Специфическая профилактика рахита: Специфическая профилактика и лечение рахита — Детский медицинский центр Поллианна

Содержание

Постнатальная специфическая профилактика рахита.

Заболевания Постнатальная специфическая профилактика рахита.

просмотров – 276

Всем здоровым доношенным детямс 3 – 4 недели назначают витамин Д3 по 500 МЕ/сутки ежедневно (исключая – июнь – сентябрь) в течение 1 года. Специфическую профилактику рахита лучше проводить водным раствором витамина Д3.

Специфическую профилактику рахита недоношенным детям крайне важно проводить витамином Д3 с 7 – 10 дневного возраста в дозе 1000 – 1500 МЕ/сутки до года. Кроме витамина Д недоношенным детям крайне важно назначать препараты кальция и фосфора после трех – четырех недельного возраста͵ так как до трех недель жизни кальций нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Детям старше двух лет рекомендуется диета͵ богатая кальцием (творог, кефир, молоко, курага, хурма).

Спазмофилия (гипокальциемическая тетания) –заболевание детей раннего возраста (4 – 18 мес.), характеризующееся склонностью к тоническим и клонико-тоническим судорогам, повышенной нервно – мышечной возбудимостью вследствие понижения уровня ионизированного кальция (ниже 0,85 ммоль/л, при норме – 1,1 – 1,4 ммоль/л) в экстрацеллюлярной жидкости на фоне рахита. Метаболический алкалоз в сочетании с гипокальциемией и гипер- или нормофосфатемией типичны для приступа тетании. Предрасполагающими факторами являются: диета͵ бедная солями кальция, интенсивное лечение витамином Д, назначенное одновременно с УФО. Заболевание чаще наблюдается весной. Выделяют скрытую (латентную) и явную спазмофилию. Заподозрить скрытую спазмофилию можно по наличию признаков гипервозбудимости (беспокойство, вздрагивание, гиперстезии). У больного определяются симптомы: положительный феномен Хвостека, симптом Эрба, симптом Маслова, peroneus – феномен). При явной спазмофилии во время плача или испуге возникает ларингоспазм (спазм голосовой щели), при котором может наступить остановка дыхания на несколько секунд (ребенок вначале бледнеет, затем появляется цианоз, потеря сознания, клонические судороги). Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом, затем плачем, а через неĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ время состояние ребенка нормализуется. Смерть может наступить в результате внезапной остановки сердца (тетания сердца) или в результате остановки дыхания не на вдохе, а на выдохе (бронхотетания).

Карпопедальный спазм – спазм дистальных мышц кисти и стопы (кисть принимает положение «руки акушера», стопа – в подошвенном сгибании, губы – в виде «рыбьего рта»). В тяжелых случаях возникают приступы эклампсии – клонико-тонические судороги, протекающие с потерей сознания. На ЭКГ – определяется удлинœение интервала ОТ.

Лечение.При ларингоспазме создают очаг возбуждения в мозге путем раздражения слизистой носа, поднося нашатырный спирт, обливают лицо холодной водой, изменяют положение тела ребенка. При судорогах вводят седуксен (0,1 мл 0,5 % раствора на кг массы), или магния сульфата (0,5 мл/кг 25% раствора), ГОМК (0,5 мл/кг 20% раствора) и одновременно очень медленно в/в кальция глюконата (1 -2 мл 10% раствора), проводят ингаляции кислорода. В рационе ограничивают коровье молоко (из-за большого количества фосфатов) и увеличивают количество овощного прикорма. Через 3 – 4 дня после судорог назначают витамин Д

3 2000 – 4000 МЕ два раза в день на фоне интенсивной кальциевой терапии. Курс витамином Д 40000 – 60000 МЕ.


Читайте также


  • – Постнатальная специфическая профилактика рахита.

    Всем здоровым доношенным детямс 3 – 4 недели назначают витамин Д3 по 500 МЕ/сутки ежедневно (исключая – июнь – сентябрь) в течение 1 года. Специфическую профилактику рахита лучше проводить водным раствором витамина Д3. Специфическую профилактику рахита недоношенным детям… [Ознакомиться подробнее.]


  • профилактика у детей. Профилактика рахита у грудничков

    Многим знакомо это слово, обозначающее не только болезнь, но и болезненный вид, физическую, а в переносном смысле и умственную слабость. Да, это рахит. Данное заболевание относится к детской патологии и проявляется в раннем возрасте нарушением формирования костей. Причиной его служит недостаток витамина D в организме, который крайне необходим в период интенсивного роста ребенка, во время формирования хрящевого и костного скелета. Кроме того, недостаток этого вещества влияет на интеллектуальную сферу и физическое развитие. Необходимо подмечать даже незначительные изменения в поведении детей, так как начало заболевания может протекать скрыто.

    История

    Впервые этот недуг был описан в Англии в середине семнадцатого века, но в околомедицинской литературе встречается еще со второго-третьего века нашей эры. Предлагалось несколько теорий возникновения данной патологии и способов ее решения. Был найден антидот – тресковый жир, но объяснение его эффективности обнаружили гораздо позже. Благодаря опытам, проведенным Мак-Коллумом, весь мир узнал о существовании такого вещества, как витамин D. Позже, в начале двадцатого века, немецкий врач разработал методику профилактики рахита применением ультрафиолетовой лампы. Она компенсировала недостаток солнца и предотвращала развитие заболевания.

    Причины развития

    Существует несколько предрасполагающих факторов, которые способствуют развитию рахита. Они могут встречаться как все вместе, так и по отдельности.

    1. Недостаточное количество солнечного света, в том числе и из-за погодных и климатических условий.
    2. Неправильное вскармливание ребенка, и, как следствие, плохое усвоение кальция и фосфора, а также чрезмерное содержание в пище жиров животного происхождения.
    3. Глубокая недоношенность новорожденного.
    4. Генетически обусловленные нарушения образования и метаболизма витамина D.
    5. Расовая предрасположенность.

    У заболевания нет излюбленного места на карте мира, оно встречается повсеместно. Чаще всего манифестация его происходит в холодное время года, когда ввиду естественных причин развивается недостаток солнечного света. Особенно сильно страдают дети, рожденные поздней осенью и зимой.

    Кроме того, современные матери не хотят вскармливать ребенка естественным путем, предпочитая смеси или коровье молоко. Это нарушает процесс правильной колонизации кишечника ребенка. Также в искусственных заменителях содержится недостаточное количество необходимых веществ для гармоничного роста и развития младенца. Малыши страдают от ожирения, нарушения метаболизма, кишечных колик и, конечно, рахита.

    Патофизиология заболевания

    Известно, что участие в усваивании кальция и процессе формирования костей принимает не сам витамин D, а его метаболиты, образующиеся в печени и почках. После рождения ребенка многие ферментные и обменные системы еще не достигли достаточного развития, чтобы принять на себя полноценную нагрузку, необходимую этому крошечному организму, чтобы правильно расти и развиваться.

    Образуясь в меланоцитах кожи, витамин Д попадает в кровь и транспортируется ею в печень, где проходит процесс гидроксилирования. Завершаются химические преобразования в почках, а затем, уже в виде 24,25-диокси-витамина Д, принимает участие в минеральном обмене и формировании скелета. Весь процесс подвержен дестабилизации на любом этапе. Поэтому патогенез рахита весьма запутан и не до конца понятен даже узким специалистам.

    Проявления

    Как правило, первые тревожные звоночки появляются уже в полуторамесячном возрасте ребенка, но они настолько неспецифичны, что родители не обращают на это внимания или связывают их с другими заболеваниями. В связи с этим значительные изменения становятся заметны только к четырем-пяти месяцам от роду.

    В первую очередь у ребенка начинают проявляться неврологические симптомы, такие как расстройство сна, беспокойство, раздражительность. Затем снижается интерес к еде, случают задержки стула. По ночам чадо сильно потеет, причем запах пота неприятный, чешется голова, и из-за постоянного трения о подушку появляется облысение затылка. Видимых костных проявлений нет, они появятся гораздо позже. Первый этап длится до месяца.

    Если никаких превентивных мер предпринято не было, болезнь прогрессирует и переходит в следующий период – разгара. Он характеризуется вдавлением грудной клетки, искривлением костей нижних конечностей, появлением «четок» и «браслетов» в местах избыточной продукции костной ткани, как компенсаторной реакции на истончение скелета. При всем этом ребенок отстает как в умственном, так и в физическом развитии.

    Назначенное вовремя лечение помогает обратить вспять большинство изменений, но деформации скелета останутся на всю жизнь. Особенно тяжело последствия отражаются на женщинах, так как происходит деформация костей таза, и роды через естественные родовые пути будут невозможны.

    Диагностика

    Официальные протоколы по диагностике и профилактике рахита достаточно сложные и запутанные для рядового врача в поликлинике. Раньше достоверным подтверждением заболевания считалась проба Сулковича, которая выявляла потери кальция с мочой, но сейчас ее признали неспецифической и отказались от применения в рутинной практике.

    На данный момент наиболее достоверными считаются анализ крови на содержание электролитов: кальция, фосфора, магния. Кроме того, обращают внимание на такие биохимические показатели, как уровень щелочной фосфатазы и креатинина в сыворотке. Из еще более узкоспециализированных назначают анализы на определение уровня метаболитов витамина Д и гормонов щитовидной и паращитовидных желез.

    Из инструментальных методов диагностики проводится рентгенография костей голени и предплечья, с целью рассмотрения зон роста и плотности костной ткани. При рахите они будут деформированы, зоны окостенения изменены и расширены.

    Степени заболевания

    У детей различают три степени заболевания:

    1. Легкое течение. У ребенка присутствуют одно-два проявления со стороны костной ткани, наблюдается мышечная гипотония, вялость, но интеллектуальное развитие соответствует возрасту.
    2. Среднетяжелое течение. Наблюдаются серьезные изменения скелета, выраженное поражение нервной системы, проблемы со стороны внутренних органов. Начинают проявляться психические отклонения от нормы и отставание в интеллектуальном развитии.
    3. Тяжелая степень. Стойкие грубые костные деформации, которые не регрессируют после выздоровления. Ребенок имеет интеллектуальный дефицит, развитие не соответствует возрасту, нарушаются другие системы внутренних органов в ответ на сбой в метаболической системе.

    Профилактика во время беременности

    Любая будущая мать согласится, что неприятно слышать от участкового педиатра диагноз – рахит. Профилактика этого состояния может начинаться еще в процессе вынашивания ребенка. Как это ни странно, но беременные обычно небрежно относятся к данному вопросу. Они пьют горстями фолиевую кислоту и мультивитаминные комплексы, но забывают элементарно гулять. А ведь в этом состоит неспецифическая профилактика рахита.

    Превентивные меры заключаются в здоровом сне ночью и перерыве на отдых днем. Кроме того, акушеры рекомендуют гулять не менее двух-четырех часов на свежем воздухе, независимо от погоды. Важно хорошо и правильно питаться:

    • ежедневно употреблять мясо или рыбу;
    • есть достаточное количество творога, сыра, молока и других кисломолочных продуктов;
    • включать в рацион белый хлеб и овощи.

    Специфическая профилактика рахита у женщин, находящихся в группе риска (эклампсия, сахарный диабет, гипертония, ХПН) проводится совместно с эндокринологом. В третьем триместре с двадцать восьмой-тридцать второй недели, назначают витамин Д по тысяче международных единиц каждый день в течение восьми недель. Время года в данном случае особой роли не играет. Иногда прописывают курсы ультрафиолетового облучения, которое способствует эндогенной выработке холекальциферола. Начинают с малого, где-то четверти допустимой дозы, постепенно увеличивая до двух доз. Сеансы проводятся каждый день или через день.

    Новорожденные

    Профилактика рахита у новорожденных проводится тогда, когда мать скомпрометирована по группе риска или не придерживалась рекомендаций женской консультации относительно своего режима и питания в течение беременности. В роддоме ребенку вводят болюсом до четырех тысяч единиц холекальциферола внутрь в сутки. И продолжают так лечить до тех пор, пока не исчезнут все признаки заболевания. Затем переходят на поддерживающую дозу в четыреста международных единиц в день.

    Профилактика рахита у новорожденных с нарушением всасывания витамина Д в кишечнике несколько отличается. В этом случае суточная доза может доходить до десяти тысяч единиц.

    Недоношенные

    Случается так, что ко всем проблемам, которые имеет ребенок, родившийся раньше срока, присоединяется еще и рахит. Причины, признаки, профилактика этого заболевания у него имеют некоторые особенности. Учитывая, что системы органов сформировались недостаточно, врачи вводят ему глюконат кальция (по шестьдесят миллиграмм чистого кальция в сутки на килограмм). Чтобы уравновесить его фосфором, добавляют по тридцать миллиграмм фосфата калия в сутки на каждый килограмм веса.

    Обязательно отслеживают уровень кальция и фосфора крови, чтобы не допустить критических состояний.

    Груднички

    Профилактика рахита у грудничков заключается в правильном уходе за ними. В первую очередь это касается прогулок. Важно, чтобы ребенок гулял больше четырех часов в день и спал в хорошо проветриваемом помещении. По возможности, родители должны оставлять на улице ребенка максимально раздетым, чтобы как можно больше кожи подвергалось действию ультрафиолета. По вечерам можно купать свое чадо в солевых или хвойных ваннах. Это не только снижает возбудимость и готовит его ко сну, но и укрепляет иммунитет.

    Идеально кормить ребенка материнским молоком, так как в нем содержатся все необходимые микро- и макроэлементы, а также суточная норма белков, жиров и углеводов. Но если такой возможности нет, то рекомендуют перейти на адаптированные смеси, которые содержат максимально приближенный к натуральному уровень фосфора и кальция. Профилактика рахита у грудничков полностью зависит от сознательности и желания родителей.

    Возраст: до года

    Профилактика рахита у детей до года заключается и в грамотном прикорме, который должен содержать достаточное количество витаминов В, А, С, а также растительных и животных жиров. О пользе молочных продуктов даже говорить не стоит. Это и так понятно.

    Профилактика рахита у детей раннего возраста заключается, в том числе, в развивающей гимнастике и лечебной физкультуре. Это необходимо для гармоничного развития нервно-мышечной системы, так как существует опасность деформации костей под весом ребенка, крепкие мышцы помогут равномерно распределять вес тела и избежать грубых искривлений скелета. Регулярные занятия, постепенное увеличение нагрузки и другие упреждающие меры помогают избежать рахита.

    Противопоказания к профилактике

    Как и у любого лекарства, у витамина Д есть исключения для приема. Специфическая профилактика рахита у детей не проводится, если у них диагностирована болезнь Вильямса-Бурне, или, иначе, идиопатическая кальцитурия. В этом случае потеря кальция связана не с недостаточностью витамина Д. Второе исключающее заболевание – гипофосфатазия. Кроме того, при наличии органических поражений центральной нервной системы, микроцефалии и краниостеноза также не рекомендуется профилактика рахита у грудничков. Комаровский освещается этот вопрос в своих лекциях более подробно.

    Ребенок старше года

    Не стоит думать, что, когда ваше чадо станет немного старше, опасность развития метаболических нарушений уйдет. Профилактика рахита у детей после года заключается в обогащении рациона питания молочными продуктами и антиоксидантами (рыбий жир, зелень, цитрусовые, рыба). Если присутствуют нарушения со стороны вегетативной нервной системы, например чрезмерная потливость, то назначают “Карнитин”, “Глицин”, “Панангин” или Аспаркам” в курсовой дозе на месяц приема.

    Для коррекции физического развития, если в этом есть необходимость, рекомендуют принимать препарат “Акти-5”. Он содержит комплекс витаминов и хорошо усваивается организмом ребенка. Кроме того, педиатр рекомендует массаж и ЛФК, которые помогут справиться с деформациями скелета и нивелировать симптоматику.

    Лечение

    Не отчаивайтесь, если врач поставил диагноз “рахит” у ребенка. Признаки, профилактика и лечение его уже давно известны и успешно применяются по всему миру. Сейчас разработаны такие лекарства, как “Аквадетрим”, который содержит витамин Д3. Он хорошо переносится детьми, и его можно применять без риска передозировки. Кроме него, на современном рынке фармпромышленности есть “Девисол”, “Вигантол”, “Видеин-2”, представляющие собой масляные растворы витамина Д. Все они имеют противопоказания, поэтому обязательно перед началом приема проконсультируйтесь с лечащим врачом.

    Передозировка

    Лечение, профилактика рахита могут быть нецелесообразны, и тогда возникает передозировка витамином Д. У ребенка развиваются симптомы отравления, такие как тошнота, рвота, нарушение стула и задержка мочи. В случае обнаружения этих тревожных признаков необходимо тут же сообщить своему участковому педиатру и провести анализ крови на содержание кальция в плазме. Можно добавить к исследованию и пробу Сулковича, хоть она и не входит в стандартный протокол.

    После выявления передозировки препарат отменяют на некоторое время и просят родителей ограничиться прогулками и диетой. Не стоит фанатично искать и лечить у своего ребенка рахит. Профилактика может сыграть злую шутку с чересчур дотошными родителями.

    Диспансеризация

    Детей с установленным диагнозом “рахит” необходимо ставить на диспансерный учет после того, как наступит клиническое и лабораторное выздоровление. Ввиду сложности и тяжести последствий наблюдение за такими детьми ведется в течение трех лет с момента выписки. Они вызываются на осмотр каждые три месяца.

    Кстати, диагноз “рахит”, профилактика его или лечение не являются противопоказанием для плановой вакцинации. Главное – предупредить об этом врача, который будет делать укол, и участкового педиатра.

    В современном мире проблема рахита уже не стоит так остро, как еще столетие назад, но все-таки не стоит забывать о том, что небрежность с данным заболеванием может стать причиной инвалидности. К счастью, уже стала исключением из правила запись в карте развития ребенка “рахит”. Профилактика и санитарно-просветительская работа проводится на должном уровне, что обеспечивает грамотность молодых родителей, их бдительность относительно состояния здоровья своего чада. Даже если такая проблема возникла, лекарство можно найти в любой аптеке, а успех лечения зависит только от того, насколько родители маленького пациента захотят этого.

