Тромбоциты норма у беременных: Нормы анализа крови при беременности

Содержание

Общий анализ крови при беременности

25.10.201908:4625.10.2019 08:46:13

Добрый день! Сегодня мы поговорим о показателях анализа крови при беременности и их отличиях по сравнению с состоянием вне беременности. Я расскажу о физиологических, то есть нормальных изменениях в общем анализе крови, характерных для беременности.

Кровь состоит из жидкой среды: плазмы и форменных элементов – лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.
Общий анализ крови позволяет оценить количество этих форменных элементов, содержание гемоглобина в крови, а также СОЭ.

Во время беременности в норме объем циркулирующей крови (плазмы) увеличивается на 40%. Это считается адаптационным физиологическим механизмом, позволяющим подготовить организм женщины к потере крови в родах.

Количество эритроцитов и гемоглобина также увеличивается, но в меньшей степени, приблизительно на 20%. Таким образом, значительное увеличение объема плазмы относительно увеличения количества эритроцитов и гемоглобина приводит к физиологической анемии у беременных.

С этим связаны и несколько иные референсные интервалы для беременных. Так, если норма гемоглобина вне беременности для женщин составляет от 120 до 140 г/л, то во время беременности анемией считается снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л.

Показатель скорости оседания эритроцитов (СОЭ) во время беременности в норме может увеличиваться более 30 мм/ч. Это связано с увеличением количества разнообразных белков, в том числе фибриногена, в крови у беременных. Таким образом, увеличение СОЭ при беременности не может являться маркером воспаления.

Тоже самое касается и количества лейкоцитов. Беременность может сопровождаться лейкоцитозом, то есть увеличением количества лейкоцитов в крови. И это также не будет являться признаком какого-либо воспалительного процесса в организме женщины.

Количество

тромбоцитов во время беременности обычно снижается и может достигать 150 тысяч в 1 микролитре крови.

Самостоятельная интерпретация анализов может быть неверной, поскольку могут не учитываться значимые факторы, влияющие на показатели.

Записывайтесь в центр иммунологии и репродукции, если у Вас есть необходимость получить консультацию по результатам анализов. Для иногородних пациентов, которые не имеют возможности обратиться к врачам нашего центра очно, в настоящий момент мы предоставляем возможность онлайн-консультации.

Норма тромбоцитов в крови: причины повышенных тромбоцитов

Тромбоциты — основа нашей свёртывающей системы. Чем грозит избыток и недостаток «кровяных пластинок»?

Мы продолжаем серию публикаций о лабораторных исследованиях крови. На нашем портале вы можете найти полезные сведения о том, как самостоятельно расшифровать показатели в общем и биохимическом анализах, а также в липидном профиле. В этот раз доктор Федоров отвечает на вопросы об уровне тромбоцитов в крови:

Способность крови свёртываться – одна из основ жизни. Ведь если бы этот механизм не был заложен, любая, самая незначительная рана, становилась смертельно опасной. За свёртывающую систему отвечает целый ряд биохимических соединений, который принято называть факторами, но основу процесса составляют самые маленькие форменные элементы крови – тромбоциты. К сожалению, нарушение в работе этой системы может привести к последствиям, не менее серьезным, чем кровотечение.

Избыток тромбоцитов грозит повышением риска внутрисосудистого тромбообразования, низкие тромбоциты в крови – причина внутренних кровоизлияний.

О чём говорит снижение уровня тромбоцитов в крови?

Нижняя граница нормы содержания тромбоцитов крови составляет 150 тыс/мкл. Причиной снижения PLT (обозначение тромбоцитов в анализе крови) могут оказаться многочисленные, но редко встречающиеся врождённые тромбоцитопении (синдром Фанкони, Вискотта-Олдрича и т. д.), а также тромбоцитопении приобретённые. Самая частая причина приобретённых – постоянный приём препаратов антиагрегантов, особенно при двухкомпонентной терапии (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель), к счастью, число тромбоцитов в этом случае обычно снижено не сильно. Среди других причин низких тромбоцитов в крови – бактериальные и вирусные инфекции, анемии, спленомегалия, застойная сердечная недостаточность и т. д.

Клинические признаки тромбоцитарной недостаточности (кровоточивость дёсен, появление синяков, частые кровоизлияния в склеру и т. д.) появляется при снижении уровня тромбоцитов ниже 50 тыс/мкл – это тот показатель, когда к врачу-гематологу нужно идти незамедлительно.

О чём говорит повышение уровня тромбоцитов в крови?

Верхняя граница нормы тромбоцитов в анализе крови — 400 тыс/мкл. Повышение уровня тромбоцитов гораздо чаще происходит по физиологическим причинам. Это так называемые реактивные тромбоцитозы. Их причиной может оказаться недавнее физическое перенапряжение, перенесённый стресс, обезвоживание, то есть физиологическое сгущение крови. К патологическим факторам чаще всего относятся те из них, которые тоже сгущают кровь – анемия из-за хронической кровопотери или острая кровопотеря, обезвоживание в результате интоксикации. К причинам абсолютного повышения уровня тромбоцитов относят воспалительные заболевания, туберкулёз, злокачественные новообразования вообще и системы кроветворения в частности.

Увеличение уровня тромбоцитов выше 500 тыс/мкл значительно повышает риск тромбозов и требует подбора антиагрегантной терапии  – приема особых препаратов.

Как образуется тромб? Зачем назначают анализ на индуцированную агрегацию тромбоцитов?

В норме тромбоциты в крови находятся в неактивном состоянии, клетки имеют дискоидную, немного вытянутую форму, поэтому в старых учебниках их называют «кровяные пластинки». Когда начинается кровотечение, тромбоциты активируются: приобретают сферическую форму и образуют специальные выросты – псевдоподии. С их помощью они могут соединяться друг с другом (агрегировать) и прилипать к месту повреждения сосудистой стенки (адгезировать). Два этих процесса обеспечивают основу тромбообразования.

Чтобы оценить качество агрегации тромбоцитов и выяснить, не снижена ли она, или, наоборот, не происходит слишком интенсивно, назначают анализ на индуцированную агрегацию тромбоцитов. Для этого берут кровь из вены, добавляют к ней специальные вещества (индукторы активации) и оценивают процесс.

При подготовке к исследованию важно соблюдать некоторые условия – в течение 3 дней соблюдать специальную диету, составленную врачом, за 24 часа исключить прием стимуляторов (кофе, алкоголь, никотин, чеснок) и препаратов иммуностимуляторов, за 8 часов отказаться от приема лекарств и жирных продуктов.

Низкая активность тромбоцитов встречается при заболеваниях системы кроветворения, постоянном приеме препаратов антиагрегантов, в этом случае продолжительность кровотечения увеличивается. Повышенная агрегация, наоборот, увеличивает риск тромбообразования: венозных тромбозов, инфаркта, инсульта. Вы спросите – зачем назначать анализ на индуцированную активацию, если риск кровотечения/тромбообразования можно оценить по общему количеству тромбоцитов? Увы. Даже при нормальном их количестве большая часть клеток может оказаться «неполноценными», таким образом речь идёт о выраженной тромбоцитарной недостаточности при их нормальной концентрации в крови.

Почему важно назначать анализ крови на резистентность тромбоцитов к аспирину и клопидогрелю?

Согласно данным исследований, 35% людей имеют сниженный антиагрегационный эффект на применение аспирина, а у 19% он практически не влияет на агрегацию. Это значит, что у каждого пятого пациента аспирин не помогает избежать осложнения атеросклероза. Меньшее распространение, но не меньшую клиническую важность играет резистентность к клопидогрелю – препарату, приём которого жизненно важен после стентирования артерий. Поэтому, считается оправданным назначать анализ на аспирино- и клопидогрелерезистентность перед назначением этих препаратов, особенно, когда запланировано стентирование коронарных артерий. Для диагностики резистентности к аспирину сегодня применяются 2 теста: оптическая аггрегометрия, считающийся «золотым стандартом», а также несколько разновидностей портативных тест-систем. Похожий подход применяется и для диагностики резистентности к клопидогрелю, которая, по данным исследований регистрируется у 11% больных, получающих препарат. В случае выявления резистентности у врачей остаётся пространство для маневра – назначить препарат из другой группы и избежать опасных осложнений.

Уровень тромбоцитов позволяет оценить как риск тромбообразования, так и наоборот, вероятность недостаточной свертываемости крови, грозящей развитием внутренних кровоизлияний и кровотечений.  Исследование функции тромбоцитов даёт врачу возможность правильно подобрать антиагрегантную терапию – важнейший компонент профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Если у вас остались свои вопросы, вы можете задать их, воспользовавшись сервисом Доктис. 

Читайте также по теме

Общий анализ крови. Как проводится и что показывает

Важно помнить! Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Общий анализ крови (ОАК) – это наиболее доступный метод первичной оценки состояния организма, результаты которого, наряду с общим анализом мочи и биохимическим анализом крови, входят в алгоритмы диагностики большинства заболеваний. У здорового человека кровь по своему составу относительно постоянна, но   реагирует практически на любые патологические изменения в организме. Поэтому, чтобы понять, что происходит с человеком, какие исследования назначить в дальнейшем или определиться с лечением, врач, в первую очередь, всегда назначает ОАК.

Это исследование также используется в виде профилактического обследования даже при отсутствии каких-либо симптомов и отражает изменения состояния здоровья. Кроме того, ОАК позволяет оценить успешность проведенного лечения.

Нормальные значения показателей ОАК

Расшифровка основных показателей общего анализа крови:

Гемоглобин (HGB, Hb, hemohlobin)
показатель, отражающий количество белка гемоглобина в объеме крови
  • Мужчины – 13,2-17,3 г/дл (132-173 г/л)
  • Женщины – 11,7-15,5 г/дл (117-155 г/л)
Гематокрит (HCT, hematocrit)
коэффициент, отражающий соотношение объема клеток крови к объему жидкой ее части
  • Мужчины – 37-50 %
  • Женщины – 34-47 %
Эритроциты (RBC, red blood cells)
отражают количество клеток эритроцитов в объеме крови
  • Мужчины – 4,2-5,6 млн/мкл (4,2-5,6*10^12 клеток/л)
  • Женщины – 3,9-5,3 млн/мкл (3,9-5,3*10^12 клеток/л)
MCV (средний объем эритроцита, в некоторых бланках может указываться как макроцитоз, нормоцитоз или микроцитоз)
показатель, отражающий средний объем всех исследуемых эритроцитов
  • Мужчины – 80-101 фл
  • Женщины – 78-101 фл
RDW (Red cell distribution width)
в отличие от MCV, где отражается средний объем всех эритроцитов, RDW указывает, насколько наименьшие по объему эритроциты отличаются от наибольших
Норма для мужчин и женщин – 11,6-14,8 %
MCH (ЦП, цветовой показатель крови)
величина, указывающая сколько гемоглобина содержится в одном отдельном эритроците
  • Мужчины – 27-35 пг
  • Женщины – 27-34 пг
MCHC в отличие от показателя гемоглобина, который отражает, сколько гемоглобина находится во всем объеме крови, MCHC указывает сколько гемоглобина содержится только в объеме эритроцитов, то есть насколько каждый из них насыщен гемоглобином
  • Мужчины – 32-37 г/дл
  • Женщины – 32-37 г/дл
Тромбоциты (PLT, platelets)
показатель, отражающий количество тромбоцитов в объеме крови
  • Мужчины – 150-400 тысяч/мкл
  • Женщины – 150-400 тысяч/мкл
Лейкоциты (WBC, white blood cells, белые кровяные тельцы)
это показатель, отражающий количество лейкоцитов в объеме крови, отдельные виды которых впоследствии формируют лейкоцитарную формулу
  • Мужчины – 4,5-11 тыс/мкл
  • Женщины – 4,5-11 тыс/мкл

Кровь – разновидность ткани организма человека, состоящая из жидкой части (плазмы) и форменных элементов (клеток) и выполняющая огромное количество различных функций таких как перенос кислорода и углекислого газа, поддержание постоянства температуры тела, остановка кровотечения, обезвреживание болезнетворных агентов и пр.

Изменения, наблюдаемые в крови, чаще всего нехарактерны для какого-то конкретного заболевания, но вместе с тем отражают общее состояние организма.

Колебания показателей общего анализа крови могут происходить и в норме, под влиянием различных факторов: приема пищи, физической активности, эмоциональных нагрузок, беременности, курения и т. д. Так, у беременных в норме снижается количество эритроцитов и гемоглобина. Количество лейкоцитов, в свою очередь, может повышаться после приема пищи, тренировок или длительного пребывания на солнце.

В каких случаях назначается общий анализ крови?

Чаще всего общий анализ крови врач назначает для того, чтобы оценить уровни гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, СОЭ, количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу.

Так, например, при наличии признаков инфекции общий анализ крови поможет понять характер возбудителя: вирусный или бактериальный. В частности, для вирусной инфекции характерно повышения уровня лимфоцитов, а для бактериальной — нейтрофилов.

Также в общем анализе крови определяют количество эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Эти показатели позволяют выявить и оценить тяжесть анемии, а также предположить причину её возникновения.

Тромбоциты

Еще один важный показатель – тромбоциты. Эти небольшие клетки — непосредственные участники процессов свертывания крови. Если количество тромбоцитов снижено, возрастает риск кровотечения и образования синяков. В ситуации, когда тромбоцитов много – повышается вероятность образования тромбов и, как следствие, закупорки сосудов.

СОЭ

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – это показатель того, как быстро кровь в пробирке разделяется на плазму и клетки. Основной фактор, влияющий на эту СОЭ— белковый состав крови, который, в свою очередь, изменяется при различных физиологических (беременность, менструация) и патологических (воспаление, инфекции) состояниях. Вместе с другими показателями крови СОЭ имеет прогностическое значение и может служить показателем эффективности проводимого лечения. В то же время увеличение СОЭ не является специфическим показателем какого-либо заболевания и напрямую не коррелирует с динамикой возникшего заболевания. Это обусловлено тем, что от начала заболевания может пройти от 24 до 48 часов, прежде чем значение СОЭ выйдет за пределы границ нормы, а также с тем, что СОЭ до нескольких месяцев может сохраняться на высоком уровне даже после исчезновения симптомов.

Существуют автоматизированные и ручные методы определения СОЭ. В разных лабораториях могут использоваться разные методики, именно поэтому важно понимать, что   результаты СОЭ из разных лабораторий могут быть схожи только при нормальных значениях СОЭ. Если СОЭ выше нормы, то данные анализа могут быть несопоставимы, даже если исследование было проведено в одно время. Чем выше уровень СОЭ, тем больше разница между результатами, полученными при использовании различных методов. Для корректной интерпретации тестов специалисты советуют сдавать анализы всегда в одной лаборатории.

Где сдать общий анализ крови?

В медицинской лаборатории «Синэво» общий анализ крови выполняется из венозной (через прокол вены) и капиллярной (прокол пальца) крови.

Кровь из вены – “золотой стандарт” биологического материала для общего анализа крови и является предпочтительной. Дело в том, что в отличие от венозной, капиллярная кровь представляет собой смесь крови из мелких артерий, вен и капилляров, содержит межклеточную жидкость, остатки разрушенных клеток, лимфу, что может оказать влияние на результат анализа.

Сдать общий анализ крови (ОАК) можно в Минске, Барановичах, Бобруйске, Борисове, Бресте, Витебске, Ганцевичах, Гомеле, Гродно, Жлобине, Лиде, Могилеве, Мозыре, Молодечно, Новогрудке, Новополоцке, Орше, Пинске, Полоцке, Речице, Светлогорске, Слуцке, Сморгони, Солигорске.

В некоторых случаях всё же рекомендуется сдача капиллярной крови: при склонности к венозному тромбозу, избыточной массе тела и затрудненному доступу к венам, обширных ожогах, у маленьких детей. 

Важно помнить, что только врач может правильно трактовать изменения в результатах исследования, рекомендовать дополнительные методы диагностики, в том числе и лабораторной, для уточнения имеющейся картины крови, назначить эффективное лечение и методы профилактики. Не занимайтесь самодиагностикой, обращайтесь за помощью к специалисту!

Общий анализ крови базовый

Общий анализ крови базовый

Общий анализ крови базовый
Общий анализ крови базовый – это скрининговое исследование качественного и количественного состава крови, в ходе которого дается характеристика эритроцитов и их специфических показателей (MCV, MCH, MCHC, RDW), лейкоцитов и их разновидностей в процентном соотношении (лейкоцитарная формула) и тромбоцитов, а также определяется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Используется для диагностики и контроля лечения многих заболеваний.  Это один из наиболее часто выполняемых анализов в медицинской практике. Сегодня это исследование автоматизировано и позволяет получить подробную информацию о количестве и качестве клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Определение показателей клинического анализа крови позволяет диагностировать такие состояния, как анемия/полицитемия, тромбоцитопения/тромбоцитоз и лейкопения/лейкоцитоз, которые могут как являться симптомами какого-либо заболевания, так и выступать в качестве самостоятельных патологий.
При интерпретации анализа следует учитывать следующие особенности:
У 5 % здоровых людей показатели анализа крови отклоняются от принятых референсных значений (границ нормы). С другой стороны, у пациента может быть выявлено значительное отклонение от его обычных показателей, которые при этом сохраняются в пределах принятых норм. По этой причине результаты теста должны интерпретироваться в контексте индивидуальных обычных показателей каждого конкретного человека.
Показатели крови зависят от расы и пола. Так, у женщин количество и качественные характеристики эритроцитов ниже, а количество тромбоцитов выше, чем у мужчин. Для сравнения: нормы у мужчин – Hb 12,7-17,0 г/дл, эритроциты 4,0-5,6×1012/л, тромбоциты 143-332×109/л, нормы у женщин – Hb 11,6-15,6 г/дл, эритроциты 3,8-5,2×1012/л, тромбоциты 169-358×109/л. Кроме того, гемоглобин, нейтрофилы и тромбоциты ниже у темнокожих людей, чем у людей белой расы.

Подготовка к исследованию
Взятие крови предпочтительно проводить утром натощак, после 8-14 часов ночного периода голодания (воду пить можно), допустимо днем через 4 часа после легкого приема пищи

Показания к исследованию
Скрининговое обследование при профилактических осмотрах.12/л

  
Гемоглобин

 Возраст  Референсные значения
 < 14 дней  134-198  г/л
 14 дней – 1 мес.   107-171  г/л
 1-2 мес.  94-130  г/л
 2-4 мес.  103-141  г/л
 4-6 мес.   111-141  г/л
 6-9 мес.   114-140  г/л
 9-12 мес.  113-141  г/л
 1-5 лет  110-140  г/л
 5-10 лет  115-145  г/л
 10-12 лет 120-150  г/л
 12-15 лет  мужской:   120-160  г/л
 женский:    115-150  г/л
 15-18 лет  мужской:    117-166  г/л
 женский:    117-153  г/л
 18-45 лет  мужской:    132-173  г/л
 женский:    117-155  г/л
 45-65 лет    мужской:    131-172  г/л
 женский:    117-160  г/л
 > 65 лет  мужской:   126-174  г/л
 женский:    117-161  г/л


Гематокрит

 Возраст   Референсные значения
 < 14 дней   41-65 %
 14 дней – 1 мес.   33-55 %
 1-2 мес.  28-42%
 2-4 мес.   32-44%
 4-6 мес.  31-41%
 6-9 мес.  32-40%
 9-12 мес.  33-41%
 1-3 года  32-40%
 3-6 лет  32-42%
 6-9 лет   33-41%
 9-12 лет  34-43%
 12-15 лет    мужской:    35-45%
 женский:    34-44%
 15-18 лет   мужской:    37-48%
 женский:    34-44%
 18-45 лет  мужской:    39-49%
 женский:    35-45%
 45-65 лет   мужской:   39-50%
 женский:   35-47%
 > 65 лет  мужской:   37-51%
 женский:   35-47%


Средний объем эритроцита (MCV)

 Возраст   Референсные значения
 Меньше 1 года   71 – 112 фл
 1-5 лет   73 – 85 фл
 5-10 лет  75 – 87 фл
 10-12 лет  76 – 94 фл
 12-15 лет  мужской: 77 – 94 фл
 женский: 73 – 95 фл
 15-18 лет  мужской: 79 – 95 фл 
 женский: 78 – 98 фл
 18-45 лет  мужской: 80 – 99 фл
 женский: 81 – 100 фл
  45-65 лет   мужской: 81 – 101 фл
 женский: 81 – 101 фл
  Больше 65 лет   мужской: 81 – 102 фл
 женский: 81 – 102 фл

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

 Возраст   Референсные значения
 Меньше  1 года  31 – 37 пг
 1-3 года  24 – 33 пг
 3-12 лет   25 – 33 пг
 13-19 лет  26 – 32 пг
 Больше 19 лет  27 – 31 пг


 
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

 Возраст  Референсные значения
 Меньше 1 года  290 – 370 г/л
 1-3 года    280 – 380 г/л
 3-12 лет  280 – 360 г/л
 13-19 лет  330 – 340 г/л
 Больше 19 лет  300 – 380 г/л


 
Тромбоциты

 Возраст   Референсные значения
 Меньше 10 дней   99 – 421 *10^9/л
 10 дней – 1 месяц   150 – 400 *10^9/л
 1-6 месяцев  180 – 400 *10^9/л
 6 месяцев – 1 год  160 – 390 *10^9/л
 1-5 лет  150 – 400 *10^9/л
 5-10 лет  180 – 450 *10^9/л
 10-15 лет  150 – 450 *10^9/л
 Больше 15 лет  180 – 320 *10^9/л


 
RDW-SD (распределение эритроцитов по объему, стандартное отклонение): 37 – 54.9/л.
 
