Щелочная фосфатаза повышена при беременности 3 триместр: норма в 1, 2 и 3 триместре

Содержание

Фосфатаза щелочная общая

Щелочная фосфатаза – группа ферментов, содержащихся практически во всех тканях организма, с преимущественной локализацией в печени, костях и плаценте. Фосфатазы в клетках участвуют в реакциях отщепления остатка фосфорной кислоты от ее органических соединений. Активность общей щелочной фосфатазы повышается при целом ряде заболеваний, сопровождающихся повреждением ткани печени, костей, почек и других органов.

Синонимы русские

Фосфатаза щелочная.

Синонимы английские

ALK PHOS, ALP, ALKP, alkaline phosphatase.

Метод исследования

Кинетический колориметрический метод.

Единицы измерения

Ед/л (единица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  1. Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
  2. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  3. Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Щелочная фосфатаза – фермент, который находится в клетках печени и желчевыводящих путей и является катализатором определенных биохимических реакций в этих клетках (в кровеносном русле он не работает). При разрушении этих клеток их содержимое попадает в кровь. В норме часть клеток обновляется, поэтому в крови обнаруживается определенная активность щелочной фосфатазы. Если гибнет много клеток, она может повышаться очень значительно.

Желчь образуется в клетках печени и выделяется по системе внутрипеченочных желчевыводящих канальцев. Они затем объединяются в печеночные протоки, которые выходят за пределы печени и образуют общий желчный проток, впадающий в тонкий кишечник.

Желчь необходима для всасывания жиров, поступающих с пищей. Также посредством желчи выделяются некоторые лекарственные вещества. Она образуется постоянно, но поступает в кишечник только во время и после приема пищи. Когда она не нужна, она накапливается в желчном пузыре.

Активность щелочной фосфатазы сильно увеличивается при препятствиях оттоку желчи, например камнях в желчных протоках. Такой застой желчи называется холестазом.

В костях щелочная фосфатаза образуется в специальных клетках – остеобластах, которые играют важную роль в формировании и обновлении костной ткани. Чем выше активность остеобластов, тем выше активность щелочной фосфатазы в крови, поэтому у детей и лиц, перенесших переломы костей, активность щелочной фосфатазы на высоком уровне.

Щелочная фосфатаза также содержится в клетках кишечника и плаценты.

Для чего используется исследование?

Обычно данный тест назначают для выявления заболеваний печени или костей. Кроме того, щелочная фосфатаза повышается при болезнях, затрагивающих желчные ходы, поэтому такой анализ помогает подтвердить закупорку желчевыводящих путей при камнях в желчных протоках или опухолях поджелудочной железы.

Тест на щелочную фосфатазу, а также гамма-глутамилтрансферазу проводится для того, чтобы диагностировать заболевания, поражающие желчевыводящие пути: первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит.

Любые состояния, которые связаны с ростом костей или повышенной активностью костных клеток, повышают активность щелочной фосфатазы. Поэтому анализ на щелочную фосфатазу может использоваться, например, для того, чтобы определить, что произошло распространение опухоли за пределы первичного очага – в кости.

Повторное назначение щелочной фосфатазы используется для контроля за активностью заболеваний, при которых она повышена, или для оценки эффективности лечения.

Когда назначается исследование?

Тест на щелочную фосфатазу может являться частью стандартных диагностических панелей, которые используются при плановых медицинских осмотрах и при подготовке пациента к хирургическому вмешательству. Обычно он также входит в “печеночные пробы”, используемые для оценки функции печени.

Это исследование проводят при жалобах пациента на слабость, усталость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе (особенно в правом подреберье), желтуху, потемнение мочи или осветление кала, кожный зуд.

Кроме того, анализ назначается при симптомах поражений костей: болях в костях, их деформации, частых переломах.

Что означают результаты?

Референсные значения

Возраст, пол

Референсные значения

83 – 248 Ед/л

15 дней – 1 год

122 – 469 Ед/л

1-10 лет

142 – 335 Ед/л

10-13 лет

129 – 417 Ед/л

13-15 лет

женский

57 – 254 Ед/л

мужской

116 – 468 Ед/л

15-17 лет

женский

50 – 117 Ед/л

мужской

82 – 331 Ед/л

17-19 лет

женский

45 – 87 Ед/л

мужской

55 – 149 Ед/л

> 19 лет

женский

35 – 105 Ед/л

мужской

40 – 130 Ед/л

Если показатели, полученные в результате других анализов, таких как тест на билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), тоже повышены, то увеличение активности щелочной фосфатазы в крови, возможно, связано с повреждением печени. Если изменены уровни кальция и фосфора, наиболее вероятная причина повышения щелочной фосфатазы – патология костной ткани.Повышение активности щелочной фосфатазы почти всегда означает поражение или вовлечение в патологический процесс печени, желчевыводящих путей или костей.

Повышенные активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и 5-нуклеотидазы указывают на то, что повышение ЩФ обусловлено повреждением желчевыводящих путей.

Причины повышения активности щелочной фосфатазы

1. Поражение печени и желчевыводящих путей.

  • Механическая желтуха, связанная с непроходимостью желчевыводящих протоков.
    • Камни желчных протоков, рубцы желчных протоков после хирургических вмешательств.
    • Опухоли желчных протоков.
    • Рак головки поджелудочной железы, рак желудка при механическом сдавливании общего желчного протока, через который желчь попадает в 12-перстную кишку.
  • Рак печени, метастазы опухолей других органов в печень.
  • Цирроз печени – патологический процесс, в ходе которого происходит замещение нормальной печеночной ткани рубцовой, что угнетает все функции печени.
  • Гепатит любого происхождения (обычно ЩФ из-за него становится в 3 раза больше нормы).
  • Инфекционный мононуклеоз – острая вирусная инфекция, проявляющаяся повышением температуры, воспалением зева и увеличением лимфоузлов. При этом в патологический процесс часто вовлекается печень.
  • Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит – это редкие заболевания, которые встречаются у взрослых людей и связаны с аутоиммунным повреждением желчных ходов. Сопровождаются крайне высокой активностью щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы.

2. Поражение костей.

  • Особенно высокая активность ЩФ (15-20 норм) отмечается при болезни Педжета. Это заболевание, которое сопровождается патологическим ростом костей и нарушением их структуры в определенных местах.
  • Остеосаркома.
  • Метастазы других опухолей в кости.
  • Остеомаляция – размягчение костей, вызванное недостатком кальция.

3. Другие причины.

  • Гиперпаратиреоз – гормональное заболевание, связанное с избыточным образованием паратгормона околощитовидными железами, что приводит к вымыванию кальция из костей.
  • Инфаркт миокарда.
  • Язвенный колит, перфорация кишечника (так как щелочная фосфатаза содержится в том числе и в клетках кишечника).

Причины понижения активности щелочной фосфатазы

  1. Тяжелая анемия.
  2. Массивные переливания крови.
  3. Гипотиреоз – состояние, при котором снижена функция щитовидной железы.
  4. Недостаток магния и цинка.
  5. Гипофосфатазия – редкое врождённое заболевание, приводящее к размягчению костей.
  6. Выраженное снижение щелочной фосфатазы у беременных – признак недостаточности плаценты.

Что может влиять на результат?

  • При беременности в норме активность щелочной фосфатазы повышена, так как она содержится в плаценте.
  • Временное повышение активности ЩФ отмечается после переломов.
  • У детей и юношей активность ЩФ выше, чем у взрослых, так у них происходит рост костей.
  • Аспирин, парацетамол, аллопуринол, антибиотики и ряд других лекарств способны повышать активность щелочной фосфатазы.
  • Прием оральных контрацептивов иногда приводит к снижению активности щелочной фосфатазы.
  • Активность щелочной фосфатазы может быть завышенной, если кровь после взятия охлаждалась.

Щелочная фосфотаза (ЩФ)

Щелочная фосфатаза (ЩФ, ALP) – фермент гидролза, осуществляет дефосфорилирования многих типов молекул (нуклеотидов, белков, алколоидов и др.). Присутствует практически во всех тканях организма человека. Основным местом ее нахождения в клетках является клеточная мембрана.Точная метаболическая функция ALP в организме еще не достаточно изучена, однако известно, что этот фермент принимает участие в кальцификации костей, транспорте липидов в кишечнике. Наиболее важные диагностические изоформенты ALP: кишечная (место нахождения, соответственно, кишечник), неспецифическая (активность высока в тканях печени, костей и почек), плацентарная. ЩФ вырабатывается в относительно равной пропорции печенью и костями. У 25% здоровых людей щелочная фосфатаза в сыворотке крови присутствует кишечная форма ЩФ, составляющая около 10% от общей активности щелочной фосфатазы в образцах, взятых натощак.

Увеличение уровня ALP может быть физиологическим, либо связано с заболеваниями кишечника, печени и костей. Щелочная фосфатаза в крови, а точнее физиологическое увеличение ее активности выявляется у беременных, начиная со второго триместра, за счет плацентарной щелочной фосфатазы, у растущих детей за счет костной ЩФ. Наиболее частой причиной повышения активности щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови являются заболевания гепатобилиарной системы. Значительное увеличение активности щелочной фосфатазы в крови наблюдается при холестазе. Активность ЩФ в противоположность аминотрансферазам остается нормальной или незначительно увеличивается при вирусном гепатите. Щелочная фосфатаза в крови, а точнее увелечение ее активности выявлено у 1/3 желтушных больных с циррозом печени. При заболеваниях печени, сопровождающихся явлениями холестаза (внепеченочная обтурационная желтуха) наблюдается 5-10 кратное увеличение уровня активности ALP. У 90% процентов пациентов с первичной гепатокарциномой или метастатическом раке печени наблюдается повышение уровня фермента. У женщин, принимающих противозачаточные препараты, содержащие эстрогены и прогестерон, уровень щелочной фосфатазы также может быть повышен, так как прием данных контрацептивов может осложниться холестатической желтухой.

Анализ крови ЩФ помогает также выявить повышение показателя при первичных заболеваниях костей, таких как остеомаляция, недостаточный остеогенез, недостаточность витамина D и первичные опухоли костей. Активность ЩФ может также повышаться при метастазах опухолей в кости, множественной миеломе, акромегалии, почечной недостаточности, гипертиреоидизме, эктопическом окостенении, саркоидозе, туберкулезе костей, а также при заживлении переломов. При таких заболеваниях костей, как метастазы в кости, рахит, вызванный дефицитом витамина D, болезнь Педжета повышение активности ЩФ является хорошим признаком костной активности. Активность общей ЩФ бывает повышенной при некоторых метаболических заболеваниях костей, таких как гиперпаратиреоидизм и остеопороз. Приблизительно у половины больных инфекционным мононуклеозом на первой неделе заболевания отмечается повышение активности ЩФ.

У беременных очень высокая активность ЩФ (ALP) наблюдается при эклампсии, которая возникает вследствие повреждения плаценты, снижение активности ALP характерно для недостаточного развития плаценты. У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом и при острых отравлениях алкоголем активность фермента тоже сильно повышена. Биохимический анализ крови Alp позволяет выявить снижение активности щелочной фосфатазы в крови при наследственной гипофосфатаземии, гипопаратиреоидизме, ахондроплазии, при болезнях, сопровождающихся адинамией (например при хроническом облучении, при диализе и ожирении).

Врач общей практики, терапевт, гастроэнтеролог, инфекционист, гематолог, эндокринолог, хирург.

Сдать анализ крови на Щелочную фосфатазу в лаборатории KDL

Щелочная фосфатаза (ЩФ) – фермент, присутствующий в клетках всех внутренних органов; преобладает в печени и костной ткани, в меньшем количестве содержится в клетках кишечника, плаценте. Фермент участвует в транспорте липидов через кишечную стенку и в регуляции процессов роста и перестройки костной ткани.

В каких случаях обычно назначают исследование ЩФ?

Определение щелочной фосфатазы используется при диагностике поражения костей и печени. Уровень ЩФ повышается при повышении активности процессов в костной ткани (перестройке кости), а также при нарушении оттока желчи и других заболеваниях печени.

Повышение активности фермента происходит при любых формах холестаза (затруднения желчеотделения).

Если клинически сложно определить с каким процессом связано повышение в крови щелочной фосфатазы, то можно сделать анализ на остазу (7.5.А6.201) – костную фракцию фермента щелочной фосфатазы.

Что именно определяется в процессе анализа?

Измеряется активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови кинетическим колориметрическим методом.

Что означает результат теста?

Концентрация щелочной фосфатазы повышается при заболеваниях костной системы, которые включают повышенную активность остеобластов и регенерацию костной ткани (рахит, болезнь Педжета, заживающие переломы, метастазы различных опухолей в кости).

При болезни Педжета значения ЩФ могут в десятки раз превышать норму. При остеомаляции наблюдаются умеренные подъемы, тогда как при остеопорозе уровень фермента в крови обычно остается в пределах нормы. При рахите может наблюдаться небольшое повышение. При онкологических процессах в костях присутствуют очень высокие значения ЩФ. Значительный рост уровня фермента наблюдается у детей в период ускоренного роста костей.

Умеренное повышение ЩФ может наблюдаться и при других заболеваниях (язвенный колит, энтерит и внутрибрюшные бактериальные инфекции, сердечная недостаточность)

Различные заболевания печени (обструкция желчных путей, цирроз, вирусные гепатиты, опухоли печени) увеличивают концентрацию ЩФ в крови.

Увеличение щелочной фосфатазы наблюдается у женщин во втором- третьем триместре беременности, за счет дополнительно вырабатываемого плацентой фермента.

Сроки выполнения теста.

Обычно результат анализа ЩФ можно получить в течение 1-2 дней.

Как подготовиться к анализу?

Следует придерживаться общих правил подготовки к взятию крови из вены. С подробной информацией можно ознакомиться в соответствующем разделе.

Гепатоз беременных / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

Зиновьева Евгения Николаевна

Главный врач, терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к.м.н., доцент

30,4 тыс. просмотр

В чем суть доброкачественного холестатического гепатоза беременных?

Во время беременности печень работает за двоих  в связи с гормональной перестройкой организма и развитием, и функционированием нового. Не каждая печень это выдерживает. В ряде случаев, здоровая до этого печень или при существующей уже патологии, у 2% женщин беременность становится «пусковым» фактором, когда процесс может выйти из-под контроля.

Одним из наиболее часто встречаемых проявлений нарушений работы печени во время беременности — холестатический гепатоз беременных, характеризующийся  нарушением образования и оттока желчи. Спустя некоторое время после родов данное состояние проходит.

Что же происходит в печени в период беременности

В клетках печени нарушается обмен холестерина и жёлчных кислот, уменьшается выработка и отток жёлчи по внутрипеченочным жёлчным протокам, что приводит к таким симптомам, вызванным нарушением метаболизма желчных кислот, как:

  • кожный зуд, преимущественно в ночные часы,
  • нарушение процессов пищеварения, так меньшее их количество поступает в кишечник,
  • токсическое действие на клетки печени (гепатоциты) и желчные канальцы, что приводит к воспалению печеночной ткани.

5 ключевых вопросов о гепатозе беременных

№1. После первого появления гепатоза может ли он повториться при последующих беременностях?

Чаще всего это состояние развивается в третьем триместре — на 31-33 неделе. Раннее появление симптомов является прогностически неблагоприятным состоянием. К сожалению, заболевание склонно к рецидивам при последующих беременностях с высоким риском более тяжелого течения. Поэтому, наличие гепатоза беременных в анамнезе единожды, расценивается как необходимость ранней постановки на учет при последующих беременностях с регулярным и пристальным контролем функции печени под наблюдением не только врача-гинеколога, но и врача-гепатолога.

№2.  Действительно ли возникшее состояние  гепатоз?

Окончательный диагноз ставит только врач-гепатолог, исходя из данных жалоб, анамнеза беременной и комплексного обследования. Безусловно, необходимо применять все необходимые методы дифференциальной диагностики для  исключения других причин патологии печени – вирусных и аутоиммунных гепатитов, острого жирового гепатоза и обострения наследственных форм поражения печени.

Каковы же характерные симптомы при холестатическом гепатозе беременных?
  • Зуд кожи разной степени интенсивности, вплоть до изнуряющего, усиливающийся ночью. Это происходит потому, что желчные пигменты попадают в кровь, раздражая рецепторы кожи.
  • У 10-20% — развитие желтухи, которая развивается из-за повышения прямого билирубина в крови. Чаще зуд возникает за несколько недель до желтухи.
  • Тошнота и снижение аппетита, как признаки интоксикации.
  • Светлый кал — характерный симптом желтухи, который появляется из-за недостатка поступления желчи в кишечник.
  • Темная моча (цвета «темного пива») — организм выводит избыток желчных пигментов через почки, и они придают моче темный цвет.
  • Изменения в анализах крови характеризуются повышением специфических маркеров холестаза — щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Повышается общий и прямой билирубин, общий холестерин, активность АлАТ, АсАТ. Белки крови обычно в пределах нормы. В моче выявляют уробилиноген.

Будьте внимательны к себе и при появлении подобных симптомов немедленно обратитесь к врачу. Состояние, выявленное и скорректированное вовремя, не навредит ребенку.

№3. К какому специалисту необходимо обращаться?

Существует определенный алгоритм обследования. В случае имеющегося заболевания печени до беременности или первое появления указанных симптомов в ее процессе, женщине необходим осмотр нескольких специалистов:

  • гепатолога— этот специалист по заболеваниям печени, который оценивает необходимость комплексного обследования и исключает другие причины патологии печени.
  • эндокринолога— для исключения диабета беременных, как первопричины зуда.
  • дерматолога — для исключения первичных заболеваний кожи.

Все наши специалисты являются экспертами в своей области, придерживаются рекомендаций авторитетных международных ассоциаций по изучению печени и отечественных стандартов и клинических рекомендаций по  диагностике и ведению патологии печени у беременных.

№4. Какие необходимые анализы придется сдавать и зачем?

Общие:

  • Клинический анализ крови
  • Общий анализ мочи

Биохимия:

  • Билирубин общий + прямой
  • АЛТ, АСТ
  • Щелочная фосфатаза
  • ГГТП
  • Белки крови (протеинограмма, альбумин прежде всего)
  • Липиды крови (липидограмма)
  • Коагулограмма – оценка свертывающей системы крови

Маркеры вирусных и аутоиммунных гепатитов

УЗИ органов брюшной полости

Это минимальное необходимое обследование для исключения патологии печени при беременности. Понимаем, что список анализов довольно большой. Однако необходимо провести полное лабораторное исследование, чтобы поставить точный диагноз как можно быстрее, чтобы не пострадал ни ребенок, ни вынашивающая его женщина. После осмотра, если есть показания, врач-гепатолог может назначить более специфические анализы и лечение.

№5. Что еще может понадобиться?

Мы назначаем информативное и безопасное исследование — УЗИ с эластографией печени на аппарате экспертного уровня, для оценки структурных изменений — увеличение печени, наличие жировой инфильтрации, оценить состояние желчного пузыря, а также выявить наличие и стадию фиброза печени. На сегодняшний день это один из наиболее точных методов диагностики.

Чем грозит развитие холестаза беременных?

Прогноз для матери

Прогноз для плода

Преждевременные роды
Симптомы исчезают сразу после родов или через 8-15 дней

Даже при многократных рецидивах не приводит к формированию цирроза

Гипоксия
Задержка развития плода
Риски для плода возрастают в разы при рецидивирующем (повторяющемся) холестазе

Как лечат гепатоз беременных?

Гепатоз поддается лечению, а риски для плода можно снизить, если начать терапию вовремя. Лечение проводят в стационаре при наличии показаний, или амбулаторно при легком течении и отсутствии признаков нарушений со стороны плода.

Лечение идет по трем направлениям:

  1. Устранение клинических проявлений.
  2. Устранение угрозы прерывания беременности.
  3. Улучшение маточно-плацентарного кровотока.

Медикаменты, которые используют в лечении — гепатопротекторы, сорбенты, антиоксиданты и другие средства. Выбор препаратов зависит от симптоматики, результатов обследования, состояния плода и других факторов. Мы учитываем все нюансы.

Какова тактика ведения родов?

При тяжелом течении, нарастании зуда, желтухи, ухудшении показателей крови и нарушениях со стороны плода показано досрочное родоразрешение (до 37 недель).

Если холестаз беременных поддается лечению, что характеризуется исчезновением зуда, улучшениям сна, показателей крови, отсутствием признаков страдания плода и нарушений работы печени, то родоразрешение показано в сроке 38 недель, возможно и через естественные родовые пути.

Тактика ведения в послеродовом периоде

  • Соблюдение диеты — исключение жирной, жареной, острой пищи, безусловно алкоголя.
  • Категорически противопоказано раннее применение комбинированных оральных контрацептивов. Необходимо выбрать другой метод контрацепции.
  • Проведение контрольного обследования через 1–2 недели после родов: ЩФ, ГГТП, общий и прямой билирубин, АлАТ, АсАТ, холестерин, с последующей консультацией и наблюдением у гепатолога.
  • Проведение УЗИ органов брюшной полости в первый год – 1 раз в 6 месяцев и далее – ежегодно, если лечащий врач не назначит иную схему контроля.
  • Применение гепатотоксичных препаратов (контрацептивы, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и пр.) – строго по показаниям. Если жизненная необходимость в их приеме есть, принимайте гепатопротекторы, назначенные лечащим врачом-гепатологом.
  • При последующих беременностях уже с ранних сроков обращайтесь к гепатологу и контролируйте с его помощью функцию печени.

 

Внутрипеченочный холестаз беременных. Кузьмин В.Н.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Кузьмин Владимир Николаевич расскажет нам о внутрипеченочном холестазе беременных.

Владимир Николаевич Кузьмин, профессор, доктор медицинских наук:

– Хотелось бы остановиться на важной проблеме – проблеме патологий печени у беременных и, в частности, внутрипеченочном холестазе беременных. Хотелось бы сказать, что в целом отмечается рост различных патологий печени в популяции, и беременные не являются исключением. К сожалению, этой проблемой занимаются разные смежные специалисты: и гастроэнтерологи, и инфекционисты, и, конечно, этой проблемой занимаются акушеры-гинекологи.

…приблизительно того, что имеются довольно тяжелые осложнения при различных формах патологий печени. К сожалению, пациентки, которые уже имеют заболевания печени до беременности, отягощают ситуацию беременности. И наоборот, иногда беременность может способствовать каким-то срывам адаптационных процессов, заболеваниям печени, патологиям печени, вызывая тяжелую акушерскую патологию и осложнения беременности.

В целом, чего мы боимся для матери и плода, когда имеется та или иная патология печени? В первую очередь, развития осложнений печеночной недостаточности в связи с высокой нагрузкой на печень на фоне беременности, особенно когда у пациентки имеются различные хронические заболевания печени.

Также опасность представляет срыв адаптационных процессов с развитием акушерской патологии, как развитие гестозов, преэклампсии, внутрипеченочного холестаза, более тяжелых форм осложнений в виде HELLP-синдрома и развитие плацентарной недостаточности. Также проблемы инфекционного генеза – в первую очередь, инфицирование вирусами гепатита В и С, как во время беременности, так и во время родов. И осложнения различных хронических объемных поражений и образований печени или осложнения, связанные с течением злокачественного опухолевого процесса печени, которое может быть утяжелено самой беременностью.

На сегодняшний день по классификации заболевания печени принято делить на патологии печени, обусловленные беременностью, то есть связанные напрямую с беременностью. В первую очередь, это внутрипеченочный холестаз беременности, это такие тяжелые состояния как острый жировой гепатоз беременных, и различные формы гестозов, преэклампсии, тяжелых форм в виде HELLP-синдрома. Вторая часть – это заболевания печени, не связанные с беременностью. Эту огромную группу представляют вирусные гепатиты, другие инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекции, герпетическая инфекция, а также общесоматические заболевания – в первую очередь желчнокаменная болезнь. Выделяют еще хронические заболевания печени при беременности, обусловленные, в основном, либо диффузными заболеваниями печени, либо какими-то различными объемными образованиями в области печени.

Появление такого фактора как желтуха зачастую у беременных классифицируется только в одну сторону – это развитие вирусного гепатита. Но, к сожалению, причины могут быть различные, и нельзя сводить понятие желтухи только к развитию вирусного гепатита.

В первую очередь, это связано с надпеченочными факторами, в основном, с развитием гемолиза, HELLP-синдрома как тяжелого осложнения, ДВС-синдрома. Обусловлено увеличением билирубина, других показателей. Конечно, такие тяжелые осложнения, в первую очередь, с точки зрения акушерской тактики направлены на экстренное родоразрешение.

Вторая категория факторов, которыми может быть обусловлена желтуха во время беременности, связана с печеночными факторами. К ним относятся как раз и гепатит, и дистрофия печени, а также внутрипеченочный холестаз беременности, а также различные формы ферментопатии. В основном, связаны именно с изменением уровня ферментов печени: билирубина, и других функциональных проб, что влечет за собой различную тактику ведения таких пациенток.

Третья группа – это подпеченочные факторы, связанные, в основном, с желчнокаменной болезнью и обструкцией желчевыводящих путей, которые купируются, в основном, либо хирургическим, либо консервативным выведением желчи из организма.

