Смещение органов при беременности: Физиологические изменения в организме женщины при беременности

Содержание

Расположение органов при беременности

Беременность уникальный процесс, в результате которого полностью изменяется строение всех внутренних органов. Физиологические изменения, которые претерпевают внутренние органы, естественны и предусмотрены природой. В организме женщины все предусмотрено для благополучного завершения беременности, однако организм подвергается сильнейшей нагрузке. Практически каждый орган работает в экстремальных условиях.

Физиологические изменения в организме женщины начинаются сразу же после зачатия. Организм усиленно перестраивается, стараясь как можно скорее адаптироваться к новым условиям и нагрузкам, ведь главная задача женского организма в период беременности – нормальное развитие плода и сохранение беременности.

Изменения в половых органах

Самые первые изменения наблюдаются в женских половых органах.

  • Влагалище становится рыхлым, эластичным, увеличивается в размерах. Благодаря этому ребенку легче будет проходить сквозь родовые пути, а женщина с меньшими травмами переживет процесс родов.
  • Матка значительно увеличивается в размерах и наращивает свою мышечную массу (до беременности вес матки 50 г, перед родами более 1 кг) и размер. Благодаря этому развивающемуся плоду комфортно в утробе матери, и создаются все необходимые условия для полноценного его развития. Волокна матки увеличиваются и растягиваются, мышечная масса нарастает.
  • Яичники увеличиваются и опускаются книзу, прилегая к матке. В одном из яичников начинает вырабатываться желтое тело, которое отвечает за выработку гормонов прогестерона и эстрагона. Ближе к третьему месяцу беременности желтое тело отмирает, так как необходимое количество прогестерона с этого момента будет вырабатываться в плаценте.
  • Малые и большие половые губы также увеличиваются в размере и имеют рыхлую структуру. Слегка синюшный цвет – норма для этого периода.

Процесс перестройки женских половых органов полностью автоматизирован. После родов органы постепенно принимают свои первоначальные размеры. Исключением могут быть травмы, полученные во время родов.

Органы пищеварения

Расположение внутренних органов при беременности полностью изменяется. Из-за этого вынужденного изменения женщина испытывает сильный дискомфорт, организм работает в жестком режиме, все системы перегружены.

Расположение желудочно-кишечного тракта

С каждым новым месяцем плод растет и набирает свой вес. Соответственно матка увеличивается и начинает давить на желудочно-кишечный тракт. Сам желудок при этом поднимается вверх к диафрагме. Повергаясь давлению со стороны плода, желудок выплескивает в пищевод желудочный сок, из-за чего беременные женщины часто страдают приступами изжоги. Также на последних месяцах беременности часты случаи непроизвольной рвоты, которая возникает оттого, что малыш дрыгнул ножкой или ручкой и случайно задел желудок. По прошествии родов орган становится на место, и малоприятные ощущения покидают роженицу.

Кишечник подвергается сильному сжатию, поэтому ему не остается ничего другого, как распластаться и уйти вверх и немного в стороны. Из-за вырабатываемого желтым телом прогестерона все мышцы в организме расслабляются. Это же происходит и с кишечником. По этой причине появляются такие процессы, как метеоризм, запоры. Перистальтика практически не работает. Чтобы помочь газам и каловым массам выйти, необходимо регулярно делать небольшой массаж живота, двигаясь круговыми движениями по часовой стрелке. Также необходимо совершать небольшие физические нагрузки, легкую зарядку (специально для беременных). Это все облегчит состояние будущей мамы и поможет ей с меньшим дискомфортом дождаться разрешения от бремени.

Печень, почки, мочевой пузырь

Все основные органы при беременности поднимаются вверх, однако строение и расположение мочевого пузыря не позволяет ему подняться над плодом. Поэтому он подвергается сильному давлению со стороны матки и постоянно двигающегося плода. Благодаря этому мочеиспускание сильно учащается. На больших сроках бывают случаи непроизвольного мочеиспускания, которое вызвано неосторожным нажатием малыша на мочевой пузырь. Во время родов мочевыводящие пути подвергаются сильному давлению, иногда для восстановления нормального процесса мочеиспускания роженице необходимо вставить специальный катетер. Вскорости все процессы восстанавливаются, и проблемы с мочевым пузырем исчезают.

Печень трудится за двоих, выступает в роли фильтра, очищает организм от вредных продуктов распада, обезвреживает накопившиеся в организме токсины. Из-за сильного давления матки она вынуждена подняться немного вверх и занять боковое положение. Из-за этого нарушается нормальный отток желчи, появляются почечные колики.

Почки также несут двойную нагрузку. Они заняты фильтрованием, очищением, выведением из организма вредных веществ.

Сердечно-сосудистая система

В организме женщины во время беременности появляется еще одна, третья система кровообращения – плацентарная. Теперь сердце мамы снабжает кровью и необходимыми веществами не только свой организм, но и организм малыша. Благодаря всему этому в организме женщины увеличивается количество крови, мышцы сердца также увеличиваются – им нужно с двойной силой качать кровь, нагрузки возрастают, сердце мамы выполняет до 90 ударов за минуту!

В первом триместре беременности по этой причине могут наблюдаться упадок сил, понижение давления, головокружения и т. д. Со второго триместра и вплоть до родов появляется другая реакция – артериальное давление увеличивается. За малейшими изменениями в состоянии беременной женщины должен следить лечащий врач, ведь его задача – спасти плод и будущую маму.

Легкие

Задача для легких – насыщение организма кислородом. Чтобы справиться с этой задачей, легкие увеличивают свой объем, бронхи сильно увеличиваются, дыхание становится глубоким. Из-за сдавливания диафрагмой нагрузка на легкие возрастает.

По окончании беременности все органы в организме становятся на свои места и полностью восстанавливают свои функции.

Изменения женских органов носят временный характер. После родов в 90% они восстанавливают прежнее свое состояние.

Изменения шейки матки во время беременности

Наступление беременности всегда приятно, но иногда незапланированно. И не все женщины успевают подготовиться к ней, полностью обследоваться перед её наступлением. И выявление заболеваний шейки матки уже во время беременности бывает неприятным открытием.

Шейка матки представляет собой нижний сегмент матки в виде цилиндра или конуса. В центре расположен канал шейки матки, один конец которого открывается в полость матки, а другой — во влагалище. В среднем длина шейки матки составляет 3-4 см, диаметр — около 2,5 см, а цервикальный канал сомкнут. У шейки матки выделяют две части: нижнюю и верхнюю. Нижняя часть называется влагалищной, поскольку вдается в полость влагалища, а верхняя — надвлагалищной, потому что распложена выше влагалища. Шейка матки соединяется с влагалищем посредством сводов влагалища. Различают передний свод — короткий, задний — более глубокий и два боковых. Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, который открывается в полость матки внутренним зевом, а со стороны влагалища закупорен слизью. Слизь в норме не проницаема ни для инфекций и микробов, ни для сперматозоидов. Но в середине менструального цикла слизь разжижается и становится проницаемой для сперматозоидов.

Снаружи поверхность шейки матки имеет розоватый оттенок, она гладкая и блестящая, прочная, а изнутри — ярко-розовая, бархатистая и рыхлая.

Шейка матки при беременности является важным органом, как в анатомическом, так и функциональном отношениях. Необходимо помнить, что она способствует процессу оплодотворения, препятствует попаданию инфекции в полость матки и придатки, помогает «выносить» ребеночка и участвует в родах. Именно поэтому регулярное наблюдение за состоянием шейки матки во время беременности просто необходимо.

Во время беременности в этом органе происходит ряд физиологических изменений. К примеру, через короткое время после оплодотворения изменяется его цвет: он становится синюшным. Причина этого в обширной сосудистой сетке и ее кровоснабжении. Вследствие действия эстриола и прогестерона ткань шейки матки становится мягкой. При беременности железы шейки расширяются и становятся более разветвленными.

Скрининговое исследование шейки матки во время беременности включает: цитологическое исследование, мазки на флору и выявление инфекций. Цитологическое исследование нередко является первым ключевым этапом в обследовании шейки матки, поскольку позволяет выявлять весьма ранние патологические изменения, происходящие на клеточном уровне, в том числе при отсутствии видимых изменений со стороны шеечного эпителия. Обследование проводится для выявления патологии шейки матки и отбор беременных, нуждающихся в проведении более углубленного обследования и соответствующего лечения в послеродовом периоде. При проведении скринингового обследования дополнительно к осмотру врача может быть рекомендовано проведение кольпоскопии. Как известно шейка покрыта двумя видами эпителия: плоским многослойным со стороны влагалища и цилиндрическим однослойным со стороны шеечного канала. Клетки эпителия постоянно слущиваются и оказываются в просвете шеечного канала и во влагалище. Их структурные характеристики позволяют при исследовании под микроскопом отличить здоровые клетки от атипичных, в том числе раковых.

При беременности помимо физиологических изменений шейки матки могут возникнуть и некоторые пограничные и патологические процессы.

Под влиянием гормональных изменений, происходящих в организме женщины в течение менструального цикла, в клетках эпителия цервикального канала также происходят циклические изменения. В период овуляции секреция слизи железами цервикального канала увеличивается, и изменяются ее качественные характеристики. При травмах или воспалительных поражениях иногда железы шейки матки могут закупориваются, накапливается в них секрет и образуются кисты — наботовы фолликулы или кисты наботовых желез, которые бессимптомно существуют долгие годы. Мелкие кисты не требуют никакого лечения. И на беременность, как правило, не влияют. Только большие сильно деформирующие шейку матки кисты и продолжающие увеличиваться могут потребовать вскрытия и эвакуации содержимого. Однако это бывает очень редко и, как правило, во время беременности требует наблюдения.

Довольно часто у беременных при зеркальном осмотре влагалищной части обнаруживаются полипы шейки матки. Возникновение полипов чаще всего связано с хроническим воспалительным процессом. В результате образуется очаговое разрастание слизистой, иногда с вовлечением мышечной ткани и образованием ножки. Они в основном протекают бессимптомно. Иногда являются источником кровяных выделений из половых путей, чаще контактного происхождения (после полового сношения или акта дефекации). Размеры полипа бывают разными — от просяного зерна редко до размеров грецкого ореха, форма их также варьирует. Полипы бывают одиночными и множественными, их ножка располагается либо у края наружного зева, либо уходит глубоко в цервикальный канал. Иногда при беременности наблюдается увеличение размеров полипа, в отдельных случаях довольно быстрое. Изредка полипы впервые возникают при беременности. Наличие полипа представляет всегда потенциальную угрозу невынашивания беременности, прежде всего потому, что при этом создаются благоприятные условия для восхождящей инфекции. Поэтому, как правило, следует более частое наблюдение за шейкой матки. Склонность к травматизации, кровоточивость, наличие признаков некроза ткани и распада, а также сомнительных выделений требует особого внимания и контроля. Лечение полипов шейки матки только оперативное и во время беременности в большинстве случаев лечение откладывают на послеродовой период, так как даже крупные полипы не препятствуют родам.

Наиболее распространенной патологией шейки матки у женщин является эрозия. Эрозия это дефект слизистой оболочки. Истинная эрозия встречается не слишком часто. Наиболее часто встречается псевдоэрозия (эктопия) — патологическое поражение слизистой шейки, при котором обычный плоский многослойный эпителий наружной части шейки матки замещается цилиндрическими клетками из шеечного канала. Нередко это случается в результате механического воздействия: при частых и грубых половых контактах происходит слущивание многослойного плоского эпителия. Эрозия является многофакторным заболеванием. Причинами могут быть:

  • — половые инфекции, дисбактериоз влагалища и воспалительные заболевания женской половой сферы;
  • — это раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров. Слизистая оболочка женских половых органов окончательно созревает к 20-23 годам. Если в этот тонкий процесс вмешивается инфекция, эрозии практически не миновать.
  • — это травмы шейки матки. Основной причиной таких травм, конечно, являются роды и аборты.
  • — гормональные нарушения;
  • — возможно возникновение патологии шейки матки и при снижении защитных функций иммунитета.

Наличие эрозии никак не влияет на беременность, как впрочем, и беременность на эрозию. Лечение во время беременности заключается в применении общих и местных противовоспалительных средств при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки. А в большинстве случаев достаточно просто динамическое наблюдение. Хирургическое лечение не проводят на протяжении всей беременности, так как превышение рисков и пользы существенное, и после лечения в родах могут возникнуть проблемы с раскрытием шейки матки.

Практически все женщины с различными заболеваниями шейки матки благополучно вынашивают и счастливо рожают прекрасных малышей!

Симпозиум «Физиологические изменения в организме женщины во время беременности»


 

Беременность — это дополнительная нагрузка на организм женщины. Для обеспечения жизнедеятельности, роста, развития эмбриона и плода в организме будущей матери происходят существенные изменения, которые касаются практически всех систем организма. Компенсаторные изменения в органах и системах организма беременной приводят гомеостаз в состояние нестойкого напряженного равновесия. Нарушения этого равновесия могут вызвать изменения гомеостаза и реализацию акушерской или экстрагенитальной патологии.

Нейроэндокринная  и иммунная системы

Центральная нервная система. От момента оплодотворения в центральную нервную систему (ЦНС) матери начинает поступать возрастающий поток импульсации, что вызывает появление в коре головного мозга очага повышенной возбудимости — доминанты беременности. Возбудимость коры головного мозга до 3–4-го месяца беременности снижается, а потом постепенно повышается, что проявляется определенной заторможенностью беременной и направлением ее интересов на вынашивание беременности.

Возбудимость нижних отделов ЦНС, а также рефлекторного аппарата матки сниженная, что обеспечивает рефлекторное расслабление матки и нормальный ход беременности. Накануне родов возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки увеличивается, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности. Изменяется тонус вегетативной нервной системы, которая предопределяет большей частью на ранних сроках беременности такие симптомы, как сонливость, повышенную раздражительность, плаксивость, изменения вкуса и обоняния, тошноту, увеличенное выделение слюны, рвоту, запоры. У беременных также увеличивается возбудимость периферических нервов, которая сопровождается невралгическими болями в крестце и позвоночнике, судорогами в икроножных мышцах.

Эндокринная система. Для возникновения и нормального течения беременности необходимы условия, в создании которых чрезвычайно большое участие принимают железы внутренней секреции.

Гипофиз. Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) во время беременности увеличивается в 2–3 раза; в ней происходит значительная морфологическая перестройка. В первые недели увеличиваются количество и величина базофильных клеток, секретирующих в основном лютеотропный гормон (ЛГ). Начиная с 3-го месяца увеличивается число крупных клеток с ацидофильной зернистостью, так называемых клеток беременности, которые продуцируют пролактин (Прл). На начальных этапах беременности Прл вместе с ЛГ стимулирует функцию желтого тела и прекращает фолликулогенез. По мере развития беременности прогрессивно увеличивается продукция Прл, подготавливающего к лактации молочные железы, в то время как секреция ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) значительно уменьшается, а синтез кортикотропного (КТГ), тиреотропного (ТТГ) и соматотропного (СТГ) гормонов существенно не меняется.

В задней доле гипофиза (нейрогипофиз) накапливаются нейрогормоны гипоталамуса — окситоцин и вазопрессин. Окситоцин обладает тономоторным действием на миометрий. Накопление и действие окситоцина находятся в прямой зависимости от содержания эстрогенов и серотонина в плаценте, которые блокируют окситоциназу (цистинаминопептидазу). Этот фермент инактивирует окситоцин в крови беременной женщины. Он образуется в трофобласте и является ферментом беременности.

Щитовидная железа. У 35–40 % беременных женщин щитовидная железа увеличивается за счет роста числа фолликулов и содержания в них коллоида, а также за счет гиперплазии железистых элементов. В первые месяцы беременности может отмечаться некоторое повышение функции щитовидной железы, во второй половине иногда возникает ее гипофункция. Однако содержание свободных гормонов в плазме существенно не меняется в связи с увеличением фиксирующей способности плазменных белков.

Паращитовидные железы. Во время беременности нередко отмечается склонность к гипофункции паращитовидных желез, что может приводить к нарушению обмена кальция, иногда проявляющемуся спастическими явлениями в виде судорожных сокращений икроножных мышц.

Надпочечники. С наступлением беременности гипертрофируется пучковая зона коры надпочечников. Усиливается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен. Усиливается образование минералокортикоидов, контролирующих минеральный обмен. В коре надпочечников усиливается синтез кортизола, эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Корковое и мозговое вещество надпочечников во взаимодействии с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) способствует усилению обменных процессов в организме беременных женщин. Под влиянием деятельности надпочечников увеличивается содержание в крови холестерина и других липидов, усиливается пигментация кожи. Морфологических изменений в мозговом веществе не наблюдается.

Иммунная система. Изменения в иммунной системе матери при беременности в первую очередь направлены на обеспечение развития антигенно-чужеродного плода, который является аллотрансплантатом для организма матери. В обычных условиях чужеродные ткани отторгаются организмом. Однако на протяжении нормальной беременности этого не наблюдается, плод сохраняется и развивается. Отторжение плаценты и изгнание плода происходит только в родах. Решающая роль в этих событиях принадлежит иммунной системе. Во время беременности происходит повышение содержания кортизола, эстрогенов, прогестерона; хорионический гонадотропин (ХГ) способствует снижению функции клеточного звена иммунитета (Т-система) — возникает состояние физиологической иммуносупрессии, т.е. клетки, ответственные за отторжение, угнетены, они активируются перед родами с 38-й недели беременности. К тому же этому звену принадлежит решающая роль в борьбе с вирусной и грибковой инфекцией.

Гуморальное звено иммунной системы (В-система) функционирует активно, осуществляя контроль за постоянством внутренней среды организма и образуя аутоантитела к измененным структурам плаценты, матки, почек, печени, сосудов и клеточных мембран. Этому звену принадлежит решающая роль в борьбе с бактериальной инфекцией. Совместные действия клеточного и гуморального звена определяют активность иммунной системы в целом в защите организма от инфекций.

Угнетение специфических иммунных реакций у беременной частично компенсируется усилением факторов неспецифической защиты организма. Происходит активация системы фагоцитов, усиление хемилюминесцент­ного ответа нейтрофилов и моноцитов. Увеличение продукции активных форм кислорода у беременных способствует усилению противоинфекционной защиты.

