Скрининг википедия: Недопустимое название — Викисловарь

Содержание

Профилактические осмотры у врача гинеколога

Скрининг (от англ. screening — «отбор, сортировка») или диспансеризация — стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции.(http://ru.wikipedia.org)

Рекомендации по скринингу рака шейки матки в России

Желательно, чтобы все женщины через год после начала половой жизни начали проходить скрининг или, по крайней мере, от 25 до 65 лет.

  • Надо проходить скрининг через 1-3 года при нормальных результатах Пап теста.
  • Скрининг обеспечивает достаточную защиту, если повторяется регулярно.

Во время профилактического осмотра у гинеколога с целью выявления опухолей наружных локализаций используются все методы обследования: опрос, осмотр, пальпация, гинекологическое исследование, забор материала для цитологического исследования, пальцевое обследование прямой кишки.

Рекомендации ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения)

  • Всемирная организация здравоохранения рекомендует в странах с ограниченными ресурсами организовать хотя бы одноразовый скрининг всех женщин 35-40 лет, а при наличии больших возможностей частоту скрининга повысить до 1 раза в 10 или в 5 лет для всех женщин 35-55 лет.
  • Идеальным считается скрининг женщин 25-65 лет сначала 3 года подряд, при отрицательных результатах – каждые 3 года.

Рекомендации Американской Академии Акушерства и Гинекологии

  • Регулярное обследование на предмет рака шейки матки должно начинаться в возрасте 21 лет. До 21 года женщины не должны проходить этот тест, даже несмотря на наличие половой жизни или факторов риска связанных с сексуальным поведением.
  • Женщины в возрасте 21-29 лет должны сдавать тесты только на онкоцитологию один раз в 3 года. Совместное исследование на онкоцитологию и вирус папилломы человека (ВПЧ) не должно проводится до 30 лет.
  • Для женщин в возрасте 30-65 лет рекомендован тест на онкоцитологию совместно с тестом на ВПЧ один раз в 5 лет. При отсутствии возможности проведения теста на ВПЧ, допустимо проведене теста на онкоцитологию один раз в 3 года. В ежегодных тестах на онкоцитологию нет необходимости.
  • У женщин, которым была проведена тотальная гистерэктомия (удаление матки вместе с шейкой) и у которых никогда не была диагностирована дисплазия шейки матки второй степени и выше, тест на онкоцитологию не нужно проводить ни при каких обстоятельствах.
  • Старше 65 лет нет целесообразности обследовать женщин на рак шейки матки, если у них ранее не была диагностирована дисплазия шейки матки второй степени и выше.

Лейкемия – Docrates

Лейкемия – это самый распространенный вид рака у детей. Она не является наследственным заболеванием, однако иногда может диагностироваться у представителей нескольких поколений одной семьи. При некоторых наследственных или врожденных заболеваниях механизм восстановления генетического материала (ДНК) нарушен, и значительно повышается риск острой формы лейкоза.

По характеру течения заболевания лейкемия делится на две основные формы: острую и хроническую.
Острая лейкемия (острый лейкоз) подразделяется на острую миелобластную лейкемию (острый миелобластный лейкоз, острый миелолейкоз, острый миелобластоз) и острую лимфобластную лейкемию. Данные формы, в свою очередь, также имеют отдельные подтипы.

Говоря о хронической лейкемии, следует упомянуть две наиболее часто встречающиеся формы: хроническую лимфобластную лейкемию (самый распространенный вид лейкоза, около 150 диагностируемых случаев заболевания в год) и хроническую миелобластную лейкемию. К более редким хроническим формам лейкоза относятся: Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, волосковоклеточный лейкоз и лейкоз из больших гранулярных лейкоцитов.

На сегодняшний день существуют передовые методы лечения лейкемии и найдены эффективные способы терапии различных форм этой болезни. Хроническая миелобластная лейкемия стала первым видом рака крови, для терапии которого был разработан комплекс целенаправленного лечения, благодаря чему в большинстве случаев течение лейкоза удается контролировать и добиваться ремиссии. Прогноз выздоровления пациентов с данным видом лейкемии значительно улучшился. При лечении других видов лейкемии с помощью химиотерапии и совмещенных с ней антител достигаются положительные результаты, а трансплантация стволовых клеток, взятых у здоровых людей (аллогенная пересадка стволовых клеток, пересадка костного мозга), все чаще дает положительные результаты.

Факторы риска лейкемии

Как правило, причину лейкемии установить не удается. Известно, однако, что, если у пациента был ранее диагностирован иной вид рака, то это может в некоторых случаях спровоцировать лейкемию (вторичный лейкоз). Еще одной причиной возникновения лейкемии могут стать различные генетические нарушения. При хронической миелобластной лейкемии (хроническом миелолейкозе) в самом раннем предшественнике клеток крови, стволовой клетке, вследствие замены участков 9 и 22 хромосом образуется мутантная (филадельфийская) хромосома, вызывающая рак крови. Причины возникновения других видов лейкемии на сегодняшний день изучены недостаточно. Некоторые факторы, например, ионизирующее излучение, контакт с растворителями (особенно бензолом) и другими химикатами, определенные виды химиотерапии, некоторые вирусы и редкие наследственные и врожденные заболевания повышают риск лейкемии.

Симптомы лейкемии

Симптомы лейкемии весьма различны и, как правило, появляются при острой форме лейкоза. Хроническая лейкемия может долгое время, даже в течение многих лет, протекать бессимптомно и диагностироваться только на основании рутинного анализа крови (особенно это касается хронической лимфобластной лейкемии). При остром лейкозе симптомы чаще всего возникают из-за недостатка клеток крови (при анемии, инфекциях и кровотечении), повышения вязкости лейкозных клеток или из-за нарушения работы органов, вызванного лейкозными клетками.

Хронические формы лейкемии могут сопровождаться похожими, хотя и более размытыми, долго развивающимися симптомами. Кроме того, может наблюдаться повышение температуры тела при отсутствии инфекции, снижение веса и сильное потоотделение по ночам. В некоторых случаях симптомы могут быть вызваны увеличением лимфатических узлов или селезенки.

Чаще всего при вышеуказанных симптомах диагностируется анемия (недостаток эритроцитов), при которой уровень гемоглобина падает ниже нормы, пониженные лейкоциты (белые клетки крови) при острых формах лейкемии и повышенные лейкоциты при хронических формах, а также понижение тромбоцитов в крови. Анемия проявляется усталостью, бледностью, учащенным сердцебиением, шумом в ушах и общим недомоганием. Низкий уровень тромбоцитов вызывает склонность к кровотечениям, которая проявляется, например, в виде самопроизвольных синяков, носового кровотечения, кровоточивости десен и долгой кровоточивости ран. Снижение уровня лейкоцитов ведет к повышенной восприимчивости к инфекциям. Хотя при хронических формах лейкемии лейкоциты в крови повышаются, уровень здоровых белых кровяных клеток в костном мозге и крови понижается, что может привести к повышенной восприимчивости к инфекциям.

Диагностика при лейкемии

При острой форме лейкемии симптомы появляются довольно быстро, что заставляет пациента обратиться к врачу. Болезнь диагностируется с помощью лабораторных анализов на основании изменений картины крови. Часто хроническая лейкемия обнаруживается случайно при рутинном анализе крови. На основании анализа крови можно проследить повышение уровня лейкоцитов в долгосрочной динамике. В Финляндии для подтверждения диагноза «лейкемия» и определения типа лейкоза проводятся специальные исследования в гематологическом отделении университетской больницы. Делается биопсия костного мозга: специальной иглой врач делает прокол и берет несколько образцов костного мозга на анализ. Для постановки диагноза и определения общего состояния организма необходимо множество различных лабораторных исследований крови.

При острых формах лейкемии в крови и костном мозге обнаруживаются незрелые, бластные, клетки. При хронических формах лейкемии лейкозные клетки схожи со здоровыми, однако присутствуют в крови в гораздо большем количестве. Определение поверхностных маркеров лейкозных клеток дает возможность поставить точный диагноз в кратчайшие сроки. Хромосомные и генетические исследования подтверждают точность поставленного диагноза и зачастую позволяют прогнозировать течение болезни. Возможные хромосомные и генетические изменения могут учитываться также при отслеживании реакции организма пациента на лечение.

Лечение лейкемии

Лечение лейкемии осуществляется под руководством гематолога. В Финляндии пациентов с острыми формами лейкемии обычно направляют на лечение в гематологическое отделение университетской больницы. Терапия хронических форм может проводиться также в отделениях гематологии других медучреждений: лечение, как правило, проводится амбулаторно, нахождения в стационаре не требуется. Стандартное лечение лейкемии включает терапию различными химиотерапевтическими препаратами, в некоторых случаях в сочетании с антителами, распознающими раковые клетки. Наряду с этим проводится поддерживающая терапия, например, прием препаратов крови, антибиотиков, лекарств от тошноты, препаратов, защищающих слизистую желудочно-кишечного тракта и почки.

При острых формах лейкемии пациент сначала получает большую дозу химиотерапии (индукционная терапия) для того, чтобы удалить лейкозные клетки из крови костного мозга (добиться так называемой морфологической ремиссии). При положительном результате данного этапа лечения проводятся разные виды терапии для улучшения реакции организма на лечение, на медицинском языке называемые консолидационной терапией. Если этими методами вылечить лейкемию не удается, или она рецидивирует, может быть рассмотрен вариант пересадки донорских стволовых клеток (аллогенной трансплантации). Поиск подходящего донора – задача довольно сложная, так как у донора и пациента должен быть идентичный тип ткани. На роль донора чаще всего подходят родные братья или сестры пациентов, но подходящий донор может быть также найден в соответствующем реестре добровольцев. Поиск ведется по Финскому реестру доноров стволовых клеток, находящемуся в ведомстве Финского Красного Креста. В реестре насчитывается около 22 000 добровольцев. В распоряжении финских врачей есть также аналогичные зарубежные реестры, общее число потенциальных доноров в которых составляет около 22 млн. человек.

Пересадка стволовых клеток представляет собой очень сложную процедуру, и некоторым пациентам она не может быть проведена. В некоторых случаях данная процедура может привести к смерти. Смерть может наступить из-за токсичности процедуры, возможного отторжения чужеродных клеток и рецидива болезни.

Повторная лейкемия часто встречается у взрослых пациентов. Большинство детей, перенесших лейкоз, выздоравливает. Благодаря современному лечению самую распространенную форму лейкемии у детей, острый лимфобластный лейкоз, удается вылечить в более чем 80% случаев.

 

Импедансометрия

При акустической рефлексометрии второй миниатюрный телефон зонда подает стимулирующий звук в исследуемое ухо (ипсилатеральный стимул), а аудиометрический головной телефон – в противоположное ухо (контралатеральный стимул).  При тимпанометрии регулятор давления воздуха изменяет давление в слуховом проходе, герметически закрытом ушным вкладышем, относительно окружающего атмосферного давления – сначала понижает давление, затем повышает, а затем возвращает его к окружающему атмосферному давлению.

Цифровой анализатор вычисляет акустический адмиттанс и его изменения при изменении давления воздуха (тимпанометрия и определение функции слуховой трубы) или звуковой стимуляции (акустическая рефлексометрия).  Параметры исследования задаются пультом управления.  Результаты показываются на экране и распечатываются принтером.

Акустическая импедансометрия совершенно безболезненная для пациента.  Она является одним из наиболее широко применяемых диагностических методов у детей и взрослых и обязательна во всех развитых странах.

 

Основные диагностические тесты акустической импедансометрии

  • Тимпанометрия.
  • Исследования функции слуховой трубы:
    • Тест проходимости слуховой трубы при неперфорированной барабанной перепонке
    • Тест проходимости слуховой трубы при перфорированной барабанной перепонке
  • Акустическая рефлексометрия:
    • Определение порогов акустического рефлекса при ипси-латеральной стимуляции.
    • Определение порогов акустического рефлекса при контра-латеральной стимуляции.

 

Тимпанометрия

Тимпанометрией называется регистрация изменения акустического адмиттанса при изменении давления в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до –400 мм водяного столба).   Графическое изображение изменений адмиттанса в зависимости от давления в наружном слуховом проходе называется тимпанограммой.

