Симптомами начального периода рахита являются: Профилактика и лечение рахита | 1ДМЦ

Содержание

Сертификационные тесты по педиатрии с ответами (2019 год)

Рахит

 

Укажите один правильный ответ.

 

1. Охарактеризуйте функцию паращитовидных желез при рахите:

а) снижается

б) повышается

в) не изменяется

 

2. Какого характера анемия, развивающаяся при рахите у детей:

а) гипохромная

б) гемолитическая

в) посттрансфузионная

 

3. Как ведет себя уровень кальция в крови при тетании

а) повышается

б) снижается

в) не изменяется

 

4. Как ведут себя показатели щелочной фосфатазы крови

а) повышаются

б) снижаются

в) не изменяется

 

5. Охарактеризуйте состояние кислотно-щелочного равновесия при рахите

а) ацидоз

б) алкалоз

в) не изменяется

 

6. Как влияет паратгормон на реабсорбцию фосфора в почечных канальцах

а) уменьшает

б) увеличивает

в) не изменяет

 

Укажите все правильные ответы.

 

7. Выделите факторы, способствующие развитию рахита:

а) естественное вскармливание

б) искусственное вскармливание

в) избыточное потребление в пищу каш

г) прогулки на свежем воздухе

д) заболевания желудочно-кишечного тракта

е) недоношенность

 

8. Выделите характерные изменения со стороны мочи при рахите

а) фосфатурия

б) гематурия

в) аминацидурия

г) кальциурия

 

9. Выделите симптомы, характерные для начального периода рахита:

а) анемия

б) повышенная потливость

в) беспокойство

г) плохой сон

д) увеличение печени

е) облысение затылка

ж) податливость краев родничка

 

10.Выделите изменения характерные для периода реконвалисценции:

а) повышенная податливость

б) криниотабес

в) мышечная гипотония

г) повышение Са в крови

д) снижение Са в крови

е) нормализация фосфора в крови

 

11. Выделите биохимические сдвиги, характерные для периода разгара рахита:

а) гиперкальциемия

б) гиперфосфатемия

в) гипофосфатемия

г) повышение щелочной фосфотазы

д) снижение щелочной фосфотазы

е) гипомагниемия

ж) гипермагниемия

 

12. Выделите рентгенологические признаки, характерные для периода разгара рахита:

а) остеосклероз

б) остеопороз

в) истончение кортикального слоя

г) нарушения в зонах роста костей

 

Укажите один правильный ответ.

13. Профилактическая доза витамина D для доношенного ребенка

а) 150-400 МЕ

б) 400-1000 МЕ

в) 1000-1500 МЕ

г) 1500-2000 МЕ

 

14. Лечение ребенка, имеющего признаки острой Д-витаминной интоксикации, должно включать в первую очередь:

а) Гемотрансфузию

б) Внутривенное введение коллоидных растворов

в) Витамин Е

г) Витамин А

д) Витамин С

 

15. Наиболее значимым проявлением хронической Д-витаминной интоксикации является:

а) Упорная рвота

б) Выраженная анорексия

в) Прогрессирующая дистрофия

г) Повышенная раздражительность

 

16. У ребенка восьми месяцев, родившегося осенью и получившего с профилактической целью курс витамина Д3, при осмотре обнаружены деформации костей грудной клетки и черепа, мышечная гипотония, “лягушачий живот”. Кальций крови 2,12 ммоль/л, фосфор – 1,71 ммоль/л. О каком периоде рахита можно думать?

а) Разгар

б) Начальный

в) Обострение

г) Остаточные явления

д) Реконвалесценция

 

17. Что из ниже перечисленного наиболее вероятно у этого ребенка при рентгенографии области запястья?

а) Прерывистое уплотнение зон роста

б) Расширение и размытость зон роста

в) Избыточное уплотнение зон роста

г) Увеличение числа ядер окостенения

д) Утолщение периоста

 

18. При обследовании ребенка 4 месяцев возникло подозрение на Д-витаминную интоксикацию, при которой может определяться все, кроме:

а) Анорексии

б) Выбухания большого родничка

в) Гепатомегалии

г) Лейкоцитурии

д) Резко положительной пробы Сулковича

 

19. Для какого рахитоподобного заболевания характерна следующая клиническая картина: чаще развивается на первом году жизни, нормальные параметры костного возраста, варусная деформация в нижней трети голеней и вальгусная – коленных суставов, в анализе крови снижен уровень кальция, уровень фосфора чаще нормален или снижен умеренно. В анализе мочи гиперфосфатурия, генерализованная гипераминоацидурия.

а) Витамин Д-зависимый рахит

б) Витамин Д-резистентный рахит

в) Почечный тубулярный ацидоз

г) Болезнь де Тони-дебре-Фанкони

 

20. Для какого рахитоподобного заболевания характерна следующая клиническая картина: чаще развивается в 1-2 года, резко выражена мышечная гипотония, полиурия, полидипсия, гепатомегалия, запоры. Вальгусная деформация голеней, низкий рост и резко пониженное питание. В анализе крови снижены уровни кальция, фосфора, калия, натрия, метаболический ацидоз, в анализе мочи – гиперкальциурия. Склонность к нефролитиазу.

а) Витамин Д-зависимый рахит

б) Витамин Д-резистентный рахит

в) Почечный тубулярный ацидоз

г) Болезнь де Тони-дебре-Фанкони

 

21. Для какого рахитоподобного заболевания характерная следующая клиническая картина: чаще развивается в возрасте около 3-х лет, полиурия, полидипсия, рвота, мышечные боли, грубая задержка физического развития с отставанием костного возраста, вялость, слабость, гепатомегалия, запоры, прогрессирующие множественные костные деформации. В анализе крови снижены уровни кальция, натрия, калия и особенно фосфора, выраженный метаболический ацидоз, в анализе мочи – выраженная гипераминоацидурия, гиперфосфатурия, глюкозурия

а) Витамин Д-зависимый рахит

б) Витамин Д-резистентный рахит

в) Почечный тубулярный ацидоз

г) Болезнь де Тони-дебре-Фанкони

 

22 Деформация костей грудной клетки, черепа, мышечная гипотония, содержание кальция  в крови 2,12 ммоль/л, фосфор крови 1,71 ммоль/л характерны для рахита

а) периода разгара

б) начального

в) рецидива

г) реконвалесценции

 

23. Соотношение уровня кальция и фосфора в крови в норме равно:

а) 2 : 1

б) 1 : 2

в) 3 : 1

 

24. 25-гидрохоликальциферол образуется:

а) почках

б) печени

г) кишечнике

 

25. 1,25 гидрохолекальциферол образуется

а) почках

б) печени

г) кишечнике

 

26. Для  разгара рахита характерна следующая рентгенологическая картина:

а) прерывистое уплотнение зон роста

б) нормальная оссификация костей

в) расширение и размытость зон роста

г) незначительный остеопороз

 

 

Укажите все правильные ответы.

27. Какие продукты детского питания богаты витамином Д

а) рыбий жир

б) яичный желток

в) кисель

г) яблочный сок

д) сливочное масло

 

28. На фосфорно-кальциевый обмен в организме влияют

а) 1,2дигидрохолекальциферол

б) соматотропный гормон

в) кальцитонин

г) кортикостериды

д) паратгормон

 

29.Для периода разгара рахита характерны следующие биохимические показатели:

а) гипокальцийурия

б) гипофасфатоурия

в) гиперкальцийурия

г) гиперфосфатурия

д) гипокальциемия

е) гипофасфаттемия

 

30. Для периода разгара рахита характерны:

а) потливость

б) блюдцеобразные эпифизы на рентгенограмме

в) снижение активности щелочной фосфатазы

г) нормальный уровень кальция в крови

д) гипохромная анемия

 

31. При гипервитаминозе Д отмечается :

а) гипокальциемия

б) гиперкальциемия

в) гиперкальцийурия

г) гиперфосфатурия

д) гипофосфатемия

 

32.Для острого гипервитаминоза Д характерно:

а) диарея

б) запоры

в) рвота

г) полиурия

д) анурия

 

33.Укажите основные патогенетические факторы рахита у детей:

а) дефицит вит. Д

б) недостаточность Са и Р

в) недостаточность белка

г) гиперфункция паращитовидных желез

д) нарушение функции почек

 

Укажите один правильный ответ.

34. Укажите дозу вит. Д для лечения рахита 1 степени:

а) 1000 МЕ в день

б) 2000 МЕ в день

в) 3000 МЕ в день

 

35. Укажите дозу вит. Д для лечения рахита 2 степени:

а) 1000 МЕ в день

б) 2000 МЕ в день

в) 3000 МЕ в день

 

36. Укажите дозу вит. Д для лечения рахита 3 степени:

а) 1000 МЕ в день

б) 2000 МЕ в день

в) 3000 МЕ в день

 

37. Укажите продолжительность лечения рахита вит. Д

а) 3 месяца

б) 2 месяца

в) 1 месяц

г) 6 месяцев

 

Эталоны ответов к тестам по разделу «рахит»

1

в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

б

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

б в д е

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

а г

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

б в г е ж

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

д е

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

в г е з

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

б в г

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

б

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

д

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

б

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21

г

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22

г

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23

 

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

 

б

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25

 

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26

 

в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27

 

а б д

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28

 

а,в,г,д

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

29

 

в г д е

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30

 

а б д

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

31

 

б в г д

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

32

 

а в г

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

33

 

а б г д

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

34

 

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

35

 

б

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

36

 

в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

37

 

в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Практическое занятие 4

Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов

Методическое указание для преподавателей

Тема: Рахит. Этиология, патогенез, классификация. Клинические, биохимические, ренгенологические изменения, свойственные разным формам рахита. Дифференциальный дтагноз с рахитоподобными заболеваниями. Гипервитаминоз «Д». Лечение и профилактика рахита.

Цель: Ознакомить студентов с факторами, предрасполагающими и способствующими возникновению рахита. Изучить клинику рахита, особенности его современного течения, антенатальную и постнатальную профилактику. Научить студентов принципам противорахитического лечения.

Место проведения: учебная комната кафедры детских болезней.

Хронокарта, расчет организационного потенциала:

п/п

Название этапа занятия

Длитель-ность этапа занятия в мин

Монодидактические системы

1

2

3

4

5

6

7

8

1

Учёт посещаемости

2

2

Вступительное слово преподавателя об актуальности и значимости изучаемой темы

8

8

3

Программированный контроль исходного уровня знаний

15

4

Демонстрация больного с обсуждением группой

20

10

10

5

Работа студентов с учебно-методическим материалом

30

30

6

Самостоятельная работа с курируемыми детьми, матерями

45

45

7

Разбор задач по теме занятия

30

30

8

Контроль конечного уровня знаний

15

9

УИРС

15

15

110

ОП (организационный потенциал)= —————- = 0,56 (56%)

180

Литература для преподавателя:

  1. Исаева Л.А, Баженова Л.К. и соавт. «Детские болезни» (учебник).- Москва: Медицина.- 1997

  2. Шабалов Н.Г. Детские болезни СПб 1993

  3. Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста: методич. рекомендации. Под ред. Е.М.Лукьяновой и др. /М М3 СССР 1990

  4. Запруднов А.М., Григорьев К.И.. Рахит у детей. Русский медицинский журнал, том 5

  5. Станкевич З.А., Чичко А.М. Справочник по лечению детских болезней Минск. Беларусь 1999, с.23-31

Задания в тестовой форме:

1. Рахит у доношенного ребенка начинается чаще в возрасте:

1) 2-4 недель

2) 2-3 месяцев

3) 4-5 месяцев

4) во втором полугодии

2. Для рахита первой степени характерно:

1) потливость

2) “0”-образное искривление конечностей

3) облысение затылка

4) анемия

5) краниотабес

6) увеличение печени и селезенки

3. Характерные симптомы начального периода рахита:

1) беспокойство

2) сонливость

3) повышенное потоотделение

4) симптом «облысение затылка»

5) мышечная гипотония

6) анемия

7) гипофосфатемия

4. Гипофосфатемия, гипокальциемия, повышение уровня щелочной фосфатазы характерны для рахита периода:

1) начального 3) реконвалесценции

2) разгара 4) остаточных явлений

5. Характерные симптомы рахита в периоде разгара заболевания у ребенка первого года:

1) отставание в физическом развитии

2) увеличение лобных, теменных бугров

3) деформация грудной клетки

4) увеличение шейных лимфатических узлов

5) увеличение печени

6) увеличение селезенки

7) рвота

6. Какой признак характерен для рахита первой степени тяжести:

1) увеличение лобных бугров

2) увеличение теменных бугров

3) облысение затылка

4) «четки» на грудной клетке

5) искривление нижних конечностей

7. Оптимальной дозой витамина Д (МЕ в сутки) для специфической профилактики рахита у детей, рожденных в срок, является:

1) 150-400 3) 400-1000

2) 400-500 4) 600-1200

8. Что не относится к основным свойствам витамина Д:

1) стимуляция всасывания кальция и фосфора в кишечнике

2) снижение реабсорбции фосфора в канальцах почек

3) резорбция фосфора и кальция из кости

4) восстановление гомеостаза кальция в сыворотке крови

9. Фосфопенический вариант рахита характеризуется:

1) повышенной нервно-мышечной возбудимостью

2) гиперплазией остеоидной ткани

3) гиперкальциемией

4) остеомаляцией

10. Клинические проявления рахита у детей первого и второго года жизни

сравнительно мало коррелируют:

1) с дефицитом белка и аминокислотным дисбалансом

2) с дефицитом витаминов С и Д

3) с дефицитом микроэлементов

4) с обеспечением детей витамином Д

11. Кальципенический вариант рахита характеризуется:

1) преобладанием процессов остеомаляции

2) развитием остеоидной гиперплазии

3) расхождением прямых мышц живота

4) развитием костных деформаций

12. Принципы специфической постнатальной профилактики рахита:

1) доза витамина Д 400-500 МЕ в сутки

2) назначение витамина Д с 3-4-х-недельного возраста

3) прекращение приема витамина Д в летние месяцы

4) все указанное

13. Суточная доза витамина Д для лечения рахита:

1) 500-900 МЕ 3) 2000-5000 МЕ

2) 100-1500 МЕ 4) 5000-10000 МЕ

14. Какое течение из перечисленных не характерно для рахита:

1) острое 3) хроническое

2) подострое 4) рецидивирующее

15. С какими заболеваниями не проводится дифференциальный диагноз в случае отсутствия эффекта от проведения специфического лечения рахита:

1) витамин Д-зависимым рахитом

2) витамин Д-резистентным рахитом

3) болезнью де-Тони-Дебре-Фанкони

4) несовершенным остеогенезом

16. Назовите фактор, с которым менее всего коррелируют клинические признаки рахита:

1) дефицит белка и аминокислот

2) дефицит кальция и фосфора

3) обеспеченность ребенка витамином Д

4) дефицит аскорбиновой кислоты и витаминов группы В

5) гипокинезия, отсутствие занятий гимнастикой

17. Какой признак из перечисленных не является характерным для рахита6

1) истончение кортикального слоя трубчатых костей

2) остеомаляция

3) остеопороз

4) гиперплазия остеоидной ткани

5) гипоплазия остеоидной ткани

18. Витамин «Д» содержится в следующих продуктах:

    1. желток

    2. печень трески

    3. овощи

    4. хлеб грубого помола

    5. мясо

19. Дополните: плаксивость, раздражительность, потливость характерны для …………………….периода рахита

20. Дополните: соотношение уровня кальция и фосфора в крови в период разгара рахита равно ………………………………

21. Для рахита периода разгара показаны следующие лечебные мероприятия:

      1. массаж, гимнастика

      2. цитратная смесь по 1 ч. л 3 раза в день

      3. масляный раствор витамина Д2 по 2000-5 МЕ ежедневно

      4. масляный раствор витамина Д2 по 500 МЕ ежедневно

22. Установите соответствие:

Форма витамина Д: Образуется:

1) 25-гидроксихолекальциферол а) в почках

2) 1,25-дигидроксикальциферол б) в кишечнике

в) в печени

г) в легких

23. Для рахита стадии разгара характерны биохимические изменения крови:

  1. выраженное снижение фосфора

  2. повышенное содержание кальция

  3. содержание кальция понижено

  4. повышение уровня щелочной фосфатазы

24. Мышечная гипотония, большой живот, деформация костей грудной клетки и черепа, кальций в крови 2.6 ммоль/л, фосфор 1.8 ммоль/л характерны для рахита в периоде:

  1. остаточных явлений

  2. реконвалесценции

  3. разгара

  4. начального периода

25. Дополните: появление рвоты, снижения аппетита, быстрого уменьшения массы тела при нормальном стуле у ребенка 7 месяцев, получающего лечение витамином Д2 по поводу рахита средней тяжести, являются показаниями для срочного проведения реакции……………………..

26. В процессе лечения рахита предупредить развитие гипервитаминоза «Д» позволяют:

  1. проба Сулковича

  2. исследование крови на содержание билирубина

  3. исследование крови на содержание кальция

27. Профилактика рахита включает следующие мероприятия:

  1. массаж, гимнастика

  2. цитратная смесь по 1 ч. л. 3 раза в день

  3. масляный раствор витамина Д2 по 500 МЕ через день

  4. масляный раствор витамина Д2 по 2000-5000 МЕ ежедневно

  5. масляный раствор витамина Д2 по 500 МЕ ежедневно

28. Предрасполагающими факторами к развитию гипервитаминоза «Д» являются:

  1. суммарная доза витамина Д 1 000 000 МЕ и более

  2. повышенная чувствительность к витамину Д

  3. хронические заболевания почек у детей

  4. анемия

29. Предрасполагающими факторами к развитию гипервитаминоза «Д» являются:

  1. повышенная инсоляция в весеннее время

  2. диета, бедная солями кальция

  3. диета, богатая солями кальция

  4. недостаточное потребление витамина Д

  5. интенсивное лечение витамином Д

  6. назначение препаратов витамина Д вместе с УФО

  7. поражение почек

30. Причиной судорог при спазмофилии является:

  1. гипофосфатемия

  2. гипокальциемия

  3. снижение активности фосфатазы

  4. гиперкальциемия

31. Для клинических проявлений тяжелой степени гипервитаминоза «Д» не характерно:

1) токсикоз

2) рвота

3) потеря массы тела

4) уровень кальция в крови 1.9 ммоль/л

5) гиперкальциурия

32. Дополните: неотложную терапию при спазмофилии необходимо начинать с введения препаратов …………………………………………

33. Для рахита характерен:

1) Метаболический ацидоз

2) Дыхательный ацидоз

3) Алкалоз

4) Метаболический алкалоз

34. Соотношение кальция и фосфора в крови в норме равно:

  1. 2:1

  2. 1:2

  3. 3:1

  4. 1:3

35. Для начального периода рахита характерна следующая рентгенологическая картина:

1) Прерывистое уплотнение зон роста

2) Нормальная оссификация костей

3) Расширение и размытость зон роста, блюдцеобразные эпифизы костей

4) Незначительный остеопороз

36. Для разгара рахита характерна следующая рентгенологическая картина:

1) Прерывистое уплотнение зон роста

2) Нормальная оссификация костей

3) Расширение и размытость зон роста, блюдцеобразные эпифизы костей

4) Незначительный остеопороз

37. В период разгара рахита наблюдается:

1) Мышечная гипертония

2) Краниотабес

3) Судорожный синдром

38. На фосфорно-кальциевый обмен в организме влияют:

1) 1,25-дигидрохолекальциферол

2) Соматотропный гормон

3) Кальцитонин

4) Кортикостероиды

5) Паратгормон

39. Причиной судорог при спазмофилии является:

1) Гипофосфатемия

2) Гипокальциемия

3) Снижение активности фосфатазы

4) Гиперкальциемия

40. Спазмофилия встречается:

1) У новорожденных детей

2) У детей грудного возраста

3) В пубертатном периоде

41. Скрытая тетания характерна для:

1) Рахита

2) Гипервитаминоза Д

3) Спазмофилии

42. При спазмофилии симптом Хвостека можно выявить у ребенка:

  1. В состоянии покоя

  2. При плаче

43. гипокальциемические судороги возникают при остром нижении уровня ионизированного кальция плазмы крови ниже:

  1. 1,5 ммоль/л

  2. 1,0 ммоль/л

  3. 0,85 ммоль/л

  4. 0,5 ммоль/л

44. Сокращение мускулатуры лица при постукивании молоточком по скуловой дуге называется симптомом:

  1. Хвостека

  2. Труссо

  3. Маслова

45. Вызываемое мышечное сокращение, напоминающее положение «рука акушера», называется симпомом:

  1. Хвостека

  2. Труссо

  3. Маслова

46. Заподозрить у ребенка скрытую (латентную) тетанию можно по следующим клиническим проявлениям:

  1. Вялость

  2. Адинамия

  3. Беспокойство

  4. Вздрагивание

47. Антагонистом витамина Д является витамин:

  1. А

  2. В6

  3. В12

48. Кашей, обладающей антикальцифицирующим свойством и рекомендуемой в рацион ребенка при гипервитаминозе Д, является:

  1. Гречневая

  2. Овсяная

  3. Рисовая

49. Из рациона больных гипервитаминозом Д необходимо исключить:

  1. Сахар

  2. Творог

  3. Соки

  4. Цельное молоко

50. Для хронического гипервитаминоза Д характерно:

  1. Потеря аппетита

  2. Повышенный аппетит

  3. Вялость

  4. Повышенная возбудимость

  5. Запоры

  6. Диарея

Ответы к тестам:

1. 2)

2. 1), 3), 5)

3. 1), 3), 4), 5), 7)

4. 2)

5. 1), 2), 3), 5), 6)

6. 3)

7. 1)

8. 3)

9. 2)

10. 4)

11. 1)

12. 4)

13. 3)

14. 3)

15. 4)

16. 3)

17. 1)

18. 1), 2), 5)

19. начального

20. 3:1-4:1

21. 1), 2), 3)

22. 1-в, 2-а

23. 1), 3), 4)

24. 2)

25. Сулковича

26. 1), 3)

27. 1), 2), 3)

28. 1), 2), 3)

29. 5), 6), 7)

30. 2)

31. 4)

32. кальция

33. 1)

34. 1)

35. 4)

36. 3)

37. 2)

38. 1), 3), 4), 5)

39. 2)

40. 2)

41. 3)

42. 1)

43. 3)

44. 1)

45. 2)

46. 3), 4)

47. 1)

48. 2)

49. 2), 4)

50.1), 3), 5)

Перечень практических умений:

Ситуационные задачи.

