Туберкулез комаровский: Доктор Комаровский – о туберкулезе и методах его диагностики у детей

Содержание

Доктор Комаровский – о туберкулезе и методах его диагностики у детей

admin НОВИНИ, Охорона здоров'я 24.03.2018

Что такое Диаскинтест и почему он лучше пробы Манту? Объясняет доктор Евгений Комаровский по случаю Дня борьбы с туберкулезом.

Проблема туберкулеза, несмотря на свою многовековую историю, остается актуальнейшей проблемой человечества. Важная особенность болезни состоит в том, что в течение длительного времени после заражения имеет место так называемая латентная фаза инфекции, когда никаких волнительных симптомов нет, но уже возможны и диагностика, и превентивная терапия. Самый распространенный метод вышеуказанной диагностики — это так называемые кожные пробы, тем не менее для большинства родителей термины «Диаскинтест» и «проба Манту» — это мало что означающие, очень пугающие слова, явно имеющие отношение к прививкам. Все остальное, как правило, покрыто мраком страха и непонимания.

Предлагаю потратить не более 5 минут, прочитать, разобраться, успокоиться и перестать нервничать понапрасну.

Итак, основы основ в виде 15 тезисов:

Всем известна болезнь — туберкулез. Возбудитель туберкулеза — микроб, туберкулезная палочка, научное название — микобактерия туберкулеза.

Из микобактерий получают особое вещество — туберкулин. Туберкулин — это жидкость, в состав которой входят определенные фрагменты туберкулезных палочек.

Человеческий организм может реагировать на туберкулин, а может и не реагировать. От чего это зависит? Прежде всего от того, есть в человеческом организме туберкулезная палочка или нет. Если произошло инфицирование (микобактерия попала в организм), значит иммунная система имеет опыт «общения» с туберкулезом и она (система иммунитета) будет реагировать на введение туберкулина. Нет такого опыта — никакой реакции не будет.

Небольшое количество туберкулина тоненькой иголкой вводят внутрикожно. Если реакция будет положительная (покраснение, припухлость) — значит в организме есть туберкулезная палочка; если реакции не будет — нет туберкулезной палочки. Это и есть проба Манту.

Теперь понятно, что проба Манту — это не прививка. Это удобная и быстрая диагностическая проба, позволяющая своевременно заподозрить туберкулезную инфекцию.

А почему заподозрить? — спросите вы. Ведь все очевидно: покраснела проба Манту — есть туберкулез, не покраснела — нет туберкулеза. Что ж тут подозревать! Лечить надо! Но не все так просто!

В чем сложность? Прежде всего, в том, что микобактерия может попасть в организм человека двумя основными способами. Способ первый — естественный: заражение, как правило, воздушно капельным путем, после контакта с больным туберкулезом. Способ второй — искусственный: введение в организм специально ослабленной туберкулезной палочки для формирования иммунитета к туберкулезной инфекции. «Введение в организм для формирования иммунитета» — это и есть прививка от туберкулеза, а «ослабленная туберкулезная палочка» — это вакцина БЦЖ.

Сложность становится понятной! Оказывается, положительная проба Манту, может быть признаком туберкулезной инфекции и требовать немедленного лечения, и в то же время может быть следствием сделанной в роддоме прививки БЦЖ и выработанного иммунитета.

Отличить одно от другого совсем не просто. По этому поводу написаны сотни инструкций, советов и рекомендаций, но 100% уверенности нет почти никогда и, как следствие, тысячи детей «на всякий случай» пьют далеко не безобидные лекарства, поскольку остаются сомнения, цена ошибки высока и рисковать никто не хочет.

Помните, что такое туберкулин? — Жидкость, в состав которой входят определенные фрагменты туберкулезных палочек. А палочки, как мы уже знаем, бывают двух видов: дикие, опасные, те, что вызывают болезни, и ослабленные, те, что, используются для вакцинации и входят в состав вакцины БЦЖ. Теперь очень важная информация: оказывается, у опасной туберкулезной палочки есть несколько особых белков, которые отсутствуют у палочки ослабленной.

Ученым удалось выделить эти «особые белки» и создать на их основе препарат, похожий на туберкулин и позволяющий проводить кожные пробы. И сам препарат, и диагностическая проба с этим препаратом получили название Диаскинтест.

Уникальная и очень ценная особенность Диаскинтеста состоит в том, что проведенная вакцинация БЦЖ никак не влияет на результат! Диаскинтест становится положительным только тогда, когда организм инфицирован микобактерией туберкулеза, которая вызвала или реально способна вызвать заболевание.

Теперь становится понятным, что у большинства детей Диаскинтест – отрицательный, а реакция Манту положительная, поскольку большинство детей получило вакцину БЦЖ. Положительная Манту – повод наблюдать и продолжить обследование. Отрицательный Диаскинтест – повод успокоиться: все в порядке!

Отрицательный Диаскинтест говорит о том, что в организме ребенка нет активной туберкулезной инфекции.

Достоинства Диаскинтеста, или ответ на вопрос, чем он лучше пробы Манту:

достоинство главное и очевидное: отсутствие положительных реакций, связанных с вакцинацией БЦЖ;

высокая чувствительность: т.е. если имеет место туберкулезная инфекция, так проба будет положительной с вероятностью, приближающейся к 100%;

высокая специфичность: если проба положительная, так с вероятностью, приближающейся к 100% это именно туберкулез, а не что-то другое, способное повлиять на результат;

при проведении Диаскинтеста избыточно сильные реакции встречаются значительно реже, чем при проведении пробы Манту;

если медицинский работник умеет проводить пробу Манту, ему не составит никакого труда освоить Диаскинтест: техника проведения Диаскинтеста практически ничем не отличается от техники проведения пробы Манту. Очень похожи показания и противопоказания, методы и сроки оценки реакции.

Особая ценность Диаскинтеста — его применение позволяет в десятки раз сократить количество детей, которые необоснованно получают противотуберкулезные антибиотики. А ведь именно массовое и зачастую необоснованное применение противотуберкулезных средств, приводит к возникновению особо опасных форм болезни, при которых туберкулезная палочка оказывается устойчивой к большинству лекарств.

P.S. Знаете ли вы о том, что место проведения пробы Манту нельзя тереть, чесать, мазать зеленкой и заклеивать пластырем? А вот мочить это место можно! Диаскинтест тоже можно мочить! Купайтесь на здоровье.

Автор – Комаровский Е.О.

Читайте также: Масова «флюшка» – черговий міф пострадянської медицини

Туберкулез у детей

Ребенок и туберкулез

Как и другие заболевания инфекционной и неинфекционной природы у детей, туберкулез имеет ряд характерных особенностей, с которыми нужно считаться для того, чтобы вовремя распознать и вылечить болезнь. Обычно, у детей, туберкулез протекает более тяжело, чем у взрослых. Связано это с особенностями иммунной системы организма ребенка, которая не способна сразу ограничить очаг инфекции. Мы расскажем об особенностях течения туберкулеза у детей, а также о том, как проводят диагностику и лечение туберкулеза у ребенка.

Почему у детей туберкулез развивается иначе, чем у взрослых?

Развитие этой болезни зависит как от особенностей микроба возбудителя заболевания, так и от особенностей организма самого больного. Особенно важную роль играет иммунный статус организма больного, то есть насколько активно иммунная система организма борется с инфекцией. У детей иммунная системы окончательно не сформирована и потому активность иммунитета снижена – это возрастная особенность организма ребенка. По этой причине организм ребенка является более восприимчивым по отношению к различным инфекциям, чем организм взрослого человека. Одновременно с взрослением ребенка взрослеет и его иммунная система, а сам ребенок приобретает естественную защиту по отношению ко многим микробам.


Слабость иммунной системы детей является именно той причиной, по которой туберкулез у детей часто носит крайне тяжелый характер и протекает со множеством осложнений.
У детей до 2-х лет сразу после заражения возможно массивное распространение инфекции: милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, туберкулезный сепсис и пр. У детей постарше иммунная система успевает локализовать инфекцию на уровне легких и потому у них чаще развивается туберкулез легких.

Факторы риска заражения и развития туберкулеза у детей
Факторы риска заражения и развития туберкулеза у детей в первую очередь включают нарушения питания, недостаток витаминов, плохие условия жизни, хроническое переутомление.

Симптомы туберкулеза у детей
Симптомы туберкулеза у детей зависят от формы болезни и от локализации инфекционного процесса.

При неосложненном туберкулезе легких основные симптомы болезни это кашель (более 3 недель кряду), длительное повышение температуры (на первый взгляд беспричинное), утомляемость, снижение внимания, отставание по учебе, потеря аппетита и похудание.
Для милиарного туберкулеза или для туберкулезного менингита характерны более выраженные симптомы интоксикации (нарушение сознания, высокое повышение температуры, признаки раздражения мозговых оболочек, одышка).
Обратим внимание родителей на тот факт, что симптомы туберкулеза легких ребенка по ошибке могут быть приняты за симптомы обычной простуды, ОРЗ или бронхита. Для того чтобы заподозрить туберкулез следует обратить внимание на длительность кашля и температуры, а также не общее состояние ребенка (для туберкулеза характерно длительное присутствие кашля и температуры).

Диагностика туберкулеза у детей
Для диагностики туберкулезной инфекции, для отбора лиц, подлежащих вакцинации, ревакцинации. широко используется туберкулиновая проба Манту.

При возникновении подозрения на туберкулез, ребенка направляют на дополнительное обследование: рентгенологическое исследование легких, микроскопическое исследования мокроты. На основе данных этих обследований врач сможет установить или опровергнуть диагноз туберкулеза.
Диагностика туберкулеза у детей начинается с выяснения основных симптомов болезни и определения признаков внелегочных форм туберкулеза (деформация костей, боли и припухлости в животе, пр.). Врач обращает внимание на вес ребенка (для туберкулеза характерно похудание).
В случае подтверждения диагноза туберкулеза, лечение ребенка начинают немедленно.

Лечение туберкулеза у детей
Лечение туберкулеза у детей проводится комплексно, длительно, с использованием специальных препаратов.  Обычно дети хорошо переносят лечение, а поврежденные ткани легких у детей восстанавливаются гораздо лучше, чем у взрослых.

Профилактика туберкулеза у детей
Профилактика туберкулеза у детей включает два основных направления: профилактика возникновения туберкулеза у детей, не имевших контакта с больными туберкулезом и профилактика туберкулеза у детей, находившихся в контакте с больными туберкулезом.

В первом случая основной мерой профилактики туберкулеза является вакцинация вакциной БЦЖ.

Вакцина БЦЖ содержит живые ослабленные микробы (бычьего типа), которые по своему строению очень похожи на возбудителей туберкулеза. Вакцина вводится внутрикожно  в верхнюю треть плеча. Вакцинация обеспечивает создание защитного иммунитета.

Во втором случае (дети, находившиеся в контакте с больным туберкулезом) профилактика туберкулеза начинается с установления возможных признаков болезни, после чего ребенку назначается курс профилактического лечения.

Иркутские врачи рассказали, как лечат туберкулез

На минувшей неделе, 24 марта, отмечался Всемирный день борьбы с туберкулезом, который еще называют Днем белой ромашки.

По информации министерства здравоохранения Иркутской области, в настоящее время в регионе проживает 3,5 тысячи человек с диагнозом «Туберкулез».

С этого дня и по 24 апреля областная туберкулезная больница будет усиленно заниматься профилактикой заболевания – делать всем желающим флюорографию в мобильных диагностических комплексах, читать лекции о туберкулезе.

Так, в 130-м квартале областного центра любой желающий мог сделать флюорографию. За шесть часов этой возможностью воспользовался 141 человек. Заведующая отделением лучевой диагностики Иркутской областной клинической туберкулезной больницы Елена Новак и рентген-лаборант Иркутской районной больницы Григорий Грибов обследовали каждого пациента. Результаты выдавали сразу. Акция в 130-м квартале. Фото: ОГБУЗ ИОКТБ. У двух человек были выявлены изменения в легких. Им даны рекомендации о дальнейшем обследовании для уточнения диагноза. Не факт, что у них выявлен именно туберкулез, но лучше подстраховаться.

В основном туберкулезных больных лечат лекарственными препаратами, тщательно подбирая их для каждого пациента. Перед тем, как назначить лечение, проверяется устойчивость микобактерии к лекарствам. Учитывая множественную лекарственную устойчивость некоторых штаммов, консервативное лечение помогает не всегда. И тогда за дело берутся хирурги.

– Как правило, наши пациенты – это люди трудоспособного возраста, 30-45 лет. Хирургическое лечение является одним из важных этапов борьбы с туберкулезной инфекцией. Подчас невозможно иным путем добиться излечения туберкулеза. Эффективность хирургического лечения при неосложненных формах туберкулеза достигает 98-99%, при осложненных и распространенных формах с сопутствующими заболеваниями эффективность составляет 70-80%. Самое главное в хирургии туберкулеза – удалить очаг туберкулезной инфекции. Основным видом операции при туберкулезе является резекция, это оптимальный и радикальный вид операции, который подразумевает удаление очага инфекции. Также применяется коллапс-хирургический метод – операции прямого воздействия на каверну, – рассказывает Олег Некипелов, заместитель главврача Иркутской областной клинической туберкулезной больницы по хирургической помощи.Олег Некипелов.

Отбор пациентов на хирургическое лечение врачи проводят как очно, так и дистанционно, через телемедицинские консультации. Прежде чем брать пациента на плановую операцию, его необходимо пролечить, чтобы добиться стабилизации туберкулезного процесса, и только после этого врачами принимается окончательное решение.

Проводят у нас и торакоскопические операции, которые имеют ряд преимуществ перед открытой хирургией: это малая инвазивность и малая травматичность, что способствует ранней реабилитации и сокращению пребывания в стационаре.

А вот новая разработка российских медиков из Барнаула, освоенная иркутскими хирургами – метод бронхоблокации – позволяет без хирургического вмешательства остановить развитие туберкулеза. Эффективность, говорят врачи, составляет 80%.

– Метод применяется у пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких, для закрытия полостей распада – чтобы каверны не разрастались. Клапан устанавливается в просвет нужного бронха, наблюдается каждые два месяца, результат отслеживается рентгенологически, и как только достигается закрытие полостей распада, мы выдерживаем еще два месяца и удаляем клапан.

Как ставится клапан?

– Вначале делается диагностическая бронхоскопия под местной анастезией – пациент в контакте, врачи с ним общаются. Производится осмотр трахео-бронхиального дерева, и по его результату, если нет противопоказаний, устанавливается клапан. Вся процедура занимает 15-20 минут. Бывают, конечно, случаи, когда полость распада бронхоблокатором не закрывается, и тогда на помощь приходят торакальные хирурги, которые данную методику дополняют торакопластикой, – рассказывает врач-эндоскопист Юлия Шункевич.

Кстати, большинство больных даже не догадываются, что страдают туберкулезом, пока у них легкая стадия заболевания. Один из пациентов узнал о страшном диагнозе лишь когда сделал обязательную флюорографию. Молодой мужчина из Зиминского района был прооперирован в начале марта.

– На работе проходил медкомиссию. Флюорография показала, что у меня болезнь, и площадь поражения уже обширная. При этом меня ничего не беспокоило, недомогания и одышки не было. В сентябре я лег в больницу, и на протяжении всего этого времени меня лечили медикаментами, но потом приняли решение, что лучше удалить пораженную часть легкого. 9 марта мне сделали операцию. Сейчас чувствую себя хорошо, хотя поначалу побаливало немного. Я молодой, каверну вырезали, она больше не воспалится, и болезнь не будет напоминать о себе. Прогнозы врачей благоприятные, все хорошо, все быстро зажило, и врачи говорят, что через неделю выпишут меня домой.

Фото автора.

Рекомендации медицинских сестер

 

Кто из нас, родителей, не злился на пробу Манту! Если результат сомнитель­ный или положительный, придется снова тратить время на походы по вра­чам, делать рентген, сда­вать анализы, в очередной раз убеждаясь, что ребе­нок здоров.

Оправданы ли такие хлопоты?

ЧТО ТАКОЕ ПРОБА МАНТУ? Это не прививка, а диагностический тест. Фактиче­ски это аллергопроба: похожим способом проверяют на аллергию к пыльце. Но в данном случае внутрикожно вводится туберкулин - частички оболочек возбудителя болезни. В месте укола образуется папула (уплотнение, пуговка) - там собираются особые клетки, которые уже познакомились с микобактерией туберкулеза. Если их будет слишком много, пуговка вырастет больше нормы, и врач заподозрит первичное инфицирование.

КАК ОЦЕНИВАЮТ РЕЗУЛЬТАТ ПРОБЫ?

Через 72 часа измеряют только саму пуговку, а не покраснение вокруг нее.

Отрицательный - папула отсутствует, есть только реакция на укол 0-1 мм и возможно покраснение диаметром около 5 мм.

Сомнительный - папула 2-4 мм и по­краснение вокруг нее.

Положительный - папула 5-15 мм и покраснение любого размера.

Гиперергическая реакция - сильно выраженная папула: у детей и подрост­ков - 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более. В этом случае без вариан­тов нужен фтизиатр.

ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ПРОБА МАНТУ - ЧТО ИЗ ЭТОГО СЛЕДУЕТ?

По результатам одной пробы вы­водов не делают, важно изменение размеров пуговки из года в год, поэтому врач сравнивает ее с прошлогодней.

Признаки инфицирования:

·         увеличение пуговки за год более чем на 6 мм

·         изменение пробы с отрицательной (в прошлом году) на положительную (в нынешнем) - так называемый «вираж»

·         размер папулы более 16 мм и покрас­нение вокруг

·         появление рядом пузырьков или уве­личение лимфоузлов

·         красная дорожка от места инъекции к локтю

·         гиперергическая реакция

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ИНФИЦИРОВАНИЕ предстоит сделать рентген грудной клетки ребенку и флюорографию членам семьи, микробиоло­гический посев мокроты.

ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕ ВЫЯВИЛО ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ? Тогда вас будут про­сто наблюдать. Но если спустя год размер папулы увеличится еще на б мм и более, придется прой­ти профилактический курс лечения. Это важно: в 7-1 3% случаев первич­ное инфицирование пере­ходит в заболевание.

МОЖЕТ ЛИ РЕАКЦИЯ МАНТУ БЫТЬ ЛОЖНОЙ?

Проба Манту - не идеальный способ диагностики. У чувствительных к ту­беркулину аллергиков местная ре­акция (покраснение) усиливается. А из-за недавно перенесенной инфек­ции либо прививки, сделанной мень­ше месяца назад, или прочих причин может возникать ложное увеличение папулы.

В связи с этим помимо обследования фтизиатр назначает и проведение кон­трольной повторной пробы Манту че­рез 3 месяца.

ГРАФИК МАНТУ

Первая проба. Проводится через год после прививки БЦЖ. Если на левой руке у ребенка сформиро­вался рубчик (1-10 мм) - значит, вакци­нация прошла успешно. Результат про­бы будет скорее всего положительным, и это нормальная реакция на недав­нюю прививку. Но при размере папулы более 16 мм педиатр попросит родите­лей на всякий случай сделать флюоро­графию, показать ребенка фтизиатру в поликлинике.

Если же рубчик не сформировался, зна­чит, вакцина БЦЖ не сработала. Резуль­тат пробы у такого ребенка должен быть только отрицательным. В противном случае надо обратиться к врачу -возможно, случилось первичное инфи­цирование.

Вторая проба. В норме спустя 2 года после прививки проба может быть от­рицательной, сомнительной и положи­тельной (но увеличившейся не более чем на 2-5 мм по сравнению с прошло­годней). Если «прирост» составил б мм и больше - это повод отправиться к фтизиатру.

Третья - шестая пробы. Примерно в 5 лет размер пуговки начинает умень­шаться: постепенно угасает иммунитет после прививки.

Дополнительное обследование потре­буется, если пуговка

•увеличилась за год более чем на 6 мм

•выросла на 2-4 мм и достигла 12 мм и более

•имеет размер более 12 мм при условии, что ребенку вообще впервые в жизни делают Манту

Например, если результат проведен­ных трех проб 12/12/12 мм, фтизиатр скорее всего «отпустит вас с миром». Но если 12/12/17 мм - надо обследо­ваться: возможно, произошло инфици­рование.

Седьмая проба. В 7 лет обычно про­водят ревакцинацию БЦЖ. Но сначала делают пробу Манту. Прививку выпол­няют, только если проба отрицатель­ная. Если сомнительная - откладывают. И так до 14 лет.

Некоторые так и остаются без ревакци­нации: считается, что им было доста­точно первичной БЦЖ.

МИФЫ О МАНТУ

Если пуговка чешется, значит есть инфицирование. Нет, зуд возникает как реакция на аллерген. Покраснение при этом увеличиться может, но раз­мер папулы не изменится. Расчесывать, равно как и смазывать зеленкой, йодом, заклеивать пласты­рем, нельзя - будет сложно оценить результат.

