Обильная кокковая флора: Мазок на флору у женщин, микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов – цены | Медицинский центр

Кокковая флора (кокки) в мазке у женщин: причины, симптомы, лечение, препараты

Время чтения: 6 мин.

Микрофлора влагалища здоровой женщины представлена различными видами бактерий: полезными и условно-патогенными. В норме они находятся в определенном соотношении.

Если по какой-либо причине этот баланс нарушается, риск развития мочеполовых инфекций у женщины возрастает. Обильная кокковая флора часто наблюдается в результатах гинекологического мазка именно при таком дисбалансе.

1. Состав нормальной микрофлоры влагалища

Золотым стандартом диагностики в гинекологии является исследование мазка, взятого из заднего свода влагалища и цервикального канала. В норме могут быть обнаружены:

1. 1Ацидофильные палочки Додерляйна (лактобактерии). В норме их количество должно составлять не менее 85-95% от всей флоры или 10⁶-10⁸ копий в образце.
2. 2Бифидобактерии (около 10%).
3. 3Пептострептококки, эубактерии, превотеллы, бактероиды, фузобактерии и другие анаэробные бактерии (5%).
4. 4Другие кокки и грибы (в малом количестве).
5. 5Эпителий (немного, его количество зависит от фазы менструального цикла).
6. 6Лейкоциты (до 10 клеток).

Такое соотношение микроорганизмов способно длительно поддерживать слабокислую среду, позволяет бороться с патогенными бактериями, обеспечивает естественное увлажнение и местный иммунитет. Состояние микрофлоры влагалища оценивается с помощью лабораторных методов и имеет свою условную классификацию.

2. Степени чистоты влагалища

Понятие о степенях чистоты было введено для того, чтобы своевременно выявить женщин из группы риска по воспалительным заболеваниям половых органов (вагинит, цервицит, эндометрит и так далее). Об этом подробнее можно прочитать в другой нашей статье (перейдите по внутренней ссылке). Их выделяют на основании результатов простого мазка на флору и GN:

1. 1Первая степень (второе название – нормоценоз): кислая среда. Нормальное количество лактобактерий, немного клеток эпителия, кокки отсутствуют. Встречается редко, как правило, наблюдается сразу после лечения, применения антибиотиков.
2. 2Вторая степень: кислая среда. Число лактобактерий несколько снижено, появляются лейкоциты (до 10) и мелкие диплококки. Количество кокков незначительное (один или два плюса).
3. 3Третья степень: среда становится слабокислой или щелочной. Количество палочек Додерляйна значительно ниже нормы, много эпителия, лейкоциты 10-30, кокковая или бациллярная флора преобладает, может обнаруживаться мицелий грибков. Это состояние и называют дисбиозом (дисбактериозом). Таким женщинам необходимо наблюдаться и вовремя получать лечение.
4. 4Четвёртая степень: щелочная среда. Лактобациллы могут вовсе отсутствовать, большое количество клеток эпителия, лейкоцитов (выше нормы), много кокков или других патогенных бактерий. Эта степень соответствует вагиниту, следовательно, лечение женщины обязательно.

По мере сдвига pH в щелочную сторону меняется качество и количество флоры. Постепенно уменьшается уровень ацидофильных палочек, размножаются кокки, затем присоединяются грибы и другие бактерии.

Щелочная среда губительна для палочек Додерляйна, что приводит к развитию дисбактериоза влагалища.

Стоит отметить, что в нормальных мазках могут встречаться следующие микроорганизмы: гемолитический стрептококк, золотистый, эпидермальный и сапрофитный стафилококк, пептококки, микрококки, зелёный стрептококк и другие. Все они в небольшом количестве не представляют угрозы для здоровья и являются условно-патогенными представителями влагалищной флоры.

При 3-4 степени чистоты влагалища чаще всего можно обнаружить следующие виды кокков:

1. 1Стрептококки. Как уже говорилось выше, эти микроорганизмы допускаются в небольшом количестве, но усиленное их размножение приводит к возникновению воспалительного процесса – вагиниту.
2. 2Энтерококк фекальный. Часто встречается в кишечнике, при попадании в мочеполовые пути способен вызывать цистит или кольпит. Обнаружение его в мазках в большом количестве говорит о нарушении правил интимной гигиены, в том числе и во время секса.
3. 3Стафилококк – условно-патогенный микроорганизм, в норме обитающий на коже. При усиленном его размножении способен вызвать серьёзное воспаление с поражением наружных и внутренних половых органов.
4. 4Диплококк встречается при дисбиозе влагалища с нарушением нормального состава микрофлоры слизистой.

Существуют и другие кокки, они обычно вызывают неспецифические кольпиты.

Важно! Если в гинекологическом мазке выявлен золотистый стафилококк, то есть вероятность его обнаружения и на слизистых верхних дыхательных путей (ротоглотка, полость носа).

3. Причины появления кокков в гинекологическом мазке

Кокковая флора в мазке у женщин может наблюдаться по нескольким причинам:

• Несоблюдение женщиной правил личной гигиены. Сюда можно отнести неправильный и нерегулярный уход за половыми органами, редкая смена нижнего белья, постоянное использование ежедневных прокладок, применение щелочного мыла.
• Длительное бесконтрольное употребление антибиотиков.
• Частая смена половых партнёров, отказ от барьерных методов контрацепции, неправильное чередование анального, орального и вагинального секса в пределах одного полового акта, несоблюдение правил гигиены секса.
• Злоупотребление спринцеваниями, особенно с антисептиками (вымывание нормальной микрофлоры).
• Начало сексуальной жизни до 15 лет, отсутствие грамотности в плане интимной гигиены.
• Гормональные изменения у женщин в период менопаузы, при беременности, нарушениях менструального цикла.
• Общие соматические заболевания, хронические инфекции, прием глюкокортикоидов, которые ослабляют иммунитет.
• Механическое повреждение слизистой оболочки (нарушение естественной барьерной функции).

4. Какие симптомы могут наблюдаться?

Активное размножение кокковой флоры рано или поздно приведёт к появлению клинических симптомов заболевания. Признаки воспалительного процесса во влагалище неспецифичны, то есть по ним нельзя определить, какие именно кокки размножаются в половых путях.

Изменение состава микрофлоры женщина может заподозрить по следующим симптомам:

Симптомы кольпита достаточно яркие, не заметить их невозможно. Если игнорировать признаки заболевания, то инфекция может привести к следующим осложнениям:

1. 1Неспецифический цервицит (воспаление слизистой оболочки шейки матки).
2. 2Эндометрит, сальпингоофорит (появляются при снижении местного или общего иммунитета).
3. 3Цистит, пиелонефрит часто развиваются на фоне вульвовагинита, имеют хроническое течение с частыми рецидивами. Они связаны с половым актом, при котором происходит занос флоры из половых путей в уретру.
4. 4Присоединение патогенной флоры (трихомонады, грибы Кандида, хламидии). Нарушение микрофлоры способствует заражению ИППП при наличии инфицированного полового партнера.
5. 5Осложнения нормальной беременности.

5. Мазки во время беременности

В последнее время число воспалительных заболеваний и дисбиоза половых органов у беременных женщин увеличивается.

Это может быть связано с бесконтрольным приемом некоторых антибиотиков, гормонов (контрацепция перед планированием или для лечения бесплодия), неправильным питанием, образом жизни, снижением иммунитета. Появление кокковой флоры в мазках у беременных резко повышает вероятность присоединения патогенной флоры, чему способствуют:

• Изменение гормонального фона.
• Ослабление местного иммунитета на фоне вынашивания ребёнка.

Кроме того, многие препараты не рекомендованы для лечения беременных женщин, поэтому при появлении избыточной коккобациллярной микрофлоры возможности терапии значительно снижаются.

Активное размножение условно-патогенных бактерий влечёт за собой развитие воспаления слизистой влагалища, шейки матки, мочевого пузыря. Опасность их заключается в повышении риска внутриутробной инфекции с задержкой развития плода, невынашивания и других осложнений.

6. Методы диагностики

Выявление кокков во влагалище у женщин возможно с помощью трех лабораторных анализов: простого мазка на флору, теста “Фемофлор” в модификации Фемофлор 8 (10) или Фемофлор 16 (17)  и бакпосева.

Чаще всего у женщин используется простой мазок. Забор материала для исследования проводится из 2 или 3 точек: слизистая заднего свода влагалища, шейки матки и иногда уретры.

Перед взятием материала не следует спринцеваться, применять свечи с антисептиками, принимать антибиотики, заниматься сексом, так как результат будет искажён.

Биоматериал наносится на стерильные стёкла и изучается под микроскопом. При необходимости делается посев на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам.

Иногда исследования лишь мазков на флору бывает недостаточно для постановки диагноза, поэтому прибегают к дополнительным обследованиям (Фемофлор, ПЦР в режиме реального времени, УЗИ, PAP-тест, кольпоскопия и др.).

7. Препараты для лечения

Лечение зависит от характера выявленной микрофлоры, симптомов заболевания и общего состояния женщины. При обнаружении большого количества кокков и лейкоцитов в мазке показана местная терапия в виде вагинальных свечей, овулей и капсул:

1. 1Гексикон (хлоргексидин в виде свечей).
2. 2Флуомизин (деквалиния хлорид).
3. 3Тержинан, Полижинакс.
4. 4Клиндамицин.
5. 5Макмирор (нифурантел).
6. 6Нео-Пенотран.
7. 7Бетадин (сейчас используется все реже, часто вызывает неприятные ощущения, зуд, жжение).
8. 8Местные антисептики в растворах – Мирамистин, Хлоргексидин.

При тяжелом воспалительном процессе назначаются системные антибиотики: цефтриаксон, цефиксим, амоксиклав и др.

Дополнительно могут быть назначены средства для восстановления нормальной вагинальной микрофлоры. Полноценных исследований по их применению не проводилось, однако этот вопрос активно изучается. Пробиотики не показаны при молочнице, так как могут спровоцировать ее рецидив.

Местные пробиотики в виде вагинальных свечей или таблеток:

1. 1Вагинорм-С с аскорбиновой кислотой закисляет среду влагалища и нормализует состав микрофлоры, используют по 1 таблетке вагинально перед сном 6 дней.
2. 2Ацилакт с живыми ацидофильными бактериями по 1 свече 2 раза за день 7-10 дней.
3. 3Лактонорм по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день 7 дней.

После лечения повторно берутся мазки для контроля эффективности терапии. При отсутствии эффекта назначаются альтернативные схемы или продлевается основной курс антибиотиков в виде вагинальных форм.

Лечиться можно амбулаторно, в домашних условиях. Из народных средств могут быть рекомендованы сидячие ванночки с ромашкой, календулой, раствором фурацилина.

8. Профилактика

Для предупреждения нарушений баланса микрофлоры половых путей нужно по возможности устранить все провоцирующие факторы:

• Устранить гормональный дисбаланс (ЗГТ при климаксе, оральные контрацептивы по показаниям).
• Соблюдать ежедневную интимную гигиену, а также во время менструации и секса. Отказаться от спринцеваний без назначения врача.
• Использовать презервативы.
• Вести здоровый образ жизни, быть активной, заниматься спортом или лечебной гимнастикой, правильно питаться, избегать частого употребления антибиотиков, беречь свой организм от инфекций.
• Одним из способов профилактики также является регулярное посещение гинеколога и лечение хронических заболеваний не только половой системы, но и других органов.

Что обозначают кокки в мазке. Кокковая флора в мазке: диагностика, причины, лечение. Мазок на флору и стерильность: что показывает

Посещать докторов не любит большая часть людей. Но все мы прекрасно понимаем, что без этого не обойтись, все мы периодически болеем, и поэтому без помощи специалиста нам не справиться. Иногда, в независимости от наших желаний, нам в случае развития того или иного заболевания приходится сдавать анализы. Довольно часто назначается сдача мазка. Многие часто задаются вопросом: «Что это такое, кокки в мазке?». Об этом и пойдет речь в статье.

Нас окружает много различных микроорганизмов. Это и бактерии и вирусы и грибы. В повседневной жизни мы не обращаем на подобную микрофлору никакого внимания. Но до определенного момента, пока она не проникнет в организм. Одна из самых вредных и провоцирующих серьезные заболевания флор – кокковая. Под кокками подразумеваются бактерии, обладающие шарообразной формой и поражающие в большинстве случаев ЖКТ, дыхательную и половую систему. Эти микроорганизмы могут обнаружиться в организме как женщины и мужчины, так и ребенка. Нередко люди задаются вопросом, как выглядят кокки в мазке – что это такое вообще, и как с этим бороться. Обнаружение этих паторганизмов в мазке – новость не из приятных.

Весьма распространенной и вместе с этим довольно болезненной является стафилококковая инфекция. Вызвать ее может несколько микроорганизмов. Согласно статистическим данным, практически каждый новорожденный инфицируется стафилококком, но остается он в организме лишь у двадцати процентов населения планеты, 60% людей являются периодическими носителями стафилококка.

Когда речь идет о стафилококковой флоре, то имеется в виду золотистый стафилококк. Он на самом деле опасен, потому как устойчив как к антисептическим, так и антибактериальным препаратам. Он может спровоцировать развитие серьезных патологий. Эти микроорганизмы весьма активны и чрезвычайно устойчивы к воздействию извне. Так, к примеру, они могут сохранять активность после длительного воздействия ультрафиолета, температуры в 150 градусов.

Их нельзя уничтожить ни при помощи спирта, ни при помощи натрия хлорида или перекиси. Данная бактерия может спровоцировать развитие опасных недугов, в частности пневмонии, эндокардита, остеомиелита. Она же может привести к смерти. Нередко паторганизм поражает половую систему.

Наличие кокков в небольшой концентрации считается нормой. Это значит, что единичный стафилококк не опасен. Увеличение количества стафилококков требует незамедлительного лечения. Нередко в мазке на кокки обнаруживается еще один вид флоры – стрептококк. Иначе его называют грамположительной бактерией. Частое явление – выявление энтерококков. Эти микроорганизмы устойчивы к любым воздействиям, а их выявление сигнализирует о наличии воспалительного процесса в половой или мочеполовой системе.

Гонококк считается одним из самых болезнетворных представителей кокковой микрофлоры. Грамотрицательные бактерии могут провоцировать развитие различных патологий, в частности гонореи . Эта флора является исключительно патогенной. Это означает, что в мазке ее быть не должно. Вылечить патологию, вызванную кокковой флорой можно только с помощью антибактериальных препаратов. Терапией недуга, так же как и постановкой диагноза, может заниматься исключительно лечащий врач.

Заниматься самолечением, особенно при беременности, принимать какие-либо препараты, применять свечи категорически не рекомендуется. Так вы только навредите себе и усугубите состояние. Наличие палочек Додерлейна – вполне естественно. Эти бациллы поддерживают нормальную кислотную среду влагалища, а также противостоят различным инфекциям. Кокки в мазке, что это такое вам уже известно, могут спровоцировать развитие серьезной патологии. С целью предупреждения развития плачевных последствий врачи назначают забор мазка.

Флора влагалища позволяет сделать выводы относительно отсутствия или наличия патогенных микроорганизмов, к примеру, дрожжеподобных грибов рода Кандида, провоцирующих развитие кандидоза. Помимо этого, по результатам исследования можно определить наличие или отсутствие раковых клеток. Мазок является совершенно бесплатной манипуляцией. Результаты исследования покажут, есть ли какие нарушения в функционировании женской половой системы.

Мазок на флору и стерильность: что показывает?

Данное исследование способствует выявлению патогенной микрофлоры, провоцирующей возникновение различных болезней. Результат мазка на флору в 95% (показатель количества лактобактерий) сигнализирует о том, что здоровье женщины в порядке. Падение количества полезных бактерий сигнализирует об ослаблении защиты.

От концентрации во влагалище лактобактерий будет зависеть степень чистоты влагалища, всего их существует четыре:

1. Первая степень говорит об отличном состоянии половой системы. В данном случае должно обнаружиться преобладающее количество палочек Додерлейна. Иногда выявляется наличие эпителиальных клеток (в малой концентрации), а также лейкоцитов.
2. Что относительно второй степени, то она должна вызывать некую обеспокоенность. Помимо лактобактерий, обнаруживается наличие грамотрицательных организмов, которые могут спровоцировать появление патологии.
3. Третья степень характеризуется наличием большого количества эпителиальных клеток, а также пагубной микрофлоры и практически полным отсутствием палочек Додерлейна. Это плохой результат. Лечение должно быть незамедлительным.
4. Что касается четвертой степени, то она является критической. В мазке не обнаруживаются лактобактерии. Реакция мазка щелочная. Всю флору составляют патогенные организмы. Терапия должна быть серьезной и незамедлительной.

Виновниками выявленного во влагалище воспаления чаще всего являются коккобациллы – трихомонады или гарднереллы . Теперь вы знаете, что такое кокки в мазке, и самое главное вы знаете, как с этим бороться.

Обильная кокковая флора в мазке: симптомы и норма

Как уже упоминалось, в человеческом организме содержится значительное количество микроорганизмов. Кокки составляют условно-патогенную микрофлору. Они являются безвредными только в случае поддержания правильного баланса. Обильная кокковая флора в мазке может сигнализировать о серьезных проблемах со здоровьем.

В микрофлоре влагалища содержатся ацидофильные бактерии, некое количество бифидобактерий – 10% и пептострептококков – примерно 5%. Такая кокковая флора в мазке в такой концентрации считается вполне нормальной. В таком составе микрофлора продуцирует кислую среду, способствующую предотвращению различных патологий. Более того, такая флора способствует защите не только слизистых оболочек влагалища, но и всего организма.

Полезная микрофлора помогает в:

• поддержании кислотного баланса;
• уничтожении вредной микрофлоры;
• нормализации обменных процессов.

Если после проведения лабораторного исследования обнаружено, что кокковая флора в мазке превышает норму, это свидетельствует о повышенном уровне щелочи. При превышении микрофлорой нейтрального результата появляются грамположительные диплококки. В данном случае происходит снижение концентрации лактобактерий. Если же среда влагалища чрезмерно щелочная, отмечается гибель ацидофильных лактобактерий, а впоследствии замещение их кокками.

Обильная кокковая флора в мазке сигнализирует о развитии дисбактериоза влагалища, или же о наличии воспаления.

При игнорировании проявлений недуга, кокки начинают активно развиваться, а это в дальнейшем приводит к возникновению серьезных патологий, в частности эрозии шейки матки. Общеизвестно, что вышеуказанный недуг является причиной бесплодия. Крайне не желательно обильное выявление кокковой флоры в мазке при беременности, потому как это усложняет процесс вынашивания плода. Выявление обильной кокковой флоры в мазке может сигнализировать о серьезных проблемах.

Проникновение и размножение вредной флоры в большинстве случае происходит вследствие:

• несоблюдения гигиены;
• понижения иммунитета;
• длительного приема антибиотиков;
• ношения тесного синтетического белья;
• частого проведения спринцеваний;
• незащищенных половых связей.

Очевидным симптомом заселения обильного количества кокков является появление слишком выраженного неприятного запаха. Он схож с запахом испорченной рыбы. Помимо этого, часто поступают жалобы на появление зуда и жжения наружных половых органов, вагинальных выделений желтоватого окраса, ощущения дискомфорта после полового контакта.

У мужчин довольно редко возникают проявления заселения кокковой флоры. Однако может быть и такое, что мужчина жалуется на появление болевых ощущений в момент мочеиспускания, жжения и зуда, выделений из пениса желтой или зеленой окраски. Эти симптомы могут сигнализировать о гонококках или трихомонадах. Эти патологические организмы являются возбудителями патологий, передающихся ПП.

Важно также понимать, что обильная концентрация кокковой флоры в мазке – это уже повод задуматься над своим здоровьем и начать лечение. Однако помните о том, что терапия подбирается в зависимости от вида кокковой флоры в мазке. Заниматься самолечением не стоит. Прием того или иного препарата может назначить только врач и исключительно после расшифровки результатов анализов.

Кокки в мазке: чем лечить у женщин, мужчин, а также при беременности и у детей

Терапия патологии должна быть целесообразной и своевременной. Не стоит спрашивать: «Чем лечить кокки в мазке?» в интернете. Назначить терапию может только гинеколог. Врач назначит лечение после проведения необходимых обследований. Одно из самых основных – мазок на микрофлору. При нормальном состоянии здоровья в мазке обнаруживается небольшое количество кокков.

При наличии недуга в мазке помимо огромного количества кокков будут содержаться и другие инфекционные возбудители. Лечиться в любом случае должны оба партнера. Как правило, назначается применение антибиотиков: Метронидазола, Клиндамицина, препаратов, способствующих укреплению иммунной системы, антигистаминных средств. Если женщина беременна, назначают безопасные средства, не влияющие на развитие плода. О том, чем лечить кокки в мазке, спросите специалиста.

Не стоит также, если обнаружены кокки в мазке, лечить чем-то из нетрадиционных средств. Народные средства при нецелесообразном использовании могут навредить.

Теперь вы знаете, что делать, если выявлены кокки в мазке, чем лечить патологию. После курса терапии, а также полного восстановлении микрофлоры влагалища (должна преобладать палочка Додерлейна) вам остается только лишь придерживаться ряда рекомендаций, чтобы не заболеть снова.

1. Соблюдайте гигиену.
2. Носите белье из качественных натуральных материалов.
3. Избегайте незащищенных половых контактов.
4. Правильно питайтесь.
5. Вовремя лечите сопутствующие патологии.

Берегите себя, заботьтесь о своем здоровье и тогда у вас не будет поводов обращаться в больницу.

Во время осмотра у гинеколога женщинам довольно часто выполняется забор мазка из влагалища для дальнейшего анализа на патогенную флору.

В норме в организме человека обитает огромное количество различных бактерий. При этом, только некоторые из них способы стать причиной развивающегося заболевания.

Одними из наиболее часто выявляемых бактерий, которые обнаруживаются после гинекологического осмотра, являются кокки в мазке. Данные шаровидные микроорганизмы обитают в организме человека и становятся источником патогенной микрофлоры.

В том случае, если общий баланс стерильности в организме поддерживается в стабильности, кокки безвредны. Совершенно иная картина наблюдается при ослабленном иммунитете больного, который страдает от активной жизнедеятельности кокков. Особенно опасными они будут для женщин во время вынашивания ребенка.

Поможет лучше понять особенности кокков в мазке, и что это такое вообще, подробное описание данных бактерий, а также их разновидности.

Виды кокков, и в чем их опасность

Следует понимать, что у женщин могут быть обнаружены разные виды кокков. Довольно часто при этом выявляются стрептококки. Они становятся причиной воспаления в половых органах и дисбактериоза.

Еще одними часто выявляемыми бактериями являются энтерококки. Они свидетельствуют о несоблюдении женщиной необходимой личной гигиены. Данные виды кокков требуют обязательного лечения.

Следующими по частоте диагностирования являются гонококки. Данные бактерии часто становятся причиной острого воспаления.

При поражении инфекцией возможно обнаружение диплококков. Такие палочки провоцируют острое нарушение микрофлоры и могут стать источником затяжного воспаления.

Причины

Кокки в мазке способны повысить свою распространенность в микрофлоре вследствие следующих причин:

• Резкое снижение иммунной системы, которое может случиться при стрессе, плохом питании, болезни.
• Практика спринцевания, которое при отсутствии медицинской необходимости нарушает естественный баланс микрофлоры влагалища у женщин. Это довольно частая причина нарушения природной флоры влагалища.
• Ранняя половая жизнь, при которой у девушки еще не полностью сформирована природная защитная микрофлора влагалища.
• Несвоевременная замена прокладок, вследствие чего во влагалище развиваются бактерии.
• Использование некачественного синтетического белья.
• Несоблюдение нормальной интимной гигиены.
• Практика половых контактов без использования презерватива. Особенно опасным считается незащищенный секс с разными непроверенными партнерами. Это повышает риск не только нарушения в микрофлоре, но и также вероятность заражения рядом инфекционных половых болезней.
• Длительное лечение антибактериальными средствами. В таком случае у человека нарушается полезная микрофлора, что дает толчок к развитию кокков.

Помимо этого, выявление кокков у женщин возможно во время гормонального дисбаланса и беременности.

Симптомы

Первым характерным признаком кокков в микрофлоре является резкий запах из половых органов, напоминающий соленую рыбу. Также в подобном состоянии у женщины будут наблюдаться обильные слизистые выделения.

Во время интимной близости женщина может ощущать боль и дискомфорт.

Данные признаки должны стать сигналом к действию, а именно — обращению к гинекологу, ведь своевременное выявление и лечение недуга в разы повышает шанс на скорейшее выздоровление.

Кокковая флора в мазке: тактика лечения отклонения и профилактика его развития

Здоровая микрофлора во влагалище состоит из так называемых полезных лактобактерий и пептострептококков.

Основной задачей нормальной микрофлоры является создание особой кислотной среды, в которой не смогут размножаться патогенные бактерии. Также полезная микрофлора подавляет активность различных грибков, которые могут начать развиваться при снижении защитных сил организма.

О чем говорит наличие кокков

При нарушенной микрофлоре во влагалище наблюдается снижение количества лактобактерий. Это приводит к быстрому распространению болезнетворных микроорганизмов.

При щелочной среде лактобактерии погибают, а вместо них образуется многочисленная кокковая флора в мазке. В дальнейшем это становится причиной эндометрита и бесплодия.

Лечение

Для выявления кокков женщине стоит обратиться к гинекологу, который выполнит забор мазка из влагалища с помощью специального прибора. Процедура может быть немного неприятной, однако боли обычно она не вызывает. В качестве материала для анализа используется слизь или выделения из влагалища.

Следует отметить, что в мазке здоровой женщины могут быть выявлены единичные кокки и это будет совершенно нормально, так как ее микрофлора способна самостоятельно бороться с ними.

В том случае, если изменение во флоре вызвано половой инфекцией, то мазок поможет выявить конкретного возбудителя болезни, будь то гонорея, трихомониаз и т.п.

Лечебная терапия подбирается для каждой пациентки отдельно, исходя из конкретного вида бактерии и первопричины ее активного размножения. Также гинеколог обязательно учитывает наличие у женщины дополнительных заболеваний, беременности, общего состояния здоровья.

Традиционное лечение кокков предусматривает назначение противобактериальных препаратов. Они могут быть в виде таблеток, вагинальных свечей или растворов.

Для укрепления иммунитета используются иммуномодуляторы.

При выявлении инфекционных процессов, вызванных хламидиями, цитомегаловирусом и т.п., назначаются антибиотики.

Профилактика

Уберечь себя от развития кокков в микрофлоре влагалища помогут следующие профилактические рекомендации:

• Иметь постоянного проверенного полового партнера, а при случайных сексуальных контактах обязательно пользоваться презервативом.
• Носить качественное удобное нижнее белье из хлопка. Что касается использования синтетических трусиков по типу стринг, то от них лучше отказаться.
• Дважды в день проводить личную гигиену интимной области с использованием жидкого мыла (с добавлением молочной кислоты).
• Каждые три часа менять прокладки, как ежедневные, так и для менструаций.
• Отказаться от курения, приема спиртного и минимизировать стрессы, которые, снижают иммунитет.
• При лечении антибиотиками следует обязательно принимать пробиотики, которые защитят микрофлору от поражения.
• Сбалансированно питаться. В рационе должны преобладать свежие овощи и фрукты, а также кисломолочные продукты.

Посещать гинеколога необходимо раз в полгода. Это позволит держать женское здоровье под контролем и вовремя выявить заболевания. Самым простым и доступным методом исследования в гинекологии является взятие гинекологического мазка.

Расшифровка такого анализа позволит врачу увидеть изменения в половой системе женщины, которые не видны при внешнем осмотре.

• Взятие мазка – процедура абсолютно безболезненная и по времени займет всего пару минут. Опасности для здоровья она не несет, может проводиться даже у беременных женщин.

Когда нужно сдавать мазок на флору?

Расшифровка анализ мазка на флору может поведать гинекологу о наличии половых инфекций, воспалительного процесса, гормональных расстройствах в организме женщины.

Мазок на флору (гинекологический мазок) обязательно проводится, если женщина предъявляет жалобы следующего характера:

1. Выделения необычного цвета из половых путей.
2. Боли в животе в покое или при половом контакте.
3. Чувство зуда и жжения в области половых органов.
4. Появление неприятного запаха у выделений.

Также мазки берутся при проведении профилактических осмотров.

Расшифровка результатов мазков

С помощью букв доктор отмечает место взятия мазка. Обычно используются буквы латинского алфавита: V, C, U.

Мазки берутся из трех точек: влагалище (V-vagina), шейка матки (C-cervix) и мочеиспускательное отверстие (U- uretra).

В расшифровке мазка на флору у женщин можно встретить странное слово «кокки». К коккам относятся микроорганизмы, имеющие округлую форму. Это группа условно-патогенных организмов, которые присутствуют в организме постоянно.

Однако находиться они должны в определенном количестве. Как только число их превышает допустимое, кокки могут вызывать неприятную симптоматику, обусловленную воспалением. В гинекологии это состояние зовется неспецифическим кольпитом.

Кокки подразделяют на две группы: грамположительные и грамотрицательные. Такое деление имеет важное диагностическое значение в определении патогенности микроорганизма, поселившегося во влагалище.

Кокковая флора в мазке, гр.+ или гр.- кокки

мазок на флору палочки кокки

Деление микробов на грамотрицательных и грамположительных появилось в микробиологии после того, как датский ученый по фамилии Грам выявил способность микроорганизмов окрашиваться в разные цвета, в зависимости от степени их устойчивости к антибиотикам.

При окраске препаратов использовался специальный краситель темно-синего или фиолетового цвета. Ученый заметил, что одни микробы окрашиваются в синий цвет, а другие в розовый, хотя краситель один и тот же.

После тщательных исследований было выявлено, что микробы, окрашенные в розовый или малиновый цвет, имеют меньшую чувствительность к антибиотикам. Чтобы наступила их гибель, следует приложить немалые усилия.

Микроорганизмы, которые хорошо окрашивались в синий цвет, получили название грамположительных (грам+), а те, что оставались розовыми – грамотрицательными(грам-).

Бледное окрашивание и устойчивость к антибактериальным препаратам объяснялась просто: у этих бактерий была толще оболочка. Строение стенки имеет более сложное строение, чем у грам(+) кокков, а значит, красителю или антибиотику гораздо труднее проникнуть в ее слои.

Для гинеколога важно такое разделение. Обнаружение грам(+) кокков в мазке допускается. К таким микроорганизмам относятся стафилококк и стрептококк, которые могут присутствовать во влагалище здоровой женщины.

Грам(-) кокки способны вызывать заболевания. Самыми распространенными представителями этой группы в гинекологии являются гонококки, возбудители гонореи.

Что такое палочки Дедерлейна?

Обязательным элементом женского здоровья является палочковая флора во влагалище. Палочки Дедерлейна – это обобщенное название, объединяющее крупные и неподвижные грамположительные палочки, обеспечивающие нормальную микрофлору женских половых органов.

Их можно встретить под названием лактобактерии или грамположительные палочки.

Палочки Дедерлейна играют важную роль в жизни женщины:

• Способствуют поддержанию кислой среды во влагалище, что обеспечивает тщательный отбор сперматозоидов во время оплодотворения.
• Как известно, сперматозоиды долго не живут в кислой среде. Поэтому первыми погибают неполноценные, ослабленные мужские клетки, что позволяет добраться к цели только самому сильному и выносливому.
• Подавляют развитие патогенных микроорганизмов посредством активации макрофагов.
• Выделяют перекись водорода – помогает «поддержанию чистоты» во влагалище.

В мазке здоровой женщины палочки Дедерлейна должны быть в большом количестве. Снижение их количества говорит о возможных проблемах с женским здоровьем.

Что такое лептотрикс (Leptotrix) в мазке?

Leptotrix относится к условно-патогенным микроорганизмам. Это грам(+) анаэробная палочка, населяющая водоемы. Под микроскопом лептотрикс имеет вид волоса – длинная и тонкая палочка.

Считается, что лептотриксы не передаются половым путем, а их присутствие в мазке не является поводом для переживаний, если других отклонений не обнаружено.

Особенностью этих бактерий является то, что они часто сопровождают другие патогенные микроорганизмы – трихомонады и хламидии. В таком случае доктор назначит лекарства для лечения сразу нескольких возбудителей.

Если лептотриксы выявлены при планировании беременности, лечение проводится в обязательном порядке. Выявлено, что они могут стать причиной выкидышей, вызывать воспалительные процессы в плодных оболочках, инфицировать ребенка.

анализ мазка

Получив результаты анализов, порою бывает очень трудно разобраться в цифрах и буквах, написанных врачом. На самом деле все не так уж сложно. Для того чтобы понять, имеете ли вы гинекологические заболевания, нужно при расшифровке анализа мазка на флору знать показатели нормы. Их немного.