Активность иммунной системы в целом при нормальной беременности несколько снижена. Это определяет повышенную предрасположенность беременной к заболеваниям инфекционными болезнями. Особо чувствительны беременные к вирусной инфекции. С закономерностью функционирования иммунной системы при беременности связана и особенность течения инфекций: они приобретают рецидивирующий характер. Наличие той или иной инфекции у матери чревато внутри­утробным инфицированием плода, поэтому мнение о том, что принимать таблетки во время беременности вредно, т.к. они могут повредить плоду, не только не верно, но и вредно как для самой женщины, так и для ее будущего ребенка. Любая инфекция требует самого тщательного и настойчивого лечения.

Фетоплацентарная система

С самого начала беременности в яичнике развивается новая железа внутренней секреции — желтое тело беременности, которая продуцирует гормон прогестерон, что снижает возбудимость матки, создает условия для имплантации плодного яйца и правильного развития беременности. После 3–4-го месяца беременности прогестерон продуцируется плацентой. Плацента — главная структура, предназначенная для жизнеобеспечения плода, и развивается в результате глубокого проникновения ворсин хориона в децидуальную оболочку. Хотя плацента создает анатомический и иммунологический барьеры между матерью и плодом, она объединяет их системы кровообращения в единое целое. Главное место обмена веществ между матерью и плодом — это межворсинчатое пространство, где материнская кровь омывает ворсины хориона, благодаря чему происходит постоянный обмен кислорода, углекислого газа, питательных веществ и метаболитов между плодом и матерью. Маточно-плацентарный кровоток имеет низкое и прогрессивно снижающееся сосудистое сопротивление по сравнению с общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС). Маточный кровоток у небеременной женщины составляет 2 % от минутного объ­е­ма сердца (МОС), а в поздние сроки беременности может достигать 20–30 % МОС. Такое увеличение отчасти объясняется ростом МОС и общего объема циркулирующей крови (ОЦК) во время беременности, но главным образом оно связано с низким сопротивлением сосудов в маточно-плацентарном круге кровообращения.

Диаметр маточных артерий возрастает десятикратно, соответственно этому растет и обратный маточный венозный кровоток. Артериальное давление (АД) в спиральных артериях, измеренное в месте вхождения в межворсинчатое пространство, составляет примерно 70–80 мм рт.ст. Однако с каждым витком спирали АД значительно уменьшается и в самом межворсинчатом пространстве составляет 10 мм рт.ст. Для того чтобы осуществлялась перфузия, внутрисосудистое давление у плода должно быть по меньшей мере равным давлению в межворсинчатом пространстве, т.е. 10 мм рт.ст. Давление в венах матки не превышает 5 мм рт.ст. Следовательно, перфузионное давление в межворсинчатом пространстве приблизительно соответствует таковому в капиллярах других органах. Доказательством того, что маточно-плацентарные сосуды оказывают незначительное сопротивление увеличению кровотока, служит отсутствие повышения АД при физиологической беременности, более того, во II триместре беременности оно, как правило, понижается.

Из кровотока матери в межворсинчатое пространство поступает примерно 600 мл крови в минуту и через пупочную вену доношенному плоду ежеминутно доставляется 400 мл крови, богатой кислородом. Деоксигенированная кровь возвращается в плаценту от плода через две пупочные артерии, кровоток в которых носит пульсирующий характер. Плод не может осуществлять саморегуляцию кровотока через пупочные сосуды. Однако при длительном сдавлении сосудов пуповины увеличивается скорость экстракции плодом кислорода из межворсинчатого пространства. Этим можно объяснить благополучный исход родов при осложнениях, вызывающих непродолжительную гипоксию матери.

В отличие от почек, головного мозга, миокарда и скелетной мускулатуры матка и плацента не способны поддерживать свой кровоток на постоянном уровне при колебаниях системного АД. Так, лекарственные вещества, которые снижают АД у матери путем венозной дилатации (например, нитроглицерин), снижают и МОС, и маточно-плацентарный кровоток. В противоположность им артериодилататоры, например нифедипин, увеличивают интенсивность маточно-плацентарного кровотока.

Известно, что маточно-плацентарный кровоток контролирует симпатическая нервная система с помощью a- и b-адренорецепторов. В основном маточно-плацентарный кровоток чувствителен к a-адренергической стимуляции, и вследствие этого норадреналин вызывает сужение сосудов и снижение кровотока в матке. b-адренергическая стимуляция оказывает на маточно-плацентарный кровоток минимальное влияние. Существенные изменения в маточно-плацентарном кровотоке происходят в процессе родов. При нормальном родовом акте вследствие сокращения матки уменьшается кровоток пропорционально силе схватки в основном за счет затруднения венозного оттока, но при расслаблении миометрия кровоток восстанавливается. Сразу после родов сопротивление сосудов матки возрастает и маточный кровоток резко снижается.

Плацента способна к потреблению и биотрансформации лекарственных средств, благодаря чему значительно уменьшается количество активных веществ, проникающих к плоду. Но тем не менее эффективность этого барьера для многих лекарственных средств ограничена. На транспорт лекарственных веществ через трансплацентарный барьер влияют:

1) молекулярная масса: вещества с низкой молекулярной массой (100–500 Д) легко проникают через плаценту, а вещества с высокой молекулярной массой (более 1000 Д), например инсулин, практически через нее не проникают. Но, к сожалению, большинство лекарственных веществ, используемых в акушерстве, имеют низкую молекулярную массу, что позволяет им легко проникать через плаценту;

2) растворимость в жирах: чем она выше, тем легче осуществляется транс- плацентарный барьер;

3) степень ионизации: ионизированные молекулы, как правило, не проникают через плаценту, а неионизированные соединения значительно легче растворяются в жирах и проникают в кровоток плода. Например, местные анестетики и наркотические аналгетики имеют низкую степень ионизации и высокую жирорастворимость, поэтому быстро проникают в плаценту и патогенно влияют на состояние плода. Напротив, недеполяризующие мышечные релаксанты (дитилин, миорелаксин) плохо растворяются в жирах и имеют высокую степень ионизации, в связи с чем плохо переносятся через плацентарный барьер и практически безопасны для плода.

Плацента как «эндокринная железа» вырабатывает гормоны стероидной, белковой и полипептидной природы, которые являются важными регуляторами питания плода. Так, гормон белковой природы ХГ по своим биологическим свойствам близок к ЛГ передней доли гипофиза. Он способствует сохранению функции желтого тела яичника, влияет на развитие надпочечников и гонад плода, на процессы обмена стероидов в плаценте. ХГ начинает определяться на 3-й неделе беременности (в пределах 1250–2500 МЕ/л), на 5-й неделе беременности его уровень в моче составляет 17 000–19 000 МЕ/л, в 7 недель повышается до 80 000–100 000 МЕ/л, к 12–13-й неделе содержание ХГ снижается до 10 000–20 000 МЕ/л и остается на этом уровне до конца беременности. Для оценки течения беременности чрезвычайно важно соотношение максимальной продукции ХГ и срока беременности. Раннее появление пика ХГ (в 5–6 нед.), смещение его к 10– 12-й неделе или отсутствие пика ХГ свидетельствуют о нарушении функции трофобласта, а следовательно, и функции желтого тела, которая поддерживается и стимулируется ХГ.

Плацентарный лактоген (ПЛ) — хорионический соматомаммотропный гормон, также относится к гормонам белковой природы и вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты. ПЛ синтезируется плацентой на протяжении всей беременности и начинает определяться уже на 6-й неделе. ПЛ регулирует метаболические процессы в организме матери, направленные на обеспечение роста и развития плода. Благодаря своему антиинсулиновому действию он усиливает процессы гликонеогенеза в печени, снижая толерантность организма к глюкозе и усиливая липолиз.

Наиболее высокий уровень ПЛ в плазме крови (8 мкг/мл) отмечается на 38–39-й неделе гестации, снижение его концентрации наблюдается при неблагоприятном течении беременности. Колебание индивидуальных показателей ПЛ составляет 30 % от средних значений и зависит от размеров плаценты и массы плода. При многоплодной беременности концентрация ПЛ возрастает пропорционально числу плацент. Повышенная концентрация гормона у беременных может быть обусловлена заболеванием почек вследствие нарушения клиренсовой функции почек. После родов ПЛ быстро исчезает из крови беременных. Так, уже через 20 минут после родов его концентрация снижается на 50 %, к концу первых суток послеродового периода он выводится полностью из организма.

Альфа-фетопротеин (АФП) — гликопротеин, синтезирующийся в желточном мешке и печени плода. Синтез АФП у плода начинается с 6-й недели и достигает максимального уровня в крови плода к 14-й неделе беременности. Содержание АФП в крови беременных начинает нарастать с 10-й недели гестации и достигает максимальной концентрации на 32–34-й неделе, после чего содержание его снижается.

Плацента продуцирует также другие белково-пептидные гормоны: меланоцитостимулирующий гормон (МСГ), АКТГ, ТТГ, окситоцин, вазопрессин, а также биологически активные вещества — релаксин, ацетилхолин.

Из гормонов стероидного происхождения плацента вырабатывает эстрогены и прогестерон. В образовании эстрогенных гормонов во время беременности принимают активное участие как ткани плаценты, так и ткани плода. Основным эстрогеном фетоплацентарного комплекса является эстриол. 90 % его в крови беременной имеет плодовое происхождение (синтезируется надпочечниками и печенью плода), и лишь 10 % образуется из эстрона и эстрадиола, секретируемых яичниками матери. Уровень его в крови при беременности возрастает в 5–10 раз (по сравнению с небеременными), а экскреция с мочой возрастает в сотни раз. Эстриол, нейтрализуя действие эстрона и эстрадиола, снижает сократительную способность матки. Как протектор роста матки, наиболее активным из эстрогенных гормонов является эстриол. Начиная с 20-й недели беременности установлена линейная зависимость между суточной экскрецией эстриола и сроком гестации.

Биосинтез прогестерона происходит без участия плода (он образуется в синцитии плаценты). В надпочечниках плода прогестерон превращается в кортизол. В печени плода возможно превращение прогестерона в эстрадиол и эстриол. Плацентарный прогестерон действует на миометрий непосредственно в области плацентарной площадки, минуя общий кровоток. Концентрация прогестерона в этом участке матки в 2 раза больше, чем в других ее отделах. На протяжении беременности содержание прогестерона в крови постепенно возрастает с 10–30 до 100–300 нг/мл. Плацента к концу беременности синтезирует до 250 мг прогестерона в сутки.

Обмен веществ

Все виды обмена веществ во время беременности претерпевают значительные изменения, перестраиваются ферментативные реакции. Увеличивается активность фосфатаз и гистаминаз, уменьшается активность холин­эстеразы.

Основной обмен. Основной обмен и потребление кислорода возрастают. После 16-й недели беременности основной обмен повышается на 15–20 %, во второй половине беременности и в родах основной обмен возрастает еще больше.

Белковый обмен. У беременных женщин происходит накопление азота, который необходим как матери, так и плоду. Начиная с 17-й недели гестации задержка азота составляет 1,84 г/сут (а к концу беременности — 4,0–5,0 г/сут). Количество остаточного азота в крови не увеличивается, а с мочой мочевины выделяется меньше, чем у небеременных женщин. Однако белковый обмен во время беременности изучен недостаточно.

Углеводный обмен. Глюкоза является основным материалом для обеспечения энергетических потребностей плода и матери. С прогрессированием беременности расход глюкозы непрерывно увеличивается, что требует постоянной перестройки регулирующих механизмов. Увеличивается секреция как гипергликемических гормонов (глюкагон, эстрогены, кортизол, гипофизарный Прл, ПЛ, СТГ), так и гипогликемического гормона инсулина. Таким образом, устанавливается динамическое равновесие механизмов, регулирующих углеводный обмен. Уровень глюкозы в крови у беременных женщин остается в пределах нормы, полностью обеспечивая потребность в глюкозе организмов матери и плода.

Липидный обмен. Изменение толерантности к глюкозе, увеличение содержания инсулина в плазме, повышение уровня свободных жирных кислот приводят у беременных к накоплению запасов жира и увеличению спонтанного липолиза. Усиленная утилизация жирных кислот в печени и гиперинсулинемия вызывают увеличение синтеза триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и другие липиды расходуются на формирование тканей плода. Накопление липидов происходит в плаценте, надпочечниках, молочных железах. Интенсивное накопление жировых запасов в материнском организме осуществляется до 30-й недели беременности, затем этот процесс значительно затормаживается. Увеличивается переход жирных кислот и глюкозы через плаценту к плоду. В последние 10 недель беременности прогрессивно увеличиваются жировые отложения в организме плода.

Минеральный обмен. В организме беременной происходит задержка и накопление многих неорганических веществ. Усиливается усвоение фосфора, идущего на развитие нервной системы и скелета плода; солей кальция, принимающего участие в построении костной системы плода. Происходит накопление железа, которое не только используется организмом беременной в связи с повышением костномозгового кроветворения, но и расходуется на нужды плода, на построение плаценты, откладывается в мускулатуре матки и, наконец, теряется при лактации. В организме беременной задерживаются и другие неорганические вещества, которые переходят к плоду и определяют нормальный рост и развитие последнего (калий, натрий, магний, хлор, кобальт, медь и др.).

Водный обмен. Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен. При беременности отмечается склонность к задержке воды в организме, что объясняется накоплением жидкости плодом, последом, околоплодными водами, увеличением матки и молочных желез. Растет объем циркулирующей плазмы крови матери. Общее количество жидкости в организме беременной может достигать 7 л. В регуляции водного обмена важную роль играют минералокортикоиды.

Витамины. Во время беременности резко возрастает потребность в витаминах. Суточная необходимость в витамине С увеличивается в 2–3 раза, что объясняется его участием в развитии всех элементов плодного яйца. Витамин А участвует в росте плода, витамин В1 — в ферментативных процессах и становлении нервной системы, витамин D необходим для полноценного развития скелета плода. Большое значение в развитии беременности имеет витамин Е, при его недостатке наступают некротические изменения плаценты и гибель плода.

Дыхательная система

Система дыхания меняется при беременности менее выраженно, чем система кровообращения. Во время беременности прогрессивно увеличивается потребление кислорода материнским организмом и растущим плодом. Перед родами эта потребность возрастает на 30–40 % и составляет 255 мл/мин, она обеспечивается целым рядом адаптивных реакций, направленных на изменение работы легких, усиление функции сердечно-сосудистой системы (ССС), активацию эритропоэза и снижение сродства гемоглобина (Hb) к кислороду.

Легкие беременных женщин функционируют в режиме гипервентиляции. За счет роста матки поднимается купол диафрагмы на 4–5 см, происходит увеличение окружности грудной клетки на 5–7 см, расширение субстернального угла с 70° до 102° и усиление экскурсий диафрагмы, чем компенсируется уменьшение вертикального размера грудной клетки. К концу III триместра беременности преобладает диафрагмальный тип дыхания.

Увеличение ОЦК и артериолодилатация при беременности вызывают полнокровие капилляров и набухание слизистой на всем протяжении трахеобронхиального дерева. Эти изменения сходны с воспалительным отеком, и если присоединяется даже незначительное воспаление верхних дыхательных путей при беременности, то клинические проявления бывают гораздо выраженнее, чем степень воспаления.

Жизненная емкость легких при беременности не меняется, однако количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха (ДО) при обычном дыхании постепенно увеличивается (к концу гестации на 30–40 %). На 10 % повышается частота дыхания (ЧД). Минутный объем дыхания (МОД) повышается с 8,4 л/мин в I триместре до  11,1 л/мин на конец III триместра. ­Однако при физической нагрузке МОД может увеличиваться до 80 л/мин, то есть десятикратно, что показывает, насколько мало тратятся резервные возможности органов дыхания, в то время как сердечный выброс при физической нагрузке способен увеличиваться всего в три раза. Очевидно, по этой причине у женщин с сопутствующими заболеваниями органов дыхания реже наблюдается ухудшение состояния во время беременности, чем при заболеваниях ССС.

Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ) и общий объем легких (ООЛ) уменьшаются к III триместру беременности вследствие высокого стояния диафрагмы и составляют 20 %. Артериальное РО2 во время беременности несколько снижается (до 30–32 мм рт.ст.), что связывают с умеренной гипервентиляцией. Благодаря одновременному усилению выведения почками бикарбоната рН крови остается нормальным.

Сердечно-сосудистая система

Беременность вызывает в системе кровообращения изменения, которые являются адаптацией к совместному существованию организмов матери и плода. К ССС предъявляются новые требования, обусловленные качественными и количественными пре- образованиями других органов и систем женщины: увеличивается масса тела женщины, матки и плаценты, происходит рост плода, включается дополнительное маточно-плацентарное кровообращение, в 5–7 раз увеличивается кожный кровоток и т.д.

ОЦК прогрессивно увеличивается начиная с 6–8-й недели гестации и достигает максимума к 30-й недели с последующими небольшими изменениями. Физиологическая гиперволемия при беременности является одним из основных механизмов, поддерживающих оптимальные условия микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки). Компоненты ОЦК во время беременности увеличиваются неравномерно: объем циркулирующей плазмы — на 40–50 % и к окончанию гестации составляет 3900–4000 мл (у небеременной женщины — около 2600 мл). Объем эритроцитов возрастает в меньшей степени — только на 20–30 %, поэтому уменьшается гематокрит до 32–34 % и концентрация гемоглобина до 105–110 г/л, что позволяет рассматривать беременность как один из вариантов олигоцитемической гиперволемии. Снижение гематокрита вместе с соответствующим уменьшением концентрации гемоглобина часто называется анемией беременных. Однако этот термин неточен, потому что в действительности общий объем эритроцитов возрастает, и кислородная емкость крови вполне обеспечивает потребление кислорода матерью и плодом.

Физиологическое увеличение ОЦК в сроке гестации 28–30 недель способствует ухудшению состояния беременных с различной патологией ССС, которая может декомпенсироваться и потребовать применения лечебных препаратов. Но вместе с тем наблюдается нередко и улучшение состояния беременных с патологией ССС, особенно после 30 недель гестации, что объясняется увеличением емкости сосудистого русла.