Адмиттанс среднего уха зависит от перепада давления воздуха между средним ухом и наружным слуховым проходом.  Наибольший адмиттанс (податливость) в нормальном ухе достигается при одинаковом давлении с обеих сторон барабанной перепонки (нулевом перепаде давления).  Это демонстрирует «пик» тимпанограммы, находящийся на нулевом давлении (равном атмосферному).  При повышении и понижении давления в слуховом проходе адмиттанс снижается примерно равномерно.  Нормальная тимпанограмма имеет форму буквы «Λ» характерной амплитуды (высоты) и ширины.  Форма и амплитуда тимпанограммы изменяются при нарушениях среднего уха, что характеризует тип тимпанограммы.

Классификацию тимпанограмм разработал один из основателей науки аудиологии, выдающийся американский ученый и клиницист Джеймс Джергер (J. Jerger, 1970).  Эту классификацию, приведенную в таблице, используют во всем мире.

 

Тимпанометрия по Джергеру (1970)

Тип тимпанограммы

Описание

Диагностическое значение

Точка максимального адмиттанса в пределах

0 ± 50 мл водного столба.

Амплитуда в норме.

Нормальное среднее ухо.
Точка максимального адмиттанса в пределах

0 ± 50 мл водного столба.

Амплитуда увеличена.

Атрофические рубцы барабанной перепонки.

Разрыв цепи слуховых косточек.

Точка максимального адмиттанса в пределах

0 ± 50 мл водного столба.

Амплитуда уменьшена.

Ограничение подвижности цепи слуховых косточек, например, при отосклерозе.

Небольшой уровень жидкости в барабанной полости.

Тимпанограмма без видимого пика – изменения давления не приводят к изменению адмиттанса.

 

Нарушение подвижности среднего уха.

Адгезивный отит.

Средний отит.

Точка максимального адмиттанса сдвинута в сторону отрицательного давления.

Амплитуда в норме или уменьшена.

 

Нарушение функции слуховой трубы.

Тубоотит.

Барабанная перепонка не повреждена.

Тимпанограмма зубчатой формы.

Амплитуда увеличена.

Гиперподвижность (чрезмерная подвижность) барабанной перепонки.

Разрыв цепи слуховых косточек.

 

 

Исследования функции слуховой трубы

Слуховая труба (Евстахиева труба) – анатомический канал, соединяющий полость среднего уха с глоткой, а через нее – с окружающим воздухом. Слуховая труба обеспечивает доступ воздуха из глотки в барабанную полость для поддержания равновесие между давлением в этой полости и внешним атмосферным давлением, а также снабжение полости среднего уха кислородом воздуха, то есть выполняет вентиляционную функцию – необходимую для нормального функционирования среднего уха. У взрослого человека слуховая труба закрыта (точнее закрыто ее устье, открывающееся в глотку) и открывается при глотании. Нарушения вентиляционной функции слуховой трубы приводит к возникновению среднего отита.

Нарушения функции слуховой трубы – полное или частичное ее закрытие – возникает при аденоидах, расщелине неба, опухоли носоглотки, отеке слизистой носоглотки в результате инфекции. У детей грудного и младшего возраста могут быть функциональные нарушение – спадение стенок слуховой трубы вследствие снижения эластичности, неполного раскрытия глоточного отверстия слуховой трубы вследствие дисфункции мышцы, натягивающей мягкое небо.

Акустическая рефлексометрия

Акустический рефлекс (АР) внутриушных мышц – это рефлекторное сокращение под воздействием звука стременной мышцы среднего уха, а при очень сильном звуке – также и мышцы, натягивающей барабанную перепонку.  Он защищает орган слуха от воздействия сильного звука.  АР – двусторонний рефлекс, т.е. возникает в обоих ушах, даже если звук поступает только в одно ухо.   Этот рефлекс – безусловный, т.е возникает непроизвольно, не зависимо от воли слушателя.

Стременная мышца расположена в полости среднего уха и прикреплена к самой маленькой слуховой косточке – стремечку.  Основание стремечка имеет овальную форму и при негромких звуках совершает педалирующее движение в овальном окне улитки внутреннего уха вокруг короткой дуги овала, обеспечивая максимальную амплитуду колебаний и смещения жидкости в улитке.  А значит и лучшую слуховую чувствительность.  При громком звуке (порядка 70 дБ) срабатывает акустический рефлекс стременной мышцы.  Она сокращается и изменяет движение стремечка таким образом, что педалирующее движение стремечка становится вокруг длинной дуги овала, чем снижает амплитуду колебаний и предохраняет внутреннее ухо от чрезмерной нагрузки.

Очень важным фактором, определяющим диагностическую ценность АР в диагностике нарушения функции лицевого нерва, является то, что стременная мышца иннервируется и управляется разными нервами – ветвью лицевого нерва на стороне стимуляции (ипсилатеральной) и нисходящей ветвью слухового нерва на противоположной стороне (контралатеральной).

При очень громком звуке (порядка 120 дБ) срабатывает также и мышца, натягивающая барабанною перепонку.  Это ограничивает подвижность барабанной перепонки и еще больше уменьшает колебания, проходящие в улитку внутреннего уха и таким образом еще сильнее защищает внутреннее ухо от перегрузки.  В отличие от стременной, эта мышца иннервируется и управляется ветвью тройничного нерва.

АР изменяет адмиттанс среднего уха.  Это изменение регистрируется с помощью анализатора среднего уха.  Очень важно иметь в виду, что направление изменения адмиттанса в случае АР стременной мышцы и мышцы, натягивающей барабанную перепонку, противоположны.  Этот факт часто упускается из виду, что приводит к диагностическим ошибкам.

Акустическая рефлексометрия – регистрация акустического рефлекса.  Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы называется порогом акустического рефлекса.  В норме порог акустического рефлекса находится на уровне 65 — 90 дБ. АР в норме выявляется с обеих сторон (бинаурально), даже при изолированной стимуляции одного уха.

Остеопороз. Лечение остеопороза, симптомы, причины, диагностика

Видео
  • Тематика: Вопрос-ответ
  • Тематика: Диагностика и лечение

Остеопороз является заболеванием, которое характеризуется снижением массы и потерей костной массы и плотности костной ткани, что приводит к ослаблению и хрупкости костей. При наличии остеопороза увеличивается риск переломов костей, особенно бедренной кости, позвонков и запястья.

Остеопороз считается заболеванием пожилых женщин. Тем не менее, остеопороз может начинаться гораздо раньше. Поскольку максимальная плотность костной ткани достигается к 25 летнему возрасту, важно иметь крепкие кости к этому возрасту, что позволит сохранить прочность костей в дальнейшей жизни. Адекватное получение кальция является важной частью укрепления костей.

В Соединенных Штатах почти у 10 миллионов людей есть остеопороз. Еще у 18 миллионов человек имеется снижение костной массы, что резко увеличивает у них риск развития остеопороза. По мере увеличения продолжительности жизни количество пациентов с остеопорозом будет увеличиваться. Около 80% пациентов с остеопорозом, составляют женщины. У людей старше 50 лет, в одном случае одной из двух у женщин и у одного из восьми мужчин есть высокая вероятность развития переломов.

По данным ВОЗ, распространенность остеопороза среди женщин после менопаузы составляет 14% (50-59 лет) 22% в возрасте 60-69 лет, 39% 70-79 лет, и 70% в возрасте 80 и более лет. Частота остеопороза не сильно зависит от этнического фактора но, тем не менее, больший риск у людей белой и азиатской расы.

Причины

Остеопороз возникает, когда появляется дисбаланс между формированием новой костной ткани и резорбцией старой костной ткани. Организм не в состоянии или в достаточном количестве создавать новую костную ткань или же больше необходимого разрушает старую (могут иметь место оба процесса). Двумя важнейшими минералами, необходимыми для нормального формирования костной ткани, являются кальций и фосфор. В молодом организме эти минералы используются для построения костей. Но кальций также необходим для нормального функционирования сердца, мозга и других органов. Для того чтобы поддерживать функции важнейших органов и обеспечить необходимый уровень кальция в крови, организм поглощает необходимый кальций из костной ткани, являющийся хранилищем кальция. Когда возникает снижение количества кальция в крови или недостаточное поступление его с пищей, то возникают условия для нарушения регенерации костной ткани.

Как правило, потеря костной происходит в течение достаточно длительного периода времени. Довольно часто остеопороз обнаруживается только после появления перелома костей. Как правило, при такой поздней диагностике заболевание уже запущенное и ущерб здоровью может быть серьезным.

Основной причиной остеопороза, как правило, является отсутствие достаточно количества некоторых гормонов, в частности эстрогенов у женщин и андрогенов у мужчин. У женщин, особенно старше 60 лет, которые часто выявляют остеопороз. Менопауза сопровождается снижением уровня эстрогенов и это увеличивает риск развития остеопороза у женщин. Другими факторами, которые могут привести к потере костной массы в этой возрастной группе, являются недостаточное потребление кальция и витамина D, недостаток физических нагрузок и другие возрастные изменения в эндокринной системе (кроме недостатка эстрогенов).

Другими причинами, которые могут привести к остеопорозу включают: длительное применение кортикостероидов (синдром Иценко-Кушинга), заболевания щитовидной железы, слабое развитие мышц, костные опухоли, некоторые генетические нарушения, осложнения при применении некоторых лекарственных препаратов, а также низкое содержание кальция в рационе питания.

Другие факторы риска развития остеопороза:

  • Женщины подвергаются большему риску, чем мужчины, особенно женщины, имеющие субтильное телосложение и невысокий рост также, как и женщины пожилого возраста.
  • Женщины, белой или азиатской расы, особенно с наличием в родственников с остеопорозом.
  • Женщины, в постменопаузном периоде, в том числе и те, у кого было оперативное удаление репродуктивных органов или при нарушениях менструального цикла.
  • Курение, нарушение пищевого поведения, такие как нервная анорексия или булимия, низкое содержание кальция в рационе питания, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, прием противосудорожных препаратов.
  • Ревматоидный артрит также является фактором риска развития остеопороза.
  • Наличие родителя, у которого был остеопороз, является тоже фактором риска.

Поэтому, если женщина в периоде после менопаузы и есть боли в спине, то необходимо обратиться к врачу для того, чтобы провести обследование и начать лечение. Кроме того, необходимо обследоваться на наличие остеопороза при наличии других факторов риска. Например, при наличии переломов или болей в мышцах костях. В этих случаях необходимо проверить плотность костной ткани.

Диагностика

В первую очередь, врача интересует наличие соматических заболеваний, образ жизни, наличие переломов костей. Лабораторные анализы применяются для определения уровня кальция, фосфора, витамина Д, уровня гормонов (эстрогена тестостерона), уровня гормонов щитовидной (паращитовидной) железы, анализы, определяющие выделительную функцию почек.

На основании медицинского обследования, врач может рекомендовать определение минеральной плотности костной ткани – денситометрию. Этот метод обследования позволяет диагностировать остеопороз до того, как костная ткань начет разрушаться и позволяет предсказать возможность переломов костей в будущем. Кроме того, определение плотности костной ткани позволяет контролировать эффективность проводимого лечения, а также степень развития остеопороза в течение времени, и поэтому денситометрию необходимо проводить регулярно (ежегодно). Существует несколько видов аппаратов, которые позволяют определить плотность костной ткани. Все методики денситометрии являются безболезненными, неинвазивными и безопасными. Аппараты комплексного обследования позволяют измерить плотность костной ткани в бедре, позвоночнике и всего тела. Периферийные аппараты могут измерять плотность в пальце, запястье, колене, голени и пятке.

Денситометры с использованием DXA (двойная энергетическая рентгенологическая абсорбциометрия) измеряют плотность костной ткани позвоночника, бедра, или всего тела. Измерение плотности основано на разном поглощение рентгеновского луча в зависимости от плотности костной ткани. Рентгеновское излучение, используемое в таких денситометрах очень низкое, и поэтому исследование практически безвредно для пациента и медицинского персонала.