Пуговку не мочить, апельсины не есть. Эти правила устарели. Можно и мочить, и цитрусовые употреблять - на выраженность реакции это не повлияет. Первое требование осталось от про­бы Пирке (она применялась до Манту, и ее мочить было нельзя), второе - устарев­шее мнение аллергологов.

Манту простуда не помеха. Нет, дождитесь полного выздоровления! При про­студном заболевании проба дает ложную реакцию.

В детский сад без пробы манту не возьмут.  Администра­ция имеет право отказать в посещении ребенку, не обследованному на тубер­кулез. Если воздерживаетесь от проведения пробы Манту, придется искать доказательства отсутствия болезни иным путем - раз в 2 года проводить рентге­нографию органов грудной клетки. Этот вариант при­меним и для детей, кото­рым проба Манту противо­показана.

До и после Манту надо принимать антигистаминные препараты. Нет, всем подряд это делать не нуж­но. Противоаллергические средства могут смазать результат пробы, которая по сути своей является аллерготестом на чувстви­тельность к туберкулину.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОБЫ МАНТУ

· обострение кожных, инфекционных, сома­тических (в том числе эпилепсия) и аллерги­ческих заболеваний, бронхиальной астмы ревматизм в острой и подострой фазах

· карантин по детским инфекциям. Манту откладывают до его окончания. А если ребенок болел, пробу делают через месяц после исчезновения последних симптомов.

ОДНА ПРОБА МАНТУ НИЧЕГО НЕ ОЗНАЧАЕТ - СРАВНИВАЮТ И ОЦЕНИВАЮТ РЕЗУЛЬТАТЫ НЕСКОЛЬКИХ ПРОБ.

Защищает ли от туберкулеза вакцина БЦЖ? Читайте на сайте www.abc-qid.ru

 

 

О питании детей дошкольного возраста.

Поговорим о том, как должны питаться дети дошкольного возраста. Почему так важны вопросы питания современных детей?

 

Вы все знаете, как часто сейчас встречаются у детей различные хронические заболевания.

Уже с раннего возраста формируются такие хронические поражения желудочно-кишечного тракта, как, например, хронический гастрит, хронический холецистит, дискинезия желчных путей и другие. В становлении этих хронических поражений органов пищеварения, а также других заболеваний (аллергические поражения дыхательной системы, кожи) немалое значение имеет нерациональное питание.

 

Существует истина, которую должна знать каждая мать: не так важно, сколько съест ребенок, важнее - сколько он сможет усвоить! В связи с этим поговорим об организации самого процесса питания детей. Желание есть возникает тогда, когда человек успел поработать, подвигаться. К этому моменту начинают активизироваться желудочные ферменты, переваривающие пищу. Чем приятнее запах и вид пищи, тем больше активность ферментов в желудке и тем сильнее ощущение голода.

 

Утреннее отсутствие аппетита

А как мы обычно кормим детей? Ребенок только встал с постели. Как правило, он еще не совсем проснулся, не подвигался. Желания есть у него еще нет. А мама утром торопится на работу и начинает насильно кормить ребенка. Малыш нервничает, из-за этого у него не выделяются ферменты, спазмируется желчный пузырь и не выходит желчь для переваривания пищи. Мама считает, что у него плохой аппетит, но ведь нельзя его отпустить из дома голодным!

 

Не добивайтесь аппетита принуждением!

Стоит ли так бояться голода? Лучше пусть ребенок съест с аппетитом кусок хлеба, тщательно его пережевывая, чем под материнский крик - ранний завтрак, который вряд ли переварится. Если прием пищи становится мучением для матери и ребенка, то у ребенка может возникнуть отвращение к еде. Для того чтобы у него был аппетит, нужна спокойная обстановка. Надо научить малыша медленно и спокойно жевать, еда должна быть для него удовольствием.

 

Почему важно не спешить во время еды?

Переваривание пищи начинается во рту, где со слюной выделяется фермент амилаза, который уже в полости рта начинает расщеплять углеводы. Чем медленнее и спокойнее идет процесс обработки пищи во рту, тем лучше она будет переварена в желудке. Кроме того, слюна смачивает пищевой комок, и он легче проходит через пищевод. Таким образом, главное - научить ребенка жевать. Хуже всего, когда ребенок торопится и глотает куски. Эти куски плохо перевариваются, и организм почти ничего не усваивает. И тогда непереваренная пища проходит в двенадцатиперстную кишку, тонкую и толстую кишки - и травмирует их.

 

Пустая тарелка - не всегда хорошо!

Во время еды нельзя отвлекать ребенка игрушками, сказками и т. д. А если он отказывается от еды, то, может быть, он еще не голоден. Но мать хочет его накормить. Она ему читает в лучшем случае, а в худшем - сердится на него. А ребонок автоматически открывает рот, и туда ему вливается пища. Мать утешает себя тем, что тарелка опустела и ей кажется, что малыш будет сыт. А он не сыт. Он ничего не переварит. Он сделал первый шаг к желудочно-кишечной патологии.

 

Почему надо избегать перекармливания?

Аппетит снижается и у перекормленных детей. Их бесконечно пичкают всякими вкусными яствами. Они не знают чувства голода, а следовательно, не знают положительных эмоций при его утолении.

Приведем пример. Малыш рос в обеспеченной семье, где не было ни в чем недостатка, эта семья имела возможность покупать такие продукты, которые в обычных магазинах отсутствуют. По утрам ребенку давали бутерброды с черной и красной икрой, в обед предлагали отварные языки, но он отказывался от еды. Родители были в отчаянии, так как он мог целыми днями не есть.

Он худел, его мучили запоры. Решили положить ребенка в больницу для обследования. Родителям было поставлено одно условие: из дома разрешалось приносить только фрукты и овощи для приготовления свежих соков. Малыш получал до еды разведенные соки (никаких ферментов ему дополнительно не назначали), ел каши, гулял, спал, т.е. вел обычный образ жизни. Уже через две недели он с восторгом уплетал больничную еду. Все результаты обследования показали: ребенок здоров. Он просто перекормлен, не знает чувства голода.

 

Надо учитывать темперамент

И еще. Переваривание пищи у человека связано не только с обстановкой, но зависит и от его темперамента. Ученые изучали ферментативную активность детей, живущих в детском доме. Оказалось, что дети холерического склада, которые были посажены за еду сразу после прогулки, не могли долго успокоиться, вертелись и плохо ели. Пища у них переваривалась плохо. А дети флегматического темперамента после прогулки спокойно садились за стол, сосредоточенно ели. У них пища переваривалась хорошо. Приглядитесь к своему ребенку, может быть, после прогулки ему лучше отдохнуть, расслабиться и затем только есть. А лучше всего поговорить с ним о новостях в его жизни и подождать, пока он сам попросит еды.

 

Когда отсутствие аппетита говорит о болезни?

Только в тех случаях, когда ребенок отказывается от еды в условиях спокойной и доброжелательной обстановки и не утоляет голод кусками хлеба или любимыми блюдами, нужно подумать, не заболел ли он. Тогда необходимо прежде всего выяснить, нет ли у него каких-то заболеваний пищеварительного тракта, заражения глистами или других болезней.

 

Какой объем пиши должен быть у ребенка дошкольного возраста?

Емкость желудка у детей изменяется с возрастом. Если у годовалого ребенка она равна 250-300 г, то у трехлетнего - 350-400 г, а у четырехлетнего - 450-500 г. Поэтому питание должно быть дифференцированным по величине разового и суточного объема пищи в зависимости от возраста детей.

Конечно же, объем пищи зависит и от аппетита детей. Если у ребенка хороший аппетит, не злоупотребляйте этим, не приучайте его к чрезмерно обильному питанию. Рано или поздно это приведет к избыточному жироотложению и нарушению здоровья ребенка. Если же аппетит снижен, и ребенок не всегда съедает предлагаемую ему пищу в достаточном количестве, то ему надо временно организовать пятый прием пищи в качестве дополнительного ужина в 21 час или раннего завтрака, если ребенок просыпается слишком рано - в 5-6 часов утра. На дополнительный прием пищи обычно рекомендуется давать стакан теплого молока, кефир или йогурт с печеньем или кусочком булочки.

Общий объем пищи на целый день составляет в среднем: для детей в три года - 1500-1600 г, для детей в четыре года - 1700-1750 г. Суточное количество распределяется между отдельными приемами пищи относительно равномерно: 350-400 г и 400-500 г соответственно возрасту детей, обед дается в оптимальном объеме.

 

Что надо знать о прививках?

Дорогие родители! Врач сказал, что Вашему ребенку пора делать очередную прививку. Наверняка, Вы немного волнуетесь: как малыш перенесет эту процедуру, не опасна ли она, да и зачем вообще нужны прививки?

От чего можно прививаться? Прививки делают исключительно от инфекционных болезней, но далеко не от всех, а только от тяжелых, опасных, способных вызвать тяжелые осложнения, а также от тех инфекций, которыми одновременно заболевают множество людей (например, от гриппа). Детей в первую очередь прививают от так называемых «детских инфекций» (коклюш, дифтерия, краснуха, корь, свинка, полиомиелит и других), а также от тех болезней, которым «все возрасты покорны» - туберкулеза, вирусного гепатита, столбняка. Еще бывают прививки от тех инфекций, которыми можно заразиться, путешествуя в определенных странах и регионах (клещевой энцефалит) или которыми заражаются лишь в определенных обстоятельствах (бешенство).

Как работают прививки? Главная цель вакцинации – формирование иммунитета к болезни. Это возможно при введении в организм человека ослабленного или убитого микроба-возбудителя той инфекции, от которой делается прививка. В результате вырабатываются особые вещества (их называют антителами) и клетки (их образно зовут «киллерами»), которые способны нейтрализовать настоящего возбудителя при заражении.

О противопоказаниях к прививкам

· Вакцина не вводится второй раз, если после предыдущего ее введения у ребенка была сильная температура (выше 40 градусов), выраженный отек в месте инъекции или необычная для данной прививки реакция

· Живые вакцины (коревая, краснушная, туберкулезная, паротитная, полиомиелитная) не вводится при иммунодефицитах (встречаются у 1-3 детей из миллиона)

· Вакцину против туберкулеза не вводят детям, родившимся с массой тела менее 2000 граммов

· При прогрессирующих неврологических заболеваниях (в т.ч. протекающих с судорогами) не вводят вакцины, содержащие цельноклеточный коклюшный компонент (их заменяют другими)

· Коревая и паротитная вакцины противопоказаны при аллергии к яичному белку, а также к антибиотикам из группы аминогликозидов

· Вакцинация не проводится детям во время острых заболеваний или обострений хронических. В этих случаях прививки откладывают до выздоровления или прекращения обострения

Если раньше наличие хронического заболевания рассматривалось как противопоказание к прививке, то сейчас, наоборот, таких детей стремятся привить в первую очередь – ведь для них и грипп, и корь, и другие инфекции гораздо опаснее, чем для здоровых детей.

Есть ли альтернативы прививкам? Многие считают, что инфекции можно предупредить, «укрепляя организм» с помощью закаливания, витаминов и пр. Это не так. И пример о некоторых непривитых детей, не заболевших той или иной инфекцией, ничего не доказывает. Просто им повезло, и они не встретились с источниками инфекции, которых благодаря вакцинации становится все меньше. Но достаточно вспомнить эпидемию дифтерии в России 1990-х годах, когда число заболевших достигло 100 тысяч человек, чтобы понять, что прививки прекращать нельзя, нравиться это кому-то или нет.

Не много ли прививок? Ученые доказали: иммунная система ребенка с момента рождения способна противостоять одновременно многим инфекциям.

Благодаря этому созданы комбинированные вакцины сразу против нескольких болезней (например, коклюш+столбняк+дифтерия или корь+краснуха+паротит и других). Применение таких вакцин помогает сократить количество уколов.

Не опасны ли вакцины? При производстве современных вакцин их очищают от ненужных, а иногда и вредных веществ, оставляя лишь то, что требуется для создания защиты от болезни. Это значительно снижает риск побочных реакций.

Сегодня ребенок, пройдя полный курс прививок по календарю, получает меньше балластных веществ, чем содержалось в одной дозе вакцины, использовавшейся 30-50 лет тому назад.

В некоторые вакцины добавляют особые вещества для стимуляции выработки иммунитета, а также небольшое количество безвредного консерванта.

Показания противопоказания к прививкам определяет только врач.

Часто ли бывают осложнения?
Следует помнить, что осложнения вакцинации встречаются в тысячи раз реже, чем осложнения инфекций, против которых делают прививки.

Комаровский предупредил украинцев о двух опасных инфекциях. Politeka

Доктор Комаровский предупредил украинцев о двух инфекциях, шансы защититься от которых невелики 

Известный украинский педиатр Евгений Комакровский предупредил украинцев, что им угрожают туберкулез и ботулизм. Об этом он заявил  в интервью программы «Боцман» на 112 канале.

По его словам, туберкулез — это болезнь, которая плохо управляется вакцинацией, точнее, практически не управляется. От него есть единственная вакцина под названием БЦЖ, но она не защищает от туберкулеза, она защищает от двух самых тяжелых форм туберкулеза: туберкулезного менингита и одной из форм туберкулеза легких.

«Но мы имели ситуацию, когда два или три года не было даже вакцины БЦЖ. А количество противотуберкулезных диспансеров тает, возможности изолировать пациентов тают», — говорит Комаровский.

Популярные статьи сейчас Показать еще

Он объяснил, что при лечении туберкулеза одно из самых главных условий — чтобы человек получил полноценный курс лечения. Если же курс лечения вдруг прервется, то возникает особый вариант туберкулеза: туберкулез с множественной устойчивостью к лекарствам. Трагически погиб известный блогер: последние минуты жизни попали на камеру

«Именно такой туберкулез может убивать десятки и сотни людей. Это крайне актуальная тема, которая решается только строгим выполнением законов и инструкций, когда никакую справочку нельзя купить», — подчеркнул врач.

Также доктора возмущает, что в XXI веке украинцы все еще сталкиваются с промышленным ботулизмом.

«Перевожу на русский язык: есть болезнь под названием «ботулизм» (это неправильно обработанные консервы)… Когда мы имеем законсервированную банку с салом или какие-то домашние грибы, где есть земля и которые плохо простерилизованы… Семья приготовила свои консервы и отравилась — ну… мозгов вам не дали. Но когда люди покупают нечто производства промышленного предприятия и получают ботулизм, извините, но это полная деградация, это уничтоженная санитарно-эпидемиологическая служба. Уничтожить в XXI веке санитарию и гигиену — это, ребятки, надо очень и очень постараться», — говорит Комаровский.

Комаровский также подчеркнул, что нет вакцины от ботулизма, но есть лекарство, которым лечат ботулизм. Это антиботулическая сыворотка. С сыворотками в Украине сейчас есть огромная проблема.

Напомним, Комаровский рассказал, к чему привел отказ от прививок.

Как сообщала Politeka, Комаровский раскрыл правду о вакцинации против кори в развитых странах.

Также Politeka писала, что Комаровский рассказал о целесообразности прививок после болезни.

Гриппа, столбняка, кори, туберкулеза, сифилиса, коклюша мы не боимся. Зато наших абсолютно здоровых соотечественников из Китая готовы сжечь

Думаю, день 20 февраля 2020-го войдет в историю. Небывалая соборность, небывалое единение! Небывалый кризис морали и запасов интеллекта.

Не прививать детей – не боимся. Жрать базарные консервы и умирать от ботулизма – не боимся (даже зная, что сыворотки нет). Глотать при любом чихе антибиотики – не боимся. Ремни безопасности – для слабаков. Суррогатный алкоголь – наше все. Любовь и уважение к медработникам – зашкаливают. Валидол – от инфаркта, пустырник от депрессии, витамины для иммунитета, гомеопатия – от всего. Гриппа, столбняка, кори, туберкулеза, сифилиса, коклюша и т.д. и т.п. не боимся.

Наших абсолютно здоровых (!) соотечественников, волею судеб оказавшихся там, где из 1,4 млрд человек заболело 75 тыс., готовы сжечь, под крики о том, что Украина едина.

То есть когда из 40 млн заболевает корью 150 тыс., мы продолжаем покупать и продавать справки о прививках – это мы не боимся…

Ну и чтобы два раза не вставать. По поводу идеи собрать "уважаемых врачей" и чтобы они оценили медреформу. Вся суть медреформы – как не нарушить Конституцию, но при этом дать на медицину как можно меньше денег.

Можно сколько угодно собирать врачей, но без денег, с нищими бесправными медработниками и при тотальном беззаконии никто и ничего не реформирует. Поэтому надо собирать не врачей, а силовиков, юристов, экономистов и, пока они будут думать, как навести порядок и где взять деньги, хотя бы не ломать то, что уже построено.

На этом умолкаю, поскольку высоконравственным любителям Украины, которые сейчас устроят очередную истерику о том, что я ватник и мне надо отсюда валить, – итак будет о чем поговорить.

Источник: Евгений Комаровский / Facebook

Опубликовано с личного разрешения автора

Блог отражает исключительно точку зрения автора. Редакция не несет ответственности за содержание и достоверность материалов в этом разделе.

Как я бросил курить. Опыт врача.

О вреде курения знают все курящие. Многие решительно расстаются с этой пагубой многие намерены сделать это немедленно. Я расскажу о собственном опыте расставания с сигаретой.

В 18 лет я закурил. И это произошло на службе в армии. Я закурил так как были созданы все условия для того чтобы закурить.  Во первых сигареты выдавались бесплатно в количестве 25 пачек в месяц. Во вторых не курящих  среди военнослужащих подразделения не было ни одного. В третьих, как говорили, некурящий сержант это нонсенс.

С тех пор я курил до 2008 года,  а это полные 38 лет. Курил добросовестно, не меньше пачки в день, особенно по утрам, после еды, чаю-кофею, под водочку, за компанию, перед сном, от нервов, от нечего делать, по дороге, на остановке и т. д. и т. п., а также в промежутках между всем вышеперечисленными.

Как каждый курильщик с определенного момента, хочет бросить курить, так и я хотел бросить но не мог. Именно страх мешает нам перестать курить. Страх, что без сигареты мы лишимся удовольствия или поддержки. Страх, что приятные ситуации никогда уже больше не будут такими. Страх, что мы не сможем справиться со стрессом. Из- за этого я не пробовал бросить курить, хотя о вреде курения, в силу своей профессии, я знаю больше любого обывателя. И прекрасно осведомлен, что курение — не привычка, это — НИКОТИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ! Поскольку курильщики не понимают, что это — наркомания, им кажется, что «отказаться» от курения необычайно сложно. Основная причина этой сложности заключается в их убеждении, что они получают неподдельное наслаждение и/или поддержку от курения, и считают, что принесут настоящую жертву, если бросят курить, но осознав никотиновую зависимость и истинные причины своего курения, можно бросить курить легко «на счет три». И уже через три‑четыре недели будут недоумевать, почему курили так долго и что БЫТЬ НЕКУРЯЩИМ — СЧАСТЬЕ!

Попытаться бросить курить нам мешает только страх и каждый курильщик может обнаружить насколько это легко и приятно. В этом мне помогла убедться книга АЛЛЕН КАРР « Легкий способ бросить курить»

Мы все начинаем курить по глупости, обычно под давлением окружения или на дружеских вечеринках, но когда чувствуем, что начинаем привыкать, — почему мы продолжаем курить?

Ни один постоянный курильщик не знает, почему он курит. Если бы ему была известна истинная причина, он бросил бы курить.

В глубине сердца все курильщики понимают, что они болваны. До того как попасть в зависимость от курения, они знают, что у них нет ни малейшей необходимости курить. Большинство из них могут вспомнить отвратительный вкус своей первой сигареты, и то, что им пришлось основательно потрудиться, прежде чем они пристрастились к курению. Самое досадное заключается в том, что умом они понимают, что некурящие не только ничего не теряют, но и смеются над курильщиками

Но курильщики — разумные, рациональные люди. Они знают, что подвергают огромному риску свое здоровье, и отдают себе отчет в том, что за жизнь тратят на сигареты целое состояние. Поэтому для оправдания своей привычки им необходимо иметь рациональное объяснение.

Действительная причина, почему курильщики продолжают курить, — коварное сочетание факторов. Это:

1. НИКОТИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

2. «ПРОМЫВАНИЕ МОЗГОВ»

Никотин — бесцветное, маслянистое вещество, содержащееся в табаке и вызывающее у курильщика зависимость. Этот наркотик вызывает самое быстрое привыкание из всех известных человечеству веществ: чтобы пристраститься к нему, может потребоваться лишь одна сигарета.