Нейтрофилы, % (NE %)

 Возраст  Референсные значения
 До 1 года  16 – 45 %
 1-2 года  28 – 48 %
 2-4 года  32 – 55 %
 4-6 лет  32 – 58 %
 6-8 лет  38 – 60 %
 8-10 ле  41 – 60 % 
 10-16 лет  43 – 60 %
 Больше 16 лет  47 – 72 %

Лимфоциты, % (LY %)

 Возраст  Референсные значения
 До 1 года  45 – 75 %
 1-2 года  37 – 60 %
 2-4 года  33 – 55 %
 4-6 лет  33 – 50 %
 6-8 лет   30 – 50 %
 8-10 лет  30 – 46 %
 10-16 лет   30 – 45 %
 Больше 16 лет  19 – 37 %

Моноциты, % (MO %)

  Возраст  Референсные значения
 До 1 года  4 – 10 %
 1-2 года  3 – 10 %
 Больше 2 лет  3 – 12 %


Эозинофилы, % (EO %)

 Возраст  Референсные значения
 До 1 года   1 – 6 %
 1-2 года   1 – 7 %
 2-4 года   1 – 6 %
 Больше 4 лет  1 – 5 %


Базофилы, % (BA %): 0- 1,2 %.


Скорость оседания эритроцитов (фотометрия)

 Возраст  Референсные значения
 До 15 лет  мужской:  2 – 15 мм/ч
 женский:  2 – 15 мм/ч
 15-50 лет    мужской:  2 – 15 мм/ч
 женский:  2 – 20 мм/ч
 Больше 50 лет  мужской:  2 – 20 мм/ч
 женский:  2 – 30 мм/ч

 Интерпретация результатов исследования проводит лечащий врач. Поскольку этот анализ является  скрининговым с его помощью можно заподозрить или исключить многие заболевания. Этот анализ, однако, не всегда позволяет установить причину изменений, при выявлении которых, как правило, требуются дополнительные лабораторные исследования. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований. 

На результаты могут влиять
Пол, возраст, раса, беременность, наличие сопутствующих заболеваний, применение лекарственных средств.
Результаты теста должны интерпретироваться в контексте индивидуальных обычных показателей каждого конкретного человека;
наиболее точная информация может быть получена при динамическом наблюдении изменений показателей крови;
результаты теста следует интерпретировать с учетом всех анамнестических, клинических и других лабораторных данных..

Назначается в комплексе с 
Биохимический анализ крови базовый
 

Клинические случаи тромбоцитопении – ФГБУ Поликлиника №2

С.В. Кулешова, А.А. Алтаева, Е.А.Кузнецова

Клинические случаи ложной и  истинной тромбоцитопении в амбулаторной практике.

ФГБУ «Поликлиника №2» Управления делами Президента РФ, 119146, Москва, Россия

Статья посвящена лабораторным нюансам диагностики тромбоцитопений в практике амбулаторно-поликлинического звена. На примере двух разных пациентов показана важность знаний базовых исследований в дифференциальной диагностике ложных и истинных тромбоцитопений.

Ключевые слова: тромбоцитопения, ЭДТА-зависимая тромбоцитопения, подсчёт тромбоцитов по Фонио.


В деятельности клинико-диагностической лаборатории  амбулаторно-поликлинического звена на долю общего анализа крови приходится до 30% от всех  выполненных анализов.

Обычно общий клинический анализ крови состоит из данных гематологического анализатора, а при отклонении в лейкоформуле – и дифференцированного подсчета лейкоцитов в мазке крови при световой микроскопии.

Сегодняшний уровень гематологических анализаторов позволяет выдавать до 70% результатов анализов без микроскопии мазка.

Тем не менее, врач  не должен слепо доверять лабораторным анализаторам, а должен быть последней инстанцией, после проверки и одобрения которой результаты будут валидированы.

В работе врача клинической лабораторной диагностики мелочей не бывает. В потоке работы выбрать из  данных гематологического анализатора те, которые нуждаются в дополнительных исследованиях, непросто. Примером необходимости широкого круга знаний и умений врача КДЛ может служить тромбоцитопения – снижение числа тромбоцитов в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови. К тромбоцитопениям относят состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 х 109/л. Количество тромбоцитов 50х109/л еще позволяет проводить полостные операции при сохранении гемостаза. Количество тромбоцитов ≤ 20 х109/л. относится  к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики [1]. Таким пациентам , согласно национальному стандарту показана трансфузия тромбоцитного концентрата [2].  Для подсчёта количества тромбоцитов унифицированными признаны:

  • подсчёт в крови с помощью гематологического анализатора;
  • подсчёт в мазках по методу Фонио.

Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может быть истинным и тогда потребует немедленных действий согласно тяжести тромбоцитопении. Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может не быть истинным. Тогда оно будет отражать индивидуальные особенности пациента или будет следствием ошибки на преаналитическом этапе.  Кроме  истинных тромбоцитопений возможно снижение количества  тромбоцитов, которое  обычно возникает из-за несвоевременного пропускания крови через анализатор, либо из-за  спонтанной агрегации тромбоцитов. Ложные снижения количества тромбоцитов могут встречаться при широком спектре нарушений, таких как аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные инфекции, хронические воспалительные заболевания. Спонтанная агрегация тромбоцитов может быть проявлением таких факторов как иммунологический (антитромбоцитарные антитела), химический (антикоагулянты) и физический (температурный). Венозная кровь предпочтительнее для проведения общего анализа крови. На сегодняшний день в качестве антикоагулянта используют калийные соли этилендиаминтетрауксусной кислоты – ЭДТА (ethylene-diamine-tetra-acetic acid). ЭДТА-зависимая тромбоцитопения является следствием взаимодействия антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов в присутствии ЭДТА и при воздействии низких температур.  По данным зарубежных авторов на долю ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении  приходится от 0,07-0,11% от всех анализов крови [3].  ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения проявляется в уменьшении количества тромбоцитов, причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после взятия крови. Чтобы избежать агрегации рекомендуется пропускать кровь через анализатор   в промежутке 0-5 мин. или через 1 час и более после взятия крови [4]. В промежутке 5 мин. – 1 час происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови. Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов. 

Мы хотим продемонстрировать важность такой рутинной методики как подсчёт тромбоцитов по методу Фонио. А также двумя клиническими случаями подчеркнуть необходимость  для врача клинической лабораторной диагностики быть не только аналитиком , но и работать с микроскопом.

Первый клинический случай  привычен в амбулаторной практике.

Пациентка М., 1962 года рождения. Обратилась за справкой в бассейн в рамках ежегодной диспансеризации. На момент осмотра активно  жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.6°С. Сознание: ясное. Кожные покровы: розовые. Видимые слизистые розовые. Питание нормальное. Лимфоузлы: не увеличены. Щитовидная железа – не увеличена. Отеков нет. Костно-суставная система без патологии. Тоны звучные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 68 в мин. САД 120/80 рт.ст. ДАД 120/80мм рт.ст Живот: не увеличен, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При выполнении общего анализа крови выявлено резкое снижение количества тромбоцитов – до 15х109/л.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ №_________
Дата направления 5 февраля 2014 г. 12:59
Ф.,И.,О.М, 1962 г.р.
Учреждение ФГБУ “Поликлиника №2” 
Диагноз при направлении:K29.30
ист. бол. № 287
По поручению врача

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Панченкову

5

2 – 10

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

145.00

130.0 – 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.75

4.00 – 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

40.6

40 – 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

85.5

80 – 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

30.5

26 – 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

35.7

30 – 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

15

150 – 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

35.7

5 – 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

5.1

1 – 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

59.2

5 – 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.1

0.8 – 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.3

0.1 – 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

3.5

1.2 – 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

40.7

33.4 – 49.2

 

Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)

47.7

13 – 43

%

Средний объем тромбоцита (MPV)

13.4

9 – 13

fl

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

18.5

10.8 – 14.9

 

PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)

24

9.8 – 18.0

%

Лейкоциты (WBC)

5.90

4.00 – 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

3

1.00 – 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

59

47.00 – 72.00

%

Эозинофилы

1

0.50 – 5.00

%

Лимфоциты

34

19.00 – 37.00

%

Моноциты

3

3.00 – 11.00

%


Анализ  выполнялся на гематологическом анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария). Препарат для микроскопии был приготовлен и окрашен на аппарате для автоматизированной окраски мазков крови Гематек (HemaTek) ,производитель Bayer Diagnostics. При подсчете лейкоформулы были обнаружены частые и большие  скопления тромбоцитов, что позволило предположить псевдотромбоцитопению. Пациентка была вызвана для повторного анализа крови. Был произведён забор крови и  приготовлены стекла для подсчёта тромбоцитов по Фонио. Унифицированный метод подсчёта в мазках крови (по Фонио) основан на подсчёте числа тромбоцитов в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с последующим расчётом на 1 мкл (или 1 л) крови, исходя из известного содержания в этом объеме количества эритроцитов [5].  Приготовленные, фиксированные и окрашенные препараты по Романовскому — Гимзе микроскопировали с иммерсионным объективом, подсчитывая количество тромбоцитов в тонких местах препарата, где эритроциты  расположены изолированно. В  каждом поле зрения  считали число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок  до тех пор, пока не были просчитаны 1000 эритроцитов. Затем произвели пересчёт по количеству эритроцитов, полученному с анализатора.


Кровь пропустили через анализатор на 4 минуте :

Ф.,И.,О. М, 1962 г.р.
Учреждение
ФГБУ “Поликлиника №2”
Диагноз при направлении:K29.30
ист. бол. №287
По поручению врача

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Панченкову

5

2 – 10

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

145.00

130.0 – 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.7

4.00 – 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

40.6

40 – 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

85.5

80 – 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

30.5

26 – 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

35.7

30 – 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

225

150 – 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

35.7

5 – 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

5.1

1 – 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

59.2

5 – 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.1

0.8 – 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.3

0.1 – 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

3.5

1.2 – 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

40.7

33.4 – 49.2

 

Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)

21.7

13 – 43

%

Средний объем тромбоцита (MPV)

9.4

9 – 13

fl

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

12.5

10.8 – 14.9

 

PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)

11.8

9.8 – 18.0

%

Лейкоциты (WBC)

5.90

4.00 – 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

1,5

1.00 – 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

58

47.00 – 72.00

%

Эозинофилы

1

0.50 – 5.00

%

Лимфоциты

35

19.00 – 37.00

%

Моноциты

4,5

3.00 – 11.00

%

Нормальное количество тромбоцитов подтвердил и подсчёт по Фонио – 235х109/л.

Данная псевдотромбоцитопения не несла геморрагического риска или риска тромбообразования для пациента.

Следующий пример является иллюстрацией истинной тромбоцитопении, подлежащей, согласно стандарту ведения больных Американского общества гематологов,  госпитализации для внутривенного введения иммуноглобулина и глюкокортикостероидов [6].   

Пациент Л, 1991 года рождения. Обратился в поликлинику к дерматовенерологу по поводу геморрагических высыпаний и кровянистых выделений из носа. Самочувствие удовлетворительное. Из анамнеза стало известно, что после длительного пребывания на морозе, в течение двух часов при температуре -24 0С самостоятельно профилактически начал принимать Парацетамол+Фенилэфрин+Фенирамин+Аскорбиновую кислоту. За два дня до обращения  появились первые высыпания, на коже ног, которые в течение  последующих дней распространились по всему телу.
Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективное состояние больного: Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела  36,1 С.
Кожные покровы обычной окраски, геморрагические высыпания по типу множественных петехий размером 1-3 мм. на коже туловища, конечностей, слизистой полости рта. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован, налётов нет.
Система органов дыхания: Над легкими перкуторно легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Чд 16 в 1 мин.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс равен чсс – 82 в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень + 2 см, болезненная при пальпации. Селезенка увеличена. Стул в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Основные данные лабораторного исследования:

Общий анализ крови, проведенный на анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария) выявил лейкопению, относительный лимфоцитоз и полное отсутствие тромбоцитов.

 

Ф.,И.,О. Л, 05.11.1991
Учреждение
ФГБУ “Поликлиника №2”
Диагноз при направлении:L95.80
ист. бол. №8
По поручению врача

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Вестергрену

10

2 – 15

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

138.00

130.0 – 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.61

4.00 – 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

*37.4

40 – 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

81.1

80 – 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

29.9

26 – 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

36.9

30 – 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

*0

150 – 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

*73.1

5 – 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

2.4

1 – 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

24.5

5 – 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.2

0.8 – 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.1

0.1 – 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

*0.7

1.2 – 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

33.9

33.4 – 49.2

 

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

12.2

10.8 – 14.9

 

Лейкоциты (WBC)

*3.00

4.00 – 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

3

1.00 – 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

*18

47.00 – 72.00

%

Эозинофилы

5

0.50 – 5.00

%

Лимфоциты

*69

19.00 – 37.00

%

Моноциты

5

3.00 – 11.00

%


При подсчёте  тромбоцитов по методу Фонио их количество составило 4х109л.

На основании резко выраженной тромбоцитопении, клинической картины и анамнестических данных пациент был срочно госпитализирован в Центральную клиническую больницу УД ПРФ. Проведенные исследования крови и костного мозга выявили резко выраженные нарушения мегакариоцитопоэза и аутоиммунную природу тромбоцитопении. Был выставлен диагноз аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Полагаем, что вышеизложенные примеры были полезны для повторения алгоритма проведения общего анализа крови и интерпретации  тромбоцитопений.

Если внутренний настрой  врача на то, что все тромбоцитопении являются ложными и не нуждаются в дополнительных исследованиях победит, то  жизнь следующего пациента окажется в опасности. Критические значения тромбоцитов должны быть среди других утвержденных в лаборатории критических лабораторных значений. И ответственность за них необходимо нести персонально врачу клинической лабораторной диагностики.

Внедрение новых технологий в лабораторную практику неизбежно, централизация лабораторной службы – мировая тенденция, но базовые знания и умения не должны уходить на второй план в повседневной работе врача клинической лабораторной диагностики.

  • Национальный Стандарт Российской Федерации Технологи лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований ГОСТ Р 53079.3-2008  4.7.3

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Tehnologi laboratornye klinicheskie. Obespechenie kachestva klinicheskih laboratornyh issledovanij GOST R 53079.3-2008  4.7.3

  • Национальный Стандарт Российской Федерации Кровь донорская и ее компоненты. ГОСТ Р 53470-2009. 

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Krov’ donorskaja i ee komponenty. GOST R 53470-2009

  • Alan D.Michelson Platelets. Academic press.2012;989-1011.
  • Методические рекомендации Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. 2007 .

Metodicheskie rekomendacii Gematologicheskie analizatory. Interpretacija analiza krovi. 2007 .

  • Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред.В.В.Меньшикова. Медицина. 1987.

Spravochnik. Laboratornye metody issledovanija v klinike. Pod red.V.V.Men’shikova. Medicina. 1987.

  • George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E., Wasser J.S., Aledort L.M., Ballem P.J., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88:3—40.

 

  1. Кулешова Светлана Вячеславовна, заведующая КДЛ ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ , Москва, 119146, ул. 2-я Фрунзенская, д.4, (ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова) [email protected]
  2. Алтаева Александра Андреевна, канд.мед.наук, заведующая дерматовенерологическим кабинетом ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ
  3. Кузнецова Елена Алексеевна, врач КДО ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ

Изменения гемостаза у беременных с нарушениями углеводного обмена | Бондарь

1. Джобава Э.М., Аминтаева Л.А., Алиева Д.Н. Эндотелиальная дисфункция: гомоцистеин и оксид азота у беременных высо- кого риска. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты. Проблемы репродукции. 2010; (6):98–103.

2. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т., от имени рабочей группы. Проект Российского консенсуса Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Сахарный диабет. 2012;(2):6–12.

3. Болотская ЛЛ, Есаян РМ, Олейник ОВ. 6-й международный симпозиум «Диабет и беременность» Зальцбург, Австрия, 23–26 марта 2011 года. Сахарный диабет. 2011;(2):131.

4. Березницкая А.Г., Воронин К.В. Состояние системы гемостаза у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Таврический медико-биологический вестник. 2012; 15(2 часть 1):34–36.

5. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике: Молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений. Руководство для врачей. М: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2007. 1064 с.

6. Lockwood CJ, Murk W, Kayisli UA, Buchwalder LF, Huang ST, Funai EF, Krikun G, Schatz F. Progestin and thrombin regulate tissue factor expression in human tern decidual cells. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jun;94(6):2164–2170. DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2009-0065

7. Баркаган З.С., Котовщикова Е.Ф., Сердюк Г.В. Тромбофилии и пути совершенствования антитромботической профилактики и терапии при беременности. Сибирский медицинский журнал. 2004;(5):62–68.

8. Hui C, Lili M, Libin C, Rui Z, Fang G, Ling G, Jianping Z. Changes in coagulation and hemodynamics during pregnancy: a prospective longitudinal study of 58 cases. Arch Gynecol Obstet. 2012 May;285(5):1231–1236. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00404-011-2137-x

9. Серов В.Н., Макарация А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. Москва: Медицина; 1987.288 c.

10. Полякова В.А., Галян С.Л., Леонова О.П. К механизму связи перекисного окисления липидов и гемостаза. Научный вестник ТГМА. 1999; (2):38–42.

11. Шаповалов П.Я. Влияние эстрогенов и гестагенов на гемостаз в эксперименте. В книге: Влияние эстроген-гестагенных препаратов на гемостаз при клиническом применении в гинекологии. Тюмень;1999. С. 34–36.

12. Баркаган З.С. Уроки ДВС-синдрома: основные закономерности патогенеза, развития ведущих субсиндромов и обоснование однонаправленной контролируемой терапии. Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза: Труды проблемной комиссии при межведомственном научном совете по гематологии и трансфузиологии РАМН. Барнаул; 2000. С.143–147.

13. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res. 2004;114(5–6):409–414.

14. Liu XH, Jiang YM, Shi H, Yue XA, Wang YF, Yang H. Prospective, sequential, longitudinal study of coagulation changes during pregnancy in Chinese women. Int J Gynaecol Obstet. 2009 Jun;105(3):240–243. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2009.01.035

15. Бондарь Т.П., Муратова А.Ю., Цатурян Е.О. Динамика показателей плазменного гемостаза у женщин с тромбогенными осложнениями беременности и родов. Саратовский научномедицинский журнал. 2012; 8(3):720–723.

16. Esper RJ, Nordaby RA, Vilariño JO, Paragano A, Cacharrón JL, Machado RA. Endothelial dysfunction: a comprehensive appraisal. Cardiovasc Diabetol. 2006 Feb 23;5:4.

17. Ефремов А.П., Самсонова Е.Н., Пустоветова М.Г., Сафронов И.Д. Патология системы гемостаза. Новосибирск; 2011. С. 6–7.

18. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. М: Триада – Х; 2004. 208 с.

19. Власова С.П., Ильченко М.Ю., Казакова Е.Б., Калакутский Л.И., Комарова М.В., Лебедев П.А., Лебедева Е.П., Максимова Л.Н., Соболева Е.В. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертензия. Самарский Государственный Медицинский Университет. «ОФОРТ». Самара; 2010. С. 8–11.

20. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З., Бондарь И.А., Труфакин В.А. Окислительный стресс: Патологические состояния и заболевания. Новосибирск: АРТА; 2008. С. 110–121.

21. Петрищев НН. Дисфункция эндотелия. Ст-Петербург; 2003. С. 34–114.

22. Вотякова О.И., Рывкин А.И., Тонеева А.Ю. Функциональные особенности эндотелиальной выстилки сосудов у детей с сахарным диабетом 1 типа. Вестник новых медицинских технологий. 2006; XIII(1):166–167.

23. Демидова Т.Ю., Аметов А.С., Смагина Л.В. Моксонидин в коррекции метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа, ассоциированным с артериальной гипертензией.Consilium medicum. 2006; 10(4):21–30.

24. Germain SJ, Sacks GP, Sooranna SR,Sargent IL, Redman CW. Systemic inflammatory priming in normal pregnancy and preeclampsia: the role of circulating syncytiotrophoblast micro particles. J Immunol. 2007 May 1;178(9):5949–5956.

25. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М. Эндотелиальная дисфункция – дополнительный фактор развития синдрома потери плода у пациенток с тромбофилией. Пути коррекции. Проблемы репродукции. 2009; (6):65–67.

26. Трунов А.Н., Пекарев О.Г., Горбенко О.М., Шваюк А.П., Обухова О.О., Шубина В.И., Трунова Л.А. Нарушения баланса цитокинов и активность перекисного окисления липидов при позднем гестозе. Бюллетень сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2011; 31(1):78–82.

27. Chaouat G, Ledée-Bataille N, Dubanchet S. Imbalance of serum T helper 1- and 2-type cytokines in preeclampsia and gestational hypertension. Reprod Biomed Online. 2007; 14 (2):256–266.

28. Маянская С.Д., Антонов А.Р., Попова А.А., Гребенкина И.А. Ранние маркеры дисфункции эндотелия в динамике развития артериальной гипертонии у лиц молодого возраста. Казанский медицинский журнал. 2009; 90(1):32–37.

29. Черкашин Д.В. Клиническое значение и коррекция эндотелиальной дисфункции. Клинические лекции. [20 нояб. 2008]. Режим доступа: www.cardiosite.ru.

30. Ли О.А. Оценка эндотелийзависимой вазодилатации у беременных с метаболическим синдромом. Вестник Санкт- Петербургского Университета. Акушерство и Гинекология. 2009; 11(2):183–192.

31. Мычка В.Г., Чазова Н.В., Флегонтова В.Е., Нижник В.Е. Преддиабет, диабет типа 2 и сердечно-сосудистая патология. Фарматека. 2007; (11):30–35.

32. Соколов Е.И., Манухин И.Б., Мочалов А.А., Невзоров О.Б. Нарушение в системе гемостаза и его коррекция у беременных с метаболическим синдромом. Лечащий врач. 2011; (3):43–47.

33. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. М: Триада-Х; 2002. С. 52–336.

34. Justus B, Siegert G, Tieber O. Changes in the blood coagulation and fibrinolysis system in the course of normal pregnancy. ZtrblGynacol. 2002; 114(4): 165–170.

35. Яговкина Н.В., Хлыбова С.В., Циркин В.И. Спонтанная агрегация тромбоцитов при физиологической и осложненной гестозом беременности. Нижегородский медицинский журнал. 2006; (6):116–118.

36. Wallaschofski H, Kobsar A, Sokolova O, Siegemund A, Stepan H, Faber R, Eigenthaler M, Lohmann T. Differences in platelet activation by prolactin and leptin. Horm Metab Res. 2004 Jul;36(7):453–457.

37. Лифенко Р.А., Гаспарян С.А., Чотчаева С.М. Особенности морфофункционального статуса тромбоцитов в структуре синдрома гестационной дизадаптации системы гемостаза. Сб. «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты». Москва; 2009. С. 55–56.