Другое физиологическое следствие гиперволемии состоит в том, что она позволяет роженице легче перенести физиологическую кровопотерю в родах. Например, беременная женщина с превышением нормального ОЦК на 2000 мл может перенести большую кровопотерю, чем женщина с избытком ОЦК в 750 мл.

В течение первых двух недель после родов гематокрит достигает исходного уровня и ОЦК постепенно уменьшается.

Центральная и периферическая гемодинамика. Систолическое и диастолическое АД во II триместре беременности снижается на 5–15 мм рт.ст., причем самое низкое систолическое AД отмечается при сроке гестации 28 недель, в более поздние сроки оно повышается и к завершению беременности соответствует уровню, отмечаемому до беременности. Индивидуальный уровень АД определяется соотношением 4 факторов: 1) снижением ОПСС; 2) снижением вязкости крови; 3) увеличением ОЦК; 4) увеличением МОС. Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних — его повышению. Взаимодействие всех четырех факторов поддерживает АД на оптимальном уровне. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняется образованием маточно-плацентарного круга кровообращения и сосудорасширяющим действием прогестерона и эстрогенов.

Основным контрольным механизмом острых изменений уровня АД является синоаортальный барорефлекс. У беременных чувствительность этого рефлекса к малейшим изменениям АД значительно повышается. Напротив, при артериальной гипертензии, развивающейся во время беременности, чувствительность синоаортального барорефлекса резко снижается, даже в сравнении с этим рефлексом у небеременных женщин, в результате чего нарушается регуляция соотношения сердечного выброса с емкостью периферического сосудистого русла.

При многоплодной беременности АД повышено, а ОПСС несколько ниже, чем при одноплодной беременности. Это объясняется большим уровнем систолического АД и минутным объемом крови (МОК) при многоплодной беременности.

Во время родов происходит повышение систолического, диастолического и пульсового АД по причине полной окклюзии дистального отдела аорты  и/или общих подвздошных артерий.

Центральное венозное давление (ЦВД) и давление в кубитальной вене не изменяются, однако давление в бедренной вене может прогрессивно увеличиваться в связи с аортокавальной компрессией, что способствует возникновению варикозного расширения вен нижних конечностей и органов малого таза.

При развитии артериальной гипертензии у беременных частота отеков на нижних конечностях увеличивается. Однако отеки на нижних конечностях без артериальной гипертензии и протеинурии часто встречаются и у здоровых беременных как результат механического сдавления нижней полой вены. Если во время сна беременная находится в положении на левом боку, нормализуется почечный кровоток, что приводит к никтурии.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III триместре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15–20 уд/мин превышает ЧСС вне беременности (в норме в поздние сроки беременности ЧСС составляет 80–95 уд/мин). Увеличение ЧСС у беременных является нормальным проявлением механизма регуляции сердечного выброса, это так называемая ритмоинотропная зависимость. Она характеризуется ростом силы сердечных сокращений по мере увеличения их частоты. Этот механизм работает как компенсаторный лишь у здоровых беременных при физиологическом течении беременности. У беременных с различной кардиальной патологией возникают патологические нарушения ритма: патологическая тахикардия, аритмии и т.д.

Интегральным показателем работы ССС является МО — это произведение ударного объема сердца (УОС) на ЧСС, характеризующее количество крови, выбрасываемое в аорту и легочную артерию в 1 мин. При отсутствии пороков, соединяющих большой и малый круги кровообращения, их минутный объем одинаков. МОС в течение первых 10 недель беременности увеличивается на 1–1,5 л/мин и к 20-й неделе достигает 6–7 л/мин, в последнем триместре беременности достигает максимума и к 34-й неделе увеличивается в 1,5 раза по сравнению с исходным. Однако нередко к концу гестации МОС начинает снижаться и в итоге лишь незначительно превышает исходную величину. При физиологически протекающей беременности МОС к 26–32-й неделе беременности увеличивается до 32 %, тогда как у беременных с недостаточностью кровообращения (митральный стеноз) ІІА стадии МОС увеличивается на 23 %, при ІІБ стадии — только на 12 %.

При многоплодной беременности МОС к 20-й недели беременности увеличивается в большей степени, а в более поздних сроках гестации снижается менее значительно, чем при одноплодной беременности.

При схватках УОС увеличивается на 30 % и более в сравнении с таковым вне схватки; на 25 % могут возрастать при схватке МОС и пульсовое давление. Увеличить сердечный выброс адекватно возросшему притоку крови в родах (венозный возврат при каждой потуге повышается на 400–800 мл) беременные с нарушенной сократительной способностью миокарда не могут. Это приводит зачастую к венозному полнокровию внутренних органов и их кислородной недостаточности.

К физиологическим особенностям ССС при беременности относится изменение положения сердца в грудной клетке, которое наблюдается у 30 % женщин. Высокое стояние дна матки, повышение внутрибрюшного давления, ограничение подвижности диафрагмы способствуют сдвигу электрической оси сердца влево. В связи с этим у здоровых беременных систолический шум выслушивается на верхушке у 50 % лиц, на легочной артерии — у 10 %. При физиологической беременности отмечается также усиление І тона на верхушке, акцент ІІ тона на легочной артерии в ряде случаев можно объяснить увеличением амплитуды аортального компонента.

Существенных изменений электрокардиограммы (ЭКГ) во время физиологической беременности не выявляется. В ряде случаев может быть сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS. Ритм на ЭКГ, как правило, синусовый. Продолжительность I и II тонов не изменяется. По мере прогрессирования беременности увеличивается интервал II тон — III тон. Частота регистрации III тона и его амплитуда снижаются.

На эхокардиограммах во время физиологической беременности выявляется увеличение массы миокарда и размеров различных отделов сердца; при рентгенологическом исследовании  — изменение контуров сердца, напоминающее митральную конфигурацию.

Таким образом, перестройка системы кровообращения при беременности заключается в увеличении ОЦК на фоне повышения емкости сосудистого русла и производительности сердца, когда сердечный выброс увеличивается в 1,5 раза. Эти изменения обеспечивают более высокий уровень работы различных систем матери, соответствующий возрастающим энергетическим и метаболическим потребностям плода.

Синдром аортокавальной компрессии называют постуральным гипотензивным синдромом. Он может развиваться и в положении сидя, на боку, но чаще лежа на спине. Частота возникновения этого синдрома составляет 10 %. Клинически синдром проявляется обморочным состоянием при положении на спине, гипотензией, брадикардией. Наиболее часто он развивается в сроке гестации 36–39 недель у женщин с нарушенными адаптационными возможностями. Патогенетически это объясняется следующим образом: сдавление нижней полой вены беременной маткой сопровождается снижением венозного возврата через поясничные и паравертебральные вены и, как следствие, у беременных с нарушенными компенсаторными возможностями может привести к уменьшению МОС, брадикардии, спазму периферических сосудов.

Последствия аортокавальной компрессии:

— нарушение почечного кровотока с активацией ренин-ангио­тензиновой системы;

— ухудшение маточно-плацентарного кровотока, что может привести к дистрессу плода и слабости родовой деятельности;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

— острая левожелудочковая недостаточность при извлечении плода во время операции кесарева сечения за счет увеличения венозного возврата крови.

Система органов пищеварения

У части женщин в начале беременности изменяются вкусовые ощущения, появляется отвращение к некоторым видам пищи, повышается аппетит. Утренняя тошнота, как симптом, встречается почти у 70 % беременных, частота которой максимально приходится на 8–10-ю неделю беременности и прекращается между 14-й и 16-й неделями, что объясняется повышением прогестерона, ХГ и, как следствие, расслаблением гладких мышц желудка.

Повышается частота гингивитов, которые регрессируют после родов.

Повышается секреция муцина слизистой оболочкой желудка, снижается секреция соляной кислоты. Во время беременности увеличивается риск гастроэзофагеального рефлюкса, который обусловлен гипотонией пищевода, снижением тонуса желудочно-пищеводного сфинктера и анатомическим смещением желудка. До 30 % беременных женщин страдают запорами, что обусловлено смещением кишечника беременной маткой, снижением перистальтики кишечника и расширением геморроидальных вен за счет увеличения уровня прогестерона и повышения ЦВД, по этой же причине увеличивается частота возникновения геморроя.

В период гестации отмечается расширение и ухудшение эвакуации желчи из желчного пузыря, повышение содержания холестерина в крови.

Значительно изменяется функция печени. Нагрузка на печень резко возрастает, так как ею обезвреживаются продукты жизнедеятельности не только матери, но и плода. Количество гликогена в ней несколько снижается, что объясняется значительным переходом глюкозы от матери к плоду; усиление процессов гликолиза не сопровождается гипергликемией. Изменяется интенсивность жирового обмена (липидемия, высокий уровень холестерина, усиленное отложение жира в гепатоцитах). Физиологически во время гестации повышается содержание щелочной фосфатазы (за счет дополнительного ее образования в плаценте), увеличивается активность аспартатаминотрансферазы (АсАТ), снижается продукция альбуминов, повышается концентрация глобулинов, снижается антиоксидантная функция печени. Количество фибриногена в конце беременности повышается, вызывая явления гиперкоагуляции (табл. 1).

Особенности мочевыводящей системы

Во время беременности у женщин наблюдаются специфические изменения функции почек. Увеличение внутрисосудистого объема жидкости и интерстициальная гипергидратация беременных приводят к увеличению размеров почек: к ІІІ триместру гестации масса почек увеличивается до 20 %, или на 1–1,5 см, за счет увеличения размеров клубочков без изменения количества клеток. Размеры почек возвращаются к норме только спустя 6 месяцев после родов. Увеличение уровня прогестерона во время беременности способствует расширению просвета и снижению тонуса почечных лоханок и мочеточников. Наблюдается увеличение диаметра мочеиспускательного канала до 2 см (чаще правого за счет поворота и смещения матки вправо и прижатия его к терминальной линии малого таза). Объем лоханок увеличивается с 5–10 до 50 мл и даже до 100 мл. Мочеточники также удлиняются до 20–30 см и в силу этого не помещаются в своем ложе, петлеобразно изгибаются, чаще всего при переходе верхней трети мочеточника в среднюю. Смещение и растяжение мочеточников сопровождается укорочением их внутрипузырной части, в результате чего увеличивается частота пузырно-мочеточникового рефлюкса, что обусловливает повышенный риск заболеваний гестационным пиелонефритом. Изменяются также и стенки мочеточников: они гипертрофируются за счет гиперплазии мышечной и соединительнотканной оболочки, при этом повышается и их васкуляризация. Дилатация мочевыводящих путей начинается с 5–6-й недели, достигает максимума к 32 неделям беременности и к родам снижается.

Существенно изменяется кровоснабжение почек. Почечный кровоток в I триместре увеличивается до 50 %, затем постепенно снижается. Так, почечный кровоток у небеременных составляет 1100 мл/мин, в I триместре беременности — 1460 мл/мин, во II — 1150 мл/мин, в III — 1050 мл/мин, а за 3 недели до родов он уменьшается до 820 мл/мин.

Клубочковая фильтрация, как и почечный кровоток, в I триместре увеличивается на 30–50 %, а затем снижается: у небеременных она составляет 105 мл/мин,  в I триместре — 135 мл/мин, во II —  115 мл/мин, в III — 110 мл/мин, а за 3 недели до родов — 90 мл/мин.

Канальцевая реабсорбция на протяжении всей беременности остается без видимых изменений (98–99 мл/мин), что способствует увеличению общего количества жидкости в организме беременной (до  7 л). Выделение электролитов с мочой остается в пределах нормы.

У некоторых женщин во время беременности могут наблюдаться глюкозурия (1–10 г/сут) и протеинурия (следы белка — до 300 мг/сут), что связано с увеличением клубочковой фильтрации и уменьшением реабсорб- ции (физиологическая глюкозурия и протеинурия). Клиренс креатинина увеличивается на 40 % (табл. 2).

В отличие от небеременных беременные меньше теряют калий с мочой. Это объясняется увеличением уровня прогестерона во время гестации, снижающего калийдиурез.

Система кроветворения

Во время беременности происходят значительные изменения в системе кроветворения. Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается с первых месяцев беременности.

Эритропоэз регулируется эритропоэтином, уровень которого возрастает со II триместра беременности. Действие эритропоэтина ингибируется эстрогенами и усиливается ПЛ. Как отмечалось ранее, ОЦК к концу беременности возрастает на 40–50 %, опережая рост объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ), и составляет примерно 1650 мл (у небеременных — 1400 мл). ОЦЭ увеличивается начиная с 10-й недели и к концу гестации возрастает на 18–25 %. В периоде беременности изменяется не только количество эритроцитов, но также их размер и форма. Известно, что объем эритроцитов возрастает во II и III триместрах беременности и соответственно составляет 95–105 мкм3 против 90 мкм3 у небеременных. Возросший объем эритроцитов усиливает интенсивность их агрегации и изменяет реологические свойства крови. Уже в ранние сроки беременности вязкость крови возрастает. Также увеличивается и осмотическая резистентность эритроцитов, уменьшая их ломкость, что, вероятно, связано с появлением в сосудистом русле более молодых, устойчивых форм. Кроме того, эритроциты беременных женщин имеют более выпуклую поверхность, т.к. в большей степени имбибированы водой.

Содержание Нb вследствие аутогемодилюции снижается постепенно к III триместру. Уровень Нb 110 г/л следует считать нижней границей нормы для беременных, по отношению к которому состояние беременной трактуется либо как физиологическое, либо как патологическое. Однако только комплексное гематологическое обследование позволяет при снижении гемоглобина проводить дифференциальную диагностику между физиологической анемией и патологическими состояниями.

Беременность является единственным физиологическим состоянием взрослого человека, при котором возобновляется синтез фетального Нb. Максимальное его увеличение отмечается на 18–22-й недели гестации и возвращается к норме спустя 8 недель после родов. Фетальный Нb существует в организме человека только в течение первого года жизни, а затем замещается взрослым Нb. Фетальный гемоглобин имеет большое сродство к кислороду и способствует его транспорту у беременных.

Количество лейкоцитов во время беременности подвержено колебаниям. На пике эстрогенной активности при нормальном менструальном цикле отмечается лейкоцитоз, поэтому после оплодотворения этот процесс продолжается и достигает максимума к 30 неделям беременности. Этот показатель колеблется в пределах от 5 х 109/л до 12 х 109/л. У 20 % беременных в III триместре гестации отмечается повышение количества лейкоцитов до 10 х 109/л. С началом родовой деятельности количество лейкоцитов растет еще больше и может достигать 25–30 х 109/л. В течение 6 дней после родов этот показатель возвращается к исходному уровню (до беременности). Увеличение общего количества лейкоцитов происходит одновременно с изменениями в лейкоцитарной формуле. Избирательно возрастает гранулопоэз в костном мозге, поэтому количество гранулоцитов в периферической крови растет, тогда как число лимфоцитов и моноцитов остается неизменным. Как следствие повышенного образования гранулоцитов, их незрелые формы выходят в кровоток, и в периферической крови беременных появляется до 3 % миелоцитов и метамиелоцитов. Содержание лейкоцитов повышается, нарастает нейтрофилез и СОЭ (табл. 3).

Свертывающая система крови. По мере прогрессирования беременности отмечается значительное повышение содержания фибриногена в крови более чем на 70 % по сравнению с небеременными женщинами и беременными в I триместре. Во II и III триместрах увеличивается содержание факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), увеличивается протромбиновый индекс. В это же время на 40 % уменьшается концентрация фибринстабилизирующего фактора. Агрегационная активность тромбоцитов во время беременности практически не меняется, адгезивность их увеличивается незначительно. Таким образом, по мере развития беременности постепенно повышается скорость свертывания крови и усиливаются структурные свойства сгустка крови (табл. 4).

 Таким образом, во время беременности в организме женщины происходят значительные физиологические изменения, которые обеспечивают правильное развитие плода, подготавливают организм к предстоящим родам и кормлению. В этот период нагрузка на все органы и системы организма женщины значительно увеличивается, что может привести к обострению хронических заболеваний и развитию осложнений.


 

Опущение и выпадение органов малого таза: симптомы, лечение, операция

Симптомы

Симптомы заболевания напрямую зависят от того органа, который был вовлечён в патологический процесс. Учитывая этот факт можно выделить следующие симптомокомплексы:

  1. Связанные с опущением мочевого пузыря: Затруднённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, учащённое мочеиспускание, мочеиспускание небольшими порциями, резкие (императивные) позывы на мочеиспускание, потерю мочи на фоне физической нагрузки или при императивных позывах
  2. Связанные с опущением прямой кишки: затруднённая дефекация, необходимость помогать рукой (надавливать на опустившиеся стенки влагалища) при дефекации.
  3. Связанные с опущением матки: тянущие боли внизу живота, дискомфорт при половом контакте.

Вместе с тем основным симптомом характерным для всех больных и приводящим их к врачу, является чувство инородного тела во влагалище. Более того у большинства пациенток имеется нарушение поддержки сразу нескольких органов, в связи с чем клиническая картина может быть более многогранной, чем описано выше.

Задайте вопрос анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь.

Задать вопрос

Причины

Главной причиной опущения тазовых органов является повреждение поддерживающего аппарата тазового дна. Основными элементами последнего являются связки и фасции, которые оплетают органы малого таза и фиксируют (подвешивают) их к стенкам таза. Это можно сравнить со стропами парашюта. В качестве опоры для связок и фасций выступают мышцы таза и промежность.