В анализах мазка у взрослой женщины показатели нормы следующие:

1. Плоский эпителий (пл.эп.) – в норме его количество должно быть в пределах пятнадцати клеток в поле зрения. Если цифра больше, то это свидетельство воспалительных заболеваний. Если меньше – признак гормональных нарушений.
2. Лейкоциты (L) – допускается наличие этих клеток, так как они помогают бороться с инфекцией. Нормальным считается количество лейкоцитов во влагалище и мочеиспускательном отверстии не больше десяти, а в области шейки матки – до тридцати.
3. Палочки Дедерлейна – у здоровой женщины их должно быть много. Малое количество лактобацилл говорит о нарушенной микрофлоре влагалища.
4. Слизь – присутствовать должна, но только в небольшом количестве.

Присутствие в результатах анализа грибов рода Кандида, мелких палочек, грам(-) кокков, трихомонад, гонококков и других микроорганизмов, свидетельствует о наличии заболевания и требует более глубокого исследования и назначения лечения.

Таблица расшифровки нормы мазка у женщин (флора)

Степени чистоты влагалища

Часто доктор выписывает направление на анализ мазка на чистоту. С помощью этого метода выявляется «степень чистоты» влагалища. Всего их четыре. Нормальными являются только первая и вторая степени, третья и четвертая степени сигнализируют о наличии заболеваний половых путей.

1 степень – идеальный вариант, который, к сожалению, встречается нечасто. Лейкоциты в мазке не превышают допустимые нормы. Флора представлена большим числом палочек Дедерлейна, слизи и клеток слущенного эпителия в небольшом количестве.

2 степень – Наиболее распространенный вариант нормы, при котором лейкоциты в пределах нормы, слизь и эпителий в умеренном количестве. Появляется небольшое количество кокков или грибов Кандида, лактобактерии в большом количестве.

3 степень – в мазке определяется большое количество слизи и эпителиальных клеток. Полезных лактобацилл мало, вместо этого отмечается увеличенное количество грибков Кандида и патогенных микробов.

4 степень – лейкоцитов так много что доктор описывает их термином «сплошь». Очень большое число болезнетворных микроорганизмов. Палочки Дедерлейна отсутствуют. Слизь и эпителий в большом количестве.

Первая и вторая степени не требуют лечения, а последние две степени свидетельствуют о воспалительном процессе, вызванном тем или иным возбудителем, и требуют безотлагательной терапии.

Мазок на флору при беременности

За весь период беременности делается три раза, во время скрининговых обследований: в момент постановки на учет, на 30-й неделе и перед предполагаемой датой родов.

Анализ проводится с целью профилактики заболеваний половой сферы, которые могут осложнить роды или стать причиной заболеваний у новорожденного.

Показатели мазка беременной женщины отличаются от мазков небеременной количественным составом флоры.

В период вынашивания малыша количество палочек Дедерлейна увеличивается в десятки раз. Необходимо это для поддержания кислой среды, которая убийственно воздействует на патогенные микробы, защищая плод от проникновения инфекции.

Увеличивается и число клеток эпителия. Во время беременности в них накапливаются запасы гликогена, который используется лактобактериями в качестве питания.

В остальном отличий нет. Появление патогенных микроорганизмов также требует лечения, только методы терапии выбираются более щадящие (свечи, тампоны, мази).

Сохранение кислой среды в микрофлоре влагалища – это норма, но без развития в ней вредных бактерий. При обнаружении в мазке у женщин значительного количества кокков изменяется щелочной баланс, и не в лучшую сторону. Кокковая флора приводит к дисбалансу во влагалище. Врач диагностирует дисбактериоз часто в совокупности с в ней. Необходимо лечение, иначе впоследствии начнет развитие эндометриоз, появится эрозия шейки матки.

Разновидности бактерий

Лейкоциты призваны защищать организм от проникновения инфекции. Повышение их количества при взятии мазка говорит о развитии инфекции. При повышении кокковой флоры в мазке необходимо лечение, но в зависимости от разновидности бактерий, расселившихся во влагалище женщины. Бактерии бывают:

–гонококками;

–стрептококками;

–стафилококками;

–пневмококками;

–тетракокками.

Каковы симптомы при превышении нормы кокков?

Симптомов в течение длительного времени может и не быть. При развитии инфекции слизистая становится сухой, женщин беспокоит зуд и жжение, появляются выделения. При воспалении предстательной железы у мужчин микрофлора заражена гонококками, при взятии мазка из мочеиспускательного канала.

Кокковые бактерии или гонококки в мазке ведут к развитию гонореи у мужчин. Отекает тестикула, из пениса выделяется желтое, или зеленое содержимое, при мочеиспускании появляется режущая боль. Лечение необходимо.

Почему развивается кокковая инфекция?

Развитие дисбактериоза во влагалище возможно в результате:

• длительного приема антибиотиков, самолечения неправильными дозами;
• развития генитальных инфекций;
• злоупотребления спринцеванием. Полезная микрофлора вымывается и бактериям уже ничто не препятствует;
• раннего начала половой жизни, неразборчивых связей;
• незащищенного секса с партнером, зараженным гонококками;
• ношения стягивающего белья из синтетики.

Кокки в мазке приводят к неприятному запаху, часто густым и вязким, зуду, жжению, дискомфорту во время секса. Если при осмотре и взятии мазка гинеколог обнаружит условно патогенную флору, то ставит диагноз – кокковая флора.

В чем опасность кокков?

Кокки – это бактерии в форме рисовых зернышек. Они присутствуют в организме постоянно, но при превышении нормы провоцируют развитие воспалительного процесса. Кокковая флора распространяется не только на влагалище, но и кишечник, покровы кожи.

Расселение бактерий в секрете влагалища приводит к снижению и даже прекращению выработки эстрогенов, размножаются лактобактерии. Прекращение выработки гормонов в яичниках негативно влияет на репродуктивные органы, в результате – выкидыши, невынашиваемость беременности, бесплодие. При незначительном количестве кокков иммунная система еще функционирует, бактерии сильно не размножаются, микрофлора держится в равновесии.

При преобладании бактерий развивается воспаление и это уже повод обратиться к врачу. Развитию воспаления способствуют:

1. Нарушения гормональные, уменьшается число лактобактерий, нарушается регулярность менструального цикла.
2. Повреждения слизистой влагалища, приводящие к ослаблению ее защитных функций.
3. Инфекционные болезни иммунная система ослабевает, развитию бактерий ничто не препятствует.
4. Несоблюдение личной гигиены, патогенные бактерии начинают усиленно развиваться в питательной и благоприятной среде.

Диагностика заболевания

Диагноз ставится врачом при беседе с пациентом, наличии симптомов и жалоб. Основные симптомы, указывающие на наличие кокковой флоры:

• боли, неприятные ощущения во время полового акта;
• тяжесть, болезненность внизу живота;
• дискомфорт во влагалище, половых органах;
• выделения из влагалища, обильные и с неприятным запахом, гнойным оттенком.

Влагалищные выделения при осмотре врачом характерно изменяют цвет, слизистая раздражена, само влагалище воспалено, с ярко-малиновым, красным оттенком. Выделения могут содержать частички крови.

Все это симптомы острой стадии недуга. В хронической форме они менее выражены, сглажены. Точный диагноз врач поставит после исследования мазка, оценки его микрофлоры. Мазок после взятия наносится на предметное стекло, высушивается, окрашивается лаборантом для подсчета и выявления микроорганизмов. При большом и обильной кокковой флоре, слущенном эпителии ставится диагноз – неспецифический кольпит.

Как лечить кокки?

Лечение заключается в приеме препаратов местно,1- 2недели. Часто назначается Бетадин, но препарат имеет противопоказания, возможен зуд, расстройство слизистой влагалища. При повышенной гиперчувствительности к компонентам лечить Бетадином недуг не рекомендуется. Также при беременности, при кормлении грудью лечение должно проводиться только под контролем лечащего врача.

Кокковая флора лечится антибиотиками: Клиндамицином, Метронидазолом. Назначаются антимикробные препараты, свечи, спреи, вагинальные таблетки. Все лечение направлено на восстановление микрофлоры. Возможно дополнительное назначение иммуностимуляторов в виде свечей для повышения иммунитета и восстановления нормальной микрофлоры.

Для устранения неприятных симптомов назначаются антигистаминные средства, для восстановления флоры влагалища – пробиотики в качестве профилактики от молочницы, иных грибковых заболеваний, возможных начать свое развитие после прохождения курса лечения антибиотиками. Антибактериальная терапия назначается только в запущенных случаях. Если врач решит, что можно обойтись без нее, то назначит спринцевания антисептическими растворами, например, хлоргексидином, далее введение тампона во влагалище, пропитанного лактобациллом для уничтожения инфекции, имеющей место быть в водимом антисептическом растворе. Курс основного лечения – до 10 дней. Полезно проводить спринцевания с добавлением отвара календулы, чистотела, ромашки аптечной. При обнаружении кокковой инфекции часто обследуются оба партнера, она передается половым путем.

В мазке часто наблюдается слизь при превышении кокков в мазке. Слизь не патологична, но вместе с кокками свидетельствует о развитии кольпита или дисбактериоза. Неспецифический кольпит возникает при гормональном дисбалансе, лечение должно быть направлено на коррекцию гормонального фона. Женщинам в возрасте и при климаксе показаны препараты с содержанием эстрогена.

Кокковая флора при беременности опасна, приводит к развитию воспаления и становится опасной при отсутствии лечения, продвигается вверх, к матке развитие патологии может навредить плоду, лечение назначит врач. Для малыша оно должно быть максимально безопасным.

Как не допустить развитие кокковой флоры?

Микрофлора во влагалище будет в норме, если вести здоровый образ жизни, избегать стрессов, соблюдать интимную гигиену, пользоваться презервативами при случайном сексе.

Если поставлен диагноз – кокковая флора, лечение должно быть своевременным. Микробы чувствительны ко многим лекарствам, поэтому самолечение недопустимо. Назначит препараты только врач на основании результатов мазка. Если инфекцию не лечить, то заболевание переходит в хроническую форму, поражаются детородные органы, развивается бесплодие.

Интересное видео:

Посетить врача-гинеколога нужно обязательно при появлении выделений, иных неприятных симптомов: зуда, жжения. Сдавать мазок желательно регулярно, не реже 1-2 раза в год.

Кокковая флора приводит к дисбалансу во влагалище. Нормализовать флору – основное направление в лечении, профилактика возможных рецидивов в дальнейшем.

КТО СКАЗАЛ, ЧТО ВЫЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ ТЯЖЕЛО?

• Вы давно хотите зачать ребенка?
• Много способов перепробовано, но ничего не помогает…
• Диагностировали тонкий эндометрий…
• К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае…
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!

Микрофлора влагалища здоровой женщины представлена различными видами бактерий: полезными и условно-патогенными. В норме они находятся в определенном соотношении.

Если по какой-либо причине этот баланс нарушается, риск развития мочеполовых инфекций у женщины возрастает. Обильная кокковая флора часто наблюдается в результатах гинекологического мазка именно при таком дисбалансе.

• Показать всё

  1. Состав нормальной микрофлоры влагалища

  Золотым стандартом диагностики в гинекологии является исследование мазка, взятого из заднего свода влагалища и цервикального канала. В норме могут быть обнаружены:

  1. 1 Ацидофильные палочки Додерляйна (лактобактерии). В норме их количество должно составлять не менее 85-95% от всей флоры или 10 6 -10 8 копий в образце.
  2. 2 Бифидобактерии (около 10%).
  3. 3 Пептострептококки, эубактерии, превотеллы, бактероиды, фузобактерии и другие анаэробные бактерии (5%).
  4. 4 Другие кокки и грибы (в малом количестве).
  5. 5 Эпителий (немного, его количество зависит от фазы менструального цикла).
  6. 6 Лейкоциты (до 10 клеток).

  Такое соотношение микроорганизмов способно длительно поддерживать слабокислую среду, позволяет бороться с патогенными бактериями, обеспечивает естественное увлажнение и местный иммунитет. Состояние микрофлоры влагалища оценивается с помощью лабораторных методов и имеет свою условную классификацию.

  2. Степени чистоты влагалища

  Понятие о степенях чистоты было введено для того, чтобы своевременно выявить женщин из группы риска по воспалительным заболеваниям половых органов (вагинит, цервицит, эндометрит и так далее). Об этом подробнее можно прочитать в другой нашей статье (). Их выделяют на основании результатов :

  1. 1 Первая степень (второе название – нормоценоз): кислая среда. Нормальное количество лактобактерий, немного клеток эпителия, кокки отсутствуют. Встречается редко, как правило, наблюдается сразу после лечения, применения антибиотиков.
  2. 2 Вторая степень: кислая среда. Число лактобактерий несколько снижено, появляются лейкоциты (до 10) и мелкие диплококки. Количество кокков незначительное (один или два плюса).
  3. 3 Третья степень: среда становится слабокислой или щелочной. Количество палочек Додерляйна значительно ниже нормы, много эпителия, лейкоциты 10-30, кокковая или бациллярная флора преобладает, может обнаруживаться мицелий грибков. Это состояние и называют дисбиозом (дисбактериозом). Таким женщинам необходимо наблюдаться и вовремя получать лечение.
  4. 4 Четвёртая степень: щелочная среда. Лактобациллы могут вовсе отсутствовать, большое количество клеток эпителия, лейкоцитов (выше нормы), много кокков или других патогенных бактерий. Эта степень соответствует вагиниту, следовательно, лечение женщины обязательно.

  По мере сдвига pH в щелочную сторону меняется качество и количество флоры. Постепенно уменьшается уровень ацидофильных палочек, размножаются кокки, затем присоединяются грибы и другие бактерии.

  Щелочная среда губительна для палочек Додерляйна, что приводит к развитию .

  Стоит отметить, что в нормальных мазках могут встречаться следующие микроорганизмы: гемолитический стрептококк, золотистый, эпидермальный и сапрофитный стафилококк, пептококки, микрококки, зелёный стрептококк и другие. Все они в небольшом количестве не представляют угрозы для здоровья и являются условно-патогенными представителями влагалищной флоры.

  При 3-4 степени чистоты влагалища чаще всего можно обнаружить следующие виды кокков:

  1. 1 Стрептококки. Как уже говорилось выше, эти микроорганизмы допускаются в небольшом количестве, но усиленное их размножение приводит к возникновению воспалительного процесса – вагиниту.
  2. 2 Энтерококк фекальный. Часто встречается в кишечнике, при попадании в мочеполовые пути способен вызывать цистит или кольпит. Обнаружение его в мазках в большом количестве говорит о нарушении правил интимной гигиены, в том числе и во время секса.
  3. 3 Стафилококк – условно-патогенный микроорганизм, в норме обитающий на коже. При усиленном его размножении способен вызвать серьёзное воспаление с поражением наружных и внутренних половых органов.
  4. 4 встречается при с нарушением нормального состава микрофлоры слизистой.

  Существуют и другие кокки, они обычно вызывают .

  Важно! Если в гинекологическом мазке выявлен золотистый стафилококк, то есть вероятность его обнаружения и на слизистых верхних дыхательных путей (ротоглотка, полость носа).

  3. Причины появления кокков в гинекологическом мазке

  Кокковая флора в мазке у женщин может наблюдаться по нескольким причинам:

  • Несоблюдение женщиной правил личной гигиены. Сюда можно отнести неправильный и нерегулярный уход за половыми органами, редкая смена нижнего белья, постоянное использование ежедневных прокладок, применение щелочного мыла.
  • Длительное бесконтрольное употребление антибиотиков.
  • Частая смена половых партнёров, отказ от барьерных методов контрацепции, неправильное чередование анального, орального и вагинального секса в пределах одного полового акта, несоблюдение правил гигиены секса.
  • Злоупотребление спринцеваниями, особенно с антисептиками (вымывание нормальной микрофлоры).
  • Начало сексуальной жизни до 15 лет, отсутствие грамотности в плане интимной гигиены.
  • Гормональные изменения у женщин в период менопаузы, при беременности, нарушениях менструального цикла.
  • Общие соматические заболевания, хронические инфекции, прием глюкокортикоидов, которые ослабляют иммунитет.
  • Механическое повреждение слизистой оболочки (нарушение естественной барьерной функции).

  4. Какие симптомы могут наблюдаться?

  Активное размножение кокковой флоры рано или поздно приведёт к появлению клинических симптомов заболевания. Признаки воспалительного процесса во влагалище неспецифичны, то есть по ним нельзя определить, какие именно кокки размножаются в половых путях.

  Изменение состава микрофлоры женщина может заподозрить по следующим симптомам:

  • – эти симптомы могут отсутствовать.
  • Изменение характера (жёлтые, белые, серые или зеленоватые, обильные, густые).
  • во время полового акта и в нижних отделах живота.
  • , но может и отсутствовать.

  Симптомы кольпита достаточно яркие, не заметить их невозможно. Если игнорировать признаки заболевания, то инфекция может привести к следующим осложнениям:

  1. 1 Неспецифический цервицит (воспаление слизистой оболочки шейки матки).
  2. 2 , (появляются при снижении местного или общего иммунитета).
  3. 3 , часто развиваются на фоне , имеют хроническое течение с частыми рецидивами. Они связаны с половым актом, при котором происходит занос флоры из половых путей в уретру.
  4. 4 Присоединение патогенной флоры ( ,). Нарушение микрофлоры способствует при наличии инфицированного полового партнера.
  5. 5 Осложнения нормальной беременности.

  5. Мазки во время беременности

  В последнее время число воспалительных заболеваний и дисбиоза половых органов у беременных женщин увеличивается.

  Это может быть связано с бесконтрольным приемом некоторых антибиотиков, гормонов (контрацепция перед планированием или для лечения бесплодия), неправильным питанием, образом жизни, снижением иммунитета. Появление кокковой флоры в мазках у беременных резко повышает вероятность присоединения патогенной флоры, чему способствуют:

  • Изменение гормонального фона.
  • Ослабление местного иммунитета на фоне вынашивания ребёнка.

  Активное размножение условно-патогенных бактерий влечёт за собой развитие воспаления слизистой влагалища, шейки матки, мочевого пузыря. Опасность их заключается в повышении риска внутриутробной инфекции с задержкой развития плода, невынашивания и других осложнений.

  6. Методы диагностики

  Выявление кокков во влагалище у женщин возможно с помощью трех лабораторных анализов: , теста “Фемофлор” в модификации и бакпосева.

  Чаще всего у женщин используется простой мазок. Забор материала для исследования проводится из 2 или 3 точек: слизистая заднего свода влагалища, шейки матки и иногда уретры.

  Перед взятием материала не следует спринцеваться, применять свечи с антисептиками, принимать антибиотики, заниматься сексом, так как результат будет искажён.

  Биоматериал наносится на стерильные стёкла и изучается под микроскопом. При необходимости делается посев на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам.

  Иногда исследования лишь мазков на флору бывает недостаточно для постановки диагноза, поэтому прибегают к дополнительным обследованиям (Фемофлор, ПЦР в режиме реального времени, УЗИ, PAP-тест, кольпоскопия и др.).

  7. Препараты для лечения

  Лечение зависит от характера выявленной микрофлоры, симптомов заболевания и общего состояния женщины. При обнаружении большого количества кокков и лейкоцитов в мазке показана местная терапия в виде вагинальных свечей, овулей и капсул:

  1. 1 Гексикон (хлоргексидин в виде свечей).
  2. 2 Флуомизин (деквалиния хлорид).
  3. 3 Тержинан, Полижинакс.
  4. 4 Клиндамицин.
  5. 5 Макмирор (нифурантел).
  6. 6 Нео-Пенотран.
  7. 7 Бетадин (сейчас используется все реже, часто вызывает неприятные ощущения, зуд, жжение).
  8. 8 Местные антисептики в растворах – Мирамистин, Хлоргексидин.

  При тяжелом воспалительном процессе назначаются системные антибиотики: цефтриаксон, цефиксим, амоксиклав и др.

  Дополнительно могут быть назначены средства для восстановления нормальной вагинальной микрофлоры. Полноценных исследований по их применению не проводилось, однако этот вопрос активно изучается. Пробиотики не показаны при молочнице, так как могут спровоцировать ее рецидив.

  Местные пробиотики в виде вагинальных свечей или таблеток:

  1. 1 Вагинорм-С с аскорбиновой кислотой закисляет среду влагалища и нормализует состав микрофлоры, используют по 1 таблетке вагинально перед сном 6 дней.
  2. 2 Ацилакт с живыми ацидофильными бактериями по 1 свече 2 раза за день 7-10 дней.
  3. 3 Лактонорм по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день 7 дней.

  После лечения повторно берутся мазки для контроля эффективности терапии. При отсутствии эффекта назначаются альтернативные схемы или продлевается основной курс антибиотиков в виде вагинальных форм.

  Лечиться можно амбулаторно, в домашних условиях. Из народных средств могут быть рекомендованы сидячие ванночки с ромашкой, календулой, раствором фурацилина.

  8. Профилактика

  Для предупреждения нарушений баланса микрофлоры половых путей нужно по возможности устранить все провоцирующие факторы:

  • Устранить гормональный дисбаланс (ЗГТ при климаксе, оральные контрацептивы по показаниям).
  • Соблюдать ежедневную интимную гигиену, а также во время менструации и секса. Отказаться от спринцеваний без назначения врача.
  • Использовать презервативы.
  • Вести здоровый образ жизни, быть активной, заниматься спортом или лечебной гимнастикой, правильно питаться, избегать частого употребления антибиотиков, беречь свой организм от инфекций.
  • Одним из способов профилактики также является регулярное посещение гинеколога и лечение хронических заболеваний не только половой системы, но и других органов.

Какие анализы ежегодно сдавать женщине

Если вы пришли на плановое ежегодное обследование, и вас ничего не беспокоит, то вам достаточно сдать мазок на флору и цитологию. Если результаты этих исследований в норме — отлично! Впрочем, дополнительно можно сдать анализ на половые инфекции. На всякий случай. 🙂

Мазок на флору

Итак, сначала мазок на флору. Это вроде бы и формальность, но при правильном обращении является очень информативное исследование. Разберёмся?

• Главное, что показывает мазок (а точнее количество лейкоцитов в мазке) – это наличие воспаления во влагалище и цервикальном канале. Присутствие большого количества лейкоцитов говорит нам о том, что воспаление есть. В свою очередь воспаление вызывается присутствием бактерии или вируса. Кстати, бактерии чаще живут во влагалище, а вирусы — в цервикальном канале. 
• Наличие спор и мицелий грибов. Тут речь идёт о всеми нами нелюбимой молочнице. 
• Ключевые клетки — показатель изменения микрофлоры в сторону развития бактериального вагиноза (это когда в большом количестве размножается gardnerella и иже с ними).
• Флора в норме должна быть палочковая, так как основная масса бактерий влагалища — лактобактерии, а они по форме в виде палочек.
• Трихомонады — простейшие одноклеточные патогены — сейчас встречаются не так часто, но тем не менее бывают кокки и диплококки. Наличие кокковой флоры может говорить о воспалении или бактериальном вагинозе. Диплококки – это кокки в виде кофейных зёрнышек. Это плохо, потому что это специфическое строение гонококка, а он, как известно, вызывает гонорею. 

Цитология

Далее, цитология. Это исследование клеточного состава эпителия шейки матки и цервикального канала. Оно помогает выявить раковые и предраковые состояния на раннем этапе. Существует несколько методик исследования: на данный момент самым современным и информативным является жидкостная цитология. Здоровой женщине достаточно сдавать цитологическое исследование 1 раз в год.

Анализы на инфекции

Анализ на инфекции (ЗППП и условно-патогенную флору). Далеко не все бактерии и вирусы, обнаруживающиеся во влагалище, необходимо лечить. Например, у вас обнаружилась уреаплазма. Она относится к условно-патогенной флоре, которая имеет право находиться во влагалище. При благоприятных условиях ее наличие не вызывает воспаления и лечить её не надо (то же самое относится к другим у/п бактериям). Обязательно лечить лишь хламидии и микоплазму гениталиум. Это истинные патогены, и даже в небольшом количестве их быть не должно. А все остальное нуждается в лечении лишь при наличии воспаления и дискомфорта.

Итак: если обнаружилась условно-патогенная флора, она нуждается в лечении лишь при сопутствующем воспалении. Если воспаления нет — живите спокойно и не ешьте горстями лишние лекарства! 

 Яна Александровна Никитенко, врач акушер-гинеколог специалист УЗ-диагностики.

обильная кокковая флора в мазке — 21 рекомендаций на Babyblog.ru

Внимание: дисбактериоз

Сразу после выписки из роддома вы не могли нарадоваться на своего малыша: такой спокойный, веселый, гладенький. Он подолгу спал и с аппетитом ел, а стул у него по запаху и консистенции напоминал густую сметанку. Но неожиданно стул испортился, стал водянистым, зеленым и пенистым, в нем появились кусочки слизи или кровяные прожилки. Даже с кожей творится что-то неладное: сначала появилась краснота вокруг ануса, но уже через пару дней вся попка покрылась какой-то коростой и стала напоминать ошпаренный помидор. Да и сосать стал плохо: уже через пару секунд начинает извиваться, плакать, отказывается от груди. Что же случилось? Скорее всего, у вашего крохи дисбактериоз.

Ребенок рождается со стерильным кишечником, в котором отсутствуют какие-либо бактерии. Но, уже проходя по родовым путям, он начинает собирать мамину флору. В течение первых десяти дней его кишечник заселяется бифидум, лакто и колибактериями. А затем, в течение полугода эта флора совершенствуется и нарастает.

Бифидумбактерии вырабатывают молочную кислоту, которая создает в кишечнике кислую среду, защищающую от микробов и помогающую выработке витаминов некоторых групп: группа В (B1 влияет на нервную систему, сердце, мышцы, В3 регулирует клеточное дыхание, В6 – обмен аминокислот и жирных кислот, В12 – синтез белка), К (влияет на свертываемость крови), С (формирует иммунитет), и D (способствует усвоению кальция и фосфора, дефицит этого витамина приводит к рахиту).

Лактобактерии защищают кишечник от патогенной флоры и вирусов

Колибактерии (кишечные палочки) вырабатывают ферменты, помогающие переваривать, расщеплять и всасывать пищу.

Нетрудно заметить, что отсутствие или недостаток даже одного из видов бактерий приводит не только к расстройству работы кишечника, но и к нарушению иммунитета, обмена веществ, рахиту. Если у ребенка запущенный дисбактериоз, то к трем месяцам, сколько бы вы не давали ему витамина D, рахит практически неизбежен, потому что нарушается всасывание.

Поэтому так важно постараться не допустить дисбактериоза. Прежде всего, маме нужно проводить профилактику во время беременности. а лучше еще до ее наступления. Если у мамы перед родами было какое-нибудь влагалищное заболевание: молочница или какое-то другое нарушение флоры половых путей, то ребенок, кроме нормальной флоры получит и патологическую, и к концу десятых суток у него будет дисбактериоз.

Чтобы этого не произошло, о состоянии половых путей нужно начинать заботиться с первых месяцев беременности. Если обнаружили молочницу – лечите молочницу, если плохие вагинальные мазки – ставите свечи с лактобактерином, а недели за 2-3 до родов сдаете повторные мазки. За месяц до родов стоит почистить кишечник.

Если ребеночек не рожден кесаревым сечением, дисбактериоз, как правило, никогда не является первичным заболеванием. Он развивается на фоне какого-то основного заболевания, например, воспаления кишечника или ферментной патологии, если у малыша недостаточно развиты ферментные системы.

Сейчас у детей уже в первые месяцы жизни часто бывает лактазная недостаточность: фермент лактаза, которая переваривает молочный сахар, не вырабатывается в нужном количестве. Если уровень лактазы в норме, при переваривании молока должна выделяться молочная кислота, при этом в желудке создается кислая среда. При лактазной недостаточности молоко разлагается, выделяя при этом продукты брожения. Среда кишечника из кислой превращается в щелочную, и в ней активно размножаются патогенные микробы. Если после каждого кормления или между кормлениями у ребенка несколько раз бывает жидкий, обильный пенистый стул с большим количеством жидкости и при этом малыш плохо прибавляет в весе, необходимо срочно сдать анализ на копрологию, чтобы выявить лактазную недостаточность и как можно скорее начать лечение, пока у ребенка не начался дисбактериоз.

Часто дисбактериоз развивается из-за непереносимости белков коровьего молока. Обычно кормящим женщинам рекомендуют есть вволю молочных продуктов и пить побольше молока. Но случается, что, кишечник ребенка не усваивает белки коровьего молока, у него появляются симптомы, похожие на аллергию: кожа на щечках, вокруг ануса, на коленях и локтях краснеет, становится сухой и шершавой. И чем больше мама ест молочных продуктов, тем сильнее эти признаки выражены. То же самое происходит и с кишечником: его поверхность раздражается, воспаляется, и на нее садятся болезнетворные микробы, которые активно размножаются, вытесняя нормальную флору.

К дисбактериозу приводит и гипоксическое поражение кишечника. Если ребеночек перенес в родах гипоксию, родился переношенным, если воды были зеленые, если у него было снижено сердцебиение, то из-за недостатка кислорода страдает и кишечник. На его стенках образуются маленькие трещинки, через которые просачивается кровь, в которой начинают активно размножаться патогенные микробы..

Какие же бактерии поселяются в кишечнике малыша. вытесняя оттуда полезную флору? Чаще всего дисбактериоз вызывают стафилококки. Они бывают разных видов, особенно злостный – золотистый стафилококк. Он обычно живет в молоке и передается при грудном вскармливании. Но если у вас обнаружили стафилококк, это не повод прекращать грудное вскармливание, просто нужно в течение двух недель попить настойку хлорофиллипта на спирту (1 чайная ложка три раза в день). Это вытяжка из листьев эвкалипта, которая уничтожает кокковую флору. Часто задают вопрос: как стафилококк может проникнуть в грудное молоко? Он живет на слизистых при насморке, на кариозных зубах, в воспаленных миндалинах, мочевом пузыре, если у вас был цистит. При экстремальных ситуациях (к которым относятся и роды), когда снижается иммунитет, стафилококк активизируется и попадает в кровь. Плавая в крови, он выбирает в организме самую слабую, наименее защищенную иммунитетом точку и садится на нее. У кормящей женщины наиболее уязвимое место – это грудь. Если стафилококк никак не лечить, со временем он все равно уйдет, но к этому моменту ребенок тоже может заразиться и у него начнется дисбактериоз.

Следующая по частоте – кандида, или, в просторечии, молочница. Ее главный признак – серо-белые пленочки, которые появляются во рту у малыша, главным образом, на слизистой щечек, и с трудом снимаются. Такие же пленочки появляются и в кишечнике у малыша, а у девочек и во влагалище. Молочница может вызывать и поражение кожи, внешне похожее на аллергию. Реже встречается ряд других бактерий.

Каковы же симптомы дисбактериоза? Главное – изменение стула и состояния кожи. В норме стул у новорожденного может быть достаточно разнообразным по частоте, и по внешнему виду. Выделения должны быть однородными, с приятным творожным запахом, цвет варьируется от светло-желтого до коричневого. Могут встречаться белые крупинки молока. Возможна совсем небольшая примесь зелени и немного слизи. Если у стула резкий неприятный запах, если он зеленого цвета, если в нем много слизи или появляются прожилки крови или в нем очень много жидкости или весь стул пенистый, значит необходимо срочно сдать анализы.

Кроме анализа кала на дисбактериоз надо сдать анализ на копрологию, чтобы посмотреть, как переваривается молоко, нет ли слизи и крови, нету ли лейкоцитов, которые указывают на воспаление кишечника, а если стул жидкий или пенистый, нужно сдать еще и анализ на углеводы (лактазную недостаточность). По результатам анализов выделяют четыре стадии заболевания.

1. Снижение нормальной флоры: никакого возбудителя еще нет, просто уровень бифидум или лактобактерий снижается в 10, 100 или 1000 раз. Как правило, дисбактериоз первой степени никак не проявляется: ни болями, ни нарушение стула. может наблюдаться лишь незначительное отставание в весе. Такой дисбактериоз лечить не нужно, просто необходимо укреплять иммунитет, закаливать малыша, купать его в специальных травяных сборах. К примеру, можно взять по столовой ложке тысячелистника, календулы и зверобоя, завяжите в марлю и залейте кипятком. Дайте настояться полчаса, вылейте настой в детскую ванночку. Купать ребенка минут 10-15.

2. Кроме недостатка микрофлоры появляется в небольшом количестве какой-либо один патологический микроб: гемолизирующая кишечная палочка, стафилококк или клебсиела. У ребенка появляются боли во время еды, малыш становится беспокойным. Меняется характер стула, он может стать пенистым, приобрести зеленую окраску. В этом случае у детей чаще бывают запоры, чем поносы.

3. Снижается нормальная микрофлора, появляются два или больше патогенных микробов: стафилококк с кандидой, или клебсиела с гемолизирующей палочкой. У ребенка начинаются сильные поносы, боли во время еды. Дети меньше спят, плохо едят, могут не прибавлять в весе и на какое-то время даже терять вес. Если показать такого ребенка невропатологу, он, скорее всего, найдет у него те или иные неврологические нарушения.

4. Выраженное серьезное заболевание, когда страдает весь организм. Страдает не только флора кишечника, поражается стенка кишечника и желудка. Болезнь поражает и нервную систему. Из-за того, что нарушается всасывание витаминов и микроэлементов, у ребенка ярко выражен авитаминоз. Страдают и внутренние органы: печень селезенка, поджелудочная железа.