38. Абрамченко В.В. Фармакотерапия гестоза. Ст-Петербург: Спецлит; 2005. 84 с.

39. Pallardo LF, Herranz L, Martin-Vaquero P, Garcia-Ingelmo T, Grande C, Jañez M. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance in women with prior gestational diabetes are associated with a different cardiovascular profile. Diabetes Care. 2003 Aug;26(8):2318–2322.

40. Conway DL, Langer O. Effects of new criteria for type 2 diabetes on the rate of postpartum glucose intolerance in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1999 Sep;181(3):610–614.

41. Аметов А.С., Соловьева О.Л. Сердечно-сосудистые осложнения при сахарном диабете: патогенез и пути коррекции. Русский медицинский журнал. 2011; (27):1694–1699.

42. Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. М; 2001. с. 37–82.

43. Рогова И.П. Влияние клинико-биохимических, генетических, гемостатических факторов на развитие диабетической нефропатии у больных сахарного диабета 1 типа. Автореферат на соискание ученой степени к.м.н. Новосибирский государственный медицинский университет. Новосибирск; 2006. С. 5–20.

44. Кретова Е.Ю. Нарушения системы гемостаза в различные возрастные периоды у больных сахарным диабетом [диссертация]. Сибирский государственный медицинский университет. Томск; 2008.

45. Атаманов В.М., Яковлева Г.Я., Терещенко И.В. Нарушение системы гемостаза при сахарном диабете. Омский научный вестник. 2003; (3):58–62.

46. Киричук В.Ф., Ребров А.П., Россошанская С.И. Функции эндотелия сосудистой стенки. Тромбоз, гемостаз и реология. 2005; (2):23–29.

47. Bronisz A, Rosc D, Bronisz M, Szymanski W, Junik R. Coagulation and fibrinolysis variables in pregnant women with type 1 diabetes mellitus. Med Sci Monit. 2008 Nov;14(11):CR574–579.

48. Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный диабет: новый взгляд на старую проблему. Акушерство и гинекология. 2010; (2):3–6.

49. Gader AG, Khashoggi TY, Habib F, Awadallah SB. Haemostatic and cytokine changes in gestational diabetes mellitus. Gynecol Endocrinol. 2011 May;27(5):356–360. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/09513590.2010.495241

50. Liu B, Xu Y, Voss C, Qiu FH, Zhao MZ, Liu YD, Nie J, Wang ZL. Altered Protein Expression in Gestational Diabetes Mellitus Placentas Provides Insight into Insulin Resistance and Coagulation/ Fibrinolysis Pathways. PLoS One. 2012;7(9):e44701. DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0044701

51. Ishii H, Yoshida M, Hajjar KA, Tanaka A, Yasukochi Y, Shimokado K, Numano F. Potential role of recombinant annexin II in diabetic vascular injury. Ann N Y Acad Sci. 2001 Dec;947:308–311.

52. Falcone DJ, Borth W, Khan KM, Hajjar KA. Plasminogenmediated matrix invasion and degradation by macrophages is dependent on surface expression of annexin II. Blood. 2001 Feb 1;97(3):777–784.

Тромбоциты в крови при беременности: норма таблица, что делать

Тромбоциты в крови при беременности играют очень важную роль, выполняя защитную функцию сосудов. За счет чего прекращается внезапно открывшееся кровотечения, что так необходимо во время вынашивания плода. С целью определения количественных показателей клеточных элементов применяется коагулограмма, которая позволяет оценить параметры свертываемости.

Норма тромбоцитов в крови при беременности

Кровь имеет жидкую часть и клеточные элементы, каждые из которых выполняют определенную роль. Тельца, образуются в костном мозге и призваны выполнять специфическую защитную функцию, при различных повреждениях кровеносных сосудов они создают сгусток для остановки кровотечения.
 
Норма тромбоцитов у беременных определяется с помощью общего исследования крови. С целью получения более подробных параметров оценки, проводят коагулограмму, которая предоставит широкий спектр показателей для суждения о характеристиках свертывания.

Таблица: тромбоциты при беременности

Тромбоциты, тыс/мкл 1 триместр 2 триместр 3 триместр
Верхний предел 170 150 140
Нижний предел 380 340 320

Норма у беременных может незначительно варьироваться, чаще встречается физиологическое снижение, которое не связано с патологическими процессами. Врачи за изменениями всегда наблюдают в динамике, поэтому анализ крови сдается каждые три месяца. При этом 3 триместр в основном характеризуется некоторым повышением в связи с подготовкой к родовой деятельности. Снижение параметров не будет считаться угрозой для жизнедеятельности, если средний объем у женщин находится в допустимом диапазоне.

Что делать, если тромбоциты повышены при беременности

Повышенный уровень клеток именуется тромбоцитоз. Заболевание обуславливают высокие показатели, свыше 400 тыс/мкл. В связи, с чем увеличивается коагуляция, клетки «слипаются» между собой, образуя, таким образом, сгусток, который может закупорить любой сосудистый участок в кровеносной системе.

Тромбоцитоз при беременности часто возникает на раннем сроке, из-за начала токсикоза, когда организм в значительной степени обезвожен. Но существуют и другие причины увеличения кровяных клеток:

  • наследственный фактор;
  • болезни кровеносной системы;
  • антифосфолипидный синдром;
  • аллергическая реакция;
  • анемия;
  • злокачественные опухоли.
Кроме того, повышенные тромбоциты у беременных наблюдаются во время приема лекарственных препаратов.

Если средний объем клеток длительное время находится выше крайней отметки диапазона, то создается опасность тромбообразования, что угрожает жизни матери и ребенка. В такой ситуации следует понизить уровень. Лечение предполагает назначение медикаментозных препаратов, антикоагулянтов, которые способны делать кровь более жидкой, что предупреждает развитие патологии.

Тромбоциты в крови при беременности могут незначительно превышать норму, в таком случае, достаточно будет скорректировать рацион питания. Рекомендуется употреблять большое количество жидкости, соков, салаты, заправленные оливковым или растительным маслом, рыбу, чеснок, зелень и молочные не жирные продукты.

Почему тромбоциты низкие при беременности – что делать

Низкий уровень тромбоцитов в крови у беременных обуславливается содержанием клеток менее 140 тыс/мкл. Если результаты анализа выявили показатель ниже нормы, то это значит, что возникла критическая ситуация, который грозит открытием кровотечения во время родов. Уменьшение клеточных элементов в крови, происходит по ряду причин:
  • аутоиммунные болезни;
  • ВИЧ инфицирование, СПИД;
  • красная волчанка;
  • онкологические заболевания;
  • вирусные патологии.
На поздних сроках низкое количество сопровождается токсикозом, что опасно формированием гестоза. Но не редко нехватка спровоцирована недоеданием, в результате чего в организм не поступают все необходимые витамины и микроэлементы.

Быстро поднять уровень клеток в крови можно с помощью соблюдения рекомендаций врача, которые направлены на профилактику простудных заболеваний, ограничение стрессовых ситуаций и прекращение приема лекарств, при которых снижаются показатели.

Также, следует употреблять продукты повышающие тромбоциты в крови, к ним относятся ягоды и фрукты с большим количеством витамина С (черная смородина, шиповник, малина), при это из рациона исключаются цитрусовые, копченые и консервированные блюда. Важно разнообразить диету продуктами, которые содержат цинк и витамин В.

В случае, если клеточных элементов мало и они стремительно падают, то потребуется назначение медикаментозной терапии с предварительной диагностикой причины патологии. Лечение предполагает применение глюкокортикостероидов с гормональной направленностью, иммуноглобулины для стимуляции иммунитета, при неэффективности терапии возможно переливание плазмы.

Норма агрегации тромбоцитов при беременности

Термин агрегация обозначает свойство тромбоцитов к склеиванию. При ударе или во время повреждения начинается кровотечение, клетки активизируются и стараются быстро «залатать» травмированный участок, склеиваясь между собой, таким образом, они восстанавливают целостность тканей.

Для обследования используется венозная кровь беременной. После чего, в лабораторных условиях, в образец добавляется катализатор аденозиндифосфат, поэтому исследование называется анализ крови на агрегацию с АДФ. Не редко, в качестве катализатора добавляют коллаген, адреналин и ристоцетин.

Расшифровка анализа при беременности предполагает определение величины склеивания. При этом агрегационные свойства могут быть, как снижены, так и увеличены, поэтому во внимание принимаются только средние параметры от 30% до 60%, в зависимости от добавляемого вещества показатели могут незначительно меняться.
 
Гиперагрегация или повышенная агрегация тромбоцитов наблюдается при густой крови, когда возрастает риск образования тромбов. Специальное лечение в таком случае не требуется, достаточно придерживаться здорового образа жизни и увеличить объем потребляемой жидкости.

Низкие агрегационные свойства указывают на недостаток телец или нарушенный состав, что снижает коагуляцию, возрастает риск кровотечения. Для нормализации врачи назначают прием витамина С и фолиевую кислоту.

тромбоцитов в сети

Тромбоцитопения, связанная с беременностью

В некоторых, но не во всех отчетах о количестве тромбоцитов во время беременности описывается более низкое, чем обычно, количество тромбоцитов по мере развития беременности, при этом примерно у 5% женщин количество тромбоцитов составляет менее 150 000/мкл (нижний предел нормального количества тромбоцитов у здоровых людей). во время доставки. В этих отчетах у большинства женщин было лишь небольшое снижение числа тромбоцитовsl; у нескольких женщин количество тромбоцитов было ниже 100 000/мкл.

Когда низкий уровень тромбоцитов возникает во время неосложненной беременности у здоровой женщины, это часто описывается как «гестационная тромбоцитопения». Нет никакой известной причины гестационной тромбоцитопении, и часто подразумевается, что это может быть аномальное (патологическое) явление, а не просто нормальное (физиологическое) явление.

В настоящее время мы работаем над проектом по определению изменений количества тромбоцитов во время беременности. Используя систему электронных медицинских карт Медицинского центра Университета Оклахомы, мы анализируем количество тромбоцитов примерно у 10 000 здоровых женщин, родивших после неосложненной беременности в 2011–2014 годах.Наша гипотеза состоит в том, что количество тромбоцитов у всех женщин немного снижается во время неосложненной беременности. В то время как количество тромбоцитов у большинства женщин остается в пределах нормы (150 000/мкл – 350 000/мкл), у некоторых оно будет ниже этого диапазона. Если мы задокументируем, что количество тромбоцитов ниже у беременных женщин по сравнению с небеременными женщинами, мы будем считать это новым «нормальным» диапазоном количества тромбоцитов во время беременности.

Мы также изучаем потенциальные механизмы этого сдвига количества тромбоцитов в более низкий диапазон.Очевидным механизмом является увеличение объема плазмы во время беременности. Это является причиной более низких концентраций гемоглобина во время беременности; эритроциты просто разбавлены. Точно так же тромбоциты могут быть разбавлены. Другая гипотеза заключается в том, что плацента может накапливать тромбоциты, удаляя их из кровотока. Это похоже на роль селезенки у всех нормальных субъектов. Было подсчитано, что у всех нас селезенка «аккумулирует» около одной трети циркулирующих тромбоцитов в своих синусоидах, которые имеют очень медленную циркуляцию.Есть сообщение, что размер селезенки увеличивается во время беременности, и это может частично объяснять снижение количества циркулирующих тромбоцитов. Другой потенциальный механизм заключается в том, что, подобно селезенке, плацента также может «складывать» тромбоциты. Это может происходить в межворсинчатых пространствах плаценты, которые имеют очень медленную циркуляцию, что позволяет обмениваться кислородом и питательными веществами с кровью плода.

Этот проект является частью докторской диссертации по эпидемиологии Джессики Риз.Мы ожидаем, что она завершит этот проект в 2016 году.

 

Джеймс Н. Джордж, доктор медицины

Профессор медицины

Отделение гематологии-онкологии, медицинский факультет

Кафедра биостатистики и эпидемиологии, Колледж общественного здравоохранения

Центр медицинских наук Университета Оклахомы

 

ВАЖНО!

Информация, размещенная на этом веб-сайте, предназначена только для образовательных целей.Разработчики и операторы этого сайта не несут ответственности за то, что вы можете сделать с этой информацией. Для получения рекомендаций относительно вашего уникального состояния здоровья, пожалуйста, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Заходя дальше на этот веб-сайт, вы подтверждаете, что прочитали и поняли этот отказ от ответственности.

 

Практический бюллетень № 166: Тромбоцитопения при беременности: акушерство и гинекология

История вопроса

Функция тромбоцитов

В отличие от других нарушений свертываемости крови, при которых синяки часто являются начальным клиническим проявлением, нарушения тромбоцитов, такие как тромбоцитопения, обычно приводят к кровоизлияниям в слизистые оболочки.Наиболее частыми проявлениями тромбоцитопении являются петехии, экхимозы, носовые кровотечения, кровоточивость десен и менометроррагии. Кровоизлияния в суставы обычно не бывает. Хотя опасные для жизни кровотечения встречаются редко, когда они происходят, они связаны с гематурией, желудочно-кишечными кровотечениями и редко внутричерепными кровоизлияниями.

Определение тромбоцитопении

Нормальный диапазон количества тромбоцитов у небеременных составляет 165–415 x 10 9 /л ( 1 ).Традиционно тромбоцитопения у беременных женщин определялась как число тромбоцитов менее 150 x 10 9 /л ( 2, 3 ). Лабораторный диапазон количества тромбоцитов у беременных варьирует в зависимости от триместра с постепенным снижением по мере развития беременности. У женщин на последнем месяце беременности средний уровень тромбоцитов значительно ниже, чем у небеременных женщин ( 1, 3 ). Определение тромбоцитопении несколько произвольно и не обязательно имеет клиническое значение.В двух проспективных обсервационных исследованиях с участием более чем 11 000 беременных женщин 95% доверительный интервал установил нижние пределы количества тромбоцитов от 116 x 10 9 /л до 123 x 10 9 /л ( 3, 4 ). ). Значительное кровотечение обычно ограничивается пациентами с чрезвычайно низким уровнем тромбоцитов, которым предстоит серьезное хирургическое вмешательство. Для снижения риска спонтанного кровотечения в консенсусных руководствах рекомендуется переливание тромбоцитов у взрослых с числом тромбоцитов менее 10 x 10 9 /л и у лиц, перенесших обширное хирургическое вмешательство, с числом тромбоцитов менее 50 x 10 9 /л. 5 ).

Дифференциальная диагностика тромбоцитопении

Тромбоцитопения вызывается повышенным разрушением тромбоцитов или снижением продукции тромбоцитов. При беременности в большинстве случаев происходит повышенное разрушение тромбоцитов, которое может быть вызвано иммунологической деструкцией, аномальной активацией тромбоцитов или потреблением тромбоцитов в результате чрезмерного кровотечения или воздействия на аномальные сосуды. Снижение продукции тромбоцитов во время беременности встречается реже и обычно связано с заболеваниями костного мозга или дефицитом питательных веществ ( 6 ).Наиболее частой причиной тромбоцитопении во время беременности является гестационная тромбоцитопения, на долю которой приходится 80% случаев ( 2–4 ) (см. вставку 1).

Коробка 1.
Причины тромбоцитопении при беременности
  • Гестационная тромбоцитопения
  • Артериальная гипертензия при беременности
    • Преэклампсия
    • HELLP-синдром
  • Первичная иммунная тромбоцитопения
  • Вторичная иммунная тромбоцитопения
    • Антифосфолипидный синдром
    • Системная красная волчанка
    • Инфекции (такие как вирус иммунодефицита человека, гепатит С, цитомегаловирус, Helicobacter pylori )
    • Лекарственная тромбоцитопения (например, гепарины, противомикробные препараты, противосудорожные средства, анальгетики)
  • Связь с системными состояниями
    • Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
    • Тромботическая тромбоцитопения/гемолитический уремический синдром
    • Секвестрация селезенки
    • Заболевания костного мозга
    • Дефицит питательных веществ
  • Врожденная тромбоцитопения

Аббревиатура: HELLP, гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов.

Гестационная тромбоцитопения

Гестационная тромбоцитопения, также называемая случайной тромбоцитопенией беременных, на сегодняшний день является наиболее частой причиной тромбоцитопении во время беременности и поражает 5–11% беременных женщин ( 2–4 ). Хотя ее патогенез неясен, гестационная тромбоцитопения может быть результатом различных процессов, включая гемодилюцию и усиленный клиренс ( 7 ). Существует несколько характеристик гестационной тромбоцитопении ( 6 ).Во-первых, начало заболевания приходится на середину второго-третьего триместров, при этом в большинстве случаев количество тромбоцитов превышает 75 x 10 9 /л ( 3, 4 ). Однако были описаны некоторые случаи с количеством тромбоцитов всего 43 x 10 9 /л ( 8 ). Во-вторых, женщины с гестационной тромбоцитопенией протекают бессимптомно, без кровотечения в анамнезе. В-третьих, женщины не имеют истории тромбоцитопении вне беременности. В-четвертых, количество тромбоцитов обычно возвращается к норме в течение 1–2 месяцев после родов.Хотя небольшое проспективное обсервационное исследование показало, что гестационная тромбоцитопения может рецидивировать при последующих беременностях, риск рецидива неизвестен ( 9 ). Наконец, частота фетальной или неонатальной тромбоцитопении на фоне гестационной тромбоцитопении низка. Сообщается, что частота неонатальной тромбоцитопении, определяемая по количеству тромбоцитов в пуповинной крови у женщин с гестационной тромбоцитопенией, колеблется от 0,1% до 1,7% ( 2, 4 ).Таким образом, женщины с гестационной тромбоцитопенией не подвержены риску кровотечений у матери или плода или кровотечений. Специфических лабораторных тестов для подтверждения гестационной тромбоцитопении не существует, и диагноз ставится методом исключения. Гестационная тромбоцитопения должна спонтанно разрешиться после родов.

Преэклампсия

Преэклампсия является этиологией в 5–21% случаев материнской тромбоцитопении ( 2–4 ). Гематологическим диагностическим критерием преэклампсии является количество тромбоцитов менее 100 х 10 9 /л во время беременности, при наличии впервые возникшей гипертензии ( 10 ).Клинические кровотечения встречаются редко, если только у пациента не развивается диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия. В некоторых случаях микроангиопатическая гемолитическая анемия и повышенные печеночные пробы связаны с тромбоцитопенией у беременных с преэклампсией. Считается, что у таких людей гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и синдром низкого количества тромбоцитов (HELLP) ( 11 ).

Происхождение тромбоцитопении у женщин с преэклампсией неизвестно.Заболевание связано с состоянием потребления и активации тромбоцитов ( 12 ). Функция тромбоцитов также может быть нарушена у женщин с преэклампсией, даже если количество тромбоцитов у них нормальное. Примечательно, что количество тромбоцитов может снижаться до того, как станут очевидными другие клинические проявления преэклампсии ( 13 ).

Может быть повышенный риск (1,8%) тромбоцитопении у новорожденных женщин с тромбоцитопенией, связанной с гипертоническими расстройствами беременности ( 2 ).Однако исследованные младенцы были рождены «до срока» (гестационный возраст не указан), и 60% младенцев имели массу тела при рождении, малую для гестационного возраста ( 2 ). Недоношенность и задержка роста плода связаны с повышенной вероятностью неонатальной тромбоцитопении, независимо от числа тромбоцитов у матери ( 14 ). Другие крупные обсервационные исследования женщин в срок не выявили случаев неонатальной тромбоцитопении у женщин с преэклампсией, связанной с материнской тромбоцитопенией ( 3, 4 ).

Тромбоцитопения на иммунологической основе

Тромбоцитопения с иммунологической основой во время беременности может быть широко классифицирована как два расстройства: 1) фетально-неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения и 2) материнская первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП), аутоиммунное состояние. Фетально-неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения не влияет на женщину, но может быть причиной большего числа случаев внутричерепного кровоизлияния, связанного с тромбоцитопенией, чем все другие первичные материнские тромбоцитопенические состояния вместе взятые.Напротив, ИТП может поражать женщин и плод, но при надлежащем лечении результат для обоих является превосходным.

Материнская иммунная тромбоцитопения

Иммунная тромбоцитопения характеризуется сложными процессами, в которых играют роль нарушение продукции тромбоцитов и эффекты, опосредованные Т-клетками ( 7 ). Для ИТП нет патогномоничных признаков, симптомов или диагностических тестов, что делает его диагнозом исключения. Он характеризуется изолированной тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 100 x 10 9 /л) при отсутствии других этиологических факторов ( 7 ).Международная рабочая группа по гематологии разработала согласованные определения ИТП ( 15 ). Первичная ИТП определяется как приобретенное иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией при отсутствии какой-либо очевидной инициирующей или основной причины тромбоцитопении. Термин «вторичная» ИТП используется для обозначения всех форм иммуноопосредованной тромбоцитопении, возникающих вследствие основного заболевания или воздействия лекарств. Иммунная тромбоцитопения классифицируется по продолжительности на впервые диагностированную, персистирующую (продолжительность 3-12 месяцев) и хроническую (продолжительность 12 месяцев и более) ( 7, 15 ).Оценки частоты ИТП во время беременности сильно различаются, затрагивая 1 из 1000–10 000 беременностей ( 7 ).

Влияние беременности на течение ИТП до конца не изучено, поскольку большинство данных основано на ретроспективных обсервационных исследованиях. В двух исследованиях 237 беременностей с ИТП 66–91% беременностей не имели симптомов кровотечения, а среди беременностей с кровотечением 92% считались легкими или умеренными (т. , 17 ).Половина беременностей показала снижение количества тромбоцитов не менее чем на 30% с первого триместра до родов, при этом медиана количества тромбоцитов при родах колебалась от 85 x 10 9 /л до 110 x 10 9 /л ( ). 16, 17 ). Антитромбоцитарные антитела материнского иммуноглобулина G могут проникать через плаценту, подвергая плод и новорожденного риску тромбоцитопении. Ретроспективные тематические исследования ИТП во время беременности показывают, что почти у четверти детей, рожденных женщинами с ИТП, количество тромбоцитов будет ниже 150 x 10 9 /л ( 16, 17 ).Никакой связи между числом тромбоцитов у матери при родах и количеством тромбоцитов у младенцев при рождении не выявлено ( 16 ). От 8% до 15% новорожденных будут лечить тромбоцитопению на основании таких факторов, как количество тромбоцитов, признаки и симптомы кровотечения или необходимость инвазивных вмешательств ( 16, 17 ). Несмотря на эту заболеваемость, риск тромбоцитопении плода, связанной с ИТП, приводящей к тяжелым геморрагическим осложнениям, встречается редко (менее 1%) ( 16, 17 ).Количество тромбоцитов у новорожденных с тромбоцитопенией обычно снижается после родов, причем надир приходится на первые 2 недели жизни ( 16 ).