Денситометры SXA (одна-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия) выполняется небольшим рентгеновским аппаратом и измеряет плотность костной ткани на пятке голени и коленной чашки.

Кроме того, для скрининга может быть использована УЗИ денситометрия. Как правило, исследуется с помощью этого метода лодыжка. Если скрининг выявляет определенные нарушения, то для подтверждения диагноза требуется исследование с помощью DXA денситометра. Минеральная плотность костной ткани определяется сравнением с плотностью таковой у здорового человека, соответствующего возраста и пола. Значительное снижение плотности указывает на наличие остеопороза и высокий риск перелома костей. В зависимости от результатов денситометрии врач назначает необходимое лечение.

Для пациентов, у которых имеются пограничные результаты, особенно полезным является новый метод определения 10-летней вероятности перелома костей с помощью программы под названием FRAX. Этот метод расчета учитывает все факторы риска для данного индивида и определяет лично их риск переломов и, следовательно, необходимость лечения.

Лечение

Лечение остеопороза направлено на замедление или остановку потери минералов, увеличение плотности костной ткани, предотвращения переломов костей и уменьшение болей, связанных с заболеванием.

Почти у 40% женщин с остеопорозом возможны переломы костей в течение жизни. У тех пациентов, которые перенесли компрессионный перелом, почти в одном случае из пяти через некоторое время случается еще один перелом позвонка. В таких случаях говорят о каскадных переломах, когда каждый новый перелом провоцирует еще переломы. Поэтому, основной целью лечения остеопороза является предотвращение переломов.

Диета: В молодом возрасте, когда происходит формирование костной массы необходимо полноценное питание с получением достаточного количества кальция и витамина Д. (молочные продукты рыба и т.д.). Кроме того, в этом возрасте необходимы достаточные физические нагрузки для хорошего роста как мышечной, так и костной ткани. Диета богатая кальцием и витамином Д также полезна и при наличии уже установленного остеопороза.

Наблюдение после переломов. При наличии в анамнезе у пациента переломов костей необходимо тщательное наблюдение группой специалистов (ортопеда, ревматолога, эндокринолога) и врача ЛФК для очень аккуратной реабилитации, так как регенерация костной ткани, подверженной остеопорозу, происходит крайне медленно

Физические упражнения: Изменение образа жизни также является составной частью лечения. Регулярные физические упражнения могут уменьшить вероятность переломов костей, связанных с остеопорозом.

Исследования показывают, что упражнения приводят к действию мышц на костную ткань, что стимулирует рост костной ткани и таким образом не только сохраняют, но и увеличивают плотность костей.

Исследования обнаружили, что женщины, которые ежедневно ходят на 1-2 кмполучают резерв на 4-7 лет сохранения плотности костной ткани. Упражнения также могут быть с отягощением в зависимости от степени остеопороза, но нагрузки должны быть очень щадящими. Кроме того, хороший эффект дают занятия на велоэргометре, бег трусцой и т.д. Но любые физические нагрузки необходимо согласовать с лечащим врачом.

Медикаментозное лечение

Эстрогены. Для женщин сразу после менопаузы применение эстрогенов является одним из способов предотвратить потерю костной массы. Эстроген может замедлить или остановить потерю костной массы. И если лечение эстрогенами начинается в период менопаузы, оно может снизить риск перелома шейки бедра до 50%. Это может быть прием, как в таблетках, так и виде пластыря (например, Vivelle, Climara, Estraderm, Esclim, Alora).Но недавние исследования ставят под сомнение безопасность длительного применения эстрогена. У женщин, которые принимают эстроген, повышен риск развития некоторых видов рака. Хотя в одно время считалось что эстрогены оказывают защитный эффект на сердце и кровеносные сосуды, недавние исследования показали, что эстрогены наоборот вызывают увеличение заболеваемости ишемической болезнью сердца, инсультом и венозной тромбоэмболией. Многие женщины, которые принимают эстрогены отмечают такие побочные эффекты, как болезненность молочных желез, увеличение массы тела, и вагинальные кровотечения. Побочные эффекты эстрогенов можно снизить за счет правильной дозировки и комбинации с другими препаратами. Но если проведена операция гистерэктомия, то эстрогены прямо показаны.

СМРЭ.Женщинам, которые не могут или не хотят принимать эстрогены,возможно назначение селективных модуляторов рецепторов эстрогена (СМРЭ), например ралоксифен (Эвиста). Особенно показаны эти препараты при наличии родственников с наличием рака молочной железы, и эстрогены в таком случае противопоказаны. Влияние ралоксифена на костную ткань и уровень холестерина, сопоставимо с эстрогенами. Кроме того, ралоксифен не стимулирует матку или молочные железы, что снижает риск профиля гормональной терапии. Ралоксифен может вызвать приливы. Риски образования тромбов сопоставимы с рисками при приеме эстрогенов. Тамоксифен (Nolvadex), который обычно используется для лечения некоторых видов рака молочной железы, также ингибирует распад костей и сохраняет костную массу.

Кальций: Кальций и витамин D необходимы для увеличения костной массы, как дополнение к заместительной терапии эстрогенами.

Рекомендуется ежедневный прием 1200-1500 мг (с продуктами питания и препаратами кальция). Однократно можно приминать не более 600 мг, так как большое количество кальция сразу не усвоится. Лучше разделить прием кальция на два приме (на завтрак и ужин).

Рекомендуется также ежедневный прием витамина. Д 800-100 МЕ, который необходим также для усвоения кальция и увеличивает таким образом, костную массу.

Бисфосфонаты: Биофосфанаты это медицинские препараты, принимаемые как per os (алендронат, ризедронат, этидронат) так и; внутривенно (золедронат – Рекласт, Акласта). Эти препараты замедляют потерю костной массы, а в некоторых случаях, повышают минеральную плотность кости. Прием этих препаратов и их эффективность контролируется с помощью контрольных денситометрий DXA.

При приеме этих препаратов per os (через рот), важно находиться стоя или сидеть прямо в течение 30 минут, после проглатывания лекарств. Это помогает снизить воздействие препаратов на слизистую и предотвратить изжогу или даже образование язв пищевода. После приема бисфосфонатов, необходимо подождать 30-40 минут и не принимать ни пищу, ни другие лекарства (можно только воду). До приема бифосфанатов необходимо определить уровень кальция в крови и выделительную функцию почек.

Алендронат (Фосамакс). В клинических испытаниях, алендронат показал, что его применение снижает риск перелома позвонков и шейки бедра на 50 %.Наиболее частыми побочными эффектами этого препарата являются тошнота, изжога, запоры. Это лекарство принимается ежедневно или раз в неделю.

Ризедронат (Актонел): Этот препарат используется для лечения и профилактики остеопороза. Желудочно-кишечные расстройства являются наиболее распространенным побочными эффектами этого препарата. Женщинам с тяжелыми нарушениями функции почек следует воздержаться от приема этого препарата. Результаты недавнего исследования показали, что ежедневное использование ризедроната может привести к значительному сокращению новых переломов позвонков (62%) у женщин в постменопаузе, страдающих остеопорозом, по сравнению с аналогичной группой, не принимающих это препарат.

Этиндронат (Дидронел): Этот препарат был одобрен в США для лечения болезни Педжета, но этот препарат показал высокую эффективность при лечении остеопороза и клинические испытания доказали это.

Ибандронат (Бонива): Этот препарат начал применяться сравнительно недавно и используется для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе.

Золендронат (Рекласт): Это мощный внутривенный бисфосфонат, который назначается раз в год. Этот препарат особенно полезен для пациентов, которые не переносят пероральных бисфосфонатов или возникают трудности с соблюдением необходимых регулярных дозировок пероральных препаратов.

Другие гормоны: Эти гормоны участвуют в регуляции обмена кальция и / или фосфатов в организме и, таким образом, предотвращают потерю костной массы.

Кальцитонин (Миакальцин): Кальцитонин является гормоном (получаемым из лосося), замедляющим потерю костной массы и его применение может увеличить плотность костной ткани. Препарат может назначаться инъекционно (два – три раза в неделю) или в виде назального спирея.

Терипаратайд (Фортео). Терапаратайд содержит часть человеческого гормона паращитовидных желез. В первую очередь, он регулирует метаболизм кальция и фосфата в костях, что способствует формирование новой костной ткани и приводит к повышению плотности костной ткани. Этот препарат назначается в виде ежедневных инъекций. При приеме препаратов для лечения остеопороза необходимо динамическое наблюдение (маммография и УЗИ органов малого таза при приеме эстрогенов и анализы крови, мочи при приеме других препаратов).

Профилактика и прогноз

Укрепления костной ткани в детском и подростковом возрасте может быть лучшей защитой от развития остеопороза в старшем возрасте. До 98% массы скелета женщина получает до 30 лет. Рекомендации по профилактике остеопороза следующие:

  • Придерживайтесь сбалансированной диеты, богатой кальцием и витамином D.
  • Выполняйте физические упражнения
  • Вести здоровый образ жизни, не курить и не злоупотреблять алкоголем.
  • Принимать лекарства для улучшения плотности костной ткани по мере необходимости.

При адекватном лечении, прогрессирование остеопороза можно замедлить или остановить. Тем не менее, некоторые люди становятся инвалидами в результате нарушения плотности костной ткани. Почти у 26% пациентов с остеопорозом возникают переломы бедра, костей таза, позвонков, запястья, плеча. Переломы бедра встречаются достаточно часто и, как правило, после них 50 % пациентов не могут ходить самостоятельно. Кроме того, при переломе шейки бедра очень высок риск летальности, вследствие осложнений, вызванных длительной иммобилизацией (до 20 %). В возрасте 80 лет, у 15% женщин и 5% мужчин имеются переломы бедра. Таким образом, остеопороз является серьезным заболеванием, которое требует более ранней диагностики, профилактики и лечения.

Третий раздел “Онко Вики” посвятили раку легкого

Как рассказали в фонде, рак легкого — одно из самых частых онкологических заболеваний в мире, а также основная причина смертности от рака у мужчин и вторая после рака молочной железы у женщин. 

«Несмотря на сокращение активных курильщиков, это заболевание по-прежнему занимает лидирующие позиции как среди мужчин, так и среди женщин, — говорит онколог и научный координатор проекта Андрей Исаев-Апостолов. — При этом, рак легкого — одно из немногих онкологических заболеваний, риск возникновения которого можно снизить в десятки раз. Агрессивное течение, перспективные методы скрининга, огромная социальная значимость делают эту болезнь актуальной для изучения, поэтому постоянно появляются новые препараты и инновационные методы лечения».

В новом разделе справочника с ответами на большинство вопросов про рак «Онко Вики» 65 статей посвящены основным вопросам профилактики, диагностики и лечения рака легкого. Авторский коллектив из 24 врачей, резидентов и выпускников Высшей школы онкологии, а также шесть литературных редакторов больше месяца трудились над материалами, которые стали основой раздела.

В марте фонд планирует выпустить направления, посвященные раку кожи и меланоме. В планах на 2022 год — добавлять на сайт 1-2 раздела в месяц. Таким образом, через год в справочнике будет информация о большинстве распространенных онкологических диагнозах. Кроме того, появятся разделы, посвященные общим вопросам, связанным с лечением рака, — психологической поддержке, правам пациента и маршрутизации.

Фонд медицинских решений «Не напрасно» с 2010 года реализует системные проекты в области российской медицины. Среди основных проектов фонда — онлайн-справочная для онкобольных и их близких «Просто спросить», первая в России грантовая программа для талантливых онкологов Высшая школа онкологии, научно-популярное СМИ о доказательной медицине и профилактике заболеваний Профилактика Медиа, «Скрин» — система оценки онкологических рисков и составления индивидуального плана профилактики рака основных локализаций.

Пациентские сервисы фонда объединены в рамках портала «Все не напрасно». Все программы фонда бесплатны для благополучателей.

Откуда информация

Этот материал прислали наши читатели — сотрудники некоммерческих организаций, волонтеры, просто активные люди. Мы публикуем новости от организаций со всей России, если эти новости отвечают нашим критериям. Если после прочтения материала на этой странице у вас появились вопросы о проекте — их можно задавать организациям, упомянутым в тексте. Редакция АСИ не комментирует проекты НКО, о которых пишет, и не консультирует по получению помощи.