    Рахит – это… Что такое Рахит?

    Рахит (от греч. ῥάχις — позвоночник) — заболевание детей грудного и раннего возраста, протекающее с нарушением образования костей и недостаточностью их минерализации, обусловленное главным образом дефицитом Кальция (см. также Кальциноз) и его активных форм в период наиболее интенсивного роста организма. Наиболее ранние характерные изменения выявляются при рентгенографии в концевых участках длинных костей. Доказана также деминерализация диафиза. Если реконвалесценция не наступает, появляются клинические симптомы. Недостаточную минерализацию зрелой кости называют остеомаляцией.

    Историческая справка

    Рахит впервые был описан в 1645 г. Уистлером (Англия), а детально — английским ортопедом Глисоном в 1650 г., хотя упоминание об этом заболевании встречается ещё в трудах Галена (131—211 гг. н. э.). В 1918 г. Меланби (англ.)русск. в опыте на собаках доказал, что тресковый жир действует как антирахитическое средство благодаря содержанию в нём особого витамина. Некоторое время полагали, что антирахитическая активность трескового жира зависит от витамина А, уже известного в то время. Мак-Коллум, пропуская струю кислорода через тресковый жир и инактивируя витамин А, обнаружил, что антирахитическое действие жира и после этого сохраняется. При дальнейших поисках был найден в неомыляемой части трескового жира другой витамин, обладающий сильным антирахитическим действием, — витамин D. Таким образом, было окончательно установлено, что пищевые вещества обладают свойством предупреждать и излечивать рахит главным образом в зависимости от большего или меньшего содержания в них витамина D. В 1919 г. Гульдчинский открыл эффективное действие ртутно-кварцевой лампы (искусственное «горное солнце») при лечении больных рахитом детей. С этого периода основным этиологическим фактором рахита начали считать недостаточное облучение детей солнечным светом ультрафиолетового диапазона.

    Классификация

    Классический витамин D-дефицитный рахит подразделяют по клиническим вариантам, по характеру течения, степени тяжести и периодам заболевания.

    1. Клинические варианты рахита характеризуются изменениями концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови. Выделяют варианты:

    • кальцийпенический;
    • фосфопенический;
    • без выраженных изменений уровня кальция и фосфора.

    2. По течению:

    • острое — преобладают явления остеомаляции и неврологические симптомы
    • подострое — преобладают явления остеоидной гиперплазии
    • рецидивирующее (волнообразное) — при наличии у ребёнка острого рахита, обнаруживаются и признаки (клинические, лабораторные и рентгенологические), указывающие на перенесённый в прошлом активный рахит.

    3. По степени тяжести:

    I — лёгкая — соответствует начальному периоду рахита
    II — средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов
    III — тяжёлая — поражение нескольких отделов костной системы, тяжёлое поражение внутренних органов и нервной системы, отставание в физическом и психическом развитии, появление осложнений рахита.

    4. Заболевание характеризуется циклическим течением и в своём течении проходит четыре последовательные стадии:

    • начальный период;
    • период разгара;
    • период реконвалесценции (репарации);
    • период остаточных явлений.

    Вторичный рахит часто возникает:

    Витамин D-зависимый рахит:

    • Тип I — генетический дефект синтеза в почках 1,25-дигидроксивитамина D — 1,25(OH)2D.
    • Тип II — генетическая резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25(OH)2D.

    Витамин D-резистентный рахит:

    Этиология

    Основных причин, связанных с зоной риска заболеваемости рахитом, три:

    • световая (включающая сезонные, климатические и бытовые факторы)
    • нерациональное вскармливание (вскармливание ребёнка чужим молоком, что вызывает плохое усвоение кальция, питание однообразной белковой пищей или пищей с насыщенной липидной природой, дефицит микроэлементов,витаминов группы В и витамина А)
    • недоношенность ребёнка
    • эндогенные причины(нарушение процессов всасывания витамина D в кишечнике, нарушение процессов гидроксилирования неактивных форм витамина D в его активные формы — витамин D3 в печени и почках, отсутствие или нарушение функциональной активности рецепторов к витамину D3.
    • предрасположенность к заболеванию (дети негроидной расы более предрасположены к развитию рахита)[1]

    Заболевание встречается во всех странах мира, но особенно часто сопряжено с климатическими особенностями регионов (запыленный, загрязненный, сырой воздух и оконное стекло поглощают ультрафиолет, необходимый ребёнку). Более часто и более тяжело рахитом болеют дети рождённые поздней осенью или зимой. У детей некоторых народов, ведущих кочевой образ жизни, рахит также встречается реже. В 1919 г. Гульдчинский (Huldschinsky) открыл эффективное действие ртутно-кварцевой лампы (искусственное «горное солнце») при лечении больных рахитом детей. С этого периода основным этиологическим фактором рахита начали считать недостаточное облучение детей определёнными лучами солнечного спектра.

    Наиболее легко возникает и тяжелее протекает рахит поздней осенью, зимой и ранней весной, оттого что дети длительное время остаются в закрытых помещениях, да и будучи на воздухе, в одежде, плотно закрывающей все тело, они мало получают ультрафиолетовых лучей. Зимой, когда солнце не поднимается высоко над горизонтом, а небо длительно покрыто облаками и тучами, ультрафиолетовые лучи задерживаются и почти не попадают на землю. Меньше ультрафиолетовых лучей доходит до земной поверхности в ранние утренние часы и в вечернее время, когда солнце стоит низко.

    Второй важной причиной, вызывающей заболевание рахитом, является нерациональное вскармливание ребёнка. Для детей, вскармливаемых грудью, риск заболеть рахитом ниже, при условии здорового обмена веществ у матери ребёнка; при смешанном и особенно искусственном вскармливании заболеваемость рахитом значительно выше и тяжелее. Одной из причин этого явления может быть разница в усвоении солей кальция и фосфора. При кормлении грудью здоровый ребёнок усваивает около 70 % кальция, вводимого с пищей (Оглер) и 50 % фосфора; при искусственном вскармливании—только 30 % кальция (И. А. Шабад) и 20—30 % фосфора. В женском молоке соотношение кальция и фосфора (1:1,3—1,5) наиболее благоприятно для усвоения этих веществ. Фосфор и кальций женского молока хорошо усваиваются ребёнком, если он получает его сырым. Также существуют и эндогенные причины гиповитаминоза D,к которым относится нарушение процессов всасывания витамина D в кишечнике, что наблюдается при синдроме мальабсорбции,обструкции желчевыводящих путей и других патологических состояниях. Также к таким причинам относится хронические заболевания печени и почек, что приводит к нарушению процессов гидроксилирования неактивных форм витамина D в его активные формы(Витамин D3, и отсутствие или нарушение функциональной активности рецепторов к витамину D3.

    Патогенез

    В сложных механизмах развития рахита основное место принадлежит гиповитаминозу D. Его специфическая функция заключается в регуляции процессов всасывания кальция, фосфора в кишечнике и отложения их в костную ткань, а также реабсорбции кальция и фосфатов в почечных канальцах.

    Витамин D проявляет своё специфическое действие не в виде соединения, которое образуется в коже под влиянием ультрафиолета или поступает в организм с пищей, а в форме активных метаболитов, последовательное преобразование которых происходит в печени и затем в почках с участием специфических ферментов — гидроксилаз.

    Известно, что различные белковые системы закладываются и достигают максимальной активности в процессе эмбриогенеза и постнатального развития неодновременно. Временное отставание любой из этих систем, участвующих в утилизации витамина D, может явиться причиной нарушения минерального обмена. К числу подобных причин могут относиться нарушения всасывания витамина D в кишечнике из-за недостаточного образования и секреции желчи, малая активность 25-гидроксилазы печени и 1-альфа-гидроксилазы почек, участвующих в биосинтезе активных метаболитов, нехватка белков, транспортирующих активные формы витамина D, дефицитная эффективность систем, участвующих в транспорте ионов Са через энтероцит. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, связанные с гиповитаминозом D, низким уровнем тиреокальцитонина и гиперпаратиреозом, приводят к снижению окислительных процессов, развитию ацидоза в кости, углубляющего изменения клеточного метаболизма и нарушающего нормальный процесс обызвествления хрящевой и остеоидной ткани. Разнообразные нарушения в обмене веществ сочетаются со значительными сдвигами в системе ферментов. Установлено уменьшение в крови активности фосфорилазы и увеличение активности щелочной фосфатазы (отщепляет фосфор от органических соединений). Повышенная активность щелочной фосфатазы, стимулированная гормонами паращитовидных желез, приводит к перемоделированию кости за счёт остеокластов и остеобластов. Избыточная остеоидная гиперплазия объясняется также недостаточным образованием 24,25-диокси-витамина D, контролирующего синтез белковой стромы кости (неконтролируемая остеоидная гиперплазия).

    В целом патогенез рахита весьма сложен, характеризуется нарушением не только минерального, но и других видов обмена, что оказывает многостороннее влияние на функциональное состояние различных органов и систем и, в первую очередь, способствует нарушению процессов костеобразования.

    Клиническая картина

    Начальный период наиболее чётко начинает проявляться в возрасте 3—4 месяцев, однако первые симптомы могут возникать и раньше — в месяц-полтора, но они не специфичны и часто могут проходить мимо внимания родителей.

    На первое место выступают неврологические и вегетативные изменения. Ребёнок проявляет беспокойство, капризность, нарушается сон — дети плохо засыпают и часто просыпаются, появляется пугливость, раздражительность, дети часто вздрагивают от громкого звука или яркого света. Заметно снижается аппетит — ребёнок с неохотой и на короткое время берёт грудь, вяло сосёт,— иногда бывают запоры. Кроме того, обращают на себя внимания такие вегетативные проявления как потливость, особенно во сне, и повышение сосудистой возбудимости кожи, которое проявляется в виде усиления интенсивности и длительности красного дермографизма. Наиболее интенсивно, вызывая у ребёнка сильный зуд, потеет волосистая часть головы, которой ребёнок постоянно трётся о подушку, это и приводит к специфичному для рахита облысению затылка. Также обращает на себя внимание характерный резкий и кислый запах пота. К этим проявлениям ещё может обнаруживаться и некоторое снижение тонуса мышц ребёнка. Костные изменения для начального периода рахита не характерны, однако иногда может обнаруживаться некоторая податливость краёв большого родничка. Начальный период болезни длится, как правило, от 2 до 4 недель.

    В период разгара прогрессируют изменения костной системы: остеомаляция грудной клетки, нижних конечностей, избыточный остеогенез (рахитические «чётки», «браслетки», лобные и теменные бугры черепа). Ребёнок может отставать в физическом и психическом развитии.

    В период реконвалесценции (выздоровления) постепенно исчезают клинические и лабораторные симптомы рахита.

    Возникшие при рахите деформации скелета остаются и во взрослом возрасте: нарушение осанки, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей. У женщин перенесённый в детстве рахит может быть причиной сужения малого таза, что может затруднить течение родов и потребовать проведение кесарева сечения.

    Лечение

    Лечение рахита зависит от периода и степени тяжести болезни. Специфическое лечение проводится препаратами витамина D.

    Важное значение в лечении имеет рациональное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, проведение массажа и лечебной гимнастики, УФО, солнечные ванны, солевые и хвойные ванны, витаминотерапия и другие общеукрепляющие мероприятия. УФО и солнечные ванны нельзя принимать одновременно с витамином D.

    Во время приёма витамина D и активной минерализации костей, при кальцийпеническом варианте, может возникнуть гипокальциемия, требующая назначения препаратов кальция. При фосфопеническом варианте назначается АТФ. Возможно назначение цитратной смеси, улучшающей всасывание кальция в кишечнике.

    Прогноз

    Прогноз для детей, перенёсших классический рахит, обычно благоприятный. При отсутствии лечения, возможны необратимые изменения, в частности, деформация костных структур.

    Профилактика

    По мере увеличения сроков беременности в организме женщины наступают нарушения фосфорно-кальциевого обмена, сопровождающиеся снижением уровня фосфора, кальция, повышением активности щелочной фосфатазы. Эти изменения нарастают к моменту родов и коррелируют с состоянием здоровья новорождённых детей, степенью манифестации костной ткани, показателями витаминного и минерального обменов.

    Поэтому профилактика рахита необходима ещё в перенатальный период и начинается, в первую очередь, с неспецифических методов.

    В питании беременной обращается внимание на сбалансированность ингредиентов, достаточное содержание овощей, фруктов, творога, мяса. Необходимы длительные прогулки на свежем воздухе, своевременное лечение анемии, токсикозов.

    Основу неспецифической постнатальной профилактики составляют организация режима ребёнка с достаточным пребыванием на свежем воздухе, закаливающие процедуры, рациональное вскармливание, стимулирование двигательной активности ребёнка, проведение массажа, гимнастики.

    Однако этих мер профилактики бывает недостаточно. Необходима специфическая профилактика.

    Специфическая антенатальная профилактика рахита, включает, назначение женщинам не старше 30 лет витамина D в дозе 400—500 ME в сутки в течение двух последних месяцев беременности.

    За последние годы с целью пренатальной профилактики с успехом используются препарат матерна, содержащий оптимальный набор микро- и макроэлементов и витаминов, включая витамин D3 в дозе 400 мг, а также другие препараты аналогичного действия (Лэдис-формула, прегнавит, градевит).

    После рождения ребёнка необходима постнатальная специфическая профилактика ребёнка. Учитывая широкое варьирование индивидуальной чувствительности и потребности в витамине D у здоровых и больных детей, а также возможностью появления побочных явлений, общим принципом является ориентация на малые дозы витамина D, установленные специальной группой экспертов ВОЗ (1971). Считается, что для детей раннего возраста суточная доза колеблется от 150 до 400—500 ME в сутки (с учетом содержания витамина D в адаптированных смесях). Профилактика начинается со 2-3-й недели жизни и заканчивается в 1-1,5 года с перерывом на месяцы интенсивной инсоляции (март-август). После каждого курса ультрафиолетового облучения целесообразно воздержаться от применения витамина D на 1-1,5 мес.

    Витамин D даётся ежедневно или методом дробных доз (через день, 1 раз в 3 дня, суммируя суточную дозу за два или три дня, соответственно).

    В случае появления нарушения аппетита, отказа от груди следует исключить повышенную чувствительность к витамину D. Для этого проводится лабораторный анализ кальция и фосфора крови и суточной экскреции кальция (не более 4 мг/кг/сут)

    У недоношенных детей профилактическая доза витамина D3 увеличивается до 1 тыс. в день при недоношенности 1 степени и до 1,5 тыс. при второй и третьей степени. Вместе с витамином D назначается 5 % кальцинированный творог, витамин E. Детям с выраженными формами энцефалопатии, патологией почек, малым размером родничка при рождении (1,5×1,5 см), гемолитической болезнью новорождённых назначение витамина D не рекомендуется. При этом основу профилактики составляют неспецифические мероприятия. В первом полугодии жизни рекомендуется назначение витаминов группы B (тиамин, рибофлавин, пиридоксин), кальцинова-гранулята, пангамовой кислоты, витамина C курсами по 2-3 недели.

    См. также

    Рахитоподобные заболевания

    Примечания

    1. под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана Педиатрия. Руководство. Общие вопросы: развитие, питание, уход за ребёнком/Пер.с англ. — 2-е, переработанное и дополненное. — Москва: Медицина, 1991.
    В этой статье не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена.
    Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники.
    Эта отметка установлена 14 мая 2011.

    Литература

    • Шабалов Н. П. Детские болезни: Учебник. 5-е изд. В двух томах. — СПб.: Питер, 2005. — Т. 1. С. 224—248. ISBN 5-272-00320-9
    • Майданник В. Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации. 3-е изд. — Х.: Фолио, 2006. — С. 6—7. ISBN 966-03-3460-5

    Для чего нужен витамин D

    О витамине D науке известно давно, он был открыт еще в 1922 г. американским ученым Макколумом и изначально рассматривался только как витамин, сейчас же его относят к группе гормоноподобных веществ.

    Что такое витамин D

    Витамин D — жирорастворимый, он лучше всего усваивается с жирной пищей и накапливается в жировой ткани. Большое количество витамина D содержится в основном в животной пище: жирных сортах рыбы (лосось, сом, скумбрия, сардины, тунец), рыбной икре, яичном желтке и молочных продуктах. Также небольшое его количество обнаруживается в красной икре, устрицах, лесных грибах и семечках.


    Уникален он тем, что это единственный витамин, который вырабатывается в организме самостоятельно под действием УФ солнечных лучей.

    Чем полезен витамин D

    Его основная роль – помогать усваивать кальций и фосфор из пищи. У малышей витамин D препятствует развитию рахита — заболевания, связанного с нарушением развития костей и их размягчением. У подростков и взрослых витамин D препятствует развитию кариеса и патологий десен, защищает от остеопороза (размягчение костной ткани за счет недостатка кальция) и ускоряет заживление переломов. Также витамин D повышает устойчивость к вирусным заболеваниям, что крайне важно, особенно когда ваш малыш впервые пошел в детский сад и стал часто болеть.

    Чем опасен дефицит витамина D

    Дефицит витамина D приводит к вымыванию кальция и фосфора из костей. В детском возрасте на фоне дефицита витамина D развивается рахит, во взрослом — размягчение костной ткани (остеомаляция) и разрежение костной ткани (остеопороз). Особенно опасен дефицит витамина в первый год жизни ребенка, когда происходит быстрый рост костной ткани.

    В настоящее время ученые высказывают предположение о влиянии недостатка витамина D на развитие рака, а также аутоиммунных, инфекционных, вирусных и сердечно-сосудистых заболеваний.

    Как получить витамин D

    Казалось бы, проще простого: необходимо полноценное питание и пребывание на открытом воздухе под солнечными лучами, и вопрос решен!


    Однако, здесь есть подводные камни.

    Как показали исследования, количество витамина D в продуктах — величина нестабильная. Например, при экспертизе молока одного и того же производителя, содержание витамина D в разных партиях колебалось и могло быть меньше от заявленного в пределах 20 МЕ. Именно поэтому в некоторых странах производители дополнительно обогащают витамином D молоко и молочные продукты.