На сегодняшний день среди причин нарушений функций печени у беременных две основные причины: это вирусные гепатиты, а также холестаз беременных. Конечно, две эти причины, в основном и образуют всю патологию функций печени у беременных, и в основном приходится дифференцировать между этими составляющими. Поэтому в обязательный комплекс обследования беременных женщин должно входить более расширенное понятие обследования, в первую очередь, на вирусные гепатиты. Не только на Hbs-антиген, который больше применяется и на который обследуются беременные женщины, а более детализированная ситуация, потому что, к сожалению, просто по общим маркерам как гепатита В, так и гепатита С не всегда представляется возможным выработка тактики ведения беременных, как во время беременности, так и решение вопроса о родоразрешении.

Также необходимо расширение вопросов об обследовании беременных пациенток с точки зрения биохимического исследования, связанного с определением различных показателей биохимического состава крови. Но здесь хочется сказать, что некоторые изменения биохимических показателей иногда меняются в зависимости от срока беременности или на фоне беременности. Речь идет о следующих показателях: альбумин может снижаться примерно на 20%, это тоже нужно иметь в виду; это щелочная фосфатаза, которая может повышаться; это холестерин. Из различных форм глобулинов могут несколько снижаться гамма-глобулины. Неизменные показатели, которые, мы считаем, надо обобщать и акцентировать внимание у беременных женщин: в первую очередь, это показатели билирубина; это показатели ферментов печени АЛТ и АСТ; это различные формы триглицеридов, которые могут тоже, кстати, повышаться, но незначительно с увеличением сроков беременности; и другие показатели биохимического состава крови, на основании которых можно заподозрить или поставить диагноз о различных изменениях функций печени.

В частности, по частоте развития на сегодняшний день среди беременных присутствует большое количество женщин, у которых диагностируется такое понятие как внутрипеченочный холестаз беременных – это дистрофическое поражение печени, обусловленное именно чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам, в основном эстрогенам, во время беременности. Эта ситуация возникает на фоне беременности, и после родоразрешения внутрипеченочный холестаз и его симптомы постепенно исчезают. В основном, по частоте возникновения внутрипеченочного холестаза больше характерно развитие во второй половине беременности, и даже после 30 недель беременности.

С точки зрения различного написания диагнозов иногда фигурирует как понятие внутрипеченочного холестаза, как холестатический гепатоз беременности, как идиопатическая внутрипеченочная желтуха беременных. Но по классификации МКБ-10 все это поражения печени во время беременности, родов или послеродовом периоде.

На сегодняшний день различные степени тяжести внутрипеченочного холестаза классифицируются в основном по тяжести заболевания: это легкая степень, среднетяжелая и тяжелая. Врачам, в основном, приходится иметь дело со средней тяжестью либо с тяжелой формой внутрипеченочного холестаза.

Хочется сказать о нескольких факторах, которые предрасполагают развитие внутрипеченочного холестаза и на которые иногда необходимо обращать внимание при поступлении таких женщин в различные стационары, в частности, в родильные дома. В первую очередь, имеется генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов, и это является генетически детерминированным заболеванием. Внутрипеченочный холестаз, в основном, передается по материнской линии, поэтому из анамнеза тоже можно обращать внимание на эти факторы. Возможно наличие врожденного дефекта синтеза ферментов и врожденный дефект синтеза желчных кислот, вследствие чего и происходит такая атипичная реакция.

Далее хотелось бы обратить внимание врачей на рецидивирующий характер внутрипеченочного холестаза при повторных беременностях. Поэтому, если женщина в повторной беременности или повторно родящая, обязательно надо обратить внимание, не было ли похожих клинических симптомов, проявлений холестаза у данной беременной в предыдущих беременностях.

Клинические проявления, в основном, характеризуются развитием холестаза как во втором, так и в третьем триместре беременности. Причем имеется тенденция к нарастанию клинических проявлений ближе к родам, и полное исчезновение их после родоразрешения.

Однако данная патология может иметь за собой и осложнения с точки зрения акушерской патологии. Это, в первую очередь, конечно, развитие большого количества осложнений в виде прерывания беременности, в основном, на позднем сроке с развитием преждевременных родов, с развитием состояния дистресс-синдрома плода, и воздействие на плацентарный комплекс, и в целом на беременность, может вызывать даже гибель плода на поздних сроках.

Для оценки клинических проявлений необходимо оценивать, в первую очередь, ситуации, связанные с женщинами после 20 недель, но чаще холестатический гепатоз дебютирует все-таки после 30-й недели беременности. В первую очередь, нужно обращать внимание на такое клиническое проявление как кожный зуд, который может быть как легкой степени интенсивности, так и выраженной, и тяжелой интенсивности. Причем кожный зуд намного опережает развитие желтухи, иногда желтуха может не развиваться. Мы рекомендуем делать акцент именно на том, что для холестатического гепатоза беременных не характерны увеличение печени и селезенки, не характерны различные виды интоксикации и отсутствуют диспепсический синдром и болевой синдром, и общее состояние женщины не страдает. Вот этот дисбаланс, когда имеются выраженные проявления, например, кожного зуда, и при этом женщина себя чувствует хорошо, это как раз и является одним из клинических проявлений внутрипеченочного холестаза беременных. Однако ВХБ необходимо дифференцировать с другими формами возможной холестатической реакции и развития, в том числе и желтухи, в первую очередь, с холестатической формой острого вирусного гепатита, с лекарственным гепатитом и различными формами хронических заболеваний печени.

Дифференциальная диагностика на сегодняшний день как в амбулаторном режиме, так и в стационаре, в основном, дифференцируется с вирусным гепатитом у беременных; с таким тяжелым осложнением беременности как острый жировой гепатоз беременных, где требуется именно экстренное разрешение; а также с тяжелыми формами гестоза, такими как HELLP-синдром. В целом, хочется подчеркнуть то, что при дифференциальной диагностике для холестатического гепатоза, в отличие от других, характерно то, что повышение тех же ферментов не является слишком высоким. Да, они повышаются, но не так высоко как, например, при вирусном гепатите. И так же отличиями является то, что изменения в свертываемости крови больше характерны для других форм, в первую очередь, для жирового гепатоза, чем для холестатического гепатоза, а для холестаза беременных больше превалирует в сторону клиники кожного зуда.

При развитии холестаза у беременных после родоразрешения обычно нормализуются лабораторные показатели в течение первых суток, иногда в течение первой недели, в зависимости от течения данного заболевания. Если холестаз беременных развивается намного раньше во время беременности, то обычно имеется тенденция к утяжелению в сторону каких-то осложнений, в первую очередь преждевременных родов, а также возможность осложнения, опасного для нас, акушеров-гинекологов – это кровотечение в родах, в основном обусловленное недостаточностью витамина К. Поэтому таких пациенток надо очень внимательно обследовать и оценивать с точки зрения как ведения беременности, так и с точки зрения ведения родов, оценивая и факторы риска, которые на сегодняшний день имеются, в том числе не только анамнестические – многоплодная беременность тоже может давать осложнение в виде холестаза беременных.

С точки зрения постановки диагноза внутрипеченочный холестаз позволяет нам устанавливать диагноз на основании концентрации сывороточных желчных кислот. Это наиболее оптимальный маркер для холестаза беременных, на основании которого можно поставить диагноз внутрипеченочного холестаза и дальше решать вопрос о дальнейшей тактике ведения такой пациентки. Также к маркерам внутрипеченочного холестаза относится повышение щелочной фосфотазы, которая является одним из маркеров холестаза; повышение гамма-глутамилтрансферазы; возможно изменение альфа-, бета-глобулинов, повышение билирубина, триглицеридов, и возможно незначительное снижение альбумина; гамма-глутамилтранспептидаза может оставаться даже в пределах нормы. В связи с этим, на наш взгляд, только комплексное лабораторное обследование позволяет четко поставить данный диагноз. Что касается повышения активности ферментов АЛТ, АСТ, то здесь может быть повышение от незначительного до значительного. Но при значительном повышении ферментов (более, чем в 10 раз от нормы) необходимо в первую очередь дифференцировать с острым вирусным гепатитом.

Как я уже сказал, при длительном течении холестаза у беременных возможно снижение содержания витамина К, которое напрямую коррелирует со снижением концентрации протромбина, что может вызывать или иногда вызывает тяжелые акушерские осложнения в виде акушерских кровотечений. Поэтому в плане и в тактике ведения таких пациенток обязательно должен быть осуществлен прогноз по возможным осложнениям не только в беременности, но и во время родов, в частности, по развитию послеродового кровотечения; или должны предприниматься определенные шаги для профилактики кровотечения в родах и послеродовом периоде.

Что касается дополнительных методов обследования, в частности ультразвукового исследования печени и желчевыводящих путей, то здесь не представляется возможным поставить этот диагноз в связи с отсутствием каких-то специфических изменений при ультразвуковом исследовании.

Лечение внутрипеченочного холестаза. Конечно, целью лечения является, в первую очередь, купирование симптомов холестаза беременных, исчезновение и купирование симптомов угрозы прерывания беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. Это является основными пунктами для лечения, и в связи с тем, что холестаз беременных, который возникает на фоне беременности, обусловлен беременностью, добиваться полностью исчезновения возможных симптомов не всегда представляется возможным. Но максимально купировать эти симптомы и самое главное пролонгирование беременности до нормального срока родов – это основная наша задача.

Методы лечения. Из немедикаментозных методов лечения возможно применение различных эфферентных методов лечения, которые позволяют элиминировать какие-то соединения, но на сегодняшний день все-таки основными методами медикаментозного лечения являются гепатопротекторы, холеретики, антиоксиданты.

Оценка эффективности лечения. В первую очередь, это исчезновение кожного зуда или его интенсивности, или улучшение с точки зрения снижения интенсивности кожного зуда как клинического симптома, на основании которых мы можем определить эффективность лечения. Во-вторых, это снижение биохимических показателей: снижение уровня первичных желчных кислот и активности щелочной фосфотазы, гамма-глутамилтрансферазы, ферментов печени и билирубина. Третье: исчезновение симптомов угрозы прерывания беременности и пролонгирование ее, а также снижение частоты как невынашивания беременности, снижение частоты преждевременных родов и рождение здоровых детей без каких-то перинатальных заболеваний и осложнений.

На сегодняшний день имеет место распространенная терапия с применением урсодезоксихолевой кислоты, в частности препаратом Урсосан, для применения эффективной терапии холестаза, и в частности холестаза беременных. Данным препаратом в нашей клинике мы пользуемся уже давно у беременных женщин, он показал довольно хорошие результаты. Этот препарат может применяться именно у беременных женщин, не является противопоказанием для беременности, что в ряду ограниченного применения препаратов, в частности гепатопротекторов, нам позволяет бороться с внутрипеченочным холестазом беременных. При применении данного препарата в течение определенного времени снижаются как клинические симптомы с точки зрения развития кожного зуда, исчезновение проявлений кожного зуда, а также снижается уровень желчных кислот в крови.

Достоинством препаратов урсодезоксихолевой кислоты все-таки является возможность применения во время беременности в связи с низким развитием побочных эффектов и отсутствием каких-либо поражений для плода. Эти препараты ходят в категорию В по классификации FDA, где показан низкий риск воздействия препаратов на развитие патологий плода. На основании многочисленных опытов клиник мира, и в частности нашей клиники, препараты урсодезоксихолевой кислоты (препарат Урсосан, в частности) уменьшают и кожный зуд, нормализуют биохимические показатели, что очень важно для пролонгирования беременности таких женщин и рождения детей в нормальном сроке беременности, а также возможности добавления в комбинацию препаратов, в том числе для улучшения состояния маточно-плацентарного комплекса.

Применение препарата Урсосан в третьем триместре беременности не вызывало никаких побочных эффектов на основании нашего многочисленного опыта, а также не осложняло и без того тяжелое течение беременности данной пациентки, а только улучшало дополнительное пролонгирование беременности и чаще рожали именно доношенных и здоровых детей.

В целом хочется сказать, что на сегодняшний день для лечения внутрипеченочного холестаза оптимальными являются препараты урсодезоксихолевой кислоты. Также в случаях тяжелого течения холестаза беременных, даже длительного течения холестаза беременных рекомендуется для профилактики осложнений еще введение витамина К за несколько дней до родов с целью снижения риска кровотечения во время родов и послеродовом периоде. Также обязательно лечение фето-плацентарной недостаточности во время беременности с включением различных комплексов препаратов, включая и инфузионную терапию, на основании чего будет как пролонгирование беременности, так и снижение частоты перинатальных осложнений. С учетом того, что мы перешли на новый критерий живорожденности с 22 недель, мы должны даже на маленьких сроках пытаться рожать здоровых детей.

В целом, хочется сказать, что прогноз при холестатическом гепатозе беременных благоприятный. Данная патология полностью исчезает после родов, однако, риск возможных осложнений в виде преждевременных родов и кровотечений врач должен помнить, когда поступает такая женщина или такую пациентку необходимо наблюдать или лечить и дальше проводить ее в течение беременности и родов.

В заключение, мне хотелось бы сказать, что развитие любого патологического состояния в печени у беременных женщин всегда происходит не стандартно, не по акушерским канонам, иногда не по инфекционным канонам, дифференциальная диагностика всегда происходит в какие-то сжатые сроки. При этом, мне хотелось бы обратить внимание, что не всегда в этой ситуации необходим перевод таких пациенток из одного учреждения в другое, потому что любой перевод таких пациенток только ухудшает ситуацию. А вот решительных действий и усилий больше требует именно не инфекционные заболевания печени, особенно болезни печени в третьем триместре беременности.

Благодарю за внимание.

Щелочная фосфатаза – ЕМЦ

Щёлочная фосфатаза участвует в обмене фосфорной кислоты, расщепляя ее от органических соединений и способствуя транспорту фосфора в организме. Самый высокий уровень содержания щелочной фосфатазы – в костной ткани, слизистой оболочки кишечника, в плаценте и молочной железе во время лактации.

Норма щелочной фосфатазы

В крови женщины – до 240 Ед/л, мужчины – до 270 Ед/л.

Щелочная фосфатаза влияет на рост костей, поэтому у детей ее содержание выше, чем у взрослых.

Биохимический анализ крови на щелочную фосфатазу проводят для диагностики заболеваний костной системы, печени, желчевыводящих путей, почек и т.д..

Повышенная щелочная фосфатаза в крови может стать поводом для врача заподозрить следующий диагноз:

  • онкологические заболевание костной ткани, в том числе опухоли костной ткани, саркома, метастазы рака в кости
  • гиперпаратиреоз
  • миеломная болезнь
  • лимфогранулематоз с поражением костей
  • инфекционный мононуклеоз
  • рахит
  • заболевания печени (цирроз, рак, гепатит, туберкулез)
  • опухоли желчевыводящих путей
  • инфаркт легкого, инфаркт почки

Повышение щелочной фосфатазы происходит в последнем триместре беременности, после менопаузы, при недостатке кальция и фосфатов в пище, от передозировки витамина С и как следствие приема некоторых лекарственных препаратов.

Уровень щелочной фосфатазы снижен при гипотиреозе, нарушениях роста кости, недостатке цинка, магния, витамина В12 или С (цинга) в пище, анемии (малокровии). Прием медицинских препаратов также может вызвать понижение щелочной фосфатазы в крови. Во время беременности снижение активности щелочной фосфатазы происходит при недостаточности развития плаценты.

Важно помнить, что на основании одного показателя и даже исследования не возможно поставить точный диагноз.

Сдать биохимический анализ крови на щелочную фосфатазу или полный биохимический анализ крови, пройти полное обследование вы всегда можете, обратившись в наш медицинский центр.

В своей работе мы используем только одноразовые материалы.

В нашем центре выполняется много других анализов.

что показывает биохимический анализ крови и как он проводится?

Биохимический анализ крови — это информативный анализ, который часто назначают врачи разного профиля. Процедура состоит в заборе крови из вены и тестировании ее показателей. Результаты биохимического анализа крови сводятся в довольно обширную таблицу, и расшифровка значений неизменно вызывает любопытство у пациента. В чем заключаются особенности исследования, как к нему подготовиться и где можно пройти?

В чем особенности биохимического анализа крови

Это диагностический лабораторный метод, позволяющий оценить работу внутренних органов и систем, определить потребность организма в микро- и макроэлементах, витаминах, гормонах и ферментах, распознать патологии метаболизма. Биохимия крови представляет интерес в диагностике практически любой болезни. Это более подробный анализ крови, чем клинический. Также важен биохимический анализ крови при наблюдении беременности. При нормальном самочувствии женщины его назначают в первом и третьем триместре. Если наблюдается токсикоз, есть угроза выкидыша или женщина жалуется на недомогание, его проводят чаще.

Подготовка к биохимическому анализу крови

  1. Следует уточнить у врача, не требуется ли перерыв в приеме лекарственных препаратов, и если требуется, то на какое время. Кровь очень чувствительна к медикаментам, они могут исказить результаты анализа.
  2. Тем, кто проходит курс физиотерапии, необходимо спросить у врача, не следует ли отложить анализ крови на биохимию.
  3. Физические и эмоциональные нагрузки накануне следует снизить. Непосредственно перед взятием крови рекомендуется спокойно посидеть возле кабинета минут 10–20.
  4. Не следует курить перед процедурой как минимум час. Алкоголь нельзя принимать в течение суток до процедуры.
  5. Кровь сдается натощак утром, между 8:00 и 11:00. Накануне и в день процедуры рекомендуется пить негазированную воду, другие напитки следует исключить, как и тяжелую пищу.

Динамику лабораторных показателей лучше отслеживать в одном медицинском учреждении и при максимально сходных условиях, тогда результаты, скорее всего, будут корректны.

Расшифровка результатов биохимического анализа крови

С появлением современных лабораторных анализаторов, которые способны предоставить полные данные о биохимическом составе крови в течение пары часов, расшифровка существенно ускорилась. В течение максимум трех дней пациент получает на руки распечатанную таблицу, где отмечено, какие показатели изучались, какие значения получены и как они соотносятся с нормой. Следует знать, что нормы биохимического анализа крови у женщин и мужчин по ряду показателей могут различаться, также некоторые цифры зависят от возраста пациента.

Белки
  • Альбумин. Этот белок продуцируется печенью, он составляет до 65% плазмы крови. В разном возрасте референтные значения отличаются, по половому признаку они не варьируются. До 14 лет норма составляет 38–54 г/л, после 14 и до 60 лет — 35–50 г/л, а у людей старше 60 лет — 34–38 г/л[1]. Повышение альбумина в крови может быть следствием обезвоживания организма при заболеваниях ЖКТ или ротавирусных инфекциях. Также растет этот показатель во время цирроза, диабета, волчанки. Падение альбумина обычно обусловлено неполноценным питанием, табакокурением, печеночной недостаточностью[2].
  • Гликированный гемоглобин. Это химически связанная с глюкозой составляющая гемоглобина. Показатель нужен для диагностики и лечения диабета первого и второго типов. В норме гликирировано должно быть не более 5,9% от всего гемоглобина в крови[3]. 5,9–6,4% говорят о риске развития сахарного диабета. 6,5% и более — выраженный диабет. Гликированный гемоглобин отражает среднее содержание сахара в крови за длительный период — от трех до четырех месяцев[4].
  • Железосвязывающая способность сыворотки. Показатель способности крови к переносу железа важен для диагностики анемий. Норма — 45,3–77,1 мкмоль/л[5]. Снижение говорит о высокой концентрации железа в крови, повышение — о низкой.
  • Миоглобин. Белок, содержащий железо. В крови его концентрация повышается при сердечных патологиях, особенно при инфаркте миокарда. Понижение миоглобина наблюдается при полиомиелите и ревматоидном артрите. Референтные значения имеют широкие пределы: у мужчин 19–92 мкг/л, у женщин 12–76 мкг/л.
  • Общий белок. В плазме крови насчитывается около 150 разных белков. Общий белок проверяют, чтобы исключить патологии обмена веществ, наличие злокачественных опухолей, фактор неправильного питания. Высокий уровень белка в крови — повод заподозрить инфекционное заболевание, ревматоидный артрит, злокачественные образования. Снижают белок панкреатит, патологии печени и ЖКТ, серьезные травмы и ожоги.
  • Ревматоидный фактор. В норме его в биохимическом анализе крови быть не должно, сколько бы лет ни было пациенту. От пола это тоже не зависит. Ревматоидный фактор — это антитела, которые выбрасываются в кровь при заболеваниях мышечных и соединительных тканей, вирусных инфекциях, развитии злокачественных опухолей, системных и аутоиммунных заболеваниях. Их наличие — тревожный сигнал для врача.
  • C-реактивный белок (CRP, СРБ). Скачок C-реактивного белка — показатель воспалительного процесса. Этот белок является стимулятором защитных реакций организма. В любом возрасте его концентрация должна быть не более 0,5 г/л, хотя прием оральных контрацептивов может его немного повышать — и это считается нормой.
  • Трансферрин. Белок, который является основным переносчиком железа[6]. Его концентрация в крови снижается при анемиях, циррозе печени, избытке железа в организме, хронических воспалительных процессах. Референтные значения колеблются в пределах 2–4 г/л для мужчин, для женщин допустимо 2,2–4,4 г/л. С возрастом содержание трансферрина в крови естественным образом понижается.
  • Ферритин. Если метаболизм железа в организме нарушен, это обязательно скажется на содержании ферритина в плазме крови. Норма у взрослых женщин — 13–150 мкг/л, у мужчин — 30–400 мкг/л. Выше референтных значений ферритин может быть при заболеваниях печени, хронической почечной недостаточности, раковых заболеваниях.
Липиды
  • Триглицериды. Продукты углеродного обмена в печени. Также могут поступать в кровь с пищей. Для мужчин от 20 до 60 лет норма составляет 0,5–3,23 ммоль/ л, для женщин того же возраста — 0,41–2,96 ммоль/л. При сахарном диабете и сердечно-сосудистых патологиях, а также при беременности уровень триглицеридов повышается. В терминальных стадиях поражения печени, при заболеваниях щитовидной железы, недостаточном питании — понижается.
  • Холестерин-ЛПВП. Показатель риска развития атеросклероза. Липопротеины высокой плотности используются при переработке и выведении жиров организмом, за это они получили название «хорошего» холестерина. Норма — 1,03–1,55 ммоль/л[7]. При высоких значениях меньше риск появления сосудистых бляшек, при низких — возможно прогрессирование атеросклероза даже при нормальном общем холестерине.
  • Холестерин-ЛПНП. Липопротеины низкой плотности — основные переносчики «вредного» холестерина, который поступает в организм с пищей. Норма колеблется в пределах 0–3,3 ммоль/л, повышение уровня говорит о риске атеросклероза.
  • Общий холестерин. Сумма значений ЛПВП и ЛПНП. В норме составляет 5,2 ммоль/л. Понижение общего холестерина может привести к психофизиологическим расстройствам, нарушениям репродуктивной функции, повышение — к сахарному диабету и атеросклерозу.

Это интересно!

Слишком ожесточенная борьба с холестерином в крови способна навредить здоровью. Холестерин участвует в синтезе половых гормонов, важен для правильного формирования плода у беременных, является жизненно необходимым компонентом клеточных мембран, нормализует мозговую деятельность. Излишне жесткие диеты, направленные на полное «изгнание» холестерина из организма, способны существенно снизить половую функцию как у мужчин, так и у женщин[8].

Углеводы
  • Глюкоза. Источник энергии для всех клеток и тканей организма. Нормальным считается показатель глюкозы в крови на уровне 3,3–5,5 ммоль/л. Более высокие значения наблюдаются при сахарном диабете, низкие могут отмечаться на фоне приема инсулина или развития опухолевых заболеваний поджелудочной железы.
  • Фруктозамин. Это соединение белка с глюкозой. Его уровень помогает определить колебания глюкозы в крови в среднем за две–три недели до сдачи анализа. В норме фруктозамин в крови содержится в концентрации 0–285 мкмоль/л. Если значение выше — это признак сахарного диабета.
Неорганические вещества и витамины
  • Витамин B12. Участвует в процессах продуцирования эритроцитов красным костным мозгом и их созревания. Норма — 208–963,5 пг/мл. Лейкоз, заболевания печени и почек приводят к повышению содержания B12 в крови, а вегетарианское питание, паразитарные заболевания, воспаления ЖКТ — к снижению[9].
  • Железо. Требуется для кислородного обмена. Референтные значения для детей до двух лет — 7–18 мкмоль/л, от двух до 14 лет — 9–22 мкмоль/л. У мальчиков-подростков и взрослых мужчин норма составляет 11–31 мкмоль/л; у девочек-подростков и взрослых женщин — 9–30 мкмоль/л. При дефиците железа в крови обычно следует проверить рацион пациента и обмен веществ, при избытке — функции кишечника.
  • Калий. Обеспечивает естественную сердечную деятельность. В норме в крови концентрация калия составляет 3,5–5 ммоль/л. Заболевания сердечно-сосудистой системы и ЖКТ, неправильное питание, диабет, опухолевые заболевания могут существенно снизить этот показатель.
  • Кальций. Используется в работе мышц, нервов, сердца и сосудов, участвует в образовании костной ткани. Референтные значения — 2,25–2,5 ммоль/л. Если пациенту не хватает витамина D, он питается несбалансированно, страдает эндокринными расстройствами или заболеваниями почек и печени, концентрация кальция в крови снижается[10]. Повышенный уровень кальция — признак развития опухолевых заболеваний.
  • Магний. Внутриклеточные обменные процессы и передача импульсов от нервов к мышцам невозможны без магния. Норма в крови составляет 0,75–1,25 ммоль/л. При почечной недостаточности магний повышается, при неправильном питании и патологиях печени — снижается.
  • Натрий. Вместе с магнием отвечает за передачу нервных импульсов в мышцы, также необходим для кальциевого обмена. В норме натрия в крови должно быть 136–145 ммоль/л. Повышенные значения характерны для несахарного диабета и болезней мочевыводящей системы, пониженные отмечаются при сахарном диабете, печеночной или почечной недостаточности.
  • Фосфор. Нужен нервно-мышечной и костной системам организма для нормальной работы. Референтные значения: в возрасте до двух лет — 1,45–2,16 ммоль/л, от двух до 12 лет — 1,45–1,78 ммоль/л, далее до 60 лет — 0,87–1,45 ммоль/л. В возрасте старше 60 лет женская норма — 0,90–1,32 ммоль/л, мужская — 0,74–1,2 ммоль/л. Слишком много фосфора в крови бывает у людей, злоупотребляющих фастфудом и газированными напитками. При избытке фосфора возможны проблемы с иммунитетом за счет подавления выработки лейкоцитов. Пониженное содержание фосфора приводит к нервному истощению и депрессиям.
  • Фолиевая кислота. Требуется для осуществления многих жизненно важных процессов — от вынашивания плода до кроветворения и усвоения аминокислот, сахара[11]. Нормальное значение — 10–12 мкмоль/л. Если пациент страдает алкоголизмом или долгое время принимает антибиотики, уровень фолиевой кислоты, скорее всего, будет понижен. То же наблюдается и при беременности. Повышенные значения могут отмечаться при серьезных болезнях почек.
  • Хлор. Нужен для регулировки кислотно-щелочного баланса крови и поддержания осмотического давления. Референтные значения — 98–107 ммоль/л. Повышенный уровень хлора — признак обезвоживания организма, проблем с почками и надпочечниками, несахарного диабета. Гормональные нарушения, травмы головы, почечная недостаточность приводят к снижению концентрации хлора в крови.

