Заболевание почек при беременности – Почки при беременности – боли, камни. Симптомы, диагностика и лечение заболевай почек у беременных (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, бессимптомная бактериурия) – Рябинушка

Содержание

Беременность и заболевания почек: опасности и особенности

При вынашивании ребенка повышенную нагрузку испытывает весь организм, но большая ее часть лежит на почках. А от этих органов зависит многое, поэтому беременность и заболевания почек – всегда тяжелое сочетание. В зависимости от степени недуга вынашивание младенца может быть сопряжено с различными осложнениями. Это касается и состояния женщины, и развития плода. Поэтому любая болезнь почек во время беременности требует самого пристального внимания со стороны гинеколога и нефролога.

Наиболее распространенные заболевания

У женщин во время вынашивания малыша снижается иммунитет, что создает предпосылки для развития различных воспалений, вызванных бактериями, вирусами, грибками или простейшими. На фоне гормональных изменений меняется метаболизм — в первую очередь это влияет на водно-солевой обмен. Из-за этих факторов практически во всех случаях обостряется хроническая форма болезни почек или появляется острая. К самым распространенным отклонениям относят пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменную болезнь, бессимптомную бактериурию.

Развитие и симптоматика пиелонефрита

Пиелонефритом называют патологию, при которой инфекция поражает почечные лоханки. Чаще всего причиной воспаления выступают микроорганизмы, проникающие в почку восходящим путем, с наружных половых органов, уретры или из мочевого пузыря. Реже путь заражения гематогенный – бактерии достигают лоханок с током крови из отдаленного очага инфекции.

Для острого пиелонефрита характерны такие симптомы, как значительное повышение температуры со слабостью, ознобом и потливостью, головной болью, тошнотой. Больную беспокоит жажда, аппетит снижен, возникают нарушения сна. Мочеиспускание учащается, становится болезненным, есть ощущение тяжести в пояснице, выраженная боль. Слизистые оболочки сухие, развиваются отеки век. Во многих случаях болезнь сопровождает цистит – воспаление мочевого пузыря. О лечении пиелонефрита беременных можно узнать здесь.

Хроническая форма не имеет такой выраженной симптоматики, но при вынашивании ребенка всегда развиваются обострения, протекающие вышеописанным образом.

Опасность этого заболевания почек при беременности в том, что существует значительный риск ее прерывания, развития угрожающих жизни осложнений.

Причины и проявления гломерулонефрита

Эта болезнь имеет иммунно-воспалительный характер, при ней поражаются почечные клубочки, канальцы. Патология появляется преимущественно после острой инфекции, чаще всего – ангины. В ответ на проникновение в организм возбудителя иммунная система вырабатывает антитела к бактериям, но комплексы антиген-антитело взаимодействуют с биологически активными веществам, образуя осадок на почечных капиллярах, вызывая васкулит, ухудшая кровообращение, изменяя процесс выработки первичной мочи. В результате возникает задержка воды, нарушается водно-солевой обмен, в тяжелых случаях это приводит к почечной недостаточности.

Симптомы гломерулонефрита появляются резко. Недуг начинается с повышения температуры, сопровождающегося всеми признаками интоксикации. Кожа больной бледная, веки отечные, значительно уменьшается диурез. Позже количество мочи увеличивается, но с потерей плотности и появлением крови.

Отеки лица – один из ведущих симптомов. Они больше всего выражены утром, к вечеру спадают. С развитием болезни отеки распространяются на все тело, вплоть до появления асцита и анасарки. Возникает жажда, сухость во рту. Симптомы сопровождаются болью и тяжестью в пояснице, поносом, рвотой.

У большей части пациенток развивается острая гипертензия в тяжелой форме, почти во всех случаях поражается сердечно-сосудистая система.

Мочекаменная болезнь

Процесс образования конкрементов в полости почек называют мочекаменной болезнью или уролитиазом. Заболевание протекает на начальных стадиях бессимптомно. Проявления появляются при возникновении воспаления из-за проникновения инфекции или после движения камня, закупорки им протоков, повреждения стенки мочеточника.

Основные симптомы этой патологии – боль, кровь в моче, нарушение мочеиспускания вплоть до его отсутствия. Почки болят по-разному, это зависит от размеров, локализации конкремента, выраженности воспалительного процесса. Диапазон ощущений: от тупой, ноющей до острой и сильной боли (почечной колики).

Эта болезнь почек при беременности требует постоянного контроля, так как возникновение колики или закупорка мочевых путей, воспалительный процесс могут привести к серьезным осложнениям: интоксикации и даже прерыванию беременности.

Бессимптомная бактериурия

В среднем ее выявляют у 6% беременных, но нельзя сказать, что патология развивается после зачатия. Наоборот, бактерии в моче присутствуют и до оплодотворения, но так как течение болезни бессимптомное, выявляют их только после постановки женщины на учет и сдачи анализов. Чаще всего при посеве выявляют Escherichia coli.

Причин патологии несколько:

интенсивная половая жизнь без использования презервативов;
низкий социально-экономический уровень;
снижение местного и общего иммунитета вследствие изменений в организме, приема некоторых препаратов;
нарушение стерильности при проведении диагностики и заборе биоматериала.

Бактериурия проявляет себя только при развитии воспалительного процесса. Во многих случаях диагностируется хроническая форма пиелонефрита.

Особенности лечения болезней почек при беременности

При заболеваниях почек и других органов мочевыделительной системы терапевтическая тактика складывается из нескольких пунктов:

устранение воспаления;
нормализация водно-солевого обмена;
нормализация показателей мочи, крови;
симптоматическая терапия;
профилактика осложнений.