Лечение и профилактика. Лучшая профилактика дисбактериоза – раннее прикладывание к груди, это помогает заселить кишечник иммуноглобулинами и уникальными защитными элементами, которые присутствуют лишь в молозиве. Прикладывайте новорожденного к груди так часто, как он просит, потому что такие маленькие дети не в состоянии усвоить сразу большое количество грудного молока. Пища должна в эти недолгие дни поступать буквально по капелькам, по полчайной ложечки, и чем чаще, тем лучше. Кроме того, в первые десять дней жизни ребенка мама должна по возможности максимально ограничить прием любых лекарств, поскольку в это время формируется нормальная кишечная флора. Нельзя есть никаких продуктов с консервантами: колбас, консервированных компотов, газированных напитков, продуктов, которые могли бы вызвать раздражение кишечника: шоколад, клубнику, белокочанную капусту, редиску, горох, грибы, морепродукты, орехи. Если во время беременности вы курили и не собираетесь бросать, не курите хотя бы первые несколько недель жизни ребенка. Это относится и к отцам: если вы курите, не подходите к ребенку в течение часа после курения. Дело в том, что никотин вызывает спазм кишечника и происходит то же самое, что и при внутриутробном кислородном голодании: на стенках кишечника появляются ранки, язвочки, на них размножаются вредные микробы, которые потом начинают вытеснять полезную флору.

Если вы подозреваете, что у ребенка есть риск заболеть дисбактериозом, скажем, после планового кесарева сечения, если у вас не вылечена молочница, если по каким-то причинам не было возможности приложить ребенка к груди в первые часы или дни жизни (к примеру, вы или ребенок попали сразу после родов в больницу), если вы или ваш малыш сразу после родов получали антибиотики и т.д., – нужно, ничего не дожидаясь, сразу после рождения подавать ребенку препараты нормальной кишечной флоры: лактобактерин и бифидумбактерин в профилактических дозах. Утром – лактобактерин, вечером – бифидумбактерин по две дозы.

При дисбактериозе лечение нужно начинать как можно скорее, чтобы заболевание не начало прогрессировать, ведь тогда вылеячить его будет гораздо тружнее. Поэтому в ожидании результатов анализов (они будут готовы только через десять дней), сразу же начинайте давать малышу препарат бактисуптил, он практически не имеет противопоказаний не может навредить ребенку. Это сушеные споры микроба, который не приживается в кишечнике, но, находясь там, выживает всю патогенную флору. Новорожденному дают по 1/3капсулы три раза в день, ребенку 2-3 месяцев – по 1 капсуле три раза в день.

Если дисбактериоз запущенный, нарушается выработка ферментов печени и поджелудочной железы и пища плохо переваривается и начинает гнить в кишечнике, среда меняется с кислой на щелочную, где хорошо развиваются различные патогенные микробы. Значит, если ребенок болен давно, ему необходимо давать ферменты, например, креон, фермент поджелудочной железы, у него практически нет побочных эффектов и его можно принимать даже новорожденным. Его нужно давать с каждым приемом пищи, чтобы она нормально переваривалась. Привыкание он не вызывает, но его надо отменять постепенно. В течение 5-7 дней его дают в нормальной дозе, а затем дозу постепенно уменьшают: на вторую неделю – вдвое, а на третью препарат постепенно снижают и отменяют. Вместо креона можно давать абомин или панкеатин . Дозировку вам индивидуально подберет врач в зависимости от веса ребенка.

Следующим компонентом лечения являются биопрепараты в различных видах и различных лекарственных формах. Удобнее давать жидкие биопрепараты: жидкий бифидумбактерин и жидкий лактобактерин. Начинают лечение с лактобактерина, который сам по себе убивает и замещает патогенную флору. Во вторую очередь дается бифидумбактерин, потому что он способствует росту любой флоры, и хорошей, и плохой. Чаще всего утром и днем дают лактобактерин, а вечером – бифибумбактерин, но в особо тяжелых случаях ребенка сначала в течение долгого времени лечат только лактобактерином и лишь потом назначают бифидумдактерин. В любом случае, этот вопрос должен решать лечащий врач. Лактобактерин продается в виде жидкого жидкого экстракта, в виде порошка или в виде препаратов линекс, ацелакт, ацепол. Бифидумбактерин бывает сухой, жидкий и в виде препарата бифидумбактерин форте. Бифидумбактерин форте – это бифидобактерии, носителем которых является активированный уголь, то есть, он работает еще и как адсорбент: собирает на себя токсины, газы, микробные и вирусные тела. Если у ребенка понос, повышенное газообразование, если врач или вы сами подозреваете лактазную недостаточность, нельзя давать малышу сухие бифидум и лактобактерин, это может усугубить лактазную недостаточность. Врач выписывает либо жидкие формы, либо бифидумбактерин форте. Существуют еще комплексные биопрепараты, которые содержат и лакто и бифидумбактерии, например, линекс, примадофилус. Их можно пить профилактически несколько раз в год и давать для восстановления нормальной микрофлоры, не сдавая анализы (при слабом дисбактериозе). Есть препараты кишечной палочки, которые до полугода нельзя давать вообще, а детям до трех лет – только по строгим показаниям по результатам анализов, поскольку у маленьких детей кишечная палочка может перерасти в мутантные формы. Это препараты бификол и колибактерин.

Существует еще такой замечательный препарат, как хилак форте, который не содержит живых бифидум и лактобактерий, а только продукты их жизнедеятельности: те кислоты и витамины. которые вырабатываются бифидобактериями и факторы защиты, которые вырабатывается лактобактериями. Все это на углеводах, но углеводы уже расщепленные, так что этот препарат можно давать и детям с лактазной недостаточностью. Его применяют и при профилактике, и при лечении дисбактериоза, особенно во время повторного курса.

Еще есть комплексный иммуноглобулиновый препарат КИП, в котором содержатся те же иммуноглобулины. что и в грудном молоке и антитела, которые живут на слизистой и создают барьер для патогенной флоры. Его назначает только врач очень короткими курсами. Особенно он полезен при искусственном вскармливании а также если в грудном молоке много патогенных микробов, если малыш перенес гипоксию или если у него воспален кишечник.

Если в анализах есть срытая кровь или прожилки крови и у вас нет возможности срочно попасть к врачу (например, на даче), без вреда для ребенка можно подавать тыквеол, облепиховое масло (1 капля 3 раза в день) или каратолин по 1 мл 3 раза в день. Можно давать солкосерил или актовегин в ампулах, это препараты из крови телят, они хорошо восстанавливают слизистую.

Как сдавать анализы.
Анализ на дисбактериоз. Кал надо собирать в стерильную посуду. Для этого баночку из-под детского питания нужно прокипятить вместе с крышкой в течение 20 минут. Простерилизованную банку нужно закрыть крышкой и поставить в холодильник. Так ее можно хранить в ожидании нужного момента в течение 24 часов. Собранный анализ нужно доставить в лабораторию в течение трех часов. Объем может быть очень маленьким, достаточно ½ чайной ложки. Кал, собранный с памперса или пеленки не годится. Вымойте клеенку или горшок с мылом и обдайте кипятком. Желательно собирать верхний слой, которые не соприкасался с поверхностью клеенки или горшка. Анализ будет готов через 7-10 дней. Делают его в специализированных лабораториях.

Анализ на копрологию. Его можно доставить в лабораторию в течение суток с момента сбора, но объем чем больше, тем лучше (как минимум 1/3 майонезной банки), потому что потребуется много разных исследований. Анализ готовится в течение 3 дней. Сдать его можно в районной поликлинике. Проследите, чтобы в направлении на анализ было написано, что кал нужно проверить на кислотность. Наличие эритроцитов указывает, что а стенках кишечника есть трещинки и ранки, а наличие лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе.

Анализ на углеводы. Надо привезти в лабораторию в течение 6-12 часов. Нельзя перед сдачей анализов давать ребенку биопрепараты, т.к. все они на углеводах.

Продукты, которые нормализуют состояние кишечника

сухофрукты: курага, чернослив и инжир нормализуют перистальтику. Для грудного ребенка курагу с черносливом заливают холодной водой для детского питания и оставляют на ночь. Утром дают малышу пить водичку.
проросшие злаки, после 6 месяцев добавляют в пищу. Ближе к году можно давать ребенку зерновой подсушенный хлеб.
если у ребенка щелочная среда в кишечнике, ему дают раствор яблочного уксуса. 1 чайную ложку разводят в стакане воды и дают по капле несколько раз в течение дня.
также нормализует состояние кишечника медовая вода, приготовленная из цветочного, липового или акациевого меда. он убирает гнилостную флору, газы. спазмы и боли в животе. ! чайную ложку растворяют в стакане кипяченой воды. Перед первым приемом дайте ребенку одну капельку, чтобы убедиться, что у него нет аллергии.
чесночная вода убивает стафилококк, повышает иммунитет. Кроме того, это отличная профилактика глистов. Ползубчика чеснока натирают и настаивают в небольшом количестве воды в течение часа, доливают водой до полулитра и дают по капле 2-3 раза в течение дня.

Кокки в мазке мужчин – симптомы и лечение

На коже и слизистых оболочках каждого человека обитает разнообразная кокковая флора. Гонококки, пневмококки и другие являются патогенными. Стрептококки и стафилококки, которые представляют большинство данной флоры, считаются условно-патогенными. Эти микроорганизмы присутствуют в небольших количествах и в своих обычных состояниях не вредны для микрофлоры человека. Однако из-за различных неблагоприятных факторов число стрептококков и других микроорганизмов стремительно растет и провоцирует воспалительный процесс. 

Симптоматика

Если в мазке у мужчин обнаружено большое количество кокков, могут проявляться такие симптомы:

• жжение во время мочеиспускания;
• болезненность нижней части живота;
• слизь или слизисто-гнойные выделения из уретры.

Но эти признаки характерны не для единичных заболеваниях. Перечисленные симптомы могут быть при уретрите (воспалении мочеиспускательного канала). Поэтому без проведения анализов установить причину воспаления невозможно. Также стоит учесть, что при осложнениях уретрита палочка кокки может находиться в предстательной железе, семенных пузырьках, яичках, а не только в уретре. 

Факторы, которые сопутствуют кокобацилярной флоре:

• плохая гигиена;
• дисбактериоз кишечника;
• регулярная смена половых партнеров;
• ухудшение иммунитета;
• плохое питание.

Грамположительные кокки в мазке у мужчин выявляются после передачи инфекции половым путем.

Диагностика заболевания

После обнаружения кокков в мазке у мужчин, необходимо пройти более тщательное обследование и лечение. Если воспаление ярко-выражено, кроме кокобацилярной флоры в поле зрения обнаруживается более 20 лейкоцитов, а также более 10 клеток эпителия. 

Мазок, взятый из уретры, исследуют следующими методами:

• ПЦР позволяет определить ЗППП. Этот анализ важен, так как заболевания, передающиеся половым путем, достаточно распространены, и многие из них вызывают опасные осложнения;
• бактериологический посев на питательные среды позволяет определить чувствительность к антибиотикам. Этот анализ дает понимание о бактериальной нагрузке, другими словами, о количестве кокков.

Как правильно сдавать анализ?

Чтобы получить достоверный результат, необходимо:

1. Не мочиться за 2 часа до взятия мазка.
2. За 1–2 дня до проведения обследования не иметь половых контактов.
3. Не делать лечебные инстилляции в уретру.
4. Необходимо перенести сдачу анализа, если мужчина принимает антибактериальные препараты.

Как быстро вылечить заболевание (кокки в мазке у мужчин)?

Если в мазке у мужчин в большом количестве обнаружены полиморфные кокки, необходимо срочно принимать меры. Обратитесь за консультацией и назначением лечения к специалисту, если норма кокков превышена. Помните, что самолечение категорически не рекомендуется. 

Автор статьи – Мельников Сергей Юрьевич, главный врач, дерматовенеролог, уролог, миколог, андролог высшей врачебной категории.

Читайте также:

причины, симптомы, диагностика, лечение в НКЦ ОАО “РЖД”, с филиалом ЦКБ № 1

Вагинит или кольпит — это воспаление влагалища, обычно вызываемое инфекцией. В норме во влагалище выявляется огромное количество разнообразных микроорганизмов. Подавляющее большинство из них (более 95%) – это лактобактерии. Они продуцируют молочную кислоту, что обуславливает кислую среду во влагалище, на фоне которой тормозится рост и развитие других бактерий. Даже в норме во влагалищном мазке можно увидеть уреаплазму и микроплазму, дрожжевые грибки типа кандида, кокки и палочки. Однако их концентрация крайне мала и не вызывает воспалительного ответа со стороны организма. 

При различных неблагоприятных условиях (снижение иммунитета, частая смена половых партнеров и пр), когда резко снижается количество «хороших» лактобактерий и возрастает число кокковой или бациллярной флоры, развивается воспаление – вагинит. Также вагинальные инфекции могут передаваться половым путем, хотя большинство из них не являются результатом венерических заболеваний. Спросите врача, нужно ли лечение вашему половому партнеру.

Большинство вагинальных инфекций излечимо, однако те из них, что относятся к инфекциям, передающимися половым путем, могут оказаться более серьезными и опасными, в том числе за счет последствий. Известны случаи, когда инфекция протекает без симптомов.

Причины: 

Наиболее распространенные причины вагинита — трихомоноз, дрожжевые инфекции (кандиды), хламидиоз. Также бывает дисбактериоз во влагалище, который приводит к так называемому бактериальному вагинозу. 

Симптомы:

• Необычные выделения из влагалища, нередко обильные.
• Зуд и раздражение влагалища.
• Покраснение наружных половых органов и стенок влагалища
• Боль во время полового акта.
• Неприятный запах из влагалища.
• Боль в нижней части живота.

Диагностика:

Во время гинекологического осмотра забирается мазок на флору, позволяющий определить наличие воспаления, исключить или подтвердить гонорею, трихомониаз, кандидоз. Анализ выделений методом ПЦР выявляет хламидии, вирусные инфекции. 

Лечение: 

Лечение по поводу уреаплазмы или микоплазмы назначается только, если по данным посева выявлен рост этих микроорганизмов в количестве более 10 в 5-й степени. Бакпосев из влагалища с определением чувствительности к антибиотикам позволяет не только определить специфический возбудитель, но и подобрать правильный антибиотик, который воздействует именно на него. На фоне приема антибиотиков всегда назначается профилактика грибковых инфекций. При кольпитах проводится как системная, так и местная терапия. Вторым этапом восстанавливается нормальная флора посредством приема препаратов с лактобактериями.

Лечение проводится строго под наблюдением врача.

Авторы Алекперова А.Ф., Касян В.Н. 

Для записи на прием обращайтесь по телефону: 

(495) 925-02-02 (круглосуточно)

Влагалищная инфекция: рациональные методы лечения | Серов В.Н.

Для цитирования: Серов В.Н. Влагалищная инфекция: рациональные методы лечения. РМЖ. 2004;13:760.

Совершенствование медицинской помощи женщинам, страдающим генитальной инфекцией, имеющим нарушения в репродуктивной системе, которые обусловлены воспалительными заболеваниями органов малого таза инфекционной этиологии, вошло в число наиболее важных медицинских проблем и обусловлено высоким уровнем и постоянным ростом заболеваемости, хроническим течением и недостаточно эффективной терапией. Появление рецидивов заболевания, как осложнений неправильной терапии, приводит к снижению качества жизни больной, отнимает у врача дополнительное время, которое он должен тратить на эту больную и ухудшает фармакоэкономические показатели лечения (происходит удлинение и удорожание курса лечения). Кроме того, отмечается переход острых форм заболевания в хронические (хронизация воспалительного процесса) и появление запущенных, длительно текущих, резистентных к терапии случаев и форм заболевания (Серов В.Н., 2003). Но, пожалуй, главная проблема, которая беспокоит сегодня практического врача–гинеколога – это отсутствие существенных успехов в их лечении, несмотря на большое количество применяемых препаратов. По данным различных авторов, процент рецидивов заболевания достигает 30–40% (Никонов А.П. и соавт., 2004), а при лечении бактериального вагиноза этот процент еще выше и достигает 40–70% (Прилепская В.Н., Байрамова Г.П., 2002). Широкое использование различных новейших антибиотиков не только не дало ожидаемых результатов, но даже осложнило ситуацию: с одной стороны, появилось большое количество резистентных штаммов, не поддающихся терапии, а с другой стороны – резко увеличилась частота развития дисбактериоза влагалища и различных дисбиотических состояний, как осложнений этой терапии. В свою очередь, развитие дисбактериоза приводит к уменьшению количества лакто– и бифидобактерий, снижению кислотности влагалищной среды, нарушению физиологических механизмов защиты и как результат – к резкому увеличению числа рецидивов заболеваний. В то же время защитная роль физиологической микрофлоры влагалища (и в первую очередь лактобацилл) в профилактике инфекционных заболеваний и их рецидивов чрезвычайновелика. Согласно современным представлениям лактобациллы защищают влагалищную среду от патогенных и условно–патогенных микроорганизмов не только путем создания колонизационной резистентности, продукции перекиси водорода и поддержания кислой среды влагалища, но и за счет выработки широкого спектра ингибиторов метаболизма патогенной и условно–патогенной флоры (так называемых эндобиотиков), а также стимуляции местного и системного иммунитета. Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что подавление нормальной микрофлоры влагалища приводит к у в еличению частотыбактериального вагиноза , урогенитального кандидоза. В настоящее время для восстановления микрофлоры влагалища используются различные биопрепараты, однако при их применении не удается достичь хорошего результата (стойкого увеличения титров лакто– и бифидобактерий) из–за низкого уровня приживаемости чужеродных штаммов микроорганизмов во влагалище. В последнее время разрабатываются бактерийные препараты на основе штаммов лактобактерий, выделенных непосредственно из влагалища женщин. Однако эти разработки находятся пока в стадии экспериментальных исследований. Необходимо иметь в виду, что инфекционный вульвовагинит может быть результатом размножения патогенных или условно–патогенных микроорганизмов, которые становятся патогенными вторично в результате нарушения баланса в экосистеме (дисбактериоза), развивающегося вследствие других болезней или их лечения. Причем свыше 95% случаев вагинита в развитых странах, в том числе и в России, вызваны Trichomonas vaginalis ( Tv ), Candida albicans ( Ca ) и Gardnerella vaginalis (Gv). Рецидивы – основное осложнение этих инфекций, нарушающее благополучие женщины и пары в целом. При трихомониазе, в особенности, всегда имеется вероятность того, что партнер является бессимптомным носителем, а будучи таковым, он не склонен участвовать в исследованиях или проходить лечение. Поэтому, когда точный этиологический диагноз не возможен, при выборе подходящего лечения вагинального воспаления существенное значение имеет путь введения лекарственных средств. Парентерально использованный препарат должен преодолеть печеночный барьер и остаться действенным (биодоступность). Местно использованный препарат может оказать необходимое действие, однако неизбежным будет общее влияние с вторичным преодолением печеночного барьера. Местное использование лекарственного средства, несомненно, имеет преимущества, но при соблюдении некоторых условий. У препарата должен быть широкий спектр действия. Особенно важным является санирующее действие не только на бактерии, но и на вирусы, простейшие. Постоянно обсуждается вопрос о влиянии антисептиков на лактофлору. Нет сомнений в том, что антибиотики значительно повреждают лактофлору, вторым этапом лечения вагинитов и вагиноза при этом является восстановление лактофлоры. В курс лечения комбинированными препаратами, например, неомицин + нистатин + полимиксин, приходится включать лактопрепараты. В отношении антисептиков (Бетадина) имеются данные о создании условий, необходимых для самостоятельного восстановления лактофлоры. Так, например, Бе т адин способствует быстрому восстановлению микрофлоры, так как снижает pH среды. Должна учитываться клиническая частота смешанных инфекций и вероятность рецидивов или суперинфекций, которые могут возникать при нарушении микросреды влагалища (В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, 2002). Поэтому сегодня для лечения вульвовагинитов смешанной этиологии рекомендуется применять комплексные препараты с антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным действием. Существуют два пути введения лекарственных препаратов – системный и локальный, из которых для терапии инфекционной патологии влагалища предпочтительнее локальный, позволяющий понизить фармакологическую нагрузку на организм женщины и избежать возникновения явлений непереносимости. Местное применение антисептических препаратов с широким спектром антимикробного действия, эффективно деконтаминирующих слизистые, необходимо также при невозможности быстро верифицировать возбудителя воспалительного процесса. Как известно, состав вагинального микроценоза при бактериальном вагинозе меняется следующим образом: на фоне резкого падения количества лактобацилл происходит колонизация среды строгими анаэробами. Это, в свою очередь, приводит к снижению количества молочной кислоты и сдвигу pH в сторону щелочной реакции. В настоящее время существует достаточное количество препаратов для местной терапии бактериального вагиноза. Однако отмечено, что после антибактериальной терапии, которая ликвидирует условно–патогенные микроорганизмы, не создаются условия для достаточно быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища. В этой связи нормализация биоценоза влагалища является одним из необходимых компонентов комплексной терапии бактериального вагиноза. В этих целях используют второй этап терапии – биопрепараты. Одним из препаратов, способствующих восстановлению биоценоза влагалища, является Бе т адин. По данным литературы, применение вагинальных суппозиториев Бетадин эффективно элиминирует анаэробную микрофлору при бактериальном вагинозе, но также способствует и восстановлению микробиоценоза влагалища без проведения 2–го этапа терапии – применения эубиотиков. Бетадин способствует комплексному восстановлению биоценоза влагалища при бактериальном вагинозе, снижая обильность кокковой и смешанной флоры, а также эффективно повышая кислотность и окислительно–восстановительный потенциал вагинальной среды, что приводит к быстрому созданию оптимальных условий для восстановления нормальной микрофлоры влагалища. Учитывая также тот факт, что местное лечение бактериального вагиноза по эффективности не уступает назначению препаратов системного действия, а по переносимости и вероятности системных побочных реакций имеет ряд преимуществ, Бетадин является одним из препаратов выбора при лечении бактериальных вагинозов. Бетадин представляет собой комплексное соединение йода и поливинилпирролидона (ПВП), являющегося инертным синтетическим полимером и выполняющим роль носителя. Поэтому все фармакологические свойства препарата связаны непосредственно только с йодом. В ходе соприкосновения с кожей и слизистыми находящийся в комплексе с ПВП йод высвобождается постепенно и равномерно в водную среду, что, собственно, и обеспечивает его хорошую переносимость. Йод, как известно, относится к группе галогеносодержащих антисептиков, спектр его действия распространяется на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и простейшие, причем антимикробное действие обусловлено бактерицидностью. Бактерицидное действие йода объясняется его сильными окислительными свойствами, он активно взаимодействует с аминокислотами белков, содержащими сульфгидрильные группы и гидроксигруппы, в результате чего меняется четвертичная структура белка, теряется его каталитическая и энзимная активность. По сравнению с другими антисептиками у Бетадина есть ряд существенных преимуществ. Во–первых, Бетадин эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов даже в большом разведении (вплоть до 1/2000). Кроме этого, физико–химические условия в очаге воспаления, обусловливаемые рН, белком, кровью, ферментами, мало влияют на действие Бетадина. В–третьих, у Бет адина самый широкий противовирусный спектр действия, включающий энтеровирусы, вирусы полиомиелита и герпеса, аденовирусы, вирусы гриппа, в отличие от других антисептиков (хлоргексидин). И самое важное – до сих пор не описано ни одного факта развития резистентности микроорганизмов к Бетадину. Спектр применения Бетадина широк. В гинекологической практике Бетадин используется для лечения и профилактики различных инфекционных заболеваний и предупреждает развитие воспалительных осложнений после инвазивных вмешательств (с этой целью применяются не только свечи, но и раствор Бетадина, который можно вводить в цервикальный канал при помощи ультразвуковой инстилляции). Бетадин эффективен при лечении банальных кольпитов, бактериального вагиноза. Бетадин также назначается в качестве местного антисептика параллельно приему антибиотиков. В этом случае действие Бетадина направлено не только на санацию «очага», но и на предотвращение развития кандидозной инфекции. Кроме этого, Бетадин незаменим в повседневной жизни женщины. Своевременное использование этого препарата после «сомнительных» половых контактов в случае нарушения целостности презерватива или его отсутствия, или после посещения бассейна может существенным образом снизить вероятность развития воспалительного процесса в половых органах. Эффективности Бетадина посвящено множество исследований, тем не менее в них не уделяется большого внимания индивидуальной переносимости этого препарата женщинами. С целью прояснения этого вопроса нами было проведено исследование. В исследовании приняли участие 126 женщин. 56 женщинам Бетадин назначался перед инвазивными процедурами (аборт, раздельное диагностическое выскабливание, установка внутриматочной спирали), 60 женщинам Бетадином проводилось лечение кольпита. 10 женщин использовали Бетадин с профилактической целью. Схемы использования Бетадина в зависимости от причины, по которой он назначался, были следующие: перед инвазивными процедурами – за 3–4 дня до процедуры по 1 свече на ночь; для лечения кольпита – по 1 свече на ночь в течение 10–14 дней; с профилактической целью – одна свеча сразу, затем по одной свече на ночь в течение 3–4 дней. Всем женщинам, использовавшим Бетадин, было предложено заполнить анкету, включающую в себя вопросы, касающиеся переносимости Бетадина. Кроме этого, в рамках проведенного исследования проводилась оценка эффективности Бетадина в отношении тех ситуаций, при которых он назначался. Почти все женщины отметили хорошую п ере нос имость Бет адина. Проявления дискомфорта в виде жжения и зуда отметили лишь 2% женщин при нашем наблюдении (3 женщины), однако ни в одном случае это не привело к отмене препарата. На вопрос: «Как Вы оцениваете эффективность Бетадина?» 98% женщин ответили – «эффективен», и только 2% женщин особого эффекта от применения Бетадина не обнаружили. Все женщины, принявшие участие в исследовании, сочли необходимым для себя использовать Бетадин с профилактической целью в повседневной жизни, и в то же время 98% женщин высказали желание всегда иметь с собой Бетадин. Результаты микробиологических исследований показали, что во всех случаях, когда перед инвазивными вмешательствами больной назначался Бетадин, не отмечалось развития воспалительных осложнений. У женщин, применявших Бетадин параллельно приему антибактериальных препаратов, не было отмечено развития кандидозного вульвовагинита. В группе женщин, которым Бетадин назначался с целью лечения кольпита, по окончании курса терапии в 100% случаев была отмечена нормализация флоры во влагалище и исчезновение признаков воспаления. Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выв о ды: • Бетадин обеспечивает эффективную профилактику развития воспалительных осложнений после инвазивных вмешательств. • Использование Бетадина на фоне приема антибиотиков предотвращает развитие кандидозного вульвовагинита. • Бетадин эффективен при простых кольпитах – устраняет кокковую флору. • Бетадин хорошо переносится. • Все женщины сочли необходимым использовать Бетадин с целью профилактики в повседневной жизни. • Подавляющее большинство женщин высказали желание всегда иметь с собой Бетадин. Анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что Бетадин является наиболее удобным и эффективным препаратом из группы антисептиков, использующихся в гинекологической практике. Очевидно, что чем чаще и раньше используется Бетадин, тем реже приходится сталкиваться с тяжелыми воспалительными заболеваниями половых органови их последствиями. Использование Бетадина в повседневной жизни женщины способствует профилактике заболеваний, передаваемых половым путем, в связи с чем важное значение приобретает просветительская роль врача–гинеколога. Интересные данные о возможности и эффективности лечения Бетадином патологии шейки матки и влагалища, вызываемой вирусом простого герпеса, представлены в работе Е.Н. Шинелевой и И.О. Маринкина (2003). Авторы наблюдали 2 группы больных, 17 из них имели только местные проявления генитального герпеса и 15 – кроме местных герпетических высыпаний, имели общие проявления герпетической инфекции. Обе группы больных получали свечи с Бетадином, во второй группе женщины лечились комплексно – ацикловиром и Бетадином. В результате выявлено, что монотерапия Бетадином эффективна в 100% случаев при локальных проявлениях герпетического поражения слизистой влагалища и шейки матки. Но даже при тяжелых поражениях герпетической инфекцией (при сочетании герпетического поражения слизистой влагалища и шейки матки с нарушением общего самочувствия) Бетадин в составе комбинированной схемы лечения оказался эффективным в 93,3% случаев. В работе Т.А. Старостиной и соавт. (2002) показана эффективность Бетадина при лечении бактериального вагиноза у беременных в 1 триместре. Учитывая, что до 10–12 недели гестации щитовидная железа плода не способна накапливать йод и синтезировать йодтиронины, а гипофиз плода не содержит тиреотропный гормон, Бетад- ин является средством выбора для лечения бактериального вагиноза. Полученные результаты показали высокую эффективность Бетадина для лечения бактериального вагиноза у беременных в 1 триместре, когда другие препараты противопоказаны из–за их возможного неблагоприятного воздействия на плод, в то время как йод не оказывает тератогенного действия. Исследование новорожденных на 5–7 сутки жизни не выявило отклонений от нормальных показателей тиреотропного гормона. Проанализировав собственные данные и сведения литературы, мы считаем нецелесообразным использование антибиотиков при лечении вагинальной инфекции. Небезопасно применять антибиотики в сочетании с глюкокортикоидами. Необходимо осторожно подходить к использованию хлоргексидина. Преимущества Бетадина объясняются широким спектром антимикробного и антивирусного действия, безопасностью йода для организма человека, что подтверждено многолетним опытом, отсутствием необходимости восстановления флоры влагалища и экономической целесообразностью.

Литература 1. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Жуманова Е.Н. Вульвовагинальная инфекция //Трудный пациент. – 2004. – №5. – С. 15–19. 2. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза //Русский медицинский журнал. – 2002. – Т.10. – №18. – С. 705–797. 3. Серов В.Н. Профилактика осложнений беременности и родов //Русский медицинский журнал. –2003. –». –№16. –С. 889–892. 4. Старостина Т.А., Анкирская А.С., Демидов Е.М. Терапия бактериального вагиноза в 1 триместре беременности //Акуш. и гинек. – 2002. – №4. – С. 41–45. 5. Комплексное лечение бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста с применением Бетадина //Русский медицинский журнал. – 2002. –Т.10. – №15. – С. 642–643.

---

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

---

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Понимание бактериальной флоры женских половых путей | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Микробиологическая флора нижних отделов женских половых путей представляет собой динамичный, сложный пример микробной колонизации, регуляция которой до конца не изучена. Когда экзогенный вид бактерий с его набором факторов вирулентности попадает в организм хозяина, заболевание возникает не всегда. И наоборот, при определенных условиях комменсальные эндогенные бактерии, например Gardnerella vaginalis и стрептококки группы B, могут участвовать в процессах заболевания.Заболевание, вызываемое как экзогенными, так и эндогенными бактериями, положительно коррелирует с заметно повышенным уровнем бактериальной репликации. Ключевой вопрос заключается в том, что определяет количество данной бактерии в любой момент времени. Для возникновения заболевания экзогенные или эндогенные бактерии, обладающие патогенными предпосылками, должны достичь репликативного доминирования. Их способность делать это потенциально определяется ингибирующими или синергетическими взаимоотношениями с другими микробами.

Качественная микробиология

Микробиологическая флора нижних отделов женских половых путей представляет собой динамичный, сложный пример микробной колонизации, регуляция которой до конца не изучена.Многое из того, что мы знаем о бактериальном составе женских половых путей, получено в результате качественных описательных исследований [1–10]. Объем информации о микробной флоре нижних отделов женских половых путей, полученный в результате таких исследований, ослаблен внутренними техническими ограничениями, присущими исследованиям. Часто даже на полезность качественных данных отрицательно влияют несоответствующие или неоптимальные методы сбора данных, отказ от использования соответствующих транспортных систем или обогащенных сред или отсутствие строгих анаэробных методов обработки и культивирования образцов.

Важность использования специализированных сред проиллюстрирована в исследовании Clostridium difficile , проведенном Bramley et al. [11]. Эти исследователи оценили посевы влагалищных образцов, полученных от 522 женщин, которые в общей сложности посетили клинику планирования семьи 902 раза, и обнаружили этот организм только у 1 пациентки. Однако при использовании специализированной среды, содержащей 0,2% пара-крезола, была получена более высокая скорость выделения (11%).

Можно только предполагать, сколько еще видов микробов было бы восстановлено, если бы во всех исследованиях, о которых сообщалось в литературе до 1970-х годов, использовались действительно оптимальные среды и методы.Методы изоляции, использовавшиеся до 1970-х годов, привели к серьезной недооценке важности анаэробных бактерий как основных составляющих нормальной флоры женских половых путей. Отказ от использования соответствующих транспортных систем, а также отказ от использования оптимальных сред и анаэробных методов культивирования поставили под угрозу результаты многих исследований в отношении определения присутствующих бактериальных компонентов.