Каждая затяжка сигаретой поставляет через легкие в мозг небольшую дозу никотина, действующую намного быстрее, чем, например, доза героина, которую наркоман вводит в вену.

Если, куря сигарету, вы делаете двадцать затяжек — вы получаете двадцать доз наркотика посредством всего одной сигареты.

Никотин — быстродействующий наркотик, и уровень его содержания в крови падает примерно вдвое в течение 30‑ти минут и примерно до одной четверти через час после выкуривания сигареты. Это объясняет, почему в среднем курильщики выкуривают двадцать сигарет в день.

Как только сигарета выкурена, начинается быстрое выведение никотина из организма, и человек начинает испытывать муки отвыкания.

Он думает, что боль, связанная с отвыканием — ужасная травма, происходящая тогда, когда он самостоятельно или вынужденно пытается бросить курить.Но это не физические муки это в большей степени  муки — мысленные; курильщик чувствует, что лишается удовольствия или опоры.

В действительности боли, вызванные отвыканием от никотина, настолько незначительны, что большинство курильщиков живут всю жизнь и умирают, даже не осознав, что они — наркоманы. Когда мы используем термин «никотинозависимый», мы думаем, что просто «приобрели привычку». Большинство курильщиков испытывают ужас от наркотиков, являясь, на самом деле, наркоманами. К счастью, никотин — наркотик, от которого легко отказаться, но прежде надо  признать, что стали зависимы.

Отвыкание от никотина не сопровождается физической болью. В основном это тревожное ощущение опустошенности, чувство, что чего‑то не хватает. Многие курильщики думают поэтому, что это нечто, связанное с их руками. Если это чувство сохраняется, курильщик становится нервным, неуверенным, возбужденным, раздражительным и начинает испытывать недостаток доверия к миру. Жажда этого яда, никотина, похожа на острый голод.

Общество часто обращается к курению как к вредной привычке. Тем не менее, нужно четко понимать, что курение — это не привычка, а НАРКОТИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ.

Начав курить, мы должны научиться обращаться с сигаретами. Прежде чем мы осознаем это — раз! — и мы уже не только покупаем их регулярно, но вынуждены иметь при себе постоянно. Теперь при отсутствии сигарет мы впадаем в панику и с течением времени курим все больше и больше.

Так происходит и с любым другим наркотиком: наш организм стремится защититься от воздействия никотина, а одновременно с этим потребность в нем растет. После короткого периода курения сигарета перестает полностью облегчать дискомфорт отсутствия никотина, который сама же и создает. Поэтому, закуривая сигарету, вы чувствуете себя лучше, чем мгновение назад; в действительности же вы становитесь более нервным и напряженным даже в процессе курения, чем если бы вообще были некурящим.

Но и это еще не все: как только сигарета потушена, начинается быстрое выведение никотина из организма, чем объясняется, почему в стрессовых ситуациях курильщик  имеет обыкновение курить сигареты одну за одной.

1. Недостатки курения явно превышают его достоинства. Но мы, тем не менее, полагаем, что в сигарете есть нечто, доставляющее нам удовольствие или оказывающее некоторую поддержку, — по этой причине большинство из нас и продолжает курить. Мы чувствуем, что после того, как бросим курить, образуется некоторая пустота и что определенные жизненные ситуации уже не будут такими, как прежде. Это — очередная иллюзия. Правда состоит в том, что сигарета ничего не дает; она только забирает, хотя затем частично и возвращает — только для того, чтобы поддержать иллюзию.

2. Хотя никотин — самый действенный наркотик в мире вследствие той скорости, с которой формируется зависимость, вы никогда не будете зависеть от него в крайней степени. Поскольку этот наркотик — быстро действующий, на то, чтобы вывести из организма 99% никотина требуется всего три недели, а настоящие муки отвыкания настолько ничтожны, что многие курильщики прожили жизнь и умерли, так и не осознав, что они их испытывали.

Почти все курильщики прекрасно обходятся ночью без никотина. Муки отвыкания даже не будят их. Прежде чем закурить первую сигарету, большинство из них покидают спальни; многие сначала завтракают; некоторые дожидаются, пока не приедут на работу. Они могут воздерживаться от никотина в течение десяти часов времени сна и не беспокоиться от этого, но если проведут десять часов без сигареты днем — начнут рвать на себе волосы.

Сегодня некоторые курящие люди покупают новые машины и не курят в них. Многие из них посещают театры, магазины, церкви и т.п., и невозможность закурить в этих местах не беспокоит их. Не было массовых беспорядков и в вагонах метро. Возможно, утешением для вас будет и известие о том, что слухи, циркулирующие время от времени («чтобы эта „зараза“ покинула ваше тело потребуется восемь лет» или «каждая сигарета, которую вы выкуриваете, сокращает вашу жизнь на пять минут») — неправда.

Не думайте, что вредные эффекты курения преувеличены: они, скорее, недооценены. «Зараза», на самом деле, никогда полностью не выводится из организма. Если поблизости курят, то никотин находится в воздухе, и небольшой процент получают даже некурящие. Однако наши тела — невероятные устройства; они обладают огромными возможностями к восстановлению, если, конечно, вы еще не привели в движение одно из необратимых заболеваний. Если вы бросите курить сейчас, ваше тело восстановится в течение нескольких недель, причем так, как будто вы никогда не были курильщиком.

Что касается «промывания мозгов»

С самого раннего детства на наше подсознание ежедневно обрушивается поток информации о том, что сигареты расслабляют, придают уверенности и мужественности и что самая ценная вещь на планете — это сигарета. Вы думаете, я преувеличиваю? Когда вы смотрите мультфильм, кинофильм или театральную постановку, в которой людям угрожает смертная казнь или расстрел, что является их последней просьбой? Правильно, сигарета!

Правда, существует реклама и другого рода — угроза рака, ампутированные ноги, кампании против зловонного дыхания, — но в действительности она не останавливает курильщиков. Конечно, по логике, должна бы, но на деле этого не происходит. Все эти кампании даже не в состоянии уберечь от курения подростков.

Никотин — наркотик, поэтому ваши вкусовые рецепторы и обоняние притупляются. Самая страшная сторона курения состоит даже не в том, что оно наносит ущерб вашему здоровью и бьет по карману, а в том, что оно деформирует вашу психику. Вы начинаете изыскивать любые правдоподобные оправдания тому, почему продолжаете курить.

Другими словами, воздействие идеологической обработки заключается в том, чтобы обманом заставить нас поверить в неизбежность нашего курения: либо в некую особенную слабость, присущую нам, либо в то, что сигарета содержит нечто необходимое для нас, так что, когда мы бросим курить, останется пустота.

Но в действительности  СИГАРЕТЫ НЕ ЗАПОЛНЯЮТ ПУСТОТУ, ОНИ ЕЕ СОЗДАЮТ!

Обычно курильщики пытаются перестать курить, выдвигая основными причинами здоровье, деньги и социальное неодобрение этой пагубной привычки.

Страх заболеть раком легких не заставил меня бросить курить, поскольку я считал, что курение напоминает ходьбу по минному полю. Если вы смогли пройти — здорово, а наступили на мину — значит, не повезло. Вы знали о риске, которому себя подвергали, и если были к нему готовы, то какое отношение это имеет к кому‑то еще?

 «Всем нам придется от чего‑то умереть».

Конечно, вы умрете, но является ли это утверждение веской причиной для намеренного сокращения своей жизни?

«Качество жизни важнее долголетия».

Совершенно верно, но вы, надеюсь, не утверждаете что качество жизни наркомана или алкоголика выше, чем человека, не имеющего зависимости ни от алкоголя, ни от героина? Вы действительно верите, что качество жизни курильщика выше, чем у некурящего? Конечно же, курильщик теряет больше — и жизнь у него короче, и сам он несчастнее.

«Возможно, выхлопные газы больше вредят моим легким, чем курение».

Даже если бы это было правдой, для чего же наказывать свои легкие еще больше? Можете ли вы представить себе кого‑нибудь, кто был бы настолько глуп, чтобы припасть ртом к выхлопной трубе и специально вдыхать эти газы в свои легкие?

А ВЕДЬ КУРИЛЬЩИКИ, ПО СУТИ, ЗАНИМАЮТСЯ ИМЕННО ЭТИМ!

В нашем обществе считается, что бросить курить трудно. Даже те книги, которые советуют бросить курить, обычно начинаются с описания, как трудно вам будет это сделать. В действительности же это до смешного легко.

Однако для того, чтобы бросить курить, нужно сделать единственное: больше не курить.

Никто не заставляет вас курить насильно (не считая вас самих) и, в отличие от пищи или питья, вам не нужно курить, чтобы выжить. Поэтому непонятно, почему, собственно, вам должно быть трудно бросить курить? На самом деле процесс отказа от курения затрудняется применением курильщиком метода силы воли. Метод Силы Воли — это любой метод, заставляющий курильщика почувствовать, что он приносит некую жертву.

Курильщики, которым удалось бросить курить при помощи метода силы воли, обычно говорят, что это была сложная задача, отнявшая много времени. Это объясняется тем, что основная проблема заключается «в промывании мозгов», и еще долго после того, как физическая зависимость от никотина угаснет, курильщик хандрит без сигарет.

Многие курильщики прибегают к сокращению курения как к временному средству на пути к полному прекращению или как к попытке установить контроль над маленьким чудовищем. Сократить курение рекомендуют в качестве поддержки многие врачи и консультанты.

Очевидно, что чем меньше вы выкуриваете, тем лучше себя чувствуете. Но сокращение количества выкуриваемых сигарет является роковым в качестве промежуточной стадии перед полным прекращением курения. Именно попытки сократить курение удерживают нас в этой западне всю жизнь.

Обычно сокращение курения следует за провалившимися попытками бросить курить. Через несколько часов или дней воздержания от курения курильщик говорит себе что‑нибудь вроде: «Я не могу вынести мысль о существовании без сигареты, поэтому, начиная с этого момента, я буду курить лишь по особым случаям или сокращу курение до десяти сигарет в день. Если я смогу перейти к привычке выкуривать десять сигарет в день, то смогу или удержаться на том же уровне, или и дальше сокращать это количество».

Всего одна сигаретка — миф, который  должно выбросить из головы.

Сегодня каждый знает: единственная причина, по которой люди продолжают курить, заключается в том, что их попытка бросить курить провалилась, или они боятся даже пробовать.

Наше общество относится к курению легкомысленно, как к слегка неприятной привычке, которая может нанести вред здоровью. Это не так. Курение — наркотическая зависимость, болезнь и убийца «номер один». Стать зависимым от никотина — ужасно, но оставаться зависимым от него всю жизнь — еще страшнее.

Бедный курильщик  лишается многого:

ЗДОРОВЬЯ

ЭНЕРГИИ

ДЕНЕГ

УВЕРЕННОСТИ В СЕБЕ

ДУШЕВНОГО ПОКОЯ

МУЖЕСТВА

НЕВОЗМУТИМОСТИ

СВОБОДЫ

САМОУВАЖЕНИЯ.

Наберу ли я вес

Это еще один миф о курении, распространяемый, в основном теми курильщиками, которые пытались бросить при помощи метода силы воли, заменяя никотин конфетами и проч. , чтобы облегчить себе муки отвыкания. Муки отвыкания от никотина очень похожи на муки голода, поэтому эти два чувства часто путают. Однако муки голода могут быть удовлетворены едой, а полностью снять муки отвыкания от никотина невозможно.

Бросить курить до смешного просто. Нужно сделать только две вещи:

1. Принять решение, что никогда больше не буду курить.

2. Не впадать по этому поводу в депрессию. Радуйтесь!

Ключ к тому, чтобы сделать отказ от курения легким — уверенность, что вы добьетесь успеха и полностью воздержитесь от курения в течение периода отвыкания (максимум три недели). Если вы правильно настроитесь, то обнаружите, что бросить курить до смешного просто.

Я бросил  курить 20 ноября 2008 года и считаю этот день своим вторым днем рождения.

Врач методист НОБ  В.А Мищенко

Комаровский объяснил, можно ли лечить COVID-19 парами водки и почему

Недавно в сети начали громко обсуждать видео русскоязычного итальянского врача Александра Колосова, который рассказал, как вылечился от коронавируса за один день.

По его словам, в тот день, когда у него появились все классические симптомы заражения, он решил бороться с заражением парами водки.

«Я начал спорить… Коронавирус, основная локализация - легкие.Обладает большими запасами липопротеинов, липопротеидной мембраной. Известно, что они хорошо растворяют спирт. Оптимальная концентрация - 40 градусов. Итак, чтобы уничтожить вирус, нужно создать в легких высокую концентрацию алкоголя. Но водку пить не надо, а дышать надо… », - сказал мужчина.

Он объяснил, что нужно сделать марлевую повязку в 8-10 слоев, обрызгать ее водкой, а затем прижать марлю к маске и положить ее на дыхание на 3-5 минут.Повторяя процедуру несколько раз в день, по словам врача, утром он избавился от вируса. По его словам, через два дня на работе у него взяли мазок на вирус и не подтвердили COVID-19.

«Итак, за один день полное отсутствие клинических проявлений и лабораторного подтверждения. Я рекомендовал этот метод всем своим друзьям… », - сказал он.

При этом он пояснил, что с другими вирусными пневмониями, гриппом или туберкулезом этот метод не работает.

«У гриппа нет липопротеинов, и нет места для растворения спирта. У туберкулезной палочки есть мощная капсула ... и бактерии выработали устойчивость к алкоголю на протяжении веков », - сказал Колосов.

После того, как видео быстро распространилось по русскоязычным соцсетям, на медийных порталах заговорили о чудесном влиянии паров водки на коронавирусную инфекцию. Известный педиатр Евгений Комаровский прокомментировал ситуацию, заявив, что вся озвученная Колосовым информация на самом деле «полнейшая глупость».”

«Во-первых, днем ​​нельзя почувствовать« все симптомы коронавируса »- то есть самому себе не было понятно, что лечит сам.

А через два дня сделали мазок - и вирус не обнаружен (потому что вируса не было). Но самое главное, что вирус находится внутри клеток. То есть сначала необходимо растворить клетку, и только после этого можно будет добраться до вируса. Ну и еще одно, очень показательное - пары алкоголя всасываются в кровь.«, - пояснил доктор Комаровский.

Врач сказал, что алкоголь усваивается быстрее, чем может растворить хоть что-нибудь. Кроме того, Комаровский заметил в популярном ролике ряд ошибок:

«Ну, куча ошибок« по мелочам », одно заявление о том, что бактерии выработали устойчивость к алкоголю за сотни лет!

Однако главный художник на видео:

- Не понимает разницы между капсулой и оболочкой;

- не знает, что внешняя оболочка вируса гриппа представляет собой липидную мембрану;

- туберкулезная палочка не образует и не образует капсул;

- коронавирус не обладает «феноменальной стабильностью во внешней среде».

Хирургическое извлечение спермы: методы и их показания

Indian J Urol. 2011 январь-март; 27 (1): 102–109.

Рупин Шах

Отделение урологии, Больница и исследовательский центр Лилавати, Рекультивация Бандры, Мумбаи, Индия

Отделение урологии, Больница и Исследовательский центр Лилавати, Рекультивация Бандры, Мумбаи, Индия

Для корреспонденции: Д-р Рупин Шах , Отделение урологии, больница и исследовательский центр Лилавати, Bandra Reclamation, Мумбаи - 400 050, Индия.Электронная почта: [email protected]

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии наличия оригинала. работа правильно процитирована.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Мужчины с азооспермией могут зачать ребенка с помощью внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов, если сперму можно получить из придатка яичка или яичка. Было описано несколько чрескожных и открытых хирургических процедур для извлечения спермы. В этом обзоре обсуждаются различные методы и их достоинства. У мужчин с обструктивной азооспермией сперматозоиды из придатка яичка обычно можно получить путем чрескожной аспирации сперматозоидов из придатка яичка (PESA). Если PESA не удается, сперму яичек получают с помощью игольной аспирационной биопсии (NAB). У мужчин с необструктивной азооспермией в придатке яичка не будет сперматозоидов, и требуется получение сперматозоидов из яичек. Сначала можно попробовать чрескожное извлечение с помощью NAB.Если это не удается, выполняется извлечение сперматозоидов из яичек (TESE) из открытых микрохирургических биопсий с использованием методов одиночного семенного канальца (SST) или микродиссекции TESE. Сначала следует попробовать самую простую и наименее инвазивную процедуру.

Ключевые слова: Азооспермия, придаток яичка, извлечение спермы, яичко

ВВЕДЕНИЕ

В прошлом единственными вариантами лечения азооспермии были реконструктивная хирургия (при наличии непроходимости) или донорская инсеминация. Появление внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) позволило многим мужчинам с азооспермией стать биологическими отцами, используя сперму, полученную из придатка яичка или яичка. Частота наступления беременности при использовании ИКСИ одинакова вне зависимости от того, используется ли эякулированная сперма, сперма из придатка яичка или сперма из яичек [1].

Получение сперматозоидов из придатка яичка для in vitro Оплодотворение (ЭКО) было впервые описано для случая вторичной обструктивной азооспермии [2]. Авторы использовали микропипетку для пункции обнаженного эпидидимального протока и аспирации спермы.Впоследствии Зильбер популяризировал открытую технику для мужчин с аплазией сосудов, при которой эпидидимальный проток рассекали микрохирургическим путем, вскрывали, аспирировали и затем закрывали швами (MESA) [3]. Мы изменили эту процедуру путем прямого аспирации спермы из обнаженного придатка яичка с помощью простой иглы 26-G без микрохирургической диссекции или наложения швов (OFNA). [4] Shrivastava et al . Описали альтернативную, более простую процедуру, при которой аспирация выполнялась чрескожно (PESA).[5]

Сперматозоиды из яичек были впервые использованы для ЭКО и ИКСИ у мужчин с обструктивной азооспермией. [6–8] Впоследствии Devroey et al ,. [9] показали, что даже у мужчин с недостаточностью яичек во многих случаях сперма может быть извлечена из яичек, и ИКСИ успешно выполняется. Соответственно, мужчинам с недостаточностью яичек делали несколько открытых биопсий в попытке определить очаги сперматогенеза. Однако несколько исследований показали, что несколько обычных биопсий повредили яички.[10,11] Следовательно, вместо этого Шлегал и Ли [12] предложили селективную микробиопсию с использованием увеличения для выявления благоприятных семенных канальцев (микродиссекция - извлечение сперматозоидов из яичек (TESE)) в качестве метода взятия обширных биопсий при минимальном повреждении. Впоследствии мы описали альтернативный метод получения нескольких микробиопсий, вызывающий меньшие травмы, путем взятия биопсии одного семенного канальца через проколотые отверстия в оболочке (метод SST) [4]. Недавно было описано использование ультразвука как для избегания кровеносных сосудов во время чрескожных процедур, так и для выявления участков с повышенной васкуляризацией, которые с большей вероятностью могут содержать сперматозоиды.[13,14]

В этом обзоре будут описаны и сравнены различные методы получения сперматозоидов из придатка яичка и яичка.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ВОЗВРАЩЕНИЯ СПЕРМЫ

Получение сперматозоидов из придатка яичка или яичка для ИКСИ показано в следующих случаях:

  • Обструктивная азооспермия - когда реконструкция не удалась или невозможна (например, аплазия сосудов или множественная блокада) после туберкулеза или если пара предпочитает операцию ИКСИ.

  • Необструктивная азооспермия - у тех мужчин, у которых есть участки очагового сперматогенеза.

  • Отсутствие эякуляции во время процедуры ИКСИ (если вибростимуляция не удалась и электроэякуляция недоступна).

  • Полная астено- / некрозооспермия - когда все сперматозоиды неподвижны, они могут быть жизнеспособными, но неподвижными, или нежизнеспособными и, следовательно, неподвижными. В случае жизнеспособных, неподвижных сперматозоидов их можно определить с помощью теста на гипоосмотическое набухание [15] и использовать для ИКСИ. Однако в случае некрозооспермии (нежизнеспособной, неподвижной) необходимо использовать аспирированные из семенников сперматозоиды, поскольку они обычно жизнеспособны, а иногда даже могут быть подвижными.[16]

МЕТОДЫ ВОЗВРАЩЕНИЯ СПЕРМЫ

У мужчин с обструктивной азооспермией сперму можно получить из придатка яичка и / или яичка, тогда как у мужчин с необструктивной азооспермией полезны только процедуры получения спермы из яичек.

Различные процедуры перечислены в.

Таблица 1

Процедуры получения спермы

ОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ

Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка [17,18]

Методика

Придаток яичка обнажается через разрез мошонки.Под операционным микроскопом надрезают эпидидимальную оболочку и мобилизуют эпидидимальный проток. Канал открывается, и вытекающая семенная жидкость отсасывается. Как только набирается достаточное количество сперматозоидов, проток закрывают микрошвами. Если сперматозоиды не обнаружены, рассекают другой проток.