ЗАДАЧА 1. Мальчик 3 мес. Родился доношенным, с 2-х месяцев на искусственном вскармливании неадаптированной смесью. Перенес кишечную инфекцию, ОРВИ. Последние 2 недели стал плохо спать. Во время сна потеет, вздрагивает, крутит головой. Большой родничок 3*3 см, края мягкие, облысение затылка. Плохо держит голову.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте развернутый диагноз.

2.Укажите факторы, предрасполагающие к заболеванию.

3. Укажите основные лечебные мероприятия.

ЗАДАЧА 2. Ребенку 8 месяцев. Сидит неустойчиво, зубов нет. Спит плохо, обильно потеет, грудная клетка сдавлена с боков. Краниотабес. Условия жизни неблагоприятные. Фосфор в сыворотке крови 0,5 ммоль/л, кальция- 2ммоль/л. ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте развернутый диагноз.

2. Назовите суточную дозу витамина D.

3. Нуждается ли ребенок в назначении УФО?

ЗАДАЧА 3. Ребёнку 3,5 года. Голова квадратной формы. Нижние конечности искривлены х-образно. Грудная клетка имеет форму “груди сапожника”. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Кальций в сыворотке крови 2,5 ммоль/л, фосфор – 1,44 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте развёрнутый диагноз

2. Нуждается ли ребёнок в назначении витамина D ?

ЗАДАЧА 4. Ребёнку 5,5 месяцев. Доношенный. С 3-х месяцев вскармливается кефиром, прикормы (овощные, пюре, каша), дополнительные факторы питания получает нерегулярно, дважды перенёс ОРЗ. Спит плохо, обильно потеет, краниотабес, чётки на рёбрах. Условия жизни неблагоприятные.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте развёрнутый диагноз

2. Укажите факторы, предрасполагающие к заболеванию

ЗАДАЧА 5. Ребёнку 6 месяцев. Доношенный. С 3-х месяцев на искусственном вскармливании кефиром. Гуляли с ребёнком несистематически по 1,5-2 часа в сутки. Массаж, пассивную гимнастику не делали. В возрасте 4-х месяцев стало наблюдаться нарушение сна, беспокойство, повышенная потливость. Осмотрен участковым врачом, даны рекомендации по уходу и лечению. В настоящее время активен, спокоен, самостоятельно сидит, имеет 2 зуба, сон спокойный.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте ориентировочный диагноз

2. Укажите факторы, предрасполагающие к заболеванию

3. Нуждается ли ребёнок в витамине D?

ЗАДАЧА 6. Девочка 7 месяцев. Недоношенная. С 3-х месяцев на искусственном вскармливании, перенесла дважды ОРВИ, бронхит, кишечную колиинфекцию. Самостоятельно не сидит, потеет, спит плохо, зубов нет, голова квадратная. Чётки на рёбрах, гипотония мышц. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, селезёнка – на 1 см. уровень фосфора в сыворотке крови – 0,8 ммоль/л, кальция – 1,9 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте развёрнутый диагноз

2. Укажите факторы, предрасполагающие к заболеванию

3. Нуждается ли ребёнок в назначении витамина D?

ЗАДАЧА 7. Ребёнок 3 месяца. Доношенный, на грудном вскармливании. С месячного возраста назначен витамин D. Мать слушала врача невнимательно и в течение 2-х месяцев выпоила ребёнку один флакон витамина D, содержащего 10мл, в 1 мл – 200000 МЕ витамина D. Поступил в больницу в тяжёлом состоянии, отказывается от еды, периодически отмечается рвота. Признаки обезвоживания. Бледный, апатичный. Мышечная гипотония, рефлексы снижены. Реакция Сулковича +++

ЗАДАНИЕ:

1.Поставьте диагноз

2.Укажите причину заболевания

ОТВЕТЫ

Задача 1:

1.Рахит I, начальный период

2. Ранее искусственное вскармливание, перенесённые ОРЗ и кишечная инфекция 3.Правильное вскармливание (кормление грудным молоком, соки), прогулки, массаж, пассивная гимнастика, профилактическая доза витамина D

Задача 2:

1.Рахит II, период разгара

2.2000-4000 МЕ вит.D в сутки в течение 2-4 недель

3.нет

Задача 3:

1.Рахит, период остаточных явлений

2. нет

Задача 4:

1.Рахит II период разгара

2. Ранее искусственное вскармливание, нерегулярная доза 1 и 2 прикорма, дополнительных факторов питания и перенесение ОРВИ

Задача 5:

1.Рахит I, период реконвалесценции

2.Ранее искусственное вскармливание, отсутствие массажа, гимнастики, недостаточное пребывание на свежем воздухе

3.Нуждается применении профилактической дозы витамина D

Задача 6:

1.Рахит II, период разгара

2.Недоношенность, ранее искусственное вскармливание, перенесение заболевания (ОРВИ, бронхит, кишечная колиинфекция)

Задача 7:

1.Гипервитаминоз D

2.Передозировка витамина D

Рахит Flashcards | Quizlet

Тетания – это заболевание патогенетически связанное с рахитом, характеризующееся наклонностью ребенка первых 6-18 месяцев к судорогам и спастическим состояниям, а также к другим проявлениям повышенной нервно-мышечной возбудимости.

Заболевание развивается в результате приема больших доз витамина D или ранней весной, когда при повышенной инсоляции происходит гиперпродукция витамина D в коже. Большие дозы витамина D подавляют функцию паращитовидных желез, стимулируют всасывание солей кальция и фосфора в кишечнике и их реабсорбцию в почечных канальцах, в результате чего повышается щелочной резерв крови, развивается алкалоз. Кальций начинает усиленно откладываться в костях, что приводит к уменьшению уровня кальция в крови и повышению нервно-мышечной возбудимости, возникают судороги. Заболевание чаще всего отмечается весной в периоде выздоровления от рахита.

Следует выделять скрытую (латентную) и явную спазмофилию, отличающиеся друг от друга степенью выраженности одного и того же патологического процесса.
При скрытой форме внешне дети выглядят практически здоровыми, иногда избыточно упитанными, психомоторное развитие – в пределах нормы.

Диагностировать у ребенка скрытую спазмофилию можно с помощью признаков гипервозбудимости: беспокойства, вздрагиваний, гиперестезии. Наиболее частыми симптомами являются:

симптом Хвостека – при легком поколачивании щеки между скуловой дугой и углом рта на соответствующей стороне происходит сокращение мимической мускулатуры в области рта, носа, нижнего, а иногда и верхнего века;

симптом Труссо – при сдавливании плеча эластическим жгутом в течение 3 мин (происходит сдавление сосудисто-нервного пучка) кисть судорожно сокращается, принимая положение «руки акушера»;

симптом Люста – поколачивание перкуссионным молоточком ниже головки малоберцовой кости вызывает быстрое отведение и подошвенное сгибание стопы;

симптом Маслова – при легком уколе кожи ребенка со спазмофилией отмечается остановка дыхания на высоте вдоха, у здорового ребенка такое раздражение вызывает учащение и углубление дыхательных движений.

Скрытая спазмофилия встречается часто, а под влиянием провоцирующих факторов (плач, высокая температура, инфекционное заболевание, рвота, испуг) может переходить в явную спазмофилию.

Явная спазмофилия проявляется в виде ларингоспазма, карпопедального спазма и эклампсии, иногда сочетающихся между собой.

Тесты по педиатрии

Итоговая государственная аттестация (ИГА)
Дисциплина: Педиатрия

№ 1
* 1 -один правильный ответ
Основные моменты ухода за новорожденным при внутричерепной родовой травме:
1)прикладывание к груди
2)холод над головой
3)тугое пеленание
4)смена положения
! 2

Смотрите также шпаргалки по педиатрии от калужских скоропомощников
№ 2
* 1 -один правильный ответ
Основные признаки гипотрофии:
1) повышение температуры тела
2) дефицит массы тела
3) сухость кожи и слизистых
4) западение большого родничка
! 2
№ 3
* 1 -один правильный ответ
Симптомами начального периода рахита являются:
1)рахитические четки
2)беспокойство, потливость
3)«лягушачий» живот
4)«куриная» грудь
! 2
№ 4
* 1 -один правильный ответ
При развитии асфиксии у новорожденного медсестра должна прежде всего:
1) согреть ребенка
2) придать ему возвышенное положение
3) освободить дыхательные пути от слизи
4)холод над головой
! 3
№ 5
* 1 -один правильный ответ
Спиртовой компресс ребенку накладывают на:
1)1-2 часа
2)4-6 часов
3)8-10 часов
4)12-24 часа
! 2
№ 6
* 1 -один правильный ответ
При судорожном синдроме детям вводят:
1)седуксен 0,5-процентный р-р
2)сернокислую магнезию 25-процентный р-р
3)ГОМК /оксибутират натрия/
4)все перечисленное верно
! 4
№ 7
* 1 -один правильный ответ
Число дыхательных движений у новорожденного составляет:
1)18-20 в минуту
2)20-30 в минуту
3)20-40 в минуту
4)40-60 в минуту
! 4
№ 8
* 1 -один правильный ответ
При запорах у детей старшего возраста очистительную клизму делают в положении:
1)лежа на левом боку
2)лежа на правом боку
3)лежа на спине с приподнятыми вверх ногами
4)в любом из этих положений
! 1
№ 9
* 1 -один правильный ответ
Срок введения соков при естественном вскармливании:
1)с 2-х недель
2)с 1-го месяца
3)с 4-х месяцев
4)с 5-ти месяцев
! 3
№ 10
* 1 -один правильный ответ
Срок первого патронажа новорожденного:
1)на первой неделе
2)на первом месяце жизни
3)в первые 2 дня после выписки
4)не обязателен
! 3
№ 11
* 1 -один правильный ответ
Температура воды для купания новорожденного:
1)40-42 С
2)28-30 С
3)36-37,5 С
4)20-24 С
! 3
№ 12
* 1 -один правильный ответ
Основные признаки энтеробиоза
1)сниженный аппетит
2)боли в животе
3)зуд и расчесы в области ануса
4)рвота
! 3
№ 13
* 1 -один правильный ответ
Острый стенозирующий ларинготрахеит характеризуется следующими признаками:
1)начало постепенное
2)при дыхании затруднен выдох
3)при дыхании затруднен вдох
4)все перечисленное верно
! 3
№ 14
* 1 -один правильный ответ
Причины гемофилии:
1)повышенная проницаемость сосудистой стенки
2)уменьшение количества тромбоцитов в крови
3)недостаток в крови антигемофильного гаммоглобулина
4)инфекционно-аллергическая природа заболевания
! 3
№ 15
* 1 -один правильный ответ
При носовом кровотечении:
1)уложить больного горизонтально
2)посадить, запрокинув голову назад
3)посадить, слегка наклонив голову вниз
4)возвышенное положение головного конца
! 3
№ 16
* 1 -один правильный ответ
Помощь при обмороке:
1)возвышенное положение головного конца
2)холод к голове
3)обрызгать лицо холодной водой
4)все перечисленное верно
! 3
№ 17
* 1 -один правильный ответ
Простой инсулин при лечении сахарного диабета вводится:
1)за 5-10 минут до еды
2)за 15-25 минут до еды
3)за час до еды
4)через 20 минут после еды
! 2
№ 18
* 1 -один правильный ответ
Характер сыпи при скарлатине
1)везикулярная
2)пятнисто-папулезная
3)мелкоточечная
4)пустулезная
! 3
№ 19
* 1 -один правильный ответ
Принципы лечения эпидемического паротита
1)симптоматическое лечение
2)антибиотикотерапия
3)десенсибилизирующие средства
4)препараты «Са»
! 1
№ 20
* 1 -один правильный ответ
Эффективная помощь при асфиксической стадии истинного крупа:
1)гемотрансфузия
2)интубация
3)гемосорбция
4)гемодиализ
! 2
№ 21
* 1 -один правильный ответ
Первичное инфицирование туберкулезом — это
1)туберкулез глаз
2)милиарный туберкулез легкого
3)туберкулезный бронхоаденит
4)вираж туберкулиновой пробы
! 4
№ 22
* 1 -один правильный ответ
Клинические симптомы дизентерии
1)запор
2)увеличение селезенки
3)тенезмы
4)боли в правом подреберье
! 3
№ 23
* 1 -один правильный ответ
Клиническими симптомами гепатита являются:
1)иктеричность склер и кожи
2)увеличение печени
3)диспептические расстройства
4)все ответы верны
! 4
№ 24
* 1 -один правильный ответ
К противоэпидемическим мероприятиям в очаге инфекции относится:
1)дезинфекция
2)наблюдение за контактными
3)изоляция заболевшего
4)все ответы верны
! 4
№ 25
* 1 -один правильный ответ
Контактные по ветряной оспе лица наблюдаются (карантин)
1)до 10 дней
2)до 15 дней
3)до 21 дня
4)до 24 дней
! 3
№ 26
* 1 -один правильный ответ
Для подтверждения диагноза менингококковой инфекции необходимо сделать
1) взятие слизи из зева и носа
2) взятие спинномозговой жидкости
3) взять кровь (для выявления возбудителя)
4) все ответы верны
! 4
№ 27
* 1 -один правильный ответ
Вакцинация АКДС проводится:
1)в 1 год
2)в 1,5 года
3)с 3-х месячного возраста трехкратно
4)в первые дни жизни
! 3
№ 28
* 1 -один правильный ответ
При токсической дифтерии зева наблюдается:
1)жидкий стул
2)отек подкожной клетчатки шеи
3)состояние ребенка не нарушено
4)температура субфебрильная
! 2
№ 29
* 1 -один правильный ответ
Главный диагностический критерий менингита:
1)головная боль
2)высокая температура
3)боль в животе
4)регидность мышц затылка
! 4
№ 30
* 1 -один правильный ответ
Проба Манту считается положительной:
1)гиперемия 5 мм и более
2)папула 3 мм
3)папула 5 мм и более
4)гиперемия 15 мм
! 3
№ 31
* 1 -один правильный ответ
Симптом врожденных пороков сердца
1)тошнота, рвота
2)боли в мышцах и суставах
3)повышение температуры до 39 град.
4)грубый систолический шум в сердце
! 4
№ 32
* 1 -один правильный ответ
При уходе за ребенком в острый период гломерулонефрита необходимо следить за:
1)числом сердечных сокращений
2)характером стула
3)числом дыхательных движений
4)количеством выпитой и выделенной жидкости
! 4
№ 33
* 1 -один правильный ответ
При геморрагическом васкулите
1)сыпь симметричная петехиальная
2)симптом «шкуры леопарда»
3)в крови снижено количество антигемофильного фактора
4)характерны гемартрозы
! 1
№ 34
* 1 -один правильный ответ
Окружность головы и грудной клетки сравнивается к
1)2-3 месяцам жизни
2)3-4 месяцам жизни
3)5-6 месяцам жизни
4)1 году
! 1
№ 35
* 1 -один правильный ответ
Гипертонус сгибательных нижних конечностей исчезает к
1)3-4 месяцам жизни
2)2-2,5 месяцам жизни
3)1-2 месяцам жизни
4)5-6 месяцам жизни
! 1
№ 36
* 1 -один правильный ответ
Правила введения прикорма с целью перевода на общий стол
1) до кормления грудью
2) постепенно, начиная с малых количеств
3) на всех видах вскармливания
4) все перечисленной верно
! 4
№ 37
* 1 -один правильный ответ
Для кефалогематомы характерно:
1)опухоль не переходит границ одной кости
2)опухоль переходит границы одной кости
3)опущение угла рта на стороне поражения
4)генерализованный цианоз
! 1
№ 38
* 1 -один правильный ответ
У ребенка страдающего малой хореей при ревматизме отмечается:
1)двигательное беспокойство
2)непроизвольные движения отдельных мышц
3)изменение почерка
4)все перечисленной верно
! 4
№ 39
* 1 -один правильный ответ
Большой родничок закрывается к:
1)12-15 месяцам жизни
2)10-12 месяцам жизни
3)15-18 месяцам жизни
4)2-3 месяцам жизни
! 1
№ 40
* 1 -один правильный ответ
Профилактика рахита недоношенным детям проводится
1)с момента рождения
2)с конца первой недели
3)с трех недель
4)с 4-х недель
! 3

причины, диагностика, лечение – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Лечебные дозы холекальциферола позволяют достичь целевого уровня, тогда как профилактическая доза 2000 МЕ/сут (10000-15000 МЕ/нед. в диапазоне «метаболического комфорта» 30-50 нг/мл в группе лиц с осложненным остеопорозом изначально с дефицитом или недостаточностью витамина D.

ЛИТЕРАТУРА

1. Holick M.F. Vitamin D Deficiency // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357. -P. 266-281.

2. Lips P. Worldwide status of vitamin D nutrition / P. Lips // J Steroid BiochemMol Biol. 2010 Jul;121(1-2):297-300.

3. Hossein-Nezhad A. Vitamin D for health: global perspective / Hossein- A. Nezhad, M.F. Holick // Mayo Clin. Proc. – 2013. – Vol. 88. – N 7. – P. 720-755.

4. Распространенность дефицита витамина D в Северо-западном регионе РФ среди жителей г. Санкт-Петербурга и г. Петрозаводска / Т.Л. Каронова, Е.Н. Гринева, И.Л. Никитина и др. // Остеопороз и остеопатии. – 2013. -№ 3. – С. 3-7.

5. Мониторинг статуса витамина D у подростков города Москвы в течение года / И.Н. Захарова, Т.М. Творогова, В.И. Вечерко и др. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2015. – Т. 94. – № 3. – С. 114-120.

6. Витамин D и показатели фосфорно-кальциевого обмена у детей, проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции / А.В. Витебская, Г.Е. Смирнова, А.В. Ильин // Остеопороз и остеопатии. -2010. – № 2. – С. 2-6.

7. Распространенность дефицита витамина D и факторов риска остеопо-роза у лиц молодого возраста / Т.Н. Маркова, Д.С. Марков, Т.Н. Нигматулли-на и др. // Вестник Чувашского университета. – 2012. – № 3. -С. 441-446.

8. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы / В.М. Коден-цова, О.И. Мендель, С.А. Хотимченко и др. // Вопросы питания. – 2017. -Т. 86. – № 2. – С. 47-62.

9. Поморская энциклопедия: в 5 т. Т. 2: Природа Архангельского Севера. –

Архангельск: Поморский гос. ун-т, 2007. — 603 с.

10. Pludowski P., Holick M.F., Pilz S. et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease,cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence. Autoimmun. Rev. 2013 Aug; 12 (10): 976-989. DOI: 10.1016/j.autrev.2013.02.004.

11. Holick M.F. Vitamin D: extraskeletal health. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2012; 38 (1): 141-160.

12. Elamin M.B. Vitamin D and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis / M.B. Elamin, N.O. Abu Elnour, K.B. Elamin et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. — Vol. 96. — N 7. — P. 1931-1942.

13. Захарова И.Н. Результаты многоцентрового исследования «РОДНИЧОК» по изучению недостаточности витамина D у детей раннего возраста в России / И.Н. Захарова, С.В., Мальцев Г.В. Боровик и др. // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. — 2015. — №1. — С. 62-70.

14. Захарова И.Н. Обеспеченность витамином D детей грудного возраста / И.Н. Захарова, Л.Я. Климов, С.В. Долбня и др. // Российский вестник перина-тологии и педиатрии. — 2016. — № 61 (6). — С. 68-76.

15. Никитина И.Л. Опыт лечения витамином D: возможно ли повлиять на метаболические и кардиоваскулярные факторы риска у детей с ожирением? / И.Л. Никитина, А.М. Тодиева, М.Н. Ильина и др. // Артериальная гипертензия. — 2015. — № 21(4). — С. 426-435.

16. Захарова И.Н. Схема профилактики и коррекции недостаточности витамина D у детей раннего возраста: эффективность и безопасность водного раствора холекальциферола / И.Н. Захарова, Л.Я. Климов, С.В. Долбня и др. // Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). — 2016. — № 4. — С. 86-93.

17. Клинические рекомендации «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика», 2015 г. — URL: https://www.endocrincentr. ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/rek_vit_d_2015. pdf

18. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96 (7): 19111930.