Хотя анаэробные бактерии были идентифицированы ранее, только после публикации работы Gorbach et al.[2], а вскоре после этого Ома и Галаск [3], Галаск и др. [5] и Hill [7], что роль анаэробных бактерий как в поддержании здоровья, так и в возникновении заболеваний стала более четко определена. Горбач и др. [2] продемонстрировали, что у женщин репродуктивного возраста количество анаэробных бактерий превышает количество аэробных в соотношении приблизительно 10: 1. Это соотношение четко отражает динамический процесс колонизации. Например, хотя у подростков, по-видимому, было больше анаэробных бактерий, аэробных бактерий стало больше с возрастом, началом половой жизни и рождением ребенка.Исследование женщин в постменопаузе, которые получали или не получали заместительную терапию эстрогенами, показало, что такая терапия не оказывала влияния на факультативные организмы; однако анаэробные изоляты, как правило, были менее распространены среди женщин, получавших такую ​​терапию. Заметным исключением, однако, были анаэробные лактобациллы, которые оказались более распространенными в тканях женщин, получавших терапию эстрогенами [12].

Количественная микробиология

Комбинированные качественные и количественные исследования требуют значительного увеличения технических усилий и, как следствие, имеют тенденцию быть ограниченными по объему, несмотря на получение более богатой информации [13–18].Недавние исследования стали больше сосредотачиваться на том факте, что плотность микробной колонизации, по-видимому, имеет отношение не только к состоянию бессимптомных людей, но также и к возникновению болезненных состояний, в которых она является критическим фактором [13, 18 , 19]. Микробная нагрузка данного организма, по-видимому, влияет на относительный риск симптоматической инфекции; однако в отсутствие количественных данных данные, экстраполированные на основе качественных исследований (например, показатели распространенности отдельных видов), используются в качестве суррогата количественных данных.Используемая концепция заключается в том, что организмы, которых существует большое количество, легко обнаруживаются в культурах, тогда как те виды, которых меньше, могут быть не замечены во время первичной изоляции.

Количественные исследования заболеваний верхних и нижних женских половых путей, вызванных экзогенными видами бактерий (например, Neisseria gonorrhoeae ) и эндогенными видами бактерий (например, Gardnerella vaginalis ), продемонстрировали один общий вывод: во время течение болезни.Исследования, которые были опубликованы на сегодняшний день, хотя технически несовершенны, все же предоставляют некоторую информацию о динамике бактериальной флоры женских половых путей.

Бактериологические исследования нормальной флоры

Исследования нормальной бактериальной флоры женских половых путей в основном ограничиваются характеристикой типов бактерий, присутствующих у женщин, у которых нет идентифицируемого заболевания. Исследования Bartlett et al. [5], Ларсен и Галаск [8], и Гопплеруд и др.[12] (см. Таблицы 1 и 2) эффективно очертили основные бактерии, которые обитают в женских половых путях, хотя они не очертили их количественную взаимосвязь. С точки зрения планирования эмпирической терапии может быть так же важно знать, какие организмы не изолируются с высокой частотой, как и знать, какие организмы обычно изолируются.

Таблица 1

Распространенность аэробных (факультативных) изолятов, о которых сообщалось в исследованиях влагалищной флоры, опубликованных в литературе.

Таблица 1

Распространенность аэробных (факультативных) изолятов, о которых сообщалось в исследованиях влагалищной флоры, опубликованных в литературе.

Таблица 2

Распространенность анаэробных микроорганизмов, присутствующих в культурах цервикальных и вагинальных образцов, полученных от бессимптомных женщин (по результатам выбранных отчетов).

Таблица 2

Распространенность анаэробных микроорганизмов, присутствующих в культурах цервикальных и вагинальных образцов, полученных от бессимптомных женщин (по результатам выбранных отчетов).

Патогены и комменсальные организмы

Внутри колонизированных тканей, таких как ткани женских половых путей, то, что составляет патоген, зависит не только от типа микроорганизма-нарушителя и его внутренней вирулентности, но также от видовой сложности флоры, то есть относительного доминирования в количестве различных бактерий, которые могут быть восстановлены – у отдельных бессимптомных пациентов. Согласно традиционным представлениям, патоген – это микроб, генетически наделенный фактором, который при проявлении вызывает заболевание.Этот постулат стал центральным в концепции мономикробной этиологии инфекционных заболеваний, которая была выведена из корреляции заболевания с этиологическим агентом. Примеры, которые хорошо соответствуют этой концепции, – болезни, вызываемые N. gonorrhoeae или Treponema pallidum .

Однако простое присутствие неизвестных, экзогенных, потенциально патогенных видов не обязательно является заболеванием, когда болезнь определяется с точки зрения симптомов. Понимание того, как определенные бактерии вызывают заболевание, было связано со знанием свойств вирулентности, которые позволяют бактериям действовать как моноэтиологические агенты.Такие микроорганизмы, как Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes и Trichomonas vaginalis обычно не входят в состав флоры женских половых путей. Они несут потенциальную опасность заболевания влагалищной / эндоцервикальной областью в силу присущих им биологических свойств, хотя наличие этих свойств явно не гарантирует возникновения заболевания. После того, как определены нормальные бактериальные составляющие женских половых путей, возникает необходимость объяснить, почему очевидно комменсальные бактерии (например.g., G. vaginalis , стрептококки группы B и Escherichia coli ) могут вызывать заболевание.

Более чем через столетие после того, как Пастер представил идею моноэтиологического заболевания (идею о том, что 1 патоген вызывает 1 заболевание), мы все еще боремся с определением термина «патоген» [24]. В середине 19 века Пастер представил доказательства того, что присутствие организма, такого как палочка сибирской язвы, у хозяина связано с болезнью; однако часто существовала тенденция думать, что простое присутствие определенных организмов является синонимом болезни.Только в начале 20 века Теобальд Смит представил идею о том, что болезнь является результатом взаимодействия между вирулентностью микробов, численным преобладанием организма и врожденной защитой хозяина [25].

Поскольку в постулатах Коха утверждается, что моноэтиологическое заболевание может быть продемонстрировано путем создания инфекций у животных, было проведено множество исследований, в которых животные могли быть успешно инфицированы микробными патогенами. Однако часто эти инфекции возникали только тогда, когда изменение микросреды создавалось как часть экспериментальной модели инфекции.Например, перитонит может быть более эффективно индуцирован при добавлении крови к посевному материалу. Известно, что гангрена развивается, когда хлорид кальция имплантируется в мышцы вместе с видами Clostridium . У грызунов вагинальная инфекция Candida albicans требует заместительной терапии эстрогенами для животного-хозяина. Бактерии, которые являются нормальными составляющими микрофлоры влагалища хозяина, потенциально могут вызывать симптомы заболевания, но, очевидно, для этого им требуется некоторое изменение в микросреде. C. albicans , группа B Streptococcus (GBS), G. vaginalis и Escherichia coli , которые являются микроорганизмами, которые обычно выделяются из нижних отделов женских половых путей, при определенных обстоятельствах могут вызывать заболевание.

Хотя они не являются аборигенными для микрофлоры половых путей, организмы, которые обычно называют «патогенами», такие как H. influenzae, S. pneumoniae, S. pyogenes и T. vaginalis , также могут быть присутствуют, не вызывая симптомов, во многом так же, как обычно присутствуют организмы, которые являются частью нормальной флоры половых путей.Эти кажущиеся несоответствия фокусируются на важном вопросе, касающемся патогенеза инфекционных заболеваний: что позволяет данному организму вызывать болезнь?

Для эндогенных бактерий женских половых путей микробиологическая среда может превосходить по важности отдельные присущие им факторы вирулентности; по крайней мере, микробиологическая среда может влиять на бактериальную экспрессию факторов вирулентности [26]. Теоретически, если фактор вирулентности является конститутивным, количество присутствующих организмов будет определять количество фактора вирулентности, способного вызвать инфекцию.Количество организмов можно контролировать посредством антагонистического или синергетического взаимодействия между различными присутствующими видами микробов. Три относительно распространенных состояния, затрагивающих женские половые пути, а именно вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз и инфекция, вызванная СГБ, свидетельствуют о регуляции.

C. albicans: вагинальный кандидоз . В течение последних нескольких десятилетий многие опубликованные исследования образцов вагинальной флоры, взятых у бессимптомных женщин, ясно показали, что C.albicans может отсутствовать без типичных симптомов дрожжевого вагинита. В исследовании Гловера и Ларсена [27] результаты последовательных посевов образцов вагинальной флоры, полученных от женщин, за которыми наблюдали на протяжении всей беременности, показали, что видов Candida могут присутствовать в стабильной ассоциации с генитальным эпителием. Более того, большинство женщин, у которых есть вагинальные дрожжи, также переносят этот организм через кишечник. Типичная скорость носительства дрожжей варьируется среди населения и увеличивается как после полового созревания, так и во время беременности, что предполагает важную роль физиологии хозяина в случаях вагинального кандидоза.

Взаимосвязь между уровнем эстрогена и бактериальной колонизацией была признана почти с момента начала исследований нормальной микрофлоры влагалища; это соотношение справедливо и для видов Candida . Например, крысы устойчивы к колонизации видами Candida , если только животные не имеют достаточного количества эстрогена, чтобы вызвать ороговение влагалища [28]. Рост бактерий во флоре половых путей стимулируется эстрогенами [28, 29].Распространенность видов Lactobacillus и распространенность дрожжевых грибов в различных популяциях, как правило, показывают, что времена, когда распространенность видов Lactobacillus наиболее высока (в репродуктивный период и особенно во время беременности), также являются временами, когда распространенность Candida видов – самый высокий. видов Lactobacillus, продуцирующих перекись водорода, могут совместно колонизировать с видами Candida [28]. Хотя видов Candida менее восприимчивы к микробицидному действию перекиси водорода, чем некаталазные продуценты, такие как N.gonorrhoeae и Streptococcus agalactiae, виды Candida могут ингибироваться перекисью водорода [30, 31]. Предположительно это связано с тем, что перекись водорода повреждает клеточные мембраны, не препятствуя действию внутриклеточной каталазы [32]. Классически кандидозный вульвовагинит возникает в связи со значительным увеличением количества колониеобразующих единиц видов Candida , которые присутствуют в тканевоинвазивной форме. Любое микробиологическое воздействие, позволяющее увеличить концентрацию дрожжей, может привести к развитию симптомов, а любой микробиологический эффект, который подавляет количество дрожжей, может гарантировать, что они останутся в качестве комменсального организма [33, 34].

Как исследования на животных моделях, так и наблюдение за людьми предполагают, что существует обратная зависимость между бактериальной и дрожжевой флорой в отношении распространенности и численности. Сэвидж [35] в классическом исследовании желудочной флоры мышей обнаружил, что существуют 2 различных участка ткани, которые обычно заселяются почти чистой культурой видов Lactobacillus и почти чистой культурой дрожжей соответственно. Когда видов Lactobacillus были уничтожены с помощью обработки антибиотиками, дрожжи заняли микробиологическую пустоту.Это наблюдение предполагает контроль дрожжей за счет антагонистического действия видов Lactobacillus . И наоборот, видов Candida могут оказывать собственное антагонистическое действие на популяции бактерий.

Мониф и Карсон [36] сравнили образцы изолятов от женщин с совместной изоляцией C. albicans и без нее. В присутствии C. albicans количество выбранных аэробных и анаэробных грамположительных изолятов снижалось со статистически более низкой частотой.Hipp et al. [37] ранее продемонстрировали, что видов Candida могут продуцировать вещество, подавляющее рост N. gonorrhoeae . Позже Шах и Ларсен [38, 39] показали, что видов Candida могут продуцировать глиотоксин, который вместе с другими ингибирующими соединениями в соответствующих концентрациях антагонистичен различным бактериям.

G. vaginalis: бактериальный вагиноз (БВ) . Связь G. vaginalis с болезнью – это не просто причинно-следственный феномен. G. vaginalis может быть обычным компонентом микрофлоры влагалища женщин [40, 41], но лишь у относительно небольшого процента этих женщин есть симптомы или клинически значимые выделения из влагалища. McCormack et al. [40] выявили присутствие G. vaginalis во влагалищных образцах, полученных от 150 из 446 женщин, посетивших студенческий поликлинику и не страдающих клинически явным заболеванием. Опять же, разница между колонизацией и болезнью, по-видимому, частично зависит от масштабов размножения бактерий.Количественные бактериологические исследования показали, что симптомы, которые затрагивают G. vaginalis , связаны с> 10 ⁷ КОЕ на грамм вагинальной жидкости [18]. Если реинтродукция происходит после терапии в результате полового контакта с нелеченным партнером, у пациента обычно нет симптомов; однако у таких пациентов количественные показатели составляют <10 ⁵ КОЕ на грамм вагинальной жидкости. Чтобы болезнь возникла, не только должна существовать среда, способная выдержать G.vaginalis как составная часть микробиологической флоры, но что-то должно произойти, чтобы освободить бактерии от тормозных ограничений, которые определяют масштабы их репликации.

Сложность микробных взаимосвязей дополнительно подтверждается открытием того факта, что эффективное клиническое и микробиологическое излечение может быть достигнуто с помощью использования метронидазола только у 75–80% пациентов [41, 42]. Для эффективного функционирования метронидазола в организме должна быть функциональная нитроредуктазная система.Только 15–22% изолятов Gardnerella имеют эту ферментную систему. Это наблюдение привело исследователей к предположению, что механизм действия метронидазола включает его влияние на одновременно процветающую популяцию анаэробных бактерий, которая поддерживает доминирование в сочетании с видами Gardnerella [43].

Сложность межвидовых взаимодействий в отношении BV полностью не раскрыта. Среди превалирующих состояний у пациента с БВ – повышенный уровень pH (диапазон 5–5.5), а также наличие различных первичных аминов и полиаминов, которые можно обнаружить по наличию характерного рыбного запаха, который они издают после добавления КОН [44, 45]. Неясно, что вызывает это состояние, и можно предположить несколько причин. Уменьшение количества лактобацилл может привести к снижению выработки перекиси водорода и кислоты, тем самым обеспечивая неограниченный рост других компонентов флоры. Сдвиг окислительно-восстановительного потенциала в пользу анаэробных бактерий может, в свою очередь, способствовать протеолизу, тем самым приводя к более щелочной среде [46].Выделяемые белки и аминокислоты могут метаболизироваться анаэробными бактериями в результате производства аминов, которые способствуют подщелачиванию влагалищной среды и проблеме запаха, а также могут способствовать раздражению влагалища [47]. Некоторые анаэробные бактерии продуцируют янтарную кислоту, которая, как известно, снижает эффективность активности нейтрофильных фагоцитов; это может позволить некоторым видам размножаться [48]. Повышенный рост видов Gardnerella может увеличить выработку гемолизина, что может дополнительно ослабить любую фагоцитарную защиту, которая в противном случае могла бы возникнуть во влагалищной среде [49].

GBS: перинатальный стрептококк группы B . Из-за относительного обилия исследований, посвященных СГБ, имеется достаточно фрагментов информации, которые можно использовать для вывода некоторых аспектов межродовой бактериальной регуляции. Определенные ключи к разгадке лежат в демографии заболеваний, вызываемых СГБ. Хотя СГБ является ведущей причиной перинатальной и послеродовой сепсиса у матери, частота заболевания совершенно непропорциональна частоте колонизации [50, 51].В зависимости от использования специальных сред и количества анатомических участков у 14–25% женщин СГБ является составной частью их вагинальной флоры. Лучшая статистика – это те статистические данные, которые коррелируют частоту перинатальной септицемии с материальными факторами, включая материнские антитела. До внедрения протоколов по предотвращению заболевания СГБ общая частота перинатальной сепсиса СГБ составляла 1,2–3 случая на 1000 живорождений. Чем больше присутствует GBS (т.е. чем больше плотность колонизации), тем выше вероятность заболевания [52, 53].Лихорадка матери во время родов является фактором, связанным с самой высокой частотой заболевания, за которым следует бессимптомная бактериурия GBS у беременных [54, 55]. Исследование новорожденных с септицемией GBS показало, что изоляты, полученные от этих субъектов, обладают большей способностью прикрепляться к эпителиальным клеткам, чем изоляты от новорожденных без сепсиса [56]. Хотя некоторые из генетических требований известны, также признается необходимость высокой множественности GBS.Эти наблюдения подчеркивают важность открытия того, что регулирует количество колониеобразующих единиц на грамм вагинальной жидкости.

Chaisilwattana и Monif [57] опубликовали наиболее обширное исследование, в котором изучается способность GBS подавлять грамположительные и грамположительные составляющие бактериальной флоры женских половых путей. Используя метод анализа наложения агара, тестируемые штаммы GBS сначала инокулировали, а затем позволяли достичь уровня интенсивного роста.Затем пластина была покрыта новым материалом. Затем целевой штамм инокулировали на свежий агар и инкубировали для достижения интенсивного роста.

Тестовые панели GBS равномерно подавляли стрептококки групп A, B, C и G, лактобациллы, G. vaginalis и большинство дифтероидных штаммов. Изменчивое ингибирование GBS наблюдалось в отношении стрептококков viridans, негемолитических (ни группы B, ни группы D) стрептококков, пептострептококков и энтерококков. Тестовые панели GBS не подавляли рост ни коагулазонегативных стафилококков, ни S.aureus . 23 изолята GBS от новорожденных или взрослых с септицемией не отличались от 18 изолятов от субъектов без сепсиса в отношении их способности подавлять заражающие бактерии. Когда было проведено обратное тестирование, рост изолятов GBS равномерно подавлялся коагулазонегативными стафилококками и большинством энтерококков, но не подавлялся S. aureus.

Для подтверждения ингибирования использовали метод удар / хлороформ.В этом методе изолят GBS заделывают в агар, который затем инкубируют в течение 24 часов. Затем колонии GBS погибают в результате воздействия хлороформа, а затем планшет покрывают контрольными бактериями. В дополнение к подтверждению результатов анализа с оверлейным агаром, метод «удар / хлороформ» продемонстрировал, что, независимо от причины ингибирования, присутствие живого GBS не было обязательным условием и что ингибитор имел способность диффундировать через агар. Оба метода in vitro требуют, чтобы плотность GBS достигала максимального уровня роста.

Качественные исследования культур вагинальных / цервикальных бактериологических образцов, полученных от бессимптомных женщин, затрудняют интерпретацию наблюдений in vitro. СГБ нередко выделяют вместе с лактобациллами G. vaginalis , коагулазонегативными стафилококками и энтерококками. Более глубокий анализ действительно позволяет выявить данные, совместимые с данными исследований in vitro. В большом качественном исследовании Carson et al. [58] продемонстрировали, что всякий раз, когда GBS был изолирован, других видов β-гемолитических Streptococcus не было.И наоборот, когда присутствовал другой вид β-гемолитического Streptococcus , GBS одновременно не присутствовал.

Результаты исследований ингибирования бактерий in vitro может быть трудно соотнести с результатами качественных исследований флоры влагалища. Способность GBS подавлять рост бактерий in vitro основана на его присутствии в концентрации ≥10 ⁹ КОЕ / мл, и такие популяции GBS с высокой плотностью могут не часто встречаться in vivo. В обзоре ряда клинических исследований, посвященных бактериальному вульвовагиниту, Мониф [19] идентифицировал 4 случая вульвовагинита GBS, для которых были доступны как качественная оценка, так и некоторые формы количественной оценки, и для которых использовались соответствующие методы культивирования.В каждом случае GBS присутствовал в большом количестве. В 3 из 4 случаев были идентифицированы единичные коизоляты: Escherichia coli в 2 случаях и S. aureus в 1. GBS не подавляет рост этих бактерий in vitro. В этом отчете указывается, что при эффективном решении вопроса о плотности бактерий наблюдения in vivo, как правило, аналогичны наблюдениям, полученным в экспериментах in vitro.

Исследования, процитированные выше, предполагают, что критический уровень бактериальной репликации должен быть достигнут для поддержки способности экзогенного или эндогенного бактериального штамма вызывать заболевание в женских половых путях.Достигнет ли бактериальный штамм в женских половых путях необходимого уровня популяции, по-видимому, в значительной степени регулируются сопутствующие микробы.

Регулирование бактериальной флоры

«Бактериальное вмешательство» – это термин, применяемый к ситуациям in vivo, в которых местные виды микробов регулируют колонизацию с помощью новаторских экзогенных микроорганизмов. Бактериальное вмешательство может происходить по разным причинам. Эти причины могут включать производство антимикробных веществ нарушающим организмом, эффективное использование некоторого субстрата в локальной среде, упреждающее прикрепление к участкам ткани или более высокую скорость роста, чем у конкурирующих организмов [59–63].Количественные отношения между видами бактерий, по-видимому, являются ключевым регулятором бактериального вмешательства. Величина ингибирующего эффекта может быть результатом эффективности ингибирующего вещества и количества продуцирующих организмов.

При исследовании последовательных культур образцов вагинальной флоры Carson et al. [58] ввели термин «профилирование совместимости», чтобы описать гипотезу о том, что доминирующие регуляторные бактерии могут быть идентифицированы на основании их способности появляться в качестве единственного изолята в образцах, в которых обычно наблюдалась бы числовая сложность.Когда эта гипотеза была применена к 781 изоляту, единственными бактериями, которые достигли статуса одиночного изолята, были видов Lactobacillus и видов G. Vaginalis . После того, как эти бактерии были идентифицированы как «единственные изоляты», анализ был расширен для идентификации совместного изолята, когда были выделены только 2 бактерии. Наиболее распространенные из этих бактерий были добавлены к первоначально выделенным ключевым бактериям, и процесс был повторен для случаев, в которых были выделены только 3 вида бактерий. Процесс повторяли снова с использованием культур, когда присутствовали 4 вида бактерий.Этот итеративный процесс аддитивного группирования бактерий показал, что бактерии, такие как коагулазонегативные стафилококки и энтерококки, совместимы как с видами Lactobacillus , так и с G. vaginalis . Таким образом, предполагалось, что те бактерии, которые не присутствовали, были восприимчивы к бактериальному вмешательству со стороны бактерий-мишеней или их последующих изолятов.

Безусловно, для подтверждения этой гипотезы потребуется дополнительная оценка in vitro. Виды Lactobacillus оказались основным регулятором обоих видов G.vaginalis и отобранных анаэробных бактерий. Lactobacillus видов были идентифицированы в 131 культуре вагинальных образцов. Когда присутствовало видов Lactobacillus , G. vaginalis было совместным изолятом в 7 культурах. Только в 1 из этих 7 случаев наблюдалось менее 5 изолятов, включая присутствующие анаэробные бактерии. В этом исследовании ингибирующие организмы, по-видимому, включают коагулазонегативные стафилококки, которые подавляют S. aureus и стрептококки группы B, а также другие β-гемолитические стрептококки.

Роль лактобацилл

Виды Lactobacillus – это изоляты, которые обычно выделяют из культур вагинальных образцов, полученных от бессимптомных пациенток в постпубертатном периоде. Количественные исследования показали, что смывы из влагалища содержат ~ 107 лактобацилл на грамм секрета. Наиболее распространенные виды Lactobacilllus включают L. acidophilus и L. fermentum; На реже встречаются L. plantarum, L.brevis, L. jensenii, L. casei, L. delbrueckii и L. salivarius . У индивидуума может присутствовать более 1 вида [64]. Продольное исследование показало изменчивость видов или комбинаций видов с течением времени [8].

В исследовании in vitro Скарин и Сильван [65] продемонстрировали способность видов Lactobacillus подавлять рост нескольких видов бактерий, в том числе видов G. vaginalis, Mobiluncus видов, видов Peptostreptococcus и

005 Bacteroides. разновидность.Они объяснили это ингибирование прежде всего производством низкого pH. Reid et al. [66] предложили альтернативный механизм контроля бактериальной флоры лактобактериями. Они обнаружили, что фрагменты клеточной стенки

видов Lactobacillus могут блокировать прикрепление бактериальных уропатогенов к уроэпителиальным клеткам. Неясно, может ли это наблюдение относиться также к вагинальным эпителиальным клеткам или прикрепление вагинальных микроорганизмов к эпителию может быть заблокировано этим механизмом.Колонизация интроитуса энтеробактериями видов является предрасполагающим фактором для инфекции мочевыводящих путей у женщин. Raz и Stamm [67] показали, что терапия эстрогенами помогает облегчить рецидивы инфекции мочевыводящих путей в группе женщин. Несколько линий доказательств подтверждают роль эстрогена в увеличении плотности вагинальной колонизации нормальными организмами флоры [68, 69].

Особое внимание было уделено идее, что образование перекиси водорода является механизмом бактериального антагонизма видов Lactobacillus [70–75].Eschenbach et al. [72] выдвинули идею, что перекись водорода, а не pH, является основным регуляторным признаком лактобацилл. Они обнаружили видов Lactobacillus только у 35% женщин с БВ; из тех женщин, которые были совместно колонизированы видами G. vaginalis и Lactobacillus , только 11% имели штаммы, продуцирующие перекись водорода.

Hillier et al. [75] продемонстрировали значительную корреляцию между отсутствием продуцирующих перекись водорода лактобацилл и вагинальной колонизацией на G.vaginalis, Bacteroides видов, Peptostreptococcus видов и Mycoplasma hominis . Не было значительных различий между штаммами Lactobacillus , продуцирующими перекись водорода, и штаммами, не продуцирующими перекись водорода, в отношении одновременного выделения энтерококков, GBS или α-гемолитических стрептококков и каталазоположительных бактерий, таких как дифтероиды, коагулазонегативные стафилококки. и Enterobacteriaceae видов. Распространенность M.hominis или Ureaplasma urealyticum не был затронут, если культуры содержали виды Lactobacillus , отрицательные по перекиси водорода, или когда из этих культур не выделяли лактобациллы. Когда существует очень простая флора, как это происходит у молодых подростков, лактобациллы обычно преобладают по количеству, а когда выделяется только один изолят, это обычно вид Lactobacillus . Это примечательно ввиду непосредственной физической близости влагалищного входа к промежности с ее обильной и сложной флорой.

Сексуальная активность, использование тампонов, роды и различные другие явления в репродуктивной жизни женщин связаны с усложнением флоры, но следует задаться вопросом, как организмы Lactobacillus могут сохранять свой доминирующий статус в течение длительного периода времени. время. Не менее важно спросить, как видов Lactobacillus иногда перестают быть доминирующим типом организмов. Обладают ли другие микроорганизмы способностью появляться с таким же преобладанием, что и лактобациллы у некоторых женщин? Если да, то какие обстоятельства позволяют развиваться флоре, в которой не доминируют видов Lactobacillus ?

Ингибирующие белки были выделены из штаммов Lactobacillus acidophilus [76].Холмберг и Халландер [62] документально подтвердили способность Streptococcus sanguinus подавлять рост L. acidophilus, Lactobacillus fermentum и Lactobacillus casei . Фонк [77] и Хиллер и др. [75] сообщили, что стрептококки могут подавлять вагинальные лактобациллы. Скарин и Сильван [65] использовали L. acidophilus и L. lactus для анализа бактериального ингибирования преобладающих организмов, культивируемых от женщин с BV. Такие организмы, как G.vaginalis, Mobiluncus mulieris, M. curtisii, Peptosteptococcus assacharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides fragilis и Peptococcus видов (теперь классифицируются как «Peptostreptococcus» видов, ингибируемых видами). В этом исследовании способность подкислять среду лучше коррелировала с ингибированием, чем производство перекиси водорода. Скарин и Сильван [65] обнаружили, что L. acidophilus дает более широкие зоны ингибирования при анализе на чашках и больше молочной кислоты, чем Lactobacillus lactis .

В ряде отчетов подчеркивается, что производство перекиси водорода является ключевым признаком антимикробного действия лактобацилл. Zheng et al. [31] продемонстрировали, что, хотя перекись водорода мало влияла на количество жизнеспособных N. gonorrhoeae в культуре при нейтральном pH, перекись становилась более эффективной при кислом pH. Хотя этот результат был получен с отрицательным по каталазе организмом, Ларсен и Уайт [30] показали аналогичный результат с продуцирующим каталазу C.albicans . Возможно, уместно сделать вывод, что пробиоз in vivo, вероятно, будет многофакторным и что существует синергизм между несколькими факторами.

Концепция пробиотиков

Признание того, что один вид микробов может подавлять другие виды микробов, вызвало интерес к использованию этого явления в интересах благополучия людей или животных [78]. Термин, относящийся к пробиотикам, – «пребиотики», который относится к питанию субстратами, которые способствуют развитию доброкачественной микрофлоры.Например, известно, что потребление фруктоолигосахаридов способствует развитию кишечной флоры, в которой доминируют видов Bifidobacterium [79].

Bifidobacterium – только один из нескольких микробных родов, обладающих пробиотическим потенциалом. Большинство предлагаемых пробиотиков – это грамположительные бактерии, включая энтерококки, различные виды Lactobacillus , видов Clostridium butyricum и Bacillus , а также видов Bifidobacterium bifidus [80, 81].В дополнение к этим грамположительным бактериям в качестве пробиотика использовались дрожжи Saccharomyces cerevisiae . Хотя перспективные пробиотические подходы к вагинальной колонизации находятся на рассмотрении, совет Горбаха [82] имеет такое же отношение к влагалищу, как и к кишечнику: «Предполагаемые преимущества любого пробиотика должны пройти самые строгие научные исследования, прежде чем утверждения могут стать быть принятым.”

Выводы

Исследования показали, что микробиологическая среда может вытеснять выбранную вирулентность данного вида бактерий при возникновении болезни.Наблюдения, свидетельствующие о важности факторов окружающей среды, переплетаются с вопросом о размножении микробов. Для возникновения заболевания экзогенные или эндогенные бактерии, обладающие патогенными предпосылками, должны достичь репликативного доминирования. Их способность делать это потенциально определяется ингибирующими или синергетическими взаимоотношениями с другими микробами. Хотя лактобациллы являются ключевыми регуляторами, когда они доминируют по численности, на их способность поддерживать управление влияют другие виды бактерий в микрофлоре половых путей.

Список литературы

1.

Бактериальная флора влагалища человека

,

Yale J Biol Med

,

1938

, vol.

10

(стр.

247

–

60

) 2,,,.

Анаэробная микрофлора шейки матки здоровых женщин

,

Am J Obstet Gynecol

,

1973

, vol.

117

(стр.

1053

–

5

) 3,.

Бактериальная флора шейки матки от 100 пациентов с прегистерэктомией

,

Am J Obstet Gynecol

,

1975

, vol.

122

(стр.

683

–

7

) 4,,.

Флора влагалища у бессимптомных женщин

,

Mayo Clin Proc

,

1976

, vol.

51

(стр.

557

–

61

) 5,,.

Флора влагалища и ее роль в формировании патологий

,

Clin Obstet Gynecol

,

1976

, vol.

19

(стр.

61

–

81

) 6“ и др.

Бактериальная флора шейки матки и влагалища: экологические ниши в нижних половых путях женщин

,

Am J Obstet Gynecol

,

1978

, vol.

130

(стр.

658

–

61

) 7. ,,.

Анаэробная флора женских половых путей

,

Анаэробные бактерии, избранные темы

,

1980

Нью-Йорк

Plenum Press

(стр.

39

–

50

) 8,.

Микробная флора влагалища: состав и влияние физиологии хозяина

,

Ann Intern Med

,

1982

, vol.

96

(стр.

926

–

30

) 9.

Вариации бактериальной флоры влагалища: предварительный отчет

,

Ann Intern Med

,

1982

, vol.

96

(стр.

931

–

4

) 10,,.

Влияние расходящейся анаэробной технологии на тупиковые изоляты пациентов с эндометритом / сальпингитом / перитонитом

,

Am J Obstet Gynecol

,

1982

, vol.

124

(стр.

896

–

900

) 11,,.

Haemophilus (Corynebacterium vaginalis, Gardnerella vaginales) в клинической популяции планирования семьи

,

Br J Vener Dis

,

1981

, vol.

57

(стр.

62

–

6

) 12,,.

Анаэробная и аэробная флора шейки матки во время беременности и в послеродовой период

,

Am J Obstet Gynecol

,

1976

, vol.

126

стр.

858

13“ и др.

Количественная бактериология влагалищной флоры

,

J Infect Dis

,

1977

, vol.

136

(стр.

271

–

7

) 14,,.

Количественная микробиология вульвы человека

,

Br J Dermatol

,

1979

, vol.

101

(стр.

445

–

8

) 15,,,,.

Количественное и качественное влияние жидкости Бетадин на аэробную и анаэробную флору женских половых путей

,

Am J Obstet Gynecol

,

1980

, vol.

137

(стр.

432

–

8

) 16,,,,,.

Методы количественной и качественной оценки микрофлоры влагалища во время менструации

,

Appl Environ Microbiol

,

1986

, vol.

51

(стр.

333

–

9

) 17“ и др.

Количественная микрофлора влагалища

,

Am J Obstet Gynecol

,

1977

, vol.

127

(стр.

80

–

5

) 18,,,.

Количественное исследование бактериального вагиноза

,

Indian J Med Res

,

1994

, vol.

100

(стр.

172

–

6

) 19.

Полуколичественные бактериальные наблюдения со стрептококковым вульвовагинитом группы B

,

Infect Dis Obstet Gynecol

,

1999

, vol.