Именно поэтому в молодом возрасте при сохранённом мышечном тонусе, опущение органов малого таза встречается  достаточно редко, в тоже время после 50 лет им страдает уже каждая вторая женщина. На сегодняшний момент не существует единого мнения о причине развития данного заболевания, скорее всего оно, как и большинство патологий имеет многофакторную природу. Вместе с тем можно выделить следующие основные причины:

  1. Беременность и роды. В этот период происходит изменение качественного состава тканей тазового дна – они становятся более эластичными и растяжимыми. У части пациентов, к сожалению, восстановления прежних свойств связок и фасций не происходит. С другой стороны, во время родов часть фасций, связок и мышц повреждается. Это особенно актуально в случае осложнённых родов (крупный плод, стремительные роды, эпизиотомия (разрез промежности), использование во время родов акушерских щипцов, вакуума и т.д.).
  2. Тяжёлая физическая работа. Здесь развивается процесс аналогичный родам – поддерживающие структуры таза просто не выдерживают нагрузок и рвутся.
  3. Хронические запоры, болезни органов дыхания (сопровождающиеся постоянным кашлем). Сюда же можно отнести ожирение, что также сопровождается повышенными нагрузками на связочный аппарат тазового дна.
  4. Конечно, свой вклад вносит и наследственная слабость соединительной ткани. Часто у таких женщин есть такие сопутствующие заболевания как геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей, патология опорно-двигательного аппарата.
Большая часть пациенток получает помощь бесплатно (без скрытых доплат за “сеточки” и пр.) в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).

Заявка на лечение по ОМС

Диагностика

Диагностика пролапса тазовых органов не вызывает сложностей у специалиста, занимающегося этой проблематикой. Достаточно провести стандартный гинекологический осмотр и выполнить несколько провокационных проб (сильно потужиться или покашлять). В процессе обследования можно будет сказать какой отдел влагалища/орган пострадал больше всего: передняя стенка/мочевой пузырь, верхняя часть влагалища/матка и задняя стенка влагалища/прямая кишка. 

Также определяется степень опущения: в случае, если опустившиеся органы не выходят за пределы влагалища, то это 1 или 2 степень; если же это случилось, то 3 или 4 степень (при полном выпадении стенок влагалища). К сожалению, врачи, не занимающиеся лечением данных больных, часто некорректно оценивают степень заболевания и неверно определяют те отделы тазового дна, которые в него вовлечены. В большинстве своем именно с ошибками на этапе диагностики связаны проблемы в лечении данной категории больных.

Лечение

Лечение пролапса тазовых органов, пожалуй, самый сложный вопрос. Первое, лечить заболевание необходимо только при наличии жалоб. Второе, и самое главное ведение каждой больной должно быть строго индивидуальным. Все виды лечения пролапса тазовых органов можно разделить на консервативные и хирургические. 


Первый вариант лечения может быть полезен при начальных стадиях (1-2) пролапса, для молодых пациенток или когда оперативное лечение по каким-либо причинам (тяжёлое состояние больной или нежелание пациентки оперироваться) выполнить невозможно. Среди нехирургических методов наиболее актуальные следующие: тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля или  БОС – терапия) и пессарии. К сожалению, данные методы чаще всего позволяют лишь затормозить прогрессирование заболевания. 

Операция

Конечно, они не заменят повреждённые связки и фасции. Хирургическое лечение при выраженных формах пролапса являются единственным действенным методом лечения. Наиболее популярными, изученными и естественными выглядят операции, выполняемые через влагалище. В этом случае есть возможность восстановить все отделы тазового дна и добиться прекрасного косметического результата с минимальными рисками для пациента.

На современном этапе развития медицины широкое распространение получили так называемые гибридные методики, которые позволяют восстановить естественную анатомию тазового дна за счёт сочетания органосохраняющих методик, максимального использования собственных тканей больной и точечном/целевом применении синтетических материалов в наиболее загруженных зонах.


Мануальная терапия для беременных – Клиника Гармония

С помощью специальных приемов и техник врач может изменить прогноз вынашивания и избавить пациентку от многих женских проблем во время беременности. Лечение беременных направлено на нормализацию тонуса матки, улучшение мобильности в окружающих суставах и тканях, подготовку связочной, мышечной и скелетной системы к родам, улучшение кровообращения в брюшной полости и малом тазе, оптимизацию работы костей таза, исправление осанки на различных этапах беременности. Специалист с помощью мягких техник поможет избавиться от неблагоприятных симптомов, облегчит течение вынашивания и подготовит женщину к предстоящей родовой деятельности.

Когда будущей маме обратиться к мануальному терапевту?

Лучше всего обращаться к врачу еще до зачатия, в момент планирования беременности. Отрегулировать работу организма в это время гораздо легче.

Однако по нашим наблюдением большинство женщин обращаются к специалисту уже после 15-16 недели, когда изменившаяся осанка и растущий животик начинают доставлять определенные неудобства. Во второй половине вынашивания в зависимости от диагностированных проблем сеансы проводят 2-3 раза в неделю. Ближе к родам, посещения мануального терапевта становятся более частыми.

На протяжении беременности посетить мануального терапевта рекомендуется минимум три раза:

  • После 15-16 недель, когда сформирована плацента;
  • В 23-26 недель;
  • После 32-34 недели.

При наличии жалоб у беременной, посещать доктора нужно чаще.

Показания для лечения

Лечение обязательно проводится при наличии следующих состояний:

  • Гипертонус матки;
  • Отеки;
  • Токсикоз;
  • Угроза выкидыша;
  • Боль внизу живота;
  • Варикоз;
  • Дискомфорт и боль в спине;
  • Боль в крестце и копчике;
  • Недостаточная состоятельность плаценты;
  • Угроза преждевременных родов.

Также лечение может выполняться с целью коррекции положения плода, подготовки таза к родовой деятельности и послеродовой терапии.

Мануальная терапия на каждом этапе беременности

Каждый триместр беременности уникален, как и жалобы, с которыми сталкивается будущая мама.

Мануальная терапия в первом триместре

Основными жалобами в первом триместре являются головная боль, головокружения и эмоциональная нестабильность (тревога, раздражительность, подавленность, плаксивость). В женском организме в этот период происходит очень сильная перестройка гормональной системы, повышается нагрузка на желчный пузырь и печень, в них зачастую нарушается венозный и лимфатический отток. Доктор устраняет спазмы мягких тканей стенки внутренних органов, регулируя работу системы циркуляции, восстанавливает подвижность позвоночника и баланс нервной системы.

В процессе беременности растет матка, происходит утолщение всех слоев ее стенок для обеспечения хорошего питания и внутриутробного развития малыша. По мере роста матки внутренние органы брюшной полости смещаются назад и вверх, поднимаясь к диафрагме. Печень, желудок и кишечник при этом испытывают нагрузки. Их функции могут нарушаться, могут возникать изжога, запоры и другие неприятные симптомы, что является следствием напряжения диафрагмы. Безусловно, матке беременной нужно место для роста, но если отрегулировать положение других органов, то их работа будет восстановлена. Более того, мануальный терапевт устраняет предшествующие повреждения.

Коррекция на втором триместре

Во втором триместре беременности матка продолжает расти, вместе с ней поднимаются маточные трубы и яичники. К 16-17 неделям матка находится между пупком и лоном. В этот период часто возникает натяжение мягких тканей, из-за чего женщину могут беспокоить боли в паху. Из-за напряженных тканей ухудшаются процессы кровообращения. Отекают ноги, возникает варикоз.

Тело беременной женщины можно сравнить с парусным кораблем, где мачта – это столб позвоночника, а канаты и тросы – мышечно-фасциальные тяги, направленные к различным органам, костям, тканям и суставам. Матка — центр всего корабля, каюта капитана, которая управляет всеми системами. Весь организм беременной подстраивается под матку, чтобы малышу было хорошо, матка – сверхважный орган.

По мере роста матки диафрагма смещается наверх. Не может полностью расправиться и опуститься, из-за чего возникают нарушения дыхания, появляется отдышка, которая усиливается, когда женщина лежит на спине. Спазм диафрагмы вызывает пищеварительные нарушения, беспокоят тяжесть в желудке, изжога и тошнота, появляются боли в грудном отделе.

Мануальный терапевт легко и безболезненно избавит женщину от таких жалоб, сбалансировав тонус диафрагмальной мышцы и матки.

Лечение техниками мануальной терапии в третьем триместре

В этот период и тело мамы, и ребенок готовятся к цели всей беременности. Врач в это время подготавливает тело мамы к здоровым и безопасным родам.

В момент родов, когда головка малыша начинает выходить, в тазовых костях в норме происходят небольшие движения: седалищные бугры сближаются, крылья подвздошных костей расходятся, пятый поясничный позвонок с крестцом отходят назад. Здоровье малыша тесно связано с этими моментами. Основная задача специалиста — ликвидировать компрессию поясничного позвонка перед беременностью либо до родовой деятельности.

Крайне важно, чтобы во время рождения малыша копчик женщины отклонился назад, помогая головке ребенка выиграть несколько миллиметров. Любая травма копчика, небольшое его смещение будут существенным препятствием. Для ускорения родовой деятельности акушеры, давят на матку и ребенка, а это может привести к разрывам, травматизации мамы и ребенка.

Своевременное посещение мануального терапевта, коррекция отклонений в области позвоночника, таза и внутренних органов позволит избежать очень многих проблем.

Комфорт и безопасность мануальной терапии для беременных

Методы мануальной терапии отличаются мягкостью, безопасностью и комфортностью как для мамы, так и для ребенка. Используются исключительно нетравматичные и бестрессовые приемы. После лечения уходят головокружение, одышка, изжога, боли в голове, животе и позвоночнике, дискомфорт и тяжесть. Исчезает напряжение в матке, а животик становится мягким и пластичным.

Наиболее серьезными травмами считаются те повреждения, которые получил ребенок во внутриутробном развитии и в первые 2-3 года жизни. Поэтому мануальная терапия с ее щадящими приемами очень важна на всех этапах вынашивания. Также лечение следует продолжать на протяжении первых лет жизни малыша после рождения. Женщинам, имеющим определенные проблемы со здоровьем, перед беременностью рекомендуется посетить мануального терапевта, который поможет установить причину патологических состояний и обеспечит гармоничное и легкое течение беременности.

Приемы мануальной терапии после рождения ребенка

Желательно продолжить посещение мануального терапевта после родов.

Сеансы будут полезны для мамы, так как позволят ей:

  • Быстро восстановиться после беременности;
  • Вернуть тонус матки;
  • Восстановить мышцы живота;
  • Улучшить работу молочных желез, их лимфоотток и кровоснобжение;
  • Избежать мастопатии;
  • Вернуть внутренние органы в их нормальное положение;
  • Скорректировать работу позвоночника;
  • Вернуть таз в естественное положение.

Обследования малыша у мануального терапевта благоприятно скажется на его:

  • Послеродовой адаптации;
  • Психомоторном развитии;
  • Становлении иммунной системы;
  • Социальной интеграции.

Остеопатия при беременности в СПб

ДО ОКОНЧАНИЯ АКЦИИ ОСТАЛОСЬ:

Помните! Обязательна предварительная запись на лечебный сеанс и диагностику позвоночника.

Записывайтесь заранее, количество мест по уникальной акции ОГРАНИЧЕНО!

Прием ведет Лазарев Владимир Александрович

Сбои в организме очень часто обусловлены такими простыми на первый взгляд причинами в виде простого искривление или защемления. От того идёт перестроение систем организма, что влечёт за собой зачастую негативные последствия. Врачи нашей клиники помогают пациентам решить причину, а не симптом.


Потомственный талантливый доктор, которому доверяют не только взрослые, но даже малыши. Очень доброжелательный и в то же время грамотный специалист. Специализируется на лечении детей с проблемами позвоночника и нарушениями осанки. Ведет научные исследования в области заболеваний позвоночника и болевого синдрома, сопутствующего им. Пациенты отмечают, что доктор очень умело и быстро снимает боль и дискомфорт, «зрит прямо в корень» болезни. Многие после курса лечения забыли про боль, онемение и другие синдромы болезней позвоночника. Владимир Александрович блестяще лечит даже самые запущенные формы остеохондроза, протрузий, грыж, умело исправляет сколиоз и другие нарушения осанки.

Лазарев В.А. получил высшее медицинское образование в ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова, прошел интернатуру по неврологии. На сегодняшний день является членом остеопатической ассоциации РФ.

Отзывы о враче.

Когда может помочь остеопат при беременности

В случае появления каких-либо болей в суставах, спине, а также при угрозе преждевременных родов, следует как можно скорее обратиться к врачу-остеопату. Также этот специалист может помочь во время подготовки таза к родам. Остеопат поможет справиться с токсикозом и гипертонусом матки.

На каком сроке нужно обращаться к остеопату при беременности

Лучше всего посетить врача-остеопата ещё до того, как наступит беременность. В таком случае врач сможет дать ценные советы и посоветовать какие-то медицинские препараты, а также методики для того, чтобы подготовить свой организм к родам.

Он сможет помочь настроить организм так, чтобы роды прошли с как можно меньшим количеством проблем и осложнений. Иногда остеопат при беременности может оказать неоценимую помощь даже с зачатием.

Если проконсультироваться с остеопатом заранее, то он может порекомендовать начать лечение непосредственно при планировании беременности. Считается, что корректировать любое нарушение в организме значительно легче в периоды, когда нет никакой дополнительной нагрузки на организм, а она неизбежно возникает в период вынашивания ребёнка.

Иные рекомендуемые сроки для посещения остеопата:

  • После окончания формирования плаценты;
  • Непосредственно перед родами.

Кто такой остеопат?

Остеопатом называют специалиста, которые занимается изучением различных нарушений структурно-анатомических отношений между разными органами человека. Некоторые считают, что этот специалист — обычный массажист, однако это не так. Остеопатом можно называть только профессионального специалиста с профильным медицинским образованием. Обычно эти врачи несколько лет совершенствуют свои навыки мануальной терапии, которая нужна для эффективного устранения разнообразных болей.

В чём может помочь врач-остеопат

Некоторые роженицы недооценивают ту пользу, которую может принести этот специалист. Следует понимать, что беременность может представлять угрозу здоровью и жизни даже совершенно здоровой женщины. Многие девушки и вовсе отказываются от того, чтобы стать матерью, именно из-за угрозы собственному здоровью. Поэтому так важно ценить те возможности, которые может предоставить квалифицированный остеопат.

  • Провести подготовку мягких тканей тазового дна, а также шейки матки. Это позволит избежать болезненных разрывов в промежности;
  • Восстановить баланс и подвижность костей таза. Это крайне важно для того, чтобы во время родов ребёнок не получил никаких травм. Для этого требуется полноценное раскрытие таза;
  • Остеопат поможет избавиться от опущения некоторых органов. Кроме этого, он может помочь устранить варикозное расширение вен ног. Иногда требуется избавиться от геморроидальных узлов, артрозных изменений в суставах и заболеваний мочеполовой системы;
  • Многие женщины испытывают дискомфорт во время секса после родов. В таком случае остеопат тоже может оказать неоценимую помощь, восстанавивв обменно-питательные процессы в тазовой области.

«Движение — это жизнь». Именно так звучит ключевой постулат остеопатии. Остеопатия при беременности поможет справиться с любыми проблемами, которые неизменно сопровождают практически всех рожениц. У одних возникают боли в голове, а у других происходит нарушение кровообращения.

Беременность таит в себе массу угроз и опасностей, поэтому так важно снизить вероятность возникновения любых проблем. В этом деле нет никого, кто бы мог помочь больше, чем опытный остеопат. Этот специалист поможет справиться с болью всего лишь за пару-тройку сеансов, дав роженице шанс получить удовольствие от беременности.

Врачи нашей остеопатической клиники позвоночника

Лазарева Наталья Геннадьевна

Руководитель клиники
Врач высшей категории
Ведущий детский остеопат СПб и России
Врач-невролог

Лазарев Владимир Александрович

Врач-невролог, остеопат, рефлексотерапевт, мануальный терапевт, гирудотерапевт, подолог, физиотерапевт

Кривошеева Татьяна Геннадьевна

Врач-невролог высшей категории,
Доктор медицинских наук
Гомеопат

Лазарев Владимир Александрович

Врач-невролог, остеопат, рефлексотерапевт, мануальный терапевт, гирудотерапевт, подолог, физиотерапевт

Кривошеева Татьяна Геннадьевна

Врач-невролог высшей категории,
Доктор медицинских наук
Гомеопат

Месяцев Сергей Олегович

Остеопат, семейный доктор, массажист

Панова Елена Михайловна

Психолог

Троицкая Татьяна Евгеневна

Гирудотерапевт, физиотерапевт

Морозова Галина Васильевна

Старшая медицинская сестра высшей квалификационной категории

Дударева Александра Викторовна

Врач-рефлексотерапевт, гомеопат

Михайлов Александр Юрьевич

Все врачи центра

Как стать здоровым и жить без боли?

Записаться по телефону

access_time 5-10 минут

Прийти на первичный прием

access_time 30-40 минут

Пройти весь курс лечения

access_time от 3 до 7 недель


Остеопатия при беременности – особенности влияния на организм женщины

Какие задачи решает врач-остеопат?

Подготовка к беременности

На этом этапе мало кто обращается к специалисту, потому что в нашей стране такая услуга еще не получила широкого распространения. Вместе с тем методы остеопатии позволяют решить множество проблем при подготовке к беременности. Врач может устранить спазмирование мышц промежности, убрать блоки и спайки в области малого таза, возникшие из-за малоподвижного образа жизни, травм, хронических воспалительных заболеваний и прочих причин.

1 триместр

Начало беременности нередко сопровождается токсикозом (тошнотой, отрыжкой, утренней рвотой). В этот период в организме происходит перестройка гормональной системы, поэтому женщина может испытывать перепады настроения и ухудшение самочувствия. Врач-остеопат поможет снять внутренние спазмы, что позволит восстановить нормальное кровообращение и обмен веществ.

2 триместр

В этот период вслед за растущей маткой меняют положение в брюшной полости и придатки. Пациентка может испытывать тянущие боли и спазмы в области паха. Эти процессы могут привести к пережиманию крупных вен, из-за чего возникают отеки ног, может появиться геморрой. Помимо этого, увеличивается нагрузка на спину, особенно на поясничный отдел. Остеопат отрегулирует положение внутренних органов, чтобы устранить боли и спазмы, а также восстановить нормальный венозный кровоток.

3 триместр

В последнем триместре организм женщины готовится к предстоящим родам. Пятый поясничный позвонок и крестец смещаются назад, ребенок принимает положение головой к родовым путям. Если в этот период какой-либо сустав займет неправильное положение, роды могут пойти по патологическому сценарию. Остеопат способен вовремя обнаружить отклонения от нормы и путем мягкого корректирующего воздействия подготовить организм женщины к естественным родам.