    Чтобы в организме выработалось достаточно витамина, необходимо находиться с открытыми для солнечных лучей лицом и конечностями на полуденном солнце (в промежуток с 10 утра до 3 часов дня) дважды в неделю. Людям со светлой кожей достаточно пяти минут, темнокожие должны находиться на солнце не менее получаса.

    Однако, некоторым деткам для восполнения дефицита витамина D в организме недостаточно только полноценного питания солнечных ванн. Малыши, страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта, с избыточной массой тела, живущие в регионах, где мало солнечного света, дети, которые мало двигаются, со смуглой кожей, а также детки, которым нежелательно пребывать на солнце, – все они относятся к группе риска по недостатку витамина D.

    Профилактика дефицита витамина D

    Неспецифическая профилактика должна быть комплексной и начинаться еще до рождения ребенка.

    Будущей маме нужно много времени проводить на свежем воздухе, достаточно двигаться, соблюдать режим труда и отдыха, следить за характером питания (принимать больше овощей, фруктов, белковой пищи). В последние 3-4 месяца беременности начинается кальцификация костей скелета плода, поэтому повышается потребность в кальции, а, следовательно, и в витамине D. Беременным женщинам с первых недель рекомендуется принимать поливитаминные препараты, а начиная с третьего триместра – дополнительно принимать 500-1500 МЕ витамина.

    Очень важно поддерживать и как можно дольше сохранять грудное вскармливание. Необходимо правильно организовать режим дня кормящей мамы и полноценное питание, содержащее мясо, молочные продукты, рыбу, овощи. Также своеобразной профилактикой для подрастающего малыша является введение прикормов, ежедневные прогулки на воздухе с открытым лицом и конечностями, лечебная гимнастика, курсы общего массажа.

    Деткам же, находящимся на искусственном вскармливании, витамин D надо давать обязательно. При подборе смеси необходимо учитывать наличие в ней этого витамина и лактозы, необходимой для его усвоения. Но несмотря на то, что практически все адаптированные смеси содержат витамин, есть мнение, что его усвоение из них происходит недостаточно активно.

    Специфическая профилактика витамина D

    В нашей стране, вне зависимости от характера вскармливания, с 4 недель жизни проводится специфическая профилактика дефицита витамина D всем деткам. Доношенным детям назначается профилактическая доза 500 МЕ водного или масляного раствора витамина D ежедневно, деткам же из группы риска – 1000 МЕ. В последнее время многими исследователями и практическими врачами поддерживается мнение о том, что проводить профилактику рахита необходимо всем детям первых трех лет жизни без перерыва на летний период, при условии нахождения ребенка в своем регионе, детям же от 3х до 5 лет витамин D давать в осенне-весенние месяцы.

     

    Также в настоящее время есть активная практика назначения витамина D на длительное время не только подрастающим малышам, но и подросткам, и взрослым, и пожилым людям.

    Передозировка витамина D

    Витамин D не только полезен, но и при неправильном и избыточном применении может нанести вред малышу. Давать витамин D необходимо аккуратно, так как некоторые дети обладают повышенной чувствительностью к витамину и даже при небольших дозах может развиться состояние, которое называется гипервитаминоз. Признаки гипервитаминоза – снижение аппетита, беспокойство, мышечная слабость, нарушение сна, запор, может быть тошнота и даже рвота. Поэтому, при длительном приеме витамина D, особенно подросткам и взрослым, необходимо периодически исследовать уровень витамина в сыворотке крови. Необходимо знать, что витамин D – важное и полезное составляющее в развитии вашего малыша, но, как и в любом деле, важен разумный подход и соблюдение рекомендаций лечащего доктора.

    С гипер- и гиповитаминозом связано много заболеваний и патологических состояний. Если вы подозреваете дефицит или избыток каких-то витаминов в организме, проконсультируйтесь с эндокринологом. Врач подробно вас расспросит о симптомах, при необходимости назначит лабораторные исследования. Эндокринолог объясняет возможные причины таких состояний, назначает лечение. Для записи на удобное для Вас время позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66, воспользуйтесь сервисом онлайн-записи к врачу или обратитесь в регистратуру клиники.


    Антенатальная и постнатальная профилактика рахита — Мегаобучалка

    Профилактика рахита подразделяется на неспецифическую и специфическую, антенатальную и постнатальную. Неспецифическая антенатальная профилактика должна включать в себя соблюдение режима дня, прогулки на свежем воздухе, рациональное питание во время беременности и кормления с достаточным количеством пищи, богатой витаминами, микроэлементами, содержащими витамин Д – печень трески, тунца, яичный желток, растительное масло, ростки пшеницы, продукты с большим содержанием Са – сыр, петрушка, сгущенное молоко, курага, творог. Физиологические суточные потребности в витамине Д определяются, по данным ВОЗ, следующим образом: · для взрослых – 100 МЕ, · для детей – 400 МЕ, · для беременной или кормящей женщины – 1000 МЕ.

    Специфическая профилактика витамином Д проводится беременным женщинам из группы риска по развитию рахита с 28-32 недель беременности в дозе 1000-1500 МЕ в течение 8 недель, независимо от времени года.

    Неспецифическая профилактика рахита новорожденным детям предусматривает режим дня, достаточный двигательный режим, прогулки на свежем воздухе, грудное вскармливание, закаливание. При переводе на искусственное вскармливание необходимо рекомендовать адаптированные молочные смеси, содержащие профилактическую дозу витамина Д. Начиная с 3-4-недельного возраста ребенка, проводится специфическая профилактика рахита. Минимальная профилактическая доза для доношенных детей составляет 400- 500 МЕ витамина Д в осенне-зимне-весенний периоды в течение первых 2 лет жизни. Для детей из группы риска по развитию рахита составляется индивидуальный график приема витамина. Витамин Д выпускается в виде масляного, спиртового и водного раствора животного (Д3) и растительного (Д2) происхождения. В настоящее время считается наиболее рациональным применение водного раствора витамина Д3.



    Лечение рахита у детей.

    Лечение рахита предусматривает:1.Организацию режима и питания. 2.Нормализацию фосфорно-кальциевого обмена. 3.Ликвидацию метаболич. нарушений. 4.Коррекцию вегетативных расстройств.

    С целью нормализации фосфорно-кальциевого обмена, процессов остеогенеза и ликвидации дефицита витамина Д назначают препараты витамина Д. Лечебной дозой витамина считается 2000-5000 ME в течение 30-45 дней. В дозе 5000 ME его назначают, как правило, при выраженных костных изменениях, высокой активности процесса. После достижения терапевтического эффекта (нормализация активности щелочной фосфатазы, уровня кальция и неорганического фосфора в крови) дозу витамина Д снижают до профилактической (400-500 ME в сутки), которую ребенок продолжает получать ежедневно в течение 2 лет и в зимнее время на 3-м году жизни. Детям из групп риска (часто болеющие, плохие бытовые условия) проводят противорецидивное лечение витамином Д в дозе 2000-5000 ME в течение 3-4 недель через 3 месяца после окончания основного курса лечения. Одновременно с витамином Д назначают препараты кальция, особенно детям, находящимся на естественном вскармливании и недоношенным, – по 0,25-0,5 г 1-2 раза в день (глюконат кальция) и 0,05—0,1 г 2—3 раза в день (глицерофосфат кальция). Препараты кальция применяют в 1-м и 2-м полугодии жизни в течение 2-3 недель, при этом необходимо учитывать содержание кальция в пище. Для улучшения усвоения солей кальция и фосфора,повышения реабсорбции фосфора в почечных канальцах и усиления обызвествления хрящевой ткани рекомендуется цитратная смесь (Ac. citrici 2,1; Natrii citrici 3,5; Aq. destilat. 100) по 1 ч. ложке 3 раза в день, 10-15 дней. С цитратной смесью или лимонным соком некоторые авторы рекомендуют давать яичную скорлупу по 1/3-1/4 чайной ложки в разведении с водой 1:4 в течение 3-4 недель. Для нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений рекомендуют аспаркам (панангин) по 1 драже 1-2 раза в день внутрь или 1% раствор сернокислой магнезии из расчета 10 мг/кг магния в сутки в течение 3-4 недель. Магний содержащие препараты особенно показаны детям с проявлениями экссудативно-катарального диатеза.

    Для стимуляции метаболических процессов назначают: оротат калия в дозе 10-20 мг/сут за 1 ч до кормления в 2 приема в течение 3-4 недель. Препараты оротовой кислоты усиливают биосинтез кальций-связывающего белка, в связи с чем назначение их патогенетически оправдано; карнитина гидрохлорид (детям раннего возраста 20% водный раствор по 4- 12 капель 3 раза в день в течение 1-3 месяцев). Для стимуляции энергетического обмена у больных рахитом (фосфоропенический вариант) показан АТФ по 0,5-1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 15-30 дней.

    Коррекция вегетативных расстройств. Проводят после окончания медикаментозного лечения детям старше 6 месяцев в виде лечебных ванн. Легковозбудимым детям рекомендуют хвойные ванны. Детям пастозным, вялым, малоподвижным назначают солевые ванны. После ванны ребенка нужно облить пресной водой. Соленые ванны применяют с осторожностью при экссудативно-катаральном диатезе. При наличии экссудативно катарального диатеза рекомендуют ванны с отварами трав (подорожник, череда, корень аира, ромашка, кора дуба).

     

    Рахит. Диагностика, лечение и профилактика

    Рахит – это расстройство костеобразования, при котором кости размягчаются, что чревато их деформацией и переломами. Состояние обусловлено недостатком витамина D. Патология связана с дисбалансом минерального обмена. Рахит называют болезнью «осенних» детей, так как именно солнечный свет помогает клеткам кожи преобразовывать витамин D из пассивного состояния в активное. Рахит поражает главным образом детей, хотя патология может развиться у взрослых (остеомаляция).

    Для корректного усвоения кальция, фосфора требуется витамин D. При нехватке витамина D в кровь поступает недостаточное количество минералов, нарушается кальциевый обмен. Помимо нехватки витамина D, провоцирующим фактором рахита считают дефицит кальция в рационе. Некоторые пищеварительный расстройства, длительная рвота, понос, заболевания почек, печени также влияют на усвоение кальция, фосфора.

    Симптомы рахита

    Первые симптомы обычно появляются у двухмесячных малышей: беспокойство, плохой сон, потливость, зуд, облысение (преимущественно затылка). Затем происходит снижение мышечного тонуса – заметен «лягушачий» живот.

    Симптомы рахита включают:

    • боль в костях;
    • ломкость костей;
    • запоры;
    • краниотабес: остеомаляция (размягчение) костей черепа;
    • реберно-хрящевые утолщения – видны «бусины» под кожей грудной клетки: «четки»;
    • задержку физического развития: малый рост, вес;
    • деформацию грудной клетки: выпирание грудины – «куриная грудь»;
    • спинальные, тазовые или черепные уродства: горб, узкий таз, голова квадратной формы;
    • деформацию костей конечностей: кривые ноги;
    • тетанию: непроизвольные мышечные спазмы;
    • расширение запястий: «рахитические браслеты»;
    • нарушение прорезывания зубов.

    Диагностика рахита

    Диагноз «рахит» грамотный педиатр ставит после физического осмотра малыша. Подтверждают диагноз скрининг-тестом «проба Сулковича», выявляющем уровень кальция в утренней моче.

    Анализ крови необходим для подтверждения низкого содержания кальция и фосфора в крови. При рахите сывороточный уровень щелочной фосфатазы высокий, а лимонной кислоты – низкий. Метаболический ацидоз выявляют посредством анализа газов крови (артериальной).

    Рентгенологическое исследование позволяет увидеть потерю кальция: остеопороз, изменения в структуре и/или форме костей. Также назначают УЗИ костей предплечья.

    Лечение рахита

    Терапия заключается в курсовом строго дозированном приеме витамина D, назначении богатой кальцием и фосфором диеты. Рекомендован массаж, лечебные ванночки, гимнастика, ежедневное пребывание на воздухе. Если рахит обусловлен заболеваниями почек, печени, проводят лечение основной патологии.

    Отсутствие адекватной терапии при лечении рахита приводит к деформации скелета, конечностей, неправильному прикусу и другим проблемам.

    Профилактика рахита

    О профилактике женщина должна позаботиться еще во время беременности.

    Необходимы:

    1. Рациональное питание.
    2. Достаточная инсоляция (пребывание на воздухе).
    3. Соблюдение режима дня.
    4. Наблюдение в консультации.
    5. Прием с 32 недели витамина D.

    Профилактика рахита включает:

    1. Грудное вскармливание или адаптированные смеси.
    2. Своевременное введение прикорма.
    3. Регулярные прогулки.
    4. Массаж, гимнастику.
    5. Специфическую профилактику (прием витамина D).

    Для диагностики и лечения рахита, а также для получения подробнейших консультаций обращайтесь к опытным педиатрам медицинских центров «Президент-Мед»

    Автор:

    Записаться к врачу

    ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С РАХИТОМ

    Рахит заболевание интенсивно растущего организма, обусловлен­ное преимущественно недостаточностью витамина Д, сущность которого заключается в нарушениях фосфорно-кальциевого обмена, расстрой­ствах процессов окостенения и функций ряда органов и систем.

    К группе риска по развитию рахита могут быть, отнесены дети;

    · недоношенные

    · незрелые

    · с внутриутробной гипотрофией

    · с внутриутробной инфекцией

    · дети, находящиеся на раннем искусственном вскармливании частично адаптированными молочными смесями

    · дети с высокой массой тела при рождении, либо с высокими ежемесячными прибавками массы

    · дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных

    · дети из неблагоприятных семейно-бытовых условий

    · дети больших промышленных городов

    Высокий рисксоставляют дети:

    · с адреногенитальным синдромом (ВДКН)

    · с заболеваниями печени

    · с заболеваниями почек

    · с заболеваниями щитовидной железы

    Профилактика рахита
    Специфическая  
    Антенатальная
    Неспецифическая  
    Постнатальная

    Антенатальную неспецифическую профилактикуследует начинать задолго до рождения ребенка. Беременная женщина должна соблюдать режим дня с достаточным отдыхом днем и ночью. Очень важно, чтобы она не менее 2–4х часов ежедневно, в любую погоду, находилась на свежем воздухе. Рациональное питание беременной женщины должно включать ежедневно не менее 180–200г мяса, 100г рыбы, 150г творога, 30г сыра, 0,5 литра молока или кисломолочных продуктов. Продукты должны содержать в достаточном количестве витамины и микроэлементы. В настоящее время разработаны специальные молочные напитки для беременных и кормящих грудью женщин, способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у матери, плода и младенца.

    Антенатальная специфическая профилактика:Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, ревматизм, гипертоническая болезнь) необходимо дополнительно назначать, начиная с 28–32й недели беременности, витамин Д в дозе 1000–1500 МЕ в сутки в течение 8 недель вне зависимости от времени года. В зимний и весенний периоды года, а в северных районах в течение всего периода полярной ночи вместо назначения витамина Д рекомендуется проведение 1–2х курсов ультрафиолетового облучения (УФО): начинать с ¼ биодозы, постепенно увеличивая до 2,5–3 биодоз, с минимального расстояния 1 метр, ежедневно или через день, курс 20–30 сеансов.

    Важно отметить, что проведение антенатальной профилактики рахита не должно исключать профилактических мероприятий в постнатальном периоде.

    Постнатальная неспецифическая профилактикапроводится всем детям независимо от характера вскармливания и интенсивности процессов окостенения:

    · рациональный режим

    · правильное и своевременное вскармливание

    · полноценный уход

    · естественная инсоляция

    · детям старше 1 года можно проводить курсы УФО

    Для постнатальной специфической профилактики используются масляный раствор витамина Д 0,125% (0,0625%), «Вигантол», водный раствор «Аквадетрим». Для доношенных детей профилактический курс начинается с 3х недельного возраста, для недоношенных – с 2х недель. Профилактическая ежедневная доза витамина Д составляет 400–600 МЕ для доношенных детей; для недоношенных, а также получающих в терапии фенобарбитал – 800–1000 МЕ. При искусственном вскармливании адаптированными смесями витамин Д назначается с учетом дозы витамина Д в составе адапти­рованных смесей. Курс специфической профилактики проводится ежедневно до исполнения ребенку возраста 1 год. Нельзя назначать одновременно витамин Д и УФО.

    Противопоказанием для назначения профилактической дозы витамина Д могут быть идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса–Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

    Относительные противопоказания к назначению витамина Д имеют дети с малыми размерами родничка, им специфическая профилактика рахита проводится начиная с 3–4х месяцев жизни.

    При планировании проведения курса УФО за неделю до этого отменяется витамин Д, проводится 15–20 сеан­сов УФО и по окончании курса витамин Д не назначается еще в течение 3–4 недель.

    Ко II-й группе здоровья относятся дети, страдающие рахитом 1й и 2й степени. Они подлежат диспансерному наблюдению.

    План диспансерного наблюдения

    Мероприятия Сроки
    Педиатр в период разгара – 1 раз в 2 недели, в остальной период – 1 раз в месяц
    Консультации узких специалистов     Дополнительные осмотры невролога, окулиста и ортопеда – по стандартам профилактического наблюдения по Приказу МЗ РФ № 307 от 28.04.2007г.   – 1 раз в 6 месяцев на 1м году жизни
    Дополнительное лабораторно-диагностическое обследование: ОАК, ОАМ     проба мочи по Сулковичу     биохимическое исследование крови (уровень Са, Р, щелочной фосфотазы) рентгенологическое исследование трубчатых костей (наличие остеомаляции или остеопороза) уровень экскреции с мочой Са и Р     – при постановке на учет, в периоде разгара – 1 раз в месяц, затем 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще. – в период разгара, перед назначением лечебной дозы витамина Д, затем контроль каждые 7-10 дней, с профилактической целью – 1 раз в 2 недели. – при наличии клинических проявлений рахита, в период разгара – 1 раз в месяц – при наличии клинических проявлений рахита   – по показаниям

    План лечебно-оздоровительных мероприятий

    1. Режим назначается в соответствии с возрастом. Рекомендуется удли­нять время прогулок, организовывать сон на свежем воздухе.