19. Пигарова Е.А., Бородич Т.С., Дзеранова Л.К., Ильин А.В., Рожинская Л.Я. Пилотное исследование эффективности и безопасности применения высокой пероральной дозы колекальциферола в коррекции дефицита витамина D. II Всероссийский конгресс «Иновационный технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ, 25-28 марта 2014 года, Москва.

20. Инструкция по применению препарата Аквадетрим. — URL: http://grls.rosminzdrav.ru/lnstrImg.aspx?idReg=8592&t=&isOld = 1 (дата обращения: 17.01.2014)

УДК 616.71-007.151

С.В. МАЛЬЦЕВ

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Рахит у детей: причины, диагностика, лечение

Контактная информация:

Мальцев Станислав Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии — филиала РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, e-mail: [email protected]

В статье изложены современные взгляды на частоту и причины развития рахита у детей раннего возраста. Представлены клинические, рентгенологические и лабораторные признаки заболевания, классификация рахита, а также его основные формы — кальцийдефицитный, фосфатдефицитный и витамин D-дефицитный. Даны критерии диагностики и дифференциальной диагностики. Особое внимание уделено вопросам неспецифической и специфической профилактики, а также лечению.

Ключевые слова: дети раннего возраста, рахит, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, роль витамина D, профилактика, лечение.

S.V. MALTSEV

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan

Rickets in children: its causes, diagnosis, treatment

For correspondence:

Maltsev S.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatrics and Neonatology of the Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, e-mail: [email protected]

The article presents contemporary views on the frequency and causes of rickets development in young children. Clinical, radiologic and laboratory signs of the disease, rachitis classification, as well as its basic forms — calcium deficiency, phosphate deficiency and vitamin D deficiency are presented. The criteria for diagnosis and differential diagnosis are given. Special attention is paid to issues of nonspecific and specific prevention, as well as treatment.

Key words: children of early age, rickets, disorders of phosphorus-calcium metabolism, the role of vitamin D, prevention, treatment.

Костная ткань является динамичной системой, в которой на протяжении жизни человека одновременно протекают процессы разрушения старой кости и образования новой, что составляет цикл ремоделирования костной ткани.

В детском возрасте кость подвергается особенно интенсивному ремоделированию. В первые месяцы и годы жиз-

ни, наряду с быстрым ростом костного скелета, происходит многократная перестройка структуры костной ткани — от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами.

Решающее значение для оптимального ремоделирования и роста кости имеет обеспеченность организма каль-

цием. Рекомендации ведущих зарубежных экспертов по оптимальному потреблению кальция в детском и подростковом возрасте идентичны (табл. 1).

Фосфаты, помимо участия в формировании костной ткани, играют также важную роль во многих звеньях клеточного метаболизма. В соответствии с принятыми в нашей стране нормами питания (СанПиН 2.3.2.2401-08), рекомендуемое количество фосфата составляет: до 300 мг/сутки в 1-3 месяца, до 500 мг/сутки в 7-12 месяцев, для детей от 2 до 3 лет — 800 мг/сутки, от 4 до 17 лет — 1450-1800 мг/сутки, у взрослых мужчин и женщин — 1200 мг/сутки, для беременных и кормящих матерей — 1500 мг/сутки.

Основной формой витамина D, циркулирующего в крови, является его промежуточный продукт обмена — 25-оксихолекальциферол (25-ОН D3), который образуется в печени [1]. Затем этот метаболит в проксимальных канальцах почек под действием гидроксилаз трансформируется в конечные продукты, основными из которых являются 1,25- и 24,25-диоксихолекальциферол. Оба метаболита — 1,25-(OH)2D3 и 24,25-(ОН)2 D3 — активируют процессы дифференцировки и пролиферации хондроци-тов и остеобластов, а также выработку остеокальцина, главного неколлагенового белка кости. Он синтезируется остеобластами и считается чувствительным индикатором костеобразования. Именно 1,25-(ОН)2 D3, вместе с па-ратгормоном и тиреокальцитонином, обеспечивают фос-форно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей. И допустимо, что не столько экзогенный дефицит, сколько врожденные и приобретенные нарушения функции кишечника (всасывание), печени и почек (метаболизм) вносят весомый вклад в развитие эндогенного гиповитаминоза D.

Самыми угрожаемыми по дефициту витамина D являются дети 1-го года жизни, находящиеся на грудном вскармливании, так как в 100 мл грудного молока содержится всего 2-8 МЕ витамина D

В течение первых двух лет жизни наиболее частой причиной нарушения обмена костной ткани является рахит. За последние 350 лет с момента публикации первой медицинской монографии о рахите (старый английский термин wrickken) (Glisson et al., 1651) были отмечены впечатляющие успехи в нашем понимании минерального гомеостаза и обмена в костной ткани.

Рахит — нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка [2]. При этом нарушается дифференциация хондроцитов и минерализация зоны роста [3], со стороны костной системы ребенка развиваются признаки остеомаляции или остеоидной гиперплазии, типичная рентгенологическая картина рахита — это в основном нарушение минерализации метафизов (метафизарный рахит).

Клиническую картину так называемого классического рахита нельзя однозначно считать проявлением экзогенного гиповитаминоза D, как было принято ранее. Рахит и гиповитаминоз D — неоднозначные понятия, а развитие костных признаков рахита у детей раннего возраста об-

Таблица 1. Рекомендуемые (мг/сутки)в РФ,

нормы потребления странах ЕС и США

кальция

Возраст РФ Страны ЕС США

0-3 месяца 400 250-600 400

4-6 месяцев 500 250-600 400

7-9 месяцев 600 400-650 600

10-12 месяцев 600 400-650 600

1-3 года 800 400-800 800

4-6 лет 900-1000 400-800 800

7-10 лет 1100 600-1200 800

11-17 лет 1200 700-1200 1200

25-50 лет 1000 500-1200 800

Беременные 1100-1500 800-1450 1200

Кормящие женщины 1200 900-1550 1200

условлено быстрыми темпами роста, высокой скоростью моделирования скелета и дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания) [4]. Поэтому неслучайно в настоящее время рахит нередко относят к пограничным, преходящим состояниям у детей раннего возраста. Иногда, как в прошлом, его продолжают называть алиментарным [3, 5] или младенческим рахитом [5].

Случаи рахита описаны во всех странах мира, включая страны Африки и Азии. Его частота среди детей раннего возраста колеблется, по данным разных авторов, от 1,6 до 35 % [7,8]. По данным Н.Н. Архиповой [9], частота пато-морфологических признаков рахита установлена у 20 % детей раннего возраста.

Выделены группы риска по развитию рахита.

Факторами, способствующими развитию рахита у детей, являются:

1. Высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей.

2. Дефицит кальция и фосфатов в пище, связанный с дефектами питания.

Обмен кальция и фосфатов имеет особое значение в антенатальном периоде жизни, если женщина не употребляет по разным причинам молочные продукты (вегетарианство, аллергия на белки молока, лактазная недостаточность и др.), при ограничении в питании мяса, рыбы, яиц, при избытке в пище клетчатки, жира, приеме энте-росорбентов. В грудном молоке содержание кальция колеблется от 15 до 40 мг/дл, и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 180 до 350 мг кальция [10]. В то же время необходимое количество кальция для детей первых 6 месяцев составляет не менее 400 мг в сутки. С 2-летнего возраста, по нашим данным, только половина детей 2-3 лет регулярно в рационе питания получают творог и цельное молоко (51 % и 44 % соответственно). Содержание фосфатов в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг/дл, и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 50 до 180 мг фосфатов. Для детей первого полугодия необходимое количество фосфатов должно составлять не менее 300 мг. Дефицит кальция и фосфатов в рационе и нарушение их соотношения возможны при несоблюдении принципов рационального питания у детей, находящихся на искусственном вскармливании, или при пролонгировании естественного вскармливания [4] — рис. 1.

3. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек.

4. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами.

5. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов — паратгормона и тиреокальци-тонина, связанного со снижением продукции паратгормона (чаще наследственно обусловленный гипопаратиреоз).

6. Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D как модулятора обмена фосфатов и кальция, зарегистрированный в настоящее время в большинстве стран мира [11, 12, 13].

7. Сниженная двигательная и опорная нагрузка

и вторичные в связи с этим нарушения обмена кальция, ограниченная естественная инсоляция у неврологических больных с врожденным вывихом бедра, интернированных детей.

В подростковом возрасте, когда происходит очередное ускорение роста, может возникнуть дефицит минеральных компонентов, прежде всего кальция. Это состояние проявляется карпопедальным спазмом, болями в ногах, слабостью, деформациями нижних конечностей. У 30 % подростков выявляются характерные для рахита рентгенологические изменения в метафизарных зонах. Наиболее часто подобные случаи встречаются в африканских странах, где дефицит кальция в пище является основной

Рисунок 1. Аня, 1 год 9 мес. Диагноз «атопический дерматит». Получала индивидуальную диету без молока, без смесей. Постоянно наблюдалась у аллерголога, педиатром. Витамин Э не назначали. Сидит с 6-9 месяцев, стоит с поддержкой, ходит неуверенно. Невропатолог диагностировал перинатальное повреждение ЦНС. Появились варусные деформации (а) на рентгенограмме признаки активного рахитического процесса (б). Назначен Витамин Э 3000МЕ в день + кальцид + коррекция питания. Через 1,5 месяца активная, бегает. Рентгенологически — реконвалесценция рахита (в)

Рисунок 2. Формы рахита у детей раннего возраста

Витамин D дефицит

Внескелетные проявления

Классическое действие витамина С

Кальций дефицит

Фосфат дефицит

■Ал о птоз ■Ангиогенеа ■ И м м у н о м од ул я ц ия ■Эффекты на ССС ■Нейромышечные

эффекты и др. ■Проф. Сах диабета

■Са-дефицитный рахщ ♦Вит.Р зависимый рахит

■Снижение Са в крови ■Снижение мыш. тонуса •Гиг ер ре флексия ■Судороги ■Мышечные спазмы •Ларингоспаэм ■Удлинение ОТ

■ Р-деф ицитный рахит

■фосфатный диабет

* Снижение фосфатов в крови ■Нарушение сократ. способности миокарда, диафрагмы ■Снижение мыш, тонуса

причиной развития рахита. У выходцев из южных регионов, живущих в странах Европы, алиментарные нарушения дополняются дефицитом витамина D [13].

В настоящее время, учитывая современные представления о фосфатно-кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, а также с точки зрения клинической целесообразности и практического опыта, необходимо использовать следующую классификацию рахита у детей раннего возраста (С.О. Дулицкий, 1947 с современными дополнениями):

1. Степень тяжести: рахит легкий — I степени

рахит средней тяжести — II степени рахит тяжелый — III степени

2. Период заболевания: разгар

реконвалесценция остаточные явления

3. Течение: острое, подострое

Выделение начального периода рахита не оправдано, так как клиническая картина при этом включает неспецифические докостные проявления, которые сегодня должны рассматриваться как синдром вегето-висцеральной дисфункции у детей раннего возраста. Проведенные нами исследования у детей с так называемым рахитом I степени в начальном периоде показали, что у 72 % из них установлен отягощенный перинатальный анамнез, у 43,6 % — миотонический синдром, пирамидная недостаточность. При проведении кардиоинтервалографии у них выявлена активация симпатического отдела ВНС. Наибольшие изменения были у детей с крупной массой [4].

Клиника и диагностика рахита. Для диагноза рахита I степени обязательным является наличие костных изменений: податливость при пальпации костей черепа, «кра-

ниотабес», утолщения на ребрах в местах перехода хряща в кость — «четки», умеренная гипотония мышц. Выявление только симптомов нарушения вегетативной деятельности (потливость, беспокойство, раздражительность) не является основанием для диагноза, как это было принято ранее.

Рахит II степени тяжести характеризуется выраженными проявлениями остеомаляции и остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, «четки» деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер — «гаррисонова борозда», умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей, а также выраженная гипотония мышц — «лягушачий» живот.

Рахит III степени (тяжелый) характеризуется грубыми деформациями черепа (западение переносицы, «олимпийский лоб»), грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника»), позвоночника (рахитический кифоз), утолщением эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»), нижних конечностей (Х-образные или О-образные), нарушается время и порядок прорезывания зубов, возможны переломы костей, выраженная мышечная гипотония, увеличение в объеме живота («лягушачий живот»), задержка в развитии статических функций.

Внекостные проявления рахита вследствие дефицита кальция развиваются вместе с костными симптомами: снижение мышечного тонуса, гиперрефлексия, мышечные спазмы, спазмофилия, ларингоспазм, удлинение интервала QT. Внекостными признаками гипофосфатемии являются кардиомиопатия, дыхательная недостаточность, дисфункция эритроцитов, дисфункция лейкоцитов, деминерализация кости, метаболический ацидоз, признаки энцефалопатии.

В зависимости от причины развития рахитического процесса выделяют три формы заболевания: кальцийдефи-цитный, фосфатдефицитный и витамин D-дефицитный рахит (рис. 2) [4, 11, 14, 15]

Причинами дефицита кальция и развития кальцийде-фицитного состояния является, прежде всего, недостаток кальция в пище, особенно при длительном кормлении детей грудным молоком, нарушении всасывания кальция при синдроме мальабсорбции.

Фосфатдефицитный рахит может развиваться не только вследствие недостаточного поступления фосфатов как главной причины остеопении у недоношенных, но и при повышенной потребности в фосфатах в условиях быстрого роста, нарушении всасывания в кишечнике, а также у детей, находящихся на полном парентеральном питании. В настоящее время нарушения метаболизма фосфатов в значительной степени связывают с изменением фактора роста фибробластов 23 (FGF23), внеклеточным фосфогли-копротеином матрикса и другими метаболитами, известными как фосфатонины [16]. Именно дефицит фосфатов, а не кальция и не витамина D, коррелирует со степенью рахити-

Таблица 1.

Группы риска по развитию рахита

Фоновые состояния

• отягощенная наследственность по нарушениям фосфатно-кальциево-го обмена

• недоношенность

• морфофункциональная незрелость

• внутриутробная гипотрофия

• многоплодная беременность, повторные роды с малыми промежутками между ними

• вскармливание неадаптированными смесями

• снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация)

• недостаточная инсоляция

• смуглая кожа

• заболевания эпидермиса

Следствия патологии

синдром мальаб-сорбции (целиакия, гастроинтести-нальная форма пищевой ал-лергии,экссудативная энтеропатия и др.) применение антикон-вульсантов у детей с судорожным синдромом

хроническая патология почек, печени, желчевы-водящих путей

частые респираторные заболевания

Таблица 2. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции (проект)», Москва, 2017

Возраст Профилактическая доза Профилактическая доза для Европейского Севера России

ГВ ИВ ГВ ИВ

1-6 месяцев 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут

6-12 месяцев 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1500 МЕ/сут 1500 МЕ/сут

1-3 года 1500 МЕ/сут 1500 МЕ/сут

3-18 лет 1000 МЕ/сут 1500 МЕ/сут

ческих костных изменении и степенью рентгенологических признаков рахита [14, 17]. По мнению P. Lapatsanis et al. [14], рахит, обусловленный преимущественно дефицитом витамина D, имеет минимальные костные проявления, в отличие от гипофосфатемического рахита.

Экзо- или эндогенный дефицит витамина D как модулятор обмена фосфатов и кальция также приводит к рахиту. В случае дефицита витамина D возможны вторичные нарушения обмена кальция и фосфатов, которые и определяют характер клинических, биохимических и рентгенологических проявлений.

Течение рахита у детей может быть острым или под-острым. У детей первых шести месяцев жизни при остром течении в клинической картине преобладают признаки остеомаляции, позже чаще развивается подострое течение с манифестацией симптомов остеоидной гиперплазии.

Остеопения новорожденных и особенно недоношенных — проявление незрелости и недостаточной минерализации костной ткани при быстрых темпах роста. Она является результатом дисбаланса в обеспеченности фосфатом и кальцием, и поэтому эти состояния нельзя называть рахитом недоношенных.

Диагностика рахита основана на данных анамнеза, выявлении характерных проявлений со стороны костной системы, а также рентгенологических данных. Рентгенологическая картина в период разгара характеризуется специфическим «рахитическим метафизом» — размытыми зонами минерализации, расширением метафизарных зон бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов костей («браслетки»), нечеткостью ядер окостенения; определяется остеопороз и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. Изменения в крови уровня фосфатов, кальция, щелочной фосфатазы и метаболита витамина D определяются формой, тяжестью и стадией рахитического процесса.

Ряд исследователей предлагают рассматривать рахит как синдром, имеющий определенный клинико-лабора-торный комплекс нарушений — признаки остеомаляции и/или признаки остеоидной гиперплазии, нарушение обмена фосфатов и кальция, минерализации метафизарных зон, повышение активности щелочной фосфатазы. При этом причины развития этих нарушений различны [4, 18, 19]. Выделяют следующие заболевания, проявляющиеся синдромом рахита:

Витамин D-дефицитный рахит Кальцийдефицитный рахит Фосфатдефицитный рахит

Метаболический рахит (на фоне антиконвульсант-ной терапии — «люминаловый рахит») Рахит при мальабсорбции Гепатобилиарный рахит

Семейный гипофосфатемический рахит (фосфатный диабет)

Болезнь Фанкони-Дебре-де Тони (глюкоаминофос-фатный диабет)

Почечный тубулярный ацидоз (дистальный и проксимальный типы)

• Витамин D-зависимый рахит I и II типа

• Онкогенный рахит (остеомаляция)

• Гипофосфатазия

• Рахит при ХПН Профилактика рахита

Антенатальная профилактика рахита предусматривает, прежде всего, рациональный режим дня, прогулки и разнообразное питание беременной. Возможен прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и всего периода лактации, что может восполнить недостаток витаминов в пище, предупредить нарушение фосфатно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым надежно обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфатами, витамином D и другими микронутриентами.

Во время беременности с целью антенатальной профилактики дефицита витамина D

женщинам назначается 2000 МЕ в течение всей беременности.

Постнатальная профилактика рахита у детей включает рациональный режим с достаточной инсоляцией и естественное вскармливание ребенка. Применение адап-тиро-ванных смесей с повышенным, по сравнению с грудным молоком, содержанием кальция, фосфатов и витамина D способствует нормализации фосфатно-кальциевого обмена и обеспеченности витамином D.

Для профилактики D-гиповитаминоза рекомендуются следующие дозы витамина D (табл. 2).

Анализ результатов проведенного в разных регионах РФ фармако-эпидемиологического исследования РОDНИЧОК позволил сделать заключение о том, что при пересчете суточной дозы холекальциферола на килограмм массы тела дозировку, не превышающую 150 МЕ/кг в сутки, целесообразно рассматривать как профилактическую, при которой уровень витамина D с практически равной вероятностью может либо незначительно снизиться, либо несущественно вырасти [20, 21].

Для эффективного лечения рахита назначается комплекс мероприятий по нормализации режима жизни ребенка, с достаточной инсоляцией, обеспечению его полноценным сбалансированным питанием в соответствии с возрастом. При искусственном вскармливании использование адаптированных смесей, содержащих по сравнению с грудным молоком большие количества фосфатов и кальция, позволяет компенсировать в питании таких детей дефицит фосфатов и кальция. Назначается терапия витамином D, что путем воздействия на органы-мишени способствует оптимизации фосфатно-кальциевого обмена. Подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Для лечения рахита используются различные препараты витамина D, чаще «Ак-вадетрим».

Дозы и длительность лечения рахита весьма вариабельны и должны модифицироваться в зависимости от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма и сопутствующих заболеваний.

Лечебные дозы витамина Р в зависимости от степени тяжести рахита:

При рахите I степени: 1500 МЕ 1 раз в день (курс 30 дней.)

При рахите II степени: 2000-2500 МЕ 1 раз в день (курс 30 дней)

При рахите III степени: 3000-4000 МЕ 1 раз в день (курс 45 дней)

После курсового лечения переходят на прием профилактической дозы витамина D.

Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(OH)D в сыворотке крови.

• Адекватный уровень витамина D определяется как концентрация 25(OH)D более 30 нг/мл,

• Недостаточность — 30-21 нг/мл

• Дефицит — менее 20 нг/мл

• Авитаминоз — менее 10 нг/мл

Рекомендации по дозам холекальциферола для лечения гиповитаминоза D

Уровень 25(OH)D сыворотк II К|)11Н11 Лечебная доза Лечебная лоза для Европейского севера России

20-30 нг/мл 2000 ME/cyiKii- 1 месяц 2000 МЕ/сутки-1 месяц

10-20 нг/мл 3000 МЕ/сутки -1 месяц 3000 МЕ/суткп — 1 месяц

менее 10 нг/мл 4000 МК/суткн — 1 месяц 40(10 МЕ/еутки — 1 месяц

Повышение уровня 25(ОН^ до 80-100 нг/мл не означает гипервитаминоз, но такой уровень требует коррекции дозы холекальциферола. более 100 нг/мл, абсолютно токсичный уровень — концентрация

25(ОН)Р более 200 нг/мл._

Контроль за возможной передозировкой холекальциферола следует проводить по уровню кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг/сутки).

Реакции Сулковича не имеет диагностической ценности, поэтому использовать ее в практике не рекомендуется.