Послеродовой период

После родов остеопатические методики помогут скорректировать положение внутренних органов, проработать физиологические изгибы позвоночника, нормализовать кровообращение и лимфоток в области малого таза. Стоит отметить, что у каждой пациентки могут быть индивидуальные жалобы на самочувствие, и практически во всех ситуациях помощь остеопата станет лучшим дополнением к традиционной медикаментозной терапии.

Важно отметить, что сеансы проходят в максимально спокойной и доброжелательной атмосфере, а сами методики не предполагают грубого или болезненного воздействия. Пациентка может полностью расслабиться и настроиться на позитивный лад.

Как женские органы смещаются во время беременности, чтобы освободить место для ребенка

10. Лицо/Shutterstock

В течение примерно 40 недель беременности в организме женщины происходят значительные изменения.

По мере роста плода он занимает все больше места внутри матери. Это причина явного бугорка во время беременности, но просто расшириться наружу недостаточно — ее внутренние органы также подвергаются значительному давлению, что может вызвать некоторый дискомфорт.

Это движение также может быть довольно драматичным. В приведенном ниже GIF-файле, который мы заметили, когда он был недавно опубликован в Твиттере британским изданием Scienmag, вы можете увидеть, как эти девять месяцев изменений ускорились всего до нескольких секунд.

— Наука (@scienmag) 23 февраля 2017 г.

GIF-файл с продолжающейся выставки в Чикагском Музее науки и промышленности, которая показывает «влияние беременности на тело матери, когда она физически и психически приспосабливается к изменениям внутри ее.”

Если вы зайдете на сайт музея, вы сможете поиграть с интерактивным слайдером, который показывает, что происходит на протяжении всей беременности. Например, в период с 29 по 32 неделю они отмечают сдавливание органов.

В видео на YouTube ниже вы можете увидеть более медленную версию интерактивного процесса, начиная с начала беременности и заканчивая родами.

Сколько времени требуется органам, чтобы вернуться на место после родов?

Каждая будущая мама ожидает перемен во время беременности. Ваши бедра расширяются, матка растет, а грудь становится почти неузнаваемой. Но происходят и внутренние изменения, и не только в эмоциональном плане. Как только ваш ребенок родится, вы, вероятно, задаетесь вопросом, когда все вернется на круги своя, включая все те органы, которые сместились.Я имею в виду, вы бы хотели иметь возможность подниматься по лестнице, не запыхавшись, верно? Но сколько времени требуется органам, чтобы вернуться на место после родов?

Эти смещенные органы – большая проблема во время беременности. Фактически, Музей науки и промышленности в Чикаго создал целую выставку под названием « Освободите место для ребенка », чтобы подчеркнуть внутренние изменения, которые мама должна пережить во время беременности. По данным Medical Daily, по мере того, как ваша матка растет и выталкивается вверх и из полости таза, остальные ваши органы могут смещаться и «сжиматься», поскольку они уходят с пути, чтобы освободить место.Управление женского здоровья отметило, что трудности с дыханием и потребность в более частом использовании туалета также связаны с давлением, оказываемым на ваши органы постоянно расширяющейся маткой.

Итак, когда ваши органы восстанавливают свое пространство? Это не займет много времени. По данным The Huffington Post, в течение первых шести недель послеродового восстановления ваша матка сокращается до своего обычного размера, а это означает, что ваши органы возвращаются в места, где они жили до беременности.Веб-сайт акушеров и гинекологов Оверлейка также отметил, что смещение органов происходит в течение первых шести недель, и что вы, скорее всего, почувствуете некоторые спазмы и ощущения, имитирующие сокращения, когда ваша матка вернется к нормальному размеру.

Значит, да. Вскоре вы сможете дышать, как нормальный человек, и (надеюсь) вернете себе некоторый контроль над мочевым пузырем. Важно отметить, что, поскольку ваши органы так долго были раздавлены, вам, возможно, придется поработать над восстановлением силы мочевого пузыря. Fit Pregnancy отметил, что все это давление на мочевой пузырь со стороны матки может вызвать стрессовое недержание мочи, но упражнения Кегеля могут помочь вам вернуть некоторый контроль.

Я знаю, вы уже беспокоились о своем послеродовом теле, а теперь это? Не бойтесь — ваши органы встанут на свои места сами по себе и не потребуют от вас никакой работы. Ваше тело — это страна чудес, помните? И ваши органы оценят дополнительное пространство. (Вы тоже.)

Абдоминальные врожденные дефекты – канал Better Health

Органы пищеварительной системы – кишечник, желудок, поджелудочная железа и печень – расположены в брюшной полости, отделены от грудной полости диафрагмой.Во время развития плода диафрагма или брюшная стенка могут не срастаться должным образом, что приводит к выпячиванию органов брюшной полости. Три типа врожденных дефектов, поражающих брюшную полость, включают диафрагмальную грыжу (органы выпячиваются в грудную полость), экзомфалос (органы выпячиваются через пупок) и гастрошизис (органы выпячиваются через брюшную стенку). Эти условия могут быть обнаружены во время беременности с помощью ультразвукового сканирования. Наличие слишком большого количества амниотической жидкости, окружающей ребенка (многоводие), также может быть симптомом этих дефектов.Причины неизвестны, поэтому профилактика невозможна.

Диафрагмальная грыжа

Диафрагма представляет собой слой мышц, подвешенный под легкими. Когда мы дышим, диафрагма сокращается и расслабляется. Это изменение давления воздуха всасывает воздух в легкие при вдохе и выталкивает воздух при выдохе. В норме органы брюшной полости расположены под диафрагмой. Диафрагмальная грыжа означает, что в диафрагме имеется аномальное отверстие, а органы брюшной полости развиваются внутри грудной клетки.Недостаток места в грудной полости и структурные дефекты диафрагмы означают, что дыхание может быть затруднено. Переполненное легкое также могло не развиться должным образом. При рождении ребенок выглядит синюшным (цианотичным) из-за недостатка кислорода и может дышать хаотично или вообще не дышать. Живот также кажется более плоским, чем должен. Заболеваемость диафрагмальной грыжей в Виктории составляет примерно один случай на каждые 2500 родов.

Лечение диафрагмальной грыжи

Диафрагмальная грыжа диагностируется при физикальном обследовании и рентгенографии органов грудной клетки.Этот дефект потенциально смертелен, и ребенку требуется немедленная операция по перемещению органов брюшной полости и восстановлению диафрагмы. В большинстве случаев ребенку необходима респираторная поддержка и длительное пребывание в больнице после операции. Прогноз зависит от того, насколько сильно легкие пострадали от переполненности. Ребенок может быть подвержен легочным инфекциям.

Exomphalos

Заболеваемость экзомфалосом в штате Виктория составляет примерно один случай на каждые 2500 рождений. Exomphalos (омфалоцеле) представляет собой аномальное отверстие в брюшной стенке, которое позволяет кишечнику и другим органам выпячиваться.Органы покрыты брюшной оболочкой (брюшиной) вместо кожи. В большинстве случаев грыжа возникает в области пупка (пупка). Пупок новорожденного ребенка в тяжелых случаях может иметь диаметр 10 см, а его органы могут быть выпячены в пуповину. Оценки разнятся, но считается, что от одной трети до половины всех детей, рожденных с экзомфалосом, также имеют другие врожденные дефекты, включая врожденные пороки сердца.

Лечение экзомфалоса

Одного физического осмотра обычно достаточно для диагностики экзомфалоса.После родов ребенку требуется хирургическое вмешательство в первые дни жизни. Если нет возможности сразу вправить грыжу, вокруг нее нашивают специальный мешок. Этот мешок со временем сжимается, мягко вдавливая кишечник обратно в брюшную полость. Затем отверстие можно зашить. Ребенку может потребоваться длительное пребывание в больнице.

Гастрошизис

Заболеваемость гастрошизисом в штате Виктория составляет примерно один случай на каждые 4000 рождений. Гастрошизис – еще одно состояние, связанное с грыжей органов брюшной полости, но этот дефект отличается от экзомфалоса по ряду признаков: менее вероятно, что будут проблемы с другими органами; грыжа проходит через брюшную стенку, а не через пупок; а выступающие органы не покрыты защитной брюшиной.Обнаженные органы могут высохнуть или заразиться, поэтому их сразу же после рождения покрывают влажными стерильными повязками. В тяжелых случаях все содержимое брюшной полости располагается вне тела.

Лечение гастрошизиса

Одного физического осмотра обычно достаточно для диагностики гастрошизиса. После родов ребенку требуется хирургическое вмешательство в первые дни жизни. Лечение зависит от степени грыжи и от того, достаточно ли места внутри брюшной полости для приема грыжевых органов.Если живот ребенка достаточно большой, органы перемещают внутрь тела, а грыжу зашивают. В тяжелых случаях вокруг грыжи подшивают сетчатый мешок и в более позднем этапе выполняют пластику. При повреждении кишечника у ребенка могут возникнуть проблемы с пищеварением.

Где получить помощь

  • Ваш врач
  • Педиатр

Лечение острого живота у беременных: современные перспективы

Реферат

Острый живот у беременных представляет собой уникальную диагностическую и терапевтическую проблему.Острая боль в животе при беременности может возникать как вследствие акушерских факторов, так и по причинам, не связанным с беременностью. Диагностический подход к острому животу во время беременности может быть сложным из-за измененных клинических проявлений, вызванных анатомическими и физиологическими изменениями во время беременности, а также из-за нежелания использовать определенные рентгенологические исследования из-за опасения причинения вреда плоду. Несвоевременная диагностика и лечение могут привести к неблагоприятным последствиям как для матери, так и для плода.В этой статье мы попытаемся рассмотреть и обсудить различные этиологии, современные концепции диагностики и лечения с целью разработки стратегии своевременной диагностики и лечения беременных с острой болью в животе.

Ключевые слова: внематочная беременность, разрыв матки, боль в животе, аппендицит, холецистит, острый живот, беременность

Введение

Острый живот при беременности (ОАП) представляет собой уникальную диагностическую и терапевтическую проблему.Термин «острый живот» относится к любому серьезному острому внутрибрюшному состоянию, сопровождающемуся болью, болезненностью и мышечной ригидностью, при котором следует рассмотреть вопрос об экстренной операции. 1 Часто указывает на клиническое течение абдоминальных симптомов, которое может варьироваться от минут до часов и недель, и обычно используется как синоним состояния, требующего немедленного хирургического вмешательства. 2 Широкий спектр причин и разнообразный спектр клинических проявлений создают сложную диагностическую и терапевтическую проблему.

Острая боль в животе при беременности может быть как акушерской, так и неакушерской этиологии. Физиологические изменения беременности повышают риск развития острого живота. Что касается неакушерских причин, во время беременности может возникнуть любое желудочно-кишечное расстройство. Около 0,5–2% всех беременных женщин нуждаются в хирургическом вмешательстве по поводу неакушерского острого живота. 3 , 4

Диагностический подход к ААП может быть сложным из-за анатомических, а также динамических физиологических изменений, вызванных беременностью, и нежелания использовать радиологические диагностические методы, такие как рентген или компьютерная томография. (КТ) и низкий порог, чтобы подвергнуть пациента экстренной хирургической процедуре.Физикальное обследование живота может быть затруднено во время беременности. Следовательно, это влияет на клинические проявления, интерпретацию физикальных данных, а также на сдвиг в нормальном диапазоне лабораторных параметров. Например, даже при отсутствии какой-либо инфекции, беременность сама по себе обычно может давать количество лейкоцитов в диапазоне от 6000 до 30 000/мкл, что имитирует острую инфекцию. 5

Системный подход необходим для точной и своевременной диагностики потенциально опасных для жизни состояний, которые в противном случае могли бы быть опасными как для матери, так и для плода.Поэтому мы пытаемся рассмотреть и обсудить различные этиологии, современные концепции диагностики и лечения с целью разработки стратегии своевременной диагностики и лечения беременных с острой болью в животе.

Анатомические и физиологические изменения во время беременности

Анатомические особенности

Матка, обычно тазовый орган, увеличивается и становится внутрибрюшным органом примерно на 12 неделе беременности. Во время беременности матка может увеличиться с 70 до 1110 г, в результате чего внутриматочный объем составляет не менее 5 л. 6 В ранние сроки беременности рост происходит за счет гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон с последующим превращением матки в толстостенный мышечный орган. К 20-й неделе матку можно прощупать в области пупка, и внутренний рост почти прекращается.

Дальнейшее увеличение размеров матки происходит за счет расширения за счет растяжения и механического растяжения мышечных волокон растущим плодом. В 36 недель матка достигает края реберной дуги.Кровеносные сосуды матки также подвергаются значительной гипертрофии, чтобы приспособиться к возрастающим требованиям.

Соседние внутрибрюшные органы имеют тенденцию смещаться из своего нормального положения, чтобы приспособиться к увеличивающейся матке (). Желудок, сальник и кишечник смещены кверху и латерально, а толстая кишка может сужаться за счет механического сдавления. 7

Анатомические соотношения по различным квадрантам брюшной полости.

Примечание: По мере развития беременности кишечник смещается латерально и вверх (например, и аппендикс может перемещаться в правый верхний квадрант).

Поскольку смещенный сальник может оказаться не в состоянии ограждать перитонит, а расслабленная и растянутая брюшная стенка может маскировать защитную функцию, основное воспаление брюшины может быть упущено. Увеличенная матка может сдавливать мочеточники, вызывая гидроуретер и гидронефроз, имитируя мочекаменную болезнь.

Эти изменения анатомических и топографических ориентиров могут затруднить диагностику при неотложных состояниях брюшной полости. Детальное знание анатомических вариаций может помочь в постановке раннего диагноза.Показано, что своевременная ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство значительно улучшают перинатальный исход.

Физиологические соображения

Физиологические изменения вызываются организованным взаимодействием гормонов, особенно прогестерона, что приводит к генерализованным изменениям среды с вовлечением почти всех систем органов. К ним относятся эндокринные, метаболические, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, почечные, скелетно-мышечные, респираторные и поведенческие изменения. Изменения желудочно-кишечного тракта, такие как задержка опорожнения желудка, увеличение времени кишечного транзита, гастроэзофагеальный рефлюкс, вздутие живота, тошнота и рвота, могут возникать у 50–80% беременных женщин. 8 10 Запор, возникающий в последнем триместре беременности, объясняется механическим сдавливанием толстой кишки наряду с увеличением всасывания воды и натрия из-за повышения уровня альдостерона. Lawson и коллеги наблюдали значительное увеличение среднего времени прохождения по тонкой кишке в течение каждого триместра (первый триместр 125±48 минут, второй триместр 137±58 минут, третий триместр 75±33 минуты). 11

Физиологический лейкоцитоз беременных может имитировать острый внутрибрюшной воспалительный процесс.Количество лейкоцитов обычно возвращается к небеременным уровням к шестому дню после родов. Физиологическое увеличение объема плазмы пропорционально объему эритроцитов вызывает физиологическую анемию. Кроме того, относительно сниженная концентрация гемоглобина (физиологическая анемия) при физиологическом увеличении частоты сердечных сокращений может затруднить оценку в случае кровотечения. Сердечно-сосудистые и респираторные изменения во время беременности обобщены в . Таблица 1


9

6 ↑ 15-20 BPM Rightline Tachycardia Cardiac Exput ↑ 20% -50% Нижний базовый кровяной давление Объем крови ↑ 30% -50% ↑ 30% -50% Признаки кровотечения появляются в конце Системное сосудистое сопротивление ↓ 10% -15% Физиологическая анемия


6 Red Count Count ↑ 30% -50% Лейкоцитоз с левой Shift Количество белых клеток ↑ 5000-15 000 / мм 3 Возможность на воспаление 57

0 × 10 ↓ 100-150 × 10 9 клеток / л Физиологическая тромбоцитопения Clotting Factores, (VIII, IX и X) ↓ Состояние гиперкоагуляции Фибриноген ↑ Предрасположенность к венозному тромбозу
163 Респираторные и крови газовые Tidal Volume ↑ 40% Rapid DeloxyGrigation Rapid DeloxyGrigation Функциональная остаточная емкость ↓ 20% -25% Быстрый респираторный Minue Ventilation ↑ 40% субъективная дисплей PH PO PO 2 PO 2 Увеличено Компенсационный дыхательный щелочный алкалоз PCO 2 снизился HCO 3 60163 6 6

Hepative Transaminases и уровни Bilirobin Serum BiliRubin уменьшаются, в то время как уровень ALP сыворотки увеличивается из-за плацентуренного вклада.Кроме того, фармакокинетика препаратов может изменяться из-за изменения времени прохождения через ЖКТ.

Etiology aap

Это может быть классифицировано в следующее:

  1. акушер (причинами, связанные с беременностью)

  2. без акушерской (причины без беременности)

  3. Экстра-брюшные призывы

  4. Причины, усугубляемые беременностью.

Различные причины перечислены в .