Важно понимать!

Витаминно-минеральные комплексы следует принимать курсами по назначению врача, самостоятельный их прием может негативно сказаться на здоровье. Прием витаминов круглый год возможен только при доказанной их нехватке и контроле их содержания в крови при помощи лабораторных тестов. Профилактические курсы обычно составляют три–четыре недели, в отдельных случаях — до двух месяцев.

Низкомолекулярные азотистые вещества
  • Креатинин. Образуется в результате белкового обмена, выводится из организма с мочой. У женщин концентрация креатинина в крови может в норме составлять 53–97 мкмоль/л, у мужчин — 62–115 мкмоль/л. Низкие значения креатинина в крови могут свидетельствовать о голодании, снижении мышечной массы. Высокие — результат проблем с почками, заболеваний щитовидной железы, следствие лучевой болезни.
  • Мочевая кислота. Образуется в печени, выводится почками. Референтные значения для детей составляют 120–320 мкмоль/л, для взрослых женщин — 150–350 мкмоль/л, для взрослых мужчин — 210–420 мкмоль/л. Скачок концентрации вверх — один из симптомов подагры, алкоголизма, патологий печени и почек. Уровень мочевой кислоты снижается при неправильном питании.
  • Мочевина. Образуется после распада аммиака, который для организма токсичен. Женская норма — 2,2–6,7 ммоль/л, мужская — 3,8–7,3 ммоль/л. При почечной недостаточности и высокобелковом рационе концентрация мочевины в крови повышается, а при вегетарианском питании, циррозе печени и беременности — снижается.
Пигменты
  • Билирубин общий. Желтый пигмент, состоящий из прямого и непрямого билирубина. Референтные значения — 3,4–17,1 мкмоль/л. Высокие значения наблюдаются прежде всего при серьезных нарушениях работы печени.
  • Билирубин прямой. В норме концентрация в крови составляет 0–7,9 мкмоль/л. Превышение говорит о тяжелых патологиях желчевыводящих путей и печени.
  • Билирубин непрямой. Токсичный продукт распада гемоглобина, нарушающий нормальную работу клеток. Высчитывается как разность общего и прямого билирубина. Повышение непрямого билирубина бывает при анемиях, малярии.
Ферменты
  • Аланинаминотрансфераза (АЛТ). Один из важных ферментов печени, необходимый для аминокислотного обмена. У женщин в норме может составлять до 31 Ед/л, у мужчин — до 41 Ед/л. Более высокие показатели отмечаются во время серьезных проблем с печенью, сердцем, сосудами.
  • Амилаза. Фермент, синтезируемый в слюнных железах для переваривания углеводов. Нормальный показатель колеблется в пределах 28–100 Ед/л. При нарушении работы ЖКТ показатели выходят за указанные пределы.
  • Панкреатическая амилаза. Также участвует в переваривании углеводов. Референтные значения — 0–50 Ед/л. Если нарушена работа поджелудочной железы, показатель растет.
  • Аспартатаминотрансфераза (АСТ). Фермент, который выбрасывается в кровь в существенных количествах только при повреждениях печени или сердечной мышцы. До четырех лет норма АСТ — не более 59 Ед/л, с четырех до семи — не более 48 Ед/л, с 13 до 18 — в пределах 39 Ед/л. Далее «женский» показатель еще немного снижается — до 32 Ед/л.
  • Гамма-глутамилтрансфераза (Гамма-ГТ). Вырабатывается поджелудочной железой и печенью, ее концентрация растет при патологиях печени и алкоголизме. С рождения и до года норма составляет до 203 Ед/л, затем показатель снижается. После 18 лет норма для мужчин — до 60 Ед/л, для женщин — до 40 Ед/л.
  • Креатинкиназа. Проверяется при подозрении на системные болезни соединительной ткани, инфаркт миокарда, почечную недостаточность. Для мужчин норма — до 190 Ед/л, для женщин — до 170 Ед/л.
  • Лактат (молочная кислота). Вырабатывается в ходе сжигания энергии. Норма — 0,5–2,2 ммоль/л. Повышается при физических нагрузках, сахарном диабете, алкогольных отравлениях, снижении функции печени и почек, передозировке аспирином. Всем знакомые боли в мышцах после тренировок возникают из-за активного выброса в кровь молочной кислоты.
  • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Фермент, необходимый для образования лактата. У людей старше 12 лет нормальное значение ЛДГ составляет 250 Ед/л. У беременных женщин и новорожденных немного повышенный уровень ЛДГ не является патологией, для остальных он может быть одним из проявлений заболеваний кровеносной системы, печени, почек.
  • Липаза. Помогает перевариванию жиров. Концентрация липазы в крови в пределах 0–190 Ед/л нормальна, отклонение указывает на проблемы с поджелудочной железой. Близкие к нулю показатели — повод пересмотреть рацион питания и провериться на онкологические заболевания.
  • Фосфатаза щелочная. Помогает фосфорному обмену. Нормальные показатели для женщин 35–104 Ед/л, у мужчин нормой считается 55–149 Ед/л. Патологии почек, желчевыводящих путей, печени, проблемы с костной системой проявляются повышением уровня фосфатазы в крови.
  • Холинэстераза. Вырабатывается печенью, требуется нервным и мышечным волокнам. В крови у мужчин в норме концентрация составляет 5800–14 600 Ед/л, для женщин нормален показатель 5860–11 800 Ед/л. Уровень холинэстеразы снижается при инфаркте миокарда, заболеваниях печени, злокачественных опухолях, а повышается при сахарном диабете, ожирении, артериальной гипертонии маниакально-депрессивном психозе.

Приведенные данные имеют справочный характер, вопросы диагностики следует оставить врачу. Если необходимо скорее узнать диагноз, можно обратиться в лабораторию, где результаты биохимического анализа крови предоставляются в максимально короткие сроки.


Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

Экстремальное повышение уровня щелочной фосфатазы при беременности, осложненной гестационным диабетом, и у новорожденных с аллоиммунной тромбоцитопенией новорожденных

2016; 2016 гл. Michael Healey

Providence St Peter Hospital, 413 Lilly Road NE, Olympia, WA 98506, USA

Providence St Peter Hospital, 413 Lilly Road NE, Olympia, WA 98506, USA

Академический редактор: Akihide Okuchi

6 Jun 6 Получено 15; Принято 31 июля 2016 г.

Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Сообщалось о нескольких случаях изолированного повышения уровня щелочной фосфатазы выше нормального физиологического уровня с последующим возвращением к исходному уровню после родов. Здесь мы представляем аналогичный случай резкого повышения уровня щелочной фосфатазы при беременности, осложненной гестационным диабетом и впоследствии неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией (НАИТ).

1. Введение

Щелочная фосфатаза (ЩФ) представляет собой фермент, присутствующий во всех тканях человеческого организма. Он наиболее сконцентрирован в костях, печени, почках, а также в тканях кишечника и плаценты, многие из которых имеют свой собственный специфический изофермент [1]. По этой причине при исследовании дисфункции в этих тканях контролируют повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Известно, что во время беременности щелочная фосфатаза постепенно повышается, достигая пика в третьем триместре, что примерно вдвое превышает ее догестационное значение [2].Известно, что большую часть этого увеличения составляет изофермент плацентарной щелочной фосфатазы. Мы сообщаем о случае резкого повышения уровня плацентарной щелочной фосфатазы, связанного с болью в правом подреберье, в третьем триместре беременности, осложненной гестационным диабетом. Кроме того, в то время как сами роды были неосложненными вагинальными родами, у младенца были обнаружены диффузные петехии и пурпура, вторичные по отношению к неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении.

2. История болезни

23-летняя женщина, беременность 3 пара 0, поступила на плановый дородовой осмотр в 34 недели и 5 дней с жалобами на постоянную боль в правом подреберье, головную боль и нарушение зрения.Серийные показания артериального давления были в пределах нормы, протеинурия была минимальной. Обследование выявило повышение уровня щелочной фосфатазы на уровне 2365 ЕД/л (нормальный диапазон 35–115 ЕД/л). В анамнезе у пациента не было заболеваний костей, печени или почек. Прошлые беременности отличались самопроизвольным абортом и терапевтическим абортом, требующим дилатации и выскабливания. Пренатальная лабораторная работа была ничем не примечательна, и пациентка была отрицательной по резус-фактору. Она получала RhoGAM во время дородового наблюдения и в послеродовом периоде.Было проведено УЗИ органов брюшной полости, которое не выявило камней в желчном пузыре или расширения желчных протоков. Чтобы идентифицировать клеточный источник щелочной фосфатазы, ее фракционировали и показали, что 97,8% щелочной фосфатазы имеет плацентарное происхождение.

Во время обследования у пациентки также был обнаружен повышенный уровень теста на толерантность к глюкозе, а через несколько дней был подтвержден гестационный диабет. Пациентка находилась под пристальным наблюдением в течение оставшейся части беременности, и было отмечено, что у нее был хороший гликемический контроль только за счет модификации диеты с гемоглобином A1C 5.5%. Ее щелочная фосфатаза подвергалась серийному мониторингу, и было отмечено ее повышение до пика 4053 Ед/л (35-кратный верхний предел нормы) в день родов. Пациентка была индуцирована на сроке 40 недель и 2 дня беременности, и у нее были нормальные вагинальные роды энергичного мальчика. Вскоре после родов у младенца были отмечены значительные синяки и петехии. Общий анализ крови был получен через шесть часов после родов и выявил значительную тромбоцитопению с количеством тромбоцитов 20 000. В конечном итоге у младенца была диагностирована неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения, поскольку у родителей была несовместимость в системах тромбоцитарного антигена HPA-1a (PlA1) и HPA-5b (Bra).

Последующий послеродовой мониторинг показал, что щелочная фосфатаза вернулась к нормальным значениям через 8 недель (). Патология плаценты показала очаговый умеренный острый хориоамнионит без значительного инфаркта или аномалии.

Уровни щелочных фосфатов в зависимости от течения беременности и послеродового периода.

3. Комментарии

Наш литературный обзор выявил семь случаев изолированного повышения уровня щелочной фосфатазы в последнем триместре беременности.В пяти из семи случаев сообщалось, что плацентарный изофермент был клеточным источником этого увеличения.

В одном из этих случаев сообщалось о 17-кратном повышении уровня щелочной фосфатазы при неосложненной беременности [3], при этом 98% щелочной фосфатазы имели плацентарное происхождение. Еще в двух случаях причиной повышения уровня щелочной фосфатазы считалось плацентарное поражение [2, 4]. В другом случае у 40-летней женщины, беременной 2 пара 1, было случайно обнаружено повышение уровня щелочной фосфатазы в 30 недель.Позже она была госпитализирована в 36 недель по поводу преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек и досрочно родоразрешена путем кесарева сечения по поводу тазового предлежания. В своей статье авторы предполагают, что изолированное повышение уровня плацентарной щелочной фосфатазы может быть связано с последующими преждевременными родами [1]. Ранее постулировалось, что резкое повышение уровня щелочной фосфатазы может быть биохимическим маркером повреждения плаценты [5] и/или преждевременных родов [6].

Пятый случай связан с гестационным диабетом, контролируемым диетой, как и наш случай, хотя, в отличие от наших результатов и других задокументированных случаев, авторы сообщили, что уровни щелочной фосфатазы не вернулись к референтному диапазону во время послеродового периода [7].

В двух других случаях было обнаружено, что повышенный уровень щелочного фосфата обусловлен костным изоферментом [8, 9]. Один из этих случаев произошел у пациентки с инсулинозависимым гестационным диабетом и гипертонией, хотя пациентка была индуцирована и в конечном итоге нуждалась в экстренном кесаревом сечении.

Хотя следует отметить, что у нашей пациентки и у двух из вышеперечисленных случаев был диагностирован гестационный диабет, мы считаем, что это вряд ли является причиной повышенной щелочной фосфатазы у нашей пациентки.Наше обоснование заключается в том, что во всех трех случаях у пациентов, по-видимому, хорошо контролировался уровень сахара в крови либо с помощью диетических мер, либо с помощью введения инсулина. Поскольку ни у одного из пациентов не было обнаружено значительной гипергликемии, мы сомневаемся, что уровень сахара в крови играет роль в наших выводах.

Наш случай — единственное сообщение в литературе, связанное с неонатальным осложнением. При неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении материнские антитела против антигенов тромбоцитов плода приводят к разрушению тромбоцитов и последующей тромбоцитопении плода.Вполне возможно, что эти два редких проявления резкого повышения материнской щелочной фосфатазы и NAIT были случайными. Наш литературный поиск не нашел каких-либо предыдущих сообщений, связывающих эти два вывода. Можно предположить, что эта аллоиммунизация могла привести к повреждению плацентарной ткани и последующему повышению уровня щелочной фосфатазы. Несовместимым с этой гипотезой было отсутствие грубой аномалии плаценты, отмеченной при патологоанатомическом исследовании. Хотя возможно, что существует причинно-следственная связь между NAIT и повышенной щелочной фосфатазой у матери, необходимы дальнейшие исследования и отчеты, чтобы установить любую возможную связь.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Ссылки

1. Bashiri A., Katz O., Maor E., Sheiner E., Pack I., Mazor M. Положительное окрашивание плаценты на щелочную фосфатазу, соответствующее резкому повышению уровня щелочной фосфатазы в сыворотке во время беременности. Архив гинекологии и акушерства . 2007;275(3):211–214. doi: 10.1007/s00404-006-0212-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Боронкай А., Тан Н.Г., Магенхейм Р. и соавт. Чрезвычайно высокая концентрация материнской щелочной фосфатазы в сыворотке крови синцитиотрофобластического происхождения. Журнал клинической патологии . 2005;58(1):72–76. doi: 10.1136/jcp.2003.015362. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Челик Х., Тосун М., Этинкая М.Б., Бектаб А., Малатьялодлу Э. Заметно повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови при неосложненной беременности. Журнал медицины матери и плода и новорожденного . 2009;22(8):705–707.doi: 10.1080/14767050802702323. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Вонгтаварават В., Нюрнбергер М.М., Балодимос Н., Бланшетт Х., Кофф Р.С. Изолированное повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови при неосложненной беременности: клинический случай. Американский журнал акушерства и гинекологии . 2000;183(2):505–506. doi: 10.1067/моб.2000.105841. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Ранганат Л., Тейлор В., Джон Л., Альфиревич З. Биохимическая диагностика инфаркта/повреждения плаценты: резкое повышение уровня щелочной фосфатазы. Анналы клинической биохимии . 2008;45(3):335–338. doi: 10.1258/acb.2007.007098. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Моавад А. Х., Гольденберг Р. Л., Мерсер Б. и соавт. Исследование прогнозирования преждевременных родов: значение сывороточной щелочной фосфатазы, альфа-фетопротеина, кортикотропин-рилизинг гормона плазмы и других сывороточных маркеров для прогнозирования спонтанных преждевременных родов. Американский журнал акушерства и гинекологии . 2002;186(5):990–996. doi: 10.1067/моб.2002.121727.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Wojcicka-Bentyn J., Czajkowski K., Sienko J., Grymowicz M., Bros M. Чрезвычайно повышенная активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови при гестационном диабете: клинический случай. Американский журнал акушерства и гинекологии . 2004;190(2):566–567. doi: 10.1016/s0002-9378(03)00904-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Heazell A.E.P., Judge J.K., Bhatti N.R. Случай изолированного перипартального повышения уровня щелочной фосфатазы при беременности, осложненной гестационным диабетом. Журнал медицины матери и плода и новорожденного . 2006;19(5):311–313. doi: 10.1080/14767050600676273. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Сафарова А., Биге О., Доган Э., Каймаз С. Значение происхождения чрезвычайно повышенной активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной беременности. Турецкий клинический журнал гинекологии и акушерства . 2007; 17: 405–408. [Google Scholar]

Экстремальное повышение уровня щелочной фосфатазы при беременности, осложненной гестационным диабетом, и у новорожденных с аллоиммунной тромбоцитопенией новорожденных

Сообщалось о нескольких случаях изолированного повышения уровня щелочной фосфатазы сверх нормального физиологического уровня с последующим возвращением к исходному уровню после родов.Здесь мы представляем аналогичный случай резкого повышения уровня щелочной фосфатазы при беременности, осложненной гестационным диабетом и впоследствии неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией (НАИТ).

1. Введение

Щелочная фосфатаза (ЩФ) представляет собой фермент, присутствующий во всех тканях человеческого организма. Он наиболее сконцентрирован в костях, печени, почках, а также в тканях кишечника и плаценты, многие из которых имеют свой собственный специфический изофермент [1]. По этой причине при исследовании дисфункции в этих тканях контролируют повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови.Известно, что во время беременности щелочная фосфатаза постепенно повышается, достигая пика в третьем триместре, что примерно вдвое превышает ее догестационное значение [2]. Известно, что большую часть этого увеличения составляет изофермент плацентарной щелочной фосфатазы. Мы сообщаем о случае резкого повышения уровня плацентарной щелочной фосфатазы, связанного с болью в правом подреберье, в третьем триместре беременности, осложненной гестационным диабетом. Кроме того, в то время как сами роды были неосложненными вагинальными родами, у младенца были обнаружены диффузные петехии и пурпура, вторичные по отношению к неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении.

2. История болезни

23-летняя женщина, беременность 3 пара 0, поступила на плановый дородовой осмотр в 34 недели и 5 дней с жалобами на постоянную боль в правом подреберье, головную боль и нарушение зрения. Серийные показания артериального давления были в пределах нормы, протеинурия была минимальной. Обследование выявило повышение уровня щелочной фосфатазы на уровне 2365 ЕД/л (нормальный диапазон 35–115 ЕД/л). В анамнезе у пациента не было заболеваний костей, печени или почек. Прошлые беременности отличались самопроизвольным абортом и терапевтическим абортом, требующим дилатации и выскабливания.Пренатальная лабораторная работа была ничем не примечательна, и пациентка была отрицательной по резус-фактору. Она получала RhoGAM во время дородового наблюдения и в послеродовом периоде. Было проведено УЗИ органов брюшной полости, которое не выявило камней в желчном пузыре или расширения желчных протоков. Чтобы идентифицировать клеточный источник щелочной фосфатазы, ее фракционировали и показали, что 97,8% щелочной фосфатазы имеет плацентарное происхождение.

Во время обследования у пациентки также был обнаружен повышенный уровень теста на толерантность к глюкозе, а через несколько дней был подтвержден гестационный диабет.Пациентка находилась под пристальным наблюдением в течение оставшейся части беременности, и было отмечено, что у нее был хороший гликемический контроль с модификацией диеты только с гемоглобином A1C 5,5%. Ее щелочная фосфатаза подвергалась серийному мониторингу, и было отмечено ее повышение до пика 4053 Ед/л (35-кратный верхний предел нормы) в день родов. Пациентка была индуцирована на сроке 40 недель и 2 дня беременности, и у нее были нормальные вагинальные роды энергичного мальчика. Вскоре после родов у младенца были отмечены значительные синяки и петехии.Общий анализ крови был получен через шесть часов после родов и выявил значительную тромбоцитопению с количеством тромбоцитов 20 000. В конечном итоге у младенца была диагностирована неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения, поскольку у родителей была несовместимость в системах тромбоцитарного антигена HPA-1a (PlA1) и HPA-5b (Bra).

Последующий послеродовой мониторинг показал, что щелочная фосфатаза вернулась к нормальным значениям через 8 недель (рис. 1). Патология плаценты показала очаговый умеренный острый хориоамнионит без значительного инфаркта или аномалии.


Наш литературный обзор выявил семь случаев изолированного повышения уровня щелочной фосфатазы в последнем триместре беременности. В пяти из семи случаев сообщалось, что плацентарный изофермент был клеточным источником этого увеличения.

В одном из этих случаев сообщалось о 17-кратном повышении уровня щелочной фосфатазы при неосложненной беременности [3], при этом 98% щелочной фосфатазы имели плацентарное происхождение. Еще в двух случаях причиной повышения уровня щелочной фосфатазы считалось плацентарное поражение [2, 4].В другом случае у 40-летней женщины, беременной 2 пара 1, было случайно обнаружено повышение уровня щелочной фосфатазы в 30 недель. Позже она была госпитализирована в 36 недель по поводу преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек и досрочно родоразрешена путем кесарева сечения по поводу тазового предлежания. В своей статье авторы предполагают, что изолированное повышение уровня плацентарной щелочной фосфатазы может быть связано с последующими преждевременными родами [1]. Ранее постулировалось, что резкое повышение уровня щелочной фосфатазы может быть биохимическим маркером повреждения плаценты [5] и/или преждевременных родов [6].

Пятый случай связан с гестационным диабетом, контролируемым диетой, как и наш случай, хотя, в отличие от наших результатов и других задокументированных случаев, авторы сообщили, что уровни щелочной фосфатазы не вернулись к референтному диапазону во время послеродового периода [7].

В двух других случаях было обнаружено, что повышенный уровень щелочного фосфата обусловлен костным изоферментом [8, 9]. Один из этих случаев произошел у пациентки с инсулинозависимым гестационным диабетом и гипертонией, хотя пациентка была индуцирована и в конечном итоге нуждалась в экстренном кесаревом сечении.

Хотя следует отметить, что у нашей пациентки и у двух из вышеперечисленных случаев был диагностирован гестационный диабет, мы считаем, что это вряд ли является причиной повышенной щелочной фосфатазы у нашей пациентки. Наше обоснование заключается в том, что во всех трех случаях у пациентов, по-видимому, хорошо контролировался уровень сахара в крови либо с помощью диетических мер, либо с помощью введения инсулина. Поскольку ни у одного из пациентов не было обнаружено значительной гипергликемии, мы сомневаемся, что уровень сахара в крови играет роль в наших выводах.

Наш случай — единственное сообщение в литературе, связанное с неонатальным осложнением.При неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении материнские антитела против антигенов тромбоцитов плода приводят к разрушению тромбоцитов и последующей тромбоцитопении плода. Вполне возможно, что эти два редких проявления резкого повышения материнской щелочной фосфатазы и NAIT были случайными. Наш литературный поиск не нашел каких-либо предыдущих сообщений, связывающих эти два вывода. Можно предположить, что эта аллоиммунизация могла привести к повреждению плацентарной ткани и последующему повышению уровня щелочной фосфатазы.Несовместимым с этой гипотезой было отсутствие грубой аномалии плаценты, отмеченной при патологоанатомическом исследовании. Хотя возможно, что существует причинно-следственная связь между NAIT и повышенной щелочной фосфатазой у матери, необходимы дальнейшие исследования и отчеты, чтобы установить любую возможную связь.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Copyright

Copyright © 2016 Svjetlana Lozo et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Печень при нормальной беременности — База данных биологических наук Мадам Кюри и понимание этих физиологических изменений необходимо для лечения заболеваний печени. Из-за явления гемодилюции уровень альбумина снижается уже в первом триместре. Уровни сывороточного аланина и активности аспартатаминотрансферазы остаются в пределах нормы, установленной для небеременных женщин.Измерение сыворотки Таким образом, уровни аминотрансфераз остаются наиболее полезным тестом для рутинной диагностики заболеваний печени во время беременности. Концентрации общего и свободного билирубина в сыворотке ниже у беременных женщин, чем у небеременных контрольных женщин, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови повышается на поздних сроках беременности как за счет продукции плацентарного изофермента, так и за счет увеличение костного изофермента.Следовательно, измерение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке не является подходящим тестом для диагностики холестаза во время беременности. Уровни активности гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке снижаются во втором и третьем триместрах, а активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке немного повышается во втором и третьем триместрах. Концентрации общих желчных кислот в сыворотке крови во время беременности не отличаются от уровней у небеременных женщин. Измерение желчных кислот в сыворотке может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда уровни аминотрансфераз в сыворотке находятся в пределах нормы.Таким образом, в соответствии с клиническими условиями, увеличение значений активности аминотрансфераз в сыворотке, активности ГГТ в сыворотке, билирубина в сыворотке или концентраций общих желчных кислот натощак во время беременности следует считать патологическим.