Фетально-неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения

Фетально-неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения является тромбоцитарным эквивалентом гемолитической (Rh) болезни новорожденных и развивается в результате аллоиммунизации матери антигенами тромбоцитов плода с трансплацентарным переносом тромбоцитарно-специфических антител и последующей деструкцией тромбоцитов.Крупные проспективные скрининговые исследования сообщают, что это состояние встречается у 1 из 1000–3000 живорожденных и может быть серьезным и потенциально опасным для жизни ( 18, 19 ). В отличие от аллоиммунизации эритроцитов, аллоиммунная тромбоцитопения плода и новорожденного может повлиять на первую беременность. Большая часть клинически очевидных случаев фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении выявляется у первого живорожденного ребенка ( 20 ).

В типичном случае непредвиденной фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении женщина здорова и имеет нормальное количество тромбоцитов, а ее беременность, роды и роды неотличимы от таковых у других акушерских пациенток с низким риском.Однако новорожденный рождается с признаками глубокой тромбоцитопении или у нее развивается симптоматическая тромбоцитопения в течение нескольких часов после рождения. У пораженного младенца часто проявляются генерализованные петехии или экхимозы над предлежащей частью плода. Кровоизлияние во внутренние органы и кровотечение после обрезания или венепункции также могут иметь место. Наиболее серьезным осложнением фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении является внутричерепное кровоизлияние, которое возникает у 15% новорожденных с числом тромбоцитов менее 50 x 10 9 /л ( 18, 21 ).Внутриутробное кровоизлияние плода из-за аллоиммунной тромбоцитопении плода и новорожденного может произойти внутриутробно, и половина (52%) может быть обнаружена с помощью УЗИ до начала родов ( 22 ). Результаты УЗИ могут включать внутрижелудочковое, перивентрикулярное или паренхиматозное кровоизлияние ( 22 ). Эти наблюдения контрастируют с неонатальным внутричерепным кровоизлиянием из-за ИТП, которое встречается чрезвычайно редко и обычно возникает в неонатальном периоде.

Несколько полиморфных диаллельных антигенных систем, которые находятся на гликопротеинах мембран тромбоцитов, ответственны за фетально-неонатальную аллоиммунную тромбоцитопению. Многие из этих антигенных систем имеют несколько названий, поскольку они были идентифицированы одновременно в разных частях мира. Была принята единая номенклатура, которая описывает эти антигены как человеческие тромбоцитарные антигены (HPA), с номерами, идентифицирующими определенные антигенные группы и аллели, обозначенными как «a» или «b» ( 23 ).В настоящее время существует более 15 официально признанных тромбоцитарно-специфических антигенов ( 23 ). Ряд различных антигенов может вызывать сенсибилизацию и тяжелые заболевания плода, но большинство зарегистрированных случаев у представителей европеоидной расы и большинство тяжелых случаев произошли в результате сенсибилизации против HPA-1a, ранее известного как Pl A1 и Zw a ( 23, 24 ).

Тромбоцитопения плода из-за сенсибилизации HPA-1a имеет тенденцию быть тяжелой и может возникать на ранних сроках беременности.В когортном исследовании 107 плодов с фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией (97 с несовместимостью HPA-1a), изученных in utero до получения какой-либо терапии, у 50% исходное количество тромбоцитов было менее 20 x 10 9 /л ( 25 ). Этот процент включал 21 из 46 плодов, протестированных до 24 недель беременности. Кроме того, это исследование документально подтвердило, что количество тромбоцитов плода может снижаться со скоростью более 10 х 10 9 /л в неделю при отсутствии терапии, хотя эта скорость снижения может быть неравномерной или предсказуемой.

Риск рецидива фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении чрезвычайно высок и приближается к 100% в случаях, связанных с HPA-1a, если последующий родной брат является носителем соответствующего антигена ( 25 ). Таким образом, риск рецидива связан с зиготностью самца. Как и в случае аллоиммунизации эритроцитами, заболевание имеет тенденцию быть столь же тяжелым или прогрессивно ухудшаться при последующих беременностях.

Клинические соображения и рекомендации

• Какое обследование необходимо для выявления материнской тромбоцитопении?

Дифференциальный диагноз тромбоцитопении беременных включает гестационную тромбоцитопению, псевдотромбоцитопению, вирусную инфекцию, лекарственную тромбоцитопению, преэклампсию, HELLP-синдром, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, гемолитико-уремический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром и врожденную тромбоцитопению. 6 ).Эти расстройства обычно можно определить на основе подробного медицинского и семейного анамнеза и физикального обследования с учетом текущего приема лекарств, артериального давления, спленомегалии, вирусной серологии и дополнительных лабораторных исследований по мере необходимости.

Общий анализ крови и исследование мазка периферической крови обычно показаны при оценке материнской тромбоцитопении. ОАК помогает исключить панцитопению. Оценка мазка периферической крови позволяет исключить скопление тромбоцитов, которое может быть причиной псевдотромбоцитопении.Биопсия костного мозга редко требуется при обследовании беременных с тромбоцитопенией, чтобы отличить недостаточное образование тромбоцитов от повышенного оборота тромбоцитов. Был разработан ряд анализов для ассоциированных с тромбоцитами (прямых) антител и циркулирующих (непрямых) антитромбоцитарных антител. Хотя многие люди с ИТП будут иметь повышенный уровень антител, ассоциированных с тромбоцитами, а иногда и циркулирующих антитромбоцитарных антител, эти тесты не рекомендуются для рутинной оценки материнской тромбоцитопении ( 6 ).Тесты на антитромбоцитарные антитела неспецифичны, плохо стандартизированы и подвержены значительной межлабораторной вариации ( 7 ). Кроме того, гестационная тромбоцитопения и ИТП не могут быть дифференцированы на основании анализа на антитела к тромбоцитам ( 7 ).

Если исключить лекарственные препараты и другие медицинские расстройства, наиболее вероятным диагнозом в первом и втором триместрах будет гестационная тромбоцитопения или ИТП. Следует отметить, что хотя гестационная тромбоцитопения может возникать в первом триместре, обычно она проявляется позже во время беременности ( 6 ).В целом материнская тромбоцитопения между 100 x 10 9 /л и 149 x 10 9 /л у бессимптомных беременных женщин без проблем с кровотечением в анамнезе обычно связана с гестационной тромбоцитопенией. Количество тромбоцитов менее 100 x 10 9 /л более характерно для ИТП, а количество тромбоцитов менее 50 x 10 9 /л почти наверняка связано с ИТП ( 6, 15 ). В третьем триместре или послеродовом периоде внезапное начало значительной тромбоцитопении у матери должно привести к подозрению на преэклампсию, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, гемолитико-уремический синдром, острую жировую дистрофию печени или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, хотя ИТП также может проявляться таким образом.

• Какое акушерское лечение целесообразно при гестационной тромбоцитопении?

Беременность с гестационной тромбоцитопенией, как правило, не связана с повышенным риском кровотечения у матери или тромбоцитопении плода ( 2–4 ). Таким образом, такие вмешательства, как кесарево сечение и определение количества тромбоцитов у плода, не показаны пациенткам с этим состоянием. Женщинам с гестацион- ной тромбоцитопенией не требуется никаких дополнительных обследований или специализированной помощи, за исключением последующего контроля числа тромбоцитов.Доказательств, позволяющих определить частоту подсчета тромбоцитов, нет, поэтому график последующих лабораторных тестов должен основываться на клинических данных. Во многих случаях диагноз ставится во время родов. Тем не менее, если диагноз поставлен в дородовой период, экспертное мнение предполагает, что количество тромбоцитов следует проверять еженедельно, начиная с 34-й недели беременности ( 6 ). После родов количество тромбоцитов следует повторить через 1–3 месяца после родов, чтобы определить, произошло ли разрешение тромбоцитопении ( 6 ).

• Необходимо ли лечение тромбоцитопении, связанной с преэклампсией?

Первичным лечением материнской тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее 100 x 10 9 /л), связанной с тяжелыми признаками преэклампсии или HELLP-синдрома, являются роды ( 10 ). Хотя сообщалось о дородовом обращении тромбоцитопении с помощью медикаментозной терапии, этот курс лечения не является обычным ( 11 ).Что еще более важно, основная патофизиология преэклампсии разрешится только после родов. Таким образом, помимо медикаментозной стабилизации, влияние кортикостероидов на зрелость легких плода или, в особых случаях преждевременной беременности, тромбоцитопения вследствие преэклампсии является показанием к родоразрешению. Способ родоразрешения должен определяться гестационным возрастом плода, предлежанием плода, состоянием шейки матки и состоянием матери и плода ( 10 ).

Обильные кровотечения нечасты у пациенток с преэклампсией, но незначительные кровотечения, такие как просачивание операционного поля во время кесарева сечения, распространены.Иногда требуется переливание тромбоцитов для улучшения гемостаза у пациентов с числом тромбоцитов менее 50 x 10 9 /л или подозрением на диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Однако у этих женщин трансфузии менее эффективны из-за ускоренного разрушения тромбоцитов. Таким образом, переливание тромбоцитов лучше всего проводить у пациентов с тромбоцитопенией и активным кровотечением. Исключение составляет пациентка, перенесшая кесарево сечение. Согласованные рекомендации рекомендуют переливание тромбоцитов для увеличения количества тромбоцитов у матери до более чем 50 x 10 9 /л перед серьезной операцией ( 5 ).

Количество тромбоцитов часто снижается в течение 24–48 часов после рождения, после чего следует быстрое восстановление. У большинства пациенток уровень тромбоцитов превышает 100 x 10 9 /л в течение 2–6 дней после родов ( 26, 27 ). Хотя редко, тромбоцитопения может продолжаться в течение длительного периода и часто связана с другими патологическими состояниями ( 28 ). Хотя тромбоцитопения, связанная с тяжелыми признаками преэклампсии или HELLP-синдрома, может уменьшиться после лечения кортикостероидами или выскабливания матки, никаких различий в материнской смертности или заболеваемости при этих методах лечения отмечено не было ( 29, 30 ).

• Когда женщины с иммунной тромбоцитопенией должны получать медикаментозное лечение?

Целью медикаментозной терапии во время беременности у женщин с ИТП является минимизация риска геморрагических осложнений при регионарной анестезии и родах, связанных с тромбоцитопенией. Поскольку функция тромбоцитов у этих пациентов обычно нормальная, нет необходимости поддерживать их количество в нормальном диапазоне. Текущие согласованные руководства рекомендуют, чтобы, за исключением периода родов, показания к лечению для беременных были аналогичны тем, которые в настоящее время рекомендуются для любого пациента ( 7, 31 ).Рекомендации по ведению ИТП во время беременности в основном основаны на клиническом опыте и консенсусе экспертов. Нет данных о пороге тромбоцитов, при котором следует лечить беременных с ИТП ( 31 ). Лечение начинают, когда у пациента появляется симптоматическое кровотечение, когда количество тромбоцитов падает ниже 30 x 10 9 /л, или для повышения количества тромбоцитов до уровня, считающегося безопасным для процедур ( 7 ). Во время родов ведение ИТП основано на оценке риска кровотечения у матери, связанного с родами, эпидуральной анестезией и минимальном количестве тромбоцитов, рекомендуемом для проведения этих процедур (80 x 10 9 /л при эпидуральном введении и 50 x 10 9 /л для кесарева сечения) ( 5, 31, 32 ).

• Какую терапию следует использовать для лечения иммунной тромбоцитопении во время беременности?

Кортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) или оба препарата являются препаратами первой линии для лечения ИТП у матери ( 7, 31 ). Хотя любой подход приемлем, по мнению экспертов, кортикостероиды рекомендуются в качестве стандартного начального лечения курсами до 21 дня ( 7, 31 ). Лечение должно быть адаптировано к индивидуальному пациенту, принимая во внимание возникновение и тяжесть кровотечения, скорость желаемого увеличения числа тромбоцитов и возможные побочные эффекты.Отсутствуют данные, определяющие последовательность лечения пациентов с рецидивирующей или стойкой тромбоцитопенией, связанной с кровотечением, после начального курса лечения ( 31 ).

Преднизолон в дозе 0,5–2 мг/кг в день рекомендован в качестве начального лечения ИТП у взрослых ( 7, 31 ). Хотя имеется мало данных, позволяющих различать лечение ИТП у беременных и небеременных женщин, общепринятые рекомендации при беременности заключаются в том, что преднизолон следует назначать вначале в низкой дозе (10–20 мг/день), а затем корректировать до минимальной дозы, вызывающей адекватное увеличение количества тромбоцитов ( 7 ).Первоначальный ответ обычно возникает в течение 4–14 дней и достигает пика в течение 1–4 недель ( 15 ). Рекомендуется назначать кортикостероиды в течение не менее 21 дня, а затем снижать дозу ( 31 ). Дозу можно снижать до достижения минимальной дозы, необходимой для поддержания количества тромбоцитов, предотвращающего большое кровотечение.

Внутривенный иммуноглобулин является подходящей терапией для случаев, невосприимчивых к кортикостероидам, когда при применении кортикостероидов возникают значительные побочные эффекты или когда необходимо более быстрое увеличение тромбоцитов.Внутривенный иммуноглобулин следует вводить первоначально в дозе 1 г/кг однократно, но при необходимости его можно повторить ( 31 ). Первоначальный ответ обычно возникает в течение 1–3 дней и достигает пика в течение 2–7 дней ( 15 ). Лечение с помощью ВВИГ является дорогостоящим и имеет ограниченную доступность. При рассмотрении вопроса об использовании ВВИГ целесообразно обратиться за консультацией к врачу, имеющему опыт работы в таких случаях.

Спленэктомия — это вариант лечения пациентов с ИТП, у которых лечение первой линии оказалось неэффективным ( 7 ).Спленэктомия остается единственным методом лечения, обеспечивающим длительную ремиссию в течение 1 года и дольше у значительной доли пациентов с ИТП ( 31 ). Процедуры обычно избегают во время беременности из-за риска для плода и технических трудностей на поздних сроках беременности. Однако при необходимости спленэктомия может быть безопасно выполнена во время беременности, в идеале во втором триместре. Данные о степени риска, а также об идеальном типе хирургического доступа (открытый или лапароскопический) отсутствуют ( 31 ).

Переливание тромбоцитов следует использовать только как временную меру для остановки опасного для жизни кровотечения или для подготовки пациента к операции. Большую, чем обычно, дозу тромбоцитов (в 2-3 раза) следует вводить с внутривенными высокими дозами кортикостероидов или ВВИГ в диапазоне от каждых 30 минут до 8 часов ( 7, 31 ). Влияние на количество тромбоцитов оказывается кратковременным ( 31 ). Другие терапевтические варианты, используемые для лечения ИТП, такие как цитотоксические агенты (циклофосфамид или алкалоиды барвинка), иммуноглобин Rh D или иммунодепрессанты (азатиоприн или ритуксимаб), не были должным образом оценены во время беременности и могут иметь потенциальные неблагоприятные эффекты на плод ( 7). , 31 ).

• Какую дополнительную специализированную помощь должны получать женщины с иммунной тромбоцитопенией?

Для бессимптомных беременных женщин с ИТП требуется небольшая специализированная помощь. Мнение экспертов предполагает, что серийную оценку количества тромбоцитов у матери следует проводить каждый триместр у бессимптомных женщин в стадии ремиссии и чаще у женщин с тромбоцитопенией ( 6 ). Беременных женщин с ИТП следует проинструктировать избегать нестероидных противовоспалительных средств, салицилатов и травм.Пациент, перенесший спленэктомию, должен быть иммунизирован против пневмококка, Haemophilus influenzae и менингококка. Если поставлен диагноз ИТП, уместны консультация и постоянная оценка с врачом, имеющим опыт в таких вопросах.

• Можно ли предотвратить внутричерепное кровоизлияние у плода или новорожденного при беременности, осложненной иммунной тромбоцитопенией?

Хотя внутричерепные кровоизлияния у плода или новорожденного встречаются редко в случаях ИТП у матери, логично сделать вывод, что методы лечения, повышающие количество тромбоцитов у матери у пациенток с ИТП, также улучшают количество тромбоцитов у плода.Однако медикаментозная терапия, такая как ВВИГ и стероиды, не может надежно предотвратить тромбоцитопению плода или улучшить исход плода ( 33 ). Поскольку некоторые из этих методов лечения (например, ВВИГ) не были должным образом протестированы в соответствующих исследованиях, недостаточно данных, чтобы рекомендовать медикаментозное лечение матери при показаниях для плода.

Нет доказательств того, что кесарево сечение безопаснее, чем вагинальные роды, для плода с тромбоцитопенией у матери вследствие ИТП ( 7, 31 ).Многочисленные обсервационные исследования, в которых оценивались более 800 новорожденных, рожденных женщинами с ИТП, показали, что частота внутричерепных кровоизлияний составляет менее 1%, а геморрагические осложнения у новорожденных с тромбоцитопенией не связаны со способом родоразрешения ( 16, 17, 34 ). Большинство неонатальных кровотечений происходит через 24–48 часов после родов при самом низком уровне тромбоцитов ( 34 ). Учитывая очень низкий риск серьезных неонатальных кровотечений, способ родоразрешения при беременности, осложненной ИТП, должен определяться только на основании акушерских соображений ( 7, 31 ).

• Какие тесты или характеристики можно использовать для прогнозирования тромбоцитопении плода при беременности, осложненной иммунной тромбоцитопенией?

Никакие материнские тесты или клинические характеристики не могут надежно предсказать тяжесть тромбоцитопении у детей, рожденных женщинами с ИТП. Серология у матери, предыдущая спленэктомия, количество тромбоцитов и наличие ассоциированных с тромбоцитами антител плохо коррелируют с неонатальной тромбоцитопенией ( 34, 35 ).

• Есть ли роль определения количества тромбоцитов у плода при иммунной тромбоцитопении?

Нет данных в поддержку рутинного использования интранатального подсчета тромбоцитов плода ( 31 ). Взятие проб кожи головы сопряжено с неточностями и техническими трудностями, а кордоцентез сопряжен с риском потери плода 1,3% или выше в зависимости от показаний, гестационного возраста и проникновения плаценты ( 36 ).Низкая частота внутричерепных кровоизлияний и отсутствие продемонстрированной разницы в неонатальных исходах между родами через естественные родовые пути и путем кесарева сечения подтверждают мнение о том, что определение количества тромбоцитов у плода не является оправданным для ИТП ( 7, 31 ).

• Какова соответствующая неонатальная помощь детям, рожденным от беременностей, осложненных иммунной тромбоцитопенией?

Независимо от способа родоразрешение должно осуществляться в условиях, где доступный клиницист, знакомый с расстройством, может лечить любые неонатальные осложнения и иметь доступ к лекарствам, необходимым для лечения.При родах следует определить количество тромбоцитов пуповинной крови путем венепункции пуповинного сосуда. Внутримышечные инъекции (например, витамина К) следует отложить до тех пор, пока не станет известно количество тромбоцитов. Младенцы должны находиться под клиническим наблюдением и контролироваться гематологическими параметрами, поскольку количество тромбоцитов имеет тенденцию достигать надира между 2 и 5 днями после рождения ( 7 ).

• Можно ли проводить регионарную анестезию пациенту с тромбоцитопенией?

Ни в одном исследовании не оценивали нижний предел количества тромбоцитов для безопасной эпидуральной анестезии.Данных в поддержку определенного минимального количества тромбоцитов для регионарной анестезии нет, и каждый случай должен рассматриваться индивидуально. Литература предлагает только ограниченные и ретроспективные данные по этому вопросу, но недавний обзор медицинской литературы и международных руководств предлагает безопасный счет для введения и удаления эпидуральной или спинальной анестезии. Эпидуральная или спинальная анестезия считается приемлемой у пациентов с числом тромбоцитов, превышающим или равным 80 x 10 9 /л, при условии, что уровень тромбоцитов стабилен, нет другой приобретенной или врожденной коагулопатии, функция тромбоцитов в норме и пациент не получает антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию ( 32 ).Более низкое количество тромбоцитов также может быть приемлемым, но в настоящее время недостаточно опубликованных данных, чтобы давать рекомендации. Для пациента с числом тромбоцитов менее 75 x 10 9 /л следует принять индивидуальное решение, основанное на рисках и преимуществах.

• Когда следует начинать обследование на предмет возможной аллоиммунной тромбоцитопении плода и новорожденного и какие тесты полезны для постановки диагноза?

Следует заподозрить фетально-неонатальную аллоиммунную тромбоцитопению в случаях необъяснимой фетальной или неонатальной тромбоцитопении, кровоизлияния или данных УЗИ, свидетельствующих о внутричерепном кровотечении.Лабораторная диагностика включает определение типа HPA и зиготности обоих родителей и подтверждение материнских антитромбоцитарных антител со специфичностью к отцовским (или фетально-неонатальным) тромбоцитам и несовместимому антигену. Типирование тромбоцитов можно определить серологически или путем генотипирования, поскольку уже идентифицированы гены и полиморфизмы, ответственные за большинство случаев фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении. Это полезно, когда отец является гетерозиготным по соответствующему антигену, потому что типирование фетального антигена тромбоцитов может быть выполнено с использованием амниоцитов.Теоретически этот метод также должен быть применим для взятия проб ворсин хориона, хотя при использовании этого метода высказывались опасения из-за возможности повышенной сенсибилизации в случаях, когда поражен плод ( 23, 37 ). Лабораторная оценка фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении может быть сложной, результаты могут быть неоднозначными, а антигенную несовместимость не всегда можно идентифицировать. Соответственно, тестирование на фетально-неонатальную аллоиммунную тромбоцитопению следует проводить в опытной региональной лаборатории, которая имеет особый интерес и опыт в области фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении ( 23 ).