    2. Вскармливание:

    · Если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, матери рекомендовать полноценное питание, богатое витаминами, продуктами, содержа­щими кальций. Продлить грудное вскармливание максимально долго – до 1–1,5 лет.

    · Если ребенок находится на искусственном вскармлива­нии, предпочтение нужно отдавать адаптированным молочным смесям, углеводный компонент которых представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание Са, холекальциферола, а также кисломолочным адаптированным смесям.

    · В рацион своевременно вводятся фруктовые, овощные и ягодные соки и пюре (с наибольшим содержанием витамина С), творог, яичный желток.

    · Рекомендуется использовать овощи, богатые СА, Р (морковь, капуста бело- и краснокачанная, репа, тыква, кабачок, зелень петрушки, укропа, шпинат).

    · При использовании злакового прикорма предпочтение отдается гречневой, овсяной и поликомпонентным кашам промышленного производства. При приготовлении каши в домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять ягоды, фрукты (сухофрукты) и овощи, обогащенные витаминами и микроэлементами.

    Продукты, богатые кальцием представлены в Приложении № 4.

    3. Медикаментозная терапия:

    а) Специфическая терапия – это назначение лечебныx доз витамина Д2.

    Кри­терии назначения лечебной дозы:

    · изменение костной системы не менее, чем в 2х местах;

    · повышение уровня щелочной фосфатазы в крови, снижение показателей кальция и фосфора;

    · рентгенологические изменения – картина остеомаляции и остеопороза.

    В период разгара при наличии 2х из 3х вышеперечисленных критериев и при отрицательной пробе мочи по Сулковичу показано назначение лечебной дозы витамина Д.

    Для лечения используется 0,125% (0,0625%) масляный раствор эргокальциферола ацетата (витамин Д), «Вигантол», «Аквадетрим». Лечебная доза составляет 2000–5000 МЕ (Международных Единиц) в сутки, курс лечения – 2–4 недели. Контроль пробы мочи по Сулковичу проводится каждые 2 недели. Проба по Сулко­вичу имеет целью, установление факта повышенной экскреции кальция с мочой при наличии гиперкальциемии и служит для диагностики гиперви­таминоза Д. Проба Сулковича используется и для контроля над проводи­мым лечением: при наличии положительной пробы (+++ и более) витамин Д отменяется. В течение года допустимо проведение только одного лечеб­ного курса с последующим переходом на поддерживающую профилактическую дозу витамина Д, которую ребенок должен получать в течение 2х лет и в зимнее время на 3м году жизни.

    б) Наряду с проведением специфического лечения назначается неспецифическая терапия:

    · лечебный комплекс массажа и гимнастики (см. Приложение № 4) начинают через 2 недели после начала медикаментозной терапии;

    · витаминотерапия – аскорбиновая кислота, витамины группы В;

    · вегетотропная терапия (стимуляция активности симпатоадреналовой системы с параллельным подавлением избыточной активности парасимпатической вегетативной нервной системы).

    4. Немедикаментозная терапия:

    Из физиотерапевтических процедур рекомендуется назначение бальнеотерапии, но не ранее 1 месяца от начала медикаментозной терапии. Бальнеолечение проводится 2–3 раза в год:

    · Соляные ванны рекомендуются вялым малоподвижным детям (на 10 литров воды 1 столовая ложки морской или поваренной соли), температура воды 36,00С, продолжительность 1й ванны – 3 минуты, последующих – 5 минут, на курс 8–10 ванн, через день, или по схеме 2 дня ванны – 1 день перерыв.

    · Хвойные ванны применяют у легко возбудимых детей (на 10 литров воды 1 чайная ложка хвойного экстракта), температура воды 36,00С, продолжительность 1й ванны – 5 минут, последующих – 8–10 минут, на курс 13–15 процедур, через день, или по схеме 2 дня ванны – 1 день перерыв.

    С целью повышения мышечного тонуса и коррекции раз­вивающихся костных деформаций проводится комплекс лечебного масса­жа и гимнастики (см. Приложение № 4).

    Вакцинация:

    Абсолютных медицинских отводов от профилактических прививок нет. Иммунизация детей противопоказана в период разгара заболевания при II – III ст. тяжести клинико-лабораторных проявлений. Вакцинация проводится через 2–3 недели после назначения витамина Д.

    Сроки наблюдения:

    Дети, перенесшие рахит (1 или 2) и к 1 году нормализовавшие свое состояние могут быть переведены в 1ю или оставлены во IIй группе здоровья.

    Дети, в возрасте 1 года, находящиеся в периоде разгара или реконвалесценции рахита, должны состоять на диспансерном учете на 2м году жизни. При этом осмотры проводятся в декретированные сроки (1 раз в 3 месяца), дополнительное лабораторное обследование – по показаниям. Этим детям рекомендуется продолжить специфическую профилактику рахита до 15–18-месячного возраста витамином Д, либо неспецифиче­скую – назначением курсов УФО.

    Рахит и остеомаляция – Профилактика

    Есть несколько способов предотвратить рахит.

    Сюда входит обеспечение вашего ребенка:

    Детям от рождения до 1 года требуется от 8,5 до 10 микрограммов (мкг) витамина D в день, если только они не получают 500 мл или более детской смеси в день.

    Детям от 1 года и взрослым необходимо 10 мкг витамина D в день.

    Дополнения

    Рекомендуется:

    • взрослым, включая беременных и кормящих женщин, а также детям старше 4 лет рассмотреть возможность ежедневного приема добавки, содержащей 10 мкг витамина D, по крайней мере, с октября по март
    • детей от рождения до 1 года в возрасте 90 004 лет, на исключительном или частичном грудном вскармливании, следует получать суточную добавку, содержащую 8.От 5 до 10 мкг витамина D, чтобы убедиться, что они получают достаточное количество
    • младенцам, получающим детскую смесь , не требуется добавка витамина D, пока они не будут получать менее 500 мл (около пинты) детской смеси в день, потому что детская смесь обогащенный витамином D
    • детям в возрасте от 1 до 4 лет следует давать ежедневную пищевую добавку, содержащую 10 мкг витамина D

    Для получения дополнительной информации прочтите о том, кому следует принимать пищевые добавки с витамином D.

    Солнечный свет

    Солнечный свет является хорошим источником витамина D, и именно из него мы получаем большую часть витамина D.Витамин образуется под кожей после пребывания на солнце.

    В Великобритании большинству людей достаточно короткого периода воздействия на руки и лицо, когда солнце наиболее активно (между 11:00 и 15:00) с конца марта/апреля до конца сентября.

    Вы не получите витамин D от солнца, если используете солнцезащитный крем, но вам следует наносить солнцезащитный крем с фактором защиты от солнца (SPF) не менее 30, прежде чем ваша кожа начнет краснеть или гореть. Это поможет защитить вашу кожу от солнечных лучей.

    Несмотря на то, что для предотвращения рахита детям важно проводить время на солнце, у младенцев и детей младшего возраста очень чувствительная кожа, которая легко обгорает. Они должны использовать солнцезащитный крем не менее SPF 30 и быть прикрытыми, когда находятся на солнце.

    В Великобритании ваша кожа не может вырабатывать витамин D под воздействием солнца с октября до начала марта, потому что солнечный свет недостаточно силен. Тем не менее, вы можете получить витамин D из запасов вашего тела и из пищевых источников в этот период.

    Узнайте больше о том, как получить витамин D от солнечного света, а также о солнцезащитном креме и безопасности на солнце.

    Здоровый старт

    Некоторые семьи имеют право на бесплатные витаминные добавки в рамках государственной программы Healthy Start.

    Узнайте, имеете ли вы право и как подать заявку. Вы также можете позвонить на горячую линию Healthy Start по телефону 0345 607 6823 или написать по адресу [email protected]

    Последняя проверка страницы: 05 августа 2021 г.
    Следующая проверка должна быть завершена: 05 августа 2024 г.

    Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков | Педиатрия

    В Соединенных Штатах продолжают поступать сообщения о рахите у младенцев, связанном с недостаточным потреблением витамина D и снижением воздействия солнечного света.Существуют также опасения по поводу дефицита витамина D у детей старшего возраста и подростков. Поскольку природные пищевые источники витамина D ограничены, а достаточное воздействие солнечного света для кожного синтеза витамина D нелегко определить для конкретного человека и может увеличить риск рака кожи, рекомендации по обеспечению адекватного статуса витамина D были пересмотрены. включают всех младенцев, в том числе находящихся на исключительно грудном вскармливании, а также детей старшего возраста и подростков. В настоящее время рекомендуется, чтобы все младенцы и дети, включая подростков, получали минимальную суточную дозу 400 МЕ витамина D, начиная вскоре после рождения.Текущая рекомендация заменяет предыдущую рекомендацию о минимальном ежедневном приеме 200 МЕ/день витамина D, начиная с первых 2 месяцев после рождения и продолжая в подростковом возрасте. Эти пересмотренные рекомендации по приему витамина D для здоровых младенцев, детей и подростков основаны на данных новых клинических испытаний и историческом приоритете безопасного приема 400 МЕ витамина D в день у детей и подростков. Новые данные подтверждают потенциальную роль витамина D в поддержании врожденного иммунитета и предотвращении таких заболеваний, как диабет и рак.Новые данные могут в конечном итоге уточнить, что представляет собой достаточность или дефицит витамина D.

    Известно, что рахит, связанный с дефицитом витамина D, является состоянием, которое можно предотвратить при адекватном потреблении витамина D с пищей. следует сообщать в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, особенно у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и младенцев с более темной пигментацией кожи. 4,7–14  Рахит, однако, не ограничивается младенчеством и ранним детским возрастом, о чем свидетельствуют случаи рахита, вызванного алиментарным дефицитом витамина D, зарегистрированным у подростков. 15 

    Рахит является примером острого дефицита витамина D с пиком заболеваемости в возрасте от 3 до 18 месяцев. Дефицитное состояние возникает за несколько месяцев до того, как рахит становится очевидным при физикальном обследовании, и дефицитное состояние может также проявляться гипокальциемическими судорогами, задержкой роста, вялостью, раздражительностью и предрасположенностью к респираторным инфекциям в младенчестве. 16–22  В ретроспективном обзоре детей с дефицитом витамина D в Соединенном Королевстве, 16  было 2 типа проявлений. Первой была симптоматическая гипокальциемия (включая судороги), возникающая в периоды быстрого роста, с повышенными метаболическими потребностями, задолго до того, как появились какие-либо физические данные или рентгенологические признаки дефицита витамина D. Второй клинической картиной было более хроническое заболевание с рахитом и/или снижением минерализации костей и либо нормокальциемией, либо бессимптомной гипокальциемией.(Более полный обзор алиментарного рахита и его лечения см. в недавней публикации по этой теме в Endocrinology and Metabolism Clinics of North America . 23  )

    Существует 2 формы витамина D: D 2 (эргокальциферол, синтезируемый растениями) и D 3 (холекальциферол, синтезируемый млекопитающими). Основным источником витамина D для человека является витамин D 3 за счет его синтеза в коже, когда УФ-В в диапазоне от 290 до 315 нм превращает 7-дегидрохолестерин в превитамин D 3 .Под действием тепла кожи превитамин D 3 далее трансформируется в витамин D 3 , который затем связывается с белком, связывающим витамин D, транспортируется в печень и превращается в 25-гидроксивитамин D (25-OH- Г) действием 25-гидроксилазы. 25-OH-D, пищевой индикатор витамина D, подвергается вторичному гидроксилированию в почках и других тканях, превращаясь в 1,25-дигидроксивитамин D (1,25-OH 2 -D). Витамин D является важным прегормоном с активными метаболитами (25-OH-D и 1,25-OH 2 -D), которые участвуют во многих метаболических процессах, помимо целостности костей и гомеостаза кальция. 24 Более подробные обзоры физиологии и метаболизма витамина D можно получить у Hathcock et al, 25 Holick, 26 Webb, 27 и Misra et al. 23 

    Важно отметить, что измерение концентрации 1,25-OH 2 -D вместо 25-OH-D для оценки статуса витамина D может привести к ошибочным выводам, поскольку 1,25-OH 2 – Концентрации D будут нормальными или даже повышенными при дефиците витамина D в результате вторичного гиперпаратиреоза (см. Таблицу 1).Профилактика дефицита витамина D и достижение адекватного потребления витамина D и кальция в детстве может снизить риск развития остеопороза, а также других длительно латентных болезненных процессов, которые связаны с состояниями дефицита витамина D у взрослых. 28–31

    Присутствие витамина D в качестве природного ингредиента в большинстве рационов ограничено и встречается в относительно значительных количествах только в жирной рыбе и некоторых рыбьих жирах, печени и жире водных млекопитающих, а также в яичных желтках кур, которых кормили витамином D. 32  Новые данные свидетельствуют о том, что у взрослых витамин D играет жизненно важную роль в поддержании врожденного иммунитета 33  и участвует в профилактике некоторых болезненных состояний, включая инфекции, 34,35  аутоиммунных заболеваний (рассеянный склероз, 28 ,33,36,37  ревматоидный артрит 38  ), некоторые формы рака (молочной железы, яичников, толстой кишки, предстательной железы), 24,30,39–42  и сахарный диабет 2 типа. 43–45  Результаты проспективных обсервационных исследований также показывают, что добавки витамина D в младенчестве и раннем детстве могут снижать заболеваемость сахарным диабетом 1 типа. 46–50

    В сотрудничестве с Институтом медицины Группа Национальной академии наук по витамину D в 1997 году рекомендовала ежедневное потребление 200 МЕ витамина D для предотвращения дефицита витамина D у нормальных младенцев, детей и подростков. 51  Эта рекомендация была одобрена AAP в предыдущем клиническом отчете. Рекомендации Национальной академии наук для детей грудного возраста были основаны на данных, полученных преимущественно из США, Норвегии и Китая, которые показали, что потребление не менее 200 МЕ/день витамина D предотвращает физические признаки дефицита витамина D и поддерживает концентрация 25-OH-D 27 или выше.5 нмоль/л (11 нг/мл). Эти рекомендации были сделаны, несмотря на 50-летний клинический опыт, демонстрирующий, что 400 МЕ витамина D (концентрация, измеренная в чайной ложке рыбьего жира) не только предотвращает рахит, но и лечит его. 52–55  В первую очередь на основе новой информации о взрослых, связывающей другие биомаркеры (паратиреоидный гормон [ПТГ], исследования инсулинорезистентности, минерализации костей и всасывания кальция) с дефицитом витамина D, растет обеспокоенность тем, что предыдущая рекомендация 200 МЕ/день в качестве адекватного потребления витамина D недостаточно даже для младенцев и детей. 53,56–61

    Эта новая информация позволила определить дефицит витамина D у взрослых как концентрацию 25-OH-D <50 нмоль/л и недостаточность витамина D как концентрацию 25-OH-D от 50 до 80 нмоль/л. 25,26,62–67  В настоящее время, однако, не достигнут консенсус в отношении концентрации 25-OH-D для определения недостаточности витамина D у младенцев и детей. 66–69  Хотя точного определения того, что представляет собой недостаточность витамина D у младенцев и детей, может и не быть, известно, что 200 МЕ/день витамина D не будут поддерживать концентрацию 25-OH-D на уровне >50 нмоль/л. у детей грудного возраста концентрация объясняется достаточностью витамина D у взрослых. 62,67,70–74 С другой стороны, было показано, что 400 МЕ/день витамина D поддерживают концентрацию 25-OH-D в сыворотке >50 нмоль/л у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. 73  Также следует отметить, что жидкие витамины и препараты, содержащие только витамин D, доступные в Соединенных Штатах, удобно поставлять 400 МЕ/день, а не 200 МЕ/день, в форме капель или миллилитров.

    Исторически основным источником витамина D был синтез в коже из холестерина после воздействия УФ-В света.Воздействие на все тело в летние месяцы в течение 10–15 минут у взрослого человека с более светлой пигментацией приводит к образованию от 10 000 до 20 000 МЕ витамина D 3 в течение 24 часов; людям с более темной пигментацией требуется от 5 до 10 раз больше воздействия для выработки аналогичного количества витамина D 3 . 75–78  Количество УФ-облучения, доступного для синтеза витамина D, зависит от многих факторов, помимо времени, проведенного на открытом воздухе. Эти факторы включают количество пигментации кожи, массу тела, градус широты, время года, количество облачного покрова, степень загрязнения воздуха, количество открытых участков кожи и степень защиты от УФ-излучения, включая одежду и солнцезащитные средства. 56,77,79–81  В Законе о качестве воздуха в помещениях от 1989 г. сообщается, что американцы проводят в среднем 93% своего времени в помещении, 82  подтверждая более высокую распространенность более низких концентраций 25-OH-D среди взрослых американцев. 83,84  Совсем недавно сообщалось о дефиците витамина D (определяемом по концентрации 25-OH-D < 25 нмоль/л) среди детей школьного возраста и подростков, что отражает современные изменения образа жизни. 3,6,9,58,85–96

    Множество факторов, влияющих на синтез витамина D в коже, 27  наиболее важным из которых является степень пигментации кожи, затрудняет определение того, что является адекватным воздействием солнечного света для любого данного младенца или ребенка. 97–99  Кроме того, чтобы ограничить воздействие УФ-излучения, Центры по контролю и профилактике заболеваний при поддержке многих организаций, включая ААП и Американское онкологическое общество, в 1998 г. начали крупную кампанию в области общественного здравоохранения, чтобы повысить осведомленность населения о воздействие солнечных лучей и риск развития различных видов рака кожи. 100  Косвенные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что возраст, в котором начинается воздействие прямого солнечного света, даже более важен, чем общее воздействие солнечного света в течение жизни, для определения риска развития рака кожи. 101–105  Среди дерматологов ведутся активные дискуссии о рисках и потенциальных преимуществах пребывания на солнце и/или перорального приема витамина D 97,99,106  ; тем не менее, подавляющее большинство согласится с текущими рекомендациями AAP по уменьшению воздействия солнечного света, которые включают рекомендацию о том, что младенцы младше 6 месяцев должны быть защищены от прямых солнечных лучей. Хотя AAP поощряет физическую активность и время, проводимое на открытом воздухе, предпочтительны детские занятия, которые сводят к минимуму воздействие солнечного света, а на открытом воздухе следует использовать защитную одежду, а также солнцезащитные кремы. 105  В соответствии с этими рекомендациями необходимы добавки витамина D в младенчестве, детстве и подростковом возрасте.