Существует немало эффективных препаратов, с успехом использующихся в нефрологии. Но ведение беременной с заболеванием почек – другое дело, так как теперь нужно учитывать не только эффективность тех или иных лекарств, но и их воздействие на ребенка. Этот фактор существенно ограничивает возможности медиков.

Для устранения воспаления используются антибиотики. В первом триместре применяют пенициллины, преимущественно, амоксициллин. Во втором и третьем триместре используют цефалоспорины 2 и 3 поколения, макролиды. Остальные группы антибактериальных средств не рекомендуются из-за их токсического воздействия на плод. Но и после родов некоторые лекарства остаются под запретом из-за их нефротоксичности – речь идет об аминогликозидах.

Помимо антибактериальной терапии, беременным с болезнями почек назначается поддерживающая и симптоматическая: растительные препараты, витамины, вещества, способствующие укреплению иммунитета и нормализации метаболизма, артериального давления.

Все лекарства подбираются исходя из соотношения их пользы для женщины и возможного вреда плоду.

При лечении пациентка должна регулярно сдавать анализы мочи и крови, делать УЗИ почек – это позволит контролировать эффективность терапии. Ультразвуковое акушерское исследование визуализирует и развитие малыша.

Обязательно придерживаться диеты, соблюдать питьевой режим. Если позволяет состояние, рекомендуется ЛФК или специальная гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Преимущественно терапия проводится в условиях стационара, но все зависит от состояния пациентки и вероятности развития осложнений.

Осложнения почечных заболеваний

Из-за вышеописанных нарушений тяжело протекает гестоз – токсикоз второй половины беременности, который проявляется отеками, повышением АД. Гестоз в тяжелой форме угрожает самопроизвольным прерыванием беременности, отслойкой плаценты, задержкой внутриутробного развития малыша, его хронической гипоксией или гибелью.

При гломерулонефрите, мочекаменной болезни формируется почечная недостаточность – состояние, угрожающее жизни беременной и ребенка.

При пиелонефрите и бактериурии высока вероятность внутриутробного инфицирования плода. Поэтому чтобы довести беременность до нормальных родов, необходимо следить за своим здоровьем, своевременно проходить обследование, не пренебрегать рекомендациями врача, особенно если болят почки.

Профилактика

Необходимо регулярно контролировать показатели общего анализа мочи. Если болезнь диагностировали еще до зачатия, периодически проводится УЗИ органов мочевыделительной системы. Это же обследование назначается при планировании беременности.

После постановки диагноза пациентка должна строго соблюдать диету – исключено острое, жирное, соленое, рекомендуется употреблять большое количество воды. Необходимо избегать переохлаждений, своевременно лечить инфекционные патологии, даже протекающие в легкой форме.

Противопоказания для беременности

Преимущественно заболевания мочевыделительной системы не мешают нормальному вынашиванию ребенка, но есть исключения:

пиелонефрит единственной почки;
почечный туберкулез;
гидронефроз;
выраженная гипертензия;
хронический или острый гломерулонефрит;
почечная недостаточность;
азотэмия.

Эти состояния являются абсолютными противопоказаниями для беременности, так как существует серьезная угроза жизни женщины.

nefrologinfo.ru

Почки при беременности – cимптомы и лечение. Журнал Медикал

Беременность – это замечательное состояние, для многих долгожданное, но в этом состоянии организм женщины работает на двоих и за двоих. Чтобы обеспечить оптимальный обмен веществ, кровоток и питание в плодово – плацентарном комплексе, многие системы работают в усиленном режиме. Сегодня мы поговорим о том, что испытывают здоровые почки во время беременности и о том, какие особенности имеет беременность на фоне некоторых заболеваний почек.

Почки в норме выполняют функцию фильтрации крови и образования мочи. Во время беременности нагрузка на почки возрастает в 1.5-2 раза, так как возрастает объем циркулирующей плазмы. Крови по объему становится больше, соответственно фильтровать приходится больший объем.

Объем почечной ткани возрастает примерно на 30%, увеличивается в размерах почечная лоханка, что иногда при проведении УЗИ ошибочно принимают за признак патологии. Увеличение толщины почечных слоев, увеличение емкости чашечно-лоханочной системы – это нормально, особенно ближе к третьему триместру, когда возрастает активность кровотока в плацентарном комплексе.

Изменения состояния и функциональной активности мочеточников связано с воздействием прогестерона. “Гормон беременности” размягчает волокнистые структуры стенки мочеточника и расслабляет мышечные сфинктеры. В итоге мочеточники становятся более широкими, хуже регулируют процесс одностороннего движения мочи (в сторону мочевого пузыря и уретры). У 80% беременных развивается гидроуретер (то есть расширение мочеточника), в подавляющем числе случаев справа. Это связано с особенностями и различиями кровоснабжения правой и левой почек, а также давлением беременной матки.

Емкость почечной лоханки может увеличиваться до 200 мл, по сравнению с 10-15 мл в обычном состоянии это очень значимое расширение. В лоханках моча может застаиваться, и создаются условия для развития инфекции.

В сочетании с физиологическим снижением иммунитета у беременной значительно повышается риск развития воспалительных заболеваний почек. Это может быть как обострение хронического пиелонефрита (до 20 недель), который существовал до беременности, так и развитие гестационного пиелонефрита (развивается после 20 недель), то есть связанного непосредственно с данной беременностью.