Назначение витамина Э не противопоказано детям с малым размером большого родничка._

Следует иметь в виду, что при заболеваниях, протекающих с синдромом нарушенного всасывания (целиакии, гастроинтестинальной форме пищевой аллергии, экссуда-тивной энтеропатии, панкреатите, муковисцидозе, хронических энтероколитах и др.), эффект от терапии может быть недостаточным в силу нарушения всасывания масляных растворов витамина D. Это делает необходимым назначение водных растворов препарата «Аквадетрим».

При отсутствии эффекта от указанных лечебных доз витамина D диагноз должен быть уточнен путем более углубленного обследования в стационаре, так как речь может

идти о наследственно обусловленных формах рахита, называемых рахитоподобными заболеваниями, генетически детерминированными остеопатиями или витамин D-рези-стентными формами рахита. Это — наследственный гипо-фосфатемический витамин D-резистентный рахит, почечный тубулярный ацидоз, болезнь Фанкони-Дебре-де Тони, витамин D-зависимый рахит и др.

О резистентных формах рахита педиатр должен помнить, если:

– отягощен семейный анамнез по аналогичным заболеваниям,

– заболевание прогрессирует клинически с развитием прогрессирующих деформаций костной системы (рахит III степени), несмотря на коррекцию питания и применение лечебных доз витамина D 1500-2000 МЕ в течение 1 месяца,

– заболевание сопровождается отставанием в физическом развитии (прежде всего в росте).

ЛИТЕРАТУРА

1. Rivera J.R. The expanding spectrum of biological actions of vitamin D / J.R. Rivera et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. — 2010. — V. 25. — Iss. 9, — P. 2850-2865.

2. Спиричев В.Б. Роль витаминов и минеральных веществ в онтогенезе и профилактике остеопатий у детей / В.Б. Спиричев // Вопр. дет. диетологии. —

2003. — № 1. — С. 40-49.

3. Munns C.F., Shaw N., Kiely M., et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Horm Res Paediatr 2016;85:83-106.

4. Мальцев С.В. Витамин D, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии / С.В. Мальцев, Н.Н. Архипова, Э.М. Шакирова. — Казань, 2012. — 114 с.

5. Pludowski P., Holick M., Pilz S. et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence // Autoimmun Rev. 2013;12(10):976-89.

6. Захарова И.Н. Витамин D: новый взгляд на роль в организме: учеб.по-собие / И.Н. Захарова, Т.Э. Боровик, Т.М. Творогова. — М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. — 101 с.

7. Weisberg P., Scanlon K., Li R., Cogswell M.. Nutritional rickets among children in the United States: review of cases reported between 1986 and 2003 American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80, No. 6, 1697S-1705S, December

2004.

8. Scharia S.H. Prevalence of Subclinical Vitamin D Deficiency in Different European Countries Osteoporos Int (1998) Suppl. 8:S7-S12 (c) 1998 European Foundation for Osteoporosis and National Osteoporosis Foundation.

9. Архипова Н.Н. Фосфатно-кальциевый гомеостаз у детей в критические периоды роста, его нарушения, пути коррекции: автореф. дис. … докт. мед. наук / Н.Н. Архипова. — Н. Новгород, 2006. — 46 с.

10. Мальцев С.В. Рахит / С.В. Мальцев // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний, — М.: Литерра, 2007. — С. 285-297.

11. Pettifor J. M. Nutritional rickets: deficiency of vitamin D, calcium, or both? American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80, No. 6, 1725S-1729S, December 2004.

12. Ladhani S., Srinivasan L., Buchanan C. and Allgrove J. Presentation of vitamin D deficiency Archives of Disease in Childhood 2004;89:781-784.

13 Munns C.F., Shaw N., Kiely M. et al. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016; 101 (2): 394-415.

14. Lapatsanis P., Makaronis G., Vretos C., Doviadis S. Two types of nutritional rickets in infants J. Clin. Nutr. 29: 1222-1226, 1976.

15. Bouillon R. The Many Faces of Rickets New England / R. Bouillon // Journal of Medicine March 5, 1998 — Vol. 338. — No. 10

16.C. Silve, L. Beck Is FGF23 the long sought after phosphaturic factor phosphatonin? Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 17, Issue 6, 1 June 2002, Pages 958-961, https://doi.org/10.1093/ndt/17.6.958

17. N. Atapattu Approach to a child presenting with rickets Sri Lanka Journal of Child Health, 2013; 42(1): 40-44.

18. Plotkin H.Disorders of bone mineralization. Medscape, Aug 21 2008.

19. Holick M.F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets / J.Clin Invest., 116: 2062-2072, 2006.

20. Национальная Программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции (проект), Москва, 2017.

21. Громова, О.А., Торшин И.Ю. Витамин D — смена парадигмы / О.А. Громова, И.Ю. Торшин, под ред. Е.И. Гусева, И.Н. Захаровой. — М.: ТОРУС ПРЕСС, 2017. — 576 с.

УДК 577.161.22

И.Л. НИКИТИНА, А.М. ТОДИЕВА, Т.Л. КАРОНОВА

Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Метаболические риски у детей с ожирением и недостаточностью витамина D

Контактная информация:

Никитина Ирина Леоровна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней, заведующая НИЛ детской эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, 197371, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2, тел. +7-931-224-22-38, e-mail: [email protected]

Рахит > Клинические протоколы МЗ РК


Диагностические критерии [1,8-10]:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: беспокойство, пугливость, раздражительность, гиперестезия, снижение аппетита, нарушение сна, вздрагивание при засыпании, громком звуке, вспышке света; повышенная потливость, ребенок трет голову о подушку, облысение затылка;деформация костей головы, грудной клетки, позвоночника, конечностей; отставание в физическом развитии, запаздывание прорезывания зубов

Анамнез: заболевание выявляется с  3-4 месячного возраста, хотя первые симптомы могут появиться в 1 – 1,5 месяца.  Выявление факторов риска
 

Физикальное обследование:

Клинические критерии:
·          Симптомы остеомаляции (размягчение, обеднения кальцием кости – преобладают при остром течении рахита) – податливость костей черепа, краев родничка, краниотабес, брахицефалия, деформация костей черепа, конечностей, ключиц, плоский таз, эрозии и кариес зубов.
·          Симптомы остеоидной гиперплазии  (преобладают при подостром течении рахита) – лобные и теменные бугры, реберные  «четки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на предплечьях, «нити жемчуга» на пальцах.
·          Симптомы гипоплазии костной ткани – задержка роста с характерной «коротконогостью», позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закрытие родничка.
·          Симптомы мышечной гипотонии – искривление позвоночника со спино-поясничным кифозом, сколиозом, деформацией грудной клетки с развернутой нижней апертурой, вялость и дряблость мышц, разболтанность суставов, «лягушачий» живот.
·          Задержка статических и локомоторных функций.
 
лёгкая– соответствует начальному периоду рахита.
Незначительные нарушения  общего состояния: нервная возбудимость,  беспокойство,    вздрагивания при резком звуке, вспышке света,  нарушения ритма сна,  поверхностный «тревожный» сон.  Потливость (липкий пот с кислым запахом), зуд кожи, ребенок трет  затылком о подушку, что приводит к  облысению затылка.  Со стороны костной системы: податливость краев  большого родничка.
 
II средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов.отчётливые де­формации черепа, грудной клетки, небольшое увеличение печени и селезёнки, умеренная анемия;
·          со стороны ЦНС – задерживается развитие статических и локомоторных функций, позже начинает поднимать голову, сидеть, вставать и ходить, пассив­ные движения обычно вызывают у них отрицательную реакцию, нарушается поведение, сон, аппетит; 
·          со стороны мышечной системы– выраженная мышечная гипотония и слабость связочного аппарата: в положении на спине легко притягивают ногу к голове, сосут первый палец на стопе, кладут стопу на плечо; большой, распластанный «лягушачий» живот, дряблость мышц брюшной стенки; расхождение прямых мышц живота; предрасположенность к воспалению легких, выявляются дистрофические изменения в сердце;
·          гипохромная анемия, преимущественно железодефицитная, но может быть вследствие дефицита аминокислот, меди и цинка;
·          со стороны костной ткани:
симптомы остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, реберные «чет­ки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на запястьях, «нити жемчуга» на пальцах;
·          симптомы гипоплазии костной ткани: задержка роста из-за отставания роста трубчатых костей в длину, позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закры­тие родничков, плоский таз;
·          костные деформации: деформации грудной клетки с развернутой нижней аперту­рой, «гаррисонова борозда», килевидная («куриная» грудь) или воронкообразная  («грудь сапожника») деформация.
 
III тяжёлая – поражение нескольких отделов костной системы, тяжёлое поражение внутренних органов и нервной системы, отставание в физическом и психическом развитии, деформация нижних конечностей – О-образное (genuvarum), X-образное (genuvalgum) и другие (coxavara, genurecurvatum).  Искрив­ления позвоночника в виде сколиоза, лор­доза, поясничного кифоза.

Начальный период наиболее чётко начинает проявляться в возрасте 3-4 месяцев, однако первые симптомы могут возникать и раньше – в 1-1,5 месяца, но они не специфичны и часто могут проходить мимо внимания родителей. На первое место выступают неврологические и вегетативные изменения. Ребёнок проявляет беспокойство, капризность, нарушается сон –дети плохо засыпают и часто просыпаются, появляется пугливость, раздражительность, дети часто вздрагивают от громкого звука или яркого света. Заметно снижается аппетит – ребёнок с неохотой и на короткое время берёт грудь, вялососёт – иногда бывают запоры. Кроме того, обращают на себя внимания такие вегетативные проявления как потливость, особенно во сне, и повышение сосудистой возбудимости кожи, которое проявляется в виде усиления интенсивности и длительности красного дермографизма. Наиболее интенсивно, вызывая у ребёнка сильный зуд, потеет волосистая часть головы, которой ребёнок постоянно трётся о подушку, это и приводит к специфичному для рахита облысению затылка. Также обращает на себя внимание характерный резкий и кислый запах пота. Возможно некоторое снижение тонуса мышц ребёнка. Костные изменения для начального периода рахита не характерны, однако иногда может обнаруживаться некоторая податливость краёв большого родничка. Начальный период болезни длится, как правило, от 2 до 4 недель.

В период разгара прогрессируют изменения костной системы: остеомаляция грудной клетки, нижних конечностей, избыточный остеогенез (рахитические «чётки», «браслетки», лобные и теменные бугры черепа). Ребёнок может отставать в физическом и психическом развитии.
При рахите тяжелой степени нарушены функциональное состояние печени, желудочно – кишечного тракта, белковый, липидный обмен, имеется дефицит витаминов В1, В6, В5, А, Е, С, меди, цинка, магния.
У большинства детей с рахитом 1 и 2 степени наблюдаются явления гипохромной анемии.

В период реконвалесценции (выздоровления) постепенно исчезают клинические и лабораторные симптомы рахита. Возникшие при рахите деформации скелета остаются и вовзрослом возрасте: нарушение осанки, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей.  Перенесенный рахит может способствовать поражению зубов ( развитию множественного  кариеса),  развитию близорукости, плоскостопия, сужению, деформации  костей таза.
·          Острое течение – бурное развитие всех симптомов, яркие неврологические и вегетативные расстройства, значительнаягипофосфатемия, высокий уровень ЩФ, преобладание процессов остеомаляции.
·          Подострое течение – свойственны умеренно выраженные или малозаметные неврологические и вегетативные нарушения,   превалирование процессов остеоидной гиперплазии.
·          Рецидивирующее течение – типичны смены периодов обострения и стихания процесса с сохраняющимися остаточными явлениями. При рентгенографии зон роста обнаруживается несколько полос обызвествления в метафизах.

Рахит (для родителей) – Nemours KidsHealth

Что такое рахит?

Рахит – это когда кости ребенка становятся мягкими и слабыми. Обычно это происходит из-за того, что ребенок не получает достаточного количества витамина D. Большинство детей с рахитом выздоравливают при лечении.

Что вызывает рахит?

Детские кости растут, когда в зонах роста образуется новая костная ткань. Пластинка роста представляет собой область растущей ткани вблизи концов длинных костей. К ним прикрепляются кальций и фосфор, поэтому они могут строить крепкие и твердые кости.

Витамин D помогает организму усваивать кальций и фосфор из пищи. Без достаточного количества витамина D организм не может удерживать достаточное количество кальция и фосфора в пластинах роста. Кости остаются мягкими и слабыми, могут искривляться или иметь причудливую форму.

Реже у детей может развиться рахит из-за других заболеваний, таких как воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) или проблемы с почками.

Каковы признаки и симптомы рахита?

Когда кости начинают сгибаться и деформироваться, дети с рахитом могут:

  • мышечная слабость или боль
  • быть ниже других детей их возраста
  • есть проблемы с зубами
  • сломать кость
  • с изогнутыми ножками

Как диагностируется рахит?

Врачи диагностируют рахит по:

  • проведение осмотра, проверка костей на болезненность или боль путем нажатия на них
  • заказ анализов крови для проверки уровня кальция, фосфора и витамина D
  • рентгенологическое исследование для выявления деформаций костей (когда кости изогнуты или деформированы)

Как лечится рахит?

Лечение рахита помогает укрепить кости.Врачи назначают добавки для замены недостающего витамина D, кальция и фосфора.

Детям с деформацией костей могут понадобиться брекеты для изменения положения костей по мере их роста. В тяжелых случаях ребенку может потребоваться операция.

Если рахит вызвано другим заболеванием, ребенок должен обратиться за помощью к специалисту.

Можно ли предотвратить рахит?

Самое время укреплять кости, когда мы дети и подростки. Дети, которые начинают свою взрослую жизнь с самыми крепкими костями, с меньшей вероятностью потеряют костную массу в более позднем возрасте.

Вот почему так важно получать достаточное количество кальция и витамина D. Чтобы помочь вашим детям построить здоровые кости:

  • Подавать продукты с высоким содержанием кальция: Продукты, богатые кальцием, включают молочные продукты, бобы, некоторые орехи и семена, а также листовые зеленые овощи. Его также часто добавляют в такие продукты, как апельсиновый сок или хлопья. Покупайте продукты с высоким содержанием кальция, такие как миндальное масло вместо арахисового масла или обогащенный кальцием апельсиновый сок вместо обычного сока.
  • Убедитесь, что дети получают достаточное количество витамина D: Большинство детей не едят много продуктов, которые естественным образом содержат витамин D, таких как жирная рыба.Но витамином D обогащены и другие продукты, такие как молоко и хлопья. Детские безрецептурные поливитамины также могут помочь детям получить достаточное количество витамина D.
  • Осторожнее с пребыванием на солнце: Наш организм вырабатывает витамин D, когда кожа подвергается воздействию солнечных лучей. Воздействие солнечного света на руки и лицо несколько раз в неделю весной и летом может помочь предотвратить рахит. Но важно, чтобы воздействие было недолгим, и защищать кожу солнцезащитным кремом, чтобы предотвратить меланому и повреждение кожи.
  • Поощряйте детей заниматься спортом: Кости становятся крепче, чем больше мы их используем. Упражнения с нагрузкой, такие как ходьба, бег, прыжки и скалолазание, особенно хороши для наращивания костей.

Чем могут помочь родители?

Если у вашего ребенка рахит:

  • Давайте ребенку любые добавки по назначению врача.
  • Следуйте инструкциям относительно продолжительности пребывания вашего ребенка на солнце. Ваш ребенок должен всегда наносить солнцезащитный крем с SPF 30 или выше, когда находится на солнце.
  • Посещайте все последующие визиты, чтобы врач мог перепроверить анализ крови вашего ребенка.
  • Поговорите с зарегистрированным диетологом о том, какие продукты могут помочь вашему ребенку укрепить кости.

Позвоните врачу, если ваш ребенок:

  • имеет новую или усиливающуюся боль в костях или мышцах
  • имеет мышечные спазмы
  • проявляет новые симптомы

Обратитесь в отделение неотложной помощи, если ваш ребенок:

  • имеет судороги, которые иногда могут возникать при очень низком уровне кальция или фосфора
  • ломает кость

Клинические рекомендации по диагностике и лечению Х-сцепленной гипофосфатемии

  • Beck-Nielsen, S.С., Брок-Якобсен Б., Грам Дж., Бриксен К. и Дженсен Т.К. Заболеваемость и распространенность алиментарного и наследственного рахита на юге Дании. евро. Дж. Эндокринол. 160 , 491–497 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Endo, I. et al. Общенациональное исследование гипофосфатемических заболеваний, связанных с фактором роста фибробластов 23 (FGF23), в Японии: распространенность, биохимические данные и лечение. Эндокр.J. 62 , 811–816 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Rafaelsen, S., Johansson, S., Ræder, H. & Bjerknes, R. Наследственная гипофосфатемия в Норвегии: ретроспективное популяционное исследование генотипов, фенотипов и осложнений лечения. евро. Дж. Эндокринол. 174 , 125–136 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лю С.и другие. Патогенная роль Fgf23 у мышей Hyp. 90 110 утра. Дж. Физиол. Эндокринол. Метаб. 291 , E38–E49 (2006 г.).

    КАС пабмед Google ученый

  • Feng, J.Q., Clinkenbeard, E.L., Yuan, B., White, K.E. & Drezner, M.K. Остеоцитарная регуляция фосфатного гомеостаза и минерализации костей лежит в основе патофизиологии наследственных заболеваний рахита и остеомаляции. Кость 54 , 213–221 (2013).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Карпентер, Т. О. и др. Циркулирующие уровни растворимого klotho и FGF23 при Х-сцепленной гипофосфатемии: циркадная дисперсия, эффекты лечения и связь со статусом паращитовидной железы. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 95 , E352–E357 (2010 г.).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Карпентер Т.О., Имел, Э.А., Холм, И.А., Ян де Бер, С.М. и Инсонья, К.Л. Руководство для врачей по гипофосфатемии, связанной с Х-хромосомой. Дж. Костяной шахтер. Рез. 26 , 1381–1388 (2011).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Лингларт, А. и др. Терапевтическое лечение гипофосфатемического рахита от младенчества до зрелого возраста. Эндокр. Соединять. 3 , Р13–Р30 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Жизард, А.и другие. Результаты ортопедической хирургии в когорте из 49 пациентов с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом (XLHR). Эндокр. Соединять. 6 , 566–573 (2017).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Коджаоглу, М., Билен, Ф. Э., Сен, К., Эральп, Л. и Балчи, Х. И. Комбинированная техника коррекции деформаций нижних конечностей, возникающих в результате метаболического заболевания костей. J. Хирург суставов костей.бр. 93 , 52–56 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Мацубара Х. и др. Коррекция деформации при гипофосфатемическом рахите, резистентном к витамину D, у взрослых. Арх. Ортоп. травма хирург. 128 , 1137–1143 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Шарки М.С., Грунсейх К. и Карпентер Т.О. Современное медикаментозное и хирургическое лечение Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Дж. Ам. акад. Ортоп. Surg. 23 , 433–442 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Имель, Э. А., Грей, А. К., Пэджетт, Л. Р. и Эконс, М. Дж. Железо и фактор роста фибробластов 23 при Х-сцепленной гипофосфатемии. Кость 60 , 87–92 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Endo, I. et al. Клиническая полезность измерения фактора роста фибробластов 23 (FGF23) у пациентов с гипофосфатемией: предложение диагностических критериев с использованием измерения FGF23. Кость 42 , 1235–1239 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Jonsson, K.B. et al. Фактор роста фибробластов 23 при онкогенной остеомаляции и Х-сцепленной гипофосфатемии. Н. англ. Дж. Мед. 348 , 1656–1663 (2003).

    КАС пабмед Google ученый

  • Бек-Нильсен, С. С. и др. Фенотипическая картина гипофосфатемического рахита у взрослых. Кальцин. Ткань внутр. 87 , 108–119 (2010).

    КАС пабмед Google ученый

  • Че, Х. и др. Нарушение качества жизни у взрослых с гипофосфатемией, сцепленной с Х-хромосомой, и скелетными симптомами. евро. Дж. Эндокринол. 174 , 325–333 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Biosse Duplan, M. et al. Фосфаты и витамин D предотвращают пародонтит при Х-сцепленной гипофосфатемии. Дж. Дент. Рез. 96 , 388–395 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Карпентер, Т. О. и др. Терапия буросумабом у детей с Х-сцепленной гипофосфатемией. Н. англ. Дж. Мед. 378 , 1987–1998 (2018).

    КАС пабмед Google ученый

  • Карпентер, Т. О. и др. Рандомизированное исследование анти-FGF23-антитела KRN23 при Х-сцепленной гипофосфатемии. Дж. Клин. Инвестировать. 124 , 1587–1597 (2014).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Аоно Ю. и др. Терапевтические эффекты анти-FGF23-антител при гипофосфатемическом рахите/остеомаляции. Дж. Костяной шахтер. Рез. 24 , 1879–1888 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ultragenyx Pharmaceuticals.Презентации и публикации — разработка лекарств от редких заболеваний. Ultragenyx http://www.ultragenyx.com/pipeline/publications (2018).

  • Европейское агентство по лекарственным средствам. Новое лекарство от редкого заболевания костей. EMA https://www.ema.europa.eu/en/news/new-medicine-rare-bone-disease (2017).

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет первую терапию редкой наследственной формы рахита, гипофосфатемии, сцепленной с Х-хромосомой. FDA.gov https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm604810.htm (2018 г.).