Введение

Беременная женщина испытывает физиологические изменения, необходимые для роста и развития плода. 1 Уровни эстрогенов (эстрадиола) и прогестерона постепенно увеличиваются во время беременности. Эти половые гормоны влияют на метаболизм, синтез и экскреторную функцию печени. функции. 2 Выделение бромсульфофталеина с желчью снижается на поздних сроках беременности, 3 , 4 , поэтому может нарушаться клиренс некоторых соединений, которые выделяются в желчь. 5 Феномен гемодилюции, вторичный по отношению к увеличению объема плазмы, снижает концентрацию белка в сыворотке. Следовательно, при нормально протекающей беременности происходят определенные изменения показателей функциональных проб печени. В этой главе мы рассмотрим связанные с печенью клинические и биохимические изменения, которые происходят во время нормальной беременности, с акцентом на тесты функции печени, которые используются для лечения заболеваний печени во время беременности.

Симптомы, связанные с поражением печени, и физикальное обследование при беременности

Тошнота и рвота являются обычными симптомами ранней беременности и встречаются более чем все беременные женщины. 6 , 7 Симптомы часто сохраняются в течение дня, хотя это состояние традиционно называлось «утренняя тошнота». 7 Напротив, Hyperemesis gravidarum , обычно определяемая сильной рвотой, начинающейся на ранних сроках беременности и требующей госпитализации, встречается гораздо реже.Как обсуждалось в главе 3, Hyperemesis gravidarum может быть связан с поражением печени. 8 Тошнота или рвота, возникающие во втором или третьем триместре, следует рассматривать как патологические и требуют исследований, включая измерение активности аминотрансфераз в сыворотке. 9 Следует отметить, что желтуха и генерализованный зуд никогда не должны считаться нормальными явлениями во время беременности. Сосудистые звездочки и пальмарная эритема обычно связаны с хроническими заболеваниями печени и беременностью.В одном опубликованном исследовании В Соединенных Штатах Америки сосудистые звездочки были обнаружены у 14% белых женщин ко второму месяцу беременности и у 66% к девятому месяцу беременности. 10 Частота Было отмечено, что этих сосудистых звездочек меньше у чернокожих женщин: 8% приходится на четвертый месяц беременности и 14% на девятый месяц. В этом исследовании около трех четвертей женщин потеряли эти сосудистые звездочки к седьмой неделе после родов. В том же исследовании пальмарная эритема наблюдалась у 63% белых женщин и у 35% чернокожих. женщины.К моменту послеродовой консультации эритема ладоней исчезла у всех, кроме 9% женщин. 10 Во время беременности эти кожные сосудистые изменения обычно не связаны с печеночной дисфункцией, но могут быть связаны с половыми стероидами, циркулирующими в крови в течение длительного времени. период. Физикальное исследование печени в норме, хотя на поздних сроках беременности оно затруднено из-за увеличения матки. В послеродовом периоде после нормальных родов могут пальпироваться печень и селезенка из-за опущения этих органов. 11

Ультрасонография гепатобилиарной системы во время беременности

Ультрасонография печени и желчевыводящих путей широко используется для лечения заболеваний печени вне беременности и безопасна во время беременности. При нормальной беременности ультразвуковое исследование не выявляет дилатации желчевыводящих путей, но объем желчного пузыря натощак и остаточный объем после сокращения увеличены. 12 16 При беременности повышается литогенный индекс или индекс насыщения холестерином желчи, что расценивается как холелитогенное состояние. 5 , 17 Действительно, билиарный сладж часто возникает во время беременности, но обычно протекает бессимптомно и часто исчезает спонтанно после родов. 18 Камни в желчном пузыре встречаются гораздо реже (2% в итальянском исследовании, 12% в чилийском исследовании) и могут быть связаны с болью в желчном пузыре. 18 , 19 В отсутствие суггестивной симптоматики, систематическое ультразвуковое исследование желчного пузыря как продолжение планового УЗИ органов малого таза не оправдано, так как немые камни у беременных не требуют лечения. 20

Объем крови и гемодинамика при беременности

Объем плазмы неуклонно увеличивается с шестой по 36-ю -ю неделю беременности примерно на 50%. Объем эритроцитов также увеличивается, но увеличение умеренное (около 20%) и замедленное. Следовательно, общий объем крови увеличивается при гемодилюции. Гематокрит снижается к 24-й неделе и становится стабильным. Объем плазмы и эритроцитов быстро уменьшается после родов. 21 , 22 Это явление гемодилюции следует учитывать при интерпретации всех концентраций в сыворотке во время беременности. 23

Сердечный выброс увеличивается (около 40%) до второго триместра, затем снижается и нормализуется Ближайшее. Абсолютный печеночный кровоток остается неизменным, но снижается процент сердечного выброса на печень. 24 26

Уровни белков и липидов в сыворотке при нормальной беременности

Уровни альбумина в сыворотке снижаются в течение первого триместра, и это снижение становится более выраженным усиливается по мере развития беременности. 27 Снижение концентрации в сыворотке крови объясняется явлением гемодилюции.Действительно, было обнаружено, что внутрисосудистая масса альбумина при беременности является нормальной, а скорость синтеза или катаболизма не изменяется при нормальной беременности. по сравнению с контрольными. 28 Напротив, наблюдается повышение концентрации в сыворотке некоторых белков, таких как альфа-2-макроглобулин, альфа-1-антитрипсин и церулоплазмин. 29 Уровень фибриногена и большинства факторов свертывания крови (II, VIII, IX и XII) увеличивается при снижении уровня протеина S и ингибировании фибринолиза. 30 , 31 Эти физиологические изменения гемостаза ограничивают кровотечение во время родов, но связаны с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде. 30 , 31 Любое изменение протромбинового времени, которое широко используется при рутинной оценке хронической и острой печеночной недостаточности, следует рассматривать как патологическое.

Концентрации холестерина, триглицеридов и фосфолипидов в сыворотке увеличиваются на поздних сроках беременности. 32 35 Эта гиперлипидемия является результатом метаболической адаптации к состоянию беременности, экономия глюкозы для плода. 36 За исключением случаев, когда беременная женщина страдает острым панкреатитом, измерение концентрации липидов в сыворотке редко полезно во время беременности. 37 Сыворотка концентрация общих глобулинов не зависит от беременности. 34

Сывороточные функциональные тесты печени при нормальной беременности

Как и вне беременности, сывороточные функциональные печеночные тесты необходимы для лечения печени заболевания во время беременности. Рутинные функциональные тесты печени обычно включают общий и конъюгированный билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, протромбиновое время. Кроме того, гамма-глутамилтрансферазу (ГГТ) или 5′-нуклеотидазу можно использовать для подтверждения гепатобилиарной происхождение повышенного уровня щелочной фосфатазы. 38 Измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови может быть полезен для лечения холестаза, особенно во время беременности. 39 Однако, этот тест труднодоступен, и это ограничивает его использование. 40 Осознание физиологических изменения в тестах функции печени необходимы для интерпретации этих тестовых значений во время беременности. обобщает изменения показателей функции печени при нормальной беременности по сравнению с небеременными женщинами.

Таблица 1

Изменения показателей функции печени в сыворотке крови при нормальной беременности.

Концентрации билирубина

Концентрации общего билирубина снижаются в течение всех трех триместров беременности. 27 , 34 , 41 Также было обнаружено, что концентрации свободного билирубина ниже у беременных женщин, чем у небеременных в контрольной группе, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах. 27 Гемодиляция может, по крайней мере частично, быть причиной снижения концентрации билирубина, поскольку альбумин является белком, транспортирующим билирубин.

Активность аминотрансфераз

Измерение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови Уровень активности является наиболее полезным тестом для рутинной диагностики заболеваний печени. Влияние беременности на уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке несколько противоречиво. В нескольких исследованиях было обнаружено небольшое повышение активности АЛТ и/или АСТ в третьем триместре. 3 , 34 , 41 44 Однако в большинстве опубликованных исследований уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови не меняются во время беременности или остаются в пределах нормы, установленной для небеременных женщин. 3 , 45 54 В одном исследовании мы обнаружили небольшое повышение АЛТ во втором триместре беременности по сравнению с небеременными женщинами, но все значения оставались ниже верхнего предела. нормальный предел. 27 У нас не было никакого объяснения этому небольшому увеличению АЛТ только во втором триместре беременности у беременных женщин по сравнению с небеременными контрольными группами. 27 Повышение уровней АЛТ или АСТ во время родов может быть связано с сокращениями мышц матки. 55 , 56 Таким образом, следует подчеркнуть, что значения активности АСТ или АЛТ в сыворотке выше верхнего нормального предела перед родами следует рассматривать как патологические и требуют дальнейших исследований. 57

Активность щелочной фосфатазы

Активность щелочной фосфатазы в сыворотке повышается на поздних сроках беременности, в основном во время третий триместр. 27 Напротив, уровень щелочной фосфатазы в сыворотке ниже у пользователей оральных контрацептивов. 34 Это увеличение во время беременности происходит не из-за увеличения печеночного изофермента, а скорее из-за продукции плацентарного изофермента. 58 66 Во время В третьем триместре также наблюдается увеличение выработки костного изофермента, о чем свидетельствует повышение его уровня в сыворотке до шести недель после родов. 67 69 Эти данные свидетельствуют о том, что измерение активности щелочной фосфатазы в сыворотке не является подходящим тестом для диагностики холестаза на поздних сроках беременности и в послеродовой период.

Активность гамма-глутамилтрансферазы

Активность ГГТ в сыворотке обычно считается нормальной во время беременности. 44 , 53 , 70 72 . 27 Однако мы обнаружили небольшое, но значительное снижение уровня активности ГГТ во втором и третьем триместрах у беременных женщин (см. Таблицу 1).Значительное снижение активности ГГТ в сыворотке также было обнаружено на поздних сроках беременности по сравнению с ранними сроками беременности у женщин с утренним недомоганием. 41 С другой стороны, женщины, страдающие вирусным гепатитом на ранних сроках беременности, имеют более высокие уровни активности ГГТ в сыворотке по сравнению с женщинами с вирусным гепатитом на поздних сроках беременности, и то же самое наблюдалось у женщин, принимающих оральные контрацептивы. 73 Эти данные свидетельствуют о том, что половые гормоны могут ингибировать синтез ГГТ в печени, что приводит к снижению активности ГГТ в сыворотке на поздних сроках беременности.

Активность 5′-нуклеотидазы

В двух исследованиях без контрольных групп не было обнаружено изменений активности 5′-нуклеотидазы в сыворотке. 74 , 75 В одном исследовании активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке была несколько выше во втором и третьем исследованиях. триместров по сравнению с контрольной группой. 27 Небольшое увеличение в течение третьего триместра также наблюдалось в двух других исследованиях. 48 , 49 Это небольшое физиологическое повышение уровня 5′-нуклеотидазы в сыворотке крови на поздних сроках беременности является ограничением для его использования для диагностики холестаза.

Концентрация желчных кислот

Сообщалось о повышении концентрации некоторых желчных кислот в сыворотке крови во время беременности, и было высказано предположение, что беременность может быть связана с субклиническим холестазом. 41 , 76 79 Эти изменения в сывороточных желчных кислотах фактически были минимальными и наблюдались в основном в постпрандиальном состоянии. Более того, некоторые из этих исследований не включали контрольную группу. К Напротив, в проспективном исследовании концентрации общих желчных кислот натощак, измеренные в течение каждого триместра беременности, существенно не отличались от контрольной группы. 27 В клинической практике, когда женщина испытывает зуд во время беременности, измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда рутинные тесты функции печени все еще находятся в пределах нормы. 79 , 80

Гистологические исследования

Стандартное и ультраструктурное исследование печени при нормально протекающей беременности не выявляют или минимальные неспецифические аномалии. 81 85

Заключение

При нормальной беременности, за исключением щелочной фосфатазы и 5’нуклеотидазы, большинство значений сывороточные рутинные функциональные пробы печени остаются ниже верхних нормальных пределов, установленных для небеременных женщин.Таким образом, при клиническом подозрении на заболевание печени у беременной женщины любое повышение уровней активности АЛТ и АСТ в сыворотке, активности ГГТ в сыворотке, концентрации билирубина в сыворотке или концентраций общих желчных кислот натощак следует считать патологическим и требовать дальнейшего обследования.

Ссылки

1.

Blackburn ST, Loper DL. Материнская, фетальная и неонатальная физиология Клиническая перспектива Филадельфия: WB Saunders, 1992 г. .

2.
Van Thiel DH, Gavaler JS.Связанный с беременностью Половые стероиды и их влияние на печень. Семин Печень Дис. 1987;7(1):1–7. [PubMed: 3589711]
3.
Тиндалл В.Р., Бизли Дж.М. Оценка изменений функции печени при нормально протекающей беременности с помощью модифицированного теста на бромсульфалеин. J Obstet Gynaecol. 1965; 72 (5): 717–737. [PubMed: 5842320]
4.
Ylöstalo P. Функция печени при гепатозе беременных и преэклампсии с особой ссылкой на модифицированные тесты на бромсульфталеин. Acta Obstet Gynecol Scand.1970; 49 (дополнение 4): 1–53. [PubMed: 5283803]
5.
Everson GT. Проблемы с печенью при беременности: Отличие нормальных изменений печени от аномальных. Медскейп Женское здоровье. 1998;3(2):3. [PubMed: 9732091]
6.
Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R. et al. Эпидемиология рвоты на ранних сроках беременности. Акушерство Гинекол. 1985;66(5):612–616. [PubMed: 38]
7.
Vellacott ID, Cooke EJA, James CE. Тошнота и рвота на ранних сроках беременности. Int J Gynecol Obstet.1988;27(1):57–62. [PubMed: 2
9]
8.
Морали Г.А., Браверман Д.З. Аномальные ферменты печени и кетонурия при гиперемезисе беременных. Ретроспективный обзор 80 пациентов. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1990;12(3):303–305. [PubMed: 2362099]
9.

Bacq Y, Riely CA. Печень при беременности В: Шифф Э.Р., Соррел М.Ф., Мэддри В.К., ред. Болезни печени Шиффа. 9-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2003 214 35–1457.

10.
Бин В.Б., Когсуэлл Р., Декстер М.и другие. Сосудистые изменения кожи при беременности: сосудистые звездочки и эритема ладоней. Хирургический гинекологический акушер. 1949; 88: 739–752. [PubMed: 18130313]
11.
12.
Браверман Д.З., Джонсон М.Л., Керн Ф. Влияние беременности и противозачаточных стероидов на функцию желчного пузыря. N Engl J Med. 1980;302(7):362–364. [PubMed: 7351927]
13.
Everson GT, McKinley C, Lawson M. et al. Функция желчного пузыря у женщин-человеков: влияние овуляторного цикла, беременности и противозачаточных стероидов.Гастроэнтерология. 1982;82(4):711–719. [PubMed: 7060890]
14.
Stauffer RA, Adams A, Wygal J. et al. Заболевания желчного пузыря при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982;144(6):661–664. [PubMed: 7137250]
15.
Ylöstalo P, Kirkinen P, Heikkinen J. et al. Объем желчного пузыря и желчные кислоты сыворотки крови при холестазе беременных. Br J Obstet Gynecol. 1982;89(1):59–61. [PubMed: 7059548]
16.
Kirkinen P, Ylöstalo P, Heikkinen J. et al. Функция желчного пузыря и материнские желчные кислоты при внутрипеченочном холестазе беременных.Eur J Obstet Reprod Biol. 1984;18(1-2):29–34. [PubMed: 6500148]
17.
Kern F, Everson GT, DeMark B. et al. Желчные липиды, желчные кислоты и желчный пузырь функционируют у женщин-человеков. Влияние беременности и овуляторного цикла. Джей Клин Инвест. 1981;68(5):1229–1242. [Статья PMC бесплатно: PMC370918] [PubMed: 7298849]
18.
Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P. et al. Билиарный сладж и камни в желчном пузыре при беременности: заболеваемость, факторы риска и естественное течение.Энн Интерн Мед. 1993;119(2):116–120. [PubMed: 8512160]
19.
Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F. et al. Беременность и желчнокаменная болезнь: Патогенез и естественное течение камней в желчном пузыре, диагностированных в раннем послеродовом периоде. Гепатология. 1993;17(1):1–4. [PubMed: 8423030]
20.
Скотт Л.Д. Желчнокаменная болезнь и панкреатит при беременности. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 1992;21(4):803–815. [PubMed: 1478736]
21.
Лунд CJ, Донован JC. Объем крови при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1967; 98 (3): 393–403. [PubMed: 5621454]
22.
Пек ТМ, Ариас Ф. Гематологические изменения, связанные с беременностью. Клин Обстет Гинекол. 1979;22(4):785–798. [PubMed: 535196]
23.
Goodlin RC. Резерв сывороточного альбумина для связывания билирубина во время беременности у здоровых женщин. Акушерство Гинекол. 1989;73(6):1054. [PubMed: 2726110]
24.
25.
Ровински Дж. Дж., Джаффин Х. Сердечно-сосудистая гемодинамика при беременности.III. Частота сердечных сокращений, ударный объем, общее периферическое сопротивление и центральный объем крови при многоплодной беременности. Синтез результатов. Am J Obstet Gynecol. 1966; 95 (6): 787–794. [PubMed: 5940597]
26.
Laakso L, Ruotsalainen P, Punnonen R. et al. Печеночный кровоток на поздних сроках беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1971; 50 (2): 175–178. [PubMed: 4940142]
27.
Бак Ю, Зарка О, Брешо Ж-Ф. и другие. Функциональные тесты печени при нормальной беременности: проспективное исследование 103 беременных женщин и 103 человек из контрольной группы.Гепатология. 1996;23(5):1030–1034. [PubMed: 8621129]
28.
Honger PE. Метаболизм альбуминов при нормальной беременности. Scand J Clin Lab Invest. 1968;21(1):3–9. [PubMed: 5637476]
29.
Ganrot PO. Изменение концентрации некоторых белков плазмы у здоровых взрослых, беременных женщин и новорожденных. Scand J Clin Lab Invest. 1972; 29 (дополнение 124): 83–88. [PubMed: 4114362]
30.
Бремме К.А. Гемостатические изменения при беременности. Best Pract Res Clin Haematol.2003;16(2):153–168. [PubMed: 12763484]
31.
Хеллгрен М. Гемостаз при нормальной беременности и послеродовом периоде. Семин Тромб Гемост. 2003;29(2):125–130. [PubMed: 12709915]
32.
Сванборг А., Викрот О. Липидная фракция плазмы, включая отдельные фосфолипиды на разных сроках беременности. Акта Мед Сканд. 1965;178(5):615–630. [PubMed: 5850339]
33.
Knopp RH, Warth MR, Carrol CJ. Липидный обмен при беременности. I. Изменения триглицеридов и холестерина липопротеинов при нормально протекающей беременности и последствиях сахарного диабета.J Reprod Med. 1973; 10 (3): 95–101. [PubMed: 4348501]
34.
Knopp RH, Bergelin RO, Wahl PW. и другие. Изменения клинической химии при беременности и использовании оральных контрацептивов. Акушерство Гинекол. 1985;66(5):682–690. [PubMed: 4058827]
35.
Kaabachi N, Fellah H, Abdelmoula J. et al. Эволюция липидов в массе. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1992;21(5):544–548. [PubMed: 1401770]
36.
Дежагер С., Турпин Г. Гиперлипидемия в суровых условиях.Пресс Мед. 1996; 25 (37): 1839–1845. [PubMed: 89]
37.
Chen CP, Wang KG, Su TH. и другие. Острый панкреатит при беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74(8):607–610. [PubMed: 7660765]
38.
Sotil EU, Jensen DM. Сывороточные ферменты, связанные с холестазом. Клин печени Dis. 2004;8(1):41–54. [PubMed: 15062192]
39.
Гланц А., Маршалл Х.У., Маттссон Л.А. Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнями желчных кислот и частотой осложнений у плода.Гепатология. 2004;40(2):467–474. [PubMed: 15368452]
40.
Egerman RS, Riely CA. Прогнозирование исхода плода при внутрипеченочном холестазе беременных: достаточен ли уровень желчных кислот? Гепатология. 2004;40(2):287–288. [PubMed: 15368432]
41.
Järnfelt-Samsioe A, Eriksson B, Waldenström J. et al. Желчные кислоты сыворотки, гамма-глутамилтрансфераза и рутинные печеночные тесты при рвотной и неэметической беременности. Гинеколь Обстет Инвест. 1986;21(4):169–176. [PubMed: 2873084]
42.
Эллиот младший, О’Келл РТ. Нормальные клинико-химические показатели для беременных в срок. Клин Хим. 1971; 17 (3): 156–157. [PubMed: 5100956]
43.

Черутти Р., Феррари С., Грелла П. и др. Поведение сывороточных ферментов при беременности. Clin Exp Obstet Gynecol. 1976; 3: 22–24.

44.
Salgo L, Pal A. Изменение некоторых ферментов в амниотической жидкости и материнской сыворотке во время беременности. Фермент. 1989;41(2):101–107. [PubMed: 2565224]
45.
Картер Дж.Функция печени при нормальной беременности. Aust NZ Obstet Gynaecol. 1990;30(4):296–302. [PubMed: 1982051]
46.
Moniz CF, Nicolaides KH, Bamforth FJ. и другие. Нормальные референтные диапазоны для биохимических веществ, связанных с функцией почек, печени и костей, в плазме плода и матери на протяжении всей беременности. Джей Клин Патол. 1985;38(4):468–472. [Бесплатная статья PMC: PMC499181] [PubMed: 3988961]
47.
Борглин Н.Е. Активность сывороточных трансаминаз при неосложненной и осложненной беременности и у новорожденных.Дж. Клин Эндокринол. 1958; 18 (8): 872–877. [PubMed: 13563613]
48.
Kater RMH, Mistilis SP. Акушерский холестаз и зуд беременных. Мед J Aust. 1967; 25 (13): 638–640. [PubMed: 6021847]
49.

Крик MJ. Холестаз во время беременности и во время введения этинилэстрадиола у человека и крысы: Salhanick HA, Kipnis DM, Vande Wiele RL, eds. Метаболические эффекты гонадных гормонов и противозачаточных стероидов. New York-London: Plenum Press, 196940–58.

50.
Rosing U, Kallner A. Холевая и хенодезоксихолевая кислоты в сыворотке во время беременности и послеродового периода у нормальных женщин и женщин с преэклампсией. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65(1):11–13. [PubMed: 3716774]
51.
Theisen R, Jackson R, Morrissey J. et al. Ферменты сыворотки при нормальной и токсикозной беременности. Акушерство Гинекол. 1961; 17 (2): 183–190. [PubMed: 13776201]
52.
Stone ML, Lending M, Slobody LB. и другие. Глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза и лактатдегидрогеназа при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1960; 80 (1): 104–107. [PubMed: 13834923]
53.
Уокер Ф.Б., Хоблит Д.Л., Каннингем Ф.Г. и другие. Гамма-глутамилтранспептидаза при нормальной беременности. Акушерство Гинекол. 1974;43(5):7450–749. [PubMed: 4150805]
54.
West M, Zimmerman HJ. Лактатдегидрогеназа и глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза у нормальных беременных женщин и новорожденных детей. Am J Med Sci. 1958;235(4):443–447. [PubMed: 13520729]
55.
Meade BW, Rosalki SB.Ферментативная активность сыворотки крови при нормальной беременности и у новорожденного. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1963; 70: 693–700. [PubMed: 14078049]
56.

Reichard H, Wiqvist N, Yllner S. Анестезия хлороформом в акушерстве. Его влияние на сывороточную активность орнитинкарбамилтрансферазы, глутаминовой щавелевоуксусной трансаминазы и глутаминовой пировиноградной трансаминазы. Acta Obst Gynaecol Scand. 1960; 39: 661–674.