Таблица 2

Этиология острых болей в животе в беременности

8

6

0 A Холецистит

6 острый панкреатит

9 0166

7

0
Причины, связанные с беременностью (акушер) Причины, связанные с беременностью (некулярный) Устойчивость к беременности Extra Brdinal Etiology

GERD

3

GERD

3

GERD

0
Appendicitisite Gookbladder Deals NSAP
острый цистит Pleuritic Pain
Молярная беременность Острый пиелонефрит Острый пиелонефрит психологический наркомании или вывод
Киста яичника (торсион, кровоизлияние, разрыв A ) MusculoSkeletal Pain герпес зостер инфекции
Круглая связка боли Urolithiasis
кишечника обструкции

6

RUPTURE ANEURYSM
AFLP A Травма
Брюшная беременность Медицинский
HELLP синдром гастроэнтерит
разрывной матка Porphyria
Shorgle Cell Crisis
Тругбоз Fallopian Tube
Torsion 9016 3
Разрывная прямая мышца
Многоводие
симфиза диастаз
Внутрибрюшинная кровоточат

Неакушерские причины ААП

Острый аппендицит

В 1848 году Hancock сообщил о первом случае острого аппендицита, осложнившего беременность. 12 Зарегистрированная в настоящее время заболеваемость острым аппендицитом у беременных составляет от 0,04% до 0,2%. 13 Острый аппендицит остается наиболее частым неакушерским неотложным хирургическим состоянием во время беременности (подозревается в 1/800 беременностей и подтверждается примерно в 1 из 1000–2000 беременностей). Затем следуют холецистит, панкреатит и кишечная непроходимость. 14 , 15 Также это наиболее частая причина неакушерских хирургических вмешательств, выполняемых во время беременности, на которую приходится 25% неакушерских оперативных вмешательств, выполняемых во время беременности. 16

Острый аппендицит может проявиться в любом из трех триместров, с наибольшей частотой во втором триместре. Однако сообщалось, что аппендикулярная перфорация чаще возникает в третьем триместре. Клиническая картина может быть неоднозначной. Классически острый аппендицит проявляется начальной болью в околопупочной области, которая позже смещается и локализуется в правом нижнем квадранте с максимальной болезненностью в точке МакБернея. Раздражение брюшины из-за воспаленного аппендикса может вызвать защитную и даже рикошетную болезненность (симптом Ровсинга).Эти классические клинические признаки могут быть изменены, особенно на поздних сроках беременности. Охраняющая или рикошетная болезненность может быть не такой выраженной, как в небеременном состоянии. Боль в правом нижнем квадранте является наиболее распространенным симптомом. У некоторых пациентов может наблюдаться лихорадка.

Тщательное медицинское обследование является ключом. Традиционно считается, что аппендикс имеет тенденцию смещаться из своего нормального положения из-за увеличения матки. Однако эта точка зрения была оспорена некоторыми исследователями. 17 Совсем недавно Hodjati и Kazerooni в своем сравнительном исследовании на 291 женщине показали, что не было значительных изменений в положении аппендикса во время беременности. 18 Симптом Альдера может быть полезен для дифференциации болей в матке и аппендикулярных болей при беременности. 19

Наличие лейкоцитоза может быть физиологическим и не обязательно указывает на аппендицит, но сдвиг влево и наличие палочкоядерных форм могут указывать на лежащую в основе воспалительную патологию.

Визуализация — очевидный следующий шаг. Роль визуализации заключается в уменьшении задержки хирургического вмешательства и частоты отрицательных аппендэктомий. 20 Ультрасонография (УЗИ) имеет чувствительность 67–100% и специфичность 83–96% для выявления аппендицита у беременных. 21 Чувствительность КТ у таких пациентов составляет 86 %, а специфичность — 97 %. Однако может возникнуть нежелание выполнять КТ из-за неотъемлемого риска радиационного облучения.

У беременных женщин с подозрением на аппендицит магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает высокой чувствительностью и специфичностью в сочетании с возможностью избежать радиационного облучения.Это, вероятно, причина того, что МРТ была рекомендована Американским колледжем радиологии в качестве второй линии визуализации в случае неубедительного УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. 22 МРТ наиболее полезна для выявления нормального аппендикса, что позволяет исключить воспаление. К сожалению, он менее надежен при обнаружении присутствия внепросветного воздуха в перфорированных внутренних органах.

Окончательным методом лечения острого аппендицита является хирургическое вмешательство. Решение оперировать или нет имеет решающее значение.Решение об операции зависит от клинического состояния больного и данных обследования. Задержка в диагностике связана с повышенным риском перфорации, перитонита и септицемии, что приводит к неблагоприятным исходам для матери и плода, таким как выкидыш, преждевременные роды и внутриутробная смерть. Сообщается, что частота потери плода находится в диапазоне 3–5% в случаях неразорвавшегося аппендикса без значительного влияния на материнскую смертность. Однако при перфоративном аппендиците частота потери плода увеличивается до 20–25%, а материнская смертность возрастает примерно до 4%. 23

Несколько исследований показали эффективность антибиотикотерапии у небеременных взрослых. Vons и др. в своем рандомизированном контрольном исследовании показали, что антибиотики в качестве терапии первой линии не уступают хирургическому вмешательству при остром аппендиците. 24 Кроме того, конкретные метаанализы и Кокрановские обзоры продемонстрировали безопасность первичной антибиотикотерапии при неосложненном аппендиците. 25 , 26 Young et al в небольшой серии случаев продемонстрировали успешное лечение перфорированного аппендикса с помощью антибиотикотерапии. 27 На данный момент недостаточно доказательств для рекомендации консервативного лечения острого аппендицита у беременных. Тем не менее, при неосложненном аппендиците, как и у небеременных пациентов, можно попробовать антибиотикотерапию при условии надлежащего наблюдения и сохранении низкого порога хирургического вмешательства. Следовательно, было бы разумно рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве, если диагноз острого аппендицита установлен наверняка, имея в виду, что смертность плода при перфорации червеобразного отростка близка к 36%.Более того, перфорация может привести к сепсису и увеличить риск преждевременных родов. 28 Принимая во внимание значительный риск потери плода из-за задержки в диагностике, целесообразно рассмотреть раннее хирургическое вмешательство. Несмотря на то, что частота отрицательных аппендэктомий составляет около 35%, она все же оправдана. 29

Сопутствующее кесарево сечение редко показано во время аппендэктомии, за исключением случаев, когда срок беременности превышает 37 недель и уже ожидается кесарево сечение.Как правило, лечится только аппендицит, а беременность остается нетронутой. 30 Традиционно открытая аппендэктомия была операцией выбора для беременных женщин. 31 В настоящее время лапароскопия предлагается в качестве диагностического инструмента при подозрении на аппендицит и метода лечения подтвержденных случаев аппендицита у беременных.

Болезнь желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь является вторым по частоте показанием к оперативному вмешательству при беременности.Острый холецистит может поражать до 20% женщин в возрасте до 40 лет. 32

Повышенный уровень холестерина и липидов в сыворотке крови при беременности в сочетании со сниженной моторикой желчного пузыря и замедленным опорожнением может предрасполагать к образованию камней в желчном пузыре. Другой предполагаемый механизм заключается в том, что в то время как эстроген увеличивает секрецию холестерина, прогестерон снижает секрецию растворимых желчных кислот, и это способствует накоплению нерастворимых желчных кислот, предрасполагающих к образованию камней. 33

Симптоматические камни в желчном пузыре могут проявляться типичными признаками желчной колики с постпрандиальным дискомфортом в животе, вздутием живота, тошнотой и коликообразной болью от легкой до сильной в правом подреберье или эпигастрии. 34

Острый холецистит обычно связан с наличием камней в желчном пузыре. Ранее сообщалось, что бессимптомные камни в желчном пузыре обнаруживаются у 3,5% беременных женщин, и 90% случаев были связаны с холециститом, развившимся во время беременности. Поскольку явных анатомических изменений в положении нет, клинические признаки аналогичны таковым у небеременных взрослых, и диагностика обычно проста. Симптом Мерфи обычно положительный. Несмотря на наличие предрасположенности к образованию билиарного сладжа и камней, холецистит при беременности встречается не чаще, поражая лишь 1% беременных. 35 Серьезные осложнения включают холангит, сепсис, желтуху, желчнокаменный панкреатит, перфорацию и образование абсцесса.

УЗИ — исследование выбора с чувствительностью >95%. В настоящее время УЗИ с высоким разрешением позволяет обнаруживать камни в желчном пузыре размером до 2 мм. 36

Беременные с холециститом нуждаются в госпитализации. При отсутствии серьезных осложнений начальным вариантом является консервативное лечение с опорожнением кишечника, внутривенной гидратацией, анальгетиками (опиоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами) и антибиотиками широкого спектра действия.

Обширные данные об оптимальном лечении заболеваний желчного пузыря у беременных отсутствуют. Нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с осторожностью после 32 недель из-за риска развития маловодия и сужения артериального протока. Предпочтительные антибиотики включают цефалоспорины и клиндамицин. Традиционно радикальную операцию обычно откладывают в неосложненных случаях. Однако некоторые исследователи придерживаются мнения, что консервативный подход связан с более высокой частотой рецидивов в диапазоне 40-70%. 37

Исследование анализа решений, проведенное Jelin et al., показало, что среди пациенток, перенесших консервативное лечение, риск гибели плода (7%) был выше, чем у пациенток, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (2,2%). 38 Они придерживались мнения, что у беременных женщин с заболеванием желчевыводящих путей лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее консервативного лечения в течение первого и второго триместров.

В случае осложнений, вызванных камнями общего желчного протока, таких как холангит или панкреатит, можно безопасно провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию со сфинктеротомией и извлечением камня для купирования панкреатита с минимальным риском воздействия ионизирующего излучения на плод.После родов может быть выполнена плановая холецистэктомия. 39

Острый панкреатит

Острый панкреатит, осложняющий беременность, встречается редко с зарегистрированной частотой 1/10 000 беременностей и чаще всего возникает в третьем триместре. 40 Чаще всего это самоизлечивающееся заболевание, но оно может прогрессировать до более тяжелого состояния, связанного с полиорганной недостаточностью, шоком и смертью. Уровень материнской смертности составляет <1%, а частота преждевременных родов составляет около 20%.

Наиболее частой причиной панкреатита у беременных является желчнокаменная болезнь и врожденная или приобретенная гипертриглицеридемия (гиперлипидемический панкреатит: уровень триглицеридов в крови >26,54 ммоль/л). Хотя гипертриглицеридемия может возникнуть в любом триместре, панкреатит обычно возникает в третьем триместре. Таким образом, камни в желчном пузыре являются причиной 70% случаев панкреатита во время беременности. Очень редко панкреатит может быть связан с преэклампсией-эклампсией или гемолизом, повышением активности печеночных ферментов и синдромом низкого количества тромбоцитов (HELLP).

Классическая картина аналогична таковой у небеременных взрослых. Наличие внезапно возникшей тошноты, рвоты и сверлящей боли в верхней части живота от легкой до сильной, иррадиирующей в спину и иногда уменьшающейся при наклоне вперед, должно вызвать подозрение на острый панкреатит. Однако во многих случаях симптомами могут быть только боли в верхней части живота. Диагноз включает демонстрацию повышенных уровней панкреатической амилазы и липазы в сыворотке. УЗИ полезно, но не всегда может быть точным при визуализации поджелудочной железы, так как оно может быть затемнено присутствием кишечного газа, но его роль заключается в выявлении наличия камней в желчном пузыре.КТ требуется редко.

Ведение обычно консервативное с адекватным отдыхом кишечника, назогастральной аспирацией, адекватной гидратацией, электролитной коррекцией и анальгетиками. Меперидин (петидин) является анальгетиком выбора, и его краткосрочное введение относительно безопасно при беременности. 41 У большинства пациентов клиническое улучшение наступает примерно через 5 дней. Роль антибиотиков, рентгенологической аспирации, парентерального питания и хирургического вмешательства следует учитывать при таких осложнениях, как абсцесс, кровоизлияние, некроз или сепсис.

Кишечная непроходимость

Тонкокишечная непроходимость во время беременности встречается крайне редко, поскольку отдельный хирург общей практики может наблюдать только один-два случая за свою карьеру. Это потенциально тяжелое неакушерское хирургическое состояние, которое может быть связано с неблагоприятными исходами для матери и плода.

Webster et al. недавно проанализировали всю литературу, опубликованную в период с 1992 по 2014 гг.Спайки остаются единственной наиболее частой причиной кишечной непроходимости. Спайки обычно возникают из-за предшествующих операций на органах брюшной полости, включая предшествующее кесарево сечение.

Обычно выделяют три временных периода, связанных с повышенной частотой развития кишечной непроходимости при беременности: 16-20-я неделя, 36-я неделя и ранний послеродовой период.

Спаечная непроходимость чаще возникает на поздних сроках беременности. Зарегистрированные показатели составляют 6%, 28%, 45% и 21% в течение первого, второго, третьего триместров и послеродового периода соответственно.Другие причины включают заворот (25%), инвагинацию (5%), грыжу (3%), карциному (1%) и идиопатическую кишечную непроходимость (8%). Заворот чаще возникает во время беременности (23–25%), чем в небеременном состоянии (3–5%). 43

Симптомы включают тошноту, рвоту (82%), боль в животе (98%) и абсолютный запор (30%). Вздутие живота может быть трудно оценить, особенно на поздних сроках беременности. Звуки кишечника могут быть сначала гиперперистальтичными, а затем постепенно становиться гипоперистальтичными, что является зловещим признаком, указывающим на начало странгуляции.

Первоначально пробный консервативный подход (т. е. консервативное лечение) с опорожнением кишечника, внутривенной гидратацией и назогастральной аспирацией при тщательном наблюдении. Срочное хирургическое вмешательство обязательно при неэффективности консервативной терапии, выраженной признаками надвигающейся странгуляции кишечника или симптомами дистресса плода.

Сообщалось, что обзорная рентгенограмма брюшной полости положительна у 82-100% беременных женщин с кишечной непроходимостью и, следовательно, может предоставить необходимую информацию при высоком клиническом подозрении. 44 46 КТ и МРТ также все чаще используются для диагностики тонкокишечной непроходимости у беременных.

Лапаротомию лучше всего проводить через срединный разрез, чтобы обеспечить детальное исследование целомической полости с минимальным вмешательством в матку. На данный момент лапароскопия не может быть рекомендована.

Другие заболевания желудочно-кишечного тракта

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь и ее осложнения обычно не характерны для беременных, от 1 до 6 случаев на каждые 23 000 беременностей.Возможные механизмы включают снижение желудочной секреции наряду с повышенной секрецией плацентарной гистаминазы (диаминоксидазы). В большинстве случаев ремиссия достигается за счет модификации диеты, применения антагонистов гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы.

Опасными для жизни осложнениями язвенной болезни являются перфорация и кровотечение. Диагноз перфорации преимущественно клинический, с признаками настороженности, ригидности и тахикардии. Простые рентгенограммы в положении стоя полезны для обнаружения свободного воздуха внутри брюшины.Однако у 10-20% пациентов пневмоперитонеум может быть не виден на рентгенограммах. В таких ситуациях КТ может быть более чувствительной для обнаружения свободного воздуха. Своевременная диагностика перфорации в течение первых 6 часов дает отличный прогноз, в то время как задержка на 12 часов и более связана с более неблагоприятными результатами. Перфорация требует лапаротомии.

Papa Essilfie et al 47 и Amdeslasie et al 48 показали, что в случае перфорации своевременная диагностика и оперативное хирургическое вмешательство могут предотвратить материнскую и фетальную смертность.В случаях массивного кровотечения из пептической язвы вначале следует попытаться провести эндоскопический контроль, а если это не удается, следует немедленно выполнить лапаротомию.

Мочекаменная болезнь

Симптоматическая мочекаменная болезнь не характерна для беременных. Теоретически, физиологические изменения, приводящие к увеличению клубочковой фильтрации, пропорциональному увеличению объема крови в сочетании с застоем мочи, могут предрасполагать к образованию мочевых конкрементов. 49 Симптомы включают сильную коликообразную боль в боку, тошноту и рвоту при отсутствии перитонеальных симптомов.Беременная матка может затруднять адекватную визуализацию мочеточников на УЗИ. В таких случаях может быть выполнена однократная внутривенная пиелография. Самопроизвольное отхождение обструктивных конкрементов происходит в 85% случаев. В случае продолжающейся обструкции следует рассмотреть наилучшие возможные варианты в тесной консультации с командой урологов.

Внутрибрюшное кровотечение

Кровоизлияние в брюшную полость является опасным для жизни состоянием, но, к счастью, встречается редко. Это может произойти во время беременности, а также после родов.Более частые причины включают разрыв аневризмы селезеночной артерии и разрыв расширенных вен высокого давления яичника и широких связок во время родов. Он может проявляться внезапной сильной локализованной или диффузной болью в животе и быстрым прогрессированием до циркуляторного шока. УЗИ и аспирация чистой крови под контролем могут подтвердить диагноз.

Разрыв аневризмы селезеночной артерии обычно происходит в третьем триместре. 50 Согласно гипотезе Тримбла и Хилла, развитию аневризм способствуют два фактора, а именно слабость артериальной стенки и повышение артериального давления. 51 Известно, что эти факторы усиливаются во время беременности.

Смертность после разрыва составляет 25 % у небеременных взрослых и резко возрастает до 75 % у беременных женщин и связана с внутриутробной смертностью 95 %. 52

Лечение чаще всего хирургическое. Вариантами являются срочная лапаротомия, эвакуация гематомы, перевязка повреждающих вен и спленэктомия с перевязкой селезеночной артерии. Иногда для выявления источника кровотечения может потребоваться сопутствующее кесарево сечение.На данный момент эффективность методов эмболизации составляет <85%. 53

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у беременных составляет около 80%. ГЭРБ может вызывать боль в верхней части живота, которая иногда может быть достаточно сильной, чтобы обратиться за неотложной медицинской помощью. Высокая заболеваемость обусловлена ​​гипотонией нижнего пищеводного сфинктера, задержкой желудочно-кишечного транзита, а также механической компрессией беременной маткой. 54 Симптомы ГЭРБ усиливаются в положении лежа.Кровотечение при эзофагите является серьезным осложнением.

Видеокапсульная эндоскопия может быть использована при рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечениях после недиагностических заболеваний пищевода и желудка. 55 Модификация диеты и изменение положения тела полезны при ГЭРБ. Антациды безопасны, но те, которые содержат бикарбонат натрия, вызывают перегрузку жидкостью и алкалоз. Сукральфат безопасен, но содержание алюминия может спровоцировать почечную недостаточность как у матери, так и у плода. блокаторы h3-рецепторов безопасны при беременности; можно использовать ранитидин и фамотидин.Циметидин обладает антиандрогенным действием. 56 Ингибиторы протонной помпы первоначально предназначались для лечения рефрактерной ГЭРБ, но широко использовались при беременности. Лансопразол, рабепразол и пантопразол относятся к препаратам категории В. Омепразол относится к категории С.