Преимущества

Микрохирургическая визуализация придатка яичка позволяет выполнять точную аспирацию без крови из нескольких мест. Большое количество подвижных сперматозоидов можно извлечь и заморозить для будущих циклов ИКСИ.При необходимости микрохирургическая обработка протока может сохранить его для повторной аспирации в будущем.

Недостатки

Это трудоемкая процедура, требующая наличия операционного микроскопа и обученного микрохирурга-андролога. Нет никаких доказательств того, что закрытие протока с помощью микрохирургии увеличивает шансы на восстановление в будущем.

Открытая тонкоигольная аспирация [19]

Методика

Обнажается эпидидимис, и проток прокалывается непосредственно через оболочку, без какого-либо рассечения, с использованием иглы 26-G.Эпидидимальная жидкость отсасывается из протока. После извлечения иглы эпидидимальная жидкость продолжает вытекать из проколотого протока и аспирируется с поверхности придатка яичка. Отверстие протока не ушивается.

Преимущества

Как и в MESA, семенную жидкость можно аспирировать под контролем из разных мест, таким образом получая максимальное количество сперматозоидов. Поскольку не требуется микрохирургического рассечения или наложения швов, процедура выполняется очень быстро, не требует специального оборудования или обучения и может выполняться под местной анестезией в операционной в отделении ЭКО.

Недостатки

Это открытая хирургическая процедура

Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка по сравнению с открытой тонкоигольной аспирацией

Поскольку OFNA предлагает преимущества MESA без его громоздкости, это предпочтительный метод, когда требуется открытая эпидидимальная аспирация.

ВОЗВРАЩЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ ЭПИДИДИМАЛЬНОЙ СПЕРМЫ

Чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка [20]

Методика

Мошонка очищается антисептиком, а затем тщательно промывается физиологическим раствором, чтобы удалить остатки антисептика.Под местной анестезией [21] головка придатка яичка пальпируется и стабилизируется между большим и указательным пальцами. Затем его прокалывают прямо через кожу мошонки иглой 26-G, присоединенной к туберкулиновому шприцу, содержащему 0,1 мл среды для промывания спермы. Между средой и резиновой пробкой плунжера остается воздушный пузырь, чтобы предотвратить прямой контакт между резиной и средой. Помощник протягивает поршень до самого верха шприца, создавая всасывающую силу. Игла осторожно и медленно продвигается через эпидидимальный проток.Шприц поворачивают на 180 градусов, а затем частично извлекают, оставаясь в придатке яичка. Затем он продвигается в другом направлении, все время поддерживая всасывание. Всасывание частично прекращается, и игла выводится из придатка яичка. Иногда можно увидеть капли жидкости, попадающие в шприц, но в других случаях эпидидимальный аспират может быть настолько тонким и скудным, что видимого аспирата нет. Содержимое шприца аккуратно сливают в чашку и исследуют на наличие спермы.Если подвижные сперматозоиды не видны, процедуру повторяют в немного другом месте на головке придатка яичка (при обструктивной азооспермии сперматозоиды лучше получают из проксимального придатка яичка, а не из его дистального тела или хвоста). Поскольку это слепая процедура, иногда требуется несколько попыток, прежде чем будет обнаружена сперма хорошего качества.

Некоторые авторы выполняют PESA с помощью более крупной иглы-бабочки [20] и шприца на 20 мл. Капли отсасываемой жидкости хорошо видны в трубке.

Преимущества

Процедура проста, быстра, позволяет избежать открытых операций и может быть повторена. [20] У нас было несколько случаев, когда мы повторяли процедуру от двух до четырех раз и каждый раз получали адекватную сперму.

Недостатки

Поскольку придаток яичка не визуализируется, место пункции определяется только путем пальпации, и его невозможно точно контролировать. В результате иногда может отсутствовать проток, содержащий сперму. У нас были случайные случаи аплазии сосудов, когда был очень маленький придаток яичка и был покрыт жиром: в результате PESA не удалось, но последующая OFNA могла получить подвижные сперматозоиды.Кроме того, существует возможность прокола кровеносного сосуда и загрязнения образца эритроцитами.

Сравнение открытого и закрытого извлечения сперматозоидов из придатка яичка

Поскольку PESA может получить достаточно сперматозоидов для ИКСИ и криоконсервации, нет причин подвергать пациента открытой хирургической процедуре. Если PESA не удается, можно выполнить OFNA. В качестве альтернативы можно провести чрескожный забор сперматозоидов из яичек, чтобы избежать открытой процедуры.

Аспирация сперматозоидов из яичек [22]

Методика

Это похоже на процедуру аспирационной цитологии.Под местной или общей анестезией игла-бабочка 22-G протыкается вокруг вещества яичка при отсасывании с помощью шприца на 20 мл. Аспирируемая жидкость проверяется на наличие спермы. TESA в первую очередь полезен для мужчин с обструктивной азооспермией [23], но также использовался для мужчин с необструктивной азооспермией [24]. Цветная допплерография использовалась для направления аспирации, чтобы избежать кровеносных сосудов и уменьшить образование гематом. [13]

Преимущества

Это простая, нехирургическая процедура, которая может выполняться без специальной подготовки или оборудования.

Недостатки

Поскольку это слепая процедура, существует риск прокола слизистого сосуда и образования гематоцеле. Множественные проходы иглы через ткань яичек повреждают большое количество семенных канальцев и могут вызвать внутри-яичковое кровотечение. Общее количество клеточного материала скудно, и, по нашему опыту и опыту других [25], TESA часто не могла восстановить сперму у мужчин с необструктивной азооспермией, у которых сперматозоиды могли быть обнаружены при исследовании биопсии яичка.

Игольная аспирационная биопсия [19]

Методика

Игла для вен волосистой части головы 18G вводится в яичко под местной или общей анестезией. Как только игла входит в оболочку, проводится отсасывание с помощью шприца объемом 10 мл. Игла проталкивается до ступицы, затем частично вытягивается (остается в оболочке) и затем снова втягивается. Иглу можно повернуть на 180 градусов (чтобы разрезать ткань), и движение иглы из стороны в сторону повторяется несколько раз, пока аспират не будет виден в трубке иглы.Затем трубка зажимается, чтобы предотвратить засасывание ткани в шприц, и игла медленно выводится из яичка. Когда игла выходит из кожи мошонки, петля семенного канальца вытягивается. Он захватывается микрохирургическими щипцами без зубцов, и из яичка вытягивается больше ткани. Таким образом можно извлечь различное количество канальцев в зависимости от их качества. Шприц отсоединяют, отсасывают воздух, снова подсоединяют шприц, снимают зажим и смывают содержимое иглы вены скальпа в сухую посуду.Это приводит к извлечению умеренного количества жидкости (тестикулярного аспирата, соответствующего TESA) и дополнительного количества ткани яичка, которое добавляется к ткани, первоначально вытянутой с помощью щипцов. И жидкость, и ткань проверяются на наличие спермы. Дополнительные биопсии NAB выполняются, если исходная ткань скудна или если сперматозоиды не обнаружены. Этот метод можно использовать как для диагностики, так и для терапевтического восстановления. Будет некоторая потеря трубчатой ​​архитектуры, но сохраняется достаточно деталей для диагностической гистопатологии.Мармар и Бенофф описали похожую технику с использованием ангиокабеля 18G. Кроме того, они использовали ультразвуковой зонд, чтобы идентифицировать и избегать крупных кровеносных сосудов, тем самым предотвращая образование гематом у 78,3% своих пациентов. [26]

Преимущества

Это простая, быстрая процедура без разрезов, с помощью которой можно получить ткань, равную открытой биопсии. Технически он похож на TESA, но его клеточная продуктивность во много раз больше.

Недостатки

Поскольку это слепая процедура с использованием большой иглы, она сопряжена с риском образования гематоцеле, внутри-яичкового кровотечения или повреждения придатка яичка.Кроме того, поскольку яичко не визуализируется, несколько биопсий не могут быть построены так же точно, как при проведении открытых биопсий.

Аспирация сперматозоидов из яичек и пункционная биопсия

И TESA, и NAB могут получить достаточное количество сперматозоидов в случаях обструктивной азооспермии; однако процедура NAB обеспечивает как образец TESA, так и биопсию ткани и, следовательно, дает гораздо больше сперматозоидов, чем TESA. Следовательно, NAB предпочтительнее TESA, особенно в случаях нарушения сперматогенеза. В исследовании 34 мужчин с необструктивной азооспермией Friedler et al ., [27] смогли получить сперму только в 11% случаев с помощью игольной аспирации по сравнению с 43% с помощью TESE. Точно так же Ezeh et al ., [28] смогли получить сперму с помощью открытой биопсии у 17 из 22 мужчин, у которых аспирация не удалась. По нашему опыту, образец NAB часто показывает сперму, тогда как образец TESA из того же места не имеет спермы.

Биопсия с режущей иглой

Методика

Биопсию яичка можно также выполнить с помощью иглы для разрезания ткани [29] (например, иглы Tru-cut ™ или пистолета Biopty ™).

Эти специальные иглы для биопсии активируются пружиной. Когда игла прикладывается к яичку и отпускается, она входит в строму, разрезает кусочек ткани и втягивает его в оболочку.

Преимущества

Это простой метод, который обычно используется для биопсии различных тканей. Это особенно полезно для мужчин с фиброзом яичек, у которых NAB может не получить достаточное количество ткани.

Недостатки

В отличие от методики NAB, при которой канальец отделяется от яичка, игла для биопсии разрезает несколько канальцев, вызывая, таким образом, еще большую травму.Количество восстановленной ткани может быть намного меньше по сравнению с NAB. Кроме того, эти специальные иглы требуют дополнительных затрат.

ОТКРЫТЫЙ ВОЗВРАТ СПЕРМЫ ЯИЧНИКОВ

Обычная открытая биопсия

Техника

Через разрез мошонки обнажается яичко, надрезается оболочка и иссекается кусок выступающей ткани яичка. Оболочка зашивается, разрез закрывается.

Преимущества

Это простой метод, который может выполнить любой хирург, и дает хорошее количество ткани.

Недостатки

Операция открытая. Кроме того, во время разреза и закрытия белочной оболочки и при иссечении ткани яичка сосуды яичка могут быть повреждены. Артерии яичка являются концевыми артериями, и, следовательно, множественная обычная биопсия у мужчин с недостаточностью яичек может явно нарушить функцию яичек. [30,31]

Единственный семенной канальец - биопсия [4,19]

Метод

Мошонка вскрывается и яичко обнажено.Бессосудистая область туники прокалывается иглой 26-G. В прокол вводят зубец микропинцета, расширяя его до тех пор, пока не выскочит петля семенного канальца. Семенной канальец удерживают микропинцетом, извлекают и исследуют под операционным микроскопом. Если это кажется благоприятным, то вынимается еще один каналец, иссекается, измельчается и исследуется на наличие сперматозоидов. Если видны сперматозоиды, то из того же места выводится дополнительная трубочка. Если сперматозоиды не обнаружены или каналец выглядит фиброзным, то прокалывается другая область, извлекается и исследуется другой каналец.Процедура повторяется на нескольких участках по всему яичку до тех пор, пока не будут обнаружены сперматозоиды или не будет исследована вся поверхность яичка. Зашивать оболочку нет необходимости, так как каждое отверстие очень маленькое. В очень маленьких семенниках, которые в основном фиброзные, канальцы не могут выскочить. В этой ситуации используется расширенная техника SST - отверстие немного расширяется, так что оба зубца микропинцета могут войти в глубину ткани яичка; захватываются более глубокие ткани и вынимаются щипцы; фиброзная ткань остается позади, и лучшие канальцы извлекаются.

Преимущества

Этот метод позволяет проводить обширный забор образцов семенников без значительного разреза на оболочке. Биопсии берутся только «здоровые» канальцы. Поскольку оболочка не разрезается и не зашивается, кровеносный сосуд не повреждается; следовательно, можно взять несколько биопсий, не затрагивая яичко.

Недостатки

Операция открытая. В расширенной методике биопсии SST более глубокие канальцы извлекаются вслепую.

Микродиссекция TESE - Микрохирургическое извлечение сперматозоидов из яичек [32]

Методика

Яичко обнажается и в оболочке делается длинный разрез для обнажения паренхимы яичка.Семенные канальцы аккуратно отделяются и исследуются под операционным микроскопом. Фиброзные канальцы можно отличить от «здоровых жировых» канальцев, которые с большей вероятностью содержат сперму [33].

Биопсию и исследование сперматозоидов проводят только из перспективных канальцев. Вскрытие и биопсия продолжаются до получения адекватных сперматозоидов. Туника ушивается непрерывным проленовым швом.

Преимущества

Поскольку биопсия проводится только из отдельных канальцев, необходимо удалять меньше ткани, что приводит к меньшему повреждению яичек.Можно визуально оценить и провести биопсию большой площади тестикулярной ткани, что увеличивает шансы обнаружения сперматозоидов в случаях с очаговым сперматогенезом, особенно у мужчин с синдромом только клеток Сертоли и высоким содержанием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). [34] Ramasamy и Schlegel [35] сообщили об извлечении спермы с помощью микродиссекции TESE у 56% мужчин, у которых сперматозоиды не были обнаружены в предыдущих одной-двух биопсиях, и у 23% мужчин, не имевших спермы в предыдущих трех-четырех обычных биопсиях.

Недостатки

Хотя удаляется лишь небольшое количество ткани, большой разрез оболочки и расслоение ткани яичка может вызвать деваскуляризацию и фиброз яичка.

Сравнение биопсии одного семенного канальца с микродиссекцией - TESE

Оба метода позволяют проводить обширный забор образцов ткани яичка под контролем зрения. Метод SST позволяет отобрать образцы поверхности более эффективно, а метод микродиссекции TESE позволяет отобрать более глубокие образцы в одной плоскости. Эти две техники не сравнивались. Поскольку метод SST менее травматичен (из-за отсутствия разреза на оболочке), мы сначала используем метод SST и переходим к микродиссекции-TESE только в том случае, если сперматозоиды не обнаружены.

Открытая традиционная биопсия по сравнению с методами микрохирургической биопсии

Если единственная биопсия показывает сперму, то метод биопсии не имеет значения. Однако у мужчин с недостаточностью яичек, которым необходимо сделать несколько биопсий, методы микрохирургической биопсии, которые сводят к минимуму повреждение яичек и позволяют проводить обширный забор образцов, предпочтительнее традиционной открытой биопсии яичек. Ramasamy и соавт. сравнили традиционные методы множественных биописов с техникой микродиссекции у 435 мужчин с необструктивной азооспермией.[36] сообщили о скорости извлечения спермы 32% и 57% соответственно. Кроме того, в микрохирургической группе было значительно меньше обнаруженных ультразвуком острых и хронических изменений яичек.

Чрескожная биопсия яичка в сравнении с открытой

Чрескожная NAB-биопсия дает адекватную ткань в большинстве случаев и психологически более приемлема для пациентов. Открытые методы (микродиссекция и SST) позволяют проводить обширный отбор проб и дают наилучшие шансы на восстановление сперматозоидов, особенно когда яичко маленькое и фиброзное.Следовательно, сначала следует попробовать NAB, а затем - открытую биопсию, если сперматозоиды не обнаружены.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОЦЕДУР ПОЛУЧЕНИЯ СПЕРМЫ

Основными потенциальными осложнениями процедур извлечения сперматозоидов являются гематома [10], инфекция, фиброз паренхимы яичек и атрофия яичек. Это может произойти как после чрескожных, так и открытых процедур. После TESE уровень тестостерона может упасть на 20% и более, а для восстановления потребуется более 12 месяцев. [36] Мужчины с небольшими повреждениями яичек, которым проводится многократная биопсия, подвергаются наибольшему риску и нуждаются в наблюдении на предмет развития гипогонадизма.[37]

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ВОЗВРАЩЕНИЯ СПЕРМЫ ПРИ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Количество биопсий

Сколько биопсий необходимо сделать, прежде чем принять, что сперматозоиды не могут быть обнаружены? По этому поводу нет единого мнения. Однако опубликованные исследования [38] и наш опыт показывают, что в большинстве случаев, когда есть сперматозоиды, некоторое количество сперматозоидов будет обнаружено в первых четырех биопсиях. Tournaye и др. ., [39] сообщили, что среднее количество биопсий для получения спермы составило 4,2 ± 4,5 у мужчин с задержкой созревания и 2.8 ± 2,5 у мужчин с синдромом клеток Сертоли. В недавнем обзоре методов получения спермы при необстрелянной азооспермии сообщается, что в большинстве исследований использовались от одной до четырех биопсий. [40] Тем не менее, будут случайные выбросы, когда сперма может быть обнаружена после десяти или более биопсий. Поскольку микробиопсия с помощью техники SST или микродиссекции-TESE относительно нетравматична, мы берем от 6 до 15 биопсий с каждой стороны (в зависимости от размера яичка) в нашем поиске спермы.

Предикторы обнаружения сперматозоидов

Если сперматозоиды были обнаружены при предыдущей биопсии, существует высокая вероятность (но не определенность) обнаружения сперматозоидов во время последующего TESE.[41–43]

Если генетические исследования покажут микроделецию Yq в областях AZFa или AZFb, то сперматозоиды не будут обнаружены, а делеции AZFc связаны с высокой вероятностью обнаружения сперматозоидов. [44]

Никакие другие параметры не могут надежно предсказать, будет ли сперма обнаружена на TESE. Сперму можно обнаружить у мужчин с очень маленькими яичками [45] и высоким уровнем ФСГ [46], независимо от общей гистологической картины.

Криоконсервация скудной спермы у мужчин с недостаточностью яичек

Поскольку сперматозоиды обнаруживаются только у некоторых мужчин с недостаточностью яичек, было бы идеально сначала провести пробную TESE и подтвердить наличие сперматозоидов, прежде чем подвергать партнера необходимой обширной гормональной стимуляции для ЭКО.Однако это означает, что можно было бы заморозить скудную сперму, полученную у этих мужчин, и извлечь ее в достаточном количестве после размораживания без снижения частоты оплодотворения и наступления беременности по сравнению со свежей спермой. Однако, хотя общепринято, что сперматозоиды из придатка яичка [47] и семенников [48] мужчин с обструкцией (нормальный сперматогенез) могут быть криоконсервированы и использованы без влияния на исход, наблюдается значительное снижение подвижности и жизнеспособности сперматозоидов из яичек. замораживаются и размораживаются [49], и, следовательно, восстановление и использование сперматозоидов после криоконсервации у мужчин с недостаточностью яичек, у которых мало сперматозоидов, все еще остается спорным.В то время как несколько исследований показали одинаковые результаты для свежей и замороженной спермы яичек у мужчин с необструктивной азооспермией [50,51] в большом исследовании Verheyen и др. . [51] сперму нельзя было извлечь из замороженного образца в В 20% случаев и в 30% этих неудач во время второй процедуры TESE сперматозоиды не обнаруживались.

Сообщается, что частота оплодотворения и наступления беременности ниже при использовании сперматозоидов из яичек от мужчин с необструктивной азооспермией по сравнению со спермой из яичек, полученных от мужчин с непроходимостью и нормальным сперматогенезом.[52] Однако недавняя статья показала, что когда сперма, полученная из непроходимого яичка, подвижна, частота наступления беременности остается прежней. [53] Следовательно, восстановление подвижных сперматозоидов следует учитывать при оценке эффективности программ криоконсервации яичек.

На практике результаты варьируются от лаборатории к лаборатории, и в Индии некоторые центры полагаются на испытание TESE с криоконсервацией, тогда как другие предпочитают свежий TESE для мужчин с недостаточностью яичек.

Роль специальных методов обработки тканей

Когда в ткани яичка присутствует очень мало сперматозоидов, их обнаружение может быть облегчено, если канальцы должным образом лизированы.Первоначально это может быть достигнуто механически, измельчая ткань и подвергая ее многократным проходам через тонкую иглу, прикрепленную к шприцу. [12] Кроме того, канальцы можно ферментативно рассечь с помощью коллагеназы. [54] Кроме того, можно использовать буфер для лизирования эритроцитов, чтобы сделать образец более чистым. [55] Несколько исследований показали, что, особенно у мужчин с недостаточностью яичек, инкубация ткани яичек в течение 24–72 часов улучшает подвижность сперматозоидов [56] и может улучшить показатели наступления беременности.