Существует теоретическая польза популяционного скрининга на несовместимость антигенов тромбоцитов. Неясно, будет ли такая программа клинически полезной или рентабельной ( 38 ). Другой областью разногласий является пациентка, у сестры которой была беременность, осложненная фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией. Возможно, стоит обследовать этих пациентов на несовместимость антигена тромбоцитов или фенотип человеческого лейкоцитарного антигена ( 25 ).Тем не менее, теоретические преимущества тестирования этих женщин должны быть сопоставлены с потенциальным беспокойством, стоимостью и заболеваемостью, связанной с лечением, без определенной пользы.

• Как определить количество тромбоцитов у плода при беременности, осложненной фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией?

Как и в случае с ИТП, адекватных непрямых методов определения количества тромбоцитов у плода не существует. Титры материнских антитромбоцитарных антител плохо коррелируют с тяжестью заболевания.Кроме того, такие характеристики, как исход ранее пораженных братьев и сестер (например, количество тромбоцитов при рождении или внутричерепное кровоизлияние, обнаруженное после родов), не позволяют надежно предсказать тяжесть тромбоцитопении плода ( 25 ). В настоящее время единственным точным способом оценки числа тромбоцитов плода является его непосредственное измерение с помощью чрескожного забора пуповинной крови ( 36 ). Сообщалось о серьезных осложнениях до 8% процедур забора крови плода в условиях фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении ( 39 ).

• Каково надлежащее акушерское лечение аллоиммунной тромбоцитопении плода и новорожденного?

Основной целью акушерского ведения беременностей, осложненных фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией, является предотвращение внутричерепного кровоизлияния и связанных с ним осложнений. Однако, в отличие от ИТП, более высокая частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией, оправдывает более агрессивные вмешательства.Кроме того, стратегии, направленные на предотвращение внутричерепного кровоизлияния, должны быть начаты антенатально из-за риска внутриутробного внутричерепного кровоизлияния.

Оптимальное ведение плодов с риском внутриутробно-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении (с положительным результатом теста на несовместимый антиген или с отцом, гомозиготным по антигену) остается неопределенным. Ведущие решения в этих случаях должны быть индивидуальными, и перед началом любого плана лечения женщины следует проконсультироваться с акушерскими и педиатрическими специалистами, знакомыми с этим расстройством.Недавние подходы, основанные на консенсусе экспертов в этой области исследований, рекомендовали стратифицированное лечение ( 39 ). Женщин с фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией подразделяют на группы в зависимости от наличия или отсутствия внутричерепного кровоизлияния при ранее перенесенной беременности и гестационного возраста манифестации. Интенсивность материнского наблюдения и терапии корректируется соответствующим образом.

В попытке увеличить количество тромбоцитов плода и избежать внутричерепного кровоизлияния использовалось несколько методов лечения, включая лечение матери внутривенным иммуноглобулином со стероидами или без них ( 40, 41 ) и переливание тромбоцитов плода ( 42 ). ).При беременности, определяемой как «высокий риск» внутричерепного кровоизлияния (количество тромбоцитов плода в пробе пуповинной крови на 20-й неделе гестации менее 20 x 10 9 /л или родственница с перинатальным внутричерепным кровоизлиянием), материнская ВВИГ в сочетании с преднизолон более эффективен, чем монотерапия ВВИГ, в отношении удовлетворительного ответа тромбоцитов плода. В то время как при беременности «стандартного риска» (отсутствие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния у ранее пораженного брата или сестры и начальное количество тромбоцитов у плода выше 20 x 10 9 /л на 20-й неделе беременности) терапия ВВИГ или преднизолоном эффективна, без существенного преимущество одного метода лечения над другим ( 41 ).Однако ни один из этих методов лечения не эффективен во всех случаях. Прямое введение ВВИГ плоду достоверно не улучшает количество тромбоцитов у плода, хотя сообщалось о нескольких случаях ( 43, 44 ). Трансфузии тромбоцитов материнскими тромбоцитами стабильно эффективны для увеличения числа тромбоцитов у плода. Однако короткий период полураспада перелитых тромбоцитов требует еженедельных процедур и может ухудшить аллоиммунизацию ( 42 ).

Традиционно забор крови плода был включен в лечение фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении для определения необходимости и эффективности терапии.На основании результатов проспективных исследований лечебных вмешательств при фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении было установлено, что ранний кордоцентез не является необходимым ( 40, 45 ). В консенсусных рекомендациях в настоящее время предлагается раннее эмпирическое начало терапии на основании риска рецидива внутричерепного кровоизлияния у плода ( 39 ). Лечение должно основываться на анамнезе пациента и наличии материнских антитромбоцитарных антител и соответствующего тромбоцитарного антигена на клетках плода.Женщинам, планирующим вагинальные роды, рекомендуется откладывать забор крови плода до 32 недель беременности. В этих случаях будет проведен забор пуповинной крови, чтобы документально подтвердить, что реакция тромбоцитов плода на терапию была адекватной для безопасного проведения вагинальных родов, но на достаточно позднем сроке беременности, чтобы родить жизнеспособного новорожденного, если какое-либо осложнение приведет к экстренному родоразрешению.

Роды и вагинальные роды не противопоказаны плодам с числом тромбоцитов выше 50 x 10 9 /л, но кесарево сечение рекомендуется для плодов с числом тромбоцитов ниже этого уровня.Родоразрешение должно осуществляться в условиях, оборудованных для надлежащего ухода за новорожденным с тяжелой тромбоцитопенией.

Сводка рекомендаций

Следующие рекомендации основаны на ограничении или непоследовательных научных доказательствах (уровень B):

    • материнской тромбоцитопении от 100 x 10 9 / L и 149 x 10 9 / л в бессимптомные беременные женщины без проблем с кровотечением в анамнезе обычно связаны с гестационной тромбоцитопенией.
    • Учитывая очень низкий риск серьезных неонатальных кровотечений, способ родоразрешения при беременности, осложненной ИТП, следует определять только на основании акушерских соображений.
    • При беременности, определяемой как «высокий риск» внутричерепного кровоизлияния (количество тромбоцитов плода в пробе пуповинной крови на 20-й неделе беременности менее 20 x 10 9 /л или у родного брата с перинатальным внутричерепным кровоизлиянием ), материнский ВВИГ в сочетании с преднизоном более эффективен, чем один ВВИГ, в отношении получения удовлетворительного ответа тромбоцитов у плода.В то время как при беременности «стандартного риска» (отсутствие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния у ранее пораженного брата или сестры и начальное количество тромбоцитов у плода выше 20 x 10 9 /л на 20-й неделе беременности) терапия ВВИГ или преднизолоном эффективна, без существенного преимущества одного вида терапии перед другим.

    Следующие рекомендации основаны главным образом на консенсусе и мнении экспертов (уровень C): /л перед серьезной операцией.

  • Эпидуральная или спинальная анестезия считается приемлемой у пациентов с числом тромбоцитов, превышающим или равным 80 x 10 9 /л, при условии, что уровень тромбоцитов стабилен, нет другой приобретенной или врожденной коагулопатии, функция нормальная, и пациент не получает никакой антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии.
  • Аллоиммунную тромбоцитопению плода и новорожденного следует подозревать в случаях необъяснимой тромбоцитопении плода или новорожденного, кровоизлияния или данных УЗИ, свидетельствующих о внутричерепном кровотечении.

Каталожные номера

1. Аббасси-Ганавати М., Грир Л.Г., Каннингем Ф.Г. Беременность и лабораторные исследования: справочная таблица для клиницистов [опубликованные опечатки появляются в Obstet Gynecol 2010;115:387]. Obstet Gynecol 2009;114:1326–31. 2. Берроуз Р.Ф., Келтон Дж.Г. Фетальная тромбоцитопения и ее связь с материнской тромбоцитопенией. N Engl J Med 1993;329:1463–6. 3. Бёлен Ф., Холфельд П., Экстерманн П., Пернегер Т.В., де Мёрлуз П.Количество тромбоцитов при доношенной беременности: переоценка порога. Obstet Gynecol 2000;95:29–33. 4. Сайнио С., Кекомаки Р., Рииконен С., Терамо К. Тромбоцитопения у матери в срок: популяционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:744–9. 5. Кауфман Р.М., Джулбегович Б., Гернсхаймер Т., Клейнман С., Тинмут А.Т., Капочелли К.Е. и соавт. Переливание тромбоцитов: руководство по клинической практике от AABB. Ann Intern Med 2015; 162: 205–13. 6. Гернсхаймер Т., Джеймс А.Х., Стази Р.Как я лечу тромбоцитопению при беременности. Кровь 2013; 121:38–47. 7. Прован Д., Стаси Р., Ньюленд А.С., Бланшетт В.С., Болтон-Маггс П., Бассел Дж.Б. и соавт. Международный консенсусный отчет по исследованию и лечению первичной иммунной тромбоцитопении. Кровь 2010; 115: 168–86. 8. Берроуз Р.Ф., Келтон Дж.Г. Тромбоцитопения при родах: проспективное исследование 6715 родов. Am J Obstet Gynecol 1990;162:731–4. 9. Руджери М., Скьявотто К., Кастаман Г., Тосетто А., Родегьеро Ф.Гестационная тромбоцитопения: проспективное исследование. Гематология 1997;82:341–2. 10. Американский колледж акушеров и гинекологов. Гипертония при беременности. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов; 2013. 11. Сибай Б.М. Диагностика, противоречия и лечение синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов. Obstet Gynecol 2004;103:981–91. 12. Чайворапонгса Т., Чемсайтонг П., Йео Л., Ромеро Р.Преэклампсия, часть 1: современные представления о ее патофизиологии. Nat Rev Nephrol 2014; 10: 466–80. 13. Ромеро Р., Мазор М., Локвуд С.Дж., Эмамиан М., Белэнджер К.П., Хоббинс Дж.К. и соавт. Клиническое значение, распространенность и естественное течение тромбоцитопении при артериальной гипертензии, вызванной беременностью. Ам Дж. Перинатол 1989; 6: 32–8. 14. Стэнворт С.Дж. Тромбоцитопения, кровотечения и переливание тромбоцитов у больных новорожденных. Гематология Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012: 512–6.15. Родегьеро Ф., Стази Р., Гернсхаймер Т., Мишель М., Прован Д., Арнольд Д.М. и соавт. Стандартизация терминологии, определений и критериев результатов при иммунной тромбоцитопенической пурпуре у взрослых и детей: отчет международной рабочей группы. Кровь 2009; 113: 2386–93. 16. Веберт К.Е., Миттал Р., Сигуин С., Хеддл Н.М., Келтон Дж.Г. Ретроспективный 11-летний анализ акушерских пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь 2003; 102: 4306–11. 17.Лусто В., Дебувери О., Кануи-Пуатрин Ф., Байли Л., Хеллаф М., Тубул С. и др. Влияние беременности на течение иммунной тромбоцитопении: ретроспективное исследование 118 беременностей у 82 женщин. Бр Дж. Гематол 2014; 166:929–35. 18. Кьелдсен-Краг Дж., Килли М.К., Томтер Г., Голебёвска Э., Ранден И., Хауге Р. и соавт. Программа скрининга и вмешательства, направленная на снижение смертности и серьезных осложнений, связанных с тяжелой неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией. Кровь 2007; 110: 833–9. 19.Тернер М.Л., Бессос Х., Фагге Т., Харкнесс М., Рентул Ф., Сеймур Дж. и др. Проспективное эпидемиологическое исследование результатов и экономической эффективности антенатального скрининга для выявления неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении, вызванной анти-HPA-1a. Переливание 2005; 45: 1945–56. 20. Уильямсон Л.М., Хакетт Г., Ренни Дж., Палмер К.Р., Макивер С., Хэдфилд Р. и соавт. Естественная история фето-материнской аллоиммунизации тромбоцит-специфическим антигеном HPA-1a (PlA1, Zwa), определяемая антенатальным скринингом.Кровь 1998; 92: 2280–7. 21. Найт М., Пирс М., Аллен Д., Куринчук Дж.Дж., Спарк П., Робертс Д.Дж. и др. Заболеваемость и исходы фетоматеринской аллоиммунной тромбоцитопении: национальное исследование Великобритании с использованием трех источников данных. Бр Дж. Хэматол 2011; 152:460–8. 22. Тиллер Х., Камфуис М.М., Флодмарк О., Пападогианнакис Н., Дэвид А.Л., Сайнио С. и соавт. Внутричерепные кровоизлияния у плода, вызванные аллоиммунной тромбоцитопенией у плода и новорожденного: обсервационное когортное исследование 43 случаев из международного многоцентрового регистра.BMJ Open 2013;3(3):e002490. 23. Берковиц Р.Л., Бассел Дж.Б., МакФарланд Дж.Г. Аллоиммунная тромбоцитопения: состояние дел, 2006 г. Am J Obstet Gynecol 2006;195:907–13. 24. Спенсер Дж. А., Берроуз РФ. Фето-материнская аллоиммунная тромбоцитопения: обзор литературы и статистический анализ. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2001;41:45–55. 25. Бассел Дж. Б., Забуски М. Р., Берковиц Р. Л., МакФарланд Дж. Г. Аллоиммунная тромбоцитопения плода. N Engl J Med 1997; 337: 22–6. 26.Нейгер Р., Contag SA, Coustan DR. Разрешение тромбоцитопении, связанной с преэклампсией. Obstet Gynecol 1991;77:692–5. 27. Мартин Дж. Н. мл., Блейк П.Г., Лоури С.Л., Перри К.Г. мл., Файлз Дж. С., Моррисон Дж. К. Беременность, осложненная преэклампсией-эклампсией с синдромом гемолиза, повышением активности печеночных ферментов, снижением количества тромбоцитов: насколько быстро происходит послеродовое восстановление? Obstet Gynecol 1990;76:737–41. 28. Кац В.Л., Торп Дж.М. мл., Розас Л., Боуз В.А. мл. Естественная история тромбоцитопении, связанной с преэклампсией.Am J Obstet Gynecol 1990;163:1142–3. 29. Вудстра Д.М., Чандра С., Хофмейр Г.Дж., Доусвелл Т. Кортикостероиды при синдроме HELLP (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкий уровень тромбоцитов) при беременности. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2010 г., выпуск 9. Ст. №: CD008148. DOI: 10.1002/14651858.CD008148.pub2. 30. Рагаб А., Года Х., Рагиб М., Баракат Р., Эль-Самануди А., Бадави А. Ускоряет ли немедленное послеродовое выскабливание эндометрия выздоровление от преэклампсии-эклампсии? Рандомизированное контролируемое исследование.Arch Gynecol Obstet 2013; 288:1035–8. 31. Нойнерт С., Лим В., Кроутер М., Коэн А., Сольберг Л. мл., Кроутер М. А. Американское общество гематологов, 2011 г., основанное на фактических данных практическое руководство по иммунной тромбоцитопении. Американское общество гематологов. Кровь 2011; 117:4190–207. 32. Ван Вин Дж. Дж., Нокес Т. Дж., Макрис М. Риск спинномозговой гематомы после нейроаксиальной анестезии или люмбальной пункции у лиц с тромбоцитопенией. Бр Дж. Хэматол 2010; 148:15–25. 33.Каплан С., Даффос Ф., Форестье Ф., Терциан Г., Кэтрин Н., Понс Дж. К. и др. Тромбоциты плода при тромбоцитопенической беременности. Ланцет 1990; 336: 979–82. 34. Пейн С.Д., Резник Р., Мур Т.Р., Хедриана Х.Л., Келли Т.Ф. Материнские характеристики и риск тяжелой неонатальной тромбоцитопении и внутричерепного кровоизлияния при беременности, осложненной аутоиммунной тромбоцитопенией. Am J Obstet Gynecol 1997;177:149–55. 35. Берроуз Р.Ф., Келтон Дж.Г. Низкий риск для плода при беременности, связанной с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.Am J Obstet Gynecol 1990;163:1147–50. 36. Берри С.М., Стоун Дж., Нортон М.Е., Джонсон Д., Бергелла В. Забор крови плода. Общество медицины матери и плода (SMFM). Am J Obstet Gynecol 2013;209:170–80. 37. Макфарланд Дж. Г., Астер Р. Х., Бассел Дж. Б., Джанопулос Дж. Г., Дербес Р. С., Ньюман П. Дж. Пренатальная диагностика неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении с использованием аллель-специфических олигонуклеотидных зондов. Кровь 1991; 78: 2276–82. 38. Камфуис М.М., Паридаанс Н., Порселейн Л., Де Хаас М., Ван Дер Шут С.Э., Бренд А и др.Скрининг беременных на аллоиммунную тромбоцитопению плода или новорожденного: систематический обзор. БДЖОГ 2010; 117:1335–43. 39. Пачеко Л.Д., Берковиц Р.Л., Мойзе К.Дж. младший, Бассел Дж.Б., МакФарланд Дж.Г., Сааде Г.Р. Аллоиммунная тромбоцитопения плода и новорожденного: алгоритм ведения, основанный на стратификации риска. Obstet Gynecol 2011;118:1157–63. 40. Бассель Дж. Б., Берковиц Р. Л., Хунг С., Колб Э. А., Виссерт М., Примиани А. и соавт. Внутричерепное кровоизлияние при аллоиммунной тромбоцитопении: стратифицированное ведение для предотвращения рецидива у последующего пораженного плода.Am J Obstet Gynecol 2010;203:135.e1–14. 41. Берковиц Р.Л., Колб Э.А., МакФарланд Дж.Г., Виссерт М., Примани А., Лессер М. и соавт. Параллельные рандомизированные исследования риск-ориентированной терапии аллоиммунной тромбоцитопении плода. Obstet Gynecol 2006;107:91–6. 42. Каплан С., Даффос Ф., Форестье Ф., Кокс В.Л., Лион-Кан Д., Дюпюи-Монбрун М.С. и соавт. Лечение аллоиммунной тромбоцитопении: антенатальная диагностика и внутриутробное переливание материнских тромбоцитов. Кровь 1988; 72: 340–3. 43.Боуман Дж., Харман С., Ментиголоу С., Поллок Дж. Внутривенное переливание иммуноглобулина плоду при аллоиммунной тромбоцитопении. Ланцет 1992;340:1034–5. 44. Циммерманн Р., Хуч А. Внутриутробно-фетальная терапия иммуноглобулином при аллоиммунной тромбоцитопении. Ланцет 1992;340:606. 45. Берковиц Р.Л., Лессер М.Л., МакФарланд Дж.Г., Виссерт М., Примиани А., Хунг С. и соавт. Дородовое лечение без раннего кордоцентеза при аллоиммунной тромбоцитопении стандартного риска: рандомизированное контролируемое исследование.Obstet Gynecol 2007;110:249–55.

База данных MEDLINE, Кокрановская библиотека и собственные внутренние ресурсы и документы Американского колледжа акушеров и гинекологов были использованы для проведения поиска литературы с целью поиска соответствующих статей, опубликованных в период с января 1985 г. по январь 2015 г. Поиск был ограничен статьями, опубликованными в английский язык. Приоритет отдавался статьям, сообщающим о результатах оригинальных исследований, хотя также использовались обзорные статьи и комментарии.Тезисы исследований, представленные на симпозиумах и научных конференциях, не были сочтены подходящими для включения в этот документ. Руководства, опубликованные такими организациями или учреждениями, как Национальные институты здравоохранения и Американский колледж акушеров и гинекологов, были проанализированы, а дополнительные исследования были обнаружены путем просмотра библиографий выявленных статей. При отсутствии надежных исследований использовались экспертные заключения акушеров-гинекологов.

Исследования были проанализированы и оценены на качество в соответствии с методом, изложенным в U.S. Целевая группа профилактических услуг:

  • I Доказательства, полученные как минимум в одном должным образом спланированном рандомизированном контролируемом исследовании.
  • II-1 Доказательства получены в хорошо спланированных контролируемых исследованиях без рандомизации.
  • II-2 Доказательства, полученные в результате хорошо спланированных когортных или аналитических исследований случай-контроль, желательно из более чем одного центра или исследовательской группы.
  • II-3 Доказательства, полученные из нескольких временных рядов с вмешательством или без него.Драматические результаты в неконтролируемых экспериментах также могут быть расценены как доказательства этого типа.
  • III Мнения уважаемых авторитетов, основанные на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах комитетов экспертов.

На основе самого высокого уровня доказательств, обнаруженных в данных, рекомендации предоставляются и классифицируются в соответствии со следующими категориями:

Уровень A — рекомендации основаны на достоверных и непротиворечивых научных данных.

Уровень B — рекомендации основаны на ограниченных или противоречивых научных данных.

Уровень C — рекомендации основаны главным образом на консенсусе и мнении экспертов.

Высокий уровень тромбоцитов как предиктор ранней гибели плода процессов [2,3].Средний объем тромбоцитов (MPV), мера размера тромбоцитов, является потенциальным биологическим маркером функции тромбоцитов [4] и широко используется в клинической практике. Тромбоциты с повышенным MPV более активны и протромботичны и, следовательно, более склонны к адгезии и агрегации тромбоцитов [4–7]. Было показано, что более высокий MPV связан с несколькими сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как диабет и гипертония [4,8], и связан с повышенным риском как артериального, так и венозного тромбоза [9,10].Пациенты с ранее существовавшей ишемической болезнью сердца и повышенным MPV имеют более высокий риск инфаркта миокарда [11]. Хотя MPV обратно коррелирует с количеством тромбоцитов у здоровых людей [12,13], уровни и корреляция между MPV и количеством тромбоцитов не определялись во время беременности, особенно при ранней гибели плода (отсутствие сердечной деятельности у видимого эмбриона). Что еще более важно, нет текущего отчета, связывающего количество MPV и тромбоцитов со здоровой беременностью или ранней гибелью плода.