Мочевой пузырь при беременности также претерпевает влияние прогестерона. С одной стороны его стенки временно снижают свою эластичность из-за действия прогестерона, поэтому емкость пузыря увеличивается, а с другой, мочевой пузырь испытывает давление растущей матки. И чем больше срок беременности, тем сильнее сдавливается мочевой пузырь маткой, его емкость становится меньше. Малая емкость пузыря ведет к частому мочеиспусканию. Но беременным частые походы в туалет идут только на пользу. При долгом отсутствии возможности помочиться может возникать обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, а оттуда обратно в почечные лоханки. Это называется рефлюксом и является характерным осложнением для беременных со стороны почек.

Рефлюкс опасен инфицированием и развитием или обострением пиелонефрита.

Характерные жалобы со стороны почек во время беременности

– поллакиурия (частое мочеиспускание более 7 раз в сутки)
– никтурия (ночное мочеиспускание, более 2-х раз за ночь)

Эти состояния хоть и могут доставлять дискомфорт, но они физиологически обусловлены и безопасны.

Другие жалобы (боли и рези при мочеиспускании, боли в пояснице, повышение температуры тела и другие) свидетельствуют о присоединении патологического состояния, которое требует диагностики и лечения.

Как мы видим, даже нормально протекающая беременность значительно изменяет анатомию и физиологию почек и мочевыводящих путей. Далее мы рассмотрим, как протекает беременность на фоне различной почечной патологии.

Пиелонефрит и беременность

Пиелонефрит – это хроническое рецидивирующее инфекционно-воспалительное заболевание, которое поражает чашечно-лоханочную систему почек и вызывается рядом возбудителей (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, протей и другие). Если симптомы пиелонефрита проявляются до 20 недель, то такое состояние принято классифицировать, как проявление хронического пиелонефрита, существовавшего до беременности. Даже если ранее женщина по данному поводу не лечилась и не наблюдалась. Некоторые возбудители склонны к затяжному, скрытому течению инфекционного процесса. Поэтому до наступления беременности и усиления нагрузки на почки пациентка может не знать о наличии хронического пиелонефрита.

Признаки пиелонефрита, проявившиеся впервые после 20 недель расцениваются как симптомы гестационного пиелонефрита, то есть спровоцированного данной беременностью.

Клинические признаки в виде учащение мочеиспускания, тянущих болей в пояснице, лихорадки и симптомов общей интоксикации требуют уточнения диагноза и проведения дообследования.

Минимальный объем исследования: ОАК, ОАМ и УЗИ почек. В зависимости от обеспечения местности узкими специалистами далее пациентку осматривает терапевт, уролог и нефролог, решается вопрос о тактике лечения и необходимости применения хирургических методов.

Лечение пиелонефрита при беременности

В лечении практически любого заболевания при беременности узкий специалист сталкивается с тем, что множество препаратов противопоказаны в этот период, но сейчас разработаны официальные протоколы, которые регламентируют применение тех или иных препаратов.

I. Антибактериальная терапия.
1. Амоксициллин либо комбинированные препараты амоксициллина с клавулоновой кислотой (амоксиклав/, аугментин).
2. Цефтриаксон применяется внутримышечно.
3. Фосфомицин (монурал) выпускается в порошках, применяется однократно внутрь. Повторный прием регламентирует ваш врач.

Антибиотикотерапия назначается только врачом. Дозы, длительность применения, выбор препарата и способ введения избираются врачом в зависимости от тяжести клинических и лабораторных изменений, срока беременности, состояния плода, индивидуальной переносимости. Также учитывается первое это проявление болезни или рецидив.

II. Растительные препараты. Применяются также растительные препараты, которые в сфере лечения заболеваний почек (особенно у беременных, в силу ограниченного спектра разрешенных антибиотиков) применяются наравне с антибактериальными препаратами.
– Канефрон по 2 драже 3 раза в сутки.
– Бруснивер по 1 фильтр-пакету 3-4 раза в день длительно.
– Журавит (препарат из ягод клюквы, которая по антисептическим свойствам сравнима с антибиотиками) применяется в первые три дня заболевания по 1 капсуле 3 раза в день, затем по 1 капсуле 1 раз в день длительно.

Длительность применения растительных препаратов определяет ваш врач, наблюдая в динамике за вашим самочувствием и изменениями в анализах мочи и крови.

Последствия для матери:

1. Ухудшение тяжести течение пиелонефрита. Если до беременности пиелонефрит был скрытым (латентным) и пациентка о нем не знала, либо обострения были редкими, то во время беременности (учитывая все предрасполагающие факторы) обострение пиелонефрита проявляется яркой клиникой, длится дольше и труднее поддается лечению, склонно к рецидивированию.

2. Риск распространения инфекции. Наличие любого хронического очага инфекции в организме беременной – это риск акушерского сепсиса. Пиелонефрит в этом плане – не исключение, более того, флора мочевых путей весьма активна и при распространении инфекции прогноз очень неблагоприятный.

3. Развитие преэклампсии. При уже имеющейся почечной патологии развитие преэклампсии (повышение артериального давления+отеки+белок в моче) происходит раньше и быстрее, поэтому профилактику данного состояния нужно проводить с ранних сроков.

4. Анемия у матери. Анемия практически всегда развивается у беременных, это многофакторное состояние. Но наличие хронического пиелонефрита повышает риск развития анемии средней тяжести и тяжелой.

5. Преждевременная отслойка плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)- это состояние грозной и не всегда предсказуемое. Хронический пиелонефрит повышает риск ПОНРП за счет наличие хронического инфекционного обострения, усиления отечного синдрома, развития артериальной гипертензии.