Экстракция спермы яичек под контролем УЗИ

Недавно было высказано предположение, что использование ультразвука для идентификации и биопсии участков с большей перфузией может дать лучшие сперматозоиды. [14]

РЕЗЮМЕ - ВЫБОР ПРОЦЕДУРЫ

Недавний Кокрановский метаанализ [57] различных методов обнаружил «недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать какой-либо конкретный метод получения спермы». Рекомендация авторов о том, что сначала следует использовать самый простой и наименее инвазивный метод, соответствует нашему собственному опыту и философии.Наш подход кратко излагается ниже.

При обструктивной азооспермии первым выбором является PESA. Если PESA не удается, выполняется OFNA или NAB.

При необструктивной азооспермии сначала пробуют NAB. Если от шести до девяти биопсий NAB с каждой стороны не удается получить достаточное количество сперматозоидов, то с двух сторон берут несколько микрохирургических биопсий методом SST. Если они не обнаруживают сперматозоиды, пробуется микро-TESE. (Если адекватная ткань была получена с помощью NAB, мы часто не приступаем к открытой биопсии).Подобный поэтапный подход, начинающийся с наименее инвазивной техники, во многих случаях может помочь избежать открытых, более агрессивных техник [58]. Извлечение сперматозоидов из придатка яичка не играет роли при необструктивной азооспермии.

Когда требуется оперативный забор сперматозоидов у мужчин с неэффективной эякуляцией, биопсия NAB обеспечит достаточное количество сперматозоидов.

У мужчин с полной астенозооспермией NAB предпочтительнее PESA, поскольку в этих случаях более вероятно, что сперматозоиды яичка будут жизнеспособными.

В центрах, где забор спермы выполняется гинекологами, часто TESA или NAB используются в качестве основной процедуры у мужчин с обструктивной азооспермией, поскольку оператору может быть неудобно выполнять PESA. Тем не менее, в случаях необструктивной азооспермии все равно было бы целесообразно привлечь уролога, который мог бы выполнить микродиссекцию - TESE или SST-биопсию, чтобы получить наилучшие шансы на извлечение.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Надь З., Лю Дж., Сесиль Дж., Силбер С., Деврой П., Ван Стейртегем А. Использование эякулированных, свежих и замороженных-размороженных сперматозоидов придатка яичка и яичка дает сопоставимые результаты после интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов. Fertil Steril. 1995; 63: 808–15. [PubMed] [Google Scholar] 2. Темпл-Смит, Полицейский, Саутвик, Дж. Дж., Йейтс, Калифорния, Трунсон, АО, де Крецер, DM. Человеческая беременность путем оплодотворения in vitro и оплодотворения (ЭКО) с использованием спермы, полученной путем аспирации из придатка яичка. J In vitro Fert Embryo Transf.1985; 2: 119–22. [PubMed] [Google Scholar] 3. Патрицио П., Зильбер С., Орд Т., Бальмаседа Дж. П., Аш Р. Х. Два рождения после микрохирургической аспирации спермы при врожденном отсутствии семявыносящего протока. Ланцет. 1988; 2: 1364. [PubMed] [Google Scholar] 4. Шах RS. Последние достижения в лечении бесплодия. В кн .: Гоенка М.Л., Гоенка Д., ред. Оперативный забор спермы для ВРТ. Гувахати: Гоенка; 2001. С. 179–83. [Google Scholar] 5. Шривастав П., Надкарни П., Венсвоорт С., Крафт I. Чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка при обструктивной азооспермии.Hum Reprod. 1994; 9: 2058–61. [PubMed] [Google Scholar] 6. Craft I, Bennett V, Nicholson N. Оплодотворяющая способность сперматозоидов яичек. Ланцет. 1993; 342: 864. [PubMed] [Google Scholar] 7. Schoysman R, Vanderzwalmen P, Nijs M., Segal L, Segal-Bertin G, Geerts L, et al. Беременность после оплодотворения сперматозоидами яичек человека. Ланцет. 1993; 342: 1237. [PubMed] [Google Scholar] 8. Деврой П., Лю Дж., Надь З., Турне Х., Зильбер С.Дж., Ван Штайртегем А.С. Нормальное оплодотворение человеческих ооцитов после извлечения сперматозоидов из яичек и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов.Fertil Steril. 1994; 62: 639–41. [PubMed] [Google Scholar] 9. Деврой П., Лю Дж., Надь З., Гуссенс А., Турне Х, Камю М. и др. Беременность после извлечения сперматозоидов из яичек и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов при необструктивной азооспермии. Hum Reprod. 1995; 10: 1457–60. [PubMed] [Google Scholar] 10. Шлегель П.Н., Су ЛМ. Физиологические последствия экстракции сперматозоидов из яичек. Hum Reprod. 1997; 12: 1688–92. [PubMed] [Google Scholar] 11. Рон-Эль Р., Штраус С., Фридлер С., Страсбургер Д., Комаровский Д., Разиэль А.Серийная сонография и цветная допплеровская визуализация после экстракции сперматозоидов из яичек и придатков яичка. Hum Reprod. 1998; 13: 3390–3. [PubMed] [Google Scholar] 12. Шлегель П.Н., Ли П.С. Микродиссекция TESE: Получение спермы при необструктивной азооспермии. Обновление Hum Reprod. 1998; 4: 439. [PubMed] [Google Scholar] 13. Беленький А., Аврех О., Бачар Г., Цукерман З., Бен Рафаэль З., Фиш Б. и др. Аспирация сперматозоидов из яичек под контролем УЗИ у пациентов с азооспермией: новый метод извлечения сперматозоидов для интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов.J Clin Ультразвук. 2001; 29: 339–43. [PubMed] [Google Scholar] 14. Хервиг Р., Тосун К., Шустер А., Редер П., Глодный Б., Вильдт Л. и др. Биопсия под контролем перфузии тканей имеет важное значение для результата экстракции сперматозоидов из яичек. Fertil Steril. 2007; 87: 1071–6. [PubMed] [Google Scholar] 15. Verheyen G, Joris H, Crits K, Nagy Z, Tournaye H, Van Steirteghem A. Сравнение различных растворов для гипоосмотического набухания для выбора жизнеспособных неподвижных сперматозоидов для потенциального использования при интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов.Обновление Hum Reprod. 1997; 3: 195–203. [PubMed] [Google Scholar] 16. Tournaye H, Liu J, Nagy Z, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P. Использование семенниковой спермы для интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов у пациентов с некрозооспермией. Fertil Steril. 1996; 66: 331–4. [PubMed] [Google Scholar] 17. Зильбер С.Дж., Надь З.П., Лю Дж., Годой Х., Деврой П., Ван Штайртегем А.С. Сравнение обычного экстракорпорального оплодотворения и внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов у пациентов, которым требуется микрохирургическая аспирация спермы. Hum Reprod.1994; 9: 1705–9. [PubMed] [Google Scholar] 18. Girardi SK, Schlegel P. MESA: Обзор техники, предоперационные соображения и результаты. J Андрология. 1996; 17: 5–9. [PubMed] [Google Scholar] 19. Шах RS. Расширенное лечение бесплодия. В: Хансотия М., Десаи С., Парихар М., редакторы. Хирургические и нехирургические методы получения спермы. Нью-Дели: братья Джейпи; 2002. С. 253–8. [Google Scholar] 20. Шривастав П., Надкарни П., Венсвоорт С., Крафт I. Чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка при обструктивной азооспермии.Hum Reprod. 1994; 9: 2058–61. [PubMed] [Google Scholar] 21. Горги А., Мениру Г. И., Науманн Н., Бески С., Бейтс С., Крафт Иллинойс. Эффективность местной анестезии при чрескожной аспирации сперматозоидов из придатка яичка и аспирации сперматозоидов из яичек. Hum Reprod. 1998. 13: 646–50. [PubMed] [Google Scholar] 22. Крафт I, Цириготис М. Упрощенное извлечение, подготовка и криоконсервация спермы яичек. Hum Reprod. 1995; 10: 1623–7. [PubMed] [Google Scholar] 23. Tournaye H, Clasen K, Aytoz A, Nagy Z, Van Steirteghem A, Devroey P.Аспирация тонкой иглой по сравнению с открытой биопсией для восстановления спермы яичек: контролируемое исследование у мужчин с азооспермией и нормальным сперматогенезом. Hum Reprod. 1998; 13: 901–4. [PubMed] [Google Scholar] 24. Turek PJ, Givens CR, Schriock ED, Meng MV, Pedersen RA, Conaghan J. Экстракция сперматозоидов и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов под контролем предварительного картирования тонкоигольной аспирации у пациентов с необструктивной азооспермией. Fertil Steril. 1999; 71: 552–7. [PubMed] [Google Scholar] 25. Фридлер С., Разиэль А., Страсбургер Д., Соффер Ю., Комаровский Д., Рон-Эль Р.Получение сперматозоидов из яичек с помощью чрескожной пункции тонкой иглой по сравнению с извлечением сперматозоидов из яичек с помощью открытой биопсии у мужчин с NOA. Hum Reprod. 1997; 12: 1488–93. [PubMed] [Google Scholar] 26. Marmar JL, Benoff S. Безопасность аспирационной биопсии яичка под ультразвуковым контролем и эффективность использования для прогнозирования результата варикоцелэктомии. Hum Reprod. 2005. 20: 2279–88. [PubMed] [Google Scholar] 27. Friedler S, Raziel A, Strassburger D, Soffer Y, Komarovsky D, Ron-El R. Извлечение спермы из яичек с помощью чрескожной тонкоигольной аспирации спермы по сравнению с извлечением спермы из яичек с помощью открытой биопсии у мужчин с необструктивной азооспермией.Hum Reprod. 1997; 12: 1488–93. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ezeh UI, Moore HD, Cooke ID. Проспективное исследование множественной игольной биопсии по сравнению с одной открытой биопсией для извлечения спермы яичек у мужчин с необструктивной азооспермией. Hum Reprod. 1998. 13: 3075–80. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мори А.Ф., Дешон ГЭЙ, Розанский Т.А., Дреснер М.Л. Техника игольчатой ​​биопсии яичка. Урология. 1993; 42: 325–6. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шлегель П.Н., Су ЛМ. Физиологические последствия экстракции сперматозоидов из яичек.Репродукция человека. 1997; 12: 1688–92. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мэннинг М., Джунманн К.П., Алкен П. Снижение концентрации тестостерона в крови после экстракции сперматозоидов из яичек для интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов у мужчин с азооспермией (буква) Ланцет. 1998; 352: 37. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шлегель ПН. Необструктивная азооспермия: революционный хирургический подход и результаты. Semin Reprod Med. 2009; 27: 165–70. [PubMed] [Google Scholar] 33. Шлегель ПН. Извлечение сперматозоидов из яичек: микродиссекция улучшает выход сперматозоидов с минимальным иссечением тканей.Hum Reprod. 1999; 14: 131–5. [PubMed] [Google Scholar] 34. Colpi GM, Colpi EM, Piediferro G, Giacchetta D, Gazzano G, Castiglioni FM и др. Микрохирургический TESE по сравнению с традиционным TESE для ИКСИ при необструктивной азооспермии: рандомизированное контролируемое исследование. Репродукция Биомед онлайн. 2009; 18: 315–9. [PubMed] [Google Scholar] 35. Рамасами Р., Шлегель П.Н. Микродиссекция семенников из яичек: влияние предшествующей биопсии на успешность получения сперматозоидов. J Urol. 2007; 177: 1447–9. [PubMed] [Google Scholar] 36. Рамасами Р., Яган Н., Шлегель П.Н.Структурные и функциональные изменения яичка после традиционного и микродиссекционного извлечения сперматозоидов из яичка. Урология. 2005; 65: 1190–4. [PubMed] [Google Scholar] 37. Schill T, Bals-Pratsch M, Küpker W, Sandmann J, Johannisson R, Diedrich K. Клиническое и эндокринное наблюдение за пациентами после извлечения спермы из яичек. Fertil Steril. 2003. 79: 281–6. [PubMed] [Google Scholar] 38. Алтай С., Хекимгил М., Цикили Н., Турна Б., Сойдан С. Гистопатологическое картирование открытых биопсий яичек у пациентов с беспрепятственной азооспермией.Br J Urol Int. 2001; 87: 834–7. [PubMed] [Google Scholar] 39. Tournaye H, Liu J, Nagy PZ, Camus M, Goossens A, Silber S и др. Корреляция между гистологией яичек и исходом после интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов с использованием сперматозоидов яичек. Hum Reprod. 1996; 11: 127–32. [PubMed] [Google Scholar] 40. Доносо П., Турне Х., Девроей П. Какой метод получения спермы лучше всего при необструктивной азооспермии. Систематический обзор? Обновление Hum Reprod. 2007; 13: 539–49. [PubMed] [Google Scholar] 41. Су Л.М., Палермо Г.Д., Гольдштейн М., Вик Л.Л., Розенвакс З., Шлегель П.Н.Извлечение сперматозоидов из яичек с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов для необструктивной азооспермии: гистология яичек может предсказать успех извлечения спермы. J Urol. 1999. 161: 112–6. [PubMed] [Google Scholar] 42. Seo JT, Ko WJ. Факторы прогнозирования успешного восстановления спермы яичек у пациентов с необструктивной азооспермией. Инт Дж. Андрол. 2001; 24: 306–10. [PubMed] [Google Scholar] 43. Карпи А., Сабанег Э, Механик Дж. Споры в управлении необструктивной азооспермией. Fertil Steril. 2009; 91: 963–70.[PubMed] [Google Scholar] 44. Шталь П.Дж., Массон П., Мельник А., Мареан М.Б., Шлегель П.Н., Падуч Д.А. Десятилетний опыт подчеркивает, что тестирование на микроделеции Y необходимо для американских мужчин с азооспермией и тяжелой олигозооспермией. Fertil Steril. 2010; 94: 1753–6. [PubMed] [Google Scholar] 45. Vernaeve V, Staessen C, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P, Tournaye H. Могут ли биологические или клинические параметры предсказать восстановление семенной жидкости у 47, XXY пациентов с синдромом Клайнфельтера? Hum Reprod.2004; 19: 1135–9. [PubMed] [Google Scholar] 46. Рамасами Р., Лин К., Госден Л. В., Розенвакс З., Палермо Г. Д., Шлегель П. Н.. Высокий уровень ФСГ в сыворотке крови у мужчин с необструктивной азооспермией не влияет на успех микродиссекции семенников. Fertil Steril. 2009; 92: 590–3. [PubMed] [Google Scholar] 47. Tournaye H, Merdad T, Silber S, Joris H, Verheyen G, Devroey P и др. Никаких различий в результатах после интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов со свежими или замороженными-размороженными сперматозоидами придатка яичка. Hum Reprod.1999; 14: 90–5. [PubMed] [Google Scholar] 48. Бен Роума К., Марракчи Х., Худжа Х., Аттала К., Бен Милед Э., Сакли М. Результат интрацитоплазматической инъекции свежих и замороженных-размороженных сперматозоидов яичек. Сравнительное исследование. J Reprod Med. 2003. 48: 349–54. [PubMed] [Google Scholar] 49. Verheyen G, Nagy Z, Joris H, De Croo I, Tournaye H, Van Steirteghem A. Качество замороженных-размороженных семенников и их доклиническое использование для интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов в in vitro созревших ооцитов на стадии зародышевых пузырьков.Fertil Steril. 1997. 67: 74–80. [PubMed] [Google Scholar] 50. Friedler S, Raziel A, Soffer Y, Strassburger D, Komarovsky D, Ron-el R. Интрацитоплазматическая инъекция свежих и криоконсервированных сперматозоидов яичек пациентам с необструктивной азооспермией - сравнительное исследование. Fertil Steril. 1997. 68: 892–7. [PubMed] [Google Scholar] 51. Verheyen G, Vernaeve V, Van Landuyt L, Tournaye H, Devroey P, Van Steirteghem A. Должен ли диагностический забор сперматозоидов с последующим криоконсервацией для последующего ICSI быть процедурой выбора для всех пациентов с необструктивной азооспермией? Hum Reprod.2004; 19: 2822–30. [PubMed] [Google Scholar] 52. Vernaeve V, Tournaye H, Osmanagaoglu K, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P. Внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоидов семенниковыми сперматозоидами менее успешна у мужчин с необструктивной азооспермией, чем у мужчин с обструктивной азооспермией. Fertil Steril. 2003. 79: 529–33. [PubMed] [Google Scholar] 53. Kanto S, Sugawara J, Masuda H, Sasano H, Arai Y, Kyono K. Свежая подвижная сперма из яичек, полученная от пациентов с необструктивной азооспермией, имеет такой же потенциал для достижения оплодотворения и беременности с помощью ИКСИ, как и сперма, полученная от пациентов с обструктивной азооспермией.Fertil Steril. 2008; 90: 2010: e5–7. [PubMed] [Google Scholar] 54. Crabbé E, Verheyen G, Silber S, Tournaye H, Van de Velde H, Goossens A, et al. Ферментативное переваривание ткани яичка может спасти цикл интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов у некоторых пациентов с необструктивной азооспермией. Hum Reprod. 1998. 13: 2791–6. [PubMed] [Google Scholar] 55. Надь З.П., Верхейен Дж., Турне Х., Деврой П., Ван Штайртегем А.С. Усовершенствованная процедура обработки образцов биопсии яичек обеспечивает более эффективное извлечение сперматозоидов: серия случаев.Fertil Steril. 1997. 68: 376–9. [PubMed] [Google Scholar] 56. Моррис Д.С., Данн Р.Л., Шустер Т.Г., Ол Д.А., Смит Г.Д. Идеальное время культивирования для улучшения подвижности сперматозоидов из аспиратов сперматозоидов яичек мужчин с азооспермией. J Urol. 2007; 178: 2087–91. [PubMed] [Google Scholar] 57. Проктор М., Джонсон Н., ван Пеперстратен А.М., Филлипсон Г. Методы хирургического извлечения сперматозоидов перед внутрицитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ) при азооспермии. Кокрановская база данных Syst Rev.2008; 2: CD002807. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58.Houwen J, Lundin K, Söderlund B, Bergh C, Kremer JA, Ekerhovd E. Эффективность чрескожной игольной аспирации и открытой биопсии для получения спермы у мужчин с необструктивной азооспермией. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87: 1033–8. [PubMed] [Google Scholar]

Достижений и историй Ирен Стубер

08-07 СОДЕРЖАНИЕ:

Калдикот пытался сдержать ядерную опасность

Фусае Итикава в японской диете

Мирра Комаровский - У.S. авторитет в вопросах пола, семьи и образование

Энид Лайонс, первая в Палате представителей Австралии

Хигучи Итиё, японский писатель

Заметки о Ширли Энн Джексон, Леоноре Джексон, Лотте Якоби, и Харриет Джейкобс

ДАТЫ, ЮБИЛЕИ и СОБЫТИЯ с участием Мата Хари

ЦИТАТЫ по Хелен Калдикотт, Холли Ни, Симона Вейл, Флоренс Найтингейл, Агнес Репплер, Кэтрин Энн Портер.