    Институт медицины в 1997 г. 51  и Кокрановский обзор в 2002 г. 107  пришли к выводу, что имеется мало данных о потребностях матери в витамине D во время беременности, несмотря на тот факт, что концентрации витамина D у матери в значительной степени определяют статус витамина D в организме плода. плода и новорожденного.При ограниченном потреблении витамина D и воздействии солнечного света может возникнуть дефицит витамина D у матери, что было задокументировано в ряде исследований. 107–113

    Недавняя работа продемонстрировала, что у мужчин и небеременных женщин пероральный прием витамина D в течение 4–5 месяцев повышает концентрацию циркулирующего 25-OH-D примерно на 0,70 нмоль/л на каждые 40 МЕ принятого витамина D, 114,115  , что согласуется с более ранними исследованиями беременных женщин.В этих исследованиях, как и предсказывала кинетика витамина D, прием 1000 МЕ/день витамина D беременными женщинами приводил к повышению концентрации циркулирующего 25-OH-D как в материнской сыворотке, так и в сыворотке пуповины на 12,5–15,0 нмоль/л по сравнению с приемом без добавок. контролирует. 108–110  Концентрации 25-OH-D у матерей колебались в среднем от примерно 25 нмоль/л в начале исследования до 65 ± 17,5 нмоль/л на 230-й день беременности в группе женщин, получавших 1000 МЕ витамина D в день. в течение последнего триместра.Для сравнения, концентрации 25-OH-D составляли 32,5 ± 20,0 нмоль/л в контрольной группе без добавок. Эти данные свидетельствуют о том, что дозы, превышающие 1000 МЕ витамина D в день, необходимы для достижения концентрации 25-OH-D > 50 нмоль/л у беременных женщин. 108–115  Значение этих результатов для тех, кто заботится о педиатрической популяции, заключается в том, что когда женщина с дефицитом витамина D рожает, у ее новорожденного также будет дефицит.

    Важно отметить, что женщины с повышенной пигментацией кожи или те, кто мало подвергается воздействию солнечного света, подвержены большему риску дефицита витамина D и могут нуждаться в дополнительных добавках витамина D, особенно во время беременности и кормления грудью. 71 В исследовании, проведенном van der Meer et al, 116 >50% беременных женщин с более темной пигментацией в Нидерландах страдали дефицитом витамина D, что определялось концентрацией 25-OH-D <25 нмоль/л.

    Исследования на людях показали тесную взаимосвязь между концентрациями 25-OH-D в циркулирующей крови матери и плода (пуповинная кровь). 117–120  При тяжелом дефиците витамина D у матери у плода в редких случаях может развиться рахит внутриутробно, и этот дефицит проявляется при рождении. 71  Добавка с 400 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра беременности оказывает минимальное влияние на циркулирующие концентрации 25-OH-D у матери и ее ребенка в срок. 112  Ребенок, рожденный от матери с дефицитом витамина D, не получающий добавки, быстрее достигнет состояния дефицита, чем ребенок, чья мать была сыта во время беременности. 71 

    Адекватный статус витамина D в питании во время беременности важен для развития скелета плода, формирования зубной эмали и, возможно, общего роста и развития плода. 121  Имеются некоторые свидетельства того, что статус витамина D у матери оказывает долгосрочное воздействие на ее ребенка. В недавнем канадском исследовании Mannion et al., сравнивающем параметры роста новорожденных с потреблением материнского молока и витамина D во время беременности, исследователи обнаружили связь между потреблением витамина D во время беременности и массой тела при рождении, но не окружностью головы или длиной головы младенца при рождении. 122  С каждыми дополнительными 40 МЕ витамина D, потребляемыми матерью, масса тела при рождении увеличивалась на 11 г.Другое исследование внутриутробного влияния уровня витамина D у матери выявило значительную связь между концентрациями 25-OH-D в пуповине и окружностью головы в возрасте 3 и 6 месяцев после рождения, которая сохранялась после поправки на сопутствующие факторы. 109,111  Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве в 1990-х годах, показало, что более высокий уровень витамина D у матери во время беременности был связан с улучшением минерального состава костей и костной массы у детей в возрасте 9 лет. 123 

    Принимая во внимание все больше данных о том, что достаточный уровень витамина D у матери имеет важное значение во время беременности не только для благополучия матери, но и для развития плода, 71 122 124 125  медицинские работники, оказывающие акушерскую помощь, должны рассмотреть возможность оценки уровня витамина D у матери путем измерения 25 -OH-D концентрации беременных женщин. На индивидуальной основе мать должна получать достаточное количество витамина D 3 , чтобы уровень 25-OH-D находился в достаточном диапазоне (>80 нмоль/л). 25,26,64,66,67  Информация о том, что витамины для беременных, содержащие 400 МЕ витамина D 3 мало влияют на концентрацию 25-OH-D в крови матери, особенно в зимние месяцы, должна быть доведена до сведения всех медицинских работников. специалисты по уходу, занимающиеся уходом за беременными женщинами. 26,64,71,115

    Содержание витамина D в грудном молоке (родительское соединение витамина D плюс 25-OH-D) зависит от статуса витамина D у кормящей матери. 71–74,126  У кормящей матери, получавшей дополнительно 400 МЕ/день витамина D, содержание витамина D в ее молоке колеблется от <25 до 78 МЕ/л. 73,74,126–129  Младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, но не получающие добавки витамина D или недостаточное воздействие солнечного света, подвергаются повышенному риску развития дефицита витамина D и/или рахита. 7,10–12,14,18,81,130  Младенцы с более темной пигментацией подвержены большему риску дефицита витамина D, 131  факт, объясняемый более высоким риском дефицита при рождении 132  и сниженным содержанием витамина D в молоко от женщин, которые сами являются дефицитными. 127 

    В небольшом количестве исследований изучалось влияние высоких доз витамина D, принимаемых матерями, на концентрацию 25-OH-D у детей, находящихся на грудном вскармливании. Добавки витамина D от 1000 до 2000 МЕ в день кормящим матерям мало влияют на статус витамина D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, что измеряется концентрациями 25-OH-D у младенцев. 81 133 134  В 2 недавних пилотных исследованиях, в которых участвовали кормящие женщины, получавшие высокие дозы витамина D (до 6400 МЕ/день), содержание витамина D в материнском молоке повышалось до 873 МЕ/л без каких-либо доказательств. токсичности витамина D у матери. 73,74  Концентрация 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых получали 6400 МЕ/день витамина D, увеличились со средней концентрации 32 до 115 нмоль/л. Эти результаты были лучше, чем у младенцев, получавших от 300 до 400 МЕ витамина D в день, у которых концентрация 25-OH-D увеличилась в среднем с 35 до 107 нмоль/л. Хотя концентрация витамина D в молоке кормящих женщин может быть увеличена с помощью больших добавок витамина D, такие исследования высоких доз добавок у кормящих женщин должны быть проверены и продемонстрированы как безопасные на более крупных и репрезентативных популяциях женщин в Соединенных Штатах.В настоящее время невозможно дать рекомендации по универсальной докормке кормящих матерей высокими дозами витамина D. Таким образом, добавки, даваемые младенцу, необходимы.

    Хотя ясно и неоспоримо, что грудное молоко является лучшим питательным веществом для младенцев в течение первого года жизни, 135–137  высказывались опасения по поводу достаточности грудного молока для обеспечения витамином D. 70,138  Таким образом, AAP опубликовала заявление о добавках витамина D в 2003 г., рекомендуя, чтобы все дети, находящиеся на грудном вскармливании, начинали получать 200 МЕ витамина D в день в течение первых 2 месяцев после родов.

    С улучшением понимания пагубных последствий недостаточного уровня витамина D до появления рахита исследования в Северной Америке продолжают изучать статус витамина D у детей и соответствующие концентрации 25-OH-D в сыворотке.Отчет 2003 года о статусе 25-OH-D в сыворотке здоровых детей в возрасте от 6 до 23 месяцев на Аляске показал, что у 11% были концентрации <37 нмоль/л, а у 20% — от 37 до 62 нмоль/л. 139,140  Тридцать процентов младенцев все еще находились на грудном вскармливании, и у этих младенцев с большей вероятностью концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <37 нмоль/л. После этого исследования Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей Аляски (WIC) начала инициативу по активному выявлению детей, находящихся на грудном вскармливании, и предоставила им бесплатные витаминные добавки и информационный бюллетень о витамине D для их матерей.В другом недавнем исследовании, проведенном Ziegler et al. 141  , оценивался статус витамина D у 84 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в Айове (41° северной широты). Из 34 младенцев, которые не получали добавки витамина D, у 8 (23%) детей концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л в возрасте 280 дней. Из этих 8 низких измерений 7 были сделаны в зимние месяцы (с ноября по апрель). Таким образом, в настоящее время целесообразно рекомендовать, чтобы все младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получали дополнительный витамин D 3 .

    В заявлении AAP от 2003 г. рекомендуется давать 200 МЕ витамина D в день всем детям, находящимся на грудном вскармливании, в течение первых 2 месяцев жизни после того, как грудное вскармливание стало общепризнанным. Это согласуется с отчетом Института медицины за 1997 год. 51  Рекомендация этого отчета о 200 МЕ/день в значительной степени основана на исследовании, которое показало, что среди грудных детей в северном Китае, получавших 100 или 200 МЕ витамина D в день, не было случаев рахита. 142  Однако у 17 из 47 младенцев и 11 из 37 младенцев, получавших соответственно 100 или 200 МЕ витамина D в день, концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л.Хотя последующие концентрации материнской сыворотки не измерялись, на основании фармакокинетики витамина D предполагается, что уровень витамина D у матери был аномально низким, что препятствует адекватному переносу витамина D в грудное молоко. Когда кормящая мать имеет предельный статус витамина D или явный дефицит, концентрации 25-OH-D у младенцев, не получающих докорма, очень низкие, особенно в зимние месяцы в широтах, удаленных от экватора. Ясно, что концентрации 25-OH-D >50 нмоль/л могут поддерживаться у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, при добавлении 400 МЕ/день витамина D, что соответствует количеству, содержащемуся в 1 чайной ложке масла печени трески 52,54 и для которых существует исторический приоритет безопасности, профилактики и лечения рахита. 5,6,143

    Таким образом, учитывая данные о том, что (1) дефицит витамина D может возникать в раннем возрасте, особенно у беременных женщин, (2) концентрации 25-OH-D очень низки у детей, находящихся на грудном имеют предельный статус витамина D или имеют его дефицит, (3) количество солнечного света, необходимое для поддержания адекватной концентрации 25-OH-D у любого конкретного ребенка в любой момент времени, нелегко определить, и (4) сыворотка 25 Концентрации -OH-D поддерживаются на уровне >50 нмоль/л у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, при приеме 400 МЕ витамина D в день, даются следующие рекомендации: Добавка витамина D в дозе 400 МЕ/день должна начинаться в течение первых нескольких дней жизни. и продолжаться в течение всего детства.Любой ребенок на грудном вскармливании, независимо от того, докармливается ли он смесью, должен получать 400 МЕ витамина D, потому что маловероятно, что ребенок на грудном вскармливании будет потреблять 1 л (~1 кварту) смеси в день, количество это обеспечит 400 МЕ витамина D.

    Существует 2 формы витамина D, которые использовались в качестве добавок: витамин D 2 (эргокальциферол, полученный из растений) и витамин D 3 (холекальциферол, полученный из рыбы).Было показано, что витамин D 3 обладает большей эффективностью в повышении концентрации циркулирующего 25-OH-D в определенных физиологических ситуациях. 144  Большинство обогащенных молочных продуктов и витаминных добавок в настоящее время содержат витамин D 3 . Препараты, содержащие только витамин D, в настоящее время доступны в Соединенных Штатах, в дополнение к поливитаминным жидким добавкам, для обеспечения соответствующих концентраций 400 МЕ/мл (см. Таблицу 2). Некоторые также содержат 400 МЕ в капле, но такие препараты нужно назначать с осторожностью; подробные инструкции и демонстрация использования необходимы из-за большей вероятности передозировки витамина D при одновременном введении нескольких капель.

    Новые препараты, содержащие только витамин D, особенно подходят для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которым не нужны поливитаминные добавки. Стоимость покупки и введения витамина D отдельно или в сочетании с витаминами А и С (в его нынешнем составе) минимальна. Педиатры и другие медицинские работники должны работать с клиниками Специальной программы дополнительного питания для женщин, младенцев и детей, чтобы сделать добавки витамина D доступными для младенцев, находящихся на грудном вскармливании.Существующие препараты, при правильном назначении дозы лицами, осуществляющими уход, подвергают младенца небольшому риску передозировки и токсичности витамина D, хотя это необходимо учитывать. Медицинские работники должны проявлять осторожность, чтобы предоставить четкие инструкции относительно правильной дозировки и введения. 145  Препараты, содержащие более высокие концентрации витамина D, следует назначать только в условиях тщательного наблюдения за статусом витамина D и тем, у кого есть такая потребность (например, у тех, кто страдает мальабсорбцией жиров или кто должен постоянно принимать противосудорожные препараты). ).

    Как упоминалось ранее, среди экспертов по витамину D ведутся активные споры о том, что представляет собой «достаточность», «недостаточность» и «дефицит» витамина D у взрослых и детей, определяемые по концентрации 25-OH-D в сыворотке. Дефицит витамина D не ограничивается младенчеством и ранним детством, а проявляется на протяжении всей жизни с периодами уязвимости, отражающими периоды ускоренного роста или физиологических изменений.На самом деле, дефицит витамина D у детей старшего возраста и подростков по-прежнему регистрируется во всем мире. § Недавние исследования статуса витамина D показали, что от 16% до 54% ​​подростков имеют сывороточные концентрации 25-OH-D ≤50 нмоль/л. 9,85–88,90,94,150–152  В 1 исследовании, в котором использовалось определение недостаточности для взрослых при концентрации 25-OH-D в сыворотке <80 нмоль/л, у 73,1% подростков наблюдались значения ниже этой концентрации. 153  При изучении распространенности дефицита витамина D у подростков исследования, проведенные в Северной Америке, показали, что концентрации 25-OH-D в сыворотке <30 нмоль/л встречаются у всего от 1% до 17% подростков, в зависимости от самих предметов и широты и сезона измерения. 3,86,87,151,152  Все эти исследования показали, что у чернокожих подростков уровень 25-OH-D значительно ниже, чем у не чернокожих. Хотя не было большого количества подростков с рахитом, вызванным дефицитом витамина D, случаи продолжают происходить. 15 

    У детей старшего возраста и подростков была продемонстрирована обратная зависимость увеличения ПТГ со снижением концентрации 25-OH-D. 9,152  Исследование недостаточности витамина D у чернокожих детей в возрасте от 6 до 10 лет в Питтсбурге, штат Пенсильвания, показало, что концентрация ПТГ в сыворотке снижалась с повышением концентрации 25-OH-D в сыворотке и достигала плато, когда уровень 25-OH-D в сыворотке снижался. Концентрация OH-D составляла ≥75 нмоль/л. 150  В Бостоне, Массачусетс, Gordon et al 152  обнаружили, что 24,1% здоровых подростков в их когорте поперечного сечения страдали дефицитом витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 37 нмоль/л), из которых 4,6% были с тяжелым дефицитом (концентрация 25-OH-D ≤ 20 нмоль/л) и у 42% был дефицит витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 50 нмоль/л).Наблюдалась обратная корреляция между концентрациями 25-OH-D в сыворотке и концентрациями ПТГ ( R = -0,29). Концентрации 25-OH-D также были связаны с сезоном, этнической принадлежностью, потреблением молока и сока, ИМТ и физической активностью, которые были независимыми предикторами статуса витамина D.

    Аналогичные результаты были получены Cheng et al. 89  в когорте финских девочек пубертатного и препубертатного возраста. Эти исследователи также обнаружили значительно более низкую объемную костно-минеральную плотность коры головного мозга в дистальном отделе лучевой кости и диафизе большеберцовой кости у девочек с дефицитом витамина D (о чем свидетельствует концентрация 25-OH-D ≤ 25 нмоль/л).Эти результаты подтверждаются работой Viljakainen et al. 58 в их исследовании 212 финских девочек раннего подросткового возраста (в возрасте 11–12 лет), которые были случайным образом распределены для получения 0, 200 или 400 МЕ витамина D в день в течение 12 месяцев. Через 1 год костно-минеральное увеличение бедренной кости было на 14,3% и 17,2% выше у девочек, получавших 200 и 400 МЕ витамина D соответственно, по сравнению с девочками в группе плацебо.

    О степени дефицита витамина D свидетельствуют отчеты из других регионов мира, включая детей и подростков, проживающих в северной Греции 94  и Германии 57  , и подростков в Пекине, 153  , Турции, 88  Финляндии, 58  и Ирландия. 95  Поскольку более низкие концентрации 25-OH-D коррелируют с повышенными концентрациями ПТГ, дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу. Это состояние истощало бы кость минералов, особенно в периоды ускоренного роста костей, и приводило бы к долгосрочным пагубным последствиям.

    При оценке минерализации костей в зависимости от статуса витамина D у подростков несколько исследований, проведенных в США и Европе, продемонстрировали неблагоприятное влияние более низких концентраций 25-OH-D на здоровье костей. 58,89,154,155  У девочек-подростков с концентрацией 25-OH-D в сыворотке >40 нмоль/л продемонстрировано увеличение минеральной плотности радиальной, локтевой и большеберцовой кости, 152  , хотя исследования продемонстрировали противоречивые результаты в других участках тела. 154  Необходимы дополнительные исследования для определения уровня 25-OH-D в сыворотке, который способствует оптимальному здоровью костей у детей старшего возраста и подростков.