  • Insogna, K.L. et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 3 по оценке эффективности буросумаба, антитела против FGF23, у взрослых с гипофосфатемией, сцепленной с Х-хромосомой: первичный анализ на 24-й неделе. Дж. Костяной шахтер. Рез. 33 , 1383–1393 (2018).

    КАС пабмед Google ученый

  • Коннор, Дж.и другие. Традиционная терапия у взрослых с Х-сцепленной гипофосфатемией: влияние на энтезопатию и стоматологические заболевания. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 100 , 3625–3632 (2015).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Chen, Y. et al. Инструмент отчетности для практических рекомендаций в области здравоохранения: ПРАВИЛЬНОЕ заявление. Энн. Стажер Мед. 166 , 128–132 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Гайятт, Г.Х. и др. Рекомендации по GRADE: 2. Формулировка вопроса и принятие решения по важным результатам. Дж. Клин. Эпидемиол. 64 , 395–400 (2011).

    ПабМед Google ученый

  • Руководящий комитет Американской академии педиатрии по улучшению качества и управлению. Классификация рекомендаций для руководств по клинической практике. Педиатрия 114 , 874–877 (2004).

    Google ученый

  • Флинн, Дж.Т. и др. Клинические рекомендации по скринингу и лечению гипертонии у детей и подростков. Педиатрия 140 , e20171904 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Gaucher, C. et al. PHEX-анализ 118 родословных выявил новые генетические признаки гипофосфатемического рахита. Гул. Жене. 125 , 401–411 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Мякитие О.и другие. Раннее лечение улучшает рост, биохимические и рентгенологические результаты Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 88 , 3591–3597 (2003).

    ПабМед Google ученый

  • Holm, I.A., Huang, X. & Kunkel, L.M. Мутационный анализ гена PEX у пациентов с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом. 90 110 утра. Дж. Хам. Жене. 60 , 790–797 (1997).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Холм, И.А. и др. Мутационный анализ и корреляция генотип-фенотип гена PHEX при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 86 , 3889–3899 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фрэнсис Ф. и др. Ген (PEX), гомологичный эндопептидазам, мутирует у пациентов с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом. Нац. Жене. 11 , 130–136 (1995).

    КАС Google ученый

  • Dixon, P. H. et al. Мутационный анализ гена PHEX при Х-сцепленной гипофосфатемии. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 83 , 3615–3623 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Tyynismaa, H., Kaitila, I., Näntö-Salonen, K., Ala-Houhala, M. & Alitalo, T. Идентификация пятнадцати новых мутаций гена PHEX у финских пациентов с гипофосфатемическим рахитом. Гул. Мутат. 15 , 383–384 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • Итикава, С. и др. Мутационный обзор гена PHEX у больных Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом. Кость 43 , 663–666 (2008).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ruppe, M.D. et al. Мутационный анализ PHEX, FGF23 и DMP1 в когорте больных гипофосфатемическим рахитом. клин. Эндокринол. 74 , 312–318 (2011).

    КАС Google ученый

  • Мори, М. и др. Генетическая диагностика Х-сцепленного доминантного гипофосфатемического рахита в когортном исследовании: канальцевая реабсорбция фосфата и уровни 1,25(OH)2 D в сыворотке связаны с типом мутации PHEX. БМС Мед. Жене. 12 , 116 (2011).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Киношита Ю.и другие. Мутационный анализ пациентов с гипофосфатемическим рахитом, связанным с FGF23. евро. Дж. Эндокринол. 167 , 165–172 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Гювен, А. и др. Мутационный анализ PHEX, FGF23 и CLCN5 у больных гипофосфатемическим рахитом. клин. Эндокринол. 87 , 103–112 (2017).

    КАС Google ученый

  • Бек-Нильсен, С.С., Бриксен К., Грам Дж. и Брусгаард К. Мутационный анализ PHEX, FGF23, DMP1, SLC34A3 и CLCN5 у пациентов с гипофосфатемическим рахитом. Дж. Гум. Жене. 57 , 453–458 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Годжи, К., Одзаки, К., Садева, А. Х., Нишио, Х. и Мацуо, М. Соматический и зародышевый мозаицизм мутации гена PHEX может привести к генетической передаче Х-сцепленного гипофосфатемического рахита, который имитирует аутосомно-доминантный признак. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 91 , 365–370 (2006).

    КАС пабмед Google ученый

  • Кристи, П. Т., Хардинг, Б., Несбит, М. А., Уайт, М. П. и Таккер, Р. В. X-сцепленная гипофосфатемия, связанная с псевдоэкзонами гена PHEX. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 86 , 3840–3844 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Абэ, К., Оошима Т., Лили Т.С., Ясуфуку Ю. и Собуэ С. Структурные деформации молочных зубов у пациентов с гипофосфатемическим витамин D-резистентным рахитом. Оральный хирург. Оральный мед. Орал Патол. 65 , 191–198 (1988).

    КАС пабмед Google ученый

  • Chaussain-Miller, C. et al. Структура дентина при семейном гипофосфатемическом рахите: преимущества лечения витамином D и фосфатами. Оральный дис. 13 , 482–489 (2007).

    КАС пабмед Google ученый

  • Verge, C. F. et al. Эффекты терапии Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Н. англ. Дж. Мед. 325 , 1843–1848 (1991).

    КАС пабмед Google ученый

  • Живичняк, М. и др. Возрастной рост и линейные сегменты тела у детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом. Педиатр. Нефрол. 26 , 223–231 (2011).

    ПабМед Google ученый

  • Sochett, E. et al. Рост и метаболический контроль в период полового созревания у девочек с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом. Горм. Рез. 61 , 252–256 (2004).

    КАС пабмед Google ученый

  • Haffner, D. & Waldegger, S. в Детская болезнь почек 2nd edn Ch.35 (ред. Гири, Д.-Ф. и Шефер, Ф.) 953–972 (Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2016).

  • Quinlan, C. et al. Рост PHEX-ассоциированного гипофосфатемического рахита, связанного с Х-хромосомой: важность раннего лечения. Педиатр. Нефрол. 27 , 581–588 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Карлсен, Н. Л., Красильникофф, П. А. и Эйкен, М. Преждевременный синостоз черепа при гипофосфатемическом рахите, сцепленном с Х-хромосомой: возможная преципитация при интоксикации 1-альфа-ОН-холекальциферолом. Acta Pediatr. Сканд. 73 , 149–154 (1984).

    КАС пабмед Google ученый

  • Vega, R. A. et al. Гипофосфатемический рахит и краниосиностоз: многоцентровая серия случаев. Дж. Нейрохирург. Педиатр. 17 , 694–700 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Чешер, Д. и др. Исход взрослых пациентов с Х-сцепленной гипофосфатемией, вызванной мутациями гена PHEX. Дж. Наследовать. Метаб. Дис. 41 , 865–976 (2018).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Berndt, M. et al. Клиническое течение гипофосфатемического рахита у 23 взрослых. клин. Нефрол. 45 , 33–41 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Penido, M.G.M.G. & Alon, U.S. Гипофосфатемический рахит из-за нарушений функции почечных канальцев. Педиатр. Нефрол. 29 , 361–373 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Карпентер, Т. О. и др. Рахит. Нац. Преподобный Дис. Грунтовки 3 , 17101 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Brodehl, J., Krause, A. & Hoyer, P. F. Оценка максимальной реабсорбции фосфатов в канальцах: сравнение прямого измерения с номограммой Bijvoet. Педиатр. Нефрол. 2 , 183–189 (1988).

    КАС пабмед Google ученый

  • Yamazaki, Y. et al. Повышение циркуляторного уровня биологически активного полноразмерного FGF-23 у пациентов с гипофосфатемическим рахитом/остеомаляцией. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 87 , 4957–4960 (2002).

    КАС пабмед Google ученый

  • Субербьель, Дж.-С. и другие. Оценка нового полностью автоматизированного анализа интактного FGF23 в плазме. Кальцин. Ткань Int. 101 , 510–518 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Карпентер, Т. О. и др. Влияние парикальцитола на циркулирующий паратгормон при Х-сцепленной гипофосфатемии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 99 , 3103–3111 (2014).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Bettinelli, A., Bianchi, M.L., Mazzucchi, E., Gandolini, G. & Appiani, A.C. Острые эффекты кальцитриола и фосфатных солей на минеральный обмен у детей с гипофосфатемическим рахитом. Дж. Педиатр. 118 , 372–376 (1991).

    КАС пабмед Google ученый

  • Блайдт-Хансен, Т.Д., Тененхаус, Х.С. и Гудьер, П. Экспрессия PHEX в паращитовидной железе и нарушение регуляции паратиреоидного гормона при Х-сцепленной гипофосфатемии. Педиатр. Нефрол. 13 , 607–611 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Whyte, M.P., Schranck, F.W. & Armamento-Villareal, R. Связанная с Х-хромосомой гипофосфатемия: поиск влияния пола, расы, ожидания или родителя происхождения на проявление болезни у детей. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 81 , 4075–4080 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Тиозано, Д. и Хохберг, З. Гипофосфатемия: общий знаменатель всех видов рахита. Дж. Костяной шахтер. Метаб. 27 , 392–401 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Голдсвейг, Б.К. и Карпентер, Т.О. Гипофосфатемический рахит: уроки нарушения контроля FGF23 над гомеостазом фосфора. Курс. Остеопорос. 13 , 88–97 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Вагнер, К. А., Рубио-Алиага, И., Бибер, Дж. и Эрнандо, Н. Генетические заболевания, связанные с обработкой фосфатов в почках. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 29 (Приложение 4), 45–54 (2014).

    Google ученый

  • млн лет, С. Л. и др. Секвенирование всего экзома выявило новые мутации сайта сплайсинга PHEX у пациентов с гипофосфатемическим рахитом. PLOS ONE 10 , e0130729 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Юань Л. и др. Идентификация новой мутации PHEX в китайской семье с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом с использованием секвенирования экзома. биол. хим. 396 , 27–33 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лал Д.и другие. Повышенная вероятность одновременного возникновения двух редких заболеваний в кровнородственных семьях и разрешение сложного фенотипа путем секвенирования следующего поколения. PLOS ONE 11 , e0146040 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Йео А., Джеймс К. и Рамачандран М. Нормальные варианты нижних конечностей у детей. БМЖ 350 , h4394 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Сасс, П.& Hassan, G. Аномалии нижних конечностей у детей. 90 110 утра. фам. Врач 68 , 461–468 (2003).

    ПабМед Google ученый

  • Миямото, Дж., Кото, С. и Хасегава, Ю. Окончательный рост японских пациентов с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом: влияние витамина D и фосфатной терапии. Эндокр. J. 47 , 163–167 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • Балсан, С.и Тидер, М. Линейный рост у пациентов с гипофосфатемическим витамин D-резистентным рахитом: влияние схемы лечения и роста родителей. Дж. Педиатр. 116 , 365–371 (1990).

    КАС пабмед Google ученый

  • Fuente, R. et al. Х-сцепленная гипофосфатемия и рост. Ред. Эндокр. Метаб. Беспорядок. 18 , 107–115 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сарафф В.и другие. Референтные кривые в зависимости от пола, возраста и роста для теста 6-минутной ходьбы у здоровых детей и подростков. евро. Дж. Педиатр. 174 , 837–840 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Murthy, A.S. Х-сцепленный гипофосфатемический рахит и краниосиностоз. Дж. Краниофак. Surg. 20 , 439–442 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Ротенбюлер, А.и другие. Высокая частота краниального синостоза и мальформации Киари I у детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом (XLHR). Дж. Костяной шахтер. Рез. 34 , 490–496 (2018).

    ПабМед Google ученый

  • Рос И. и др. Гипофосфатемическая остеомаляция: отчет о пяти случаях и оценка костных маркеров. Дж. Костяной шахтер. Метаб. 23 , 266–269 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Цуру, Н., Чан, Дж. К. и Чинчилли, В. М. Почечный гипофосфатемический рахит. Рост и минеральный обмен после лечения кальцитриолом (1,25-дигидроксивитамином D3) и добавками фосфатов. 90 110 утра. Дж. Чайлд 141 , 108–110 (1987).

    КАС Google ученый

  • Коста, Т. и др. Сцепленная с Х-хромосомой гипофосфатемия: влияние кальцитриола на почечную обработку фосфатов, фосфатов в сыворотке и минерализацию костей. Дж.клин. Эндокринол. Метаб. 52 , 463–472 (1981).

    КАС пабмед Google ученый

  • Chesney, R. W. et al. Длительное влияние кальцитриола (1,25-дигидроксивитамина D) и дополнительного количества фосфата при гипофосфатемическом рахите, сцепленном с Х-хромосомой. Педиатрия 71 , 559–567 (1983).

    КАС пабмед Google ученый

  • Магнуссон, П.и другие. Влияние хронической почечной недостаточности на метаболизм костной ткани и изоформы щелочной фосфатазы костей. Почки, внутр. 60 , 257–265 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Расмуссен, Х. и др. Длительное лечение семейного гипофосфатемического рахита с помощью перорального приема фосфатов и 1-альфа-гидроксивитамина D3. Дж. Педиатр. 99 , 16–25 (1981).

    КАС пабмед Google ученый

  • Алон У., Ловелл, Х. Б. и Дональдсон, Д. Л. Нефрокальциноз, гиперпаратиреоз и почечная недостаточность при семейном гипофосфатемическом рахите. клин. Педиатр. 31 , 180–183 (1992).

    КАС Google ученый

  • Makitie, O., Kooh, S.W. & Sochett, E. Длительное лечение высокими дозами фосфатов: фактор риска третичного гиперпаратиреоза при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите. клин. Эндокринол. 58 , 163–168 (2003).

    КАС Google ученый

  • Schmitt, C.P. & Mehls, O. Загадка гиперпаратиреоза при гипофосфатемическом рахите. Педиатр. Нефрол. 19 , 473–477 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Igaki, J.M. et al. Высокий уровень iFGF23, несмотря на гипофосфатемию, является одним из клинических показателей для постановки диагноза XLH. Эндокр.J. 58 , 647–655 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Кубота, Т. и др. Сывороточный фактор роста фибробластов 23 является полезным маркером, позволяющим отличить рахит с дефицитом витамина D от гипофосфатемического рахита. Горм. Рез. Педиатр. 81 , 251–257 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Руппе, доктор медициныи другие. Влияние четырех ежемесячных доз человеческого моноклонального антитела против FGF23 (KRN23) на качество жизни при Х-сцепленной гипофосфатемии. Bone Rep. 5 , 158–162 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Zhang, X. et al. Фармакокинетика и фармакодинамика человеческого моноклонального антитела против FGF23 (KRN23) в первом испытании множественной восходящей дозы для лечения взрослых с Х-сцепленной гипофосфатемией. Дж. Клин. Фармакол. 56 , 176–185 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Zhang, X. et al. Популяционный фармакокинетический и фармакодинамический анализ на основе 4-месячного повышения дозы и последующих 12-месячных исследований титрования дозы человеческого моноклонального антитела против FGF23 (KRN23) у взрослых с Х-сцепленной гипофосфатемией. Дж. Клин. Фармакол. 56 , 429–438 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лян Г., Кац Л. Д., Инсонья К. Л., Карпентер Т. О. и Масика К. М. Обзор энтезопатии Х-сцепленной гипофосфатемии и ее характеристика у мышей Hyp. Кальцин. Ткань внутр. 85 , 235–246 (2009).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Мельхем Э., Асси А., El Rachkidi, R. & Ghanem, I. Бипланарная рентгеновская визуализация EOS®: концепция, разработки, преимущества и ограничения. Дж. Чайлд. Ортоп. 10 , 1–14 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Goodyer, P.R., Kronick, JB, Jequier, S., Reade, TM & Scriver, C.R. Нефрокальциноз и его связь с лечением наследственного рахита. Дж. Педиатр. 111 , 700–704 (1987).

    КАС пабмед Google ученый

  • Кескин М., Савас-Эрдеве С., Сагсак Э., Четинкая С. и Айкан З. Факторы риска, влияющие на развитие нефрокальциноза, наиболее частого осложнения гипофосфатемического рахита. Дж. Педиатр. Эндокринол. Метаб. 28 , 1333–1337 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сейкалы, М.G. & Baum, M. Тиазидные диуретики останавливают прогрессирование нефрокальциноза у детей с Х-сцепленной гипофосфатемией. Педиатрия 108 , E6 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Eddy, M.C., McAlister, WH & Whyte, M.P. Х-сцепленная гипофосфатемия: нормальная функция почек, несмотря на медуллярный нефрокальциноз через 25 лет после транзиторной почечной азотемии, вызванной витамином D2. Кость 21 , 515–520 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Dremmen, M.H.G. et al. Позволяет ли добавление последовательности «черная кость» к протоколу быстрой мультипоследовательной МРТ при травмах заменить МРТ после черепно-мозговой травмы у детей? Являюсь. Дж. Нейрорадиол. 38 , 2187–2192 (2017).

    КАС Google ученый

  • Cheung, M. et al. Плотность кортикальной и трабекулярной кости при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 98 , E954–E961 (2013 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Veilleux, L.N., Cheung, M.S., Glorieux, F.H. & Rauch, F. Соотношение мышц и костей при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 98 , E990–E995 (2013 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Бек-Нильсен, С.С., Бриксен К., Грам Дж. и Молгаард С. Высокая кажущаяся минеральная плотность костной ткани у детей с гипофосфатемией, сцепленной с Х-хромосомой. Остеопорос. Междунар. 24 , 2215–2221 (2013).

    КАС пабмед Google ученый

  • Алон, США и др. Гипертензия при гипофосфатемическом рахите — роль вторичного гиперпаратиреоза. Педиатр. Нефрол. 18 , 155–158 (2003).

    ПабМед Google ученый

  • Накамура Ю., Takagi, M., Takeda, R., Miyai, K. & Hasegawa, Y. Артериальная гипертензия является характерным осложнением Х-сцепленной гипофосфатемии. Эндокр. J. 64 , 283–289 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Takashi, Y. et al. У пациентов с гипофосфатемическим рахитом/остеомаляцией, связанным с FGF23, гипертрофия левого желудочка отсутствует. Эндокр. Рез. 42 , 132–137 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фол, К.и другие. FGF23 вызывает гипертрофию левого желудочка. Дж. Клин. Инвестировать. 121 , 4393–4408 (2011).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Веред И., Веред З., Перес Дж. Э., Яффе А. С. и Уайт М. П. Нормальная работа левого желудочка у детей с гипофосфатемическим рахитом, сцепленным с Х-хромосомой: исследование допплер-эхокардиографии. Дж. Костяной шахтер. Рез. 5 , 469–474 (1990).

    КАС пабмед Google ученый

  • Nehgme, R., Fahey, J. T., Smith, C. & Carpenter, T. O. Сердечно-сосудистые нарушения у пациентов с Х-сцепленной гипофосфатемией. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 82 , 2450–2454 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Мольц К.С., Фридман А.Х., Негме Р.А., Клейнман К.С.и Карпентер, Т. О. Эктопическая кальцификация сердца, связанная с гиперпаратиреозом, у мальчика с гипофосфатемическим рахитом. Курс. мнение Педиатр. 13 , 373–375 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Харрелл, Р. М., Лайлс, К. В., Харрельсон, Дж. М., Фридман, Н. Э. и Дрезнер, М. К. Исцеление заболевания костей при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите/остеомаляции. Индукция и поддерживающая терапия фосфором и кальцитриолом. Дж. Клин. Инвестировать. 75 , 1858–1868 (1985).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ariceta, G. & Langman, C.B. Рост при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите. евро. Дж. Педиатр. 166 , 303–309 (2007).

    КАС пабмед Google ученый

  • Econs, M. J. Традиционная терапия у взрослых с XLH улучшает стоматологические проявления, но не энтезопатию. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 100 , 3622–3624 (2015).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Chaussain-Miller, C. et al. Стоматологические аномалии у пациентов с семейным гипофосфатемическим витамин D-резистентным рахитом: профилактика с помощью раннего лечения 1-гидроксивитамином D. J. Pediatr. 142 , 324–331 (2003).

    КАС пабмед Google ученый

  • Барончелли, Г.И. и др. Распространенность и патогенез поражения зубов и пародонта у детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом. евро. Дж. Педиатр. Вмятина. 7 , 61–66 (2006).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лемпицки, М. и др. Особенности магнитно-резонансной томографии как суррогатных маркеров Х-сцепленной активности гипофосфатемического рахита. Горм. Рез. Педиатр. 87 , 244–253 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Glorieux, F.H., Marie, PJ, Pettifor, JM & Delvin, E.E. Реакция костей на фосфатные соли, эргокальциферол и кальцитриол при гипофосфатемическом витамин D-резистентном рахите. Н. англ. Дж. Мед. 303 , 1023–1031 (1980).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сейкали М., Браун Р.& Baum, M. Нефрокальциноз связан с ацидозом почечных канальцев у детей с Х-сцепленной гипофосфатемией. Педиатрия 97 , 91–93 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Kiattisunthorn, K., Wutyam, K., Indranoi, A. & Vasuvattakul, S. Рандомизированное исследование, сравнивающее пульс-кальцитриол и альфакальцидол для лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на гемодиализе. Нефрология 16 , 277–284 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Шрофф, Р. и др. Клинические рекомендации по лечению активными аналогами витамина D у детей с хронической болезнью почек 2–5 стадии и на диализе. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 32 , 1114–1127 (2017).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Карпентер Т.О. и др. 24,25 Добавка дигидроксивитамина D корректирует гиперпаратиреоз и улучшает скелетные аномалии при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите — исследование клинического исследовательского центра. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 81 , 2381–2388 (1996).