57.
Bernuau J. Осложнения печени.Преподобный Прат. 2003; 53 (17): 1889–1893. [PubMed: 14722976]
58.
McMaster Y, Tennant R, Clubb JS. и другие. Механизм повышения уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови при беременности. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1964; 71: 735–739. [PubMed: 14212200]
59.
60.
Hunter RJ, Pinkerton JHM, Johnston H. Сывороточная плацентарная щелочная фосфатаза при нормальной беременности и преэклампсии. Акушерство Гинекол. 1970;36(4):536–546. [PubMed: 5506461]
61.
Старейшина М.Г. Уровни термостабильной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и аномальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1972;113(6):833–837. [PubMed: 4635720]
62.
Фишман В.Х., Бардавил В.А., Хабиб Х.Г. и другие. Плацентарный изофермент щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормально протекающей беременности. Ам Джей Клин Патол. 1972; 57 (1): 65–74. [PubMed: 5008895]
63.
Romslo I, Sagen N, Haram K. Щелочная фосфатаза сыворотки при беременности. I. Сравнительное исследование общей, L-фениланинчувствительной и термостабильной щелочной фосфатазы при 56°С и 65°С при нормально протекающей беременности.Acta Obstet Gynecol Scand. 1975;54(5):437–442. [PubMed: 1202904]
64.
Sussman HH, Bowman M, Lewis JL. Плацентарная щелочная фосфатаза в сыворотке крови матери при нормальной и патологической беременности. Природа. 1968;218(139):359–360. [PubMed: 5649676]
65.
Zuckerman H, Sadovsky E, Kallner B. Щелочная фосфатаза сыворотки при беременности и послеродовом периоде. Акушерство Гинекол. 1965; 25(6):819–824. [PubMed: 14287474]
66.
Мерретт Д.Д., Хантер Р.Дж. Уровни термостабильной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и аномальной беременности.J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1973; 80 (11): 957–965. [PubMed: 4201785]
67.
Адении Ф.А., Олатунбосун Д.А. Происхождение и значение повышенной щелочной фосфатазы плазмы при нормальной беременности и преэклампсии. Br J Obstet Gynaecol. 1984; 91 (9): 857–862. [PubMed: 6477845]
68.
Валенсуэла Г.Дж., Мансон Л.А., Тарбо Н.М. и другие. Зависимые от времени изменения активности щелочной фосфатазы костей, плаценты, кишечника и печени в сыворотке крови во время беременности человека.Клин Хим. 1987; 33 (10): 1801–1806. [PubMed: 3665032]
69.
Родин А., Дункан А., Quartero HWP. и другие. Сывороточные концентрации изоферментов щелочной фосфатазы и остеокальцина при нормальной беременности. J Clin Endocrinol Metab. 1989;68(6):1123–1127. [PubMed: 2786001]
70.
Crépin G, Querleu D, Delahousse G. et al. Etude de la gamma-glutamy-transpeptidase et du rapport IgA sur transferrine chez la femme enceinte (et sous устная контрацепция) и le nouveau-né J Gynecol Obstet Biol Reprod.1979;8(7):625–630. [PubMed: 45355]
71.
Лум Г., Гамбино С.Р. Активность гамма-глутамилтранспептидазы в сыворотке как показатель заболевания печени, поджелудочной железы или костей. Клин Хим. 1972;18(4):358–362. [PubMed: 5012259]
72.
Moniz C, Nicolaides KH, Keys D. et al. Активность гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке плода, материнской сыворотке и амниотической жидкости во время беременности. Джей Клин Патол. 1984;37(6):700–703. [Бесплатная статья PMC: PMC498850] [PubMed: 6144697]
73.
Комбс Б., Шор Г.М., Каннингем Ф.Г. и другие. Активность гамма-глутамилтранспептидазы сыворотки при вирусном гепатите: подавление во время беременности и противозачаточными таблетками. Гастроэнтерология. 1977;72(2):271–274. [PubMed: 12064]
74.
Alvi MH, Amer NA, Sumerin I. 5-нуклеотидаза сыворотки и сиаловая кислота в сыворотке при беременности. Акушерство Гинекол. 1988;72(2):171–174. [PubMed: 2839808]
75.
Сейтанидис Б., Мосс Д.В. Уровни щелочной фосфатазы и 5′-нуклеотидазы сыворотки при нормальной беременности.Клин Чим Акта. 1969; 25 (1): 183–184. [PubMed: 5797124]
76.
Картер Дж. Желчные кислоты в сыворотке при нормальной беременности. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98(6):540–543. [PubMed: 1873244]
77.
Fulton IC, Douglas JG, Hutchon DJR. и другие. Является ли нормальная беременность холестатической? Клин Чим Акта. 1983;130(2):171–176. [PubMed: 6872255]
78.
Heikkinen J, Mäentausta O, Ylöstalo P. et al. Изменения концентрации желчных кислот в сыворотке крови при нормальной беременности, у больных с внутрипеченочным холестазом беременных и у беременных с зудом.Br J Obstet Gynaecol. 1981;88(3):240–245. [PubMed: 7470414]
79.
Лунцер М., Барнс П., Байт К. и др. Концентрации желчных кислот в сыворотке крови во время беременности и их связь с акушерским холестазом. Гастроэнтерология. 1986; 91 (4): 825–829. [PubMed: 3743960]
80.
Bacq Y. Hépatopathies au Cours de la Grossesse. Гастроэнтерол Клин Биол. 2001;25(8-9):791–798. [PubMed: 11695342]
81.
Abide JK. Функция печени при беременности с использованием бромсульфофталеина.Акушерство Гинекол. 1966; 27 (4): 544–548. [PubMed: 5
7]
82.
Antia FP, Bharadwaj TP, Watsa MC. и другие. Печень при нормальной беременности, преэклампсии и эклампсии. Ланцет. 1958; 2 (7050): 776–778. [PubMed: 13588999]
83.
Гонсалес-Ангуло А., Аснар-Рамос Р., Маркес-Монтер Х. и др. Ультраструктура клеток печени у женщин, получающих стероидную терапию. I. Нормальная беременность и рост трофобласта. Акта Эндокринол. 1970;65(2):193–206. [PubMed: 5535980]
84.

Ингерслев М., Тейлум Г. Биопсия печени при беременности. I. Нормальные гистологические особенности печени при аспирационной биопсии. Акта Акушер Гинекол. 1945; 25 (3): 339–351.

85.
Перес В., Городиш С., Касавилла Ф. и др. Ультраструктура печени человека в конце нормальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1971;110(3):428–431. [PubMed: 5088386]

Печень при нормальной беременности – База данных биологических наук мадам Кюри

Изменения в значениях некоторых тестов функции печени в сыворотке происходят во время нормальной беременности и понимание этих физиологических изменений необходимо для лечения заболеваний печени.Из-за явления гемодилюции уровень альбумина снижается уже в первом триместре. Уровни сывороточного аланина и активности аспартатаминотрансферазы остаются в пределах нормы, установленной для небеременных женщин. Измерение сыворотки Таким образом, уровни аминотрансфераз остаются наиболее полезным тестом для рутинной диагностики заболеваний печени во время беременности. Концентрации общего и свободного билирубина в сыворотке ниже у беременных женщин, чем у небеременных контрольных женщин, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах.Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови повышается на поздних сроках беременности как за счет продукции плацентарного изофермента, так и за счет увеличение костного изофермента. Следовательно, измерение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке не является подходящим тестом для диагностики холестаза во время беременности. Уровни активности гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке снижаются во втором и третьем триместрах, а активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке немного повышается во втором и третьем триместрах. Концентрации общих желчных кислот в сыворотке крови во время беременности не отличаются от уровней у небеременных женщин.Измерение желчных кислот в сыворотке может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда уровни аминотрансфераз в сыворотке находятся в пределах нормы. Таким образом, в соответствии с клиническими условиями, увеличение значений активности аминотрансфераз в сыворотке, активности ГГТ в сыворотке, билирубина в сыворотке или концентраций общих желчных кислот натощак во время беременности следует считать патологическим.

Введение

Беременная женщина испытывает физиологические изменения, необходимые для роста и развития плода. 1 Уровни эстрогенов (эстрадиола) и прогестерона постепенно увеличиваются во время беременности. Эти половые гормоны влияют на метаболизм, синтез и экскреторную функцию печени. функции. 2 Выделение бромсульфофталеина с желчью снижается на поздних сроках беременности, 3 , 4 , поэтому может нарушаться клиренс некоторых соединений, которые выделяются в желчь. 5 Феномен гемодилюции, вторичный по отношению к увеличению объема плазмы, снижает концентрацию белка в сыворотке.Следовательно, при нормально протекающей беременности происходят определенные изменения показателей функциональных проб печени. В этой главе мы рассмотрим связанные с печенью клинические и биохимические изменения, которые происходят во время нормальной беременности, с акцентом на тесты функции печени, которые используются для лечения заболеваний печени во время беременности.

Симптомы, связанные с поражением печени, и физикальное обследование при беременности

Тошнота и рвота являются обычными симптомами ранней беременности и встречаются более чем все беременные женщины. 6 , 7 Симптомы часто сохраняются в течение дня, хотя это состояние традиционно называлось «утренняя тошнота». 7 Напротив, Hyperemesis gravidarum , обычно определяемая сильной рвотой, начинающейся на ранних сроках беременности и требующей госпитализации, встречается гораздо реже. Как обсуждалось в главе 3, Hyperemesis gravidarum может быть связан с поражением печени. 8 Тошнота или рвота, возникающие во втором или третьем триместре, следует рассматривать как патологические и требуют исследований, включая измерение активности аминотрансфераз в сыворотке. 9 Следует отметить, что желтуха и генерализованный зуд никогда не должны считаться нормальными явлениями во время беременности. Сосудистые звездочки и пальмарная эритема обычно связаны с хроническими заболеваниями печени и беременностью. В одном опубликованном исследовании В Соединенных Штатах Америки сосудистые звездочки были обнаружены у 14% белых женщин ко второму месяцу беременности и у 66% к девятому месяцу беременности. 10 Частота Было отмечено, что этих сосудистых звездочек меньше у чернокожих женщин: 8% приходится на четвертый месяц беременности и 14% на девятый месяц.В этом исследовании около трех четвертей женщин потеряли эти сосудистые звездочки к седьмой неделе после родов. В том же исследовании пальмарная эритема наблюдалась у 63% белых женщин и у 35% чернокожих. женщины. К моменту послеродовой консультации эритема ладоней исчезла у всех, кроме 9% женщин. 10 Во время беременности эти кожные сосудистые изменения обычно не связаны с печеночной дисфункцией, но могут быть связаны с половыми стероидами, циркулирующими в крови в течение длительного времени. период.Физикальное исследование печени в норме, хотя на поздних сроках беременности оно затруднено из-за увеличения матки. В послеродовом периоде после нормальных родов могут пальпироваться печень и селезенка из-за опущения этих органов. 11

Ультрасонография гепатобилиарной системы во время беременности

Ультрасонография печени и желчевыводящих путей широко используется для лечения заболеваний печени вне беременности и безопасна во время беременности. При нормальной беременности ультразвуковое исследование не выявляет дилатации желчевыводящих путей, но объем желчного пузыря натощак и остаточный объем после сокращения увеличены. 12 16 При беременности повышается литогенный индекс или индекс насыщения холестерином желчи, что расценивается как холелитогенное состояние. 5 , 17 Действительно, билиарный сладж часто возникает во время беременности, но обычно протекает бессимптомно и часто исчезает спонтанно после родов. 18 Камни в желчном пузыре встречаются гораздо реже (2% в итальянском исследовании, 12% в чилийском исследовании) и могут быть связаны с болью в желчном пузыре. 18 , 19 В отсутствие суггестивной симптоматики, систематическое ультразвуковое исследование желчного пузыря как продолжение планового УЗИ органов малого таза не оправдано, так как немые камни у беременных не требуют лечения. 20

Объем крови и гемодинамика при беременности

Объем плазмы неуклонно увеличивается с шестой по 36-ю -ю неделю беременности примерно на 50%. Объем эритроцитов также увеличивается, но увеличение умеренное (около 20%) и замедленное.Следовательно, общий объем крови увеличивается при гемодилюции. Гематокрит снижается к 24-й неделе и становится стабильным. Объем плазмы и эритроцитов быстро уменьшается после родов. 21 , 22 Это явление гемодилюции следует учитывать при интерпретации всех концентраций в сыворотке во время беременности. 23

Сердечный выброс увеличивается (около 40%) до второго триместра, затем снижается и нормализуется Ближайшее. Абсолютный печеночный кровоток остается неизменным, но снижается процент сердечного выброса на печень. 24 26

Уровни белков и липидов в сыворотке при нормальной беременности

Уровни альбумина в сыворотке снижаются в течение первого триместра, и это снижение становится более выраженным усиливается по мере развития беременности. 27 Снижение концентрации в сыворотке крови объясняется явлением гемодилюции. Действительно, было обнаружено, что внутрисосудистая масса альбумина при беременности является нормальной, а скорость синтеза или катаболизма не изменяется при нормальной беременности. по сравнению с контрольными. 28 Напротив, наблюдается повышение концентрации в сыворотке некоторых белков, таких как альфа-2-макроглобулин, альфа-1-антитрипсин и церулоплазмин. 29 Уровень фибриногена и большинства факторов свертывания крови (II, VIII, IX и XII) увеличивается при снижении уровня протеина S и ингибировании фибринолиза. 30 , 31 Эти физиологические изменения гемостаза ограничивают кровотечение во время родов, но связаны с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде. 30 , 31 Любое изменение протромбинового времени, которое широко используется при рутинной оценке хронической и острой печеночной недостаточности, следует рассматривать как патологическое.

Концентрации холестерина, триглицеридов и фосфолипидов в сыворотке увеличиваются на поздних сроках беременности. 32 35 Эта гиперлипидемия является результатом метаболической адаптации к состоянию беременности, экономия глюкозы для плода. 36 За исключением случаев, когда беременная женщина страдает острым панкреатитом, измерение концентрации липидов в сыворотке редко полезно во время беременности. 37 Сыворотка концентрация общих глобулинов не зависит от беременности. 34

Сывороточные функциональные тесты печени при нормальной беременности

Как и вне беременности, сывороточные функциональные печеночные тесты необходимы для лечения печени заболевания во время беременности. Рутинные функциональные тесты печени обычно включают общий и конъюгированный билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, протромбиновое время. Кроме того, гамма-глутамилтрансферазу (ГГТ) или 5′-нуклеотидазу можно использовать для подтверждения гепатобилиарной происхождение повышенного уровня щелочной фосфатазы. 38 Измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови может быть полезен для лечения холестаза, особенно во время беременности. 39 Однако, этот тест труднодоступен, и это ограничивает его использование. 40 Осознание физиологических изменения в тестах функции печени необходимы для интерпретации этих тестовых значений во время беременности. обобщает изменения показателей функции печени при нормальной беременности по сравнению с небеременными женщинами.

Таблица 1

Изменения показателей функции печени в сыворотке крови при нормальной беременности.

Концентрации билирубина

Концентрации общего билирубина снижаются в течение всех трех триместров беременности. 27 , 34 , 41 Также было обнаружено, что концентрации свободного билирубина ниже у беременных женщин, чем у небеременных в контрольной группе, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах. 27 Гемодиляция может, по крайней мере частично, быть причиной снижения концентрации билирубина, поскольку альбумин является белком, транспортирующим билирубин.

Активность аминотрансфераз

Измерение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови Уровень активности является наиболее полезным тестом для рутинной диагностики заболеваний печени. Влияние беременности на уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке несколько противоречиво. В нескольких исследованиях было обнаружено небольшое повышение активности АЛТ и/или АСТ в третьем триместре. 3 , 34 , 41 44 Однако в большинстве опубликованных исследований уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови не меняются во время беременности или остаются в пределах нормы, установленной для небеременных женщин. 3 , 45 54 В одном исследовании мы обнаружили небольшое повышение АЛТ во втором триместре беременности по сравнению с небеременными женщинами, но все значения оставались ниже верхнего предела. нормальный предел. 27 У нас не было никакого объяснения этому небольшому увеличению АЛТ только во втором триместре беременности у беременных женщин по сравнению с небеременными контрольными группами. 27 Повышение уровней АЛТ или АСТ во время родов может быть связано с сокращениями мышц матки. 55 , 56 Таким образом, следует подчеркнуть, что значения активности АСТ или АЛТ в сыворотке выше верхнего нормального предела перед родами следует рассматривать как патологические и требуют дальнейших исследований. 57

Активность щелочной фосфатазы

Активность щелочной фосфатазы в сыворотке повышается на поздних сроках беременности, в основном во время третий триместр. 27 Напротив, уровень щелочной фосфатазы в сыворотке ниже у пользователей оральных контрацептивов. 34 Это увеличение во время беременности происходит не из-за увеличения печеночного изофермента, а скорее из-за продукции плацентарного изофермента. 58 66 Во время В третьем триместре также наблюдается увеличение выработки костного изофермента, о чем свидетельствует повышение его уровня в сыворотке до шести недель после родов. 67 69 Эти данные свидетельствуют о том, что измерение активности щелочной фосфатазы в сыворотке не является подходящим тестом для диагностики холестаза на поздних сроках беременности и в послеродовой период.

Активность гамма-глутамилтрансферазы

Активность ГГТ в сыворотке обычно считается нормальной во время беременности. 44 , 53 , 70 72 . 27 Однако мы обнаружили небольшое, но значительное снижение уровня активности ГГТ во втором и третьем триместрах у беременных женщин (см. Таблицу 1).Значительное снижение активности ГГТ в сыворотке также было обнаружено на поздних сроках беременности по сравнению с ранними сроками беременности у женщин с утренним недомоганием. 41 С другой стороны, женщины, страдающие вирусным гепатитом на ранних сроках беременности, имеют более высокие уровни активности ГГТ в сыворотке по сравнению с женщинами с вирусным гепатитом на поздних сроках беременности, и то же самое наблюдалось у женщин, принимающих оральные контрацептивы. 73 Эти данные свидетельствуют о том, что половые гормоны могут ингибировать синтез ГГТ в печени, что приводит к снижению активности ГГТ в сыворотке на поздних сроках беременности.

Активность 5′-нуклеотидазы

В двух исследованиях без контрольных групп не было обнаружено изменений активности 5′-нуклеотидазы в сыворотке. 74 , 75 В одном исследовании активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке была несколько выше во втором и третьем исследованиях. триместров по сравнению с контрольной группой. 27 Небольшое увеличение в течение третьего триместра также наблюдалось в двух других исследованиях. 48 , 49 Это небольшое физиологическое повышение уровня 5′-нуклеотидазы в сыворотке крови на поздних сроках беременности является ограничением для его использования для диагностики холестаза.

Концентрация желчных кислот

Сообщалось о повышении концентрации некоторых желчных кислот в сыворотке крови во время беременности, и было высказано предположение, что беременность может быть связана с субклиническим холестазом. 41 , 76 79 Эти изменения в сывороточных желчных кислотах фактически были минимальными и наблюдались в основном в постпрандиальном состоянии. Более того, некоторые из этих исследований не включали контрольную группу. К Напротив, в проспективном исследовании концентрации общих желчных кислот натощак, измеренные в течение каждого триместра беременности, существенно не отличались от контрольной группы. 27 В клинической практике, когда женщина испытывает зуд во время беременности, измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда рутинные тесты функции печени все еще находятся в пределах нормы. 79 , 80

Гистологические исследования

Стандартное и ультраструктурное исследование печени при нормально протекающей беременности не выявляют или минимальные неспецифические аномалии. 81 85

Заключение

При нормальной беременности, за исключением щелочной фосфатазы и 5’нуклеотидазы, большинство значений сывороточные рутинные функциональные пробы печени остаются ниже верхних нормальных пределов, установленных для небеременных женщин.Таким образом, при клиническом подозрении на заболевание печени у беременной женщины любое повышение уровней активности АЛТ и АСТ в сыворотке, активности ГГТ в сыворотке, концентрации билирубина в сыворотке или концентраций общих желчных кислот натощак следует считать патологическим и требовать дальнейшего обследования.

Ссылки

1.

Blackburn ST, Loper DL. Материнская, фетальная и неонатальная физиология Клиническая перспектива Филадельфия: WB Saunders, 1992 г. .

2.
Van Thiel DH, Gavaler JS.Связанный с беременностью Половые стероиды и их влияние на печень. Семин Печень Дис. 1987;7(1):1–7. [PubMed: 3589711]
3.
Тиндалл В.Р., Бизли Дж.М. Оценка изменений функции печени при нормально протекающей беременности с помощью модифицированного теста на бромсульфалеин. J Obstet Gynaecol. 1965; 72 (5): 717–737. [PubMed: 5842320]
4.
Ylöstalo P. Функция печени при гепатозе беременных и преэклампсии с особой ссылкой на модифицированные тесты на бромсульфталеин. Acta Obstet Gynecol Scand.1970; 49 (дополнение 4): 1–53. [PubMed: 5283803]
5.
Everson GT. Проблемы с печенью при беременности: Отличие нормальных изменений печени от аномальных. Медскейп Женское здоровье. 1998;3(2):3. [PubMed: 9732091]
6.
Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R. et al. Эпидемиология рвоты на ранних сроках беременности. Акушерство Гинекол. 1985;66(5):612–616. [PubMed: 38]
7.
Vellacott ID, Cooke EJA, James CE. Тошнота и рвота на ранних сроках беременности. Int J Gynecol Obstet.1988;27(1):57–62. [PubMed: 2
9]
8.
Морали Г.А., Браверман Д.З. Аномальные ферменты печени и кетонурия при гиперемезисе беременных. Ретроспективный обзор 80 пациентов. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1990;12(3):303–305. [PubMed: 2362099]
9.

Bacq Y, Riely CA. Печень при беременности В: Шифф Э.Р., Соррел М.Ф., Мэддри В.К., ред. Болезни печени Шиффа. 9-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2003 214 35–1457.

10.
Бин В.Б., Когсуэлл Р., Декстер М.и другие. Сосудистые изменения кожи при беременности: сосудистые звездочки и эритема ладоней. Хирургический гинекологический акушер. 1949; 88: 739–752. [PubMed: 18130313]
11.
12.
Браверман Д.З., Джонсон М.Л., Керн Ф. Влияние беременности и противозачаточных стероидов на функцию желчного пузыря. N Engl J Med. 1980;302(7):362–364. [PubMed: 7351927]
13.
Everson GT, McKinley C, Lawson M. et al. Функция желчного пузыря у женщин-человеков: влияние овуляторного цикла, беременности и противозачаточных стероидов.Гастроэнтерология. 1982;82(4):711–719. [PubMed: 7060890]
14.
Stauffer RA, Adams A, Wygal J. et al. Заболевания желчного пузыря при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982;144(6):661–664. [PubMed: 7137250]
15.
Ylöstalo P, Kirkinen P, Heikkinen J. et al. Объем желчного пузыря и желчные кислоты сыворотки крови при холестазе беременных. Br J Obstet Gynecol. 1982;89(1):59–61. [PubMed: 7059548]
16.
Kirkinen P, Ylöstalo P, Heikkinen J. et al. Функция желчного пузыря и материнские желчные кислоты при внутрипеченочном холестазе беременных.Eur J Obstet Reprod Biol. 1984;18(1-2):29–34. [PubMed: 6500148]
17.
Kern F, Everson GT, DeMark B. et al. Желчные липиды, желчные кислоты и желчный пузырь функционируют у женщин-человеков. Влияние беременности и овуляторного цикла. Джей Клин Инвест. 1981;68(5):1229–1242. [Статья PMC бесплатно: PMC370918] [PubMed: 7298849]
18.
Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P. et al. Билиарный сладж и камни в желчном пузыре при беременности: заболеваемость, факторы риска и естественное течение.Энн Интерн Мед. 1993;119(2):116–120. [PubMed: 8512160]
19.
Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F. et al. Беременность и желчнокаменная болезнь: Патогенез и естественное течение камней в желчном пузыре, диагностированных в раннем послеродовом периоде. Гепатология. 1993;17(1):1–4. [PubMed: 8423030]
20.
Скотт Л.Д. Желчнокаменная болезнь и панкреатит при беременности. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 1992;21(4):803–815. [PubMed: 1478736]
21.
Лунд CJ, Донован JC. Объем крови при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1967; 98 (3): 393–403. [PubMed: 5621454]
22.
Пек ТМ, Ариас Ф. Гематологические изменения, связанные с беременностью. Клин Обстет Гинекол. 1979;22(4):785–798. [PubMed: 535196]
23.
Goodlin RC. Резерв сывороточного альбумина для связывания билирубина во время беременности у здоровых женщин. Акушерство Гинекол. 1989;73(6):1054. [PubMed: 2726110]
24.
25.
Ровински Дж. Дж., Джаффин Х. Сердечно-сосудистая гемодинамика при беременности.III. Частота сердечных сокращений, ударный объем, общее периферическое сопротивление и центральный объем крови при многоплодной беременности. Синтез результатов. Am J Obstet Gynecol. 1966; 95 (6): 787–794. [PubMed: 5940597]
26.
Laakso L, Ruotsalainen P, Punnonen R. et al. Печеночный кровоток на поздних сроках беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1971; 50 (2): 175–178. [PubMed: 4940142]
27.
Бак Ю, Зарка О, Брешо Ж-Ф. и другие. Функциональные тесты печени при нормальной беременности: проспективное исследование 103 беременных женщин и 103 человек из контрольной группы.Гепатология. 1996;23(5):1030–1034. [PubMed: 8621129]
28.
Honger PE. Метаболизм альбуминов при нормальной беременности. Scand J Clin Lab Invest. 1968;21(1):3–9. [PubMed: 5637476]
29.
Ganrot PO. Изменение концентрации некоторых белков плазмы у здоровых взрослых, беременных женщин и новорожденных. Scand J Clin Lab Invest. 1972; 29 (дополнение 124): 83–88. [PubMed: 4114362]
30.
Бремме К.А. Гемостатические изменения при беременности. Best Pract Res Clin Haematol.2003;16(2):153–168. [PubMed: 12763484]
31.
Хеллгрен М. Гемостаз при нормальной беременности и послеродовом периоде. Семин Тромб Гемост. 2003;29(2):125–130. [PubMed: 12709915]
32.
Сванборг А., Викрот О. Липидная фракция плазмы, включая отдельные фосфолипиды на разных сроках беременности. Акта Мед Сканд. 1965;178(5):615–630. [PubMed: 5850339]
33.
Knopp RH, Warth MR, Carrol CJ. Липидный обмен при беременности. I. Изменения триглицеридов и холестерина липопротеинов при нормально протекающей беременности и последствиях сахарного диабета.J Reprod Med. 1973; 10 (3): 95–101. [PubMed: 4348501]
34.
Knopp RH, Bergelin RO, Wahl PW. и другие. Изменения клинической химии при беременности и использовании оральных контрацептивов. Акушерство Гинекол. 1985;66(5):682–690. [PubMed: 4058827]
35.
Kaabachi N, Fellah H, Abdelmoula J. et al. Эволюция липидов в массе. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1992;21(5):544–548. [PubMed: 1401770]
36.
Дежагер С., Турпин Г. Гиперлипидемия в суровых условиях.Пресс Мед. 1996; 25 (37): 1839–1845. [PubMed: 89]
37.
Chen CP, Wang KG, Su TH. и другие. Острый панкреатит при беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74(8):607–610. [PubMed: 7660765]
38.
Sotil EU, Jensen DM. Сывороточные ферменты, связанные с холестазом. Клин печени Dis. 2004;8(1):41–54. [PubMed: 15062192]
39.
Гланц А., Маршалл Х.У., Маттссон Л.А. Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнями желчных кислот и частотой осложнений у плода.Гепатология. 2004;40(2):467–474. [PubMed: 15368452]
40.
Egerman RS, Riely CA. Прогнозирование исхода плода при внутрипеченочном холестазе беременных: достаточен ли уровень желчных кислот? Гепатология. 2004;40(2):287–288. [PubMed: 15368432]
41.
Järnfelt-Samsioe A, Eriksson B, Waldenström J. et al. Желчные кислоты сыворотки, гамма-глутамилтрансфераза и рутинные печеночные тесты при рвотной и неэметической беременности. Гинеколь Обстет Инвест. 1986;21(4):169–176. [PubMed: 2873084]
42.
Эллиот младший, О’Келл РТ. Нормальные клинико-химические показатели для беременных в срок. Клин Хим. 1971; 17 (3): 156–157. [PubMed: 5100956]
43.