    Хотя потребление 1 кварты (32 унции) молока, обогащенного витамином D, обеспечивает 400 МЕ витамина D 3 в день, ясно, что подростки потребляют молоко, обогащенное витамином D, намного меньше. 155–157  В Соединенных Штатах потребление молока среди девочек-подростков снизилось на 36% с 1977–1978 по 1994–1998 годы. 156  Обогащенные каши (около чашки сухих) и 1 яйцо (желток) содержат примерно 40 МЕ витамина D 3 . Учитывая диетическую практику многих детей и подростков, трудно достичь диетического потребления 400 МЕ витамина D. 157 Таким образом, детям старшего возраста и подросткам будет оправдан ежедневный прием поливитаминов или препаратов, содержащих только витамин D, содержащих 400 МЕ витамина D.Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, каков оптимальный статус витамина D у детей старшего возраста и подростков и может ли этот уровень постоянно достигаться с помощью диеты и добавки витамина D в дозе 400 МЕ/день.

    Наряду с адекватным потреблением витамина D необходимо обеспечить потребление кальция с пищей для достижения оптимального формирования и моделирования костей. 87  Сбор анамнеза питания необходим для оценки достаточности потребления с пищей различных витаминов, минералов и питательных веществ, включая витамин D и кальций. 3,91  Дети и подростки с повышенным риском развития рахита и дефицита витамина D, в том числе с повышенной пигментацией кожи, снижением воздействия солнечного света, хроническими заболеваниями, характеризующимися нарушением всасывания жиров (муковисцидоз и др.), а также нуждающиеся в противосудорожных препаратах ( которые индуцируют цитохром P450 и другие ферменты, которые могут привести к катаболизму витамина D), могут потребоваться даже более высокие дозы, чем 400 МЕ/день витамина D. 158–161 

    Донна Блюм-Кемелор, MS, RD

    Министерство сельского хозяйства США

    Лоуренс Груммер-Страун, доктор философии

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    Контр-адмирал Ван С.Хаббард, доктор медицины, доктор философии

    Национальные институты здравоохранения

    Канадское педиатрическое общество

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

    Артур Дж.Эйдельман, доктор медицины, председатель политического комитета

    Рут А. Лоуренс, доктор медицины, председатель

    Лори Б. Фельдман-Винтер, MD

    Одри Дж. Нейлор, MD, DrPH

    Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков | Педиатрия

    В Соединенных Штатах продолжают поступать сообщения о рахите у младенцев, связанном с недостаточным потреблением витамина D и снижением воздействия солнечного света.Существуют также опасения по поводу дефицита витамина D у детей старшего возраста и подростков. Поскольку природные пищевые источники витамина D ограничены, а достаточное воздействие солнечного света для кожного синтеза витамина D нелегко определить для конкретного человека и может увеличить риск рака кожи, рекомендации по обеспечению адекватного статуса витамина D были пересмотрены. включают всех младенцев, в том числе находящихся на исключительно грудном вскармливании, а также детей старшего возраста и подростков. В настоящее время рекомендуется, чтобы все младенцы и дети, включая подростков, получали минимальную суточную дозу 400 МЕ витамина D, начиная вскоре после рождения.Текущая рекомендация заменяет предыдущую рекомендацию о минимальном ежедневном приеме 200 МЕ/день витамина D, начиная с первых 2 месяцев после рождения и продолжая в подростковом возрасте. Эти пересмотренные рекомендации по приему витамина D для здоровых младенцев, детей и подростков основаны на данных новых клинических испытаний и историческом приоритете безопасного приема 400 МЕ витамина D в день у детей и подростков. Новые данные подтверждают потенциальную роль витамина D в поддержании врожденного иммунитета и предотвращении таких заболеваний, как диабет и рак.Новые данные могут в конечном итоге уточнить, что представляет собой достаточность или дефицит витамина D.

    Известно, что рахит, связанный с дефицитом витамина D, является состоянием, которое можно предотвратить при адекватном потреблении витамина D с пищей. следует сообщать в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, особенно у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и младенцев с более темной пигментацией кожи. 4,7–14  Рахит, однако, не ограничивается младенчеством и ранним детским возрастом, о чем свидетельствуют случаи рахита, вызванного алиментарным дефицитом витамина D, зарегистрированным у подростков. 15 

    Рахит является примером острого дефицита витамина D с пиком заболеваемости в возрасте от 3 до 18 месяцев. Дефицитное состояние возникает за несколько месяцев до того, как рахит становится очевидным при физикальном обследовании, и дефицитное состояние может также проявляться гипокальциемическими судорогами, задержкой роста, вялостью, раздражительностью и предрасположенностью к респираторным инфекциям в младенчестве. 16–22  В ретроспективном обзоре детей с дефицитом витамина D в Соединенном Королевстве, 16  было 2 типа проявлений. Первой была симптоматическая гипокальциемия (включая судороги), возникающая в периоды быстрого роста, с повышенными метаболическими потребностями, задолго до того, как появились какие-либо физические данные или рентгенологические признаки дефицита витамина D. Второй клинической картиной было более хроническое заболевание с рахитом и/или снижением минерализации костей и либо нормокальциемией, либо бессимптомной гипокальциемией.(Более полный обзор алиментарного рахита и его лечения см. в недавней публикации по этой теме в Endocrinology and Metabolism Clinics of North America . 23  )

    Существует 2 формы витамина D: D 2 (эргокальциферол, синтезируемый растениями) и D 3 (холекальциферол, синтезируемый млекопитающими). Основным источником витамина D для человека является витамин D 3 за счет его синтеза в коже, когда УФ-В в диапазоне от 290 до 315 нм превращает 7-дегидрохолестерин в превитамин D 3 .Под действием тепла кожи превитамин D 3 далее трансформируется в витамин D 3 , который затем связывается с белком, связывающим витамин D, транспортируется в печень и превращается в 25-гидроксивитамин D (25-OH- Г) действием 25-гидроксилазы. 25-OH-D, пищевой индикатор витамина D, подвергается вторичному гидроксилированию в почках и других тканях, превращаясь в 1,25-дигидроксивитамин D (1,25-OH 2 -D). Витамин D является важным прегормоном с активными метаболитами (25-OH-D и 1,25-OH 2 -D), которые участвуют во многих метаболических процессах, помимо целостности костей и гомеостаза кальция. 24 Более подробные обзоры физиологии и метаболизма витамина D можно получить у Hathcock et al, 25 Holick, 26 Webb, 27 и Misra et al. 23 

    Важно отметить, что измерение концентрации 1,25-OH 2 -D вместо 25-OH-D для оценки статуса витамина D может привести к ошибочным выводам, поскольку 1,25-OH 2 – Концентрации D будут нормальными или даже повышенными при дефиците витамина D в результате вторичного гиперпаратиреоза (см. Таблицу 1).Профилактика дефицита витамина D и достижение адекватного потребления витамина D и кальция в детстве может снизить риск развития остеопороза, а также других длительно латентных болезненных процессов, которые связаны с состояниями дефицита витамина D у взрослых. 28–31

    Присутствие витамина D в качестве природного ингредиента в большинстве рационов ограничено и встречается в относительно значительных количествах только в жирной рыбе и некоторых рыбьих жирах, печени и жире водных млекопитающих, а также в яичных желтках кур, которых кормили витамином D. 32  Новые данные свидетельствуют о том, что у взрослых витамин D играет жизненно важную роль в поддержании врожденного иммунитета 33  и участвует в профилактике некоторых болезненных состояний, включая инфекции, 34,35  аутоиммунных заболеваний (рассеянный склероз, 28 ,33,36,37  ревматоидный артрит 38  ), некоторые формы рака (молочной железы, яичников, толстой кишки, предстательной железы), 24,30,39–42  и сахарный диабет 2 типа. 43–45  Результаты проспективных обсервационных исследований также показывают, что добавки витамина D в младенчестве и раннем детстве могут снижать заболеваемость сахарным диабетом 1 типа. 46–50

    В сотрудничестве с Институтом медицины Группа Национальной академии наук по витамину D в 1997 году рекомендовала ежедневное потребление 200 МЕ витамина D для предотвращения дефицита витамина D у нормальных младенцев, детей и подростков. 51  Эта рекомендация была одобрена AAP в предыдущем клиническом отчете. Рекомендации Национальной академии наук для детей грудного возраста были основаны на данных, полученных преимущественно из США, Норвегии и Китая, которые показали, что потребление не менее 200 МЕ/день витамина D предотвращает физические признаки дефицита витамина D и поддерживает концентрация 25-OH-D 27 или выше.5 нмоль/л (11 нг/мл). Эти рекомендации были сделаны, несмотря на 50-летний клинический опыт, демонстрирующий, что 400 МЕ витамина D (концентрация, измеренная в чайной ложке рыбьего жира) не только предотвращает рахит, но и лечит его. 52–55  В первую очередь на основе новой информации о взрослых, связывающей другие биомаркеры (паратиреоидный гормон [ПТГ], исследования инсулинорезистентности, минерализации костей и всасывания кальция) с дефицитом витамина D, растет обеспокоенность тем, что предыдущая рекомендация 200 МЕ/день в качестве адекватного потребления витамина D недостаточно даже для младенцев и детей. 53,56–61

    Эта новая информация позволила определить дефицит витамина D у взрослых как концентрацию 25-OH-D <50 нмоль/л и недостаточность витамина D как концентрацию 25-OH-D от 50 до 80 нмоль/л. 25,26,62–67  В настоящее время, однако, не достигнут консенсус в отношении концентрации 25-OH-D для определения недостаточности витамина D у младенцев и детей. 66–69  Хотя точного определения того, что представляет собой недостаточность витамина D у младенцев и детей, может и не быть, известно, что 200 МЕ/день витамина D не будут поддерживать концентрацию 25-OH-D на уровне >50 нмоль/л. у детей грудного возраста концентрация объясняется достаточностью витамина D у взрослых. 62,67,70–74 С другой стороны, было показано, что 400 МЕ/день витамина D поддерживают концентрацию 25-OH-D в сыворотке >50 нмоль/л у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. 73  Также следует отметить, что жидкие витамины и препараты, содержащие только витамин D, доступные в Соединенных Штатах, удобно поставлять 400 МЕ/день, а не 200 МЕ/день, в форме капель или миллилитров.

    Исторически основным источником витамина D был синтез в коже из холестерина после воздействия УФ-В света.Воздействие на все тело в летние месяцы в течение 10–15 минут у взрослого человека с более светлой пигментацией приводит к образованию от 10 000 до 20 000 МЕ витамина D 3 в течение 24 часов; людям с более темной пигментацией требуется от 5 до 10 раз больше воздействия для выработки аналогичного количества витамина D 3 . 75–78  Количество УФ-облучения, доступного для синтеза витамина D, зависит от многих факторов, помимо времени, проведенного на открытом воздухе. Эти факторы включают количество пигментации кожи, массу тела, градус широты, время года, количество облачного покрова, степень загрязнения воздуха, количество открытых участков кожи и степень защиты от УФ-излучения, включая одежду и солнцезащитные средства. 56,77,79–81  В Законе о качестве воздуха в помещениях от 1989 г. сообщается, что американцы проводят в среднем 93% своего времени в помещении, 82  подтверждая более высокую распространенность более низких концентраций 25-OH-D среди взрослых американцев. 83,84  Совсем недавно сообщалось о дефиците витамина D (определяемом по концентрации 25-OH-D < 25 нмоль/л) среди детей школьного возраста и подростков, что отражает современные изменения образа жизни. 3,6,9,58,85–96

    Множество факторов, влияющих на синтез витамина D в коже, 27  наиболее важным из которых является степень пигментации кожи, затрудняет определение того, что является адекватным воздействием солнечного света для любого данного младенца или ребенка. 97–99  Кроме того, чтобы ограничить воздействие УФ-излучения, Центры по контролю и профилактике заболеваний при поддержке многих организаций, включая ААП и Американское онкологическое общество, в 1998 г. начали крупную кампанию в области общественного здравоохранения, чтобы повысить осведомленность населения о воздействие солнечных лучей и риск развития различных видов рака кожи. 100  Косвенные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что возраст, в котором начинается воздействие прямого солнечного света, даже более важен, чем общее воздействие солнечного света в течение жизни, для определения риска развития рака кожи. 101–105  Среди дерматологов ведутся активные дискуссии о рисках и потенциальных преимуществах пребывания на солнце и/или перорального приема витамина D 97,99,106  ; тем не менее, подавляющее большинство согласится с текущими рекомендациями AAP по уменьшению воздействия солнечного света, которые включают рекомендацию о том, что младенцы младше 6 месяцев должны быть защищены от прямых солнечных лучей. Хотя AAP поощряет физическую активность и время, проводимое на открытом воздухе, предпочтительны детские занятия, которые сводят к минимуму воздействие солнечного света, а на открытом воздухе следует использовать защитную одежду, а также солнцезащитные кремы. 105  В соответствии с этими рекомендациями необходимы добавки витамина D в младенчестве, детстве и подростковом возрасте.

    Институт медицины в 1997 г. 51  и Кокрановский обзор в 2002 г. 107  пришли к выводу, что имеется мало данных о потребностях матери в витамине D во время беременности, несмотря на тот факт, что концентрации витамина D у матери в значительной степени определяют статус витамина D в организме плода. плода и новорожденного.При ограниченном потреблении витамина D и воздействии солнечного света может возникнуть дефицит витамина D у матери, что было задокументировано в ряде исследований. 107–113

    Недавняя работа продемонстрировала, что у мужчин и небеременных женщин пероральный прием витамина D в течение 4–5 месяцев повышает концентрацию циркулирующего 25-OH-D примерно на 0,70 нмоль/л на каждые 40 МЕ принятого витамина D, 114,115  , что согласуется с более ранними исследованиями беременных женщин.В этих исследованиях, как и предсказывала кинетика витамина D, прием 1000 МЕ/день витамина D беременными женщинами приводил к повышению концентрации циркулирующего 25-OH-D как в материнской сыворотке, так и в сыворотке пуповины на 12,5–15,0 нмоль/л по сравнению с приемом без добавок. контролирует. 108–110  Концентрации 25-OH-D у матерей колебались в среднем от примерно 25 нмоль/л в начале исследования до 65 ± 17,5 нмоль/л на 230-й день беременности в группе женщин, получавших 1000 МЕ витамина D в день. в течение последнего триместра.Для сравнения, концентрации 25-OH-D составляли 32,5 ± 20,0 нмоль/л в контрольной группе без добавок. Эти данные свидетельствуют о том, что дозы, превышающие 1000 МЕ витамина D в день, необходимы для достижения концентрации 25-OH-D > 50 нмоль/л у беременных женщин. 108–115  Значение этих результатов для тех, кто заботится о педиатрической популяции, заключается в том, что когда женщина с дефицитом витамина D рожает, у ее новорожденного также будет дефицит.

    Важно отметить, что женщины с повышенной пигментацией кожи или те, кто мало подвергается воздействию солнечного света, подвержены большему риску дефицита витамина D и могут нуждаться в дополнительных добавках витамина D, особенно во время беременности и кормления грудью. 71 В исследовании, проведенном van der Meer et al, 116 >50% беременных женщин с более темной пигментацией в Нидерландах страдали дефицитом витамина D, что определялось концентрацией 25-OH-D <25 нмоль/л.

    Исследования на людях показали тесную взаимосвязь между концентрациями 25-OH-D в циркулирующей крови матери и плода (пуповинная кровь). 117–120  При тяжелом дефиците витамина D у матери у плода в редких случаях может развиться рахит внутриутробно, и этот дефицит проявляется при рождении. 71  Добавка с 400 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра беременности оказывает минимальное влияние на циркулирующие концентрации 25-OH-D у матери и ее ребенка в срок. 112  Ребенок, рожденный от матери с дефицитом витамина D, не получающий добавки, быстрее достигнет состояния дефицита, чем ребенок, чья мать была сыта во время беременности. 71 

    Адекватный статус витамина D в питании во время беременности важен для развития скелета плода, формирования зубной эмали и, возможно, общего роста и развития плода. 121  Имеются некоторые свидетельства того, что статус витамина D у матери оказывает долгосрочное воздействие на ее ребенка. В недавнем канадском исследовании Mannion et al., сравнивающем параметры роста новорожденных с потреблением материнского молока и витамина D во время беременности, исследователи обнаружили связь между потреблением витамина D во время беременности и массой тела при рождении, но не окружностью головы или длиной головы младенца при рождении. 122  С каждыми дополнительными 40 МЕ витамина D, потребляемыми матерью, масса тела при рождении увеличивалась на 11 г.Другое исследование внутриутробного влияния уровня витамина D у матери выявило значительную связь между концентрациями 25-OH-D в пуповине и окружностью головы в возрасте 3 и 6 месяцев после рождения, которая сохранялась после поправки на сопутствующие факторы. 109,111  Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве в 1990-х годах, показало, что более высокий уровень витамина D у матери во время беременности был связан с улучшением минерального состава костей и костной массы у детей в возрасте 9 лет. 123 

    Принимая во внимание все больше данных о том, что достаточный уровень витамина D у матери имеет важное значение во время беременности не только для благополучия матери, но и для развития плода, 71 122 124 125  медицинские работники, оказывающие акушерскую помощь, должны рассмотреть возможность оценки уровня витамина D у матери путем измерения 25 -OH-D концентрации беременных женщин. На индивидуальной основе мать должна получать достаточное количество витамина D 3 , чтобы уровень 25-OH-D находился в достаточном диапазоне (>80 нмоль/л). 25,26,64,66,67  Информация о том, что витамины для беременных, содержащие 400 МЕ витамина D 3 мало влияют на концентрацию 25-OH-D в крови матери, особенно в зимние месяцы, должна быть доведена до сведения всех медицинских работников. специалисты по уходу, занимающиеся уходом за беременными женщинами. 26,64,71,115

    Содержание витамина D в грудном молоке (родительское соединение витамина D плюс 25-OH-D) зависит от статуса витамина D у кормящей матери. 71–74,126  У кормящей матери, получавшей дополнительно 400 МЕ/день витамина D, содержание витамина D в ее молоке колеблется от <25 до 78 МЕ/л. 73,74,126–129  Младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, но не получающие добавки витамина D или недостаточное воздействие солнечного света, подвергаются повышенному риску развития дефицита витамина D и/или рахита. 7,10–12,14,18,81,130  Младенцы с более темной пигментацией подвержены большему риску дефицита витамина D, 131  факт, объясняемый более высоким риском дефицита при рождении 132  и сниженным содержанием витамина D в молоко от женщин, которые сами являются дефицитными. 127 

    В небольшом количестве исследований изучалось влияние высоких доз витамина D, принимаемых матерями, на концентрацию 25-OH-D у детей, находящихся на грудном вскармливании. Добавки витамина D от 1000 до 2000 МЕ в день кормящим матерям мало влияют на статус витамина D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, что измеряется концентрациями 25-OH-D у младенцев. 81 133 134  В 2 недавних пилотных исследованиях, в которых участвовали кормящие женщины, получавшие высокие дозы витамина D (до 6400 МЕ/день), содержание витамина D в материнском молоке повышалось до 873 МЕ/л без каких-либо доказательств. токсичности витамина D у матери. 73,74  Концентрация 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых получали 6400 МЕ/день витамина D, увеличились со средней концентрации 32 до 115 нмоль/л. Эти результаты были лучше, чем у младенцев, получавших от 300 до 400 МЕ витамина D в день, у которых концентрация 25-OH-D увеличилась в среднем с 35 до 107 нмоль/л. Хотя концентрация витамина D в молоке кормящих женщин может быть увеличена с помощью больших добавок витамина D, такие исследования высоких доз добавок у кормящих женщин должны быть проверены и продемонстрированы как безопасные на более крупных и репрезентативных популяциях женщин в Соединенных Штатах.В настоящее время невозможно дать рекомендации по универсальной докормке кормящих матерей высокими дозами витамина D. Таким образом, добавки, даваемые младенцу, необходимы.