7

(стр.

227

–

9

) 20,,,,.

Микробная флора наружного зева шейки матки в пременопаузе

,

Br J Vener Dis

,

1972

, vol.

48

(стр.

51

–

6

) 21,.

Ультраструктура адгезии in situ Mobiluncus к эпителиальным клеткам влагалища

,

Can J Microbiol

,

1988

, vol.

34

(стр.

757

–

66

) 22,.

Бактериальное содержание влагалища и матки на пятый день нормального послеродового периода

,

Bull Johns Hopkins Hosp

,

1928

, vol.

43

(стр.

190

–

200

) 23,,.

Циклические изменения микрофлоры шейки матки и их влияние на инфекции после гистерэктомии

,

Gynecol Obstet Invest

,

1982

, vol.

14

(стр.

176

–

83

) 24,.

Charbon et septicemie

,

C R Soc Bio Paris

,

1877

, vol.

85

(стр.

101

–

17

) 25. ,

Паразитизм и болезни

,

1934

Princeton, NJ

Princeton University Press

pg.

196

26,,.

Влияние pH окружающей среды на морфологическое развитие Candida albicans опосредуется через фактор транскрипции, связанный с PacC, кодируемый PRR2

,

J Bacteriol

,

1999

, vol.

181

(стр.

7524

–

30

) 27,.

Продольное исследование Candida вагинита у беременных: роль наложенного антибиотика

,

Obstet Gynecol

,

1998

, vol.

91

(стр.

115

–

8

) 28,,.

Влияние эстрадиола на рост Candida albicans

,

Ann Clin Lab Sci

,

1997

, vol.

27

(стр.

151

–

6

) 29,,.

Количественные изменения генитальной микрофлоры самок крыс в зависимости от эстрального цикла

,

J Infect Dis

,

1976

, vol.

134

(стр.

486

–

9

) 30,.

Candida albicans на морфогенез влияет эстроген

,

Cellular and Molecular Life Sciences

,

1997

, vol.

53

(стр.

744

–

9

) 31,,.

Влияние H ₂ O ₂ , продуцирующих лактобацилл , на рост Neisseria gonorrhoeae и активность каталазы

,

J Infect Dis

,

1994

, vol.

170

(стр.

1209

–

15

) 32.

Образование, обмен и эффекторное действие гидропероксида липидов в биологических системах

,

J Lipid Res

,

1998

, vol.

39

(стр.

1529

–

42

) 33.

Патогенез и классификация кандидозного вульвовагинита

,

Am J Obstet Gynecol

,

1985

, vol.

152

(стр.

935

–

9

) 34,.

Вагинальная микробиология женщин с острым рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом

,

J Clin Microbiol

,

1996

, vol.

34

(стр.

2497

–

9

) 35.

Микробное взаимодействие между аборигенными дрожжами и лактобациллами в желудке грызунов

,

J Bacteriol

,

1969

, vol.

98

(стр.

1278

–

83

) 36,.

Коизолаты бактерий женских половых путей с Candida albicans у пациентов без клинического вагинита

,

Infect Dis Obstet Gynecol

,

1998

, vol.

6

(стр.

52

–

6

) 37,,,.

Ингибирование Neisseria gonorrhoeae фактором, продуцируемым Candida albicans

,

Appl Microbiol

,

1974

, vol.

27

(стр.

192

–

6

) 38,.

Клинические изоляты дрожжей продуцируют глиотоксиноподобное вещество

,

Mycopathologia

,

1991

, vol.

116

(стр.

203

–

208

) 39,.

Идентификация токсина Candida albicans и его продукция во влагалищном секрете

,

Medical Science Research

,

1992

, vol.

20

(стр.

353

–

5

) 40“ и др.

Колонизация влагалища Corynebacterium vaginale (Haemophilus vaginalis)

,

J Infect Dis

,

1977

, vol.

136

(стр.

740

–

5

) 41“ и др.

Бактериальный вагиноз, леченный метронидазолом: влияние на микробиологию влагалища однократной дозой по сравнению с пятидневным режимом

,

Zentralbl Gynakol

,

1986

, vol.

108

стр.

799

42,,.

Сравнение различных терапевтических схем метронидазола при бактериальном вагинозе: метаанализ

,

JAMA

,

1992

, vol.

268

стр.

92

43,,.

Успехи в понимании бактериального вагиноза

,

J Reprod Med

,

1989

, vol.

34

стр.

581

44“ и др.

Неспецифический вагинит: диагностические критерии и микробно-эпидемиологические ассоциации

,

Am J Med

,

1983

, vol.

74

(стр.

14

–

22

) 45.

Диагностическая микробиология бактериального вагиноза

,

Am J Obstet Gynecol

,

1993

, vol.

169

(стр.

455

–

9

) 46“ и др.

Редокс-потенциал влагалища при бактериальном вагинозе (неспецифическом вагините)

,

J Infect Dis

,

1985

, vol.

152

(стр.

379

–

82

) 47“ и др.

Содержание аминов во влагалищной жидкости нелеченных и пролеченных пациенток с неспецифическим вагинитом

,

J Clin Invest

,

1979

, vol.

63

(стр.

828

–

35

) 48.

Ингибирование хемотаксиса Gardnerella vaginalis и сукцинат-продуцирующими вагинальными анаэробами: состав выделений из влагалища, связанных с G. vaginalis

,

Genitourin Med

,

1989

, vol.

65

(стр.

109

–

12

) 49,,.

Gardnerella vaginalis гемолизин. III. Воздействие на лейкоциты человека

,

Immunol Infect Dis

,

1993

, т.

3

(стр.

149

–

53

) 50,.

Эпидемиология стрептококковой инфекции группы B: факторы риска, стратегии профилактики и разработка вакцины

,

Epidemiol Rev

,

1994

, vol.

16

(стр.

374

–

402

) 51

Профилактика перинатальных стрептококковых заболеваний группы B: перспективы общественного здравоохранения

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1996

, vol.

45

RR-7

(стр.

1

–

24

) 52,,.

Материнские факторы, которые усиливают приобретение стрептококков группы B новорожденными

,

J Med Microbiol

,

1980

, vol.

13

(стр.

273

–

80

) 53,,.

Ранняя неонатальная стрептококковая болезнь группы B: степень колонизации как важный детерминант

,

J Infect Dis

,

1985

, vol.

11

(стр.

119

–

24

) 54“ и др.

Бессимптомная бактериурия во время беременности с особым акцентом на стрептококки группы B

,

Scand J Infect Dis

,

1985

, vol.

17

(стр.

195

–

9

) 55,,, et al.

Стрептококки группы B при родах: высокое содержание в моче увеличивает риск колонизации новорожденных

,

Scand J Infect Dis

,

1986

, vol.

18

(стр.

525

–

31

) 56“ и др.

Повышенная клеточная адгезия стрептококков группы B от недоношенных новорожденных с сепсисом новорожденных

,

Obstet Gynecol

,

1990

, vol.

76

(стр.

825

–

7

) 57,.

In vitro способность стрептококков группы B ингибировать грамположительные и грамположительные компоненты бактериальной флоры женских половых путей

,

Infect Dis Obstet Gynecol

,

1995

, vol.

3

(стр.

91

–

7

) 58,,.

Взаимоотношения внутри бактериальной флоры женских половых путей

,

Infect Dis Obstet Gynecol

,

1997

, vol.

5

(стр.

305

–

9

) 59,.

Антибиоз лактобактерий

,

Природа

,

1961

, т.

192

(стр.

340

–

1

) 60,,.

Исследование бактериоцинов энтерококков

,

J Bacteriol

,

1963

, vol.

86

(стр.

702

–

7

) 61.

Бактериоцины

,

Бактериол Рев

,

1965

, т.

29

(стр.

25

–

45

) 62,.

Взаимодействие между грамположительными микроорганизмами в зубном налете

,

J Dent Res

,

1972

, vol.

51

(стр.

588

–

95

) 63,,.

Бактериоцин грамположительных бактерий

,

Бактериол Рев

,

1976

, т.

40

(стр.

722

–

56

) 64,.

Видовая дифференциация вагинальных лактобацилл человека

,

J Gen Microbiol

,

1960

, vol.

23

(стр.

197

–

201

) 65,.

Вагинальные лактобациллы подавляют рост Gardnerella vaginalis, Mobiluncus и других видов бактерий, культивируемых из влагалищного содержимого женщин с бактериальным вагинозом

,

Acta Pathol Microbiol Immunol Scand [B]

,

1986

, vol.

94

(стр.

399

–

403

) 66,,,.

Адгезия трех штаммов Lactobacillus к эпителиальным клеткам мочи и кишечника человека

,

Microbios

,

1993

, vol.

75

(стр.

57

–

65

) 67,.

Контролируемое испытание интравагинального эстриола у женщин в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей

,

N Engl J Med

,

1993

, vol.

329

(стр.

753

–

6

) 68,,.

Количественные изменения генитальной микрофлоры самок крыс в зависимости от эстрального цикла

,

J Infect Dis

,

1976

, vol.

134

(стр.

486

–

9

) 69,.

Влияние эстрогенного гормона на концентрацию H-ионов и бактериальный состав во влагалище человека, с особым акцентом на палочку Додерлейна

,

Am J Obstet Gynecol

,

1939

, vol.

37

(стр.

698

–

703

) 70,,.

Возможное отождествление «лактобациллина» с перекисью водорода, продуцируемой лактобацилл

,

Nature

,

1952

, vol.

170

(стр.

623

–

4

) 71,,.

Антибактериальная активность, связанная с Lactobacillus acidophilus

,

J Bacteriol

,

1959

, vol.

78

(стр.

477

–

84

) 72“ и др.

Распространенность продуцирующих перекись водорода видов Lactobacillus у здоровых женщин и женщин с бактериальным вагинозом

,

J Clin Microbiol

,

1989

, vol.

27

(стр.

251

–

6

) 73,,.

Появление лактобацилл в контроле и поддержании бактериальной микрофлоры влагалища

,

Rev Infect Dis

,

1990

, vol.

12

(стр.

856

–

72

) 74,,,.

Связь лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, с бактериальным вагинозом и генитальной микрофлорой у беременных

,

Obstet Gynecol

,

1992

, vol.

79

(стр.

369

–

73

) 75“ и др.

Нормальная флора, H ₂ O ₂ , продуцирующая лактобациллы, и бактериальный вагиноз у беременных

,

Clin Infect Dis

,

1993

, vol.

16

Дополнение 4

(стр.

S273

–

81

) 76,,.

Очистка и свойства ингибирующего белка из Lactobacillus acidophilus AC1

,

Microbios

,

1983

, vol.

38

(стр.

73

–

81

) 77.

Стрептококки, противодействующие вагинальным лактобактериям

,

J Hung Epidemol Microbiol

,

1962

, vol.

3

(стр.

267

–

70

) 78,,,,.

Роль лактобацилл в профилактике урогенитальных и кишечных инфекций?

,

Clin Microbiol Rev

,

1990

(стр.

335

–

44

) 79.

Пребиотики и синбиотики: концепции и питательные свойства

,

Br J Nutr

,

1998

, vol.

80

(стр.

S197

–

202

) 80.

[Экологическое лечение бактериального вагиноза и вагинита с помощью Bio-three]

,

Jpn J Antibiot

,

1998

, vol.

51

(стр.

759

–

63

) 81“ и др.

Микробиологическое исследование пробиотических фармацевтических продуктов, используемых для здоровья человека

,

Microbiol Res

,

1997

, vol.

152

(стр.

171

–

9

) 82.

Пробиотики и здоровье желудочно-кишечного тракта

,

Am J Gastroenterol

,

2000

, vol.

95

Дополнение 1

(стр.

S2

–

4

) 83. .

Микробиология женских половых путей

,

Акушерско-гинекологические инфекционные заболевания

,

1994

Нью-Йорк

Raven Press

(стр.

11

–

25

)

© 2001 Американским обществом инфекционных болезней

Лабораторная диагностика бактериального вагиноза

Производительность зависит от типа образца и ограничений диагностических тестов

Существует две основные категории диагностических тестов на BV: клинические критерии и лабораторные исследования.

Наиболее широко признанными клиническими критериями являются «критерии Амселя» (23). Этот клинический диагноз требует соблюдения трех из следующих четырех критериев: во-первых, рН влагалища выше 4,5; во-вторых, наличие ключевой клетки во влагалищной жидкости; в-третьих, молочные однородные выделения из влагалища; и, наконец, выделение аминового (рыбного) запаха после добавления 10% гидроксида калия во влагалищную жидкость (23). PH может быть определен непосредственно с помощью pH-палочек, помещенных на стенку влагалища, или с помощью тампона, которым прикасаются к pH-бумаге в диапазоне, охватывающем pH 4.От 0 до pH 6,5. Затем мазок экстрагируют 0,2 мл физиологического раствора либо на предметном стекле, либо в пробирке; затем каплю экстракта помещают на предметное стекло. На другое предметное стекло помещают каплю 10% гидроксида калия. Затем тампон перемешивают в 10% гидроксиде калия и сразу оценивают на наличие рыбного запаха. Затем обе капли закрывают покровным стеклом и исследуют при 400-кратном увеличении с помощью светового микроскопа. Ключевые клетки идентифицируются как вагинальные эпителиальные клетки с таким толстым слоем бактерий, что периферические границы не видны.Если соблюдены три из четырех критериев, можно поставить клинический диагноз BV.

Для лабораторного метода тестирования предпочтительным образцом является нефиксированный вагинальный мазок, который отправляется в лабораторию для окрашивания по Граму стандартными методами. Окрашенное слайд считывают, и количество морфотипов оценивают на основе стандартизированного метода подсчета баллов. Диагностические критерии, разработанные Spiegel et al (24) и позже модифицированные Nugent et al (25), представляют собой хорошо воспроизведенный стандартизированный метод оценки окрашивания по Граму (таблица).

ТАБЛИЦА 1

Система подсчета (0-10) для окрашенных по Граму мазков из влагалища

In et al. (25) мазок брали с боковой стенки влагалища и катали на предметном стекле.Затем мазки фиксировали нагреванием и окрашивали по Граму, используя сафранин в качестве контрастного красителя. Затем мазок оценивался на следующие морфотипы под масляной иммерсией (увеличение 1000x): большие грамположительные палочки (морфотипы lactobacillus), маленькие палочки с грамм-переменной (морфотипы G vaginalis ), маленькие грамотрицательные палочки ( видов Bacteroides ). морфотипы), изогнутые палочки с грамм-переменной ( Mobiluncus видов морфотипов) и грамположительные кокки. Хотя грамположительные кокки не входят в систему подсчета баллов, некоторые лаборатории сообщают о них, если они присутствуют в значительном количестве.Повышенное количество грамположительных кокков не является частью нормальной микрофлоры влагалища. Следует отметить, что система оценки Ньюджента дала улучшение межцентрового согласия по сравнению с ранее опубликованными критериями (24), но стандартизированный метод оценки является наиболее важным подходом.

Оценка от нуля до трех считается нормальной, от четырех до шести – средней, а от семи до десяти – как BV. О промежуточной микрофлоре влагалища сообщают врачу для лечения в зависимости от клинического контекста.Тридцать два процента пациентов со средним баллом перейдут к BV и 30% к нормальной флоре. Многие авторы считают, что средний балл следует включать как ненормальный, учитывая высокую скорость перехода к BV. Решение о повторном обследовании или лечении основано на клиническом риске перехода к БВ (26). Эта система оценок хорошо коррелирует с клиническим заболеванием (18). Клиническая методология полезна, поскольку позволяет получить немедленный ответ в некоторых неотложных клинических ситуациях, но метод окраски по Граму кажется более точным (27–29).Однако во время беременности при разрыве плодных оболочек он имеет хорошую отрицательную прогностическую ценность (83%), но низкую чувствительность (30).

Были предложены альтернативные методы диагностики, но в настоящее время ни один из них не лучше стандартизированной методики окрашивания по Граму. Использование газожидкостной хроматографии, вагинальных культур и жидких препаратов мазков Папаниколау было предложено в качестве альтернативных методов диагностики из-за практических преимуществ отбора проб и обычной транспортировки в лабораторию.На момент написания это было сделано только в исследовательских условиях и потребовало бы значительных изменений в подходе к считыванию мазков. Существуют различные сообщения об общем отсутствии чувствительности, но разумной специфичности (31,32). На сегодняшний день методы нуклеиновой кислоты не доказали свою полезность для клинической диагностики сложного микробного дисбаланса, но могут оказаться полезными в будущем (33). Многие исследователи изучают генетическую основу для оценки сложной микробной флоры влагалища; есть некоторые предварительные надежды на использование оценок на основе шаперонина 60, в то время как другие используют подход, основанный на РНК.Ни один из этих методов в настоящее время не используется в клинических условиях из-за сложности и стоимости, но они могут быть очень ценными в будущем (34,35). Таким образом, наиболее полезным современным диагностическим методом является окрашивание по Граму влагалища.

Нормальная бактериальная флора человека

У здорового животного внутренние ткани, например кровь, мозг мышца и т.д., обычно не содержат микроорганизмов.Тем не менее поверхность ткани, то есть кожа и слизистые оболочки, постоянно контактируют с участием организмы окружающей среды и легко колонизируются различными микробный разновидность. Смесь организмов, регулярно встречающихся в любом анатомическом сайт обозначается как нормальная флора , за исключением исследователей в поля, которые предпочитают термин “коренной микробиота ».Нормальная флора человека состоит из несколько эукариотических грибов и простейших, но бактерии являются наиболее многочисленными и очевидными микробными компонентами нормального Флора.

Преобладающая бактериальная флора человека представлена ​​в таблице 1. В этой таблице приведена только часть всех видов бактерий, которые происходить как нормальная флора человека.Недавний эксперимент с использованием зондов 16S РНК исследование разнообразия бактерий в зубном налете показало, что только один процент от общего числа найденных видов когда-либо выращивался. Похожий были сделаны наблюдения за кишечной флорой. Кроме того, это в таблице не указано относительное количество или концентрация бактерий на определенном участке.Если вы читаете онлайн, вы можете пропустить эту таблицу и использовать ее как постоянный Справка. Чтобы продолжить эту статью, прокрутите до конца таблицы. примечания к ассоциациям Между людьми и нормальной флорой

(1) Стафилококки и коринебактерии встречаются в каждый сайт в списке. Стафилококк epidermidis хорошо адаптирован к разнообразным средам своего человеческий хозяин. S. aureus – потенциальный патоген. Это ведущий причина бактериального заболевания человека. Это может быть передано с носовые оболочки бессимптомного носителя восприимчивого хозяина.

С.эпидермис. Сканирующая ЭМ. CDC.

(2) Многие представители нормальной флоры либо патогены или оппортунистический патогены, звездочки обозначают представителей нормальной флоры, которая май считаться основными возбудителями болезней человека.

S. aureus. Окраска по Граму.

(3) Streptococcus mutans – первичный вовлеченная бактерия в образование зубного налета и начало кариеса. Рассматривается как оппортунистический инфекция, стоматологическое заболевание является одним из наиболее распространенных и дорогостоящих заразный болезни в США.

Streptococcus mutans. Окраска по Граму. CDC

(4) Enterococcus faecalis ранее назывался классифицирован как Streptococcus faecalis. Бактерия – регулярный компонент кишечный флора, которую многие европейские страны используют в качестве стандартного индикатора фекальное загрязнение, таким же образом мы используем E.coli в НАС. В последние годы Enterococcus faecalis появился как значительный, антибиотикоустойчивый, нозокомиальный возбудитель.

Устойчивый к ванкомицину Enterococcus faecalis. Сканирование E.M. CDC

(5) Streptococcus pneumoniae присутствует в верхний респираторный тракт около половины населения.Если он вторгается в нижнюю респираторный тракта это может вызвать пневмонию. Streptococcus pneumoniae причины 95 процентов всех бактериальных пневмоний.

Streptococcus pneumoniae. Прямое флуоресцентное окрашивание антителами. CDC.

(6) Streptococcus pyogenes относится к Группа А, Бета-гемолитический стрептококки.Стрептококки вызывают тонзиллит (ангина), пневмонию, эндокардит. Некоторые стрептококковые заболевания могут привести к ревматической лихорадке. или нефрит, который может повредить сердце и почки.

Streptococcus pyogenes. Окраска по Граму.

(7) Neisseria и другие грамотрицательные кокки частые обитатели верхних дыхательных путей, в основном глотка. Neisseria meningitidis, , важная причина бактериального менингита, может колонизировать а также до тех пор, пока у хозяина не разовьется активный иммунитет против возбудитель.

Neisseria meningitidis. Окраска по Граму.

(8) В то время как E.coli – постоянный резидент малых кишечник Здесь также могут находиться многие другие кишечные бактерии, в том числе Klebsiella, Enterobacter и Citrobacter . Некоторые штаммы E. coli являются патогены, вызывающие кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей а также неонатальный менингит.

E. coli. Сканирование Э.М. Ширли Оуэнс. Центр электронов Оптика. Университет штата Мичиган.

(9) Pseudomonas aeruginosa – это квинтэссенция оппортунистический патоген человека, который может проникать практически в любую ткань.Это ведущая причина внутрибольничных (нозокомиальных) грамотрицательных инфекции, но его источник часто экзогенный (извне хозяина).

Колонии Pseudomonas aeruginosa , растущие на чашке с агаром. Наиболее опасные виды Pseudomonas образуют слизистые колонии и зеленые пигменты, такие как этот изолят.

(10) Haemophilus influenzae – частый вторичный захватчик вирусный грипп и получил соответствующее название. Бактерия была ведущая причина менингита у младенцев и детей до недавнего разработка вакцины против гриппа B.

Haemophilus influenzae. Окраска по Граму.

(11) Наибольшее количество бактерий обнаружено в Нижний кишечный тракта, особенно толстой кишки, и наиболее распространенными бактериями являются Bacteroides, группа грамотрицательных, анаэробных, неспорообразующих бактерий. Они были причастны к возникновению колита и рака толстой кишки.

Bacteroides fragilis. Окраска по Граму.

(12) Бифидобактерии грамположительны, неспорообразующий, молочный кислые бактерии. Они были описаны как «дружественные» бактерии в кишечник человека. Bifidobacterium bifidum является преобладающим виды бактерий в кишечнике младенцев, находящихся на грудном вскармливании, где они предположительно предотвращает колонизацию потенциальными патогенами. Эти бактерии иногда используются при производстве йогуртов и часто входит в состав пробиотиков.

Bifidobacterium bifidum. Окраска по Граму

(13) Лактобациллы в полости рта вероятно способствовать кислота образование, приводящее к кариесу зубов. лактобациллы ацидофильный колонизирует вагинальный эпителий в детородном возрасте и устанавливает низкий pH, подавляющий рост болезнетворных микроорганизмов.

Lactobacillus видов и плоскоклеточная эпителиальная клетка влагалища. CDC

(14) Существует множество видов Clostridium . что колонизировать кишечник. Clostridium perfringens обычно изолирован из кал. Clostridium difficile может колонизировать кишечник и причина «диарея, вызванная антибиотиками» или псевдомембранозный колит.

Clostridium perfringens . Окраска по Граму.

(15) Clostridium tetani включен в стол как пример бактерии, которая «временно ассоциирована» с людьми как составная часть нормальной флоры.Бактерия может быть выделена из фекалий в 0 – 25 процентов населения. Вероятно, эндоспоры попадает в организм с пищей и водой, и бактерия не колонизирует кишечник.

Clostridium tetani. Окраска по Граму.

(16) Коринебактерии и некоторые родственные им пропионовая кислота бактерии устойчивы кожная флора.Некоторые были замешаны в качестве причины из угревая сыпь. Corynebacterium diphtheriae, возбудитель дифтерия, считался представителем нормальной флоры до широкого использования из анатоксин дифтерии, который используется для иммунизации против болезни.

Corynebacterium diphtheriae. Больше не является частью нормальной флоры.

Определение и классификация аномальной микрофлоры влагалища

Это исследование было предпринято для определения взаимосвязи между результатами микроскопии влажных образцов, таких как лактобациллярный лейкоцитоз или вагинальный лейкоцитоз, и результатами влагалищного посева, содержанием лактата и сукцината во влагалище и уровнями избранные цитокины.В группе из 631 невыбранной женщины, обратившейся за лечением в амбулаторию акушерства и гинекологии, влагалищная жидкость была получена с помощью деревянного шпателя Эйра для влажного нанесения и измерения pH, с помощью мазка из влагалища для посева и стандартизированного полоскания влагалища 2 мл 0,9% натрия. раствор хлорида для измерения концентраций лактата, сукцината, интерлейкина 1бета, интерлейкина 8, фактора ингибирования лейкемии и антагонистов рецепторов интерлейкина 1. Уровни лактата и сукцината измеряли с помощью газожидкостной хроматографии, а концентрации цитокинов измеряли с помощью специальных иммуноанализов.Использовались как одномерный анализ (критерий Стьюдента, критерий Велча, критерий хи (2) и точный критерий Фишера), так и многомерный регрессионный анализ (анализ Кокса). Возрастающее нарушение лактобациллярной флоры (лактобациллярные классы I, IIa, IIb и III) сильно коррелировало с присутствием Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, энтерококков, стрептококков группы B и Escherichia coli. Влагалищный pH и концентрации интерлейкина 8 и интерлейкина 1beta линейно увеличивались с увеличением степени лактобациллярности, тогда как концентрация лактата и присутствие лизиса эпителиальных клеток снижались.Аналогичная картина ассоциации с увеличением количества лейкоцитов была очевидна, но, кроме того, наблюдалось увеличение концентрации фактора, ингибирующего лейкоз. Многофакторный анализ вагинального лейкоцитоза, степени лактобациллярности и наличие положительных результатов влагалищного культивирования показал, что концентрация интерлейкина 1бета наиболее тесно связана с уровнем лактобацилл, концентрация фактора ингибирования лейкемии наиболее тесно связана с уровнем лактобацилл и положительными результатами посева, интерлейкином 8. концентрация была наиболее тесно связана с положительными результатами посева, а концентрация антагониста рецептора интерлейкина 1 была наиболее тесно связана с вагинальным лейкоцитозом и положительными результатами посева.Соотношение концентраций интерлейкина 1бета и антагониста рецептора интерлейкина 1 оставалось стабильным, за исключением случаев, когда вагинальный лейкоцитоз увеличивался. В наиболее тяжелой форме, при наличии> 10 лейкоцитов на эпителиальную клетку, наблюдалась декомпенсация вагинальной флоры с падением концентраций интерлейкина 1бета и антагонистов рецепторов интерлейкина 1, но одновременно наблюдалось резкое повышение концентрации фактора ингибирования лейкемии. Этот образец полностью отличался от курса концентраций цитокинов, связанных с увеличением степени лактобациллярности.И нарушение степени лактобациллярности, и наличие нарастающего лейкоцитоза влагалища коррелировали с концентрацией лактобациллярного субстрата (лактата), pH и концентрацией различных цитокинов. Было замечательно линейное увеличение этих цитокинов по мере того, как лейкоцитоз или лактобациллярность становились более серьезными. Однако в обстоятельствах, когда лейкоцитоз был крайним, интерлейкин 1бета больше не вырабатывался, но концентрации фактора ингибирования лейкемии увеличивались. Мы предполагаем, что при сильном воспалении организм пытается ограничить ущерб, который может быть нанесен чрезмерной выработкой цитокинов.

Виртуальный край

СТАФИЛОКОК :

1. Грамположительные кокки, расположенные гроздьями, напоминающими виноград.

2. Каталаза положительная

3. Высокая солеустойчивость

4. Факультативные анаэробы

Три распространенных вида: …

1. Золотистый стафилококк

2. Staphylococcus epidermidis

3. Staphylococcus saprophyticus

Staphylococcus spp. представляют собой нормальную флору кожи и слизистых оболочек, однако они могут вызывать заболевание при попадании в обычно стерильные участки тела. Золотистый стафилококк – наиболее патогенный вид в группе. Вирулентность Staphylococcus aureus обусловлена ​​действием ряда ферментов или токсинов, которые могут продуцировать некоторые штаммы.

Например:

а.Коагулаза: сгустки плазмы d. Токсины: некроз кожи

г. Гемолизины: повреждает эритроциты e. Энтеротоксин: пищевое отравление

К болезням, связанным с патогенными инфекциями Staphylococcus aureus , относятся:

а. кипит d. бактериальная пневмония

г. абсцессы e. пищевое отравление

г. раневые инфекции f. синдром токсического шока

МИКРОКОКК :

• грамположительные кокки, расположенные в виде отдельных клеток, пар или неправильных скоплений
• Каталаза положительная
• Высокая солеустойчивость
• Строгие аэробы
• неподвижный
• Образует пигментированные колонии

В этом роде девять видов.В лаборатории мы работаем с видами Micrococcus luteus . Большинство Micrococcus spp. колонизируют человеческую кожу как нормальную флору, но некоторые из них могут вызывать оппортунистические инфекции.

STREPTOCOCCUS :

1. Грамположительные кокки, расположенные парами или цепочками

2. Каталаза отрицательная

3. Многие из них являются гемолитическими (атакуют эритроциты)

4.Анаэробный, но переносящий присутствие кислорода (аэротолерантный)

• Неподвижный
• Часто собирается в соответствии с серологическими свойствами (группы от A до H и от K до V).

Ряд соответствующих видов включает …

1. Streptococcus pyogenes : ангина, скарлатина, ревматическая лихорадка и т. Д. (Группа А).

2. Streptococcus pneumoniae : пневмония

3. Streptococcus agalactiae : нормальная флора, инфекции новорожденных и младенцев (группа B).

4. Streptococcus mitis , Streptococcus salivarius : нормальная флора полости рта

5. Streptococcus mutans : кариес зубов

Стрептококки вызывают большое количество инфекционных заболеваний. Патогенез Streptococcus spp. происходит из-за различных ферментов и токсинов, которые они могут вырабатывать.

Например:

а. Эритрогенный токсин: сыпь при скарлатине

г. Стрептолизины: ангина

,00

г. Гиалуронидаза: разрушает соединительную ткань

г. Стрептокиназа: переваривает фибрин в плазме

,00

Энтерококк :

• грамположительные кокки, расположенные попарно или короткими цепочками
• Каталаза отрицательная
• Факультативно анаэробный
• Гидролизуют эскулин в присутствии желчи
• Достаточно галотолерантный
• неподвижный
• Локализуется в кишечной области.

Соответствующие виды:

• Enterococcus faecalis
• Enterococcus faecium

Энтерококки обладают ограниченным потенциалом вызывать заболевание, поскольку у них отсутствуют системы защиты от фагоцитарных клеток. Однако энтерококки обычно вызывают внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей, бактериемию и раневые инфекции.

Потому что Streptococcus , Enterococcus, Micrococcus и Staphylococcus spp.все являются грамположительными кокками, и поскольку четыре рода состоят как из нормальной флоры, так и из патогенных видов, в лаборатории клинической микробиологии важно проводить различие между этими организмами. В следующей паре упражнений будут представлены ключевые биохимические тесты, используемые для определения видов этих родов.

Исходная информация для вышеупомянутого обсуждения была получена от компании Medical Microbiology Murray et. al.

Вагинит Статья

Непрерывное образование

Выделения из влагалища и дискомфорт – частые жалобы женщин на всех этапах жизни.Вагинит – часто встречающаяся проблема у медицинских работников, которые заботятся о пациентах женского пола. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение вагинита и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для затронутых пациентов.

Цели:

• Определите этиологию вагинита.
• Объясните представление о вагините.
• Опишите доступные варианты лечения и ведения вагинита.
• Обобщите некоторые стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и результатов у женщин с вагинитом.

Введение

Выделения из влагалища и дискомфорт – частые жалобы женщин на всех этапах жизни. Вагинит – часто встречающаяся проблема у медицинских работников, которые заботятся о пациентах женского пола.При обследовании пациентки на наличие вагинальных жалоб, таких как выделения или раздражение, важно сначала понять, какой диапазон нормальных результатов может быть обнаружен при обследовании. Как только поставщик понимает, что может быть нормальным, обычно легче установить, когда присутствует патогенный процесс, а когда он повторяется. [1] [2]

Этиология

Влагалищный эпителий представляет собой гормональный некератинизированный многослойный плоский эпителий.При выработке эстрогена вы видите созревание клеток с утолщением слизистой оболочки. Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста включает несколько видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных. Анаэробы преобладают над аэробами 10: 1. Бактерии являются симбиотическими с хозяином и могут изменяться в зависимости от микроокружения влагалища. [3] [4] [5]

Нормальная флора влагалища

Грамположительные Аэробы:

• Lactobacillus
• Дифтероиды
• Золотистый стафилококк
• Стафилококк epidermidis
• Группа B Стрептококки
• Enterococcus faecalis
• Staphylococcus spp

Грамотрицательные

Аэробы:

• Escherichia coli
• Клебсиелла видов
• Proteus 9000 6 видов
• Enterobacter видов
• Acinetobacter 9000 6 видов
• Citrobacter 9000 6 видов
• Pseudomonas 9000 6 видов

Анаэробные грамположительные кокки

• Пептострептококки видов
• Clostridium 9000 6 видов

Анаэробные g Грамположительные палочки

• Lactobacillus видов
• Propionibacterium видов
• Eubacterium видов
• Bifidobacterium видов
• Actinomyces israelii

Грамотрицательные

Анаэробы

• Prevotella видов
• Bacteroides 9000 6 видов
• Bacteriodes fragillis видов
• Fusobacterium видов
• Veillonella виды

Candida

Функция вагинальной бактериальной колонизации не ясна.Флора производит молочную кислоту и перекись водорода, которые подавляют патогенные бактерии.

pH влагалища

Состав микрофлоры влагалища отвечает за pH влагалища. С эстрогеном происходит выработка гликогена слизистой оболочкой влагалища. Гликоген – это питательное вещество, необходимое для многих видов вагинальной экосистемы женщин репродуктивного возраста, включая Lactobacilli . Гликоген метаболизируется до молочной кислоты, что способствует нормальному pH влагалища, равному 3.8-4.2. Эта кислотность подавляет чрезмерный рост инфекционных организмов, таких как Mobiluncus , Prevotella, и Gardnerella vaginalis .