    КАС пабмед Google ученый

  • Салливан В., Карпентер Т., Глорье Ф., Трэверс Р. и Инсонья К. Проспективное исследование терапии фосфатами и 1,25-дигидроксивитамином D3 у взрослых с симптомами гипофосфатемического рахита, сцепленного с Х-хромосомой . Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 75 , 879–885 (1992).

    КАС пабмед Google ученый

  • Oliveri, M.B., Cassinelli, H., Bergadá, C. & Mautalen, C.A. Минеральная плотность костей позвоночника и диафиза лучевой кости у детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом (XLH). Добытчик костей. 12 , 91–100 (1991).

    КАС пабмед Google ученый

  • Рейд, И.Р. и др. Сцепленная с Х-хромосомой гипофосфатемия: масса скелета у взрослых, оцениваемая с помощью гистоморфометрии, компьютерной томографии и абсорбциометрии. 90 110 утра. Дж. Мед. 90 , 63–69 (1991).

    КАС пабмед Google ученый

  • Вайсбих, М. Х. и Кох, В. Х. Гипофосфатемический рахит: результаты длительного наблюдения. Педиатр. Нефрол. 21 , 230–234 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Явропулу, М.П. и др. Цинакальцет при гиперпаратиреозе, вторичном по отношению к Х-сцепленному гипофосфатемическому рахиту: клинический случай и краткий обзор литературы. Гормоны 9 , 274–278 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Вон, Л. К., Мейер, Р. А. и Мейер, М. Х. Повышение скорости метаболизма у мышей с гипофосфатемией, сцепленных с Х-хромосомой. Эндокринология 118 , 441–445 (1986).

    КАС пабмед Google ученый

  • Анжелин Б., Ларссон, Т. Е. и Рудлинг, М. Циркулирующие факторы роста фибробластов как регуляторы метаболизма — критическая оценка. Сотовый метаб. 16 , 693–705 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ræder, H., Shaw, N., Netelenbos, C. & Bjerknes, R. Случай Х-сцепленного гипофосфатемического рахита: осложнения и терапевтическое использование цинакалцета. евро. Дж. Эндокринол. 159 , S101–S105 (2008 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Алон, США и др. Кальцимиметики как адъювантная терапия семейного гипофосфатемического рахита. клин. Варенье. соц. Нефрол. 3 , 658–664 (2008).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Warady, B.A. et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности цинакалцета у детей с хроническим заболеванием почек и вторичным гиперпаратиреозом, получающих диализ. Педиатр. Нефрол. 34 , 475–486 (2019).

    ПабМед Google ученый

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. КРИСВИТА (предписывая информацию). FDA.gov https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/761068s000lbl.pdf (2018).

  • Европейское агентство по лекарственным средствам. Крисвита. Приложение I — сводка характеристик продукта. EMA https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/crysvita-epar-product-information_en.pdf (2018 г.).

  • Collins, M. Буросумаб: наконец, эффективное лечение гипофосфатемии, связанной с FGF23. Дж. Костяной шахтер. Рез. 33 , 1381–1382 (2018).

    ПабМед Google ученый

  • Emma, ​​F. & Haffner, D. Блокада FGF23 приходит в клиническую практику. Почки, внутр. 94 , 846–848 (2018).

    ПабМед Google ученый

  • Капелли, С. и др. Клиническая и молекулярная неоднородность в большой серии больных гипофосфатемическим рахитом. Кость 79 , 143–149 (2015).

    КАС Google ученый

  • Дудкевич И., Шиндлер А. и Ганель А. Удлинение длинных костей при низком росте у пациентов с гипофосфатемическим рахитом. Иср. Мед. доц. J. 5 , 66–67 (2003).

    ПабМед Google ученый

  • Борги, М. М. С., Коутс, В. и Омар, Х. А. Оценка развития роста в детстве и подростковом возрасте у лиц с семейным гипофосфатемическим рахитом. ScientificWorldJournal 5 , 868–873 (2005).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Сейкалы, М.Г., Браун, Р. Х. и Баум, М. Влияние добавок фосфатов на линейный рост у детей с Х-сцепленной гипофосфатемией. Педиатрия 94 , 478–481 (1994).

    КАС пабмед Google ученый

  • Rothenbuhler, A. et al. Двухлетнее лечение рекомбинантным гормоном роста человека (rhGH) более эффективно в препубертатном периоде по сравнению с низкорослыми детьми с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом (XLHR). Гормон роста. IGF Res. 36 , 11–15 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Живичняк, М. и др. Трехлетнее лечение гормоном роста у низкорослых детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом: влияние на линейный рост и диспропорцию тела. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 96 , E2097–E2105 (2011 г.).

    ПабМед Google ученый

  • Мейерхофф, Н.и другие. Влияние лечения гормоном роста на рост взрослых детей с низким ростом и гипофосфатемическим рахитом, сцепленным с Х-хромосомой. Педиатр. Нефрол. 33 , 447–456 (2018).

    ПабМед Google ученый

  • Baroncelli, G. I., Bertelloni, S., Ceccarelli, C. & Saggese, G. Влияние лечения гормоном роста на конечный рост, метаболизм фосфатов и минеральную плотность костей у детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом. Дж. Педиатр. 138 , 236–243 (2001).

    КАС пабмед Google ученый

  • Бхамбри, Р. и др. Изменения минеральной плотности костной ткани после лечения остеомаляции. Дж. Клин. Денситом. 9 , 120–127 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Тейтельбаум С.Л., Розенберг Э.М., Бейтс М. и Авиоли Л.В.Влияние терапии фосфатами и витамином D на остеопеническую и гипофосфатемическую остеомаляцию у детей. клин. Ортоп. Относ. Рез. 116 , 38–47 (1976).

    Google ученый

  • Песня, С.-Х. и другие. Значение уровня фосфатов в сыворотке крови на индекс заживления и его относительные эффекты у пациентов с незрелым скелетом и зрелых пациентов с гипофосфатемическим рахитом. Биомед Рез. Междунар. 2014 , 569530 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Нагата Ю. и др. Оценка костных маркеров при гипофосфатемическом рахите/остеомаляции. Эндокринная система 40 , 315–317 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Алон У. и Чан Дж. К. Эффекты гидрохлоротиазида и амилорида при почечном гипофосфатемическом рахите. Педиатрия 75 , 754–763 (1985).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ковач, К. С. и Кроненберг, Х. М. Материнско-плодовый метаболизм кальция и костей во время беременности, послеродового периода и лактации. Эндокр. 18 , 832–872 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Чиной М.А., Джавед М.И., Хан А. и Садруддин Н. Щелочная фосфатаза в качестве скринингового теста на остеомаляцию. Дж. Аюб Мед. Сб. Абботтабад 23 , 23–25 (2011).

    ПабМед Google ученый

  • Jacobson, J. A. & Kalume-Brigido, M. Случай 97: Х-сцепленная гипофосфатемическая остеомаляция с недостаточностью перелома. Радиология 240 , 607–610 (2006).

    ПабМед Google ученый

  • Suzuki, E. et al. Пациенты с гипофосфатемической остеомаляцией нуждаются в непрерывном лечении в зрелом возрасте. клин. Педиатр. Эндокринол. 18 , 29–33 (2009).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Veilleux, L.-N., Cheung, M., Ben Amor, M. & Rauch, F. Нарушения плотности мышц и функции мышц при гипофосфатемическом рахите. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 97 , E1492–E1498 (2012 г.).

    КАС пабмед Google ученый

  • Макрас, П., Hamdy, N.A.T., Kant, S.G. & Papapoulos, S.E. Нормальный рост и мышечная дисфункция при гипофосфатемическом рахите, сцепленном с Х-хромосомой, связанном с новой мутацией в гене PHEX. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 93 , 1386–1389 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Gjørup, H., Kjaer, I., Beck-Nielsen, S.S., Poulsen, M.R. & Haubek, D. Рентгенологическое исследование интра- и экстракраниальных кальцинатов у взрослых с Х-сцепленной гипофосфатемией и ассоциациями с другими минерализующие энтезопатии и лечение в детском возрасте. Ортод. Краниофак. Рез. 19 , 114–125 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Полиссон, Р. П. и др. Обызвествление энтезов, связанное с Х-сцепленной гипофосфатемической остеомаляцией. Н. англ. Дж. Мед. 313 , 1–6 (1985).

    КАС пабмед Google ученый

  • Петье Г., Мейзер Р., Радлер К., Айгнер Н.& Grill, F. Коррекция деформации у детей с наследственным гипофосфатемическим рахитом. клин. Ортоп. Относ. Рез. 466 , 3078–3085 (2008 г.).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ромиллер, М. Т., Тылковски, К., Крисс, В. М. и Миер, Р. Дж. Влияние остеотомии на искривление и рост у детей с гипофосфатемией, сцепленной с Х-хромосомой. Дж. Педиатр. Ортоп. 19 , 114–118 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Nielsen, L.H., Rahbek, E.T., Beck-Nielsen, S.S. & Christesen, H.T. Лечение гипофосфатемического рахита у детей остается сложной задачей. Дан. Мед. J. 61 , A4874 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Хорн А., Райт Дж., Бокенхауэр Д., Вант Хофф В. и Иствуд Д. М.Ортопедическое лечение деформации нижних конечностей при гипофосфатемическом рахите. Дж. Чайлд. Ортоп. 11 , 298–305 (2017).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Эванс, Г. А., Аруланантам, К. и Гейдж, Дж. Р. Первичный гипофосфатемический рахит. Влияние пероральных фосфатов и витамина D на рост и хирургическое лечение. J. Хирург суставов костей. Являюсь. 62 , 1130–1138 (1980).

    КАС пабмед Google ученый

  • Феррис Б., Уокер К., Джексон А. и Кирван Э. Ортопедическое лечение гипофосфатемического рахита. Дж. Педиатр. Ортоп. 11 , 367–373 (1991).

    КАС пабмед Google ученый

  • Рубинович, М., Саид, С.Э., Глорьё, Ф.Х., Крюсс, Р.Л. и Рогала, Э. Принципы и результаты корректирующих остеотомий нижних конечностей у пациентов с гипофосфатемическим рахитом, устойчивым к витамину D. клин. Ортоп. Относ. Рез. 237 , 264–270 (1988).

    Google ученый

  • Станицкий Д.Ф. Лечение деформации вторичного метаболического заболевания костей методом Илизарова. клин. Ортоп. Относ. Рез. 301 , 38–41 (1994).

    Google ученый

  • Данино Б. и др. Направленный рост: предварительные результаты многонационального исследования 967 физиологов у 537 пациентов. Дж. Чайлд. Ортоп. 12 , 91–96 (2018).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Попков А., Аранович А., Попков Д. Результаты коррекции деформации у детей с Х-сцепленным наследственным гипофосфатемическим рахитом методами аппаратной или комбинированной фиксации. Междунар. Ортоп. 39 , 2423–2431 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Эральп, Л., Kocaoglu, M., Toker, B., Balcı, H.I. & Awad, A. Сравнение забивания гвоздей с помощью фиксатора и циркулярного внешнего фиксатора для перестройки кости угловых деформаций нижних конечностей при рахите. Арх. Ортоп. травма хирург. 131 , 581–589 (2011).

    ПабМед Google ученый

  • Стивенс, П. М. и Клатт, Дж. Б. Направленный рост при патологических состояниях: рентгенографическое улучшение во время перестройки. Дж. Педиатр. Ортоп. 28 , 632–639 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Хан, Ф. А. и др. Влияние локального выравнивания на компартментарные модели остеоартрита коленного сустава. J. Хирург суставов костей. Являюсь. 90 , 1961–1969 (2008).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья (МКФ). ВОЗ http://www.who.int/classifications/icf/en/ (2018 г.).

  • Е, Л., Лю, Р., Уайт, Н., Алон, Ю.С. и Кобб, К.М. Состояние пародонта у пациентов с гипофосфатемическим рахитом: серия случаев. J. Пародонтология. 82 , 1530–1535 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Opsahl Vital, S. et al. Дефекты дентина зубов отражают генетические нарушения, влияющие на минерализацию кости. Кость 50 , 989–997 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Beltes, C. & Zachou, E. Эндодонтическое лечение пациента с устойчивым к витамину D рахитом. Дж. Эндод. 38 , 255–258 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Douyere, D., Joseph, C., Gaucher, C., Chaussain, C. & Courson, F. Семейный гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит — профилактика спонтанных зубных абсцессов на молочных зубах: клинический случай. Оральный хирург. Оральный мед. Орал Патол. Оральный радиол. Эндод. 107 , 525–530 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Каваками М. и Такано-Ямамото Т. Ортодонтическое лечение пациента с гипофосфатемическим витамин D-резистентным рахитом. ASDC Дж. Дент. Ребенок 64 , 395–399 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сью, В.К., Браун, Дж. П., Тудехоуп, Д. А. и О’Каллаган, М. Зубные дефекты молочных зубов у недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и неонатальным рахитом. Педиатр. Вмятина. 6 , 88–92 (1984).

    КАС пабмед Google ученый

  • Al-Jundi, S.H., Hammad, M.M. & Dabous, I. Отчет о клиническом случае: гипофосфатемический рахит и агрессивный периодонтит: обзор роли белка дентинного матрикса 1 в патогенезе. евро. Арка Педиатр. Вмятина. 12 , 46–50 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Резник, Д. Установка имплантата и направленная регенерация тканей у пациента с врожденным рахитом, устойчивым к витамину D. J. Оральный имплантат. 24 , 214–218 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фриберг, Б.Имплантаты системы Brånemark и редкие заболевания: отчет о шести случаях. Междунар. J. Восстановительная стоматология пародонтологии. 33 , 139–148 (2013).

    ПабМед Google ученый

  • Бергендаль, Б. и Люнггрен, О. Лечение оральными имплантатами при x-сцепленном гипофосфатемическом рахите и гипофосфатазии: отчет с семинара. Швед. Вмятина. J. 25 , 165 (2001).

    Google ученый

  • Дэвис, М., Кейн Р. и Валентайн Дж. Нарушение слуха при Х-сцепленной гипофосфатемической (резистентной к витамину D) остеомаляции. Энн. Стажер Мед. 100 , 230–232 (1984).

    КАС пабмед Google ученый

  • O’Malley, S.P., Adams, J.E., Davies, M. & Ramsden, R.T. Каменистая височная кость и глухота при Х-сцепленной гипофосфатемической остеомаляции. клин. Радиол. 39 , 528–530 (1988).

    ПабМед Google ученый

  • Куррарино, Г. Сагиттальный синостоз при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите и связанных с ним заболеваниях. Педиатр. Радиол. 37 , 805–812 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Willis, F. R. & Beattie, T. J. Краниосиностоз при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите. J. Педиатр. Детское здоровье 33 , 78–79 (1997).

    КАС пабмед Google ученый

  • Гласс, Л. Р. Д., Даги, Т. Ф. и Даги, Л. Р. Отек диска зрительного нерва при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите с краниосиностозом. Case Rep. Офтальмол. 2 , 376–381 (2011).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Caldemeyer, K.S. et al. Мальформация Киари I: связь с гипофосфатемическим рахитом и появлением на МРТ. Радиология 195 , 733–738 (1995).

    КАС пабмед Google ученый

  • Зеленчук Л.В., Хедж А.-М. & Rowe, P.S.N. Миметик PHEX (SPR4-пептид) корректирует и улучшает энергетический метаболизм мышей HYP и мышей дикого типа. PLOS ONE 9 , e97326 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Роу, П.С. Н. Регуляция костно-почечного минерального и энергетического обмена: путь PHEX, FGF23, DMP1, MEPE ASARM. Крит. Преподобный Эукариот. Джин Экспр. 22 , 61–86 (2012).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Pronicka, E. et al. Антропометрические характеристики Х-сцепленной гипофосфатемии. 90 110 утра. Дж. Мед. Жене. 126A , 141–149 (2004).

    ПабМед Google ученый

  • Верле, С.и другие. Фармакологическое ингибирование передачи сигналов рецептора фактора роста фибробластов (FGF) улучшает течение FGF23-опосредованного гипофосфатемического рахита. Дж. Костяной шахтер. Рез. 28 , 899–911 (2013).

    Google ученый

  • Юань Б. и др. Лечение гекса-D-аргинином повышает активность 7B2*PC2 в остеобластах hyp-мыши и восстанавливает фенотип HYP. Дж. Костяной шахтер. Рез. 28 , 56–72 (2013).

    КАС Google ученый

  • Джонсон, К.и другие. Терапевтические эффекты FGF23 c-хвост Fc в доклинической модели Х-сцепленной гипофосфатемии у мышей посредством селективной модуляции реабсорбции фосфатов. Дж. Костяной шахтер. Рез. 32 , 2062–2073 (2017).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Карпентер, Т. О. Расширяющееся семейство гипофосфатемических синдромов. Дж. Костяной шахтер. Метаб. 30 , 1–9 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Holland, M. R. Реабсорбция фосфатов в почечных канальцах. BasPath.co.uk http://www.baspath.co.uk/calculations/renal_tubular_reabsorbction_of_ph.htm (2014).

  • Миан, А. Н. и Шварц, Г. Дж. Измерение и оценка скорости клубочковой фильтрации у детей. Доп. Хроническая болезнь почек. 24 , 348–356 (2017).

    Google ученый

  • Soares, A. A. et al. Измерение скорости клубочковой фильтрации и формулы прогнозирования. клин. хим. лаборатория Мед. 47 , 1023–1032 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Рентгенодиагностика рахита, связанного с другими заболеваниями скелета у младенцев и детей

    Рахитическое поражение скелета у младенцев и детей иногда возникает в связи с другими болезненными процессами.Примерами этого являются сочетание рахита и врожденного сифилиса, рахита и детской цинги, рахита и отравления свинцом, рахита и эритробластной анемии. Ранее сообщалось о случае несовершенного остеогенеза, наблюдавшегося в Детской больнице (Бромер, 1), у которого в возрасте трех месяцев развился рахит, а в возрасте двадцати одного месяца — признаки детской цинги. Рентгенодиагностика рахита и связанных с ним состояний часто затруднена. Отсутствие аутопсийного материала в значительной степени препятствует подтверждающему изучению лежащей в основе гистологической картины сопутствующих процессов.

    Рахит и детская цинга

    Детская цинга и рахит в настоящее время распространены значительно меньше, чем в десятилетие 1920–30-х годов и ранее. Их этиология точно установлена, а если они и возникают, то из-за незнания или отсутствия адекватного профилактического или лечебного лечения. Однако пограничные случаи все еще наблюдаются, а иногда встречаются полностью развитые случаи.

    McIntosh (7) заявил, что в прошлом было обычным делом ставить диагноз случайного клинического рахита у значительной части пациентов с явно выраженной цингой.С развитием рентгенографических и химических критериев выявления рахита появилась тенденция ставить этот диагноз в дополнение к цинге; во многом из-за розария, сократилось. MeIntosh далее заявляет, что гистологические данные показывают, что эти два состояния иногда возникают у одного и того же пациента. В его серии из 186 случаев цинги в детской больнице было 15 пациентов (8 процентов), у которых был краниотабес, у одного из них также были признаки тетании. Evans (4) поставил диагноз ассоциированного рахита у 36 из 93 (38.7 процентов) случаев цинги, составляющих его серию. Фоллис, Джексон и Парк (5) в серии из 57 вскрытий детей в возрасте от трех до девяти месяцев, у которых цинга была подтверждена гистологическим исследованием костей, обнаружили рахит, продемонстрированный сходным образом, у 26 детей. 46 процентов). Они полагали, что, по всей вероятности, рахит присутствует в большем проценте, потому что, когда цинга была крайней, они не всегда могли быть уверены, что она не маскирует рахит. Они установили, что такие критерии, как наличие витаминной недостаточности в анамнезе, сезон года поступления больного под наблюдение, результаты клинического и рентгенологического исследования, определение уровня кальция, неорганического фосфора и фосфатазы сыворотки крови, неудовлетворительны.Рентгенологическое исследование не выявило рахита, если болезнь не была хорошо развита. Wimberger (10) в своем исследовании рахита и цинги в Вене после первой мировой войны заявил, что когда цинга развивается в период заживления тяжелого или среднетяжелого рахита, рентгенологическое распознавание обоих заболеваний возможно.

    Остеомаляция и рахит – Знание @ AMBOSS

    Последнее обновление: 31 августа 2021 г.