История

Институт берет свое начало с довоенных времен, когда на базе института была создана больница по лечению болезней уха, горла и носа, потом научно-практический институт и только в послевоенное время институт стал носить нынешнее название.

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи является старейшим в России институтом данного профиля. Он был организован в июне 1930 года и в 2005 году отметил свое 75-летие. Институт был организован по инициативе академика В.И. Воячека на базе ушной больницы им. Ф. Энгельса. В свою очередь, эта первая специализированная оториноларингологическая больница была открыта в 1918 году в стенах одного из старейших в Санкт-Петербурге лечебных учреждений.

Здания института были построены специально для больничного учреждения около 150 лет назад и позже неоднократно достраивались и перестраивались. Но тем не менее в интерьерах института сохранены основные архитектурные шедевры, находящиеся под охраной ГИОПа: домовая церковь, кафельные печи, старинная керамическая плитка полов, многочисленные изразцовые печи, кованные решетки лестниц.

Каждое учреждение имеет свою историю, уходящую корнями в далекое или не очень далекое прошлое. Институт расположился в 2-х зданиях центральной части города. Казалось бы он не имеет ничего общего с людьми, которые работали здесь более ста лет тому назад, с традициями и правилами, которым подчинялись почти полвека. Но это только на первый взгляд. В старых стенах Института до сих пор витает дух сострадания и милосердия, который свойственен любому медицинскому учреждению. История начиналась в 1879 году, когда был создан Отдел попечения о раненых и больных воинах, получивших увечья во время русско-турецкой войны. В 1880 году Отдел был переименован в Александровскую общину сестер Красного КрестаВеликая княгиня Александра Иосифовнаприняла Общину под свое покровительство. В Уставе говорилось, что “Община имеет целью христианское служение страждущим, подготовлением сестер для подаяния помощи больным и раненым в военное время – в госпиталях, войсковых лазаретах и на перевязочных пунктах, а в мирное – уход за больными в госпиталях, больницах, лечебницах и в частных домах”. В 1882 году Александровская община разместилась в доме на Бронницкой 9. 

В Общину вступили молодые женщины по добровольному желанию. Первоначально их было всего 40 человек. Сестры обязаны были жить в Общине, они обеспечивались пищей, одеждой и обувью, деньгами на мелкие расходы. Форма одежды определялась также Уставом: зимой – шерстяное платье коричневого цвета, белый передник с нашитым на груди Красным Крестом и белая головная косынка, летом – холстинное платье. Эту форму сестры, пока состояли в Общине, снимать не имели права. При исполнении своих обязанностей сестры должны носить на левой руке белую повязку с Красным Крестом. Но прежде чем получить право надеть такую форму и особенно с Крестом на белом переднике, сестры должны были пройти очень серьезную теоретическую и практическую подготовку и выдержать испытания.Подготовка к своим обязанностям проводилась непосредственно у постели больных под руководством врача и под наблюдением старшей сестры в госпиталях, больницах, а также в лечебнице и амбулатории, организованных при самой Общине. Занятия в аптеке проводил фармацевт. По прошествии не менее 3-х лет сестра могла быть представлена за усердную службу к награде – серебряному кресту на красной муаровой ленте для ношения на груди. На лицевой стороне креста был изображен св. Александр Невский, на оборотной стороне выбиты год, месяц и число учреждения Общины.

В больнице Общины были 2 отделения: гинекологическое и хирургическое. На лечение поступали, в основном, больные, которые нуждались в оперативном вмешательстве.

Амбулаторная лечебница общины принимала неимущих пациентов бесплатно, их число доходило до 16 тыс. в год. С 1 июля по 1 сентября больница закрывалась, т.к. считалось, что она не располагает летними палатами. Зимой же помещения отапливались комнатными калориферами, где воздух нагревался, увлажнялся и через душники поступал в палаты. Для лучшей вентиляции в ряде комнат были установлены камины. По мере того, как Община укрепляла свое материальное положение и авторитет, проводилось строительство новых зданий и реконструкция старых. Все это продолжалось с 1884 года вплоть до 1912 года. Строительством занимался архитектор Д.Д.Зайцев, получивший в 1902 году звание академика архитектуры. Дмитрий Дмитриевич Зайцев был “придворным” архитектором Великой княгини Александры Иосифовны, он наблюдал за Мраморным дворцом (арх.Ринальди), где жила Великая княгиня со своим мужем Великим князем Константином Николаевичем (2-ой сын Николая I), в его ведении находились дворец и все строения в Павловске, Стрельне, Инженерный замок. Вполне естественно, что ему было поручено помимо строительства здания Общины, так же спроектировать домовую церковь.

Церковь, имевшая форму греческого Креста, находилась на первом этаже и была освящена 18.05.1886 года в честь Благоверного князя Александра Невского. Средства на храм дал граф А.А. Шереметьев, почетный членблаготворитель. Церковь была очень красива. Иконостас выполнен из серого мрамора, иконы написаны на серебряном фоне, царские врата и двери изготовлены из никелированной бронзы, лепные орнаменты в русском стиле на потолке и стенах выдержаны в белом и светлопесочном цвете. Освещало церковь дорогое хрустальное паникадило, и днем свет проникал через витражи в окнах. Церковь в почти неизмененном виде сохранилась до нашего времени.

Оригинально выглядела операционная, которая размещалась в отдельном павильоне. Операционный зал имел только одну входную каменную стену, остальные 3 стены и потолок в 90-е годы были заменены стеклянными рамами.

Пол операционной был выложен метлахской плиткой и имел скат для стока воды. Зимой помещение и пол обогревались отдельным калорифером, находившемся в подвальном помещении. Община существовала, главным образом, за счет пожертвований представителей высшей петербургской знати – князья С.Н.Трубецкой, В.С.Оболенский, княгиня Мурузи, барон Н.Ф. Фредерих, Б.Ф. Штиглиц и др. 4 марта 1887 года царская чета Александр III и императрица Мария Федоровна почтили своим присутствием Общину, осмотрели больницу, операционную, перевязочную, лазарет, церковь, помещения для сестер и выразили свое удовлетворение всем, что они увидели. К началу Первой мировой войны в Общине было уже 200 сестер.

И как это было заведено, когда Община командировала сестер милосердия на театр боевых действий (Китай, Абиссино-Итальянская война и т.д.), 59 сестер уехали на Фронт. В больнице был развернут лазарет для офицеров и раненых нижних чинов. Ряд коек содержалось за счет последней императрицы Александры Федоровны. После событий 1917 года , потрясших Россию, Александровская Община сестер Красного Креста распалась, но дом на Бронницкой 9 пустовал недолго. В 1930 году здесь обосновался научно-практический институт по болезням уха, горла, носа и речи. И вот уже почти 90 лет он является ведущим учреждением страны. У истоков его создания стоял корифей российской медицины академик В.И.Воячек. Перед Институтом были поставлены задачи по научно-практической разработке вопросов этиологии, патогенеза, клиники. лечения и профилактики тугоухости и глухоты, расстройств речи и голоса, а также профпатологии ЛОР-органов – задачи, которые не потеряли своей актуальности и сегодня. Великая Отечественная война и блокада Ленинграда – особый период в жизни Института. На его базе был развернут госпиталь для лечения раненых бойцов и жителей города, страдающих дистрофией. В условиях голода, холода, обстрелов и бомбардировок героическими усилиями врачей, медицинских сестер и всего персонала делалось все возможное, и часто невозможное, чтобы возвращать в строй раненых солдат и командиров. Сейчас трудно поверить, что в таких трудных условиях велись регулярные заседания Ученого совета, вели занятия со студентами и медицинским персоналом, была проведена научно-практическая конференция. Эти люди, которые работали в Институте все 900 блокадных дней и ночей, оказались достойными тех, кто принципы любви и милосердия пронес через годы служения в Общине сестер Красного Креста. Принцип служения людям лежит в основе каждого лечебного учреждения и все, что есть лучшего в науке, практике, современных медицинских технологиях используется в работе НИИ уха, горла, носа и речи – ярком представителе Петербургской школы оториноларингологов.

Колоректальный рак – распространенность, симптомы, скрининг и диагностика

Рассказывает Анвар Йулдашев – 

колопроктолог, хирург-онколог, к.м.н.

Что такое колоректальный рак

«Колоректальный рак» – собирательное понятие для рака (опухоли) различных отделов толстой (colon) и прямой (rectum) кишки. Среди множества онкологических заболеваний эта патология остается наименее освещенной и наиболее покрытой мифами и страхами пациентов, но, тем не менее, современные возможности ранней диагностики дают основания считать КРР на ~ 95% предотвращаемым раком.

Распространенность колоректального рака

Статистика развитых стран мира свидетельствует о неуклонном росте впервые выявленных случаев рака толстой и прямой кишки по сравнению со злокачественными опухолями любой другой локализации, кроме рака легкого. В мире, в целом, заболеваемость неодинакова: самые высокие показатели заболеваемости в Австралии и Новой Зеландии, Европе и Северной Америке, а самые низкие — в Африке и Центральной и Южной Азии. Такие географические различия, по всей видимости, определяются степенью влияния факторов риска КРР — особенностей диеты, вредных привычек, экологических факторов на фоне генетически обусловленной восприимчивости к развитию данного вида рака.

В России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. Среди мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, КРР находится на 3-м место после рака легкого и желудка, а у женщин, соответственно, после рака молочной железы и рака кожи. Тревожным фактом является высокий уровень летальности на 1-м году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается около 40% больных.

В США ежегодно регистрируется приблизительно 140 000 новых случаев болезни и около 50 000 летальных исходов по поводу КРР. Удивительно, но именно в США отмечается медленная, но постоянная тенденция снижения заболеваемости КРР, а показатели выживаемости при КРР – одни из самых высоких в мире. Данные отчетности Национального института рака США показывают, что 61% пациентов с данным диагнозом преодолел пятилетнюю выживаемость.

В США и многих других западных странах улучшение результатов достигнуто, в частности, своевременным обнаружением и удалением полипов толстой кишки, диагностикой КРР на ранней стадии и более эффективным лечением. К сожалению, во многих странах с ограниченными ресурсами и иной инфраструктурой здравоохранения, особенно в Центральной и Южной Америке и Восточной Европе, смертность от КРР продолжает расти.

Факторы риска развития колоректального рака

Колоректальный рак чаще всего развивается как перерождение аденоматозных (железистых) полипов.

Несмотря на то, что наследственная предрасположенность значительно увеличивает риск развития КРР, большинство случаев является спорадическими (иными словами — непредсказуемыми, эпизодическими), а не семейными: приблизительно 80-95 % случаев спорадических против 5-20%, имеющих наследственную причину. Но среди всех других видов рака у человека КРР проявляет наибольшую связь с семейной заболеваемостью. Исследования молекулярных механизмов развития колоректального рака выявили ряд генетических нарушений, большинство из которых наследуется по аутосомно-доминантному типу и значительно повышает риск развития рака. Семейный аденоматозный полипоз и синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) являются наиболее распространенными из семейных видов рака с изученными генетическими дефектами, вместе на их долю приходится лишь около 5% случаев колоректального рака.

Из других наиболее известных предрасполагающих факторов стоит отметить воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) — риск рака увеличивается с продолжительностью течения этих заболеваний. Общая заболеваемость колоректального рака начинает увеличиваться примерно через 8 –10 лет после возникновения воспалительного заболевания кишечника и возрастает до 15-20% через 30 лет. Главными факторами риска являются длительность заболевания, распространенность поражения, молодой возраст и наличие осложнений.

Возраст является значимым фактором риска: колоректальный рак является редкостью до 40 лет, однако частота колоректального рака увеличивается в каждом последующем десятилетии и достигает максимума в 60-75 лет.