6. Аномалии родовой деятельности. Как и любой хронический инфекционный процесс, хронический пиелонефрит истощает организм матери, в этом случае повышается риск развития слабости родовой деятельности (первичной или вторичной).

7. Повышен риск послеродовых кровотечений. Причина та же, что и в предыдущем пункте. Недостаточное сокращение матки после родов приводит к развитию послеродового гипотонического кровотечения.

Последствия для плода:

1. Развитие хронической плацентарной недостаточности. Хроническое воспаление, практически любой локализации, может приводить к нарушениям в маточно – плацентарном кровотоке и приводить к формированию хронической плацентарной недостаточности, преждевременному старению плаценты. На фоне хронической плацентарной недостаточности происходит недостаточное снабжение плода кислородом и питательными веществами. Вследствие этого дети, как правило, рождаются маловесными, с задержкой внутриутробного развития.

2. Внутриутробное инфицирование плода. Хронический инфекционный процесс, особенно при частых рецидивах воспаления, грозит распространением инфекции на плод.

3. Самопроизвольное прерывание беременности.

4. Преждевременное излитие вод и преждевременные роды.

Гломерулонефрит и беременность

Гломерулонефрит – это заболевание почек, которое имеет иммуновоспалительный характер и поражает преимущественно клубочки почек, то есть те структуры почки, которые отвечают за непосредственную фильтрацию плазмы и образование мочи. Острый гломерулонефрит во время беременности – это редкость, но тем не менее встречается.

Донашивание беременности при установлении диагноза острого гломерулонефрита противопоказано.

Острый гломерулонефрит предполагает лечение глюкокортикоидными гормонами (что при беременности может быть допустимо, все зависит от дозы) и цитостатиками (препараты, влияющие на размножение клеток, которые абсолютно противопоказаны при беременности, так как вызывают уродства и гибель плода). А без лечения быстро разовьется острая почечная недостаточность и уремическая кома, прогноз для жизни в этом случае неблагоприятный, а при относительно благоприятном исходе (реанимационные мероприятия, выход из острой почечной недостаточности) в подавляющем числе случаев формируется хроническая почечная недостаточность, иногда с потребностью в диализе.

После перенесенного острого гломерулонефрита беременность рекомендована не ранее, чем через 3 – 5 лет.

Хронический гломерулонефрит может быть как следствием острого гломерлонефрита, так и развиваться первично в хронической форме. Встречается значительно чаще, чем острый.

Беременность на фоне хронического гломерулонефрита не такая уж редкость, примерно 0.2% от общего числа. В разделе «Противопоказания к вынашиванию беременности» мы перечислили особые ситуации, которые являются показанием к прерыванию беременности, но большинство беременных с данным заболеванием являются компенсированными. При неадекватной работе почек в крови накапливаются азотистые основания, их избыток влияет на функции многих систем (пищеварение, мозговая деятельность и другие), в том числе нарушает и подавляет овуляцию. Поэтому женщины с нелеченной почечной патологией, которая уже сопровождается почечной недостаточностью, как правило, просто не могут забеременеть.

При осмотре пациентки с гломерулонефритом, которая планирует беременность или пришла становиться на учет необходимо определить группу риска.

1 степень риска (минимальная), осложнения в этой группе составляют до 20%. Сюда относятся пациентки с хроническим латентным и очаговым гломерулонефритом.
2 степени риска (выраженная), частота перинатальных осложнений, вплоть до гибели матери и плода составляет от 20 до 50%. Сюда относятся пациентки с нефротической формой хронического гломерулонефрита.
3 степень риска (максимальная), частота осложнений более 50%, высокая перинатальная и материнская смертность. Сюда относятся беременные с гипертонической и смешанной формой хронического гломерулонефрита, наличием азотемии, обострением хронического гломерулонефрита в данный момент и пациентки с острым гломерулонефритом.

Лечение гломерулонефрита во время беременности

Как таковое, лечение хронического гломерулонефрита во время беременности не начинают. Основными принципами ведения таких пациенток на амбулаторном этапе является регулярная расширенная диагностика. Таким беременным необходимо оценивать общий анализ мочи каждую явку, выполнить посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам и УЗИ почек, смотреть показатели биохимического анализа крови (креатинин, мочевина) в динамике, при возможности пациентка должна быть консультирована врачом – нефрологом.

В качестве профилактики инфекции мочеполовых путей могут применяться растительные препараты, которые перечислены в разделе о лечении пиелонефрита при беременности.

Необходимы контроль и коррекция цифр артериального давления. Для этого необходимо измерять АД при каждой явке и обучить пациентку самостоятельному контролю (минимум 1 раз в день). Для лечения используются все те же препараты, что и для лечения гестационной артериальной гипертензии (см. статью «Головная боль при беременности»).

Коррекция анемии проводится препаратами железа в обычных дозировках (см. статью «Анемии у беременных»).

Для коррекции маточно – плацентарного кровотока и профилактики плацентарной недостаточности используется курантил в дозировках от 25 до 150 мг в сутки. Дозы, кратность приема и длительность лечения определяет лечащий врач.

Если пациентка на постоянной основе получает препараты глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, метипред), то полной отмены их во время беременности не требуется, возможна коррекция дозы препарата. Для решения вопроса о коррекции дозы или замене препарата пациента осматривается совместно акушером-гинекологом и нефрологом (терапевтом).

Последствия для матери:

1. Прогрессирование основного заболевания,
2. самопроизвольное прерывание беременности,
3. преждевременные роды,
4. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
5. развитие анемии средней и тяжелой степени.