Черутти Р., Феррари С., Грелла П. и др. Поведение сывороточных ферментов при беременности. Clin Exp Obstet Gynecol. 1976; 3: 22–24.

44.
Salgo L, Pal A. Изменение некоторых ферментов в амниотической жидкости и материнской сыворотке во время беременности. Фермент. 1989;41(2):101–107. [PubMed: 2565224]
45.
Картер Дж.Функция печени при нормальной беременности. Aust NZ Obstet Gynaecol. 1990;30(4):296–302. [PubMed: 1982051]
46.
Moniz CF, Nicolaides KH, Bamforth FJ. и другие. Нормальные референтные диапазоны для биохимических веществ, связанных с функцией почек, печени и костей, в плазме плода и матери на протяжении всей беременности. Джей Клин Патол. 1985;38(4):468–472. [Бесплатная статья PMC: PMC499181] [PubMed: 3988961]
47.
Борглин Н.Е. Активность сывороточных трансаминаз при неосложненной и осложненной беременности и у новорожденных.Дж. Клин Эндокринол. 1958; 18 (8): 872–877. [PubMed: 13563613]
48.
Kater RMH, Mistilis SP. Акушерский холестаз и зуд беременных. Мед J Aust. 1967; 25 (13): 638–640. [PubMed: 6021847]
49.

Крик MJ. Холестаз во время беременности и во время введения этинилэстрадиола у человека и крысы: Salhanick HA, Kipnis DM, Vande Wiele RL, eds. Метаболические эффекты гонадных гормонов и противозачаточных стероидов. New York-London: Plenum Press, 196940–58.

50.
Rosing U, Kallner A. Холевая и хенодезоксихолевая кислоты в сыворотке во время беременности и послеродового периода у нормальных женщин и женщин с преэклампсией. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65(1):11–13. [PubMed: 3716774]
51.
Theisen R, Jackson R, Morrissey J. et al. Ферменты сыворотки при нормальной и токсикозной беременности. Акушерство Гинекол. 1961; 17 (2): 183–190. [PubMed: 13776201]
52.
Stone ML, Lending M, Slobody LB. и другие. Глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза и лактатдегидрогеназа при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1960; 80 (1): 104–107. [PubMed: 13834923]
53.
Уокер Ф.Б., Хоблит Д.Л., Каннингем Ф.Г. и другие. Гамма-глутамилтранспептидаза при нормальной беременности. Акушерство Гинекол. 1974;43(5):7450–749. [PubMed: 4150805]
54.
West M, Zimmerman HJ. Лактатдегидрогеназа и глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза у нормальных беременных женщин и новорожденных детей. Am J Med Sci. 1958;235(4):443–447. [PubMed: 13520729]
55.
Meade BW, Rosalki SB.Ферментативная активность сыворотки крови при нормальной беременности и у новорожденного. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1963; 70: 693–700. [PubMed: 14078049]
56.

Reichard H, Wiqvist N, Yllner S. Анестезия хлороформом в акушерстве. Его влияние на сывороточную активность орнитинкарбамилтрансферазы, глутаминовой щавелевоуксусной трансаминазы и глутаминовой пировиноградной трансаминазы. Acta Obst Gynaecol Scand. 1960; 39: 661–674.

57.
Bernuau J. Осложнения печени.Преподобный Прат. 2003; 53 (17): 1889–1893. [PubMed: 14722976]
58.
McMaster Y, Tennant R, Clubb JS. и другие. Механизм повышения уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови при беременности. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1964; 71: 735–739. [PubMed: 14212200]
59.
60.
Hunter RJ, Pinkerton JHM, Johnston H. Сывороточная плацентарная щелочная фосфатаза при нормальной беременности и преэклампсии. Акушерство Гинекол. 1970;36(4):536–546. [PubMed: 5506461]
61.
Старейшина М.Г. Уровни термостабильной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и аномальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1972;113(6):833–837. [PubMed: 4635720]
62.
Фишман В.Х., Бардавил В.А., Хабиб Х.Г. и другие. Плацентарный изофермент щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормально протекающей беременности. Ам Джей Клин Патол. 1972; 57 (1): 65–74. [PubMed: 5008895]
63.
Romslo I, Sagen N, Haram K. Щелочная фосфатаза сыворотки при беременности. I. Сравнительное исследование общей, L-фениланинчувствительной и термостабильной щелочной фосфатазы при 56°С и 65°С при нормально протекающей беременности.Acta Obstet Gynecol Scand. 1975;54(5):437–442. [PubMed: 1202904]
64.
Sussman HH, Bowman M, Lewis JL. Плацентарная щелочная фосфатаза в сыворотке крови матери при нормальной и патологической беременности. Природа. 1968;218(139):359–360. [PubMed: 5649676]
65.
Zuckerman H, Sadovsky E, Kallner B. Щелочная фосфатаза сыворотки при беременности и послеродовом периоде. Акушерство Гинекол. 1965; 25(6):819–824. [PubMed: 14287474]
66.
Мерретт Д.Д., Хантер Р.Дж. Уровни термостабильной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и аномальной беременности.J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1973; 80 (11): 957–965. [PubMed: 4201785]
67.
Адении Ф.А., Олатунбосун Д.А. Происхождение и значение повышенной щелочной фосфатазы плазмы при нормальной беременности и преэклампсии. Br J Obstet Gynaecol. 1984; 91 (9): 857–862. [PubMed: 6477845]
68.
Валенсуэла Г.Дж., Мансон Л.А., Тарбо Н.М. и другие. Зависимые от времени изменения активности щелочной фосфатазы костей, плаценты, кишечника и печени в сыворотке крови во время беременности человека.Клин Хим. 1987; 33 (10): 1801–1806. [PubMed: 3665032]
69.
Родин А., Дункан А., Quartero HWP. и другие. Сывороточные концентрации изоферментов щелочной фосфатазы и остеокальцина при нормальной беременности. J Clin Endocrinol Metab. 1989;68(6):1123–1127. [PubMed: 2786001]
70.
Crépin G, Querleu D, Delahousse G. et al. Etude de la gamma-glutamy-transpeptidase et du rapport IgA sur transferrine chez la femme enceinte (et sous устная контрацепция) и le nouveau-né J Gynecol Obstet Biol Reprod.1979;8(7):625–630. [PubMed: 45355]
71.
Лум Г., Гамбино С.Р. Активность гамма-глутамилтранспептидазы в сыворотке как показатель заболевания печени, поджелудочной железы или костей. Клин Хим. 1972;18(4):358–362. [PubMed: 5012259]
72.
Moniz C, Nicolaides KH, Keys D. et al. Активность гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке плода, материнской сыворотке и амниотической жидкости во время беременности. Джей Клин Патол. 1984;37(6):700–703. [Бесплатная статья PMC: PMC498850] [PubMed: 6144697]
73.
Комбс Б., Шор Г.М., Каннингем Ф.Г. и другие. Активность гамма-глутамилтранспептидазы сыворотки при вирусном гепатите: подавление во время беременности и противозачаточными таблетками. Гастроэнтерология. 1977;72(2):271–274. [PubMed: 12064]
74.
Alvi MH, Amer NA, Sumerin I. 5-нуклеотидаза сыворотки и сиаловая кислота в сыворотке при беременности. Акушерство Гинекол. 1988;72(2):171–174. [PubMed: 2839808]
75.
Сейтанидис Б., Мосс Д.В. Уровни щелочной фосфатазы и 5′-нуклеотидазы сыворотки при нормальной беременности.Клин Чим Акта. 1969; 25 (1): 183–184. [PubMed: 5797124]
76.
Картер Дж. Желчные кислоты в сыворотке при нормальной беременности. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98(6):540–543. [PubMed: 1873244]
77.
Fulton IC, Douglas JG, Hutchon DJR. и другие. Является ли нормальная беременность холестатической? Клин Чим Акта. 1983;130(2):171–176. [PubMed: 6872255]
78.
Heikkinen J, Mäentausta O, Ylöstalo P. et al. Изменения концентрации желчных кислот в сыворотке крови при нормальной беременности, у больных с внутрипеченочным холестазом беременных и у беременных с зудом.Br J Obstet Gynaecol. 1981;88(3):240–245. [PubMed: 7470414]
79.
Лунцер М., Барнс П., Байт К. и др. Концентрации желчных кислот в сыворотке крови во время беременности и их связь с акушерским холестазом. Гастроэнтерология. 1986; 91 (4): 825–829. [PubMed: 3743960]
80.
Bacq Y. Hépatopathies au Cours de la Grossesse. Гастроэнтерол Клин Биол. 2001;25(8-9):791–798. [PubMed: 11695342]
81.
Abide JK. Функция печени при беременности с использованием бромсульфофталеина.Акушерство Гинекол. 1966; 27 (4): 544–548. [PubMed: 5
7]
82.
Antia FP, Bharadwaj TP, Watsa MC. и другие. Печень при нормальной беременности, преэклампсии и эклампсии. Ланцет. 1958; 2 (7050): 776–778. [PubMed: 13588999]
83.
Гонсалес-Ангуло А., Аснар-Рамос Р., Маркес-Монтер Х. и др. Ультраструктура клеток печени у женщин, получающих стероидную терапию. I. Нормальная беременность и рост трофобласта. Акта Эндокринол. 1970;65(2):193–206. [PubMed: 5535980]
84.

Ингерслев М., Тейлум Г. Биопсия печени при беременности. I. Нормальные гистологические особенности печени при аспирационной биопсии. Акта Акушер Гинекол. 1945; 25 (3): 339–351.

85.
Перес В., Городиш С., Касавилла Ф. и др. Ультраструктура печени человека в конце нормальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1971;110(3):428–431. [PubMed: 5088386]

Печень при нормальной беременности – База данных биологических наук мадам Кюри

Изменения в значениях некоторых тестов функции печени в сыворотке происходят во время нормальной беременности и понимание этих физиологических изменений необходимо для лечения заболеваний печени.Из-за явления гемодилюции уровень альбумина снижается уже в первом триместре. Уровни сывороточного аланина и активности аспартатаминотрансферазы остаются в пределах нормы, установленной для небеременных женщин. Измерение сыворотки Таким образом, уровни аминотрансфераз остаются наиболее полезным тестом для рутинной диагностики заболеваний печени во время беременности. Концентрации общего и свободного билирубина в сыворотке ниже у беременных женщин, чем у небеременных контрольных женщин, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах.Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови повышается на поздних сроках беременности как за счет продукции плацентарного изофермента, так и за счет увеличение костного изофермента. Следовательно, измерение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке не является подходящим тестом для диагностики холестаза во время беременности. Уровни активности гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке снижаются во втором и третьем триместрах, а активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке немного повышается во втором и третьем триместрах. Концентрации общих желчных кислот в сыворотке крови во время беременности не отличаются от уровней у небеременных женщин.Измерение желчных кислот в сыворотке может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда уровни аминотрансфераз в сыворотке находятся в пределах нормы. Таким образом, в соответствии с клиническими условиями, увеличение значений активности аминотрансфераз в сыворотке, активности ГГТ в сыворотке, билирубина в сыворотке или концентраций общих желчных кислот натощак во время беременности следует считать патологическим.

Введение

Беременная женщина испытывает физиологические изменения, необходимые для роста и развития плода. 1 Уровни эстрогенов (эстрадиола) и прогестерона постепенно увеличиваются во время беременности. Эти половые гормоны влияют на метаболизм, синтез и экскреторную функцию печени. функции. 2 Выделение бромсульфофталеина с желчью снижается на поздних сроках беременности, 3 , 4 , поэтому может нарушаться клиренс некоторых соединений, которые выделяются в желчь. 5 Феномен гемодилюции, вторичный по отношению к увеличению объема плазмы, снижает концентрацию белка в сыворотке.Следовательно, при нормально протекающей беременности происходят определенные изменения показателей функциональных проб печени. В этой главе мы рассмотрим связанные с печенью клинические и биохимические изменения, которые происходят во время нормальной беременности, с акцентом на тесты функции печени, которые используются для лечения заболеваний печени во время беременности.

Симптомы, связанные с поражением печени, и физикальное обследование при беременности

Тошнота и рвота являются обычными симптомами ранней беременности и встречаются более чем все беременные женщины. 6 , 7 Симптомы часто сохраняются в течение дня, хотя это состояние традиционно называлось «утренняя тошнота». 7 Напротив, Hyperemesis gravidarum , обычно определяемая сильной рвотой, начинающейся на ранних сроках беременности и требующей госпитализации, встречается гораздо реже. Как обсуждалось в главе 3, Hyperemesis gravidarum может быть связан с поражением печени. 8 Тошнота или рвота, возникающие во втором или третьем триместре, следует рассматривать как патологические и требуют исследований, включая измерение активности аминотрансфераз в сыворотке. 9 Следует отметить, что желтуха и генерализованный зуд никогда не должны считаться нормальными явлениями во время беременности. Сосудистые звездочки и пальмарная эритема обычно связаны с хроническими заболеваниями печени и беременностью. В одном опубликованном исследовании В Соединенных Штатах Америки сосудистые звездочки были обнаружены у 14% белых женщин ко второму месяцу беременности и у 66% к девятому месяцу беременности. 10 Частота Было отмечено, что этих сосудистых звездочек меньше у чернокожих женщин: 8% приходится на четвертый месяц беременности и 14% на девятый месяц.В этом исследовании около трех четвертей женщин потеряли эти сосудистые звездочки к седьмой неделе после родов. В том же исследовании пальмарная эритема наблюдалась у 63% белых женщин и у 35% чернокожих. женщины. К моменту послеродовой консультации эритема ладоней исчезла у всех, кроме 9% женщин. 10 Во время беременности эти кожные сосудистые изменения обычно не связаны с печеночной дисфункцией, но могут быть связаны с половыми стероидами, циркулирующими в крови в течение длительного времени. период.Физикальное исследование печени в норме, хотя на поздних сроках беременности оно затруднено из-за увеличения матки. В послеродовом периоде после нормальных родов могут пальпироваться печень и селезенка из-за опущения этих органов. 11

Ультрасонография гепатобилиарной системы во время беременности

Ультрасонография печени и желчевыводящих путей широко используется для лечения заболеваний печени вне беременности и безопасна во время беременности. При нормальной беременности ультразвуковое исследование не выявляет дилатации желчевыводящих путей, но объем желчного пузыря натощак и остаточный объем после сокращения увеличены. 12 16 При беременности повышается литогенный индекс или индекс насыщения холестерином желчи, что расценивается как холелитогенное состояние. 5 , 17 Действительно, билиарный сладж часто возникает во время беременности, но обычно протекает бессимптомно и часто исчезает спонтанно после родов. 18 Камни в желчном пузыре встречаются гораздо реже (2% в итальянском исследовании, 12% в чилийском исследовании) и могут быть связаны с болью в желчном пузыре. 18 , 19 В отсутствие суггестивной симптоматики, систематическое ультразвуковое исследование желчного пузыря как продолжение планового УЗИ органов малого таза не оправдано, так как немые камни у беременных не требуют лечения. 20

Объем крови и гемодинамика при беременности

Объем плазмы неуклонно увеличивается с шестой по 36-ю -ю неделю беременности примерно на 50%. Объем эритроцитов также увеличивается, но увеличение умеренное (около 20%) и замедленное.Следовательно, общий объем крови увеличивается при гемодилюции. Гематокрит снижается к 24-й неделе и становится стабильным. Объем плазмы и эритроцитов быстро уменьшается после родов. 21 , 22 Это явление гемодилюции следует учитывать при интерпретации всех концентраций в сыворотке во время беременности. 23

Сердечный выброс увеличивается (около 40%) до второго триместра, затем снижается и нормализуется Ближайшее. Абсолютный печеночный кровоток остается неизменным, но снижается процент сердечного выброса на печень. 24 26

Уровни белков и липидов в сыворотке при нормальной беременности

Уровни альбумина в сыворотке снижаются в течение первого триместра, и это снижение становится более выраженным усиливается по мере развития беременности. 27 Снижение концентрации в сыворотке крови объясняется явлением гемодилюции. Действительно, было обнаружено, что внутрисосудистая масса альбумина при беременности является нормальной, а скорость синтеза или катаболизма не изменяется при нормальной беременности. по сравнению с контрольными. 28 Напротив, наблюдается повышение концентрации в сыворотке некоторых белков, таких как альфа-2-макроглобулин, альфа-1-антитрипсин и церулоплазмин. 29 Уровень фибриногена и большинства факторов свертывания крови (II, VIII, IX и XII) увеличивается при снижении уровня протеина S и ингибировании фибринолиза. 30 , 31 Эти физиологические изменения гемостаза ограничивают кровотечение во время родов, но связаны с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде. 30 , 31 Любое изменение протромбинового времени, которое широко используется при рутинной оценке хронической и острой печеночной недостаточности, следует рассматривать как патологическое.

Концентрации холестерина, триглицеридов и фосфолипидов в сыворотке увеличиваются на поздних сроках беременности. 32 35 Эта гиперлипидемия является результатом метаболической адаптации к состоянию беременности, экономия глюкозы для плода. 36 За исключением случаев, когда беременная женщина страдает острым панкреатитом, измерение концентрации липидов в сыворотке редко полезно во время беременности. 37 Сыворотка концентрация общих глобулинов не зависит от беременности. 34

Сывороточные функциональные тесты печени при нормальной беременности

Как и вне беременности, сывороточные функциональные печеночные тесты необходимы для лечения печени заболевания во время беременности. Рутинные функциональные тесты печени обычно включают общий и конъюгированный билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, протромбиновое время. Кроме того, гамма-глутамилтрансферазу (ГГТ) или 5′-нуклеотидазу можно использовать для подтверждения гепатобилиарной происхождение повышенного уровня щелочной фосфатазы. 38 Измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови может быть полезен для лечения холестаза, особенно во время беременности. 39 Однако, этот тест труднодоступен, и это ограничивает его использование. 40 Осознание физиологических изменения в тестах функции печени необходимы для интерпретации этих тестовых значений во время беременности. обобщает изменения показателей функции печени при нормальной беременности по сравнению с небеременными женщинами.

Таблица 1

Изменения показателей функции печени в сыворотке крови при нормальной беременности.

Концентрации билирубина

Концентрации общего билирубина снижаются в течение всех трех триместров беременности. 27 , 34 , 41 Также было обнаружено, что концентрации свободного билирубина ниже у беременных женщин, чем у небеременных в контрольной группе, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах. 27 Гемодиляция может, по крайней мере частично, быть причиной снижения концентрации билирубина, поскольку альбумин является белком, транспортирующим билирубин.

Активность аминотрансфераз

Измерение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови Уровень активности является наиболее полезным тестом для рутинной диагностики заболеваний печени. Влияние беременности на уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке несколько противоречиво. В нескольких исследованиях было обнаружено небольшое повышение активности АЛТ и/или АСТ в третьем триместре. 3 , 34 , 41 44 Однако в большинстве опубликованных исследований уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови не меняются во время беременности или остаются в пределах нормы, установленной для небеременных женщин. 3 , 45 54 В одном исследовании мы обнаружили небольшое повышение АЛТ во втором триместре беременности по сравнению с небеременными женщинами, но все значения оставались ниже верхнего предела. нормальный предел. 27 У нас не было никакого объяснения этому небольшому увеличению АЛТ только во втором триместре беременности у беременных женщин по сравнению с небеременными контрольными группами. 27 Повышение уровней АЛТ или АСТ во время родов может быть связано с сокращениями мышц матки. 55 , 56 Таким образом, следует подчеркнуть, что значения активности АСТ или АЛТ в сыворотке выше верхнего нормального предела перед родами следует рассматривать как патологические и требуют дальнейших исследований. 57

Активность щелочной фосфатазы

Активность щелочной фосфатазы в сыворотке повышается на поздних сроках беременности, в основном во время третий триместр. 27 Напротив, уровень щелочной фосфатазы в сыворотке ниже у пользователей оральных контрацептивов. 34 Это увеличение во время беременности происходит не из-за увеличения печеночного изофермента, а скорее из-за продукции плацентарного изофермента. 58 66 Во время В третьем триместре также наблюдается увеличение выработки костного изофермента, о чем свидетельствует повышение его уровня в сыворотке до шести недель после родов. 67 69 Эти данные свидетельствуют о том, что измерение активности щелочной фосфатазы в сыворотке не является подходящим тестом для диагностики холестаза на поздних сроках беременности и в послеродовой период.

Активность гамма-глутамилтрансферазы

Активность ГГТ в сыворотке обычно считается нормальной во время беременности. 44 , 53 , 70 72 . 27 Однако мы обнаружили небольшое, но значительное снижение уровня активности ГГТ во втором и третьем триместрах у беременных женщин (см. Таблицу 1).Значительное снижение активности ГГТ в сыворотке также было обнаружено на поздних сроках беременности по сравнению с ранними сроками беременности у женщин с утренним недомоганием. 41 С другой стороны, женщины, страдающие вирусным гепатитом на ранних сроках беременности, имеют более высокие уровни активности ГГТ в сыворотке по сравнению с женщинами с вирусным гепатитом на поздних сроках беременности, и то же самое наблюдалось у женщин, принимающих оральные контрацептивы. 73 Эти данные свидетельствуют о том, что половые гормоны могут ингибировать синтез ГГТ в печени, что приводит к снижению активности ГГТ в сыворотке на поздних сроках беременности.

Активность 5′-нуклеотидазы

В двух исследованиях без контрольных групп не было обнаружено изменений активности 5′-нуклеотидазы в сыворотке. 74 , 75 В одном исследовании активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке была несколько выше во втором и третьем исследованиях. триместров по сравнению с контрольной группой. 27 Небольшое увеличение в течение третьего триместра также наблюдалось в двух других исследованиях. 48 , 49 Это небольшое физиологическое повышение уровня 5′-нуклеотидазы в сыворотке крови на поздних сроках беременности является ограничением для его использования для диагностики холестаза.

Концентрация желчных кислот

Сообщалось о повышении концентрации некоторых желчных кислот в сыворотке крови во время беременности, и было высказано предположение, что беременность может быть связана с субклиническим холестазом. 41 , 76 79 Эти изменения в сывороточных желчных кислотах фактически были минимальными и наблюдались в основном в постпрандиальном состоянии. Более того, некоторые из этих исследований не включали контрольную группу. К Напротив, в проспективном исследовании концентрации общих желчных кислот натощак, измеренные в течение каждого триместра беременности, существенно не отличались от контрольной группы. 27 В клинической практике, когда женщина испытывает зуд во время беременности, измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда рутинные тесты функции печени все еще находятся в пределах нормы. 79 , 80

Гистологические исследования

Стандартное и ультраструктурное исследование печени при нормально протекающей беременности не выявляют или минимальные неспецифические аномалии. 81 85

Заключение

При нормальной беременности, за исключением щелочной фосфатазы и 5’нуклеотидазы, большинство значений сывороточные рутинные функциональные пробы печени остаются ниже верхних нормальных пределов, установленных для небеременных женщин.Таким образом, при клиническом подозрении на заболевание печени у беременной женщины любое повышение уровней активности АЛТ и АСТ в сыворотке, активности ГГТ в сыворотке, концентрации билирубина в сыворотке или концентраций общих желчных кислот натощак следует считать патологическим и требовать дальнейшего обследования.

Ссылки

1.

Blackburn ST, Loper DL. Материнская, фетальная и неонатальная физиология Клиническая перспектива Филадельфия: WB Saunders, 1992 г. .