Акушерские причины ААП

Связанные с беременностью причины болей в животе могут быть физиологическими или патологическими. Физиологическими причинами болей в животе при беременности могут быть боли в круглых связках, вызванные растяжением круглых связок, боль, ощущаемая во время движений плода, и болезненные схватки Брекстона-Хика.Боль в круглой связке может осложнять 10-30% беременностей и обычно возникает в конце первого триместра и во втором триместре. Он локализуется в нижних квадрантах живота с иррадиацией в пах; это судорожная боль, которая усиливается при движении и чаще встречается у повторнородящих женщин. Проблема с болью в круглой связке заключается в том, что существует тенденция к гипердиагностике этого доброкачественного состояния, что приводит к неудаче или задержке диагностики значительной патологии. Патологические причины, представляющие угрозу для жизни, включают разрыв внематочной беременности, отслойку матки, HELLP-синдром, острую жировую дистрофию печени беременных и разрыв матки.

Внематочная беременность

Имплантация плода в любом месте, кроме эндометриальной выстилки матки, называется внематочной беременностью. Частота внематочной беременности составляет 1–2%, но разрывы внематочной беременности являются причиной 6% материнской смертности. 57 Почти 95% имплантируются в маточную трубу, тогда как оставшиеся 5% могут имплантироваться в яичник, брюшную полость, кесарево сечение или шейку матки. При гетеротопической беременности возникает беременность двойней, когда один плод имплантируется в нормальное место, а другой — в маточную трубу.Частота гетеротопической беременности возрастает после проведения процедур вспомогательных репродуктивных технологий. Этиологией внематочной беременности могут быть операции на маточных трубах, предшествующая внематочная беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе и лечение бесплодия. 58

Исходом трубной беременности может быть разрыв трубы, трубный аборт или спонтанное разрешение. Кроме того, у 60–80% женщин с внематочной беременностью могут быть вагинальные кровотечения. Диагностическими методами, используемыми для выявления внематочной беременности, являются трансвагинальное сканирование, определение уровня бета-хорионического гонадотропного гормона человека и иногда дилатация и выскабливание.

Женщин с внематочной беременностью, у которых стабильная гемодинамика, можно лечить медикаментозно с помощью инъекций метотрексата или хирургическим путем. Частота внематочной беременности с шрамом от кесарева сечения растет и представляет собой как диагностическую, так и терапевтическую дилемму. Их можно лечить медикаментозно с помощью метотрексата, прибегая к хирургическому вмешательству в стойких случаях. 59 Пациентам с прервавшейся внематочной беременностью в состоянии гиповолемического шока необходимо провести срочную сальпингэктомию, дренирование гемоперитонеума и замену крови и продуктов.

Отслойка

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является отслойкой. Это состояние может проявляться болью в животе, с вагинальным кровотечением или без него. Если вся кровь остается за плацентой при отсутствии кровотечения из влагалища, это является скрытым кровотечением и может стать причиной задержки диагностики состояния. 60 Частота отслойки 0,6%. 61

Отслойка плаценты может привести к перинатальной и материнской смертности.Предрасполагающими факторами к отслойке плаценты являются артериальная гипертензия или преэклампсия, недоношенность, преждевременный разрыв плодных оболочек, курение сигарет, злоупотребление кокаином и антитела к фосфолипидам. Клинически можно заподозрить отслойку плаценты, когда дородовое кровотечение сопровождается болью. При клиническом обследовании у пациентки будет обнаружено, что матка может быть больше срока беременности, напряжена и болезненна. Тоны сердца плода при аускультации могут указывать на тяжелое дистресс-синдром плода или даже на отсутствие тонов сердца плода.У подавляющего большинства больных с этим состоянием выполняется экстренное родоразрешение максимально быстрым путем с искусственным разрывом плодных оболочек для уменьшения выброса тромбопластина в кровоток.

HELLP-синдром

HELLP-синдром относится к состоянию, характеризующемуся гемолизом, повышенным уровнем ферментов печени и низким уровнем тромбоцитов. Даже по прошествии трех десятилетий синдром HELLP остается проблемой для научного сообщества. Критерии штата Миссисипи или Теннесси использовались для классификации HELLP в зависимости от серьезности. 62 У пациентов с HELLP-синдромом повышена частота возникновения субкапсулярной гематомы и разрыва печени. 63 У этих пациентов может наблюдаться острый живот с болью, локализованной в правом подреберье. Другие осложнения синдрома HELLP включают эклампсию (6%), отслойку плаценты (10%), острое повреждение почек (5%) и отек легких (10%). Большинство женщин с HELLP-синдромом нуждаются в прерывании беременности. Гематомы печени можно диагностировать с помощью МРТ. При отсутствии активного кровотечения показан консервативный подход.Продолжающееся кровотечение требует немедленного хирургического вмешательства. 64

Разрыв матки

Разрыв матки может произойти в ранее интактной матке, когда он называется первичным разрывом, или чаще происходит в матке с ранее рубцовой тканью, когда он называется вторичным разрывом. Рубцы могут быть связаны с хирургическим вмешательством, таким как кесарево сечение или миомэктомия; травма матки или может возникнуть при аномальной матке. Повреждение матки может быть связано с предшествующим выскабливанием или перфорацией, аблацией эндометрия или гистероскопией.Частота первичных разрывов редка, частота составляет 1 случай на 10 000–15 000 родов. Относительное снижение первичных разрывов может быть связано с тем, что многоплодие становится менее частым, а также благодаря более разумному использованию окситоцина и простагландинов. С увеличением частоты кесарева сечения увеличивается число вторичных разрывов. Разрыв матки может быть причиной значительной перинатальной смертности и заболеваемости. 65 Разрыв матки вызывает боль в животе только после значительного гемоперитонеума.Раздражение диафрагмы может привести к тому, что боль будет отдавать в грудь или плечо. Если разрыв матки происходит во время пробных родов после кесарева сечения, ранними признаками разрыва могут быть записи сердца плода, показывающие переменные замедления с последующей брадикардией. Откровенный разрыв матки с изгнанием плаценты вызывает гибель плода, гемоперитонеум, потерю контура матки, вагинальное кровотечение, поверхностное ощупывание частей плода и иногда гематурию. Срочное УЗИ в родильном зале подтвердит наши выводы, и лечение включает немедленную лапаротомию наряду с инфузионной и кроветворной реанимацией и заживлением маточной ренты (14), а иногда и гистерэктомию.Другие состояния, связанные с беременностью, которые могут быть болезненными, но не опасными для жизни, включают красную дегенерацию миомы, перекрут яичника и редко брюшную беременность. 66 68

Интраоперационное изображение разрыва матки на 23-й неделе беременности у первородящей, на котором виден плод, лежащий вне матки ( A ). Отчетливо виден разрыв на глазном дне ( B ). Пластика матки в два слоя рассасывающимися швами ( C ).

Перекрут матки и яичников

Перекрут матки — это состояние, при котором наблюдается осевое вращение >40%. Этиологией перекрута матки может быть наличие миомы и выполнение наружной головной версии для исправления неправильного предлежания. 69 Симптомами перекрута матки могут быть боль, шок и жалобы на мочеиспускание или кишечник. Перекрут матки может вызвать вазовагальный шок у матери и асфиксию плода. Варианты лечения, доступные при перекруте матки, могут включать консервативные меры, такие как постельный режим, обезболивание, изменение положения матери, или хирургические меры — лапаротомию, деторсию матки и надежду на сохранение беременности, если плод недоношенный, или выполнение C- разрез после деторсии у жизнеспособного плода.В случае перекрута яичников/придатков деторсия может быть выполнена без дополнительного риска осложнений для плода или матери. 70 Если киста гангренозная, следует провести иссечение ().

Интраоперационное изображение перекрута придатков (перекрут фимбриальной кисты) на 34 неделе беременности.

Абдоминальная беременность

Абдоминальная беременность на поздних сроках — редкое событие, частота которого составляет 10 на 10 000 родов. Абдоминальная беременность имеет перинатальную смертность 50% и материнскую смертность 5 на 1000 случаев с катастрофическими последствиями для матери и плода. 71 Постоянная боль в животе характерна для 80% случаев и болезненные движения плода. Клиническое обследование может выявить болезненность в животе, легко прощупываемые части плода и отсутствие сокращений после индукции окситоцином или простагландином. На УЗИ выявляются части головы и тела плода, расположенные вне матки, и эктопическая плацента, а также отсутствие стенки матки между плодом и мочевым пузырем. МРТ обладает высокой чувствительностью в диагностике.

Варианты управления включают планирование времени и характера вмешательства.Если плод мертв, после ожидания в течение нескольких недель показано хирургическое вмешательство, чтобы допустить атрофию плацентарных сосудов. Если плод жив и срок беременности составляет <24 недель, можно рекомендовать консервативный подход после тщательного консультирования. 71 , 72

Визуализация во время беременности

Использование радиологических процедур во время беременности часто вызывает неоправданный страх. Идеальный метод визуализации во время беременности всегда был предметом обсуждения.Поскольку ионизирующее излучение является канцерогеном, 73 боязнь подвергнуть растущий плод воздействию радиации всегда была основной причиной для беспокойства. Ratnapalan et al показали в своем исследовании, что акушеры и врачи нереально высоко оценивали риск тератогенного воздействия на плод в отношении компьютерной томографии и простых рентгенограмм, назначенных во время беременности. 74 До 6% из них рекомендовали аборт, если мать подвергалась компьютерной томографии на ранних сроках беременности.

УЗИ

УЗИ общепризнано как первый рентгенологический метод оценки острого живота у беременных. Это предпочтительный метод визуализации при беременности из-за его доступности, портативности и отсутствия ионизирующего излучения. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики распространенных неакушерских причин острого живота при беременности, а именно аппендицита и холецистита. Однако эффективность УЗИ может снижаться после 32-й недели беременности из-за технических сложностей, возникающих в результате механического воздействия увеличивающейся матки.Следовательно, адекватная оценка поджелудочной железы, кишечника и мочеточников может быть нарушена из-за узкого поля зрения из-за наличия вышележащих структур. 75

Ионизирующее излучение: рентген, компьютерная томография, контрастные вещества и изотопное сканирование радионуклеотидов

Известно, что ионизирующее излучение оказывает вредное воздействие на живые ткани. Развивающийся плод более чувствителен к повреждающему действию ионизирующего излучения. К рискам относятся генетические мутации, меньшая окружность головы, неврологические аномалии, умственная отсталость, детский рак (лейкемия), пороки развития органов, внутриутробная смерть, а также повышенный риск развития рака в течение жизни.

Поэтому очень важно иметь четкое представление о безопасных пределах дозы облучения. Следует понимать, что два фактора, а именно: 1) кумулятивная доза облучения и 2) возраст плода на момент облучения, являются значительными факторами риска причинения вреда плоду. 82

Смертность плода наиболее значительна, если воздействие происходит в течение первых 2 недель после зачатия. Наиболее уязвимый период для тератогенеза центральной нервной системы находится между 10 и 17 неделями беременности во время органогенеза. 83 На поздних сроках беременности опасения смещаются с тератогенности на риск злокачественных новообразований у детей.

Национальный совет по радиационной защите и измерениям (1977 г.), 84 Американский совет акушеров и гинекологов (2004 г.), 85 и Американский колледж радиологии 86 (2008 г.) единодушно пришли к выводу, что риск Повреждения плода, вызванные ионизирующим излучением, считаются незначительными при дозах 50 мГр или менее, а риск пороков развития значительно возрастает только при дозах выше 150 мГр.Таким образом, облучение плода менее 1 мГр не является значимым, и консультирование не требуется. 87 Простые рентгенограммы доставляют лишь незначительную дозу ионизирующего излучения плоду, особенно когда плод не находится в поле зрения. Роль экранирования беременной матки противоречива; это может не помочь снизить дозу, но, несомненно, успокоит мать. Даже при наличии экранирования плод может подвергаться некоторому фоновому излучению.

КТ рекомендуется в качестве метода визуализации первой линии у беременных женщин, перенесших тяжелую травму, и при подозрении на легочную эмболию. 78 Поскольку КТ доставляет коллимированную дозу на органы-мишени, и здесь доза облучения незначительна, если плод не находится в поле зрения. Обычная доза облучения плода при рутинной КТ брюшной полости и таза составляет около 25 мГр, которая может быть снижена примерно до 13 мГр с использованием автоматизированного средства контроля облучения в современных КТ-сканерах.

Пероральные и внутривенные йодсодержащие контрастные вещества относятся к категории B Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, и до настоящего времени не сообщалось о риске тератогенного воздействия на плод при их использовании.Их можно назначать беременным женщинам, если невозможно получить ценную информацию без контрастного вещества.

Радиоизотопная визуализация может безопасно использоваться во время беременности для вентиляционно-перфузионного сканирования легких для выявления легочной эмболии. Облучение плода обычно составляет <5 мГр. Технеций 99 м является изотопом выбора во время беременности.

Выдержка зависит от количества фильмов. Верхний безопасный предел воздействия ионизирующего излучения на плод составляет 5 рад (50 мГр) в первом триместре и до 15 рад (150 мГр) во втором и третьем триместрах.Когда доза для плода превышает 150 мГр (например, диагностическая визуализация при серьезной травме), следует рассмотреть возможность терапевтического аборта. Следовательно, если существует необходимость использования КТ или рентгена для оценки потенциально опасного для жизни состояния матери, преимущества визуализации определенно перевешивают риски.

Магнитно-резонансная томография

МРТ предпочтительнее КТ во время беременности, поскольку она обеспечивает превосходное изображение мягких тканей без риска ионизирующего излучения. Было показано, что МРТ при 1,5 Тл или менее безопасна во всех триместрах беременности.Поэтому беременным женщинам следует проводить визуализацию при 1,5 Тл или меньше. 88 Безопасность МРТ при 3 Тл для беременных еще не доказана. МРТ с быстрой последовательностью предпочтительнее обычной МРТ. Возможность неблагоприятного воздействия акустического шума на плод не установлена.

Американская академия педиатрии рекомендует соблюдать верхний предел в 90 дБ, выше которого может произойти необратимое повреждение уха плода. 89

Внутривенный гадолиний, контрастное вещество, используемое для МРТ, является агентом класса C Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, который может проникать через плаценту и неограниченно циркулировать в кровотоке плода.Исследования на животных показали, что эти агенты могут вызывать врожденные аномалии. Хотя таких существенных доказательств у людей нет, во время беременности желательно избегать внутривенного введения гадолиния. Сравнение обычно используемых методов визуализации во время беременности показано на рис.

Таблица 3

Сравнение некоторых обычно используемых методов визуализации при беременности на основе отчетов из соответствующих исследований A

0

9

7.КТ брюшной полости
Модальность визуализации Чувствительность Специфичность Фетальная доза ионизирующего излучения (MGY) Преимущества Ограничения Каталожные номера

Простое рентген 30-88 43-87 Rapid Ограниченные показания 45, 46, 76, 81
1.Грудь рентгеновский 0,002 0,002 Недорогие Низкая чувствительность к
2
2. Брюс рентген 1-3 Самые полезные для непроходимости в кишечнике при беременности Утешательство кишечника
67% -100% 67% -100% 83% -96% 0 Доступность Портативность Нет ионизирующего излучения Оператор-зависимая визуализация, нарушенная под влиянием Gravid Meth 21, 77
КТ 91% 90% Наличие Ионизирующее излучение 78,
4 Rapid
2
9
25
MRI 100% 98% 0 Нет ионизирующего излучения Ограниченная доступность Медленнее, чем КТ Дорого 80

Роль лапароскопии при беременности предпочтительнее, чем традиционное хирургическое вмешательство при беременности 9002ly, 9000.Лапароскопический доступ при беременности был противопоказан из-за отсутствия достаточных доказательств его безопасности. Опасения включали боязнь повреждения беременной матки троакаром, ожидаемые технические трудности из-за отсутствия достаточного пространства из-за увеличенной матки, опасения неблагоприятных последствий инсуффляции углекислого газа, таких как ацидоз плода, и снижение венозного возврата матери из-за повышенного -абдоминальное давление.

90 , 91

Однако с годами различные исследования показали растущую тенденцию к признанию лапароскопии во время беременности как возможного, безопасного и эффективного метода лечения. 92 Отчет Gurbuz и Peetz был одним из первых отчетов, демонстрирующих безопасность лапароскопической техники при острой неакушерской боли в животе во время беременности без дополнительного риска для плода. 93

Хотя ранее предполагалось, что лапароскопические операции следует проводить предпочтительно во втором триместре, последние данные свидетельствуют о том, что лапароскопические операции можно проводить в любом триместре с очень низким уровнем заболеваемости матери и плода. 94 , 95

Для получения доступа к брюшной полости открытый доступ считается более безопасным, чем закрытый, во избежание непреднамеренного повреждения матки и смещения внутренних органов. 96

Предпочтительное давление инсуффляции составляет 8–12 мм рт. ст., так как это снижает вероятность гипоперфузии матки и легочных осложнений у матери. Поэтому лапароскопическая аппендэктомия и холецистэктомия могут быть рекомендованы во время беременности, если возникает необходимость в операции. Обновленные рекомендации по роли лапароскопии у беременных были опубликованы Обществом американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. 97

Гастрошизис у младенцев | Причины, диагностика и лечение

Что вызывает гастрошизис?

Точная причина гастрошизиса неизвестна.Похоже, что это не передается по наследству. Наличие одного ребенка с гастрошизисом не повышает вероятность того, что у вас будет еще один ребенок с этим заболеванием.

Степень тяжести гастрошизиса

Гастрошизис классифицируется как простой или сложный. Это основано на том, насколько воспалился кишечник и/или органы, которые прошли через отверстие.

С простым гастрошизисом

При осложненном гастрошизисе происходит одно или несколько из следующих:

  • Кишечник вне тела ребенка сильно поврежден, напр.г., часть ткани отмерла (так называемый некроз), или кишечник стал перекрученным или запутанным.
  • Кишечная атрезия, которая возникает, когда часть кишечника ребенка не сформирована полностью или кишечник заблокирован.
  • Другие органы, такие как желудок или печень, также выступают из отверстия.

Простые случаи встречаются чаще, чем сложные.

Гастрошизис Оценка и диагностика

Гастрошизис можно обнаружить на третьем месяце беременности.Тем не менее, мы чаще всего оцениваем его в 20-24 недели, после того, как он появится на УЗИ. Чаще всего это диагностируется с помощью УЗИ на 18-20 неделе беременности.