Существуют факторы, которые повышают риск развития колоректального рака. Установлено, что популяции людей, в которых заболеваемость колоректального рака высока, употребляют пищу, бедную клетчаткой, но при этом с высоким содержанием животного белка, жира и рафинированных углеводов. Ожирение примерно в 1,5 раза увеличивает риск развития колоректального рака, причем в большей степени у мужчин. Избыточное употребление алкоголя и курение также находятся в числе факторов, повышающих спорадическую заболеваемость полипозом толстого кишечника и колоректального рака, и значительно увеличивают риск рака у пациентов с наследственными заболеваниями толстого кишечника (например, с синдромом Линча).

Что такое скрининг колоректального рака?

Это методы активного выявления лиц с факторами риска развития КРР или с бессимптомно протекающим КРР, основанные на применении специальных методов диагностики. Скрининговые исследования при колоректальном раке помогают значительно уменьшить вероятность его развития, так как позволяют выявить предраковое заболевание кишечника или рак на ранней стадии и своевременно оказать лечебную помощь.

В первую очередь скринингу подлежат лица, у которых среди родственников первой линии (у детей, родителей, братьев и сестер) имеются случаи рака толстой или прямой кишки, аденомы и воспалительные заболевания кишечника. Наличие у родственника такого диагноза увеличивает риск примерно в 2 раза по сравнению с популяцией в целом.

Рекомендации ряда научных сообществ по изучению колоректального рака (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer from the American Cancer Society, American College of Radiology) содержат указания по срокам проведения первой колоноскопии у следующих пациентов:

  • раннее, до 40 лет, у пациентов, имеющих ближайших родственников с аденомой кишечника, диагностированной в возрасте до 60 лет;

  • в срок на 10-15 лет раньше, чем был выявлен самый «молодой» КРР в семье, и/или этот диагноз был установлен в 60 лет и моложе.

Сроки скрининговых исследований могут быть изменены, если пациент имеет дополнительные факторы риска КРР: радиационные облучения брюшной полости в раннем возрасте по поводу рака, диагноз акромегалии (при котором возможно развитие аденоматоза толстой кишки), перенесенная трансплантация почки (как причина долгосрочной иммуносупрессивной терапии).

Симптомы колоректального рака

Опухоли толстой и прямой кишки растут медленно, и проходит достаточно большой период времени, прежде чем могут появиться первые признаки. Симптомы зависят от места расположения опухоли, типа, степени распространения и осложнений. Особенностью колоректального рака является то, что он «дает знать» о себе достаточно поздно. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом; лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, пациент начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в стуле.

Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое – это жидкость, поэтому закупорка просвета кишки (обтурация) развивается в последнюю очередь. Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный расстройствами функций соседних органов — желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами. Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.

Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем — полутвердой консистенции, и опухоль имеет тенденцию по кругу суживать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Больного беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью: кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.

При раке прямой кишки основным признаком является кровотечение при дефекации. Всякий раз, когда наблюдается кровотечение или выделение крови из заднего прохода, даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни, должен быть исключен сопутствующий рак. Могут присутствовать позывы на дефекацию и ощущение неполного опорожнения кишечника. Боль появляется при вовлечении тканей, окружающих прямую кишку.

В ряде случаев, еще до появления кишечных симптомов у пациентов могут обнаруживаться признаки метастатического поражения – распространения опухоли в другие органы, например, увеличение печени, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличение надключичных лимфатических узлов.

Нарушение общего состояния больных может наблюдаться и на ранних стадиях и проявляется признаками анемии без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, иногда повышением температуры тела. Эти симптомы характерны для множества заболеваний, но их появление стать поводом для немедленного обращения к врачу общей практики.

У колоректального рака существует много «масок», поэтому следует обратиться к врачу за консультацией:

  • при повышенной утомляемости, одышке, нехарактерной для пациента бледности, если ранее их не было;

  • при длительных запорах или поносах;

  • при частых/постоянных болях в области живота;

  • при наличии видимой крови в кале после дефекации;

  • при наличии скрытой крови в анализе кала.

При острой боли в области живота, при вздутии или асимметрии живота, при отсутствии отхождения стула и газов следует вызвать «скорую помощь» или срочно обратиться за медицинской помощью.

Скрининг и диагностика КРР

При наличии описанных выше жалоб, а также у пациентов, принадлежащим к группе высокого риска по заболеванию КРР, проводится обследование. Наиболее информативным и общепринятым методом ранней диагностики служит колоноскопия – эндоскопическое (внутрипросветное) исследование слизистой оболочки прямой, толстой кишки и части тонкой кишки (на протяжении примерно 2 м). Все патологические измененные ткани и полипы будут либо полностью удалены при колоноскопии, либо от них будут взяты кусочки и отправлены на гистологическое исследование. Если образование находится на широком основании или не может быть безопасно удалено при колоноскопии, врач рассмотрит вопрос о проведении хирургического вмешательства.

Как только диагностирован рак, пациентам необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки с целью выявления метастатических поражений, а также лабораторные исследования для оценки выраженности анемии.

У 70 % пациентов с колоректальным раком наблюдается повышение уровня раково-эмбрионального антигена сыворотки (РЭА) и онкомаркера СА19.9. В дальнейшем мониторинг РЭА и СА19.9 может быть полезным для ранней диагностики рецидива опухоли. По показаниям исследуются и другие маркеры колоректального рака.

Основным скрининговым исследованием у пациентов старше 50 лет со средней степенью риска является колоноскопия. При наличии полипов или другой патологии в толстой и прямой кишке регулярность исследований может возрастать до ежегодных или каждые 3-10 лет. Оценивая степень риска развития колоректального рака у пациентов с заболеваниями кишечника, врач принимает решение о частоте проведения исследований индивидуально для каждого больного.

Лишь только такая активная позиция врачей по поводу ранней диагностики полипов и профилактике опухолей толстой и прямой кишки привела к замедлению темпов роста заболеваемости колоректального рака в США.

Лечение колоректального рака

Хирургическое лечение колоректального рака может быть проведено у 70-95 % пациентов без признаков метастатической болезни. Хирургическое лечение заключается в удалении сегмента кишки с опухолью с местным лимфатическим аппаратом с последующим соединением концов кишки (созданием анастомоза) для сохранения естественной способности к опорожнению кишечника. При раке прямой кишки объем операции зависит от того, на каком расстоянии от анального отверстия расположена опухоль. Если необходимо полностью удалить прямую кишку, формируется постоянная колостома (хирургически созданное отверстие в передней брюшной стенке для выведения кишки), через которую содержимое кишечника будет опорожняться в калоприемник. Учитывая современные достижения медицины и приспособления для ухода за колостомой, негативные последствия этой операции сводятся к минимуму.

При наличии метастазов в печени у неистощенных пациентов рекомендуется удаление ограниченного числа метастазов в качестве дальнейшего метода хирургического лечения. Эта операция выполняется, если первичная опухоль была полностью удалена, метастаз печени находится в одной доле печени и отсутствуют внепеченочные метастазы. Выживаемость после операции в течение 5 лет составляет 6- 25 %.

ВАЖНО!!!

Эффективность лечения колоректального рака зависит от того, на какой стадии болезни пациент обратился к врачу. Только ранняя диагностика колоректального рака позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться удовлетворительных результатов.

Внимательное отношение к своему организму и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью увеличивает шансы на продолжение активной жизни даже при таком серьезном онкологическом заболевании.

показов — Викисловарь

Английский

Этимология

экран +‎ -ing

Произношение[править]

Существительное[править]

отсев ( исчисляемый и неисчисляемый , во множественном числе отсев )

  1. (неисчислимо) Сетчатый материал, который используется для экранирования (как в «сетчатой ​​двери»).

    Мне нужно купить экран и починить двери до начала сезона комаров.

  2. Процесс проверки или фильтрации.

    Сейчас аэропорты работают медленно, потому что предварительный досмотр настолько неэффективен.

  3. Показ фильма
  4. Исследование и обработка материала для обнаружения и удаления нежелательных фракций
  5. (во множественном числе) Материал, удаленный таким способом; отходы после просеивания песка, угля, золы и т. д.
  6. (футбол) экран
  7. (лекарство) Метод выявления заболевания среди населения, не проявляющего никаких симптомов этого заболевания.
  8. (волейбол) Действие подающей команды, чтобы команда соперника не видела подающего и траекторию полета мяча.
Потомки[править]
Переводы[править]

сетчатый материал, используемый для экранирования

процесс проверки или фильтрации

исследование и обработка материала для обнаружения и удаления нежелательных фракций

материал, удаленный таким способом

Лекарство: метод выявления заболевания у бессимптомной популяции

Глагол[править]

экранирование

  1. причастие настоящего времени экран

Анаграммы[править]


Испанский[править]

Этимология

Неадаптированное заимствование из английского экранирование .

Произношение[править]

  • МФА (ключ) : /esˈkɾinin/, [esˈkɾi.nĩn]

Существительное[править]

экранирование   м ( неисчисляемое )

  1. просеивание
    Синоним: cribado
Замечания по использованию[править]

В соответствии с предписаниями Королевской испанской академии (RAE) неадаптированные иностранные слова должны быть написаны курсивом в тексте, напечатанном прямым шрифтом, и наоборот, а также в кавычках в тексте рукописи или при отсутствии курсива.На практике это предписание RAE не всегда соблюдается.

редакторов Википедии больше не хотят криптовалютных пожертвований

Редакторы проголосовали 232 голосами против 94 за запрет криптовалютных пожертвований в Википедию, подчеркнув воздействие биткойнов и Ethereum на окружающую среду.

Более 200 редакторов Википедии требуют, чтобы Фонд Викимедиа прекратил принимать криптовалютные пожертвования, такие как биткойны, ссылаясь на экологические и этические проблемы.

В период с января по апрель члены сообщества Википедии устроили дебаты, в ходе которых обе стороны, как криптоскептики, так и сторонники, представили свои аргументы.

Те, кто выступает за запрет пожертвований криптовалют в самый популярный в мире онлайн-сборник знаний, подчеркивают проблемы окружающей среды и устойчивости, возникающие в связи с добычей энергоемких криптовалют с доказательством работы, таких как биткойн и эфириум.

Обсуждения завершились на этой неделе: редакторы проголосовали 232 против 94 за прекращение всех пожертвований в криптовалюте.

Фонд Викимедиа, некоммерческая организация, поддерживающая Википедию и связанные с ней проекты, в настоящее время принимает пожертвования в криптовалютах, включая биткойн, биткойн-кэш и эфир, используя BitPay.

GorillaWarfare, редактор и администратор Википедии, предложивший запрет, заявил, что принятие пожертвований в криптовалюте будет означать официальное одобрение со стороны Фонда Викимедиа и движения в целом, что может нанести ущерб репутации.

«Криптовалюты — это чрезвычайно рискованные инвестиции, которые только набирают популярность среди розничных инвесторов, особенно в последнее время, и я не думаю, что мы должны одобрять их использование таким образом», — написал редактор, чье настоящее имя — Молли Уайт.

«Принимая их, я считаю, что мы делаем все возможное, чтобы использование «инвестиций» и технологий было хищническим по своей сути».

Она также подчеркнула, что криптовалюты могут не соответствовать обязательствам Фонда Викимедиа по устойчивому развитию.

Однако сторонники пожертвований в криптовалюте поспешили указать на существование менее энергоемких вариантов, таких как криптовалюта с доказательством доли, которая в настоящее время тестируется некоторыми.

Они также утверждали, что Биткойн и Эфириум могут обеспечить более безопасные способы для людей в деспотических странах жертвовать деньги и заниматься финансами.

Но Уайта, который скептически относится к Web3, это не убедило. Она отметила, что хотя Ethereum и биткойн могут перейти на модель Proof-of-Stake в какой-то момент в будущем, любые изменения происходят медленно, и что «текущие модели продолжают наносить огромный ущерб окружающей среде».

что это за грохочущий шум вдалеке, медленно становящийся громче, спросите вы?

— это паническое бегство крипто-фанатов, которые ни разу не сделали пожертвований в фонд Викимедиа, крича: «Думаю, я возьму свои деньги в другом месте!»

— Молли Уайт (@molly0xFFF) 13 апреля 2022 г.

Голосование не имеет обязательной силы для Фонда Викимедиа и просто представляет то, чего хочет большинство редакторов платформы.