Выкидыш или потеря беременности на ранних сроках являются наиболее частыми осложнениями беременности, частота которых составляет 12–24% [14]. Ранняя гибель плода является одним из наиболее тяжелых видов невынашивания беременности [15]. Ранняя гибель плода происходит в 10% всех клинически признанных беременностей, а 80% потерь при беременности приходится на первый триместр [16]. Ранняя гибель плода ежегодно затрагивает около одного миллиона женщин в Соединенных Штатах [17]. Хотя генетические аномалии являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в первом триместре, многие другие факторы, включая протромботическое состояние, также могут способствовать этому [14].Интересно, что недавнее сообщение показывает, что, начиная с первого триместра, количество тромбоцитов снижается у всех беременных женщин [18]. Соответственно, давно признано, что беременность вызывает гиперкоагуляцию, физиологические изменения, которые предотвращают послеродовое кровотечение. Клиническое значение тромбоцитов в регуляции гемостаза подчеркивается кровотечениями и тромботическими осложнениями. Однако остается неизвестным, может ли количество тромбоцитов влиять и отражать выживаемость плода на ранних сроках беременности.Мы предполагаем, что аномальный MPV сам по себе или вместе с измененным количеством тромбоцитов связан с ранней гибелью плода.

Многие связанные с беременностью осложнения и ранее существовавшие заболевания могут вызывать тромбоцитопению или увеличение количества тромбоцитов. Множественные физиологические изменения, включая увеличение объема плазмы [19], размера селезенки [20] и плацентарного кровообращения [21] во время беременности, также способствуют снижению количества тромбоцитов. Поскольку более высокие значения MPV обнаруживаются у женщин в период менструации и у женщин, принимающих оральные контрацептивы, или у женщин с количеством лейкоцитов, концентрацией фибриногена и тромбоцитов [8,22], мы исключили женщин с осложнениями, связанными с беременностью, или ранее существовавшими нарушениями, связанными с изменением количество тромбоцитов.В настоящем исследовании случай-контроль мы установили MPV и количество тромбоцитов у беременных женщин со здоровыми родами или у женщин с диагнозом ранней гибели плода в Десятой народной больнице Шанхая в период с 2017 по 2020 год. риск ранней гибели плода.

Методы

Дизайн исследования и участники

Мы собрали и проанализировали параметры тромбоцитов у женщин (средний возраст 30 лет) в различные моменты времени во время беременности.Среди 1284 беременных женщин у 596 была диагностирована ранняя гибель плода (средний возраст 32 года) в Десятой народной больнице Шанхая в период с 2017 по 2020 год. объединены в единую базу данных. Чтобы сфокусировать прямую связь между количеством тромбоцитов, MPV и ранней гибелью плода, мы исключили женщин с осложнениями, связанными с беременностью, или ранее существовавшими заболеваниями, которые считались связанными с тромбоцитопенией.Зарегистрированными осложнениями, связанными с беременностью, были артериальная гипертензия, диабет до или во время беременности, преэклампсия, синдром HELLP (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов), преждевременные роды (определяемые как рождение до 37 недель беременности), мертворождение и плацентарные аномалии (например, плацентарная недостаточность). отслойка, предлежание плаценты или приращение плаценты). Ранее существовавшие заболевания, которые считались связанными с тромбоцитопенией, были зарегистрированы как иммунная тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, и гепатит В или С.

Мы включили 23 нормальные беременные женщины и 50 пациенток с ранней гибелью плода. Повторные измерения агрегации тромбоцитов проводились с помощью VerifyNow® Aspirin у нормальных беременных женщин в сроке беременности 5–10 недель, а также у пациенток с ранней гибелью плода при подтверждении ультразвукового диагноза.

Наш протокол исследования был одобрен этическими комитетами Шанхайской десятой народной больницы (№: SHSY-IEC-4.1/19-11/01) и Шанхайской Восточной больницы.

Ранняя гибель плода

Критерии включения: Ультразвуковой диагноз ранней гибели плода основывается на отсутствии либо эмбриона в плодном мешке, либо сердечной деятельности у видимого эмбриона на сроке 5–10 недель беременности.

Подсчет тромбоцитов и MPV

Забор венозной крови проводили с использованием пробирок, содержащих ЭДТА. Количество тромбоцитов и MPV определяли автоматически на гематологической системе ADVIA120 (Siemens, Эрланген, Германия) в течение 1 часа после забора крови. У пациентов с ранней гибелью плода анализировали MPV и количество тромбоцитов до того, как УЗИ диагностировало раннюю гибель плода.

Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены с использованием IBM SPSS Statistics (версия 22.0, SPSS, IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США) и R (версия 3.4.1, R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). В зависимости от распределения непрерывные переменные были представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD) или медиана (диапазон), а категориальные переменные были суммированы как количество (частота в процентах). Критерий χ 2 применялся для сравнения категориальных переменных. Для сравнения ранней гибели плода и беременных женщин в первом триместре беременности применяли U-критерий Манна-Уитни.Затем мы попытались оценить связь между риском ранней гибели плода и наличием высокого количества тромбоцитов, используя бинарную логистическую регрессию, оцененную с помощью теста Хосмера-Лемешоу, чтобы принять модели. Все неколлинеарные переменные с p  < 0,25 в однофакторном анализе были включены в модель многомерной регрессии. Мы рассчитали отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) для основных факторов риска ранней гибели плода. Кроме того, эффективность модели оценивалась с помощью 10-кратной перекрестной проверки путем случайного распределения субъектов исследования и связанных с ними данных в 10 дополнительных наборах данных.Девять наборов данных использовались в качестве обучающего набора, а остальные использовались в качестве проверочного набора. Кривые характеристики оператора-приемника (ROC) (AUC) из всех прогонов тестирования, каждая точка которых соответствует конкретным значениям истинно положительного уровня (чувствительности) и истинно отрицательного уровня (специфичности), усреднялись и сообщались. Все зарегистрированные значения были двусторонними, и p  < 0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Исследуемая популяция

Первоначально мы включили в наше исследование 688 женщин, родивших в Шанхайской десятой народной больнице (TPH) в период с 1 января 2017 года по 31 августа 2020 года.Среди 688 пациентов 103 из них, в том числе 42 с ранее существовавшей тромбоцитопенией, имели сопутствующие заболевания и, таким образом, были исключены из исследования. Затем мы исключили 70 из оставшихся 495 пациенток из дальнейшего анализа из-за осложнений, связанных с беременностью. Сто семьдесят женщин (средний возраст 30 лет), у которых количество тромбоцитов и MPV измерялись на 5–10-й неделе беременности, имели неосложненную беременность и, таким образом, подходили для дальнейшего анализа (рис. 1). Эти неосложненные беременности сравнивали с 99 беременными женщинами (средний возраст 32 года), у которых в тот же период была диагностирована ранняя гибель плода.Исходные значения MPV и количества тромбоцитов, полученные у женщин с нормальными родами и у женщин с диагнозом ранней гибели плода, показаны в таблице 1. Мы наблюдали высокую частоту ранней гибели плода на 8-й неделе беременности.

Высокий уровень тромбоцитов как предиктор ранней гибели плода Среди 688 родов, исследованных нами в течение периода исследования, 103 имели сопутствующие заболевания, в том числе 42 имели ранее существовавшее заболевание, связанное с тромбоцитопенией, 70 имели осложнения, связанные с беременностью.Сто семьдесят данных от оставшихся 425 женщин с неосложненной беременностью подходили для нашего исследования и сравнивались с данными от 99 женщин с выявленной ранней гибелью плода. В таблице 1 показаны исходные характеристики этих женщин в группах с нормальными родами и ранней гибелью плода.

Рисунок 1. Блок-схема включенных пациентов и здоровых субъектов. Среди 688 родов, исследованных нами в течение периода исследования, 103 имели сопутствующие заболевания, в том числе 42 имели ранее существовавшее заболевание, связанное с тромбоцитопенией, 70 имели осложнения, связанные с беременностью.Сто семьдесят данных от оставшихся 425 женщин с неосложненной беременностью подходили для нашего исследования и сравнивались с данными от 99 женщин с выявленной ранней гибелью плода. В таблице 1 показаны исходные характеристики этих женщин в группах с нормальными родами и ранней гибелью плода.

Высокий уровень тромбоцитов как предиктор ранней гибели плодаИсходные характеристики участников.

Женщины с ранней гибелью плода

Мы сосредоточились на женщинах с ранней гибелью плода и проанализировали их тромбоциты на 5–10-й неделе беременности до аборта. Среднее значение MPV и количества тромбоцитов у женщин с ранней гибелью плода показано в таблице 1. Мы сравнили MPV и количество тромбоцитов в группе с ранней гибелью плода и в группе нормальных родов на сроке 5–10 недель беременности. Как показано на рисунке 2(a,b), среднее количество тромбоцитов составило 9.На 4% выше в группе ранней гибели плода, чем в группе нормальных родов (245 × 10 9 против 224 × 10 9 на литр, p  = .013). Тем не менее, не было существенной разницы MPV между группой с ранней гибелью плода и группой нормальных родов (9,30 fL против 9,25 fL, p  = 0,802). Интересно, что результаты теста VerifyNow продемонстрировали более высокую функцию тромбоцитов в группе с нормальными родами (650 ARU), чем в группе с ранней гибелью плода (579 ARU) ( p  = ).001) (рис. 2(в)).

Высокий уровень тромбоцитов как предиктор ранней гибели плода Анализ аспирина (с) у женщин с ранней гибелью плода, у женщин с нормальными родами в сроке беременности 5–10 недель.

Рис. 2. MPV (a), количество тромбоцитов (b) и анализ аспирина VerifyNow (c) у женщин с ранней гибелью плода, у женщин с нормальными родами в сроке беременности 5–10 недель.

Риск ранней гибели плода в связи с высоким MPV и количеством тромбоцитов

Мы неожиданно обнаружили, что количество тромбоцитов было значительно выше у женщин с ранней гибелью плода, чем у женщин с нормальными родами на сроке 5–10 недель беременности. Следовательно, мы попытались оценить связь между риском ранней гибели плода и высоким уровнем тромбоцитов. Все неколлинеарные значимые одномерные предикторы ранней гибели плода были включены в многофакторный регрессионный анализ (таблица 2).Наши результаты показали, что высокий уровень количества тромбоцитов (>231 × 10 9 на литр) был независимо связан с повышенным риском ранней гибели плода с ОШ 2,075 (95% ДИ, 1,215–3,544; p  = ,008). ). Более того, в бинарной логистической регрессии с использованием моделей прямой, обратной и пошаговой селекции высокое количество тромбоцитов, паритет и предшествующий выкидыш оставались значимо связанными с ранней гибелью плода. Для оценки общей производительности модели была проведена 10-кратная перекрестная проверка.Средняя точность и точность 10 раз были 66,59% и 56,80% соответственно. Как показано на рисунке 3, среднее значение AUC достигло 0,68.

Высокий уровень тромбоцитов как предиктор ранней гибели плода кончина в 10-кратной перекрестной проверке. Диагностическая эффективность высокого количества тромбоцитов, паритета и невынашивания беременности.Площадь под кривой (AUC) составила 0,68 ± 0,15.

Рис. 3. Кривые рабочих характеристик приемника (ROC) для предикторов ранней гибели плода при 10-кратной перекрестной проверке. Диагностическая эффективность высокого количества тромбоцитов, паритета и невынашивания беременности. Площадь под кривой (AUC) составила 0,68 ± 0,15.

Высокий уровень тромбоцитов как предиктор ранней гибели плода

Обсуждение

Эффективность репродукции человека максимальна примерно на 30% за цикл [23], однако значительное число этих беременностей заканчивается самопроизвольным выкидышем. Ежегодно в США до 12 недель беременности происходит около миллиона случаев потери беременности на ранних сроках [17,24]. Кроме того, прерывание беременности до задержки менструации происходит у значительной части женщин. Распространенность ранней гибели плода в Великобритании составляет около 10% [25]. Следовательно, раннее прогнозирование риска ранней гибели плода повысит эффективность репродукции человека.В настоящее время не существует надежного биомаркера или индекса для прогнозирования ранней гибели плода. Здесь мы сообщаем, что высокий уровень тромбоцитов после пропущенной менструации коррелирует с риском ранней гибели плода.

Мы наблюдали значительное снижение количества тромбоцитов на протяжении всей беременности в группе нормальных родов, что согласуется с недавним отчетом [18]. Кроме того, мы обнаружили, что MPV значительно увеличился с первого триместра беременности в группе нормальных родов.Однако остается неясным, каков нормальный физиологический диапазон уровня MPV в I триместре беременности. Как генетические, так и негенетические факторы могут влиять на уровень MPV. Недавно было показано, что пол, возраст и количество лейкоцитов являются основными детерминантами гетерогенности MPV [26].

Число MPV и количество тромбоцитов имеют обратную корреляцию и поддерживают гомеостаз у здоровых людей [12,13,27,28]. Интересно, что количество тромбоцитов в группе ранней гибели плода выше, чем в группе нормальных родов.По сравнению с количеством тромбоцитов на 5–10-й неделе беременности у нормально родивших женщин высокие уровни количества тромбоцитов повышают риск ранней гибели плода.

Сердцебиение плода можно определить с помощью вагинального УЗИ уже на сроке от 5 1/2 до 6 недель беременности. После положительного теста на беременность УЗИ на ранних сроках беременности может быть выполнено примерно на 7-8 неделе беременности. В настоящем исследовании мы сосредоточились на «клинической» беременности (> 5 недель после последней менструации). Мы включали только пациенток со сроком беременности от 5 до 10 недель и диагнозом ранней гибели плода.В настоящих данных мы обнаружили, что высокая частота ранней гибели плода произошла на 8 неделе беременности, что согласуется с предыдущим отчетом [29]. Мы также определили, что риск ранней гибели плода связан с возрастом матери и историей беременности, что согласуется с недавним проспективным исследованием [30].

Дизайн исследования случай-контроль склонен к предвзятости, и мы не можем скорректировать факторы риска, кроме возраста, паритета, предшествующего выкидыша в модели бинарной логистической регрессии.Кроме того, связь количества тромбоцитов с ранней гибелью плода не обязательно подразумевает причинно-следственную связь. Однако мы пришли к выводу, что более высокие уровни количества тромбоцитов вызывают аномалии и дисфункцию тромбоцитов на ранней стадии беременности, что может способствовать ранней гибели плода. Чтобы определить, является ли наблюдаемое увеличение количества тромбоцитов причиной или следствием ранней гибели плода, необходимы крупные проспективные исследования, оценивающие количество тромбоцитов и анализ функции тромбоцитов до 10-й недели беременности у женщин.

Настоящее исследование предназначено для изучения риска ранней гибели плода, связанного с количеством тромбоцитов у беременных женщин. Недавно сообщалось, что значение MPV значительно ниже при ранней гибели плода по сравнению с контролем здоровья [31]. Хотя в нашем исследовании не было различий в MPV между ранней гибелью плода и нормальными родами, мы ожидаем подтверждения такой связи с проспективными исследованиями в будущем. Кроме того, сообщалось, что у одной женщины с эссенциальной тромбоцитемией развилось массивное внутрибрюшное кровотечение после трансвагинального извлечения ооцитов для оплодотворения in vitro (ЭКО) [32].Поэтому следует приложить усилия для оценки функции тромбоцитов перед ЭКО. Ранний мониторинг и лечение всех сопутствующих факторов риска могут быть немедленно осуществлены и иметь положительный эффект, поскольку пациенты с высоким уровнем тромбоцитов могут быть легко идентифицированы во время рутинного гематологического анализа.

Тромбоцитопения при беременности Статья

[2]

Штази Р. Как лечить тромбоцитопению.Гематология. Американское общество гематологов. Образовательная программа. 2012 г.; [PubMed PMID: 23233580]

[3]

Родегьеро Ф., Стази Р., Гернсхаймер Т., Мишель М., Прован Д., Арнольд Д.М., Бассель Д.Б., Кино Д.Б., Чонг Б.Х., Купер Н., Годо Б., Лехнер К., Маццуккони М.Г., Макмиллан Р., Санс М.А., Имбах П., Бланшетт В., Кюне Т., Руггери М., Джордж Дж. Н., Стандартизация терминологии, определений и критериев результатов при иммунной тромбоцитопенической пурпуре у взрослых и детей: отчет международной рабочей группы.Кровь. 2009 г., 12 марта; [PubMed PMID: 182]

[5]

Майерс Б. Диагностика и лечение материнской тромбоцитопении во время беременности. Британский журнал гематологии. 2012 июль; [PubMed PMID: 22551110]

[6]

Fogerty AE, Тромбоцитопения при беременности: механизмы и лечение.Обзоры трансфузионной медицины. 2018 Октябрь; [PubMed PMID: 30177431]

[7]

D’Andrea G, Chetta M, Margaglione M, Наследственные нарушения тромбоцитов: тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Переливание крови = переливание крови. 2009 г., октябрь; [PubMed PMID: 20011639]

[8]

Чаудхари Р.К., Непал С., Ханал Н., Патхак Р., Гири С., Бхатт В.Р., Ведение и исход гепарин-индуцированной тромбоцитопении при беременности: систематический обзор.Сердечно-сосудистые заболевания     [PubMed PMID: 26695420]

[10]

Piatek CI, El-Hemaidi I, Feinstein DI, Liebman HA, Akhtari M, Лечение иммуноопосредованных цитопений во время беременности. Обзоры аутоиммунитета. 2015 сен; [PubMed PMID: 25981747]

[11]

Веберт К.Е., Миттал Р., Сигуин С., Хеддл Н.М., Келтон Дж.Г. Ретроспективный 11-летний анализ акушерских пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.Кровь. 2003 г., 15 декабря; [PubMed PMID: 12947011]

[13]

Abildgaard U, Heimdal K, Патогенез синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов (HELLP): обзор. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 2013 февраль; [PubMed PMID: 23107053]

[14]

Нельсон Д.Б., Йост Н.П., Каннингем Ф.Г. Острая жировая дистрофия печени беременных: клинические исходы и ожидаемая продолжительность выздоровления.Американский журнал акушерства и гинекологии. 2013 ноябрь; [PubMed PMID: 23860212]

[15]

Аллен А. М., Ким В. Р., Ларсон Дж. Дж., Розедал Дж. К., Зев Б. П., МакКеон К., Хэй Дж. Э., Эпидемиология заболеваний печени, характерных только для беременных в сообществе США: популяционное исследование. Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 2016 февраль; [PubMed PMID: 26305066]

[16]

Моатти-Коэн М., Гаррек С., Вольф М., Буассо П., Галисье Л., Азулай Э., Степанян А., Дельмас Ю., Рондо Э., Безье С., Коппо П., Вейрадье А. Неожиданная частота синдрома Апшоу-Шульмана в начале беременности тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.Кровь. 2012 14 июня; [PubMed PMID: 22547583]

[17]

Скалли М. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и атипичный гемолитико-уремический синдром Микроангиопатия при беременности. Семинары по тромбозу и гемостазу. 2016 Октябрь; [PubMed PMID: 27648610]

[18]

Скалли М., Томас М., Андервуд М., Уотсон Х., Лэнгли К., Камиллери Р.С., Кларк А., Криг Д., Рэймент Р., Макдональд В., Рой А., Эванс Г., МакГакин С., Ни Эйнле Ф., Маклин Р., Лестер В., Нэш М., Скотт Р., О. Брайен П., Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и беременность: представление, лечение и последующие исходы беременности.Кровь. 2014 10 июля; [PubMed PMID: 24859360]

[19]

Эрез О., Мастролия С.А., Тачил Дж. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при беременности: понимание патофизиологии, диагностики и лечения. Американский журнал акушерства и гинекологии. 2015 Октябрь     [PubMed PMID: 25840271]

[20]

McCrae KR, Тромбоцитопения при беременности: дифференциальный диагноз, патогенез и лечение.Обзоры крови. 2003 март; [PubMed PMID: 124]

[21]

Freedman J, Musclow E, Garvey B, Abbott D, Необъяснимая перинатальная тромбоцитопения. Американский журнал гематологии. 1986 апрель; [PubMed PMID: 3953558]

[22]

Lattuada A, Rossi E, Calzarossa C, Candolfi R, Mannucci PM, Снижение уровня протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS-13), от легкой до умеренной у беременных с микроангиопатическим синдромом HELLP.Гематология. 2003 сен; [PubMed PMID: 12969811]

[23]

Sánchez-Luceros A, Farías CE, Amaral MM, Kempfer AC, Votta R, Marchese C, Salviú MJ, Woods AI, Meschengieser SS, Lazzari MA, активность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13), у нормальных небеременных женщин, беременные и послеродовые женщины. Тромбоз и гемостаз. 2004 декабрь; [PubMed PMID: 15583740]

[24]

Zhang X, Zhao Y, Li X, Han P, Jing F, Kong Z, Zhou H, Qiu J, Li L, Peng J, Hou M, Тромбопоэтин: потенциальный диагностический индикатор иммунной тромбоцитопении при беременности.Онкотаргет. 2016 16 февраля; [PubMed PMID: 26840092]

[25]

Li J, Sullivan JA, Ni H, Патофизиология иммунной тромбоцитопении. Современное мнение в гематологии. 2018 сен; [PubMed PMID: 30015642]

[26]

Джордж Дж. Н., Нестер С. М. Синдромы тромботической микроангиопатии. Медицинский журнал Новой Англии.2014 г., 6 ноября; [PubMed PMID: 25372103]

[29]

Cines DB,Blanchette VS, Иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Медицинский журнал Новой Англии. 2002 г., 28 марта; [PubMed PMID: 11919310]

[30]

Devos T, Meers S, Boeckx N, Gothot A, Deeren D, Chatelain B, Chatelain C, Devalet B, Диагностика и лечение ПНГ: обзор и рекомендации бельгийской экспертной группы.Европейский журнал гематологии. 2018 декабрь; [PubMed PMID: 30171728]

[31]

Warkentin TE, Greinacher A, Лечение гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Современное мнение в гематологии. 2016 сен; [PubMed PMID: 27380556]

[32]

Джордж Дж. Н., Нестер С. М. Синдромы тромботической микроангиопатии.Медицинский журнал Новой Англии. 14 августа 2014 г.     [PubMed PMID: 25119611]

[33]

Джордж Дж. Н., Нестер К. М., Макинтош Дж. Дж., Синдромы тромботической микроангиопатии, связанные с беременностью. Гематология. Американское общество гематологов. Образовательная программа. 2015 г.; [PubMed PMID: 26637783]

[34]