У девочек препубертатного возраста и женщин в постменопаузе недостаток эстрогена приводит к дефициту гликогена и, следовательно, к недостатку флоры, продуцирующей молочную кислоту. Нормальный рН влагалища в пре-пубертатный и постменопаузальный период составляет от 6 до 7,5. Женщины могут быть более предрасположены к инфекциям в эти периоды, когда единственная комменсальная флора в основном имеет кожное происхождение, но инфекции все еще чаще встречаются в репродуктивном возрасте.

Изменение любого элемента экологии влагалища может изменить популяционные характеристики вагинальных бактерий. Изменения гормонального статуса, как уже упоминалось ранее в отношении эстрогена, могут значительно изменить состав флоры. Менструации могут служить питательной базой для некоторых видов бактерий, что приводит к их чрезмерному росту, но нет четких доказательств того, что это связано с патогенами или инфекцией. Использование антибиотиков широкого спектра действия может привести к изменению бактериальной флоры влагалища, что приведет к чрезмерному росту видов Candida .Спринцевание и незащищенный вагинальный половой акт также могут повысить pH. [6] [7]

Эпидемиология

Восемь процентов европеоидов и 18 процентов афроамериканок ежегодно сообщают о симптомах выделений из влагалища, запаха, зуда и дискомфорта. Пятьдесят пять процентов кавказцев и 83% афроамериканцев проконсультировались у медицинского работника при появлении симптомов, но большинство пациентов использовали безрецептурные противогрибковые препараты в качестве домашней терапии для лечения симптомов.[8] [9]

Бактериальный вагиноз:

• Национальное обследование здоровья и питания (NHANES) сообщило о 29% общей распространенности бактериального вагиноза на самостоятельно взятых вагинальных мазках. Среди афроамериканок это было 50%.

Вагинальный кандидоз:

• У 55% женщин будет эпизод к 25 годам. 9% женщин сообщают о четырех или более эпизодах ежегодно.

Трихомониаз:

• Национальное исследование здоровья и питания (NHANES) сообщило о 3% общей распространенности среди 13% инфицированных афроамериканских женщин.Исследование Сети наблюдения за ЗППП показало, что 26% пациентов с симптомами в клиниках ИППП страдали трихомониазом. Почти 7% обследованных бессимптомных пациентов также страдали трихомониазом.

История и физика

Нормальные выделения из влагалища

У женщин репродуктивного возраста ожидается небольшое количество выделений из влагалища. Выделения белые и хлопьевидные и состоят из слущенной слизистой оболочки влагалища, транссудата влагалищного эпителия, слизистых выделений эндоцервикса, секретов эндометриальных желез, молочной кислоты, секретов бартолиновых желез и секретов сальных желез из вульвы.От пациента к пациенту будет широкий спектр того, что является нормальным.

История болезни

Симптомы, побуждающие к оценке, включают сообщения пациентов об аномальных выделениях из влагалища, выделениях с неприятным запахом, раздражении влагалища, дизурии и диспареунии. Дифференциальный диагноз включает бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомониаз, десквамативный воспалительный вагинит, атрофический вагинит, аллергию, химическое раздражение, цервицит и инородные тела.

Оценка должна начинаться с анамнеза пациента с указанием характера симптомов (выделения, зуд, боль, кровотечение и т. Д.)) и их время. Пациента следует расспросить о предыдущих эпизодах подобных симптомов. Узнайте о правилах гигиены, включая использование лубрикантов и спринцеваний. Получите сексуальный анамнез и отметьте ранее перенесенные инфекции, передающиеся половым путем. Найдите возможные новые контакты с аллергенами. Наконец, просмотрите историю болезни в поисках подавления иммунитета и недавнего приема стероидов или антибиотиков.

Физический осмотр

Общий осмотр завершается для характеристики имеющихся выделений.Тестирование pH должно завершаться размещением тест-полоски непосредственно во влагалищном бассейне или вдоль боковой стенки. Цервикальная слизь, сперма и кровь ложно повышают pH.

Осмотр зеркала следует проводить с теплой водой. Смазочные материалы могут содержать антибактериальные агенты, влияющие на образцы. Используйте тампоны с полиэфирным наконечником на пластмассовых стержнях или специально предназначенные тампоны от производителей диагностических тестов. Хлопок токсичен для Neisseria gonorrhea , а древесина в стержнях тампонов может быть токсична для Chlamydia trachomatis .

Оценка

Диагностика вагинита

The Wet Prep

После завершения сбора образца во время исследования мазок переносится в пробирку, содержащую от 0,5 до 1 мл физиологического раствора. Тампон следует энергично покрутить, чтобы удалить частицы. Готовят три предметных стекла, помещая каплю с помощью одноразовой пипетки для переноса. Три предметных стекла представляют собой влажную основу, основу с гидроксидом калия и предметную поверхность для окрашивания по грамму.

Обследование следует начинать сразу после взятия пробы. Если это невозможно, образец следует хранить при комнатной температуре и исследовать в течение 2 часов. Охлаждение ограничит моторику трихомонад.

Мокрое крепление немедленно исследуется. Цель 10X используется для оценки типов присутствующих эпителиальных клеток (зрелые, парабазальные, базальные или ключевые клетки) и для установления присутствия почкующихся дрожжей или псевдогиф. Объектив 40X используется для подсчета организмов и клеток в поле высокой мощности (HPF).

• Клетки плоского эпителия представляют собой полигональные клетки. Центральное ядро ​​примерно размером с эритроцит (RBC). Имеется большое количество неправильной цитоплазмы. Края ячеек отчетливые. Они в большом количестве присутствуют во влагалищном секрете здоровых женщин.
• Ключи клетки – аномальная разновидность клетки плоского эпителия. Клетка отличается бактериями коккобациллы, которые прикрепляются группами к поверхности клетки. Это делает края ячеек точечными, а границы нечеткими.Клетка зернистая и неправильная. Ключевые клетки, когда они присутствуют в большом количестве (более 20% клеток плоского эпителия), указывают на избыточный рост Gardnerella vaginalis .
• Белые кровяные тельца будут размером от половины до одной трети размера клеток плоского эпителия. У них гранулярная цитоплазма. Многодольчатое ядро ​​дает название полиморфноядерным лейкоцитам (ПЯН). В нормальных выделениях они присутствуют в небольшом количестве. Более 3% лейкоцитов (лейкоцитов) указывают на вагинальный кандидоз, атрофический вагинит или инфекции, вызванные трихомонадой, хламидиозом, гонореей или ВПГ.
• RBC составляют половину размера WBC и представляют собой гладкие двояковогнутые диски без образования ядер. Эритроциты можно спутать с дрожжами, но КОН будет лизировать их, в то время как дрожжевые клетки остаются на держателе КОН.
• Парабазальные клетки больше лейкоцитов, но меньше плоских эпителиальных клеток. Они имеют округлую или овальную форму с соотношением уровней ядра и цитоплазмы 1: 1 или 1: 2. Цитоплазма содержит базофильные грануляции или аморфно-базофильные структуры. Они редко наблюдаются при нормальных выделениях из влагалища, за исключением случаев менструации или постменопаузы у женщин.Парабазальные клетки, присутствующие во многих лейкоцитах, указывают на десквамативный воспалительный вагинит.
• Базальные клетки примерно такого же размера, как лейкоциты, но с круглыми ядрами. Соотношение ядра и цитоплазмы составляет 1: 2. Обычно они не обнаруживаются в вагинальных выделениях. Их наличие может указывать на атрофию влагалища или при избыточном количестве лейкоцитов на десквамативный воспалительный вагинит.
• Lactobacillus видов должны преобладать во влагалище здорового репродуктивного возраста. Они будут выглядеть как большие неподвижные стержни.
• Trichomonas vaginalis – жгутиковые простейшие, в среднем немного крупнее лейкоцитов. Имеется четыре передних жгутика и волнистая перепонка, простирающаяся на половину длины тела. Аксостиль продольно рассекает трофозоит и выступает из заднего конца. Это позволяет организму прикрепиться к слизистой оболочке влагалища.
• Дрожжевые клетки (бластоспоры) имеют такой же размер, как и эритроциты. Псевдогифы – это множественные почки, которые вместо того, чтобы отделяться, образуют цепочки.Дрожжи лучше всего наблюдать на 10-кратном объективе.

Отдельное слайд используется для подготовки КОН. Образец, разбавленный физиологическим раствором, добавляется на предметное стекло вместе с каплей 10% КОН. Повышенное количество анаэробных бактерий ( G. vaginalis , Mobiluncus , Trichomonas по сравнению с преобладанием Lactobacillus ) приведет к образованию аминов. КОН приведет к улетучиванию этих аминов, что приведет к появлению «рыбного» запаха амина, что является результатом «теста Уиффа».После выполнения «теста Whiff» поместите покровное стекло и оставьте его на 5 минут. Если оставить предметное стекло в покое, это приведет к растворению эпителиальных клеток и эритроцитов. Затем можно выполнить микроскопическое исследование для поиска дрожжевых псевдогиф и бластоспор без вмешательства других типов клеток.

Окраска по Граму

Окраска по Граму остается золотым стандартом для определения возбудителя бактериального вагиноза, но обычно используется только в исследовательских целях.Препарат с пятном по грамму должен быть закреплен нагреванием. Он оценивается по шкале Ньюджента. Оценка Nugent рассчитывается на основе наблюдаемых количеств видов Lactobacillus acidophilus , Gardnerella vaginalis , видов Bacteroides и видов Mobiluncus .

Культуры

Клеточные культуры играют ограниченную роль в оценке вагинита. Это остается золотым стандартом для обнаружения дрожжей. К сожалению, результаты не своевременны.Культура Gardnerella vaginalis бесполезна, поскольку она является частью нормальной флоры у 50% женщин. Trichomonas vaginalis можно культивировать, но для этого требуется определенная среда, среда Даймонда, и это требует много времени и трудозатрат. Помимо рецидивирующих дрожжевых грибков, посев клинически не важен для оценки вагинита.

DNA Technologies

Зонды гибридизации ДНК доступны для видов G. vaginalis , Candida видов, Trichomonas vaginalis , хламидий и гонореи и все чаще используются для оценки аномальных выделений из влагалища.Чувствительность очень высока, и поворот происходит быстро.

Существуют различные тесты по месту оказания медицинской помощи для Trichomonas vaginalis и Gardnerella vaginalis . Для большинства из них требуется собственное оборудование (исключение – OSOM для трихомонад, имеющая самую низкую чувствительность), но время восстановления составляет от 15 до 60 минут. Их чувствительность составляет 90% или выше. [10] [11] [12]

Лечение / менеджмент

Бактериальный вагиноз

BV – нарушение баланса нормальной микрофлоры влагалища.Снижение кислотности влагалища может привести к потере доминирования Lactobacilli , дальнейшему защелачиванию влагалища и чрезмерному росту патогенов, таких как G. vaginalis , Mobiluncus , Prevotella , Prophyromonas , hominis, и Уреаплазма . Кроме того, потеря эстрогена из влагалища может привести к потере гликогена. Без гликогена у Lactobacilli не будет субстрата для производства молочной кислоты, и pH будет повышаться.

Факторы риска БВ включают новых или многократных половых партнеров, частые спринцевания, внутриматочные противозачаточные средства и беременность. PROM, PPROM, PTL, PID, эндометрит, инфекции, передаваемые половым путем, и целлюлит манжеты после гистерэктомии – все это связано с BV.

Признаки и симптомы БВ включают нераздражающие выделения из влагалища с неприятным запахом. Слизистая оболочка влагалища и эпителий шейки матки выглядят нормально. При пальпации не будет болезненности при движении шейки матки или боли в области таза.

Диагностика первой линии бактериального вагиноза должна включать физический осмотр, определение pH и влажную подготовку. Диагностические критерии Амзеля для BV имеют 95% PPV. У вас должны быть три из четырех критериев диагноза BV. Критериями являются жидкие, белые, однородные выделения из влагалища, pH более 4,5, положительный тест на запах амина и наличие ключевых клеток при микроскопическом исследовании. Опять же, окраска по Граму предназначена в основном для исследовательских целей.

Зонд

для гибридизации ДНК для концентраций Gardnerella , тестирование вагинальной сиалидазы в пункте оказания помощи (связанное с патогенами BV) и тестирование бактериальной морфологии, доступные в местных лабораториях, приемлемы по сравнению с Amsel и Nugent.[13] [14] [15] [14]

Лечение :

Рекомендуемые схемы Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC):

Метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 7 дней

OR

Метронидазол гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально, один раз в день в течение 5 дней

OR

Клиндамицин крем 2%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном в течение 7 дней

Альтернатива Режимы

Тинидазол 2 г перорально один раз в день в течение 2 дней

OR

Тинидазол 1 г перорально один раз в день в течение 5 дней

OR

Клиндамицин 300 мг перорально два раза в день в течение 7 дней

OR

Клиндамицин 100 мг интравагинально один раз перед сном в течение 3 дней

Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от алкоголя в течение 24 часов после завершения курса метронидазола и 72 часов после курса тинидазола, чтобы избежать приема дисульфирамлика. е реакция.Нет никаких доказательств, подтверждающих использование пробиотиков Lactobacillus для лечения BV или рецидива симптомов.

Ожидается, что уровень излечения от восьмидесяти до 90% составляет 1 неделю после лечения. У бессимптомных пациентов после лечения нет необходимости в рутинном наблюдении, хотя 30% будут повторяться через 3 месяца или позже. При рецидивирующем заболевании первым делом необходимо повторно подтвердить диагноз бактериального вагиноза. В случае рецидива женщины могут снова пройти курс лечения по той же схеме или по одной из альтернативных схем.Множественные рецидивы после завершения рекомендованного режима можно лечить с помощью 0,75% геля метронидазола два раза в неделю в течение 4-6 месяцев. Хотя было показано, что это снижает количество рецидивов, положительный эффект не сохраняется после прекращения супрессивной терапии. Другим вариантом лечения хронического или рецидивирующего заболевания является пероральный прием нитроимидазола с последующим введением борной кислоты в дозе 600 мг внутри влагалища в течение 21 дня и затем супрессивным 0,75% -ным гелем метронидазола два раза в неделю в течение 4-6 месяцев.

Трихомониаз

Trichomonas vaginalis – паразитическое простейшее, передающееся половым путем.Он вызывает вагинит у женщин и иногда уретрит у мужчин, но у большинства мужчин симптомы отсутствуют. Трихомониаз связан с другими ИППП, такими как гонорея и хламидиоз, и может способствовать передаче ВИЧ. Как и в случае со всеми другими ИППП, диагноз трихомониаза требует скрининга на другие ИППП. Trichomonas vaginalis Инфекция во время беременности связана с низкой массой тела при рождении, PROM и преждевременными родами.

Признаки и симптомы трихомониаза включают пенистые выделения из влагалища от зеленого до желтого цвета с неприятным запахом.У них могут быть зуд и раздражение влагалища, дизурия и диспареуния. Медицинский осмотр выявит эритему слизистой оболочки влагалища и точечные кровоизлияния в шейку матки.

Влажный препарат Чувствительность от 60% до 70% для трихомониаза. PH будет больше 4,5. Аминный тест может быть положительным. Культура со средой Даймонда имеет чувствительность от 75% до 95%, но используется редко, поскольку имеющийся тест ПЦР имеет чувствительность 95% и дает более быстрые результаты. В целом, начните с влажной подготовки и переходите к ДНК-зондам, если вы не идентифицируете трихомонады на слайде, но у вас все еще есть подозрения.

Лечение:

Рекомендуемая схема согласно CDC:

Метронидазол 2 г перорально однократно или тинидазол 2 г перорально однократно.

Альтернативный режим

Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.

Нитроимидазолы – единственный класс противомикробных препаратов, которые, как известно, эффективны против инфекций T. vaginalis . Только метронидазол и тинидазол были одобрены FDA для перорального или парентерального лечения трихомониаза.Гель метронидазола не достигает терапевтических уровней в уретре и паравагинальных железах и не рекомендуется для лечения трихомониаза. Тинидазол не рекомендуется применять при беременности и противопоказан в первом триместре.

Рекомендованные схемы лечения метронидазолом имеют показатели излечения приблизительно от 84% до 98%, а рекомендованные схемы лечения тинидазолом имеют показатели излечения приблизительно от 92% до 100%.

Из-за высокого уровня повторного инфицирования среди женщин, получавших лечение от трихомонады (17% в течение трех месяцев в одном исследовании), повторное тестирование на T.vaginalis рекомендуется всем сексуально активным женщинам в течение трех месяцев. Тестирование путем амплификации нуклеиновых кислот можно проводить уже через две недели после лечения. Устойчивость к метронидазолу встречается в 4–10% случаев вагинального трихомониаза, а устойчивость к тинидазолу – в 1%, но в большинстве случаев «стойкая» инфекция повторяется. Когда можно надежно исключить повторное заражение, можно назначить многодневный курс, например, метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение семи дней. Следующей схемой будет метронидазол или тинидазол по 2 г перорально ежедневно в течение семи дней.Если эти схемы не помогут, рассмотрите возможность направления к специалисту по инфекционным заболеваниям и проведения тестирования на чувствительность.

Дрожжевой вульвовагинит

Дрожжевой вульвовагинит чаще всего является вторичным по отношению к Candida albicans , но менее распространенные патогены могут включать Candida glabrata , Candida 000 и парапсилоз крусей . В то время как Candida является нормальным компонентом влагалища, факторы риска патогенного разрастания включают использование антибиотиков, комбинированные пероральные контрацептивы, терапию эстрогенами, беременность, диабет, использование кортикостероидов и все формы иммунного нарушения.

Инфекция чаще всего встречается в детородном возрасте, когда много эстрогена. Гликоген является ключом к росту и приверженности Candida . Признаки и симптомы дрожжевого вульвовагинита включают жжение половых органов, зуд, диспареунию, дизурию и густые белые творожистые выделения.

Чувствительность влажного препарата к дрожжевому вагиниту составляет от 60% до 70%. На влажном держателе будут видны почкующиеся дрожжи, псевдогифы, большое количество лейкоцитов, лактобацилл и скопления эпителиальных клеток.Значение pH будет меньше 4,5, и тест на запах амина будет отрицательным.

Культура дрожжей требуется редко. Его можно заказать, если есть подозрение на наличие неальбиканов. Candida glabrata не работает с псевдогифами и трудно распознать при микроскопии. Также доступно тестирование ДНК для определения видов.

Неосложненный вульвовагинальный кандидоз

• Спорадически или нечасто и

• от легкой до умеренной и

• Вероятно C.albicans и

• Пациент без ослабленного иммунитета.

Осложненный вульвовагинальный кандидоз

• Рецидивирующий (четыре и более эпизода в год), или

• тяжелая, или

• Не- Albicans видов, или

• Женщины с сахарным диабетом, ВИЧ, истощением, иммуносупрессивной терапией (кортикостероиды) или другими иммунодефицитами.

• Дрожжевой вульвовагинит

Лечение:

Неосложненное: короткий курс (разовая доза; 1-дневный или 3-дневный курс) безрецептурных местных противогрибковых средств приведет к эффективности лечения неосложненного вульвовагинального кандидоза от 80% до 90% ( клотримазол, миконазол, тиоконазол, бутоконазол, итраконазол). Также эффективна однократная доза флуконазола 150 мг внутрь. Если симптомы исчезнут, последующего наблюдения не требуется.

Осложненное заболевание –

Рецидивирующий кандидоз: от 7 до 14 дней местной терапии или пероральная доза флуконазола 100 мг, 150 мг или 200 мг каждый третий день, всего 3 дозы [день 1, 4, и 7) могут быть использованы. Пероральный флуконазол (т. Е. Доза 100, 150 или 200 мг) еженедельно в течение 6 месяцев является схемой первой линии поддерживающей терапии. От 30% до 50% женщин будут иметь рецидивы заболевания после прекращения поддерживающей терапии.

Тяжелый кандидоз: от 7 до 14 дней местного азола или 150 мг флуконазола двумя последовательными пероральными дозами с интервалом 72 часа.

Не albicans кандидоз: от 7 до 14 дней схемы азола без флуконазола (перорально или местно) в качестве терапии первой линии. В случае рецидива рекомендуется введение 600 мг борной кислоты в желатиновой капсуле вагинально один раз в день в течение 2 недель.

Десквамативный воспалительный вагинит

Признаки и симптомы десквамативного воспалительного вагинита включают обильные гнойные выделения из влагалища, эритему влагалища и диспареунию. Причины неоднородны.Большинство из них будет выращивать бета-гемолитические грамположительные Streptococcus во влагалищных культурах. Часто встречается при атрофии влагалища.

Влажный образец и окраска по Граму выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, случайных парабазальных и базальных клеток, клеток плоского эпителия, уменьшенных или отсутствующих лактобацилл и увеличенных грамположительных кокков. Вагинальный pH будет больше 4,5, а аминный тест будет отрицательным. Лечится вагинальным 2% клиндамицином.

Атрофический вагинит

Признаки и симптомы атрофического вагинита включают сухость влагалища, диспареунию, воспаление влагалища, истончение слизистой оболочки, потерю морщин и иногда гнойные выделения.Влажный образец покажет большое количество лейкоцитов, иногда парабазальных и базальных клеток, уменьшение количества лактобацилл и увеличение грамположительных кокков и грамотрицательных палочек. Лучше всего лечить это вагинальной терапией эстрогенами.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Вагинит – глобальная проблема среди подростков и взрослых женщин. Три распространенные причины включают бактериальный кандидоз, вагинальный кандидоз и трихомониаз. Хотя многие случаи протекают бессимптомно, тысячи женщин регулярно обращаются за лечением к своему лечащему врачу; кроме того, многие другие люди самостоятельно используют безрецептурные продукты.С учетом этих статистических данных, помимо первичного поставщика медицинских услуг, роль медсестры и фармацевта неоценима в образовании. Эти два специалиста в области здравоохранения должны обучать женщин методам безопасного секса и консультированию по поводу ЗППП. Фармацевты также должны проверить выбранное лекарство и подходящую дозировку для конкретного состояния и предупредить врача, выписывающего рецепт, в случае возникновения каких-либо проблем. Фармацевты также консультируют по вопросам правильного применения и подкрепляют рекомендации медсестер. Чтобы предотвратить повторные инфекции, их следует обучать правильным приемам пользования туалетом и вытиранием.Пациентам следует напомнить, что спринцевание также увеличивает риск вагинита. Фармацевт должен информировать женщин о том, как правильно использовать безрецептурные продукты и когда следует обращаться к врачу. [16] [17] (Уровень V)

Результаты

У большинства женщин вагинит имеет отличный результат и возможно излечение. Однако рецидивы являются обычным явлением и могут привести к ссадинам, хроническому раздражению и рубцеванию. Кроме того, эти симптомы также приводят к снижению либидо и снижению сексуальной функции.И эмоциональный стресс, и психосоциальные проблемы не редкость. [18] [19] (Уровень 5)

Инфекционный вагинит | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Выделения из влагалища в основном состоят из воды с электролитами, микроорганизмами, эпителиальными клетками и органическими соединениями, такими как жирные кислоты, белки и углеводы. ¹⁹ Влагалищную жидкость в основном получают из транссудата сыворотки влагалищного ложа, который просачивается из капилляров через межклеточные каналы.Меньшее количество жидкости поступает из бартолиновых желез, шейки матки, эндометрия и маточных труб. Клеточные элементы представляют собой отшелушенные клетки столбчатого эпителия шейки матки и плоскоклеточного эпителия влагалища. Лейкоциты присутствуют только в небольшом количестве среди женщин без вагинита. ²⁰

Эстроген и pH – два важных фактора, которые влияют на типы бактерий, присутствующих во влагалищной флоре. Содержание молочной кислоты во влагалище обеспечивает кислый рН менее 4,5 у взрослых женщин.Молочная кислота вырабатывается в результате метаболизма Lactobacillus и вагинальными эпителиальными клетками путем распада гликогена. Низкий pH способствует росту ацидофильных организмов, таких как Lactobacillus , но подавляет рост большинства других бактерий. Lactobacillus занимает центральное место в ограничении роста других бактерий. ⁶ Lactobacillus также способны продуцировать H ₂ O ₂ , ²¹ , который подавляет рост бактерий, не содержащих каталазу.Комбинация галогенид-иона, такого как хлорид, в изобилии присутствующего во влагалище, с пероксидазой, присутствующей в эндометрии и влагалищной жидкости, ²² и H ₂ O ₂ , продуцируемых некоторыми штаммами Lactobacillus , образует мощную ингибирующую систему для некоторых бактерий во влагалище ²³ и ВИЧ и других вирусов in vitro . ⁹

Нормальные вагинальные микроорганизмы

Из влагалища женщин можно выделить от 5 до 10 микроорганизмов, и основное внимание уделяется количеству восстановленных бактерий.Большинство исследований не контролировали наличие BV или «промежуточной» флоры на основе окрашивания по Граму, ²⁴ , и, в зависимости от популяции, значительный и широкий круг людей страдает такими вагинальными состояниями. ²⁵

Таблица 1 описывает частоту и концентрацию микроорганизмов, выделенных культивированием из влагалища беременных женщин, стратифицированных по критериям окрашивания по Граму. ²⁴ Lactobacillus видов было выделено из 96% нормальной группы. ²³ На основании средней логарифмической концентрации Lactobacillus присутствовала в концентрации, в 10 раз превышающей, на уровне log 10 ⁷ , чем концентрация следующего микроорганизма, Gardnerella vaginalis , присутствующая при log 10 ⁶ уровни примерно у половины пациентов. ²³ Lactobacillus присутствовал в концентрации от 90 до 100 раз выше, чем у следующих по численности микроорганизмов, видов Enterococcus и Ureaplasma urealyticum .Для половины женщин без G. vaginalis , видов Lactobacillus составляли 98% или более от фактического количества микроорганизмов, а у женщин с G. vaginalis , Lactobacillus составляли около 90% от общего числа микроорганизмов. количество микроорганизмов во влагалище людей с нормальными результатами окрашивания по Граму и Lactobacillus – доминирующая флора. Из этих результатов можно оценить полное доминирование видов Lactobacillus во влагалище женщин с нормальной флорой влагалища.В этой нормальной флоре только от 1% до 5% концентрации составляют потенциально патогенные аэробные бактерии и микоплазмы, такие как Staphylococcus aureus , стрептококки группы B, E. coli или некоторые из потенциально патогенных анаэробов.

ТАБЛИЦА 1. Частота и логарифмическая концентрация выбранных микроорганизмов во влагалище, стратифицированных по образцу пятен по Граму

Оценка	Lactobacillus morphotypes	Gardnerella и ros14 morhodes34 -разновидности изменчивых видов Bactero14 6
0	4+	0	0
1	3+	1+	1+ или 2+
		2000 2+ 2+	3+ или 4+
3	1+	3+
4	0	4+

14 915 Нормальное

1 )

3,5 )

0

9142 9142 9142 9142 9142 9142 9142 (10 ^4.1 )

0

> 10 ⁵ 0

/ мл

0 6700 2.9 )

9162

0 КОЕ / мл

	Частота (логарифмическая концентрация) 14
Промежуточное	BV
Микроорганизм	9154 = n = n =	(n = 39)	P
значение		47000		44	4	4444444	Всего Lactobacillu с	96 (10 7.0 )	85 (10 6,6 )	67 (10 6,3 )	<0,001
2 9015acillus 938 938 938 0-7	61 (10 7,2 )	40 (10 6,5 )	5	<0,001
4450 Gagard 6.0 )	79 (10 6,5 )	92 (10 7,7 )	<0,001
Стрептококки группы В )	17 (10 4,1 )	21 (10 5,8 )	0,2
Escherichia coli	Escherichia coli 9267 9144	15 (10 3,0 )	21 (10 4,6 )	0,6
Mycoplasma hominis	38 (10 4,8 )	61 (10 5,2 )	<0,001
Уреаплазма уреалитик 7000 ( 28 2000)	91 (10 5 )	92 (10 5 )	0.01
Анаэробный грамотрицательный стержень	91 (10 4,3 )	89 (10 5,0 )	100 (10 6,0000 0	100 (10 6,0000 0)
> 10 5 КОЕ / мл	33	45	62	0,002 50	68 (10 4,6 )	77 (10 5,5 )	0,1
> 10 5
21	39	0,005
Bacteroides ureolyticus	36 (10 3 9264 926 926 36 (10 3 50) 9000 )	59 (10 4,0 )	0,01
Mobiluncus sp.	5	13	28	0,004
9034
9026 Fusobacterium nucleatum 00
21 (10 3.8 )	0,05
Peptostreptococcus sp.	91 (10 8,2 )	91 (10 4,9 )	90 (10 5,3 )	0,7
26	47	59	0,002
Candida albicans	9267				00		0.4

КОЕ / мл, колониеобразующая единица на миллилитр вагинальной жидкости; БВ, бактериальный вагиноз.
Данные Hillier SL, Krohn MA, Rabe LK et al. Нормальная микрофлора влагалища, H ₂ O ₂ -продуцирующая лактобациллы и бактериальный вагиноз у беременных. Clin Infect Dis 1993; 16 (Дополнение 4): S273.

Распространенность Lactobacillus значительно снижается в случаях BV, в которых виды Lactobacillus больше не являются доминирующими микроорганизмами.В BV концентрация G . vaginalis (присутствует у 92% пациентов) обнаруживается при средней логарифмической концентрации 10 ^7,7 . ²³ При БВ снижается распространенность Lactobacillus , H ₂ O ₂ -положительных Lactobacillus практически исчезает, а концентрация анаэробных грамотрицательных палочек и видов Prevotella увеличивается. В случае BV Lactobacillus составляет 1% или менее от количества присутствующих бактерий (Таблица 1).

Женщины в этом отчете с промежуточной флорой имели одинаковую распространенность и концентрацию Lactobacillus и G . vaginalis , а около 10% остальных микроорганизмов составили Enterococcus , U . urealyticum и анаэробные грамотрицательные палочки. ²³ Ожидается, что хирургическая процедура, зараженная подавляющим большинством непатогенных Lactobacillus , вызовет значительно меньшую инфекцию, чем операции, в которых существуют более высокие концентрации патогенных бактерий.

Механизмы вагинальной инфекции

При изменении сложного баланса микроорганизмов потенциально патогенные эндогенные микроорганизмы, которые являются частью нормальной флоры, такие как Candida albicans в случае кандидоза и G. vaginalis и анаэробные бактерии в случае BV, размножаются до концентрации, вызывающей симптомы. Мало что известно о факторах, способствующих разрастанию нормальной флоры. Патогенные экзогенные микроорганизмы, передающиеся половым путем, такие как Trichomonas vaginalis, , N.gonorrhoeae и C. trachomatis также могут вызывать инфекцию.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика вагинита не может основываться исключительно на наличии или отсутствии симптомов. У женщин с вагинитом встречается широкий спектр симптомов, который во многом перекликается с симптомами, которые возникают у женщин без инфекции или вагинита. Для постановки диагноза вагинита врачи должны использовать физические и лабораторные параметры, а не симптомы. За исключением некоторых людей с типичными и четко выраженными симптомами кандидоза, самодиагностика еще более неточна. ³

Диагноз вагинита в значительной степени основывается на микроскопических критериях. При обнаружении трихомонад, ключевых клеток или гиф специфичность составляет практически 100%. Однако чувствительность определения любого из этих трех микроскопических признаков с помощью влажного крепления составляет всего около 80% в идеальных условиях ²⁶ и намного ниже при рецидивирующем кандидозе и у неопытных микроскопистов. Синдромальный диагноз и лечение неточны и неприемлемы ни в одном современном медицинском учреждении.Если диагноз не может быть установлен с уверенностью, через несколько дней следует провести отобранные культуры и повторное обследование, по крайней мере, женщинам с симптомами и подозрением на вагинит для постановки конкретного диагноза и женщинам с симптомами и предполагаемыми нормальными выделениями для дальнейшего исключения вагинита. Два обследования с нормальными результатами теоретически повышают диагностическую точность в обеих категориях до 96% (80% + [0,80 × 20%]). Использование повторного обследования снижает склонность врача исключать вагинит после одного «нормального обследования» у женщин с симптомами инфекции и может дать уверенность женщинам с симптомами инфекции с нормальными результатами обоих обследований об отсутствии инфекции.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Внешний вид вульвы

Вульву следует обследовать на предмет географической эритемы или трещин, которые могут возникнуть при кандидозе и контактном дерматите, на наличие белого эпителия склероза лишайников, гипертрофического эпителия при нейродермитах ( например бородавок, кист, рака). Тонкие выделения из влагалища часто присутствуют во входе в рот у женщин с трихомониазом или БВ. Пациентов с чрезмерной болезненностью вульвы следует тщательно обследовать на предмет вестибулита, особенно если они испытывают боль при проникновении во время полового акта.При вестибулите вестибулярная область на отметках 4 и 8 часов, внешняя по отношению к гименальному кольцу, обычно красная и болезненная даже при легком прикосновении. ²⁷

Появление выделений из влагалища

Нормальные выделения из влагалища обычно белые и комковатые, и они скапливаются во влагалище. Напротив, выделения из BV серые и однородные (, т. Е. водянистый вид обезжиренного молока) и присутствуют на передней и боковой стенках влагалища. ²⁰ Candida может вызвать «творожный» налет на стенке влагалища, ⁴ , а трихомониаз часто вызывает гнойные выделения. ²⁸ Характеристики выделений из влагалища достаточно разные, чтобы их можно было использовать при первоначальной классификации (рис. 1). Однако, как правило, конкретный диагноз не может быть поставлен только по внешнему виду выделений, поскольку у большинства пациентов нет «типичного» внешнего вида.