Состояния, перечисленные в пунктах 2 – 4 могут быть обусловлены нарастанием генерализованных отеков, резкими колебаниями цифр артериального давления и нарастанием почечной недостаточности.

Последствия для плода:

1. также, как и при хроническом пиелонефрите, характерно развитие плацентарной недостаточности со всеми вытекающими последствиями,
2. антенатальная гибель плода,
3. токсическое действие препаратов на плод.

Мочекаменная болезнь и беременность

Мочекаменная болезнь – это заболевание почек, которое характеризуется образованием камней различной величины и разного состава (уратные, фосфатные или оксалатные камни).

В зависимости от размера камни вызывают разные последствия. Крупные не могут продвигаться в мочеточник и поэтому поддерживают воспалительный процесс в почечной лоханке. а мелкие камни могут начать движение по мочеточникам и вызвать специфический болевой синдром, который называется почечной коликой. Оба этих состояния неблагоприятны для беременной женщины.

Последствия воспалительного процесса схожи в последствиями хронического пиелонефрита.

Почечная колика – это экстренный случай, в этом случае необходима консультация уролога. если колика не купирована в поликлинике или приемном покое, то показана госпитализация в урологическое отделение. У беременных почечная колика, как правило случается справа, это связано с типичным расположением матки.

Последствия для матери и плода:

1. Гипертонус матки. Боль, которую испытывает беременная при почечной колике, иногда можно сравнить со схватками (интенсивность болей зависит от размеров камня). Болевой синдром может провоцировать повышение тонуса матки, создавать угрозу прерывания и преждевременных родов.

2. Резкие колебания артериального давления. Камень нарушает уродинамику, моча выводится неправильно, стимулируются структуры почек, которые вырабатывают особые веществ, влияющие на сосудистый тонус (ренин, ангиотензин), это часто приводит к скачкам артериального давления. Резкий подъем АД может повлечь самые разные последствия: гипертонический криз, обморок, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты и другие.
Поэтому боли нельзя терпеть, необходимо сразу обращаться к специалистам.

Лечение:

1. Позиционная терапия. Коленно-локтевое положение поможет немного улучшить отток от почек и облегчить состояние

2. Спазмолитики. Но-шпа или папаверин 2.0 мл внутримышечно однократно, либо принять самостоятельно в таблетках. Дома можно принять не больше 2-х таблеток спазмолитика, при этом необходимо контролировать артериальное давление, есть риск снижения АД и коллпаса. если боли не купированы в течение получаса, то следует вызвать бригаду СМП.
Баралгин 5мл внутримышечно вводится только врачом (врач “Скорой помощи” или в стационаре), его применение разрешено только во II триместре.

3. Гемостатическая терапия. Если камни повреждают внутреннюю стенку мочеточника, то в моче появляется кровь. в этом случае показано применение кровоостанавливающих препаратов. Транексам, дицинон, аминокапроновая кислота – это препараты выбора, они используются наиболее часто. Способ введения (внутривенно, внутримышечно или в таблетках) и возможность применения у данной женщины определяет только врач.

Самостоятельно назначать себе эти препараты нельзя. Есть риск чрезмерно повысить свертываемость крови и ухудшить кровоток в почках и плаценте.

4. Хирургическое лечение. При выраженном застое мочи в почечной лоханке производится наложение чрезкожной нефростомы. Это тонкая трубочка, которая вводится в почечную лоханку, через нее оттекает моча. Ухаживать за нефростомой нужно ежедневно, следить за цветом мочи и температурой тела. нефростома может накладываться на несколько дней или длительно, до родов.

Самостоятельные роды при нефростоме предпочтительны, это снижает риск распространения инфекции.

Аномалии почек и беременность

Врожденные аномалии почек – это не такое редкое состояние, как может показаться. Чаще всего случаются аномалии расположения, например, опущение одной или обеих почек (нефроптоз) или неполный разворот почек. Иногда встречаются аномалии количества, единственная врожденная почка, удвоение почки или только почечной лоханки.

Аномалии почек сами по себе НЕ являются противопоказанием к вынашиванию беременности, если они не сопровождаются нарушением функций почек.

У женщин с аномалиями почек всегда тщательно отслеживают показатели лабораторного анализа мочи и биохимического анализа крови (креатинин, мочевина), обязательно выполняют УЗИ почек на этапе планирования беременности и в течение беременности по показаниям.

Беременность с пересаженной (трансплантированной почкой)

Наука в медицине шагнула настолько вперед, что женщины, получившие шанс новой жизни с момента трансплантации донорской почки, теперь еще и имеют возможность стать матерью.

Критерии допустимости беременности у пациенток с трансплантированной почкой:

– не менее 1 года после пересадки,
– стабильная функция почек с уровнем креатинина менее 200 мкмоль/л,
– отсутствие в анамнезе случает отторжения трансплантата в течение 3 – 5 лет,
– компенсированная аретриальная гипертензия (АД не выше 140/90 мм.рт.ст. на фоне приема препаратов),
– УЗ почек без признаков воспалительной патологии,
– суточная экскреция белка не более 0.5 грамма в сутки,
– дозировки препаратов. Должно быть компенсированное состояние пациентки при дозировках преднизолона до 15 мг в сутки, азатиоприна до 2 мг/кг/сутки, циклоспорина до 4 мг/кг/сутки.

Особенности беременности после трансплантации почки

– Беременность должна протекать под наблюдением акушера – гинеколога и нефролога. Желательно, чтобы врач – нефролог был обучен специальности по иммуносупрессивной терапии.

При подозрении на реакцию отторжения транстплантата показана консультация трансплантолога и уролога. Реакция отторжения – это самое грозное осложнение беременности для матери.