    Хотя ясно и неоспоримо, что грудное молоко является лучшим питательным веществом для младенцев в течение первого года жизни, 135–137  высказывались опасения по поводу достаточности грудного молока для обеспечения витамином D. 70,138  Таким образом, AAP опубликовала заявление о добавках витамина D в 2003 г., рекомендуя, чтобы все дети, находящиеся на грудном вскармливании, начинали получать 200 МЕ витамина D в день в течение первых 2 месяцев после родов.

    С улучшением понимания пагубных последствий недостаточного уровня витамина D до появления рахита исследования в Северной Америке продолжают изучать статус витамина D у детей и соответствующие концентрации 25-OH-D в сыворотке.Отчет 2003 года о статусе 25-OH-D в сыворотке здоровых детей в возрасте от 6 до 23 месяцев на Аляске показал, что у 11% были концентрации <37 нмоль/л, а у 20% — от 37 до 62 нмоль/л. 139,140  Тридцать процентов младенцев все еще находились на грудном вскармливании, и у этих младенцев с большей вероятностью концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <37 нмоль/л. После этого исследования Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей Аляски (WIC) начала инициативу по активному выявлению детей, находящихся на грудном вскармливании, и предоставила им бесплатные витаминные добавки и информационный бюллетень о витамине D для их матерей.В другом недавнем исследовании, проведенном Ziegler et al. 141  , оценивался статус витамина D у 84 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в Айове (41° северной широты). Из 34 младенцев, которые не получали добавки витамина D, у 8 (23%) детей концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л в возрасте 280 дней. Из этих 8 низких измерений 7 были сделаны в зимние месяцы (с ноября по апрель). Таким образом, в настоящее время целесообразно рекомендовать, чтобы все младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получали дополнительный витамин D 3 .

    В заявлении AAP от 2003 г. рекомендуется давать 200 МЕ витамина D в день всем детям, находящимся на грудном вскармливании, в течение первых 2 месяцев жизни после того, как грудное вскармливание стало общепризнанным. Это согласуется с отчетом Института медицины за 1997 год. 51  Рекомендация этого отчета о 200 МЕ/день в значительной степени основана на исследовании, которое показало, что среди грудных детей в северном Китае, получавших 100 или 200 МЕ витамина D в день, не было случаев рахита. 142  Однако у 17 из 47 младенцев и 11 из 37 младенцев, получавших соответственно 100 или 200 МЕ витамина D в день, концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л.Хотя последующие концентрации материнской сыворотки не измерялись, на основании фармакокинетики витамина D предполагается, что уровень витамина D у матери был аномально низким, что препятствует адекватному переносу витамина D в грудное молоко. Когда кормящая мать имеет предельный статус витамина D или явный дефицит, концентрации 25-OH-D у младенцев, не получающих докорма, очень низкие, особенно в зимние месяцы в широтах, удаленных от экватора. Ясно, что концентрации 25-OH-D >50 нмоль/л могут поддерживаться у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, при добавлении 400 МЕ/день витамина D, что соответствует количеству, содержащемуся в 1 чайной ложке масла печени трески 52,54 и для которых существует исторический приоритет безопасности, профилактики и лечения рахита. 5,6,143

    Таким образом, учитывая данные о том, что (1) дефицит витамина D может возникать в раннем возрасте, особенно у беременных женщин, (2) концентрации 25-OH-D очень низки у детей, находящихся на грудном имеют предельный статус витамина D или имеют его дефицит, (3) количество солнечного света, необходимое для поддержания адекватной концентрации 25-OH-D у любого конкретного ребенка в любой момент времени, нелегко определить, и (4) сыворотка 25 Концентрации -OH-D поддерживаются на уровне >50 нмоль/л у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, при приеме 400 МЕ витамина D в день, даются следующие рекомендации: Добавка витамина D в дозе 400 МЕ/день должна начинаться в течение первых нескольких дней жизни. и продолжаться в течение всего детства.Любой ребенок на грудном вскармливании, независимо от того, докармливается ли он смесью, должен получать 400 МЕ витамина D, потому что маловероятно, что ребенок на грудном вскармливании будет потреблять 1 л (~1 кварту) смеси в день, количество это обеспечит 400 МЕ витамина D.

    Существует 2 формы витамина D, которые использовались в качестве добавок: витамин D 2 (эргокальциферол, полученный из растений) и витамин D 3 (холекальциферол, полученный из рыбы).Было показано, что витамин D 3 обладает большей эффективностью в повышении концентрации циркулирующего 25-OH-D в определенных физиологических ситуациях. 144  Большинство обогащенных молочных продуктов и витаминных добавок в настоящее время содержат витамин D 3 . Препараты, содержащие только витамин D, в настоящее время доступны в Соединенных Штатах, в дополнение к поливитаминным жидким добавкам, для обеспечения соответствующих концентраций 400 МЕ/мл (см. Таблицу 2). Некоторые также содержат 400 МЕ в капле, но такие препараты нужно назначать с осторожностью; подробные инструкции и демонстрация использования необходимы из-за большей вероятности передозировки витамина D при одновременном введении нескольких капель.

    Новые препараты, содержащие только витамин D, особенно подходят для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которым не нужны поливитаминные добавки. Стоимость покупки и введения витамина D отдельно или в сочетании с витаминами А и С (в его нынешнем составе) минимальна. Педиатры и другие медицинские работники должны работать с клиниками Специальной программы дополнительного питания для женщин, младенцев и детей, чтобы сделать добавки витамина D доступными для младенцев, находящихся на грудном вскармливании.Существующие препараты, при правильном назначении дозы лицами, осуществляющими уход, подвергают младенца небольшому риску передозировки и токсичности витамина D, хотя это необходимо учитывать. Медицинские работники должны проявлять осторожность, чтобы предоставить четкие инструкции относительно правильной дозировки и введения. 145  Препараты, содержащие более высокие концентрации витамина D, следует назначать только в условиях тщательного наблюдения за статусом витамина D и тем, у кого есть такая потребность (например, у тех, кто страдает мальабсорбцией жиров или кто должен постоянно принимать противосудорожные препараты). ).

    Как упоминалось ранее, среди экспертов по витамину D ведутся активные споры о том, что представляет собой «достаточность», «недостаточность» и «дефицит» витамина D у взрослых и детей, определяемые по концентрации 25-OH-D в сыворотке. Дефицит витамина D не ограничивается младенчеством и ранним детством, а проявляется на протяжении всей жизни с периодами уязвимости, отражающими периоды ускоренного роста или физиологических изменений.На самом деле, дефицит витамина D у детей старшего возраста и подростков по-прежнему регистрируется во всем мире. § Недавние исследования статуса витамина D показали, что от 16% до 54% ​​подростков имеют сывороточные концентрации 25-OH-D ≤50 нмоль/л. 9,85–88,90,94,150–152  В 1 исследовании, в котором использовалось определение недостаточности для взрослых при концентрации 25-OH-D в сыворотке <80 нмоль/л, у 73,1% подростков наблюдались значения ниже этой концентрации. 153  При изучении распространенности дефицита витамина D у подростков исследования, проведенные в Северной Америке, показали, что концентрации 25-OH-D в сыворотке <30 нмоль/л встречаются у всего от 1% до 17% подростков, в зависимости от самих предметов и широты и сезона измерения. 3,86,87,151,152  Все эти исследования показали, что у чернокожих подростков уровень 25-OH-D значительно ниже, чем у не чернокожих. Хотя не было большого количества подростков с рахитом, вызванным дефицитом витамина D, случаи продолжают происходить. 15 

    У детей старшего возраста и подростков была продемонстрирована обратная зависимость увеличения ПТГ со снижением концентрации 25-OH-D. 9,152  Исследование недостаточности витамина D у чернокожих детей в возрасте от 6 до 10 лет в Питтсбурге, штат Пенсильвания, показало, что концентрация ПТГ в сыворотке снижалась с повышением концентрации 25-OH-D в сыворотке и достигала плато, когда уровень 25-OH-D в сыворотке снижался. Концентрация OH-D составляла ≥75 нмоль/л. 150  В Бостоне, Массачусетс, Gordon et al 152  обнаружили, что 24,1% здоровых подростков в их когорте поперечного сечения страдали дефицитом витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 37 нмоль/л), из которых 4,6% были с тяжелым дефицитом (концентрация 25-OH-D ≤ 20 нмоль/л) и у 42% был дефицит витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 50 нмоль/л).Наблюдалась обратная корреляция между концентрациями 25-OH-D в сыворотке и концентрациями ПТГ ( R = -0,29). Концентрации 25-OH-D также были связаны с сезоном, этнической принадлежностью, потреблением молока и сока, ИМТ и физической активностью, которые были независимыми предикторами статуса витамина D.

    Аналогичные результаты были получены Cheng et al. 89  в когорте финских девочек пубертатного и препубертатного возраста. Эти исследователи также обнаружили значительно более низкую объемную костно-минеральную плотность коры головного мозга в дистальном отделе лучевой кости и диафизе большеберцовой кости у девочек с дефицитом витамина D (о чем свидетельствует концентрация 25-OH-D ≤ 25 нмоль/л).Эти результаты подтверждаются работой Viljakainen et al. 58 в их исследовании 212 финских девочек раннего подросткового возраста (в возрасте 11–12 лет), которые были случайным образом распределены для получения 0, 200 или 400 МЕ витамина D в день в течение 12 месяцев. Через 1 год костно-минеральное увеличение бедренной кости было на 14,3% и 17,2% выше у девочек, получавших 200 и 400 МЕ витамина D соответственно, по сравнению с девочками в группе плацебо.

    О степени дефицита витамина D свидетельствуют отчеты из других регионов мира, включая детей и подростков, проживающих в северной Греции 94  и Германии 57  , и подростков в Пекине, 153  , Турции, 88  Финляндии, 58  и Ирландия. 95  Поскольку более низкие концентрации 25-OH-D коррелируют с повышенными концентрациями ПТГ, дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу. Это состояние истощало бы кость минералов, особенно в периоды ускоренного роста костей, и приводило бы к долгосрочным пагубным последствиям.

    При оценке минерализации костей в зависимости от статуса витамина D у подростков несколько исследований, проведенных в США и Европе, продемонстрировали неблагоприятное влияние более низких концентраций 25-OH-D на здоровье костей. 58,89,154,155  У девочек-подростков с концентрацией 25-OH-D в сыворотке >40 нмоль/л продемонстрировано увеличение минеральной плотности радиальной, локтевой и большеберцовой кости, 152  , хотя исследования продемонстрировали противоречивые результаты в других участках тела. 154  Необходимы дополнительные исследования для определения уровня 25-OH-D в сыворотке, который способствует оптимальному здоровью костей у детей старшего возраста и подростков.

    Хотя потребление 1 кварты (32 унции) молока, обогащенного витамином D, обеспечивает 400 МЕ витамина D 3 в день, ясно, что подростки потребляют молоко, обогащенное витамином D, намного меньше. 155–157  В Соединенных Штатах потребление молока среди девочек-подростков снизилось на 36% с 1977–1978 по 1994–1998 годы. 156  Обогащенные каши (около чашки сухих) и 1 яйцо (желток) содержат примерно 40 МЕ витамина D 3 . Учитывая диетическую практику многих детей и подростков, трудно достичь диетического потребления 400 МЕ витамина D. 157 Таким образом, детям старшего возраста и подросткам будет оправдан ежедневный прием поливитаминов или препаратов, содержащих только витамин D, содержащих 400 МЕ витамина D.Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, каков оптимальный статус витамина D у детей старшего возраста и подростков и может ли этот уровень постоянно достигаться с помощью диеты и добавки витамина D в дозе 400 МЕ/день.

    Наряду с адекватным потреблением витамина D необходимо обеспечить потребление кальция с пищей для достижения оптимального формирования и моделирования костей. 87  Сбор анамнеза питания необходим для оценки достаточности потребления с пищей различных витаминов, минералов и питательных веществ, включая витамин D и кальций. 3,91  Дети и подростки с повышенным риском развития рахита и дефицита витамина D, в том числе с повышенной пигментацией кожи, снижением воздействия солнечного света, хроническими заболеваниями, характеризующимися нарушением всасывания жиров (муковисцидоз и др.), а также нуждающиеся в противосудорожных препаратах ( которые индуцируют цитохром P450 и другие ферменты, которые могут привести к катаболизму витамина D), могут потребоваться даже более высокие дозы, чем 400 МЕ/день витамина D. 158–161 

    Донна Блюм-Кемелор, MS, RD

    Министерство сельского хозяйства США

    Лоуренс Груммер-Страун, доктор философии

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    Контр-адмирал Ван С.Хаббард, доктор медицины, доктор философии

    Национальные институты здравоохранения

    Канадское педиатрическое общество

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

    Артур Дж.Эйдельман, доктор медицины, председатель политического комитета

    Рут А. Лоуренс, доктор медицины, председатель

    Лори Б. Фельдман-Винтер, MD

    Одри Дж. Нейлор, MD, DrPH

    Информация о здоровье детей: рахит

    Рахит — предотвратимое заболевание костей, вызывающее слабость и мягкость костей.Если у ребенка более мягкие кости, кости могут сгибаться и приобретать неправильную форму. Рахит возникает только в растущих костях, поэтому в основном он встречается у младенцев и детей младшего возраста, но также может встречаться у подростков. Это самое распространено, когда дети быстро растут.

    Рахит обычно вызывается низким содержанием витамина D, особенно если дети также потребляют мало кальция или фосфатов. Кальций и фосфат — это минералы, которые в основном содержатся в молоке и молочных продуктах, и они важны для здоровых и крепких костей.

    Рахит встречается редко. Почти все случаи рахита в Австралии возникают у младенцев и детей, мигрировавших в Австралию или чьи родители мигрировали в Австралию. Факторы риска рахита такие же, как факторы риска низкого уровня витамина D. Существуют состояния, связанные с наследственным формы рахита, но они встречаются крайне редко. Иногда проблемы с почками вызывают рахит, влияя на то, как организм справляется с витамином D, кальцием и фосфатом.

    Признаки и симптомы рахита

    Если у вашего ребенка рахит, у него может быть:

    • ноги ненормальной формы (чаще всего «кривоногие», но могут быть и «криво-колени» — это нормально, когда искривление коленей происходит до двух лет, а колени — в возрасте около четырех лет)
    • опухоль на запястьях, коленях и лодыжках из-за того, что концы костей больше нормы
    • позднее прорезывание зубов (внешний вид) и проблемы с зубной эмалью
    • позднее закрытие родничка (мягкая часть на макушке головы ребенка)
    • мягкие кости черепа (craniotabes)
    • плохой рост
    • позднее ползание и ходьба
    • переломы костей после незначительных падений или травм.

    Младенцы и дети с рахитом часто бывают сварливыми и раздражительными, потому что их кости болят. Иногда дети с рахитом могут иметь симптомы очень низкого уровня кальция, такие как мышечные спазмы или судороги. Судороги из-за низкого уровня кальция в основном случаются у детей в возрасте до одного года. старых (но может встречаться и у детей старшего возраста).

    Когда обратиться к врачу

    Если у вашего ребенка есть какие-либо симптомы рахита или симптомы низкого уровня кальция, как можно скорее отведите его к врачу общей практики.Ваш ребенок будет срочно направлен к специалисту.

    Специалист направит вашему ребенку анализы крови (для проверки витамина D, баланса кальция, фосфатов, функции почек и обмена костей), анализы мочи и рентген.

    • Детям с очень низким содержанием кальция (включая детей с судорогами) потребуется госпитализация для дополнительного приема кальция и мониторинга сердца, поскольку низкий уровень кальция может повлиять на многие части тела, включая сердце.
    • Рахит, вызванный низким содержанием витамина D, лечится добавками витамина D.Часто детям также требуется дополнительный кальций и фосфат, увеличивая потребление молочных продуктов или принимая добавки. Таблетки или смеси витамина D могут быть с низкой дозой (принимать ежедневно) или высокой дозой (принимать ежемесячно или реже). это важно сначала проверить баланс кальция – иногда детям потребуется дополнительный кальций и/или фосфат, прежде чем они получат высокие дозы витамина D.
    • Рахит, вызванный наследственными заболеваниями или проблемами с почками, лечит врач-специалист по почкам (почечным) и гормональным (эндокринным) врачам .

    Как предотвратить рахит?

    Хотя рахит обычно вызывается низким содержанием витамина D, у большинства детей с низким содержанием витамина D рахит не возникает. Рахит более вероятен у младенцев и детей, которые также потребляют мало молочных продуктов, а также у младенцев, которых кормят грудью в течение длительного времени, не переходя на твердую пищу в обычном возрасте. (около четырех-шести месяцев).