Согласно Ars Technica, представитель фонда Грег Варнум заявил в январском заявлении, что «наши команды будут продолжать следить за этим обсуждением и прислушиваться к отзывам; мы уже рассматриваем то, что здесь произошло, поскольку мы определяем наш путь вперед».

Ранее в этом году Mozilla Foundation приостановила пожертвования в криптовалюте из-за опасений по поводу их воздействия на окружающую среду. После обзора некоммерческая организация заявила на прошлой неделе, что больше не будет принимать криптовалюты с доказательством работы, но будет принимать криптовалюты с доказательством доли, поскольку они менее энергоемки.

10 вещей, которые вам нужно знать, прямо в вашу почту каждый будний день. Подпишитесь на Daily Brief , дайджест важнейших научно-технических новостей Silicon Republic.

Гадюка | Доблесть Вики | Фэндом

Гадюка
  • Работа
  • В игре
  • портрет вице-президента

Происхождение

Соединенные Штаты

Пол

женский

Ульт.Очки

♦♦♦♦♦♦♦ 7

   Никто не может задерживать дыхание вечно.

— Выбор персонажа

Viper — агент в VALORANT .

Профиль

Биография

Американский химик Вайпер использует ряд ядовитых химических устройств, чтобы контролировать поле боя и лишить противника зрения.Если токсины не убивают ее добычу, ее игры разума наверняка убивают.
»


Сабина Каллас родом из Соединенных Штатов и, возможно, связана с Сиэтлом. [1] Имея докторскую степень и награды, такие как премия Р. Фрэнсиса и премия Дентона за выдающиеся инновации, ее предыдущие занятия включают должности в Kingdom Corporation, в конечном итоге она стала ее первым научным сотрудником в совете консультантов и влияние на предприятия конгломерата в Рабате, Марокко.Ее коллеги-агенты также предположили, что раньше она была своего рода целительницей. [2] Однако в какой-то момент ее пребывания в Королевстве произошел «инцидент». Мало что известно о том, что произошло, но в тот момент для Каллас все изменилось после того, что она потеряла из-за этого, вместо этого изолировав себя и посвятив себя мести. [3]

После событий First Light был основан секретный протокол VALORANT, Каллас стала его вторым агентом, «Гадюкой», и одним из его основателей. [4] Несмотря на это, у Протокола в конце концов появился седьмой новобранец, Сейдж, в качестве заместителя командира Бримстоуна. Мнение Вайпер о том, хотела ли она быть на такой руководящей должности, в настоящее время неизвестно. [5] В какой-то момент Вайпер также участвовал в вербовке Эрика Торстена в качестве тринадцатого агента Протокола. [6]

С момента подъема Венеции и многочисленных сражений, вызванных катастрофой, Вайпер возглавлял несколько миссий по всему миру, в том числе одну в Рабате, чтобы предотвратить детонацию шипа, и другую в Нью-Мексико, чтобы провести предварительную зачистку. разрушенного исследовательского центра.В другой миссии она сопровождала Бримстоуна, когда они столкнулись с французским дизайнером оружия Винсентом Фаброном. Столкновение не прошло гладко, но в конечном итоге Фаброн был завербован в Протокол, несмотря на опасения двух старших агентов. [7] [8]

Личность

   “Они называют меня чудовищем. Доказать, что они правы?”

— Гадюка (Начало матча)

Гадюка – свирепый и уверенный в себе агент, который не боится врагов и на самом деле желает их страха.Она, не колеблясь, называет себя злодеем и монстром и будет вести себя как и то, и другое, если это будет означать успех ее цели. Как и ее способности, она может быть довольно «токсичной», однако ее считают более дружелюбной и заботливой по отношению к своим товарищам по команде, но она без колебаний сделает им суровый выговор, если они допустят серьезные просчеты на поле боя.

Несколько агентов заметили, что Вайпер держит в себе много жестокого гнева. Гадюка намекнула, что ее враги забрали у нее многое, и что она не остановится ни перед чем, чтобы отомстить.

Внешний вид

Гадюка, привлекающая внимание своими угольно-черными волосами и ядовито-зелеными глазами, также имеет черную маску. Когда Вайпер использует свою ультимативную способность, эта маска превращается в противогаз, закрывающий всю ее голову. Она носит зеленый обтягивающий комбинезон с острыми черными наплечниками и специальные перчатки, в которых она может выпускать свои токсичные газы. Она носит черные сапоги до бедер, а на спине у нее контейнер с токсинами.

Способности

Пассивный

Способности, применяющие токсин, мгновенно уменьшают максимальное здоровье затронутых врагов, которое становится тем меньше, чем дольше они остаются в области действия способности.

Продолжительность: 1,5 с Дебафф: -30 HP при первом контакте, затем -10 HP/сек.

Базовый

Подпись

Окончательный

ОБОРУДОВАНИЕ химического распылителя. ОГОНЬ, чтобы распылить химическое облако во всех направлениях вокруг Гадюки, создавая большое облако, которое уменьшает дальность обзора игроков и максимальное здоровье врагов внутри него. УДЕРЖИВАЙТЕ клавишу способности, чтобы рассеять облако раньше.

Стоимость: ♦♦♦♦♦♦♦ 7 баллов Запуск: 6 с Продолжительность: Бессрочно, если Вайпер находится внутри, 15-секундный таймер, если она выходит Дебафф: Токсин

Контракт

Глава 1

Глава 2

Цитаты

Основная статья: Viper/Цитаты‎

История обновлений

v4.04
  • Топливо
    • Расход топлива увеличивается на 50%, когда одновременно активны Toxic Screen и Poison Cloud.
    • Индикатор топлива Гадюки теперь становится красным, когда у нее недостаточно топлива для активации способностей.
  • Токсичный экран
    • Время восстановления после деактивации увеличено 6 >>> 8
      • Файлы игры показывают, что это значение фактически было увеличено до 8,8 секунд
    • Таймер перезарядки теперь запускается, когда ее дым начинает рассеиваться, а не когда проигрывается телеграф деактивации.
    • Задержка деактивации уменьшена 1 >>> .8
    • Toxic Screen теперь имеет желтую подсветку, указывающую, когда он перезаряжается
    • Убрана задержка отключения Toxic Screen при подавлении Viper.
    • Добавлена ​​уникальная голосовая реплика, которая воспроизводится, когда ее дым отключен подавлением
    • Исправлена ​​ошибка, из-за которой звук мог воспроизводиться в следующем раунде, если экран активировался прямо в конце раунда
  • Ядовитое облако
    • Время восстановления после деактивации увеличено 6 >>> 8.
      • Файлы игры показывают, что это значение фактически было увеличено до 8,8 секунд
    • Таймер перезарядки теперь запускается, когда ее дым начинает рассеиваться, а не когда проигрывается телеграф деактивации.
    • Задержка деактивации уменьшена 1 >>> .8
    • Ядовитая сфера теперь подсвечивается желтым светом, указывающим, что она находится на перезарядке.
    • Убрана задержка отключения Poison Orb при подавлении Viper.
    • Добавлена ​​уникальная голосовая реплика, которая воспроизводится, когда ее дым отключен подавлением.
  • Укус змеи
    • Длительность уменьшена 6,5 >>> 5,5
  • Змеиная яма
    • Улучшена система, используемая для размещения Viper’s Pit в указанном месте на земле

v4.03

  • Змеиная яма
    • Исправлен эксплойт, из-за которого с помощью определенных составов можно было видеть внутри ямы, не подвергаясь воздействию дебаффа близорукости
    • Исправлена ​​ошибка, из-за которой яма иногда не расширялась через дверные проемы

v3.07

  • Ядовитое облако
    • Обновлены визуальные эффекты для эффекта растворения, видимого в дыму, чтобы они лучше соответствовали визуальным эффектам, видимым снаружи, в попытке убрать любое преимущество смотрящего при игре из дыма
  • Токсичный экран
    • Прохождение через самую высокую часть теперь корректно применяет мгновенное затухание к высоколетящим агентам

v3.05

  • Ядовитое облако
    • Исправлена ​​ошибка, из-за которой одновременные, перекрывающиеся союзные и вражеские ядовитые облака могли привести к тому, что близорукость и распад никогда не удалялись

v3.04

v3.03

  • Змеиная яма
    • Исправлена ​​ошибка, из-за которой Яма Гадюки начинала формироваться в точке размещения курсора, а не вокруг Гадюки

v3.01

  • Змеиная яма
    • При применении химическое облако теперь расширяется от местоположения индикатора, а не от позиции Гадюки.
      • Это изменение было ошибкой, которая была отправлена ​​случайно [9]

v3.0

  • Укус змеи
    • Длительность сокращена 8 >>> 6,5
    • Внешние края формируются быстрее, чтобы обеспечить смертельную опасность, если враг сидит в течение всего времени действия
    • Стоимость увеличена 100 >>> 200

v2.09

  • Токсин
    • Мгновенное затухание при входе в дым Змеи или пересечении ее стены уменьшено на 50 >>> 30

v2.08

  • Ядовитое облако
    • Исправлена ​​дальность подбора Ядовитого Облака, равная 200 вместо предполагаемых 400
  • Токсичный экран
    • Исправлена ​​ошибка, из-за которой ядовитый экран работал дольше, чем предполагалось, когда он проходил через телепорт на Bind

v2.07

  • Токсин
    • Исправлена ​​ошибка при расчете, должен ли урон, полученный во время разложения, быть смертельным для игроков в доспехах.
      • Наиболее заметно, что это вызывало выстрелы Маршала, когда цель была разрушена 50, чтобы уменьшить здоровье врага до 1 вместо его убийства

v2.06

v1.09

  • Топливо
    • Количество топлива при старте раунда увеличено 50 >>> 100
  • Укус змеи
    • Уязвимый дебафф, примененный от Snake Bite, теперь задерживается на 2 секунды после выхода из Snake Bite
  • Змеиная яма
    • Скорость передвижения удваивается при произнесении заклинаний
    • Гадюка теперь быстро экипирует свое оружие после применения.
      • Время переоснащения зависит от оружия, но в среднем сокращает время простоя оружия на .4 секунды

v1.07

  • Токсин
    • Разложение всех способностей дыма больше не влияет на союзников
  • Токсичный экран
    • Токсичный экран теперь можно размещать во время фазы покупки раундов через барьеры возрождения
    • Токсичный экран теперь поднимается быстрее по всей своей длине, как только он начинает формироваться
  • Змеиная яма
    • Область Змеиной ямы теперь отображается на мини-карте ее команды при развертывании.

v1.05

  • Токсичный экран
    • Исправлена ​​ошибка, из-за которой близорукость не применялась должным образом при прохождении экрана токсичности

v1.04

  • Топливо
  • Токсин
    • Разрушение врага в секунду увеличено на 10 >>> 15 из всех источников.
    • После выхода из дыма Гадюки затухание врага длится 2,5 секунды, прежде чем начать исчезать
  • Змеиная яма
    • Максимальное время вне ее ульты, прежде чем она рухнет, увеличено 5 >>> 15 секунд
    • Гадюка может держать ключ способности, чтобы сбросить ее ульту раньше
    • Мини-карта врагов в Змеиной яме скрыта, и их союзники не обнаруживают мини-карту
    • Увеличена яркость красного свечения противника на краю поля зрения Viper

v1.02

  • Укус змеи
    • Кратковременно применяет хрупкость к врагам.
      • Fragile — дебафф, удваивающий получаемый урон
      • Общий урон, получаемый от «Укуса змеи», не изменился
  • Ядовитое облако
    • Время восстановления активации увеличено на 0,5 с >>> 6 с
  • Токсичный экран
    • Теперь прожигает стены, размещая излучатели во всех допустимых местах (например, на земле) по всей длине

v1.0

  • Ядовитое облако
    • Исправлена ​​возможность активировать ядовитое облако в воздухе, если оно было поднято
  • Токсичный экран
    • Закрыт эксплойт, при котором Nvidia Inspector можно было использовать для просмотра токсичных экранов
    • Исправлена ​​ошибка, из-за которой игроки могли использовать развертывание излучателя Toxic Screen в качестве ускорения снаряда

v0.50

  • Укус змеи
    • Радиус увеличен 350 >>> 450
    • Высота, необходимая для прыжка из Snake Bite, увеличена 80 >> 120
    • Скорость тика урона увеличена (общий урон в секунду не изменился)
  • Ядовитое облако
    • Больше не уходит в кулдаун при подборе на этапе покупки.

v0.49

  • Токсичный экран
    • Обновлен внешний вид Toxic Screen на мини-карте, чтобы показать бреши в стене
  • Змеиная яма
    • Исправлена ​​ошибка, из-за которой Viper мог отменить анимацию Viper’s Pit

Плейлист Spotify

Мелочи

  • Один из паролей Вайпер был примерно 20 марта, важная для нее дата, которая, возможно, но не обязательно, является днем ​​ее рождения.
    •    “Вайпер, чей день рождения 20 марта? Я нашел его, когда… *смеется*…хорошо, хорошо… у меня есть все пароли.”