– Смена принимаемых препаратов на препараты, совметимые с беременностью за 3 месяца до предполагаемого зачатия. Сюда относятся препараты иммуносупрессии (азатиоприн, циклоспорин, такролимус, майфортик и другие), глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метипред) и антигипертензивные препараты

Возможные последствия для плода: преждевременные роды, хроническая плацентарная недостаточность с рождением маловесных детей, токсическое действие препаратов.

Противопоказания к вынашиванию беременности (здесь перечислены показания, касающиеся любой почечной патологии):

1. Состояния развившиеся при единственной почке (врожденной или после нефрэктомии). Сама по себе единственная почка не является показанием к прерыванию беременности, если почка здорова.
– Пиелонефрит единственной почки. При развитии пиелонефрита прогноз для жизни матери становится угрожающим и в этом случае рассматривается вопрос о прерывании беременности.
– Туберкулез единственной почки.
– Гидронефроз единственной почки. Гидронефроз – это расширение чашечно – лоханочной системы, затруднение вывода мочи, и последующая атрофия почечной ткани.
– Единственная почка при присоединившейся артериальной гипертензии.
– Единственная почка с развитием азотемии. Азотемия – это накопление в крови веществ, которые должны выводиться почками, выше опреденного уровня. Они определяются при взятии биохимического анализа крови (креатинин, мочевина).

2. Почечная недостаточность любой этиологии. К моменту зачатия креатинин должен быть не более 200 мкмоль/л (при норме 55 – 97 мкмоль/л). Нарастание почечной недостаточности на любом сроке беременности рассматривается, как показание к прерыванию беременности или досрочному родоразрешению.

3. Острый гломерулонефрит.

4. Хронический гломерулонефрит.
– Хронический гломерулонефрит с формированием нефротического синдрома (выведение с мочой больших количеств белка).
– Хронический гломерулонефрит с формированием артериальной гипертензии, которая не поддается медикаментозной терапии. Адекватность антигипертензивной терапии оценивается консилиумом врачей с участием клинического фармаколога.
– Хронический гломерулонефрит с формированием почечной недостаточности и повышением уровня креатинина выше 200 мкмоль/л.

Многие заболевания матери при должном внимании и правильном подходе позволяют выносить и родить малыша. Выполняйте рекомендации лечащего врача, задавайте интересующие вопросы и не занимайтесь самолечением. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач Петрова А.В.

medicalj.ru

Лекция 10 беременность и заболевания почек

Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым заболеваниям. Наиболее часто встречается пиелонефрит (10-15%), реже гломерулонефрит (0,1-0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1-0,2%).

Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди инфекционных на втором месте после ОРЗ. Женщины в 5 раз чаще болеют, чем мужчины (анатомические особенности – уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).

История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства. Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связи с половой жизнью (цистит первой брачной ночи). Далее наступает беременность.

Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой клинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области. Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз.

Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%.

При беременности изменяются анатомо-топографические и функциональные отношения в мочевой системе, вследствие механических, нейрогуморальных, токсических, эндокринных факторов. Это создает условия для нарушения оттока и застоя мочи, способствует возникновению или обострению заболеваний почек.

Физиологической беременности свойственны функциональные изменения в системе мочевыводящих путей. Они начинаются с ранних сроков (6-8 недель), достигают максимума к 19-20 неделям и уменьшаются к 28 неделе. К исходному состоянию система возвращается спустя 1,5-2 месяца после родов.

Функциональные изменения. Действие Прогестерона:

Способствует физиологической релаксации матки и патологической релаксации всех отделов мочевыделительной системы.
Расширение мочеточников и лоханок, более выражены справа (ротация матки вправо вокруг продольной оси). Левый мочеточник отодвигается вперед, а правый придавливается маткой к входу в малый таз, что приводит к затруднению оттока и стазу мочи.
Развитию гидроуретеронефроза способствуют кавернозно-подобные сосудистые образования, в интрамуральном отделе мочеточников. Во время беременности они набухают, сдавливают мочеточник и нарушают их тонус.
Во время беременности в месте впадения мочеточников в мочевой пузырь образуется острый угол. Это затрудняет отток мочи и способствует расширению верхних мочевых путей.

Расширение и увеличение объема лоханок, мочеточников с образованием перегибов на границе средней и верхней трети последних.
С 6 -8 недели наблюдается опущение почек на 1,5-2 и даже 3 поясничных позвонка, сохраняются в течение 12 недель после родов.

За счет механического сдавления дилатация верхних отделов возникает после 20 недель, чаще при многоводии, многоплодии, крупном плоде, анатомическом сужении таза.

Расширение мочеточников исчезает лежа на спине и если беременная принимает коленно-локтевое положение. Нефроптоз развивается только у человека и обезьян – прямоходящих.

Таким образом, все функциональные изменения мочевыводящей системы возникают в первой половине беременности под влиянием гормональных факторов, во второй половине ведущая роль отводится механическим факторам.

Нарушается кинетика мочеотделения. Стенки мочеточников гипертрофируются, становятся ригидными. Снижается сократительная способность, перистальтика, тонус чашечек и лоханок. Возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, за счет снижения тонуса мочеточникового устья происходит заброс мочи из пузыря вверх по мочеточнику.

Изменяется почечный кровоток. Начиная с первого триместра беременности, резко возрастает почечный кровоток до 50% от исходного, на фоне постепенного увеличения объема циркулирующей крови. Далее он снижается и достигает минимальных значений за 3 недели до родов, ниже, чем до беременности.