    Для детей (или нерожденных младенцев) с риском низкого уровня витамина D рахит можно предотвратить с помощью: 

    • обеспечение хорошего уровня витамина D у женщин во время беременности
    • выявление детей с риском низкого уровня витамина D (детей, находящихся на полном грудном вскармливании, имеющих хотя бы один другой фактор риска, например, темную кожу) и начало приема пищевых добавок с витамином D (400 МЕ в день) от рождения и до достижения ими возраста не менее одного года
    • введение твердой пищи для детей в возрасте от четырех до шести месяцев
    • выявление и лечение низкого уровня витамина D
    • проведение времени на улице для предотвращения низкого уровня витамина D
    • обеспечение уверенности в том, что дети а подростки имеют в своем рационе достаточное количество кальция и фосфатов (две-три порции молочных продуктов в день) – одна порция молочных продуктов соответствует одному стакану молока, одной баночке йогурта или одному ломтику сыра.Если у вашего ребенка аллергия на молочные продукты, поговорите со своим врачом или диетологом. об альтернативах.

    Включение продуктов с витамином D в рацион вашего ребенка может помочь предотвратить рахит. Продукты с витамином D включают свежую жирную рыбу (например, лосось, сельдь, скумбрию и сардины), печень, некоторые грибы и яичные желтки. В некоторые продукты добавлен витамин D, например, в маргарин и некоторые сухие завтраки или молочные продукты.

    Тем не менее, продукты питания обеспечивают лишь небольшое количество (10 процентов или меньше) суточной потребности в витамине D для большинства людей в Австралии, и безопасное пребывание на солнце в достаточном количестве является лучшим способом предотвратить низкий уровень витамина D.См. наш информационный бюллетень Витамин D.

    Дети с темной кожей, проживающие в южных районах Австралии, зимой должны получать дополнительные добавки с витамином D.

    Последующие действия

    Для поддержания здорового уровня витамина D, кальция и фосфатов необходимо регулярное наблюдение педиатра. У вашего ребенка будет:

    • регулярные анализы крови для измерения уровня витамина D
    • регулярные рентгенологические исследования для наблюдения за ростом костей
    • осмотр диетологом, чтобы убедиться, что их рацион содержит все нужные группы продуктов.

    Ключевые моменты, которые следует помнить

    • Рахит – это заболевание, при котором кости становятся слабыми и мягкими.
    • Это вызвано нехваткой витамина D, а иногда дети с рахитом также имеют низкий уровень кальция или фосфатов.
    • Его можно предотвратить и вылечить, ежедневно подвергаясь безопасному пребыванию на солнце и употребляя в пищу продукты, содержащие витамин D и кальций.

    Для получения дополнительной информации

    • Информационный бюллетень о здоровье детей: витамин D
    • Информационный бюллетень о здоровье детей: Защита от солнца 
    • Королевская детская больница Immigration Health Ресурсы по витамину D (доступны на разных языках)
    • Обратитесь к своему терапевту, педиатру или медсестре по охране здоровья матери и ребенка.

    Общие вопросы, которые задают нашим врачам

    Если у моего ребенка кривые ноги, выпрямятся ли они, когда он получает больше витамина D?

    Обычно в течение трех месяцев лечения наступает улучшение здоровье и форма костей видны на рентгеновских снимках. Только при медикаментозном лечении большинство Кривые ноги значительно улучшаются, и хирургическое вмешательство не требуется. Если есть недостаточное выпрямление, ваш ребенок будет направлен к специалисту по кости (хирург-ортопед) для ознакомления.

    Если у моего ребенка рахит, может ли у него быть костная ткань? проблемы в дальнейшей жизни?

    Ваш ребенок должен находиться под пристальным наблюдением, чтобы уверены, что они по-прежнему имеют хороший уровень витамина D, кальция и фосфата. Один раз аномалии костей исправлены в детстве, ваш ребенок вряд ли иметь проблемы с костями в более позднем возрасте.

    Разработан отделениями гастроэнтерологии, общей медицины и диетологии Королевской детской больницы.Мы признательны за вклад потребителей RCH и опекунов.

    Рассмотрено в мае 2018 г. 

    Kids Health Info поддерживается Фондом Королевской детской больницы. Чтобы сделать пожертвование, посетите сайт www.rchfoundation.org.au.

    Лечение и лечение рахита: подходы, сдерживание/профилактика

    Автор

    Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF  Профессор педиатрии, Детская больница в Даунстейте, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинский центр Даунстейта

    Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация врачей-лидеров, Нью-Йоркская медицинская академия, Исследовательская группа гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Pediatric Research

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Соавтор (ы)

    Фрэнк Р. Грир, доктор медицины , профессор педиатрии, Медицинский факультет Университета Висконсина; Профессор (филиал) наук о питании Колледжа сельского хозяйства и наук о жизни Университета Висконсина; Лечащий врач-неонатолог, Центр перинатальной помощи, госпиталь Меритер

    Франк Р. Грир, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американское педиатрическое общество

    Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

    Лоуренс Финберг, доктор медицины  Клинический профессор кафедры педиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско, Медицинская школа и Медицинская школа Стэнфордского университета

    Лоуренс Финберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская медицинская ассоциация

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Редакционная коллегия специалистов

    Мэри Л. Виндл, PharmD адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: раскрывать нечего.

    Главный редактор

    Джатиндер Бхатиа, MBBS, FAAP  Профессор педиатрии, Медицинский колледж Джорджии, Университет Джорджии Риджентс; Заведующий отделением неонатологии, директор программы стипендий в области неонатальной и перинатальной медицины, директор по транспорту/ЭКМО/питанию, заместитель председателя по клиническим исследованиям, отделение педиатрии, Детская больница Джорджии

    Джатиндер Бхатиа, MBBS, FAAP является членом следующие медицинские общества: Академия питания и диетологии, Американская академия педиатрии, Американская ассоциация содействия развитию науки, Американское педиатрическое общество, Американское общество питания, Американское общество парентерального и энтерального питания, Общество педиатрических исследований, Южное общество педиатрии. Research

    Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или доверенного лица для: Nestle
    Служить (d) в качестве спикера или члена бюро спикеров для: Nestle
    Получил доход в сумме, равной или превышающей 250 долларов США, от: Nestle.

    Дополнительные участники

    Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF  Профессор педиатрии, Детская больница в Даунстейте, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинский центр Даунстейта

    Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация врачей-лидеров, Нью-Йоркская медицинская академия, Исследовательская группа гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Pediatric Research

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Определение, симптомы, причины и лечение

    Обзор

    Что такое рахит?

    Рахит — это детское заболевание, при котором кости вашего ребенка становятся слишком мягкими, из-за чего их кости легче деформируются, сгибаются и ломаются.

    Рахит отличается от остеомаляции, аналогичного состояния, наблюдаемого у взрослых. Разница между ними заключается в том, что рахит возникает только у детей, потому что их кости все еще растут, что вызывает классический симптом изогнутых или искривленных костей.Кости взрослых уже закончили расти, и у них нет этого симптома (если только они не перенесли нелеченный рахит в детстве).

    Симптомы и причины

    Каковы признаки и симптомы рахита?

    • Искривление костей голени.
    • Расширение коленей (у детей, которые могут ходить) или запястий (у детей, которые могут ползать).
    • Боль в костях.
    • Отек концов ребер, известный как рахитические четки (произносится как «ра-кит-ик»), потому что концы ребер выглядят как четки под кожей.
    • Голубиная грудная клетка (грудная кость давит наружу или вверх).
    • Задержка роста.
    • Необычное искривление позвоночника или форма черепа.
    • Проблемы с зубами, такие как кариес.
    • Судороги (в тяжелых случаях, когда уровень кальция критически низкий).

    Что вызывает рахит?

    Проблемы с питанием или генетика обычно являются причиной рахита.

    • Алиментарный рахит: Обычно это вызвано недостаточным потреблением витамина D, который организм использует для усвоения кальция.Некоторые из причин этого дефицита включают в себя:
    • Наследственный рахит: Несколько генетических заболеваний влияют на то, как организм вашего ребенка усваивает витамин D. Другие генетические заболевания влияют на то, как ваш организм справляется с фосфором, и также вызывают рахит. Эти типы расстройств встречаются редко.

    Кто в группе риска?

    • Новорожденные и младенцы подвергаются наибольшему риску, особенно те, кто находится на грудном вскармливании (особенно, если кормящий родитель не получает достаточного количества витамина D) или те, кто родился раньше срока.
    • Дети, которые не получают достаточного количества солнечного света на улице (окна блокируют солнечные лучи, которые организм использует для выработки витамина D). Особенно это актуально в зимнее время.
    • Дети с более темной кожей (для поглощения достаточного количества солнечных лучей для выработки необходимого количества витамина D требуется больше времени, когда ваша кожа темнее).

    Диагностика и тесты

    Как диагностируется рахит?

    Существует несколько способов диагностики рахита. Если педиатр вашего ребенка подозревает рахит на основании физического осмотра или симптомов, он может назначить один или несколько из следующих тестов:

    • Рентген.
    • Анализ крови.
    • Анализ мочи.
    • Биопсия костей (выполняется очень редко).
    • Генетическое тестирование (на наследственный рахит).

    Управление и лечение

    Можно ли вылечить рахит?

    Да, большинство случаев рахита (особенно алиментарного рахита) излечимы при раннем обнаружении. В большинстве случаев для излечения этого заболевания достаточно изменений в диете, добавления витаминных добавок и большего количества солнечного света.

    В зависимости от тяжести случая педиатр может порекомендовать одно или несколько из следующих средств лечения рахита:

    • Изменение диеты .Обычно это связано с высокими дозами витамина D либо из рациона, либо из пищевых добавок. Эти дозы могут вводиться в течение нескольких месяцев, в зависимости от тяжести случая и других факторов. Ваш педиатр может также порекомендовать стандартную ежедневную добавку витамина D, если более высокие дозы не нужны.
    • Солнечный свет . Поскольку ваше тело может естественным образом вырабатывать витамин D, когда вы подвергаетесь воздействию солнечного света, вполне вероятно, что вам будет предложено выйти на улицу и немного позагорать.
    • Хирургия .Обычно кости вашего ребенка выпрямляются сами по себе. В особо тяжелых случаях детям может потребоваться носить брекеты, чтобы исправить изгиб костей. В некоторых случаях хирургическое вмешательство также может быть вариантом.

    Для наследственных случаев рахита существует несколько вариантов лечения в зависимости от рассматриваемого генетического заболевания. Ваш педиатр может направить вас к специалисту, чтобы помочь найти решение для лечения.

    Какие возможные осложнения могут быть при рахите?

    Хотя рахит является излечимым и часто излечимым заболеванием, важно лечить его как можно скорее.Если не лечить, более легкие случаи рахита могут привести к долговременному развитию кости, которая может препятствовать правильному росту костей. Тяжелые случаи, которые не лечатся, могут привести к судорогам, повреждению сердца и смерти.

    Профилактика

    Можно ли предотвратить рахит?

    Да, алиментарный рахит можно предотвратить.

    Для беременных и младенцев:

    • Беременные: Принимайте добавки с витамином D в соответствии с рекомендациями врача. Стандартная рекомендация — не менее 600 МЕ витамина D в день.Однако ваш врач может рекомендовать вам принимать до 2000 МЕ в день. Они также могут посоветовать вам принимать добавки кальция, чтобы предотвратить потерю костной массы в более позднем возрасте.
    • Младенцы: Добавки витамина D в каплях доступны в большинстве аптек. Все дети, находящиеся на грудном вскармливании, должны ежедневно получать 400 МЕ витамина D.

    Для детей старшего возраста:

    • Солнечный свет: Ваш организм вырабатывает витамин D под воздействием солнечного света, поэтому людям с более темной кожей труднее вырабатывать витамин D, если они проводят много времени в помещении (или людям, которые выходят на улицу только с солнцезащитным кремом).
    • Продукты, богатые витамином D: Некоторые сорта рыбы (особенно нерка и радужная форель) особенно богаты витамином D. Некоторые продукты также «обогащены» витамином D, то есть в них добавляют витамин. Таким образом часто обогащают молоко, апельсиновый сок и злаки.

    При наследственных заболеваниях, вызывающих рахит, предотвратить само заболевание невозможно. Однако, если вы знаете, что вы или ваш ребенок унаследовали генетическое заболевание, раннее генетическое тестирование может помочь предотвратить развитие в результате рахита.

    Когда мне следует поговорить с врачом или врачом моего ребенка?

    • Если ваш ребенок жалуется или проявляет какие-либо из симптомов, перечисленных выше, особенно расширение запястий у детей, которые могут ползать, или искривление ног у детей, которые уже достаточно взрослые, чтобы ходить.
    • Если у вас есть состояние или заболевание, которое мешает вашему организму использовать витамин D, ваш врач или педиатр вашего ребенка может порекомендовать генетическое тестирование, если у вас есть одно из родственных наследственных заболеваний.

    Перспективы/прогноз

    Как долго у вашего ребенка будет это состояние?

    Алиментарный рахит можно лечить за недели или месяцы, в зависимости от тяжести случая.Большинство симптомов, таких как слабость или боль, должны исчезнуть в течение нескольких недель. Дефицит витамина D также должен улучшиться в течение шести-восьми недель. Если у вашего ребенка искривление или искривление костей, это может занять несколько месяцев, чтобы исправить это (это может произойти само по себе, но может потребовать хирургического вмешательства или брекетов).

    При наследственном рахите дефицит витамина D является симптомом, который поддается лечению, но заболевание, вызывающее его, является пожизненным состоянием. Ваш педиатр (и специалисты, при необходимости) могут помочь вам и вашему ребенку научиться управлять своим состоянием.

    Какие перспективы у детей с рахитом?

    У детей с алиментарным рахитом прогноз обычно благоприятный. При лечении их состояние должно разрешиться в течение нескольких недель или месяцев. Большинство детей, лечившихся от алиментарного рахита, полностью выздоравливают и вырастают здоровыми взрослыми.

    Для детей с наследственным рахитом прогноз зависит от конкретного генетического заболевания, которое у них имеется. Тем не менее, во многих случаях дети с этим типом рахита могут вырасти во взрослых, которые живут полноценной, здоровой жизнью.

    Записка из клиники Кливленда

    Рахит — это детское заболевание, при котором кости вашего ребенка становятся слишком мягкими, из-за чего их кости легче деформируются, сгибаются и ломаются. Большинство случаев рахита излечимы. На протяжении всего процесса важно говорить с ребенком о том, что с ним происходит, и помогать ему понять, что он играет определенную роль в управлении своим здоровьем. Будь то алиментарный или наследственный рахит, важно расширить возможности вашего ребенка и дать ему инструменты и знания, чтобы он тоже мог хорошо позаботиться о себе.

    Лечение симптомов такой болезни, как рахит, — это только часть выздоровления. Ваш педиатр может порекомендовать вам и/или вашему ребенку обратиться к специалисту в области психического здоровья, чтобы помочь вам справиться с этим состоянием и узнать, как другие могут относиться к вам и вашему ребенку из-за него (особенно если у вашего ребенка есть видимые признаки заболевания).

    Если основной причиной заболевания является наследственное заболевание, ваш педиатр или специалист также может помочь вам связаться с организациями поддержки или группами семей и отдельными лицами, которые также живут с таким же заболеванием (или очень похожим).Общение с другими людьми, у которых есть подобный опыт, может помочь вам и вашему ребенку эмоционально, а также может помочь вам узнать новые и лучшие способы управления состоянием вашего ребенка.

    Рахит: что это такое и как его лечить

    Обратите внимание: Эта информация была актуальной на момент публикации. Но медицинская информация постоянно меняется, и некоторая приведенная здесь информация может быть устаревшей. Для получения регулярно обновляемой информации по различным темам, связанным со здоровьем, посетите сайт familydoctor.org, веб-сайт обучения пациентов AAFP.

    Информация от вашего семейного врача

     

    Am Fam Physician.  15 августа 2006 г.; 74(4):629–630.

    См. соответствующую статью о рахите.

    Что такое рахит?

    Рахит — это заболевание костей, которым страдают дети. Это происходит, когда кости вашего ребенка формируются неправильно. При рахите кости вашего ребенка могут болеть, а кости могут легко сгибаться и ломаться.

    Что вызывает рахит?

    Дети могут унаследовать рахит от родителей. Иногда это связано с тем, что ест ваш ребенок. Это называется алиментарным рахитом. Это может произойти, когда ваш ребенок не получает достаточного количества витамина D и кальция для укрепления костей. Тело также нуждается в солнечном свете, чтобы вырабатывать витамин D. Если у вашего ребенка темная кожа и он мало времени проводит на солнце, он может заболеть рахитом.

    Если ваш ребенок родился раньше срока или имеет определенные заболевания, такие как заболевания почек или кишечника, у него повышенный риск заболеть рахитом.

    Каковы симптомы рахита?

    Маленькие дети с рахитом могут быть беспокойными и иметь мягкий череп. Младенцы и дети младшего возраста могут плохо развиваться, ходить или расти. У детей старшего возраста могут возникать боли в костях и кривые ноги, а их запястья и колени могут становиться шире. На следующей странице показаны некоторые симптомы рахита.

    Как определить, что у моего ребенка рахит?

    Ваш врач спросит об истории болезни вашей семьи, а также о здоровье и диете вашего ребенка. Вашему ребенку потребуется полное медицинское обследование.Анализы крови и рентгеновские снимки рук или ног могут помочь вашему врачу определить, есть ли у вашего ребенка рахит.

    Как лечится рахит?

    Лечение зависит от типа рахита, которым страдает ваш ребенок. Ваш врач выяснит, почему у вашего ребенка рахит, и вылечит причину. Алиментарный рахит лечат витамином D и кальцием. Если ваш ребенок унаследовал рахит или страдает заболеванием, вызывающим эту проблему, может потребоваться помощь врача, специализирующегося на рахите.

    Как уберечь ребенка от алиментарного рахита?

    Убедитесь, что ваш ребенок получает достаточно витамина D и кальция.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.