Рис. 1. Характеристики выделений из влагалища.

Вид шейки матки

Во время ранней фазы менструального цикла с преобладанием эстрогена прозрачные слизистые эндоцервикальные выделения являются нормальным явлением.В более поздней прогестероновой фазе цикла цервикальная слизь густая, скудная или незаметная. Выделения из влагалища на эктоцервиксе необходимо удалить с шейки матки ватным тампоном, чтобы проверить наличие гнойных выделений из влагалища. Наличие гнойного отделяемого в эндоцервикальном канале должно указывать на диагноз цервицита. N . gonorrhoeae и C . trachomatis присутствуют примерно у половины женщин с цервицитом. ¹⁸ При цервиците может возникнуть эндоцервикальное кровотечение при мазке с шейки матки из-за чрезмерной рыхлости столбчатого эпителия.

Офисный анализ

pH

Простой офисный анализ влагалищных выделений полезен и недорого. Результаты позволяют отнести пациентов к одной из двух основных диагностических категорий: нормальные выделения / кандидоз, если pH нормальный, или BV / трихомониаз / десквамативный вагинит, если pH повышен (рис. 1). Индикатор pH должен иметь диапазон от 4 до 6.Уровень pH следует проверить, поместив каплю влагалищных выделений на pH-бумагу или потерев ею стенку влагалища. Следует избегать цервикальной слизи, поскольку она имеет щелочной pH. Нормальный pH практически исключает BV.

ЗАПАХ АМИНА.

Капля 10% гидроксида калия (КОН), смешанная с нормальной влагалищной жидкостью, на предметном стекле не производит запаха. ²⁹ Рыбный запах триметиламина встречается у женщин с БВ и у многих женщин с трихомониазом. Запах рыбы вызван улетучиванием в основном триметиламина, который является побочным продуктом анаэробного метаболизма.

Микроскопический анализ

Отношение влагалищных выделений к нормальному физиологическому раствору приблизительно 1: 4 смешивают на предметном стекле и покрывают покровным стеклом для получения влажного образца физиологического раствора. Смешивают влагалищные выделения с большим соотношением 2: 1 к 10% КОН, ощущают запах амина, и образец покрывают покровным стеклом, чтобы получить влажный образец КОН. Микроскопическое исследование следует проводить в течение нескольких минут после подготовки предметного стекла. На основе предыдущего внешнего вида и химических определений ищется наиболее вероятная характеристика, которую можно идентифицировать с помощью микроскопии (рис.1). Наиболее вероятным признаком у пациентов с pH 4,5 и отсутствием запаха амина является Lactobacillus , что свидетельствует о нормальной флоре или гифах у пациентов с кандидозом. Напротив, микроскописты должны искать ключевые клетки, трихомонады, морфотипы мелких бактерий и лейкоциты (лейкоциты) у пациентов с pH> 4,5 и запахом амина. Систематический анализ нескольких микроскопических особенностей – ключ к точному диагнозу.

БЕЛЫЕ КЛЕТКИ КРОВИ.

Несколько лейкоцитов могут присутствовать во влагалище в результате физиологических выделений из шейки матки, особенно в предменструальный период, но их количество обычно не превышает количества вагинальных эпителиальных клеток.Большое количество лейкоцитов указывает на трихомониаз, цервицит или, иногда, на кандидоз. Женщины с десквамативным воспалительным вагинитом (DIV) также имеют большое количество лейкоцитов.

LACTOBACILLUS МОРФОТИПЫ.

Выделения женщин с кандидозом или нормальными выделениями обычно содержат преобладание больших палочек, которые при окрашивании являются грамположительными. Эти большие стержни можно увидеть на препарате для влажного крепления и представляют лактобациллы. Их количество обычно уменьшается или они отсутствуют у пациентов с BV, трихомонадной инфекцией или DIV.

КОРОТКИЕ МОРФОТИПЫ БАКТЕРИЙ.

В отличие от пациентов с нормальной флорой Lactobacillus , пациенты с BV, трихомональной инфекцией и DIV обычно имеют преобладание кокков или небольших коккобациллярных форм и не имеют или имеют лишь несколько морфотипов Lactobacillus . Эти мелкие бактерии особенно многочисленны при BV.

ТРИХОМОНАД.

Трихомонады – это подвижные жгутиковые микроорганизмы, которые немного больше лейкоцитов. Полностью подвижные трихомонады легко идентифицировать по характерным волнообразным плавательным движениям.Однако лейкоциты часто препятствуют их подвижности, и примерно у 20% женщин с трихомониазом подвижные трихомонады не наблюдаются при низком 100-кратном увеличении, но бьющиеся жгутики могут быть обнаружены на стационарных трихомонадах при 400-кратном увеличении. Около половины женщин с трихомониазом при посеве имеют слишком мало трихомонад, чтобы их можно было обнаружить с помощью прямой микроскопии. К счастью, у большинства этих пациентов симптомы отсутствуют.

КЛЕЙНЫЕ КЛЕТКИ.

Ключ-ключ – это вагинальная эпителиальная клетка, к которой прикрепляется такое большое количество бактерий, что граница клетки не видна и имеет зубчатый вид.Ячейки-подсказки наиболее объективно идентифицируются, наблюдая за отсутствием прямой границы ячеек через объектив 400x. У женщин с БВ от 5% до 50% вагинальных эпителиальных клеток являются ключевыми клетками.

HYPHAE.

Гифы идентифицируются на влажной основе 10% КОН. Гифы имеют характерный вид ветвления, который обычно можно определить с помощью 100-кратного объектива. Следует сканировать всю поверхность покровного стекла, потому что даже у женщин с симптомами гифы могут слипаться только в одной области стекла.Почки дрожжей также могут определить опытные микроскописты.

ГРАММ ПЯТНА.

Для обнаружения лейкоцитов, преобладающей бактериальной флоры и дрожжевых форм вместо влажного образца можно использовать окраску по вагинальному Граму. Окрашивание по Граму бесполезно для обнаружения трихомонад. У пациентов с БВ преобладает флора мелких грамотрицательных бацилл (, например, Gardnerella spp., Анаэробы) и относительное отсутствие крупных грамположительных бацилл (, например, морфотипы Lactobacillus ).Окрашивание по Граму полезно для выявления нормальной, промежуточной флоры и флоры BV. ²⁴ Окраска по Граму более чувствительна, чем влажное крепление, для идентификации Candida .

Вагинальные культуры

Вагинальные бактериальные культуры имеют ограниченную пользу для диагностики вагинита. Культуры следует использовать только в определенных обстоятельствах. Цервикальные тесты на N. gonorrhoeae и C. trachomatis должны быть получены у любой женщины с гнойным экссудатом шейки матки. Гонорейные и хламидийные инфекции также распространены среди женщин с трихомониазом.Тесты на обнаружение ДНК (, т.е. , полимеразная цепная реакция или лигазная цепная реакция) являются наиболее чувствительными и доступными. ³⁰

Вагинальные посевы на микроорганизмов Candida полезны для женщин с подозрением на кандидоз, но с нормальными результатами подготовки КОН. Посевы Candida должны быть получены от женщин без гиф в мазке КОН, у которых есть зуд, эритематозная сыпь вульвы, трещины вульвы или белые бляшки вульвы, а также у женщин, не реагирующих на противогрибковые препараты.

Культуры трихомонад на среде Даймонда можно получить в случае гнойных выделений из влагалища, когда повторные микроскопические исследования не позволяют идентифицировать организм. Мокрые мазки выявляют только от 50% до 70% бессимптомных женщин с трихомониазом. ³¹ Однако эти культуры не всегда доступны во многих клинических условиях.

Влагалищные посевы на G. vaginalis , другие нормальные бактерии вагинальной флоры или генитальные микоплазмы практически не помогают диагностировать вагинит. G. vaginalis выделены примерно у 50% бессимптомных женщин без вагинита, поэтому их наличие плохо коррелирует с вагинитом и БВ.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ из влагалища

Около 10% женщин с жалобами на выделения из влагалища имеют физиологическое увеличение количества нормальной цервикальной слизи или нормального экссудата влагалищной жидкости. У женщин с физиологическими выделениями обычно отсутствуют аномалии вульвы и белые хлопьевидные (комковатые) выделения из влагалища. Выделения очень густые и имеют тенденцию скапливаться в нижней части влагалища.Поверхности эпителия влагалища и шейки матки имеют нормальный розовый цвет. Уровень pH нормального слива обычно составляет менее 4,5, и при нанесении KOH запаха амина отсутствует (рис. 1). Наиболее поразительной находкой под микроскопом является обилие вагинальных эпителиальных клеток и больших палочек, представляющих нормальные грамположительные лактобациллы (рис. 1). Никаких «подсказок», трихомонад или мицелия не видно, и только несколько лейкоцитов и бактерий с короткими палочками присутствуют при микроскопии.

Цервикальная слизь может вызывать обильные выделения, особенно у женщин с большой площадью поверхности столбчатого эпителия шейки матки.У таких женщин в середине цикла обычно наблюдаются чрезмерные выделения. Осмотр шейки матки в середине цикла выявляет большое количество прозрачной цервикальной слизи и, как правило, большую площадь цилиндрического эпителия. Окраска по Граму выделений из шейки матки выявляет только единичные лейкоциты. У этих женщин выделения из влагалища под микроскопом выглядят так же, как физиологические выделения из влагалища. Чтобы исключить их присутствие, необходимо провести анализы на цервикальные гонококки и хламидии.

Женщины с физиологическими выделениями должны быть уверены, что выделения нормальные и что терапия не требуется.Пациенты с симптомами, которые все еще подозревают, что у них инфекционный вагинит, должны быть повторно обследованы через 1-2 недели. Следует избегать длительного использования тампонов, чтобы предотвратить изъязвление влагалища. Хотя такая практика обычно не приветствуется, некоторые женщины настаивают на спринцевании, и в этом случае следует использовать мягкий раствор уксуса или воду. Тем не менее, многократное высушивание многократных спринцеваний может увеличить количество выделений, а спринцевание коммерческими препаратами может вызвать аномальные сдвиги во влагалищной флоре. ³² Спринцевание не рекомендуется из-за его связи с сальпингитом. ³³ Антимикробные схемы не следует назначать женщинам с физиологическими выделениями из влагалища из-за их неэффективности, склонности вызывать кандидоз, стоимости и, что наиболее важно, потому, что их неспособность устранить симптомы создает ненужные опасения. Криокаутеризация, лазерное прижигание, электрическое прижигание и обработка нормального столбчатого эпителия нитратом серебра обычно не требуется при чрезмерных нормальных выделениях из шейки матки.

CANDIDIASIS

Candida albicans вызывает от 80% до 90% вагинальных грибковых инфекций, а остальные видов Candida и Torulopsis вызывают остальные. ³⁴ Эти сапрофитные грибы могут быть изолированы в небольшом количестве от 5% до 20% бессимптомных женщин. Симптомы обычно возникают только тогда, когда эти организмы размножаются в больших количествах.

Эпидемиология

Истинная заболеваемость кандидозным вульвовагинитом неизвестна. Женщины-носители C . albicans в половых путях может протекать бессимптомно или иметь симптомы сильного воспаления. Симптомы отражают иммунный ответ хозяина. Диагноз без использования микроскопии или посева показывает, что у половины женщин с диагнозом кандидоз вместо этого есть другие заболевания. ¹ К студенческому возрасту около половины женщин имеют один эпизод кандидоза, диагностированный врачом. ³⁵ Кандидоз увеличивается после менархе, что частично связано с началом половой жизни. ^{36 , 37} Частота кандидоза увеличивается во время беременности. Женщины в постменопаузе, получающие заместительную терапию эстрогенами, могут иметь кандидоз.

Частота половых контактов связана с кандидозом. ^{36 , 37} Число половых партнеров ³⁶ и орально-генитальный контакт ³⁷ не увеличивает заболеваемость кандидозом. Кандидоз, по-видимому, слабо связан с противозачаточными таблетками с высокими дозами эстрогена. ³⁸ Половой акт с использованием спермицида ноноксинола-9, по-видимому, увеличивает колонизацию Candida. ³⁹ Спринцевание коммерческими продуктами, по-видимому, временно изменяет флору влагалища ³² и периодически было связано с рецидивирующей инфекцией Candida . ^{36 , 37}

Антибиотики сильно связаны с кандидозом, ⁴⁰ , и эта связь может быть особенно важной для женщин с рецидивирующей инфекцией. ⁴¹ Неясно, убивают ли антибиотики бактерии, такие как Lactobacillus , которые могут подавлять рост Candida , или используют другие механизмы. ⁶

Диета может мало играть роль кандидоза. ⁴² Гигиенические практики, включая частое опорожнение кишечника, направление вытирания после дефекации, тип защиты от менструации, ткань нижнего белья и тесная одежда, по-видимому, не играют роли при кандидозе. ³⁷ Иммуносупрессия ВИЧ-инфекции связана с C . torulopsis инфекция ³⁴ и повышенные показатели пищеводного и, возможно, вагинального C . albicans инфекция. Неконтролируемый диабет связан с кандидозом, особенно с неотзывчивыми инфекциями.

Диагноз

Рецидивы типичных тяжелых симптомов, таких как зуд и раздражение вульвы, часто представляют собой кандидоз, но примерно в половине случаев самостоятельно диагностируются атипичные или минимальные симптомы. ⁴³ Помимо обнаружения низкого pH и ранее обсужденных результатов микроскопии, необходимы посевы для женщин с подозрением на кандидоз, у которых микроскопические результаты для Candida отрицательны.Среди положительных по культуре женщин с вульварными симптомами наружной дизурии, зуда, отека или покраснения мокрый анализ КОН был положительным только около 60%, в результате чего 30% женщин не диагностировались с помощью КОН. ⁴

Неосложненный кандидоз относится к спорадическим нечастым эпизодам с легкими или умеренными симптомами у нормальной небеременной женщины. Практически все неосложненные инфекции вызываются C . Альбиканс . Осложненный кандидоз – это рецидивирующая инфекция, инфекция с тяжелыми симптомами или инфекция у беременных, диабетических или иммуносупрессивных женщин.Многие случаи осложненной инфекции вызваны видами, отличными от albicans, видов.

Лечение

НЕЧАСТНАЯ, НЕОСЛОЖНЕННАЯ ОСТРАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Местная терапия азолами остается препаратом первого выбора для лечения нечастого острого кандидоза. Азолы обладают фунгистатическим действием, поскольку они ингибируют синтез эргостерина (и мембран). Candida организмов уничтожаются лимфоцитами хозяина посредством клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Только ограниченный фунгицидный эффект может быть достигнут за счет высокой концентрации азолов, вызывающих прямое повреждение мембран.Азолы для местного применения эффективны, хорошо переносятся и относительно недороги. Доступные продукты включают буконазол (Фемстат), клотримазол (Гин-Лотримин, Мицелекс), миконазол (Монистат) и терконазол (Теразол). Доступен широкий диапазон доз в форме кремов и суппозиториев (Таблица 2). Для некоторых препаратов интервал лечения был увеличен до двух раз в день или доза была увеличена со 100 до 200 мг, в то время как продолжительность лечения была одновременно сокращена с 7 до 3 дней. Показатели излечения для 3-дневного курса были равны более длительным курсам для неосложненного кандидоза.Кратковременное (от 7 до 30 дней) излечение при использовании местных азолов в течение 3-7 дней обычно составляет от 80% до более 90%. Нет никаких предположений о том, что скорость излечения различается между различными азолами или между суппозиторием и кремом.

ТАБЛИЦА 2. Рекомендованные схемы лечения вульвовагинальным кандидозом азолов

0

Азол	Интравагинальная доза	4 932 932 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 )	2% крем hs	3 дня
Клотримазол (Gyne-Lotrimin, Mycelex)	100 мг таблетки 2 раза в день		9000	9000	100 мг таблетки hs	7 дней
	1% крем hs	7 дней
2 9502634
2 9502634 -мг суппозитории HS	3 дня
	Суппозитории 100 мс hs	7 дней
Терконазол (теразол)	80 мг суппозитории hs
дней 0.4% крем hs	7 дней
Флуконазол	Таблетка 150 мг	1 доза

Я не рекомендую однократную терапию что однодневные курсы менее эффективны, чем указывают опубликованные отчеты. Частично это можно объяснить тенденцией включать в исследования женщин с легкими краткосрочными симптомами и без предшествующего кандидоза.Обычно сообщается только о краткосрочных (от 7 до 30 дней) показателях клинического излечения, а более высокая частота микологических неудач происходит через 30 дней, когда пациентам вводят однократную дозу, по сравнению с более длительным курсом терапии. ⁴⁴ Однако нет уверенности в том, что повышенная скорость выздоровления Candida после лечения связана с увеличением частоты последующего клинического кандидоза, и продолжительность терапии может иметь меньшее значение при неосложненной спорадической инфекции, чем в случаях осложненной инфекции. .

Пероральный азол флуконазол делает пероральные препараты безопасным выбором при вагинальном кандидозе. Одноразовая пероральная доза 150 мг эффективна для пациентов с легкими или умеренными симптомами. ⁴⁵ Этот препарат стал популярным среди пациентов, потому что вагинальный крем не используется, и среди врачей, потому что кратковременное применение не вызывает токсического воздействия на печень – проблема, которая помешала широкому использованию кетоконазола. Однако для очень симптоматических пациентов дозу часто необходимо повторять через 4–5 дней из-за высокой частоты неудач, которая в противном случае превышает частоту неудач местной терапии. ⁴⁵ Врачам необходимо знать о лекарственном взаимодействии между флуконазолом и антигистаминными препаратами, которые удлиняют интервал QTc, пероральными гипогликемическими средствами, кумадином и другими лекарственными средствами (см. Справочник лекарств). ⁴⁶ Среди пациентов без иммуносупрессии широкое использование, вероятно, не приводит к устойчивости.

Местная полиеновая терапия, состоящая из нистатина, в значительной степени заменена местным лечением азолом. Нистатин хорошо переносится и стоит недорого, но процент излечения от 50% до 80% ниже, чем у азолов.Нистатин – препарат второй линии для лечения неосложненного кандидоза.

Капсулы борной кислоты (600 мг или порошок борной кислоты в желатиновых капсулах 0 размера), вставляемые дважды в день в течение 14 дней, обеспечивают клиническое излечение, аналогичное действию азолов для местного применения. ⁴⁷ Ион бора в крови не обнаружен, ⁴⁸ борная кислота недорогая и хорошо переносится. Однако борная кислота может вызвать язвы пищевода при непреднамеренном проглатывании, поэтому препарат следует хранить во флаконах с крышками, защищенными от доступа детей, в закрытой аптечке и использовать с осторожностью, когда маленькие дети находятся в доме.Из-за недоказанной безопасности для плода борную кислоту нельзя использовать во время беременности. Лечение генцианвиолетом эффективно для лечения кандидоза, но окрашивание одежды и кожи ограничивает его использование в редких случаях, когда не поддаются лечению другие лекарства. Сорбат калия и повидон-йод имеют ограниченную эффективность против кандидоза.

Местное Candida Терапия обычно хорошо переносится, а реакции необычны. Если во время использования возникает повышенное раздражение влагалища, лечение следует немедленно прекратить и заменить на другой препарат.Большинство этих раздражений возникает в результате реакции на «неактивные» соединения в кремовом носителе.

БЫСТРО РЕЦИОНАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Пациенты, у которых симптомы вернулись через несколько дней после завершения курса лечения, обычно принимали только короткий курс или не соблюдали его. Часто бывает достаточно более длительного курса или другой подготовки. Устойчивость Candida к противогрибковым препаратам встречается редко, а у некоторых пациентов с постоянными симптомами наблюдаются другие заболевания. Пациенты с быстрым рецидивом должны иметь документально подтвержденный кандидоз с помощью мокрого образца КОН, посева или того и другого.Пациенты без объективных доказательств наличия Candida , но со стойкими симптомами, должны быть обследованы на предмет вагинита или вульвита, вызванного другими состояниями. Следует учитывать нейродермит, красный плоский лишай, склероз лихена, синдром жжения вульвы и незначительное воспаление вестибулярных желез.

У небольшого числа пациентов с лекарственной устойчивостью обычно наблюдается уменьшение симптомов во время лечения, но быстрое повторение симптомов после прекращения приема лекарств. C. albicans почти одинаково чувствителен ко всем азолам.Однако устойчивость к азолам чаще встречается среди необычных грибов, таких как Candida glabrata, Candida tropicalis или других видов Candida , отличных от albicans, ⁴⁹ , и при наличии этих грибов следует учитывать возможную устойчивость. Можно попробовать лечение терконазолом, поскольку он обладает большей активностью, чем другие азолы, против C. glabrata и C. tropicalis . Пациентов можно перевести на ноназольные препараты, нистатин или борную кислоту. Борная кислота более эффективна, чем флуконазол, для лечения вульвовагинального кандидоза, отличного от albicans . ^{49 , 50} Терапия генцианвиолетом также может принести пользу. В редких случаях ни одно из местных лекарств не эффективно для устранения вагинальных грибков, и нистатин или борную кислоту необходимо вводить каждые 2–3 дня на неопределенный срок, чтобы подавить, а не устранить резистентные грибки.

Неудачи лечения кандидоза были настолько редкими, что систематические исследования для определения причин неудач лечения не проводились. Период наблюдения был слишком коротким (30 дней или меньше), чтобы точно оценить частоту неудач.Были упомянуты несоблюдение требований, псевдонарушения из-за реакции на носитель и устойчивость к лекарствам. Две другие известные теории неудач лечения требуют обсуждения.

Первая теория гласит, что рецидивирующий вагинальный кандидоз возникает из желудочно-кишечного тракта. Candida. Микроорганизмы Candida чаще встречаются в полости рта и желудочно-кишечном тракте пациентов с кандидозом, чем в контрольной группе. ⁵¹ Однако большинство пациентов переносят Candida в желудочно-кишечном тракте без развития вагинального кандидоза, и в долгосрочных исследованиях вагинальный кандидоз не был связан с желудочно-кишечным кандидозом Candida. Пероральная терапия нистатином дала смешанные результаты. Пероральный нистатин не оказал заметного эффекта, хотя небольшое статистически значимое снижение последующего вульвовагинита Candida произошло в группе, получавшей пероральный нистатин по сравнению с плацебо. ⁵² Употребление 4 унций йогурта, содержащего лактобациллы, два раза в день также обеспечило умеренное сокращение рецидивов. ⁵³

Вторая теория предполагает передачу рецидивирующего кандидоза половым путем.Половые партнеры-мужчины у пациенток с вагинальным кандидозом имеют более высокий уровень колонизации гениталий, чем в контрольной группе. ⁵⁴ Передача половым путем, вероятно, действительно происходит у небольшого числа (по оценкам, от 10% до 15%) мужчин, у которых кандидозный баланит сочетается с вагинальным кандидозом их партнера. Однако только 20% мужских половых партнеров колонизированы Candida, и лечение мужчин не уменьшило вагинальный кандидоз у женщин. Большинство мужчин выглядят пассивно колонизированными женщинами, а не играют главную роль в рецидивирующем вагинальном кандидозе.

АДЮНКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Временное уменьшение симптомов вульвы происходит с помощью сидячей ванны с последующим пересушиванием кожи феном при низкой температуре. Кремы с азолом для местного применения также могут быть прописаны для прямого применения вульвы, но информации об их эффективности мало.

Диета для снижения высокого уровня углеводов оказалась полезной для подгруппы пациентов, у которых развился кандидоз вскоре после приема необычно большого количества сахара.Среди диабетиков лечение кандидоза обычно не приносит успеха, пока уровень глюкозы не контролируется. Популяризуется отказ от продуктов, приготовленных из дрожжей, но научных данных об их эффективности нет. Дрожжевые организмы в пище – это не те виды, которые вызывают вагинит. Дрожжи, вызывающие вагинит, настолько распространены в окружающей среде и на коже, что трудно поверить, что бездрожжевая диета влияет на вагинальный кандидоз. Прекращение антибактериальной терапии может быть рассмотрено, когда это возможно, у небольшого числа пациентов, постоянно принимающих противомикробные препараты.Прекращение приема оральных контрацептивов спорно и, вероятно, имеет ограниченную пользу. Отказ от тесной, плохо вентилируемой одежды, вероятно, принесет мало пользы.

ХРОНИЧЕСКАЯ РЕЦИОНАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

У значительной части пациентов были выявлены хронические или часто повторяющиеся (не менее четырех раз в год) эпизоды вагинального кандидоза. Эти пациенты составляют значительное число пациенток с вагинальным кандидозом, посещающих определенные клиники.

Неясно, имеют ли пациенты с хроническим рецидивирующим кандидозом ограниченный иммунологический дефект, при котором лимфоциты не убивают Candida организмов во влагалище, или другие причины рецидива.Рецидив не связан с необычными или устойчивыми к лекарствам штаммами Candida , и лишь немногие пациенты страдают диабетом или принимают оральные контрацептивы, иммунодепрессанты или антибиотики. Женщин с частыми рецидивами вагинального кандидоза или кандидоза, которые не поддаются лечению, следует рассмотреть для прохождения тестирования на ВИЧ. Однако немногие женщины с рецидивирующим кандидозом имеют ВИЧ или какой-либо другой общепризнанный фактор, предрасполагающий пациентов к кандидозу.

Симптоматическое заболевание часто трудно поддается лечению, но важным прорывом стала хроническая супрессивная терапия, аналогичная той, которая используется при инфекциях мочевыводящих путей.В первоначальном исследовании использовалась терапевтическая доза 400 мг перорального кетоконазола в течение 14 дней с последующей поддерживающей дозой в течение 6 месяцев. ⁵⁵ Потенциальная токсичность для печени и затраты ограничивают использование кетоконазола, и теперь 14-дневный режим должен включать флуконазол, вводимый каждые 4 дня, или вагинальный азол. В контролируемом исследовании частота рецидивов кетоконазола через 6 месяцев составила 70% для тех, кто принимал плацебо, и 5% для тех, кто принимал кетоконазол ежедневно. ⁵⁵ Практические поддерживающие схемы включают местное введение азола раз в две или в неделю. ⁵⁶ Подобные результаты достигаются при пероральном применении итраконазола или флуконазола в качестве поддерживающей борной кислоты или местного применения. ⁵⁷ Рецидив вагинального кандидоза может возобновиться с той же скоростью, что и до подавления после прекращения поддерживающей терапии. ⁵⁵

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

Системная абсорбция азолов или нистатина из влагалища настолько ограничена, что их можно безопасно использовать в течение всех триместров беременности. Борная кислота, флуконазол, итраконазол и кетоконазол не следует применять во время беременности.По сравнению с небеременными женщинами кандидоз во время беременности более устойчив к лечению, с большей вероятностью рецидивирует и лучше реагирует на 7- или даже 14-дневную терапию по сравнению с 1-3-дневной терапией.

ТРИХОМОНИАЗ

T. vaginalis – это повсеместный анаэробный паразит, передающийся половым путем. T. vaginalis был связан с вагинитом, атипичными цитологическими мазками и другими инфекциями, передаваемыми половым путем. До половины женщин с гонореей также страдают трихомониазом. ⁵⁸ Воспаление, вызванное Trichomonas , может увеличить передачу ВИЧ в два-три раза. ⁵⁹ По оценкам, во всем мире инфицировано 200 миллионов человек. С 1970-х годов в США наблюдается постепенное снижение числа людей, пролеченных от трихомониаза, ⁶⁰ , возможно, связанных с лечением БВ метронидазолом. Однако только у 50% женщин с трихомонадами есть симптомы. ⁶¹

T. vaginalis передается исключительно половым путем.Организм существует во влагалище, уретре, мочевом пузыре, а также во бартолиновых и скеновых железах. Инфекция чаще всего встречается у молодых сексуально активных женщин, особенно с новым партнером. ⁷ Хотя трихомонозная инфекция необычна для студентов колледжей, она была вылечена от более чем 12% беременных городских женщин, в основном женщин с низким социально-экономическим статусом. ⁶² Более двух третей женщин и до 60% мужчин заболевают трихомониазом, когда их половой партнер оказывается инфицированным. ^{63 , 64} Значительное число мужчин переносят этот организм в течение длительного времени, хотя некоторые мужчины излечиваются без лечения.Мужчины, контактировавшие с мужчинами, с большей вероятностью являются носителями трихомонад, если они будут обследованы в течение 6 дней после их последнего контакта, но 33% контактировавших с ними мужчин были носителями трихомонад через 6 или более 60 дней после последнего контакта. ⁶⁵ Этот микроорганизм присутствовал в 14-60% мужчин, контактировавших с женщинами с трихомониазом в 19 исследованиях, что подтверждает передачу половым путем и необходимость лечения партнеров-мужчин. ⁶⁶

T. vaginalis вызывает клеточный и гуморальный иммунный ответ.Однако эти реакции не защищают от повторного заражения, которое является обычным явлением. Полиморфно-ядерный лейкоцитарный ответ на T. vaginalis часто бывает интенсивным и связан с количеством организмов. ⁶⁷

Диагноз

Женщины с симптомами обычно жалуются на обильные, зловонные и часто неприятные выделения из влагалища, которые вызывают внутреннюю и внешнюю дизурию. ²⁸ Также может присутствовать ощущение полноты вульвы и влагалища и болезненность в нижней части живота.Симптомы обычно обостряются во время менструации.