Прован Д., Стази Р., Ньюленд А.С., Бланшетт В.С., Болтон-Маггс П., Бассел Дж.Б., Чонг Б.Х., Кино Д.Б., Гернсхаймер Т.Б., Годо Б., Грейнджер Дж., Грир И., Хант Б.Дж., Имбах П.А., Лайонс Г., Макмиллан Р. , Rodeghiero F, Sanz MA, Tarantino M, Watson S, Young J, Kuter DJ, Международный согласованный отчет об исследовании и лечении первичной иммунной тромбоцитопении.Кровь. 2010 14 января; [PubMed PMID: 19846889]

[35]

Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, Crowther MA, Американское общество гематологов, основанное на фактических данных практическое руководство 2011 г. по иммунной тромбоцитопении. Кровь. 2011 21 апреля; [PubMed PMID: 21325604]

[36]

Hviid A, Mølgaard-Nielsen D, Использование кортикостероидов во время беременности и риск орофациальных расщелин.CMAJ: журнал Канадской медицинской ассоциации = журнал Канадской медицинской ассоциации. 2011 19 апреля; [PubMed PMID: 21482652]

[37]

Nguyen TG,Ward CM,Morris JM, В-лимфоциты или не В-лимфоциты – залог здорового начала жизни. Клиническая и экспериментальная иммунология. 2013 февраль; [PubMed PMID: 23286939]

[39]

Скалли М., Кнобл П., Кентуш К., Райс Л., Виндига Дж., Шнеппенхайм Р., Кремер Ховинга Дж. А., Кадживара М., Фуджимура Ю., Маджоре К., Доралт Дж., Хиббард С., Мартелл Л., Эвенштайн Б., Рекомбинантный ADAMTS-13: первый Фармакокинетика и безопасность у человека при врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуре.Кровь. 2017 9 ноября; [PubMed PMID: 28

6]

[40]

Scully M, Cataland SR, Peyvandi F, Coppo P, Knöbl P, Kremer Hovinga JA, Metjian A, de la Rubia J, Pavenski K, Callewaert F, Biswas D, De Winter H, Zeldin RK, Каплацизумаб для лечения приобретенной тромботической тромбоцитопении Пурпура. Медицинский журнал Новой Англии. 24 января 2019 г.     [PubMed PMID: 30625070]

[41]

Рэтбоун Дж., Калтенталер Э., Ричардс А., Таппенден П., Бесси А., Кантрелл А. Систематический обзор экулизумаба при атипичном гемолитико-уремическом синдроме (аГУС).БМЖ открыт. 2013 г., 4 ноября; [PubMed PMID: 24189082]

[42]

Wijnsma KL, Ter Heine R, Moes DJAR, Langemeijer S, Schols SEM, Volohina EB, van den Heuvel LP, Wetzels JFM, van de Kar NCAJ, Brüggemann RJ, Фармакология, фармакокинетика и фармакодинамика экулизумаба и возможности индивидуального подхода к Экулизумабу. Клиническая фармакокинетика. 2019 июль; [PubMed PMID: 30758736]

[43]

Сарно Л., Туфано А., Маруотти Г. М., Мартинелли П., Баллетта М. М., Руссо Д., Экулизумаб при беременности: описательный обзор.Журнал нефрологии. 2019 февраль; [PubMed PMID: 30159857]

[44]

Стефанович В., Расширенное использование экулизумаба при беременности и активация комплемента⁻Ассоциированные заболевания, поражающие почки матери, плода и новорожденного – будущее уже наступило? Журнал клинической медицины. 2019 24 марта; [PubMed PMID: 30

6]

[45]

De Carolis S,di Pasquo E,Rossi E,Del Sordo G,Buonomo A,Schiavino D,Lanzone A,De Stefano V, Fondaparinux во время беременности: может ли это быть безопасным вариантом? Обзор литературы.Исследование тромбоза. 2015 июнь; [PubMed PMID: 251]

[46]

Ciurzyński M, Jankowski K, Pietrzak B, Mazanowska N, Rzewuska E, Kowalik R, Pruszczyk P, Использование фондапаринукса у беременной женщины с легочной эмболией и гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Монитор медицинских наук: международный медицинский журнал экспериментальных и клинических исследований. 2011 май; [PubMed PMID: 21525816]

[47]

Efird LE, Kockler DR, Fondaparinux для лечения тромбоэмболии и профилактики гепарин-индуцированной тромбоцитопении.Анналы фармакотерапии. 2006 июль-август; [PubMed PMID: 16788093]

Низкие тромбоциты во время беременности | животживот

Низкий уровень тромбоцитов во время беременности является вторым по частоте заболеванием крови после анемии.

У 5-8% женщин во время беременности диагностируется низкий уровень тромбоцитов (тромбоцитопения).

Очень редко это может быть проблемой во время беременности или родов, но если вам говорят, что у вас низкий уровень тромбоцитов, рекомендуется быть готовым к потенциальным последствиям.

Что такое тромбоциты?

Тромбоциты представляют собой пластинчатые клетки, которые циркулируют в крови и помогают ей свертываться, когда это необходимо.

Если кровеносный сосуд в вашем теле поврежден, он посылает сигнал для активации тромбоцитов, которые затем перемещаются в поврежденный участок. Когда тромбоциты достигают поврежденного кровеносного сосуда, у них вырастают щупальца, которые помогают им вступить в контакт с поврежденным участком. Это создает тромб и останавливает чрезмерное кровотечение.

Нормальный уровень тромбоцитов составляет от 150 до 400 миллионов на миллилитр крови.Если у вас более 400 миллионов, это состояние называется тромбоцитозом. Если у вас менее 150 миллионов, это называется тромбоцитопенией.

Большинство медработников рекомендуют женщинам сделать общий анализ крови на определенном этапе беременности. Это обычный тест для проверки уровня тромбоцитов.

Что вызывает низкий уровень тромбоцитов?

Тремя наиболее распространенными причинами низкого уровня тромбоцитов во время беременности являются: иммунная тромбоцитопения, преэклампсия и гестационная тромбоцитопения.

Иммунная тромбоцитопения

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) — это аутоиммунное заболевание, возникающее до беременности, когда иммунная система атакует тромбоциты организма. Обычно он развивается после перенесенной в детстве вирусной инфекции.

Обычно ИТП диагностируют задолго до того, как вы забеременеете, но иногда ее обнаруживают в анализах крови на ранних сроках беременности. Если уровень тромбоцитов падает ниже определенного уровня, вам обычно назначают стероиды.Если у вас есть ИТП, существует также повышенная вероятность того, что у вашего ребенка будет низкий уровень тромбоцитов.

Существует несколько симптомов иммунной тромбоцитопении:

  • Легкие кровоподтеки или многочисленные кровоподтеки
  • Сыпь, появляющаяся на голенях; это на самом деле кровоточит под кожей
  • Кровь в моче или стуле
  • Кровоточивость десен или кровь из носа
  • Порезы, которые долго не останавливают кровотечение
  • Необычно сильное кровотечение во время менструации.

Преэклампсия

Это состояние, проявляющееся высоким кровяным давлением и белком в моче. Низкие тромбоциты могут указывать на более тяжелую форму преэклампсии, известную как HELLP-синдром, часто наблюдаемую в третьем триместре.

Синдром

HELLP — это серьезное заболевание, которое обычно означает, что вашему ребенку нужно родить немедленно. Уровень тромбоцитов у вашего ребенка будет нормальным, и через несколько недель после рождения ваши тромбоциты также вернутся к нормальному диапазону.

Вы должны знать о признаках и симптомах преэклампсии, если вы беременны.

Гестационная тромбоцитопения

Наиболее распространенной причиной низкого уровня тромбоцитов во время беременности является гестационная тромбоцитопения, которая возникает примерно в 5-8% случаев нормальной беременности в третьем триместре.

Точно неизвестно, почему это происходит, но считается, что это результат увеличения объема крови по мере того, как ваша беременность прогрессирует до полного срока. В течение последнего триместра ваша плазма крови увеличится почти на 50%.

По мере увеличения объема плазмы тромбоциты эффективно разбавляются, а это означает, что на миллилитр крови приходится меньше тромбоцитов. Тромбоциты все еще могут выполнять свою работу и вернутся к нормальному уровню после рождения ребенка.

Другими возможными причинами низкого уровня тромбоцитов являются:

  • Некоторые лекарства, такие как препараты для разжижения крови
  • Почечные инфекции
  • Чрезмерное употребление алкоголя
  • Некоторые виды рака.

Что произойдет, если у меня низкий уровень тромбоцитов во время беременности?

Если у вас очень низкий уровень тромбоцитов до беременности или он обнаружен во время раннего теста на беременность, это, вероятно, вызвано существующим заболеванием или лекарством, которое вы принимаете.

К сожалению, не существует диагностического теста, позволяющего определить, что является причиной низкого уровня тромбоцитов, поэтому вам может потребоваться наблюдение с течением времени, чтобы ваш врач мог определить, является ли тромбоцитопения доброкачественной или является признаком основных проблем.

Если низкий уровень тромбоцитов обнаруживается на более поздних сроках беременности, ваш врач будет искать признаки возможного развития преэклампсии или HELLP-синдрома и назначит вам соответствующее лечение.

Гестационная тромбоцитопения вряд ли потребует какого-либо лечения, поскольку она не вызывает никаких проблем или осложнений.Ваш врач, вероятно, будет контролировать ваши уровни тромбоцитов, чтобы увидеть, продолжают ли они падать или остаются стабильными.

Каковы риски низкого уровня тромбоцитов во время беременности?

Если у вас низкий уровень тромбоцитов, основной причиной для беспокойства является повышенный риск кровотечения во время или после рождения ребенка. Это особенно важно, если вам требуется кесарево сечение, поскольку при кесаревом сечении кровопотеря больше, чем при вагинальных родах.

По сравнению с другими органами тела матка имеет самый большой запас крови.Во время операции перерезаются крупные кровеносные сосуды и вскрывается стенка матки. Большинство здоровых женщин могут переносить эту кровопотерю, но если ваша кровь плохо свертывается из-за низкого уровня тромбоцитов, это увеличивает риск чрезмерной кровопотери и переливания крови.

Полезно знать обо всех рисках кесарева сечения, чтобы принять взвешенное решение.

Если вы запрашиваете или нуждаетесь в эпидуральной анестезии, анестезиолог должен быть очень осторожным при установке эпидуральной иглы.При случайном проколе эпидурального пространства кровь может скапливаться в одном месте и оказывать давление на позвоночник (спинномозговая эпидуральная гематома).

Хотя это происходит редко, это может привести к необратимому параличу и повреждению позвоночника. Многие анестезиологи с осторожностью относятся к эпидуральной анестезии, если тромбоциты очень низкие; точка отсечки может отличаться в зависимости от больницы и практикующего врача.

Если кесарево сечение неизбежно с медицинской точки зрения, вместо спинальной эпидуральной анестезии будет использоваться общий наркоз, чтобы снизить риск пункции.

Эпидуральная анестезия всегда сопряжена с определенным риском, поэтому убедитесь, что вы знаете о рисках и преимуществах эпидуральной анестезии во время родов. Если вы обеспокоены тем, что у вас нет возможности использовать эпидуральную анестезию, может быть хорошей идеей изучить естественные методы обезболивания при родах.

Низкий уровень тромбоцитов во время беременности является распространенным состоянием, которое обычно устраняется после родов. Однако большинство медработников считают низкий уровень тромбоцитов фактором риска осложнений, независимо от того, насколько легкой может быть тромбоцитопения.

В зависимости от подхода вашего лечащего врача к ведению ребенка это может ограничить ваши варианты родов. Для большинства женщин низкий уровень тромбоцитов просто означает дополнительное наблюдение во время беременности, чтобы определить основную причину. При правильной поддержке низкий уровень тромбоцитов не должен сильно влиять на вашу беременность или роды.

Что такое высокий уровень тромбоцитов во время беременности?

Спасибо за вопрос! Наш эксперт по вопросам здравоохранения будет отвечать на некоторые вопросы каждую неделю, а пока вот небольшой совет от нашей службы поддержки! Повышенные уровни тромбоцитов во время беременности, как правило, не указывают на клиническую проблему, поскольку обычно это реактивная реакция на беременность.Однако аномально высокое количество тромбоцитов во время беременности встречается гораздо реже, чем низкий уровень тромбоцитов, и причины могут варьироваться от инфекций, лекарств, заболеваний или воспалений. В некоторых случаях повышенное количество тромбоцитов может привести к серьезным осложнениям в результате необъяснимого свертывания крови. Поскольку повышенное количество тромбоцитов может быть индикатором основного заболевания, настоятельно рекомендуется дополнительно проконсультироваться и обсудить это со своим врачом, чтобы решить ваши проблемы, особенно если ваше состояние с высоким уровнем тромбоцитов сохраняется.

Количество тромбоцитов 432 тысячи все еще в пределах нормы. Это действительно зависит от лабораторного диапазона, предоставляемого отдельными лабораториями. Если все же переживаете, то предлагаю еще раз повторить анализ крови на тромбоциты через 2 недели. Если в норме, то можно не волноваться. Реактивно высокий уровень тромбоцитов может быть вызван целым рядом причин, в том числе: – Острым кровотечением и кровопотерей – Аллергическими реакциями – Раком – Хронической почечной недостаточностью или другим заболеванием почек – Физическими упражнениями – Сердечный приступ – Аортокоронарное шунтирование – Инфекции, включая туберкулез -Дефицит железа -Дефицит витамина -Удаление селезенки -Гемолитическая анемия -Воспаление, например, при ревматоидном артрите, глютеновой болезни, заболеваниях соединительной ткани или -воспалительное заболевание кишечника -Большое хирургическое вмешательство -Панкреатит -Травма -Ожоги -Упражнения

Когда я была беременна, я также читала информацию об осложнениях беременности.Насколько я понимаю, высокие тромбоциты представляют высокий риск как для мамы, так и для плода. Поскольку ваш гинеколог предложил вам пройти дополнительные анализы, пожалуйста, продолжайте, в любом случае это просто проверка крови, и это придаст вам душевного спокойствия. заботиться!

Лечение иммунной тромбоцитопении во время беременности – Poston

Введение

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) возникает в 0,83 из 10 000 беременностей (1) и представляет собой уникальную проблему в перипартальной обстановке.ИТП может развиться в любой момент во время беременности, и ее трудно отличить от других причин тромбоцитопении при беременности, таких как гестационная тромбоцитопения (ГТ), острая жировая дистрофия печени беременных и неотложные гипертензивные состояния (преэклампсия и HELLP; гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, низкое количество тромбоцитов) (1,2). У женщин с ранее существовавшей ИТП заболевание может ухудшаться во время беременности, почти половина из них требует лечения (2). Лечение перипартальной ИТП показано в зависимости от признаков кровотечения, степени тромбоцитопении и клинического течения беременности; По мере приближения родов у матери и повышенного риска кровотечения требуются более высокие пороговые значения количества тромбоцитов (3).Тщательное наблюдение за матерью на протяжении всей беременности имеет решающее значение, чтобы избежать риска как для матери, так и для новорожденного. В этом обзоре будут обсуждаться диагностика и уход за женщинами с перинатальной ИТП.


Диагноз

Как и у небеременных пациенток, перинатальная ИТП является диагнозом исключения; не существует окончательного диагностического теста для ИТП, и проявления могут быть сходны с другими причинами тромбоцитопении. Тромбоцитопения должна быть сначала подтверждена исследованием мазка периферической крови, чтобы исключить псевдотромбоцитопению или скопление тромбоцитов (, таблица 1, ).ИТП диагностируется после исключения других причин приобретенной тромбоцитопении, таких как лекарственная тромбоцитопения, цирроз печени и секвестрация селезенки. Наследственную тромбоцитопению следует подозревать у пациентов с длительно существующей тромбоцитопенией и неадекватной реакцией числа тромбоцитов на глюкокортикоиды и/или внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Отсутствие семейного анамнеза тромбоцитопении не исключает однозначно наследственной тромбоцитопении, поскольку некоторые из них являются аутосомно-рецессивными, и могут возникать мутации de novo .

Причины тромбоцитопении, характерные только для беременных, также необходимо учитывать при диагностике ИТП в перинатальном периоде (3). В течение нормальной беременности количество тромбоцитов снижается из-за увеличения объема крови и обновления клеток (4,5). У 5–10% здоровых беременных у женщин развивается тромбоцитопения сверх нормального снижения при беременности из-за ГТ (4,5). ГТ является наиболее частой причиной тромбоцитопении во время беременности, и в большинстве случаев она протекает доброкачественно с числом тромбоцитов, как правило, выше 100×10 9 /л (5).ГТ часто развивается на более поздних сроках беременности, чаще всего непосредственно перед родами (5). Бывает трудно отличить ГТ от легкой ИТП, особенно если тромбоцитопения возникает в первом триместре, когда ИТП является наиболее частой причиной тромбоцитопении во время беременности (5, 6). В отличие от ИТП, тромбоцитопения ГТ не реагирует на ВВИГ или глюкокортикоиды (7). Если матери не требуется лечение, послеродовое наблюдение может помочь дифференцировать, поскольку ГТ разрешится после родов (8). Хотя есть редкие сообщения о ГТ, связанной с неонатальной тромбоцитопенией (8), необходимо исключить другие причины неонатальной тромбоцитопении, включая неонатальную аллоиммунную тромбоцитопению (НАИТП) (9).Легкие формы наследственной тромбоцитопении и болезни фон Виллебранда типа IIB могут проявляться у матери во время беременности и затем ассоциироваться с неонатальной тромбоцитопенией. Получение количества тромбоцитов до беременности и обширный семейный анамнез и история кровотечений имеют решающее значение для диагностики.

Дополнительные причины тромбоцитопении, характерные только для беременных, включают преэклампсию, HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов) и острую жировую дистрофию печени при беременности. Признаки и симптомы преэклампсии следует оценивать, особенно если у пациентки развивается тромбоцитопения на поздних сроках беременности.Наличие преэклампсии не исключает сопутствующего диагноза ИТП в зависимости от анамнеза пациентки. Кроме того, у женщин с ранее существовавшей ИТП могут развиться осложнения беременности, такие как преэклампсия или HELLP-синдром.

Несмотря на распространенность анемии во время беременности, ее следует оценивать помимо исследований железа у женщин с сопутствующей тромбоцитопенией. Тестирование должно включать мазок крови и лабораторные исследования для исключения гемолиза. Параллельный иммуноопосредованный гемолиз предполагает синдром Эванса.Тромботическую микроангиопатию (ТМА) следует подозревать при наличии микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении. Хотя HELLP является ТМА, связанной с беременностью, во время беременности могут проявляться как гемолитико-уремический синдром, так и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Аномалии других клеточных линий или дисфункция органов могут свидетельствовать о синдроме недостаточности костного мозга.

Отличить ИТП от других причин тромбоцитопении может быть сложно с диагностической точки зрения. Повышение числа тромбоцитов при приеме глюкокортикоидов и/или ВВИГ предполагает наличие ИТП, но не позволяет различить первичную и вторичную ИТП.Первичная или идиопатическая ИТП не имеет известных сопутствующих заболеваний. Вторичная ИТП — это ИТП, связанная с основным заболеванием, таким как гепатит С, ВИЧ, ревматические заболевания (например, системная красная волчанка) или лимфопролиферативное заболевание. Лечение основного заболевания может устранить тромбоцитопению при вторичной ИТП.


Диагностическое исследование при ИТП

Биопсия костного мозга не требуется для диагностики ИТП, в том числе в перинатальном периоде (3), однако она может потребоваться, если есть подозрение на недостаточность костного мозга или гематологические злокачественные новообразования, или если пациент делает не имеют надлежащего ответа на направленную терапию ИТП ( Таблица 1 ).

Имеющиеся в настоящее время тесты на антитромбоцитарные антитела имеют низкую чувствительность и специфичность, и тестирование рекомендуется только в исследовательских условиях (3). Наличие антитромбоцитарных антител не влияет на тактику ведения и не позволяет прогнозировать течение заболевания у матери или новорожденного. В то время как ИТП считается в первую очередь заболеванием, вызванным аутоантителами, прямая цитотоксичность Т-клеток, вероятно, способствует и не фиксируется при тестировании на антитела (10).

Уровни тромбопоэтина (ТПО), по-видимому, повышены у пациенток с ИТП во время беременности (11), однако тестирование ТПО в настоящее время не является рутинным и не рекомендуется (3) ( Таблица 1 ).У небеременной популяции более высокие уровни ТПО коррелируют с отсутствием ответа на агонисты рецепторов ТПО (TPORA) (12). В условиях беременности не было показано, что уровни ТПО предсказывают тяжесть ИТП, и неизвестно, предсказывают ли уровни ТПО реакцию на рекомбинантные ТПО или TPORA.


Иммунные изменения во время беременности

Иммуномодуляция, вызванная беременностью, несомненно, влияет на ИТП, а новое начало ИТП во время беременности, вероятно, представляет собой форму вторичной ИТП. Сложные иммунные изменения происходят как системно, так и на границе раздела матери и плода в плаценте, что позволяет иммунной системе матери переносить аллоантигены отца.Снижение воздействия отцовских человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) может иметь решающее значение для толерантности; вневорсинчатые трофобласты плода, которые мигрируют в децидуальную оболочку, лишены экспрессии классических молекул HLA класса Ia и класса II и вместо этого содержат неклассические молекулы HLA класса Ib (13,14). Материнская толерантность также регулируется гормонами, такими как повышенный уровень прогестерона и бета-ХГЧ, которые способствуют переходу материнских иммунных клеток от воспалительного (Th2) к регуляторному (Th3) цитокиновому профилю (15). В то время как иммуномодуляция беременности способствует толерантности плода, иммунная система матери функционально не подавлена ​​и может быть более чувствительна к системным инфекциям (16).Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, как иммунные изменения во время беременности влияют на аутоиммунитет.

Беременность приводит к новым воздействиям аллоантигенов как на уровне плаценты, так и системно, поскольку ДНК плода и небольшие популяции клеток плода попадают в кровоток матери (микрохимеризм). Микрохимеризм может иметь решающее значение для иммунной толерантности и может влиять на аутоиммунитет (17,18). Недостаточный микрохимеризм плода может усилить воспаление с более низким уровнем, наблюдаемым у женщин с преэклампсией (19).Улучшение течения ревматоидного артрита во время беременности коррелирует с более высоким уровнем микрохимеризма плода (20). Однако фетальный микрохимеризм может коррелировать с прогрессирующим заболеванием при других аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка и системный склероз (21). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять влияние микрохимерсима на иммунную систему матери, особенно в свете сохранения микрохимеризма плода в материнском кровотоке в течение многих лет после беременности. Неизвестно, как микрохимеризм влияет на риск и течение аутоиммунного заболевания, такого как ИТП.