Почечная фильтрация к концу беременности снижается, реабсорбция не изменяется. Вследствие этого диурез увеличивается в первом триместре и затем начинает снижаться, достигая минимальных значений за 3 недели до родов.

Во время беременности происходит повышение проницаемости эпителия почек.

Функцию органов системы мочевыделения характеризует целый ряд параметров:

В норме количество мочи за сутки в среднем составляет 1200 мл, 75-80% – дневной диурез. Никтурия – признак хронической почечной недостаточности, декомпенсации кровообращения.

С началом беременности диурез увеличивается до 1300-1400 мл в связи с возрастанием почечной фильтрации. Во втором и третьем триместрах диурез снижается, за три недели до родов – 1000-1100мл. Снижение диуреза до 900 мл свидетельствует о нарушении функции почек.

Для анализа пользуются первой утренней порцией мочи. При этом следует отказаться от катетеризации мочевого пузыря, т.к. правильно собранная моча пригодна даже для бактериологического исследования. Исследования показывают, что даже однократная катетеризация приводит к бактериурии у 1% небеременных и 20% беременных. При катетеризации в течение 24 часов она достигает 71%, а через 4 дня – 100%.

Обследование включает анализ концентрационной, азотовыделительной функции почек, клубочковой фильтрации, определение уровня электролитов крови, выявление скрытых форм воспалительного процесса в почках и мочевых путях (латентно текущий пиелонефрит, бессимптомная бактериурия).

Относительная плотность мочи в утренней порции составляет от 1015 до 1026. Снижение ее ниже 1015 может говорить о снижении концентрационной способности. На плотность мочи влияет наличие сахара и белка. Каждые 3 г/л белка увеличивают плотность на 0,001, а 1% сахара – на 0,004.
Белок в моче в норме не определяется. При беременности, концентрация белка в утренней порции не превышает 0,02 г/л, в суточном количестве – менее 0,3 г/л. В поздние сроки возможна незначительная протеинурия, обусловленная застоем в почечных венах, и не сопровождается гипертензией. Протеинурия свидетельствует о почечной патологии, динамика определяется количеством белка в суточной порции мочи, если более 4-5 г/сутки – опасно для плода. Протеинурия может быть обусловлена пиурией при воспалительных процессах мочевыводящих путей, но в этом случае она не превышает 0,165г/л.

Протеинурия. Иммунодиффузионные методы исследования позволяют выяснить качественный состав белков и их количество. Различная интенсивность повреждения гломерулярного барьера проявляет себя состоянием клиренсов низкомолекулярных и крупномолекулярных белков.

Исследования ультраструктур гломерул показали: фильтрационный барьер почек представлен эпителием клубочков, эндотелием капилляров и расположенной между ними базальной мембраной. Основную роль играет базальная мембрана, имеющая поры. Через эти поры в норме могут проходить только низкомолекулярные белки (альбумин, трансферрин).

При тубулярном повреждении основная часть белков представлена низкомолекулярными (Ig G, молекулярный вес которого меньше 160 000). Тубулярный тип повреждения встречается при воспалительных заболеваниях, в том числе у беременных, страдающих пиелонефритом.

Для гломерулярного повреждения характерно наличие малоподвижных, крупномолекулярных белков: Ig А (молекулярный вес до 200 000), Ig М (молекулярный вес 900 000), альфа-2-макроглобулин (молекулярный вес 840 000).

По уровню среднемолекулярных пептидов (средних молекул) в крови и моче можно судить о степени эндогенной интоксикации.
Глюкозурия больше 140 мг/сутки считается верхней границей нормы.
Реакция мочи в норме слабокислая, pH колеблется от 5 до 7.
Исследование форменных элементов мочи – эритроцитов и лейкоцитов.

Гематурия может быть признаком патологического процесса разных отделов мочевыводящих путей. Трехстаканная проба – одинаковое содержание эритроцитов во всех порциях свидетельствует о почечном генезе гематурии. Наличие крови в первом стакане характерно для поражения уретры, в третьем – мочевого пузыря. Макрогематурия может быть проявлением ряда заболеваний – опухолей почки, поликистоза, гемангиомы, гломерулонефрита, грибкового поражения мочевых путей и т.д.

Лейкоцитурия. Появление в осадке более 6-8 лейкоцитов в поле зрения свидетельствует об инфекции мочевых путей. Для количественного определения форменных элементов используют пробу Нечипоренко, исследуют одноразовую среднюю порцию мочи. У здоровой беременной выделяется не более 4 000 лейкоцитов, 2 000 эритроцитов и до 10 цилиндров в 1 мл мочи.

Цилиндры в моче появляются при наличии протеинурии. Гиалиновые цилиндры формируются в дистальных отделах нефрона (в канальцах), подтверждают почечное происхождение протеинурии. Материалом для гиалиновых и зернистых цилиндров служит мукопротеин Тамма-Хорсфолла. Эпителиальные цилиндры формируются при дегенеративных изменениях почечных канальцев. Восковидные цилиндры – признак тяжелых воспалительных процессов в почках. Кровяные, эритроцитарные цилиндры в сочетании с макрогематурией свидетельствуют о гломерулонефрите. Лейкоцитарные цилиндры – это слепки лейкоцитов и свидетельствуют о пиурии. Небольшой осадок с редкими и грубыми зернистыми цилиндрами характерен для гестозов.