Некоторые женщины обращаются к нам по поводу гастрошизиса на поздних сроках беременности. Мы видим их в течение двух недель после их направления. Важно как можно раньше поставить диагноз и план родов.

У детей с гастрошизисом ультразвук покажет свободно плавающие петли кишечника. Это часто проявляется, когда женщина проходит плановое УЗИ со своим акушером (акушером).Именно в этот момент большинство наших пациентов, страдающих гастрошизисом, направляются в Центр помощи детям в Цинциннати. Здесь мы будем работать с вами, чтобы оценить, насколько серьезен ваш случай, и составить план на оставшуюся часть беременности. Мы также поговорим с вами о том, чего ожидать после родов.

Обследование на гастрошизис состоит из:

  • УЗИ (мы можем использовать УЗИ, проведенное в течение двух недель после вашего визита к нам, или одно будет сделано в день вашего осмотра)
  • Возможно, МРТ и/или эхокардиограмма плода для проверки функции сердца вашего ребенка
  • Встреча с медсестрой, социальным работником и генетиком
  • Групповая встреча с врачом-гинекологом (MFM), детским хирургом и неонатологом

Важной частью обследования является определение того, является ли заболевание гастрошизисом или омфалоцеле.Эти состояния иногда могут выглядеть похожими на УЗИ. При омфалоцеле мешочек из пуповины покрывает и защищает кишечник, находящийся вне тела ребенка.

После того, как ваши тесты будут завершены, наша команда экспертов встретится с вами, чтобы обсудить степень состояния ребенка и его влияние на оставшуюся часть беременности. Мы также покроем медицинские процедуры, которые могут потребоваться сразу после рождения вашего ребенка, и долгосрочный прогноз для детей с гастрошизисом.

Для пациентов, которые являются местными или планируют рожать на месте, мы также обсуждаем:

Мы рекомендуем частые УЗИ в течение оставшейся части беременности.Это поможет следить за здоровьем вашего ребенка, тяжестью гастрошизиса и его развитием.

Сострадание, экспертная помощь

Центр ухода за плодами в Цинциннати предлагает комплексные диагностические тесты и новейшие методы лечения гастрошизиса. Не менее важно и то, что наша команда специалистов найдет время, чтобы объяснить результаты анализов, ответить на вопросы и обсудить варианты лечения. Мы понимаем, что родители сталкиваются с уникальными проблемами. Мы обеспечиваем максимально возможную поддержку на каждом этапе пути.Большой опыт и знания позволяют нашей команде лечить самые сложные случаи этого заболевания.

Планирование доставки

Обычно мы рекомендуем нашим пациентам рожать в госпиталях уровня III, которые могут оказать помощь при тяжелых травмах. Детская больница должна быть рядом с детским хирургом, готовым провести операцию после рождения вашего ребенка.

Женщина может родить через естественные родовые пути, если нет акушерских проблем. Ваш врач может предложить кесарево сечение примерно на 37 неделе беременности, если легкие вашего ребенка достаточно созрели.

Для пациентов, которые рожают на месте, ваш ребенок будет переведен в Cincinnati Children’s вскоре после родов. Как только вы стабилизируетесь, вам выдадут пропуск из родильного дома для посещения вашего ребенка до выписки. Ваш ребенок останется в отделении интенсивной терапии в течение определенного периода времени после операции.

Варианты лечения гастрошизиса

Для детей с гастрошизисом не рекомендуются вмешательства на плод. Состояние не может быть исправлено во время беременности.Скорее, его нужно лечить сразу после рождения ребенка.

Любой ребенок с гастрошизисом должен быть прооперирован после рождения. Младенец не может выжить с его или ее кишечником вне тела.

После рождения ребенка врачи оценят степень тяжести гастрошизиса. Тип необходимого ремонта зависит от того, сколько кишечника и / или органов находится за пределами живота вашего ребенка, а также от любого воспаления или повреждения этих тканей.

Первичный ремонт

При простом гастрошизисе лечение часто представляет собой так называемую «первичную коррекцию».«Это операция, при которой кишка помещается обратно в живот ребенка, а брюшное отверстие закрывается. По возможности эта операция проводится в день рождения ребенка.

Этот тип восстановления выполняется, когда за пределами живота имеется относительно небольшое количество кишечника, и кишечник не слишком опухший или поврежденный.

Поэтапный ремонт

Первичный ремонт может быть невозможен, если:

  • У вашего ребенка большое количество кишечника вне тела
  • Кишечник сильно вздут
  • В животе ребенка недостаточно места, чтобы вместить весь кишечник

В этих случаях может потребоваться несколько операций, чтобы медленно вернуть кишечник/органы обратно в брюшную полость.Это называется «поэтапный ремонт». Это происходит в течение нескольких дней и может длиться до двух недель.

При поэтапной пластике вокруг кишечника помещают пластиковый мешочек или «бункер», который прикрепляют к животу. Каждый день силос затягивают, и часть кишечника осторожно вталкивают внутрь. Когда весь кишечник окажется внутри, силос удаляют, а живот зашивают. Некоторым детям может понадобиться помощь искусственного дыхания в течение нескольких дней после операции или операций.

Хирурги, с которыми мы сотрудничаем в Детской больнице Цинциннати, выполняют операции по поводу гастрошизиса, около 50 % являются первичными, а остальные 50 % — поэтапными.

Около 10 процентов детей, рожденных с гастрошизисом, также имеют часть кишечника, которая развивается неправильно. В этих случаях у некоторых детей могут возникать:

  • Резекция кишечника – операция на кишечнике, необходимая, когда часть кишечника сильно повреждена
  • Колостома – отверстие для выхода стула из тела в мешок
  • Синдром короткой кишки — когда большая часть кишечника не работает нормально
  • Трансплантация кишечника – когда требуется новый кишечник (редко)

Послеоперационный уход

Кишечник вашего ребенка развился за пределы живота.Он должен восстановиться и приспособиться к нормальному функционированию. Из-за этого у детей с гастрошизисом обычно возникают проблемы с кормлением в первые несколько недель жизни.

В течение этого времени ваш ребенок будет получать внутривенное питание. Детям с гастрошизисом часто требуется и другое лечение, в том числе:

  • Лекарства для комфорта
  • Антибиотики для профилактики инфекций
  • Особое внимание к контролю температуры тела

После того, как кишечник вашего ребенка заработает — обычно через две-три недели — ему начнут давать грудное молоко или специальную смесь.

Ваш ребенок будет выписан после того, как у него или у нее наладится кормление, а кишечник будет нормально функционировать. Пребывание в больнице может варьироваться от 30 до 50 дней и более.

Последующий визит к неонатологу и/или детскому хирургу будет назначен. Врач оценит кормление вашего ребенка, его развитие и место операции, а также исключит любую непроходимость в животе.

Прогноз гастрошизиса

Младенцы с гастрошизисом обычно меньше среднего.После рождения им может потребоваться некоторое время, чтобы наверстать упущенное в развитии. Долгосрочные проблемы в основном возникают в очень сложных случаях. Это может быть связано с проблемами кормления, кишечника или инфекции.

У детей с гастрошизисом могут быть очень разные переживания в зависимости от того, насколько серьезен каждый случай. Сначала они должны оправиться от своего первоначального хирургического вмешательства, добиться успеха в кормлении, и их кишечник должен зажить. После этого большинство детей, у которых был гастрошизис, могут продолжать жить нормальной, здоровой жизнью без осложнений, связанных с этим заболеванием.

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Что такое выпадение матки?

Выпадение матки — это состояние, при котором внутренние опоры матки со временем ослабевают. Матка является одним из органов, который составляет часть вашей репродуктивной системы. Также называемая маткой, матка расположена в области таза и имеет форму груши. Во время беременности матка удерживает развивающегося ребенка. На самом деле он растягивается во время беременности, чтобы соответствовать размеру ребенка, а затем снова уменьшается в размерах после родов.

Пролапсы могут варьироваться в зависимости от того, насколько слабыми стали опоры матки. При неполном пролапсе матка может соскользнуть настолько, что частично окажется во влагалище (родовых путях). Это создает комок или выпуклость. В более тяжелом случае матка может соскользнуть достаточно далеко, чтобы ее можно было почувствовать за пределами влагалища. Это называется полным пролапсом.

У кого бывает опущение матки?

Выпадение матки наиболее вероятно у женщин, которые:

  • Были одни или несколько вагинальных родов.
  • Находятся в постменопаузе.
  • Есть члены семьи, у которых был пролапс.

Менопауза наступает, когда яичники перестают вырабатывать гормоны, регулирующие ежемесячный менструальный цикл (период). Когда у вас нет месячных в течение 12 месяцев подряд, считается, что у вас наступила менопауза. Одним из гормонов, действие которого прекращается во время менопаузы, является эстроген. Этот особый гормон помогает поддерживать силу мышц таза. Без него вы подвергаетесь более высокому риску развития пролапса.

Насколько распространен выпадение матки?

Выпадение матки является довольно распространенным заболеванием. Риск развития этого состояния увеличивается с возрастом. Вы также подвержены более высокому риску выпадения матки, если у вас было несколько вагинальных родов во время родов на протяжении всей вашей жизни.

Симптомы и причины

Что вызывает выпадение матки?

Матка удерживается внутри таза группой мышц и связок. Вы можете услышать, что это называется мышцами тазового дна.Когда эти структуры ослабевают, они становятся неспособными удерживать матку на месте, и она начинает провисать. Несколько факторов могут способствовать ослаблению мышц таза, в том числе:

  • Потеря мышечного тонуса в результате старения.
  • Травма во время родов, особенно если у вас было много детей или крупные дети (более 9 фунтов).
  • Ожирение.
  • Хронический кашель или напряжение.
  • Хронический запор.

Каковы симптомы выпадения матки?

Если у вас легкая форма выпадения матки, у вас может не быть никаких явных симптомов.Однако по мере того, как матка смещается дальше, она может оказывать давление на другие органы малого таза, такие как мочевой пузырь или кишечник, и вызывать такие симптомы, как:

Симптомы могут ухудшиться, если вы стоите или ходите в течение длительного периода времени. В этих положениях гравитация оказывает дополнительное давление на мышцы таза.

Диагностика и тесты

Как диагностируется выпадение матки?

Медицинский работник проведет гинекологический осмотр, чтобы определить, опустилась ли матка по сравнению с ее нормальным положением.Во время гинекологического осмотра медицинский работник вводит зеркало (инструмент, который позволяет медицинскому работнику заглянуть внутрь влагалища) и осматривает влагалище и матку. Ваш врач прощупает любые выпуклости, вызванные опусканием матки во влагалищный канал.

Управление и лечение

Как лечить опущение матки?

Существуют хирургические и нехирургические методы лечения опущения матки. Ваш поставщик медицинских услуг выберет способ лечения в зависимости от тяжести вашего пролапса, вашего общего состояния здоровья, возраста и того, хотите ли вы иметь детей в будущем.Лечение в целом эффективно для большинства женщин. Варианты лечения могут включать:

Нехирургические варианты

  • Упражнения: Специальные упражнения, называемые упражнениями Кегеля, помогают укрепить мышцы тазового дна. Это может быть единственным лечением, необходимым в легких случаях выпадения матки. Для выполнения упражнений Кегеля напрягите мышцы таза, как будто пытаетесь сдержать мочеиспускание. Задержите мышцы напряженными на несколько секунд, а затем расслабьте. Повторить 10 раз.Вы можете выполнять эти упражнения в любом месте и в любое время (до четырех раз в день).
  • Вагинальный пессарий : Пессарий представляет собой резиновое или пластиковое устройство в форме пончика, которое устанавливается вокруг или под нижней частью матки (шейкой матки). Это устройство помогает поддерживать матку и удерживать ее на месте. Медицинский работник подберет и вставит пессарий, который необходимо часто очищать и снимать перед сексом.

Хирургические опции

  • Гистерэктомия и устранение пролапса: Выпадение матки можно лечить путем удаления матки в ходе хирургической процедуры, называемой гистерэктомией.Это может быть сделано через разрез (разрез), сделанный во влагалище (вагинальная гистерэктомия) или через брюшную полость (абдоминальная гистерэктомия). Гистерэктомия является серьезной операцией, и удаление матки означает, что беременность больше невозможна.
  • Исправление пролапса без гистерэктомии : Эта процедура включает возвращение матки в нормальное положение. Подвешивание матки может быть сделано путем повторного прикрепления тазовых связок к нижней части матки, чтобы удерживать ее на месте. Операция может быть выполнена через влагалище или через брюшную полость в зависимости от используемой техники.

Каковы осложнения выпадения матки?

Если вы не лечите пролапс матки, он может повлиять на другие органы в области малого таза. Выпадение матки может мешать кишечнику и мочевому пузырю. Это также может негативно повлиять на вашу сексуальную жизнь, вызывая у вас боль.

Профилактика

Можно ли предотвратить выпадение матки?

Возможно, вы не сможете предотвратить все случаи пролапса матки, но есть способы снизить риск развития пролапса.Вот несколько советов по образу жизни, которые могут снизить риск пролапса:

  • Поддержание здорового веса тела.
  • Регулярные тренировки. Кроме того, выполняйте упражнения Кегеля, чтобы укрепить мышцы тазового дна. Помните, что перед началом любой новой программы упражнений проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
  • Здоровое питание. Поговорите со своим лечащим врачом или диетологом (медицинский работник особого типа, который поможет вам составить план питания) о том, какая диета вам лучше всего подходит.
  • Бросьте курить. Это снижает риск развития хронического кашля, который может вызвать дополнительную нагрузку на мышцы таза.
  • Использование надлежащей техники подъема.

Каковы правильные методы подъема?

Есть несколько советов по подъему тяжелых предметов, которые помогут вам избежать травм. Эти методы подъема включают:

  • Не пытайтесь поднимать предметы необычной формы или слишком тяжелые для вас, чтобы поднять их в одиночку. Кроме того, не поднимайте тяжелые предметы выше уровня талии.
  • Прежде чем поднимать предмет, убедитесь, что вы твердо стоите на ногах.
  • Чтобы поднять предмет ниже уровня талии, держите спину прямо и согните ноги в коленях и бедрах. Не наклоняйтесь вперед в талии с прямыми коленями.
  • Встаньте на широкую ногу рядом с предметом, который вы пытаетесь поднять, и твердо упритесь ногами в землю. Напрягите мышцы живота и поднимите предмет, используя мышцы ног. Равномерным движением выпрямите колени.Не подтягивайте объект к телу.
  • Встаньте прямо, не поворачивайтесь. Всегда двигайте ноги вперед, когда поднимаете предмет.
  • Если вы поднимаете предмет со стола, сдвиньте его к краю стола так, чтобы вы могли держать его близко к телу. Согните колени так, чтобы оказаться рядом с объектом. Используйте ноги, чтобы поднять предмет и принять положение стоя.
  • Держите пакеты близко к телу, согнув руки. Держите мышцы живота напряженными.Делайте маленькие шаги и идите медленно.
  • Чтобы опустить предмет, поставьте ноги так же, как при подъеме, напрягите мышцы живота и согните бедра и колени.

Перспективы/прогноз

Повторится ли выпадение матки?

В большинстве случаев лечение выпадения матки эффективно. Однако иногда пролапс может вернуться. Это более распространено, если у вас очень тяжелый пролапс, ожирение или молодая женщина (младше 60 лет).

Каковы перспективы выпадения матки?

В большинстве случаев прогноз при выпадении матки очень хороший.Как правило, лечение этого состояния дает очень положительные результаты, а изменения образа жизни (поддержание хорошего веса и физические упражнения) могут помочь предотвратить повторение пролапса. Поговорите со своим лечащим врачом о любых проблемах, которые могут возникнуть у вас по поводу пролапса. Ваш врач может помочь вам разработать план лечения и выработать хорошие привычки в образе жизни, чтобы предотвратить пролапс в будущем.

Почему происходит расслоение брюшной полости и как это лечится

ИСТОЧНИКИ:

Клиника Мэйо: «Почему мышцы живота иногда расходятся во время беременности?»

Академические словари и энциклопедии: «Диастаз прямых мышц живота.

Julie Tupler, RN, сертифицированный акушер, сертифицированный персональный тренер, Нью-Йорк; основатель DiastasisRehab.com.

Boissonnault, J. Physical Therapy , 1988. Therapy , spring 2005.

Lee, D. Journal of Bodywork and Movement Therapies , October 2008.

Keeler, J. Journal of Women’s Health Physical Therapy , сентябрь/декабрь 2012.

3 Tupler 9008. грыжи , март 2012 года.

Gilleard, W. Физическая терапия , июль 1996.

Шеппард, С. Ручная терапия , сентябрь 1996.

Coldron, Y. Ручная терапия , апрель 2008.

Lockwood, T. Пластическая и реконструктивная хирургия , май 1998 г.

Barbosa, S. Archives of Gynecology and Obstetrics , август 2013 г.

Erica Ziel, сертифицированный тренер по пилатесу, сертифицированный персональный тренер, основатель, Knocked-Up Фитнес; основатель Core Athletica Inc., Ньюпорт-Бич, Калифорния; автор, The Knocked-Up Fitness Guide to Premancy , 2014.

Bursch, S. Physical Therapy , июль 1987.

Blanchard, P. HIV Medicine , январь 2005. International UrogynecologyJournal and Pelvic Floor Dysfunction , March 2007.

Benjamin, D. Physiotherapy , March 2014.

Spence, M. The Australian Journal of Physiotherapy , 1978, Akram

90. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery , июнь 2014 г.

Palanivelu, C. Hernia , июнь 2009 г.

Van de Water, A. Archives of Gynecology & Obstetrics

, 9 S0er Box, январь 2003 г. Австралийский журнал физиотерапии , 1997 г.

Мота, стр. Мануальная терапия , август 2013 г.

Мота, стр. Журнал ортопедической и спортивной физиотерапии , 2 Hic3 900 900, ноябрь 2012 г. Грыжа , декабрь 2011 г.

Медицинская школа Стэнфорда: «Диастаз прямых мышц живота».

Nahas, F. Эстетическая пластическая хирургия , февраль 2011 года.

Kulhanek, J.

Kulhanek, J.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.