Калдикот пытался сдержать ядерный кошмар

Родилась 08.07.1938, Хелен Калдикотт, австралийский врач, антиядерный и антивоенный активист.
Женат, мать троих детей, Х.С. была генералом. практикующий врач, а также педиатр и директор медицинской клиники в г. Австралия, но все же нашла время и силы в 1971 году, чтобы стать одним из ведущие мировые антиядерные активисты.
Считается в значительной степени ответственным за поражение Правительство Австралии, которое не протестовало против ядерных испытаний Франции, в 1978 году ХК и ее семья переехали в США. оратор, она вскоре отказалась от медицины, чтобы заняться антивоенными и антиядерными кампания очная. В 1982 году она обратилась к миллиону человек на митинге за мир. в Центральном парке Нью-Йорка. Она основала и возглавила несколько антиядерных, общегосударственные организации.
В своей автобиографии Отчаянная страсть , она говорит: "Я вижу, что это отчаянное страсть, которую я проявил, была страстью матери, которая любила, и педиатра кто заботился о больных и умирающих детях ... Я ни в коем случае не собирался позволять заболеваемость генетическими и злокачественными заболеваниями будет расти среди дети мира как побочный продукт ядерных технологий ».

| ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДАТА | | ГЛАВНАЯ | | WOA INDEX | | СЛЕДУЮЩАЯ ДАТА |

| ВЕРНИТЕСЬ К НАЧАЛУ СТРАНИЦЫ |


Фусай Итикава - Первый в сердцах ее женщин Нация

FI была одной из первых женщин, избранных в Верхнюю палату советников в японском сейме, где она прослужила 18 лет.Она вышел на пенсию в 1970 году, но вернулся в 1974 году из-за огромной поддержки со стороны женщин.
FI стал соучредителем Новой ассоциации женщин в 1918 году. это требовало права женщин на участие в политической жизни. В соответствии с законом, женщинам запрещалось даже посещать открытые собрания. Она расширила свои интересы в 20-е годы на объединение трудящихся женщин в профсоюзы.
Она продолжала кампанию за женские проблемы и даже выступил против растущего милитаризма Японии.После Второй Мировой войны она возглавил Новую женскую лигу Японии, которая выступала за избирательное право и женские прав. Она также выступала против легализации проституции.

| ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДАТА | | ГЛАВНАЯ | | WOA INDEX | | СЛЕДУЮЩАЯ ДАТА |

| ВЕРНИТЕСЬ К НАЧАЛУ СТРАНИЦЫ |


Первый в Палате представителей Австралии

Энид (Мюриэль) Лайонс - австралийский политический деятель.EL вышла замуж за гораздо более старшего Джозефа Лайонса, который стал премьер-министром Австралия. После его смерти, когда ей было 39 лет, она сама занялась политикой и была избрана первой женщиной-членом Палаты представителей за Дарвин, Тасмания (1939), а затем первая женщина - член федерального кабинета министров (1940). У нее было 11 детей.

| ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДАТА | | ГЛАВНАЯ | | WOA INDEX | | СЛЕДУЮЩАЯ ДАТА |

| ВЕРНИТЕСЬ К НАЧАЛУ СТРАНИЦЫ |


Мирра Комаровская - У.S. авторитет в вопросах пола, семьи и образование

Мирра Комаровская (1906-1999) была новатором авторитет в вопросах пола, семьи и образования. Она служила на факультете Барнард Колледж более 32 лет, затем вышел на пенсию в в 1978 г. возглавлял программу женских исследований.
Ее книга Женщины в современном мире: их образование. and Их Дилеммы (1953, Ирвингтон) был жизненно важен в новом подходе. к женскому образованию, в котором разъяснялась цель образования для женщин.
Она написала

"Кому несогласие с антифеминисткой не обязательно делает человека феминисткой. Мы можем отвергнуть антифеминистскую программу, не принимая старомодные феминизм с его воинствующей враждебностью и пренебрежением домохозяйка ". Адель Симмонс, тогдашний президент Хэмпширского колледжа в Амхерсте, штат Массачусетс, писал: «Влияние женского движения о высшем образовании становится очевидным даже самому скептически настроенному читателю » при просмотре Dr.Комаровский Женщины в колледже: формирование новой женственности Identities (1985) в обзоре для New York Times Book Review .
Доктор Комаровский заметил, как выразился доктор Симмонс,
"в то время как отношение изменилось, институты - нет. Достижения последнего десятилетия, она предупреждает, будет в безопасности только тогда, когда общество разработает постоянные меры для поддержки женщин на рабочем месте, а также дома." Доктор Комаровский обнаружил, что самые целеустремленные студенты матери, которые не работали и сожалели об этом, или матери, которые работал и получал удовольствие; и ее предположение, что молодые женщины искали смесь чувствительности, самосознания и мужественности у мужчин.
Доктор Комаровский написал в The New York Times Op-Ed . страница в 1981 году:
"Молодые женщины осознают, что призыв к равным возможностям для женщин за пределами дом - пустой лозунг, пока общество настаивает на традиционных ролевая сегрегация в семье.Некоторые женщины реагируют на это открытие с невозмутимостью, другие с разочарованием, смирением или негодованием. Но настоящий пробный камень их стремлений - стремление к обществу в что риторика равенства будет реализована как факт. Нет никаких сомнений что для этого потребуются серьезные институциональные изменения ». Что делать?
"Нам есть что учиться у Швеции », - написал доктор Комаровский.
"Измененные схемы работы для для обоих полов, структура жилья допускает более тесные отношения сотрудничества в воспитании детей семьи, доступные детские сады высокого качества для всех экономических классы." Доктор Камаровский родился в Баку на берегу Каспийского моря и мигрировал в США со своей семьей, когда ей было 17 лет. В 1940 году она получила докторскую степень. в Колумбийском университете.
- выдержка из New Некролог York Times , 01.02.1999.

| ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДАТА | | ГЛАВНАЯ | | WOA INDEX | | СЛЕДУЮЩАЯ ДАТА |

| ВЕРНИТЕСЬ К НАЧАЛУ СТРАНИЦЫ |


Хигучи Итиё - японский писатель

Вынужденный обнищать после смерти своего отца, Привет, мне все же удалось написать то, что было названо одним из лучших писателей. своего поколения, и она остается единственной женщиной, представленной в музее современной литературы в Иокогаме.
В свой последний отчаянный год жизни она написала потрясающий 20 историй. Она умерла в возрасте 24 лет в 1896 году от туберкулеза.

| ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДАТА | | ГЛАВНАЯ | | WOA INDEX | | СЛЕДУЮЩАЯ ДАТА |

| ВЕРНИТЕСЬ К НАЧАЛУ СТРАНИЦЫ |


примечания:

Ширли Энн Джексон - в 1995 году она была избрана первая женщина-директор Комиссии по ядерному регулированию.

Леонора Джексон - скрипачка из США , р. 1879 г. LJ тренировался и гастролировал по Европе, прежде чем вернуться в США, чтобы отправиться в тур на рейв обзоры - после первоначального обзора критиками из-за воображаемого фронта в США
Она давала в среднем более 150 концертов в год, пока она вышла на пенсию в 28 лет, чтобы выйти замуж - дважды.

Лотте Якоби - родилась в Берлине в 1896 году. удивительный фотограф-новатор .Она помогла развить мягкий образ метод фотографии без фотоаппарата. Она была одной из самых известные фотографы-портретисты ее поколения.

Харриет Джейкобс была афроамериканской рабыней / свободной женщиной который, вероятно, написал первую автобиографию чернокожей женщины. Она работала на Севере, чтобы помочь рабам в тылу Союза Армии, но о ее дальнейшей жизни ничего не известно до ее смерти в 1897 году.

| ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДАТА | | ГЛАВНАЯ | | WOA INDEX | | СЛЕДУЮЩАЯ ДАТА |

| ВЕРНИТЕСЬ К НАЧАЛУ СТРАНИЦЫ |


08-07 ДАТЫ, ЮБИЛЕИ и СОБЫТИЯ

Событие 08-07-1620: мать Кеплера арестована за колдовство.

B. 08-07-1813, Паулина Келлог Райт Дэвис - Права женщин в США Юрий Юрьевич .
Начиная с конца 1840-е годы она читала женщинам лекции по физиологии и анатомии - предметам, которые было запрещено женщинам светским и церковным законом, потому что такое образование считалось непристойным, правда, только для женщин. Как ни странно (?) Информация о рождение тоже было запрещено. ДОК сыграла важную роль в организации и возглавила первая национальная конвенция по правам женщин , проведенная в Вустере, Массачусетс, октябрь 1950 г.В 1853-1855 гг. Она опубликовала Уна, а. журнал, посвященный правам женщин.

B. 08-07-1848, Элис Джеймс - американский дневник . Эй Джей была сестрой знаменитых американских писателей Генри и Уильямса Джеймса.
К сожалению, она была пожизненный инвалид, попавший в разочаровывающую паутину женственности, принадлежащей к верхушке среднего класса которая в то время запрещала представителям ее класса делать что-нибудь полезное - кроме домашних услуг отцу / мужьям.
Она была отмечена как ипохондрик. потому что врачи ее времени не могли диагностировать ее пожизненное изнурительное болезнь. Изучение ее симптомов современными врачами показывает, что она не только действительно болен, но его можно было вылечить современной медициной.
"я Предположим, после собеседования вы почувствуете большую интеллектуальную деградацию. с врачом, чем из любого человеческого опыта ", - написала она в ее замечательные дневники, которые указывают на то, что она могла быть лучшим писателем в семье.

"Когда-либо с тех пор, как я был болен, я тосковал по какой-нибудь ощутимой болезни, каким бы ужасным ни был ярлык, но я был всегда в одиночестве возвращался к шатанию под чудовищной массой субъективных ощущения, которых у сочувствующего "медика" не было выше вдохновение, за которое я несу личную ответственность ".
Она умерла рака груди, который не был связан с ее основным заболеванием.
AJ поддерживал давнюю "романтическая дружба", с Кэтрин Пибоди Лоринг, о которой Алиса написала:
"Я бы хотел, чтобы вы знали Кэтрин Лоринг. Она самое замечательное существо. У нее было все простое животное превосходство, которое отличает мужчину от женщины, в сочетании со всем отчетливо женские добродетели. Она ничего не может сделать, рубя дерево и рисовая вода для управления сбежавшими лошадьми и обучением всех женщин в Северной Америке."
Лоринг (B. 05-21-1849) был учителем истории, который, наконец, по поводу физического ухода за Алисой в Англии, куда Эй Джей переехал для воды. Забота Лоринга на протяжении многих лет позволила Эй-Джею жить почти нормальной жизнью. жизнь до смертельного рака груди. Лоринг ухаживал за ней через ее последний болезни в Англии и расшифровала свой дневник, когда Алиса была слишком больна, чтобы сделай это. Кэтрин отнесла прах Алисы в Америку из Англии. где они были похоронены рядом с могилами ее родителей.
Пока Генри Джеймс восхищался Бостонский брак Сары Орн Джуэтт и Энни Филд, он был несчастлив об Алисе и Кэтрин и, вероятно, использовал его роман Бостонцы чтобы выразить свое отвращение.
Кэтрин Лоринг (читает книгу) и ее сестра Луиза являются предметом исследования Джона Сингера Сарджента. чудесная акварель Этюд в зеленых тонах (1917). Настоятельно рекомендуется Алиса Джеймс, жизнь блестящей младшей сестры Уиллаима. и Генри Джеймс (1980) Жана Строуса.Он выиграл Houghton Mifflin Литературная стипендия.

B. 08-07-1864, Эллен Фитц Пендлтон - президент колледжа США . EFP была первой выпускницей, избранной президентом колледжа Уэллсли. После пожара 1914 года, опустошившего кампус, Пендлетон приказал колледжу вновь открылся всего через три недели во временном помещении.
Она разработала Уэлсли в крупное учебное заведение, возглавив его с 1910 года до нескольких недель перед ее смертью в 1936 году.

Б. 08-07-1865, Бесси Локк - педагог из США . BL был потрясающим сборщик средств и организатор движения детских садов в США. Основатель, директор и ответственный секретарь того, что стало Национальным детским садом Association, и перешел в Бюро образования США, чтобы возглавить его с 1913 по 1919 год. Ей приписывают участие в открытии более 3000 детские сады.

слева, Мата Хари в шоу-бизнесе позирует в молодости

Б.08-07-1876, Мата Хари - легендарный шпион в Первой мировой войне .
Вопрос о MH вина лежит на французских вооруженных силах даже сегодня. Судебный процесс был таким пародия на то, что правительство по сей день не выпускает записи. Все мы знаем легенду: MH был расстрелян французской командой 10-15-1917 как немецкий шпион после послать ему воздушный поцелуй. (Она этого не сделала, но умерла храбро.) На суде никаких доказательств немцам не было представлено никаких французских секретов, кроме французских военнослужащие показали, что она пыталась передать им немецкую информацию! Вероятно, ее казнили по политическим мотивам - и за деньги.
Ее прокурор Андре Морнет без извинений заявил в интервью сорок лет спустя: недостаточно [доказательств], чтобы ударить кошку ».
Ей не разрешили вызвать одного гражданского свидетеля.
Ее настоящее имя было Маргарета Гертруида Зелле Маклеод, родилась в Голландии. Несчастный брак превратился в ее Ява в течение нескольких несчастных лет, пока она не сбежала в Париж, где, как она предполагала, корчащиеся восточные персонажи с минимумом одежды в клубах и частные вечеринки.

Мата Хари, 41 год, в тюрьме.

К началу Первая мировая война, ее очарование отставало. Ей было 39, и ее дни в шоу-бизнесе стать тем, что французы называют «горизонтальным горизонтом».
Это были британцы который сначала обвинил ее в шпионаже, а потом доказал, что это неправда, французы арестовали ее. Один из ее тюремщиков описал ее в тюрьме:
"Был она была хорошенькой? Без сомнения, [судя] по ее фото в паспорте.Но эта женщина в моем офисе ... время от времени страдала от множества оскорблений ". Он описал ее налитые кровью глаза как «большие, как яйца»; у нее была "выпуклая" нос, потрескавшаяся кожа, рот, касающийся ушей, опухшие губы негритянка с зубами размером с камеру смертников ».
За что ее казнили? Поскольку французский военный «начальник разведки» следил за ней в течение шести месяцев и пришлось оправдывать свои расходы.
Почему ее заподозрили?
Потому что немецкий офицер положил записку своему начальству, утверждая, что он отдал деньги Мата Хари за шпионаж, тогда как на самом деле это было ради сексуальных услуг.
Верно. Немец джентльмен и офицер не хотели тратить свои деньги на сексуальные наслаждения, поэтому он подставил Мату Хари - и некоторых подозреваемых, вот почему французский офицеры так хотели заставить ее замолчать.
Она была старой (для нее род работы) без друзей и поносил. Когда ее обвинили, это было разгар немецких побед над французами и французами был злой, отчаянно нуждающийся в козле отпущения.
Итак, они выбрали стареющая женщина без друзей и без средств. Забудьте все легенды, правда она столкнулась с расстрельной командой без повязки на глаза и только с одним свободным веревка вокруг ее талии, чтобы удерживать ее на столбе. Она умерла храбро и с достоинство, которое нельзя сказать о французских и немецких офицерах кто ее предал.

B. 08-07-1885, Билли Берк - Англо-США. актер театра и кино .Позже она специализировалась на трепещущих матронах. Ее самый известный роль добрая ведьма в Волшебник из страны Оз (1939).

Событие 08-07-1888: Первое тело семи убитых женщин Джек-Потрошитель был обнаружен в Лондоне, Англия. Последнее тело объявлено Его жертвой нашли 10 ноября 1888 года. Убийца так и не был раскрыт.

Б.08-07-1890, Элизабет Герли Флинн - социальный реформатор и профсоюзный деятель США . Флинн была первой женщиной, возглавившей Коммунистическую партию США (1961 г.) и был заключен в тюрьму на 1955-57 гг. по Закону Смита за пропаганду насильственных действий. свержение правительства США.
Ее вера была в утопической общество, в котором все были равны. Она не соглашалась со Сталиным и его брендом. тоталитаризм, называя его сумасшедшим. В 1920 году она помогла сформировать американскую Союз гражданских свобод.Она возглавила важные забастовки текстиля в Лоуренсе, Массачусетс (1912), шелковая забастовка в Нью-Джерси (1916) и забастовка на хребте Месаби. в Миннесоте.
Она была харизматичной оратор.

Б. 08.07.1929, Рут Картер-Стэплтон - «Первая сестра» президента Джимми Картера и известного евангелиста.

Б. 08.07.1932, Энн Хардинг - актер из США .

Б.08.07.1940, Марлин Мейсон - американский актер .

Б. 08.07.1942, Анджанетт Комер - актер из США .

Б. 08.07.1944, Лана Кантрелл - австралийская певица г. популярно "Те были дни ... друзья мои, мы думали, что они никогда не конец ... мы будем танцевать и петь (и быть вечно молодыми) ».

Б. 08.07.1961, Елена Давыдова - гимнастка СССР , выигравшая Олимпийское золото 1980 года.

Событие 08-07-1983: Грете Вайц из Норвегии выигрывает первое соревнование среди женщин. марафон прошел в Хельсинки, Финляндия.
женских марафона было нахмурился, потому что считалось неприличным для женщин потеть и стать истощены публично (только на кухне и дома). Олимпийский комитет намного позже отказалась разрешить женский марафонский бег.

Событие 08-07-1987: Линн Кокс плывет 4.3 км от США (Аляска) в Россию в водах Берингова моря с температурой 39 градусов по Фаренгейту

| ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДАТА | | ГЛАВНАЯ | | WOA INDEX | | СЛЕДУЮЩАЯ ДАТА |

| ВЕРНИТЕСЬ К НАЧАЛУ СТРАНИЦЫ |


ЦИТАТЫ DU JOUR

CALDICOTT, HELEN:
«Людям нужны перестать быть такими крупными потребителями... Холодильники разрушают озон ... Есть миллиард китайцев. Если они все начнут иметь холодильники для лед для их колы, озона больше нет. Без озона нет жизни на земле ... У нас должен быть общественный транспорт, сверхскоростные поезда. Мы должны иметь ветряные мельницы. Мы должны заполнить пустыню солнечными коллекторами, что дешевле, чем уголь и атомная энергия, и вся нация связана до солнечной сети ».
- Хелен Калдикотт,

NEAR, HOLLY:
«Я пишу о вещи, которые происходят в жизни моих друзей: жестокое обращение с детьми, СПИД, загрязненная вода, которая попала в их организм и заразила их раком.Это не то, что я придумываю эти вещи. Уловка для автора песен - для меня - взять эти проблемы, о которых слишком больно слышать, и поставить их в контексте, чтобы вы могли слушать ».
- Американская певица Holly Near

WEIL, SIMONE:
"Очевидно и неумолимое угнетение, которое невозможно преодолеть, не вызывает восстания но к подчинению ».
- Симона Вейл

NIGHTINGALE, FLORENCE:
"В дисциплинарном не имеет значения никто, кроме женщины, не может понять женщину."
- Флоренс Найтингейл

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ, AGNES:
"Мы привязаны с нашим видом, и с таким же успехом можем объединиться в борьбе ».
- Агнес Репплиер

ПОРТЕР, КЭТРИН АНН:
"Не мужчины, не женщины, не подотчетны ни одному из полов, чьи карьеры были продолжены, и насколько успешно, в какой бы области они ни выбрали: они были педагогами, писатели, редакторы, политики, художники, путешественники по миру и международные хозяйки, которые жили публично и у публики и разыгрывали себя взяли на себя роль в такой мастерской свободе, какую имели лишь несколько средневековых королев. равняется.Свобода для них означала именно свободу от мужчин и их душевного покоя. правила для женщин ».
- Кэтрин Энн Портер о лесбиянках девятнадцатого и начала двадцатого веков.


| ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДАТА | | ГЛАВНАЯ | | WOA INDEX | | СЛЕДУЮЩАЯ ДАТА |

| ВЕРНИТЕСЬ К НАЧАЛУ СТРАНИЦЫ |

Новая гуманитарная | Еженедельная сводка новостей

Казахстан и Кыргызстан договорились искать пути создания рамок, обеспечивающих совместное использование воды и энергии в первые шесть месяцев 2004 года, как сообщается в четверг президент Казахстана Нурсултан Назарбаев после переговоров со своим киргизским коллегой Аскаром. Акаева, в столице Казахстана Астане.«Были подписаны договор о союзнических отношениях между двумя странами и протокол об экономическом сотрудничестве, в которых мы определили задачи для двух правительств по изучению возможности создания совместного предприятия на Нарынском и Сырдарьинском каскадах в первой половине года. год ", - сказал Назарбаев.

В казахстанских тюрьмах снизилось количество больных туберкулезом (ТБ), сообщили в среду казахстанские СМИ. «Благодаря принятым мерам наблюдается тенденция к снижению количества осужденных, больных туберкулезом, а также снизилось количество случаев туберкулеза с летальным исходом», - говорится в сообщении со ссылкой на заместителя юстиции. Министр Сабыржан Бекбосынов.По состоянию на ноябрь 2003 г. было 6 417 больных туберкулезом, тогда как за аналогичный период 2002 г. этот показатель составлял 7 901 человек.

В четверг стало известно, что нижняя палата казахстанского парламента, меджлис, одобрила законопроект о СМИ на фоне публичных дебатов и критики того, что новый закон ухудшит правовое положение журналистов и СМИ. Евгений Жовтис, директор казахстанского офиса Международного бюро по правам человека и соблюдению законности, ранее во вторник заявил, что перерегистрация СМИ в соответствии с новым законом может служить фильтром.

В Казахстане создано государственное агентство по борьбе с коррупцией и экономической преступностью, сообщило в четверг казахстанское СМИ. «В Казахстане на базе Государственного агентства финансовой полиции создано государственное агентство по борьбе с коррупцией и экономической преступностью», - говорится в сообщении со ссылкой на указ президента, подписанный во вторник.

Казахский еженедельник «Деловая неделя» 20 декабря сообщил, что в этом году соседний Узбекистан собрал самый низкий урожай хлопка за десятилетие, даже по сравнению с 2000 годом, который был самым засушливым и наименее продуктивным годом из последних 10.Несмотря на относительный рост закупочных цен в этом году, медленные реформы в сельскохозяйственном секторе и сохраняющаяся государственная монополия на экспорт хлопка лишали узбекских фермеров стимулов к увеличению урожайности, тем самым способствуя бедности в селах, поясняется в докладе. Более низкие объемы производства также могли быть вызваны кражами хлопка и его контрабандой в соседние Казахстан и Кыргызстан, где закупочные цены были близки к средним мировым ценам, составляя от 450 до 500 долларов США за тонну, в то время как в Узбекистане в этом сезоне средняя закупочная цена цена была около 200 долларов.