Бактериологическое исследование мочи. Моча здорового человека стерильна или содержит небольшое количество непатогенных микроорганизмов. Обнаружение 10⁴ бактерий в 1 мл мочи носит название бессимптомной бактериурии, 10⁵ в 1 мл говорит об инфекции мочевых путей. О ББ говорят при обнаружении 100 000 микр. тел уропатогенного вида в 1 мл мочи в 2 последовательных пробах при полном опорожнении мочевого пузыря или в одной пробе, взятой катетером. При катетеризации и аспирации из верхних отделов тракта – это 10 КОЕ, при надлобковой пункции – любое количество бактериальных тел не менее 2 видов.

Концентрационная способность почек определяется пробой Зимницкого.

Азотовыделительная функция почек определяется по уровню мочевины и креатинина крови. Во время беременности происходит «физиологическое разведение всех констант» вследствие увеличения объема циркулирующей плазмы (таб. 1).

Таблица 1

studfiles.net

Заболевания почек и беременность: гестоз, пиелонефрит, недостаточность

Заболевания почек при беременности — распространенная проблема, с которой сталкиваются будущие мамы. В этот период почки и мочевыделительная система испытывает колоссальные физиологические нагрузки, поэтому риск нарушений в их работе возрастает в несколько раз.

Вступление

Болезни почек при беременности могут иметь первичное или вторичное происхождение, но в любом из случаев такие состояния представляют серьезную опасность для гестационного процесса и самого плода. При наличии патологий почек в анамнезе будущей мамы заметно ухудшается прогноз на вынашивание и рождение здорового ребенка. Именно поэтому каждая женщина собирающаяся стать мамой периодически сдает лабораторные анализы мочи, крови, которые позволяют вести контроль за работой почек.

Причины заболеваний почек у беременных

С момента зачатия в организме женщины происходят выраженные изменения. Внутренние органы и системы работают в усиленном режиме, появляется второй круг кровообращения, происходит формирование плаценты и другие изменения, которые вносят коррективы в системы организма. В этот период особую нагрузку испытывают почки, которые отвечают за выведение продуктов жизнедеятельности плода. Вместе с тем на фоне гормональных изменений, под воздействием прогестерона, снижается тонус стенок мочевого пузыря, увеличивается суточный объем мочи, усиливается кровоток. Все эти изменения способны провоцировать застойные процессы, создавать благоприятную среду для развития инфекций мочеполовой системы.

В результате таких изменений в моче увеличивается количество белка, мочевой кислоты, сахара, которые способны становится спусковым механизмом для развития патологий почек. Причиной заболевания почек у беременных часто выступают уже существующие хронические или скрытые патологии. В связи с гормональной перестройкой, снижением иммунитета, у беременных часто происходит обострение ранее диагностируемых болезней, поэтому на первичном осмотре у врача гинеколога нужно сообщить врачу о заболеваниях, которыми болела женщина до беременности.

Обзор заболеваний

Список болезней поражающих почки женщины в период беременности достаточно обширный. Они имеют инфекционную или неинфекционную природу, протекать в острой или хронической форме, вызывать выраженную симптоматику или протекать бессимптомно. В любом случае заболевания больных почек и беременность несовместимы, требуют своевременной диагностики и правильного подхода к лечению.

Бессимптомная бактериурия

Бактериурия беременных – присутствие патогенных бактерий в посевах мочи. Определяется только при помощи лабораторного анализа урины. Причиной такого состояния могут выступать скрытые инфекции мочеполовой системы или активный рост матки, который оказывает давление на почки, нарушая их функционирование. Частота встречаемости среди беременных составляет от 7 до 10%. Примерно в 3% женщин при наличии бактериурии диагностируются другие патологии почек, в частности пиелонефрит, камни в почках, расширение или сужение мочеточников.

Пиелонефрит

Одним из распространенных заболеваний поражающих беременных, считается пиелонефрит, который встречается у 6—12% будущих мам. Беременность часто провоцирует развитие пиелонефрита, который характеризуется инфекционно-воспалительным процессом почек, чашечки и лоханки.

Пиелонефрит опасный не только для будущей мамы, но и плода. Риск заболеть данной патологией увеличивается во втором триместре. Если вовремя не лечить болезнь, это может привести к гибели плода, развитию гидронефроза, гломерулонефрита и других тяжелых заболеваний. Клиника пиелонефрита выраженная, требует незамедлительного лечения под наблюдением врача.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит — это одно из заболеваний почек, которое поражает их клубочки, особенно у беременных женщин. Встречается примерно у 5-9 %. Болезнь имеет инфекционное происхождение, часто развивается как осложнение после заболеваний, вызываемых стрептококками. При отсутствии правильного лечения может привести к частичному или полному нарушению работы почек.

Гестоз беременных

Токсикоз при беременности, вполне нормальное физиологическое состояние организма в первом триместре, но когда он появляется на поздних сроках или сразу после родов, можно говорить о патологии. В акушерстве и гинекологии такое состояние именуют гестозом. Характеризуется патология выраженными нарушениями в работе почек, кровеносных сосудах, а также структурах головного мозга. Если не предпринимать меры по лечению, гестоз может стать причиной гибели плода или самой женщины. Будучи в положении, будущие мамы должны знать, как проявляется и что такое при беременности гестозное состояние и как не допустить его развитие.

Гидронефроз почки

Заболевание почек и мочевыделительной системы, при котором происходит нарушение оттока мочи на фоне расширения почечной лоханки. Болезнь развивается на фоне растущей матки, которая оказывает давление на органы мочеполовой системы. При хроническом течении требуется серьезное лечение в стационаре. Клиника выраженная, напоминает другие болезни, поражающие почечную ткань, поэтому своевременная диагностика поможет правильно поставить диагноз, провести необходимые лечебные мероприятия.