2.
Van Thiel DH, Gavaler JS.Связанный с беременностью Половые стероиды и их влияние на печень. Семин Печень Дис. 1987;7(1):1–7. [PubMed: 3589711]
3.
Тиндалл В.Р., Бизли Дж.М. Оценка изменений функции печени при нормально протекающей беременности с помощью модифицированного теста на бромсульфалеин. J Obstet Gynaecol. 1965; 72 (5): 717–737. [PubMed: 5842320]
4.
Ylöstalo P. Функция печени при гепатозе беременных и преэклампсии с особой ссылкой на модифицированные тесты на бромсульфталеин. Acta Obstet Gynecol Scand.1970; 49 (дополнение 4): 1–53. [PubMed: 5283803]
5.
Everson GT. Проблемы с печенью при беременности: Отличие нормальных изменений печени от аномальных. Медскейп Женское здоровье. 1998;3(2):3. [PubMed: 9732091]
6.
Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R. et al. Эпидемиология рвоты на ранних сроках беременности. Акушерство Гинекол. 1985;66(5):612–616. [PubMed: 38]
7.
Vellacott ID, Cooke EJA, James CE. Тошнота и рвота на ранних сроках беременности. Int J Gynecol Obstet.1988;27(1):57–62. [PubMed: 2
9]
8.
Морали Г.А., Браверман Д.З. Аномальные ферменты печени и кетонурия при гиперемезисе беременных. Ретроспективный обзор 80 пациентов. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1990;12(3):303–305. [PubMed: 2362099]
9.

Bacq Y, Riely CA. Печень при беременности В: Шифф Э.Р., Соррел М.Ф., Мэддри В.К., ред. Болезни печени Шиффа. 9-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2003 214 35–1457.

10.
Бин В.Б., Когсуэлл Р., Декстер М.и другие. Сосудистые изменения кожи при беременности: сосудистые звездочки и эритема ладоней. Хирургический гинекологический акушер. 1949; 88: 739–752. [PubMed: 18130313]
11.
12.
Браверман Д.З., Джонсон М.Л., Керн Ф. Влияние беременности и противозачаточных стероидов на функцию желчного пузыря. N Engl J Med. 1980;302(7):362–364. [PubMed: 7351927]
13.
Everson GT, McKinley C, Lawson M. et al. Функция желчного пузыря у женщин-человеков: влияние овуляторного цикла, беременности и противозачаточных стероидов.Гастроэнтерология. 1982;82(4):711–719. [PubMed: 7060890]
14.
Stauffer RA, Adams A, Wygal J. et al. Заболевания желчного пузыря при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982;144(6):661–664. [PubMed: 7137250]
15.
Ylöstalo P, Kirkinen P, Heikkinen J. et al. Объем желчного пузыря и желчные кислоты сыворотки крови при холестазе беременных. Br J Obstet Gynecol. 1982;89(1):59–61. [PubMed: 7059548]
16.
Kirkinen P, Ylöstalo P, Heikkinen J. et al. Функция желчного пузыря и материнские желчные кислоты при внутрипеченочном холестазе беременных.Eur J Obstet Reprod Biol. 1984;18(1-2):29–34. [PubMed: 6500148]
17.
Kern F, Everson GT, DeMark B. et al. Желчные липиды, желчные кислоты и желчный пузырь функционируют у женщин-человеков. Влияние беременности и овуляторного цикла. Джей Клин Инвест. 1981;68(5):1229–1242. [Статья PMC бесплатно: PMC370918] [PubMed: 7298849]
18.
Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P. et al. Билиарный сладж и камни в желчном пузыре при беременности: заболеваемость, факторы риска и естественное течение.Энн Интерн Мед. 1993;119(2):116–120. [PubMed: 8512160]
19.
Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F. et al. Беременность и желчнокаменная болезнь: Патогенез и естественное течение камней в желчном пузыре, диагностированных в раннем послеродовом периоде. Гепатология. 1993;17(1):1–4. [PubMed: 8423030]
20.
Скотт Л.Д. Желчнокаменная болезнь и панкреатит при беременности. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 1992;21(4):803–815. [PubMed: 1478736]
21.
Лунд CJ, Донован JC. Объем крови при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1967; 98 (3): 393–403. [PubMed: 5621454]
22.
Пек ТМ, Ариас Ф. Гематологические изменения, связанные с беременностью. Клин Обстет Гинекол. 1979;22(4):785–798. [PubMed: 535196]
23.
Goodlin RC. Резерв сывороточного альбумина для связывания билирубина во время беременности у здоровых женщин. Акушерство Гинекол. 1989;73(6):1054. [PubMed: 2726110]
24.
25.
Ровински Дж. Дж., Джаффин Х. Сердечно-сосудистая гемодинамика при беременности.III. Частота сердечных сокращений, ударный объем, общее периферическое сопротивление и центральный объем крови при многоплодной беременности. Синтез результатов. Am J Obstet Gynecol. 1966; 95 (6): 787–794. [PubMed: 5940597]
26.
Laakso L, Ruotsalainen P, Punnonen R. et al. Печеночный кровоток на поздних сроках беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1971; 50 (2): 175–178. [PubMed: 4940142]
27.
Бак Ю, Зарка О, Брешо Ж-Ф. и другие. Функциональные тесты печени при нормальной беременности: проспективное исследование 103 беременных женщин и 103 человек из контрольной группы.Гепатология. 1996;23(5):1030–1034. [PubMed: 8621129]
28.
Honger PE. Метаболизм альбуминов при нормальной беременности. Scand J Clin Lab Invest. 1968;21(1):3–9. [PubMed: 5637476]
29.
Ganrot PO. Изменение концентрации некоторых белков плазмы у здоровых взрослых, беременных женщин и новорожденных. Scand J Clin Lab Invest. 1972; 29 (дополнение 124): 83–88. [PubMed: 4114362]
30.
Бремме К.А. Гемостатические изменения при беременности. Best Pract Res Clin Haematol.2003;16(2):153–168. [PubMed: 12763484]
31.
Хеллгрен М. Гемостаз при нормальной беременности и послеродовом периоде. Семин Тромб Гемост. 2003;29(2):125–130. [PubMed: 12709915]
32.
Сванборг А., Викрот О. Липидная фракция плазмы, включая отдельные фосфолипиды на разных сроках беременности. Акта Мед Сканд. 1965;178(5):615–630. [PubMed: 5850339]
33.
Knopp RH, Warth MR, Carrol CJ. Липидный обмен при беременности. I. Изменения триглицеридов и холестерина липопротеинов при нормально протекающей беременности и последствиях сахарного диабета.J Reprod Med. 1973; 10 (3): 95–101. [PubMed: 4348501]
34.
Knopp RH, Bergelin RO, Wahl PW. и другие. Изменения клинической химии при беременности и использовании оральных контрацептивов. Акушерство Гинекол. 1985;66(5):682–690. [PubMed: 4058827]
35.
Kaabachi N, Fellah H, Abdelmoula J. et al. Эволюция липидов в массе. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1992;21(5):544–548. [PubMed: 1401770]
36.
Дежагер С., Турпин Г. Гиперлипидемия в суровых условиях.Пресс Мед. 1996; 25 (37): 1839–1845. [PubMed: 89]
37.
Chen CP, Wang KG, Su TH. и другие. Острый панкреатит при беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74(8):607–610. [PubMed: 7660765]
38.
Sotil EU, Jensen DM. Сывороточные ферменты, связанные с холестазом. Клин печени Dis. 2004;8(1):41–54. [PubMed: 15062192]
39.
Гланц А., Маршалл Х.У., Маттссон Л.А. Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнями желчных кислот и частотой осложнений у плода.Гепатология. 2004;40(2):467–474. [PubMed: 15368452]
40.
Egerman RS, Riely CA. Прогнозирование исхода плода при внутрипеченочном холестазе беременных: достаточен ли уровень желчных кислот? Гепатология. 2004;40(2):287–288. [PubMed: 15368432]
41.
Järnfelt-Samsioe A, Eriksson B, Waldenström J. et al. Желчные кислоты сыворотки, гамма-глутамилтрансфераза и рутинные печеночные тесты при рвотной и неэметической беременности. Гинеколь Обстет Инвест. 1986;21(4):169–176. [PubMed: 2873084]
42.
Эллиот младший, О’Келл РТ. Нормальные клинико-химические показатели для беременных в срок. Клин Хим. 1971; 17 (3): 156–157. [PubMed: 5100956]
43.

Черутти Р., Феррари С., Грелла П. и др. Поведение сывороточных ферментов при беременности. Clin Exp Obstet Gynecol. 1976; 3: 22–24.

44.
Salgo L, Pal A. Изменение некоторых ферментов в амниотической жидкости и материнской сыворотке во время беременности. Фермент. 1989;41(2):101–107. [PubMed: 2565224]
45.
Картер Дж.Функция печени при нормальной беременности. Aust NZ Obstet Gynaecol. 1990;30(4):296–302. [PubMed: 1982051]
46.
Moniz CF, Nicolaides KH, Bamforth FJ. и другие. Нормальные референтные диапазоны для биохимических веществ, связанных с функцией почек, печени и костей, в плазме плода и матери на протяжении всей беременности. Джей Клин Патол. 1985;38(4):468–472. [Бесплатная статья PMC: PMC499181] [PubMed: 3988961]
47.
Борглин Н.Е. Активность сывороточных трансаминаз при неосложненной и осложненной беременности и у новорожденных.Дж. Клин Эндокринол. 1958; 18 (8): 872–877. [PubMed: 13563613]
48.
Kater RMH, Mistilis SP. Акушерский холестаз и зуд беременных. Мед J Aust. 1967; 25 (13): 638–640. [PubMed: 6021847]
49.

Крик MJ. Холестаз во время беременности и во время введения этинилэстрадиола у человека и крысы: Salhanick HA, Kipnis DM, Vande Wiele RL, eds. Метаболические эффекты гонадных гормонов и противозачаточных стероидов. New York-London: Plenum Press, 196940–58.

50.
Rosing U, Kallner A. Холевая и хенодезоксихолевая кислоты в сыворотке во время беременности и послеродового периода у нормальных женщин и женщин с преэклампсией. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65(1):11–13. [PubMed: 3716774]
51.
Theisen R, Jackson R, Morrissey J. et al. Ферменты сыворотки при нормальной и токсикозной беременности. Акушерство Гинекол. 1961; 17 (2): 183–190. [PubMed: 13776201]
52.
Stone ML, Lending M, Slobody LB. и другие. Глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза и лактатдегидрогеназа при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1960; 80 (1): 104–107. [PubMed: 13834923]
53.
Уокер Ф.Б., Хоблит Д.Л., Каннингем Ф.Г. и другие. Гамма-глутамилтранспептидаза при нормальной беременности. Акушерство Гинекол. 1974;43(5):7450–749. [PubMed: 4150805]
54.
West M, Zimmerman HJ. Лактатдегидрогеназа и глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза у нормальных беременных женщин и новорожденных детей. Am J Med Sci. 1958;235(4):443–447. [PubMed: 13520729]
55.
Meade BW, Rosalki SB.Ферментативная активность сыворотки крови при нормальной беременности и у новорожденного. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1963; 70: 693–700. [PubMed: 14078049]
56.

Reichard H, Wiqvist N, Yllner S. Анестезия хлороформом в акушерстве. Его влияние на сывороточную активность орнитинкарбамилтрансферазы, глутаминовой щавелевоуксусной трансаминазы и глутаминовой пировиноградной трансаминазы. Acta Obst Gynaecol Scand. 1960; 39: 661–674.

57.
Bernuau J. Осложнения печени.Преподобный Прат. 2003; 53 (17): 1889–1893. [PubMed: 14722976]
58.
McMaster Y, Tennant R, Clubb JS. и другие. Механизм повышения уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови при беременности. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1964; 71: 735–739. [PubMed: 14212200]
59.
60.
Hunter RJ, Pinkerton JHM, Johnston H. Сывороточная плацентарная щелочная фосфатаза при нормальной беременности и преэклампсии. Акушерство Гинекол. 1970;36(4):536–546. [PubMed: 5506461]
61.
Старейшина М.Г. Уровни термостабильной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и аномальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1972;113(6):833–837. [PubMed: 4635720]
62.
Фишман В.Х., Бардавил В.А., Хабиб Х.Г. и другие. Плацентарный изофермент щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормально протекающей беременности. Ам Джей Клин Патол. 1972; 57 (1): 65–74. [PubMed: 5008895]
63.
Romslo I, Sagen N, Haram K. Щелочная фосфатаза сыворотки при беременности. I. Сравнительное исследование общей, L-фениланинчувствительной и термостабильной щелочной фосфатазы при 56°С и 65°С при нормально протекающей беременности.Acta Obstet Gynecol Scand. 1975;54(5):437–442. [PubMed: 1202904]
64.
Sussman HH, Bowman M, Lewis JL. Плацентарная щелочная фосфатаза в сыворотке крови матери при нормальной и патологической беременности. Природа. 1968;218(139):359–360. [PubMed: 5649676]
65.
Zuckerman H, Sadovsky E, Kallner B. Щелочная фосфатаза сыворотки при беременности и послеродовом периоде. Акушерство Гинекол. 1965; 25(6):819–824. [PubMed: 14287474]
66.
Мерретт Д.Д., Хантер Р.Дж. Уровни термостабильной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и аномальной беременности.J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1973; 80 (11): 957–965. [PubMed: 4201785]
67.
Адении Ф.А., Олатунбосун Д.А. Происхождение и значение повышенной щелочной фосфатазы плазмы при нормальной беременности и преэклампсии. Br J Obstet Gynaecol. 1984; 91 (9): 857–862. [PubMed: 6477845]
68.
Валенсуэла Г.Дж., Мансон Л.А., Тарбо Н.М. и другие. Зависимые от времени изменения активности щелочной фосфатазы костей, плаценты, кишечника и печени в сыворотке крови во время беременности человека.Клин Хим. 1987; 33 (10): 1801–1806. [PubMed: 3665032]
69.
Родин А., Дункан А., Quartero HWP. и другие. Сывороточные концентрации изоферментов щелочной фосфатазы и остеокальцина при нормальной беременности. J Clin Endocrinol Metab. 1989;68(6):1123–1127. [PubMed: 2786001]
70.
Crépin G, Querleu D, Delahousse G. et al. Etude de la gamma-glutamy-transpeptidase et du rapport IgA sur transferrine chez la femme enceinte (et sous устная контрацепция) и le nouveau-né J Gynecol Obstet Biol Reprod.1979;8(7):625–630. [PubMed: 45355]
71.
Лум Г., Гамбино С.Р. Активность гамма-глутамилтранспептидазы в сыворотке как показатель заболевания печени, поджелудочной железы или костей. Клин Хим. 1972;18(4):358–362. [PubMed: 5012259]
72.
Moniz C, Nicolaides KH, Keys D. et al. Активность гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке плода, материнской сыворотке и амниотической жидкости во время беременности. Джей Клин Патол. 1984;37(6):700–703. [Бесплатная статья PMC: PMC498850] [PubMed: 6144697]
73.
Комбс Б., Шор Г.М., Каннингем Ф.Г. и другие. Активность гамма-глутамилтранспептидазы сыворотки при вирусном гепатите: подавление во время беременности и противозачаточными таблетками. Гастроэнтерология. 1977;72(2):271–274. [PubMed: 12064]
74.
Alvi MH, Amer NA, Sumerin I. 5-нуклеотидаза сыворотки и сиаловая кислота в сыворотке при беременности. Акушерство Гинекол. 1988;72(2):171–174. [PubMed: 2839808]
75.
Сейтанидис Б., Мосс Д.В. Уровни щелочной фосфатазы и 5′-нуклеотидазы сыворотки при нормальной беременности.Клин Чим Акта. 1969; 25 (1): 183–184. [PubMed: 5797124]
76.
Картер Дж. Желчные кислоты в сыворотке при нормальной беременности. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98(6):540–543. [PubMed: 1873244]
77.
Fulton IC, Douglas JG, Hutchon DJR. и другие. Является ли нормальная беременность холестатической? Клин Чим Акта. 1983;130(2):171–176. [PubMed: 6872255]
78.
Heikkinen J, Mäentausta O, Ylöstalo P. et al. Изменения концентрации желчных кислот в сыворотке крови при нормальной беременности, у больных с внутрипеченочным холестазом беременных и у беременных с зудом.Br J Obstet Gynaecol. 1981;88(3):240–245. [PubMed: 7470414]
79.
Лунцер М., Барнс П., Байт К. и др. Концентрации желчных кислот в сыворотке крови во время беременности и их связь с акушерским холестазом. Гастроэнтерология. 1986; 91 (4): 825–829. [PubMed: 3743960]
80.
Bacq Y. Hépatopathies au Cours de la Grossesse. Гастроэнтерол Клин Биол. 2001;25(8-9):791–798. [PubMed: 11695342]
81.
Abide JK. Функция печени при беременности с использованием бромсульфофталеина.Акушерство Гинекол. 1966; 27 (4): 544–548. [PubMed: 5
7]
82.
Antia FP, Bharadwaj TP, Watsa MC. и другие. Печень при нормальной беременности, преэклампсии и эклампсии. Ланцет. 1958; 2 (7050): 776–778. [PubMed: 13588999]
83.
Гонсалес-Ангуло А., Аснар-Рамос Р., Маркес-Монтер Х. и др. Ультраструктура клеток печени у женщин, получающих стероидную терапию. I. Нормальная беременность и рост трофобласта. Акта Эндокринол. 1970;65(2):193–206. [PubMed: 5535980]
84.

Ингерслев М., Тейлум Г. Биопсия печени при беременности. I. Нормальные гистологические особенности печени при аспирационной биопсии. Акта Акушер Гинекол. 1945; 25 (3): 339–351.

85.
Перес В., Городиш С., Касавилла Ф. и др. Ультраструктура печени человека в конце нормальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1971;110(3):428–431. [PubMed: 5088386]

Печень при нормальной беременности – База данных биологических наук мадам Кюри

Изменения в значениях некоторых тестов функции печени в сыворотке происходят во время нормальной беременности и понимание этих физиологических изменений необходимо для лечения заболеваний печени.Из-за явления гемодилюции уровень альбумина снижается уже в первом триместре. Уровни сывороточного аланина и активности аспартатаминотрансферазы остаются в пределах нормы, установленной для небеременных женщин. Измерение сыворотки Таким образом, уровни аминотрансфераз остаются наиболее полезным тестом для рутинной диагностики заболеваний печени во время беременности. Концентрации общего и свободного билирубина в сыворотке ниже у беременных женщин, чем у небеременных контрольных женщин, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах.Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови повышается на поздних сроках беременности как за счет продукции плацентарного изофермента, так и за счет увеличение костного изофермента. Следовательно, измерение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке не является подходящим тестом для диагностики холестаза во время беременности. Уровни активности гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке снижаются во втором и третьем триместрах, а активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке немного повышается во втором и третьем триместрах. Концентрации общих желчных кислот в сыворотке крови во время беременности не отличаются от уровней у небеременных женщин.Измерение желчных кислот в сыворотке может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда уровни аминотрансфераз в сыворотке находятся в пределах нормы. Таким образом, в соответствии с клиническими условиями, увеличение значений активности аминотрансфераз в сыворотке, активности ГГТ в сыворотке, билирубина в сыворотке или концентраций общих желчных кислот натощак во время беременности следует считать патологическим.

Введение

Беременная женщина испытывает физиологические изменения, необходимые для роста и развития плода. 1 Уровни эстрогенов (эстрадиола) и прогестерона постепенно увеличиваются во время беременности. Эти половые гормоны влияют на метаболизм, синтез и экскреторную функцию печени. функции. 2 Выделение бромсульфофталеина с желчью снижается на поздних сроках беременности, 3 , 4 , поэтому может нарушаться клиренс некоторых соединений, которые выделяются в желчь. 5 Феномен гемодилюции, вторичный по отношению к увеличению объема плазмы, снижает концентрацию белка в сыворотке.Следовательно, при нормально протекающей беременности происходят определенные изменения показателей функциональных проб печени. В этой главе мы рассмотрим связанные с печенью клинические и биохимические изменения, которые происходят во время нормальной беременности, с акцентом на тесты функции печени, которые используются для лечения заболеваний печени во время беременности.

Симптомы, связанные с поражением печени, и физикальное обследование при беременности

Тошнота и рвота являются обычными симптомами ранней беременности и встречаются более чем все беременные женщины. 6 , 7 Симптомы часто сохраняются в течение дня, хотя это состояние традиционно называлось «утренняя тошнота». 7 Напротив, Hyperemesis gravidarum , обычно определяемая сильной рвотой, начинающейся на ранних сроках беременности и требующей госпитализации, встречается гораздо реже. Как обсуждалось в главе 3, Hyperemesis gravidarum может быть связан с поражением печени. 8 Тошнота или рвота, возникающие во втором или третьем триместре, следует рассматривать как патологические и требуют исследований, включая измерение активности аминотрансфераз в сыворотке. 9 Следует отметить, что желтуха и генерализованный зуд никогда не должны считаться нормальными явлениями во время беременности. Сосудистые звездочки и пальмарная эритема обычно связаны с хроническими заболеваниями печени и беременностью. В одном опубликованном исследовании В Соединенных Штатах Америки сосудистые звездочки были обнаружены у 14% белых женщин ко второму месяцу беременности и у 66% к девятому месяцу беременности. 10 Частота Было отмечено, что этих сосудистых звездочек меньше у чернокожих женщин: 8% приходится на четвертый месяц беременности и 14% на девятый месяц.В этом исследовании около трех четвертей женщин потеряли эти сосудистые звездочки к седьмой неделе после родов. В том же исследовании пальмарная эритема наблюдалась у 63% белых женщин и у 35% чернокожих. женщины. К моменту послеродовой консультации эритема ладоней исчезла у всех, кроме 9% женщин. 10 Во время беременности эти кожные сосудистые изменения обычно не связаны с печеночной дисфункцией, но могут быть связаны с половыми стероидами, циркулирующими в крови в течение длительного времени. период.Физикальное исследование печени в норме, хотя на поздних сроках беременности оно затруднено из-за увеличения матки. В послеродовом периоде после нормальных родов могут пальпироваться печень и селезенка из-за опущения этих органов. 11

Ультрасонография гепатобилиарной системы во время беременности

Ультрасонография печени и желчевыводящих путей широко используется для лечения заболеваний печени вне беременности и безопасна во время беременности. При нормальной беременности ультразвуковое исследование не выявляет дилатации желчевыводящих путей, но объем желчного пузыря натощак и остаточный объем после сокращения увеличены. 12 16 При беременности повышается литогенный индекс или индекс насыщения холестерином желчи, что расценивается как холелитогенное состояние. 5 , 17 Действительно, билиарный сладж часто возникает во время беременности, но обычно протекает бессимптомно и часто исчезает спонтанно после родов. 18 Камни в желчном пузыре встречаются гораздо реже (2% в итальянском исследовании, 12% в чилийском исследовании) и могут быть связаны с болью в желчном пузыре. 18 , 19 В отсутствие суггестивной симптоматики, систематическое ультразвуковое исследование желчного пузыря как продолжение планового УЗИ органов малого таза не оправдано, так как немые камни у беременных не требуют лечения. 20

Объем крови и гемодинамика при беременности

Объем плазмы неуклонно увеличивается с шестой по 36-ю -ю неделю беременности примерно на 50%. Объем эритроцитов также увеличивается, но увеличение умеренное (около 20%) и замедленное.Следовательно, общий объем крови увеличивается при гемодилюции. Гематокрит снижается к 24-й неделе и становится стабильным. Объем плазмы и эритроцитов быстро уменьшается после родов. 21 , 22 Это явление гемодилюции следует учитывать при интерпретации всех концентраций в сыворотке во время беременности. 23

Сердечный выброс увеличивается (около 40%) до второго триместра, затем снижается и нормализуется Ближайшее. Абсолютный печеночный кровоток остается неизменным, но снижается процент сердечного выброса на печень. 24 26

Уровни белков и липидов в сыворотке при нормальной беременности

Уровни альбумина в сыворотке снижаются в течение первого триместра, и это снижение становится более выраженным усиливается по мере развития беременности. 27 Снижение концентрации в сыворотке крови объясняется явлением гемодилюции. Действительно, было обнаружено, что внутрисосудистая масса альбумина при беременности является нормальной, а скорость синтеза или катаболизма не изменяется при нормальной беременности. по сравнению с контрольными. 28 Напротив, наблюдается повышение концентрации в сыворотке некоторых белков, таких как альфа-2-макроглобулин, альфа-1-антитрипсин и церулоплазмин. 29 Уровень фибриногена и большинства факторов свертывания крови (II, VIII, IX и XII) увеличивается при снижении уровня протеина S и ингибировании фибринолиза. 30 , 31 Эти физиологические изменения гемостаза ограничивают кровотечение во время родов, но связаны с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде. 30 , 31 Любое изменение протромбинового времени, которое широко используется при рутинной оценке хронической и острой печеночной недостаточности, следует рассматривать как патологическое.