    Ссылки

    1. Бикле ДД. Метаболизм витамина D, механизм действия и клиническое применение. Химия и биология . 2014; 21 (3): стр. 319-329. doi: 10.1016/j.chembiol.2013.12.016. | Открыть в режиме чтения QxMD
    2. Пазианас М., Бутчер Г.П., Субхани П.Дж. и др. Абсорбция кальция и минеральная плотность костей у больных целиакией после длительного лечения безглютеновой диетой и адекватным потреблением кальция. Остеопороз Int . 2005 г.; 16 : стр. 56. doi: 10.1007/s00198-004-1641-2 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    3. Джонсон Дж.М., Махер Дж.В., ДеМария Э.Дж., Даунс Р.В., Вулф Л.Г., Келлум Дж.М.Долгосрочные эффекты обходного желудочного анастомоза на метаболизм витамина D. Энн Сург . 2006 г.; 243 (5): стр. 701-705. doi: 10.1097/01.sla.0000216773.47825.c1 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    4. Холлис БВ. Циркулирующие уровни 25-гидроксивитамина D, свидетельствующие о достаточности витамина D: значение для разработки новых рекомендаций по эффективному потреблению витамина D с пищей. J Nutr . 2005 г.; 135 (2): стр. 317-322.
    5. Ван Z, Schuetz EG, Xu Y, Thummel KE.Взаимодействие между витамином D и ферментом CYP3A4, метаболизирующим лекарственные средства. J Стероид Biochem Mol Biol . 2012 г.; 136 : с.54-58. doi: 10.1016/j.jsbmb.2012.09.012. | Открыть в режиме чтения QxMD
    6. Робиен К., Оппенир С.Дж., Келли Дж.А., Гамильтон-Ривз Дж.М. Взаимодействие лекарств с витамином D. Питание в клинической практике . 2013; 28 (2): стр. 194-208. дои: 10.1177/0884533612467824 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    7. Ян Ю, Каликоглу А.С., Джайн Н.Витамин D-зависимый рахит типа 1: редкая, но излечимая причина тяжелой гипотонии в младенчестве. J детский нейрол . 2011 г.; 26 (12): стр. 1571-1575. дои: 10.1177/0883073811411190 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    8. Инамдар П., Беллад Р., Херекар В. Витамин D-зависимый рахит 2 типа: алопеция в ответ на 1,25-гидроксивитамин D. Journal of the Scientific Society . 2016; 43 (3): стр. 155. дои: 10.4103/0974-5009.1. | Открыть в режиме чтения QxMD
    9. Нилд Л.С., Махаджан П., Джоши А., Камат Д.Рахит: не болезнь прошлого.. Am Fam Physician . 2006 г.; 74 (4): стр. 619-26.
    10. Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению алиментарного рахита.. Гормональные исследования в педиатрии . 2016; 85 (2): стр. 83-106. дои: 10.1159/000443136 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    11. Михалус И., Русинска А. Редкие, генетически обусловленные формы рахита: дифференциальная диагностика и достижения в диагностике и лечении. Клин Жене . 2018; 94 (1): стр. 103-114. дои: 10.1111/cge.13229 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    12. Дюссо А.С., Браун А.Дж., Слатопольский Е. Витамин D. Американский журнал физиологии – физиология почек . 2005 г.; 289 (1): стр. F8-F28. doi: 10.1152/ajprenal.00336.2004. | Открыть в режиме чтения QxMD
    13. Пазирандех С., Бернс Д.Л. Обзор витамина D. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-d?source=see_link#H9 . Последнее обновление: 15 января 2016 г. Дата обращения: 14 декабря 2016 г.
    14. Drezner MK. Эпидемиология и этиология остеомаляции. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-etiology-of-osteomalacia?source=search_result&search=osteomalacia&selectedTitle=2~131 . Последнее обновление: 7 сентября 2016 г. Дата обращения: 2 января 2017 г.
    15. Дрезнер Мк.Клиника, диагностика и лечение остеомаляции. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-osteomalacia?source=see_link . Последнее обновление: 28 апреля 2016 г. Дата обращения: 2 января 2017 г.
    16. Карпентер Т. Обзор рахита у детей. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-rickets-in-children?source=see_link .Последнее обновление: 16 августа 2016 г. Дата обращения: 2 января 2017 г. Рахит — это размягчение костей, вызванное дефектной минерализацией хрящей в эпифизарной пластинке роста, вызывающее расширение концов длинных костей, задержку роста и деформацию скелета у детей. Его можно разделить на кальципенический и фосфопенический, каждый тип имеет различные подклассы. Презентации кейсов . Мы представили 2 случая, первый из которых был у мальчика в возрасте 1 года и 4 месяцев, с повторяющимися эпизодами кашля в течение 8 месяцев и искривлением ног за 6 месяцев до поступления в анамнез. Клинические и лабораторные исследования свидетельствовали о витамин D-зависимом рахите, и он начал лечение витамином D с минимальным ответом. Второй случай касается мальчика 4 лет и 7 месяцев, у которого наблюдалась задержка развития, плохая прибавка в весе, рецидивирующая инфекция грудной клетки и усиление болей в костях с 9-месячного возраста.Лабораторные исследования свидетельствовали о фосфопеническом рахите, лечение было начато в возрасте 9 месяцев с небольшим улучшением, а в 4 года он получил множественные переломы, скончался от тяжелой инфекции дыхательных путей и умер в возрасте 4 лет и 7 месяцев. Заключение . Рахит представляет собой проблему диагностики и лечения в странах с ограниченными ресурсами, поэтому важны клиническая оценка и раннее начало лечения.

      1. Введение

      Рахит — это размягчение костей, вызванное дефицитом витамина D, кальция или фосфата.Это приводит к нарушению минерализации хрящей в эпифизарной пластинке роста и последующему расширению концов длинных костей, задержке роста и деформациям скелета у детей. Рахит классифицируют как кальципенический или фосфопенический в зависимости от преобладающего минерального дефицита [1, 2].

      Кальциопенический рахит возникает в результате дефицита кальция, обычно из-за недостаточного потребления витамина D (необходимого для всасывания кальция в кишечнике) и редко недостаточного потребления кальция [2, 3].Кальциопенический рахит также может быть вызван снижением активности витамина D, например отсутствием превращения 25(OH)D в активный метаболит 1, 25(OH)2D (витамин D-зависимый рахит 1 типа (VDDR-I) или резистентность к активному метаболиту (также известный как витамин D-зависимый рахит II типа (VDDR-II) из-за мутаций, приводящих к дисфункции рецептора витамина D [2, 4–8].

      Клинически 1 и 11 типы могут быть отличается наличием при 11-м типе алопеции и повышенным уровнем 1,25(ОН) 2D, плохой реакцией на витамин D и, следовательно, нуждается в лечении инфузией кальция [1, 9, 10].Тем не менее, оба типа будут присутствовать с повышенным уровнем ЩФ, низким или нормальным содержанием кальция, низким содержанием фосфора, высоким уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке и рентгенологическими изменениями, такими как расширение эпифизарной пластинки, а также чашеобразная форма и изнашивание эпифизарного конца метафиза [2]. .

      Фосфопенический рахит в основном возникает из-за потери фосфатов почками в результате либо первичного дефекта почечных канальцев, либо избыточной выработки фосфатонина, который ингибирует реабсорбцию фосфатов из почечных канальцев, а также снижает витамин D 1 α -гидроксилирование [10–13].

      Фосфопенический рахит, как правило, наследственный, причем Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит составляет более 80%, а остальные 20% обусловлены аутосомно-доминантным гипофосфатемическим рахитом, аутосомно-рецессивным гипофосфатемическим рахитом и наследственным гипофосфатемическим рахитом с гиперкальциурией [11].

      Редкие случаи приобретенного фосфопенического рахита возникают в результате доброкачественных мезенхимальных опухолей, которые продуцируют фактор, снижающий резорбцию фосфата в проксимальных почечных канальцах, а также могут быть связаны с почечной потерей фосфата в результате генерализованной дисфункции проксимальных канальцев, такой как синдром Фанкони. 11, 12].

      Клинически у пациента будут признаки рахита, низкорослость, боль в костях и зубной абсцесс [10, 14, 15]. Лабораторные данные включают повышенный уровень ЩФ, гипофосфатемию, нормальную гиперфосфатурию или незначительное снижение 1,25(OH)D и нормальный уровень ПТГ [3, 10, 14, 15]. Лечение паллиативное с высокими дозами фосфора и витамина D [10, 14, 15].

      Состояние гипофосфатемического рахита впервые было описано Albright et al. в 1937 г., с распространенностью 1 на 20 000 [14].

      Кальципенический рахит можно отличить от фосфопенического рахита по преимущественно мышечной слабости, поражению всех конечностей, тетании, гипоплазии эмали, отсутствию зубного абсцесса, низкому кальцию и заметному повышению ЩФ паратиреоидного гормона. Лечение кальципенического рахита обычно проводится высокими дозами витамина D, тогда как фосфопенического рахита — фосфором и витамином D [2, 11].

      2. Описание случая

      Мы сообщаем о африканском мальчике в возрасте 1 года и 4 месяцев, который был госпитализирован в нашу больницу из-за повторяющихся эпизодов кашля в течение 8 месяцев и искривления ног в течение 6 месяцев до поступления.

      Рецидивирующие эпизоды сухого кашля усиливались ночью и ранним утром, у него также были эпизоды хрипов, но синеватого окрашивания слизистой оболочки не было. Он ежемесячно посещает амбулаторную клинику, и до своей недавней госпитализации он был госпитализирован дважды с интервалом в два месяца из-за кашля и затрудненного дыхания, которые успешно лечили сальбутамолом через небулайзер и антибиотиками. В семье нет истории астмы или атопии. Во время болезни у него отмечалось искривление нижних конечностей внутрь, которое было более заметным в положении стоя.У него нет в анамнезе травм, несоответствия длины конечностей или отеков. Его передняя лобная кость закрылась в один год, и у него не было выпадения волос или облысения. У него было первое прорезывание зубов в 7 месяцев, и никаких сообщений о боли или выделении гноя из зубов не было. Он достиг вех раннего развития в возрасте до 7 месяцев, и впоследствии была отмечена задержка, поскольку он не мог ползать, стоять и ходить во время недавней госпитализации. У него не было в анамнезе судорог или приема противосудорожных препаратов, охриплости голоса или истории, предполагающей нарушение всасывания, заболевания печени или почек.В семье нет истории кровного родства или подобных заболеваний.

      Его мать получала надлежащий дородовой уход и достаточное пребывание на солнце. В анамнезе у нее не было боли в мышцах или костях во время беременности. Она сообщает, что в рамках обычной диеты употребляла пищу, состоящую из яиц и рыбы, и у нее был хороший аппетит, и она не сообщала о каких-либо заболеваниях или воздействии наркотиков, кроме гематиников, во время гестационного периода. Ее беременность протекала без осложнений, и она родила с помощью СВД в сроке гестации 38 недель ребенка мужского пола весом 3 года.1 кг и в тот же день начала кормить грудью. Ребенок находился на исключительно грудном вскармливании только в течение 2 месяцев, молочная смесь была введена в возрасте 3 месяцев, а в 6 месяцев он был отлучен от груди. В настоящее время он питается продуктами, богатыми витамином D, и потреблял достаточное количество и качество, а также достаточное время пребывания на солнце. Иммунизация соответствует его возрасту, и характер прибавки в весе соответствует его возрасту.

      При недавней госпитализации он был в сознании, имел некоторую бледность ладоней, отсутствие ангулярного стоматита или хелита, краниотабеса и кариеса зубов.Частота дыхания составляла 53 цикла в минуту, нижняя часть грудной клетки была втянута, а насыщение кислородом составляло 89% в комнатном воздухе. Выявлен тупой перкуторный звук в подгрудной и подлопаточной областях слева с везикулярным дыханием, хрипы в подгрудной, подлопаточной и подмышечной областях слева с удлинением фазы выдоха, но выраженных хрипов не выслушивалось.

      Костно-мышечные данные не выявили рахитичных четок или борозды Харрисона, но выявили выпуклость черепа и расширенное запястье и колено (рис. 1).

      Другие системы были практически в норме.

      Исследования крови, которые были проведены при первоначальном посещении, как показано в таблицах 1 и 2.

      8. ) 100-250

      ALP I (1111111118 8 8 8 8 8 Фосфор (ммоль / л) магния (ммоль / л) Сыворотка ПТГ (пг / мл) 25D ОН (нмоль / л)

      Значение 1180 2.25 0,72 0,79 182 100,75
      Нормальная 100-644 2.1-2.6 0.7-1.3 0.7-1.2 10-55


      Hb MCV МСН RDW Plat WBC нейтр пн LYM

      9.06 г / дл 67,4 П 20,9 пг 24,1% 399 к / μ л 19,1 K / μ л 15,7 K μ / л 1,38 к / μ л 1,88 к / μ л
      92 182

      Он повышенный щелочная фосфатазы (ALP) и сывороточные паратиреоидный гормон с нормальным кальцием, фосфором и уровнями 25D ОН, в соответствии со стадией 2 витамин D-зависимый рахит 1 типа [2, 3].

      Результаты общего анализа крови показали микроцитарную гипохромную анемию и лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилии, соответствующие сепсису [16].

      Уровень С-реактивного белка (СРБ) также был повышен, что свидетельствует о гнойной инфекции. Функции печени и почек были в норме.

      2.1. Изображения конечностей и рентгенограммы

      Рентгенограммы дистального отдела лучевой и локтевой костей (рис. 2) выявили (а) чашеобразную форму/истирание обоих нижних концов лучевой и локтевой костей, (б) истончение кортикального слоя, эпифизарное расширение и X -лучи проксимального и дистального отделов большеберцовой и малоберцовой кости показали (с) искривление ног и линии остановки роста.Рентгенограмма органов грудной клетки показала затемнение в средней зоне.


      На основании симптомов, физикального осмотра и результатов обследования был поставлен диагноз: витамин D-зависимый рахит 1 типа, бронхиальная астма, тяжелая пневмония, гипохромная микроцитарная анемия средней степени тяжести.

      2.2. Лечение и последующее наблюдение

      Пациенту назначали сальбутамол через небулайзер 2,5 мг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем буденозид два раза в день через дозированный ингалятор, затем в/в цефтриаксон 750 мг один раз в день в течение 3 дней, а затем выписали домой на сиропе цефиксима. на 7 дней.Он также начал принимать кальцитриол 0,25  мкг г один раз в день.

      При последующем амбулаторном диспансерном наблюдении его гемоглобин вернулся к нормальному уровню, а респираторные симптомы улучшились. ЩФ все еще оставался высоким, поэтому кальцитриол был увеличен до 0,5  мкг г один раз в день и добавлены пероральные добавки кальция. Через 6 месяцев наблюдения у него значительно улучшились респираторные симптомы, уровень ЩФ по-прежнему оставался удивительно высоким (1100 МЕ/л), а другие тесты для мониторинга уровня витамина D, кальция, фосфора и паратгормона в сыворотке провести было невозможно. из-за финансовых ограничений.У него все еще сохранялась варусная деформация колена, и он принимал витамин D и кальций.

      2.3. 2
      nd Случай

      4-летний мальчик поступил с жалобами на задержку развития, плохую прибавку в весе и рецидивирующую инфекцию грудной клетки в течение последних 3 лет, а также усиление болей в костях с 9-месячного возраста; он родился в сроке гестации 37 недель, ребенок мужского пола весил 3,2 кг при рождении и достиг максимального веса 8,2 кг в 1 год. После этого его вес оставался на прежнем уровне, а недавно он снизился до 7 кг.Что касается вехи его развития, его речь, социальные навыки и мелкая моторика соответствовали возрасту, но у него была задержка в развитии крупной моторики, так как в возрасте 4 лет он не мог сидеть без поддержки или стоять, что может быть связано с постоянным тяжелым костным заболеванием. боль. Его мать сообщила о достаточном питании и адекватном пребывании на солнце, и у нее был оптимальный дородовой уход без боли в костях в анамнезе. Прорезывание зубов было нормальным, и никаких сообщений об абсцессах в ротовой полости, алопеции, олигурии или мальабсорбции в анамнезе не было.В анамнезе у него была рецидивирующая инфекция грудной клетки, характеризующаяся сухим кашлем, усиливающимся ночью, который облегчался бронхолитиками; у него не было хрипов или синеватой окраски губ. Его вакцинация была сделана вовремя. Он последний рожденный в кровнородственной кавказской семье из 5 детей, в анамнезе которого смерть брата и сестры в возрасте 1 года из-за рецидивирующих инфекций грудной клетки. На момент консультации обоим родителям было по 38 лет.

      2.4. Физикальное обследование

      При осмотре у него было нормальное оволосение, его вес составлял 7 кг, а рост 83 см, что соответствует весу для длины ниже –3SD и длины для возраста ниже –3SD, что согласуется с тяжелым истощением и задержкой роста.

      У него было расширение запястий и genu varus на конечностях, у него нет алопеции, зубного абсцесса или рахитичных четок.

      Прошлые исследования, проведенные в возрасте 9 месяцев, когда у него были обнаружены ранние признаки, указывающие на повышенный уровень щелочной фосфатазы, низкий уровень фосфористого кальция и низкий уровень витамина D в сыворотке крови с паратиреоидными гормонами в сыворотке в пределах нормы для возраста и пола, показаны в таблице 3.

      92 176 92 176 +
      Серийный номер Исследование Нормальный уровень В 9 месяцев 1 год спустя +
      1 АПН <281 1200 МЕ/л 1169 2 Кальций 2. 2-2.6 2,19 2,02 3 Фосфорная 1,45-1,78 0,58 0,32 4 25D ОН 66,75 нмоль / л 5 РТН 15-68.3 57,2 6 Альбумин 42 г / дл 7 Моча фосфористой 32.21 мг / дл 8 Моча кальция 2,5-8 ммоль / л 9,67 мг / дл

      Эти результаты показали повышенные ALP с меньшим содержанием фосфора, гипокальциемии и нормальный ПТГ в соответствии с фосфопеническим рахитом [3, 10].

      2.5. Лечение и последующее наблюдение

      Он получал 5  мкг г в день фосфорных и кальциевых добавок в течение предыдущих 6 месяцев, и тем не менее контрольные лаборатории выявили низкий уровень кальция, низкий уровень фосфора и повышенный уровень фосфора в моче, а уровни паратиреоидного гормона были ниже нормы. нормальный.

      В течение года наблюдения за высокой дозой витамина D и фосфора, хотя клинического или биохимического улучшения не было, у него все еще были аномальные результаты, как показано в Таблице 3.

      Рентген конечностей, повторный в В возрасте 4 лет, когда он поступил в нашу больницу, был обнаружен перелом средней лучевой кости со значительным истончением коры (рис. 3).

      Ребенок умер в возрасте 4 лет и 7 месяцев в связи с тяжелой инфекцией органов грудной клетки, вызвавшей септицемию, и до смерти находился на ИВЛ и антибиотиках, без улучшения состояния, причиной смерти явилась дыхательная недостаточность.

      3. Обсуждение

      Мы сообщили о двух случаях со сходной клинической картиной, где случай 1 имел классические признаки витамин D-зависимого рахита как при физикальном обследовании, так и при лабораторных и рентгенологических данных со искривлением ног, повышенным уровнем ЩФ, гиперпаратиреозом и нормальным содержанием кальция. В этом случае также была рецидивирующая инфекция грудной клетки и хрипы, что можно объяснить тем фактом, что витамин D также важен как для врожденного, так и для адаптивного иммунного ответа [17–19]. На основании нескольких эпидемиологических исследований сообщалось об учащении эпизодов бронхоспазмов у детей с дефицитом витамина D [20, 21].Респираторная коморбидность может быть достаточно тяжелой, чтобы потребовать госпитализации, как это было в отчете о случае из Кабо-Верде ребенка, который находился в больнице в течение 9 месяцев из-за респираторных инфекций [22]. В другом отчете о случае из Бразилии сообщалось о длительной госпитализации в течение 20 месяцев в течение этого времени, что потребовало искусственной вентиляции легких и трахеостомии [23].

      В нашем случае также наблюдалась анемия, что можно объяснить тем фактом, что витамин D играет жизненно важную роль в стимулировании эритропоэтина путем подавления провоспалительных цитокинов и активации самого гормона эритропоэтина [24–26].Другие типичные признаки рахита, такие как краниотабес, деформации зубов, рахитические четки и борозда Хариссона, у этого ребенка отсутствовали. Лабораторные данные соответствовали резистентности к витамину D из-за высокого уровня ЩФ, нормальному кальцию из-за компенсации ПТГ и повышению уровня ПТГ при нормальном уровне фосфора. Это связано с тем, что гипокальциемия носит остеопенический характер [3]. Клинически мы не смогли различить рахит VDD 1 и 2 типа, потому что не было отличительных признаков алопеции или зубного абсцесса, которые являются общим признаком витамин D-зависимого рахита 2 типа из нескольких описанных случаев, которые были рассмотрены [9, 27]. –29].Хотя это не является диагностическим критерием, есть сообщения о случаях рахита ДВД 2-го типа без алопеции [1, 7]. Другими маркерами, которые могут помочь различить эти две формы, являются уровень 1,25D OH, который сильно повышен при рахите VDD типа 2 и снижен при типе 1 [27]; к сожалению, мы не смогли получить доступ к этому тесту.

      Другими важными тестами являются генетические исследования для выявления мутации в гене CYP27B1, кодирующем фермент 1-альфа-гидроксилазу, в которой ген картирован на хромосоме 12q14 [4].

      Наш пациент хорошо реагировал на другие виды лечения, включая жалобы на респираторные заболевания и анемию, но имел субоптимальный ответ на витамин D, так как при следующем последующем наблюдении ЩФ все еще был высоким, а Са низким. При обзоре литературы было предложено увеличивать дозу витамина D при плохом ответе на начальную дозу [3, 6]. Плохая реакция на высокую дозу витамина D может указывать на тип 2.