Пренатальные риски и ведение

ИТП часто ухудшается во время беременности, и только у 5,6% женщин с ИТП наблюдается улучшение числа тромбоцитов во время беременности (2). У большинства женщин с ранее существовавшей ИТП тромбоцитопения ухудшается во время беременности, и почти половине (49%) требуется лечение (2). Факторы риска тяжелого заболевания во время беременности включают спленэктомию в анамнезе, а также короткую продолжительность ответа на ВВИГ и/или невозможность снижения дозы глюкокортикоидов (3).Быстро снижающееся количество тромбоцитов свидетельствует об ухудшении ИТП: этим матерям требуется более тщательное наблюдение, чем женщинам со стабильно низкими показателями.

Решение о начале терапии принимается на основании степени тромбоцитопении, признаков кровотечения и состояния беременности. В течение первого и второго триместров число тромбоцитов может безопасно поддерживаться на уровне 20×10 9 –30×10 9 /л (3). Более высокие целевые уровни тромбоцитов могут быть рассмотрены, если есть признаки кровотечения или требуется процедура.В третьем триместре необходимо тщательно контролировать количество тромбоцитов. По мере приближения матери к родам количество тромбоцитов следует корректировать, чтобы поддерживать количество тромбоцитов выше 50×10 9 /л с наименьшей возможной токсичностью, поскольку риск кровотечения во время родов увеличивается, когда количество тромбоцитов ниже 50×10 9 /л (3). В то время как у большинства женщин с ИТП во время беременности не бывает больших кровотечений, кровотечения могут возникать при любом количестве тромбоцитов, и клиническая картина должна учитываться при рассмотрении вопроса о терапии,

Терапия первой линии аналогична ИТП у небеременных пациенток.ВВИГ и глюкокортикоиды обладают одинаковой эффективностью при перинатальной ИТП и имеют минимальный риск для плода (22). Глюкокортикоиды следует снижать до минимально возможной дозы; более высокие дозы глюкокортикоидов (особенно >15 мг/день) могут повышать риск материнского диабета, гипертензии и чрезмерного увеличения веса, а также риск аномального веса плода (23). ВВИГ считается безопасным при беременности, однако протромботический риск ВВИГ является заметным, учитывая уже повышенный риск тромбоза во время беременности (24).Пациентам с более короткой продолжительностью ответа на ВВИГ может помочь более частое введение, например более низкие дозы, вводимые раз в две недели (3). Комбинированная терапия глюкокортикоидами и ВВИГ может быть эффективной у женщин с недостаточной реакцией количества тромбоцитов на любое лечение в виде монотерапии. Если комбинированная терапия неэффективна, следует рассмотреть терапию второй линии.

При выборе терапии второго ряда необходимо учитывать ожидаемое время ответа и течение беременности.Для ответа на некоторые препараты второй линии требуются месяцы. Циклоспорин, например, будет эффективен при родах только в том случае, если будет назначен на более ранних сроках беременности. В экстренных случаях, когда необходимо срочно увеличить количество тромбоцитов, рекомендуется ВВИГ с высокими дозами стероидов или без них. Также могут быть полезны переливания тромбоцитов. Риск антифибринолитической терапии во время беременности неизвестен, хотя она безопасна и эффективна при послеродовом кровотечении (25).

Кроме того, при выборе терапии второй линии необходимо учитывать влияние на исходы для матери и плода.Иммуноглобулин анти-D (Winrho®) применялся у RhD-положительных женщин с ИТП во втором и третьем триместрах беременности, однако существует риск гемолиза как у матери, так и у плода (в зависимости от RhD-статуса плода) (26). Ритуксимаб можно рассматривать, но он может вызвать неонатальную лимфопению и нарушение реакции на вакцинацию (27). Азатиоприн успешно применялся во время беременности, при этом имеются более обширные данные о его применении при системной красной волчанке и трансплантации почки (28). Спленэктомии следует избегать, за исключением наиболее рефрактерных к лечению случаев (3,29).При необходимости предпочтительнее выполнять спленэктомию во втором триместре, когда существует наименьший риск для плода от анестезии и размеры матки не являются запретительными (30). Примечательно, что потребуются вакцинации против инкапсулированных микроорганизмов, а спленэктомия повысит риск тромбоза у матери (31). Противопоказания к терапии, направленной на ИТП, из-за неблагоприятных исходов для плода включают: ингибиторы syk, алкалоиды барвинка, микофенолата мофетил, циклофосфамид и даназол (3).

Появляются данные о безопасности TPO-RA и беременности.Беременные женщины были исключены из испытаний ромиплостима и элтромбопага, и имеются минимальные долгосрочные данные о безопасности в отношении исходов для плода. И ромиплостим, и элтромбопаг, вероятно, проникают через плаценту, поскольку ромиплостим использует fc-рецептор, а элтромбопаг представляет собой небольшую молекулу. Большинство женщин с ИТП во время беременности реагируют на TPORA, при этом в одной серии случаев частота ответа составила 77%, хотя большинству респондентов (70%) потребовалось несколько одновременных терапий ИТП (32). Ромиплостим кажется безопасным при беременности на основании ограниченной базы данных по безопасности от производителя и других серий случаев (3,32).Ромиплостим может быть предпочтительнее элтромбопага из-за отсутствия хелатирования железа и гепатотоксичности (33). Однако данные о влиянии элтромбопага на печень могут быть завышены в общей литературе из-за интерференционных эффектов элтромбопага при лабораторных исследованиях (33). В небольшой серии случаев не сообщалось о побочных эффектах элтромбопага во время беременности, за исключением одного новорожденного с тромбоцитозом, который сохранялся в течение нескольких недель после родов у матери, которая продолжала принимать элтромбопаг во время грудного вскармливания (32).Рекомбинантная ТПО человека (рчТП) также успешно использовалась при беременности в одной серии случаев (34), но не всегда доступна.


Риски и ведение родов

Координация с каждой пациенткой и ее акушером необходима на протяжении всей беременности, но особенно перед родами. ИТП может ухудшиться в третьем триместре, и требуется тщательный мониторинг, особенно для женщин с быстро падающим количеством тромбоцитов. Способ родоразрешения зависит от показаний к беременности (35).В идеале количество тромбоцитов должно быть выше 50×10 9 /л до вагинальных родов, поскольку риск послеродового кровотечения возрастает ниже 50×10 9 /л (2). Если мать хочет эпидуральную анестезию или будет иметь эпидуральную анестезию или кесарево сечение, рекомендуется число тромбоцитов выше 70×10 9 /л (3). В группе пациентов с тромбоцитопенией риск кровотечения при эпидуральной анестезии составлял 0,2%, когда количество тромбоцитов превышало 70×10 9 /л (36). Для спинального блока безопасным считается количество тромбоцитов 50×10 9 /л (37).Если матери требуется экстренное кесарево сечение, общая анестезия может быть безопасно выполнена при количестве тромбоцитов более 30×10 9 /л (3,7). Контроль послеродовой боли может включать НПВП, если число тромбоцитов не ниже 70×10 9 /л (3,7). Женщины с ИТП остаются подверженными риску венозного тромбоза (38), и при плановой беременности следует проводить профилактику, как показано.

ИТП может ухудшиться после родов, особенно у женщин со спленэктомией в анамнезе (2), и все они должны находиться под пристальным наблюдением на предмет послеродового кровотечения.Частота послеродовых кровотечений варьируется в зависимости от серии случаев от 1,9% до 22% (6) с частотой до 24% у женщин с числом тромбоцитов ниже 50×10 9 /л (6). У большинства женщин с ИТП кровотечения не возникают, кроме того, что ожидается во время беременности, поскольку наиболее важным механизмом гемостаза после родов является нормальное сокращение матки после родов


Риски для новорожденного и ведения

После родов закрыть требуется наблюдение за новорожденным, так как у 21–28% разовьется тромбоцитопения, предположительно в результате пассивного переноса материнских аутоантител против тромбоцитарных антигенов (6).У большинства из них отмечается умеренная тромбоцитопения без опасного для жизни кровотечения. Внутричерепное кровоизлияние развивается менее чем у 1% новорожденных (3,39). Риск тромбоцитопении увеличивается, если у братьев и сестер была тромбоцитопения при родах или если у матери была спленэктомия (39). За исключением одной ретроспективной серии случаев (40), большинство данных свидетельствуют о том, что лечение матери и количество тромбоцитов во время беременности не влияют на риск тромбоцитопении у новорожденного (32,39). Попытки измерить количество тромбоцитов плода с помощью чрескожного забора пуповинной крови не рекомендуются, поскольку существует риск кровотечения и потери плода, сравнимый с невмешательством (, таблица 1, ).Взятие образцов вен скальпа плода также сопряжено с риском кровотечения и может привести к ложно низкому количеству тромбоцитов.

Несмотря на то, что у большинства младенцев это не происходит, очень важно избегать травм младенца во время родов, а использование щипцов или вакуума не рекомендуется. После рождения необходимо провести анализ тромбоцитов пуповинной крови. Если этот показатель меньше 100×10 9 /л, следует провести подсчет тромбоцитов в периферической крови и следить за ним до тех пор, пока количество тромбоцитов не стабилизируется выше 100×10 9 /л.Следует исключить псевдотромбоцитопению, так как она часто встречается при заборе пуповинной крови из-за более высокой скорости свертывания в образце (3). Количество тромбоцитов может снижаться в течение первых 1–3 дней жизни (3). Лечение ВВИГ показано, если у младенца есть признаки кровотечения и/или количество тромбоцитов ниже 30×10 9 /л (3,7). При наличии внутричерепного кровоизлияния число тромбоцитов следует поддерживать выше 100×10 9 /л в течение одной недели, а затем выше 50×10 9 /л на второй неделе (3).Также можно использовать переливание тромбоцитов, хотя оно может увеличить риск внутричерепного кровоизлияния, если оно используется, когда количество тромбоцитов составляет 50×10 9 /л или выше (33).


Грудное вскармливание и ИТП

Большинство женщин с ИТП при желании могут кормить грудью. В редких случаях грудное вскармливание может вызывать стойкую неонатальную тромбоцитопению, которая проходит при прекращении грудного вскармливания (3,39). При наличии стойкой неонатальной тромбоцитопении следует прекратить грудное вскармливание. Если мать хочет возобновить грудное вскармливание после того, как количество тромбоцитов у ребенка восстановится, ей следует посоветовать сцеживать грудное молоко, чтобы сохранить ее способность кормить грудью.Грудное вскармливание можно возобновить, если количество тромбоцитов у ребенка улучшится и останется стабильным после возобновления. Лечение матери ИТП также может повлиять на консультирование по вопросам грудного вскармливания, поскольку некоторые лекарства, такие как глюкокортикоиды, выделяются с грудным молоком (41). Эльтромбопаг также может секретироваться в грудное молоко, поскольку у одного младенца, чья мать кормила грудью во время приема элтромбопага, была отмечена стойкая тромбоцитопения после рождения (32).


Выводы

ИТП можно успешно лечить в перинатальных условиях при тщательном наблюдении и координации с акушерством и педиатрией.Хотя у матерей существует риск ухудшения ИТП по мере развития беременности и почти половине из них требуется лечение, ИТП не является противопоказанием для беременности. Первая линия терапии состоит из глюкокортикоидов или ВВИГ. Комбинированная терапия может быть использована при неадекватном ответе на передовые методы лечения. Терапия второй линии может быть успешной, но требует обсуждения с матерью потенциальных рисков для нее самой и ее ребенка. Ограниченная серия случаев предполагает, что TPORA и rhTPO безопасны при беременности. Необходимы дополнительные исследования, чтобы понять влияние иммуномодуляции во время беременности на развитие и тяжесть ИТП в послеродовом периоде.


Благодарности

Финансирование: Д-р Постон получил награду HTRS/Novo Nordisk Clinical Fellowship Award 2019 в области гемофилии и редких нарушений кровотечения от Общества исследования гемостаза и тромбоза (HTRS), которая была поддержана образовательным грантом от Novo Nordisk Inc.


Происхождение и рецензирование: Эта статья была заказана приглашенными редакторами (Джон У. Семпл и Рик Капур) для серии «Лечение иммунной тромбоцитопении (ИТП)», опубликованной в Annals of Blood .Статья отправлена ​​на внешнее рецензирование, организованное Приглашенными редакторами и редакцией.

Конфликт интересов: Оба автора заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу http://dx.doi.org/10.21037/aob-20-58). Серия «Лечение иммунной тромбоцитопении (ИТП)» выполнена по заказу редакции без какого-либо финансирования и спонсорства. JNP сообщает о грантах от Novo Nordisk/HTRS, помимо представленной работы. ГТД сообщает о личных гонорарах от Amgen Corporation, личных гонорарах от Novartis Corporation, помимо представленной работы.У авторов нет других конфликтов интересов, о которых следует заявить.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), что разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгом условии, что не вносятся никакие изменения или правки, а исходная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.


Ссылки

  1. Care A, Pavord S, Knight M, et al. Тяжелая первичная аутоиммунная тромбоцитопения при беременности: национальное когортное исследование. БДЖОГ 2018; 125:604-12.[Crossref] [PubMed]
  2. Loustau V, Debouverie O, Canoui-Poitrine F, et al. Влияние беременности на течение иммунной тромбоцитопении: ретроспективное исследование 118 беременностей у 82 женщин. Бр Дж. Гематол 2014; 166:929-35. [Crossref] [PubMed]
  3. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Обновленный международный согласованный отчет по исследованию и лечению первичной иммунной тромбоцитопении. Blood Adv 2019;3:3780-817. [Crossref] [PubMed]
  4. Verdy E, Bessous V, Dreyfus M, et al.Продольный анализ количества и объема тромбоцитов при нормальной беременности. Тромбоз гемостаз 1997;77:806-7. [Crossref] [PubMed]
  5. Reese JA, Peck JD, Deschamps DR, et al. Подсчет тромбоцитов во время беременности. N Engl J Med 2018; 379: 32-43. [Crossref] [PubMed]
  6. Eslick R, McLintock C. Лечение ИТП и тромбоцитопении во время беременности. Тромбоциты 2020;31:300-6. [Crossref] [PubMed]
  7. Gernsheimer T, James AH, Stasi R. Как я лечу тромбоцитопению во время беременности. Кровь 2013; 121:38-47.[Crossref] [PubMed]
  8. Руджери М., Скьявотто С., Кастаман Г. и др. Гестационная тромбоцитопения: проспективное исследование. Гематология 1997;82:341-2. [PubMed]
  9. Christensen RD, Henry E, Del Vecchio A. Тромбоцитоз и тромбоцитопения в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии: заболеваемость, механизмы и методы лечения. J Matern neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet 2012;25 Suppl 4:15-7.
  10. Гуо Л., Капур Р., Аслам Р. и др. Терапия истощения CD20+ B-клеток подавляет мышиную CD8+ T-клеточную опосредованную иммунную тромбоцитопению.Кровь 2016;127:735-8. [Crossref] [PubMed]
  11. Zhang X, Zhao Y, Li X и др. Тромбопоэтин: потенциальный диагностический индикатор иммунной тромбоцитопении при беременности. Онкотаргет 2016;7:7489-96. [Crossref] [PubMed]
  12. Макар Р.С., Жуков О.С., Сахуд М.А., и соавт. Уровни тромбопоэтина у пациентов с нарушениями образования тромбоцитов: диагностический потенциал и полезность для прогнозирования ответа на агонисты рецепторов ТПО. Am J Hematol 2013;88:1041-4. [Crossref] [PubMed]
  13. Ferreira LMR, Meissner TB, Tilburgs T, et al.HLA-G: на границе материнско-фетальной толерантности. Тренды Иммунол 2017;38:272-86. [Crossref] [PubMed]
  14. Hackmon R, Pinnaduwage L, Zhang J, et al. Экспрессия дефинитивного лейкоцитарного антигена человека класса I при гестационном плацентировании: HLA-F, HLA-E, HLA-C и HLA-G при вневорсинчатой ​​инвазии трофобласта при плацентации, беременности и родах. Am J Reprod Immunol 2017;77: [Crossref] [PubMed]
  15. Szekeres-Bartho J, Wegmann TG. Прогестеронзависимый иммуномодулирующий белок изменяет баланс Th2/Th3.J Reprod Immunol 1996; 31:81-95. [Crossref] [PubMed]
  16. Witkin SS, Linhares IM, Bongiovanni AM, et al. Уникальные изменения иммунной активации, вызванной инфекцией, во время беременности. БДЖОГ 2011; 118:145-53. [Crossref] [PubMed]
  17. Минчева-Нильссон Л., Баранов В. Экзосомы и микрочастицы синцитиотрофобласта, полученные из плаценты, и их роль в репродукции человека: иммунная модуляция для успешной беременности. Am J Reprod Immunol 2014;72:440-57. [Crossref] [PubMed]
  18. Kinder JM, Stelzer IA, Arck PC, et al.Иммунологические последствия микрохимеризма, вызванного беременностью. Nat Rev Immunol 2017;17:483-94. [Crossref] [PubMed]
  19. Hahn S, Hasler P, Vokalova L, et al. Фето-материнский микрохимеризм: загадка преэклампсии. Фронт Иммунол 2019;10:659. [Crossref] [PubMed]
  20. Guthrie KA, Dugowson CE, Voigt LF, et al. Обеспечивает ли беременность вакциноподобную защиту от ревматоидного артрита? Arthritis Rheum 2010;62:1842-8. [Crossref] [PubMed]
  21. Адамс Уолдорф К.М., Нельсон Дж.Л. Аутоиммунное заболевание во время беременности и наследие микрохимеризма беременности.Иммунол Инвест 2008;37:631-44. [Crossref] [PubMed]
  22. Sun D, ​​Shehata N, Ye XY и др. Кортикостероиды по сравнению с внутривенным иммуноглобулином для лечения иммунной тромбоцитопении у беременных. Кровь 2016; 128:1329-35. [Crossref] [PubMed]
  23. Bandoli G, Palmsten K, Forbess Smith CJ, et al. Обзор системного использования кортикостероидов во время беременности и риска отдельных исходов беременности и родов. Rheum Dis Clin North Am 2017; 43: 489-502. [Crossref] [PubMed]
  24. Stiehm ER.Побочные эффекты терапии иммуноглобулином человека. Transfus Med Rev 2013;27:171-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  25. . Влияние раннего введения транексамовой кислоты на смертность, гистерэктомию и другие заболевания у женщин с послеродовым кровотечением (ЖЕНЩИНА): международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2017;389:2105-16. [Crossref] [PubMed]
  26. Мишель М., Новоа М.В., Бассель Дж.Б. Внутривенное введение анти-D в качестве лечения иммунной тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) во время беременности.Бр Дж. Гематол 2003; 123:142-6. [Crossref] [PubMed]
  27. Chakravarty EF, Murray ER, Kelman A, et al. Исходы беременности после воздействия ритуксимаба на мать. Кровь 2011; 117:1499-506. [Crossref] [PubMed]
  28. Natekar A, Pupco A, Bozzo P, et al. Безопасность применения азатиоприна во время беременности. Can Fam Physician 2011; 57: 1401-2. [PubMed]
  29. Махей Р., Каур С.Д., Чамбер С. и др. Спленэктомия во время беременности: лечение рефрактерной иммунной тромбоцитопенической пурпуры. BMJ Case Rep 2013; 2013: bcr2013201778 [Crossref] [PubMed]
  30. Bleau N, Czuzoj-Shulman N, Spence AR, et al.Безопасность спленэктомии при беременности. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30:1671-5. [Crossref] [PubMed]
  31. Cadili A, de Gara C. Осложнения спленэктомии. Am J Med 2008; 121: 371-5. [Crossref] [PubMed]
  32. Мишель М., Руджери М., Гонсалес-Лопес Т.Дж. и др. Применение агонистов рецепторов тромбопоэтина при иммунной тромбоцитопении во время беременности: результаты многоцентрового исследования. Кровь 2020;136:3056-61. [Crossref] [PubMed]
  33. Vlachodimitropoulou E, Chen YL, Garbowski M, et al. Эльтромбопаг: мощный хелатор клеточного или внеклеточного железа (III) отдельно или в сочетании со вторым хелатором.Кровь 2017; 130:1923-33. [Crossref] [PubMed]
  34. Kong Z, Qin P, Xiao S, et al. Новая терапия рекомбинантным человеческим тромбопоэтином для лечения иммунной тромбоцитопении у беременных. Кровь 2017; 130:1097-103. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  35. . Практический бюллетень ACOG № 207: Тромбоцитопения при беременности. Obstet Gynecol 2019;133:e181-93. [Crossref] [PubMed]
  36. Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, et al. Риск эпидуральной гематомы после нейроаксиальных методов у беременных с тромбоцитопенией: отчет многоцентровой группы периоперационных результатов.Анестезиология 2017;126:1053-63. [Crossref] [PubMed]
  37. Bauer ME, Arendt K, Beilin Y, et al. Междисциплинарное консенсусное заявление Общества акушерской анестезии и перинатологии по нейроаксиальным процедурам у акушерских пациенток с тромбоцитопенией. Доступно в Интернете: https://soap.memberclicks.net/assets/docs/SOAP_Thrombocytopenia_Consensus_Statement_FINAL_STATEMENT.pdf
  38. Machin N, Ragni MV, Comer DM, et al. Распространенность и корреляты тромбоза у взрослых с иммунной тромбоцитопенией: исследование NIS.Thromb Res 2018; 172:80-5. [Crossref] [PubMed]
  39. Payne SD, Resnik R, Moore TR, et al. Материнские характеристики и риск тяжелой неонатальной тромбоцитопении и внутричерепного кровоизлияния при беременности, осложненной аутоиммунной тромбоцитопенией. Am J Obstet Gynecol 1997;177:149-55. [Crossref] [PubMed]
  40. ван дер Лугт Н.М., ван Кампен А., Вальтер Ф.Дж. и др. Исход и лечение неонатальной тромбоцитопении из-за материнской идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.