При осмотре вульва может быть слегка эритематозной и отечной. Вульва и влагалище могут быть покрыты зелеными или желтыми гнойными, пенистыми и пахнущими выделениями. ²⁸ Классические выделения встречаются только у трети женщин. Небольшие участки субэпителиальной гиперемии влагалища и шейки матки обычно требуют кольпоскопии для идентификации, но эти области иногда выявляются на эпителии шейки матки ( i.е. клубника шейки матки) невооруженным глазом. Эта находка характерна для трихомониаза. ^{28 , 67}

Инфекция, передающаяся половым путем, часто встречается у женщин с трихомониазом. Сопутствующая болезненность слизистой шейки матки, матки и живота часто обнаруживается у женщин с трихомониазом, и если эти признаки присутствуют, женщинам необходимо пройти обследование на наличие других инфекций, таких как гонорея и хламидиоз. Однако T. vaginalis нечасто выделяется из маточных труб женщин с сальпингитом и, по-видимому, не вызывает инфекции верхних половых путей у небеременных женщин.Исключение может быть во время беременности, поскольку у женщин с трихомониазом на 23–26 неделе беременности повышается риск преждевременных родов независимо от других половых инфекций. ⁶⁸

Диагноз трихомониаза ставится на основании лабораторных исследований. Женщины с трихомониазом часто имеют повышенный вагинальный pH, запах амина и колонизацию видов Gardnerella и Bacteroides . ²⁵ В клинической практике инфекция обычно демонстрируется путем обнаружения подвижных трихомонад в выделениях из влагалища с помощью микроскопии влажного солевого раствора. ³¹ Различные пятна для трихомонад на препарате предметного стекла обычно менее чувствительны, чем влажный образец, и хотя метод полимеразной цепной реакции более чувствителен, чем влажный образец, ⁶⁹ он слишком дорог для рутинного использования. Сообщения о наличии трихомонад в мазках Папаниколау (Пап) должны требовать подтверждения с помощью влажного образца или посева из-за высокого уровня ложноположительных результатов при идентификации мазка Папаниколау. ³¹ Посевы следует проводить только женщинам с неустановленными хроническими симптомами и отрицательным результатом мокрого анализа.Посевы выявляют на 50% больше женщин с трихомониазом, чем только мокрый анализ. ³¹ Около половины женщин с трихомониазом имеют низкую концентрацию микроорганизмов, но, к счастью, у большинства этих женщин симптомы отсутствуют или отсутствуют. Культуры полезны в исследовательских целях, и средства массовой информации Даймонда работают лучше, чем другие средства массовой информации. ⁷⁰

Лечение

Метронидазол, 5′-нитроимдиазол, является единственным эффективным лекарством, одобренным для лечения трихомониаза в США.Пероральная терапия обеспечивает адекватный уровень лекарств при вагинальных, периуретральных, уретральных инфекциях и инфекциях мочевого пузыря. T. vaginalis содержит ферредоксины, белки с низким окислительно-восстановительным потенциалом, которые играют важную роль в метаболизме анаэробных микроорганизмов, таких как T. vaginalis . 5′-нитроимидазолы для уничтожения требуют восстановления нитрогруппы, которая окисляет ДНК, вызывая повреждение ДНК и последующую гибель клеток. Аэробные условия мешают этому процессу восстановления и снижают эффективность метронидазола. ⁷¹ T. vaginalis обычно чувствителен к метронидазолу при концентрации менее 1 мкг / мл в анаэробных условиях, но при более высоких концентрациях в аэробных условиях. ⁷¹ Метронидазол в разовой дозе 2 г дает пиковые уровни сыворотки 40 мкг / мл. Период полувыведения метронидазола из сыворотки крови составляет около 8 часов. ⁷² Результаты лечения обычно отражают чувствительность in vitro, , ⁷³ и необычный пациент, который не проходит лечение стандартными дозами метронидазола, имеют повышенную устойчивость к метронидазолу in vitro . ⁷⁴

Рекомендуемое лечение состоит из 2 г метронидазола в виде стандартной разовой дозы или 500 мг метронидазола два раза в день в течение 7 дней (таблица 3). Наиболее часто изучалась схема приема 250 г трижды в день в течение 7 дней, но период полувыведения метронидазола поддерживает использование режима дозы 500 мг два раза в день. Поскольку статический и 7-дневный режимы одинаково эффективны для лечения неосложненного трихомониаза, статическая доза является предпочтительной из-за большей комплаентности по сравнению с 7-дневным режимом.Показатели излечения выше 95% обычно сообщаются при любом режиме, ⁷⁵ , особенно когда лечение также получают сексуальные партнеры-мужчины. ⁷⁶

ТАБЛИЦА 3. Рекомендованные схемы лечения трихомониаза

0000 0 950

00

0 926 926 926 926 926 926 926 926

, 2 раза в сутки, 7 дней

04

Неосложненная инфекция	Доза метронидазола	1950
Рекомендуемый	2 г	Оральный	Однократная доза
Альтернатива, или в случае повторяющегося отказа
Документально подтвержденная неудача лечения	1 г	Пероральный	, 2 раза в день
Вагинальный 9 1450	два раза в день в течение 7 — 14 дней

* Полового партнера необходимо одновременно лечить.

Тошнота, наиболее частый побочный эффект, возникает примерно у 10% пациентов после приема однократной дозы 2 г. ⁷⁵ Металлический привкус, головная боль, головокружение и темная моча также возникают при использовании метронидазола. Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от употребления алкоголя в течение 24 часов после приема последней дозы метронидазола из-за дисульфирамоподобного эффекта, вызывающего тошноту при одновременном приеме алкоголя. Метронидазол может продлить тромбиновое время у людей, принимающих кумадин. ⁷⁷

Мутагены были обнаружены в моче женщин, принимающих метронидазол.Метронидазол канцерогенен для животных, ⁷⁸ , и его следует рассматривать как слабый канцероген, способный вызывать повреждение ДНК, что вызывает опасения по поводу увеличения заболеваемости раком среди бывших потребителей метронидазола. Два относительно небольших ретроспективных исследования не показали никакой связи между метронидазолом и раком. ^{79 , 80} Частота некоторых видов рака среди пользователей метронидазола была немного выше по сравнению с контрольной группой, хотя с относительным риском менее 2.Однако исследования слишком малы, чтобы выявить эффект при увеличении риска менее чем вдвое, а слабые канцерогены часто связаны с коэффициентами риска ниже 2. Данные также неполны из-за короткого периода наблюдения по сравнению с периодом наблюдения до 30 лет. латентный период клинического рака. Врачи не должны забывать о возможном канцерогенном эффекте метронидазола.

СЕКСУАЛЬНАЯ ПАРТНЕРСКАЯ ТЕРАПИЯ.

Рекомендуется сопутствующая терапия мужского полового партнера для предотвращения повторного заражения.Мужчины часто могут сопротивляться терапии, потому что обычно они протекают бессимптомно. Показатели излечения женщин увеличиваются на 10–25%, если лечить также мужчин. Сообщалось о 97% излеченности при приеме 2 г и 7-дневном режиме, когда заключенных женщин лечили без повторного контакта с партнерами-мужчинами. ^{81 , 82} Мужская терапия также снижает распространение трихомонадной инфекции среди других женщин.

ЛЕЧЕНИЕ АСИМПТОМНЫХ ЖЕНЩИН.

Бессимптомным женщинам, у которых обнаружен трихомониаз, следует предложить терапию для снижения риска передачи половым путем.Терапию также следует назначать пациентам с атипичными воспалительными мазками Папаниколау и T. vaginalis.

НЕИСПРАВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ.

Возможное нарушение режима лечения следует искать у пациентов, которые первоначально получали 7-дневный режим. Поскольку пациенты со стойким трихомониазом также могут иметь повторное инфицирование, им и их партнерам следует повторно назначить 7-дневный режим. Показатели излечения после повторного лечения остаются высокими при стандартных схемах лечения.

Клиническая резистентность Т.vaginalis к метронидазолу сообщается у небольшого числа пациентов даже после двух-трехкратного приема обычной дозы препарата. ⁷⁴ Существует общая корреляция между in vitro восприимчивостью и показателями клинического излечения, но клиническая и лабораторная эффективность не коррелируют так же для T. vaginalis , как и для тестов на чувствительность к бактериям. Тем не менее, средняя in vitro чувствительность T. vaginalis у женщин, резистентных к стандартной терапии метронидазолом, была примерно в восемь раз выше, чем чувствительность стандартных изолятов. ⁷⁴

Пациенты, которые не реагируют на обычные дозы метронидазола, соблюдают режим лечения и не подвергались повторному контакту с партнерами-мужчинами, должны получать лечение с увеличенной дозой и продолжительностью приема препарата. Эти случаи были нечастыми, и единой схемы лечения не установлено. Один из режимов, который, по моему мнению, оказался полезным, представлен в таблице 3. В целом пациенты, у которых стандартная терапия неэффективна, отвечали на ежедневную пероральную дозу 2 г метронидазола, вводимую интравагинальной дозой метронидазола 1000 мг в течение 7–14 дней.Большинство пациентов испытывают сильную тошноту при ежедневном приеме 3 г или более метронидазола, но обычно они могут завершить лечение. Внутривенное введение использовалось для клинически устойчивых случаев, ⁸³ , но этот режим является дорогостоящим, токсичным и, вероятно, ненужным, поскольку пероральный метронидазол хорошо всасывается. Если требуются высокие дозы метронидазола, следует проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям. Ежедневное введение от 4 до 6 г или более метронидазола было связано с судорогами и возможностью вывести из строя периферическую невропатию. ⁸⁴

Тинидазол с более длительным периодом полувыведения, чем метронидазол, также использовался для лечения резистентного трихомониаза ⁸⁵ в обычной дозе в течение вдвое большей продолжительности. Однако тинидазол недоступен в США. Сообщалось, что местный клотримазол лечит трихомониаз, ⁸⁶ , но клинический опыт свидетельствует о низком уровне излечения. Другие препараты, которые следует учитывать пациентам с резистентным трихомониазом или пациентам с аллергией на метронидазол, включают местный 6% парамицин ⁸⁷ и ноноксинол-9. ⁸⁸

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

Лечение трихомониаза метронидазолом во время беременности является спорным вопросом. Несмотря на связь T. vaginalis с недоношенными, ⁶⁸ , имеется мало свидетельств того, что микроорганизм проникает в матку или плаценту. Лечение во время беременности оправдано при появлении симптомов, но не для уменьшения недоношенности. Метронидазол вводили большому количеству беременных женщин, и для небольшого числа беременных женщин, по которым имеются данные об исходах, метронидазол не был связан с признанными тератогенными или другими неблагоприятными неонатальными эффектами. ⁸⁹ Однако метронидазол обладает мутагенным и канцерогенным потенциалом, и, хотя степень этих эффектов не определена, есть основания для разумного использования метронидазола во время беременности.

При беременности возможно несколько модификаций терапии. Следует избегать лечения в первом триместре, когда новорожденный наиболее чувствителен к действию лекарств, и назначать его пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами во втором и третьем триместре. Клотримазол может временно уменьшить симптомы, хотя излечение происходит редко.Бессимптомные пациенты или пациенты с минимальными симптомами не должны получать лечение во время беременности, но они могут получить 2 г метронидазола в день родов. Уровни препарата в грудном молоке равны уровням в сыворотке крови, и кормление грудью можно отложить на 24 часа, чтобы ограничить уровни, присутствующие в грудном молоке.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

BV является наиболее частой причиной вагинальных инфекций. БВ, по-видимому, вызывает инфекцию верхних отделов половых путей, что контрастирует с другими формами вагинита, и эта черта еще раз подтверждает важность БВ.Причина BV далеко не ясна. БВ может быть вызван чрезмерным ростом определенных бактерий во влагалище, но он также может быть вызван неспособностью Lactobacillus обеспечить ингибирующий контроль над другой вагинальной флорой. Конечным результатом является чрезмерный рост потенциально вирулентных микроорганизмов во влагалище, что вызывает усиление выделений и запаха из влагалища и увеличение инфекции верхних половых путей.

BV распространен в большинстве популяций, но распространенность BV зависит от населения.Это, по-видимому, особенно распространено в клиниках по лечению заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), в отличие от клиник по планированию семьи или женских консультаций; среди женщин с жалобами на выделения из влагалища; в более низких социально-экономических (особенно афроамериканских) группах; и в Африке к югу от Сахары. Распространенность БВ колеблется от 4% у бессимптомных студентов университетов до 15-25% среди невыбранных пациентов, посещающих гинекологические клиники, и от 30% до 60% в популяциях ЗППП. ⁹⁰ В Уганде 51% из почти 5000 сельских женщин имели БВ. ⁹¹ Во время беременности распространенность БВ составляет от 12% до 20%, ^{14 , 92} , и эти цифры показывают диапазон БВ у молодых сексуально активных женщин в США.

Эпидемиология

Роль передачи половым путем в развитии БВ неясна. В первоначальных исследованиях прививка инфицированных выделений из влагалища от женщин с БВ у добровольцев вызвала заболевание, ¹⁶ , но прививка G. vaginalis , выращенных в лаборатории, не вызвала БВ. ⁹³ G. vaginalis обычно выделяется из уретры мужчин половых партнеров женщин с БВ. ^{16 , 94} В проспективных когортных исследованиях новый или несколько половых партнеров повышали риск развития БВ. ^{7 , 95 , 96} Конкордантность БВ у лесбийских пар также предполагает передачу половым путем. ⁹⁷ Однако существуют скудные данные о другой микрофлоре мужской уретры в сексуальных контрактах женщин с БВ, а передаваемые микроорганизмы не идентифицированы.Лечение половых партнеров-мужчин женщин с БВ не повлияло на последующее развитие БВ у женщины. ^{98 , 99 , 100}

Возможно, что какой-то другой косвенный микробный механизм, связанный с половым актом, приводит к BV. Например, ингибирование Lactobacillus спермой или другими бактериями, не участвующими непосредственно в BV во время полового акта, также может вызывать BV, устраняя контролирующее влияние Lactobacillus .Отсутствие H ₂ O ₂ , продуцирующих Lactobacillus и отсутствие организмов Lactobacillus , было фактором приобретения BV. ⁷ Другие факторы, нарушающие флору влагалища, такие как использование внутриматочной спирали ^{95 , 101} и спринцевание ⁷ , по-видимому, увеличивают риск БВ. Недавнее использование антибиотиков, ^{7 , 95} использование противозачаточных средств, ⁷ и возраст не были связаны с БВ, хотя гормональные факторы могут играть роль, поскольку БВ в основном поражает женщин репродуктивного возраста. ¹⁰²

Бактериология

Нормальная микрофлора влагалища состоит преимущественно из видов Lactobacillus , которые составляют от 90% до 95% от общего числа бактерий. ²³ Lactobacillus присутствует в концентрациях от 10 ⁵ до 10 ⁸ колониеобразующих единиц / мл у женщин с нормальным вагинальным окрашиванием по Граму, ²³ и у большинства женщин с доминантной флорой Lactobacillus есть H ₂ O ₂ -продуцирующих Lactobacillus . ^{21 , 23} В отличие от женщин с доминирующей флорой Lactobacillus , одна треть женщин с BV не имеют Lactobacillus , а остальные имеют более низкие концентрации обычно не-H ₂ O ₂ -продуцирующих Lactobacillus . ^{21 , 23} У женщин с БВ наблюдается увеличение распространенности и концентрации на G . vaginalis , отобранные грамотрицательные палочко-анаэробные бактерии, видов Mobiluncus и Mycoplasma hominis . ^{23 , 101 , 103 , 104} У женщин с БВ концентрация G . vaginalis увеличивается в 20–100 раз, а грамотрицательные анаэробы и M . hominis в 20-100 раз по сравнению с Lactobacillus -доминирующей флорой. ^{23 , 105} В сочетании с высокими концентрациями G . vaginalis и анаэробы, Lactobacillus исчезают или концентрация Lactobacillus падает примерно в 10 раз в BV. ^{23 , 105} Это увеличение концентрации потенциально вирулентной флоры, вероятно, объясняет, почему BV связан с инфекцией верхних половых органов. В других условиях инфекция напрямую связана с концентрацией вирулентных микроорганизмов. Способность этих бактерий вторгаться в условиях BV, вероятно, усиливается за счет продукции нескольких молекул посредством бактериального метаболизма, включая сиалидазу ¹⁰⁶ и протеазу, которая может усиливать инвазивные свойства, способность подавлять иммунную резистентность с помощью сукцината, ¹⁰⁷ и расщепление секреторного IgA некоторыми штаммами G.vaginalis ¹⁰⁸ и, вероятно, другими механизмами.

У большинства женщин с доминирующей флорой Lactobacillus есть лактобациллы, продуцирующие H ₂ O ₂ , которые могут подавлять многие бактерии, особенно каталазонегативные бактерии, у которых нет фермента, выводящего токсины H ₂ O ₂ . Совместное присутствие H ₂ O ₂ с ионом галогенида, таким как хлорид и пероксидаза, вызывает еще большее подавление бактерий и вирусов.Хлорид транссудата и пероксидазы сыворотки присутствуют во влагалище, ²² , и продукция H ₂ O ₂ Lactobacillus обеспечивает третий компонент относительно мощной системы, которая может убивать микроорганизмы. В концентрациях, которые присутствуют во влагалище, три комбинированных компонента этой системы подавляют бактерии и вирусы, включая ВИЧ in vitro . ⁹

Напротив, женщины с БВ обычно не имеют H ₂ O ₂ -продуцирующих Lactobacillus и не обладают ингибирующим действием на другую флору.Флора в BV сложна и, возможно, действует согласованно. Например, прививка G . vaginalis или Mobiluncus sp. Само по себе во влагалище не вызывало признаков вагинита на модели гривеновой обезьяны, но одновременное введение обеих этих бактерий во влагалище приводило к выделению из влагалища. ¹⁰⁹ Лечение БВ метронидазолом, препаратом, не подавляющим M . hominis , снижает распространенность M . hominis вернулись к уровням, наблюдаемым у женщин без BV. ¹¹⁰

Характерный запах, присутствующий в BV, по-видимому, связан с производством аминов в результате метаболизма бактерий, присутствующих в BV. Нанесение КОН на выделения из влагалища приводит к улетучиванию аминов, которые связываются с белками при щелочном pH. Женщины часто жалуются на усиление запаха во время полового акта, когда семенная жидкость вызывает аналогичное временное ощелачивание влагалищной жидкости. Обнаруженные амины включают триметиламин, который, вероятно, производит большую часть характерного запаха, а также путресцин и кадаверин. ¹¹¹

При использовании BV происходит значительное увеличение концентрации сукцината и других органических кислот. ³³ Сукцинат подавляет хемотаксический ответ лейкоцитов. ¹⁰⁷ Повышенные уровни эндотоксина, сиалидазы и муциназы могут еще больше усилить способность бактерий проникать через шейку матки в верхние отделы половых путей. ^{106 , 112 , 113}

Диагноз

Женщины с БВ жалуются на запах из влагалища и увеличенные выделения из влагалища. ²⁰ Зуд и раздражение вульвы не являются симптомами БВ. Симптомы и признаки особенно разнообразны при БВ, и диагноз может быть установлен только с помощью лабораторных исследований.

Клинические критерии для диагностики BV включают три из следующих: pH выше 4,5, однородный (обезжиренное молоко) внешний вид, запах амина с добавлением KOH и клетки-подсказки при микроскопии. ²⁹ Нормальный pH 4,5 является хорошим отрицательным предиктором BV, поскольку нормальный pH обнаруживается менее чем у 3% женщин с BV. ²⁰ Ключ-клетки сами по себе обладают высокой предсказательной силой в отношении BV. ¹¹⁴ Диагностика BV окрашиванием по Граму с использованием небольшого количества морфотипов Lactobacillus (грамположительные палочки) и большого количества G. vaginalis и анаэробных морфотипов (маленькие грамотрицательные палочки) также позволяет прогнозировать BV. ²⁴ BV может быть обнаружен в мазке PAP ¹¹⁵ и с помощью комбинации pH и аминов (FemCard), но другие тесты на BV не являются клинически полезными. Вагинальные посевы, в частности на г.vaginalis , особенно вводят в заблуждение, поскольку у 40% женщин без БВ во влагалище находится G. vaginalis . ¹¹⁶

Осложнения

Ожидается, что высокая концентрация потенциально вирулентных анаэробных бактерий вызовет другие инфекции. БВ был связан с различными инфекциями верхних отделов половых путей (таблица 4).

ТАБЛИЦА 4. Осложнения, связанные с бактериальным вагинозом

0 9147

0

05–2,0

000

Осложнение	Приблизительный относительный риск
2
Инфекция околоплодных вод	2,0–2,5
Хориоамнионит	3
2		9147 0
	926 9142 926 926 926 926 926 926 926 926 926 Послеродовой эндометрит
После кесарева сечения	6
После родов через естественные родовые пути	00
00 2 5
Воспалительное заболевание тазовых органов после аборта	2,5–3

ДОСРОЧНАЯ ДОСТАВКА.

BV был обнаружен у 12–22% из примерно 16 000 беременных женщин, участвовавших в исследованиях, в которых изучалась связь BV с преждевременными родами. ⁹² Когорты беременных пациенток происходили из разных социально-экономических слоев и стран. BV был более распространен, чем комбинированные числа для гонорейных, хламидийных инфекций и инфекций мочевыводящих путей в исследовании, которое изучалось для каждого из них, и в этой популяции относительный риск BV для преждевременных родов составлял 6%. ¹⁴ BV неизменно был связан с преждевременными родами и низкой массой тела при рождении в этих исследованиях. ⁹² BV присутствовал в группе, которая родила преждевременно, в 25–35%, по сравнению с 10–18% среди тех, кто родил в срок, а относительный риск преждевременных родов для группы BV составлял от 1,5 до 2,3 по сравнению с без БВ. ⁹²

В крупнейшем из этих исследований, в котором участвовало более 11 000 пациентов, также изучались потенциальные искажающие переменные.После учета демографических факторов, курения, преждевременных родов и восстановления других потенциальных патогенных микробов из влагалища и шейки матки, БВ оставался связанным с преждевременными родами (ОР = 1,6, 95% ДИ 1,2–2,0). ¹⁴ Женщины с BV, получавшие антибиотики, эффективные против BV, имели такую ​​же частоту преждевременных родов, что и женщины без BV, что позволяет предположить, что лечение BV может уменьшить преждевременные роды.

BV может вызвать инфекцию околоплодных вод, если она причинно связана с преждевременными родами.БВ ассоциируется с повышенным риском инфицирования околоплодных вод, ¹¹⁷ хориоамнионической инфекции, ¹¹⁸ и гистологического хориоамнионита. ¹¹⁸ Бактерии, ассоциированные с БВ, составляют около половины изолятов из околоплодных вод женщин, родившихся при преждевременных родах с неповрежденными плодными оболочками. ¹¹⁹ В срок клиническая инфекция околоплодных вод с лихорадкой во время родов встречалась в 1,5 раза чаще у пациентов с БВ, чем без нее. ¹²⁰

В двух рандомизированных двойных слепых испытаниях лечения женщин с высоким риском преждевременных родов лечение БВ пероральным метронидазолом привело к снижению частоты преждевременных родов. ^{121 , 122} Напротив, лечение женщин с низким риском преждевременных родов не привело к сокращению преждевременных родов, ^{123 , 124} и необходимы дополнительные исследования.

ПОСЛЕДНИЙ ЭНДОМЕТРИТ.

Относительный риск послеродового эндометрита (PPE) после кесарева сечения среди лиц с BV был в 5,8 раз выше, чем у лиц с доминирующей флорой Lactobacillus . ¹²⁵ Этот высокий риск СИЗ возник после контроля продолжительности разрыва мембраны (которая была скорректирована с учетом продолжительности родов), что позволяет предположить, что БВ был связан с СИЗ независимо от наиболее важного акушерского фактора для такой инфекции.Около 60% бактерий, выделенных из эндометрия женщин с СИЗ, являются бактериями, ассоциированными с BV. ¹²⁶ BV также ассоциируется с двукратным повышением риска СИЗ после родов через естественные родовые пути. ¹²⁷

ЦЕЛЛЮЛИТ ВЛАГИНАЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ.

Целлюлит влагалищной манжеты возникает, когда вагинальные бактерии заражают операционное поле и инфицируют заполненное сывороткой пространство между вагинальной манжетой и брюшиной после гистерэктомии. Целлюлит влагалищной манжеты возникает примерно в четыре раза чаще среди пациентов с БВ, чем у пациентов с нормальной доминантной флорой Lactobacillus после абдоминальной гистерэктомии. ^{11 , 128} Приписываемый риск БВ в развитии целлюлита манжеты составил 69% в одном исследовании. ¹¹ Рандомизированное исследование лечения пациентов с БВ, перенесших гистерэктомию, не проводилось, но однократная доза 2 г тинидазола за 12 часов до операции значительно снизила послеоперационный целлюлит манжеты после вагинальной ¹²⁹ и абдоминальной гистерэктомии. ¹³⁰ В практических целях перед операцией женщины должны пройти обследование и лечение на БВ.

ПОСТАБОРТНОЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ТАЗА.

Спонтанное воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) часто вызывается гонореей или хламидийными инфекциями, а ВЗОМТ после искусственного аборта связано с Хламидиозом. ¹³¹ Однако ВЗОМТ после искусственного прерывания беременности также связано с БВ. Постабортный ВЗОМТ значительно чаще встречался у пациентов с БВ, чем без него (ОР = 2,3). ¹⁰ В последующем исследовании пациенты, перенесшие искусственный аборт с БВ, были приглашены для участия в рандомизированном двойном слепом исследовании плацебо или метронидазола.У пациентов, получавших плацебо, частота постабортных ВЗОМТ была в три раза выше, чем у пациентов, получавших метронидазол, ¹³² , что предполагает, что лечение следует проводить всем пациентам с БВ, перенесшим искусственный аборт.

СПОНТАННАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЗА.

Роль BV в спонтанном PID менее определена. Случайно выбранные пациенты клиники ЗППП с БВ были более склонны, чем пациенты без БВ, иметь болезненность придатков даже после контроля гонорейных и хламидийных инфекций, что позволяет предположить, что БВ может быть связан с ВЗОМТ. ²⁰ Среди женщин, отобранных с подозрением на ВЗОМТ, эндометрит плазматических клеток присутствовал у 65%. ¹³³ В этом исследовании эндометрит был значительно связан с извлечением N. gonorrhoeae и C. trachomatis из эндометрия и с извлечением анаэробных грамотрицательных палочек из эндометрия (OR = 2,6). ¹³³ Поскольку BV сам по себе не был связан с эндометритом, он может не быть фактором риска развития эндометрита независимо от гонорейных и хламидийных инфекций, но наличие анаэробных грамотрицательных палочек в эндометрии может вызвать эндометрит плазматических клеток независимо от двух других Бактерии, передающиеся половым путем.Многие бактерии, извлеченные из трубок и особенно из абсцессов у женщин с ВЗОМТ, связаны с БВ. ¹³⁴ Однако частота симптоматических ВЗОМТ среди женщин с БВ может быть низкой по сравнению с частотой приступов ВЗОМТ у женщин с гонорейными или хламидийными инфекциями.

BV может быть фактором эндометрита плазматических клеток. Среди женщин с выделениями из влагалища или тазовой болью в клинике ЗППП плазматический эндометрит присутствовал у 45% пациенток с БВ по сравнению с 5% в контрольной группе без БВ. ¹³⁵ В другом сообщении плазматический эндометрит присутствовал у 40% женщин с одним только БВ (без гонорейных или хламидийных инфекций) по сравнению с 13% женщин из контрольной группы без инфекции. ¹³⁶ Эти комбинированные данные не являются убедительным аргументом в пользу лечения БВ у бессимптомных небеременных женщин для предотвращения спонтанных ВЗОМТ.

ИНФЕКЦИЯ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА.

In vitro , H ₂ O ₂ -продуцирующая Lactobacillus , особенно вместе с галогенид-ионом и пероксидазой, может убивать ВИЧ. ⁹ Женщины с БВ обычно не имеют H ₂ O ₂ -продуцирующих Lactobacillus ²³ и, следовательно, могут подвергаться повышенному риску заражения ВИЧ в случае контакта. Два поперечных исследования выявили более высокий уровень БВ среди женщин с ВИЧ-инфекцией, чем у женщин с доминирующей флорой Lactobacillus . ^{91 , 137} В продольном исследовании женщин Малави, БВ, диагностированный во время беременности, был связан со значительным увеличением ранее сероконверсии ВИЧ (OR = 3.7) и после родов (OR = 3,5). ¹⁵ BV слабо связан с уровнем сероконверсии ВИЧ среди секс-работников в Кении. ¹³⁸ Эти данные указывают на то, что у женщин с БВ может быть более высокий уровень развития ВИЧ-инфекции. Планируются испытания лечения BV, чтобы определить, влияет ли лечение BV на скорость заражения ВИЧ. За этими исследованиями следует внимательно следить, поскольку они могут привести к лечению бессимптомных небеременных женщин с БВ.

Терапия

ТЕРАПИЯ ПЕРВОГО ЛИНИЯ.

Несколько схем лечения противомикробными препаратами обеспечивают эффективность от 85% до 95%. Эти схемы включают прием метронидазола (500 мг) перорально два раза в день в течение 7 дней, ^{98 , 139} 2% крем клиндамицина ежемесячно в течение 7 дней, ¹⁴⁰ и 0,75% гель метронидазола, вводимый дважды в день в течение 5 дней ¹⁴¹ (таблица 5). Местные режимы связаны с меньшим количеством побочных эффектов, поскольку доза антибиотика низкая по сравнению с пероральной терапией.

ТАБЛИЦА 5. Лечение бактериального вагиноза

950

9000, 2 раза в день

Лечение	Схема
	2% крем клиндамицин hs в течение 7 дней
	0.75% гель метронидазола 2 раза в день в течение 5 дней
Альтернатива	Метронидазол, 2 г однократно
	Клиндамицин 14 дней 7 300 914 перорально 9150 914 мг 2 раза в день

ДРУГИЕ ВЫБОРЫ.

Две схемы, которые обеспечивают уровень излечения от 80% до 85%, включают метронидазол (2 г), принимаемый перорально за один раз, ^{98 , 139} 300 мг клиндамицина, принимаемые перорально в течение 7 дней, ¹⁴² и амоксициллин / клавулановая кислота (500 мг) три раза в день в течение 7 дней. ¹⁴³

Схемы третьего ряда имеют минимальную эффективность при лечении БВ. Ампициллин или амоксициллин (500 мг), принимаемые перорально три-четыре раза в день, излечивают БВ только у 30-45% пациентов. ^{143 , 144} Ципрофлоксацин (500 мг), принимаемый перорально три раза в день ¹⁴⁵ и тройной сульфатный вагинальный крем ¹¹⁶ , используемый два раза в день в течение 7 дней, обеспечивают эффективность от 20% до 50%. Как правило, эти схемы не следует использовать.

Некоторые препараты оказались неэффективными при лечении БВ.Эти агенты включают эритромицин, ¹⁴⁷ тетрациклин, доксициклин ⁹⁴ и несколько интравагинальных препаратов, включая повидон-йод, ¹⁴⁸ гель уксусной кислоты и Lactobacillus. ¹⁴⁹

МУЖСКАЯ ТЕРАПИЯ.

BV часто подозревали в том, что он передается половым путем, хотя прямых доказательств не существует. Поскольку рецидивирующая инфекция является обычным явлением, некоторые исследователи рекомендуют лечение партнеров-мужчин. Существует четыре рандомизированных исследования, в которых терапия метронидазолом мужчин-половых партнеров женщин с БВ не влияла на последующие рецидивы БВ у женщин. ^{98 , 99 , 100} Лечение партнера-мужчины не должно проводиться при обычном лечении БВ.

ЧАСТО РЕАЛЬНЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ.

Показатели излечения высоки при использовании препаратов первого или второго выбора, но небольшая группа женщин страдает быстрой или повторяющейся рецидивирующей инфекцией. Причина рецидива инфекции не выяснена, но одна из возможных причин – резистентные бактерии. Пациентов с быстро рецидивирующей инфекцией следует эмпирически перевести на альтернативный противомикробный препарат, например, с метронидазола на клиндамицин.Пациентам, у которых заболевание рецидивирует после смены противомикробных препаратов, я даю интравагинальный препарат метронидазола или клиндамицина в течение 3 недель с последующей интравагинальной терапией каждые 3 дня в течение дополнительных 3 недель. Последняя часть схемы предназначена для подавления бактерий, вызывающих BV, в то же время позволяя Lactobacillus повторно колонизироваться во влагалище. Некоторым пациентам, у которых развиваются рецидивы, связанные с половым актом, полезно принимать таблетку метронидазола при каждом эпизоде ​​полового акта.

АТРОФИЧЕСКИЙ ВАГИНИТ

Атрофический вагинит – это симптоматическое воспалительное состояние влагалища, вызванное дефицитом эстрогена вагинальным эпителием. Симптомы включают вагинальное кровотечение и болезненность, внешнюю дизурию, зуд и диспареунию. Диагноз атрофического вагинита можно подтвердить, обнаружив в мазке из влагалища гладкую бледно-розовую поверхность влагалища без морщин и преобладание парабазальных клеток. Может существовать умеренное раздражение вульвы. Выделение обычно незначительное, с pH выше 5.Микроскопия обычно выявляет отсутствие микроорганизмов, включая лактобациллы, хотя бактериология атрофического вагинита еще не определена. Следует исключить новообразования, инородные тела и другие инфекционные причины симптомов. Атрофический вагинит лечится эстрогенами местного действия, которые утолщают вагинальный эпителий и уменьшают симптомы. Крем с эстрогеном можно вводить во влагалище один раз в день в течение 2 недель, а затем через день в течение 2 недель. У большинства пациентов терапию эстрогенами можно полностью прекратить без повторения симптомов.Поскольку вагинальные эстрогены легко всасываются, длительное вагинальное применение эстрогенов имеет те же недостатки, что и системное применение у женщин в постменопаузе, и для большинства пациентов терапия обычно не требуется после 4 недель.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ВЛАГИНА

Примерно 5% женщин с вагинитом имеют одно из множества гетерогенных вагинальных состояний. Многие женщины имеют DIV, характеризующуюся симптомами обильного раздражения, выделений из влагалища, раздражения вульвы и часто боли во время полового акта. ¹⁷ Физические признаки включают гнойные выделения из влагалища с pH выше 5 и пятна эритемы слизистой оболочки во входе и в верхней трети влагалища. ¹⁷ Большое количество лейкоцитов, парабазальных клеток, мелких бактерий и никаких лактобацилл или ключевых клеток не обнаруживается во влажном солевом растворе. Причина DIV неизвестна. Пациенты, как правило, имеют высокие концентрации стрептококков или колиформ группы B, выделенных из влагалища, но эти бактерии не могут быть основной причиной инфекции.У женщин с DIV симптомы могут проявиться при лечении антибиотиками. Обычно у них нормальный иммунитет, хотя у некоторых есть аутоиммунные заболевания. Я обнаружил, что пациенты ответили на прием 2% клиндамицина ¹⁷ или 2% крема цефалексина каждую ночь в течение 4 недель с последующим лечением через ночь в течение еще 4 недель.