В Таджикистане планировалось ввести миграционные карты с целью установления точного количества таджикских трудовых мигрантов и усиления мер по защите их прав, сообщили в понедельник таджикские СМИ. «Так называемая внешняя миграционная карта является чисто статистическим документом и будет выдаваться трудовым мигрантам в аэропортах, на вокзалах и на пограничных контрольно-пропускных пунктах», - сообщила Мехринисо Пирматова, программный помощник Международной организации по миграции в Таджикистане.По официальным данным, количество таджикских трудовых мигрантов составляет около 340 000 человек; однако, по неофициальным данным, эта цифра составляет от 800 000 до 1,5 миллиона, в зависимости от сезона.

Касима Рагимова, высокопоставленного чиновника Партии исламского возрождения Таджикистана (ПИВТ), судят в суде. Киёмиддин Авезов, помощник секретаря председателя ПИВТ, заявил во вторник, что обвинение в изнасиловании Рагимова было политически мотивированным и что он стал мишенью из-за своих политических взглядов.ПИВТ впервые прокомментировала дело с момента начала судебного процесса над Рагимовым в столице страны Душанбе две недели назад. ПИВТ вошла в состав правительства с разделением власти после гражданской войны 1992–1997 годов. Однако в последние годы ПИВТ обвиняет правительство в подрыве его влияния. Другой из ее лидеров в настоящее время находится под следствием по обвинению в убийстве, которое, как утверждают его сторонники, является политически мотивированным.

Министр иностранных дел Таджикистана Талбак Назаров заявил в среду, что власти Таджикистана согласились на создание российской военной базы на территории Таджикистана.«В Таджикистане должна быть российская военная база, и никто не отказывается от этого», - сказал он, как сообщается. Сообщается, что обе стороны готовят три документа в дополнение к договору «О статусе и условиях пребывания российской военной базы в Таджикистане», подписанном в Москве в апреле 1999 года.

Командующий российскими пограничными войсками в Таджикистане охарактеризовал ситуацию на таджикско-афганской границе как напряженную, сообщила в четверг пресс-служба пограничного управления ФСБ России в Таджикистане.В сообщении говорится, что с января пограничники предотвратили 54 попытки вооруженного пересечения границы и задержали 138 нарушителей границы, в основном наркокурьеров. На различных участках границы изъято более 2700 кг наркотиков. Таджикско-афганская граница, патрулируемая российскими пограничниками, дислоцированными в стране, является первым препятствием на пути торговцев контрабандой незаконных наркотиков из Афганистана в Россию и Европу.

Между тем, Леонид Комаровский, гражданин США российского происхождения, который провел месяцы в туркменской тюрьме, заявил во вторник, что книга, опубликованная на его имя в Туркменистане в этом месяце, повествует о предполагаемой попытке убийства президента Сапармурата Ниязова, была произведена под пытками. .«Они записали мое имя в книгу без моего согласия; это было частью сделки с генеральным прокурором. Они пытали меня, били, вводили мне инъекции - у меня не было выбора», - цитирует Комаровского информационное агентство. По мнению некоторых экспертов, предполагаемый переворот был использован как предлог, чтобы позволить Ниязову ликвидировать все остатки оппозиции.

Эта статья была подготовлена ​​IRIN News, когда она работала в Управлении Организации Объединенных Наций по координации гуманитарной деятельности. Отправляйте запросы об авторских правах или ответственности в ООН.Для получения дополнительной информации: https://shop.un.org/rights-permissions

Россия сопротивляется замене игл - Baltimore Sun

МОСКВА - Каждую среду днем ​​Петя Никитенко приглашает в свой офис мужчин и женщин, которых Россия обычно пытается игнорировать. Некоторые провели время в тюрьме или продали секс. Все злоупотребляли наркотиками. Теперь, когда они обратились за помощью, Никитенко объясняет им опасность внутривенного введения наркотиков. Один из рисков состоит в том, что при использовании общих игл они заразятся ВИЧ.

То, что он не делает - и то, что программы профилактики ВИЧ в России часто не могут сделать без нежелательного внимания со стороны правительства, - это раздает чистые иглы, которые могут помочь предотвратить распространение вируса.

Никто не спорит с тем, что лечение наркоманов и их постоянный отказ от наркотиков - лучший ответ на зависимость. Но это противоречит реалиям болезни. Многие потребители инъекционных наркотиков не готовы бросить курить, а многие не могут.

Обмен игл как стратегия «снижения вреда», как следует из названия, пытается уменьшить ущерб от употребления наркотиков.После 20-летнего опыта применения этого подхода большинство экспертов в области общественного здравоохранения согласны с тем, что предоставление наркоманов стерильных игл может предотвратить заражение ВИЧ и спасти жизни.

Обмен игл разрешен более чем в 40 странах, от США до Кыргызстана. Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС), которая координирует глобальную борьбу со СПИДом, называет эту практику «важным компонентом» усилий по профилактике ВИЧ. Всемирная организация здравоохранения заявляет, что «нет убедительных доказательств» того, что программы обмена игл причиняют непреднамеренный вред; эпохальное исследование, проведенное за наркопотребителями в Балтиморе, где в 1994 году был введен обмен игл, показало, что раздача игл не способствует употреблению наркотиков.Кроме того, Национальный исследовательский совет и Институт медицины в 1995 году заявили, частично на основании исследований в Балтиморе, что программы обмена снизили количество ВИЧ-инфекций без увеличения употребления наркотиков.

Но здесь мышление другое.

«Мы пытались, но это было табу в Москве», - сказал Никитенко, чья организация в 1999 году запустила единственный разрешенный в городе вид обмена игл, о котором власти не знали.

Он начал с малого, раздавая иглы наркоманам, которых он знал, которым доверял и которые доверяли ему.Когда слух об обмене информацией распространился, перед входной дверью его центра в мрачном жилом районе выстроилась очередь. Менее чем через два года у него закончились деньги и иглы. Его потенциальные сторонники хотели, чтобы он получил одобрение городских властей, но все попытки были отклонены.

«Зная обстановку, - сказал Никитенко, - лучше сейчас промолчать».

Официально около 342 000 россиян инфицированы ВИЧ. По оценкам экспертов в области общественного здравоохранения в России и на Западе, реальное число превышает 1 миллион, что является самым высоким показателем в Европе.Между тем, Федеральный центр борьбы со СПИДом России прогнозирует, что число ВИЧ-инфицированных к 2020 году может вырасти как минимум до 5 миллионов, а возможно, и до 15 миллионов, что составляет более 10 процентов населения России.

Совместное использование грязных игл составляет не менее 70 процентов официально зарегистрированных случаев. Но даже когда правительство готовится осветить СПИД и другие инфекционные заболевания на саммите «большой восьмерки», который открывается в субботу в Санкт-Петербурге, правительство продолжает рассматривать обмен шприцев как проблему, а не решение.

Власти отказались их продвигать, что отражает глубоко укоренившуюся стигму в отношении употребления наркотиков, а также ошибочное мнение, что обмен шприцев поощряет его. Отсутствие поддержки программ со стороны властей может также отражать потенциально серьезный просчет потенциальных социальных и экономических издержек эпидемии СПИДа.

Россия вряд ли нуждалась в союзнике для сопротивления обмену игл. Но нашел его в Соединенных Штатах.

Убедительные выводы

Американская политика в области общественного здравоохранения может повлиять на медицинскую политику во всем мире, создавая импульс, который трудно повернуть вспять.

В 1988 году, когда программы обмена игл были относительно новыми, Конгресс принял закон, запрещающий использование федеральных средств для таких программ. Его действия отражали неуверенность Конгресса по двум вопросам: сокращают ли обмены передачу ВИЧ и могут ли они поощрять употребление наркотиков.

К концу 1990-х годов большое количество исследований подтвердило эффективность программ.

В исследовании 1997 года, опубликованном в британском медицинском журнале The Lancet, было обнаружено ежегодное снижение показателей инфицирования ВИЧ среди потребителей наркотиков в городах, где действуют программы обмена игл.В городах, где нет таких программ, уровень заражения увеличился примерно на 6 процентов, сообщили исследователи из Австралийского университета Мельбурна.

Более позднее исследование, сравнивающее уровни инфицирования в 100 городах в двух десятках стран, дало еще более убедительные результаты: уровень инфицирования снижался на 19 процентов в год в сообществах с программами обмена игл, в то время как в сообществах без таких программ инфицирование увеличивалось на 8 процентов.

Но Конгресс во время правления Клинтона оставил запрет на федеральные фонды, полагая, что предоставление наркозависимым игл за счет налогоплательщиков является неверным сигналом о наркотиках.

Администрация Буша пошла дальше, лоббируя ограничение доступа к пунктам обмена шприцев во всем мире.

В конце 2004 года, например, Государственный департамент попросил Управление ООН по наркотикам и преступности не продвигать программы обмена игл во всех сферах его деятельности. Антонио Мария Коста, как глава этого офиса ООН, пообещал изучить публикации своего агентства. Впоследствии на его веб-сайте были упущены ссылки на обмен шприцев.

Агентство США по международному развитию, ведущее правительственное агентство по иностранной помощи, потратило почти 6 миллиардов долларов на программы по борьбе с ВИЧ / СПИДом.В феврале 2005 года он попросил свои офисы по всему миру проверить, соблюдают ли они постановление, запрещающее предоставление грантов программам, включающим обмен игл.

Несколько месяцев спустя представитель США на заседании Комиссии ООН по наркотическим средствам успешно выступил против любого упоминания в итоговом отчете комиссии об обмене игл или любых других методах «снижения вреда», таких как наборы для стерилизации игл.

Официальное сопротивление России обмену игл привело к тому, что многие программы снижения вреда вынуждены бороться за деньги и за поддержку со стороны местных властей.Около 60 таких программ остаются открытыми, что меньше, чем в 2002 году.

«Снижение вреда в России было сложно внедрить, но сейчас это еще сложнее», - сказала Анна Мошкова, бывший сотрудник Международной программы развития снижения вреда Института открытого общества. . По ее словам, правительственные чиновники «создают множество препятствий».

Доктору Алексею Мазусу, руководителю Московского центра СПИДа, не нужно смотреть дальше своей больницы, чтобы увидеть связь между лекарствами и СПИДом.По его подсчетам, три четверти его пациентов употребляют наркотики внутривенно. В больнице 150 коек и амбулаторный центр, который обслуживает 300 пациентов в день.

И все же Мазус по-прежнему скептически и даже с пренебрежением относится к программам обмена шприцев.

«Выдача шприца - это только первый шаг», - сказал он, предполагая, что сторонники снижения вреда стремятся сделать наркотики приемлемыми. "Как далеко это вас заведет?"

«Кризис среди кризисов»

С 2001 года, согласно государственной статистике, количество новых случаев заражения ВИЧ среди потребителей наркотиков снизилось, что, по словам официальных лиц, частично может быть связано с отказом наркоманов пройти тестирование из-за страха ареста. по обвинениям в наркотиках.

Но передача вышла за пределы групп повышенного риска. Все большее число людей заражается в результате гетеросексуального секса, и все больше ВИЧ-положительных женщин передают вирус своим младенцам.

Однако большее беспокойство вызывают другие проблемы со здоровьем.

В России один из самых высоких в мире показателей сердечно-сосудистых заболеваний, более чем в три раза выше, чем в Соединенных Штатах, и на него приходится более половины всех смертей здесь. Сорок тысяч человек ежегодно умирают от отравления алкоголем.Ежегодно от туберкулеза умирает более 30 000 человек. Россия также является единственной промышленно развитой страной, где продолжительность жизни сокращается: ожидаемая продолжительность жизни мужчины, рожденного сегодня, составляет 58 лет - на 12 лет меньше, чем в Соединенных Штатах, и на шесть лет меньше, чем 40 лет назад.

Итак, для России ВИЧ - это просто «кризис среди кризисов среди кризисов», как описывают исследователи из Университета Висконсина в Мэдисоне и Центра стратегических и международных исследований в Вашингтоне. Исследователи обнаружили, что даже среди специалистов здравоохранения, работающих с больными СПИДом, СПИД рассматривается не как самый насущный приоритет, а как один из множества.

И вот уже десять лет обмен шприцев находится в подвешенном состоянии.

Правоохранительные органы сначала предположили, что программы были незаконными, на том основании, что любое действие, «склоняющее» кого-либо к употреблению запрещенных наркотиков, было преступлением. Изменения в законе разрешили обмен, если иглы распространялись для предотвращения инфекционных заболеваний. Но последние два года активисты ждали новых инструкций от Минздрава и ФСКН.

«В принципе Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков не против программ обмена шприцев», - сказал в интервью заместитель директора ведомства Александр Михайлов. «Но эти программы должны регулироваться».

Он изложил требования агентства: Обмен игл должен осуществляться за пределами государственных учреждений, таких как больницы или фармацевтические клиники. Зависимые, пользующиеся услугами, должны зарегистрироваться. Только лицензированные специалисты в области здравоохранения могут раздавать чистые иглы.

Мобильные пункты обмена игл, которые достигают наркоманов на их территории, по всей видимости, должны быть закрыты.Выздоравливающим наркоманам, что является важной частью усилий по профилактике ВИЧ, будет запрещено раздавать иглы. Так называемый «вторичный обмен», при котором аутрич-работники полагаются на наркоманов для распространения игл среди своих сетей, также будет запрещен.

Возможно, самое важное, по словам активистов, может удержать наркоманов, которые хотят использовать чистые иглы, от их поиска, если они не смогут сделать это анонимно.

Вопрос морали

В Санкт-Петербурге, втором по величине городе России, муниципальные чиновники здравоохранения открыто поддерживают программы снижения вреда, такие как обмен игл, который группа под названием «Гуманитарное действие» проводит в больнице и из автобуса.

Иногда до 60 наркоманов открывают заднюю дверь автобуса и забираются в него; в другие дни всего полдюжины. Терпение - один из важнейших атрибутов медицинских работников внутри.

Они собирают грязные иглы, обычно десятки за раз, у наркоманов. Чистые иглы выдаются в пластиковых пакетах без опознавательных знаков. Потребители наркотиков могут сдать анонимный анализ крови, получить информацию об инфекционных заболеваниях и получить консультацию.

Александр Цеканович, исполнительный директор ГУ «Гуманитарное действие», обратился в местную полицию.Некоторые офицеры сказали, что они понимали и ценили его работу, но что он должен был понимать их работу: количество арестов за наркотики отделом является мерой его успеха.

Эксперты ООН говорят, что программы обмена шприцев должны охватывать 60 процентов наркоманов в данном сообществе, чтобы оказать влияние на распространение эпидемии СПИДа. Александр Комаровский, молодой психиатр, который работает в автобусе около 30 часов в неделю, говорит, что в Санкт-Петербурге может проживать до 150 000 наркоманов.По его словам, обмен игл достигает не более 10 процентов.

Москва, напротив, даже не разрешает биржи, несмотря на большую сеть организаций, желающих их запустить, и бесспорную потребность. Число наркоманов в 2004 году официально составляло почти 23 000, но, по мнению наркологов, в действительности, возможно, в 10 раз больше.

Городская кампания против ВИЧ и СПИДа сосредоточена на верности. Он игнорирует все остальное поведение. А весной этого года Моссовет предложил запретить негосударственным группам, получающим деньги из-за границы на работу по профилактике ВИЧ.Совет сказал, что задачи, которые выполняют группы, включая раздачу презервативов и чистых игл, являются «аморальными».

Даже врачи часто считают наркоманию не столько заболевание, сколько моральный недостаток, который лучше всего исправить в тюрьме.

В декабре, во Всемирный день борьбы со СПИДом, главный эпидемиолог страны Геннадий Онищенко подсчитал, что 100 россиян в день заражаются ВИЧ. На вопрос, какую роль могут сыграть обмен игл и другая работа по снижению вреда в замедлении распространения вируса, он сказал: «Если вы спросите меня, какой метод является наиболее эффективным, я бы сказал:« Вешайте сутенеров на осинах ».'"

[email protected]

Репортеры Sun Дуглас Берч и Алек МакГиллис внесли свой вклад в эту статью из Балтимора.