Концентрации холестерина, триглицеридов и фосфолипидов в сыворотке увеличиваются на поздних сроках беременности. 32 35 Эта гиперлипидемия является результатом метаболической адаптации к состоянию беременности, экономия глюкозы для плода. 36 За исключением случаев, когда беременная женщина страдает острым панкреатитом, измерение концентрации липидов в сыворотке редко полезно во время беременности. 37 Сыворотка концентрация общих глобулинов не зависит от беременности. 34

Сывороточные функциональные тесты печени при нормальной беременности

Как и вне беременности, сывороточные функциональные печеночные тесты необходимы для лечения печени заболевания во время беременности. Рутинные функциональные тесты печени обычно включают общий и конъюгированный билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, протромбиновое время. Кроме того, гамма-глутамилтрансферазу (ГГТ) или 5′-нуклеотидазу можно использовать для подтверждения гепатобилиарной происхождение повышенного уровня щелочной фосфатазы. 38 Измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови может быть полезен для лечения холестаза, особенно во время беременности. 39 Однако, этот тест труднодоступен, и это ограничивает его использование. 40 Осознание физиологических изменения в тестах функции печени необходимы для интерпретации этих тестовых значений во время беременности. обобщает изменения показателей функции печени при нормальной беременности по сравнению с небеременными женщинами.

Таблица 1

Изменения показателей функции печени в сыворотке крови при нормальной беременности.

Концентрации билирубина

Концентрации общего билирубина снижаются в течение всех трех триместров беременности. 27 , 34 , 41 Также было обнаружено, что концентрации свободного билирубина ниже у беременных женщин, чем у небеременных в контрольной группе, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах. 27 Гемодиляция может, по крайней мере частично, быть причиной снижения концентрации билирубина, поскольку альбумин является белком, транспортирующим билирубин.

Активность аминотрансфераз

Измерение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови Уровень активности является наиболее полезным тестом для рутинной диагностики заболеваний печени. Влияние беременности на уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке несколько противоречиво. В нескольких исследованиях было обнаружено небольшое повышение активности АЛТ и/или АСТ в третьем триместре. 3 , 34 , 41 44 Однако в большинстве опубликованных исследований уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови не меняются во время беременности или остаются в пределах нормы, установленной для небеременных женщин. 3 , 45 54 В одном исследовании мы обнаружили небольшое повышение АЛТ во втором триместре беременности по сравнению с небеременными женщинами, но все значения оставались ниже верхнего предела. нормальный предел. 27 У нас не было никакого объяснения этому небольшому увеличению АЛТ только во втором триместре беременности у беременных женщин по сравнению с небеременными контрольными группами. 27 Повышение уровней АЛТ или АСТ во время родов может быть связано с сокращениями мышц матки. 55 , 56 Таким образом, следует подчеркнуть, что значения активности АСТ или АЛТ в сыворотке выше верхнего нормального предела перед родами следует рассматривать как патологические и требуют дальнейших исследований. 57

Активность щелочной фосфатазы

Активность щелочной фосфатазы в сыворотке повышается на поздних сроках беременности, в основном во время третий триместр. 27 Напротив, уровень щелочной фосфатазы в сыворотке ниже у пользователей оральных контрацептивов. 34 Это увеличение во время беременности происходит не из-за увеличения печеночного изофермента, а скорее из-за продукции плацентарного изофермента. 58 66 Во время В третьем триместре также наблюдается увеличение выработки костного изофермента, о чем свидетельствует повышение его уровня в сыворотке до шести недель после родов. 67 69 Эти данные свидетельствуют о том, что измерение активности щелочной фосфатазы в сыворотке не является подходящим тестом для диагностики холестаза на поздних сроках беременности и в послеродовой период.

Активность гамма-глутамилтрансферазы

Активность ГГТ в сыворотке обычно считается нормальной во время беременности. 44 , 53 , 70 72 . 27 Однако мы обнаружили небольшое, но значительное снижение уровня активности ГГТ во втором и третьем триместрах у беременных женщин (см. Таблицу 1).Значительное снижение активности ГГТ в сыворотке также было обнаружено на поздних сроках беременности по сравнению с ранними сроками беременности у женщин с утренним недомоганием. 41 С другой стороны, женщины, страдающие вирусным гепатитом на ранних сроках беременности, имеют более высокие уровни активности ГГТ в сыворотке по сравнению с женщинами с вирусным гепатитом на поздних сроках беременности, и то же самое наблюдалось у женщин, принимающих оральные контрацептивы. 73 Эти данные свидетельствуют о том, что половые гормоны могут ингибировать синтез ГГТ в печени, что приводит к снижению активности ГГТ в сыворотке на поздних сроках беременности.

Активность 5′-нуклеотидазы

В двух исследованиях без контрольных групп не было обнаружено изменений активности 5′-нуклеотидазы в сыворотке. 74 , 75 В одном исследовании активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке была несколько выше во втором и третьем исследованиях. триместров по сравнению с контрольной группой. 27 Небольшое увеличение в течение третьего триместра также наблюдалось в двух других исследованиях. 48 , 49 Это небольшое физиологическое повышение уровня 5′-нуклеотидазы в сыворотке крови на поздних сроках беременности является ограничением для его использования для диагностики холестаза.

Концентрация желчных кислот

Сообщалось о повышении концентрации некоторых желчных кислот в сыворотке крови во время беременности, и было высказано предположение, что беременность может быть связана с субклиническим холестазом. 41 , 76 79 Эти изменения в сывороточных желчных кислотах фактически были минимальными и наблюдались в основном в постпрандиальном состоянии. Более того, некоторые из этих исследований не включали контрольную группу. К Напротив, в проспективном исследовании концентрации общих желчных кислот натощак, измеренные в течение каждого триместра беременности, существенно не отличались от контрольной группы. 27 В клинической практике, когда женщина испытывает зуд во время беременности, измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда рутинные тесты функции печени все еще находятся в пределах нормы. 79 , 80

Гистологические исследования

Стандартное и ультраструктурное исследование печени при нормально протекающей беременности не выявляют или минимальные неспецифические аномалии. 81 85

Заключение

При нормальной беременности, за исключением щелочной фосфатазы и 5’нуклеотидазы, большинство значений сывороточные рутинные функциональные пробы печени остаются ниже верхних нормальных пределов, установленных для небеременных женщин.Таким образом, при клиническом подозрении на заболевание печени у беременной женщины любое повышение уровней активности АЛТ и АСТ в сыворотке, активности ГГТ в сыворотке, концентрации билирубина в сыворотке или концентраций общих желчных кислот натощак следует считать патологическим и требовать дальнейшего обследования.

Ссылки

1.

Blackburn ST, Loper DL. Материнская, фетальная и неонатальная физиология Клиническая перспектива Филадельфия: WB Saunders, 1992 г. .

2.
Van Thiel DH, Gavaler JS.Связанный с беременностью Половые стероиды и их влияние на печень. Семин Печень Дис. 1987;7(1):1–7. [PubMed: 3589711]
3.
Тиндалл В.Р., Бизли Дж.М. Оценка изменений функции печени при нормально протекающей беременности с помощью модифицированного теста на бромсульфалеин. J Obstet Gynaecol. 1965; 72 (5): 717–737. [PubMed: 5842320]
4.
Ylöstalo P. Функция печени при гепатозе беременных и преэклампсии с особой ссылкой на модифицированные тесты на бромсульфталеин. Acta Obstet Gynecol Scand.1970; 49 (дополнение 4): 1–53. [PubMed: 5283803]
5.
Everson GT. Проблемы с печенью при беременности: Отличие нормальных изменений печени от аномальных. Медскейп Женское здоровье. 1998;3(2):3. [PubMed: 9732091]
6.
Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R. et al. Эпидемиология рвоты на ранних сроках беременности. Акушерство Гинекол. 1985;66(5):612–616. [PubMed: 38]
7.
Vellacott ID, Cooke EJA, James CE. Тошнота и рвота на ранних сроках беременности. Int J Gynecol Obstet.1988;27(1):57–62. [PubMed: 2
9]
8.
Морали Г.А., Браверман Д.З. Аномальные ферменты печени и кетонурия при гиперемезисе беременных. Ретроспективный обзор 80 пациентов. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1990;12(3):303–305. [PubMed: 2362099]
9.

Bacq Y, Riely CA. Печень при беременности В: Шифф Э.Р., Соррел М.Ф., Мэддри В.К., ред. Болезни печени Шиффа. 9-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2003 214 35–1457.

10.
Бин В.Б., Когсуэлл Р., Декстер М.и другие. Сосудистые изменения кожи при беременности: сосудистые звездочки и эритема ладоней. Хирургический гинекологический акушер. 1949; 88: 739–752. [PubMed: 18130313]
11.
12.
Браверман Д.З., Джонсон М.Л., Керн Ф. Влияние беременности и противозачаточных стероидов на функцию желчного пузыря. N Engl J Med. 1980;302(7):362–364. [PubMed: 7351927]
13.
Everson GT, McKinley C, Lawson M. et al. Функция желчного пузыря у женщин-человеков: влияние овуляторного цикла, беременности и противозачаточных стероидов.Гастроэнтерология. 1982;82(4):711–719. [PubMed: 7060890]
14.
Stauffer RA, Adams A, Wygal J. et al. Заболевания желчного пузыря при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982;144(6):661–664. [PubMed: 7137250]
15.
Ylöstalo P, Kirkinen P, Heikkinen J. et al. Объем желчного пузыря и желчные кислоты сыворотки крови при холестазе беременных. Br J Obstet Gynecol. 1982;89(1):59–61. [PubMed: 7059548]
16.
Kirkinen P, Ylöstalo P, Heikkinen J. et al. Функция желчного пузыря и материнские желчные кислоты при внутрипеченочном холестазе беременных.Eur J Obstet Reprod Biol. 1984;18(1-2):29–34. [PubMed: 6500148]
17.
Kern F, Everson GT, DeMark B. et al. Желчные липиды, желчные кислоты и желчный пузырь функционируют у женщин-человеков. Влияние беременности и овуляторного цикла. Джей Клин Инвест. 1981;68(5):1229–1242. [Статья PMC бесплатно: PMC370918] [PubMed: 7298849]
18.
Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P. et al. Билиарный сладж и камни в желчном пузыре при беременности: заболеваемость, факторы риска и естественное течение.Энн Интерн Мед. 1993;119(2):116–120. [PubMed: 8512160]
19.
Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F. et al. Беременность и желчнокаменная болезнь: Патогенез и естественное течение камней в желчном пузыре, диагностированных в раннем послеродовом периоде. Гепатология. 1993;17(1):1–4. [PubMed: 8423030]
20.
Скотт Л.Д. Желчнокаменная болезнь и панкреатит при беременности. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 1992;21(4):803–815. [PubMed: 1478736]
21.
Лунд CJ, Донован JC. Объем крови при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1967; 98 (3): 393–403. [PubMed: 5621454]
22.
Пек ТМ, Ариас Ф. Гематологические изменения, связанные с беременностью. Клин Обстет Гинекол. 1979;22(4):785–798. [PubMed: 535196]
23.
Goodlin RC. Резерв сывороточного альбумина для связывания билирубина во время беременности у здоровых женщин. Акушерство Гинекол. 1989;73(6):1054. [PubMed: 2726110]
24.
25.
Ровински Дж. Дж., Джаффин Х. Сердечно-сосудистая гемодинамика при беременности.III. Частота сердечных сокращений, ударный объем, общее периферическое сопротивление и центральный объем крови при многоплодной беременности. Синтез результатов. Am J Obstet Gynecol. 1966; 95 (6): 787–794. [PubMed: 5940597]
26.
Laakso L, Ruotsalainen P, Punnonen R. et al. Печеночный кровоток на поздних сроках беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1971; 50 (2): 175–178. [PubMed: 4940142]
27.
Бак Ю, Зарка О, Брешо Ж-Ф. и другие. Функциональные тесты печени при нормальной беременности: проспективное исследование 103 беременных женщин и 103 человек из контрольной группы.Гепатология. 1996;23(5):1030–1034. [PubMed: 8621129]
28.
Honger PE. Метаболизм альбуминов при нормальной беременности. Scand J Clin Lab Invest. 1968;21(1):3–9. [PubMed: 5637476]
29.
Ganrot PO. Изменение концентрации некоторых белков плазмы у здоровых взрослых, беременных женщин и новорожденных. Scand J Clin Lab Invest. 1972; 29 (дополнение 124): 83–88. [PubMed: 4114362]
30.
Бремме К.А. Гемостатические изменения при беременности. Best Pract Res Clin Haematol.2003;16(2):153–168. [PubMed: 12763484]
31.
Хеллгрен М. Гемостаз при нормальной беременности и послеродовом периоде. Семин Тромб Гемост. 2003;29(2):125–130. [PubMed: 12709915]
32.
Сванборг А., Викрот О. Липидная фракция плазмы, включая отдельные фосфолипиды на разных сроках беременности. Акта Мед Сканд. 1965;178(5):615–630. [PubMed: 5850339]
33.
Knopp RH, Warth MR, Carrol CJ. Липидный обмен при беременности. I. Изменения триглицеридов и холестерина липопротеинов при нормально протекающей беременности и последствиях сахарного диабета.J Reprod Med. 1973; 10 (3): 95–101. [PubMed: 4348501]
34.
Knopp RH, Bergelin RO, Wahl PW. и другие. Изменения клинической химии при беременности и использовании оральных контрацептивов. Акушерство Гинекол. 1985;66(5):682–690. [PubMed: 4058827]
35.
Kaabachi N, Fellah H, Abdelmoula J. et al. Эволюция липидов в массе. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1992;21(5):544–548. [PubMed: 1401770]
36.
Дежагер С., Турпин Г. Гиперлипидемия в суровых условиях.Пресс Мед. 1996; 25 (37): 1839–1845. [PubMed: 89]
37.
Chen CP, Wang KG, Su TH. и другие. Острый панкреатит при беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74(8):607–610. [PubMed: 7660765]
38.
Sotil EU, Jensen DM. Сывороточные ферменты, связанные с холестазом. Клин печени Dis. 2004;8(1):41–54. [PubMed: 15062192]
39.
Гланц А., Маршалл Х.У., Маттссон Л.А. Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнями желчных кислот и частотой осложнений у плода.Гепатология. 2004;40(2):467–474. [PubMed: 15368452]
40.
Egerman RS, Riely CA. Прогнозирование исхода плода при внутрипеченочном холестазе беременных: достаточен ли уровень желчных кислот? Гепатология. 2004;40(2):287–288. [PubMed: 15368432]
41.
Järnfelt-Samsioe A, Eriksson B, Waldenström J. et al. Желчные кислоты сыворотки, гамма-глутамилтрансфераза и рутинные печеночные тесты при рвотной и неэметической беременности. Гинеколь Обстет Инвест. 1986;21(4):169–176. [PubMed: 2873084]
42.
Эллиот младший, О’Келл РТ. Нормальные клинико-химические показатели для беременных в срок. Клин Хим. 1971; 17 (3): 156–157. [PubMed: 5100956]
43.

Черутти Р., Феррари С., Грелла П. и др. Поведение сывороточных ферментов при беременности. Clin Exp Obstet Gynecol. 1976; 3: 22–24.

44.
Salgo L, Pal A. Изменение некоторых ферментов в амниотической жидкости и материнской сыворотке во время беременности. Фермент. 1989;41(2):101–107. [PubMed: 2565224]
45.
Картер Дж.Функция печени при нормальной беременности. Aust NZ Obstet Gynaecol. 1990;30(4):296–302. [PubMed: 1982051]
46.
Moniz CF, Nicolaides KH, Bamforth FJ. и другие. Нормальные референтные диапазоны для биохимических веществ, связанных с функцией почек, печени и костей, в плазме плода и матери на протяжении всей беременности. Джей Клин Патол. 1985;38(4):468–472. [Бесплатная статья PMC: PMC499181] [PubMed: 3988961]
47.
Борглин Н.Е. Активность сывороточных трансаминаз при неосложненной и осложненной беременности и у новорожденных.Дж. Клин Эндокринол. 1958; 18 (8): 872–877. [PubMed: 13563613]
48.
Kater RMH, Mistilis SP. Акушерский холестаз и зуд беременных. Мед J Aust. 1967; 25 (13): 638–640. [PubMed: 6021847]
49.

Крик MJ. Холестаз во время беременности и во время введения этинилэстрадиола у человека и крысы: Salhanick HA, Kipnis DM, Vande Wiele RL, eds. Метаболические эффекты гонадных гормонов и противозачаточных стероидов. New York-London: Plenum Press, 196940–58.

50.
Rosing U, Kallner A. Холевая и хенодезоксихолевая кислоты в сыворотке во время беременности и послеродового периода у нормальных женщин и женщин с преэклампсией. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65(1):11–13. [PubMed: 3716774]
51.
Theisen R, Jackson R, Morrissey J. et al. Ферменты сыворотки при нормальной и токсикозной беременности. Акушерство Гинекол. 1961; 17 (2): 183–190. [PubMed: 13776201]
52.
Stone ML, Lending M, Slobody LB. и другие. Глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза и лактатдегидрогеназа при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1960; 80 (1): 104–107. [PubMed: 13834923]
53.
Уокер Ф.Б., Хоблит Д.Л., Каннингем Ф.Г. и другие. Гамма-глутамилтранспептидаза при нормальной беременности. Акушерство Гинекол. 1974;43(5):7450–749. [PubMed: 4150805]
54.
West M, Zimmerman HJ. Лактатдегидрогеназа и глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза у нормальных беременных женщин и новорожденных детей. Am J Med Sci. 1958;235(4):443–447. [PubMed: 13520729]
55.
Meade BW, Rosalki SB.Ферментативная активность сыворотки крови при нормальной беременности и у новорожденного. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1963; 70: 693–700. [PubMed: 14078049]
56.

Reichard H, Wiqvist N, Yllner S. Анестезия хлороформом в акушерстве. Его влияние на сывороточную активность орнитинкарбамилтрансферазы, глутаминовой щавелевоуксусной трансаминазы и глутаминовой пировиноградной трансаминазы. Acta Obst Gynaecol Scand. 1960; 39: 661–674.

57.
Bernuau J. Осложнения печени.Преподобный Прат. 2003; 53 (17): 1889–1893. [PubMed: 14722976]
58.
McMaster Y, Tennant R, Clubb JS. и другие. Механизм повышения уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови при беременности. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1964; 71: 735–739. [PubMed: 14212200]
59.
60.
Hunter RJ, Pinkerton JHM, Johnston H. Сывороточная плацентарная щелочная фосфатаза при нормальной беременности и преэклампсии. Акушерство Гинекол. 1970;36(4):536–546. [PubMed: 5506461]
61.
Старейшина М.Г. Уровни термостабильной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и аномальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1972;113(6):833–837. [PubMed: 4635720]
62.
Фишман В.Х., Бардавил В.А., Хабиб Х.Г. и другие. Плацентарный изофермент щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормально протекающей беременности. Ам Джей Клин Патол. 1972; 57 (1): 65–74. [PubMed: 5008895]
63.
Romslo I, Sagen N, Haram K. Щелочная фосфатаза сыворотки при беременности. I. Сравнительное исследование общей, L-фениланинчувствительной и термостабильной щелочной фосфатазы при 56°С и 65°С при нормально протекающей беременности.Acta Obstet Gynecol Scand. 1975;54(5):437–442. [PubMed: 1202904]
64.
Sussman HH, Bowman M, Lewis JL. Плацентарная щелочная фосфатаза в сыворотке крови матери при нормальной и патологической беременности. Природа. 1968;218(139):359–360. [PubMed: 5649676]
65.
Zuckerman H, Sadovsky E, Kallner B. Щелочная фосфатаза сыворотки при беременности и послеродовом периоде. Акушерство Гинекол. 1965; 25(6):819–824. [PubMed: 14287474]
66.
Мерретт Д.Д., Хантер Р.Дж. Уровни термостабильной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и аномальной беременности.J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1973; 80 (11): 957–965. [PubMed: 4201785]
67.
Адении Ф.А., Олатунбосун Д.А. Происхождение и значение повышенной щелочной фосфатазы плазмы при нормальной беременности и преэклампсии. Br J Obstet Gynaecol. 1984; 91 (9): 857–862. [PubMed: 6477845]
68.
Валенсуэла Г.Дж., Мансон Л.А., Тарбо Н.М. и другие. Зависимые от времени изменения активности щелочной фосфатазы костей, плаценты, кишечника и печени в сыворотке крови во время беременности человека.Клин Хим. 1987; 33 (10): 1801–1806. [PubMed: 3665032]
69.
Родин А., Дункан А., Quartero HWP. и другие. Сывороточные концентрации изоферментов щелочной фосфатазы и остеокальцина при нормальной беременности. J Clin Endocrinol Metab. 1989;68(6):1123–1127. [PubMed: 2786001]
70.
Crépin G, Querleu D, Delahousse G. et al. Etude de la gamma-glutamy-transpeptidase et du rapport IgA sur transferrine chez la femme enceinte (et sous устная контрацепция) и le nouveau-né J Gynecol Obstet Biol Reprod.1979;8(7):625–630. [PubMed: 45355]
71.
Лум Г., Гамбино С.Р. Активность гамма-глутамилтранспептидазы в сыворотке как показатель заболевания печени, поджелудочной железы или костей. Клин Хим. 1972;18(4):358–362. [PubMed: 5012259]
72.
Moniz C, Nicolaides KH, Keys D. et al. Активность гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке плода, материнской сыворотке и амниотической жидкости во время беременности. Джей Клин Патол. 1984;37(6):700–703. [Бесплатная статья PMC: PMC498850] [PubMed: 6144697]
73.
Комбс Б., Шор Г.М., Каннингем Ф.Г. и другие. Активность гамма-глутамилтранспептидазы сыворотки при вирусном гепатите: подавление во время беременности и противозачаточными таблетками. Гастроэнтерология. 1977;72(2):271–274. [PubMed: 12064]
74.
Alvi MH, Amer NA, Sumerin I. 5-нуклеотидаза сыворотки и сиаловая кислота в сыворотке при беременности. Акушерство Гинекол. 1988;72(2):171–174. [PubMed: 2839808]
75.
Сейтанидис Б., Мосс Д.В. Уровни щелочной фосфатазы и 5′-нуклеотидазы сыворотки при нормальной беременности.Клин Чим Акта. 1969; 25 (1): 183–184. [PubMed: 5797124]
76.
Картер Дж. Желчные кислоты в сыворотке при нормальной беременности. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98(6):540–543. [PubMed: 1873244]
77.
Fulton IC, Douglas JG, Hutchon DJR. и другие. Является ли нормальная беременность холестатической? Клин Чим Акта. 1983;130(2):171–176. [PubMed: 6872255]
78.
Heikkinen J, Mäentausta O, Ylöstalo P. et al. Изменения концентрации желчных кислот в сыворотке крови при нормальной беременности, у больных с внутрипеченочным холестазом беременных и у беременных с зудом.Br J Obstet Gynaecol. 1981;88(3):240–245. [PubMed: 7470414]
79.
Лунцер М., Барнс П., Байт К. и др. Концентрации желчных кислот в сыворотке крови во время беременности и их связь с акушерским холестазом. Гастроэнтерология. 1986; 91 (4): 825–829. [PubMed: 3743960]
80.
Bacq Y. Hépatopathies au Cours de la Grossesse. Гастроэнтерол Клин Биол. 2001;25(8-9):791–798. [PubMed: 11695342]
81.
Abide JK. Функция печени при беременности с использованием бромсульфофталеина.Акушерство Гинекол. 1966; 27 (4): 544–548. [PubMed: 5
7]
82.
Antia FP, Bharadwaj TP, Watsa MC. и другие. Печень при нормальной беременности, преэклампсии и эклампсии. Ланцет. 1958; 2 (7050): 776–778. [PubMed: 13588999]
83.
Гонсалес-Ангуло А., Аснар-Рамос Р., Маркес-Монтер Х. и др. Ультраструктура клеток печени у женщин, получающих стероидную терапию. I. Нормальная беременность и рост трофобласта. Акта Эндокринол. 1970;65(2):193–206. [PubMed: 5535980]
84.

Ингерслев М., Тейлум Г. Биопсия печени при беременности. I. Нормальные гистологические особенности печени при аспирационной биопсии. Акта Акушер Гинекол. 1945; 25 (3): 339–351.

85.
Перес В., Городиш С., Касавилла Ф. и др. Ультраструктура печени человека в конце нормальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1971;110(3):428–431. [PubMed: 5088386]

Плацентарная щелочная фосфатаза в материнской сыворотке при нормальной и ненормальной беременности

  • McMaster, Y., Tenant, R., Clubb, J.S., Neale, F.C., and Posen, S., J. Obstet. Гинек. Брит. Комм. , 71 , 735 (1964).

    КАС Статья Google ученый

  • Beck, E., and Clark, L.C., Amer. Дж. Обст. Гинек. , 60 , 731 (1950).

    КАС Статья Google ученый

  • Boyer, S.H., Science , 134 , 1002 (1961).

    КАС Статья ОБЪЯВЛЕНИЯ Google ученый

  • Ebbs, J.H., and Scott, W.A., Amer. Дж. Обст. Гинек. , 39 , 1043 (1940).

    Артикул Google ученый

  • Ramsey, J., Thierens, V.T., и Magee, H.E., Brit. Мед. J. , i, 1199 (1938).

  • Sussman, H.H., and Cotlove, E.C., Fed. проц., 26 , 279 (1967).

    Google ученый

  • Sussman, H.H., Small, jun., P.A., and Cotlove, E., J. Biol. хим. (в печати).

  • Bessey, O.A., Lowry, O.H., и Brock, M.J., J. Biol. хим. , 164 , 507 (1949).

    Google ученый

  • Кинд, П. Р. Н., и Кинг, Э.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.