      Случай 2 и , о котором мы сообщали, был клиническим проявлением рахита при кровном родстве родителей и смертью старшего брата или сестры с респираторным заболеванием, что предполагает, что это могло быть унаследованное состояние.У этого ребенка наблюдалась плохая прибавка в весе и отсроченные двигательные и костные боли, которые являются клиническими характеристиками гипофосфатемического рахита; однако у него нет стоматологических проявлений, так как в большинстве опубликованных сообщений о случаях сообщалось либо об отсутствии зубов, либо о зубном абсцессе [14, 15, 30]. Для фосфопенического рахита характерны нормальный ПТГ и низкое содержание фосфора и 25 Д ОН и гиперфосфатурия [3, 12]. К сожалению, этот пациент находился под регулярным наблюдением в течение 4 лет с постепенным ухудшением симптомов и в последнее время имел множественные переломы.Сообщалось о случаях переломов у пациентов в этом состоянии [27, 28]. Эти переломы представляют собой проблему для лечения, так как он уже принимал высокие дозы витамина D и фосфора, но клинического или биохимического ответа не было.

      4. Заключение

      Рахит представляет собой проблему диагностики и лечения в странах с ограниченными ресурсами; Одни только клинические проявления не позволяют различить несколько типов рахита, поэтому важны полные лабораторные и генетические исследования.

      Согласие

      Письменное информированное согласие было получено от законных опекунов пациента (матери) на публикацию данного клинического случая и прилагаемых изображений.

      Конфликт интересов

      Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

      Авторский вклад

      ЭГ приняла ребенка вместе с Ф.М. П.К. и А.С. участвовали в сопровождении и подготовке рукописей; КП принимал участие в лечении случая 2 и и последующем наблюдении; HN был лектором, который помогал заботиться и готовить рукопись, писать и вносить исправления.

      Пищевой рахит | Консультант360

      АВТОРЫ:
      Дришти Толани, MD 1 • Неха Бансал, MD 2 • Дипак Камат, MD, PhD 3

      ФИЛИАЛЫ:
      1 Отделение педиатрии, Детская больница Мичигана, Детройт, Мичиган
      2 Отделение детской кардиологии, Детская больница в Монтефиоре, Бронкс, Нью-Йорк, США
      3 Отделение педиатрии, Университет Техасский центр медицинских наук в Сан-Антонио, Техас

      ЦИТАТА:
      Толани Д., Бансал Н., Камат Д.Пищевой рахит. Консультант. 2020;60(6):e3. doi:10.25270/con.2020.04.00012

      Поступила 20 октября 2019 г. Принята 10 марта 2020 г.

      РАСКРЫТИЯ:
      Авторы сообщают об отсутствии соответствующих финансовых отношений.

      ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ:
      Дришти Толани, доктор медицинских наук, Детская больница Мичигана, 3901 Beaubien St, Detroit, MI 48201 ([email protected])

      Алиментарный рахит обычно считается проблемой общественного здравоохранения в Африке и некоторых частях азиатского субконтинента.Однако в последнее время в развитых странах Северной Америки и Европы отмечается повторное возникновение дефицита витамина D. 1,2 Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует всем детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, а также на смешанном вскармливании (т. день смеси, должен получать 400 МЕ витамина D ежедневно, чтобы начать в течение первых нескольких дней жизни. Мы представляем случай 4-летней девочки, которая находилась на смешанном вскармливании грудным молоком и смесью, и у которой был диагностирован алиментарный рахит путем случайных находок при физикальном обследовании.

      ИСТОРИЯ ДЕЛА

      Четырехлетняя афроамериканская девочка была замечена в общей педиатрической клинике для осмотра ребенка. Она родилась доношенной и была малой для гестационного возраста (третий процентиль по возрасту). Первоначально она находилась на смешанном вскармливании грудным молоком и смесью до 6-месячного возраста, а затем перешла на пюреобразную пищу. Точная пропорция грудного вскармливания и искусственного вскармливания в день мать не могла обеспечить; однако, согласно анамнезу, предоставленному матерью, девочка в основном находилась на искусственном вскармливании, и, следовательно, в первые 6 месяцев жизни пациентки не было начато добавление витамина D.Ее мать продолжала кормить девочку грудью после перехода на твердую пищу.

      При осмотре ребенка в 9 месяцев у девочки была отмечена неадекватная прибавка в весе, вес 6,9 кг (седьмой процентиль для возраста) ( Рисунок 1 ).


      Рисунок 1. Диаграмма роста пациента, показывающая снижение процентилей роста и плато в прибавке веса ребенка.

       

      Мать не наблюдалась в клинике, пока девочке не исполнилось 16 месяцев.Во время этого визита сообщалось, что пациентка была «привередливой в еде», и ее диета в основном состояла из грудного молока. В анамнезе непереносимости корма, рвоты или диареи не было. По развитию она соответствовала своему возрасту. Ее вес соответствовал второму процентилю для возраста, а кривая роста соответствовала задержке развития. Также было обнаружено, что у нее низкорослость, длина тела по отношению к возрасту соответствует пятому процентилю, а масса тела по отношению к длине тела соответствует третьему процентилю по возрасту. Результаты физикального обследования были значительными: лобная выпуклость, открытый передний родничок и двустороннее расширение запястий.Пальпация грудной клетки выявила выступающие костные выпуклости в реберно-хрящевых суставах с обеих сторон — «рахитические четки». Кроме того, медиальная лодыжка имела двустороннее углубление, соответствующее признаку двойной лодыжки, и у пациента были результаты, соответствующие варусной деформации коленного сустава.

      Результаты лабораторных анализов были значимыми для повышенного уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) 1608 ЕД/л (референтный диапазон 50–249 ЕД/л), низкого уровня 25-гидроксивитамина D менее 5 нг/мл (референсный диапазон, 30-100 нг/мл), низкий уровень кальция в сыворотке 8.4 мг/дл (референтный диапазон 8,8–10,1 мг/дл) и низкий уровень сывороточного фосфора 1,5 мг/дл (референтный диапазон 3,8–6,5 мг/дл). Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) был повышен до 636 пг/мл (референтный диапазон 15–69 пг/мл). Результаты скрининга на целиакию были отрицательными.

      Рентгенограммы запястья ( Рисунок 2 ) выявили чашеобразную форму и изнашивание дистального метафиза локтевой лучевой кости и диффузную костную деминерализацию, данные, которые соответствовали рахиту.


      Рис. 2. Рентгенограмма запястья, демонстрирующая чашеобразную форму и истирание дистального метафиза локтевой лучевой кости и диффузную костную деминерализацию (стрелка).

      Кроме того, результаты основной метаболической панели (BMP) были значимыми для метаболического ацидоза без анионной щели с опасениями почечного канальцевого ацидоза (RTA), вторичного по отношению к витамин D-зависимому рахиту – уровень натрия 141 мэкв/л, уровень калия 4,2 мэкв/л, уровень хлоридов 111 мэкв/л, уровень бикарбонатов 18 мэкв/л (референтный диапазон 21–32 мэкв/л), анионный интервал 12 мэкв/л (референтный диапазон 5 -15 мэкв/л), уровень азота мочевины в сыворотке 12 мг/дл и уровень креатинина 0.14 мг/дл.

      Матери было предоставлено диетическое консультирование по потреблению продуктов, богатых кальцием и витамином D. Пациенту был начат пероральный прием витамина D 3 в дозе 2000 МЕ в день и пероральный прием ацетата кальция в дозе 1000 мг в день.

      Первоначально в результате несоблюдения режима приема пищевых добавок наблюдалось отсроченное улучшение результатов лабораторных анализов; однако результаты испытаний в конечном итоге улучшились. Повторные результаты BMP показали разрешение метаболического ацидоза без анионной щели, который, как считалось, был вторичным по отношению к недоеданию.Был проведен анализ мочи с электролитами мочи, включая креатинин и кальций, результаты которого были в пределах нормы и не касались RTA.

      Результаты повторной визуализации запястья через 6 месяцев, в возрасте 2,5 лет ( Рисунок 3 ), были значимы для развития склероза в зонах временного обызвествления, соответствующего заживающему рахиту.


      Рис. 3. Интервальное развитие склероза в зонах временной кальцификации соответствует заживающему рахиту (стрелка).Выпячивание дистального метафиза лучевой и локтевой костей менее выражено, чем на более ранних рентгенограммах.

      ОБСУЖДЕНИЕ

      Алиментарный рахит, вторичный по отношению к дефициту витамина D, обычно проявляется в течение первых 18 месяцев жизни. 1 Недавно вспыхнул алиментарный рахит (увеличение заболеваемости с 0 в 1970 г. до 24,1 на 100 000 в 2000 г. в одном исследовании 3 ), и это связано с грудным вскармливанием, низким весом при рождении, афроамериканской этнической принадлежностью и Задержка роста. 3 Точная причина такой повышенной заболеваемости неизвестна, но, вероятно, она связана с низким уровнем образования и знаний родителей о важности добавления витамина D в грудное молоко, а также с дефицитом витамина D у самих кормящих матерей. 4 Обычно страдают младенцы, матери которых имели плохой статус витамина D во время беременности, и те, кто находился на исключительно грудном вскармливании в течение длительного времени с небольшим воздействием УФ-В излучения на кожу. 5

      Этиология алиментарного рахита имеет широкий спектр. 1 Несколькими организациями определена трехэтапная классификация достаточности, недостаточности и дефицита витамина D. 6 AAP определяет тяжелый дефицит витамина D как уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке менее 5 нг/мл, дефицит витамина D как уровень от 5 до 15 нг/мл и недостаточность как уровень от 15 до 20 нг /мл; достаточные уровни определяются как превышающие 20 нг/мл. 2,7

      Алиментарный рахит является крайним проявлением целого ряда дефицитов питательных веществ, начиная от изолированного дефицита кальция и заканчивая изолированным дефицитом витамина D, с некоторым совпадением между ними.Хотя рахит является многофакторным и продолжает развиваться, были выявлены географические различия между алиментарными причинами рахита, при этом дефицит кальция является важной причиной рахита в Африке и Азии, а дефицит витамина D является серьезной причиной рахита в Европе. 1 Рекомендации ААР 2008 г. по дополнительному приему витамина D в количестве 400 МЕ/день для детей, находящихся на грудном и смешанном вскармливании, соблюдаются непоследовательно: фактически только одна десятая часть детей, находящихся на грудном вскармливании, и одна треть детей, находящихся на смешанном вскармливании удовлетворить эту ежедневную потребность. 7 Менее 1 из 5 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, соответствовали рекомендациям по содержанию витамина D по сравнению с почти 1 из 3 младенцев, не находящихся на грудном вскармливании. 8

      Пищевой рахит может проявляться различными клиническими проявлениями, включая скелетно-мышечные деформации, тетанию, переломы костей и задержку развития. Сообщалось также об отдельных случаях алиментарного рахита с гипокальциемией, приводящей к дилатационной кардиомиопатии. 4 Диагноз алиментарного рахита чаще всего является случайной находкой, основанной на тщательном физикальном обследовании, как в случае с нашим пациентом.Физикальные данные включают задержку закрытия переднего родничка, черепно-мозговые травмы, увеличение запястий, лобные выступы, рахитичные четки, гипоплазию эмали и задержку прорезывания зубов, борозду Харрисона, килевидную деформацию и, в крайних случаях, переломы ребер или нижних конечностей. 1 Genu varum и genu valgum являются распространенными деформациями нижних конечностей, наблюдаемыми, когда дети с нелеченым дефицитом витамина D начинают ходить. 9

      Тщательный физикальный осмотр и подробный анамнез питания могут помочь клиницисту поставить первоначальный диагноз алиментарного рахита, который может быть подтвержден лабораторными биохимическими тестами; повышенный уровень ЩФ и паратгормона в сыворотке являются самыми ранними наблюдаемыми биохимическими признаками, за которыми следуют гипокальциемия и снижение уровня 25-гидроксивитамина D. 6 На самом деле между этими ранними биохимическими данными и развитием клинических и рентгенологических признаков рахита существует значительное отставание, варьирующееся у каждого пациента. 9 Рентгенологические признаки, согласующиеся с алиментарным рахитом, включают остеопению, истирание и выпуклость дистального отдела лучевой и локтевой костей, как это наблюдалось в случае нашего пациента. Дети с рентгенологически подтвержденным рахитом имеют повышенный риск переломов. 6

      Глобальные рекомендации по лечению алиментарного рахита включают минимальную рекомендуемую дозу 2000 МЕ/день в течение как минимум 12 недель. 1 Ответ на лечение контролируют с помощью повторной рентгенографии и лабораторных анализов уровней кальция, фосфора, ЩФ, ПТГ и 25-гидроксивитамина D в сыворотке через 3 месяца лечения. Если ответ на лечение неадекватен, лечение продолжают в течение более длительного периода с оценкой с интервалом в 3 месяца. 1 После нормализации лабораторных и рентгенологических признаков рекомендуется ежегодное обследование. 1

      Оба витамина D 2 и D 3 одинаково эффективны при ежедневном приеме, и пероральное лечение предпочтительнее внутримышечного, учитывая тот факт, что пероральное лечение быстро пополняет дефицитные запасы витамина D. 6 Более высокие концентрации гидроксивитамина D через 6 недель наблюдались у пациентов, получавших однократно высокую дозу 150 000 МЕ витамина D по сравнению с ежедневным приемом. 10 При использовании разовых доз витамин D 3 предпочтительнее, чем D 2 , учитывая его более длительный период полураспада и, следовательно, более продолжительное действие. 6 Кроме того, было обнаружено, что все пациенты с алиментарным рахитом должны получать добавки кальция в дозе не менее 500 мг/день в дополнение к витамину D, поскольку доказано, что эта комбинированная терапия обеспечивает лучший эффект заживления по сравнению с приемом только витамина D. 10 Добавка кальция необходима в сочетании с терапией витамином D, чтобы избежать дальнейшей гипокальциемии, которая может возникнуть в результате реминерализации костей, широко известной как синдром голодных костей. 11 Двенадцать недель терапии однократным внутримышечным введением 60 000 МЕ витамина D 3 и ежедневным пероральным приемом кальция продемонстрировали рентгенологическое заживление и нормализацию уровней ЩФ. 12

      Наша пациентка получала ежедневные добавки витамина D в дополнение к кальцию, что привело к заживлению, наблюдаемому при последующем рентгенологическом исследовании в течение 6 месяцев терапии, и нормализации ее лабораторных показателей.

      ДОМАШНЕЕ СООБЩЕНИЕ

      Клиницисты должны признать, что алиментарный рахит, остеомаляция, дефицит витамина D и кальция являются предотвратимыми глобальными проблемами общественного здравоохранения у младенцев, детей и подростков. 6 Начало дополнительного приема витамина D детьми, находящимися на исключительно грудном и смешанном вскармливании, и соответствующее информирование всех родителей об этом являются обязательными для предотвращения этого заболевания. Физикальное обследование и диетический анамнез необходимы для скрининга алиментарного рахита.Подтверждение диагноза может быть легко сделано на основании биохимических исследований и рентгенологических данных. Лечение является безопасным и эффективным с хорошей частотой ответа, если можно добиться приверженности.

      НОМЕР:

      1. Creo AL, Thacher TD, Pettifor JM, Strand MA, Fischer PR. Пищевой рахит во всем мире: обновление. Paediatr Int Child Health. 2017;37(2):84-98. дои: 10.1080/20469047.2016.1248170
      2. Мисра М., Пако Д., Петрик А., Коллетт-Солберг П.Ф., Каппи М.; Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринологического общества Лоусона Уилкинса.Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций. Педиатрия. 2008;122(2):398-417. doi:10.1542/пед.2007-1894
      3. Thacher TD, Fischer PR, Tebben PJ, et al. Рост заболеваемости алиментарным рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Mayo Clin Proc. 2013;88(2):176-183. doi:10.1016/j.mayocp.2012.10.018
      4. Brown J, Nunez S, Russell M, Spurney C. Гипокальциемический рахит и дилатационная кардиомиопатия: отчеты о клинических случаях и обзор литературы. Педиатр Кардиол. 2009;30(6):818-823. doi: 10.1007/s00246-009-9444-z
      5. Прентис А. Алиментарный рахит во всем мире. J Стероиды Biochem Mol Biol. 2013;136:201-206. doi:10.1016/j.jsbmb.2012.11.018
      6. Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению алиментарного рахита. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):394-415. doi:10.1210/jc.2015-2175
      7. Вагнер CL, Грир FR; Секция грудного вскармливания Американской академии педиатрии; Комитет по питанию Американской академии педиатрии.Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков. Педиатрия. 2008;122(5):1142-1152. doi:10.1542/пед.2008-1862
      8. Аренс К.А., Россен Л.М., Саймон А.Е. Соблюдение рекомендаций по приему витамина d среди младенцев в возрасте от 0 до 11 месяцев в США, NHANES, 2009–2012 гг. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(6):555-556. дои: 10.1177/00095589916
      9. Озкан Б. Алиментарный рахит. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2010;2(4):137-143.дои: 10.4274/jcrpe.v2i4.137
      10. Эмель Т., Доган Д.А., Эрдем Г., Фарук О. Терапевтические стратегии при дефиците витамина D с рахитом или без него: эффективность низкодозовой антистрессовой терапии. J Pediatr Endocrinol Metab. 2012;25(1-2):107-110. дои: 10.1515/jpem-2011-0368
      11. Баласубраманиан С., Дханалакшми К., Ампераяни С. Дефицит витамина D в детском возрасте — обзор текущих рекомендаций по диагностике и лечению. Индийский педиатр. 2013;50(7):669-675. дои: 10.1007/s13312-013-0200-3
      12. Миттал Х., Рай С., Шах Д. и др.300 000 МЕ или 600 000 МЕ витамина D3 перорально для лечения алиментарного рахита: рандомизированное контролируемое исследование. Индийский педиатр. 2014;51(4):265-272. дои: 10.1007/s13312-014-0399-7

      Что такое рахит? | Детская больница Филадельфии

      Развитие и поддержание крепкого скелета требует добавления кальция и фосфора к растущей кости посредством процесса, называемого минерализацией. Нормальная минерализация требует, чтобы диета ребенка включала достаточное количество как кальция, так и фосфора.

      Что такое рахит?

      Рахит относится к недостаточной минерализации и дефектной организации хрящей в зоне роста и наблюдается только у детей. Поскольку пластинки роста на концах длинных костей находятся там, где происходит удлинение этих костей, у детей с рахитом наблюдается плохой рост в высоту. Рахит может возникнуть из-за острого дефицита кальция или фосфора.

      Каковы признаки и симптомы рахита?

      • Прогрессирующие деформации нижних конечностей
      • Согнутые или сломанные колени
      • Увеличенный и смягченный череп
      • Опухшие шишки на ребрах
      • Аномальная или переваливающаяся походка
      • Нежные и опухшие запястья
      • Боль в костях
      • Мышечная слабость
      • Общая усталость
      • Плохой рост
      • Судороги из-за низкого уровня кальция

      Причины рахита

      Существует множество различных форм рахита, как приобретенных, так и генетических.Алиментарный рахит, вторичный по отношению к дефициту витамина D, является наиболее распространенной формой, особенно у детей в возрасте от 6 до 18 месяцев. Это связано с тем, что организм не может усваивать пищевой кальций в кишечнике без достаточного количества витамина D.

      Генетические дефекты, которые нарушают активацию витамина D в его гормональную форму или приводят к быстрой инактивации метаболитов витамина D, также могут вызывать рахит. Рахит также может возникать у детей, в рационе которых наблюдается серьезный дефицит кальция.

      Рахит, вызванный дефицитом фосфора, может быть осложнением недоношенности, недостаточного поступления фосфора с пищей или нарушения всасывания фосфора в кишечнике. Дефицит фосфора может также возникать в результате чрезмерной потери фосфора почками.

      Как диагностируется рахит?

      Рахит диагностируется при медицинском осмотре и рентгенографии. Лабораторные тесты, оценивающие концентрацию минералов (кальция и фосфора в крови и моче), метаболитов витамина D, ПТГ и щелочной фосфатазы, могут помочь определить причину рахита.Генетическое тестирование может быть рассмотрено.

      Как лечится рахит?

      Лечение рахита зависит от дефицита конкретных минералов и/или витаминов. При алиментарном рахите детям будут давать высокие дозы витамина D и кальций. Определенные формы витамина D могут потребоваться для лечения пациентов с рахитом, вызванным дефектами метаболизма витамина D.

      Рахит, вызванный дефицитом фосфора, лечат фосфорными добавками, часто с активной формой витамина D (кальцитриолом).Некоторые формы гипофосфатемического рахита в настоящее время можно лечить с помощью инъекционных препаратов, которые улучшают удержание фосфора почками и нормализуют метаболизм витамина D.

      Можно ли предотвратить рахит?

      Ключом к предотвращению рахита является обеспечение того, чтобы все дети удовлетворяли свои ежедневные потребности в потреблении витамина D либо за счет разумного пребывания на солнце в летние месяцы, либо за счет употребления продуктов, богатых витамином D.

      Если дети не могут удовлетворить свои ежедневные потребности в витамине D с помощью диеты и воздействия солнечного света, им может потребоваться ежедневный прием добавок витамина D.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.