Отношения

  • Вайпер и Омен очень хорошо знают друг друга, и Вайпер называет его «старым другом».
    •    “Продолжай быть их кошмаром, старый друг.”
    • Похоже, Гадюка скрывает информацию от Омена.
      •    “Не умирай здесь, Сабина.Мне нужны твои секреты.”
    • Гадюка знает настоящее имя Омен, но не раскрывает его полностью.
      •    “Джа-… Я имею в виду, Омен. Держись, ты все еще нужен.”
        •    “Подождите, что вы сказали? Я столько всего слышу.”
  • Возможна враждебность между ней и Рейной, которая может быть результатом чего-то, что произошло между Вайпер и маленькой девочкой, которая очень важна для Рейны. [10]
    •    “Рейна, женщина по моему сердцу. Но ты не можешь получить ее.”
  • Пути Вайпер и Сейдж уже пересекались, хотя их сотрудничество пошло не так, как планировалось, и Сейдж явно не справилась со своей ролью в их усилиях. Вайпер до сих пор держит на нее обиду за то, что произошло.
    •    “Сейдж, ты единственный, кто может сохранить нам жизнь. Не подведи нас сейчас, как ты подвел меня тогда.”
    •    “Это расплата, Мудрец!”
    •    “Гадюка, ты подумал о моем предложении? Тебе не нужно-”
      •    “Никогда, никогда , предположим, вы можете помочь мне! Вы не можете помочь мне, вы не можете помочь им!”
  • Гадюка может иметь некоторые сомнения относительно Палаты. [7]
    •    “Гадюка, не притворяйся, что не рада меня видеть! Ты улыбаешься внутри, я это знаю.”
    • Несмотря на это, Вайпер признает, что Чамбер будет полезным дополнением к команде. [11]

Галерея

Ссылки

Навигация

Россия оказывает давление на Википедию, чтобы она удалила информацию о войне на Украине, угрожает штрафами

Российское правительство оказывает давление на Википедию, чтобы она удалила информацию о войне в Украине.

Во вторник российский интернет-регулятор Роскомнадзор осудил сайт, заявив, что «Википедия стала новой линией постоянных информационных атак на россиян».

На данный момент российское правительство только угрожает оштрафовать веб-сайт энциклопедии на сумму до 4 миллионов рублей (47 000 долларов США), если он не удалит информацию. Пока неясно, является ли предлагаемый штраф единовременным платежом или он может расти каждый день.

Роскомнадзор, вероятно, требует от сайта удалить контент со страницы Википедии, посвященной российскому вторжению в Украину, где теперь упоминаются жертвы среди гражданского населения и военные преступления, предположительно совершенные российскими военными.

Роскомнадзор утверждает, что Википедия распространяет недостоверную информацию о войне, размещая контент. «В публикуемых на ресурсе статьях пропагандируется исключительно антироссийская трактовка событий», — заявил регулятор.

Фонд Викимедиа, который помогает поддерживать сайт энциклопедии, не сразу ответил на запрос о комментарии. Но некоммерческая организация ранее пообещала бороться с любыми попытками Кремля подвергнуть сайт цензуре.

«Как всегда, Википедия является важным источником достоверной фактологической информации в этот кризис.Признавая эту важную роль, мы не отступим перед попытками подвергнуть цензуре и запугать членов нашего движения», — написал Фонд Викимедиа в прошлом месяце.

Рекомендовано нашими редакторами

Некоммерческая организация написала заявление через несколько дней после того, как 1 марта российское правительство отправило запрос с требованием удалить материалы о вторжении в Украину. В ответ Фонд Викимедиа заявил, что информация «была получена и распространена добровольцами, которые тратят время и усилия на то, чтобы контент был основан на фактах и ​​был надежным.

«В то время как вторжение продолжается, украинские добровольцы продолжают добавлять контент и вносить изменения в Википедию, даже несмотря на большие трудности», — добавили в фонде.

Решение о продолжении размещения контента может привести к тому, что Россия выпустит общесайтовый блок Википедии. В прошлом месяце Кремль поступил именно так с Facebook и Instagram за невыполнение его требований. Россия также недавно приняла закон, который дает властям право заключать в тюрьму любого в стране за распространение предполагаемой лжи о войне в Украине.

Получите наши лучшие истории!

Подпишитесь на Что нового сейчас , чтобы каждое утро получать наши главные новости на ваш почтовый ящик.

Этот информационный бюллетень может содержать рекламу, предложения или партнерские ссылки. Подписка на информационный бюллетень означает ваше согласие с нашими Условиями использования и Политикой конфиденциальности. Вы можете отказаться от подписки на информационные бюллетени в любое время.

Руководство по вики The Legend of Zelda: Breath of the Wild

Последнее редактирование:

Вики-руководство по стратегии The Legend of Zelda: Breath of the Wild включает полное прохождение игры все подземелья, интерактивная карта всех важных локаций, таких как святилища, предметы коллекционирования, такие как локации воспоминаний и семени корока, и многие другие полезные разделы.The Legend of Zelda: BOTW была выпущена для Wii U и Nintendo Switch 3 марта 2017 года.

реклама

[[1]]

На интерактивной карте Zelda: Breath of the Wild можно найти места для святилищ, великих фонтанов фей, семян корок, конюшен, башен, воспоминаний и многого другого.

Полное руководство по головоломкам в подземельях, коллекционным предметам, битвам с боссами и многому другому в Zelda BOTW. Нажмите на раздел, чтобы начать работу ниже, или перейдите к разделу «Пошаговое руководство», чтобы получить полное руководство.

Журнал приключений


Чтобы получить доступ к Журналу приключений, откройте экран инвентаря, нажав кнопку +/старт на контроллере. После открытия нажмите кнопку L , чтобы перейти к журналу приключений. Вы можете использовать правый аналоговый джойстик для переключения между различными типами квестов и воспоминаниями. Используйте левый аналоговый джойстик для прокрутки вверх и вниз по спискам квестов/воспоминаний. Вы можете нажать кнопку A в квесте , установить пункт назначения .Это прикрепит место назначения или начало* квеста к вашей карте ярко-желтым кругом. Повторите эти шаги, чтобы открепить квест или установить новый пункт назначения. За один раз можно закрепить только один квест. * Если персонаж просит вас что-то найти, «установить пункт назначения» закрепит этого персонажа на вашей карте, а не то, что он/она просит вас найти. Используйте «установить пункт назначения», как только вы выполнили задачу, чтобы вернуться к этому персонажу.

реклама

Zelda: Breath of the Wild — первая игра в серии с платным загружаемым контентом.DLC будет поставляться в трех отдельных пакетах и ​​доступен ТОЛЬКО в одном пакете сезонного абонемента за 19,99 долларов США. Этот контент включает в себя припасы, совершенно новые режимы, а также дополнительный сюжетный контент и подземелья.

The Legend of Zelda: BOTW — очень интуитивно понятная игра, но иногда вам нужна небольшая помощь (иначе вы бы не читали это). IGN предоставил следующие инструкции, чтобы упростить задачу:

Бой

Геймплей

Особые предметы

Ссылка волка


После завершения набора «Пещера сердец» вы приобрели фигурки Связи с Волками в Twilightii HD.Сканирование позволит Волку Линку присоединиться к вам в качестве напарника (количество сердец на amiibo соответствует его общему здоровью). Его можно сканировать только один раз в день.

Все остальные amiibo открывают редкие предметы, которые обычно можно найти в конце игры.

Дополнительная литература : Все, что мы знаем о Breath of the Wild 2

Создание персонажа — Guild Wars 2 Wiki (GW2W)

Создание персонажа — это 10-шаговый процесс, который помогает игроку создать нового персонажа.

  1. Выберите расу
  2. Выберите пол
  3. Выберите профессию
  4. Выберите внешний вид
  5. Выберите предысторию: вопрос о профессии (не влияет на личную историю; определяет стартовое снаряжение не-рейнджера или питомца рейнджера)
  6. Выберите предысторию: вопрос, связанный с личностью (не влияет на личную историю; определяет начальную личность)
  7. Выберите предысторию: 1-й вопрос о предыстории расы (определяет главу I — уровень 10 личной истории)
  8. Выберите предысторию: 2-й вопрос о расе (определяет главу II — 20-й уровень личной истории для не-чарр; определяет сюжетного партнера NPC для чарр)
  9. Выберите предысторию: 3-й вопрос о расе (определяет главу II — 20-й уровень личной истории для чарр; не влияет на личную историю для не-чарр)
  10. Имя персонажа
Основная статья: Игровые расы

Существует пять игровых рас, которые вы можете выбрать для своего персонажа на первом этапе.Этот выбор определяет ваше начальное местоположение, личную историю и расовые навыки, а также различия во внешности и знаниях. Расы спроектированы так, чтобы быть сбалансированными, чтобы ни одна раса не обладала несправедливым преимуществом перед другими расами.

Асура
Пусть они и невысокого роста, но эти волшебные изобретатели — интеллектуальные гиганты. Невероятно умные существа, асуры используют свои знания и навыки в магии и ремеслах, чтобы утвердить свое естественное господство.В мире асуров выживают не сильные, а умные. Другие расы считают, что должны править благодаря своей силе и могуществу, но они заблуждаются. Все будут служить асуре — в свое время…
Чарр
Раса чарр была выкована в беспощадном горниле войны. Это все, что они знают. Война определяет их, и стремление к господству ведет их вперед. Слабаку и дураку не место среди чарр. Главное – победа, и ее нужно добиться любыми средствами и любой ценой.
Человек
Люди потеряли свою родину, безопасность и былую славу. Даже их боги отступили. И все же человеческий дух остается непоколебимым. Эти отважные защитники Криты продолжают сражаться изо всех сил.
Норн
Эта раса высоких охотников потерпела великое поражение, когда Ледяной Дракон изгнал их с их ледяной родины. Тем не менее, они не позволят одному проигранному сражению, пусть и карающему, ослабить их энтузиазм к жизни и охоте.Они знают, что только абсолютный победитель получает легендарные награды.
Сильвари
Сильвари не рождаются. Они пробуждаются под Бледным Древом со знаниями, почерпнутыми в их преджизненном Сне. Эти благородные существа путешествуют в поисках приключений и открытий. Они изо всех сил пытаются сбалансировать любопытство с долгом, рвение с рыцарством и войну с честью. Магия и тайна переплетаются, чтобы определить будущее этой недавно появившейся расы.

У каждой расы есть одинаковые варианты выбора пола на втором этапе: мужской или женский.Помимо внешнего вида и некоторых диалогов, между ними нет различий в игровом процессе.

Профессия[править]

Основная статья: Профессия

Третий шаг позволяет вам выбрать одну из девяти профессий, независимо от расы или пола.

Солдаты[править]

Солдаты профессий носят тяжелую броню.

Хранитель
Стражи специализируются на защитной и оборонительной магии. Глубокое чувство верности своим союзникам подпитывает их страсть и силу.Они также умеют обращаться с различным оружием, которое используют против своих врагов.
Выживший
Ревенанты манипулируют энергией Туманов, призывая силу легенд из прошлого, высвобождая мощнейшие атаки, подавляющие врагов и сеющие хаос на поле боя.
Воин
Воины — мастера боевых искусств. Они полагаются на скорость, силу, выносливость и тяжелую броню, чтобы выжить. Они универсальны в бою и извлекают выгоду из наступательных и защитных способностей.Воины вдохновляют союзников и деморализуют врагов.