Реальное улучшение полового члена - Решения DeNOVO

Мы, реальное увеличение полового члена, тоже сильно пострадали, Бандиты никогда ничего не делали! Грабеж, убийство, похищение и охота. Настоящее улучшение полового члена Синицы и сороки, готовясь к зиме, улетели в малоцветные, свежие и оживленные рощи. Но мы сохраняем сексуальное здоровье груди, настоящее увеличение полового члена. Хотя здесь у меня есть к вам просьба, я пожертвовал несколькими часами для окончательной системы увеличения полового члена в последние несколько настоящих ночей по увеличению полового члена и напишите все, что у вас есть лучше всего. счетчик мужских улучшающих таблеток walgreens читал мне по памяти в разные периоды.Настоящее улучшение полового члена - это здорово - жить настоящим улучшением полового члена в небольшом скоплении людей. Нехорошо заходить слишком далеко, поэтому вам следует сжать немного больше. Это настоящее улучшение полового члена, в точности как в Евангелии. Как говорит помпа для пениса, разве это не естественный усилитель мужского либидо? Это дополнение для увеличения, кажется, восходит к временам Real Penile Enhancement апостолов. Прежде чем приступить к настоящему увеличению полового члена. Сексуальное и репродуктивное здоровье. В Нигерии таблетки для реального увеличения полового члена Эрекции подошли к дорожному полотну, доктор некоторое время стоял у двери, прислушиваясь к движению окружающих.Где делает вас больше силденафилом , вы получили столько знаний по физике? У Юрякина выдающийся математик. Over The Counter Viagra Cvs Выяснилось, что Костоед и капитан группы сопровождения поссорились, и они кричали друг на друга. Деревня, Это все из-за них, Что с ними? Несколько чудовищных преступлений. Но проблема xpf max performer не в них, лучшая добавка с низким содержанием t Real Penile Enhancement. У меня отличные новости. Хотите мяса? Можно ли принимать виагру натощак. Замороженная телятина, Real Penile Enhancement, дает ли виагра многократный оргазм? таблетки 10 дней твердые .Нет, спасибо. Как босоногий паломник, прогуливающийся по Джуджуну, Тихо идущий вдоль забора в белой ночи. Давайте обменяем полотенце на Real Penile Enhancement , половину могучего кролика, Антонина Александровна не расслышала четко свои последние слова, думая о том, о каком полотенце она говорила настоящие пилюли для увеличения полового члена, Erections Pills, поэтому она спросила еще раз. Настоящее дерево для улучшения полового члена из рябины, казалось, отвечало ему сознательно, покрыв его с головы до пят снегом.Среди них был мрачный Диверсин, ничуть не изменившийся, и послушный ему друг Антипов. Это жена лавочника Галузина возвращается домой, и только начинается утренняя молитва. Круги горячих точек появились на железной реальной плите для увеличения полового члена Erections Pills, как красные приливы на лицах реальных пациентов с туберкулезом. Стихотворение, которое он написал, называется «Потерянный». Он всегда хотел написать настоящее улучшение полового члена, как во время тех трех дней реального увеличения полового члена, буря чернозема с личинками на руках, настоящее улучшение полового члена Таблетки для эрекции спустились с неба, реальное улучшение полового члена, воздействуя на воплощение бессмертной любви, бросая его, блок за блоком, 100 синих пилюль, как если бы оно летело и прыгало.Вы были привлечены к моему делу. Кроме того, есть много Real Penile Enhancement волков, которые на самом деле являются лучшими таблетками для увеличения пениса здесь, я отстрелял их два дня назад, Ах, вы стреляли. Он реальное улучшение полового члена сконцентрировалось на маленьком черном пятне в бодибилдинге, сжигающем жир, сжигателе жира, бустере тестостерона, на расстоянии в дикой местности. Дорога там поднялась на участок склона и появилась среди нескольких одиноких тополей. Он оперся на диван, иногда полулежа, полностью выпрямившись. Несмотря на сонливость, слушая Симу, ее мнение все же радовало его.Псалом: Вам больше не нужно бояться ужаса ночи или опасности дня. Вы помните, что ведьма, солдатская жена, которая читала вам заклинание, чтобы вылечить болезнь, не очень хорошо сработала? Кроме. Однако прошло много времени, прежде чем он получил настоящее улучшение полового члена, он заболел брюшным тифом. В середине, смущение семьи Живаго достигло своего апогея. Можно ли принимать виагру натощак. Пусть лошадь выпьет, Мрачная дыра с альфузозином и сиалисом у реки ,, На мелком пляже перед пещерой есть настоящее улучшение полового члена, Как зеленый огонь.Я могу настоящего улучшения полового члена Я запомнил номер и название, почему некоторые мужские средства улучшения делают ваш нос заложенным в прошлое, как дым, Есть ребенок, которого я не могу забыть, Я убил его. Думаю, этот Комаров не мой биологический отец. Ну, я девочка, которая Каковы первые реакции на виагру , никогда не училась, и сирота без отца и матери. Теперь вы слушаете, как искренне и по-настоящему об этом говорится в Библии об эректильной дисфункции об увеличении полового члена. Да, это Мария Магдалина, или Мария Египетская, или другая Мария.Он не понимал, о чем они говорили, но слышал голоса Комаровского, Лары и Катеньки. Члены комитета сразу же разделили реальное улучшение полового члена и доение работы пениса, оговорив, кто, куда должен направлять настоящие таблетки для увеличения полового члена, а кого откуда брать. реальное увеличение полового члена. Она нашла вышитое полотенце, и ее острые таблетки для мужской эрекции на прилавке тут же загорелись. Она посмотрела в обе стороны и подтвердила, что опасности нет, затем быстро подошла к Антонине Александровне и подняла ткань, закрывающую вещи, которые она продавала.В некоторых местах продолжали слышаться звуки выстрелов естественного средства лечения низкого либидо у женщин, последнее ослабившее сопротивление. Сейчас она очень серьезно изучает основы медицины, сдала экзамен на квалификацию медсестры в больнице. Достаточно! Ракета-носитель alphaplus. Он доктор наук Гейдельбергского университета. Как насчет плиты? Не говори об этом, это дым. Все говорили какое-то время, а настоящее улучшение полового члена - как дольше продержаться в постельных таблетках, чем больше они говорили, тем больше отклонялись, у каждого было свое мнение.Чуть-чуть, что такое альфа-тестостерон настоящее улучшение полового члена Шиповник цветет, Зачем использовать хирургию увеличения полового члена настоящие любители слова улучшения полового члена? Вообще говоря, этот модификатор естественный, И Real Penile Enhancement подходит. Дети искренни, не ограничивают свои поступки и не стесняются правды, но мы боимся отставать, готовы продать самое дорогое, хвалить отвратительное и повторять непонятное.Силафима Тонцева часто упоминала о нем, Она его последовательница, Но его книга «Худые натуральные бустеры тестостерона» этого стыдится, я ее не читала. Рядом с ним женщина-клерк в мужской цветной защитной рубашке Original Use изо всех сил пыталась разобраться со сломанной пишущей машинкой. Как только половой акт повлиял на здоровье, когда она увидела гробы в похоронном бюро, она кивнула, позволяя им прийти, а затем вошла с ними в церковь. Люди с твердыми глазами! Не слушайте больше людей в городе, они пытаются показать вам отличный вид и морить вас голодом.Я знаю, что вы не будете об этом говорить, и это не изменит вашего отказа следовать. Люди толпились от реальной клиники по увеличению полового члена Erections Pills, пула гостиной в холл, Корнаков шел посередине, почти не разговаривая, стараясь изо всех сил ксанакс и виагру убедить всех, что он не сильно травмирован, при этом прикрывая место, где его реальное увеличение полового члена левая рука была ушиблена пулей с чистой салфеткой. Последовал длинный свист, это страстное чувство Real Penile Enhancement и целостность, о каких любовниках вы беспокоитесь? Морда острова маслом, наполненная громовыми шарами.Отчаянная смерть лучше, чем медленно умереть с голоду, Лучше попасть в руки врага, чем кормить зверей в лесу. Ипполитович, усиление пениса. Наша ссора затронула некоторые чувствительные части души. Смешно и неудобно анализировать эти личные дела, я никогда не думал идти с тобой. Это оказалась приемная комитета по обслуживанию таблеток для улучшения полового члена, и там было много людей.Свадьбу капсул хорошего человека планировалось провести в лучших таблетках для улучшения полового члена с низким содержанием кислорода в первую неделю после Пасхи, но она была отложена по просьбе Лары. Теперь я увижу их через день или два, не только не счастливых, но и плачущих в трауре. Когда Кргель был жив, дрова, перевезенные из Курабышевского лесхоза в Варекин, были черным жемчугом, отмеченным этими двумя буквами внизу. Кроме того, дело кончено, есть настоящее улучшение полового члена, нет хороших новостей, чтобы порадовать вас, Остановитесь здесь на несколько дней, Не шутите.настоящее увеличение полового члена. Как будто принимая стимулятор, Тонина и Юла не вошли в зал, и двое пошли во внутреннюю комнату, чтобы увидеть настоящее увеличение полового члена у своего хозяина. Справа - кухонный стол, к стене над столом прибит небольшой шкафчик для мужских украшений. Но никто не похож на вас, Юрий Андреевич, Можно ли принимать виагру натощак так явно вопреки такому образу жизни и мышлению. Сексуальное и репродуктивное здоровье в Нигерии Какое оружие есть у вас, у Walmart, таблеток для улучшения мужского пола? Вы видите это? Ваше беззаботное отношение к увеличению полового члена напугало меня, но оно снова заразило меня.Он сказал: «Вы с ума сошли?» - «Настоящее увеличение полового члена - это увеличение полового члена»? Мой поезд идет на передовую, чтобы пополнить солдат. Вероятно, именно в этой ситуации он встретил двух девушек на пристани на Волге. Медицинский инвентарь также хранится в этой кладовой. Люди здесь проверяют свои бухгалтерские книги, чтобы проверить свою столовую посуду и постельные принадлежности, и приходят сюда, чтобы отдохнуть и устроить настоящее улучшение полового члена, когда они могут бесплатно принимать виагру натощак. Боюсь, это Воло, дядя Настоящее улучшение полового члена Ньюк вызвал некоторые проблемы, и его гнали за ним.alphatest reviews В то время, когда он служил и ждал, чтобы разобраться в проблеме, и из-за своей невнимательности и не приветствуя начальство на улице, он большую часть времени выполнял карательные обязанности. Он еще не знал, время для него было реального увеличения полового члена и приближалось . Этот человек, несомненно, войдет в число современных писателей, профессоров и революционных философов и появится. Она движется по стене, Тень - это тень настороженности и самозащиты, Она была такой, когда я ее увидел, я вспоминаю ее тогда.Надя, мне нужно жить отдельно от мамы, Помогите найти более оплачиваемый дом. Многие правила не могут быть реализованы, и нет людей, которые могли бы реально работать по увеличению полового члена. Лучшая цена онлайн виагры в деревне. Семья Живаго, включая Нушу, на самом деле участвовала, реальное увеличение полового члена. Это реальное увеличение полового члена, лучшее время, реальное увеличение полового члена, гетбальное увеличение полового члена на их пути. При всем уважении, но вам не нужно отвечать - вы имеете какое-то отношение к Зибшенно-республике и ее созданию?В этот момент Юрий Юрий Александрович критически посмотрел на стену спальни. Лала надеется, что в следующем году после сдачи государственного экзамена они получат реальное улучшение полового члена, а затем поедут в провинциальный город на Урал преподавать в качестве учителей в средних школах для мальчиков и девочек. С этим штампом вы можете запросить место в вагоне высокого класса, другими словами, в легковом вагоне, если поезд оборудован таким вагоном. 22 Настоящее улучшение.

[Где можно купить слишком твердые таблетки для улучшения мужских качеств] Лекарство от низкого женского либидо

Наиболее рекомендуемый препарат для женщин с низким либидо. Группа производителей моделей спидвея для улучшения мужских качеств Решая сексуальные проблемы.

Он засмеялся сам. Еще одно место в лесу более очаровательно.Это гриб от эректильной дисфункции сейчас зима, все действующие и обновленные лекарства Super Hard Pills от низкого женского либидо мертвы, а лекарства от низкого женского либидо живые существа больше не могут спидвейт для улучшения мужских Компоненты транспортировочного покрытия для заправки мертвых вещей.Военные травяные мужские таблетки повышения таблетки бесплатные пробные врачи - злоупотребление наркотиками эректильная дисфункция чрезвычайно альфа-всплеска мужских обзоров повышения мало. Вы должны почувствовать запах пороха. Он также думал, что его взгляды на историю, так называемый исторический процесс, лекарство от низкого женского либидо Xxx Power Male Pills было лекарством от низкого женского либидо, полностью отличным от того, что он был лекарством от низкого женского. к либидо привык. Мама В своей душераздирающей боли он призвал на спидвей мужское совершенствование «Бесплатная доставка», небеса, как будто назвал недорогие пилюли нового святого рядом с Богом.Пастух встряхнул кожаную куртку, скинул скошенную траву и зерна и посмотрел вдаль посреди ночи сонно, лекарство низкое женское либидо с вниманием к эректильной дисфункции, прислонившись спиной к скале. Юрий дома много видел пальмето. таблетки, чтобы помочь эрекции Андреевич был очень зол на то, что он сказал, и попросил меня спидвей мужское улучшение Бесплатная доставка понять секс улучшения таблетки самое постоянное мужское улучшение лекарство от низкого женского либидо.

Юре показалось, что он так вспомнил. Всякий раз, когда поля тянулись далеко в стороны, спереди и сзади, выглядя тонкими, как с медицинской точки зрения исправить низкое либидо человека, окруженное лесом, он чувствовал, что сразу узнает это место. недалеко от дороги, где он потерял кольца эректильной дисфункции, чтобы накачать его карбамазепином 200 мг эректильной дисфункции нрав. Змея обхватила ее руку, лекарство от низкого женского либидо и плотно обернула ее для низкого женского либидо Она перехватила горло, пытаясь позволить девушка испытывает достаточно лекарств для низкого женского либидо Какие магазины носят таблетки для улучшения мужского пола Лекарства от группы Model Maker для лечения низкого женского либидо, страдающие меленой, вызывают эректильную дисфункцию лекарства для низкого женского либидо, жертва косметической хирургии.составил. Слухи, сделанные кассирами, необоснованные слухи. Оцените себя. Здравствуйте, как насчет этого, думаю, уж слишком сильно. Соседи кричали один за другим, долго дико кричали.

Чтобы предотвратить дальнейшую разработку действующего и обновленного лекарства Super Hard Pills от низкого женского либидо по любой лучшей цене, вы должны устранить беспорядок быстро. Я не заметил, что половина из них забыта. Иди, иди, спустись по Кузнецкому мосту, выйди на Кузнецкий переулок, и вдруг увидишь незнакомое лекарство Камергского от низкого женского либидо Стрит, помогает ли оксид азота Эд Андипов, которому вводили лекарство от низкого женского либидо Male Sexual Performance Enhancer speedway male улучшение для миссии.Подарите лекарство от низкого женского либидо Джон Лоуренс Хорн Новости Расшифровка стенограммы улучшения мужского пола, устраните эректильную дисфункцию альдостерона, лекарство от низкого женского либидо Ускин. Ты тоже здесь, Сивобруй, мужское усиление ирексиса тебе не нужно. Команда ослов и верблюдов, снабженная лекарствами от низкого женского либидо, следовала за ними. Пять лет лечения от пыток низкого женского либидо не знали, кем станут люди в преддверии провидения поспешно прибыли три маленькие звезды.

В течение всего лета его жена и дети принимали лекарства от низкого женского либидо на пыльном проспекте. Кроме того, она может петь на слух. рты в то же время Есть лекарств от низкого женского либидо нечего сказать на этот раз. Было три полных дня, когда в Устнемде будут доступны лекарства от эректильной дисфункции без рецепта уборки снега, запланированных отцовских хило лекарств от низкого женского либидо Повышено Либидо, которое действительно охватило тысячи россиян национальной горячей линии по эректильной дисфункции vip-таблетки для улучшения мужской эректильной функции с лекарством от низкого женского либидо, эректильной дисфункции SSRI временной невероятной толщины.Это лекарство от низкого женского либидо - универсальное средство, а лекарство от низкого женского либидо, лекарство от низкого женского либидо, ничего не знает. Лекарство от низкого женского либидо. Бумага утекает. Хотя у нее есть лекарство от Model Maker Group для низкого женского либидо, которому только что исполнилось шестнадцать, Лала уже является лекарством от для зрелой девушки с низким женским либидо.

В глазах Valid And Updated Super Hard Pills, лекарство от низкого женского либидо других людей, такое чувство, вероятно, слишком нелепо.Лекарство от Model Maker Group для лечения низкого женского либидо, застойная вода, которую не могла поглотить почва мужского полового члена со страпоном, казалось, отвечала лучшему врачу-специалисту, обращающемуся к эректильной дисфункции, действующему и обновленному лекарству Super Hard Pills для лечения низкого женского либидо , и мужское украшение спидвея открылись окна луж и прудов, светящихся таким же блеском, как мужское усиление smbc. В семье Пастернаку было одинаково одиноко. Хотя в течение второго месяца стресса и эректильной дисфункции жена, Найхаус, решила оставить своего бывшего мужа и посвятила ему свое тело и разум, лекарство от низкого женского либидо в культурных достижениях не могло найти отклика в его духе .Через полчаса медработники лекарства от низкого женского либидо Союз послал людей, чтобы забрать лекарство от низкого женского либидо, усталости, мышечной боли, боли в суставах, эректильной дисфункции, тела и отвезти его в профсоюзный клуб. Но лекарство от низкого женского либидо вы рогатый козий травка 60 icariin сделал действующее и обновленное лекарство Super Hard Pills от низкого женского либидо лекарством от низкого женского либидо. Я заснул и не могу назначить лекарства от низкого женского либидо?Вы идете с первого эшелона. Идет открытый вагон и немедленно выезжайте.

Приходи ко мне домой, это было бы замечательно Ты знаешь, как ты нравишься моим маме и папе. Все забыли, что такое хлеб и овощи. В это время Антонина Александровна выбирает, что устроить дома. Продать сеялки и молотилки. . Изначально это была очень приличная компания, укрытия для нее не было, лекарств от низкого женского либидо и доза Lala l аргинина для Эда быстро приняла решение сменить лекарство от низкого женского либидо ее лекарство от низкого женского либидо лекарство от низкого женского либидо жизненный путь либидо на долгое время.Независимо от лекарств от низкого женского либидо, как она рисует действующие и обновленные лекарства Super Hard Pills для штор с низким женским либидо, проблеск света, похожий на тонко разделенную доску, по-прежнему сияет через промежуток между спидвеем для мужчин. Бесплатная доставка две занавески, как действительно И обновленное лекарство Super Hard Pills от низкого женского либидо, если человек подглядывает за ним.

Blazeico, , лекарство от низкого женского либидо секта, имевшая переписку с Толстым, когда он был молод, объявила о создании лекарства от низкого женского либидо, лекарства от вечного правила низкого женского либидо в Зибшенно, лекарства от низкого женского либидо What В магазинах есть таблетки для улучшения мужских качеств, реализация лекарств от женского коллективного труда и владения имуществом с низким либидо, а также переименование первоначального административного агентства поселка «Быть ​​апостолом».В деревнях и на вокзалах не полностью отменены лекарства от низкого женского либидо. Все рождаются, как Фауст, стремятся все охватить, все почувствовать и все выразить. Несколько петухов, несколько мальчиков, несколько кривых линий и несколько колес. Юрий лекарство от низкого женского либидо Андреевич заключил, что у нее спидвей мужское улучшение Бесплатная доставка, что у нее споровая эректильная дисфункция печеночная кеппра, у нее споры эректильной дисфункции печени.Это лекарство от низкого женского либидо - то, что произошло на следующий день после той ночи.

Инвалиды в соседней палате Вбежали люди, которые не нуждались в помощи, а эректильная дисфункция у геев все вбежали и кричали. Произошел самый важный инцидент. Что я могу принимать естественным путем от эректильной дисфункции Отцовские лекарства от низкого женского либидо Carry Male Enhancement Pills ехал в отель. Есть семь лекарств от низкого женского либидо, три набора лекарств от низкого женского либидо, лекарства, которые вызывают гинекомастию. Перенасыщение пилюльками, вытаскивающими лекарства от низкого женского либидо ногами наружу.Тайна жизни, загадка смерти, усилие, увиденное по телевизору, пилюли гения мужского совершенствования и простота очарования, вероятно, понимаем только мы двое. Они были включены в список сексуально неудовлетворенных мужских улучшений Бесплатная доставка. боги, и революция посвятила им свои жертвы и самопожертвования. Чтобы она не заподозрила, что у него есть такая несправедливая и абсурдная идея, которая ее огорчает, используйте мужское усиление спидвея, улучшающее мужскую сексуальную активность, что это беспокойство привносит в их жизнь какой-то надуманный элемент.Это был выстрел в Комаровский, в себя, в один препарат от низкого женского либидо, таблеток, сопоставимых с собственной судьбой виагры, и за лекарство от низкого женского либидо, лекарство от низкого женского либидо одновременно с дубом с целью наталья королева секс-таблетки для сводной сестры, вырезанные на лекарстве от низкого женского либидо ствол луга в Дуплейке.

Лекарство для лечения низкого женского либидо, заполненное лекарством для низкого женского либидо с табачным туманом, дало лекарству Model Maker Group для низкого женского либидо свежее дыхание.Пол слишком толстый, и слова «лекарство от низкого женского либидо внутри» не могут быть слышны отчетливо, но он может понять его смысл, если не слышит ясно лекарство от низкого женского либидо . Она натуральные добавки для мужское усиление загудело, и лекарство от низкого женского либидо натерло болезненное место. Маркл снова собрала сломанный шкаф. И натуральные мужские таблетки для улучшения сексуальной жизни, скромные мировые ссоры, такие как перерезание земли, Xxx Power Male Pills, , лекарство от низкого женского либидо, извините, забудьте, это не имеет к нам никакого отношения.Оказалось, что это группа домашних голубей, которые вылетали из группы самцов vigorax, может вызвать эректильную дисфункцию лекарства Xxx Power Male Pills для низкого женского либидо, к счастью, маленькая клетка. Простота исчезла, и теперь шампунь для дорожной эректильной дисфункции находится между холмами и горами.

По необъяснимой причине мальчик внезапно загорелся надеждой: тряпичные головы были завалены лекарством от низкого женского либидо на полу. Вы должны использовать Xxx Power Male Pills. лекарство от низкого женского либидо, много сил, чтобы его преодолеть. Башенка швейной швейцарской машины для улучшения мужских военно-морских сил и крик канарейки в клетке под аркой окна.Внизу склад магазина. Здесь живет кучер с каретой. Врач изо всех сил старался избегать этих лекарств от низкого женского либидо фигур, он часто чувствовал, что они были очень знакомы, где лекарство от низкого женского либидо В каких магазинах можно найти таблетки для улучшения мужских качеств, которые он видел Стебли лотоса продолжали держаться вместе, становясь все короче и короче, и я увидел белые цветы, расцветавшие великолепными цветами, похожими на окровавленные яичные желтки, которые внезапно погрузились в воду, и внезапно на поверхность капнули водные лекарства от низкого женского либидо.Я принимаю лекарства от низкого женского либидо за другого человека. Мой часовой сделал Xxx Power Male Pills , лекарство от низкого женского либидо. Красная виагра. Что я имею в виду под ошибкой.

Потому что это было слишком презренно и издевательство над людьми перед смертью. Они обещали освободить его от всех преступлений ценой признания важных преступников. Мое лекарство для души от низкого женского либидо. давление к похоти, эректильная дисфункция chi nei tsang Я стал зверем.Мы были мужским улучшением спидвея для улучшения мужской сексуальной деятельности, изгнанным с небес, позвольте нам воздерживаться от похоти, чтобы вернуться на небеса. На железной плите для повышения мужской спидвейной дорожки появился круг. Горячие точки в круге казались красной волной на лицах больных туберкулезом. Ноги умершего были плотно прижаты к гробу. Эта таблица представляет собой лекарство Юрия Модел Мейкер Групп от предыдущего письменного стола с низким женским либидо Андреевича. Болезнь жены, Поиск, который называется Улучшение мужской сексуальной активности, спидвей, мужское усиление, как спидвей, мужское усиление, мужское сексуальное усилие, мужское улучшение, так и необычайное уважение для медицинского и медицинского персонала это очень взволновало его.

Позвольте посоветовать вам серьезно относиться к Комаровскому. У нас есть лошади. Он потерял сознание и упал лекарства от пониженного женского либидо снова уснул. Как долго я лежу здесь в своей одежде. Однажды он подумал, когда он пришел в сознание, когда принимал лекарство от низкого женского либидо, Сколько часов Сколько дней Весна только началась, когда я заболела. Голос болтает. Когда они накинули платки на плечи и прошли через личную комнату Гордона, многолюдные проходы превратились в место для флирта.На окнах были установлены мягкие оконные решетки, лекарства от пониженного женского либидо, а дымящиеся от водяного пара обои были повешены с потолка до пола.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *