина и корь никак не связаны», – заключает спикер.

Какие вакцины еще можно и нужно делать: против гриппа, ротавирусной инфекции (только детям младшей возрастной группы), клещевого энцефалита, гепатита А, ветряной оспы, менингококковой инфекции, гемофильной инфекции и вируса папилломы человека.

Перейти к содержанию

Туберкулез у детей – неутихающая обеспокоенность — Российская газета

Туберкулез у детей и подростков – еще недавно эта тема вызывала глубокую озабоченность специалистов. Но за последние 10 лет удалось резко снизить ее остроту. Однако и нерешенных вопросов еще немало. Об этом “РГ” рассказала главный внештатный детский фтизиатр, руководитель отдела детско-подросткового туберкулеза НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Валентина Аксёнова.

Валентина Александровна Аксёнова. Фото: Аркадий Колыбалов

Валентина Александровна, какова сейчас распространенность туберкулеза среди детей и подростков?

Валентина Аксёнова: В доперестроечное время наши показатели были одними из лучших в стране за счет эффективной работы фтизиатрической службы – тогда нам удавалось охватить профилактической вакцинацией 95% новорожденных. Потом начался резкий рост заболеваемости и взрослых, и детей, показатели вакцинации значительно снизились. Это был тяжелый период: к нам приезжали мигранты из регионов, где была высокая заболеваемость, было огромное число случаев туберкулеза в местах лишения свободы и т.д. Но за последние 10-12 лет многое изменилось: нам стали выделять значительные средства, новое оборудование, появились новые методы раннего выявления и профилактики. И заболеваемость среди детей снизилась более, чем в два раза. Сегодня ВОЗ признает нашу страну лидером по снижению заболеваемости туберкулезом.

А остались ли еще регионы, которые вызывают у вас тревогу?

Валентина Аксёнова: Вызывает обеспокоенность Тыва, там пока много туберкулеза, хотя постепенно статистика тоже снижается. В Приморском крае коллеги работают на очень высоком уровне, но там есть туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, который был завезен из Китая и с которым крайне тяжело бороться. Дальний Восток в целом много сделал для снижения заболеваемости. Когда я первый раз приехала на Камчатку, то поразилась, как они вообще лечат без томографа? Там главные врачи тубдиспансера менялись, “как перчатки”. Но зампредседателя правительства края выслушал меня и хорошо отнесся к проблеме. Нашли молодого энергичного главного врача, и сейчас это одна из показательных территорий. Больше меня беспокоят Дагестан, Северная Осетия. Я туда ездила не раз, и там уже многое делается, но пока все сложно. Высоких результатов добились и в системе ФСИН – в местах лишения свободы сейчас показатели лучше, чем в гражданском секторе, создана хорошая фтизиатрическая служба.

Повлияла ли на уровень заболеваемости пандемия коронавируса?

Валентина Аксёнова: Пока сложно сказать, но через два-три года туберкулез покажет, как именно она повлияла. Конечно, мы опасаемся, что будет некий всплеск.

Как ваша служба работала в этих сложных условиях?

Валентина Аксёнова: В России создана рабочая группа, в которую входят двадцать лучших специалистов фтизиатров, а также создана группа главных специалистов федеральных округов. Это позволило нам сохранить единую тактику и в период пандемии, все вопросы мы решаем коллегиально. Сейчас, например, идет очень большая и сложная работа по обновлению СанПиНов. Что это такое? Каждый специалист присылает свои предложения, я их обобщаю – такая работа дает максимальный результат. Поэтому смогли в течение всего трех дней в марте-апреле прошлого года выпустить целую главу временных методических рекомендаций по организации работы службы во время пандемии. Все детские стационары мы постарались сохранить. Всего у нас болеют туберкулезом чуть больше двух тысяч детей на всю Россию. Тяжелый туберкулез лечится в стационаре, легкий – амбулаторно, то есть дома. Но самое важное – профилактическое лечение, а его лучше всего проводить в санатории, потому что не всякая мама будет давать здоровому ребенку горсть таблеток, чтобы предупредить у него развитие туберкулеза. Но это необходимо, как и проведение иммунодиагностики. Было сложно, но в итоге к концу прошлого года охват профилактическими осмотрами детского населения у нас достиг 87%. Все в рабочей группе знали, что перед тем, как пустить в школу или делать ребенку какие-то прививки, надо обязательно вакцинировать его от гриппа. А перед прививкой от гриппа мы обязали всем детям провести иммунодиагностику – поставить кожную пробу.

Но ведь немало мамочек, которые отказываются от прививки БЦЖ, кожных проб, профилактического лечения?

Валентина Аксёнова: Мы это понимали и поэтому прописали в клинических рекомендациях, что прививки и диагностика обязательны. Охват БЦЖ в роддоме в прошлом году составил 82%, как и в прошлые годы, но мы будем добиваться 95%.

Как врачам удается убедить мам, которые отказываются?

Валентина Аксёнова: У нас идет с ними очень строгая борьба. На нас еще в 1997 году жаловались в Верховный суд. Есть такие клинические рекомендации “Выявление и диагностика туберкулеза”. И на каждый их пункт родители-антипрививочники подавали в суд. Самое главное, что у них действительно были аргументы – 20 лет назад было много осложнений на эти прививки. Я посвятила много лет изучению этой проблемы: моя диссертационная работа посвящена именно этой проблеме и под моим руководством защищены уже две докторские и несколько кандидатских по этой теме.

И вы смогли выяснить, в чем причины частых осложнений?

Валентина Аксёнова: Мы создали федеральный центр мониторинга осложнений после БЦЖ, который функционирует и сейчас, а также регистр, в который вносится каждое осложнение. Всю эту информацию мы анализировали и пришли к выводу, что основная причина – нарушение техники введения препарата. А оно сложное – вакцина БЦЖ водится внутрикожно, и не все медсестры владеют техникой такой инъекции. Поэтому мы совместно с Роспотребнадзором ввели обязательное обучение раз в два года технике введения вакцины всего среднего медперсонала. Отвечает за это главный фтизиатр региона. На каждый случай осложнения он составляет акт расследования, выясняет причину, и сегодня у нас на всю страну не более 150 осложнений, а тяжелых – не более 50, и они, как правило, связаны и иммунной системой самого ребенка – каким-либо иммунодефицитом. Мы также создали перечень противопоказаний для введения БЦЖ или изменения срока прививки.

Важный вопрос: нужна ли детям, подросткам и взрослым ревакцинация БЦЖ?

Валентина Аксёнова: Вы затронули интересную тему. Моя докторская диссертация была посвящена именно вопросам вакцинации и ревакцинации. Тогда впервые и показала, что осложнение – это нарушение техники. Что касается ревакцинации, то тогда, 30 лет назад, она была рекомендована всем подряд в семь лет, в двенадцать, в 17 и в 25. А если ты в группе риска, то каждые пять лет до возраста 30 лет. Я доказала, что это не нужно, и после защиты диссертационной работы ревакцинацию оставили только в 7 и в 14 лет. И все эти годы я бьюсь за то, что она не нужна вообще. В 2014 году отменили ревакцинацию и в 14 лет, осталась лишь в 7 лет. Сейчас уже достаточно оснований для полной отмены ревакцинации. Это позволит специалистам сосредоточиться на качественном проведении вакцинации в раннем детском возрасте и акцентировать свои усилия на раннее выявление туберкулезной инфекции и проведении профилактических мероприятий особенно в группах риска по развития туберкулеза.

Неужели это означает, что у детей сохраняется пожизненная защита от туберкулеза?

Валентина Аксёнова: Нет, цель прививки БЦЖ иная. У взрослого при туберкулезе поражаются, как правило, легкие. А у детей – внутригрудные лимфатические узлы, и прививка ограничивает процесс на уровне лимфатической системы, чтобы микобактерия не пошла в кровь и не развились тяжелые генерализованные формы заболевания, которые могут привести к смерти ребенка. Потому что там, куда она попала, будет развиваться туберкулезный процесс, и тут уже никакая ревакцинация не поможет. Но есть исследования, что прививка действует и до 15 лет, и до 20. Конечно, мы не просто так отменили ревакцинацию в 14 лет. Первую такую группу детей я наблюдала семь лет и пришла к выводу, что к 14 годам среди них в восемь раз уменьшилось число детей с гиперчувствительностью к иммунодиагностике, потому что там происходило наслаивание аллергии. Чаще всего это и становится причиной положительной пробы Манту, а не заражение микобактерией туберкулеза. Самое главное, что если к семи годам всего не более 10% детей имеет отрицательную пробу Манту и подлежат ревакцинации, то в 14 лет они уже все инфицированы, то есть встретились с микобактерией туберкулеза, и ревакцинировать их бесполезно. И надо сказать, что и ВОЗ пришла к такому же выводу спустя 20 лет после моей докторской.

А почему тогда в подростковом возрасте наблюдается небольшой подъем заболеваемости?

Валентина Аксёнова: В подростковом возрасте идет гормональная перестройка, и чаще болеют именно в связи с этим. И это уже туберкулез легких, как у взрослых.

Если кожные пробы на туберкулез положительные, то родителям говорят: ваш ребенок должен пройти профилактическое лечение. А они часто резко против. Как вы их убеждаете?

Валентина Аксёнова: Таких мам две категории. Одна – те, кто отказываются вообще от всех прививок, и кожные скрининговые пробы путают с прививкой. Приходится доказывать им, что это не прививка, а то же самое, что у взрослых флюорография, то есть метод исследования.

Вторая группа – те, кто требует доказательств. Прежде им было трудно это объяснить, потому что не было научных исследований. Геном микобактерий туберкулеза расшифровали всего 20 лет назад и стали искать, где же те самые белки, которые вызывают туберкулез. Их нашли, сделали из них препарат, который сейчас точно определяет: инфицирован человек или нет. Надо отметить, что создание и внедрение в практику аллергена туберкулезного рекомбинантного (диаскинтест), который вводится внутрикожно также как проба Манту, настоящий прорыв российской медицинской науки, фармацевтики. До его появления все ориентировались только на пробу Манту. Но она мало информативна: реакция может свидетельствовать и о том, что прививка БЦЖ была пять лет назад, и о том, что ребенок встретился с инфекцией, и о том, что у него неспецифическая аллергия. Манту у многих была положительной. Мы профилактически лечили таких детей кучей таблеток, а толку было мало: реакция на пробу все равно оставалась положительной. Сейчас же мы сделали высокоспецифичный тест, который дает положительный результат только если у ребенка есть иммунитет на инфекционный возбудитель и при этом не реагирует на вакцину БЦЖ или нетуберкулезные бактерии. И теперь, когда в классе проводят тестирование, и у всех результат отрицательный, а лишь у одного положительный, его мама бегом бежит к врачам. А если не доверяет диаскинтесту, то может проверить наличие иммунного ответа на возбудитель туберкулеза лабораторным Т.СПОТ.ТБ тестом по анализу крови, который, к слову, также выпускают уже в России. Такой тест также используется у детей, которые страдают аллергией, или с сильно пониженным иммунитетом.

Вы имеете право гордиться достижениями вашей службы. А есть ли еще нерешенные проблемы, которые надо решить?

Валентина Аксёнова: Проблемы возникают постоянно. Появился ВИЧ, и мы видим, что половина таких больных умирает от туберкулеза. Да, специалистам удалось внедрить проведение во время беременности ВИЧ-инфицированным женщинам профилактики, и теперь рождаемость среди них растет, а ВИЧ-инфицированность детишек снизилась до минимума. На это ушло пять-семь лет. Но появился туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), и пока эту проблему мы все еще решаем. Потому что если ребенок находится в очаге с МЛУ туберкулезом, то он и заболевает именно таким туберкулезом. Вторая сторона этой проблемы – все новые препараты, которые применяются в лечении МЛУ, не разрешены для использования у детей. Мы вместе с родителями и с их согласия берем на себя ответственность – пересчитываем дозировки и лечим.

Причем мы согласуем этот подход и на международном уровне – рабочая группа по детскому туберкулезу есть и в ВОЗ, и мы каждый год встречаемся, хотя теперь онлайн. В частности, обсуждаем и проблему разработки детских дозировок, это проблема мировая. Наш институт первым в России включен в международное исследование. И вот недавно у нас был разрешен к применению для детей новый эффективный препарат, но пока только с 6 лет. Мы работаем вместе с нашей фармпромышленностью, и у нас очень хорошо идет разработка комбинированных препаратов для профилактического лечения, которое ежегодно получают до 200 тысяч детей. Еще одна острая проблема – нехватка детских санаториев: хорошие перепрофилировались в ковид-госпитали, плохие просто закрылись. Раньше были у нас лесные школы, профильные детские садики, теперь их нет, и детям некуда поехать, чтобы получать профилактическое лечение, потому что нужно вести его под контролем врачей, иначе бесполезно. Еще одна проблема – дети, которые по разным причинам получают иммуносупрессивную терапию. Мы посмотрели пятьсот таких детей и выявили среди них заболеваемость туберкулезом около 9%, потому что иммунитет у них подавляется, и они очень восприимчивы к любой инфекции. А если такой ребенок уже переболел туберкулезом раньше, нередко находим у него мелкий кальцинат в лимфоузлах. Это такой крошечный “камешек”, внутри которого спит микобактерия. Она живет и ждет, когда наступит иммуносупрессия – тогда оболочка разваливается, и она прогрессирует в туберкулез. Это новая группа риска, такие дети сейчас не подлежат наблюдению у фтизиатра, не стоят на учете.

И я борюсь за то, чтобы эти группы неспецифического риска контролировать и выделять среди них детей наибольшего риска. Поверьте, это для нас поважнее пандемии.

У главного детского фтизиатра должны быть мечта. Какая?

Валентина Аксёнова: Мечта у меня есть: чтобы дети не болели. Когда я оказываюсь в тяжелые минуты в церкви, молюсь, чтобы наши дети не болели туберкулезом. Но дети заражаются только от взрослых, они не виноваты. А взрослый часто виноват сам, потому что ведет рискованный образ жизни, случайно инфицируются лишь единицы. Поэтому моя мечта: чтобы мы все ощущали ответственность за свое здоровье, и главное – за здоровье детей.

Диаграмма

Динамика заболеваемости детей и подростков туберкулезом (ед. на 100 тысяч человек возрастной группы)

Источник: Федеральный центр мониторинга туберкулеза, 2020

Автор: Татьяна Батенёва

Препараты, которые вводятся внутрикожно с целью диагностики туберкулеза, безопасны и не приводят к осложнениям

Препараты, которые вводятся внутрикожно с целью диагностики туберкулеза, безопасны и не приводят к осложнениям

До сих пор есть мнение, что туберкулез – это заболевание, характерное только для социальных низов. Это глубокое заблуждение, поддерживаемое, в том числе так называемыми «антипрививочниками». Туберкулез можно выявить и излечить на ранних стадиях практически в 100% случаев, но из-за отказа от прививки новорожденным, а потом и диагностических тестов, своевременного обследования взрослыми заболевание распространяется, и в настоящее время от него умирает не меньше людей, чем в XIX веке, когда немецкий бактериолог  Р.Кох описал возбудителя туберкулеза.

На Ставрополье отмечается снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза, достигнуты высокие показатели охвата профилактическими осмотрами населения. Однако ежегодно выявляются тяжелые случаи распространенного туберкулеза среди детей первых лет жизни. Многие родители рассуждают о вреде прививки против туберкулеза, которую выполняют новорожденным детям в родильном доме. Считают, что у новорожденного малыша  организм ослаблен, не подготовлен  к воздействию  вакцины.

Действительно, иммунитет новорожденного ребенка не сформирован и не может самостоятельно, на должном уровне противостоять различным инфекциям. Вакцинация против туберкулеза, которая проводится с 2014 года вакциной БЦЖ-М со сниженной вакцинной нагрузкой, надежно защищает ребенка первого года жизни от развития распространенных форм туберкулеза, туберкулезного менингита даже при условии попадания в контакт с больными туберкулезом взрослыми.

Получая недостоверную информацию о вреде прививок и диагностических тестов на туберкулез, родители ставят под угрозу здоровье и будущее своего ребенка.

«Набирая в поисковой  строке: «Помогите!  Врачи заставляют делать ребенку Манту! Нужно ли?», родители получают обезличенный ответ неизвестного автора, который не несет никакой ответственности за свои публикации. Со своими сомнениями всегда можно обратиться к квалифицированному специалисту, который подробно расскажет обо всех особенностях обследования на туберкулез», – говорит заместитель главного врача краевого клинического противотуберкулезного диспансера Ольга Дмитриевна Баронова.

Особо хочется обратить внимание родителей на то, что диагностические пробы – проба Манту и проба с диаскинтестом – НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПРИВИВКАМИ!

 Препараты, которые вводятся внутрикожно с целью диагностики туберкулеза, безопасны и не приводят к осложнениям. В настоящее время у детей от 1 года до 7 лет с профилактической целью выполняют ежегодно пробу Манту, а у детей школьного возраста с 8 до 17 лет включительно – пробу с диаскинтестом.

Кстати, другой медицинский миф тесно связан с проведением детям пробы Манту с 2 ТЕ и пробы с диаскинтестом, которые должны выполняться 1 раз в год, а не привитым против туберкулеза детям и детям с хроническими заболеваниями  – 1 раз в 6 месяцев. Некоторые родители отказываются от проб на туберкулез, так как в интернет-сообществах обсуждается токсическое действие фенола, который, по их мнению, накапливается в организме ребенка и приводит к тяжелым последствиям.

«Хочу обратить внимание мам и пап, что любой технологический процесс изготовления биологических препаратов не может проводиться без использования химических веществ и консервантов. Однако их содержание составляет доли миллиграммов, осуществляется многоэтапный контроль за безопасностью любого диагностического препарата», – комментирует Баронова.

В случае отказа родителей от внутрикожных диагностических проб детям разрешено рентгенологическое исследование органов грудной клетки не реже одного раза в 2 года.

Альтернативные лабораторные тесты на туберкуле: квантифероновый тест и тест «Ти-спот.ТВ» – выполняются только в коммерческих лабораториях. Для проведения этих тестов необходим забор крови из вены. 

«Другие тесты: ПЦР крови, мокроты, слюны, ИФА мокроты у детей – неинформативны, поэтому не надо тратить время и финансовые средства для их выполнения», – отмечает заместитель главврача.

О. Баронова обращает также внимание родителей на то, что они сами должны проходить профилактические флюорографические обследования один раз в год, чтобы не стать источником инфекции в семье: «В Ставрополе ежегодно мы выявляем до 10 новых случаев туберкулеза среди родителей, дети которых взяты в «группы риска» по развитию туберкулеза».  

Первые признаки заболевания, при которых необходимо обратиться к врачу: сохраняющиеся более 3-х недель кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная температура, слабость, потливость, заметное похудание, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, отсутствие эффекта от проводимой противовоспалительной терапии.

Вакцинация детей в Рязани

Прививки это – возможность уберечь ребенка от заражения инфекционными заболеваниями

Вакцинопрофилактика для детей в последние годы приобрела большую популярность. Многочисленные печатные и электронные издания «для мам» наперебой рассказывают о том, что прививки могут быть опасны для ребенка, а потому родителям следует отказываться от вакцинации своих детей. К огромному сожалению детских врачей, многие родители внимают рекомендациям этих «горе-специалистов», в результате чего количество детей, заболевших инфекционными заболеваниями, постоянно возрастает.

Отказываться или делать прививки ребенку

Всем тем родителям, которые задумывают о том, чтобы отказаться от вакцинопрофилактики, следует помнить: детские прививки – это не пережиток советского пришлого, это – возможность уберечь ребенка от заражения инфекционными заболеваниями, в том числе и теми, которые могут стоить ему жизни.

Родители, отказывающие своему малышу в проведении вакцинации, как правило, объясняют свое поведение тем, что их ребенок – аллергик, а потому у него может развиться чрезмерно острая постпрививочная реакция. Возразить здесь можно следующее.

Во-первых, современные вакцины создаются при помощи новых высокотехнологичных методов, а потому крайне редко приводят к развитию сильной аллергической реакции. Во-вторых, график прививок всегда составляется персонально для каждого ребенка с учетом состояния его здоровья. Ни один педиатр никогда не возьмет на себя ответственность назначить ребенку прививку, если это не будет позволять здоровье маленького пациента. Всех детей, которые склонны к развитию аллергических реакций, врачи готовят к проведению вакцинации: назначают антигистаминные препараты и гипоаллергенную диету, проводят дополнительные обследования.

Второй фактор риска, который, по мнению некоторых родителей, существует в деле вакцинопрофилактики для детей, – это опасность заражения ребенка инфекционным заболеванием посредством самой прививки. Но и эти страхи абсолютно беспочвенны. В последние годы практически не применяются вакцины, содержащие в себе живые возбудители инфекционных заболеваний. Наоборот, все более широкую популярность приобретают генно-инженерные вакцины, которые вообще не включают в свой состав патогенный микроорганизм, а потому ни при каком, даже самом фантастическом, стечении обстоятельств не могут привести к развитию инфекции.

Прививки детям перед садиком

Вакцинация детей регулируется Национальным календарем профилактических прививок. Этот документ регламентирует сроки вакцинации и виды прививок. В него входят:

  • Вакцинация против вирусного гепатита B (1-й день, 1 месяц, 2 месяца, 6 или 12 месяцев)
  • Вакцинация против туберкулеза (3-7-й день)
  • Вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка (3 месяца, 4.5 месяцев, 6 месяцев, 18 месяцев)
  • Вакцинация против полиомиелита (3 месяца, 4.5 месяцев, 6 месяцев, 18 месяцев, 20 месяцев)
  • Вакцинация против гемофильной инфекции (3 месяца, 4.5 месяцев, 6 месяцев, 18 месяцев)
  • Вакцинация против пневмококковой инфекции (3 месяца, 4.5 месяцев, 6 месяцев)
  • Вакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита (12 месяцев)

Наиболее актуальные вопросы, которые беспокоят многих мам:

Что давать ребенку перед прививками?

Питание перед проведением вакцинации не должно отличаться от повседневного рациона. Не стоит давать ребенку экзотические фрукты, впервые пробовать новые продукты. Если малыш находится на грудном вскармливании, маме также следует воздержаться от употребления новой пищи. В противном случае аллергическую реакцию на пищевые продукты будет сложно отличить от негативной реакции на прививку.

Можно ли купать ребенка перед прививкой?

Перед прививкой ребенок может и должен вести активный образ жизни: купаться, играть и гулять. Разумеется, его стоит беречь от переохлаждения, сквозняков и общения с простуженными детьми. Ограничений относительно купания перед прививкой нет.

Когда нельзя делать прививку?

Прививку стоит отложить, если ребенок простудился, у него повышена температура. Также, с осторожностью следует проводить вакцинацию детям, иммунитет которых ослаблен (после тяжелого заболевания, операции). Еще одно противопоказание – это аллергия на один из компонентов вакцины. Стоит сказать, что перечисленные выше факторы – это не повод отказываться от прививок. Их эффективность и безопасность давно доказаны клинически. Как только состояние ребенка стабилизируется, Вы сможете провести вакцинацию.

Перед прививкой ребенку необходимо проконсультироваться с педиатром.

Туберкулиновое тестирование перед вакцинацией БЦЖ

Вакцинация БЦЖ эффективна против форм туберкулеза, которые обычно возникают в детском возрасте и характеризуются высокой заболеваемостью и смертностью, такими как туберкулезный менингит. 1 ,2 Текущие рекомендации для Соединенного Королевства рекомендуют туберкулиновые кожные пробы перед вакцинацией БЦЖ для всех детей старше 3 месяцев. 3 Доказательная база для этой рекомендации неясна — не проводилось рандомизированных контролируемых испытаний для сравнения результатов вакцинации БЦЖ с предварительным туберкулиновым кожным тестом и без него, и двух- или трехэтапная процедура серьезно снижает эффективность вакцинации.

Вакцина БЦЖ не была доступна в Соединенном Королевстве с 9 августа 2002 г., когда все запасы монопольного поставщика Evans Vaccines были признаны Агентством по контролю за лекарственными средствами и Министерством здравоохранения потенциально неэффективными, до поставок из Датского государственного института сыворотки. стала доступной в декабре 2002 г. Доступная в настоящее время вакцина БЦЖ предназначена только для внутрикожного введения. С ноября 1998 г. по июль 2001 г. произошла аналогичная потеря запасов вакцины БЦЖ для чрескожного введения, которую особенно используют акушерки для вакцинации новорожденных, и туберкулина.Логистические трудности, с которыми мы столкнулись, чтобы восстановить позиции, утраченные из-за этого дефицита в поставках, заставили нас изучить литературу, чтобы выяснить, требуется ли тестирование на туберкулин перед вакцинацией БЦЖ у детей.

Туберкулиновое тестирование перед вакцинацией БЦЖ может быть рекомендовано на том основании, что оно выявит туберкулез и предотвратит осложнения из-за ранее существовавшего иммунитета к микобактериальным антигенам. Защита от туберкулеза с помощью вакцины БЦЖ не коррелирует с чувствительностью к туберкулину. 4 Обычно прививка БЦЖ у людей без рубца БЦЖ дает папулу с уплотнением примерно через две недели, за которой следует язва и заживление с рубцом через шесть недель. У больных туберкулезом возникает более ранняя реакция на вакцину БЦЖ, называемая феноменом Коха. 5 Эта ранняя реакция характеризуется образованием папулы с уплотнением размером более 5 мм в течение 24–48 часов после инъекции, увеличением размера с образованием пустулы через 3–5 дней, язвой через 7 дней и струпом внутри ближайшие три-пять дней.Варианты включают ускоренную реакцию с уплотнением через 6-12 часов после инъекции, пустулой на третий день и коркой через пять-шесть дней, а также отсроченную реакцию, хотя все еще с образованием пустулы через пять дней. Все три реакции с ранним образованием пустул указывают на сопутствующий туберкулез. Таким образом, БЦЖ сама по себе может использоваться в качестве диагностического теста на туберкулез и рекомендована как таковая Всемирной организацией здравоохранения, 6 , особенно у детей.

Удани был первым, кто сравнил тест БЦЖ с туберкулиновым тестом и обнаружил, что тест БЦЖ был положительным у всех детей с туберкулезом, тогда как 28.8% туберкулиновых кожных проб были отрицательными. 7 Последующие исследования у детей до 12 лет подтвердили большую чувствительность теста БЦЖ (81–92% чувствительность, 82,5–100% специфичность) по сравнению с туберкулином (чувствительность 45,5–52,3%, специфичность сопоставима с тест БЦЖ). 8 ,9 ,10 Тест на БЦЖ был особенно полезен у детей, страдающих от недоедания или больных туберкулезным менингитом или милиарным заболеванием. Естественно, лечение туберкулеза также убивает живую БЦЖ и, следовательно, позволяет избежать каких-либо серьезных побочных реакций от вакцинации в этих обстоятельствах.

Осложнения при применении вакцины БЦЖ без предварительной туберкулиновой кожной пробы в основном были связаны с подкожным введением и у больных туберкулезом детей встречались не чаще, чем у здоровых детей; у семи из 1129 вакцинированных развился регионарный лимфаденит. 8 ,9 ,10 Обзор опубликованных и неопубликованных данных, включая исследование, спонсируемое Международным союзом борьбы с туберкулезом, зафиксировал 10 371 осложнение после почти 1.5 миллиардов прививок БЦЖ взрослым и детям. 11 Диссеминированная БЦЖ (3 на миллион) и смерть (0,02 на миллион) из-за первичных иммунодефицитов были наиболее серьезными осложнениями, но не могли быть обнаружены при предварительном туберкулиновом тестировании. Вакцинация БЦЖ не рекомендуется детям, инфицированным ВИЧ. В большинстве исследований участвовали люди с положительным ответом на туберкулин, некоторые с уплотнениями более 16 мм. 12 Некротические реакции (282) чаще встречались у лиц, ранее вакцинированных, чем у лиц с положительным туберкулиновым статусом без туберкулеза.Подкожные абсцессы и регионарный лимфаденит не различались по предшествующему туберкулиновому статусу. Туберкулезные поражения кожи чаще встречались у лиц старше 15 лет или при ревакцинации.

Вакцинация БЦЖ у детей с туберкулезом связана не с большим количеством осложнений, а с более ранней реакцией. Вакцинация БЦЖ без предварительной туберкулиновой кожной пробы у детей раннего возраста обеспечит больший охват, сократит количество посещений поликлиники родителями и детьми, снизит нагрузку на персонал поликлиники и выявит контакт с больным туберкулезом с большей чувствительностью, чем туберкулиновая кожная проба.Требование проведения туберкулиновой пробы кожи в возрасте старше 3 месяцев до вакцинации БЦЖ не подтверждается литературой и серьезно препятствует эффективному осуществлению программы вакцинации новорожденных БЦЖ. Мы считаем, что туберкулиновые кожные пробы не требуются перед вакцинацией БЦЖ у детей раннего возраста.

Интерпретация результатов теста на туберкулез у лиц, вакцинированных против COVID-19

Неактивные вакцины не влияют на результаты тестов на туберкулез (ТБ).Нет никаких иммунологических оснований полагать, что туберкулиновая кожная проба (TST) (проводимая путем внутрикожного введения 0,1 мл очищенного белкового производного) или забор крови для анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA) повлияют на безопасность или эффективность мРНК COVID-19. вакцина. У нас нет данных, позволяющих сообщить о влиянии мРНК-вакцин против COVID-19 ни на тест на туберкулез, ни на инфекцию (т. е. ТКП или IGRA).

Все потенциальные реципиенты вакцинации против COVID-19 должны взвесить риски и преимущества отсрочки ТКП/IGRA со своими поставщиками.

Для медицинского персонала или пациентов, которым требуется базовое тестирование на туберкулез (при приеме на работу или при поступлении в учреждения) одновременно с введением мРНК вакцины против COVID-19 :

  • Скрининг на симптомы туберкулеза должен быть завершен для всего медицинского персонала или пациентов.
  • При использовании IGRA возьмите кровь для анализа высвобождения гамма-интерферона до вакцинации против COVID-19.
  • Если используется TST, поместите его до вакцинации против COVID-19.
  • Если была сделана вакцинация и необходимо провести тестирование, отложите ТКП или IGRA до 4 недель после завершения введения 2 доз вакцины против COVID-19.

Для медицинских работников, которым требуется тестирование на туберкулез по другим причинам:

  • Скрининг на симптомы ТБ должен пройти весь медицинский персонал.
  • Тест на инфекцию следует проводить до или одновременно с введением вакцины против COVID-19. Если это невозможно, необходимо взвесить приоритетность теста на инфекцию туберкулеза с важностью вакцинации против COVID-19 с учетом потенциальных контактов с COVID-19 и факторов риска туберкулеза.
  • Медицинский персонал с высоким риском прогрессирования ТБ должен пройти полное обследование как можно скорее.
  • Медицинский персонал без состояний с высоким риском прогрессирования ТБ должен продолжить отслеживание контактов (т. е. скрининг симптомов, рентгенографию грудной клетки или другую визуализацию, образец для микробиологического исследования), но отложить тест на инфекцию ТБ (ТКП или IGRA), если он является приоритетным для получения COVID -19 вакцинация.

%PDF-1.6 % 44 0 объект >/Метаданные 41 0 R/Страницы 38 0 R/Тип/Каталог>> эндообъект 41 0 объект >поток 2015-08-24T18:33:16+01:002015-08-25T10:10:58+01:002015-08-25T10:10:58+01:00Adobe InDesign CS5 (7.0.2)

  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEAB /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAD/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAD/ ALQDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0zGxsf7PV+iZ9Bv5o8B5JKSfZsb/RM/zR/ckpX2bG/wBEz/NH9ySlfZsb/RM/zR/c kpX2bG/0TP8ANH9ySlfZsb/RM/zR/ckpX2bG/wBEz/NH9ySlfZsb/RM/zR/ckpX2bG/0TP8ANH9y SlfZsb/RM/zR/ckpX2bG/wBEz/NH9ySlfZsb/RM/zR/ckpX2bG/0TP8ANH9ySmnmZ3RON2inNfTT Y5u8NcBJaSRPHkkpB+3Pqx/3Ix/uH9ySlftz6sf9yMf7h/ckpX7c+rH/AHIx/uH9ySlftz6sf9yM f7h/ckpX7c+rH/cjH+4f3JKbGHm9F6g91eE+m57RucGtGg4nhJTb+zY3+iZ/mj+5JSvs2N/omf5o /uSU1/s2P+0Y9Jn8z+6P3vgkpsY39Gq/qN/IElJUlkSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTRzuid L6laL87HbdY1oYHEuHtBJjQjxSU1/wDmp9Xv+4bP85//AJJJSv8Amp9Xv+4bP85//kklK/5qfV7/ ALhs/wA5/wD5JJSv+an1e/7hs/zn/wDkklK/5qfV7/uGz/Of/wCSSU2cHo3TOm2OtwaG0ve3a4gu MiZj3EpKbqSlJKa3/ej/ANY/78kpJjf0ar+o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklNb/AL0f+sf9+SUkxv6NV/Ub+QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKYvaXMc0EtJBAcORPdJReSb9R8vMmzq/U7Lnu1LWy4A/F5/grX3oR+WLm/6OlP55kuV1TF 6n9S8vHfhZjrKbtxax0gHZt3NeySPzhqpcco5wbDXzRyclIcMtC9Z1fDz+t9Ox/2fknCNu2ywgkS xzZj2weYVXHKOORsW6OfHPNAcJ4XIf8A4vmObv8A2ha7Ij+cLdJ+G6fxUv3vwax+Fg68RtB9Ueq9 Sp6xb0HOtN7GeowFxLtr6jrtcddpgp3MY4mHEFvI5sgynHI29sqbqKSU1v8AvR/6x/35JSTG/o1X 9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnB659bun9HLsdn6zlDQ1MMBp/lu7fBTY UXlPXo1OZ57Hh03Lg4fSOsfW7OZ1PRINOGPOM1bLedtbTrB/eKnlkhhjUd2nDBl5ufHk0i9xZbRi UG21zaqam6ucYa0BUwCS6xIiLOzyPVRrtfl2np/1dpdbY+Wi4tJcfOtn8T9ytQ5YAXNzc3xAzPDi Гвду/VT6sW9Kc/qPUDuzbgRtndsDjJk93FMz5xPQbMvJcmcXql8xelVdvKSU1v8AvR/6x/35JSTG /o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpoddzLMDo+Xl0mLK6zsPg4+0H5Sn4o8 UwGLmJmGKUg8H9WMz6v4b7M3rO63J3/omlhe0Dnf5uJKu545JaR2cfk8mCBMsm71X/Pr6v8A+ks/ 7bKrfdcjo/6Swd3J/wAYWfafsmDW4ip7Te4fvGYbPw1UvJwGpa3xXIfTHpun6P8AWD6o9Gxm04pf vgCy01He895Ph5JuTFlmdV+DmuVwxofk7XTPrN0rq+ScXCe91gaXw5haIEDk/FRTwzgLLaw83izS qLrKJsKSU1v+9H/rH/fklJMb+jVf1G/kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpzMXrtOTlu w349+M9jhWTf6bW73N9RrBttcS4t10UksRAu2CHMCUuGiPOv4s7OpdKycn9l3OqtFrA8B5Y6uyXv ZsbJO5wdWZEICEgOJJy45S4D/L+VITI/VRu/dT08ek4NsltPtcdAHaaFO4svit9vlu0fwX+yfVb1 BT6PT/UO2GbKd3vIDNIn3SIS4stblXt8tdVH8F8qzoOTljHy6se51dT3m61tb2Vtqe2t7C507SHP 4QiJgWEzOGUqkAdPBY4f1WHpTR0/9P8AzPsp9/8AU01+SXFl7lHt8vppHXyX6a7oG6q3Bqxce+9h LGMTLSz4M1I0Sn7nW04vZ0MQAT5Ooo2dSSmt/3o/wDWP+/JKSY39Gq/qN/IElJUlkSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJTlZPRh4ZNuXVkenY/JqymTXuDTVV6G0je2ZEnspRloVXRry5cmRIPW/wAK cK7F6Rg5TcfM6qxr6drbmGg7jF78wbXAnbrYBp/ucc/h/KqYxyWvzfh52ipZ9WqXsP7VbYyp7HMF jLXnYyxtxYdzyzXb2aEjzF9FR5IA7/yu+7Yty+hk2ijqtVbHZAy6waHOcy0PbZq6W7m+3jT4poyj t4L5csdaPW9uqBzuhOe253WGGwPstJNDtpc+5mQJbPAczXx8k73/AAWnk7N8X8rtI27oDLabq+rN rsrebLLGVWNc/dYbnNEO2hku+iWuhD3tNkjlKIIP8rtJ0dvR6s7EZh9Ua+xgbWWV12MNxawsG+Xl n/RnzSnm4gdFYuV9sg3t+L1yhbSklNb/AL0f+sf9+SUkxv6NV/Ub+QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKaV/RulZNrr8jEpssfq57mAk9tSkph/wA3+if9waP+2x/ckpX/ADf6J/3Bo/7b H9ySlf8AN/on/cGj/tsf3JKV/wA3+if9waP+2x/ckpnT0XpOPa26jEprsYZa9rACD5FJTdSUpJTW /wC9H/rH/fklJMb+jVf1G/kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkphb6greagC/ adgPG6NElPOev9fP+42L94/9KJKV6/18/wC42L94/wDSiSk+Dd9cXZdQz6MduMXfpXMI3Bvl+kKS nfSUpJTW/wC9H/rH/fklJMb+jVf1G/kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpsS lJKUkpSSlJKUkprf96P/AFj/AL8kpJjf0ar+o38gSUlSUitycal2261lbiJAe4NMfMogEoMojcsP t+D/ANyav89v96XDLsj3Id1fb8H/ALk1f57f70uGXZXuQ7q+34P/AHJq/wA9v96XDLsr3Id1fb8H /uTV/nt/vS4Zdle5Dur7fg/9yav89v8Aelwy7K9yHdX2/B/7k1f57f70uGXZXuQ7q+34P/cmr/Pb /elwy7K9yHdX2/B/7k1f57f70uGXZXuQ7q+34P8A3Jq/z2/3pcMuyvch4V9vwf8AuTV/nt/vS4Zd le5Dur7fg/8Acmr/AD2/3pcMuyvch4V9vwf+5NX+e3+9Lhl2V7kO6vt+D/3Jq/z2/wB6XDLsr3Id 1fb8H/uTV/nt/vS4Zdle5Dur7fg/9yav89v96XDLsr3Id1fb8H/uTV/nt/vS4Zdle5Duzqyce8lt NrLCNSGODo+4pEEJEgdilQSpJTW/70f+sf8AfklJMb+jVf1G/kCSkqSnL6g5zcqxzBucKGEDxINu ifHZin87zv7b6/8A+Vbvud/clZTwjur9t9f/APKt33O/uSsq4R3V+2+v/wDlW77nf3JWVcI7q/bf X/8Ayrd9zv7krKuEd1ftvr//AJVu+539yVlXCO6v231//wAq3fc7+5KyrhHdX7b6/wD+Vbvud/cl ZVwjur9t9f8A/Kt33O/uSsq4R3V+2+v/APlW77nf3JWVcI7q/bfX/wDyrd9zv7krKuEd1ftvr/8A 5Vu+539yVlXCO6v231//AMq3fc7+5KyrhHdX7b6//wCVbvud/clZVwjur9t9f/8AKt33O/uSsq4R 3V+2+v8A/lW77nf3JWVcI7trpvU+rZWUKszBOPXtJ9Qh4I4GqQJQQA7eD/TH/wDFj/qkpbKh8zop jKpJTW/70f8ArH/fklJMb+jVf1G/kCSkqSnK6lHr3S4tHoNlw5GtuqfH5WKfzvFep0//AMucr/Ms /wDJJq/Xsr1On/8Alzlf5ln/AJJJWvZXqdP/APLnK/zLP/JJK17K9Tp//lzlf5ln/kkla9lep0// AMucr/Ms/wDJJK17K9Tp/wD5c5X+ZZ/5JJWvZXqdP/8ALnK/zLP/ACSSteyvU6f/AOXOV/mWf+SS Vr2V6nT/APy5yv8AMs/8kkrXsr1On/8Alzlf5ln/AJJJWvZXqdP/APLnK/zLP/JJK17K9Tp//lzl f5ln/kkla9lep0//AMucr/Ms/wDJJK17K9Tp/wD5c5X+ZZ/5JJWvZXqdP/8ALnK/zLP/ACSStezv fV2/GfRbTj5VmYWPD3PtDgQHiAPdP7hTgsk7eD/TH/8AFj/qkpbKh8zopjKpJTW/70f+sf8AfklJ Mb+jVf1G/kCSkqSnL6iHHJtDWhzvQbDTwTNuhT4/KxT+d5X7N1z/AMPcD/Mr/wDSqGq6x3V9m65/ 5S4H+ZX/AOlUtVWO6vs3XP8AylwP8yv/ANKpaqsd1fZuuf8AllLgf5lf/AKVS1VY7q+zdc/8AKXA/ zK//AEqlqqx3V9m65/5S4H+ZX/6VS1VY7q+zdc/8pcD/ADK//SqWqrHdX2brn/lLgf5lf/pVLVVj ur7N1z/ylwP8yv8A9Kpaqsd1fZuuf+UuB/mV/wDpVLVVjur7N1z/AMPcD/Mr/wDSqWqrHdtdOws2 zJDepdKwqaIMvZXWTPb89/5EQEEju6n7K6X/ANw8f/tpn/kUaC2yr9ldL/7h5/8A20z/AMilQVZV +yul/wDcPH/7aZ/5FKgqyloxcXF3fZqa6d0bvTaGzHE7QPFJVtrB/pj/APix/wBUhLZMPmdFMZVJ Ka3/AHo/9Y/78kpJjf0ar+o38gSUlSU178Km+z1XlwdAbLXEaAkj8qIkQtlAEsP2bR+9Z/nFHjKP bCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2bR+9Z/nF LjKvbCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2bR+9 Z/nFLjKvbCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2bR+9Z/nFLjKvbCv2 бр+9Z/nFLjKvbCSjDqx3mxhcXOG0lxnTlAyJTGAiWplfWPouFe/Fysptdtej2EOkSJ7N80+OGchY DFPmsUDRlqi/52fV3/уаз/Nf/wCRR9jJ2R99wfvIP+dPQPt3q/bGbPS2zDud0/upexk7I++4P3nZ xv6NV/Ub+QKJspUlPO/WWjqluVUcDqVOAwVw5ltxqLjJ9wAaUlOR9j+sX/l/i/8AsU7/AMgkpX2P 6xf+X+L/AOxTv/IJKT4FHWqM2i7L65jW0MeHWMGSTuaDqILQElPUftPpv/cuj/txn/kklK/afTf+ 5dH/AG4z/wAkkpX7T6b/ANy6P+3Gf+SSUr9p9N/7l0f9um/8kkpX7T6b/wBy6P8Atxn/AJJJSv2n 03/uXR/24z/ySSlftPpv/cuj/txn/kklK/afTf8AuXR/24z/AMkkpX7T6b/3Lo/7cZ/5JJSv2n03 /uXR/wBuM/8AJJKV+0+m/wDcuj/txn/kklJqb6Mhpfj2MtaDBcxwcJ8JCSkiSlJKfLPraJ+seb/W b/1DFo4ZCOIEuDzcJT5kgb/2ORtP3JwzQNa7sR5TKAdNt1lIwPs2N/Rqv6jfyBZD1SVJTy31ts6Q zMpHUcK7Kf6XtdU8tAbudoYKSnC9f6sf+VOV/wBuO/vSUr1/qx/5U5X/AG47+9JSvX+rH/lTlf8A bjv70lK9f6sf+VOV/wBuO/vSUr1/qx/5U5X/AG47+9JSvX+rH/lTlf8Abjv70lK9f6sf+VOV/wBu O/vSUr1/qx/5U5X/AG47+9JSvX+rH/lTlf8Abjv70lK9f6sf+VOV/wBuO/vSUr1/qx/5U5X/AG47 +9JSvX+rH/lTlf8Abjv70lK9f6sf+VOV/wBuO/vSUr1/qx/5U5X/AG47+9JTpdN+tHTOk0OxsHpu QytzzYQXbvcQG/nT+6kpuM+vNL3tZ9gvG4gTp3SU9Qkp8t+tn/ikzP6zf+oYrw/3O48v93fX9jkn g/69lBDeH8urby/Jl/l+iGC0HCfZsb+jVf1G/kCyHqkqSnD6+/rLcmsdN6ji4Vez3MyC0Oc6T7hu rfokpy/U+tX/AJe9O/zq/wD0gkpXqfWr/wAvenf51f8A6QSUr1PrV/5e9O/zq/8A0gkpXqfWr/y9 6d/nV/8ApBJSvU+tX/l707/Or/8ASCSlep9av/L3p3+dX/6QSUr1PrV/5e9O/wA6v/0gkpXqfWr/ AMvenf51f/pBJSvU+tX/AJe9O/zq/wD0gkpXqfWr/wAvenf51f8A6QSUr1PrV/5e9O/zq/8A0gkp XqfWr/y96d/nV/8ApBJS4t+tM69c6f3/ADq//SCSlPt+tBcdnXOngdhur/8ASCSlvU+tX/l707/O r/8ASCSlCz61kwOudPJP8qv/AN50lPQdHp6xTQ9vWr68i0vljqgAA2BppXX3SU+e/Wz/AMUMMZ/Wb /wBQxXh/udx5f7u+v7HJPB/17KCG8P5dW3l+TL/L9EMFoOE+zY39Gq/qN/IFkPVJUlPLfW09GGZT +0sbJvs9L2uoMAN3O0Oo1SU4W76qf+V+d/nD/wAkkpW76qf+V+d/nD/ySSlbvqp/5X53+cP/ACSS lbvqp/5X53+cP/JJKVu+qn/lfnf5w/8AJJKVu+qn/lfnf5w/8kkpW76qf+V+d/nD/wAkkpW76qf+ V+d/nD/ySSlbvqp/5X53+cP/ACSSlbvqp/5X53+cP/JJKVu+qn/lfnf5w/8AJJKVu+qn/lfnf5w/ 8kkpW76qf+V+d/nD/wAkkpW76qf+V+d/nD/ySSlbvqp/5X53+cP/ACSSmx0+j6sZmbTjVYWZW+xw DXPcNoPOuqSnvklPlv1s/wDFJmf1m/8AUMV4f7ncaZrnvr+xyTwf9eyhiDcP5dW3kkDDL/L9EMFf cN9mxv6NV/Ub+QLIeqSpKcbrVh2ltvrPRMiumoMh5sDSS6Tr7q39klOd9k+v/wD3Oo/zWf8ApBJS vsn1/wD+51H+az/0gkpX2T6//wDc6j/NZ/6QSUr7J9f/APudR/ms/wDSCSnqGbto36ugT8UlMklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJT5z9Z+idXyuu5d+PiXW1Pc0te1pIMMaNFfwZYCABlic5y2We AREdHL/5udd/7gX/AOYVJ72Pu1/umb90rf8AN/re/wBP7FdujdGwzHEpe9j7q+6Zv3S+rY39Gq/q N/IFmPRpUlOR1j6xUdGvZRbRdcbGbwagCBqRBkjwSU0P+fWH/wBwsr/Nb/5JJSv+fWH/ANwsr/Nb /wCSSUr/AJ9Yf/cLK/zW/wDkklK/59Yf/cLK/wA1v/kklK/59Yf/AHCyv81v/kklK/59Yf8A3Cyv 81v/AJJJSv8An1h/9wsr/Nb/AOSSUr/n1h/9wsr/ADW/+SSUr/n1h/8AcLK/zW/+SSUr/n1h/wDc LK/zW/8AkklK/wCfWH/3Cyv81v8A5JJSv+fWH/3Cyv8ANb/5JJSv+fWH/wBwsr/Nb/5JJSv+fWH/ ANwsr/Nb/wCSSUyq+u+HbayoYeSC9waCWtgSY19ySnpElKSUpJSklNb/AL0f+sf9+SUkxv6NV/Ub +QJKSpKcPrx699pr/ZOZRi17Pe24sBLpOo3sf2SU5c/XP/y1w/vq/wDSKSlT9c//AC1w/vq/9IpK XJ+uXbqmGPnV/wCkUlLT9c//AC1w/vq/9IpKVP1z/wDLXD++r/0ikpU/XP8A8tcP76v/AEikpU/X P/y1w/vq/wDSKSlT9c//AC1w/vq/9IpKVP1z/wDLXD++r/0ikpU/XP8A8tcP76v/AEikpU/XP/y1 w/vq/wDSSKslT9c//AC1w/vq/9IpKVP1z/wDLXD++r/0ikpU/XP8A8tcP76v/AEikpU/XP/y1w/vq /wDSKSnoumZFgw6as/Jquy4IsLHNhxkxAbt7eSSm8kpSSlJKa3/ej/1j/vySkmN/Rqv6jfyBJSVJ Tyn1vt6FXm0jqtF9thq9hpcGgN3O5kjukpwftP1N/wC4eZ/nt/8AJJKV9p+pv/cPM/z2/wDkklK+ 0/U3/uHmf57f/JJKV9p+pv8A3DzP89v/AJJJSvtP1N/7h5n+e3/ySSlfafqb/wBw8z/Pb/5JJSvt P1N/7h5n+e3/AMkkpX2n6m/9w8z/AD2/+SSUr7T9Tf8AuHmf57f/ACSSlfafqb/3DzP89v8A5JJS vtP1N/7h5n+e3/ySSlfafqb/ANw8z/Pb/wCSSUr7T9Tf+4eZ/nt/8kkpX2n6m/8AcPM/z2/+SSUr 7T9Tf+4eZ/nt/wDJJKej6B0LoGVVR1jCqurLXlzBY+SCx0agT4JKemSUpJSklNb/AL0f+sf9+SUk xv6NV/Ub+QJKSpKcXrj+uNyKx0rJxqK9nvbeWgl0nUbmnSElOb6v1w/8sMH/ADmf+QSUr1frh/5Y YP8AnM/8gkpXq/XD/wAsMH/OZ/5BJSvV+uH/AJYYP+cz/wAgkpXq/XD/AMsMH/OZ/wCQSUr1frh/ 5YYP+cz/AMgkpXq/XD/ywwf85n/kElK9X64f+WGD/nM/8gkpXq/XD/ywwf8AOZ/5BJSvV+uH/lhg /wCcz/yCSler9cP/ACwwf85n/kElK9X64f8Alhg/5zP/ACCSler9cP8Aywwf85n/AJBJSvV+uH/l hg/5zP8AyCSl2v8Ark9wYzPwXOPABaSf/A0lJfQ+vn/cnF+4f+k0lO30tvUWYbG9Vcx+TLt7q/ox Pt7N7JKbaSlJKa3/AHo/9Y/78kpJjf0ar+o38gSUlSU8n9b3dAbm0/tdmU630vYcfZt27nc7yNZS U4XqfUr/AEXUfvq/8kkpXqfUr/RdR++r/wAkkpXqfUr/AEXUfvq/8kkpXqfUr/RdR++r/wAkkpXq fUr/AEXUfvq/8kkpXqfUr/RdR++r/wAkkpXqfUr/AEXUfvq/8kkpXqfUr/RdR++r/wAkkpXqfUr/ AEXUfvq/8kkpXqfUr/RdR++r/wAkkpXqfUr/AEXUfvq/8kkpXqfUr/RdR++r/wAkkpXqfUr/AEXU fvq/8kkpXqfUr/RdR++r/wAkkpNhZ/1QwMqvMoqz/Updubu9MifP3hJT0WH9dulZ2VVh2VZAfc8M AXNYACdNYsKSnoUlkSUpJTW/70f+sf8AfklJMb+jVf1G/kCSkqSnG6036yuvr/Yj621bPf6m2d0n 94Hskpz/AE/r9/pcf7mf+RSUr0/r9/pcf7mf+RSUr0/r9/pcf7mf+RSUr0/r9/pcf7mf+RSUr0/r 9/pcf7mf+RSU6fRG/WFrrrv246tzYb6Xp7edd07QPJJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKa3/ej/ANY/78kpJjf0ar+o38gSUlSU5HWfrNgdEvZj5ddz3WM3g1BpESRrue3wSU5//jgdG/0O В/мс/wDSqSlf+OB0b/Q5X+az/wBKpKV/44HRv9Dlf5rP/SqSlf8AjgdG/wBDlf5rP/SqSlf+OB0b /Q5X+az/ANKpKV/44HRv9Dlf5rP/AEqkpX/jgdG/0OV/мс/9KpKV/wCOB0b/AEOV/мс/9KpKV/44 HRv9Dlf5rP8A0qkpX/jgdG/0OV/ms/8ASqSlf+OB0b/Q5X+az/0qkpX/AI4HRv8AQ5X+az/0qkpX /jgdG/0OV/ms/wDSqSlf+OB0b/Q5X+az/wBKpKV/44HRv9Dlf5rP/SqSmdX186RdayptOSHWODRL WRJMf6VJT0iSlJKUkprf96P/AFj/AL8kpJjf0ar+o38gSUlSUxdWx5l7Q4+YlJS3o0/6Nv3BJSvR p/0bfuCSlejT/o2/cElK9Gn/AEbfuCSlejT/AKNv3BJSvRp/0bfuCSlejT/o2/cElK9Gn/Rt+4JK V6NP+jb9wSUr0af9G37gkpXo0/6Nv3BJSvRp/wBG37gkpXo0/wCjb9wSUr0af9G37gkpXo0/6Nv3 BJSvRpGoY37gkpmkpSSlJKa3/ej/ANY/78kpJjf0ar+o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNb/AL0f+sf9+SUkxv6NV/Ub+QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmt/3o/8AWP8AvySkmN/Rqv6jfyBJSVJTh9e6OzqW RXa7qLsIsZt2Axu1J3fTakpzP+a1P/l6/wDzh/6VSUr/AJru/wDl6/8Azh/6VSUr/mtT/wCXr/8A OH/pVJSv+a1P/l6//OH/AKVSUzp+rFVd1dn7be/a4O27hrB4/nElPWJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkppdVxcTLpqZmXGhjLmWMcHNZL2n2tlwPPgkpupKUkprf8Aej/1j/vySn//2Q==
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAD/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAD/ ALQDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0zGxsf7PV+iZ9Bv5o8B5JKSfZsb/RM/zR/ckpjbVh01PutrrZXW0ve4tEBrRJPCSn O/bn1Y/7kY/3D+5JSv259WP+5GP9w/uSUr9ufVj/ALkY/wBw/uSUr9ufVj/uRj/cP7klK/bn1Y/7 ky/3D+5JSv259WP+5GP9w/uSU2sLI6R1EPdhGm4VwHFjRPPPHbySU2fs2N/omf5o/uSUr7Njf6Jn+ ap7klK+zY3+iZ/mj+5JSvs2N/omf5o/uSUr7Njf6Jn+ap7klK+zY3+iZ/mj+5JSvs2N/omf5o/uS Ur7Njf6Jn+aP7klK+zY3+iZ/mj+5JSvs2N/omf5o/uSUr7Njf6Jn+aP7klK+zY3+iZ/mj+5JTX+z Y/7Rj0mfzP7o/e+CSmxjf0ar+o38gSUlSUwuqrvqfRc3dXa0se092uEEJKcz/mp9Xv8AuGz/ADn/ APkklK/5qfV7/uGz/Of/AOSSUr/mp9Xv+4bP85//AJJJSv8Amp9Xv+4bP85//kklK/5qfV7/ALhs /wA5/wD5JJSv+an1e/7hs/zn/wDkklNvA6XgdMD24NIpFhBeASZjj6RPikptpKUkpSSlJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpSSmt/3o/wDWP+/JKSY39Gq/qN/IElJUlIcx99eHfZit33tre6pp1l4aS0du6Snl f2t9ev8AuAz/ADD/AOlElK/a316/7gM/zD/6USUr9rfXr/uAz/MP/pRJTo9Dz/rNk5pr6vitox9h IeG7fdIgfTckp30lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTW/70f+sf8AfklJMb+jVf1G /kCSkqSmv1DZ+z8n1LTQz0bN1rQSWDaZeNuunKSnh56R/wDPJlf9t3pKVPSP/nkyv+270lKnpH/z yZX/AG3ekpU9I/8Анкыв+270lKnpH/zyZX/bd6SlT0j/AOeTK/7bvSUqekf/ADyZX/bd6SlT0j/5 5Mr/ALbvSUqekf8AzyZX/bd6SlT0j/55Mr/tu9JSp6R/88mV/wBt3pKVPSP/AJ5Mr/tu9JSp6R/8 8mV/23ekpU9I/wDnkyv+270lKnpH/wA8mV/23ekpU9I/+eTK/wC270lPT9A6U/Db9sGfdnVZNbXV +ruADT7g4BzjyCkp2UlKSU1v+9H/AKx/35JSTG/o1X9Rv5AkpKkpBnbjhZAZUL3ek+KTxYdp9h/r cJKeQ2Z//wA7FH+aElK2Z/8A87FH+aElK2Z//wA7FH+aElK2Z/8A87FH+aElK2Z//wA7FH+aElK2 Z/8A87FH+aElK2Z//wA7FH+aElK2Z/8A87FH+aElK2Z//wA7FH+aElK2Z/8A87FH+aElK2Z//wA7 FH+aElK2Z/8A87FH+aElK2Z//wA7FH+aElK2Z/8A87FH+aElK2Z//wA7FH+aElK2Z/8A87FH+aEl O/0LM6peXUZ3Txg00saKoOmmm0DyCSnXSUpJTW/70f8ArH/fklJMb+jVf1G/kCSkqSmv1ANPT8kO tOO002TcJJrG0+/SD7eUlPD+jhf/AD0W/wDbdv8A6VSUr0cL/wCei3/tu3/0qkpXo4X/AM9Fv/bd v/pVJSvRwv8A56Lf+27f/SqSlejhf/PRb/23b/6VSUr0cL/56Lf+27f/AEqkpXo4X/z0W/8Abdv/ AKVSUr0cL/56Lf8Atu3/ANKpKV6OF/8APRb/ANT2/wDpVJSvRwv/AJ6Lf+27f/SqSlejhf8Az0W/ 9t2/+lUlK9HC/wDnot/7bt/9KpKV6OF/89Fv/bdv/pVJSvRwv/not/7bt/8ASqSlxVgggn6z2kDt 6dv/AKVSUkxP2fjZVOQ/6y2WtqsbY6ssth5aQS0/pDzCSnrcHrfS+pWmjByG3WNaXloDh7QQJ1A8 UlN5JSklNb/vR/6x/wB+SUkxv6NV/Ub+QJKSpKQZ244WQGVC93pPik8WHafYf63CSnkNmf8A/OxR /mhJStmf/wDOxR/mhJStmf8A/OxR/mhJStmf/wDOxR/mhJStmf8A/OxR/mhJStmf/wDOxR/mhJSt mf8A/OxR/mhJStmf/wDOxR/mhJStmf8A/OxR/mhJStmf/wDOxR/mhJStmf8A/OxR/mhJStmf/wDO xR/mhJT0VHQuj2UVvt6fQyxzGl7Ng9riNR8klJP+b/RP+4NH/bY/uSUr/m/0T/uDR/22P7klK/5v 9E/7g0f9tj+5JSbF6X07CsNuJjVUvI2lzGhpIJBjT4JKbSSlJKa3/ej/ANY/78kpJjf0ar+o38gsS UlSUwutroqffc7bXU0ve49mtEkpKcz/nX9Xv+5jP81//AJFJSv8AnX9Xv+5jP81//kUlK/51/V7/ ALmM/wA1/wD5FJSv+df1e/7mM/zX/wDkUlK/51/V7/uYz/Nf/wCRSUr/AJ1/V7/uYz/Nf/5FJSv+ df1e/wC5jP8ANf8A+RSUr/nX9Xv+5jP81/8A5FJSv+df1e/7mM/zX/8AkUlK/wCdf1e/7mM/zX/+ RSUr/nX9Xv8AuYz/ADX/APkUlK/51/V7/uYz/Nf/AORSUr/nX9Xv+5jP81//AJFJSv8AnX9Xv+5j P81//kUlK/51/V7/ALmM/wA1/wD5FJSv+df1e/7mM/zX/wDkUlOpXYy2tttZ3Me0OafEESCkpkkp SSmt/wB6P/WP+/JKSY39Gq/qN/IElJULIM/d9hyNtQyD6T4pIkWHafZH8rhJTxu7M/8AnXq/7bP/ AJFJSt2Z/wDOvV/22f8AyKSlbsz/AOder/ts/wDkUlK3Zn/zr1f9tn/yKSlbsz/516v+2z/5FJSt 2Z/869X/AG2f/IpKVuzP/nXq/wC2z/5FJSt2Z/8AOvV/22f/ACKSlbsz/wCder/ts/8AkUlK3Zn/ AM69X/bZ/wDIpKVuzP8A516v+2z/AORSUrdmf/OvV/22f/IpKVuzP/nXq/7bP/kUlK3Zn/zr1f8A bZ/8ikpW7M/+der/ALbP/kUlK3Zn/wA69X/bZ/8AIpKel6DmZ+XjvGdh/YfSIZXXBALQO0+CSnUS UpJTW/70f+sf9+SUkxv6NV/Ub+QJKSpKa/UI+wZM2nHHo2TeJmv2n3iIPt5SU8V+r/8Az2X/AObd /wClUlK/V/8A57L/APNu/wDSqSlfq/8A89l/+bd/6VSUr9X/APnsv/zbv/SqSlfq/wD89l/+bd/6 VSUr9X/+ey//ADbv/SqSlfq//wA9l/8Am3f+lUlK/V//AJ7L/wDNu/8ASqSlfq//AM9l/wDm3f8A pVJSv1f/AOey/wDzbv8A0qkpX6v/APPZf/m3f+lUlK/V/wD57L/827/0qkpX6v8A/PZf/m3f+lUl Mq667rG1V/Wq9z7HBrRtu1JMAfzySnU/5qdZ/wDL/K/6f/vQkpX/ADU6z/5f5X/T/wDehJTpdF6R m9Mda7L6jbniwNDRbu9kTMbrH8ykp1UlKSU1v+9H/rH/AH5JSTG/o1X9Rv5AkpKkphbVXdU+m1of XY0se08FrhBCSnP/AObXQf8AuFV9x/vSUr/m10H/ALhVfcf70lK/5tdB/wC4VX3H+9JSv+bXQf8A uFV9x/vSUr/m10H/ALhVfcf70lK/5tdB/wC4VX3H+9JSv+bXQf8AuFV9x/vSUr/m10H/ALhVfcf7 0lK/5tdB/wC4VX3H+9JSv+bXQf8AuFV9x/vSUr/m10H/ALhVfcf70lK/5tdB/wC4VX3H+9JSv+bX Qf8AuFV9x/vSUyr+rvRKrG214dTXsIc1wGoI1B5SU6KSlJKUkpSSlJKa3/ej/wBY/wC/JKSY39Gq /qN/IElJUlNfqAnAyR6v2f8AQ2fptf0ftPv0g+3lJTxfpn/56nf59v8A6USUr0z/APPU7/Pt/wDS iSlemf8A56nf59v/AKUSUr0z/wDPU7/Pt/8ASiSlemf/AJ6nf59v/pRJSvTP/wA9Tv8APt/9KJKV 6Z/+ep3+fb/6USUr0z/89Tv8+3/0okpXpn/56nf59v8A6USUr0z/APPU7/Pt/wDSiSlemf8A56nf 59v/AKUSUr0z/wDPU7/Pt/8ASiSlemf/AJ6nf59v/pRJSvTP/wA9Tv8APt/9KJKV6Z/+ep3+fb/6 USUr0z/89Tv8+3/0okpvY31f6vmUNycX6wXW1Pna9rrIMEtP+F8Qkp6rHrfVRXVY82PYxrXPPLiB Bdr4pKSJKa3/AHo/9Y/78kpJjf0ar+o38gSUlSUwtqruqfTa0PrsaWPaeC1wghJTn/8ANroP/cKr 7j/ekpX/ADa6D/3Cq+4/3pKV/wA2ug/9wqvuP96Slf8ANroP/cKr7j/ekpX/ADa6D/3Cq+4/3pKV /wA2ug/9wqvuP96Slf8ANroP/cKr7j/ekpX/ADa6D/3Cq+4/3pKV/wA2ug/9wqvuP96Slf8ANroP /cKr7j/ekpX/ADa6D/3Cq+4/3pKV/wA2ug/9wqvuP96Slf8ANroP/cKr7j/ekpX/ADa6D/3Cq+4/ 3pKV/wA2ug/9wqvuP96Slf8ANroP/cKr7j/ekpvY2NRh0NxsVgqqZO1jeBJLj+JSUlSUpJTW/wC9 H/rH/fklJMb+jVf1G/kCSkqSkGf/AEHIi37P+if+m/0ftPv/ALPKSnjd1n/z0/8AV/8Ak0lK3Wf/ AD0/9X/5NJSt1n/z0/8AV/8Ak0lK3Wf/AD0/9X/5NJSt1n/z0/8AV/8Ak0lK3Wf/AD0/9X/5NJSt 1n/z0/8AV/8Ak0lK3Wf/AD0/9X/5NJSt1n/z0/8AV/8Ak0lK3Wf/AD0/9X/5NJSt1n/z0/8AV/8A k0lK3Wf/AD0/9X/5NJSt1n/z0/8AV/8Ak0lK3Wf/AD0/9X/5NJTbw+l9W6hW63C+sL7mNO1zmh0A 8x9NJTY/5t/WL/y8t+53/pRJT0ySlJKUkprf96P/AFj/AL8kpJjf0ar+o38gSUlSUgzdv2O/fUb2 +k/dS0SbBtMSA/lcJKeT39N/+djK/wC2nf3JKVv6b/8AOxlf9tO/uSU6nS+k9G6jjuvt6R9jLXln p3sLXEANO4Axpqkpuf8ANroP/cKr7j/ekpX/ADa6D/3Cq+4/3pKV/wA2ug/9wqvuP96Slf8ANroP /cKr7j/ekpX/ADa6D/3Cq+4/3pKV/wA2ug/9wqvuP96Slf8ANroP/cKr7j/ekpX/ADa6D/3Cq+4/ 3pKV/wA2ug/9wqvuP96Slf8ANroP/cKr7j/ekpX/ADa6D/3Cq+4/3pKbeHgYfT63VYVTaWOO5zW8 E8SkpsJKUkpSSlJKa3/ej/1j/vySl6L6mUVtc6C1jQR5gI0UcQZ/aaP3/wAqVFXEFrnh3La+s/mO giQeCgkG1PoAY417nPAO0Ote0E9gTLo+5JSGo7aWvzgcZ5nc313OaNYHvO3mUkgE7J/s9fi//tx/ /kkkK+z1+L/+3H/+SSUr7PX4v/7cf/5JJSvs9fi//tx//kklK+z1+L/+3H/+SSUr7PX4v/7cf/5J JSvs9fi//tx//kklK+z1+L/+3H/+SSUr7PX4v/7cf/5JJSvs9fi//tx//kklK+z1+L/+3H/+SSUr 7PX4v/7cf/5JJTF1VbS0TYd5gfpH+Bd+95JKR41d1jScmp1BHAF73zqf6vaElM7amsa1zXPBD2fn vPL2ju5JTYSUpJTW/wC9H/rH/fklOB13qtnSMeu+usWF79kOJHYnt8E8mmKItO3qeMc1nTyT672B 8RpEbuUbRWjrN/5Ps/qP/IUyW7JDZjblOuzrul02ela3GZcLA0OLfUdYwGHSPzPBBc4/1kpysb6v +ll5Lsu0bt9zmMrLpO4S2sAaJ+KIlKitnOUI2DRZ5GbmY/WMvEpveynHwn5DWuiz3M9M/n/1/FM9 s8Ng+DJ70box8W70Xqv2rEpGY6L7N21zgGi0Nc5st26TpqENYnhluo1ICURp+TqorVJKUkpSSlJK УкпССлЖКУкпССкВ385ТпП6Q/Л2ПСУ47Wt6X0jqGVh5B6fZVj22tD3tILmm+wahzwPc7d/a+KSnSp tff07Guf9KxtD3fFxYSkptpKUkprf96P/WP+/JKeS+un9Ao/47/vrk+THDdi3/xW0/8Ahcf9QUOq v0XrW/8AJ9n9R/5ChLddDZqXBo6zl2ZTvTxPsFYdbu9Pb+kv3zY0tI0iNdEFzl9dZ01n1aDOlWCz FG703NsNoOvu97nOJ181Jg+cMeb5F8//AJf6n/6a7vyUIj+bHmg/OfJBjs9XG6FVuLd1mRq3kh2N CllgJGVpxZJRER0O7oU/WC7HZlOyqzbViZBxy9sAmHFkw53l/tvfhyR6WziMJH0y+1vu65htdYxz bQ+lnqPaWEEN+DoS9zwT7M6tqW9et+1dOc2tzMfLba4t0c57WMDtw8A2ZOqIMyLpXDEekn1dOzqV Z+Hc1zmWt9jix0mIcDBb8UhkixrO6jhNNjTZrSN1kAkNEbpkCOEvcii0J6xjnIx8atrnPygXUkwG naHOPnw09kgSRYCuIOfb9YrTgjMqra0faRjbTJP0d89vgncE+pAQJGWwRXdbya8zqdbcgFmK1hp+ hBLm1Ej6MnVx7poiCR6l5x5ACa8klfVM9+d0iv1DGbQLbK4aGlxqsfDjsLuW9incEqJBumPiIIBb 2P1/Aux/tLi5le81btrnAuA3x7Wk/R8k0yMfmFJEgW7d/OU/1z/1D05c47rMdvR+pWl2aa24lheM pr3ODWi6fTa8e53J79u0JKb+I0M6VhsEkNZjgSSTp6fc6pKbySlJKa3/AHo/9Y/78kp5L66f0Cj/ AI7/AL65Pkxw3Yt/8VtP/hcf9QUOqv0XrW/8n2f1H/kKEt10NkZ/RdWyLxFhOJUBU2fUOx9x7nbB 3afigucr6z3uyOgm11FmMXT+jt2hwg99jnDVSYPnDHm+RFn/APL/AFP/ANNd35KER/NjzQfnPkjw v5voH/GZH/nwJ095ojtFr5P9A6v/AOnB/wD1dqI+aPl/FB+WXm6OX/yp1j/wg7/qGpn6A81/6R8k WN/Tfqz/AMXmf+ewjL9NEf0WnnSzpuU5hLGM6tcwVshohof4CUz2zdA9GU54nWUQenZtZlIGd11r nPdtwnOkuIJIqb9LbAPPHCQxio+KfvEhY008EeJSw5/Qmkviyqyfe8EQy4+07vbx2SOIDi8EDmJG tBr4NUMYOhh5aNw6jtDo90enMTzynjFAS26LZczlkL4utNvMA/anXh39GvT/AK3jpAAiHms4iDIg qx6gOo/V8U/onWYjS57QJJ9C10mRrqEw441I9mWPMT0B1vdo1F/7AZLRs/aA1B1/muIjw8079Zxd LpFYCNzX7XoMXKfb17Irc61oY5pNTyS1v6EcNlzR34UfECFxxmOvQs5F/QsyxmfdcyzGsDb7a2sd XLHu3bBSzUB40Le0RMoIbmK1rOlYjGEFrWY4aWzBANcRug/ekpupKUkprf8Aej/1j/vySnlvrbj5 GThUsx6n3OFskVtLiBtdr7QU+THA6sW42T/znpyPSf6QoDTZtO0HYRG6IS6qv0vUt/5Ps/qP/IU2 W66GyF9GYOrZGVSxu04dddT3uO02h9zi0tGsQRJQXOV9ZRnj6v8A+UnUuyPdvOO1za+fbtD3OPCk wfOGPN8jDP8A+X+p/wDpru/JQiP5seaD858keF/N9A/4zI/8+BOnvNEdotfJ/oHV/wD04P8A+rtR HzR8v4oPyy83Ry/+VOsf+EHf9Q1M/QHmv/SPkixv6d9Wf+LzP/PYRl+miP6LT6h/yVm/+ni//qXo х+Yf3Vsvl+rdzf8AlDr/AP4Rf/55YgNo+a47y8mGH/yj9X/+Lt/893oy2n5ojvHyaf8A3hf+1L/0 Unfpf4K39H6trM/5V69/xVf/AFGOmx2h5rpby8mWN/yn9XP/AAm3/wBt7UDtPzSN4tCr/wATrP8A 04D/AM8p/wCn/g/sWfofV6Cr/wAUF+sHcI/7ZYoZfIGWPzFJmX3s+rebknIpyrGYltjbmBraiRUX Aw+wt2nnV0R3TF7ZxgB0zEADWgMo0bAaNWaDZDY+CSm6kpSSmt/3o/8AWP8AvySmqKrXAOa0kESD HZSWGHhK/oXfuO+5KwrhLY2ubg2Bwg7H6h5FMO7JHZPaw21PrD3Vl7S0PZG5sj6TdwIkfBBc859Z Mf7L9XzR9otythcDbc5rnkz+cWtbxwpMHzhjzfIwz/8Al/qf/pru/JQiP5seaD858keF/N9A/wCM yP8Az4E6e80R2i18n+gdX/8ATg//AKu1EfNHy/ig/LLzdHL/AOVOsf8AhB3/AFDUz9Aea/8ASPki xv6d9Wf+LzP/AD2EZfpoj+i0+of8lZv/AKeL/wDqXox+Yf3Vsvl+rdzf+UOv/wDhF/8A55YgNo+a 47y8mGH/AMo/V/8A4u3/AM93oy2n5ojvHyaf/eF/7Uv/AEUnfpf4K39H6trM/wCVevf8VX/1GOmx 2h5rpby8mWN/yn9XP/Cbf/be1A7T80jeLQq/8TrP/TgP/PKf+n/g/sWfofV6Gmf+cF8fvD/zyxQy +QMsfmLew67bMQ15zMcmyQ9lAJrIcBuB3czr2TF6a8AVtA0AfX/1bUlJUlKSU1v+9H/rH/fklJMb +jVf1G/kCSkqSkWT/Rrf6jvyFJSVJTm9ZN+B0u/I6XjC3IYd7a2M3Fxe9vqENESSCSkpZ1mUOufY xj/qQwzcLdgLTf6kbN3YhusHmfIpKRYt/ULsfpz7sUMfkPcM1rmasAY+J4jUDXXw7ykpFlX9WZg5 92Pjb8mnLbVjNNY1oc+gOc3X3ANc4z5JKb7fV/aN1JoAxmUV2VWbRra51wsAPjAb96SmrQ7qBb0k XUychp/aBFQADhST7h+b7xh5JKVfkZ9eDlZFeNuvryhVS0V7iaTbWwuDfb+aSZnzSU2XHIGbkVNo Z6FWPXZQdnNpNwe3dxw1unmkprV2dQnpNdtDD9pa49Qd6cBpbSTwfoy/sUlMftHUvsOTd9n/AE9e a6moGnnH9ZrNzWguJ/R/nfOOySmzY65uRlUspArpx2Px3+mCPUPqhzW+MbW6JKa1NvUC3ootp/pb D+0Jpja70C/36/o/eI/BJTIZWWMXJt+zONrMs0Vg1y41eo0b4a3Voa4kJKbWPfTZ1HJworP2Ztbw 0NhzRYHDw4MGD8UlNqjHoxqxVj1tqYOGsAaBAjgeQSUtkfzY/r1/9W1JSVJSklNb/vR/6x/35JST G/o1X9Rv5AkpKkpFk/0a3+o78hSUlSUhycvFw2h+VbXS1xgGx7WAn+0QiATsgkBEOrdNdJblUmCG mLWcuAc0fS7gyEEpPt2Jt3+rXtMHdvbHu4/O7pKSMtZawWVkPY7UOaQQR8QUlMH5mNVHqWMZMxue 0Tt55d2QBBUjd1PAYz1H5FTWbS/cbGAbWkgundwCEVMMvMxrKH0szWYtljCWWtfUXNmYe0Wbmng8 iElMcTIqxcetmXnjKfYXFl1ppYXgchoqDGmPgkpuNta9gsb7meSHAgiPjKSkX2/DDdxur26672R7 fpfndu6QNpMSN2LepYDnBjciouc0PaBYwktMgOHu49pSQu/qWBXtD8ipu92xu6xgl0xtHu5lJTCn q/S8isXUZdFtZmHstrc3QAnUPjhwSUkrz8K2wV1XVPsfBDWvYXEHcRADp/NP3JKbCskWR/Nj+vX/ ANW1JSVJSklNb/vR/wCsf9+SUkxv6NV/Ub+QJKSpKR5A3UWCQ2WOEuMAadykpB9uZ/pMf/t7/wAw SUs/MqeIL8f/ALdB/KxJSB4wbHOdY3Ee5wDXFz2EkNnaDNXadElMH0dLtqFFlWC+tsFrHGstBa30 2wDVGjdB5JKT030Y9Taah51VbBtYxljWtaB2AFcBJSR1Jyawh21W1n3CXBzTPf8Amikph+z6gxlQ xcfZVpWyGw0EOHtHo6aOP3pKYfsrF2lv2LF2uLyRtZBNu71J/Q/nbju8ZSUr9k4noV4v2HF9CkEV VbWbGA6Ha30YEpKbNdd1TBXUytjG6BrXQB8AKklMbMZ1rdltNT26ja4gj3fS0NXdJSE9MxyGtOHj EVzsEN9u47nbf0Okk6pKXPTaC1rDh5xawuc1sNgF5lxA9HuTqkpg7o+E9oY/AxHNaXEASYQC+N3+ A7wJSUlowWYxDsfGoqIn6G1vJLj9GkckpKbG7J/cZ/nn/wBJpKYvGRYA0tYBua4kPJ0a4O/cHgkp OkpSSmt/3o/9Y/78kpJjf0ar+o38gSUlSUjvpryKbMe4bq7Wure2SJa4QRIg8FJTk/8AM76uf9xP /Bbf/SiSlf8AM76uf9xP/Bbf/SiSlf8AM76uf9xP/Bbf/SiSlf8AM76uf9xP/Bbf/SiSlf8AM76u f9xP/Bbf/SiSnWx8erForxqG7KqmhjGYTAHAkyUlJElKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklN b/vR/wCsf9+SUkxv6NV/Ub+QJKSpKQZpeMO81WtoeKn7bX6NYdph7p7DlJTyfq9a/wDnkwf+3K// ACCSler1r/55MH/tyv8A8gkpdl3WA4F31jwS0ESPUr1H+akp6X9t9G/7n4v/AG8z/wAkkpX7b6N/ 3Pxf+3mf+SSUr9t9G/7n4v8A28z/AMkkpX7b6N/3Pxf+3mf+SSUr9t9G/wC5+L/28z/ySSlftvo3 /c/F/wC3mf8AkklK/bfRv+5+L/28z/ySSlftvo3/AHPxf+3mf+SSUr9t9G/7n4v/AG8z/wAkkpX7 b6N/3Pxf+3mf+SSUr9t9G/7n4v8A28z/AMkkpX7b6N/3Pxf+3mf+SSUr9t9G/wC5+L/28z/ySSmV fVulXPbVVm473vMNY21hJJ7ABySm2kpSSmt/3o/9Y/78kpJjf0ar+o38gSUlSU1uo+n+z8r1mOtr 9GzfW3Rzm7TLRHcpKeG/7Hv/AClzP89/96Slf9j3/lLmf57/AO9JSv8Ase/8pcz/AD3/AN6Slf8A Y9/5S5n+e/8AvSUr/se/8pcz/Pf/AHpKV/2Pf+UuZ/nv/vSUr/se/wDKXM/z3/3pKV/2Pf8AllLmf 57/70lK/7Hv/AClzP89/96Slf9j3/lLmf57/AO9JSv8Ase/8pcz/AD3/AN6Slf8AY9/5S5n+e/8A вСУр/сЭ/8пкз/Пф/АХпКВ/2Пф+УуЗ/нв/вСУр/сЭ/вДКХМ/з3/3пКХУ36вОцГ/сХМЭКСС9/ф5пКе pxvqn0PEyK8qilzbKnB7CXuMEcaFySnYSUpJTW/70f8ArH/fklJMb+jVf1G/kCSkqSkOZ6n2O/0b BTZ6b9lrvosdtMOM9hykp5bb9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSUrb9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSUrb9Yf/AJ4MP/OZ /wCQSUrb9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSUrb9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSUrb9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSUrb9Yf/AJ4M P/OZ/wCQSUrb9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSUrb9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSUrb9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSUrb9Yf/ AJ4MP/OZ/wCQSUrb9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSUrb9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSUrb9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSUrb 9Yf/AJ4MP/OZ/wCQSU7HQH5YZbVn9Qpz7SdzPRc0lrRoZDQO6SnXSUpJSklNb/vR/wCsf9+SUkxv 6НВ/Уб+QJKSpKa3UfT/Z+V6zHW1+jZvrbo5zdplojuUlPDf9j3/lLmf57/70lK/7Hv8AylzP89/9 6Slf9j3/AJS5n+e/+9JSv+x7/wApcz/Pf/ekpX/Y9/5S5n+e/wDvSUr/ALHv/KXM/wA9/wDekpX/ AGPf+UuZ/nv/AL0lK/7Hv/KXM/z3/wB6SnS6L0X6vdY9b/J1+N6O3+de8bt27jXttSU6f/Mr6vf6 B3/bj/8AySSlf8yvq9/oHf8Abj//ACSSlf8AMr6vf6B3/bj/APySSlf8yvq9/oHf9uP/APJJKV/z K+r3+gd/24//AMkkpX/Mr6vf6B3/AG4//wAkkpt9N+r3Suk3uycGosscw1kl7ne0kO/OJ/dSU6SS lJKUkprf96P/AFj/AL8kpJjf0ar+o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKS UpJSklKSUpJSklNb/vR/6x/35JSTG/o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkps SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa3/ej/1j/vySkmN/Rqv6jfyBJSVJSHLqqvxLqbnmuuyt7HvBDS1rgQXS dBASUtg004+HTRjvNtVbGtZYSHFwA0O4aFJSdJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTT6vijN6fbiuvO KH7f0w0LYc13i3mISU85/wA1qf8Ay9f/AJw/9KpKV/zWp/8AL1/+cP8A0qkpX/Nan/y9f/nD/wBK pKV/zWp/8vX/AOcP/SqSlf8ANan/AMvX/wCcP/SqSnouj4bcHAZjNyDlhpcfWJkmST4u4SU3UlNb /vR/6x/35JT/AP/Z
  • UUID: 74faa471-bf90-5b44-9541-b106f34d433cxmp.DID: CCDFF2EB1B206811822444XM456A2444XMP.DID: E42444XMP.DID: E42727A3142068118083142068118083142068118083ED8F9498B491 MP.IID: E42727A3142068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 39: 48 + 01: 00adobe Indesign 7.0
  • сохраненныйxmp.iid:D4230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11:54:21+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:D5230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11:54:21+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D6230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11:55:13+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:D7230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11:55:13+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:D8230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11:56:29+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D9230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11:56:29+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4E5CF2911A2068118083ED8F9498B4912013-07-29T11:58:35+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4F5CF2911A2068118083ED8F9498B4912013-07-29T13:29:08+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:525CF2911A2068118083ED8F9498B4912013-07-29T13:59:29+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8BDE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11:14:24+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8EDE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11:14:24+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:91DE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11:16:49+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8556D7B71120681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11:21:03+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8856D7B71120681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11:27:45+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:42E5B3332B20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T14:23:29+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:667E8C892B20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T14:25:53+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E2640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10:25:28+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:E5640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10:25:28+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E8640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10:55:10+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E9640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10:56:55+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:8994C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10:56:55+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:8D94C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T11:15:16+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9194C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T11:40:08+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:1F59ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09:56:54+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:2059ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09:57:10+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:2459ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09:57:10+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7859AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10:21:34+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7D59AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10:41:07+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7E59AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10:41:45+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9672C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T10:41:45+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9972C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T11:09:33+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9C72C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T11:09:50+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1DBD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12:38:03+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:23BD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12:41:48+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:24BD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12:44:21+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:6F5FC23E1F20681180839A07DC5197432013-08-02T12:44:21+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:735FC23E1F20681180839A07DC5197432013-08-02T12:46:22+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:36B5FE9C1F20681180839A07DC5197432013-08-02T13:07:10+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:752DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13:15:47+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:792DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13:16:23+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7A2DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13:17:11+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:7E2DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13:17:11+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:CF70313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T13:34:23+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:D070313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T14:16:57+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D470313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T14:16:57+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C084786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T14:41:23+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C384786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T14:42:29+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C484786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T15:00:47+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1421FF4D3220681180839A07DC5197432013-08-02T15:00:47+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:02F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15:18:38+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:05F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15:19:21+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:08F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15:19:38+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:09F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15:20:12+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F1E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15:20:12+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F4E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15:45:23+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F7E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15:46:33+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BDC45DFE3D20681180839A07DC5197432013-08-02T16:25:03+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:B11D25D74020681180839A07DC5197432013-08-02T16:45:17+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2B27C7262220681180839E52630BAA9B2013-08-15T15:06:06+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:CBF75D141720681180839356FC4715EE2013-08-22T15:29:47+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C12A19381720681180839356FC4715EE2013-08-22T15:30:47+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:34148D5C1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15:31:48+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7ABA128B1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15:33:06+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:1A1C1DA51720681180839356FC4715EE2013-08-22T15:33:50+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7A1F1EC41720681180839356FC4715EE2013-08-22T15:34:42+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4E8026D61720681180839356FC4715EE2013-08-22T15:35:12+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:62EF96E41720681180839356FC4715EE2013-08-22T15:35:37+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F7E795ED1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15:35:52+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:519CAF740820681180838065DF09D4E52013-08-23T13:48:44+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:CED431850820681180838065DF09D4E52013-08-23T13:49:12+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:27A07F990820681180838065DF09D4E52013-08-23T13:49:46+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:29179EAF0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13:50:23+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:58D536BE0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13:50:53+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C40EADD40820681180838065DF09D4E52013-08-23T13:51:29+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C5E0E2DF0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13:51:58+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5F1953F80820681180838065DF09D4E52013-08-23T13:52:25+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:13FEE0701D2068118083EF2B79D2BC052013-08-25T19:41+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1B47B9A6072068118083CA1152249F332013-08-25T19:50:17+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C4DFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T11:06:24+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:CADFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T15:38:10+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:CCDFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T15:38:10+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C3A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16:12:45+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C6A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16:20:25+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C9A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16:22:44+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4A4336E1412068118083929B374CBCAD2013-10-23T16:37:21+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4D4336E1412068118083929B374CBCAD2013-10-23T16:37:48+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4A1DB65A2C2068118A6DF254E7EE7D8D2013-11-08T14:52:35ZAdobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:34434A22182068118083DF8E1966E41F2013-11-11T15:20:05ZAdobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A07B4BAB182068118083DF8E1966E41F2013-11-11T15:20:15ZAdobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:CEBFBA03242068118C14B3DA148EA0012013-11-12T13:30:41ZAdobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:21B24D0C252068118C14B3DA148EA0012013-11-12T13:47:46ZAdobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B79AC23A292068118C14B3DA148EA0012013-11-12T14:11:26ZAdobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:92DD4F34412068118C14B3DA148EA0012013-11-12T16:58:31ZAdobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0D18F8E60E206811822A926CF76ED23C2013-11-13T11:05ZAdobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0F18F8E60E206811822A926CF76ED23C2013-11-13T11:08:45ZAdobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:58CFE11D0E2068118083994DBB83728B2014-06-09T10:19:04+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:5ACFE11D0E2068118083994DBB83728B2014-06-09T10:19:15+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1C5B95461C2068118083994DBB83728B2014-06-09T12:01:25+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:305BCA15242068118A6DF154234CE2072014-06-12T13:19:30+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:325BCA15242068118A6DF154234CE2072014-06-12T13:19:47+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7EA7144F0C206811808394DFBEABBAD52015-08-02T16:18:06+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:9F738423132068118083D19A103607DF2015-08-04T12:24:37+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • xmp.iid:CADFF2EB1B206811822ABE5B456A2444xmp.did:F1E8EF043520681180839A07DC519743xmp.did:E42727A3142068118083ED8F9498B491default3239application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9False конечный поток эндообъект 38 0 объект > эндообъект 39 0 объект > эндообъект 40 0 объект > эндообъект 10 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 12 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 14 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 16 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 18 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 21 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 23 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 80 0 объект [82 0 R 114 0 R 116 0 R 118 0 R 120 0 R 122 0 R 124 0 R] эндообъект 110 0 объект >поток HWےF}+q&#.ͰxCrTe7 -(肑g58UIURs=kzkC\geճB7l|wmaڑll;s?pl ‘h#lq

    Прогностическая ценность 24-часовой туберкулиновой кожной пробы

    В Турции общая распространенность туберкулеза составляет 3,58/1000, а распространенность туберкулезной инфекции (туберкулинположительные случаи без вакцины БЦЖ) среди детских возрастных групп колеблется от 6,9 до 32% При распространенности 4,58/1000 Черноморский регион, который включает Самсун, имеет один из самых высоких уровней заболеваемости туберкулезом среди взрослых и детей в Турции. 1

    Быстрая диагностика и раннее медицинское вмешательство необходимы для предотвращения широкого распространения болезни.Туберкулиновая кожная проба является единственным методом выявления инфекции Mycobacterium tuberculosis . В большинстве случаев положительный тест свидетельствует об инфицировании М.tuberculosis и позволяет проводить лечение бессимптомного пациента до развития симптоматического туберкулеза.2 3

    Тест выявляет местную гиперчувствительность замедленного типа к М.tuberculosis . В соответствии с текущими рекомендациями действительными являются только уплотнения, полученные через 48–72 часа после теста. 2 Однако Howard и Solomon показали, что у взрослых размер уплотнения через 24 часа позволяет с высокой вероятностью предсказать возможные результаты через 48–72 часа.4

    В этом исследовании мы стремились определить значение уплотнения через 24 часа после введения очищенного производного белка (PPD) у детей.

    Субъекты и методы

    Всего было набрано 1082 школьника, из них 1061 включен в исследование. Дети были разделены на три возрастные группы: 6–7 лет (n=411), 11–12 лет (n=384) и 16–17 лет (n=266). Прививочный статус БЦЖ определяли по количеству рубцов БЦЖ в дельтовидной области левой руки и задокументированному прививочному статусу детей.Детям не вводили БЦЖ или туберкулиновые кожные пробы в течение предыдущих пяти лет, и ни у кого из них не было известных состояний, вызывающих анергию. 5 туберкулиновых единиц PPD (Tuberculin PPD, InterVax Biologicals Limited, Канада, серийный номер 3850196) вводила одна опытная медсестра с использованием техники Манту. Двадцать четыре часа после размещения кожной пробы двумя авторами измеряли максимальный поперечный диаметр уплотнения с помощью прозрачной пластиковой линейки. Каждый из читателей независимо измерял уплотнение у каждого субъекта методом пальпации.Через 48 и 72 часа теми же читателями были проведены второе и третье измерения. Читатели были ослеплены во время всех трех чтений. Двадцать один из 1082 детей был исключен из исследования из-за неявки на обследование.

    Статистический анализ проводили с использованием двустороннего парного критерия Стьюдента t . Чувствительность, специфичность и прогностические значения рассчитывали для уплотнений через 24 часа.

    Результаты

    Различий между способностью читателей самостоятельно измерять размер уплотнения не было (p>0.5). Индивидуальные показания двух считывателей не отличались более чем на 2 мм.

    Из 1061 ребенка, включенного в исследование, у 168 не было рубцов БЦЖ, у 660 был один рубец и у 233 было два или более рубца. Туберкулиновые уплотнения ⩾10 мм встречались соответственно у 11,9, 25,1 и 62,6 % детей без рубца, с одним рубцом и с двумя и более рубцами. Средний (SD) размер уплотнения через 24 часа был меньше, чем размер уплотнения через 48 и 72 часа (3,9(5,6), 5,2(6,4) и 5.3(6,4) мм соответственно). Различия были статистически значимыми (p<0,0001). Не было разницы между показаниями через 48 и 72 часа (p>0,5). В таблице 1 показана степень уплотнения через 24 часа и ее отношение к последующему результату через 72 часа. Распределение размеров реакции при различных показаниях показано на рис. 1. Уплотнение ⩾10 мм через 72 часа считалось положительным; уплотнение <10 мм через 72 часа было определено как отрицательное. При 332 положительных кожных пробах в нашем исследовании популяция с положительной реакцией на туберкулин составила 31.3%. Из них 311 имели уплотнение через 24 часа. Из 729 субъектов с уплотнением <10 мм через 72 часа у 545 субъектов через 24 часа уплотнения не было отмечено. Таким образом, любое уплотнение через 24 часа после проведения туберкулинового PPD-теста имеет чувствительность 94% и специфичность 75%. Из 495 субъектов с любым уплотнением через 24 часа у 311 были положительные тесты через 72 часа, что дает положительную прогностическую ценность 63%. Это значение достигало 86%, если размер уплотнения через 24 часа был ⩾5 мм. Из 566 субъектов без уплотнения через 24 часа у 545 были действительно отрицательные результаты через 72 часа, что дало отрицательную прогностическую ценность 96%.

    Таблица 1

    Отношение показаний за 24 часа к результатам через 72 часа

    фигура 1

    Распределение размеров реакции по трем показаниям.

    Установлено, что положительное прогностическое значение любого уплотнения через 24 часа составляет 51% для детей в возрасте 6-7 лет, 57% для детей в возрасте 11-12 лет и 80% для детей в возрасте 16-17 лет. Отрицательная прогностическая ценность отсутствия уплотнения через 24 часа составила 98% для детей в возрасте 6–7 и 11–12 лет и 87% для детей в возрасте 16–17 лет.

    Обсуждение

    Мы обнаружили, что у 332/1061 (31,3%) протестированных нормальных здоровых детей школьного возраста через 72 часа наблюдалось уплотнение ⩾10 мм. В 1995 г. исследование 3548 детей из начальных школ одного из городов региона Мраморного моря в Турции показало, что у 29,8% детей после кожной пробы Манту образовалась индурация >10 мм.5 В Турции БЦЖ вводят в первые три месяца жизни. . Вторая, третья и четвертая вакцины вводятся в возрасте 5–6 лет, 11–12 лет и 16–17 лет соответственно. Распространенность положительных реакций была выше среди детей с рубцами БЦЖ, чем среди детей без них.Конечно, мы не утверждаем, что распространенность инфекции М.tuberculosis у этих детей составляет 31,3%, поскольку четко отличить реакцию туберкулиновой кожной пробы, вызванную заражением М.tuberculosis , от реакции, вызванной вакцинацией БЦЖ, сложно. Общепризнано, что чем больше уплотнение (>10 мм), тем выше вероятность того, что реакция представляет собой инфекцию М.tuberculosis и что туберкулиновая реактивность, вызванная вакцинацией БЦЖ, ослабевает через три-пять лет.По этой причине, а также во избежание бустерного эффекта ранее проведенного ППД-теста, детям, включенным в исследование, в течение последних пяти лет не вводили ни БЦЖ, ни кожную туберкулиновую пробу.

    Текущие рекомендации предполагают, что результаты туберкулиновых кожных проб следует читать через 48–72 часа после введения. 2 Однако Ховард и Соломон указали, что строгое соблюдение этих временных ограничений часто приводит к длительной госпитализации, задержке проведения теста или пациентам, интерпретирующим свои собственные результаты теста. .4 В недавнем исследовании, в котором оценивалось влияние туберкулинового скрининга на всех детей во время госпитализации для оказания неотложной медицинской помощи, из 432 протестированных пациентов только 304 подлежали оценке через 48 часов. Остальные 128 (30%) детей были выписаны до 48-часовой оценки.6

    Говард и Соломон сообщили, что положительная прогностическая ценность показаний туберкулиновой кожной пробы Манту у здоровых взрослых в возрасте 24 лет по сравнению с результатами от 48 до 72 часов составляет 75%. Однако у детей мы обнаружили, что положительное прогностическое значение любого уплотнения (⩾1 мм) через 24 часа было относительно низким (63%), когда для определения положительного теста использовалось пороговое значение ⩾10 мм.Этот показатель увеличивался до 86%, если размер уплотнения составлял ⩾5 мм через 24 часа. С другой стороны, у подростков (в возрасте 16–17 лет) положительная прогностическая ценность любого показания уплотнения через 24 часа была выше (80%), чем у взрослых (75%). Также у детей в возрасте 6-7 и 11-12 лет отрицательная прогностическая ценность отсутствия уплотнения через 24 часа составила 98%. В совокупности наши результаты показывают, что при наличии туберкулиновой индурации <5 мм через 24 часа не всегда можно сказать, разовьется ли эта индурация в положительный тест через 48–72 часа, но если уплотнения нет, особенно у детей младше 13 лет, весьма вероятно (98%), что инфекции не произошло.Тем не менее, тесты все равно следует оценивать через 48–72 часа для принятия решения у отдельных пациентов, когда это возможно.

    Туберкулез | История вакцин

    Симптомы и возбудитель

    Туберкулез – заболевание, вызываемое бактериями туберкулеза Mycobacterium tuberculosis.

    Симптомы активной туберкулезной инфекции включают кашель, длящийся несколько недель, отхаркивание мокроты (слизи) или крови, лихорадку, ночную потливость и боль в груди.

    Некоторые люди могут быть инфицированы бактериями туберкулеза, но не иметь симптомов. Это называется латентным туберкулезом. Латентный туберкулез может привести к активному заболеванию. Некоторые люди с латентным туберкулезом могут никогда не заболеть.

    Трансмиссия

    Туберкулезные бактерии передаются через инфицированные респираторные капли, такие как те, которые распространяются, когда больные люди кашляют, чихают или даже разговаривают. Неинфицированный человек может вдохнуть инфицированные капли в легкие и заразиться.

    Люди с латентной туберкулезной инфекцией не передают бактерии туберкулеза окружающим.

    Лечение и уход

    Большинство случаев туберкулеза можно успешно лечить. Людей с активным туберкулезом лечат антибиотиками и другими препаратами, которые убивают или контролируют бактерии туберкулеза. Лечение обычно длится несколько месяцев.

    Людей с латентным туберкулезом можно лечить антибиотиками, чтобы они впоследствии не заболели активным туберкулезом.

    В последние годы некоторые штаммы туберкулеза стали устойчивыми к антибиотикам. Эти случаи сложнее и дороже лечить, и лечение может иметь серьезные побочные эффекты. Поскольку лекарственно-устойчивый туберкулез крайне сложно поддается лечению, важно предотвратить заболевание. Меры профилактики включают в себя обеспечение того, чтобы больные туберкулезом принимали все прописанные им лекарства и лечились правильными лекарствами.

    Осложнения и смертность

    Несмотря на то, что путь заражения туберкулезом – респираторный, а основные симптомы обычно респираторные, бактерии туберкулеза могут распространяться и инфицировать другие части тела, такие как кости и головной мозг.

    Активный туберкулез без лечения может привести к летальному исходу. Около 3% людей с невылеченным туберкулезом умирают. Однако эта цифра намного выше, когда человек также инфицирован вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Около 18% людей с активной формой туберкулеза и ВИЧ-инфекцией могут умереть.

    Заражение активным туберкулезом также более опасно для очень маленьких детей. У них больше шансов получить серьезные осложнения от туберкулеза, такие как туберкулезный менингит (инфекция оболочек, окружающих мозг).

    В 2014 г., 9.6 миллионов человек заболели туберкулезом. От туберкулеза умерло около 1,5 млн человек, в том числе около 140 тыс. детей. Около трети населения земного шара больны латентным туберкулезом.

    Доступные вакцины и кампании по вакцинации

    Вакцина против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) используется в рамках национальных программ вакцинации в странах с большим количеством случаев туберкулеза. Вакцина не защищает детей от легочных заболеваний, вызванных бактериями туберкулеза, и не предотвращает прогрессирование латентной туберкулезной инфекции в активное заболевание.Однако он предотвращает некоторые серьезные осложнения туберкулеза у детей, такие как туберкулезный менингит. Вакцина, как правило, не используется у взрослых, а вакцинация детей не предотвращает распространение болезни.

    Вакцина БЦЖ используется с 1921 года. Многие исследователи работают над созданием более эффективной противотуберкулезной вакцины. Надежда состоит в том, чтобы разработать вакцину, которая предотвращает заражение туберкулезом, что уменьшит серьезное бремя болезней во всем мире, а также уменьшит передачу бактерий туберкулеза.

    Рекомендации по вакцинации

    В странах со многими случаями туберкулеза вакцина БЦЖ вводится младенцам вскоре после их рождения. Младенцам с ВИЧ-инфекцией не рекомендуется делать прививку.

    В странах с очень небольшим числом случаев ТБ младенцам может быть рекомендована вакцинация, если они могут заразиться ТБ, например, если они проживают в доме со взрослым, инфицированным активным ТБ.


    Источники

    Центры по контролю и профилактике заболеваний.Основные факты о туберкулезе. Дата обращения 25.01.2018.

    Straetemans, M., Glaziou, P., Bierrenbach, A.L., Sismanidis, C., & van der Werf, M.J. Оценка коэффициента смертности от туберкулеза: метаанализ. PLoS One, 2011;6(6), e20755.

    Всемирная организация здравоохранения. Детский туберкулез. Дата обращения 25.01.2018.

    ВОЗ. Документ с изложением позиции по вакцине БЦЖ. № 4, 2004. С. 79. С. 25-40. Дата обращения 25.01.2018.

    ВОЗ. Пересмотренные рекомендации по вакцинации БЦЖ для младенцев с риском заражения ВИЧ.Дата обращения 25.01.2018.

    ВОЗ. Информационный бюллетень по туберкулезу. Обновлено в январе 2018 г. По состоянию на 25 января 2018 г.

    ВОЗ. Разработка противотуберкулезной вакцины. Дата обращения 25.01.2018.

    Последнее обновление 25 января 2018 г.

    Реакция Манту через 12 недель и 6 месяцев после вакцинации БцГ по…

    Важность Вакцинация против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) обычно откладывается у недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении (НМТ), несмотря на связь ранней вакцинации с более широким охватом вакцинацией и потенциально неспецифическими преимуществами для выживания.Цель Определить безопасность, иммуногенность и защитную эффективность против туберкулеза (ТБ) вакцинации БЦЖ, проведенной в течение 7 дней после рождения или раньше, по сравнению с вакцинацией более чем через 7 дней после рождения среди недоношенных детей и/или детей с НМТ. Источники данных Поиски в базах данных Medline, Embase и Global Health проводились с момента создания до 8 августа 2017 года. Выбор исследования Клинические испытания, когортные исследования и исследования случай-контроль, в которых участвовали недоношенные дети и/или дети с малой массой тела, и сообщали о безопасности, смертности, иммуногенности, количественных показателях вакцинации и/или эффективности против ТБ.Извлечение и синтез данных Два автора независимо друг от друга извлекли данные и оценили качество исследований. Извлеченные данные включали демографические данные, ковариаты, источники смещения и оценки эффекта. Метаанализ был выполнен с использованием модели случайных эффектов. Основные результаты и меры Безопасность, смертность, иммуногенность или другие показатели эффективности вакцины, такие как конверсия туберкулиновой кожной пробы (ТКП) и эффективность против туберкулеза. Полученные результаты Сорок исследований были включены в качественный синтез; младенцы, которые были недоношенными (рожденными в гестационном возрасте 26-37 недель) и/или имели НМТ (0.69–2,5 кг при рождении). Вакцину БЦЖ вводили в возрасте 7 дней или ранее 10 568 клинически стабильным новорожденным, которые были недоношенными и/или имели НМТ; вакцинация была проведена 4310 младенцам в разное время от 8 дней до 12 месяцев после рождения. Двадцать одно исследование безопасности не выявило случаев смерти или системных заболеваний, связанных с БЦЖ, у 8243 младенцев. В четырех исследованиях не сообщалось об увеличении смертности от всех причин у младенцев с НМТ и получивших раннюю вакцинацию БЦЖ по сравнению с младенцами с НМТ с более поздней вакцинацией или вакцинированными БЦЖ младенцами с нормальной массой тела при рождении.В четырех исследованиях сообщалось о заболеваемости лимфаденитом; в совокупности они сообщили о частоте вакцинации от 0% до 2,9% в течение 7 дней и от 0% до 4,2% вакцинации через 7 дней. Метаанализ 7 исследований не выявил различий между ранней и отсроченной вакцинацией БЦЖ в отношении образования рубцов (n = 515; относительный риск [ОР], 1,01 [95% ДИ, 0,95–1,07]) или конверсии ТКП (n = 397; ОР, 0,97 [95% ДИ, 0,84-1,13]). Опубликованных данных недостаточно для оценки иммуногенности или защитной эффективности против туберкулеза. Выводы и актуальность Ранняя вакцинация БЦЖ у здоровых недоношенных и/или маловесных детей имеет такой же профиль безопасности, реактогенность и коэффициент конверсии ТКП, что и отсроченная вакцинация.Основываясь на имеющихся данных, ранняя вакцинация БЦЖ у недоношенных и/или маловесных детей в стабильном состоянии для оптимизации охвата вакцинацией является оправданной.

    %PDF-1.6 % 486 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 486 232 0000000016 00000 н 0000005983 00000 н 0000006135 00000 н 0000006814 00000 н 0000006997 00000 н 0000007657 00000 н 0000008348 00000 н 0000008385 00000 н 0000008413 00000 н 0000013970 00000 н 0000018693 00000 н 0000023436 00000 н 0000023609 00000 н 0000028687 00000 н 0000034204 00000 н 0000038845 00000 н 0000038980 00000 н 0000039147 00000 н 0000043996 00000 н 0000048827 00000 н 0000051476 00000 н 0000051590 00000 н 0000051706 00000 н 0000051832 00000 н 0000051863 00000 н 0000051938 00000 н 0000063248 00000 н 0000063579 00000 н 0000063645 00000 н 0000063761 00000 н 0000063792 00000 н 0000063867 00000 н 0000067289 00000 н 0000067613 00000 н 0000067679 00000 н 0000067795 00000 н 0000067909 00000 н 0000068023 00000 н 0000068093 00000 н 0000068173 00000 н 0000076774 00000 н 0000077041 00000 н 0000083669 00000 н 0000083696 00000 н 0000083997 00000 н 0000084491 00000 н 0000084781 00000 н 0000085077 00000 н 0000112863 00000 н 0000113125 00000 н 0000113598 00000 н 0000145726 00000 н 0000145981 00000 н 0000146538 00000 н 0000146768 00000 н 0000147155 00000 н 0000147542 00000 н 0000147929 00000 н 0000148102 00000 н 0000148248 00000 н 0000148370 00000 н 0000157024 00000 н 0000157063 00000 н 0000186198 00000 н 0000186237 00000 н 0000191597 00000 н 0000191636 00000 н 0000191864 00000 н 0000192010 00000 н 0000192156 00000 н 0000192519 00000 н 0000192640 00000 н 0000192830 00000 н 0000192951 00000 н 0000193140 00000 н 0000193215 00000 н 0000193646 00000 н 0000193694 00000 н 0000197653 00000 н 0000231398 00000 н 0000231790 00000 н 0000231865 00000 н 0000232323 00000 н 0000232371 00000 н 0000236330 00000 н 0000261251 00000 н 0000261644 00000 н 0000261719 00000 н 0000298680 00000 н 0000298719 00000 н 0000324143 00000 н 0000324218 00000 н 0000324335 00000 н 0000324641 00000 н 0000324716 00000 н 0000324841 00000 н 0000325141 00000 н 0000325215 00000 н 0000325329 00000 н 0000325455 00000 н 0000325579 00000 н 0000325703 00000 н 0000325827 00000 н 0000325951 00000 н 0000326075 00000 н 0000326197 00000 н 0000326321 00000 н 0000326445 00000 н 0000326569 00000 н 0000326693 00000 н 0000326819 00000 н 0000326943 00000 н 0000327067 00000 н 0000327191 00000 н 0000327315 00000 н 0000327439 00000 н 0000327563 00000 н 0000327685 00000 н 0000327809 00000 н 0000327933 00000 н 0000328057 00000 н 0000328183 00000 н 0000328307 00000 н 0000328431 00000 н 0000328555 00000 н 0000328679 00000 н 0000328803 00000 н 0000328927 00000 н 0000329051 00000 н 0000329175 00000 н 0000329299 00000 н 0000329423 00000 н 0000329549 00000 н 0000329673 00000 н 0000329797 00000 н 0000329921 00000 н 0000330045 00000 н 0000330169 00000 н 0000330293 00000 н 0000330368 00000 н 0000331126 00000 н 0000331201 00000 н 0000331961 00000 н 0000332036 00000 н 0000332798 00000 н 0000332873 00000 н 0000333637 00000 н 0000333712 00000 н 0000334475 00000 н 0000334550 00000 н 0000335312 00000 н 0000335387 00000 н 0000336148 00000 н 0000336223 00000 н 0000336988 00000 н 0000337063 00000 н 0000337826 00000 н 0000337901 00000 н 0000338664 00000 н 0000338739 00000 н 0000339500 00000 н 0000339575 00000 н 0000340336 00000 н 0000340411 00000 н 0000341173 00000 н 0000341248 00000 н 0000342012 00000 н 0000342087 00000 н 0000342851 00000 н 0000342926 00000 н 0000343691 00000 н 0000343766 00000 н 0000344531 00000 н 0000344606 00000 н 0000345369 00000 н 0000345444 00000 н 0000346205 00000 н 0000346280 00000 н 0000347039 00000 н 0000347114 00000 н 0000347877 00000 н 0000347952 00000 н 0000348712 00000 н 0000348787 00000 н 0000349550 00000 н 0000349625 00000 н 0000350388 00000 н 0000350463 00000 н 0000351222 00000 н 0000351297 00000 н 0000352055 00000 н 0000352130 00000 н 0000352890 00000 н 0000352965 00000 н 0000353727 00000 н 0000353802 00000 н 0000354566 00000 н 0000354641 00000 н 0000355405 00000 н 0000355480 00000 н 0000356240 00000 н 0000356315 00000 н 0000357073 00000 н 0000357148 00000 н 0000357907 00000 н 0000357982 00000 н 0000358744 00000 н 0000358819 00000 н 0000359579 00000 н 0000359654 00000 н 0000360417 00000 н 0000360492 00000 н 0000361251 00000 н 0000361326 00000 н 0000362088 00000 н 0000362163 00000 н 0000362922 00000 н 0000362997 00000 н 0000363761 00000 н 0000363836 00000 н 0000364597 00000 н 0000364672 00000 н 0000365435 00000 н 0000367001 00000 н 0000367076 00000 н 0000368829 00000 н 0000377727 00000 н 0000378111 00000 н 0000396288 00000 н 0000414465 00000 н 0000416263 00000 н 0000004936 00000 н трейлер ]/предыдущая 575948>> startxref 0 %%EOF 717 0 объект >поток ч, TmLU~KW^VF?\ c_:0 K9ZdU(є?6l?`naNѹ+6(8\ 4д?

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.