Авантюристы[править]

Профессии авантюристов носят средние доспехи.

Инженер
Инженеры — гении технологий и алхимии. Они используют турели, гранаты, эликсиры и множество других впечатляющих устройств и смесей, чтобы победить своих врагов.
Рейнджер
Рейнджеры умеют обращаться с луком. Они полагаются на острый глаз, твердую руку и силу природы, чтобы убить свою цель.Их верные питомцы, которых рейнджеры приручают и обучают, отвлекают врагов, пока рейнджеры безопасно наносят удары на расстоянии.
Вор
Воры владеют искусством скрытности. Они используют неожиданность и тень, чтобы приблизиться к своим врагам, и они смертельно опасны в бою один на один. У них есть склонность расставлять ловушки и идти туда, куда они никогда не должны были идти.

Ученые[править]

Профессии ученых носят легкую броню.

Элементалист
Элементалисты использовали природные силы Тирии.Их разрушительная сила проистекает из близости к четырем элементам, из которых состоит мир. Они призывают воздух, огонь, землю или воду, чтобы атаковать своих врагов.
Месмер
Месмеры – мастера миражей. Они плетут ментальную магию, которая сбивает с толку, контролирует или пробуждает эмоции у их врагов. Взмахом руки они могут разрушить собственные иллюзии, чтобы получить еще более впечатляющие спецэффекты.
Некромант
Некроманты — мастера темных искусств.Они призывают мертвых сражаться за них, направляют энергию крови и разрывают души своих врагов. Некроманты черпают жизненную силу и используют ее для укрепления или исцеления себя и других.

Внешний вид[править]

Экран настройки сильвари для мужчин
Основная статья: Внешность

На четвертом шаге вы можете настроить четыре различных аспекта физических характеристик и внешности вашего персонажа.

  • Особенности корпуса
  • Опции головки
  • Детали лица
  • Красители для брони

Биография[править]

Основная статья: Биография

Шаги с пятого по девятый включают ответы на пять отдельных вопросов с несколькими вариантами ответов, которые влияют на биографию или предысторию вашего персонажа.

  • Первый вопрос определяет эстетический аспект вашего персонажа, зависящий от профессии, выбор и внешний вид одной части вашей брони; параметры одинаковы для всех рас, за исключением рейнджеров, у которых набор питомцев зависит от расы.
  • Второй вопрос определяет первоначальную личность персонажа, которая влияет на то, как NPC реагируют на персонажа (обычно в виде различий между вариантами диалога).
  • Последние три вопроса определяют личную историю персонажа; вопросы, касающиеся биографии, мотивации и опыта персонажа.Эти вопросы определяются расой.

Вы можете выбрать «Перейти к концу» на каждом из этих шагов, и в этом случае игра случайным образом ответит на вопросы за вас и перенесет вас к последнему шагу.

Последним шагом будет выбор имени для вашего персонажа, которое может включать от 3 до 19 символов. Имена должны полностью состоять из букв и (необязательно) пробелов; имена всегда используют заглавный регистр (т. е. первая буква каждого слова заглавная) и должны начинаться с буквы.

Для символов, не являющихся пробелами, английские версии игры позволяют использовать стандартные 26 букв алфавита вместе с буквами с ударением, такими как à и è. Все версии клиента на всех серверах также допускают ÄÖÜ умляуты в имени.

Если вы собираетесь играть в ролевые игры или иным образом хотите, чтобы имена соответствовали лору, обратите внимание, что у некоторых рас есть обычаи именования:

  • Чарры обычно имеют римские (или греческие) имена. Фамилия состоит из двух частей: названия отряда (например, «Свирепый») и определенного описательного слова (т.д., «выстрел»). Примеры имен чарр.
  • Большинство норн носят имена в североевропейском стиле или в стиле викингов. Их фамилии обычно делятся на две категории. Первые из них основаны на представлении норнов о почитании предков и включают в себя отчественные, матронимические или другие родоцентрические имена, такие как Стегалкин (предположительно, род Стегала). Вторая категория норнских фамилий — это прозвища или описания, такие как «Клиффстрайдер» или «Охотник». В этих именах также могут использоваться слова скандинавского происхождения.Примеры имен норн.
  • У людей огромное разнообразие имен, но у жителей Криты в основном европейские имена и фамилии, причем многие имена легко могут существовать в любой англоязычной стране. Люди из других тирских народов (или их потомки) могут иметь другие имена, такие как восточноазиатские имена среди кантанцев и африканские / ближневосточные имена среди элонцев. Общие фэнтезийные имена также могут подойти. Примеры человеческих имён.
  • Асуры обычно имеют очень короткие имена (один или два слога), которые часто содержат набор двойных букв.Женские имена обычно оканчиваются на гласные; мужские имена на согласные. Если используется дополнительное имя, оно обычно предшествует индивидуальному имени и является их должностью, их именем в семье или почетным словом. Примеры имен Асура.
  • Сильвари имеют ряд кельтских, ирландских или валлийских имен, в основном без фамилий. Однако многие игроки также предпочитают добавлять цикл своего персонажа в качестве второго имени (например, «Сумерки»), особенно если выбранное ими имя уже занято. Общие эльфийские фэнтезийные имена иногда работают как имена Сильвари.Кроме того, некоторые Сильвари следуют схеме, аналогичной схеме Асуры, где имя состоит из названия должности (например, «Крестоносец»), а затем личного имени. Примеры имён Сильвари.

Учебная миссия[править]

Основная статья: Стартовая зона

Как только вы подтвердите имя персонажа, вы перенесетесь на задание, зависящее от расы, и продемонстрирует основные игровые механики. После завершения обучения ваш персонаж окажется в стартовой зоне своей расы.

Пусковое оборудование[править]

Основная статья: Стартовое снаряжение

Персонажи начинают игру со следующим списком снаряжения:

  • Стартовый рюкзак с 20 ячейками для инвентаря.
  • Основное или двуручное оружие
  • Элементы доспехов для груди, поножей и сапог.
  • Все профессии, кроме рейнджера, получают один дополнительный элемент брони (шлем, наплечники или вообще ничего) в вопросе биографии для конкретной профессии.
    • Для рейнджеров этот вопрос вместо этого определяет вашего начального питомца.
  • Каждый шаг в процессе создания персонажа создает постоянную часть биографии персонажа, за следующими исключениями:
    • Вопрос о профессии определяет часть вашей брони или, для рейнджеров, вашего питомца. Оба могут быть изменены на протяжении всей игры.
    • Хотя ваша биография определяет вашу первоначальную личность, решения, принимаемые вашим персонажем на протяжении всей игры, будут иметь большее значение.
    • Внешний вид можно изменить после создания персонажа с помощью набора для самостоятельной укладки волос и набора для полного преображения.
    • Имя персонажа можно изменить после создания персонажа с помощью контракта на смену имени.
  • Имена персонажей будут зарезервированы для повторного использования в течение 24 часов после удаления персонажа. [1]
  • Существует скрытый лимит времени (возможно, идентичный лимиту бездействия) при создании персонажа. Если вы не завершите персонажа в течение этого срока, вы вернетесь на главный экран входа в систему, и все ваши модификации будут потеряны.

Ссылки[править]

боссов | Elden Ring вики

Боссы в Elden Ring – это могущественные враги, которые добавляют в игру новые испытания.  Боссы встречаются на протяжении всей игры как в обычном мире, так и на традиционных уровнях в стиле подземелий. Хотя с некоторыми нужно сражаться, чтобы продвигаться по сюжету, большинство из них не являются обязательными. У каждого босса есть уникальный набор приемов, снаряжения, а также различные слабости и сопротивление различным типам урона и стилям игры.Успешная победа над боссом дает игроку большее количество рун, чем обычные враги в соответствующих областях, и многие из них предлагают редкое и / или совершенно уникальное оружие, доспехи, магию и другие предметы. Эта страница содержит список всех боссов, встречающихся в игре.

Знания главных боссов Elden Ring

The Lands Between — это мир Elden Ring , населенный богами, монстрами, смертными и всем, что между ними. Кольцо Элден , физическое воплощение фундаментальных законов мира, было сломано, и его основные части теперь принадлежат могущественным Полубогам , также называемым Носителями Осколков , потомкам Богов и Смертных.Каждое из этих могучих существ постоянно борется за то, чтобы собрать все части и завладеть полным Elden Ring . Эти существа и их слуги составляют большую часть основной истории Боссов игры. Эти полубоги унаследовали различные силы от своих частей Elden Ring , изменяя и искажая свои тела и разум, когда они попадали в беспорядок и хаос развращающего присутствия Кольца . Те, кто был благословлен Elden Ring , часто имеют золотую ауру, которую можно увидеть в их глазах.

Фон

Первоначальные концепции сеттинга и сюжета Elden Ring были написаны и воплощены в жизнь Джорджем Р. Р. Мартином.

По словам Хидэтака Миядзаки, философия дизайна этих мощных противников заключалась в том, чтобы «…изображать этих существ не просто существами и ужасными монстрами, но иметь в них элемент героизма и элемент мифологии».

 

Все боссы Elden Ring

В отличие от обычных врагов, Боссы не возрождаются после победы, и их можно отличить по полосе здоровья и имени, появляющимся внизу экрана, когда с ними сражаются.

Типы боссов

Существует три типа боссов :

  • Полевые боссы — это те, кого можно найти во время исследования Земель между и по желанию . Они находятся на нижнем уровне иерархии боссов и обычно создают экран [Enemy Felled] при убийстве.
  • Великие враги Боссы обнаруживаются, блокируя прогресс или охраняя важные, могущественные предметы и области. Они на ступень выше, чем полевых боссов , и их можно отличить по подсказке [Великий враг повержен] при убийстве.
  • Полубоги , Лорды и Легенды являются главными Боссами из Элден Ринг . Они дадут игрокам память и, как правило, одну из 10 великих или исцеляющих рун, осколков Elden Ring . Отсюда и их наименование “ Осколконосцев “.

Обязательные боссы

Единственное, что мешает игроку просто игнорировать каждого босса и идти прямо в Лейнделл, — это барьер после босса Стража Драконьего Дерева, который можно снять, только имея 2 или более великих руны.Это означает, что Godrick the Grafted, Rennala Queen of the Full Moon, Starscourge Radahn и Rykard, Lord of Blasphemy не являются обязательными, но любые два из них должны быть побеждены, чтобы войти.

Поскольку у всех осколконосцев (кроме Радана) есть босса , которых нужно победить, чтобы добраться до них, минимальное количество боссов , необходимых для достижения Лейнделла, равно 4 (например, победить Радана, Маргит, Годрика и Страж Драконьего Дерева). Также можно добраться до Лейнделла, победив чемпионов Фии в Глубоких Корнях, но для этого все равно потребуется 4 Босса (Радан, Мимик Слеза, Доблестные горгульи и чемпионы Фии)

Когда игрок достигает Лейнделла, у него гораздо меньше возможностей пропустить боссов, так как доступ к оставшимся локациям невозможен без победы над соответствующими боссами .

 

 

Список боссов по местоположению

Список боссов Legacy Dungeon

Список боссов по типу босса

 

Боссы по местоположению

 

 

 

Боссы по типу угрозы

Легенда (главные боссы)

 


Великий враг (мини-боссы)

  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды

 

 

Враг (Полевые боссы)

 

 

  • Местоположение: Лимгрейв
  • Слабость: Слабость
  • Награды: награды

 

  • Местоположение:
  • Слабость: Слабость
  • Награды:
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Расположение: Замок Стормвейл
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Место: Собор Мануса Селеса, Лиурния Озер.
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местонахождение: Местоположение
  • Слабость: Слабость
  • Награды: Награды
  • Местоположение:
  • Слабость:
  • Награды:
  • Местоположение:
  • Слабость:
  • Награды:
  • Местоположение:
  • Слабость:
  • Награды:

 

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.